OBAT DIGESTAN

Digestan adalah obat pencernaan yang membantu proses pencernaan berisi enzim-enzim atau
campurannya yang berguna untuk memperbaiki fungsi pencernaan. Digestan bermanfaat pada
defisiensi satu atau lebih zat yang berfungsi mencerna makanan di saluran cerna. Proses
pencernaan makanan dipengaruhi oleh HCl (asam lambung), enzim pencernaan dan empedu.
Adapun secara garis besar sediaan digestan yang bermanfaat adalah sebagai berikut :
1. Enzim pankreas
Enzim pankreas dalam sediaan dikenal sebagai pankreatin dan pankrelipase. Kedua zat
tersebut mengandung amilase, tripsin (protease) dan lipase. Pankrelipase berasal dari
pankreas hewan, aktivitas lipasenya relatif lebih tinggi daripada pankreatin.
Pankrelipase diindikasikan pada keadaan defesiensi sekret pankreas misalnya pada
pankreatitis dan mukovisidosis. Ennzim ini dirusak asam lambung sehingga harus dibuat
dalam bentuk tablet enteral.
Enzim pankreas sedikit sekali menyebabkan efek samping. Dosis tinggi dapat
menyebabkan mual dan diare dan juga hiperurisemia.
2. Pepsin
Pepsin adalah enzim proteolitik yang kurang penting dibanding dengan enzim pankreas.
Pada defisiensi pepsin, tidak ditemukan gejala yang serius. Defisiensi pepsin total
ditemukan pada pasien aklorhidria. Kegagalan lambung untuk mensekresi pepsin dan
asam dengan rangsangan yang adekuat disebut akilia gastrika, sering terjadi pada pasien
anemia pernisiosa dan karsinoma lambung.
3. Empedu
Empedu mengandung asam empedu dan konjugatnya. Zat empedu yang penting untuk
manusia ialah garam natrium asam kolat dan asam kenodeoksikolat. Selain penting untuk
penyerapan lemak, empedu juga penting untuk absorpsi zat larut lemak misalnya vitamin
A, D, E dan K.
Dalam jumlah besar, garam empedu dapat menetralkan asam lambung yang masuk ke
duodenum.
Pada keadaan normal hati mensekresi 24 g garam empedu atau 700 - 1000 ml cairan
empedu/hari.
Kira-kira 85 % empedu diabsorpsi pada usus kecil bagian bawah (sirkulasi
enterohepatik), sehingga hanya 80 mg garam empedu yang harus disintesis perharinya.

Asam-asam empedu meningkatkan sekresi empedu dan disebut zat koleretik, garam
empedu kurang memperlihatkan aktivitas koleretik. Asam dehidrokolat suatu kolat
semisintetik terutama aktif untuk merangsang empedu dengan BM (Berat molekul)
rendah karena itu dinamakan zaat hidrokoleretik. Zat ini hanya merangsang pengeluaran
empedu dan bukan prosuksi empedu.
Berbeda dengan asam kolat, asam kenodeoksikolat menurunkan kadar kolesterol dalam
empedu. Obat ini berguna untuk mengatasi batu kolesterol kandung empedu pada pasien
tertentu.
Asam kenodeoksikolat bekerja dengan menurunkan absorpsi kolesterol dari usus dan
menurunkan sintesis kolesterol. Bila kadar asam kenodeoksikolat mencapai 70 % empedu
total, maka larutan empedu yang tadinya jenuh kolesterol menjadi tidak jenuh.
Graam empedu menurunkan resistensi mukosa saluran cerna terhadap asam lambung.
Kenyataan ini diduga mempunyai implikasi terhadap terjadinya gastritis, tkak peptik dan
refluks esofagus.
Sumber : Farmakologi dan terapi Indonesia edisi IV.
Untuk pemilihan golongan obat pencernaan ini yang tepat ada baiknya anda harus periksakan
diri dan konsultasi ke dokter.
Di medicastore anda dapat mencari informasi obat detail dengan mengetikkan nama obat di
search engine medicastore.

macam-macam enzim pada tubuh manusia

Pencernaan makanan secara kimiawi terjadi dengan bantuan zat kimia tertentu. Enzim pencernaan merupakan
zat kimia yang berfungsi memecahkan molekul bahan makanan yang kompleks dan besar menjadi molekul
yang lebih sederhana dan kecil. Molekul yang sederhana ini memungkinkan darah dan cairan getah bening (
limfe ) mengangkut ke seluruh sel yang membutuhkan.
Secara umum enzim memiliki sifat : bekerja pada substrat tertentu, memerlukan suhu tertentu dan keasaman
(pH) tertentu pula. Suatu enzim tidak dapat bekerja pada substrat lain. Molekul enzim juga akan rusak oleh
suhu yang terlalu rendah atau terlalu tinggi. Demikian pula enzim yang bekerja pada keadaan asam tidak akan
bekerja pada suasana basa dan sebaliknya. Macam-macam enzim pencernaan yaitu :
1. Enzim ptialin
Enzim ptialin terdapat di dalam air ludah, dihasilkan oleh kelenjar ludah. Fungsi enzim ptialin untuk
mengubah amilum (zat tepung) menjadi glukosa .

