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EVALUACIN DE LA CONDUCTA PERTURBADORA FORMULARIO PARA EL INFORME DE LOS PADRES

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Relacin con el nio : (circule uno)
Madre

Padrastro / Madrastra

Padre / Madre adoptivo

Otro:

Instrucciones: Por favor, circule el nmero al lado de cada item que mejor describa el comportamiento de este nio durante los pasados 6 meses.
tems

Nunca o
casi nunca

Algunas
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

Al hacer su trabajo no logra fijar


su atencin en los detalles o comete
errores por no tener cuidado.

Menea las manos o los pies o se


mueve constantemente en su asiento

Tiene dificultad para sostener su atencin


en las tareas o en las actividades de diversin

Se levanta del asiento en el aula o en


cualquier otra situacin en donde se espera
que permanezca sentado

No presta atencin cuando se le habla


directamente

Parece inquieto

No sigue instrucciones de principio a fin


y no termina el trabajo asignado

Tiene dificultad para llevar a cabo


actividades en su tiempo libre de manera
calmada o para hacer cosas divertidas
tranquilamente

(Cont.)
Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico
por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

Escala de evaluacin de la conducta perturbadora - Formulario para el informe de los padres (p. 2 de 4).
Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

tems
9

Tiene dificultades para organizar las tareas


y actividades

10

Parece estar "en continuo movimiento"


o "como si lo empujara un motor"

11

Le disgusta, evita o est renuente a llevar


a cabo tareas que requieran esfuerzo
mental sostenido

12

Habla en exceso

13

Pierde cosas que son necesarias para llevar


a cabo tareas o actividades

14

Contesta abruptamente antes de que otros


terminen de hacerle preguntas

15

Se distrae fcilmente

16

Tiene dificultad para esperar su turno

17

Es olvidadizo en las actividades diarias.

18

Interrumpe a los dems o es entrometido

Cuntos aos tenia este nio cuando por primera vez se observo los problemas sealados anteriormente?
Instrucciones : los problemas que circul en la seccin anterior, En que medida han inferido con la habilidad
de este nio para funcionar en cada una de las siguientes reas durante los pasados 6 meses?
Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

reas:
En la vida en el hogar con su familia inmediata

En sus interacciones sociales con otros nios

en sus actividades o relaciones con la comunidad

3
(Cont.)

Escala de evaluacin de la conducta perturbadora - Formulario para el informe de los padres (p. 3 de 4).

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

reas:
En la escuela

En los deportes, clubes, u otras organizaciones

En aprender o cuidarse a si mismo

En sus juegos, tiempo libre o actividades


recreativas

En el manejo de sus quehaceres diarios u otras

Instrucciones: Nuevamente, por favor circule el nmero al lado de cada tem que mejor
describa el comportamiento del este nio durante los pasados 6 meses.
Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

tems
1

Pierde el conteo (cuando se enoja o se


pone bravo)

Discute con adultos

Desafa activamente o se niega a cumplir


las peticiones o reglas de los adultos

Hace cosas a propsito para molestar


a otras personas

Culpa a otros por sus equivocaciones o


mal comportamiento

Es susceptible o fcilmente molesto


por otros

Se muestra enojado o resentido

Es rencoroso o vengativo

(Cont.)

Escala de evaluacin de la conducta perturbadora - Formulario para el informe de los padres (p. 4 de 4).
Instrucciones: Por favor, indique si este nio ha llevado a cabo cualquiera de las siguientes conductas
en los pasados 12 meses

A menudo amedranta, amenaza o intimida a otros.

No

A menudo inicia peleas fisicas

No

Ha usado un arma que puede causar dao fisico serio a otros


(p. ej, un bate, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo o un revolver).

No

Ha sido cruel fisicamente con la gente

No

ha sido cruel fisicamente con los animales

No

Ha robado mientras confrontaba a la victima (p.ej. Asalto, arrebatar


la cartera (bolsa), extorsion o robo a mano armada)

No

Ha forzado a alguien a una actividad sexual

No

Ha prendido fuegos deliberadamente con la intencion


de causar dao serios

No

Ha destruido deliberadamente la propiedad de otros


(exepto por prender fuego)

No

10 Ha entrado por la fuerza a la casa, edificio o automovil de otra persona

No

11 A menudo miente para obtener bienes o favores, o para evadir


obligaciones (es decir, estafar a otros)

No

12 Ha robado cosas de valor significativo sin confrontar a al victima


(p.ej., robo en tiendas, pero sin haber entrado por la fuerza, y falsificacion)

No

13 A menudo permanece fuera de la casa, durante la noche, a pesar


de la prohibicion de los padres
Si es as a que edad comenz a hacer esto?

