REGISTRUL DE COORDONARE A SANTIERULUI DE CONSTRUCTII PENTRU PROIECTUL

CONSTRUIRE DEPOZIT REGIONAL PENNY, CABINA POARTA, ACCES AUTO SI PIETONAL, AMENAJARI EXTERIOARE, SISTEMATIZARE
VERTICALA, RECLAME PE FATADE SI PARCARE, TOTEM PUBLICITAR, IMPREJMUIRE TEREN, BRANSAMENTE LA UTILITATI, MONTARE
POST TRAFO SI ORGANIZARE DE SANTIER
EVIDENTA PERSONALULUI CE DESFASOARA LUCRARI PE SANTIER
ANEXA nr. 4

DECLARATIE

Subsemnatul _________________________________ avand CNP _________________________ posesor al CI seria ____ , nr. _________________ in
calitate de administrator / director, reprezentant imputernicit al S.C. ________________________________ SRL, inregistrata la registrul comertului sub nr:
___ / ___ / _______ respectiv CUI _____________________, cu sediul social in loc. ____________________ str. __________________________ nr. ______,
jud.. _______________, declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca lucratorii nominalizati in aceasta Anexa,
desemnati pentru realizarea lucrarilor, care fac obiectul contractului de lucrari nr. ________ din ___ / _____ / 2016, pentru executarea lucrarilor de
______________________________________ in cadrul santierului, sunt angajatii societatii noastre avand contracte de munca legale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiei, orice informatii suplimentare in vederea verificarii conformitatii datelor din prezenta declaratie.
Prezenta declaratie este valabila si devine operationala pe toata perioada de valabilitate a contractului de executie a lucrarilor.

Data completarii: / / 2016.

Nume, prenume: ________________________

Functie:
________________________
Semnatura si stampila: ___________________

REGISTRUL DE COORDONARE A SANTIERULUI DE CONSTRUCTII PENTRU PROIECTUL

CONSTRUIRE DEPOZIT REGIONAL PENNY, CABINA POARTA, ACCES AUTO SI PIETONAL, AMENAJARI EXTERIOARE, SISTEMATIZARE
VERTICALA, RECLAME PE FATADE SI PARCARE, TOTEM PUBLICITAR, IMPREJMUIRE TEREN, BRANSAMENTE LA UTILITATI, MONTARE
POST TRAFO SI ORGANIZARE DE SANTIER
EVIDENTA PERSONALULUI CE DESFASOARA LUCRARI PE SANTIER
Angajator

______________________________ SRL

Vizat angajator,

_____________________________________________________

Adresa

____________________________ sef de santier

Tel. _________________

Reprezentant in santier
tel/email

ADMINISTRATOR/DIRECTOR
Nume / prenume: _________________________
Semnatura/stampila

_____________________________
Tel. _________________

Persoana desemnata pe linie

de SSM, tel/email
nr

nume
prenume

meseria

contract
munca

lucrul
inaltime

legator
sarcina

autorizatie autorizatie autorizatie

6

autorizatie
9

REGISTRUL DE COORDONARE A SANTIERULUI DE CONSTRUCTII PENTRU PROIECTUL

CONSTRUIRE DEPOZIT REGIONAL PENNY, CABINA POARTA, ACCES AUTO SI PIETONAL, AMENAJARI EXTERIOARE, SISTEMATIZARE
VERTICALA, RECLAME PE FATADE SI PARCARE, TOTEM PUBLICITAR, IMPREJMUIRE TEREN, BRANSAMENTE LA UTILITATI, MONTARE
POST TRAFO SI ORGANIZARE DE SANTIER
EVIDENTA PERSONALULUI CE DESFASOARA LUCRARI PE SANTIER

meseria dulgher, fierar, zidar, electrician, instalator, sudor, etc.

nr. contract de munca nr. de inregistrare al contractului la ITM
apt pentru lucrul la inaltime DA sau NU
autorizatie legator de sarcina nr si termenul de valabilitate al documentului
autorizatie manevrant nacele si platforme elevatoare, macaragiu, stivuitorist, sudor, etc se trece nr. documentului de autorizare si termenul de valabilitate

VIZAT:
COORDONATOR SSM EXECUTIE
ING.ENACHE BOGDAN RIVELINIO