2. Enzim amilase

Enzim amilase dihasilkan oleh kelenjar ludah ( parotis ) di mulut dan kelenjar pankreas. Kerja enzim amilase
yaitu :
Amilum sering dikenal dengan sebutan zat tepung atau pati. Amilum merupakan karbohidrat atau sakarida
yang memiliki molekul kompleks. Enzim amilase memecah molekul amilum ini menjadi sakarida dengan
molekul yang lebih sederhana yaitu maltosa.

3. Enzim maltase
Enzim maltase terdapat di usus dua belas jari, berfungsi memecah molekul maltosa menjadi molekul glukosa .
Glukosa merupakan sakarida sederhana ( monosakarida ). Molekul glukosa berukuran kecil dan lebih ringan
dari pada maltosa, sehingga darah dapat mengangkut glukosa untuk dibawa ke seluruh sel yang membutuhkan.

4. Enzim pepsin
Enzim pepsin dihasilkan oleh kelenjar di lambung berupa pepsinogen . Selanjutnya pepsinogen bereaksi
dengan asam lambung menjadi pepsin . Cara kerja enzim pepsin yaitu :

Enzim pepsin memecah molekul protein yang kompleks menjadi molekul yang lebih sederhana yaitu pepton .
Molekul pepton perlu dipecah lagi agar dapat diangkut oleh darah.
5. Enzim tripsin
Enzim tripsin dihasilkan oleh kelenjar pancreas dan dialirkan ke dalam usus dua belas jari ( duodenum ).

Cara kerja enzim tripsin yaitu :

Asam amino memiliki molekul yang lebih sederhana jika dibanding molekul pepton . Molekul asam amino
inilah yang diangkut darah dan dibawa ke seluruh sel yang membutuhkan. Selanjutnya sel akan merakit
kembali asam amino-asam amino membentuk protein untuk berbagai kebutuhan sel.
6. Enzim renin
Enzim renin dihasilkan oleh kelenjar di dinding lambung. Fungsi enzim renin untuk mengendapkan kasein dari
air susu. Kasein merupakan protein susu, sering disebut keju. Setelah kasein diendapkan dari air susu maka zat
dalam air susu dapat dicerna.
7. Asam khlorida (HCl)
Asam khlorida (HCl) sering dikenal dengan sebutan asam lambung, dihasilkan oleh kelenjar didalam dinding
lambung. Asam khlorida berfungsi untuk membunuh mikroorganisme tertentu yang masuk bersama-sama
makanan. Produksi asam khlorida yang tidak stabil dan cenderung berlebih, dapat menyebabkan radang
lambung yang sering disebut penyakit mag.

8. Cairan empedu
Cairan empedu dihasilkan oleh hati dan ditampung dalam kantong empedu. Empedu mengandung zat warna
bilirubin dan biliverdin yang menyebabkan kotoran sisa pencernaan berwarna kekuningan. Empedu berasal
dari rombakan sel darah merah ( erithrosit ) yang tua atau telah rusak dan tidak digunakan untuk membentuk
sel darah merah yang baru. Fungsi empedu yaitu memecah molekul lemak menjadi butiran-butiran yang lebih
halus sehingga membentuk suatu emulsi . Lemak yang sudah berwujud emulsi ini selanjutnya akan dicerna
menjadi molekul-molekul yang lebih sederhana lagi.
9. Enzim lipase
Enzim lipase dihasilkan oleh kelenjar pankreas dan kemudian dialirkan ke dalam usus dua belas jari (
duodenum ). Enzim lipase juga dihasilkan oleh lambung, tetapi jumlahnya sangat sedikit. Cara kerja enzim
lipase yaitu :
Lipid (seperti lemak dan minyak) merupakan senyawa dengan molekul kompleks yang berukuran besar.
Molekul lipid tidak dapat diangkut oleh cairan getah bening, sehingga perlu dipecah lebih dahulu menjadi
molekul yang lebih kecil. Enzim lipase memecah molekul lipid menjadi asam lemak dan gliserol yang
memiliki molekul lebih sederhana dan lebih kecil. Asam lemak dan gliserol tidak larut dalam air, maka
pengangkutannya dilakukan oleh cairan getah bening ( limfe ).
Enzim pencernaan bekerja untuk mempercepat reaksi pada pencernaan makanan, tetapi enzim pencernaan
tidak ikut diproses. Berikut gambaran cara enzim bekerja :