No

14 Se ha fugado del hogar, toda la noche, por lo menos dos veces mientras
vivia con sus padres, en un hogar de crianza u hogar de grupo
Si es as Cuntas veces?

No

15 Ha menudo se ausenta de la escuela sin permiso


Si es asi, A que edad comenz a hacer esto?

No

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

EVALUACIN DE LA CONDUCTA PERTURBADORA FORMULARIO PARA EL INFORME DE LOS MAESTROS

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Qu asignatura (s) le ensea a este nio?
En un da escolar tpico Cuntas horas observa a este nio?
Instrucciones: Por favor, circule el nmero al lado de cada tem que mejor describa el
comportamiento de este nio durante los pasados 6 meses.

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

tems

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

Al hacer su trabajo no logra fijar


su atencin en los detalles o comete
errores por no tener cuidado.

Menea las manos o los pies o se


mueve constantemente en su asiento

Tiene dificultad para sostener su atencin


en las tareas o en las actividades de diversin

Se levanta del asiento en el aula o en


cualquier otra situacin en donde se espera
que permanezca sentado

No presta atencin cuando se le habla


directamente

Parece inquieto

No sigue instrucciones de principio a fin


y no termina el trabajo asignado

Tiene dificultad para llevar a cabo


actividades en su tiempo libre de manera
calmada o para hacer cosas divertidas
tranquilamente

(Cont.)
Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico
por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

Escala de evaluacin de la conducta perturbadora - Formulario para el informe de los maestros (p. 2 de 3).

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

tems
9

Tiene dificultades para organizar las tareas


y actividades

10

Parece estar "en continuo movimiento"


o "como si lo empujara un motor"

11

Le disgusta, evita o est renuente a llevar


a cabo tareas que requieran esfuerzo
mental sostenido

12

Habla en exceso

13

Pierde cosas que son necesarias para llevar


a cabo tareas o actividades

14

Contesta abruptamente antes de que otros


terminen de hacerle preguntas

15

Se distrae fcilmente

16

Tiene dificultad para esperar su turno

17

Es olvidadizo en las actividades diarias.

18

Interrumpe a los dems o es entrometido

Instrucciones : los problemas que circul en la seccin anterior, En que medida han inferido
con la habilidad del nio para funcionar en cada una de las siguientes reas de actividades
escolares durante los pasados 6 meses?
Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

reas:
En la terminacin del trabajo escolar

En la terminacin de las tareas escolares


asignadas para el hogar

En su comportamiento en el aula

en su comportamiento en el autobs escolar

3
(Cont.)

Escala de evaluacin de la conducta perturbadora - Formulario para el informe de los maestros (p. 3 de 3).

Nunca o
Algunas Frecuente Muy frecuente
casi nunca
veces
mente
mente
reas:
En los deportes, clubes u otras organizaciones
de la escuela

en sus interacciones con otros compaeros de


clase

En sus juegos o en actividades recreativas


durante el recreo

En su comportamiento en el comedor de la escuela

En el manejo de su tiempo en la escuela

Instrucciones: Nuevamente, por favor circule el nmero al lado de cada tem que mejor
describa el comportamiento del este nio durante los pasados 6 meses.
Nunca o
Algunas Frecuente Muy frecuente
casi nunca
veces
mente
mente
tems
1

Pierde el conteo (cuando se enoja o se


pone bravo)

Discute con adultos

Desafa activamente o se niega a cumplir


las peticiones o reglas de los adultos

Hace cosas a propsito para molestar


a otras personas

Culpa a otros por sus equivocaciones o


mal comportamiento

Es susceptible o fcilmente molesto


por otros

Se muestra enojado o resentido

Es rencoroso o vengativo

(Cont.)

