DATOS NECESARIOS PARA EMISION DE ASISTENCIA MEDICA

( Debe completarse un formulario por cada pasajero )

N de File:
Agencia interviniente:
Empresa de asistencia mdica:
Plan:

Datos del pasajero

Apellido/s

DIAZ

Nombre/s

FERNANDO RAUL

Fecha de nacimiento

2/1/1944

Estado civil

CASADO

Nmero de pasoporte

AAC308383

Domicilio

MALABIA 465 6 "G"

Localidad

C.A.B.A

Telfono

48579692

Datos del contacto

Apellido/s

CERRIZUELA

Nombre/s

LAURA VIVIANA

Domicilio

ESMERALDA 770 9 "B"

Localidad

C.A.B.A

Telfono

011 1561436842

Datos del viaje

Destino

TAILANDIA

Fecha de salida de Argentina

16-Jan-17

Fecha de regreso a Argentina

FAVOR DEVOLVER COMPLETO A SU CONTACTO EN JULIA TOURS