Askep Kolelithiasis
KOLELITIASIS (Batu Empedu) disusun oleh Ade muttaqin mahasiswa dari Akper Aisyiyah
Bandung
Kolelitiasis atau batu empedu
BAB 1
HATI
1.A. sekresi empedu oleh hati
Fungsi hati adalah mengeluarkan empedu, normalnya 600-1200 ml/ hari.fungsi dari empedu itu
sendiri ada dua, pertama berperan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,pencernaan
lemak ini dilakukan oleh asam empedu dalam dua tahap.(1) membantu mengemulsikan partikel
lemak besar menjadi kecil, sehingga bias diserang enzim lipase yang disekresikan oleh enzim
pancreas.(2) membantu transfor dan absorpsi poduk akhir lemak yang dicerna menuju dan
melalui membrane mukosa intestinal.kedua, asam empedu adalah alat untuk mengeluarkan
produk buangan darah seperti bilirubin dan kelebihan kolesterol yang dibentuk oleh sel hati.
1.B. Anatomi Fisiologik dari Serkresi Empedu oeh Hati
Empedu disekresikan oleh hati terjadi dalam dua tahap, pertama,oleh sel-sel hepatosit hati
mensekresikan asam empedu, kolesterol dan asam organic lain.empedu disekresikan ke
kanalikuli biliaris kecil yang ada diantara sel-sel hati dilempeng hepatic.kedua, empedu mengalir
ke perifer lalu ke septa interlobularis ( tempat kanalikuli biliaris mengosongkan empedu kedalam
duktus biliaris terminal, lalu secara progresif akan masuk keduktus yang lebih besar, lalu masuk

keduktus hepatikus,duktus biliaris setelah dari duktus biliaris empedu ada yang masuk ke
duodenum ada yang dialihkan dan masuk ke duktus sistikus dan masuk ke kandung empedu,
dalam perjalananya menuju duktus biliaris ada ion-ion tambahan yang ikut tersekresi ( yaitu
ionion natrium dan bikarbonat encer) yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang
terdapat diduktus dan duktulus yang mengakibaakan peningkatan volume empedu 100%.
Bab II
Anatomi Kandung Empedu
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat
dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke
saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu
membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus
hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus
hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pada
banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri
sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh
serabut otot sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi.
Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu
mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Empedu yang dihasilkan hati
tida k langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu
masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh
darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan
empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati.
Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui
kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. Rangsang normal kontraksi dan
pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak
dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormone CCK
juga memperantarai kontraksi.
Empedu hati adalah cairan isotonic berpigmentasi dengan komposisi elektrolit yang menyerupai
plasma darah.komposisi elektrolit empedu dalam kandung empedu berbeda dari empedu hati
karena sebagian besar anion anorganik, klorida dan bikarbonat, disingkirkan memalui reabsorpsi
melintasi membrane basalis. Komponen utama empedu menurur berat termasuk air (82%), asam
empedu 12%, lesitin dan fosfolipid lain 4%, dan kolesterol yang tidak diesterifikasi 0,7%.unsur
pokok lain termasuk bilirubin terkonjugasi, protein ( IgA, hasil tambahan dari hormone dan
protein lain yang dimetabolisme dalam hati), elektrolit, mucus dan seiring obat dan hasil
tambahan metaboliknya.
Gbr.1.anatomi kansung empedu
Keterangan :
1. Hati
2. Duktus hepatikus kanan
3. Duktus hepatikus kiri
4. Duktus hepatikus komunis
5. Duktus sistikus
6. Batu empedu
7. Duktus koledokus/biliaris komunis

8. Sfingter oddy
9. Duktus pankreatikus
10. Ampula vateri
Sekresi empedu basal total sehari-hari kira-kira 500 sampai 600ml.ada tiga mekanisme penting
dalam mengatur alira empedu :
1. Transfor aktif asam empedu dari hepatosit ke dalam kanalikuli
2. Transfer natrium yang diperantarai ATPase tidak tergantung asam empedu
3. Sekresi duktulus : fenomena diperantarai sekretin dan tergantung sikilik AMP yang timbul
akibat transfor aktif natrium dan bikarbonat kedalam duktulus dengan mengakibatkan pergerakan
fasif air melintasi membrn sel. ( sumber Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam : hal 1688).
Table komposisi empedu : diambil dari fisiologi Guyton :1030)
Empedu hati Empedu kandung empedu
Air 97,5 gr/dl 92 gr/ dl
Garam empedu 1,1 gr/dl 6 gr/ dl
Bilirubin 0,04 gr/dl O,3 gr/ dl
Kolesterol 0,1 gr/dl 0,3 sampai 0,9 gr/dl
Asam-asam lemak 0,12 gr/dl 0,3 sampai 1,2 gr/dl
Lesitin 0,04 gr/ dl 0,3 r/dl
Na + 145 mEq/liter 130 mEq/liter
K+ 5 mEq/liter 12 mEq/liter
Ca + 5 mEq/liter 23 mEq/liter
Cl- 100 mEq/liter 25 mEq/ liter
HCO3- 28 mEq/liter 10 mEq/liter
BAB III
Gangguan Saluran Dan kandung Empedu
1. Kolelithiasis
a) Definisi Kolelitiasis
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu
empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan
empedu yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.
Kolelitiasis tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda, tapi insidenya semakin
sering pada individu yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada usia 75 tahun
satu dari tiga orang akan memiliki batu empedu. (KMB: 1205)
Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah
kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung
empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang
terbentuk di dalam kandung empedu
Empat Fs-fat, Female, fertile ( multipara), dan forty- merupakan tanda khas bagi penduduk
dengan insiden paling tinggi. ( buku ajar Patologi II hal 338).
b) Etiologi batu empedu atau kolelitiasis
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic),
22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0,3% bilirubin. Etiologi batu empedu

masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi
kandung empedu.
c) Patofisiologi kolelitiasis
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang
supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena bertambahnya
pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan
semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila
perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah
harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air.empedu
dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral
kolesterol, dikelilingi oleh mantel ( kulit)yang hidrofilik dari garam empedu dan fosfolipd
( lesitin), jadi sekresi kolesterol yang berlebihan ( karena empedu adalah saluran utama yang
mengeluarkan bahan inti dari badan), atau kadar asam empedu rendah, atau trjadi sekresi lesitin,
merupakan keadaan yang litogenik.
Batu empedu ada dua tipe utama :
a) Batu pigmen
Diempedu
Pigmen tak terkonyugasi (akibat berkurangnya glukoronil transferase)
Akan mengalami prespitasi ( pengendapan)
Terjadi pengendapan batu
Batu pigmen sangat beresiko terjadi pada seseorang yang mengalami sirosis, hemolisis, infeksi
pada percabangan bilier.dan batu ini tidak bias dilarutkan dan pengeluaranya harus dengan
oprasi. (KMB:1205)
Batu pigmen komposisinya terdiri dari kalsium bilirubinat merupakan urutan berikutnya yang
penting setelah batu kolesterol.tidak seperti batu kolesterol, batu ini seringkali murni, berwarna
hitam pekat, disebut jack stones ( batu: jack), atau bila campur, berbentuk bola biasanya
berdiameter dibawah 1 cm.hampir tidak pernah terjadi tunggal dan mungkin ada dalam jumlah
yang besar.kalsium karbonat yang cukup, ditemukan pada10-20 % dari semua batu empedu,
menunjukan radio opak ( tidak tembus cahaya),tetapi batu kalsium karbonat murni jarang. ( buku
ajar patologi Robin Kumar hal 338).
Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis batu empedu yang mengandung <20% kolesterol.
Jenisnya antara lain:
1) Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat
sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi
saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi
bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam
glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari
penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan

terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran
empedu dalam empedu yang terinfeksi.
2) Batu pigmen hitam.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat
hitam yang tak terekstraksi. Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada
pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari
derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu
pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.
b) Batu kolesterol.
Kolesterol adalah unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air.kelarutannya
bergantung pada asam-asam emped dan lesitin ( fospolifid) dalam empedu.
Fatopisiologinya adalah
Sintesis asam empedu dan sintesis kolesterol dihati
Supersaturasi getah empedu oleh kolesterol
Keluar dari getah empedu
Mengendap
Terjadi pembentukan batu
Pada 80 % kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu ( batu kolesterol).
Komposisi batu ini biasanya berupa kalsium karbonat, fosfat,atau bilirubinat, tetapi jarang batubatu ini terdiri dari satu komponen saja. Batu kolesterol klasik berdiameter 1-3 cm, kuning pucat
sampai coklat, sering multiple, bulat atau persegi oleh karena aposisi yang berdesakan. ( buku
ajar patologi Robin Kumar hal 338).
4. Sebagai ringkasan, penyakit batu empedu kolesterol terjadi akibat beberapa defek, yang
mencakup : (1) penjenuhan empedu oleh kolesterol,(2) nukleasi kolesterol monohidrat diikuti
oleh retensi Kristal dan pertumbuhan batu,(3) gangguan motorik kandung empedu yang
menyebabkan perlambatan pengosongan dan statis.( sumber Prinsip-prinsip ilmu penyakit
dalam : hal 1690).
c. Batu campuran
Batu yang terbentuk dari campuran antara kolesterol dan pigmen, dimana mengandung 20-50%
kolesterol.
d) Factor Resiko Kolelitiasis
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa factor resiko diwah ini, semakin besar factor resiko
yang ada pada seseorang maka semakin besar pula orang itu untuk dapat mengalami
pembentukan batu empedu.
Diantaranya adalah :
a) Empat FS yang disebutka diatas : fat, female, fertile( multipara),dan forty
b) Etnik dan genetic ( insidenya sangat tinggi pada orang-orang Indian amerika, lalu orang-orang
kulit putih dan kemudian orang afrika).

