ECoecuiimnentos El concepto de salud, enfermedad y salud publica Jorge Cardena Osorio* les diferentes modos de produccién €N ESTE DOCUMENTO SE ANALIZA LOS GONCEPTOS DE SALUD, ENFERMEDAD ¥ SALUD PUBLICA. LA REVISION QUE HA S100 ELABORADA, PREFENDE CONTRIBUIR A DILUCIDAR UN PROBLE- MA QUE ATARE TODOS LOS GUE DE UNA U OTRA FORMA ESTAN RELACIONADOS CON EL CAMPO DE LA SALUD. Inveduccién SI pragurtamos a elguien por ii defini- aién de cihemética, amropla o heurfatics 98 probable qua nos conteste qua no la sabe. Al contrerlc, si le preguntamea por la dafiniclén de salud, casi con saguridad hebrd ura respuaste enmarcads dade lo més Sarriple y ort muchas ocsslonas tauto- légieo (por ejemplo, salud 6s estar sano, oan a3 no estar enfermo) hasta Iss de- finiclones més complees y recientes tales ome la da Orgenizecén Mundial de ta Salud (0.M.S}: “Salud ew el completo ee- tade da bienestar fisico, mental y socal y ne solamente la susencia de enfermedad ‘oO metaster”. Causa preocupacién que la mayorla de srabajadores on los sistemas de servicios de sah s¢ Inclinen por asta ditima ree- puesta. ye que la dafinicién de salud, cust quiera que alla saa, deba diferonctaras del concapto de salud. *Miédieg, Mester on Salud . del de Avanzada de a Fa Revista Controamericana de Administracién Publica (12): 103-136, 1988 Por coneepto Be entiende las nOCOnes,, idesa © pensamientos que tenemos acer ca da las propiedades esenciales de una cosa, as! comp da aquellas caracterfatices wee la distinguen de otras cosas. Por definicidn se entiende fa oparacién Kégita por medio de le cual concretamos los rasgos esenciales del objeto definido ¥.al mismo tiampo lo diferanclamas de to- dos log ob)e1os que le son parscides. En resumen: # concepto as pimaro y aus knperfoo- clones 92 reflajan en fa definick’n. @ Le cofiticién os después y ir rub wld del contenids del concepto. @ El convepte as lo que pensames del objets. ® La ceficidn ea fo que concretamos del concepte para una comunicadén prack 38. © & concepto resuelve un problema de @'La cefiniciér resuelve un problema de comunicacion, 103De aqui se desprende que una defincién pobre, pueda deber sus fallas, bien sea a una técnica incorrecta de definici6n o a un problema de conceptualizacién. En el caso de la salud el problema parece ser de conceptualizacién pues en lugar de conceptualizar y definir el fenémeno salud se ha hecho lo mismo con la palabra salud que es simplemente un elemento simbéli- co cultural.’ . El concepto de salud (y por tanto de enfermedad, salud piiblica y medicina), esta historicamente determinado y no puede entenderse ni estudiarse fuera de jos Modos de Produccién o Formaciones Econémico-Sociales, ya que en cada uno de éstos se han presentado una o varias conceptualizaciones y definiciones de sa- lud, de acuerdo al desarrollo de la socie- dad concreta de que se trate. En forma- ciones: Econémico-Sociales . més avanzadas interacttian y coexisten varias definiciones al mismo tiempo. Desde el punto de vista materialista his- térico, si aceptamos que la medicina es una ciencia 0 conjunto de ciencias, las le- yes principales de ella surgiran de los cambios de las condiciones materiales de vide, es decir, de la produccién: “La pro- duccién y tras ella el cambio de sus pro- ductos, es la base de todo orden social; en todas las sociedades que desfilan por la historia, la distribucién de tos productos y junto a elfa la divisin social de los hom- bres en clases 0 estamentos, es determi- nada por lo que la sociedad produce y cémo lo produce y por el modo de cam- biar sus productos. Segtin eso, las Ulti- mas causas de todos los cambios socia- es y de todas las revoluciones politicas no deben buscarse en las cabezas de los hombres ni en la idea que ellos se formen de la verdad eterna ni de la eterna justicia, sino en las transformaciones operadas en e! modo de produccién y de cambio: han 1. David Bersh. Ef fendmeno de ls salud : Bases idoo- tir Ob escola do ‘Marky Ergo Mooel "Eaton Progress 1966). 104 de buscarse no en la filosofia, sino en la Economfa de la época que se trate”. Una gran cantidad de conceptos de la medicina (e incluimos aqui el concepto de salud, enfermedad y salud publica), hace parte de la super-estructura, en un princi- pio fuertemente influenciada por el ani- mismo, fa magia, la religién y la ideologia y luego por la ciencia, pero simpre deter- minada en Ultima instancia por Ja base econémica. 1. Salud publica en el modo de produccién de la comunidad primitiva Los rasgos principales de este modo de produccién relacionados con la salud, la enfermedad y la salud puiblica fueron los siguientes: ‘No existe ningin documento escrito por no haber sido inventada atin la escri- tura. Los datos primarios provienen de in- vestigaciones arqueolégicas y antropolé- gicas, incluyendo tribus actuales que sub- sisten en condiciones similares a las de la comunidad primitiva. En el periodo cuaternario, aproximada- mente un millén de afios antes de nuestra era (a.n.e.}, surge el hombre. Este, inicial- mente usaba utensilios de piedra conver- tidos en instrumentos de trabajo, diferen- ciéndose plenamente de los animales mas desarrollados. Gracias al trabajo, usaba cada vez mds las manos y abandonaba la posicién cuadriipeda para adoptar la posi- cién erecta bipeda y la marcha en posi- cién vertical. La organizaci6n social mas primitiva fue la horda y su actividad fundamental era la biisqueda de alimentos (recolecci6n de ralces, frutos y semillas, caza de peque- ios animales y pesca). En esta actividad aparecié el lenguaje articulado y se desa- rroilé el cerebro. Simuiténeamente, y casi instintivamen- ‘te como los animales, se fueron seleccio- nando plantas con poder curative, espe- ciaimente sintométicas. Esta actividad estaba centralizada en las mujeres. La enero-junio/1988coccién de los alimentos trajo consigo problemas digestivos al no estar acos- tumbrados a tal medida. Quizds estas fue- ron las primeras dolencias del homibre pri- mitivo, excepcién hecha de los diversos traumatismos. Muy tardiamente (150.000 a 90.000 afios a.n.e.), aparecen las primeras armas. especializedas Io que posibilité el consu- mo de carne de mamut y otros animales salvajes. La invencién del arco y la flecha, el des- cubrimiento del fuego y las mayores posi- bilidades de pesca, posibilitaron una ma- yor reserva de viveres para la ali- mentacién, aunque el desconocimiento de técnicas de conservacién de alimentos hacia que el consumo tuviera que hacerse répidamente. A pesar de la alta tasa de natalidad (no existia control alguno), ia tasa de creci- miento era muy baja (se calcula en 0.02% anual), debido a la alta tasa de mortalidad general (cerca de 30-40 por mil), debido al hambre crénica y a fa hostilidad det medio. Segtin Gordon Childe, en el paleolitico medio y superior, el 100% moria antes de los 60 afios, el 88-95% antes de los 40 afios y e! 55% antes de los 20 afios. En el mesolitico, el periodo inmediato antes de la revoluci6n neolitica, el 37% muere antes de los 20 arios y el 1.5% muere a los 60 afios o mas, fenémeno no encon- trado hasta el momento. Los datos de li- bros religiosos que relacionan perlodos de vida de cientos de afios parecenhaber- se obtenido con medidas diferentes a las de afios solares (Matusalén 900 afios).> En los esqueletos encontrados de este perfodo se pueden detectar fracturas, an- quilosis, osteomielitis, necrosis, caries dentales (3%), raquitismo, periostitis, le- si6n de las articulaciones intervertebrales {al pasar a la posicién erguida), artritis de- formante (gota de los cavemicolas favo- recida por la humedad), gota propiamente dicha diagnosticada mediante la medici6n 3..V. Childe Gordon, La evolucién social, (Madrid : Editorial Alianza, 1973), enero-junio/1988 de los depésitos de écido trico en los huesos. Es prdcticamente imposible detectar enfermedades infecto-contagiosas, ya que éstas no dejan sefiales en los esque- letos. El paludismo se heredé de los mo- nos antropoides. Las mujeres reconocian las hierbas o raices alimenticias y observaban las que tenfan propiedades téxicas, vornitivas o purgantes y fueron las primeras en apren- der a preparar y emplear los remedios y contravenenos. Ellas asistian a las partu- rientas y acumulaban conocimientos précticos sobre el cordén umbilical y la placenta. Conservaban los remedios, eran Jas iniciadoras en el uso del fuego y su conservaci6n y utilizaban el agua caliente y la sudorificacién en casos de enferme- dad. Por la plena dependencia del hombre primitivo con respecto a la naturaleza, su concepcién del mundo, en los periodos mas antiguos (el salvajismo) era espontd- neamente materialista y realista. Esto se refleja en las manifestaciones artisticas y en la medicina. Muchas ideas y términos del lenguaje popular reflejan hasta hoy, los conceptos que los pueblos antiguos tenfan de las causas de las enfermedades: pinchazo, punzada, dolor lancinante, entre otros. En los tiempos mis lejanos de! desarro- llo de la medicina, el hombre trataba de resolver el problema de la naturaleza de la enfermedad. El desarrollo de la teoria mé- dica, el surgimiento y los cambios en las concepciones que el hombre tenia de la enfermedad, sus causas y naturaleza, re- flejan las condiciones de {a vida material y la produccién del hombre primitivo. Di- chas concepciones se iban formando a medida que se estructuraba su concep- cién general del mundo. Por eso los mé- todos de tratamiento en la comunidad pri- mitiva experimentaban fa influencia de la concepcién de mundo del hombre de aquellas épocas. La medicina operaba s6le con algunos sintomas sin conocer el cuadro general de enfermedad. Los:procedimientos del primer auxilio y las operaciones més pri- 105,mitivas precedieron a las nociones del hombre acerca de la estructura del cuerpo humane y sus funciones. Los conocimien- tos basados en la prdctica acerca del efecto de algunas plantas sobre el orga- nismo humano, precedieron a la com- prensién de las causas de las enferme- dades. La préctica médica surgié de las necesi- dades prdcticas de la vida. La teoria médica nacié mucho mas tar- de que la practica. El hombre empez6 a poner en practica sus experiencias en el manejo de partos, envenenamientos, diarreas y traumas. Necesariamente se debié ver impelido a dar algtin tipo de asistencia a las lesiones ‘traumaticas, incluyendo heridas, fracturas y dislocaciones. La observacién de los animales muestra que éstos tienen instin- tos que los ayudan a sobreponerse o mi- nimizar los efectos de los accidentes o enfermedad. Esto conduce a pensar que el hombre primitivo y sus inmediatos an- tecesores en la cadena evolutiva, debie- ron tener también instintos semejantes mucho antes de que la especie humana evolucionara a la etapa de “Homo Sa- piens”, capaz de generar una cultura. El hombre llegé a identificar momentos durante los cuales sentia malestar 0 dolor y momentos en los cuales se sentfa no solo libre de molestias sino ademés, bien y euférico. Es légico suponer que en su constante deseo de simbolizar creara ex- presiones que le permitieran comunicar a Otros sus vivencias de malestar o bienes- tar. En esta forma nacié posiblemente el dualismo cultural de las palabras salud y enfermedad, Los simbolos, en este caso palabras utilizadas para comunicar la vivencia de ‘cada uno de estos estados fisicos y emo- ciondles, se determinaron por os meca- nismos linglfsticos propios de cada re- gidn. Por lo tanto la palabra salud y sus equivalentes en tenguas y dialectos, exis- tieron como un producto cultural en la mayoria de los grupos humanos, mucho antes de que los técnicos en salud inten- taran definirla y conceptualizarla. De he- cho, la palabra existfa perque era simbolo de aigo y lo que parece més legitimo de 106 aceptar, era que simbolizara la vivencia de sentirse bien, Por otra parte, no siendo constante esta vivencia o sensacién de bienestar, ef hombre debié incorporar en el contenido del simbolo, el hecho de su temporalidad, es decir, el reconocimiento de que durante cierto tiempo se sentia bien y en ciertos momentos se sentia mal. Cambiando los términos, el hombre reconocié estados de bienestar y males- tar desde este momento, por transposi- cidn de términos, se transmite oralmente la definicién de salud como ausencia de enfermedad. En relacién directa con las condiciones de vida se formaban tos métodos practi- cos de defensa contra las condiciones no- civas exteriores, to que creé los gérmenes de la higiene popular elemental. En el pro- ceso de las labores domésticas se iban creando las bases de la higiene (por ejem- plo, el uso de zapatos para evitar moles- tias que prevenian, aunque indirectamen- te, la parasitosis, el lavado de las manos antes de las comidas que evitaba la con- taminacién de éstas, etc.) En los primeros tiempos de la existen- cia humana no se utilizé ningiin tipo de control de ia natalidad. Précticamente, ac- tuaba el principio de fa seleccién natural, sobreviviendo los més fuertes. Ya muy avanzado el modo de produccion de la comunidad primitiva, los pueblos seden- tarios cuidaban mucho a los nifios, mien- tras que los pueblos némadas los mata- ban, especialmente si eran del sexo femenino, por los problemas que les cau- saban en sus frecuentes desplazamien- tos. El progresivo, aunque lento desarrollo de jas fuerzas productivas como resulta- do de los descubrimientos que ei hombre hacia en la naturaleza, llevé a un perfec- cionamiento en los procedimientos y usos médicos, a una ampliacién dal cono- cimiento de la medicina primitiva y a su desarrollo practico. La medicina surgié de una lucha entre el instinto y la acumnulaci6n y la comprensién empitica de la propia experiencia en el proceso de su trabajo. Es decir, el naci- miento de la medicina data del momento ‘en que el instinto de conservar la vida y enero-junio/1988aliviar los dolores liegaron a ser objeto de la conciencia colectiva de los hombres, e impulsaron la voluntad a ejercer su in- fluencia sobre la naturaleza. Desde su na- cimiento, la medicina fue el producto de un medio social determinado y luego, pa- sando de una generacién a otra, vino a ‘ser parte integrante de la cultura humana, entendida ésta como la manifestacién del modo de vida social de una época deter- minada. De esta manera, fa concepcién natura- lista del hombre primitivo, ingenuamente materialista, fue dando paso a concepcio- nes idealistas ontolégicas de la enferme- dad. Estas tenian un alto contenido reli- gioso que reflejaba su impotencia frente a las fuerzas de la naturaleza para las cuales todavia no encontraba explicaci6n. Un periodo empirico de muchos miles de arios precedié al desarrollo de los con- ceptos animistas acerca del origen de las enfermedades, que seguin se creia se de- bian a la penetraci6n en el cuerpo bien de ‘seres mintscutos, concretos y materiales ‘hostiles al hombre y que causaban la en- fermedad, o bien de unos espiritus inma- teriales que se apoderaban de su organis- mo y a los cuales se trataba de ahuyentar mediante exorcismos, conjuraciones, ex- pulsiones mediante amenazas, amuletos, ‘creencias, engafios y trepanaciones. Mu- chas de estas creencias todavia subsisten ‘en muchos paises. Surgieron también concepciones fan- tasticas de la enfermedad relacionadas con fetiches y tabtes. La muerte sdlo era explicable si ocurria en un accidente de caza. En caso contrario se atribuia a he- chicerfa. Estos conceptos fueron tomando una forma ideolSgica-religiosa, en cuya base s¢ encuentra siempre la lucha de dos prin- cipios, el bien y ef mal, ta divinidad y el espiritu maligno. Las creencias mitolégicas complicaron Ja situacién hasta el punto que se trataba de ganar la benevolencia del espiritu ma- ligno por medio de sacrificios simbélicos @ reales, Se pensaba que la enfermedad se podia engafiar cambiando de nombre, disfrazando al enfermo o al que podia en- fermar. enero-junio/ 1988 Se expulsaban las enfermedades del cuerpo con purgantes o vomitivos. Se chupaban las heridas y las llagas, se ha- cian trepanaciones. Ademés, se usaban pases mégicos, bailes, vestiduras con adornos extravagantes, panderetas, etc., algunos de los cuales se encuentran en la actualidad en los brujos africanos e indi- genas. Con la divisién social del trabajo se cred la profesién de curandero, mago o hechi- cero, muy relacionado después con el sa- cerdocio © actividades religiosas. Estos se dedicaron a tratar a los enfermos con métodos rudimentarios. La actividad mé- dica surgié antes que la religién y durante mucho tiempo no estuvo relacionada con ella. La vida obligé al hombre a pensar en la necesidad de asistir al enfermo. La primera representacién pictérica del primer “médico” (curandero-hechicero- mago) se encuentra en la caverna de Trois-Fréres en los Pirineos, 15.000 afios an.e. Se le ve envuelto en la piel de un animal, con fas pieras adornadas por franjas pintadas y luciendo en la cabeza un par de enormes astas de ciervo. 