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ACTUALIZACIN

Sndromes
mielodisplsicos
M.T. Cobo Rodrguez, R. de Paz Arias,
D. Hernndez Maraver y F. Hernndez Navarro

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Los sndromes mielodisplsicos
(SMD) son una enfermedad relativamente comn,
sobre todo en la edad geritrica, la mayora de los
pacientes son mayores de 60 aos, con una edad
media de aparicin a los 70 aos, aunque puede
aparecer a cualquier edad, predominando en
hombres.

Servicio de Hematologa. Hospital La Paz. Madrid.

Mecanismos etiopatognicos
Hematopoyesis ineficaz
Uno de los principales mecanismos del fallo medular es el exceso de apoptosis1,2, sobre todo en fases iniciales, lo que conlleva un rpido recambio con aumento de la proliferacin
pero con aborto intramedular con medula sea hiper/normocelular que da lugar a pancitopenia progresiva. Adems de la
hematopoyesis ineficaz, se producen trastornos en la diferenciacin celular que inducen a los rasgos displsicos; en todo
este proceso estn implicados diversos mecanismos que, en
suma, favorecen el desarrollo de la progresin de la enfermedad a la fase de leucemia, aunque hay datos que indican que
existe una biologa y clnica independiente del desarrollo de
leucemia mieloblstica aguda LMA3, en la que la clona tumoral escapa de la apoptosis en las fase finales. Est el mecanismo de muerte celular programada restringido a cierto grupo
de clulas? Avances en la citometra de flujo sugieren alteraciones en distintos grupos de clulas4,5. La hematopoyesis en
el sndrome mielodisplsico (SMD) presenta un patrn con
tasas de crecimiento variable segn las series, la ms afectada
es la seria eritroide, la granulopoytica permanecera normal
pero esto tambin depende del grado de evolucin de la enfermedad, es por tanto la interrelacin entre los distintos mecanismos la que promueve la apoptosis, la influencia del microambiente medular, angiognesis, disfuncin del sistema
inmune, influencia de factores genticos y epigenticos llegando hasta el nivel molecular (metilacin de ADN, acetilacin de histonas, reexpresin de genes, etc.) y mutaciones del
gen Ras, los que explican la etiopatogenia de la enfermedad.

Etiologa. La etiologa es desconocida. En relacin

con los SMD secundarios existen factores
genticos que predisponen a su desarrollo y por
otra parte la quimioterapia y radioterapia, que
segn estudios actuales parece existir una
asociacin dosis-duracin dependiente.
Diagnstico diferencial. Ante la presencia
de anemia normoctica o macroctica en
personas de edad avanzada, hay que descartar
en un primer momento dficit carenciales:
dficit de vitamina B12, cido flico, hierro y/o
otros procesos reactivos que puedan producir
rasgos dishematopoyticos (infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH),
frmacos, citopenias inmunolgicas, anemia
de enfermedades crnicas, neoplasias, etc.)
y tener en cuenta siempre la patologa
de base asociada: alcoholismo, nefropata,
hepatopata.
Evaluacin clnica. Tras descartar procesos
reactivos/carenciales, se realizar un estudio
morfolgico e inmunofenotpico de sangre y
aspirado de medula sea, con biopsia si es
posible, y complementando con citogentica
convencional (cariotipo) y FIHG (hibridacin in situ
mediante fluorescencia).
Tratamiento. Actualmente el nico tratamiento
curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyticos. No existe un tratamiento
satisfactorio para la globalidad de los pacientes y
la opcin teraputica se basar en el pronstico
individual aplicando el IPSS y teniendo en cuenta
la edad y el estado general.

Sistema inmune
Respecto a la influencia del sistema inmunolgico6, se han
objetivado alteraciones cuali y cuantitativas de las clulas7 B,
T, linfocitos grandes granulares (LGG) y linfocitos natural
killer (NK) que produciran tanto el desencadenamiento de
43

la muerte celular programada, como el desarrollo de algunas

manifestaciones clnicas, ya que existe un 10% de asociacin
a enfermedades autoinmunes, as como anormalidades en las
pruebas inmunolgicas8,9: anticuerpos antinucleares (ANA),
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

factor reumatoide (FR), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), etc. y otros como hiper/hipogammaglobulinemia y prueba de Coombs positivo.