INVENTARIO DE PRACTICA DE CRIANZA

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Instrucciones: Los padres y los maestros tienen distintas maneras de manejar la conducta de
de sus hijos. El propsito de esta escala es identificar cules de ellas usted utiliza o no utiliza.
Lea las siguientes oraciones y escoja la alternativa que mejor describa la frecuencia con que
usted maneja la conducta de su hijo de esa manera. Por ejemplo, si la oracin es "Le pido a mi
hijo que recoja sus cosas", debe indicarme si usted le pide a l que recoja sus cosas nunca o
casi nunca, algunas veces, frecuntenle o muy frecuentemente. No hay contestaciones
correctas o incorrectas.
Nunca o
Algunas Frecuente Muy frecuente
casi nunca
veces
mente
mente

tems

Cuando le pido a mi hijo que haga algo


voy al punto y soy claro en mi peticin

Durante el da trato de darme cuenta de


los momentos en que mi hijo se est
comportando bien y le demuestro que
me gusta cmo se est comportando

Mi hijo y yo vemos la televisin juntos

Cuando mi hijo no hace lo que le pido


termino hacindolo yo

Mi hijo logra lo que quiere por medio


de llanto, gritos o lloriqueo

Amenazo a mi hijo si no hace lo que


le pido

Cumplo con las recompensas o castigos


que le ofrezco a mi hijo

Cuando mi hijo y yo planificamos hacer


algo divertido juntos, lo que hacemos
resulta ser verdaderamente divertido

(Cont.)
Derechos de autor 1995 por Jos J, Baoermeister, Carmen C. Salas y Maribel Matos. Tomado de Trastornos por dficit de atencin
e hiperactividad: un manual de trabajo clnico por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso
al comprador para fotocopia este formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

Inventario de practicas de crianza (p. 2 de 4).


Nunca o
casi nunca

Algunas Frecuente Muy frecuente


veces
mente
mente

tems
9

Cuando mi hijo hace algo malo o algo que


no me gusta, lo envi a una habitacin y
hago que se quede all solo

10

Tengo que cantaletearle o insistirle a mi hijo


para lograr que haga lo que le pido

11

Le hago cuentos a mi hijo

12

Cuando mi hijo hace algo malo o algo


que no me gusta, lo insulto

13

Utilizo frases como : "Muy bien"


"Que bueno lo que hiciste", "Gracias"
"Sigue adelante", para elogiar a mi hijo

14

Los que compartimos el cuido de este nio


le decimos que es malo o que no es tan
bueno como los dems

15

Cunado mi hijo hace algo malo o algo que


no me gusta, le pego con la mano o le doy
o con una bofetada

16

Hago cosas divertidas con mi hijo

17

Le grito a mi hijo cuando se ha


comportado mal

18

Cuando mi hijo hace algo malo o algo que


no me gusta, le explico lo que ha hecho mal

19

Mi hijo y yo realizamos juntos tareas del


hogar, de una manera que resulta placentera
para ambos (p, ej, ir de compras, lavar el
automvil, recoger la casa, cocinas, etc.)

20

Cuando mi hijo no hace lo que le pido


terminamos discutiendo

21

Comparto con mi hijo, hablando o jugando


sin decirle u ordenarle lo que tiene que hacer

(Cont.)

Inventario de practicas de crianza (p. 3 de 4).


Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente
mente

Muy frecuente
mente

tems
22

Cuando le pido a mi hijo que haga algo,


me quedo pendiente para asegurarme de
que obedece

23

Las discusiones entre mi hijo y yo son


interminables

24

Los que compartimos el cuido de este nio


estamos de acuerdo en la manera de
manejar su comportamiento

25

Le comento a mi hijo sobre mis propias


experiencias, diciendo cosas como,
"hoy tuve un da bueno" o "estoy feliz porque "

26

Cuando mi hijo no hace lo que le pido


le ofrezco algo agradable para que lo haga

27

Bailo o canto con mi hijo

28

Cuando mi hijo hace algo malo o algo que


no me gusta, lo privo de privilegios,
como ver televisin o salir afuera

29

amenazo a mi hijo con irme o dejarlo solo


si no se comporta mejor

30

Cuando mi hijo hace algo malo o algo


que no me gusta, siento ira por ms
tiempo del que deseara

31

Juego con mi hijo )p, ej, juegos de mesa,


al esconder, deportes, jugar a la casita, etc.)

32

Cuando castigo a mi hijo, lo hago en el


momento y no dejo que las cosas se me
vayan de la mano (no pierdo el control)

33

Cuando mi hijo hace algo malo o algo que


no me gusta, le pego con una correa (cinto)
o con otros objetos

(Cont.)

Inventario de practicas de crianza (p. 4 de 4).


Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente
mente

Muy frecuente
mente

tems
34

Mi hijo y yo conversamos para dsicutir


problemas o tomar decisiones

35

Dejo que mi hijo haga lo que quiera hacer

36

Cuando mi hijo me hace preguntas,


le contesto demostrando inters y entusiasmo
y no me siento irritado

25

Soy firme y consistente al disciplinar a mi hijo

3
(Cont.)

