FORMULARIO DE VENTA CON TARJETA DE CREDITO

Por medio de la presente autorizo a Station Travel a realizar el siguiente debito.

(I autorize Station Travel to charge the following amount to my credit card)
Importe a debitar: $ Nombre de la tarjeta ........................
(Amount to be charged)
(Card name)
CANTIDAD DE CUOTAS .....................................................................
Numero de tarjeta..........................................................
(Card number)
Emitida por el banco ...........................................................
(Issued by)
Vencimiento.................. Codigo de seguridad
(Expiration date)
(Security code number)
Nombre y apellido del titular Como figura en la
tarjeta ........................................................................................................
(Card owners full name as shown on the card)
Tipo y numero de documento.......
(Id card or passport number)
Fecha de nacimiento Nacionalidad......
(Date of birth)
(Nationality)
Nombre de los adicionales...
(Name of extensions on the account adicional cards)
Domicilio donde recibe el resumen de cuenta............
(Statement forwarding address)

Firma del titular

(Card owners signature)

Maip 872 (1006) Cap.Fed. Argentina.Tel:(54-11) 4315-6100 // 5031 0050 Fax: (54-11) 4315-6005
e-mail: info@stationtravel.com.ar Web site www.stationtravel.com.ar
DNST EV y T-LEG 7085 Resol.5153/90