2. Salud publica en el modo de produccién esclavista La actuacién médica segufa baséndose en la medicina popular y comenzé6 a con- centrarse cada vez més en sacerdotes y jefes de tribu, En tiempos posteriores a este Modo de Producci6n, estas activida- des se segregaron de las dems profesio- nes, apareciendo el médico profesional que lleg6 a ocupar un puesto muy impor- tante en la sociedad y obtuvo su pleno reconocimiento por el Estado. Recibian su preparacién en la familia y los conoci- mientos se transmitian de padres a hijos e iban ampliéndose verbalmente. Al apa- recer fa escritura surgieron las primeras anotaciones de recetas, descripciones de las enfermedades y tratamientos y fa for- ma de preparar los remedios medicinales. Se usaban preferentemente los de origen 107vegetal y menos los de origen animal (le- che, mantequilla) y algunos minerates (mercurio, arsénico). ‘Se perfeccionaba Ja asistencia a fas mu- jeres embarazadas, se crearon consuttas para la higiene de la mujer durante la ges- tacién y el parto, se elaboraban métodos de actuacién en casos de partos dificiles © de posicién anormal del feto (versién podilica, ces4rea, embriotomia). Los mé- dicos conocian la cirugia y la aplicaban en la paz y en la guerra. Se idearon instru- mentos quirtirgicos (escalpelos, pinzas, ti- jeras); en las ciruglas se usaban analgési- cos (opio, belladona, céitamo, infusion de raices de mandrégora). Las actividades médicas estuvieron vin- culadas por mucho tiempo ¢on la religion, el culto-y los templos, conocida en la his- toria de la medicina como la Medicina Sa- cerdotal de los Templos. Sin embargo, con el desarrollo de Ia religién se modifi- caron las concepciones sobre el origen y naturaleza de las enfermedades. En ia mitologia existen claramente dife- renciados los dioses malos de la enferme- dad (demonios) y los dioses buenos de la salud. También, se relacionaba la salud y las enfermedades con los fenémenos de la naturaleza; el sol era el dios de la salud y la fertilidad. La medicina sacerdotal se caracterizaba por sus concepciones demonolégicas de la enfermedad, ya que se consideraba castigo de los dioses. De aqui surgieron los dioses de los médicos, los protecto- res de los enfermos y de las mujeres em- barazadas, los que posteriormente ten- drian su simil en los santos de la Iglesia Catélica (Santa Luofa para los ojos, etc. Los sacerdotes muy eruditos se con: deraban intermediarios entre los dioses y los hombres. La medicina en manos de los sacerdotes servia para mantener en el pueblo el tenor a los dioses y para fines lucrativos. Combinaron con sus férmulas magicas y misticas de medicacién, la me- dicina popular y escribieron sobre ello. Este modo de produccién podemos di- vidirlo en dos etapas: la antigua, en donde florecieron China, la India, Mesopotamia, Egipto; todos ellos alrededor de grandes rios, en fértiles valles que ayudaron a con- 108 solidar esas civilizaciones antiguas mile- nios antes de nuestra era, y la reciente: Grecia y Roma. Esclavismo antiguo China En el Itl-II milenio a.n.e. comienza el pe- riodo de florecimiento del Modo de Pro- duccién Esclavista. Se consideraba el or- ganismo como un mundo en miniatura y todos sus procesos estaban en relacion con jos elementos primarios: fuego, tie- ra, agua, madera y metal. En todo se su- ponia la existencia de una lucha de dos fuerzas polares. La salud y la enfermedad se determinaban por su relacién entre si, existiendo un principio activo masculino (el yan} y otro pasivo femenino (el yin). La hiperfuncién © hipofuncién de un érgano se traducia en enfermedad. Existian concepciones anatémicas y fi- siolégicas tales como la contraccién del coraz6n, que se consideraba !a causa del movimiento de la sangre. Se describian 200 formas diferentes de pulso, cada una correspondiente a diferentes enfermeda- des, lo cual se usa todavia en la actuali- dad. Se efectuaban exdémenes de Ia len- gua y {0s orificios naturales, de los excrementos y de la orina. Habia un régimen higiénico general que promulgaba una moderacién racional, una planificacién adecuada del trabajo, des- canso, suefio y alimentacién. Se aconse- jaban métodos de fortalecimiento general con dietas especiales, masajes, hidrotera- pia, bafios de sof y gimnasia. El tratamiento era sélo accesible a los amos y existia un establecimiento médico estatal que atendia fa corte del Empera- dor. Por primera vez se describe la vacuna contra la viruela utilizando costras de las fosas nasales y se sugiere el aislamiento de los casos de viruela, lepra y'otros, des- cribiéndose también epidemias. Se pres- criben tratamientos antagénicos: frio en caso de fibre y se utiliza el mercurio para el tratamiento de la sffilis, et azdfre para la sarna y muchos medicamentos de origen animal, vegetal y mineral. Se describe la enerojunio/1988acupuntura y la moxa o cauterizacién, Se ‘emplea la analgesia utilizando mandrago- ta, opio y haschich. Se efectiian operacio- nes bajo anestesia en cavidad abdominal y tordxica. Existian ya farmacéuticos y médicos seglares, independientes de los médicos-sacerdotes, que continuaron su actuacién inclusive después de que la ac- tividad médica se concentré en templos y monasterios, conservando un pensa- miento materialista. india El Modo de Produccién Esclavista data del IV-IIl milenio a.n.e. Se consideraba la salud como el resultado de la conjuncién normal de tres principios del organismo: aéreo, mucosidad y hiel. Lo més desarro- llado fueron fos elementos de la higiene, tomando en cuenta el clima, las estacio- nes, la limpieza det hogar, las reglas priva- das de higiene, la gimnasia, la alimenta- cién, el sueiio, la higiene bucal, los bafios, el aseo de ropa, el corte de pelo y de ufias. Las leyes condenaban la suciedad, limitaban el consumo de la carne y reco mendaban la ingestién de vegetales fres- cos, leche y miel. Los restos de alimen- tos, el agua sucia, los orines y excrementos, debian desecharse y los utensilios y vajillas debian limpiarse. En los mismos milenios iV-IIl_a.n.e. existian ciudades con alcantarillado y tu- bos de dos metros de didmetro. Cada casa poseia su propia alberca de agua y retretes de vaciamiento automatico. Los libros religiosos traen muchisimas referencias acerca de fa medicina y los médicos. En el libro del Ayurveda (“Cono- cimiento dela Vida"), estan descritas mas. de 150 enfermedades, 760 plantas medi- cinales y m4s de 120 instrumentos qui- rirgicds utiles en sangrfas, amputaciones, herniotomies, litotomias, laparatomias, cataratas, plastias de cara, versién podéli- ca, craneotomfa. Se describen también, los sintomas de la inflamacién que serén luego retomados por Celso. Se describe la acupuntura y se sugiere la curacién de © (Babilonia y Asivia del II-t milenio a.n.e.). ** GV milenio an.e.). enero-junio/1988. las heridas con vendajes impregnados de aceite. Se indican reglas del comporta- miento del médico, del cual se exigian cualidades morales y fisicas muy altas y se habla de la preparacién por precepto- tes especiales, previa seleccién de los candidatos. Mesopotamia* Se consideraba que la vida, fa salud y la enfermedad dependian de los espiritus benignos 0 dioses, malignos o diablos. Por to tanto, para curar al enfermo habia que echar al demonio para lo cual eran muy utilizados los amuletos, talismanes, idolos. En el tratamiento se utlizaban mé- todos simbélicos como pelar una cebolla, deshacer un ovillo de lana, desenredar nu- dos. El pronéstico de la enfermedad se vaticinaba con drganos internos de ani- males especialmente higados de ovejas. Los modelos higados en bronce o barro servian para que los futuros médicos- sacerdotes estudiaran en las escuelas médicas pertenecientes al Estado, aunque también existia fa medicina empirica. En el Cédigo de Hamurabi (s. XVill a.n.e.) se fija el pago diferencial al médico por un servicio prestado al amo o al escla- vo. En caso de un desacierto que cueste la vida al amo se le cortan las manos, pena ésta que no existia si se trataba de un esclavo, Esta medida servia para con- tener la ambici6n de los médicos. Los pobres que enfermaban, como no tenian con qué pagar al médico, eran sa- cados a la calle y los transetintes tenian la obligacién de darles consejos detallados fundados en su propia experiencia. Précti- camente todas las personas en Babilonia ‘eran médicos por aficién, en lo que seria una de las primeras formas conocidas de participaci6n de la comunidad en salud. Existian leyes para expulsar enfermos contagiosos (especialmente leprosos) y las ciudades tenfan acueductos y alcanta~ rillados hechos con tubos de barro. Egipto** La medicina estaba en manos de los sa- cerdotes que gozaban de gran prestigio. 109En el fl milenio a.n.e, se diferencia el ciru- jano del médico internista y otras especia- lizaciones. Todo esté muy bien descrito en los diferentes papiros descubiertos: el de Kahun (afio 1850 a.n.e.} se refiere a Ginecologia; el de Smith (afio 1550 a.n.e.) se refiere a cirugia, cura de heridas y ana- tomia; el de Ebers se refiere a las enfer- medades segtin las diferentes partes del cuerpo; el de Brugsch (afio 1450 a.n.e.) se refiere a la salud de madre e hijo en lo que se considera el documento més anti- guo sobre Pediatria. En los primeros papiros llama la aten- cién la no alusi6n a elementos religiosos pero en los posteriores esta alusién se hace muy notoria. Es muy clara la oposicién entre la medi- cina sacerdotal y a medicina emptrica. Se consideraban cuatro elementos principa- les: agua, aire, tierra y fuego y se mencio- naba ef pneuma (correspondiente al oxi- geno). Se consideraba que el alma continuaba existiendo si se conservaba el cuerpo, por lo que se desarrollaron mu- chisimo tas técnicas de embalsamiento para la clase dominante. Los médicos tenfan Gonocimientos de los érganos pero sin detallés anatémicos 0 fisiolégicos. Los sintomas se elabora- ban muy detalladamente. Se sabia la sig- nificacién del cerebro y la médula y ade- lantaron conceptos acerca de la pardlisis, el plazo del embarazo y Ia fertilidad. Sur- gen médicos castrenses. . En ef milenio lil a.n.e, en Menfis, Helié- posis y Sais, existian, adjunto a los tem- plos, escuelas para la preparacién de mé- dicos, que en el afio 600 a.n.e. llegaron a recibir estudiantes extranjeros, especial- mente griegos. Vemes pues, cémo lo més desarrolla- do en todas estas culturas fueron los ele- mentos de la higiene y cémo dichos ele- mentos aparecen fundamentalmente en libros religiosos que se vienen a convertir asi en los primeros libros de Salud Publi- ca, No sélo en los libros mencionados ‘con anterioridad, sino también en la Biblia y el Talmud, estan escritas normas que regulaban la vida diaria del judio. No esta- ban ellas basadas en un razonamiento hi- giénico pero sirvieron para mejorar las 110 condiciones higiénicas individuales y co- munitarias. En estos libros se habla de di- ferentes plagas, de! consumo de came de animates limpios, libres de enfermedades y heridas. El cuchillo para el sacrificio ani- mal debia estar limpio. Se insiste en el aseo personal y se describen sanitarios individuales y transportables, dado el ca- récter némada ‘de las tribus. No se hace referencia a médicos, puesto que se con- sidera que es Dios quien da la salud. Esclavismo reciente: Grecia y Roma La medicina separada de la magia se inspiré por primera vez en el espiritu de investigaci6n cientifica que domina toda la obra de Hipécrates, Padre de la Medicina, cuyas ensefianzas y gufas han trascendi- do hasta hoy. Demécrito, exponente de la tendencia materialista ingenua escribia a Hipécrates: “los hombres, en sus oraciones, piden sa- lud a los dioses y no saben que los me- dios para ello los tienen ellos mismos a su disposicién”. Pindaro, definia la salud como una sana felicidad y pleno goce de la vida. Alcmedn de Crotona (500 a.n.e.), discf- pulo de Pitagoras, ademds de ser un fa- moso anatomista,nos dejé una clara defi- nicién de salud y enfermedad, diciendo que salud era la armonfa perfecta de los elementos que componen el cuerpo y que enfermedad era la desarmonfa o desa- cuerdo de esos elementos. Empécocles de Agrigento (500 a.n.e.}, distingula 4 elementos: agua, aire, fuego y tierra, conformando una teoria de los humores. Decfa que el coraz6n distribuia el pneuma por todo el cuerpo. Combatié una epidemia desecando un pantano y fu- migando casas. En los siglos IV-V a.n.e. aparecieron médicos en grandes ciudades y. algunas comunidades invitaban médicos por tem- poradas. Era de Pericles (490-429 a.n.e.): Demé- crito, Sécrates, Platén y Aristételes, en Filosofia; Euripides (Teatro), Estrabén (Geografia), Fidias (Arquitectura: Parte- enero-junio/ 1988nén), Heradoto y Tucidices (Historia), Pra- xisteles (Escultura). Al decir de Marx, “el florecimiento supremo interior de Gre- cia”. - Era el momento para el nacimiento de la Medicina Cientifica y para la entrada del mas insigne médico de todos los tiempos en el escenario de la historia. Es un postu- lado del materialismo histérico que: “La humanidad se propone siempre Gnica- mente los objetivos que puede alcanzar, pues bien miradas las cosas vemos siem- pre que estos objetivos sdlo brotan cuan- do ya se dan o por lo menos se estén gestando las condiciones materiales para ‘su realizacién”. En Grecia habia escuelas donde se pre- paraba a los médicos a la manera de aprendices artesanos. Las més famosas eran las de Cnidos y Cos y de ésta salié el famoso médico Hipécrates {355-460 a.n.e.