Microambiente medular
En cuanto al microambiente medular, destaca la liberacin
de determinadas citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) cuyos niveles estn aumentados en pacientes
con SMD, y normales en medula sea normal o en estadios
avanzados de la enfermedad; su funcin es inmunomoduladora ya que potencia los efectos de interfern gamma IFN-
e induce Fas7. Parece desempear un importante papel en la
apoptosis, el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)10 implicado en la angiognesis y que favorece la
progresin.

Factores genticos
Teniendo en cuenta los factores genticos-epigenticos, se conocen genes supresores de tumores que frenan el crecimiento
celular responsable de la normal diferenciacin de las clulas,
y que pueden ser silenciados a travs de la hipermetilacin del
ADN y deacetilacin de las histonas, por tanto las nuevas dianas teraputicas intentarn inhibir este paso y reexpresar estos
genes reestableciendo el proceso de diferenciacin normal. El
ms estudiado es la hipermetilacin de p15 (aparece en el 68%
de las LMA y en el 35% de SMD aumentando la frecuencia de
la metilacin con la progresin del SMD)11 y de p53 que
dara lugar a mutaciones sin sentido. Tambin se ha descrito
disfuncin en la cadena respiratoria de la mitocondria debido
a mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt), que estn
implicados en la acumulacin txica de hierro en la matriz mitocondrial, dando lugar a deficiencias de la adenosina trifosfato (ATP)12, que junto con estas mutaciones influiran en el fenotipo de la clona mielodisplsica, como los sideroblastos en
anillo, adems podran contribuir a la inestabilidad genmica
facilitando los sucesos que inician la clona del SMD y adquirir cambios cromosmicos que llevan a escapar del control
apopttico produciendo la transformacin leucmica.

Quimio y radioterapia
Respecto a los SMD secundarios a quimio y radioterapia, las
caractersticas etiopatognicas se deben fundamentalmente a
las alteraciones cromosmicas (5 y 7), por tanto agente causal y clnica, segn los estudios realizados, estaran en relacin con la dosis acumulada y el tiempo de exposicin14.

Clasificacin
En el pasado estos procesos reciban diversas nomenclaturas:
preleucemia, anemias refractarias o leucemias pauciblsticas, aunque existen datos que indican que son biolgica y clnicamente independientes de LMA3. En 1982 el grupo franco-americano-britnico (FAB)15 realiz la primera
aproximacin basndose en caractersticas morfolgicas, con
5 subtipos: anemia refractaria (AR), AR con sideroblastos en
anillo (ARS), AR con exceso de blastos (AREB), AREB en
transformacin (AREBt) y leucemia mielomonoctica crnica (LMMC).
La principal limitacin de esta clasificacin es la gran heterogeneidad pronstica dentro de un mismo subtipo. Por
otra parte el conocimiento de que el cariotipo de las clulas
de la mdula sea precede a la evolucin de la enfermedad ha
hecho necesaria la aparicin de clasificaciones pronsticas, la
ms reconocida es el sistema pronstico internacional
(IPSS)16.
Ms recientemente la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)17,18 hace una nueva propuesta de reclasificacin de los
SMD; incluyendo aspectos no slo morfolgicos sino clnicos, biolgicos, genticos e inmunofenotpicos.
Las principales diferencias con la clasificacin FAB son
(tabla 1):
1. Exclusin de AREBt que pasa a considerarse LMA
con mielodisplasia multilineal.

TABLA 1

Clasificacin de sndromes mielodisplsicos. Diferencias entre

franco-americano-britnico (FAB) y Organizacin Mundial
de la Salud (OMS)
FAB

Anemia aplsica y hemoglobinuria paroxstica

nocturna

AR

Sndrome 5q**
CRDM
ARS

Dos enfermedades presentan estrecha relacin con el SMD, la

anemia aplsica (AA) y la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)13. Es de especial relevancia las similitudes en la etiopatogenia de la AA con el SMD (variante hipocelular y en fases precoces) que hace pensar en un origen comn basndose
en mecanismos inmunolgicos: la clula T (Th1) produce
IFN y TNF, inducen la apoptosis en sus dianas medulares a
travs de la activacin del receptor Fas llevando a la destruccin del compartimiento hematopoytico.Tambin apoya esta
hiptesis el que ambas tienen respuesta al tratamiento inmunosupresor (globulina antitimoctica [ATG] y ciclosporina)7.
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OMS
AR (unilineal)*

ARS (unilineal)*
CRDM (con sideroblastos en anillo)

AREB

AREB-I
AREB-II

AREBt

LAM

LMMC

SMD/SMP***
Inclasificable

Modificada de Hematology 2002;37.

