POLICIA NACIONAL DEL PER

DIRECCION EJECUTIVA DE SANIDAD

HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ PNP

Divisin de Psicologa

REHABILITACIN NEUROPSICOLOGICA Y
ESTIMULACION COGNITIVA
Int. de Psic. Gardelia Crdenas Huaraca
Tutor: Cap. Mg. Marco A. Mori Doria
Lima Per
2016

INTRODUCCIN

El derecho a la rehabilitacin y los aportes de la neuropsicologa clnica La

OMS en su segundo informe del Comit de Expertos (Ginebra, 1968), define el
trmino Rehabilitacin como el conjunto de medidas sociales, educativas y
profesionales destinadas a restituir al paciente minusvlido la mayor capacidad
e independencia posibles.
Por otro lado, el informe Tcnico 688 de 1981, del Comit de Expertos sobre
Discapacidad, Prevencin y Rehabilitacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), le asignaba a la Rehabilitacin los siguientes contenidos:
(Ferrero, M, 2001)
- Todas las medidas preventivas, diagnsticas y teraputicas destinadas a
reducir el impacto de las condiciones de dficit, discapacidad y/o minusvala
para hacer posible que las personas afectadas alcancen la integracin social.
- El objetivo de facilitar la integracin social, no slo a travs del
entrenamiento de las personas minusvlidas, sino tambin mediante la
adaptacin funcional o ajuste razonable al entorno.

- La participacin de las personas con discapacidad fsica, sus familias y las

comunidades en las que viven, en la planificacin y puesta en marcha de los
servicios relacionados con la rehabilitacin.
Posteriormente, en la 58 asamblea mundial de la salud, la OMS propone: ()
asegurar la igualdad de oportunidades y la promocin de los derechos humanos
de las personas con discapacidades, especialmente los pobres (OMS, 2005).
Para el cumplimiento de esta premisa, esta asamblea propone 3 artculos
referentes a las normas uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad, los que serviran como directrices en materia de
salud, educacin, trabajo y participacin social.
Dentro de estos artculos, y con respecto a la accesibilidad a la rehabilitacin,
vista segn las definiciones y conceptos definidos internacionalmente, y
expresados con anterioridad, es importante mencionar uno de especial
relevancia:

Artculo 3. Rehabilitacin: Los

Estados

deben

prestacin

de

asegurar
servicios

la
de

rehabilitacin para las personas

con discapacidad a fin de que
logren alcanzar y mantener un
nivel

ptimo

de

autonoma

movilidad. (OMS, 2005).

CAPITULO I
Rehabilitacin Neuropsicolgica

1. Evolucin Histrica
Segn Walsh (1987), el documento conocido ms antiguo sobre el
tratamiento de personas con dao cerebral fue descubierto en Luxor en
1862 y data de hace 3000 aos. Itard ya describi la mayora de las
tcnicas actuales en el siglo XVIII, cuando trabaj con el nio salvaje
de Aveyron. Goldstein (1942) afirm que la era moderna de la
rehabilitacin comenz durante la I Guerra Mundial en Alemania como
consecuencia del intento de incrementar el nmero de soldados con dao
cerebral que sobrevivan. Luria (1973), considerado por muchos el padre
de la neuropsicologa, realizo la aproximacin ms rigurosa y cientfica a
la rehabilitacin del dao cerebral, basada en un modelo comprehensivo
del funcionamiento cerebral siguiendo la tradicin de la psicologa
sovitica y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha
proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la
neuropsicologa clnica y experimental con sus estudios con combatientes
rusos. Uno de los pioneros, que ejerci gran influencia en el Reino Unido,
fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugiri tres enfoques
principales:

la

compensacin,

la

sustitucin

el

aprendizaje.

Actualmente, uno de los centros ms importantes del mundo de la

rehabilitacin es el que lleva su nombre en Londres. El inters desde
entonces por la rehabilitacin neuropsicolgica, ha sido tan importante,

que han aparecido numerosos artculos y libros que han sido publicados
en los ltimos aos, as como en la aparicin en 1991, de una revista
especializada en el tema Neuropsichological Rehabilitation.
2. Definicin
La rehabilitacin cognitiva, tambin llamada rehabilitacin de las
funciones cerebrales superiores, es un mtodo teraputico destinado a
mejorar o compensar los dficits neurocognitivos producidos por
procesos que afectan el normal funcionamiento cerebral.
Se emplea este trmino para hacer referencia al proceso donde las
personas que han sufrido un dao cerebral pueden recuperar sus
habilidades y en el caso de que ello no sea posible puedan al menos
conseguir una ptima capacidad en su funcionamiento fsico, mental,
social y vocacional.
Y de forma ms especfica, Sholberg y Mateer (1989) han definido
tambin la rehabilitacin neuropsicolgica como un proceso teraputico
dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para
procesar y utilizar adecuadamente la informacin (nivel cognitivo), as,
como para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel
conductual).
Barbara Wilson (1989) la define como un proceso a travs del cual la
gente con dao cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de
salud para remediar o aliviar los dficits cognitivos que surgen tras una
afeccin neurolgica. Este concepto incluye tanto tcnicas orientadas a
la restauracin como a la compensacin de los dficits.
Un concepto que tiene una importancia, con vistas a la rehabilitacin
neuropsicolgica, es el de la plasticidad neuronal, segn el cual las
neuronas adyacentes a una lesin pueden progresivamente aprenden la

funcin de las neuronas daadas (Rossini y Pauri, 2000). Para Luria, la

lesin cerebral produce, en primer lugar, una inhibicin temporal de las
tareas intactas. Junque y Barroso (1994) nos explican que esta inhibicin
tiene lugar a travs del sistema colinrgico. Las funciones alteradas por
esta inhibicin pueden ser restauradas mediante terapia farmacolgica
deshinibidora o desbloqueante. Junto a ello, una intervencin psicolgica
puede ayudar a que la desinhibicin se produzca a un ritmo ms rpido.
En segundo lugar, la lesin produce alteraciones funcionales que son la
consecuencia de la destruccin directa del tejido cerebral. Slo en
algunos casos la destruccin cerebral conlleva efectos irreversibles, en
la mayora de los casos la actividad del sistema nervioso puede ser
rehabilitado (Junque y Barroso, 1997). Parta Luria la rehabilitacin slo
es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de los
elementos

nerviosos

reestructuracin

del

que

se

sistema

mantienen
funcional

indemnes,
sobre

bases

esto

es,

la

nuevas.

La

reorganizacin puede ser intrasistmica (entrenar al sujeto para

realizar las tareas utilizando niveles ms bsicos o ms altos dentro del
mismo sistema funcional) o intersistmica (entrenar al paciente para
utilizar otros sistemas funcionales).
En general, la rehabilitacin tiene una larga historia. Los primeros
especialistas en este campo fueron neurlogos que trabajaban en
Alemania, Rusia e Inglaterra durante las dos grandes Guerras Mundiales
con soldados vctimas de dao cerebral. Kurt Goldstein, Alexander Luria,
Richie Russell, Henry Head y Henri Hecaen describieron el trabajo que
realizaron con estos soldados y se cuentan entre los expertos ms

destacados en los inicios de la historia. Sus observaciones de pacientes

con daos focales del cerebro ampliaron nuestros conocimientos de los
trastornos del lenguaje, la percepcin, la memoria y las funciones
ejecutivas (Luria, 1966), y nos legaron la idea que la recuperacin no se
debe producir slo en el nivel fsico sino tambin dentro de un contexto
social. Es decir, adems de ayudar a que la persona camine, hable y
realice sola sus necesidades fsicas, la rehabilitacin debe implicar a las
familias y a la comunidad, y reintegrar a la persona a su medio familiar,
educativo y laboral (para una revisin de la historia de la rehabilitacin
vase Neuropsychological Rehabilitation, vol. 6, 1996). Desde un primer
momento, los profesionales de la rehabilitacin fueron concientes de que
los dficit cognitivos y conductuales causaban serias limitaciones
funcionales que imposibilitaban la reinsercin de la persona a sus
actividades

cotidianas.

De

acuerdo

con

esta

perspectiva,

la

rehabilitacin cognitiva se define como la aplicacin de procedimientos y

tcnicas y la utilizacin de apoyos con el fin de que la persona con
dficits cognitivos pueda retornar de manera segura, productiva e
independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford, et al., 1995;
Sohlberg y Mateer, 2001).
3. Principios para la prctica de la Rehabilitacin Neuropsicologica

La rehabilitacin cognitiva debe ser individualizada.

Las personas con traumatismo craneoenceflico constituyen un grupo

muy heterogneo. Los estudios con esta poblacin demuestran que

existen ciertas variables que influyen en la eficacia de un programa de
rehabilitacin (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). Por

ello, a la horade disear un programa de rehabilitacin, hay que tener en

cuenta el grado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su
capacidad para decidir y autorregular su comportamiento, el grado de
afectacin de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la
familia.

Un programa de rehabilitacin cognitiva requiere el trabajo conjunto

de la persona, la familia y los terapeutas.
La rehabilitacin cognitiva no es algo de lo que se encarga slo un
profesional, sino que es un proceso que se lleva a cabo con la mxima
participacin de la persona, teniendo en cuenta sus dficits
cognitivos y el nivel de conciencia que tiene ella de stos (Ylvisaker y

Feeney, 1998; Sohlberg,et al., 2001).

La rehabilitacin cognitiva debe centrarse en alcanzar metas
relevantes de acuerdo las capacidades funcionales de la persona y
mediante mutuo acuerdo.
La Organizacin Mundial de Salud (OMS) define cuatro niveles que

deben considerarse cuando se trabaja con individuos que tienen

discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiolgico y se
refiere a la alteracin subyacente al funcionamiento fsico (por ejemplo,
un tumor o un infarto cerebral). En el segundo nivel se ubican las
alteraciones, es decir, aquellas prdidas que se producen como resultado
de un dao o una enfermedad en el nivel neuropatofisiolgico (como
dficits lingsticos o incapacidad para recordar informacin nueva). El
tercer nivel, limitaciones funcionales, alude a los cambios que surgen en
las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones
(por ejemplo, problemas de comunicacin, seguridad y transporte). El

cuarto nivel, participacin, se refiere al efecto que ejercen las

limitaciones funcionales en la capacidad de la persona para llevar a cabo
sus actividades sociales (como trabajar, ser buen padre y vivir con
independencia). Para ms informacin acerca de estas clasificaciones de
la OMS.
Aunque

toma

en

cuenta

la

neuropatofisiologa

subyacente,

la

rehabilitacin cognitiva intenta mejorar o compensar los dficits con el

fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la
participacin. Es decir, un programa de rehabilitacin cognitiva no debe
enfocarse slo en mejorar el dficit sino que debe centrarse en las metas y los resultados que pueda alcanzar el paciente en el nivel funcional.
Por ejemplo, obtener un mejor puntaje en el nivel de los dficits puede
ser un indicador de que la intervencin est ayudando a la persona. No
obstante, se tendr que demostrar que tambin se producen cambios
positivos en el plano social para considerar que sta ha tenido xito. El
terapeuta debe intentar trabajar con la persona y la familia con el fin de
establecer objetivos claros y trazar metas funcionalmente tiles para la
cotidianidad del individuo.
La evaluacin de la eficacia de una intervencin cognitiva debe
incorporar cambios en las capacidades funcionales.
Existe gran variedad de estrategias para medir los cambios
funcionales que se producen tras la aplicacin de un programa de
rehabilitacin. Las herramientas de evaluacin utilizadas buscan
medir la frecuencia de xitos y fracasos cotidianos en reas
especficas (p. ej., tomar la medicacin), el tipo de conducta y la
cantidad de ayuda, supervisin o apoyo que necesita la persona para
terminar una tarea. Las evaluaciones de los resultados funcionales se

basan en el rendimiento del individuo antes y despus de la

rehabilitacin (Wilson et al., 2001). Adems, para evaluar el efecto
dela intervencin se pide a la persona o a la familia que complete una
serie de escalas y cuestionarios con el fin de conocer el estado

funcional actual de la persona (Cicerone, 2002).

