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MIOCARDIOPATIA CHAGASICA

Enigmticas cifras de candente


actualidad
sobre la enfermedad de Chagas

?
En reas de infeccin:

90.000.000 de personas expuestas.

17.000.000 se encuentran infectadas. (1).


En Argentina (se estiman):

3.000.000 infectados.

750.000 personas con Cardiopata Chagsica


Crnica.(2).

Se pregon y an se pregona que es una


enfermedad de la pobreza.
No es solo patrimonio de la pobreza ya
que..En los tiempos actuales no solo la
pueden contraer los pobres sino tambin
miembros de acomodas familias residentes en
grandes ciudades ya que no es necesario entrar
en contacto directo con el vector natural,
pudindosela adquirir por otras vas (placentaria,
manipuleo
de
sangre
contaminada
con
trypanosomas en laboratorio, transfusiones etc.) .
(3).

Muchos infectados ignoran haber contrado la


enfermedad y la evolucionan
en el tiempo,
carentes
de sintomatologa que indique su
existencia .(4).

Miocardiopata Chagsica
Es una de las formas por la que se expresa la
enfermedad de Chagas.
An se desconocen, los motivos por los cuales se
desarrolla la misma.
La padecen entre el 20 y 30% de sujetos infectados
por T. cruzi que evolucionan la enfermedad hacia la
cronicidad.

Miocardiopata Chagsica
Romaa (1936) slo el 10% evolucionaba hacia
el dao miocrdico crnico (en varias zonas del
pas) (5).
Rosembaum (1957) el 33% de los serolgicos
positivos presentaban trastornos en el ECG
(norte de Crdoba y sur de Santiago del Estero)
(6).

La situacin es la misma en los tiempos actuales?


Tucumn (2005 2008) n 230 infectados:
Prevalencia de Cardiopata = 30%.

Prevalencia de Miocardiopata Chagsica


Datos mas recientes: 1994 a 2006
GESICA (Bajas dosis de Amiodarona en IC)1994
10,5%.
HOSPICAL (Hospitalizaciones por insuficiencia
cardiaca descompensada)2002
4,7%.
REMIDA (Registro de Miocardiopata Dilatada).2005
5,9%
OFFICE IC (Manejo ICC en Argentina)2006
6%
(7)

Miocardiopata Chagsica
Prevalencia y Edad
Se presenta generalmente por encima de los 40
aos.
En Argentina:
Para Capris (en 110 enfermos) (8) y Rosembaum y
Alvarez (en 130 pacientes) (9) la mayor prevalencia
se da en los 45 aos de edad.
En Brasil:
Laranja (10) en 683 casos y Pond (11) en 309
sujetos infectados observaron mayor prevalencia
en los 38 aos de edad.

Miocardiopata Chagsica
Posibles causas de diferencias de
prevalencia.
Virulencia del parsito.
Factores inherentes al infectado
a) Condiciones nutricionales.
b) Respuesta inmunolgica (mayor dificultad de
sobrevivir en grupos sanguneos A y B que en el
O. Antigenesidad: cruzada)
Cambios ecolgicos y factores concomitantes
(Interaccin hombre - medio ambiente).

Miocardiopata Chagsica
Posibles causas de diferencias de prevalencia.

Otros factores
Genticos.
Cepa de T. cruzi.
Gravedad de etapa aguda.
Altos niveles de parasitemia, persistentes.
(12).

Miocardiopata Chagsica
Clasificacin
(Sociedad Argentina de Cardiologa)
Consenso Chagas-2002

Chagas Agudo

Chagas Indeterminado

Chagas con cardiopata:

Tipo A
Tipo B

Chagas con Cardiopata


Clasificacin
(Sociedad Argentina de Cardiologa)
Consenso Chagas-2002

Tipo A
Deteccin de trastornos de conduccin o
arritmias (ECG-PEG).
Sin cardiomegalia (Rx. de Trax-ECO).

Tipo B
Sintomas y signos de Insuficiencia Cardaca.
Cardiomegalia (Rx. de Trax-ECO).

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa
Por qu algunos pacientes desarrollan la
Cardiopata Chagasica y otros no?