}, quien nacié en una familia de mé- dicos, viajé mucho por Egipto, Asia Me- nor, Colonias Griegas del Egeo y tuvo una gran influencia de los médicos escitas. Probablemente fue médico militar, pues hizo tratamiento de fracturas, luxaciones y heridas. Escribié mucho, su coleccién hipocratica consta de més de 100 traba- jos, entre ellos: “Pronéstico”, “Epidemia”, “Sobre las heridas de la cabeza”, “Sobre fracturas". Sus discipulos y continuadores. a nivel de los conocimientos de aquellos tiempos dieron una interpretacién mate- tialista a los problemas principales de la medicina (la causa, fa etiologia y la natura- leza, su tratamiento y prevencién). Para Hipécrates, la enfermedad era una manifestacién de la vida del organismo como resultado def cambio del sustrato material y no una manifestacién de la vo- luntad divina o del espirity maligno, Con sus concepciones refutaba la medicina sacerdotal. Hipécrates buscaba {a expli- caicén de las enfermedades en los facto- res que las condicionaban y en le cambio de esos factores. Segin él, las causas, inclusive las tamadas divinas, son natura- les. Cada enfermedad tiene sus causas 4. Carlos Marx, Obras escogidas de Marx y Engots. (Mosed : Editorial Progreso, 1966). enero-junio/1988 naturales y todo se realiza de acuerdo con fa naturaleza, por lo que cada enfermedad tiene su causa natural’sin la cual no puede tener lugar. En el estudio del alba o despertar de la medicina griega, separando la realidad de la ficci6n, la historia de la leyenda, los dio- ses de los hombres, podemos encontrar, alo largo de ese laberinto, el hilo de pen- samiento que conduce por tortuosos ca- minos hasta el fundamento de fa medicina cientifica. En aquella época, la prdctica de la medi- cina, aunque dominada por el empirismo y la supersticion habfa alcanzado ya un ni- vel bastante alto. Mesopotamia (Asiria y Babilonia}, Egipto y la India pasaron a Gre- cia la antorcha del conocimiento. En las islas griegas se recogié y amplié este co- nocimiento durante el perfodo preheléni- co. En Creta, 4.200 a.n.e., era frecuente la utilizacién de la serpiente (simbolo de curar) en estatuas y bafios y las excava- ciones muestran menaje sanitario. En ese periodo tomaron auge en los Asklepiones y Asklepietas la llamada In- cubacién © Suefio del Templo, cuyos ob- jetivos eran hacer un sacrificio y hacer pu- tificacién u ofrecimiento a los dioses. En los primeros dias del culto de la incuba- cién, los métodos empleados eran misti- cos y sobrenaturales. En los dias siguien- tes era importante la terapéutica fisica, ta dieta, bafios y ejercicios (similitud con ef balnearig 0 gimnasio moderno). Esto, sonjuntamente con el dormir, constitufan una verdadera psicoterapia. Llama la atencién en las descripciones de los casos: 1. Que todos los casos sin excepcién son curados y la curaci6n apa- rece como milagrosa. 2. Que no queda explicado un s6lo fracaso ni se menciona una sola muerte. Al contrario de esto, Hi- pécrates va a registrar lealmente todas sus observaciones fuese cual fuese el re- sultado. Pero antes de pasar del perfodo prehe- lénico a la era hipocratica, debemos exa- minar otras dos fuentes de informacién, pues ambas nos muestran cémo la medi- cina, rompiendo los lazos con la magia y ef empirismo, aparecié finalamente como objeto de estudio cientifico. 111La Medicina y Cirugla Homéricas Es diffcif, leyendo a Homero en busca de datos acerca de la medicina, distinguir alos dioses de entre los hombres (fanta- sfa poética). En la liiada se menciona el ejército dotado de cirujanos, entre ellos dos hijos de Esculapio. O sea que po lo menos en el ejército la medicina no esta- ba en manos de sacerdotes. La cirugfa, naturalmente, es por si mis- ma menos adaptable que la medicina los métodos mégicos de curacién, pero pue- de inferirse con cierta verosimilitud que los médicos-sacerdotes y los médicos- militares practicaban cada uno su arte en Ja misma época y cada uno era consulta- do por una diferente clase de paciente, siendo ambas profesiones probablemen- te independientes la una de la otra. Como podemos advertir hoy, la obra médica de Hipécrates tenia poco de co- man con la de los sacerdotes del Askle- pién. Aun en tiempos de Homero (1000 a.n.e.) hubo un movimiento hacia la medi- cina cientifica guiada por la observacién y la razén en vez de serlo por la supersti- cidn y la magia. Los Filésofos Médicos de la Antigua Grecia En ese entonces las ciencias no esta- ban diferenciadas. La Filosofia era la Cien- cia de las Ciencias. Hipécrates creé la doctrina de la in- fluencia del medio ambiente y de las con- diciones de la vida sobre la salud y llamé la atenci6n al médico para que los tuviera en cuenta, lo que se puede considerar una concepcién materialista. Como causas generales de la enfermedad, consideraba las que con su accién provocaban las en- fermedades en varias personas: estacio- nes, temperaturas, clima, condiciones del terreno, aguas y miasmas. Decfa que en muchos casos existian causas individua- les de las enfermedades en personas ais- ladas: modo de vivir, dieta, edad, heren- cia’ y predisposicin a —_ algunas enfermedades. El médico al llegar a una 112 poblacién debia estudiar clima, terreno, ete. Decfa Hipécrates que la vida del orga- nismo se determinaba por cuatro humo- res: sangre, flema, bilis amarilla y bilis ne= gra, cuya base estaba constituida por diferentes combinaciones de los princi- pios de la naturaleza: calor, frio, sequedad y humedad. A cada humor correspondia cierto temperamento: sanguineo, fleméti- co, colérico-y melancélico. Aunque aleja- do de lo cientifico “ahora se puede ver claramente como el genio griego, en la persona de Hipdcrates, ha sabide captar entre las inmunerables variedades de con- ducta humana, los rasgos principales” {Carlos Marx). Sus obras dan testimonio de su don de observacién y su gran expe- tiencia. Auscultando el térax con el ofdo com- para las burbéjas en los pulmones con vi- nagre hirviente y el roce de la pleura lo compara con el ruido del cuero nuevo. Renuncia a la sistematizaci6n de las en- fermedades en grupos y en esencia re- nuncia al diagnéstico. Después de un exa- men minucioso se debe hacer un pronéstico y un tratamiento sintoméatico indivualizado. Prestaba atencién a la en- fermedad en su relacién con el medio am- biente y estimulaba las posibilidades natu- rales del organismo exhortando a no dafar. Sugeria una observacién sistemati- a y general det enfermo para lo cual de- bia verse lo mds a menudo posible. La en- fermedad era un fenémeno variable que tenia su principio, su estado y su fin con tres estadios: humedad, coccidn y erup- cién (crisis). ‘Aun hoy se menciona en semiologia la facies hipocrética, la sucusién hipocratica y los dedos hipocraticos, todo ello descri- to por él. Describe unos 250 remedios vegetales y unos 50 remedios. de origen animal. Sin embargo utiliza también algu- nos elementos magicos © cabalisticos. Decla, por ejemplo, que las enfermedades agudas terminan a los 7 dias y las créni- cas a los 21. Era mas frecuente enfermar- se en dias y afios impares. En el trata- miento utilizaba el método de los gontrarios lo cual fue positivo en el desa- rrollo posterior, sirviendo de contraposi- enero-junio/1988cién materialista al idealismo imperante. En el Juramento de Hipécrates se fijan las relaciones del médico con el enfermo: y con los maestros. Si bien no es muy original, pues casi que copia normas éti- cas de civilizaciones anteriores, influiré mucho, como el resto del pensamiento hi- pocrdtico, en la direccién del pensamiento médico posterior. Desarrollo de la Medicina Griega después de Hipécrates Abandonadas en parte las concepcio- nes materialistas, se retorna al idealismo. con Platén (374-428 a.n.e.} quien partien- do de sus _concepciones clasistas- esclavistas, s6lo concedia en sus leyes “la posibilidad de la administraci6n de los cui- dados sobre la prevencién de las enfer- medades a la clase gobernante y la guar- dia estatal’. Recomendaba “curar a los artesanos exclusivamente en caso de en- fermedades leves, ya que en caso de gra- vedad lo mejor para ellos era !a muerte bienhechora”. En cuanto a los esclavos, “para ellos los conocimientos eran inacce- sibles e innecesarios y les hacia falta dine- ro pata pagarlos”. De este modo Platén fue el fundador dle las corrientes reaccio- narias en Medicina. Atistételes (322-384 a.n.e.), discfpulo de Platén fue el hombre de ciencia mas destacado de la antigledad. Hijo de un médico, recibié instruccién médica. Osci- laba entre el idealismo y el materialism. El Ultimo perfodo de la historia de la Grecia antigua esclavista, es el llamado perfodo del helenismo (S. 1V a.n.e.) pro- pagéndose la influencia a Egipto y Asia. El centro cultural estaba localizado en Ale- jandria, que llegé a poseer una biblioteca con 760.000 volimenes. Los Ptolomeos favorecieron el desarrollo de las ciencias y de la medicina. Descollaron Herdfilo (300 a:n.e}), anatomista quien hizo la primera diseccién piblica de un cuerpo humano. Y Erasistrato (280 a.n.c}, fundador de la Fisiologia, quien trabajé observando ani- males vives y practicando vivisecciones. enero-junio/1988 Medicina romana El sistema médico de Grecia se pasé a Roma mediante un gradual proceso de in- filtracién iniciado mientras Grecia era to- davia el centro intelectual del mundo. En ciencia, como en arte, Roma vivia det préstamo. Los etruscos, fundadores de Roma, predecian el futuro mediante higa- dos de animales sacrificados en altares, Se practicaban métodos gioseros y rudi- mentarios de curar, pero el tiempo borré toda huella de un sistema autéctono de medicina. La medicina romana no existid como entidad propia. La medicina como profesi6n se consideraba por debajo de la dignidad del ciudadano romano quien se doctoraba asi mismo y a su familia invo- cando la ayuda de les dioses. ‘Antes de venir los griegos no habla mé- dicos en Roma, lo que la constituyé en un atractivo campo de operaciones para el médico ambulante griego. Muchos de es- tos primeros médicos griegos eran escia- vos de tas familias romanas. Et nivel de la profesién fue muy bajo hasta el afio 46 a. cuando Julio César concedié a los médicos todos los derechos de los ciuda- danos romanos. Descollaron, dentro de la medicina ro- mana, Asclepiades (66-128 a.n.e.) quien indicé que la naturaleza no es siempre be- névola e impecable, sino que es capaz de estorbar la curacién de! organismo enfer- mo. Rechazé la concepcién de la enfer- medad como castigo divino y el hecho de gue una vez empezada debia pasar por todas las fases terminando en la muerte o cura del enfermo. Segun él, la enfermedad puede detenerse en cualquier momento, especialmente con intervencién médica. Decfa que el organismo humano consta de dtomos que se forman del aire en los pulmones y de los alimentos en el esté- mago, pasando luego a la sangre que los distribuye por el organismo para ser utili- zados por los tejidos. Celso (30 a.n, 40 d.n.e.), era un rico esclavista no médico. Escribié, sin embar- go, un compendio imparcial de la medici- fa griega anterior y traté de dar conoci- mientos utiles a los esclavistas para que curaran a sus esclavos aduciendo que és- 113tos eran caros y era ventajoso curarlos. Su gran obra se llama “De Re médica” y consta de 8 libros. Galeno (131-201 d.n.e.), médico de gran influencia hasta el siglo XVI, compilé y sisternatiz6 los conocimientos médicos anteriores agregando sus propias obser- vaciones. Investigaba y experimentaba con monos y gladiadores. Adelanté una definicién de salud, diciendo que “salud es la ausencia de dolor y la posibilidad de funcionar bien en la sociedad”. Todo esto entendido con criterios clasistas, en el sentido de que iba dirigido para la clase esclavista, la Gnica por otra parte que po- dia dedicarse al cultivo de la armonia cor- poral con las artes gimndsticas. Desde ét, son conocidas las preparaciones “galéni- cas” y su propio nombre, galeno, se hace sinénimo de médico. Surgen en Roma especies de clinicas privadas (latreas), de las cuales se encon- ‘traron en Pompeya algunas casi intactas, aledafias a la residencia del médico. Tam- bién, las campajias militares romanas lle- varon a la creacién de un servicio médico militar organizado que se denominé Vale- tudinarias, especies de sanatorios u hos- pitales militares provisionales, con médi- cos de campamento y de legién. Igual que en el esclavismo antiguo, y seguramente favorecido por el gran nu- mero de esclavos, se construyeron gran- des obras de higiene comunal: acueduc- tos, alcantarillados, bafios incluyendo termales para 1.000 bajistas en el siglo I a.n.e, El sistema sanitario y de conduc- cién de. agua no ha sido igualado en la historia: Roma contaba con 14 acueduc- tos que daban un promedio de 500 litros de agua por persona diaria. Las lagunas cercanas fueron saneadas. Se prohibié in- humar dentro de tos limites de la ciudad y se crearon ediles. para obligar al cumpli- miento de las leyes sanitarias, en lo que serfa los primeros inspectores de sanidad © promotores de saneamiento actuales. En América, a ia tlegada de los conquista- dores espafioles, se estaba comenzando a dar el paso hacia la sociedad esclavista, especialmente desarrollada entre Incas y Aztecas. Ya existia el Estado, y la diferen- ciacién de clases daba origen a la exptota- 114 cién. Los esclavos eran prisioneros, deu- dores, criminales y sirvientes. Entre los Incas habfa una escuela en la capital, en donde se ensefiaba medicina a los nobles. La medicina popular y sacer- dotal estaba muy desarrollada. Se descri- bfan més de 1.000 plantas medicinales, entre ellas la quina, el guayabo, la coca, fa jalapa; todas ellas desconocidas en Euro- pa. Se utilizaban métodos quirdirgicos ta- les como la limpieza de heridas, las cura- ciones, las suturas con pelo, la ‘trepanacién y la reduccién de luxaciones. La viruela, traida de Europa produjo gran- des epidemias. . Entre los Aztecas, la profesién de médi- co se transmitia de padres a hijos. Exis- tlan jardines botdnicos para plantas medi- cinales. En el Manuscrito de Badianus, existente en ei Vaticano, estén descritas més de 100 enfermedades entre ellas la sata, el glaucoma, la angina, la epilepsia, la gotala helmintiasis, y se describen igualmente los medicamentos y los dibu- jos de 185 plantas medicinales. 3. Salud publica en el modo de produccién feudal Los rasgos progresivos del régimen feudal no se hicieron sentir pronto; las nuevas formas de la vida social surgian lentamente. La economia y la cultura decayeron completamente pues una forma ideoldgi- ca, la religidn cristiana, dominaba la base econémica y supraestructural. Las rique- zas se las repartian el clero y la nobleza, que crearon una extrafia simbiosis para su propio usufructo. Las herejias reflejaban la protesta social de siervos, campesinos y ciudadanos. Tardiamente, se va a crear la Inquisicién. El clero era el Gnico grupo con instruccién. La ciencia era considerada sirvienta de la religién y no se te permitia rebasar los limites establecidos por ella. La escoléstica era la forma filoséfica dominante en manos de Ia iglesia. Ella jus- tificaba la jerarquia feudal y ta ideologia re- enero-junio/ 1988ligiosa, trayendo como consecuencia la explotacién de los siervos y ahogando los pensamientos progresistas. La division fue tajante y se decia: “Dios en el cielo y el serior feudal en la tierra”. Ms impor- tante que preocuparse por la vida terre- nal, era preocuparse por la otra vida. Qui- 24s esto explique en parte la corta expectativa de vida, inclusive de los sefio- res feudales y de la nobleza, y fa altisima mortalidad infantil que ha sido calculada en 680 por mil nacidos vivos. Igualmente la mortalidad materna alcanzé cifras asombrosas. Se suponfa que el cimulo de conoci- mientos posibles ya estaban dados en las Sagradas Escrituras o en las obras de los padres de la Iglesia y que por fo tanto no se justificaba investigar. El escolasticis- mo, como pensamiento filoséfico, des- cansaba en los postulados de Aristételes, completamente idealista. En la medicina, se recurrié ala parte de Hipécrates que no ‘era materialista y a Galeno pero rechazan- do lo més valioso de él: su método de investigaci6n y experimenacién. Surgieron las primeras universidades que luego se generalizaron por toda Euro- pa, en donde los estudiantes aprendian de memoria los textos y las lecciones de los profesores, confirmando ta justeza de las doctrinas anteriores. Se prohibieron las autopsias, cuya practica solo se volve- fa a generalizar en el siglo XVI. No se pro- dujo ninguna nueva definicién de salud. La evolucién de fa medicina se dio en dos vertientes, la representada por la religion grstiana y la representada por la medicina irabe La primera retras6 el progreso de todas. las ciencias, incluyendo la medicina. Con- ceptualmente no se agregé nada a lo que ya existia y persistié la definicién de saluct como ausencia de enfermedad, fuerte- mente asociada a'concepciones religiosas que casi calcaban las concepciones paga- nas de la antigiiedad considerdndola como una dédiva divina y la enfermedad como una prueba de Dios. Se volvié a ideas andlogas a las que prevalecieron en tiempos de los templos de la 6poca prehelénica. Las curaciones milagrosas mediante tezos y letanias se enero-junio/988 sobreponian