CUESTIONARIO DE SITUACIONES ESCOLARES

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Instrucciones: Presta este nio algn tipo de problema obedeciendo instrucciones, ordenes o
reglas, en alguna de las siguientes situaciones? De ser as, su respuesta ser S, Luego, circule
el nmero del 1 al 9, que describe cun severo es el problema para usted. Si el nio no presenta
un problema en alguna situacin, circule No y continu con la prxima situacin de la lista.

Si contesto que Si, Cuan severo?


Situaciones

Si/No

Leve

Severo

Al llegar a la escuela

Si

No

Durante el trabajo en su pupitre


(escritorio)

Si

No

Durante actividades en grupos


pequeos

Si

No

Durante el tiempo libre para jugar


en el aula

Si

No

Mientras se de la clase al grupo

Si

No

En el recreo

Si

No

En el almuerzo

Si

No

En los pasillos

Si

No

En el servicio sanitario

Si

No

En las excursiones

Si

No

Durante asambleas o reuniones


especiales

Si

No

En el autobs

Si

No

.. Para uso de la oficina solamente .

Numero total de situaciones problemticas _________ Puntuacin media de severidad ____________

Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico
por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

PROTOCOLO DE PRUEBA DEL RAVEN


ESCALA ESPECIAL
Instituto, Escuela o Clnica
Nombre

Exp. No

Forma de aplicacin :

Prueba No.

Fecha de Nac.:
Edad

Motivo de la Apl.:
Aos

Distrito :

Meses. Grado :

Fecha de hoy:

Escuela :

Hora de Inc..:
Duracin
Hora de fin:

Maestra:

No.

A
Tanteos

No.
S

Ab
Tanteos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

No.
S

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Punt. Parc.

Tanteos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Punt. Parc.

Punt. Parc.

ACTITUD DEL SUJETO

Reflexivo

DIAGNOSTICO
Edad cron.

Puntaje

T/minut.

Percent.

Discrep.

Rango

Intuitivo

Rpido

Lento

Inteligente

Torpe

Concentrado

Distrado

Diagnostico

Disposicin
Dispuesto

Fatigado

Interesado

Desinteresado

Tranquilo

Intranquilo

Seguro

Vacilante

Perseverancia

Uniforme

Irregular

Examinador

Escuela

Grado

Grupo

Nombre del alumno

Edad

Sexo

Mtodo de enseanza de la lectura


Grados que ha repetido

1o. _____

2o.

3o.

4o.

5o.

6o.

TIPO DE ERRORES
1
I.

PALABRA
Letra
1

Sustitucin

Slaba
Palabra
Letra

Insercin

Slaba
Palabra
Letra

Omisin

Slaba
Palabra
Letra

Reordenamiento

Repeticin de una

Slaba
Palabra

II.

Palabra

GRUPOS DE PALABRAS
1

Sustitucin de dos o ms palabras

Aumento de palabras para completar


significado de acuerdo con la fantasa

III.

IV.

Insercin de dos o ms palabras

Omisin de dos o ms palabras

Cambio en el orden de las palabras

Repeticin de dos o ms palabras

MALA PUNTUACIN
1

No se detiene en los signos

Se detiene donde no hay signos

ACENTUACIN
1

Omisin de acentos

Agregado de acentos

V.

SILABEO

VI.

OMISIN DE REGLONES

VII.

REPETICIN DE UN REGLN

VIII.

OTROS TIPOS DE ERRORES


Tiempo
Errores

Fecha de prueba

CUESTIONARIO DE SITUACIONES DEL HOGAR

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Instrucciones: Presta este nio algn tipo de problema obedeciendo instrucciones, ordenes o
reglas, en alguna de las siguientes situaciones? De ser as, su respuesta seria S, Luego, circule
el nmero del 1 al 9, que describe cun severo es el problema para usted. Por ejemplo, si el problema es leve para usted, podra escoger el numero 1 o el 2. Si el problema es severo, podra escoger
el nmero 8 o el 9. Si el problema no es ni leve no severo, podra escoger un numero entre el
3 y el 7. Si su nio no presenta un problema en alguna situacin, circule No y continu con la
prxima situacin en la lista.
Si contesto que Si, Cuan severo?
Situaciones

Si/No

Leve

Severo

Al asearse y baarse, presenta su


nio algn tipo de problema
obedeciendo instrucciones, ordenes
o reglas?

Si

No

Al jugar solo, presenta su nio


algn tipo de problemas obedeciendo
instrucciones, rdenes o reglas?