Un programa de rehabilitacin debe incorporar varias perspectivas y
diversas aproximaciones.
Dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la
probabilidad de que una persona presente ms de un rea de
discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes
acercamientos al problema (Ylvisaker et al. 2002). El terapeuta debe
establecer una jerarqua de las tareas que la persona debe cumplir
poco a poco y a medida que manifieste progreso. De esta forma, las
actividades del tratamiento se vuelven cada vez ms complejas y
ayudan a que la persona alcance metas funcionales mucho ms
avanzadas. Por ejemplo, una persona que presente un trastorno de
memoria antergrada y dficits ejecutivos puede necesitar ayuda
para activar su memoria prospectiva, as como apoyos externos que le
permitan recordar sucesos del pasado, acceder a nueva informacin y
planeacin a futuro. Lo anterior se podra complementar con un
programa cognitivo-conductual que reduzca los niveles de ansiedad y
frustracin de la persona, as como con un programa educativo para la

familia y los cuidadores.

Un programa de rehabilitacin debe tener en cuenta los aspectos
afectivos y emocionales que conlleva el dao cognitivo.
Cada vez se reconoce ms el impacto que tienen las reacciones
emocionales en el mantenimiento de las discapacidades. Tras el dao

cerebral, es muy frecuente que aparezcan sntomas de depresin y

ansiedad. Sin embargo, son quizs ms preocupantes los sentimientos
de miedo, frustracin y prdida de control de las facultades que
propician conductas de evitacin y el desarrollo de predicciones
negativas auto-cumplidas. En la actualidad, en vez de separar el
tratamiento de los sntomas cognitivos y emocionales de la persona,
se pretende brindar un tratamiento integral que reconozca la
interdependencia de estos dos aspectos (Ben-Yishay y Daniels-Zide,
2000).

Los programas de rehabilitacin deben tener un componente de

evaluacin constante.
Adems de ser conscientes de las teoras y la eficacia relacionadas
con una intervencin especfica en un programa de rehabilitacin, hay
que evaluar la utilidad de esta intervencin en cada caso. La evidencia
ms slida de la eficacia proviene de un proceso llamado patientspecific hypothesis testing (evaluacin de hiptesis especficas para
el paciente), diseado por Ylvisaker y colaboradores (2002), en el
cual se recogen en principio los datos de la lnea base para despus
hacer un seguimiento durante la intervencin a intervalos de tiempo
con el fin de observar los progresos de la persona y, si no se
producen stos, cambiar la intervencin. Finalmente, se toman
medidas funcionales para determinar la eficacia del tratamiento con
base en los objetivos previos planteados.

4. Objetivos

singularidad

del

proceso

de

rehabilitacin

neuropsicolgica
Los principales objetivos del proceso de RN debern girar en torno al
refuerzo de la autonoma del paciente, la educacin de familiares, la
maximizacin de la capacidad de la familia para hacer frente al dcit
(dotndoles de estrategias de manejo), la aceptacin realista del
impacto del dcit en el funcionamien-to familiar, el entrenamiento en
estrategias compensatorias (si fuera necesario), las adaptaciones
ambientales (si fueran nece-sarias), la mxima recuperacin posible, la
creacin de hbitos y rutinas, y el anlisis de las implicaciones de las
alteraciones neuropsicolgicas sobre el funcionamiento cotidiano. Entre
los requisitos en los que se debe hacer especial hin-capi cabe destacar
la necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y mltiple,
establecer un orden de prioridades, comenzar la intervencin lo antes
posible y emplear el tiempo que

sea

necesario

hasta

alcanzar

la

estabilizacin. Debemos centrarnos en la discapacidad antes que en el

dcit, tenien-do en cuenta las habilidades conservadas como base del
trata-miento. Es importante entender la RN como la rehabilitacin de
personas con alteraciones neuropsicolgicas y discapacidades, no como la
rehabilitacin de procesos cognitivos al margen de la persona. Debemos
tener claro en todo momento el objetivo que estamos trabajando,
planteando objetivos a largo y medio plazo.
Las actividades que empleemos debern ser motivadoras, y utilizar
en la medida de lo posible material real y cotidiano, aumentando el
grado de dicultad de las tareas de forma progresiva y ajustando el

nivel de dicultad a cada persona. Considerar la contextualizacin de

los aprendizajes ser crucial, pues garantizar una mayor probabilidad
de xito y mejora. Se debe proporcionar feedback inmediato y de
manera continua, adems de plantear sistemas de recompensas cuando
sea pertinente. Asimismo, nalizar las sesiones con ejercicios que el
sujeto realice con xito ser un buen sistema para re-forzarle y
motivarle. Una idea interesante y quiz poco popular (sobre todo entre
los pacientes y sus familiares), aunque con resultados garantizados, es la
de plantear el proceso de rehabilitacin como un conjunto de estrategias
de manejo diario a lo largo del da por parte de familiares y personas
implicadas en el tratamiento. Este planteamiento supone una disposicin
y actitud constantes hacia el paciente, que es ms importante en
ocasiones que el entrenamiento especco en la terapia. Un proceso de
rehabilitacin ptimo se plantear como un proceso continuo (la
rehabilitacin ni empieza ni acaba en el centro de tratamiento), que
supone que cualquier actividad del da es una oportunidad para reforzar
una conducta deseada o para crear un hbito o una rutina. Sobre la
eleccin del enfoque de rehabilitacin, en cuanto a restauracin o
compensacin, hay datos
estrategias

que

avalan

que

el

entrenamiento

en

compensatorias muestra benecios en pacientes con

alteraciones moderadas

de

memoria

(aunque

hayan

sufrido

traumatismo craneoenceflico grave), pero no en cambio en pacientes

con alteraciones

graves.

Aunque hay pocas evidencias de que la

rehabilitacin puede restaurar completamente el dcit de me-mora,

sin embargo, s parece que estas capacidades responden al tratamiento
(por ejemplo, la memoria prospectiva). Incluso si se empieza a trabajar

en compensaciones relativamente pronto, no slo se evitan malos

aprendizajes o falsas expectativas, sino que, adems, se refuerza la
restitucin de procesos. Existen estudios que avalan la efectividad de
la restitucin de la atencin, si bien parecen ms claros los resultados (o
de mayor alcance) cuando adems se trabaja mediante compensacin
. Probablemente la mejor opcin es la de trabajar con ambas
estrategias, siempre previa evaluacin de las circunstancias de cada caso
(segn el tipo de paciente, la fase evolutiva, la respuesta a las
intervenciones, la accesibilidad a recursos y el estado cognitivo).

5. Modelos de organizacin cerebral de las funciones

Las teoras sobre el modo de representacin de las funciones cerebrales
determinan

los

procedimientos

diagnsticos

las

estrategias

teraputicas a seguir, pues los modelos de organizacin cerebral pueden

servir de esquema o gua para la planificacin del tratamiento. Existen
dos variantes de modelos de organizacin cerebral: modelos de
representacin local o modular y los modelos multimodales u holsticos.
Muchos programas de rehabilitacin cognitiva se basan implcita o
explcitamente en modelos de representacin local o modular de las
funciones cerebrales; esta terminologa indica que existen conjuntos de
neuronas en reas cerebrales determinadas, caracterizadas por unos
sistemas de transmisin especficos que garantizan la disponibilidad de
funciones psicolgicas. Sin embargo, otros se basan en modelos
multimodales

holsticos,

tambin

denominados

ecolgicos,

proponen evaluar el cerebro de forma completa y no por reas.

que

Lo ms adecuado para trabajar la rehabilitacin cognitiva es hacerlo

sobre modelos de organizacin cerebral de estas funciones.
En la actualidad existen mltiples modelos de organizacin cerebral con
sus aproximaciones teraputicas, entre los que podemos citar: el modelo
de Luria, el de Duke , el de Zec, los modelos basados en la perspectiva
del desarrollo, el de Shallice , el de Pusakulich , y el de Hermann y
Parent , entre otros.
6. Mecanismos y modalidades en rehabilitacin cognitiva
En la bibliografa actual con frecuencia podemos encontrar la utilizacin
de diversos trminos para referir los diferentes mecanismos a utilizar
en la rehabilitacin cognitiva. Algunos autores suelen denominarlos
modelos, mecanismos, niveles o estrategias. Los mecanismos para
desarrollar la rehabilitacin cognitiva pueden ser varios; stos se
relacionan y en ocasiones pueden coexistir, es decir, pueden existir
programas de rehabilitacin que combinen diferentes mecanismos a la
vez, y son los siguientes: Restauracin (denominado tambin restitucin),
Compensacin, Sustitucin, Activacin-estimulacin e Integracin.
Modificaciones ambientales:
Son todos aquellos cambios que se realizan en el ambiente fsico de la
persona con dao cerebral con el fin de reducir sus dficits funcionales
y conductuales. En la fase aguda, el objetivo es hacer que el ambiente
sea ms seguro (por ejemplo, cerrar con llave las puertas que tengan
acceso a escaleras, poner controles de temperatura en los grifos) y
minimizar la sobre estimulacin (Ducharme, 1999). En esta fase las luces
brillantes, los ruidos fuertes y los movimientos rpidos pueden causar
mucha confusin y estrs. Junto con los miembros de la familia, el

terapeuta deber buscar la mejor forma de controlar el entorno con el

fin de reducir la fatiga y la frustracin durante las tareas del
tratamiento. En la fase crnica, las modificaciones ambientales se
debern dirigir a reas funcionales especficas; una de ellas consistira
en modificar la organizacin del espacio fsico. Los individuos con graves
dficits de memoria o de las funciones ejecutivas podran beneficiarse
del uso de etiquetas o cuadros de papel con los nombres de las cosas que
guarda cada mueble, de la delimitacin sin obstculos de un rea y del
uso de un pizarrn en que se puedan dejar recordatorios (Sohlberg y
Mateer, 2001). La incorporacin de ayudas externas en el espacio fsico
busca propiciar la aparicin de conductas adaptativas. Por ejemplo, se
pueden usar listas para ayudar a las personas a llevar a cabo actividades
(Martelli, 1999) como recordar los pasos de una rutina diaria (p. ej.,
cuidar el aseo personal, vestirse, lavar la ropa, etc.). Tambin se pueden
utilizar ayudas visuales que permitan a la persona acordarse de cosas
que debe hacer y que la orienten temporalmente (p. ej., colocar
calendarios que mues-tren las actividades que debe realizar). Thompson
y Kerns (1999) describieron varios tipos de modificaciones ambientales
para ayudar a estudiantes con dao cerebral. Por ejemplo, organizaron el
desorden que haba en sus reas de trabajo, les dieron tapones para los
odos o audfonos durante el trabajo individual, los alejaron de las
ventanas y los relojes y colocaron la informacin delas tareas en
tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que intervenciones como las
mencionadas son simplemente apoyos fsicos o ambientales, normalmente
suelen contener un componente educativo asociado, ya que la persona y

sus cuidadores pueden necesitar orientacin, entrenamiento y prctica

para utilizarlas adecuadamente.
Aplicacin de mecanismos y estrategias compensatorias
La literatura ha confirmado que el uso de ayudas compensatorias
externas es efectivo en el manejo de los dficits cognitivos (Kim et al.,
1999; Wilson et al., 2001). En el campo de la rehabilitacin cognitiva
existen diferentes tipos de ayudas compensatorias, y la de la memoria
es el rea en que se conduce la investigacin ms intensa. Estas ayudas,
como calendarios, alarmas, relojes, libros de memoria, agendas u
ordenadores personales se han usado mucho en personas con dao
cerebral. En la actualidad, las demandas de la vida cotidiana de las
personas sin dao cerebral tambin requieren mecanismos externos que
las ayuden a recordar y retener informacin y detalles que no podran
manejar de otra manera. Adicionalmente, estas ayudas suelen ser
imprescindibles en los individuos con dficits cognitivos que tienen
dificultades para aprender y recordar informacin nueva. Varias
investigaciones han demostrado la efectividad de esta forma de
rehabilitacin (Wilson et al., 2001; Wright et al., 2001). Wright y sus
colegas (2001) compararon el uso dado a dos tipos de agendas
electrnicas de bolsillo y concluyeron que las personas con dao cerebral
se beneficiaron de dichas ayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson
et al., (2001) investigaron el uso de radiolocalizadores en personas con
dficits cognitivos con el fin de mejorar el inicio de las tareas
funcionales (p. ej., tomar una medicacin). De este modo observaron una
mejora significativa que en ocasiones continu tras retirar la
intervencin. Se han desarrollado, as mismo, varios protocolos de

entrenamiento basados en las teoras cognitivas y del aprendizaje con el

fin de ensear a las personas con dficits cognitivos a utilizar las ayudas
externas (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg et al, 1998). Estos
estudios han destacado la importancia de realizar una evaluacin de las
necesidades de la persona y su entorno con el objetivo deseleccionar la
ayuda externa ms adecuada para cada caso. Para que este tipo de
ayudas sea efectivo, se debe utilizar el aprendizaje sistemtico,
incorporar cuidadores al entrenamiento y evaluar continuamente los
resultados Las personas con dficits cognitivos tambin se han
beneficiado de las tecnologas nuevas que facilitan la vida diaria de las
personas

sanas.

