FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA PERSONAL

SUBSECRETARA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN

DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:
1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin
completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.
Licencia N.------------------------

TIPO DE LICENCIA:

PROFESIONAL
AUXILIAR
PRCTICAS
PREPROFESIONALES
PRCTICAS DE
POSTGRADO

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos:
Nombres:
Cdula
(Pasaporte):
Provincia:

Sexo

Ciudad:

Direccin:
Celular:

Telfono:
E-mail:
Cdigo postal:

2.- INSTITUCION DE TRABAJO

Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Tipo:

Estatal

Provincia:

Privada
Ciudad:

Direccin:

Telfono:

e-mail:

Departamento de Trabajo:
Horas de Trabajo por semana
Otra Institucin:

Si

Horas de Trabajo por semana en la otra

institucin:

No
Telfono:

Nombre o razn social:

e-mail:

Fotograf
a
actualiza
da

3.- FORMACIN Y CAPACITACIN

3.1.- ESTUDIOS PROFESIONALES
INSTITUCIN
EDUCATIVA

TTULO OBTENIDO

CIUDAD

PAIS

3.2.- CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES RELACIONADOS AL AREA DE TRABAJO

NOMBRE EVENTO

FECHA REALIZADA

DURACIN
(HORAS)

3.3.- EXPERIENCIA PROFESIONAL EN EL REA

rea de trabajo:

Tiempo:

4.- DESCRIPCIN DE SUS FUNCIONES ACTUALES

5.- EQUIPO (S) QUE OPERA

Tipo: Diagnstico,
Otro. (Especificar)

Terapia,

Industria,

kVp Mximo

mA. Mximo

Propsito de uso

6.- RADIOISOTOPO (S) QUE UTILIZA

Tipo de fuente
Abierta
Sellada

Nombre del
Radioistopo

Propsito de
uso

ACTIVIDAD /
PRACTICA
(mCi)

No. PRACTICAS /
MES

7.- DOSIMETRIA PERSONAL

Tipo:

TLD (

Film (

Lapicera (

Otra (

DECLARACIN:
El/la que suscribe, declara que los datos y la informacin consignados en la presente
solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las normativas
aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se
produzca respecto de los mismos.
Fecha de Presentacin en la SCAN
Da

Mes

Ao

Nombre
y
_____________________

Apellido:

Firma del Solicitante

Firma del Responsable de recepcin:

Fecha de recepcin:

__________________________________________

______________________________

INDICACIONES GENERALES:
1. Llenar la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la
informacin que se seala en cada tem.
2. Incluir nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de
trabajo.
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o
documentos adicionales.
REQUISITOS:
1. Formulario de solicitud de licencia debidamente lleno y fotografa actualizada
2. Copias simples de certificados o diplomas de cursos formales de capacitacin en
el rea especfica de trabajo en el que est solicitando la licencia (vigencia 4
aos)
3. Copia simple del certificado mdico que confirme que el solicitante puede
trabajar con radiaciones ionizantes, en base a los anlisis clnicos de sangre.
(validez tres meses).
4. Copia simple del certificado psicolgico para todo solicitante que trabaja con
fuentes radiactivas y aceleradores.
5. Tomar el Curso Bsico de Proteccin Radiolgica dictado por la SCAN.
6. Aprobar la evaluacin del Curso Bsico de Proteccin Radiolgica (validez un
ao).
7. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la
orden de pago del costo respectivo.
IMPORTANTE:
1. A partir de la segunda renovacin puede tomar el Curso Bsico de Proteccin
Radiolgica o aprobar el examen directamente.
Informacin adicional, favor dirigirse a:
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Luis Tamayo N10-25 y Lizardo Garca Telfono: 02 -3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 043711480

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 07-2835447 fax:

07-2826171