Servicio de Gestin Acadmica y

Estudios OFICIALES
Seccin de Coordinacin Acadmica

D./ D ____________________________________________________________________
estudiante de ____________________________________ D.N.I. ____________________
con domicilio en _________________________________ N _________ Piso __________
Cdigo Postal ________________ Localidad ____________________________________
Provincia ________________________________ Telfono ________________________
Telfono Mvil ________________________ E-Mail: _____________________________
EXPONE:
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DOCUMENTACIN QUE ACOMPAA:
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SOLICITA: le sea concedida la devolucin de precios acadmicos abonados, segn
acredita con la documentacin adjunta, y su importe sea ingresado en la cuenta en la que
figuro como titular y que a continuacin se indica:

DATOS DE LA ENTIDAD BANCARIA

Nombre del Banco o Caja: ___________________________________________
Localidad y Provincia: ______________________________________________
CODIGO CUENTA CLIENTE (cuenta en Espaa)
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NMERO DE CUENTA

En caso de cuenta en el extranjero indicar a continuacin el cdigo completo de

IBAN y SWIFT ____________________________________________________
En________________, a ______ de ___________________ de _______
(firma del estudiante)

SR. GERENTE DE LA UNIVERSIDAD DE SALAMANCA