Por

ejemplo,

existen

en

el

mercado

pulseras

electrnicas, radiolocalizadores y relojes con alarma que ayudan a

recordar cundo se debe tomar una medicacin. Algunos de estos relojes
(como el Timex Data Link) se pueden conectar a una computadora
personal con el fin de acceder a informacin almacenada importante
como citas y listas de cosas pendientes de Internet. Algunas pginas
ofrecen servicios de llamadas o sistemas de alarma median-te
radiolocalizadores,

telfonos

celulares

agendas

personales.

El

terapeuta, junto con la persona y la familia, debe analizar el tipo de

ayudas necesarias, quin puede facilitar a la persona cada ayuda que
necesite y de qu forma aprender a usarla. Despus deben revisarse los
sistemas disponibles en funcin de su costo inicial y su uso continuado, la
facilidad y la flexibilidad dela programacin y el tipo de alarma (un
sonido, un mensaje visual o una vibracin). OConnell y colaboradores
(2003) describieron el desarrollo, el uso y la eficacia funcional de uno de
tales sistemas, basado en Internet, con el fin de mejorar la adinamia en

una persona con amnesia grave y dao asociado en las funciones

ejecutivas. Entre ellos encontramos los siguientes que se mencionaran a
continuacin:
- Restauracin: Es el mecanismo a travs del cual se estimula y mejoran
las funciones cognitivas mediante la actuacin directa sobre ellas. Se
utiliza cuando existe prdida parcial de un rea circunscrita, con
disminucin de una o varias de las funciones elementales, pues se puede
reorganizar o reconstituir por entrenamiento. Es el denominado modelo
de deficiencia, basado en la premisa de que la repeticin o prctica
puede mejorar tareas de ejecucin, y de que existe algn nivel de
generalizacin entre las tareas de entrenamiento y el mundo real. Aqu
seran aplicables tcnicas informticas, por ejemplo, disminuir el
deterioro de la memoria entrenndola. Compensacin Se asume que la
funcin alterada no puede restaurarse y, por ello, se intenta potenciar el
empleo

de

diferentes

mecanismos

alternativos

habilidades

preservadas.
-Sustitucin: Se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que
ayudan a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones
cognitivas. Plantea que, para la prdida total de la funcin, hay que
buscar un sustituto que disminuya el impacto del deterioro en el
funcionamiento diario. Es el denominado modelo de ausencia y pretende
proporcionar alternativas con estrategias de ayudas externas (uso de
diarios, reloj-alarmas, anotaciones para las prdidas de memoria) o
internas (tcnicas visuales y tcnicas verbales para mejorar el
funcionamiento de la memoria).

- Activacin-estimulacin: Se emplea para liberar zonas bloqueadas que

han disminuido o suprimido su activacin. Se manifiesta en un
enlentecimiento de la velocidad de procesar informacin, fatiga o falta
de motivacin. Pueden ser tiles los psicofrmacos, la modificacin de
conductas, un ambiente rico en estmulos o la repeticin de respuestas
ante un estmulo para mejorar su ejecucin.
- Integracin: Se utiliza cuando existe una deficiente interaccin entre
mdulos funcionales o cuando en su interaccin temporal se produce
interferencia. Es el tambin denominado modelo de interferencia, por lo
que eliminarla mediante aislamiento o supresin de actividades que
interfieren ser la meta; se trata de mejorar la actividad mental de
manera

global,

trabajando

con

un

modelo

ecolgico

(holstico,

multimodal). Constituye uno de los procedimientos preferidos en la

actualidad. Trata de eliminar la interferencia con la utilizacin de
psicofrmacos o entrenamiento especfico. Estos mecanismos de
rehabilitacin cognitiva se pueden desarrollar a travs de diferentes
modalidades, entre las que podemos citar:
Estimulacin no dirigida o prctica (entrenamiento inespecfico).
Entrenamiento de procesos especficos o estimulacin dirigida o
directa.
Entrenamiento en estrategias: de ayudas internas o de ayudas
externas. Nutricin y tratamiento farmacolgico.
Mtodos quirrgicos.
Mejora de la salud fsica y emocional y del funcionamiento social.
- Estimulacin no dirigida o prctica (entrenamiento inespecfico): Es el
mtodo ms antiguo de rehabilitacin cognitiva y uno de los ms
utilizados. Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede

mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. Asume la

idea de que una funcin cognitiva sera como un msculo mental y, por
tanto, ejercitarlo en una tarea lo reforzara para ser usado en otras
tareas. Este tipo de intervencin se puede llevar a cabo con ejercicios
de papel y lpiz o con soporte informtico, y requiere el uso de varias
habilidades

mentales.

Entrenamiento

de

procesos

especficos,

estimulacin directa o dirigida Es similar al mtodo anterior, pero se

centra en procesos cognitivos especficos. Para ello es imprescindible la
realizacin de una evaluacin inicial adecuada que ofrezca una
descripcin detallada de las funciones o habilidades perdidas, de tal
forma que los programas de tratamiento puedan disearse para que
demanden al cerebro el uso de los procesos interrumpidos.
- Entrenamiento de procesos especficos, estimulacin directa o
dirigida: Es similar al mtodo anterior, pero se centra en procesos
cognitivos especficos. Para ello es imprescindible la realizacin de una
evaluacin inicial adecuada que ofrezca una descripcin detallada de las
funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de
tratamiento puedan disearse para que demanden al cerebro el uso de
los procesos interrumpidos.
- Entrenamiento en estrategias Consiste en ensear estrategias
cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos;
pueden ser estrategias de ayudas internas o externas. Entre las ayudas
internas podemos mencionar las estrategias para resolver problemas y
las tcnicas visuales y verbales para mejorar el funcionamiento de la
memoria, entre otras. En las ayudas externas incluiramos, por ejemplo,

el uso de objetos externos al sujeto como agendas, reloj-alarmas,

calendarios para facilitar el recuerdo o el uso de calculadoras para los
problemas de clculo, entre otras.
- Tcnicas de aprendizaje especializadas
Dado que la rehabilitacin de personas con dficits cognitivos conlleva
frecuentemente la enseanza de informacin y capacidades nuevas a
personas que tienen dificultades para adquirir aprendizajes nuevos, es
importante identificar y utilizar tcnicas que hayan mostrado ser
eficaces en el trabajo con individuos con dao cerebral.
Tcnica de aprendizaje directo
Los principios de esta tcnica se usan para disear y aplicar programas
de

rehabilitacin que

fortalezcan

y mantengan

las

capacidades

acadmicas bsicas (Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los principios

del aprendizaje di-recto son:
Dividir una capacidad en todos sus componentes y ensear cada uno de
ellos.
Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas.
Utilizar la tcnica de aprendizaje sin errores (vase el siguiente
apartado).
Incorporar sesiones de prctica orientada por el terapeuta, incluidas
una de retroalimentacin y, posteriormente, una prctica a solas.
Utilizar la prctica distribuida versus masiva.
Realizar un repaso de todo lo aprendido.
Varios investigadores han obtenido buenos resultados al utilizar estas
tcnicas en personas con dao cerebral. Glang y colaboradores (1992)
ensearon capacidades acadmicas (matemticas), lingsticas y de
autorregulacin del comportamiento a tres estudiantes con dficits
cognitivos, en tanto que Sohlberg y Mateer (1989) ensearon cmo

utilizar un libro de memoria a una persona con graves dficits de

memoria.
Aprendizaje sin errores
El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer las respuestas correctas
especficas de una tarea hasta que la persona consigue consolidar la
informacin nueva. A medida que se evitan las respuestas de ensayoerror, se reduce la desorganizacin de la informacin, lo que permite que
la nueva informacin se almacene ms efectivamente (Wilson et al.,
1994). En las personas con dficits de memoria, dicha tcnica ha
resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres y
caras, informacin de orientacin, aprendizaje de pequeas secuencias
de

comportamientos

(como

cargar

informacin

en

una

agenda

electrnica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital.

Esta aproximacin no busca cambiar los dficits dentro del sistema de
memoria, pero permite que las personas cuyos sistemas de memoria se
encuentran daados aprendan informacin nueva de forma ms eficiente.
Al reducir el nmero de errores, la persona sentir menos estrs y
frustracin.
Aprendizaje de procedimientos
La gran mayora de las pruebas neuropsicolgicas suele evaluar la
memoria explcita, consciente o declarativa. Sin embargo, existe otra
forma de memoria que es implcita (Squire, 1992), no consciente y que se
conoce con el nombre de memoria de procedimientos. El aprendizaje
procedimental se manifiesta a lo largo del tiempo y se logra mediante la
repeticin, y es el tipo de aprendizaje que suele preservarse en las
personas con dao cerebral. Por lo tanto, las personas con graves
dficits de memoria declarativa podran aprender, mediante esta va,

capacidades y procedimientos nuevos que no podran adquirir de otra

forma. Las tcnicas de aprendizaje descritas anteriormente se han
convertido en una herramienta muy efectiva en la rehabilitacin, los
terapeutas debern poseer conocimientos sobre teoras del aprendizaje,
conductismo y neurociencia cognitiva a fin de integrar estos conceptos
en el tratamiento de la persona con dao cerebral.
- Nutricin y tratamiento farmacolgico: Consiste en la utilizacin de
sustancias o medicamentos que mejoren la cognicin al corregir algn
desequilibrio qumico que produce el dficit.
- Mtodos quirrgicos: Consisten en la sustitucin fsica del tejido
cerebral daado. Este tipo de intervencin se aplica en la actualidad en
el tratamiento de pacientes con enfermedades degenerativas, como la
enfermedad de Parkinson o la corea de Huntington.
- Mejora de la salud fsica y emocional y del funcionamiento social:
Mientras que todos los procederes anteriores se dirigen a actuar sobre
la funcin cognitiva, desde esta perspectiva, el objetivo es el estilo de
vida del individuo. Se plantea que el hecho de ensear a reducir el estrs
o a instaurar hbitos de sueo o alimentarios adecuados puede mejorar
el funcionamiento cognitivo. Esto se relaciona con las variables pasivas
planteadas por Hermann y Parent, es decir, aquellas variables que
afectan a la disposicin y preparacin para la realizacin de tareas y que
mediatizan el procesamiento de la informacin.
7. Equipos multidisciplinares y entornos de trabajo
El trabajo multidisciplinar o en equipo resulta esencial, de modo que las
intervenciones puedan centrarse en la persona y no en la disciplina.

Este abordaje aumenta la motivacin y alienta a los terapeutas, que a

menudo se enfrentan a situaciones desaantes, adems de conjugar las
ideas desde diferentes perspectivas. Se podra incluso transformar el
trmino de RN en lo que denominaramos neurorrehabilitacin, lo que
conllevara algunos cambios conceptuales. Los equipos multidisciplinares
estn conformados por profesionales de la neurologa, la neuropsicologa,
la sioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, la psiquiatra, la
enfermera, la medicina interna, la medicina rehabilitadora y el trabajo
social, as que lo ideal es que el neuropsiclogo en la prctica de la
rehabilitacin no lo haga en solitario, sino contando con alguno o todos
estos profesionales. El trabajo en equipo precisa compartir informacin,
expectativas y objetivos. Todos los miembros deben comprender los
diferentes aspectos de la patologa con la que trabajan, y adems deben
mantener una actitud exible respecto a las funciones de cada
profesional y al reparto de roles. Deben poner en prctica recursos y
habilidades sociales sucientes para atender los objetivos del equipo,
adems de facilitar la toma de decisiones por consenso. Un modelo que
integra excelentemente la idea del equipo en el trabajo rehabilitador es
el modelo holstico, que considera al paciente como un todo. Adopta un
enfoque interdisciplinar, que incluye la intervencin sobre diferentes
reas (cognitiva, sensorial, motora, emocional, lingstica, etc.) y que
requiere un alto grado de coordinacin entre los profesionales. El modelo
holstico plantea un tipo de trabajo por objetivos consensuados en el que
queda plasmada la individualidad del tratamiento, la interdisciplinaridad
del programa y la contextualizacin de las actividades teraputicas.
Desde esta perspectiva, los objetivos deben ser operativos y concretos

(medibles), adems de estar consensuados con el paciente y su familia.