a las drogas y tratamientos, y las iglesias se consagraron a determina- dos santos que reemplazaron a los espe- cialistas: Santa Lucia, los ojos; San Ro- que, la peste; San Ramén Nonato, el parto. Estas iglesias eran lugares de pere- grinaci6n de los enfermos, quienes, al igual que en la antigiiedad, llevaban ofren- das votivas y reaparecié la cura del suefio en as iglesias cristianas. Las curaciones milagrosas tuvieron gran auge, y la iglesia las proclamaba. Los cristianos no admitian ni permitian otros métodos de curacién. El cuerpo humano. era sagrado por lo que se prohibfa la di- seccién, La anatomia y fisiologiase estu- diaban en textos clasicos de Galeno. A pesar de esto, las primeras medidas de gobierno tuvieron lugar en las ciudades italianas y francesas para defenderse de los terribles efectos de la peste que las invocaciones divinas no bastaban a con- tener y que desquiciaban totalmente la vida comercial. Venecia y Rogusa prohi- bieron en el decenio de 1.370 la entrada de barcos e individuos infectados 0 sos- pechosos, la tltima hasta después de 2 meses de obsevacién y Marsella aprobé la primera ley y monté la primera estacion de cuarentena en 1,383. El célera y la le- pra en particular fueron objeto de aisla- miento cruel pero efectivo. Los enfermos debfan utilizar ropas distintas y campani- lias anunciadoras de su presencia. Las pandemias de sifilis, peste y viruela pro- vocaron medidas desesperadas pero me- nos acordes con nuestro actual conoci- miento. La medicina monastica debe a la pa- ciencia de los frailes, el haber conservado ‘en manuscritos toda la ciencia anterior y haber continuado la atencién “hospitala- tia” en instituciones que semejaban pala- cios y bastlicas para ayudar a bien morir y para aliviar y consolar el alma “torturada”. Volvid pues la Medicina a recaer en una clase sacerdotal. El llamado hospital de estos tiempos esté completamente des- medicalizado y los medios fisicos de curar eran considerados como una simple ayu- da de la cura espiritual. Contiguo a los monasterios existfan, generalmente, jardines con plantas medi- 15cinales. La enfermedad, més que un casti- go al pecado, era una prueba para adquirir paciencia y fortaleza, desdefiéndose toda investigaci6n de las causas naturales de la enfermedad. La Escuela de Salemo: después de 5 siglos de estancamiento en fos dispersos. monasterios cristianos, la ensefianaza de ta medicina va a establecerse en Salerno sobre sélidas bases, pues atin cuando la Escuela de Salerno no produjera brillantes genios ni realizara ningun descubrimiento Portentoso, puede por lo menos afirmar- se que alli se sembré la semilla que habria de fructificar pocos siglos después en la brillante época del Renacimiento. ‘Salerno, famosa por su saludable clima y situacién geografica, paso obligado de las cruzadas, fue sitio escogido desde el S. VI para reuniones médicas en donde se leia a Hipécrates. En ef S. IX se fundé la Escuela de Medicina que florecié en el S. X y XI, entrando luego en decadencia y desapareciendo en 1811. La escuela era laica y abierta a todos, sin distingos de fengua © nacionalidad. Como existia una relacién amistosa con los monjes bene- dictinos se podian utilizar los libros de la inmensa biblioteca de Montecasino. EI Estado regulaba los estudios y el ejercicio de la medicina. Et estudiante te- nia que ser publicamente examinado y aprobado por los médicos de-Salemo, te- ner 21 aftos y ser hijo legitimo, y haber estudiado légica por 3 afios. Los estudios duraban 5 arios, més un curso comple- mentario de practica con un experto facul- tativo. El candidato juraba honrar a la es- cuela, atender gratis a los pobres, no administrar medicamentos nocivos, no ensefiar falsedades y no abrir tienda de boticario. Por primera vez se llamé Doctor al médico, con las connotaciones ideolé- gicas de diferenciacién que esta palabra produce al interior de los grupos huma- nos. Fue el primer intento de coordinar la ensefianaza de la medicina sin ninguna restriccién por causa de religién o nacio- nalidad {aunque conservando carécter cla- sista) y la primera que concedié grados despties de un curso de estudios con pro- 116 grama oficial y tras los exémenes corres- pondientes. ‘Luego surgieron las universidadesde Parts (1110), Bolonia (1158), Oxford (1167), Cambridge (1209), Padua (1222), Praga (1348), Viena (1365), Heidelberg (1386). El ndimero de estudiantes no pa- saba de unas decenas y los estatutos y planes eran controlados por ta iglesia. Muchos médicos pertenecian a las érde- nes monasticas y los seglares prestaban juramento similar al de los votos eclesids- ticos. Medicina Arabe: hasta el Renacimiento, la medicina drabe se constituyé en la fuer- za progresista que conservé y desarrollé el pensamiento materialista. No todos eran drabes pues habia sirios, persas, es- pafioles, muchos cristianos y algunos ju- dios no mahometanos. El sistema médico se construyé en for- ma ldgica y regular: empezaron por tradu- cir al 4rabe tas obras clasicas de los grie- gos y més tarde escribieron comentarios sobre ellas agregando observaciones pro- pias. Por la alta frecuencia de enfermeda- des de los ojos estudiaron muy bien este érgano pero su mayor contribucién fue a la farmacologia: del érabe provienen dro- ga, alcohol, dtcali, jarabe, azticar. Expertos alquimistas y quimicos inventaron la des- tilacién, ta sublimacién y la cristalizacién cuando estaban buscando la piedra filo- sofal y e'-ellxir de la larga vida. En Oriente, en Bizancio, surgieron los primeros hospitales propiamente civiles, de casas (hosterfas) para peregrinos 0 co- merciantes que enfermaban y de los hos- picios para invélidos, incurables y aliena- dos, cuyas formas primitivas se encuentran en el modo de produccién an- terior. En el afio 372 d.n.e. San Basilio de Ce- sérea, funda un Hospital Mondstico que serviré de prototipo para la creacién de hospitales semejantes en Oriente y Occi- dente. El estatuto estiputaba el orden de admisi6n y tratamiento de los enfermos, la estructura econémica del hospital, la niedicacién y la ensefianza de la profesién médica. enero-junio/1988.Ar-Razi (Razes) 850-923 d.n.e. fundé el Hospital de Bagdad eligiendo el lugar de acuerdo al sitio en que més demoré en podrirse pedazos de carne que previa- mente habia distribuido. Reconocié la in- munidad y la vacuna de la viruela. Fue el primero en utilizar algodén en los venda- jes ¢ hilos hechos de tripa de carnero para ‘suturar heridas abdominales. Escribié el li- bro Universal de la Medicina en 25 tomos y @l libro Medicinal en 10. Averroes (1126-1198 d.n.e.), filbsofo, desarrollé los elementos materialistas existentes en la filosoffa aristotélica, Es- cribié que la materia es eterna y no fue creada por nadie, negando de paso la in- mortalidad del alma y la vida de ultratum- ba. Luchaba por una sociedad justa y se rebelaba contra la diferenciacién del hom- bre y fa mujer. Se pensamiento tuvo am- plia difusion y los elementos progresistas, {o utilizaron contra el feudalismo y laigle- sia. Avicena (980-1037) Persa, llamado Principe de los Médicos, fue un verdadero nifio prodigio. A los 18 afios era ya médi- co de la Corte con acceso a la inmensa biblioteca. La independencia en el pensar era el rasgo caracteristico de su vida. Aplicaba la observaci6n y la experimenta- cion, Escribié el “Canon de la Ciencia Mé- dica”. Acerca de la tuberculosis, describié su diagnéstico, tratamiento y contagiosi- dad. En Espaiia la medicina érabe tuvo un florecimiento grande especialmente en Cérdoba, donde vivieron Moisés Maimé- nides y Abucalsis. Existian alii 50 hospita- les y se privilegiaba la dietética y la higie- ne. Con fa Inquisicién vino fa decadencia y Espafia quedé a la zaga de los paises eu- ropeos. Muy famoso fue el Hospital Mansur en el Cairo (1284 d.n.e.). Tenia salas diferen- ciadas para hombres y mujeres, para heri- dos, para oftalmologia y para fiebres (ro- frigeradas por fuentes). Patios para lectura, jardin boténico, biblioteca con & bibiotecdlogos. Cincuenta lectores recita- ban el Cordn dla y noche; habia mtisica suave y se relataban cuentos. A los enfer- mos pobres se les daba dinero para sos- tenerse en la convalecencia. enero-junio/ 1988 4. Salud publica en el modo. de produccién capitalista La fase de transicién del feudalismo al capitalismo comprende la época del Re- nacimiento que surge en Italia a fines del S. XIV y que alcanzé su auge 200 afios después. Coincide, hablando en términos econémicos, con el mercantilismo, que fue dando origen a la acumulaci6n origina- ria de capital en los pafses que alcanzaron primero el desarrollo econémico: fue una 6poca de intensa colonizacién y reparto del mundo por los pafses mds poderosos en ese entonces. Ef llamado Renacimiento no fue un mero renacer de la antigua cultura de Gre- cia y Roma. Fue también un cambio com- pleto de orientacién en los pensadores que trataron de escapar al escolasticismo dogmatico y a las trabas impuestas por la Iglesia surgiendo un humanismo que infil- 116 los cimientos de fa nueva sociedad. Varios descubrimientos facilitaron el lo- gro de los ideales del Renacimiento y de la nueva sociedad capitalista: la invencién de la imprenta, la pélvora, el descubri- miento de América y la nueva ruta a la India bordeando Africa. Pero lo més im- portante fue la transformacién de los hombres como producto de unas nuevas telaciones sociales de produccién. El Modo de produccién capitalista ge- neralizando la produccién de mercancias y su compra y venta, establecié unas nue- vas relaciones sociales de produccién que ala larga van a tener una gran influencia sobre la medicina y las concepciones de la salud, la enfermedad y la salud publica. El Modo de Produccién Capitalista debe ‘entenderse también en su periodizacién, pues se presentan rasgos particulares en la fase mercantilista, en la premonopolista y en la monopolista o imperialista. Igual- mente es notoria la diferencia que existe entre los paises centrates desarrollados y los paises de la periferia, neocolonias de- pendientes de las grandes metrépolis. ‘Aparecen innumerables hombres que descuellan en una u otra ciencia. Entre los més importantes, estén: 17Nicolas Corpemico (1543) quien revolu- cioné todas las ciencias con su libro “De Revolutionibus Orbium Coelestium”, que por primera vez ponfa en duda que la tie- tra fuera el centro del Universo. Leonardo Da Vinci, gran anatomista, pintor, escultor, arquitecto, etc., esquizds la mente més brillante de toda la época. Andrés Vesalio (1514-1564), gran ana- tomista, publica su libro “De Humanis Corporis Fabrica”, con hermosas laminas anatémicas. Por primera vez Vesalio hace correcciones a Galeno siendo muy ataca- do en su época. Ambrosio Pare (1510-1590), Padre de la Cirugia moderna. Su poder de observa- cidn lo llevé a un cambio en el tratamiento de las heridas producidas por pélvora. Es- tas se trataban con aceite de sauco ca- liente pero en cierta ocasién, habiéndose agotado éste, lo reemplazé por un diges- tivo preparado con huevos, agua de rosas y trementina con magnificos resultados, ya que con el primer tratamiento eran mas los que se agravaban que los que cura- ban. Abolié la castracién en caso de her- nia inguinal, inventé las pinzas hemostéti- cas, sugirié que la sifiis era causa de aneurisma y desarrollé el tratamiento co- trecto de fracturas. Paracelso (1490-1514). Su verdadero nombre era Philippus Aureolus Theoph- rastus Bombastus von Hohenheim. Viajé mucho y fue muy controvertide en su tiempo. El mismo decia: “no gusto a nadie excepto al enfermo a quien curo”. Inicié ‘sus lecciones quemando ptblicamente las obras de Galeno y Avicena. El mismo pre- dijo que no seria comprendido hasta 20 afios después de su muerte. En su obra principal “Paramirum”, afirma que el hom- bre esté compuesto por tres elementos: azufre, mercurio, y sal. Toda accién del cuerpo depende de la proporcién y accién de estos tres elémentos y toda enferme- dad es resultado de su desequilibrio y puede curarse con ellos o con sus deriva- dos. Hay pues 3 enfermedades y tres re- medios. Jerénimo Fracastoro (1483-1553). Describié y dié6 nombre a la sffilis. Funda- dor de la moderna epidemiologia, fue uno de los primeros en reconocer el Tifus 118 Exantematico. En su obra “De Contagio- ne”, describe tres formas de infeccién: por contacto directo, por fomites y a dis- tancia. Previé la existencia de los micro- bios a los cuales denominé “Seminaria o Semillas de la enfermedad que se multipli- can répidamente y. propagan el mal”. Para esta época ya practicamente to- dos los médicos eran graduados de dife- rentes escuelas de medicina aunque per- sistia la medicina popular. En 1551, gracias al empefio puesto por Thomas Li- nacre, se crea el Real Colegio de Médicos de Londres que regulaba el ejercicio de la medicina. EI médico general, separado del ciruja- no-barbero, era el elemento fundamental y no habjan aparecido las especializacio- nes en la forma como fas entendemos. hoy. Ese médico general cumplia funcio- nes de médico familiar en las familias de la naciente burguesia. Lo basico de la atencién médica era cu- rar el enfermo y éste era el centro de [os estudios consecuentes con ta idea de que salud era fa ausencia de enfermedad. El enfoque era esencialmente individualista, sintomético y cuando el enfermo tenia muchos sintomas, se actuaba por separa- do, contra cada uno de ellos, actuacién ésta que va a persistir hasta la fase impe- rialista del capitalismo, en donde ei con- ssumismo de medicamentos encontraré un terreno abonado para incrementar la ga- nacia. No existiendo una norma que regu: lara la relaci6n médico-paciente, ésta se consideraba un contrato individual, en donde e! médico ponia las condiciones y el paciente las aceptaba o no, y la profe- sién en sf comenzé a considerarse una de las profesiones liberales. La orientaci6n de esta medicina era cla- sista, dada preferentemente al burgués capitalista y al comerciante. Los trabaja- dores asalariados y campesinos recibién la atencién en los hospitales financiados por la caridad publica; en su mayoria re- gentados todavia por érdenes religiosas. Para quien puediera pagar, existia ya la posibilidad de hacer llamar a un médico a su propio hogar o ir al consuttorio privado dat médico en donde se hacia el pago di- recto establecido por este Ultimo. enero-junio/1988Los hospitales de caridad, aledarios a las Escuelas de Medicina, eran para aprender y no para curar y slo comenza- ran a medicalizarse alrededor de 1760. Francis Bacon (1561-1626). En su obra “Novum Organum” invita a abandonar los cuatro idolos: la autoridad aceptada, la opinién popular, la orientacién oficial y el prejuicio personal y a sustituirlos por el método inductivo de razonamiento basa- do en la experiencia, que dard gran impul- so a la ciencia. Renato Descartes (1596-1650). Publica ‘un texto de fisiologia: “De Homine” pero descuella también como matematico y como filésofo especialmente con su obra: “Discurso del Método”. Es considerado también uno de tos iniciadores del Mate- rialismo Mecanicista, con implicaciones ‘en el campo de la salud al considerar al cuerpo humano como una méquina sus- ceptible de curacién reemplazando 0 tra- tando el érgano enfermo. William Harvey (1578-1657). En su obra: “Tratado anatémico de! movimiento del corazén y fa sangre en los animales” de sdlo 72 paginas, describe magistral- mente la circulacién de la sangre que, hasta ese entonces, se consideraba que tenia movimientos de vaivén. Malpighi Y Leeuwenhoek se destacan como microscopistas. La invencién del microscopio va a permitir, mds tardia- mente, e! descubrimiento y la visualiza- cién de los microbios con lo qual se creyé durante un tiempo haber llegado al fin de! ciclo, pues ya sélo se trataba de encon- trar cémo hacerlos desaparecer, en una relaci6n unicausal que después se mostr6 falsa, Thomas Sydenham (1689). Llamado el mayor clinico