AR: anemia refractaria; ARS: AR con sideroblastos en anillo; CRDM: citopenia refractaria
con displasia multilineal; AREB: AR con exceso de blastos; AREBt: AREB en transformacin;
LMA: leucemia mieloblstica aguda; LMMC: leucemia mielomonoctica crnica; SMD:
sndrome mielodisplsico; SMP: sndrome mieloproliferativo.
*Requiere 6 meses de anemia no debida a otras causas.
**Mujer, edad media con AR y < 5% blastos en medula, micromegacariocitos y
trombocitosis.
***SMD: leucocitos 13.000/mm3; SMP: leucocitos > 13.000/mm3.

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SNDROMES MIELODISPLSICOS

2. Exclusin de la LMMC que pasa a un grupo mixto

con caractersticas mieloproliferativas y mielodisplsicas.
3. Exclusin de casos con anomalas citogenticas caractersticas de LMAt(8;21), inversin(16) y t(15;17), alteraciones en 11q23 y que independientemente del nmero de blastos pasan a ser LMA.
4. Requisito de que tanto AR con ARS presenten nicamente diseritropoyesis.
5. Reconocimiento de SMD inclasificables, hipocelulares
y con mielofibrosis.
6. Reconocimiento de la especificidad del sndrome 5q.
7. Reconocimiento del subtipo: citopenia refractaria con
displasia multilineal (CRDM).
8. Diferenciacin de la AREB en dos categoras (AREB-1
y AREB-2).
Pero sta tampoco es aceptada de forma global, por presentar ciertas limitaciones19: persiste sin definirse criterios
mnimos esenciales para el diagnstico, reproducibilidad entre distintos observadores y no incorpora cariotipo ni tiene
en cuenta las citopenias, no siendo til para el pronstico.
Por tanto en el momento actual se acepta una combinacin entre FAB y OMS para diagnstico junto con el IPSS
para evaluar pronstico y decidir la actitud teraputica16,17
(tabla 2).