Segn este modelo, una de las funciones del neuropsiclogo ser la de
coordinar al resto de las personas del equipo que estn en contacto con
el paciente para trabajar de manera transversal los mismos objetivos
(sean funcionales, cognitivos o motores), en lo que se denominara
intervencin interdisciplinar. Las patologas que pueden beneciarse de
la rehabilitacin neuropsicolgica son diversas. Aunque tradicionalmente
se ha relacionado la RN con los traumatismos craneoenceflicos o con los
accidentes

cerebrovasculares,

sin

embargo,

otras

patologas

de

diferente naturaleza tambin pueden obtener benecios. Podemos citar

la esquizofrenia, el autismo, el trastorno por dcit de atencin e
hiperactividad, la esclerosis mltiple, el Parkinson, las demencias, el
trastorno obsesivo-compulsivo, la epilepsia, los tumores, la anoxia o los
procesos infecciosos, entre otros. Los entornos de trabajo tambin son
diversos, y los objetivos van a ser diferentes en cada uno de ellos:
unidades ambulatorias, unidades de hospitalizacin, centros de da,
unidades

de

epilepsia,

servicios

dedicados

enfermedades

degenerativas, residencias de Alzheimer, unidades de neurociruga,

unidades de neurologa, unidades de psiquiatra, centros de rehabilitacin psicosocial o de rehabilitacin laboral, entre otros.
8. Evaluacin enfocada a la rehabilitacin
La eleccin de un modelo de evaluacin debe proporcionar un esquema
claro que oriente el proceso rehabilitador. Por ejemplo, en la valoracin
de la atencin podemos optar por el modelo de Sohlberg et al, elaborado
a partir de la observacin de pacientes con dao cerebral en distintos
niveles de recuperacin, el modelo de Kinsella o el de Posner , que analiza

cuatro componentes para una completa evaluacin, y que es de gran

utilidad tanto para el diagnstico como para la planicacin del programa
de rehabilitacin. La evaluacin es una parte imprescindible y
fundamental dentro del proceso de rehabilitacin, sin la cual ste se
torna imposible. Y no slo es importante llevarla a cabo, adems se
deber alcanzar su principal objetivo, relacionado con la pre-cisin
diagnstica. Si se consigue, habremos dado uno de los pasos ms
importantes,

menudo

complicados:

tener

claro

el

objetivo

teraputico, saber qu proceso hemos de rehabilitar o qu actividad

debe retomar el paciente, e incluso el modo de llevarlo a cabo. A lo largo
del proceso de evaluacin el neuropsiclogo debe formular hiptesis y
preguntas, e incluso modicar la evaluacin (si es preciso) para delimitar
el problema o proceso que est valorando, y las pruebas o el tipo de
exploracin. Para realizar una exploracin detallada de los principales
procesos cognitivos, es imprescindible el uso de pruebas especcas; no
obstante, la valoracin no puede fundamentarse exclusivamente en
pruebas de corte cognitivo. Debe explorarse tambin los problemas que
el paciente presenta en la vida cotidiana, generalmente mediante el uso
de escalas funcionales, que nos aportarn informacin relacionada con
las repercusiones del dcit en la vida cotidiana y con el nivel de
autonoma del paciente (sin duda el objetivo de un programa de RN no
debe ser nicamente que el paciente obtenga mejores rendimientos en
las pruebas neuropsicolgicas, sino el de mejorar su calidad de vida y su
nivel de funcionamiento social y laboral). Adems de las escalas, se
pueden aplicar otros mtodos de recogida de informacin: entrevista,
cuestionarios, listas, diarios de memoria y observacin directa. La

evaluacin cognitiva, junto con la evaluacin funcional, puede ofrecernos

una

referencia bastante

exacta

de

los

problemas

que

deben

tratarse, y permitir elaborar programas de tratamiento ajustados a

las necesidades y capacidades del paciente. No debe olvidarse que, en
ocasiones, tambin ser necesario explorar los posibles cambios que se
hayan podido producir en el mbito emocional, conductual y de
personalidad, mediante escalas o anlisis funcionales, contando con la
informacin de los familiares y nuestra observacin. La interpretacin
de los resultados de los test no signica simplemente determinar si la
puntuacin obtenida se encuentra por encima o por debajo de unos
valores normativos establecidos , puede existir una gran cantidad de
variables, ya sean psicolgicas o socioculturales, que es importante identicar:

actitud

del

paciente,

estado

emocional,

nivel

cultural,

habilidades motoras y sensoriales, velocidad de procesamiento de la

informacin, fatiga, rendimiento atencional, dicultades mnsicas,
dcit de comprensin, etc. El control de todas estas variables, la
observacin de aspectos no formales, el conocimiento de los test, el
conocimiento de modelos tericos, el conocimiento del paciente y la
exibilidad a lo largo del proceso ofrecern mayores garantas de
interpretacin de los resultados. Una de las principales herramientas del
proceso de evaluacin neuropsicolgica es la comprensin de los procesos
que

estn

interviniendo

en

los

diferentes

test

tareas

neuropsicolgicas, y la observacin del procedimiento y la conducta del

paciente durante la realizacin de las pruebas. Adems de todas estas
apreciaciones, se puede considerar una serie de elementos que van a ser

claves para el xito en la planicacin del tratamiento, en su puesta en

marcha y posterior valoracin:
Conocimiento de costumbres previas, debilidades y estilo de vida del
paciente.
Evaluacin exhaustiva de los dcit cognitivos y de las capacidades
preservadas.
Valoracin de la proyeccin en su entorno habitual, incluyendo las
demandas (del entorno) y los apoyos (del entorno).
Valoracin de la conciencia que el paciente tiene acerca de su situacin,
y valoracin de la capacidad para autorregularse conductual y
emocionalmente.
Valoracin de la respuesta emocional a los cambios cognitivos y/o
fallos.
Valoracin de la capacidad del paciente para identicar las mejores
estrategias.
Valoracin de la capacidad de la familia para comprender las
dicultades cognitivas y conductuales, el tipo de manejo que implican y
sus expectativas.
9. Rehabilitacin y estados de alteracin de la conciencia
Denicin y diagnstico diferencial
Coma
El coma se dene por el bajo nivel de activacin del paciente
(caracterizado por la ausencia de ciclos sueo/vigilia) y su
incapacidad para interaccionar con el ambiente (apertura ocular,

seguir rdenes, comunicarse).

Estado vegetativo
El estado vegetativo (EV) es una condicin clnica en la que hay una
ausencia total de conciencia propia y del entorno, acompaado de

ciclos de sueo y vigilia, con una presentacin parcial o total de

funciones hipotalmicas y del tronco del encfalo .

Estado de mnima conciencia

Se dene como estado de mnima conciencia (EMC) la condicin
clnica en la que, existiendo una alteracin grave de la conciencia, se
observan conductas, aunque sean mnimas, que evidencian de manera

denitiva que existe una conciencia propia o del entorno.

Predictores de recuperacin
Algunos factores pronsticos de la recuperacin en pacientes en
estados de alteracin de la conciencia incluyen etiologa, edad,
gravedad y duracin del coma, presencia y cualidad de reejos
motores y capacidad de seguimiento de estmulos en el campo visual.
Parece que el factor ms determinante para establecer el tiempo en
el que una persona en EV tiene mayor probabilidad de recuperacin es
la etiologa; sin embargo, a pesar de que pasado un perodo
prolongado desde la lesin la posibilidad de recuperacin de un EV es
mnima, el trmino EV persistente no debe utilizarse, ya que, aunque
rara, la recuperacin es posible. Parece demostrado que la evolucin
de los pacientes en EMC es ms prolongada y su pronstico ms
favorable que la de los pacientes en EV. Sin embargo, no existen
datos empricos que permitan denir con claridad a partir de qu

momento no se debe esperar ms mejora en los EMC.

Objetivos de rehabilitacin en estados de conciencia alterada
Algunos autores han encontrado que una mayor precocidad e
intensidad en la rehabilitacin pronostica una mejor y ms pronta
recuperacin, as como una reduccin de problemas de conducta
durante el perodo de rehabilitacin [86]. Son distintas las tcnicas y

los

profesionales

(neuropsiclogos,

mdicos,

terapeutas

ocupacionales, sioterapeutas y enfermeras) que pueden ayudar a

una recuperacin ms rpida del paciente en estados de alteracin de
la conciencia (coma, EV y EMC). Algunos objetivos que deben
establecerse en la recuperacin de estos pacientes son:
Control de estmulos ambientales: evita la sobreestimulacin y
favorece

la

discriminacin

de

estmulos

relevantes

para

la

rehabilitacin.
Estimulacin sensorial: se realiza una estimulacin sistemtica e
intensiva de los cinco sentidos para favorecer el aumento de nivel de
activacin y conciencia.
Estimulacin fsica y cambios posturales: se favorece el nivel de
activacin y se evitan, adems, complicaciones de la in-movilizacin.
Estimulacin emocional: se aumenta el nivel de activacin.
Establecimiento de sistemas de comunicacin bsicos: para facilitar
la interaccin bidireccional paciente-entorno y potenciar el efecto de
todas las actividades de rehabilitacin.
Favorecimiento de la aparicin y control de respuestas sencillas
ante estmulos: el desarrollo de esta capacidad es fundamental para
obtener progresos signicativos en la rehabilitacin, y favorece la
recuperacin del control ejecutivo.
Orientacin del paciente (personal, espacial, temporal).
Ofrecimiento de estrategias para la regulacin de su conducta:
evita la aparicin de patrones de conducta desadaptativos y su

interferencia en la rehabilitacin.
Papel de las familias en la rehabilitacin neuropsicolgica
El dcit neuropsicolgico suele provocar en quienes lo sufren una
discapacidad, que se traduce en muchos casos en un mayor o menor
grado de dependencia de terceras personas. Estas terceras personas

suelen ser, por norma natural y general, los familiares. Dependiendo

del tipo de trastorno y del estado civil del paciente, el cargo de
cuidador principal puede recaer en sus padres, hijos, hermanos,
cnyuges o familia poltica. Los miembros de la familia del paciente
tienen un doble protagonismo en la rehabilitacin: en primer lugar,
deben integrarse en el proceso de rehabilitacin y, por otra parte,
necesitan atencin psicolgica para que el proceso de duelo y la
transicin a la nueva situacin familiar sea lo ms fcil posible.

Cooperacin de la familia.
Existen dos posturas respecto al nivel de implicacin que la
familia debe tener en el proceso de rehabilitacin. Por una parte,
las asociaciones de familiares deenden la tesis de que las familias no
deben involucrarse en el tratamiento de pacientes en calidad de
coterapeutas, ya que establecer una relacin teraputica con su ser
querido puede poner en juego la relacin afectiva entre ambos. Por
otra parte, los profesionales de rehabilitacin entendemos, porque
los principios te-ricos y biolgicos en los que se fundamenta la
rehabilitacin as lo dicen, que la familia es parte imprescindible del
proceso de rehabilitacin y debe estar involucrada en todas sus
fases. Ambas posturas estn bien fundamentadas. Afortunadamente,
estas

posturas,

aunque

opuestas,

no

estn

necesariamente

encontradas. Involucrar a la familia en el proceso de rehabilitacin es

imprescindible, porque slo la familia puede ofrecer informacin
relevante sobre cmo es la persona afectada, qu dicultades tiene y
qu progresos experimenta, slo la familia puede ayudar a plantear

los objetivos ms relevantes, y slo la familia puede ayudar en la

generalizacin de las habilidades ensayadas con los terapeutas en su
entorno (una parte clave del proceso). Sin embargo, es cierto que
debemos preservar en la medida de lo posible la relacin afectiva que
existe entre familiares y pacientes y, por ello, debemos limitar el
grado de implicacin de la familia a las tareas imprescindibles y que
no pueden realizarse sin su ayuda (facilitar informacin al equipo y
tomar decisiones con el equipo, implantar habilidades desarrolladas
en el centro de rehabilitacin en el hogar). Una estrategia
interesante, y que refuerza la idea de que se puede implicar a la
familia en la rehabilitacin sin perjudicar su relacin afectiva con el
paciente, es la de ensearles pautas de actuacin y de comunicacin
cooperativa con su ser querido para aplicar en situaciones cotidianas.
Estas pautas no deben aplicarse o utilizarse como ejercicios de
rehabilitacin, sino que se deben integrar en todas las situaciones
cotidianas en las que exista una interaccin natural entre paciente
y familia. El entrenamiento familiar en estas pautas de manejo y
comunicacin va a permitir que la interaccin cotidiana entre familia
y paciente contribuya a su rehabilitacin cognitiva y sea ms

satisfactoria desde un punto de vista emocional .