del S. XVII, era poco dado a creer lo que decian ios libros, Y aconse- jaba: “Leed el Quijote. Id ala cabecera del enfermo. Sélo asi sabréis algo de la enfer- medad”. Demostré cémo el sentido co- mtn, era en muchas acasiones, preferible a vagas teorlas. Utilz6 el hierro para ef tratamiento de fa anemia y quinina para el paludismo. Un derivado del opio se con- virtié en la famosa Tintura de Sydenham. Pero su mayor servicio a la ciencia fue apartar las frias inteligencias de fa fria es- enero-junio/1988. peculacién y volverlas a la cabecera del enfermo. Tuvo una gran actividad en la famosa Peste de Londres de 1665. Sir Isaac Newton (1642-1727). Sin ser médico publicé sus “Principia” que se han dado en llamar “el mayor triunfo de la mente humana” y donde practicamente se fijan leyes para todo. Linneo (1707-1778). Establece un sis- tema de clasificacién que va a tener gran- des repercusiones en las clasificaciones posteriores de todo tipo. Herman Boerhaave (1668-1738). Lla- mado el mayor de los clfnicos del S. XVIII. Bichat (177 1-1802), Crea la ciencia de la Histologia. Edward Jenner (1749-1823). Descubre la vacuna contra la viruela. Por esta misma época, Laennec inventa el estetoscopio al auscultar un paciente obeso en quien era imposible utilizar la, auscultacién auditiva directa. Bernardino Ramazzini (1633-1714). Pu- blica en 1700 su libro: “sobre las enfer- medades de los artesanos a que estén ex- puestos por razén de sus profesiones especiales”, en donde se estudia la rela- cién entre las condiciones sociales y la salud de un grupo especifico de pobla- cién. Como derivacién de la Ciencia del Esta- do que aparece en Europa por esta épo- ca, surge la Policia Médica con W. Tho- mas Raus en 1764, quien propone la divisi6n de las enfermedades en dos grandes grupos: naturales (contagiosas y epidémicas) y sociales (hechas por ef pro- pio hombre). Casi simulténeamene, Rick- mann elabora un Cédigo de la Policia Mé- dica, Este movimiento tiene en Alemania su punto culminante con Johann Peter Frank (1745-1821}, quien en su libro: “Policia Médica”, esboza un esquema para [a legislacién sanitaria, sosteniendo que el gobierno de un pais es responsa- ble de la salud piiblica. Propone una serie de medidas de cardcter gubernamental para la proteccién de fa salud de los indi- viduos, recomendando el andlisis de la poblacién y la necesidad de una legisla- cién que beneficie a la parturienta. Estu- dia los problemas de la salud del niflo {hi- 119giene, cultura fisica, alimentacién y Tecreacién), los accidentes, las enferme- dades transmisibles, ta organizaci6n de los hospitales. En Patologia van a sobresalir Carl Roki- tansky (1804-1878) checoslovaco, pro- fesor durante 30 afios en Viena, quien realiz6 miles de necropsias y en base a este enorme material escribié descripcio- nes de enfermedades que son, dun hoy, modelos de claridad y légica y, més dis- tinguido atin, Rudolf Virchow (1821- 1902}, antropdlogo, patélogo y politico. Proclama que “La medicina es una ciencia social y la politica no es otra cosa que la medicina en gran escala”. Se opuso a Bis- mark y debido a sus esfuerzos, el sistema de cloacas y abastecimientos de aguas se connstruyeron de conformidad con orien- taciones modernas. Con menos de 30 afios fue enviado a estudiar una epidemia de tifus en Silesia en 1847. Su informe, en el cual identifica como causas, ademas de las biolégicas y fisicas, las econémi- cas, sociales y pollticas, revelé tan deplo- rables condiciones sociales y sus reco- mendaciones fueron tan revolucionarias que las autoridades gubernamentales lo desterraron de Berlin a donde sdlo pudo regresar después de varios afios de ejer- cer como profesor de Patologia en Wurz- burgo. Fue ef primero en observar el fend- meno de la teucocitosis pero su logro més importante fue su concepcién de fa célula como centro de los cambios patolégicos, creando en esta forma la Patologia Celular que acabé de una vez con la Teoria de los. Humores. Sin embargo, al decir de En- gels, asume posiciones mecanicistas al querer convertir el organismo vivo en una “federacién de estados celutares”. En Inglaterra, en el S. XVIII concurren las ideas de W. Petty sobre la ganancia que representaria el control de las epide- mes y la necesidad de hacer estudios de rupos ocupacionales de interés para el Botedo. En 1707, N. Grew planted la ne- cesidad de regular las tarifas de pagos de los médicos y J. Bellens propone un plan para un servicio de salud que incluye la asistencia gratuita y la construccién de institutos y hospitales. Si bien en el S. Xill y XVI habian surgido 120 gremios de artesanos que repartian bene- ficios de ayuda financiera en casos de en- fermedad, incapacidad o muerte, éstos desaparecieron totalmente en tiempos de la Revolucién Francesa, principaimente debido al desplazamiento de las herra- mientas manuales por las maquinas, pero ‘también por la implantacién en 1793-94 de un Sistema Nacional de Asistencia So- cial que incluia la atencién médica. LLL. Sinke publica la primera geografia médica que pone de manifiesto la relacién entre el clima, el terreno, las ocupaciones y las causas morales y fisicas de las en- fermedades. L. R. Villerme, con su estudio en 1840 de las condiciones sanitarias de la indus- tria textil, genera un movimiento que ter- mina en 1841 en la Ley Laboral sobre la Infancia. Realiza estudios de mortalidad en distintos sectores del pais que ponen en evidencia la relacién entre la poreza y la enfermedad, entre el ingreso y el desa~ rrollo fisico, la ocupacién y la tuberculosis pulmonar, e investiga las enfermedades causadas por el plomo en fabricas de f6s- foros. El maquinismo creé dos condiciones nuevas: la répida concentracion de las po- blaciones en centros industriales con avi- da demanda de obreros en maxima capa- cidad de trabajo y el hacinamientoe insalubridad consiguientes, y la explota- cién implacable de hombres, mujeres y ni- fios en toda clase de faenas agotadoras. Se comienza entonces a prestar aten- cién a la salud del obrero, no como una dadiva del capitalismo sino porque la en- fermedad de ellos afectaba la eficiencia y la eficacia laboral. Sin embargo, en esos primeros estadios del capitalismo, toda- via no hay conciencia por parte de los tra- bajadores de la necesidad de tener buena salud, entendida todavia comoausencia de enfermedad, enfrascados como esta- ban en esos momentos en su lucha con- tra el trabajo en las fabricas y contra el maquinismo. En el campo social culminaba un largo proceso intelectual de aceptacién de la dignidad del hombre, contenida en los Derechos del Hombre y del Ciudadano. Posteriormente, Marx y Engels lo enfoca- enerojunio/1988r4n con claridad en el Manifiesto Comu- nista y Engels, refirisndose espectfica- mente al campo de la salud daré datos diferenciales en su obra: “La Situacién de la Clase Obrera en Inglaterra”.® Todavia se mencionan mortalidades infantiles del or- den del 500 por mil nacidos vivos, 2.5 veces mayor entre hijos de obreros asala- riados. Al reconocerse a la salud como un derecho a cargo del Estado, se trats de llevarto a la Constitucién de los paises pero con dos grandes limitantes: la falta de cobertura y el desorden administrati- vo. Se crea ia estructura sin los recursos suficientes, en un momento en que el pro- letariado esté creciendo desaforadamente y los hospitales no tienen cémo atender fa demanda. La Salud Publica, como profesién, es hija de la medicina y del movimiento so- cial del siglo pasado. Era necesario el de- sarrollo social y administrative que permi- tid el modo de produccién capitalista para imponer en la conciencia colectiva el reco- nocimiento y respeto al individuo y la dig- nidad personal. Hoy, nadie discute eso, pero en 1847, en visperas de la fracasada revolucién alemana, Salomén Newman lo justificé en términos de propiedad priva- da: “siendo la capacidad de trabajo basa- da en la salud, el Unico bien de la mayoria de los individuos, es deber del Estado, defensor de la propiedad, proteger la sa~ luc". Parecidas razones movieron a los que en ese mismo tiempo abogaron por una legislacién sanitaria, siendo sus mévi- les puramente utilitarios. Asi, Jeremy Bentham (1748-1832), es- tudiante de leyes y fildsofo utilitarista que predicé la doctrina de ta mayor felicidad para-el mayor ntimero de personas, dond su cadaver para diseccién con el fin de ‘que fa humenidad pudiera recibir siquiera un pequefio.beneficio de su muerte. Lla- mé la atencién acerca de la necesidad de una legislacién sanitaria y se gané el nom- bre o apelativo de Padre de la Medicina Preventiva Moderna. Su discipulo Sir Ed- ‘win Chadwick (1800-1890), abogado in- 5. Federico Engels. La situacion de la clase obrera en Inglaterra. (La Habana, Cuba : Editorial de Ciencias Sociales, 1974). enero-junio/1988 glés, pidié en la Cémara de tos comunes en Londres, mejorfa en las condiciones ambientales en que vivian los trabajado- res briténicos. Practicé la filosofia utilita- rista y humanitarista de Bentham y por su continua insistencia en lo que llamé la “idea sanitaria” convencié al gobierno de que nombrara una comsién se fundé en 1848 la Camara General de Salud, que se disolvié 10 afios después por no existir las condiciones subjetivas para ello. En 1842 impulsé la Reforma de la Ley de Po- bres y antes de morir le toc6 ver triunfar su idea. Simulténeamente, Thomas Southword (1788-1861), médico, cumplié la Ultima voluntad de Bentham y en su obra “Filo- soffa de la Salud” puso de relieve la im- portancia de la salud nacional. Apoy6 con energia a Chadwick como miembro de la Oficina General de Salud Publica, mientras con sus escritos llamaba la atencién acer- ca del predominio de las enfermedades prevenibles entre los pobres y la urgente necesidad de una organizacién sanitaria mas perfecta. La importancia de minuciosos datos es- tadisticos’ fue, en esta época, recalcada por William Farr (1807-1833), Padre de la Estadistica. Un pobre muchacho que llego a ser al mayor estadistico de ia época y cuya vida transcurrié en la Oficina de Re- gistro General, aunque para empezar se hubiera iniciado en el ejercicio de la medi- cina en Londres. Su libro “Estadisticas Vi- tales”, constituye una valiosa contribucién al problema de la salud publica. Estableci6 la clasificacién y monenclatura de las en- fermedades, que, con algunas modifica- ciones se usa todavia para fines estadisti- cos. John Snow (1813-1858), padre de la epidemiologfa. Antes de que se conociera el origen bacteriano de algunas enferme- dades, aseguré que el célera residia en las. aguas y que cierta erupcién que se pade- ofa en ese momento en Londres, cesaria si se cambiaba la manivela de la bomba comunal de Broad Street, sugestién que fue atendida con excelentes resultados. Sir John Simon (1816-1904), hizo va- liésas contribuciones a los progresos de fa higiene. Longevo como sus padres, que 121murigron de 97 y 95 afios respectivamen- te, tuvo 14 hijos. En 1848 fue nombrado Primer Oficial Médico Sanitario de Lon- dres. Informé acerca de las deplorabies condiciones de vida de la época. Seitalé el peligro de que el mal alcantarillado con- taminara las aguas, demostrando que el célera tenia una mortalidad de 73 por mil en el érea surtida por aguas sin alcantari- Wado y de 130 por mit en aguas contami- nadas. Demostré la urgencia y e! valor de la vacuna obligatoria desde 1853. Sus inspectores sanitarios tuvieron gran éxito. Expresé que ciertos organismos vivos causaban el tifus, el célera, la difteria y ‘otras infecciones cuando ain la bacterio- logia no era atin ciencia. Lemuel Shattuck (1793-1859), librero y editor, hizo un censo y de él concluyé ta necesidad de mejorar los servicios sanita- rios y las viviendas. Como miembro de la Comisién Sanitaria redacté el Informe de la Comisin Sanitaria de Massachusetts en 1850, que es uno de los mas:notables: documentos ergtos anales de la Salud Po- blica y puede” proponerse actualmente como ideal. Sefiala el predominio de las enfermedades prevenibles y hace suge- rencias que fueron aceptadas. A raiz de ésto se establecieron Oficinas de Salud Publica en todo el pais. El nacimiento de la especialidad de Sa- lud PGblica esté marcado por uno o més de estos hechos: . Creacién de la funcién especifica en la Administracién local o nacional, autori- zando para exigir certificado de cono- cimientos especiales. Ejemplo: ley in- glesa de 1888 sobre Gobierno Local; ley Chilena de 1952; ley Colombiana de 1976. Ld Designacién de médicos sanitarios a tiempo completo por resolucién: Chile: 1942, 0 por mandato de ley: Kentuky - Estados Unidos 1908, y Chile 1952. 6. Gustavo Molina. Introduccién a la salud pi (Medeltn : Universidad de Medellin, 1978). tulos |, il yl). 122 dbl, (Capt 3. Creacién de cursos y escuelas para an- sefiar la especialidad: Paris 1794, Mu- nich 1865, Dublin 1871, Harvard, Es- tados Unidos 1910 para ingenieros sanitarios, 1912 para médicos. Méxi- co y Sao Pablo 1923, Chile 1943, Co- tombia 1963. 4. Formacién de sociedades de salud pu- blica: Chile 1940, Colombia y Argenti- na 1961, Estados Unidos, 1872. Los primeros méviles de la Salud Publi- ca fueron , pues, utilitarios: obtener obre- ros y soldados sanos y de alto rendimien- to para las insalubres industrias nacientes y para las guerras imperialistas. De esta actividad esporddica no surgié la profe- sién como tal, hasta que la presin de los propios interesacios de las clases més po- bres, hizo posible la aplicacién organizada por la Comunidad de los grandes progre- 80s cientificos que se continuaban produ- ciendo a un ritmo acelerado porque el de- sarrollo de las fuerzas productivas que habia generado ef Modo de Produccién Capitalista habfa creado las condiciones propicias, consecuente con la idea de que la humanidad sélo se propone aquellas cosas que puede lograr en un momento dado. Asi, Luis Pasteur (1822-1895), quien No era médico, descubre el virus de la ra- bia en el cerebro. Roberto Koch (1843-1910), quien disputa con el anterior e! titulo de funda- dor de la Bacteriologia, descubre el Bacilo del 4ntrax o plistula maligna, el vibrién co- Iérico y la forma de transmitirse por el agua, de donde fécilmente se deducia su posibilidad de prevencién. Especialmente es famoso por el desubrimiento de! Bacilo de la tuberculosis que desde ese enton- ces lleva su nombre y por los llamados Postulados del Koch que son prueba de la especificidad de un organismo y que son fos siguientes: 1. El germen debe estar invariablemente presente. 