Si

No

Al jugar con otros nios

Si

No

Durante las comidas

Si

No

Al vestirse o al desvestirse

Si

No

Cuando usted esta hablando


por telfono

Si

No

Al mirar televisin

Si

No

Cuando usted recibe visita en


su hogar

Si

No

Cuando usted est de visita en


el hogar de alguien

Si

No

En lugares pblicos (restaurantes,


tiendas, iglesias, etc.)

Si

No

Cuando el padre (padrastro o


compaero) est en el hogar

Si

No

(Cont.)
Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico
por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

PERFIL

PSICOLINGUISTICO

NOMBRE

EDAD

FECHA NAC:

AREAS

GRADO

VALORACION

FECHA DE EVALUACION

AREAS

VALORACION

HABILIDADES
PSICOLINGUISTICAS

LENGUAJE COMPRENSIVO

Gnosias visuales

Comprension Verbal

Gnosias auditivas

Razonamiento Verbal

Gnosias corporales

Vocabulario Comprensivo

Gnosias temporales
LENGUAJE EXPRESIVO
Praxias viso-espaciales

Ritmo y Fluidez Verbal

Praxias Digito manuales

Conversacion Espontnea

Praxias Oculo Manuales

Vocabulario expresivo

Lateralidad

Estructura Gramatical

Ritmo

Articulacion

Equilibrio

EXPLORACION SOMATICA
Boca
Labios
Dientes
Lengua
Paladar

RESPIRACION

OBSERVACIONES:

INVENTARIO DE EXPERIENCIA FAMILIAR

Nombre del nio:

Fecha :

Nombre de la persona que contesta este formulario :


Instrucciones: Sabemos que la crianza de los nios pude ser difcil y que cada uno de ellos
puede influir a su familia de diferentes formas. Quisiera conocer cmo el comportamiento o la
forma de actuar de su hijo puede haber afectado a usted y a su familia. Lea cada una de las
oraciones de este cuestionario e indique si se siente o piensa de esa manera nunca o casi
nunca , algunas veces, frecuentemente o muy frecuentemente.

Primero quiero que piense en cmo el


comportamiento o la forma de ser de
su hijo afecta su estado de nimo
o sentimientos.

Nunca o
casi nunca

Algunas
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

Siento que mi hijo hace cosas que me


hacen sentir bien

Me siento satisfecha con la forma en que


manejo su comportamiento

Siento que me hace pasar vergenzas

Siento que he fallado como madres

Tener un hijo como l me ha hecho mejorar


como persona

Siento que hace cosas para molestarme

Siento que su forma de actuar no es lo que


yo esperaba de un hijo

Paso ratos agradables con l

Siento que he tenido que sacrificarme mucho


ms de lo que esperaba

Siento que l y yo nos entendemos

3
(Cont.)

Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico
por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

Inventario de experiencia familiar (p. 2 de 6)

11

Siento ira por la forma de ser de mi hijo

12

Siento que agradece las cosas que hago


por el

13

Siento que mi hijo no me quiere

14

Siento tristeza por la forma de ser de mi hijo

II

Ahora quiero que piense en cmo el


comportamiento o la forma de ser
de su hijo afecta la visa social de la
familia

Nunca o Algunas
casi nunca veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

15

Cuando salimos a divertirnos, no puedo


disfrutar de la actividad como quisiera
debido a su comportamiento

16

Siento que no puedo cumplir con mi


trabajo o tareas del hogar debido a su
forma de ser
Explique :

17

El comportamiento de mi hijo me impide


compartir con mi familia en la forma que
yo deseo

18

Su comportamiento me impide compartir


con mis amistades en la forma que yo deseo

19

Cuando salimos, siento que otras personas


no aprueban el comportamiento de mi hijo

20

Mi familia no es invitada a actividades o


fiestas debido a su forma de ser

21

Mi familia no participa en actividades


como quisiera debido a su comportamiento

22

Se me hace bien difcil encontrar a alguien


que quiera cuidarlo cuando tengo que salir
de la casa debido a su comportamiento

23

Se me hace difcil ir con el a las tiendas o


al supermercado debido a su forma de actuar

(Cont.)

Inventario de experiencia familiar (p. 3 de 6)

III

Ahora quiero que piense en cmo el


comportamiento o la forma de ser
de su hijo en la escuela ha afectado la
vida familiar

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

24

Creo que los maestros piensan que no soy


una bueno madre

25

Tengo que visitar la escuela debido a su


comportamiento

26

Tengo que visitar la escuela debido a sus


notas o su trabajo escolar

27

Para que mi hijo haga las tareas escolares,


tengo que sentarme con l.

