Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

LAPORAN KASUS
Seorang perempuan umur 21 tahun, pendidikan tamat SD , agama Kristen
Protestan, alamat Serawet Dusun 2. Pasien dikonsul dari bagian penyakit dalam
RS Prof R.D Kandou pada tanggal 23 Juni 2016 ( perawatan hari ke-3 ) jam 08.45
dengan keluhan utama kejang.
Kejang dialami sejak 1 jam sebelum pemeriksaan. Kejang dialami saat
penderita bangun. Frekuensi kejang sebanyak 1 kali. Sebelum kejang penderita
mengeluhkan nyeri kepala hebat. Menurut saksi mata saat kejang kepala penderita
menoleh ke kanan, mata mendelik ke kanan, mulut keluar busa, lidah tidak
tergigit, lengan dan tungkai kanan tersentak-sentak diikuti lengan dan tungkai kiri.
Saat kejang penderita tidak sadar. Lamanya kejang sekitar 2 menit. Setelah kejang
penderita tertidur. Serangan kejang seperti ini sudah pernah dialami oleh penderita
sebelumnya.
Kejang pertama dialami penderita pada 4 tahun yang lalu, saat beraktivitas.
Sebelum kejang penderita mengeluh nyeri kepala. Saat kejang kepala menghadap
ke kanan, mata melirik ke kanan, mulut berbusa, lidah tidak tergigit, lengan dan
tungkai kanan tersentak-sentak diikuti lengan dan tungkai kiri, lama kejang sekitar
1 menit, saat kejang penderita tidak sadar, sesudah kejang penderita tertidur 10
menit lalu penderita sadar kembali. Saat ini penderita dalam perawatan di poli
saraf dan penderita mendapat terapi fenitoin 100 mg 2x1 caps, asam folat 2x1 tab.
Selain kejang, menurut keluarga penderita mengalami gangguan perilaku
sejak 4 tahun terakhir setelah kejadian kecelakaan sepeda motor yang dialami
penderita. Saat itu, penderita sempat tidak sadar satu hari akibat benturan di
kepala akibat kecelakaan lalu lintas .Setelah penderita sadar dan beraktifitas baik,
tetapi menurut keluarga mulai mengalami gangguan perilaku. Penderita menjadi
mudah marah hingga tak terkendali, mudah menangis, sukar untuk dinasihati,
keras kepala.
Sebelum kecelakaan terjadi, penderita adalah pribadi yang baik, cenderung
pendiam, hubungan sosial dan pekerjaan baik. Akan tetapi menurut penderita,
tingkah lakunya saat ini masih dalam batas kewajaran hanya orang lain saja yang
tidak mengerti dirinya. Saat ini penderita masih bisa mengerjakan aktivitas sehari1

Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

hari seperti makan, mandi, dan buang air besar/buang air kecil sendiri tanpa
masalah.
Penderita juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 4
tahun yang lalu. Nyeri ini dirasakan di seluruh kepala terutama bagian depan
kepala. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-ditusuk, bersifat hilang timbul. Nyeri
ini memberat bila penderita kelelahan, berselisih dengan kedua orang tuanya.
Nyeri berkurang bila penderita beristirahat dan minum obat penghilang nyeri
kepala.
Saat ini pederita dirawat di bagian penyakit dalam dengan hipertiroid,
struma nodul toksik, CHF fc.II ec.THD. Riwayat trauma kepala (+) 4 tahun yang
lalu. Riwayat kejang demam sebelumnya tidak ada. Riwayat kelahiran dan
tumbuh kembang normal. Riwayat imunisasi tidak lengkap. Riwayat alergi tidak
ada. Riwayat hipertiroid sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat penyakit hipertensi, DM
, jantung, ginjal dan paru-paru disangkal. Riwayat keluarga hanya penderita yang
sakit seperti ini.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran somnolen, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 118 x/menit, respirasi
26x/menit, suhu badan 37,2OC, saturasi oksigen baik. Kedua mata tampak
eksoftalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pada pemeriksaan
leher, trakea letak di tengah dan tidak berdeviasi, tidak ditemukan pembesaran
kelenjar getah bening, tidak terdengar bruit karotis, JVP 5-2 cmH 2O. Pada
pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal, simetris,
diameter lateral lebih dari AP, tidak terdapat jejas atau deformitas, permukaan
terangkat bersamaan saat inspirasi, tidak ada rektraksi. Ronki, wheezing tidak
ditemukan pada auskultasi paru. Pada pemeriksaan jantung ditemukan bunyi
jantung I dan II murni, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan irama gallop.
Pada pemeriksaan abdomen dengan inspeksi tampak permukaan abdomen yang
cekung, lemas pada perabaan, tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pekak
berpindah dan bunyi usus normal.Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan
edema, akral hangat, tidak terdapat sianosis, clubbing fingers, atau edema,
capillary refilling time kurang dari 2 detik. Genitalia tidak diperiksa.

Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

Pada pemeriksaan neurologis, GCS E3M5V4=12. Pada pemeriksaan mata

didapatkan pupil bulat isokor dengan diameter kanan dan kiri 3 mm, reaktif
terhadap cahaya langsung dan cahaya tidak langsung. Pada pemeriksaan tanda
rangsang meningeal kaku kuduk tidak ada. Tanda laseque dan tanda kernig tidak
ada. Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan FODS papil bulat, batas tegas,
aa:vv = 2:3, kesan normal. Pada pemeriksaan nervi craniales didapatkan kesan
paresis N.VII sentral dextra. Pada pemeriksaan status motorik ditemukan kesan
adanya hemiparesis dextra. Tonus otot meningkat pada extremitas kanan. Refleks
fisiologis meningkat pada ekstremitas kanan. Pemeriksaan refleks patologis
ditemukan refleks Hoffman-tromner kanan positif dan refleks babinsky kanan
positif . Tidak ditemukan klonus kaki dan klonus patela. Pada pemeriksaan status
sensorik belum dapat dievaluasi. Pada pemeriksaan status otonom tidak
didapatkan adanya inkontinensia.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium tanggal 20
Juni 2016 didapatkan kadar hemoglobin 13,1 g/dL, leukosit 6000/mm 3, eritrosit
4,88 x 106/mm3, hematokrit 38,1%, trombosit 362.000/mm3, gula darah sewaktu
153 mg/dL, kreatinin 0,2 mg/dL, ureum 12 mg/dL, GOT 20 /L, GPT 11 /L
,natrium 139 mEq/L, kalium 3,7 mEq/L, chlorida 107 mEq/L, Fosfor. 3,9 mg/dL,
Magnesium 2,00 mg/dL, Albumin 4,14 g/dL, Calcium 9,12 mg/dL, FT4 2,52,
Pada pemeriksaan rekaman jantung ditemukan kesan sinus takikardia. X. Foto
thoraks menunjukkan kardiomegali. Saat itu dibuat diagnosis kerja epilepsi
simtomatik.
Penatalaksanaan awal berupa kontrol jalan nafas, pemberian O 2 2 L/menit
lewat kanul hidung, elevasi kepala 30O, IVFD NaCl 0,9%/ 20gtt/ menit, diazepam
10 mg iv pelan untuk mengatasi kejang. Untuk rumatan diberikan Fenitoin 3x100
mg per oral, Asam folat 2x1 per oral, paracetamol 3x500mg per oral.Pasien
direncanakan Brain Ct scan+ kontras ( bila tidak ada kontraindikasi ). Terapi dari
penyakit dalam adalah thiamazole 4x10mg, propanolol 4x10 mg, captopril
3x6,25mg.
Pada perawatan hari keempat, keadaan umum tampak sakit sedang,
penderita sudah tidak kejang, nyeri kepala membaik, VAS : 4, GCS : 15, TD