2: Debe ser capaz de cultivarse por fuera del cuerpo. enero-junio/19883. Debe ser capaz de reproducir la enfer- medad si se inyecta a un animal sano. Emil Von Berhring (1854-1917); inven- ta la sueroverapia y la antitoxina diftérica contra la difeteria, que cegaba la vida de miles de personas hasta ese momento. Friedrich Loeffler (1852-1915), descu- bre el bacilo de la difteria y del muermo y se ingenia una tincién especial para visua- lizarlo. Allbert Neisser (1855-1916), descubre el microbio y la tincién de! gonococo. Armauer Hansen (1841-1912), descu- bre el bacilo de fa lepra. Howard Taylor Ricketts (1871-1910), descubre fas Ricketsias. Muere de tifus en México. Sin embargo, todos los descubrimien- tos médicos del S. XIX palidecen y resul- tan insignificantes al lado del de Joseph Lister (1827-1912), quien descubre fa an- tisepsia, relacionando a alta mortalidad quirdrgica con la infeccién bacterina. An- tes de él, Philip Semmelweiss (1818- 1865), relaciona la fiebre puerperal con fa infeccién provenienté de las salas de ne- cropsias al no lavarse los médicos que in- tervenfan a fas parturientas, pero no ha- biendo logrado convencer a nadie, enloquecié y murié de septicemia. Simulténeamente, comienza la conquis- ta de las llamadas enfermedades tropica- tes; Alphonse Laveran, en 1880 observa al pardsito en tinciones de sangre de pa- cientes aquejados de paludismo o malaria {considerado hasta entonces aire malsano de los pantanos) y Ronald Ross (1857- 1932), descubre el pardsito en el estéma- go del anopheles. Patrick Manson hace aportes acerca de la filariasis y su trans- misién por el Culex. Carlos Finlay en Cuba (1881), demuestra el agente transmisor de la fiebre amarilla que es luego confir- mada por Walter Reed. En Radiologfa Wilhelm Conrad Roent- gen, descrubre los Rayos X en 1895. En 1849, y por primera vez en la histo- tia de la medicina, una mujer, Elizabeth Blackwell, recibe el titulo de Doctora. El siglo pasado vio también surgir uno de los maximos descubrimientos de la historia no sélo de la medicina sino de la enero-junio/1988 humanidad: la anestesia. Ello se debe a Crawford Long (1815-1878), quien en 1842 aplica éter a un nifio para extirparle un tumor en el cuello. No publica su traba- jo hasta 1849. Entretanto, William Tho- mas Morton (1819-1868), utiliza primero 6xido nitroso y luego éter siendo espe- cialmente signifactiva la fecha del 16 de ‘octubre de 1846 cuando se aplica anes- tesia a un paciente teniendo al famoso Warren como cirujano. El auge de la Epidemiologia, una vez co- nocidos muchos ciclos naturales de mu- chas enfermedades y el surgimiento de la Ecologia como ciencia de la relacién del ser vivo con el ambiente, hizo prosperar una definicién de salud ecoldgica o epide- miolégica: salud es el equilibrio existente entre el agente, el huésped y el ambiente. Pero segufa prevaleciendo el concepto de salud como ausencia de enfermedad, ma- xime ahora cuando con los sistemas de clasificacin se comenzaron a cuantificar los casos de enfermedad y muerte por di- ferentes causas. Los indicadores que se fueron construyendo, todos ellos negati- vos, seitalaban la enfermedad o la muerte ‘en forma directa y en forma indirecta la salud. Cuando comienza a presentarse la posi- bilidad de una programacién de salud, toma un mayor auge esta defincién a cau- sa{ en ausencia de una mejor), de su ca- racter operative y a su aplicabilidad. Los tegistros necesarios para la conformacién de estos indicadores van a provenir fun- damentalmente de los Registros de con- sulta Médica y Hospitalizacién y de los Certificados de defuncién, que cada vez van siendo adoptados como obligatorios por los diferentes pafses. Surge el proble- ma de la creciente Medicina Privada con proliferacién de médicos en consultorios propios que no rinden informacién a nin- gun sistema. La medicina privada, con su inherente tratamiento individual, no puede ser inclui- da buenamente entre las fungiones de la Salud Publica o Administracién Sanitaria, pues su finalidad es francamente lucrativa y prescinde con mucho de las medidas de pfomocién y prevencién. 2Qué seria de la Medicina Privada sin enfermos? 123Como habfamos visto, la medicina de grupos que subsiste en hospitales a cargo de érdenes religiosas, cuidaba a los enfer- mos indigentes, financiéndose a través de legados filantrépicos y limosnas que ob- viamente no alcanzaban a cubrir tos altos costos y la demanda creciente de servi- cios. Fue necesario que el Estado intervi- niera, administrando hospitales, inicial- mente para pacientes infecciosos o incurables, por ser el riesgo econémico o ‘epidemiolégico de tal magnitud que exigla el apoyo colectivo. Posteriormente se hard cargo de otro tipo de hospitales (ge- nerales, maternos, pedidtricos) y de con- sultas externas con nombres diferentes en los diversos paises. A principios de este siglo comienzan a surgir organismos responsables de la salud en los paises, que adoptan luego el nombre de Secreta- fas de Salud y por titimo, a madiarios del siglo, ef nombre de Ministerios de Salud. ._ Es interesante observar que, en practi- camente todos los paises, los servicios sanitarios han sido creados para combatir alguna epidemia: el célera, viruela y tifus exantematico, le dieron vida en Chile a fi- nes del S. XIX, como en el resto de Lati- noamérica. La lucha contra la fiebre amari- lla y la malaria, fue por afios su impulso més fuerte en Colombia y Brasil.” El desarrollo es desigual en los paises desarrollados y en los llamados subdesa- rroilados. Los primeros logran un notable mejoramiento de sus indicadores de salud con medidas que directamente no estén relacionadas con ei Sistema de Salud, ta- les como empleo, ingresos altos, medi- das de saneamiento ambiental, educa- cién, vivienda adecuada. En esta form: logra reducitse la mortalidad y la. morbil dad por enfermedades infecto-conta- giosas mucho antes que los antibidticos y fas vacunas sean de uso generalizado. Pero el encarecimiento de los servicios y las necesidades de dar prelacién a la sa- lud de los obreres debido a la generaliza- cién de las industrias capitalistas, hace surgir los seguros sociales, un nuevo me- canismo de financiamiento de los servi- cios de salud que presta servicios dentro 7. Ibid, 124 de la estructura existente, como en ef caso de los Pafses Escandinavos y los Paises Bajos, 0 con organismos propios como en Chile, México y Colombia. Estos seguros, obiigatorios para obre- ros y trabajadores, aparecen aparente- mente financiados en una forma tripartita: trabajador, gobierno y patrén, pero todos los anédlisis conducen a que es finalmente el trabajador quien financia el sistema de ‘seguros, que rapidamente comienza a su- frir un proceso de deterioro por falta de confianza del trabajador, ya que el ejerci- cio de la medicina se deshumaniza por la diferente posici6n de clase de las perso- nas comprometidas y por las diferentes expectativas que se crean entre pacientes y médicos y dentro de éstos entre los médicos generales y los especialistas. ‘Surgen otras formas de seguros, tales como fos seguros médicos voluntarios, asociaciones privadas de médicos que ofrecen sus servicios por una cuota perié- dica y una de cuyas modalidades es el mutualismo en Espafia y Cuba. Practicamente, el médico de familia ha sido reemplazado por los diferentes éspe- cialistas que como producto de la divisién social del trabajo dividen convencional- mente el cuerpo humano y se apoderan de determinado érgano o sistema, convir- tiendo al médico. general en un remitente de pacientes, atendidos diferencialmente ‘segtin la atencién sea dada en el consul- torio privado, en un consultorio del Segu- ro Social o en un consultorio del Estado. Las especializaciones, en el modo de pro- duccién capitalista surgen en relacién di- recta con las necesidades de salud de la burguesia, la Gnica clase que puede ab- sorber los altos costos de este tipo de medicina, Con Ia aparicién de las especializacio- nes y las profesiones llamadas paramédi- cas, indispensable para que el sistema funcione en conjunto, va a surgir en forma definida el concepto de equipo médico y luego de equipo de salud en donde el mé- dico siempre se abroga la direccién det mismo y que asume una modalidad muy especffica en el capitalismo, tratando de disminuir costos con personal mal califi- ado, poco supervisado y peor pagado. enero-junio/1988 /La definicién de salud de la Organiza- cién Mundial de la Salud (O.M.S.): en la década del 40 y como contraposicién a ta definicién prevaleciente y operativa de que salud es la ausencia de enfermedad, ‘surge la definicién de salud de la O.M.S.: “salud es el completo estado de bienestar fisico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o malestar”.® La definicién es inmediatamente acogi- da por los estados miembros de la O.M.S. (practicamente todos los paises del mundo) e incorporada en las diversas declaraciones de esos paises, capitalistas en su gran mayorfa. Sin embargo, con posterioridad seré también acogida de una manera igualmente acritica por di- verssos paises socialistas. Sélo finalizando ta década del 60, co- mienza la definicién a ser cuestionada, ro- conusiéndosele sin embargo como positi- vo el reintroducir nociones y actitudes de la antigiedad clésica sobre el cuerpo hu- mano y muy especialmente el definir ta salud como algo positivo y distinto de no estar enfrmo, agregando el bienestar mental y mas atin el social, en un mundo que se reconocia dividido en clases socia- les en pugna.® Las criticas fundamentales tenfan que ver con su cardcter de gran generalidad al no especificar con claridad que se enten- dia por lo fisico, lo mental y lo social. Se le reprochaba también su cardcter ahisté- rico, pues no era posible pensar esta defi- nicién para ninguno de los modos de pro- duccién anteriores ni futuros. La vinculaban a tesis desarrollistas y a expli- caciones de la sociedad de tipo cfrculo vi- ciosos, muy en boga en esos tiempos, que ofrecian modelos de desarrollo para paises considerados subdesarrollados, tomados de paises capitalistas desarrolla- dos que habjan conseguido su desarrollo por vias ahora cerradas para estos otros paises. 8. Organizecion Mundial de la Salud. Constitucién. (Ginebra : OMS, 1960). 9. Molina. Op. cit. enero-junio/1988. Si bien la definicién era audaz en el sen- tido de mencionar lo social, no sélo no definfa en qué consistia ésto, sino que en la préctica se desconocfan tas enormes diferencias oxistentes en la sociedad. En sintesis, la definicién fue tildada de ut6pica en el sentido de expresar un con- junto de ideales imposibles de conseguir, en ningtin tipo de sociedad, especialmen- te por la palabra completo. Y sobre todo, se encasillé la definicién dentro del idea- lismo, pues es la definicién la que ests creando el objeto a definir, contraponién- dose al principio tégico, universalmente aceptado, de que el objeto definido debe existir antes que la definicién e indepen- dientemente de ella, La definicién es sub- jetiva y crea al objeto definido. Cuando en ella se afirma que la salud es un estado de completo bienestar fisico, mental y social y no solamente la ausencia de enferme- dad, inmediatamente lleva a pensar si tal estado realmente existe o es més bien la expresi6n de un estado deseable. Si bien es posible, al menos en teorfa encontrar una persona con tal estado, es indudable que si hablamos de grupos humanos este estado no existe. La definicién no precisa de qué o de quién es el estado y ésta es condicién ne- cesaria para complementar el sentido de la expresién, puesto que la palabra esta- do, en el sentido en que es usada aqui, inidica condicién o situacién de algo o de alguien. Seguramente lo obvio del signifi- cado dio lugar a la omisi6n, ya que tal es- tado es sélo aplicable a una cosa o ser, capaz de experimentar el fenémeno salud y en tal categoria no parece ldgico aplicar- lo sino a los hombres y tal vez a algunos animales. Por otra parte y por la misma omisién, no se precisé si era aplicable al hombre en singular 0 colectivamente. Esta omisién ha dado tugar a confusién por permitir tratar la salud individual y co- lectiva como una misma cosa. Y més importante que la falta de preci- sién en cuanto al objeto del estado, es determinar si el objeto del concepto es realmente un estado de algo o alguien o realmente es otra cosa, por ejempio un fendémeno o apariencia, una capacidad, un 125,proceso, o mejor atin la manifestaciéri de un proceso (un continuo). '° Por otra parte, la dualidad salud- ‘enfermedad es consecuente con el proce- so cultural que dio origen a las dos pala- bras, en el sentido de bienes- tar-malestar. En la década del 70 comienza una criti- ca a la definicién de salud de la O.M.S., la cual trata de ser suplantada por otras que en términos generales conservan sus as- pectos positivos, evaden los negativos y agregan elementos de indicadores positi- vos. Tal es el caso de la definicién de sa- jud de Milton Terris, famoso salubrista norteamericano, quien adelanté su defini- cidn diciendo que: “salud es un estado de bienestar fisico, mental y social con capa- cidad de funcionamiento y no tinicamente la ausenca de malestar (illness) 0 dolen- cia”. Introduce Terris en su definicién un as- pecto subjetivo de sentirse bien y un as- pecto objetivo de capacidad de funcionar. Elimina la palabra completo aduciendo, correctamente a nuestro juicio, que la sa- lud no es un absoluto, que hay distintos grados de salud. Sustituye el término “en- fermedad” (disease) por “malestar” (ill- ness), ya que es posible que la salud, sen- tirse bien, y la enfermedad, coexistan. Con su definicién, Terris abre un inmen- so campo a la epidemiologia social y a la posibilidad de la evaluacién del rendimien- to laboral o escolar del ser humano aun- que en las condiciones histérigas del capi- talismo ya puede deducirse a quien convendré este rendimiento. La definicién de salud Publica Utilizando una definicién tatinoamerica- na, recurriremos a la del Doctor Gustavo 10. David Bersh. Ef fenémeno de le salud: Bases ‘ideotigicas y conceptuales para ol trabajo acadé- ico la labor administrative. (Bogoté : ASCO- FAME, 1981) 11. Mion Terris, “Aproximaciones a una epidemio- togia de la salud”. En: La revolucién epidemiotigt 2 ¥y la medicine social. (México : Siglo XXI, 1980). 12. Molina. Op. cit 126 Molina Guzman quien dice: “salud publica es la ciencia y ef arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos para proteger, fomenter y recuperar la salud de los habi- tantes de una comunidad. Es sinénimo de administracién sanitaria”.12 Mejor que ciencia, es un conjunto-de ciencias o mejor se auxilia de ellas: fisico- quimica, ingerieria, biologia, epidemiolo- gla, microbiologla, medicina, economia, Sociologia, agronomia, educacin. En cuanto a arte, muchos de sus pro- blemas y actividades estén entregados todavia a la mera habilidad personal, a la labor artesanal individual. Esta definicién hace énfasis en fa parti- cipacién activa e informada de la comuni- dad en la lucha por la salud. Permite incor- porar la definicién de la O.M.S., lo que a nuestro modo de ver seria un defecto. Sustenta una concepcién unitaria de la sa- lud, negando una estructura independien- te a actividades que se ejerzan mas o me- nos aisladamente, e incorpora el servicio nico de salud. Las funciones fundamentales de la sa- lud publica, en parte expresadas en la de- finicién, serian: promocién o fomento de la salud, prevencién de la enfermedad, cu- racién, rehabilitaci6n e investigacién. Después de 1960, la historia de los sis- temas de servicios de salud es la historia de la crisis de la medicina y de esos siste- mas de salud capitalistas, en donde fos costos aumentan a limites inconcebibles, las demandas contintan creciendo sin que se vea la posibilidad de ponerlies coto, la falta de auditoria médica lleva a denunciar atropellos que atentan contra los mismos derechos humanos (extrac- cién de érganos sanos, operaciones qui- rargicas innecesarias, procedimientos in- consultos de castraci6n en hombres y mujeres, alto consumo de medicamentos inncesarios, problemas en las licitaciones de medicamentos y materiales y equipos, uso de alta tecnologia médica de elevado costo y sin una evaluacién previa, etc.) El sistema de salud capitalista al formar parte de un sistema social que es fuerte- mente individualista, desorganizando, anarquico, injusto y dividido en clases an- enero-junio/1988togénicas, no puede reflejar caracteristi- * cas diferentes a éstas, Se comienza a sugerir la planificacién de salud como una medida racionalizado- ra de Ia crisis y se impone a los paises latinoamericanos como parte de una poll- tica imperialista claramente expuesta en la Reunién de Punta del Este en el afio 1962. Cuando llega el momento de evaluar los resultados se encuentra que el dnico pafs. excluido de dicha reunién, Cuba, es quien ha alcanzado los indicadores propuestos, pero el fracaso se atribuye a razones dife- rentes 4 las reales. Se cree que cambian- do la orientacién de la planificacién (sin cambiar el sistema social), se podrd lograr ei anhelado desarrollo econédmico para paises que afio tras afio estén mas endeu- dados y que por sdlo servicios de la deu- da estén completamente empefiados a los pafses capitatistas desarrollados. En 1978 se celebra a Reunién de Alma Ata de donde surge la Meta de Salud para Todos en el afio 2.000 con las estrate- gias de atencién primaria y participacién de Ja comunidat Todos los estudios econémicos que se han publicado hasta el presente, mues- tran cémo la brecha entre los paises ricos Y pobres se ampliard para fines de siglo y desde ya se puede asegurar que muchisi- mos pafses ni siquiera, se acercarén a las metas propuestas, no obstante saberse que en 25 ajios de lucha de la OMS. para erradicar la viruela gasté 300 millo- nes de délares, mientras que los paises dominantes, en 1980 gastaron la misma cantidad en 5 horas de la carrera arma- mentista En el Continente Americano, la medici- na espafiola desplaz6 violentamente la medicina aborigen, pero esa misma medi- cina espafola estaba en completa deca- dencia y los pocos “médicos” que se arriesgaban a venir eran aventureros, mu- chos de ellos huyendo de la justicia. Sin embargo, Felipe Il, “deseando que sus va- sallos se conservaran en perfecta salud y aleanzaran larga vida" cre6 los Protomedi- catos con instrucciones precisas: enero-junio/1988 1. Deb/a hacerse un inventario de médi- 0S, cinijanos, herbolarios y personas afines y enterarse de las hierbas, 4rbo- les, plantas y semiltas medicinales, N Debfa experimentarse con lo anterior. e Debian efectuarse envios a Castilla. 