28

Hay tensin en mi casa cuando llega el


momento en que l tiene que estudiar o
hacer tareas escolares

29

Mi hijo es rechazado por sus compaeros


debido a su forma de ser

30

Siento que la escuela le ofrece a mi hijo


lo que l necesita

31

Siento que los maestros comprende


a mi hijo

32

Creo que los maestros piensan que no


le enseo a comportarse bien

33

Creo que los maestros piensan que no


me ocupo de sus estudios, asignaciones
tareas escolares, etc.

IV

Ahora quiero que piense en los costos


econmicos, de tiempo, etc.) que
la familia ha tenido en relacin a su hijo

34

Mi hijo ha necesitado ms servicios


medico que otros nios de su edad

35

Mi hijo ha necesitado recibir mas


medicamentos que otros nios de su edad

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

(Cont.)

Inventario de experiencia familiar (p. 4 de 6)

36

Ha necesitado recibir mas servicios de salud


mental (psiclogo, psiquiatra, orientador
trabajador social, etc.) que otros nios de
su edad

37

Ha necesitado mas ayudas educativas que


otros nios de su edad

38

He tenido que pagar por los daos


ocasionados por mi hijo (p.ej. Cosas que
ha roto)

39

He tenido que faltar al trabajo o dejar de


atender la casa u otros asuntos para llevarlo
a recibir los servicios que l necesita

40

He tenido que pagar los gastos de los


servicios, ayudas o tratamientos que mi hijo
ha recibido

Ahora piense acerca de las


preocupaciones que pudiera tener
en relacin al futuro de su hijo

41

Pienso que mi hijo va a ser una persona


de bien

42

Pienso que no va a terminar la escuela


secundaria

43

Pienso que mi hijo va a terminar en malos


pasos

44

Pienso que no va a cumplir bien con su


empleo

45

Pienso que mi hijo va a salir adelante


en la vida

46

Pienso que puede quedarse sin amigos

47

Pienso que va a ser feliz

Nunca o
Algunas
casi nunca
veces

Frecuente Muy frecuente


mente
mente

(Cont.)
Nota 1. Si el nio no tiene hermanos, o todos sus hermanos tienen menos de 5 aos, pase a la seccin VII.

Inventario de experiencia familiar (p. 5 de 6)

VI

Ahora piense en cmo el comportamiento


o la forma de ser de su hijo pudiera
haber afectado la relacin con sus
hermanos

Nunca o
Algunas Frecuente Muy frecuente
casi nunca
veces
mente
mente

48

Sus hermanos se llevan bien con l

49

Los hermanos se quejan de su comportamiento

50

Los hermanos se sienten avergonzados de l

51

Los hermanos lo rechazan debido a su forma


de ser

52

Los hermanos se muestran molestos por el


tiempo que le tengo que dedicar a l

53

Los hermanos piensan que l es el preferido


de la casa

54

Los hermanos sienten que les dedico


suficiente tiempo a ellos

55

Los hermanos le dicen que me deje


tranquila y no me moleste ms

Nota 2: Si no tiene esposo p compaero, pase a la seccin VIII

VII

Por favor, piense en cmo el comportamiento


o forma de ser de su hijo pudiera haber
afectado la relacin de usted con su esposo
o compaero

Nunca o

Algunas Frecuente Muy frecuente

casi nunca

veces

mente

mente

56

Siento que la forma de ser de l trae


problemas entre mi esposo y yo

57

Mi esposo lo rechaza debido a la forma


de ser de mi hijo

58

Mi esposo disfruta el tiempo que pasa con l

59

Mi esposo lo entiende

60

Mi esposo se siente avergonzado de l

61

Mi esposo se siente molesto por el tiempo


que le tengo que dedicar al nio

(Cont.)

Inventario de experiencia familiar (p. 6 de 6)

62

Mi esposo dice que yo he fallado en


la disciplina del nio

63

Mi esposo me ayuda en todo lo que tiene


que ver con el nio

Nota 3: Esta prxima seccin solo se contesta si se cumplen los siguientes dos criterios: su
esposo o compaero no es el padre biolgico y existe una relacin entre los padres biolgicos.

VIII

Piense en como el comportamiento


o la forma de ser de su hijo ha
afectado la relacin entre usted
y el padre

Nunca o
Algunas Frecuente Muy frecuente
casi nunca
veces
mente
mente

64

La forma de ser del nio ha trado


problemas entre su padre y yo

65

Su padre se siente avergonzado de l

66

Su padre no quiere pasar tiempo con


l debido a su forma de ser

67

Su padre dice que yo he fallado en la


disciplina del nio

(Cont.)