c) Penyakit chorn
d) Fibrosis kistik dengan insufisiensi pancreas.
Pada penyakit chorn, fibrosis kistik dan insufisiensi pancreas itu disebabkan karena adanya
malabsorpsi asam empedu dalam ileum.
e) Pengguanaan estrogen termasuk yang terkandung dalam kontrasepsi oral mempunyai resiko
tinggi untuk terjadi batu empedu.mekanismenya kerjanya disebabkan oleh disebabkan oleh
adanya sekresi kolesterol berlebih, dilengkapi dengan adanya defek sintesis asam empedu.
f) Klofibrat ( obat anti hiperlipidemia), digunakan dengan maksud untuk merendahkan kadar
lifid dalam serum dan menghambat aterogenesis secara nyata, secara nyata meningkatkan insiden
batu empedu dengan cara meningkatkan sekresi kolesterol biliar.
g) Obesitas, barangakali dihubungkan dengan pemasukan kalori yang tinggi dan gula yang
sedikit.
h) Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis dan kanker
kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)
i) Hiperlipidemia
j) Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
k) Nutrisi intravena jangka lama
l) Dismotilitas kandung empedu
Keterangan : factor resiko A-H diambil dari buku ajar patologi Robin Kumar hal 339.dan I-L
diambil dari internet)
e) Manifestasi klinik kolelitiasis
Penderita penyakit kandung empedu dapat mengalmi dua jenis gejala : gejala yang terjadi akibat
penyakit pada kandung empedu itu sendiri dan gejala yang terjadi akibat obstruksi pada lintasan
empedu oleh batu empedu. Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya
gangguan pada epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi
abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.
Mekanisme nyeri dan kolik bilier
Batu empedu

(saluran duktus sistikus tersumbat)aliran empedu tersumbat

Distensi kandung empedu

Infeksi

panas dan teraba padat pada abdomen

pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyei hebat pada abdomen kuadran kana atas yang
menjalar ke punggung atau bahu kanan, rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan
bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar.pada
sebagian pasien nyeri bukan bersifat kolik tapi persisten.
Batu empedu

Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus)

Dan tidak adanya kontraksi

Distensi kandung empedu


Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian abdomen pada kartilago kosta IX dan
X bagian kanan
Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah epigastrium terutama saat inspirasi
dalam
Menghambat pengembangan rongga dada
Mekanisme ikterus
Ikterus dapt dijumpai diantara penderita kandung empedu dengan persentase yang kecil dan
biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus.obstruksi pengaliran getah empedu ke
duodenum akan mengakibatkan gejala yang khas, yaiu getah empedu yang tidak lagi dibawa
keduodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membrane
mukosa berwarna kuning.keadaan ini sering dijumpai dengan gatal-gatal yang mencolok pada
kulit.
Mekanisme perubahan warna urine dan feses
Obstuksi saluran empedu
Ekresi cairan empedu ke duodenum (saluan cerna) menurun
Feces tidak diwqarnai oleh pigmen manapun
Feces pucat berwarna kelabu dan lengket seperti dempul
Mekanisme nyeri tekan
batu empedu duktus sistikus tersumbat distensi kandung empedu fundus batu empedu menyentuh
dinding abdmen kartilag kosta IX&X nyeri tekan.
Mekanisme nyeri dan menjalar amapai kepunggung dan bahu kanan
Batu empedu duktus sistikus tersumbat distensi kandung empedu infeksi terjadi proses inflamasi
Pengeluaran zat spt histamine, bradikinin impuls
Disampaikan ke saraf simpatis aferen thalamus serat saraf aferen persepsi nyeri pada kuadran
kana atas yang menjalar kepunggung dan bahu kanan.
Nilai hasil pemeriksaan laboratorium (dalam buku patofisiologi vol 1)
1.Uji eksresi empedu
Fungsinya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresikan pigmen.
Bilirubin direk (terkonjugasi) merupakan bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan
larut dalam air.Makna klinisnya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresi
pigmen empedu. Bilirubin ini akan meningkat bila terjadi gangguan eksresi bilirubin
terkonjugasi.
Nilai normal :
0,1-0,4 mg/dl/100ml
Bilirubin indirek (tidak terkonjugasi) merupakan bilirubin yang larut dalam lemak dan akan
meningkat pada keadaan hemolitik (lisis darah).
Nilai normal :
0,2-0,5 mg/dl/100ml