4. Los médicos, residirfan en ciudades donde hubiera Audiencia y Cancilleria y su jurisdiccién se limitaria a tal ciudad y 5 leguas alrededor. 5. Para sus fallos se debian asesorar. Hasta fines del primer tercio del S. XVit los aspirantes a cirujanos, barberos, boti- carios y parteras necesitaban examinarse en Nueva Espafia, en donde existfa un Protomedicato de alta reputacién. Des- pués, la Corona fue delegando esta posi- bilidad en sus distintas colonias. Con el transcurso del tiempo, los médi- cos que se formaban generalmente pro- venfan de Europa, especialmente de Fran- cia y se convertfan en médicos de familia que “de caridad” atendian al resto de po- blacién. Con la creacién de las Secretarfas y Ministerios de Salud comenzaron a ser absorbidos por estos organismos y pos- teriormente por los Seguros Sociales con- servandose siempre una gran cantidad en ‘su prdctiea privada. Como fiel reflejo del subdesarrollo y de- pendencia del imperialismo norteamerica- no, a partir de 1920 casi todos los paises de América Latina son estimulados a ini- ciar campafias, primero de control y luego de erradicacién de enfermedades princi- palmente tropicales (anquilostomiasis, malaria, fiebre amarilla, etc.), a fin de ele- var la productividad de los trabajadores en drea subdesarrolladas de interés para las compafifas extranjeras. Se ha sugerido que esto ha sido el mayor impulso para el surgimiento de secretarias y ministerios de ‘salud que comenzaron con dichas campafias y; luego se extendieron a la creacién de centros de salud, hospitales y escuelas de, salud publica. 127La educacién médica comenz6 a estar fuertemente influenciada por ta medicina norteamericana que desplaz6 por comple- to la medicina europea, especialmente la francesa. Respecto a las organizaciones interna- cionales de salud més importantes tene- mos que la Primera Conferencia Sanitaria Internacional se reunié.en Paris, en 1851 para hacer frente al célera. La Organiza- cin Panamericana de la Salud surge en Washington en 1902, pero se consolida ‘en 1948 como agencia para América de la Organizacién Mundiat de la Salud. En 1907 en Paris, se crea la Oficina Interna- cional de Higiene Publica, antecesora del Comité de Higiene de fa Liga de las Nacio- nes (1920), creada inmediatamente des- pués de la | Guerra Mundial. En 1946, después de Ia I! Guerra Mundial surge la O.M.S. (Organizacién Mundial de la Salud) con cuatro funciones: cuarentena y servi- cios epidemiiolégicos (con un Reglamento Sanitario Internacional), servicios de es- tandarizacién, educacién y diseminacién de informacién técnica y servicios de ase- soria a los gobiernos. 5. Salud publica en el modo de produccién comunista EI modo de produccién comunista esté dividido en dos fases (el. socialismo y el comunismo} y cuatro etapas; dos de ellas de transici6n: la etapa de transicién del capitalismo al socialismo 'y la etapa de transicién del socialismo al comunismo cientifico, ademas de la etapa socialista propiamente dicha y la etapa del comunis- mo cientifico. Es absolutamente imposi- ble tratar de analizar el modo de produc- cién comunista’ en su conjunto pues existen diferencias marcadas entre las fa- ses y las etapas, ademés de que expe- riencia préctica sélo existe sobre la etapa de transicién del capitalismo al socialismo y en pocos casos sobre la fase socialista. Es a esta primera etapa y a esta primera fase a la que sustancialmente nos referire- mos en ef presente documento. 128 La Medicina Socialista surge con el triunfo de la Revolucién de Octubre (25 de octubre de 1917) en Rusia, con un objeti- vo muy bien definido: integrarse a la ley econémica fundamental del Socialismo dirigida a la satisfaccién méxima de las crecientes necesidades materiales y cul- turales de los trabajadores. La medicina socialista, segtin ésto, debe satisfacer las necesidades crecientes de salud de los trabajadores y el pueblo en general. En el periodo inmediatamente anterior a la Revolucién, Lenin habia expuesto el problema de salud de la Rusia Zarista, en Jos siguientes términos: “miles y decenas de miles de personas que trabajan toda la vida creando una riqueza ajena; mueren de hambre y de desnutricién permanente, fallecen prematuramente a causa de las enfermedades engendradas por las re- pugnantes condiciones de trabajo, vivien- das miserables e insuficiente descanso”. En 1913, el afio mas favorable desde el punto de vista del nivel de desarrollo de la economia y del estado sanitario del pals, la mortalidad general en Rusia fue de 29.1" por cada mil habitantes, o sea 2 a 2.5 ve- ces superior a la de los paises econémica- mene desarrollados. La mortalidad infantil fue de 268.6 por cada mil nacidos vivos ( © sea que el 25% de los nifios, la cuarta parte de los nacidos vivos murieron antes de cumplir un afio especialmente por en- fermedades infectocontagiosas). La expectativa de vida, segtin datos del censo de poblacién de 1896-1897 era de 32 afios. Existian 28.000 médicos, correspon- diéndole a cada uno 5.665 habitantes en promedio, pero el dato es engaftoso pues la mayorla de ellos estaban concentrados: en las grandes ciudades. Se disponia de 208.000 camas o sea 13 camas por 10,000 habitantes. Prdcticamente no existfa industria médica y farmacéutica ni servicios estatales sanitarios y epidemio- légicos. Ni siquiera el servicio médico mili- ‘tar estaba regido por un centro nico. Las sumas asignadas del presupuesto estatal para la asistencia médica alcanzaron en 1913 su més alta cuota: 91 képeks per cApita (menos de un rublo per cépita). De esta cifra solamente 5 Képeks se destina- enero-junio/1988ban para medidas sanitario-epidémicas. Una vez triunfante la Revolucién, el Par- tido Comunista y el Gobierno Soviético dedicaron gran atencién a la organizacién de la asistencia médica. V.I. Lenin firmé personaimente cerca de un centenar de decretos referentes a la asistencia sanita- ria, el seguro de enfermedad, etc. En las durisimas condiciones de la Gue- rra Civil se fueron creando los primeros érganos e instituciones populares de sani- dad ptblica, sin precedentes en la histo- tia. Instituciones de este tipo fueron las secciones médico-sanitarias anexas a los érganos locales del poder. A raiz de la in- surreccién armada, ei 26 de octubre de 1917, se cred, adjunta al Comité Militar Revolucionario de Petrogrado, la seccién médico-sanitaria encabezada por el médi- co M. Barzukov. A esta secci6n, que fue el primer organismo central de sanidad publica de la RepGblica de los Soviets, no s6lo se le confié la ayuda médica a los insurrectos, sino también la reestructura- cién de todo el sistema de sanidad. En enero de 1918, por un decreto del gobierno fue creado como érgano supe- rior de ta sanidad piiblica del pajs el llama- do Consejo de Colegios Médicos que unié la actividad de todos los departamentos de medicina o médico sanitarios de ios diferentes comisariados del pueblo, equi- valentes a Ministerios. Inicialmente no se cre6 un comisariado del pueblo de Sani- dad por la oposicién de muchos médicos ala estatizacién. Sin embargo, en junio de 1918; se convocé el primer congreso de mayor representatividad de trabajadores de la sanidad publica, un congreso de las secciones médico-sanitarias, en el cual se aprobé una resolucién especial sobre la conveniencia de crear e! Comisariado del Pueblo de Sanidad. A éste siguié el De- creto firmado por V. I., LENIN. Cor este Decreto, fechado el 11 de julio de 1918, se creaba por primera vez no sélo en la Repdblica de los Soviets, sino también en el mundo, un drgano sanitario central de todo el pueblo: El Comisariado de! Pueblo de Sanidad, siendo nombrado como pri- mer Comisario, el Doctor N.Semashko, destacado tedrico y organizador de la sa- nidad. enero-junio/1988. Por un decreto del Gobierno se cred, adjunto al Comisariado del Pueblo de Sa- nidad, el Consejo Médico-Sanitario Cen- tral, organismo en el que los representan- tes de las distintas organizaciones sociales, asi como de los obreros, cam- pesinos y otras capas de la poblacién par- ticipaban en el examen de las cuestiones sanitarias. En calidad de érgano consulti- vo, se organiz6, anexo al Comisariado del Pueblo de Sanidad, el Consejo de Medici- fa que desemperié un relevante papel eh la unificaci6n de las fuerzas cientifico- médicas del pais, unificacién dirigida a re- solver las urgentes tareas précticas de fa sanidad. En el Vill Congreso del Partido Comu- nista de Rusia, celebrado en marzo de 1918, se aprobé el Programa del Partido, elaborado bajo la direccién de Lenin y en el que por primera vez se introducfa un apartado especial dedicado a la sanidad. En diciembre del siguiente afio, en el VII Congreso de los Soviets, se definen los tres enemigos més peligrosos para el so- cialismo: la guerra, el hambre y los piojos. Y se dice: "0 los piojos vencen al socialis- mo 0 el sécialismo vencerd a los piojos”. Y en ef Il Congreso de los trabajadores de la Medicina, reunido el 5 de marzo de 1920 dijo Lenin: ‘la cooperacién de los representantes de la ciencia y de los obre- ros y solamente esta cooperacién, podré aniquitar fa piaga de la miseria, fas enfer- medades y la suciedad”. Y agrega: "he- mos comenzado una gran guerra que no terminaremos pronto; una guerra por una Rusia instruida, luminosa, saciada y sana. Espero que en esta guerra, los médicos vayan, conjuntamente con el maestro y el agrénomo, en las primeras filas”. En 1922 se crea la Cétedra de Higiene Social de la Universidad de Moscti y en 1923 el Instituto de Higiene Social. Alre- dedor de 1930 las tareas fundamentales fueron la creacién de las cdtedras de hi- giene social, la formulacién de los textos Y programas bsicos de la disciplina, la lucha contra las teorias reaccionarias de la higiene burguesa occidental, la elabora- cidn de los principios de la medicina pre- ventiva y la realizacién de diferentes in- vestigaciones higiénico-sociales. 129Los propios higienistas sociales soviéti- cos reconocen que en esta etapa se veri- fica una marcada inclinacién hacia los pro- blemas tedricos, con una atencién insuficiente a la practica de la organizacién de fa salud pblica. En la década del 30 se opera una trans- formacién en la orientacién de la Higiane Social, pasando a un primer plano los as- Pectos relacionados con la organizacién de la salud pdblica, lo que inclisive provo- ca un cambio en la denominacién de las cdtedras (de Higiene Social a Organizacién de la Salud Publica en 1941), La il Guerra Mundial agrega nuevas ta- reas de aseguramiento en él frente y des- pués transcurre un largo periodo de re- construccién de la salud piiblica devastada como todo el pals por la gue- ra. . En 1947 se retine una Conferencia Mul- tinacional de los Jefes de Cétedra de Or- ganizacién de Salud Pdblica, donde se in- siste en la necesidad de profundizar en el campo teérico. La década de! 60 concreta un amplio movimiento de investigaciones higiénico- sociales, clinico-estadisticas y de utiliza- cién de métodos mateméticos, en medio. de una fuerte corriente nacional de impul-- ‘so de las investigaciones sociolégicas. En 1966, por Decreto del Ministerio de Salud Publica, se transforman las Cétedras de Organizacién de la Salud Publica en Cate- dras de Higiene Social y Organizacién de la Salud Péblica. En 1949 triunfa fa Revolucién China y raépidamente expone los principios gene- rales que regirén para el sector salud: 1. La medicina debe estar al servicio de los obreros, los campesinos y los sol- dados que antes no tenfan servicios. 2. Se debe dar preferencia a la medicina preventiva. 3. Se deben integrar la medicina tradicio- nal y la medicina cientifica occidental. 13. Fidel Castro. La historia me absolveré, (La Habs- na, Cuba : Editorial de Ciencias Sociales, 1986). . 130 4. La labor sanitaria deberé llevarse a cabo con participacién de las masas. A aste Ultimo respecto, y en las condi- ciones concretas del pais con su gran nd- mero de poblacién y la notable escasez de recursos, se crean los Médicos Des- calzos, campesinos que trabajan en los arrozates (de ahf su nombre} integrados a una Brigada de Produccién de la Comuna y elegidos por la mayorfa de tos miem- bros de la misma. Existen 1.600.000 Mé- dicos Descalzos en China, uno por cada 600 personas que trabajan a nivel de las brigadas en las zonas rurales. Reciben ca- Pacitacién, periédicamente son supervi- sados y reciben educacién continuada. EI Médico Descalzo trabaja en la Brigada y ademés desemperia sus nuevas funcio- nes “médicas” siendo pagado por cuatro fuentes: una prima anual pagada por los miembros, honorarios por los servicios, asignaciones del fondo de bienestar so- cial de la brigada y en ocasiones subsi- dios del gobiemo de tos respectivos mu- nicipios. Este financiamiento debe cubrir todos los aspectos concemientes a las necesidades de salud de la Brigada. Con el triunfo del Socialismo en los paf- ‘ses de Europa Oriental (Alemania Demo- crética, Hungria, Rumania, Bulgaria, Che- coslovaquia, Yugoeslavia, _ Polonia, Albania), se comienzan a establecer nue- vos servicios de salud socialistas unifica~ dos que brindan, cada uno, experiencias. nuevas y ticas que se comienzan a com- partir con los demés pafses-que estén en Ja misma situacién. En América, en 1953, tras el ataque al Cuarte! Moncada en Cuba, Fidel Castro es sometido a un juicio en el salén de Enfer- meria del Hospital de Santiago fo que le da pié para decir que “la justicia en Cuba estd tan enferma que fos juicios deben ce- lebrarse en hospitales y no en juzgados”. Aprovecha su famoso alegato"S para des- cribir descamadamente la situacion de sa- lud de los cubanos y para exponer, cémo de haber triunfado en su intento, una de las 6 primeras prioridades habria sido la salud. En 1969 triunfa la Revoluci6n Cubana y répidamente ponen en préctica el progra: _ enerojunio/1988ma del Moncada. En relaci6n con la salud se parte de unos principios generales muy sencillos. 1. La salud de la poblaci6n es responsa- bilidad del Estado. 2. Los servicios de salud son gratuitos y estén al alcance de toda la poblacién, Regando a cualquier ciudadano en ef lu- gar y en el momento necesario. 3. Los servicios de salud tienen un caréc- ter integral preventivo-curativo. 