ESCALAS DE DISTRACCIN Y ACTITUD - IMPULSIVA


Nombre del nio

Edad

Genero

Escuela

Grado

Autorizo que el maestro constaste las escalas

Firma del padre

Nombre del maestro


Cuanto tiempo hace que conoce al nio?
Cuan bien lo conoce?

Muy bien

Bien

Regular

Poco

En esta seccin se incluyen descripciones de diferentes conductas que se podran observar en los
estudiantes. Para cada una, haga un circulo alrededor del nmero que mejor describa su apreciacin,
el comportamiento usual o tpico del estudiante, en su aula o saln de clase. Al contestar las
escalas, asegrese de que lo hace tomando en consideracin su observacin o apreciacin y no la
de otros maestros.
Si la conducta descrita (por ejemplo, ayuda a sus compaeros) usted lo observa
NUNCA o CASI NUNCA, circule el

Si la observa A VECES, circule el

22
2

Si la observa FRECUENTEMENTE, circule el

Si la observa LA MAYORA DE LAS VECES, circule 2el


Si la observa CASI SIEMPRE O SIEMPRE, circule el
Si le falta informacin, circule el

4
5
2

8
2

Demuestras falta de persistencia

Demuestra falta de motivacin para


tener xito en la escuela

Necesita supervisin casi continua

Se distrae con facilidad

Tiene dificultad para seguir o llevar


a cabo instrucciones

No parece escuchar lo que se le est


diciendo

Tiene dificultad para sostener la


atencin

Su mirada se queda en blanco


("confundido", "lelo", " espaciado")

(Cont.)
Tomado de desarrollo y utilizacin del Inventario de comportamiento - Escuela (ICD.E) en la evaluacin de nios puertorriqueos por Jos J.
Bauermeister 1994. Derechos de autor 1994 Atencin Inc. Reimpreso en Trastorna por dficit de atencin e hiperactividad: Un Manual de
trabajo clnica por Russell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Baurmeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia, este

formulario del Manuel slo para su uso personal (para detalles, vea la pgina de derechos de autor)

Escala de distraccin y actividad -Impulsividad (p. 2 de 2)

Pierde cosas necesarias para tareas o


actividades de la escuela (p. ej. Lpices
cuadernos, tareas)

10

Tiene dificultad para permanecer


sentado cuando se le requiere

11

Interrumpe la clase

12

Anda de una parte a otra del aula

13

Tiene dificultad esperando su turno

14

Cambia de una actividad a otra sin


haber terminado la anterior

15

Acta como si estuviera "activado por


un motor"

16

Tiene dificultad para jugar tranquilamente

17

Canta sin permiso

18

Habla excesivamente

19

Hace ruidos innecesarios

20

Contesta abruptamente antes de que la


pregunta haba sido terminada

21

Mueve su cuerpo o alguna parte de ste


continuamente (p. ej. Mueve manos o
pies, mece el cuerpo, toca objetos etc.)

Puntuacin

Historial medico y de desarrollo (p. 2 de 4)


15

Tubo un parto por cesrea

No

Si

16

otros problemas - por favor describa

No

Si

Afecto a su nio alguna de las siguientes condiciones durante el parto o en los primeros
das despus del nacimiento?

Se lesiono durante el parto

No

Si

Angustia cardiopulmonar durante el parto

No

Si

Naci con el cordn umbilical alrededor del cuello

No

Si

Tuvo problemas respiratorios luego del parto

No

Si

Necesito oxigeno

No

Si

Estuvo ciantico, se puso azul

No

Si

Estuvo ictrido, se puso amarillo

No

Si

Tuvo una infeccin

No

Si

Tuvo convulsiones

No

Si

10

Se le dieron medicamentos

No

Si

11

Naci con un defecto congnito

No

Si

12

Estuvo en el hospital ms de 7 das

No

Si

SALUD Y TEMPERAMENTO DEL INFANTE


A

Durante los primero 12 meses Cmo fue su nio?

Difcil de alimentar

No

Si

Le era difcil dormirse

No

Si

Le daban clicos

No

Si

Le era difcil ajustarse a un horario

No

Si

Alerta

No

Si

Alegre

No

Si

Carioso

No

Si

Sociable

No

Si

(Cont.)