Es la gran incgnita

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa

Efecto directo y persistente del Parsito?


La cepa infectante y carga parasitaria determinaran la
gravedad del dao.

Mecanismos

autoinmunitarios?
Sera responsable de la progresin de las lesiones en el
sistema de conduccin y del miocardio.

Compromiso
Anticuerpos
Dao

del Sistema Neurovegetativo?

Antirreceptores a Neurotransmisores?

del endotelio microvascular?


Por el parsito se generara dao microvascular, isquemia
focal, dao tisular, inflamacin y fibrosis intersticial.

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa

Cualquiera sea el mecanismo


Alteracin endotelial.
Aumentara la reactividad plaquetaria.
Mayor interaccin plaqueta-clula endotelial.
Se modificaran las protenas estructurales.
Disturbios bioqumicos en la transduccin de
seales.
Cambios en la proliferacin y funcin celular.
Respuestas inflamatorias.

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa
Microcirculacin lesionada
Isquemia: citlisis del miocito y sustitucin del
tejido cardiaco por fibrosis.
Contribuiran en la progresin de la enfermedad:
- Agregacin plaquetaria.
- Microtrombosis.
-Contacto de linfocitos y clulas endoteliales.(13).

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa

Se ha demostrado en ratones con Chagas agudo y crnico


compromiso de microvasculatura y que favorece la remodelacin
miocrdica y posterior insuficiencia cardiaca existiendo interrelacin
entre endotelio y miocito.
En el endotelio microvascular pueden mediar estos efectos el ON y la
endotelina.
ON puede contrabalancear la accin de la norepinefrina, angiotensina
y endotelina.
En la falla de bomba hay expresin aumentada de la forma inducible
de iNOS en el miocardio, secundaria a estimulacin del endotelio. Se
produce ON en cantidades no fisiolgicas, ste se convertira en
peroxinitrito (radical libre) determinara aumentada nitrosilacin de
proteinas y alteracin de la funcin enzimtica.
El peroxinitrito es adems un potente vasoconstrictor. Contribuira a la
disfuncin contrctil. (14).

Miocardiopata Chagsica
Fisiopatologa
Apoptosis de celulas endoteliales
En forma experimental, seccines de miocardio
chagsico puesto junto al suero que contiene
anticuerpos policlonales, se provoca una activacin
de la enzima xido ntrico sintetasa (iNOS) provoca
apoptosis de los macrfagos y clulas endoteliales
del corazn chagsico. (Se genera peroxidonitrito:
txico)

Miocardiopata Chagasica
Fisiopatogenia

Interactan todos los mecanismos fiopatognicos.

Se pierde el equilibrio dinmico de la relacin


T.cruzi-husped.

Se instaura un estado de miocarditis activa que


hace perpetuar el dao miocardico.

Miocardiopata Chagsica
Soporte Diagnstico Bsico

Antecedentes epidemiolgicos.
Serologa positiva.
Examen cardiovascular completo.
Electrocardiograma de 12 derivaciones. DII (3
minutos).
Radiografa de Trax.
Ecocardiograma Bidimensional.
PEG.
Rx. de Trax.
Otros estudios (15).

Miocardiopata Chagsica
Soporte Diagnstico Bsico
Antecedentes epidemiolgicos

Procedencia de zona endmica.


Transmisin vertical.
Transfusional.
Jeringas.
Accidente de laboratorio.
Va digestiva.
Otros.

Miocardiopata Chagsica
Soporte Diagnstico Bsico

Serologa positiva
Inmunofluorescencia indirecta.
Hemaglutinacin indirecta.
Elisa (Inmunoenzimtica).

Miocardiopata Chagsica
Electrocardiograma
Cardiopata Tipo A

Bloqueo Completo de Rama Derecha.


Bloqueo Incompleto de Rama Derecha.
Hemibloqueo Anterior Izquierdo.
Extrasistolia Ventricular.
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo A. V.
Trastornos Difusos de la Repolarizacin
Ventricular.
Hipertrofia Ventricular Izquierda.