Atencin a la familia
El cuidado y atencin de un familiar con dao cerebral adquirido
implica estar expuesto a una serie de situaciones estresantes
(desestructuracin familiar, aislamiento social, carencias econmicas
por los tratamientos, agotamiento fsico) por un perodo prolongado
[89]. Adems del estrs que estas situaciones prolongadas pueden

provocar en estos cuidadores, los familiares sufren de manera

ineludible un proceso de duelo. El familiar debe aceptar la prdida
del ser querido tal como fue, a la vez que acepta sus nuevas
caractersticas. Este proceso de aceptacin slo comienza cuando la
familia,

generalmente

dirigida

ayudada

por

el

equipo

de

rehabilitacin, comienza a sospechar que muchos de los dcit de su

familiar sern secuelas denitivas. El equipo de rehabilitacin no
debe olvidar en ningn caso que el proceso de duelo de los familiares
es un proceso muy largo y complejo, y que va acompaado de factores
estresantes adicionales muy determinantes. La atencin psicolgica
de los familiares de afectados debe ser un componente nuclear
de todo programa de rehabilitacin mediante distintos servicios
que faciliten el proceso de adaptacin a la discapacidad, la prevencin
y reduccin de dinmicas desadaptativas en el ncleo familiar y la
elaboracin del duelo. Aunque el equipo de rehabilitacin disponga de
recursos destinados para la atencin de los familiares, difcilmente
dar cobertura a todas sus necesidades. Por ello, el equipo debe
tener muy en cuenta sus necesidades y realizar las derivaciones
oportunas a los profesionales y servicios de salud mental para la
atencin psicolgica y psiquitrica, o a las asociaciones de afectados,
que suelen contar con pro-gramas de psicoeducacin y terapia grupal,

y que constituyen en s la mejor red de apoyo.

Psicoeducacin
Las labores de informacin y formacin que componen la psicoeducacin ofrecen a la familia conocimientos y estrategias
generales para conocer y comprender lo que ocurre y lo que va a

ocurrir con su ser querido, y cules son las maneras de hacer este
proceso lo ms llevadero posible. La psicoeducacin ayuda a comenzar
el proceso de duelo, a reducir el grado de estrs por la
incertidumbre, y favorece la adopcin de medidas ms realistas.
Aunque la familia agradece informacin de primera mano a travs de
entrevistas individuales, los manuales sobre la enfermedad pueden
suplir o complementar las labores de psicoeducacin. Las reuniones o
sesiones de familia suelen ser otra manera de facilitar la
psicoeducacin, y tienen como ventaja que, adems de maximizar

recursos, favorecen la creacin de redes de apoyo.

Redes de apoyo
Las redes de apoyo son comunidades creadas por colectivos cuyo n
es compartir informacin y establecer lazos de apoyo.

Se

ha

demostrado que los familiares de pacientes con demencia que

estn

integrados

virtuales,

poseen

en

redes

mayores

de

apoyo,

incluidas

conocimientos respecto

comunidades
a

recursos

existentes, tienen niveles ms bajos de sobrecarga de cuidador o

de estrs, y disfrutan de una mayor calidad de vida.

Terapia familiar y de pareja
Est indicada para facilitar el reajuste de las dinmicas familia-res,
prever y evitar problemas en aquellos casos en los que los cambios
estn provocando tensiones difciles de resolver entre los miembros
de la familia, cuando hay un miembro que est soportando una
excesiva carga de cuidados, o para facilitar el proceso de duelo
cuando la familia en conjunto se estanca en una fase del proceso de

aceptacin.
Terapia individual

Puede estar indicada para facilitar la adaptacin y elaboracin del

duelo de cualquier miembro de la familia, aunque generalmente se
reserva para aquellos familiares que tengan ms dicultades para
superar la prdida, y frecuentemente debe complementarse con

apoyo farmacolgico.
Terapia grupal
Los grupos de familia ofrecen bajo programas de psicoeducacin o
de apoyo familiar una red social caracterizada por el apoyo
mutuo y el intercambio de experiencias y aprendizajes dirigidos por

un terapeuta.
Futuro de la rehabilitacin neuropsicolgica
Wilson describe los seis retos a los que la RN debe todava
enfrentarse y que van a determinar probablemente su futuro. El
primero guarda relacin con la necesidad de reforzar los vnculos
entre la neurociencia cognitiva bsica y la rehabilitacin en cuanto a
mtodos para seleccionar objetivos de rehabilitacin o el modo de
ensear el uso de sistemas compensatorios de memoria. Un segundo
reto es el diseo de procedimientos de imagen que sean de mayor
ayuda para la rehabilitacin. El tercer reto guarda relacin con el
establecimiento de vnculos entre los tratamientos farmacolgicos y
la rehabilitacin. Es muy posible que la combinacin de tratamientos
farmacolgicos y conductuales lleve a una mejora cognitiva mayor que
la alcanzada mediante cada tratamiento por separado. El cuarto reto
tiene que ver con la necesidad de disponer de herramientas y
variables que nos ayuden a determinar el tipo de estrategia
rehabilitadora que hay que seguir en cada caso, en cuanto a
restauracin de funciones prdidas o compensacin. El quinto reto es

evaluar los programas de rehabilitacin de forma ms efectiva. Hay

evidencias de que la rehabilitacin cognitiva es beneciosa cuando se
compara con tratamientos alternativos, pero se necesita algo ms
para persuadir a las autoridades sanitarias de que deben nanciar
este tipo de rehabilitacin, lo que constituira el sexto reto. Uno de
los descubrimientos de mayor repercusin en los ltimos aos por lo
novedoso y por las implicaciones que puede tener es el llevado a cabo
por Giacomo Rizzolatti y se reere al hallazgo de que la mera
observacin de acciones de otros activa reas motoras del cerebro
del espectador.

Las clulas protagonistas son las neuronas

especulares o neuronas espejo, que cumplen una doble funcin: se

excitan ante determinadas acciones, las realicemos nosotros o las
observemos ejecutadas por otros. La idea ampliamente difundida en
los ltimos aos sobre el papel que estas neuronas pueden tener en el
campo de la rehabilitacin la han llevado a efecto Binkofski y Buccino,
que desde el ao 2001 han estado indagando en el estudio de este
fenmeno. Estos autores han elaborado un programa rehabilitador
destinado a pacientes con lesiones vasculares localizadas en el rea
cerebral motora y que, por consiguiente, muestran alteraciones
motoras relacionadas con los miembros superiores. Dicho programa
consiste en la visualizacin (de los pacientes) de grabaciones en vdeo
en las que se representan movimientos y acciones que despus los
pacientes han de intentar practicar. Por ejemplo, una secuencia de
movimientos relacionados con la extensin del brazo, la apertura de
la mano y la accin de coger una manzana que el protagonista se lleva
a la boca para morderla. Parece ser que tras cuarenta das las

capacidades motoras de los pacientes haban

mejorado ms

rpidamente que las de los pacientes que no haban recibido este tipo
de tratamiento. La actividad de las neuronas espejo depende del
grado de familiaridad con las imgenes que se estn viendo, por lo que
el entrenamiento en vdeo de estos pacientes se hizo slo con
acciones dominadas con anterioridad por los pacientes. A simple
vista, este hallazgo puede tener implicaciones muy interesantes para
la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral, y quin sabe si para
otro tipo de pacientes. Adems, parece que ciertas neuronas
localizadas en la amgdala y la nsula tambin cumplen esta doble
funcin, y se disparan tanto al expresar emociones como al
observarlas. Si esto es as, quin sabe si no habr un hueco tambin
para aplicar las propiedades de estas curiosas neuronas a la RN.

CAPITULO II
Estimulacin Cognitiva
1. Definicin y concepto

El ser humano cuenta con una serie de capacidades (cognitivas,

funcionales, motoras, emocionales y psicosociales) que le permiten su
adaptacin al entorno y dar respuesta a las exigencias de ste. Cada
una de ellas tiene un papel especfico en dicho proceso de adaptacin.
Por ejemplo, gracias a las capacidades motoras podemos andar,
caminar, realizar, en definitiva, cualquier tipo de accin que implique
movimiento, de una forma coordinada. En el caso concreto de las
capacidades cognitivas, stas nos permiten llevar a cabo actividades
tales como reconocer a las personas que nos rodean, imaginar lo que
voy a hacer maana, o recordar lo que hice el da anterior. Cualquier
capacidad humana se caracteriza, entre otras cosas, por poder ser
mejorada a travs de la experiencia y la prctica. Pues bien, la
Estimulacin Cognitiva se define como el conjunto de tcnicas y
estrategias que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento
de las distintas capacidades y funciones cognitivas (percepcin,
atencin, razonamiento, abstraccin, memoria, lenguaje, procesos de
orientacin y praxias) mediante una serie de situaciones y
actividades concretas que se anticuan y estructuran en lo que se
denominan Programas de Estimulacin.
La Estimulacin Cognitiva puede ser aplicada a cualquier individuo,
puesto que cualquiera de nosotros podemos mejorar nuestras
capacidades para ser ms hbiles y diestros.
En estos casos, los objetivos de este tipo de intervencin son:
a) Desarrollar las capacidades mentales.
b) Mejorar y optimizar su funcionamiento. Ejemplos de este tipo de
intervenciones son los programas de estimulacin temprana en la

infancia, los programas o talleres de mejora de la memoria en la

tercera edad, o ciertos programas para la mejora de habilidades
visoespaciales o de la concentracin en el mbito deportivo. En todos
estos casos, se pretende activar, estimular y entrenar determinadas
capacidades cognitivas y los componentes que la integran, de forma
adecuada y sistemtica, para transformarlas en una habilidad, un
hbito y/o una destreza. Ahora bien, la Estimulacin Cognitiva
tambin

tiene

un

objetivo

teraputico,

puesto

que

diversas

poblaciones manifiestan algn tipo de retraso, alteracin, dficit o

deterioro cognitivo importante y significativo. Dichos sntomas son
considerados en ocasiones como fundamentales y definitorios en el
diagnstico de una discapacidad o patologa. Es el caso, por ejemplo,
de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de
Alzheimer, donde la Estimulacin Cognitiva es una de las tcnicas de
intervencin cada vez ms consolidada. En otras ocasiones, como por
ejemplo en la esquizofrenia, los dficits o alteraciones cognitivas no
son sntomas primarios, pero cada vez cobran mayor importancia y
presencia en el curso de la discapacidad o trastorno, hasta el
extremo de que la Estimulacin Cognitiva pasa a ser una tcnica de
intervencin complementaria importante. Finalmente, esta disciplina
tiene un papel ms secundario y, posiblemente poco estudiado hasta
estos momentos en casos como el abuso de sustancias, el maltrato
infantil, o el curso de ciertas enfermedades como el cncer.
En estos casos, los objetivos teraputicos ms importantes de la
Estimulacin Cognitiva seran los siguientes:

a) Mejorar el funcionamiento de las funciones cognitivas que

presentan algn tipo de retraso.
b) Rehabilitar y recuperar funciones y capacidades que han sufrido
algn dficit.
c) Enlentecer el deterioro de ciertas funciones producido por algn
tipo de proceso neurodegenerativo.
La Tabla 1 describe las poblaciones donde la Estimulacin Cognitiva
tiene cada vez un papel ms significativo y se utiliza con mayor
frecuencia.

Infancia
Retraso infantil: problemas de adquisicin del lenguaje, retraso psicomotor, etc.
Envejecimiento sin deterioro cognitivo.
Enfermedades neurodegenerativas: demencias, esclerosis mltiple, etc.
Dao cerebral adquirido: traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes
Cerebrovasculares (ACV), tumores cerebrales, etc.
Trastornos psiquitricos: esquizofrenia, TDA-H.
Trastornos generalizados del desarrollo: autismo, sndrome de Asperger, etc.
Discapacidad (sensorial e intelectual): hipoacusia, sndrome de Down, etc.