Bilirubin serum total merupakan bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit
hepatoselular
Nilai normal :
0,2-0.9 mg/dl/100ml
Bilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin terkonjugasi dieksresi dalam urin bila
kadarnya meningkat dalam serum, mengesankan adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran
empedu. Urin berwarna coklat bila dikocok timbul busa berwarna kuning.
Nilai normal :
0 (nol)
2.Uji enzim serum
Asparte aminotransferase (AST / SGOT ) dan alanin aminotransferase (ALT / SGPT) merupakan
enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari
jaringan yang rusak (seperti nekrosis atau terjadi perubahan permeabilitas sel dan akan
meningkat pada kerusakan hati. Nilai normal AST / SGOT dan ALT / SGPT : 5-35 unit/ml.
Alkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan
meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. Nilai normalnya : 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl.
f) . Pemeriksaan diagnostic
a) pemeriksaan sinar X Abdomen
Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Dan untuk
menyingkirkan penyebab gejala yang lain. pemeriksaannya hanya 15-20 % batu yang mengalami
kalsifikasi untuk dapat tampak melalui pemerikasaan ini. (KMB 2 : 1207)
b) Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan
Yaitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi
bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus
hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka
komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan
syok septik. (KMB 2 : 1207)
c) ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)
Yaitu Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optic yang fleksibel kedalam esophagus
hingga mencapai duodenum pars desenden..sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus
koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus
tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan
akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP
berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler
dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki
gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini
berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi(KMB 2 : 1207 dan internet))
d) Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)
Pemeriksaan dengan USG sangat cepat dan akurat dilaporkan bahwa USG dapat mendeteksi batu
empedu dengan akurasi 95%.Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang
tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik
maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang
terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di
dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang
ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa(KMB 2 : 1207 + internet)

e) Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi

Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan preparat radio aktif yang disuntikan intravena
.preparat itu kemudian diambil oleh preparat hepatosit dan dengan cepat diekresikan kedalam
system bilier.selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambaran
kandung empedu dan percabangan bilier. (KMB 2 : 1207)
f) kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah,
sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan
ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun
serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut
kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian
fungsi kandung empedu (internet)
g) . Penatalaksanaan ( KMB 2 : 1209)
a) Non Bedah,
tujuan utamanya adalah untuk mengurangi episode akut nyeri kandung empedu dan kolesistisis
melalui penatalaksanaan pendukung serta diet, dan untuk menghilangkan penyebab kolesistisis
melalui farmakoterapi, prosedur endoskopik serta intervensi bedah
1. Therapi Konservatif
Pendukung diit : Cairan rendah lemak
Cairan Infus
Pengisapan Nasogastrik
Analgetik
Antibiotik
Istirahat
2. Farmako Therapi
Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu
terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol.mekanisme kerjanya adalah menghambat
sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga terjadi desaturasi getah empedu.batu yang
sudah ada dapat dikurangi besarnya,batu yang kecil dilarutkan dan yang kecil dicegah
pembentukanya.
3. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan
Diantaranya adalah dengan mengunakan metode :
Pelarutan batu empedu
Pengangkatan non bedah : biasanya dilakukan untuk mengeluarkan batu yang belum terangkat
ketika kolesistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus.
Prosedur pertama : denga mmasukan kateter dan jarring yang terpasang disisipkan lewat saluran
T- tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T-tube
Prosedur kedua adalah endoskop ERCP
Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL)
4. Therapy
1.Ranitidin
Komposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi.
Indikasi : ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum,
hiperekresi asam lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan

muntah / anti emetik).

Perhatian : pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma lambung, dan tidak
dianjurkan untuk wanita hamil.
2.Buscopan (analgetik /anti nyeri)
Komposisi : Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksi
Indikasi : Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih wanita.
Kontraindikasi : Glaukoma hipertrofiprostat.
3. Buscopan Plus
Komposisi : Hiosina N-butilbromida 10 mg, parasetamol 500 mg,.
Indikasi : Nyeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik pada saluran uriner,
bilier, dan organ genital wanita.
4. NaCl
i. NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida yang dimana kandungan osmolalitasnya
sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh.
ii. NaCl 3 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida tetapi kandungan osmolalitasnya lebih
tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh.
b) Penatalaksanaan bedah
Pembedahan Cholesistektomy
Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.ini
adalah tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis,
baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif .
h) Penatalaksanaan Diet
Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan oleh jumlah lemak yang
dimakan karena sel sel hepatik mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien
dianjurkan/ dibatasi dengan makanan cair rendah lemak. Menghindari kolesterol yang tinggi
terutama yang berasal dari lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat
diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti : buah yang dimasak, nasi
ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi / teh.
i) Komplikasi kolelitiasis
Komplikasi dari kolelitiasis diantaranya adalah :
a) Empiema kandung empedu, terjadi akibat perkembangan kolessistitis akut denga sumbatan
duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat disertai kuman kuman
pebentuk pus.
b) Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan duktus
sitikus.
c) Gangren, gangrene kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan
berbercak atau total.
d) Ferforasi :ferforasi local biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan
oleh peradangan berulang kandung empedu.ferforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi
mengakibatkan kematian sekitar 30%.
e) Pembentukan fistula
f) Ileus batu empedu : obstruksi intestinal mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu empedu

yang besar kedalam lumen usus.

g) Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porcelain.
(sumber: Buku prinsip-prinsip penyakit dalam hal: 1694)
Daftar pustaka :
Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta : EGC
Harisson 2000.Prinsip-Prinsip ilmu penyakit dalam vol 4. Jakarta : EGC
Robins Kumar. Buku ajar Patologi II, edisi 4.jakarta : EGC
Guyton & Hall,Buku ajar Fisiollogi Kedokteran .jakarta : EGC
Diagnosa Keperawatan Nanda
Johnson,Marion,dkk. 2000. Nurcing Outcomes Classification (NOC). Mosby
Mcclockey C, Joanne, Gloria M Bulechek. 1996. Nurcing Intervention Classification (NIC).
Mosby

Selasa, 7 September 2010 - Sistem pencernaan manusia berawal dari

mulut dan berakhir di anus, dan sering disebut sebagai tabung di dalam tabung.

Sistem pencernaan juga disebut perut, saluran alimentari atau jalur gastrointestinal. Sistem
pencernaan terentang dari bagian bawah kepala menelusuri seluruh badan (torso).
Pada dasarnya, sistem ini melakukan lima tugas terpisah yang berurusan dengan pemprosesan
dan penyebaran nutrisi. Pertama, ia mengatur asupan, atau pengambilan makanan. Kedua, ia
mengirim makanan ke organ-organ untuk penyimpanan sementara. Ketiga, ia mengendalikan
mekanisme pemecahan makanan dan pencernaan kimianya. Keempat, ia bertanggung jawab
untuk penyerapan molekul nutrisi. Kelima, ia memberikan penyimpanan sementara dan
penghancuran produk limbah.

Gambar 1. Sistem pencernaan manusia

Pencernaan dimulai di mulut. Gigi menggilas makanan sementara tiga pasang kelenjar ludah
menuangkan ludah (saliva) ke mulut. Saliva mengandung enzim amilase ludah (ptialin) yang
mulai mencerna pati. Makanan yang lembab dan telah dikunyah kemudian di telan dan bergerak
melalui tenggorokan menuju tabung makanan, atau esofagus. Esofagus tidak memiliki fungsi
pencernaan namun menggerakkan makanan ke perut dengan gelombang kontraksi otot yang
disebut peristaltik.
Pencernaan kimia dikenal juga sebagai hidrolisis. Seperti dari namanya, hidrolisis berarti
membelah molekul besar yang tak larut menjadi molekul kecil yang mampu larut di dalam air. Di
sistem pencernaan, hidrolisis diatur oleh enzim pencernaan, sebagai contoh:
Maltosa ditambah air dibantu oleh maltase menjadi dua glukosa
Protein ditambah air dibantu oleh protease menjadi asam amino
Lemak ditambah air dibantu oleh lipase menjadi 3 asam lemak dan 1 gliserol
Lambung adalah organ terbesar di saluran alimentari. Ia menyimpan makanan sambil mencerna
dan meremasnya, mengubahnya menjadi sup kental. Dalam bentuk setengah cair ini, makanan
dapat diproses oleh enzim. Kelenjar gastrik yang tertempel di dinding lambung mengeluarkan
getah lambung, kombinasi dari asam hidroklorik dan dua enzim: renin dan pepsin. Renin
khusus untuk mencerna protein di dalam susu; pepsin, untuk menghidrolisis beberapa protein
hewani dan nabati. Makanan setengah cair ini disebut bolus atau chyme. Ia dilepaskan sedikit
demi sedikit ke bagian atas usus halus.
Antara lambung dan usus halus terletak sebuah cincin otot yang disebut sphincter pilorik yang
menutupi lambung dari duodenum, bagian atas usus kecil. Akibatnya, otot sphincter mengatur
aliran chyme dari lambung ke usus halus.
Pekerjaan utama pencernaan terjadi di usus halus. Di luar saluran alimentari ada dua kelenjar
penting yang perlu untuk banyak proses pencernaan. Yang terbesar adalah hati. Ia mensintesis