4. Los servicios de salud son planificactos @ integrados al Plan de Desarolto Eco- némico y Social del pais, de acuerdo a tos adelantos de la ciencia.'4 Con posterioridad muchos otros paises ‘en Asia {Viet-Nam, Laos, Kampuchea, Corea de! Norte, Mongolia), y en Africa (Angola, Etiopfa, Tanzania, Mozambique, Somalia, Yemen), emprendieron el diffcll camino del trénsito del capitalismo al so- cialismo y aunque cada uno tiene sus pro- pias modalidades de establecer sus siste- mas. de sald de acuerdo a sus circun- stancias concretas, todos ellos en una u ‘otra forma responden a algunos princi- Pios comunes de la Salud Publica Socialis- "en términos generalos esos principios son: 4. Su cardcter partidista que responde a determinados intereses de clase que ‘son él reflejo de la salud como fené- meno social vinculado a la lucha por la construccién del socialismo y el comunismo. 2. Lain materialista dialécti- ca del fenémeno salud-enfermedad ‘en el hombre. 3. La unidad de la teorfa y la prictica y la relacién de la higiene social con la 14. Cube, Minato de Saud Organizacién de los y nivel de salud. (La Habana, Cuba : El faravon! 1878) enero-junio/1988. organizacién de la salud ptiblica so- cialista, con un profundo contenido humanista. 4. La orientaci6n fundamentalmente preventiva sin olvidar lo curativo. 5. La resoluci6n del problema metodo- ‘6gico central de la medicina acerca de la relacién de lo biolégico y lo so- cial definiendo que entre Ie biolégico y lo social no existe un vinculo es- tructura! inmediato, ya que el indivi- ‘duo no es un ser propiamente biolé- gico sino un ser biosocial. Pero como: lo social no existe independiente- mente de Io natural {lo fisico, quimi- co, 0 bioldégico) eso hace que las for- mas superiores de movimiento —esto @ una tesis fundamental de la.filoso- fla marxista-, subordinen e incluyan a las formas inferiores; por tanto la forma social del movimiento de la materia incluye la biologia y también la fisico-quimica, cuestién que es muy importante en el andlisis de la correlacién de fo biolégico y lo social, porque lo biolégico no acta como biolégico puro, sino como biclégico meditizado por to social. 6. La participacién activa de las masas corganizadas dependiente de la linea de masas del Partido Comunista. 7. La creacién de sistemas Gnicos de salud bajo el comando de un Ministe- tio de Salud. 8. Ei cardcter planificado de la salud como parte de! Plan Unico de la Eco- nomfa Nacional. 9. La desaparici6n de los servicios de salud como mercancfas, ya que la in- mensa mayorfa son gratuitos y su caste es absorbido por el Estado. 10. La total accesibilidad, continuidad e integralidad. 11. La importancia dada al medio o am- biente. 13112. El internacionalismo proletario. El 1 de enero de 1984, comienza en el rea del Policlinico Lawton del Municipio 10 de Octubre en la Ciudad de la Habana {Cuba}, la experiencia quizds més intere- sante y prometedora en la historia de la medicina: el’ Nuevo Plan del Médico de la Famili La idea habia partido del Comandante Fidel Castro y se gest6 como una deci- si6n politica para amoldar un Sistema Uni- co de Salud bastante desarrollado, a un tipo de médico y de medicina que satisfa- ciera las necesidades de salud del pueblo cubano. Se seleccionaron 10 médicos y 10 enfermeras j6venes, a quienes se les asigné una casa-consultorio como domi- cilio permanente para atender una pobla- cién promedio de 120 familias (unas 500 personas). A la poblacién, inicialmemte, se le ofrecié el Plan y se le dié la oportunidad de rechazarlo: nadie lo hizo y nadie lo ha hecho. La poblacién asignada habita en 2 a 4 cuadras. En un comienzo no se creé ningtin mo- delo arquitecténico para la casa- consultorio pero con posterioridad se han experimentado diferentes modelos. En las mafianas se realizan consultas y en las tardes visitas de terreno casa por casa 0 visitas a pacientes hospitalizados © consultas a especialistas diferentes a los que directamente van a la interconsul- ta al consultorio del médico de familia o al mismo hogar (especialidades basicas}. En 1985 se cubre toda el rea asignada al Policlinico Lawton con médicos de fa- milia, quedando, en toda el area, 43 médi- cos de familia. Et Policlinico Comunitario desaparece como tal y se convierte en Policlinico de Especialidades, en donde un paciente siempre es atendido por el mismo espe- cialista ‘en unién de su médico familiar, conviertiéndose ésto en la mejor forma de mantener actualizado al médico de fami- lia, Este Policlinico concentra también el Laboratorio, Rayos X y Fisioterapia. En este mismo afio comienza la espe- cializacién de Medicina General Integral con un programa propio de 3 afios, con- secutivos a un afio de servicio social. 132 Pero a nivel de secundaria, en los dos ulti- mos afios, ya se estén seleccionando los. candidatos a estudiantes de medicina, te- niendo en cuenta criterios de vocacién, rendimiento académico, concepto de sus compafieros y actitudes politico-revo- lucionarias e ideoldgicas. Ellos integran fi- nalmente el Contingente Carlos J. Finlay, cantera para los futuros médicos de fami- lia. La diferencia fundamental de estos mé- dicos de familia de la experiencia cubana, con otros médicos de familia en experien- cias de pafses capitalistas desarrollados y no desarrollados, esta dada no por la can- tidad y calidad de los concocimientos cientificos que pueden darse por igual en los dos sistemas econédmicos, sino por la diferenciacién politico-ideolégica que con- lleva, en el caso cubano, a una posicién de clase semejante a la de los pacientes que se atienden. En la década del 60, el Comandante Er- nesto Che Guevara, habla expresado en una graduacién de médicos presidida por 61, que muchos de los problemas médi- cos dejarian de serio el dia en que los rmé- dicos fueran hijos de los obreros y cam- Ppesinos que es precisamente lo que se observa en la actualidad: hijos de obreros y campesinos convertides en médicos de familia, con una posici6n de clase proleta- ria y atendiendo a una clase proletaria en ‘el mejor sentido de la palabra. La experiencia se ha ido expandiendo: paulatina pero seguramente y encontran- do un simil para el médico rural:-el médico de montafia que cubre ahora buena parte del campo cubano. Es probable que para el afio 2000, toda Cuba esté cubierta por este tipo de médico de familia y que su experiencia acumulada haya de servir, en buena parte, para otros palses que transi- tan por la via de! Socialismo. La evaluacién de la experiencia muestra una magnifica aceptacién por parte de la poblacién, un dinamismo propio que lleva a innovaciones continuas, tales como la hospitalizaci6n en el propio hogar para al- guin tipo de morbilidad no complicada, los Namados turnos deslizantes para permitir 4 fa poblaci6n trabajadora consultar con su médico de familia en ef horario de 6 enero-junio/1988.p.m. a 9 p.m., la garantfa de.permanencia del médico de familia durante ajios, la dis- Pensarizaci6n’ de los pacientes sanos y ‘enfermos con la consecuente posibilidad de realizar acciones conjuntas con grupos de pacientes, etc. . Con respecto a la concepcién de la sa- lud en este modo de produccién y espect- ficamente en la etapa y fase que estamos analizando, ya habiamos dicho cémo con la aparicién de la definicién de ta salud de la O.M.S., la mayorfa de pafses socialistas la incorporaron acriticamente, quizés por- que en esos momentos estaban sumergi- dos en problemas précticos que acapara- ban toda su atencién. Algunos higienistas soviéticos dieron ‘sus propias definciones que no eran sino variantes de las de la O.M.S. Asi, Petra- kov: “la salud representa en sf el bienestar completo, social, biogenético, psicofisio- ldgico y fisico, durante el cual el sistema del organismo del hombre est4 en equili- brio con el medio social y natural y no existen estados de malestar, defectos fi- sicos y enfermedades”. El académico V.P. Kaznachev dice que “la salud es el proceso de preservacién y desarrollo de las funciones bioldgicas, fisioldgicas y psicoldgicas, de la capacidad laboral épti- ma y de la actividad social con una pro- tongacién maxima de la vida activa”. Ob- sérvese que mientras la primera definicin se acerca mds a la de la O.M.S., la segun- da se aproxima més a la de Milton Terris. En septiembre de 1984, en una confe- rencia pronunciada por el Doctor’ Kamé Nicolaevich Simonian, de la Unién Soviéti- ¢a, todavia se observa el influjo de la defi- nicién de la O.M.S.: “salud es el estado de completa satisfaccién socio-biolégica y psiquica, cuando las funciones de todos los érganos y sistemas del organismo es- ‘t4n en equilibrio’con ef medio natural y social, con ia ausencia de cualquier enfer- Medad, estado patolégico defecto fist co”. 18. Simonian Kamo Nicolaavich. La higione social y to ‘organizacién de la salud piiblica como ciencia y materia de ensofanze. (La Habana, Cuba : Institu- to de Desarrollo de la Salud, 1984}. enero-junio/1988 Por supuesto, la critica hecha‘con ante- tioridad a la definicién de la O.M.S., sigue siendo vélida para éstas. En el Instituto de Desarrollo de ta Salud de La Habana (Cuba), un grupo de pensa- dores salubristas proponen la siguiente definicién en 1978 aunque sale publicada en 1980: “salud es una categoria biolégi- ca y social que existe en Unidad dialéctica con enfermedad resultante de la interrela- cién dinémica entre el individuo y su me- dio y que se expresa por un estado de bienestar fisico, mental y social y esté condicionado por cada momento histéri- co del desarrollo social”. Como se puede observar, esta defini- cién retoma las aspectos positivos de la definicién de la O.M.S., trata de soslayar los aspectos negativos y agrega ademés. el importante componente del medio, ubi- candola diferencialmente, en cada mo- mento histérico del desarrollo social (es decir, en cada modo de produccién). Se le puede hacer la critica de utilizar la palabra “estado” y de no proponer indicadores positivos. Igualmente presenta una gran generafidad al no diferenciar que se en- tiende por lo fisico, lo mental y lo social. Es clara al hablar de categoria biolégica y social (remitiendo al problema metodolé- gico central de la medicina) y mucho més al conformar el par dialéctico salud- enfermedad, que como negativo tendria que remitir al aspecto cultural de las pala- bras. Su extensién es igualmente criticable, pero por otra parte, si se le acusa de dejar cosas por fuera, es que todavia no hay forma de dar una definici6n precisa con menor extensién, En esos términos el Doctor Aldereguia Henriquez dice que la discusién no estd cerrada, y propone al- gunas exigencias metodoldgicas que se Tequieren para arribar a una correcta defi- nicién producto de una conceptualizacién. Esas exigencias son, segun él, las siguien- tes: 1. La adecuada delimitacién de fo natural y lo humano. 1332. El reconocimiento del fundamiento ma- terial de la salud y'la enfermedad hu- mana. g La unidad indestructible, en el proceso. de la vida, de salud y enfermedad. 4. La esencia social del proceso salud- enfermedad-humano lo que no niega en ningin momento su fundamento biolégico natural. 5. La posibilidad que tiene el hombre de conocer las regularidades de su fun- cionamiento y desarrolllo y de reflejarla en categorfas, principios, leyes y siste- mas tedricos que sinntetizan sus ras- gos esenciales y son demostrativos del desarrollo ininterrumpido del cono- cimiento humano. 6. El contenido filoséfico de las catego- las, que refleje ef proceso salud- enfermedad-humano, con lo que sé quiere remarcar su alto grado de gene- ralidad por su fundamento sociobiolé- gico. En este sentido seria prometedor lo adelantado por Marx en.alguno de sus pri- meros escritos, cuando sefialé que “la en- fermedad no es més que la vida reducida en su libertad”. Sobre esta base, el Doc- tor Aldereguia Henriquez trata de aproxi- marse a la definicién marxista del proceso: salud-enfermedad-humanidad —_diciendo que “es una forma de existencia de la vida en su grado correspondiente de liber- tad”.16 El desarrollo de ta medicina socialista, en la etapa de transici6n y en la fase so- cialista, ha estado también marcado por la consolidacién de la higiene social como ciencia de la salud publica soicialista que define dos términos 0 conceptos basicos de partida: estado de salud de la pobla- cién y salud péblica socialista. 16. Jorge Aldereguia Henriquez y Frencisco Rojas Ochoa. “La relacién de lo biolégico y lo social” En: Temes de higiene social. (La Habana, Cuba Instituto de Desarrollo de la Salud, 1983). 134 Por supuesto, esta consolidacién se ha ido dando en forma de proceso dinémico a partir fundamentalmente del triunfo .de la Revolucién de Octubre de 1917 y de las diversas experiencias de los palses que han efectuado una revolucién. Inclusi- ve se pueden encontrar antecedentes no s6lo en las obras de los clésicos marxis- tas sino también en el legado positivo que la medicina y la ‘salud publica de otros. modos de produccién han aportado a la higiene social en e! socialismo. Los resultados obtenidos hasta el pre- ‘sente con la experiencia de los diversos pafses socialistas son ampliamente satis- factorios, aunque, como es de presumir, son disimiles de acuerdo al tiempo transi- tado en la nueva formacién econémico ‘social. Ellos van desde un incremento inu- sitado de los recursos humanos, materia- les, financieros y tecnolégicos hasta unos indicadores tradicionales de salud compa- rables a los de los pafses més desarrolla- dos. ‘Se podria argumentar que los mejores indicadores de salud tradicional se en- cuentran todavia en los paises de mas alto desarrollo capitalista, pero debe te- nerse en cuenta que todos esos indicado- res son negativos, de enfermedad y muerte. La salud piblica anda a la bus- queda de indicadores positivos generali- zables y universales. Hasta el presente la bisqueda ha sido infructuosa, pero no es de dudar que cuando se encuentren, pro- bablemente surgirén como producto de la elaboracion teérica de la higiene social y que en ese momento esos indicadores positivos sobrepasarén con mucho a los indicadores de paises capitalistas, inclusi- ve de aquellos més desarrollados, pues tendrén estrecha relacién precisamene con el modo de produccién en el cual se insertan, es decir, con las nuevas relacio- nes sociales de produccién y de colabora- ci6n reciproea, con un gran avance tecno- \égico, con la superacién de problemas heredados del modo de produccién capi- talista y con la resolucién de contradiccio- nes no antagénicas que se den en el seno del pueblo. En cambio, en el capitalismmo persistirin las contradicciones antagéni- cas-de clase, con su diferenciacién en enero-junio/1988cuanto a la atencién médica, tas relacio- nes de explotacién y toda fa secuela de problemas engendrados por el mismo modo de produccién. En cuanto a la etapa de trénsito det so- cialismo al comunismo cientifico y a la fase del comunismo cientifico mismo, ‘aunque en cierta forma se esté especulan- do, se puede adelantar que desaparece- rén para siempre las clases sociales y cada uno de los componentes de fa nueva ‘sociedad, aportando de acuerdo a sus ca- pacidades, recibird de acuerdo a sus ne- cesidades, siendo ésto también valido desde el punto de vista de su salud. Para este entonces, los adelantos de la ciencia y la técnica, permitiendo una gran inver- si6n social una vez superada la irracional inversién armamentista, habrén logrado encontrar solucién al céncer, enfermeda- des crénicas y degenerativas, infarto de miocardio, etc. Seguramente nuevas for- mas de enfermedad aparecerén pero igualmente existiran mecanismos de con- trol y tratamiento. Las enfermedades in- fectocontagiosas serén cosa del pasado relegadas a museos de medicina. Con la extincién del Estado adquirirén mayor fuerza los sistemas automatizados. de direccién y control como parte de los elementos administrativos que necesaria- Tente regirén las relaciones de colabora- ci6n reciproca entre los hombres. Literatura consultada Abad Gémez, Héctor. “Concepto ecolégi- co de enfermedad”. Boletin ACOM- SAP. 1(2):3-4, Mar., 1971. Albuquerque Cordeiro, Hesio de y otros. Los Determinantes de la produccién y distribucién de la enfermedad. 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