1.1. Acepciones
y precisiones
terminolgicas
Dificultades
de aprendizaje
escolar: dificultades
de escritura, discalculia, dislexia,
El
trmino
Estimulacin
Cognitiva
ha
recibido denominaciones
etc.
Otros: estrategias,
y hbitos
de estudio,
deportivo,
diversastcnicas
que en
ocasiones
han entrenamiento
sido consideradas
como
etc.

sinnimas: entrenamiento cognitivo, intervencin cognitiva,

rehabilitacin cognitiva, neurorehabilitacin, etc. Sin embargo,
no todos estos trminos quieren decir lo mismo y, aunque en
muchas ocasiones se utilizan de forma indiferenciada, existen
matizaciones conceptuales importantes que a veces hacen que
no puedan ser consideradas como sinnimos.

Una de estas primeras acepciones es el de entrenamiento

cognitivo, trmino considerado por la mayor parte de la
comunidad cientfica como el referente ms importantes de lo
que es la Estimulacin Cognitiva.
El concepto de entrenamiento cognitivo parte de la premisa de
que las capacidades cognitivas, al igual que las motoras,
responden positivamente al ejercicio constante y repetido
incrementndose su funcin. Desde este punto de vista, se
establece una metfora muy didctica en la que se considera
que el cerebro es un msculo que necesita accin, y que la
Estimulacin Cognitiva es, en definitiva, una forma de gimnasia
mental estructurada y sistematizada que tiene por objetivo
ejercitar

las

distintas

capacidades

cognitivas

sus

componentes, combinando tcnicas clsicas de rehabilitacin,

del aprendizaje, y actividades pedaggicas. No se interesa,
pues, por otras dimensiones del psiquismo humano tales como la
emocional y/o la conductual, salvo de una forma secundaria.
Mientras que el concepto de entrenamiento cognitivo tiene bsicamente
una connotacin metodolgica, como veremos ms detenidamente en el
tema 2, existen otras acepciones ms conceptuales cuyo origen proviene
de su aplicacin en el tratamiento en ciertos campos de aplicacin. Es el
caso de los conceptos de rehabilitacin cognitiva y rehabilitacin
neuropsicolgica, que cobran especial auge en la dcada de los 90 como
una de las nuevas concepciones en el tratamiento de las enfermedades
neurolgicas. Ambos trminos, por su origen neurocientfico, parten de
principios de las neurociencias tales como que el cerebro lesionado

contina teniendo la capacidad de aprender (neuroplasticidad), y de que

la prctica y la repeticin (entrenamiento) son los dos pilares claves en
los que se apoya la rehabilitacin. La rehabilitacin cognitiva se define
como

el

conjunto

estructurado

de

actividades

teraputicas

especialmente diseadas para re-entrenar las habilidades de aquellos

individuos que han sufrido algn tipo de dficit cognitivo tras una lesin
o enfermedad (sea el dao cerebral estructural o funcional). Desde este
punto de vista, la utilizacin del prefijo re- parece indicar que se trata
de una funcin que se ha desarrollado adecuadamente pero que, en un
momento determinado se pierde, por lo que el trabajo se orienta a
recuperar lo perdido. Y, en consecuencia, el trmino rehabilitacin no
sera adecuado para aplicarse a enfermedades neurodegenerativas, en
las que la intervencin va destinada a enlentecer lo ms posible el
proceso neurodegenerativo, pero no a recuperar lo perdido; o, por
ejemplo, a casos de discapacidad intelectual, en los que no ha habido una
prdida de una funcin desarrollada normalmente, sino que la disfuncin
est desde el momento del nacimiento. Sin embargo, desde un punto de
vista conceptual ms amplio hay personas que aplican el trmino
rehabilitacin
alteraciones
accidente

cognitiva
o

dficits

cualquier

cognitivos:

cerebrovascular,

persona

que

traumatismo

enfermedad

de

haya

sufrido

craneoenceflico,

Alzheimer

otras

demencias, esclerosis mltiple, desordenes de ansiedad y pnico,

esquizofrenia, dficit de atencin con o sin hiperactividad, problemas de
aprendizaje,

enfermedad

de

parkinson

otros

trastornos

del

movimiento, discapacidad intelectual, etc. Ello ha dado lugar a mltiples

definiciones de lo que es la rehabilitacin cognitiva. Algunos autores

prefieren utilizar el trmino programas de intervencin, cuando el

trmino se utiliza en su acepcin ms amplia, pero el trmino
rehabilitacin cognitiva est mucho ms difundido y aceptado por la
comunidad cientfica (Ginarte, 2002). En cualquiera de los casos, algunas
de las caractersticas ms importantes del concepto de rehabilitacin
cognitiva son las siguientes:
a) Tiene un carcter teraputico, connotacin que no tiene el concepto
de Estimulacin Cognitiva que, como hemos visto, se aplica cualquier
tipo de poblacin, tenga o no problemas cognitivos.
b) Precisamente por ese carcter teraputico, los programas de
rehabilitacin

cognitiva

suelen

ser

programas

especficos

de

tratamiento. Desde el punto de vista de la rehabilitacin cognitiva no

existen casos "generalizados", cada caso es "individual", y por lo
tanto los programas de rehabilitacin estn adaptados al tipo y
tamao de la lesin, la edad del paciente, etc.
c)
Estos programas se fundamentan muy especialmente en los
principios del entrenamiento cognitivo. Y, como partimos de una
prdida o alteracin de algo que funcionaba adecuadamente, a veces
se utiliza el trmino de re-entrenamiento (retraining) cognitivo.
Buena parte de los programas de rehabilitacin cognitiva se incluyen en
un contexto de actuacin ms amplio que recibe el nombre de
rehabilitacin

neuropsicolgica.

La

finalidad

de

la

rehabilitacin

cognitiva es la de mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de

vida del paciente, y permitir tanto a stos como a sus familiares
manejar, sobrellevar o reducir los dficit cognitivos, los problemas
conductuales y las alteraciones de la personalidad de las personas que

han sufrido una lesin cerebral. Puesto que el objetivo ltimo de la

rehabilitacin es mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto
fsico como en los aspectos psicolgico y social, se han incluido en el
contexto de la rehabilitacin no slo las variables de naturaleza
cognitiva, sino tambin las afectivo comportamentales y psicosociales.
Por ello, el tratamiento neuropsicolgico va dirigido a:
1. La esfera cognitiva, que es el quehacer ms especfico de la
rehabilitacin cognitiva.
2. La esfera neuroconductual, encaminada a la modificacin de
conductas desadaptativas originadas por lesiones o disfunciones
cerebrales.
3. La esfera psicosocial, orientada a la readaptacin profesional y la
reinsercin social, familiar y laboral del paciente portador de una
lesin o disfuncin cerebral.
En este sentido, el trminos rehabilitacin cognitiva es algo ms
restringido que el de rehabilitacin neuropsicolgica, si bien el
especialista en rehabilitacin cognitiva tiene en cuenta y maneja la
esfera conductual y psicosocial en la mayor parte de sus actuaciones.
Finalmente, no queremos finalizar este apartado sin analizar otras
acepciones que han surgido, precisamente, al hilo de algunas de las
reflexiones que hemos hecho en torno al concepto de rehabilitacin
cognitiva, pero que parten de los mismos presupuestos que sta; a saber:
neuroplasticidad, ejercicio, y estimulacin personalizada.
Una de ellas es la de intervencin cognitiva. Ya hemos indicado que
algunos

autores

prefieren

utilizar

el

trmino

programas

de

intervencin, cuando el trmino rehabilitacin cognitiva se utiliza en su

acepcin ms amplia. El concepto de intervencin cognitiva proviene
fundamentalmente del campo de la psicogerontologa y de las demencias,
si bien tambin se utiliza en algunos otros contextos clnicos. En el caso
concreto de las demencias, quienes utilizan esta acepcin acentan la
idea de que la intervencin cognitiva: a) hace referencia al conjunto de
mtodos y estrategias cognitivas que pretenden optimizar la eficacia del
rendimiento de este tipo de pacientes, abarcando todos los aspectos cognitivos emocionales y conductuales- del sujeto; y que b) la
intervencin en este caso se entiende que no se reduce a ejercicios de
rehabilitacin de las capacidades neuropsicolgicas y, de hecho, algunos
programas utilizan los ejercicios cognitivos no tanto para incrementar
las capacidades cognitivas, sino como un soporte de dinmica de grupo en
el sentido de facilitar la expresin de los recursos cognitivos, afectivos
y sociales de los participantes (Pea-Casanova, 1999). La segunda
acepcin a la que nos referimos es la conocida con el nombre de
psicoestimulacin, un trmino que tambin proviene del campo de la
psicogerontologa. La psicoestimulacin cognitiva se define como un
conjunto de estmulos generados por la neuropsicologa teraputica o
intervencionista con el fin de una rehabilitacin (Deus, 2006; Trraga y
Boada, 2000). En esta definicin, el concepto de rehabilitacin se utiliza
en su acepcin ms amplia puesto que, si hemos indicado que la
rehabilitacin pretende restaurar o recuperar en mayor o menor medida
una funcin/nes cognitiva/s especfica/s alterada/s, la psicoestimulacin
nicamente persigue maximizar las funciones cognoscitivas preservadas
y/o residuales del paciente con el fin de enlentecer el curso de la

enfermedad y no con la finalidad de alcanzar el ptimo funcionamiento

premrbido.
2. Justificacin y fundamentacin de la disciplina
2.1. Plasticidad cerebral y capacidad de aprendizaje
Durante siglos, el sistema nervioso central ha sido considerado como una
estructura terminada y definitiva tras su desarrollo embrionario, y por
lo tanto, inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y
anatmico. Sin embargo, desde mediados del siglo XX, hay un gran
cmulo de datos cientficos que avalan su plasticidad cerebral o
neuroplasticidad, es decir, su capacidad adaptativa para modificar su
propia organizacin estructural y su funcionamiento en respuesta a los
acontecimientos del entorno.
Desde este punto de vista, la Estimulacin Cognitiva parte de dos
presupuestos bsicos:
1) Que el cerebro es fundamentalmente plstico, es decir,
susceptible de modificar su estructura y su funcionamiento bajo
condiciones apropiadas. Si dichas condiciones se producen
aumenta el nmero de conexiones entre las neuronas cerebrales, y
eso se manifiesta en una mayor y mejor adaptacin del individuo al
medio.
2) Que las diversas capacidades que poseemos no dependen slo
de factores genticos y hereditarios, sino del aprendizaje y de la
interaccin continua que el individuo establece con el ambiente.

Esto es importante tenerlo en cuenta porque implica que se

pueden modificar y mejorar con la prctica.
El hecho de que la interaccin del organismo con su ambiente modela al
cerebro se ha demostrado tanto en sujetos humanos como en animales.
As, por ejemplo, diversos estudios realizados con roedores han
evidenciado que cuando stos son sometidos a una mayor estimulacin
sensorial, motora y cognitiva se incrementa la talla de las neuronas, la
ramificacin de sus dendritas, el nmero de sinapsis por neurona, etc. En
el caso de los seres humanos, la neuroplasticidad es un fenmeno que se
evidencia a lo largo de todo su desarrollo ontogentico, si bien es mucho
ms evidente durante la infancia -en esta etapa es cuando tiene lugar la
maduracin intensiva del organismo, y en particular del cerebro- y va
disminuyendo a lo largo de la vida. Pero la plasticidad cerebral es un
fenmeno que se evidencia tambin en casos de dao cerebral y de
deterioro cognitivo. En los casos de dao cerebral se entiende por
neuroplasticidad la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las
nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio alterado, despus de una
lesin.