HISTORIAL MEDICO Y DE DESARROLLO


EMBARAZO Y PARTO
A

Duracion del embarazo (p. ej. O termino, 40 semanas, 32 semana, etc)

Duracion del parto (nmero de horas desde los primeros dolores de parto
hasta el nacimiento)

Edad de la madre cuando el nio nacio

Peso del nio al nacer

Ocurrio alguna de las siguientes condiciones durante el embarazo/parto?

Sangrado

No

Si

Aumento excesivo de peso (ms de 30 lbs)

No

Si

Toxemia / preclampsia

No

Si

Incompatibilidad del factor Rh

No

Si

Vomitos o nauseas frecuentes

No

Si

Enfermedad o lesion seria

No

Si

Us medicamentos por receta mdica


a. si contst si, nombre el medicamento

No

Si

Uso drogas ilegales

No

Si

Us bebidas alcoholicas
a. si contest si, nmero aproximado de tragos por semana

No

Si

10

Fum cigarrillos
a. Si contet si, nmero aproximado de cigarrillos por dia
(p. ej. 1/2 paquete)

No

Si

11

Se le dieron medicamentos para liviar los dolores de parto?


a. Si contest si, nombre el medicamento

No

Si

12

El parto fue inducido

No

Si

13

Se usaron forceps durante el parto

No

Si

14

Tuvo un parto de nalgas

No

Si

(Cont.)
Tomado de Nios Desafiantes: Materiales de evaluacin y folletos para los padres por Russell A. Barkley. Derechos de autor
1997 por The Guilford Press. Reimpreso en Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico

por Rusell A. Barkley, Kevin R. Murphy y Jos J. Bauermeister. Se le concede el permiso al comprador para fotocopia este
formulario del manual slo para su uso personal ( para detalles, vea la pgina de derechos de autor).

Historial medico y de desarrollo (p. 4 de 4)

12

Envenenamiento con plomo

Nunca

Pasado

Presente

13

cirugia

Nunca

Pasado

Presente

14

Hospitalizacion prolongada

Nunca

Pasado

Presente

15

Problemas del habla o lenguaje

Nunca

Pasado

Presente

16

Infecciones cronicas de oido

Nunca

Pasado

Presente

17

Dificultades de audicion

Nunca

Pasado

Presente

18

Problemas en los ojos o en la vision

Nunca

Pasado

Presente

19

Problemas motrices finos / en la escritura

Nunca

Pasado

Presente

20

Dificultades motrices gruesas, torpeza

Nunca

Pasado

Presente

21

Problemas de apetito
(comer demasiado o muy poco)

Nunca

Pasado

Presente

22

Problemas para dormir (quedarse dormido,


permanecer dormido)

Nunca

Pasado

Presente

23

Problemas de evacuarse encima

Nunca

Pasado

Presente

24

Problemas de orinarse encima

Nunca

Pasado

Presente

25

Otras dificultades de salud - por favor describa

Nunca

Pasado

Presente

Historial medico y de desarrollo (p. 3 de 4)

Favil de consolar

No

Si

10

Dificil para mantener ocupado

No

Si

11

Sobrectivo, en constante movimiento

No

Si

12

Muy terco, retante

No

Si

ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES EN ELD ESARROLLO TEMPRANO


A

A que edad logro por primera vez, su nio o siguiente?

Sentarse

Gatear

Caminar solo, sin ayuda

Decir palabras aisladas (p. ej "mama", "papa", "Bola", etc)

Poner juntas dos o mas palabras (p. ej. "mama ven" )

Xontrolar las evacuaciones, de dia y de noche

Controlar la vejiga, de dia y de noche


HISTORIAL DE SALUD

Fecha del ltimo examen fisico del nio :

Ha tenido, alguna vez, su nio lo siguiente?

Asma

Nunca

Pasado

Presente

Alergias

Nunca

Pasado

Presente

Diabetes, artritis y otra enfermedad crnica

Nunca

Pasado

Presente

epilepsia o un desorde convulsivo

Nunca

Pasado

Presente

Convulsiones febrile

Nunca

Pasado

Presente

Varicelas u otras enfermedades comunes de la niez

Nunca

Pasado

Presente

Problemas del corazon o de la presion sanguinea

Nunca

Pasado

Presente

Fiebres altas (sobre 103 )

Nunca

Pasado

Presente

Huesos rotos

Nunca

Pasado

Presente

10

Cortaduras severas que han requerido puntos

Nunca

Pasado

Presente

11

Lesion en la cabeza con perdida de conocimeinto

Nunca

Pasado

Presente
(Cont.)