disfuncin de los neutrfilos, lo cual lleva al aumento del

riesgo de infeccin. La trombopenia (40%-60%) y trombocitopata aparecen en las formas avanzadas con sangrado
asociado. Ocasionalmente pueden aparecer fenmenos autoinmunes7,8 como vasculitis, policondritis recidivante,
artritis, anemia hemoltica o trombopenia. Otras veces pueden observarse adenopatas, hepatomegalia o esplenomegalia. Esta ltima junto con la infiltracin cutnea y la hipertrofia gingival son ms frecuentes en LMMC. Tambin se
ha descrito la asociacin de SMD y neoplasias linfoides21
(sobre todo discrasias plasmocelulares). Se han descrito casos de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
El SMD14,20 puede ocurrir en personas de cualquier
edad pero predomina en adultos mayores de 50 aos, edad
mediana de 70 aos en la mayora de las series con ligero
predominio en hombres. En los ltimos aos parece que la
incidencia es mayor por el aumento de la esperanza de vida
en los pases desarrollados, mejores controles sanitarios y
por otra parte tambin se ha visto aumento de casos infantiles y en pacientes ms jvenes. Debemos sospechar la
existencia de SMD si existe: citopenia de grado variable en
una, dos o las tres series hematopoyticas y macrocitosis
con cierto grado de anemia, constante presencia de signos
morfolgicos dishemopoyticos (ms de 6 meses), celularidad medular normal/aumentada, patrn ferrocintico de
Manifestaciones clnicas. Criterios
eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular o hemlisis
de sospecha e historia natural
precoz. El 30%-50% de los pacientes con SMD primario
presentan anomalas cromosmicas, que suelen aumentar
La sintomatologa en los SMD est determinada por el
segn progresa la enfermedad a formas leucmicas. Las vagrado de citopenias20. La mayor morbilidad se asocia a la
riedades con exceso de blastos y LMMC cursan con cultianemia (60%-80%), seguido de neutropenia (50%-60%) y
vos in vitro de clulas formadoras de colonias granulomonocticas (CFC-GM) anmalos,
suele existir evidente resistencia a
todas las medidas teraputicas y la
TABLA 2
muerte se produce ms a menudo
Criterios franco-americano-britnicos (FAB) y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el
por las consecuencias de las citodiagnstico y clasificacin de los sndromes mielodisplsicos (SMD)
penias (infecciones y hemorraBlastos
Blastos
Sideroblastos
Displasias
Otros
gias) que por la evolucin a LMA
SP (%)
MO (%)
en anillo (%)
(una tercera parte de los casos). El
OMS
5% de los SMD se asocian a snAR
<1
<5
< 15
De serie eritroide aislada
dromes mieloproliferativos, un
ARS
<1
<5
15
De serie eritroide aislada
7,5% a sndromes linfoprolifeCRDM
<1
<5
Indiferente*
Al menos dos lneas
hematopoyticas**
rativos, y el 13% a carcinoma
AREB
>1
5-20
Indiferente
Indiferente
slido, plantendose esta asociaTipo I
5-10
cin con posible carcter paraneTipo II
11-20
oplsico.
Sndrome 5q
Indiferente
0-5
Indiferente
Indiferente
Por tanto la historia natural
SMD inclasificable Indiferente
Indiferente
Indiferente
Indiferente
de los SMD se caracteriza por la
FAB
tendencia progresiva a pancitopeAR
<1
<5
< 15
Dismielopoyesis
nia, que conduce a la muerte por
ARS
<1
<5
15
Dismielopoyesis
hemorragia e infeccin en la maAREB
<5
5-20
Indiferente
Dismielopoyesis
yora de los pacientes y evolucin
AREBt
5
21-30
indiferente
Dismielopoyesis
Bastones de
a LMA. La fisiopatologa de la
Auer
hematopoyesis ineficaz no est
LMMC
<5
0-20
Indiferente
Dismielopoyesis
Monocitos SP
1 (109/l)
claramente comprendida. La pa*Si 15% se denomina: citopenia refractaria con displasia multilineal (CRDM)con sideroblastos en anillo.
radoja de medula sea hiper/nor**Se considera displasia en una lnea si 10% de las clulas de esa lnea presentan displasia.
AR: anemia refractaria; ARS: AR con sideroblastos en anillo; CRDM: citopenia refractaria con displasia multilnea; AREB: AR con
mocelular acompaado de citopeexceso de blastos; AREBt: AREB en transformacin; LMMC: leucemia mielomonoctica crnica; SP: sangre perifrica; MO: mdula
sea.
nias perifricas parece tener su

45

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

origen en el exceso de apoptosis de los progenitores hematopoyticos, sobre todo en estadios muy precoces1,2
(factores proapoptticos: TNFFas) y posteriormente
segn progresa la enfermedad disminuye el grado de apoptosis (expresin bcl-2, metilacin p15, p53). Adems el hecho de existir displasia aislada no se correlaciona con el desarrollo posterior de LMA3. Por tanto, esto sugiere que
cualquiera de las causas inmediatas que causan displasia
y apoptosis da como resultado una hematopoyesis ineficaz, una expansin clonal de progenitores displsicos que
escapan de la apoptosis llevando a LMA, lo cual es particularmente frecuente en SMD avanzados como AREB
y AREBt.

Criterios diagnsticos y diagnstico

diferencial
El diagnstico, que debe establecerse segn los criterios
FAB-OMS junto con IPSS para establecer el pronstico, es
fundamentalmente morfolgico22 por una parte, basndose
en variados rasgos displsicos en sangre y medula sea junto
con una valoracin cuanti-cualitativa de los mismos y un detallado conocimiento clnico, pero actualmente hay que tener en cuenta aspectos moleculares, inmunolgicos, inmunofenotpicos (citometra de flujo) y citogenticos23 como
nos marcan las nuevas clasificaciones15-17.