Se

asume

que

la

plasticidad

cerebral

permite

una

reestructuracin funcional del sistema daado, y que las reas no

afectadas por la lesin pueden asumir tales funciones. En efecto,
recientes investigaciones han demostrado que las secuelas de un dao
cerebral son en cierta forma reversibles, y que el cerebro posee la
capacidad para renovar o reconectar sus circuitos neuronales. Por lo
tanto, salvo casos de afectacin y/o deterioro cognitivo muy graves,
debido a la gran prdida de neuronas y falta de conexiones sinpticas,

los sujetos son capaces de aprender (Calero, 2004; Zamarrn, Trragay

Fernndez-Ballesteros, 2008).
Por qu importante el concepto de plasticidad cerebral para la
Estimulacin Cognitiva?
Desde el punto de vista de la Estimulacin cognitiva, el concepto de
plasticidad cerebral es importante porque, bajo el efectos de
estimulaciones apropiadas y constantes, llevando a cabo una prctica y
una

repeticin

sistematizadas,

el

cerebro

puede

modificar

favorablemente en su estructura y su funcionamiento, ofreciendo la

posibilidad de optimizar el rendimiento y las capacidades cognitivas; en
definitiva, puede aprender. En concreto:
a) En los casos de desarrollo infantil, las capacidades que va
adquiriendo el nio durante su desarrollo no son producto
solamente de la maduracin a nivel neurolgico, sino que en gran
medida son el resultado de la interaccin del nio con el medio, de
su estimulacin y educacin. Cuanto mayor sea la estimulacin que
recibe, ms completa ser su organizacin neurolgica y mejores
expectativas al nivel de capacidades y habilidades. En este sentido
cobra especial importancia la estimulacin precoz en la primera
infancia, fundamentalmente decisiva despus de la evaluacin
diagnstica de un retraso o dficit.
b) En los casos de un progresivo deterioro -envejecimiento,
enfermedades neurogonitivas, la estimulacin cognitiva incrementa
la

reserva

cognitiva,

dado

que

mediante

entrenamientos

especficos se mejoran o se restauran capacidades cognitivas de

forma que el deterioro puede ralentizarse y tambin retardar sus
efectos sobre el funcionamiento en la vida diaria del paciente.
c) En los casos de dao cerebral, la rehabilitacin no puede poner
a funcionar el tejido daado, pero s puede establecer nuevas
conexiones entre neuronas y activar otras que slo estn
inhibidas, o conseguir que otras reas cerebrales asuman la
funcin perdida. Esta posibilidad de estimular o manipular reas
del cerebro para recuperar las funciones perdidas, un proceso
conocido como reorganizacin cortical.

A partir de la dcada de los setenta del pasado XX comienzan a

aparecer los primeros programas de rehabilitacin cognitiva en la
prctica clnica dirigidos a pacientes con dao cerebral que parten de la
neuroplasticidad como base biolgica de la rehabilitacin o intervencin
cognitiva. Una de las metas esenciales de estas investigaciones ha sido
determinar si la modificacin y potenciacin de la plasticidad puede
suponer un beneficio

Teraputico en el tratamiento de los dficits cognitivos. La respuesta a esta

cuestin es que, si bien son muy escasos los estudios que han logrado
demostrar objetivamente la existencia de cambios neuroplsticos a partir de la

intervencin cognitiva, muchos han demostrado la efectividad de estos

programas en el plano cognitivo y funcional.
2.2. El concepto de arquitectura funcional de la mente
Desde el mbito de la Psicologa y la Neuropsicologa Cognitivas, una de las
caractersticas ms importantes del sistema cognitivo es el ser es un sistema
complejo y dinmico que posee una determinada estructuracin, esto es una
determinada Arquitectura funcional.
Con ello queremos decir que:
a) Las distintas funciones cognitivas que componen el sistema cerebral
no suelen ser sistemas unitarios, sino que se dividen en una serie de
componentes o mdulos. Es lo que se conoce con el nombre de
modularidad funcional de la mente. Por ejemplo, la memoria es una
funcin psicolgica que incluye componentes tan distintos como son la
memoria inmediata, la memoria de trabajo, la memoria procedimental, la
memoria semntica, la memoria prospectiva, etc.
b) En la medida de lo posible, es necesario conocer cmo operan los
distintos componentes de cada una de estas funciones.
c) En ocasiones est claro que la mente funciona como un sistema
modular. Por ejemplo, la Neuropsicologa cognitiva evidencia cmo un
paciente puede utilizar objetos de manera apropiada pero no nombrarlos,
lo que nos sugiere que existen mdulos independientes para el
conocimiento de los nombres familiares y para la representacin
semntica de la funcin de dichos objetos. Pero el concepto de
modularidad funcional no significa que cada una de las funciones

cognitivas as como sus distintos componentes tengan ser consideradas

como compartimentos estanco. Por el contrario, se caracterizan por
estar organizadas e interrelacionadas entre s en muchas ocasiones. Por
ejemplo, una actividad perceptiva como es el reconocimiento de los
objetos requiere, adems de la percepcin de la apariencia de las
imagines visuales, el conocimiento semntico sobre ellas, esto es, la
activacin de la memoria semntica.
Cmo se aplican estos presupuestos al mbito de nuestra disciplina?
La Estimulacin Cognitiva asume el punto de partida de que la mente tiene una
determinada arquitectura funcional.
Desde este punto de vista:
a) Precisa partir de una determinada estructura cognitiva explcita, esto
es, precisa establecer cules son cada una de las funciones cognitivas y
que componentes y subcomponentes tienen. Dichas funciones cognitivas
son conceptualizadas como capacidades, tal y como hemos visto al
principio del tema. b) Elabora todo un conjunto de actividades y
estrategias de intervencin encaminadas a entrenar especficamente
cada uno de esos niveles cognitivos. Dichas actividades y estrategias han
de tener en cuenta esa arquitectura funcional bsica subyacente y
construirse

de

forma

que

intente

estimular

slo

determinados

componentes y no otros. Por ejemplo, si lo que se pretende entrenar de

forma muy especfica son procesos de discriminacin perceptiva
utilizando caras, debern utilizarse tareas con rostros desconocidos, una
actividad visoperceptual desligada de la memoria y de los afectos, y por

lo tanto ms superficial y especfica relacionada con actividad de las

reas de asociacin visual y con la construccin del percepto facial; el
reconocimiento de rostros familiares, por el contrario, tiene que ver con
la evocacin de procesos mnsicos y afectivos asociados al acto
visoperceptual, siendo una tarea mucho ms profunda y probablemente
relacionada con la actividad de un mayor nmero de regiones cerebrales
(p.ej., corteza visual, reas de asociacin, estructuras de memoria,
estructuras del sistema lmbico y regiones prefrontales).
c) Puesto que hemos visto que a veces un enfoque modular en un sentido
estricto no explica el funcionamiento de ciertas funciones psicolgica, es
difcil que un ejercicio o actividad de estimulacin cognitiva sirva para
estimular un aspecto funcional nico y concreto, y es muy probable que
implique la activacin de diversas capacidades o componentes de dichas
capacidades. Realizar un juego de clasificacin de cartas, por ejemplo,
se considera una actividad cognitiva prototpica para estimular uno de
los componentes de las funciones ejecutivas; sin embargo, al realizar
esta actividad se ponen en juego otros componentes cognitivos como son
el reconocimiento de objetos y las capacidades semnticas.
Un problema importante es que no existe una sola manera de conceptuar el
sistema cognitivo, sus funciones y sus componentes. Este hecho, que se
evidencia prcticamente en cualquier mbito de la Psicologa

provoca la

existencia de muy diversas clasificaciones en Estimulacin Cognitiva de las

capacidades cognitivas y sus componentes. De hecho, la mayora de los
programas de Estimulacin Cognitiva que se utilizan no presentan ninguna

estructura cognitiva explcita o, por lo menos, sta no se ha publicado. Sin

embargo, cada vez hay mayores excepciones.
Uno de nuestros objetivos es, precisamente, elaborar una taxonoma de las
distintas capacidades cognitivas y de sus componentes. Los modelos que
provienen de la Psicologa y la Neuropsicologa Cognitivas nos pueden ayudar a
determinar los diferentes componentes de las capacidades cognitivas y
establecer la jerarqua de las tareas a realizar.

3. Recursos y materiales

Si bien lo ms definitorio de la Estimulacin Cognitiva no son los materiales y recursos

con los que cuenta, sino la forma de sistematizada y estratgica en que son utilizados,
vamos a dedicar este apartado a describir cules son los que se usan con mayor
frecuencia, y los que mejor definen o describen lo que es nuestro campo de actuacin.
Los materiales que podemos utilizar para estimular las funciones cognitivas son
muchos y variados: desde objetos de la vida cotidiana, pasando por juegos y juguetes
piscoeducativos y de estrategia, cuadernos de pasatiempos, etc., hasta material ms
especializado como lminas de imgenes, cuadernos de ejercicios y programas de
estimulacin cognitiva. Asimismo, el soporte y el formato de presentacin puede ser
muy diverso:

materiales

visuales que codifican sus mensajes

a travs de

representaciones icnicas, materiales auditivos que emplean el sonido como la

modalidad de codificacin predominante, materiales verbales que se basan en el uso
del lenguaje (dgitos, letras, palabras, historias), etc. Contar con esta diversidad de
materiales es importante en nuestra disciplina por una doble razn. En primer lugar,
porque disminuye la monotona, y por lo tanto aumenta la motivacin del sujeto y su
posible rendimiento cuando el sujeto tiene que realizar durante una misma sesin
varias actividades consecutivas; y en segundo lugar, porque hay veces en que es incluso
necesario utilizar una modalidad de materiales y no otro. Este fenmeno de
especificidad en la presentacin y formato de los materiales se produce, por ejemplo,
en pacientes con dao en la regin temporal izquierda, que tienen problemas para
recordar material verbal, pero no visuoespacial. Por lo tanto, es importante tener en
cuenta en qu formato vamos a presentar el material. A continuacin vamos a
describir algunos de los recursos y materiales ms utilizados.
3.1.

Lminas y tarjetas de estimulacin

Las lminas y tarjetas de estimulacin son un tipo de material que
consiste en presentar imgenes o escenas, normalmente dibujos o
fotografas, a partir de las cuales se exige al sujeto realizar algn tipo
de actividad. Algunas de las ms frecuentemente utilizadas son:

a) Lminas que presentan un objeto nico. En estos casos, la actividad

cognitiva ms prototpica suele ser de reconocimiento perceptivo,
pidindole al sujeto que informe de que objeto se trata. En otras
ocasiones, se estimulan los procesos de categorizacin y de la memoria
semntica pidindole que diga para qu sirve dicho objeto, a qu
categora

semntica

pertenece,

que

informe

de

otros

objetos

relacionados, etc.
b) Escenas completas, con elementos y detalles ms o menos complejos.
Las actividades mentales ms prototpicas con este tipo de lminas
consiste en pedir al sujeto que localice un elemento concreto en la
escena, que encuentre un elemento que es absurdo, que se fije bien en
los detalles porque posteriormente ha de evocar lo que ha visto en la
imagen, que cuente una historia en torno a lo que ve, etc.
c) Lminas en las que aparecen escenas, dibujos

fotografas,

etc.semejantes, pero no idnticas, y el sujeto debe encontrar las

diferencias entre ellas.
3.2. Fichas de trabajo
Las fichas de trabajo, como el propio nombre indica, son ejercicios de
naturaleza esencialmente mental y de relativa complejidad que se
presentan en forma de lpiz y papel. Actualmente contamos en el
mercado con un material diverso que puede ser conceptualizado como
fichas de trabajo, desde los cada vez ms prolficos libros de
pasatiempos infantiles, hasta los cuadernos de ejercicios y fichas de
trabajo especializados. El trabajo en hoja de papel tiene la gran ventaja
de que podemos tener las fichas debidamente programadas y
secuenciadas en funcin de los objetivos que nos hemos planteado a la
hora de elaborar un programa de estimulacin cognitiva. No obstante,
hay que tener en cuenta que este mtodo de trabajo slo puede ser
utilizado cuando el sujeto posee las destrezas manual y de coordinacin

visomotora

suficientemente

desarrolladas

intactas

como

para

sostener el lpiz o bolgrafo. Las fichas de trabajo se organizan, sobre

todo en el mercado, en los denominados cuadernos de ejercicios o
programas de estimulacin cognitiva.
Estos se clasifican siguiendo los siguientes criterios:
a) Los que han sido diseados para desarrollar habilidades muy
especficas: discriminacin perceptiva, orientacin espacial, ejercicios
temporales, atencin, procesos de razonamiento, etc.
b) Los que estn pensados, de una manera ms global, para intervenir en
una determinada poblacin: Alzheimer, TDA-H, dislexia, etc. En estos
casos no se estimula una nica capacidad, sino que se incluye actividades
de todos aquellos componentes cognitivos que se considera necesario
estimular en funcin de los dficits o alteraciones que tiene la poblacin
a la que va destinada el cuaderno o programa.
3.3. Materiales manipulativos
Finalmente, como el propio nombre indica, los materiales manipulativos
son los que estimulan las funciones cognitivas del sujeto mediante la
manipulacin de los mismos.
Los ms utilizados son:
a) Objetos y recursos reales: materiales del entorno (un cenicero, un
jarrn, una cuchara, una fotografa, alimentos, etc.), materiales para la
psicomotricidad (aros, pelotas, cuerdas, etc.) o materiales de deshecho
(vasos, cuencos, cajas, etc.). Por ejemplo, los cestos, cuencos, botes,
cazuelas o cajas sirven sobre todo para actividades como meter o para
poner encima; las huchas y cajas con huecos de formas variadas son
tiles para meter por ellos diferentes objetos; etc.
b) Objetos manipulativos simblicos: bloques lgicos, regletas, figuras
geomtricas, cubos, cilindros, aros y figuras geomtricas diversas,
generalmente de plstico o de madera, de formas y colores diversos.
Este tipo de material sirve para realizar actividades muy variadas:
desde agrupar las diversas figuras en funcin de sus propiedades fsicas