empedu dan menyimpannya di sebuah kantung yang disebut kantung empedu. Lewat saluran
empedu, empedu dilepaskan ke usus kecil dimana ia menjadi pengemulsi lemak,
memungkinkannya bertindak lewat enzim pencerna lemak, lipase. Kelenjar aksesori lainnya
adalah pankreas, sebuah kelenjar ganda yang mensintesis hormon dan enzim. Pankreas
melepaskan cairan pankreas ke usus halus. Cairan pankreas adalah kombinasi dari air dan
beberapa enzim pencernaan, masing-masing dengan tugas khusus untuk pencernaan lemak,
karbohidrat atau protein.
Di dinding usus kecil terdapat kelenjar-kelenjar usus yang membuat dan mensekresikan cairan
usus, sebuah kombinasi enzim yang mencerna pati, gula dan protein. Hasil dari semua
pencernaan ini adalah molekul nutrisi yang tereduksi menjadi bentuk yang dapat larut sehingga
dapat melintasi selaput sel. Karbohidrat dicerna menjadi glukosa atau fruktosa. Protein dipecah
menjadi asam amino. Lemak dihidrolisis menjadi asam lemak dan gliserol. Nutrisi-nutrisi ini
diserap oleh villi (yang mirip jari) yang merupakan bentuk adaptasi di usus untuk meningkatkan
luas permukaan serapan (gambar 2).
Makanan yang dicerna berdifusi menuju kapiler-kapiler vili. Darah kemudian membawa molekul
makanan ke hati lewat pembuluh portal. Di hati, gula dipisahkan dari darah dan disimpan
sebagai glikogen. Molekul lemak yang dicerna diserap oleh lakteal (saluran limpa) dan
kemudian masuk ke aliran darah lewat saluran torakik, yang berada di rongga dada.

Gambar 2. Villi
Makanan yang tidak dicerna lewat menuju usus besar, yang disebut juga colon. Usus besar
menyerap sejumlah besar air dan mineral terlarut. Makanan yang tidak dicerna, yang disebut
feces, di dorong menuju rektum, dimana ia disimpan untuk sementara hingga dibuang lewat
anus.
Beberapa penyakit umum sistem pencernaan dijelaskan dalam tabel 2.
Tabel 2. Beberapa gangguan sistem Pencernaan
Gangguan

Deskripsi

Maag

Gangguan di dinding saluran alimentari yang disebabkan tindakan pencernaan

oleh asam lambung
Wasir
Sulitnya keluar kotoran dari usus besar karena penyerapan air yang berlebih
Diare
Kotoran cair terlalu sering keluar, karena kurangnya penyerapan air dan dapat
menyebabkan dehidrasi
Appendisitis Pendarahan akut di usus buntu
Divertikulosis Penggelembungan mirip anggur di dinding usus besar yang terinfeksi dan
membuat buncit
Batu empedu Pengumpulan garam empedu, kolesterol dan kalsium di kantung empedu

Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi
air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap,
yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 8090% ( Guyton &Hall, 1997 ) fungsi penting garam empedu yaitu:
1. Berperan dalam emulsi lemak, asam empedu membantu mengemulsi partikelpartikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dan area permukaan
yang lebih luas untuk kerja enzim.
2. dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pangkres, Asam
empedu membantu transport dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna
menembus membrane sel.
3. Berperan dalam mengeluarkan beberapa produk buangan dari darah antara lain
bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan
kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati. Sedangkan fungsi utama dari kandung
empedu adalah; menyimpan cairan empedu yang secara terus menerus disekresi
oleh hati, mengkonsentrasikan cairannya dengan cara mereabsorpsi cairan dan
elektrolit.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini
terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah

makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding

kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang
bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis
kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat
oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan
enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam
duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat
lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung
buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya
kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam. Garam
empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan
empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam
empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol.
Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat
ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.
sumber : Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta.
Diterbitkan di: Januari 12, 2011
Mohon
dinilai :

12345

Nilai
12345
:

Link yang relevan :

http://wanenoor.blogspot.com/

Menulis sendiri tulisanmu

Komentar
More About : mekanisme enzim pada empedu adalah
Kutipan:

Bilirubin,
Fundus,

Hati,

Empedu,

Garam-Garam Empedu

Buat kutipan untuk Ringkasan ini

Use our
Content

Terjemahk Kiri Lin Cet e

an
m k ak

Shar

x
Creative Commons Attribution 3.0 License

Use our Content

Copy to Clipboard
Orang yang membaca Ringkasan ini juga membaca:
Setiap Wanita Cantik
Pride and Prejudice

Bahkan Malaikat pun Bertanya

A Walk to Remember

IN THE NAME OF HONOR, MUKHTAR MAI

Madhouse: The Story of a GeniusMurderer

The Pursuit of Excellence

Ringkasan lain oleh wanenoor

34 Kunci Sukses Menaklukan TOEFL
Kupas HABIS KOPI LUWAK

Proses PENGOLAHAN KOPI LUWAK, KEASLIAN P...

Trik DAN JITU AGAR TULISAN CEPAT DAN MUDAH...

Gen Yang Mengkode Enzyme Phase 2 Glutation...

Enzyme Phase 2 N-acetyltransferase (NAT)

Paling populer
New on Shvoong!

News updates by Shvoong writers

Other Tulis

sumber: Fungsi kandung Empedu http://id.shvoong.com/exactsciences/biology/2099887-fungsi-kandung-empedu/#ixzz1Iei7QhDZ