Miocardiopata Chagsica
Electrocardiograma
Cardiopata Tipo B

B. R. D.
H. B. A. I.
Asociacin de B. R. D + H. A. I.
E. V. compleja.
Bradicardia Sinusal.
Fibrilacin Auricular.
Bloqueo A-V Completo.
Trastornos difusos de Repolarizacin Ventricular.
Bajo Voltaje.
Q patolgicas.
Taquicardia Ventricular no Sostenida.
Taquicardia Ventricular Sostenida.

Miocardiopata Chagsica
Electrocardiograma
Cardiopata Tipo B

Asociaciones Frecuentes
B.R.D.- H.A.I.
B.R.D.- E.V.
B.R.D.- H.A.I. - E.V.
B.R.D.- H.A.I. - E.V. - F.A.

Miocardiopata Chagsica
Tele Radiografa de Trax

Muestra:
Area cardiaca, sus modificaciones.
Grandes vasos (aspecto).
Relacin cardiotoracica.
Distribucin de flujo pulmonar. (16)

Miocardiopata Chagsica
Ecocardiograma
Modo M Modo B Ecodoppler (color)
Permite identificar:
Aneurisma de la punta cardiaca.
Trombos murales (TEP y embolias sistmicas).
Cardiopata dilatada.
Alteraciones de la motilidad ventrcular (localizadas o
difusas).
Dficit de funcin ventricular.
Adelgazamiento de paredes.
Alteraciones de la fraccin de eyeccin.
Alteracin de funcin valvular, etc. (17).

Miocardiopata Chagsica
Ergometria
Permite evaluar (entre otras)
Capacidad funcional.
Sintomas especficos (palpitaciones, precordialgia, disnea,
mareos).
Alteraciones de la funcin cardiaca (3 ruido, estertores
pulmonares).
Disfuncin cronotrpica.
Presentacin o no de arritmias. Aparicin de trastornos de
conduccin durante y despus del esfuerzo.
Observar el comportamiento de la Tensin Arterial. (18).

Miocardiopata Chagsica
Holter
Electrocardiograma de 24 horas
Gran utilidad en la deteccin no registrada con el ECG de
reposo.
- Disfuncin del NS.
- Arritmias Auriculares.
- Bloqueo A-V intermitentes o de diferentes grados.
- Arritmias Ventriculares (TVNS o TVS). (19).

Miocardiopata Chagsica
Estudios Electrofisiolgicos

Contribuyen en la toma de decisiones teraputicas


(ablacin, ciruga, dispositivos de implante).
Pacientes con Taquicardia Ventricular Sostenida o
Bloqueo A-V.
Estudio de sobrevivientes de Muerte Sbita.(20).

Radio Istopos
(Centellografa con Cmara Gamma).
Permite las siguientes prcticas:
Perfusin miocardica.
Ventriculograma.
Estudio del tamao y la morfologa de las cmaras
cardacas.
La identificacin discinesias, hipocinesia o acinesia
ventricular. (21)
TAC Multicorte - RNM cardiaca con gadolinio como
sustituto de la biopsia en el corazn.

Biopsia de Miocardio

Miocardiopata dilatada Chagsica


caracteristicas generales - Cardiopata Tipo
B

Etiologa especfica: Tripanosoma Cruzi (O. M. S)


Miocarditis crnica. Nidos de amastigotes.
Importante Cardiomegalia. Gran dilatacin
Infiltrado Linfomonocitario. Fibrosis extendida.
Aneurisma apical.
Insuficiencia de vlvulas AV.
TEP y sistmico. Trombos cardacos.
Trastornos de Conduccin y Arritmias graves.
Crisis sincopales
Insuficiencia cardaca
Muerte sbita

Caracteristicas propias de la
Miocardiopata Dilatada Chagsica

Insuficiencia cardiaca tiempo dependiente (20 a 30 aos


despus de la infeccin)
Disinergia contrctil multisegmentaria
Embolgena. TEP Pulmonar y Cerebral.
Aneurisma basal o del apex (arritmognico).
Arritmias Ventriculares Graves, a veces refractarias al
tratamiento mdico o quirrgico
Enfermedad del Ndulo Sinusal.
Bradiarritmias Graves.
Trastornos de conduccin Mono, Bi o Trifascicular.
Bloqueos A-V.
Fibrilacin Auricular.

GRACIAS

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