(por su color, por su forma, por su tamao...), hasta encajarlos unos

dentro de otros (cubos encajables), apilarlos haciendo torres (bloques
lgicos y de construccin), etc.
c) Tableros y juegos de encaje. Son tableros con zonas perforadas o
hundidas, que van acompaados de figuras o piezas que se adaptan, que
se encajan a dichos huecos. Su nivel de dificultad es variado en funcin
del nmero de huecos que lo forman, la complejidad y similitud de las
piezas que se deben encajar, y la distancia que existe entre los huecos.
En cualquier caso, el usuario debe prestar especial atencin a las
siluetas de las distintas piezas que componen el juego, lo que implica una
especial capacidad de concentracin y de observacin. Adems, se
estimulan las capacidades visoconstructivas.
d) Lotos. Los lotos consisten en un tablero, cartulina o lmina con
distintas imgenes, dibujos o fotografas impresas, acompaado de
maderas, cartulinas o lminas individuales e idnticas a cada una de las
casillas del tablero. Normalmente, la tarea del sujeto consiste en
colocar stas sobre cada casilla siguiendo una consigna u orden que el
adulto le ha indicado previamente. El nivel de dificultad de este juego,
que ejercita muy especialmente la atencin y las capacidades visoconstructivas del sujeto, viene dado por el nmero de imgenes que el
nio tiene que trabajar y, por supuesto, por el tipo de consigna que se le
da al nio. Este mtodo es similar al de encajamiento, pero aade un
nivel de dificultad mayor ya que, mientras que en el mtodo de
encajamiento, el sujeto puede realizar la tarea de manera eficaz
mediante la actividad prxica de encajar la pieza en el tablero, en el
mtodo de lotos, es la percepcin la nica que le ofrecer la validez o no
de su conducta. Este tipo de ejercicios perceptivos es la base para
posteriores actividades de clasificacin, seriacin, y una buena
introduccin al campo numrico y a la escritura.

e) Tarjetas o fichas de secuencias temporales. En este caso se

presentan varias tarjetas, mezcladas y desorganizadas, de modo que el
nio tiene que ordenarlas y formar una historia. Normalmente se
comienza con dos o tres tarjetas y, gradualmente, se va incrementando
el nmero de tarjetas presentadas. Para facilitar esta tarea en
ocasiones se le cuenta previamente la secuencia de acciones al sujeto, y
posteriormente ste las ordena. En otras ocasiones, el sujeto debe
elaborar la historia l mismo y, en consecuencia, ordenar las tarjetas en
funcin de la historia inventada. Este tipo de actividad ayuda, adems
de entrenar la capacidad de concentracin, a estimular la orientacin
temporal y las funciones ejecutivas.
3.4. Recursos informales
La msica, el canto y el baile. Entender la msica como una forma de
estimulacin sensorial y cognitiva, el canto como un medio para desarrollar la
capacidad lingstica en su doble vertiente comprensiva y expresiva-, y el baile como
una manera de estimulacin psicomotriz es importante, por lo que este tipo de
actividades deben ser consideradas como un recurso ms con las que cuenta nuestra
disciplina.
En concreto, la msica:
a) Es un estmulo muy adecuado para afianzar el sentido del odo.
b) Aumenta la capacidad perceptiva de reconocer y discriminar
estmulos auditivos. Posteriormente, se logra una organizacin e
interpretacin de los mismos.
c) Estimula la capacidad de escucha atenta al focalizar la atencin en el
contenido y ritmo de las canciones para ser aprendidas.
d) Permite mediante el aprendizaje de las letras de las canciones
estimular, su recuerdo (estimulacin de la memoria a largo plazo) y
potenciar el uso del lenguaje.

e) Permite potenciar el uso del lenguaje, ya que el aprendizaje de las

letras de las canciones es una de las formas para aprender palabras
nuevas. Este fenmeno se evidencia especialmente en nios de edad
preescolar, por lo que existen programas educativos dirigidos a
promover el vocabulario en nios de cuatro aos de edad a travs de la
msica.
f) Se estimula, a travs del ritmo, habilidades motrices tales como la
coordinacin, el equilibrio y la movilidad.
Diversos investigadores consideran que la facilitacin del desarrollo
rtmico es un eje fundamental en las etapas de desarrollo cognitivo
sensorio-motriz y preoperacionales desde un punto de vista evolutivo.
Juegos y juguetes. Jugar es la actividad natural de cualquier nio y, por
supuesto, una de las formas de entretenimiento ms importantes para l. Pero el juego
es mucho ms que eso. El juego adquiere una dimensin psicolgica y educativa
importante por diversas razones: en los nios muy pequeos, por ejemplo, jugar y
manipular los juguetes permite acoplar una amplia variedad de esquemas de accin
(chuparlo, tirarlo, golpearlo contra la mesa, etc.). El juego adems es un espacio que
fomenta la comunicacin y el lenguaje, en la medida en que siempre se acompaa de
palabras y de gestos mediante los cuales se pueden introducir multitud de conceptos
(colores, tamaos, cantidades, nmeros, conceptos espaciales), etc. Desde este punto
de vista, el juego y los juguetes deben utilizarse como un tipo de herramienta que,
bien manejada, potencia el aprendizaje, y el juguete se convierte en un material
instructivo que el estimulador debe aprovechar para favorecer el desarrollo cognitivo
del nio.
Libros y cuentos. Leer cuentos o historias puede ser un pasatiempo muy
placentero para cualquier individuo. Pero, adems de ser estimulante por s misma,
esta actividad fomenta capacidades tales como observar e interpretar imgenes,
concentrarse en el argumento de la historia, mantener la atencin o enriquecer el

vocabulario. En el caso concreto de los nios, el uso de cuentos ilustrativos y de libros

con imgenes es especialmente importante hasta que no sabe leer, puesto que su nivel
de desarrollo simblico no le permite integrar la informacin a travs de los cdigos
lingsticos y se hace necesario el apoyo icnico, que precisa de un nivel de abstraccin
inferior. Hay, pues, que empezar, usando libros que tengan ilustraciones claras,
simples, coloridas, y de gran tamao (solamente una o dos ilustraciones por pgina).
Los libros troquelados con hojas plegadas para levantar y empujar, y los libros con
sonido son ideales para llamar la atencin de bebs y nios pequeos. Finalmente,
indicar que los cuentos no slo son un material de estimulacin visual y auditivo, sino
que tambin sirven para orientar la atencin al pedirle que seale ciertas imgenes, o
que preste especial atencin a los detalles de las lminas del cuento/libro para
encontrar o localizar el estmulo (objeto, personaje, color) que se le pide.
Pasatiempos. Muchas de las actividades que se presentan en los pasatiempos son
tiles para nuestra disciplina. Algunas de las ms utilizadas son: diferencias entre
dibujos, sopa de letras, laberintos, encontrar errores, anagramas, sustituciones, etc.
3.4. Soportes de presentacin: el papel de las nuevas tecnologas Hasta hace poco
tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba el especialista en estimulacin
cognitiva utilizaba como soporte las tareas con papel y lpiz. Sin embargo, el
desarrollo alcanzado en los ltimos por las neurociencias y las nuevas tecnologas ha
permitido

que

los

mtodos

convencionales

de

estimulacin

se

sustituyan

paulatinamente por programas informticos que aaden un nuevo formato a la hora de

presentar actividades de estimulacin cognitiva. Y es que el hecho de utilizar soporte
informtico para la rehabilitacin cognitiva ofrece innumerables ventajas al proceso
rehabilitador (Franco y Bueno, 2002; Garca-Sevilla, 2009; Ginarte, 2002; Moreno,
2001; Moreno y Mora, 2001) entre las que destacan:
1) El especialista puede manipular estos programas sin necesidad de tener
conocimientos de informtica, y su tarea slo consiste en prefijar qu mdulos

o reas cognitivas desea que entrene el sujeto, qu tipo de tareas del programa
son tiles para ello, su nivel de dificultad, cuntas sesiones de rehabilitacin
son necesarias y la duracin de cada una de ellas. En definitiva, facilita el
trabajo del profesional, ya que permite una gestin cmoda y eficaz de los
materiales de estimulacin.
2) El formato de presentacin de los estmulos resulta ms atractivo, con
elementos en movimiento si es necesario, y con un fondo musical que, en el caso
de los nios, aumenta su motivacin.
3) Presentan las instrucciones para realizar la tarea en un formato auditivo, a
travs de los altavoces, y visual, a travs de un mensaje escrito en la pantalla.
4) Ofrece un feedback rpido y correcto, ya que permite construir un sistema
interactivo de cambios de imgenes en funcin de las respuestas y su
correccin. 5) Permite controlar con precisin y modificar, si es necesario,
ciertos parmetros de las tareas tales como el nmero estmulos, el tiempo de
exposicin de stos, nivel de dificultad, etc.
6) Permite registrar el rendimiento del sujeto tras cada sesin: el nmero de
aciertos y errores, el tiempo de reaccin, etc. Dicho rendimiento es
almacenado por el programa, por lo que es posible observar los progresos del
sujeto y adaptar el programa de intervencin a su evolucin.
7) Puesto que la codificacin de las sesiones de trabajo y el anlisis de los
datos son procesos automticos, ahorro de tiempo y esfuerzo.
8) Un uso fcil y accesible porque est adaptado, en la medida de lo posible, a
los dficit o limitaciones del paciente -es el caso de la sustitucin de las
pantallas tctiles en vez del ratn para dar respuesta a las tareas de
estimulacin presentadas-.

9) Permite la rehabilitacin a distancia, fenmeno que se conoce con el nombre

de tele-rehabilitacin o tele-estimulacin cognitiva. La tele-rehabilitacin
consiste, pues, en la aplicacin de un programa supervisado de intervencin
cognitiva a distancia, normalmente por ordenador, sin necesidad de que el
terapeuta est presente. Esta modalidad de rehabilitacin se convierte
especialmente til cuando, por motivos de salud o territoriales, el paciente no
puede acceder a un centro de rehabilitacin.
Finalmente, indicar que una de las aplicaciones tecnolgicas de mayor complejidad
ligadas al uso de las TICs para la rehabilitacin de habilidades cognitivas est siendo,
en los ltimos aos, la realidad virtual. La realidad virtual hace referencia a los
ambientes creados en computador que pueden generar sensaciones y emociones en
tiempo real; por ejemplo, una cocina en la que el paciente tiene que realizar diversas
tareas como preparar una comida o guardar los alimentos en el frigorfico. Se
denomina rehabilitacin cognitiva virtual al conjunto de terapias de rehabilitacin
cognitiva basadas en la utilizacin de aplicaciones de informtica grfica. La ventaja
ms importantes que ofrece la rehabilitacin virtual es la posibilidad de crear
estmulos ms complejos y entornos de estimulacin muy similares a los de la vida real,
donde los pacientes desarrollan actividades que posibilitan en mayor medida luego la
generalizacin o transferencia a su propio entorno (Franco, Orihuela, Bueno y Cid,
2000), entrenando y estimulando no slo las capacidades cognitivas sino tambin las
de tipo funcional. Hemos intentado reflejar cmo el uso de herramientas tecnolgicas
en contextos teraputicos es un fenmeno cada vez ms frecuente, debido a las
ventajas que ya hemos descrito. Sin embargo, tambin cuenta con algunas limitaciones
o inconvenientes. Algunas de las ms importantes: 1) La poca familiaridad con el uso de
ordenadores facilita respuestas de ansiedad 2) Carece de las habilidades del
terapeuta (empata, escucha activa...). Creemos que la relacin que se establece con el
ordenador no debe mitigar la relacin que se debe tener con el terapeuta. La
rehabilitacin neuropsicolgica es un proceso complejo y holstico donde las

herramientas tecnolgicas constituyen tan slo una alternativa ms y no la solucin

total al problema. Por lo tanto, aprovechemos las oportunidades que nos brindan las
nuevas tecnologas, pero no nos olvidemos de las bondades del factor humano. 3)
Slo son tiles en la administracin repetida de ejercicios, pero no sirven para otras
modalidades de intervencin, tal y como el entrenamiento en autoinstrucciones.

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