Criterios morfolgicos
Desde un punto de vista morfolgico y segn Woessner y
Florensa22, se debe prestar mxima atencin a las dismorfias
que ofrezcan una mnima variacin entre distintos observadores y que tienen un alto valor significativo como son: granulocitos hiposegmentados, eritroblastos PAS (cido perydico de Schiff) positivos, micromegacariocitos, sideroblastos
en anillo y los granulocitos en los que coexiste hiposegmentacin y dficit de granulacin, esto ltimo de forma aislada
debe ser interpretado con cuidado ya que mdulas grasas o
tinciones defectuosas podran dar desgranulacin. Tambin
sera de utilidad la biopsia para diferenciar formas: hipoplsicas y fibrosis, ALIP (abnormal localization of inmature precursors) con presencia de agregados de clulas progenitoras
mieloides en situacin central en lugar de paratrabecular. La
capacidad in vitro de formacin de colonias de progenitores
hematopoyticos est disminuida/ausente, a excepcin de la
LMMC.

Criterios citogenticos
Respecto a los datos citogenticos parece que, segn las series, se objetivan alteraciones cromosmicas en un 30%50% de los SMD, las ms frecuentes son las monosomas o
deleciones en los cromosomas 5 y 7 y la trisoma 8; otras alteraciones implican a 1q, 3q21-26, 11q, 12p y 17p. La prevalencia de alteraciones es mayor en las variedades con exceso de blastos, AREB y AREBt (61% y 70% respectivamente)
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segn la serie del grupo cooperativo espaol de citogentica

hematolgica (GCECGH)24.
Es importante el estudio del cariotipo en los SMD complementario a la citologa para el establecimiento de nuevas
entidades citolgico-citogenticas y por las implicaciones
clnicas y teraputicas que ello conlleva; por otra parte las
tcnicas de biologa molecular, arrays de expresin25, han determinado una baja expresin de genes como CDK1A, TTP,
MAD, Catepsina H, U-PAR, EXIL, MCL-1 y la elevada expresin de FLT326, destacando la baja expresin de genes relacionados con la apoptosis. Se espera que con estos estudios
se establezcan terapias ms especficas.

Criterios inmunofenotpicos
Finalmente dentro de la citometra de flujo, los estudios inmunofenotpicos en pacientes con SMD son escasos, la mayor parte de las investigaciones van dirigidas al estudio de
precursores blsticos (CD34+) cuando el paciente sufre evolucin leucmica, se ha demostrado un aumento variable de
antgenos de inmadurez acompandose de disminucin
de la expresin de marcadores caractersticos del granulocito. En el momento actual el inmunofenotipo nos ayudara en
pacientes con morfologa y citogenticas dudosas y a una
mejor clasificacin de los SMD.

Diagnstico diferencial
Respecto al diagnstico diferencial22,27 diversas enfermedades extrahematolgicas: infeccin por el VIH, otros virus,
carcinomas y patologas por dficit carenciales, otras, etc.
pueden cursar con mielodisplasia, difcil de distinguir de la
observada en los SMD autnticos.
Hay diseritropoyesis adquiridas en: dficit de hierro, dficit de vitamina B12 y de cido flico, alcoholismo agudo, cirrosis heptica, nefropata, infeccin por VIH, paludismo,
intoxicaciones (benzol, plomo, arsnico, etc.) medicamentos
(cloranfenicol, citostticos, etc.).
Existe un grupo de anemias que pueden cursar con una
diseritropoyesis morfolgica muy llamativa y que debemos
distinguir del SMD y son: anemias diseritropoyticas (ADC
I, II y III), anemia sideroblstica hereditaria y el sndrome
multisistmico de Pearson. Respecto a los SMD secundarios
y peditricos, de forma somera cabe destacar que el SMD peditrico28 es de difcil clasificacin, se asocia a otros trastornos genticos (sndrome de Down, trisoma 8, neurofibromatosis tipo 1), el subtipo ARS es raro y hay que buscar
enfermedad mitocondrial y que es fundamental la citogentica para el diagnstico (monosoma 7, implicacin en SMD
tipo adulto).

Sndromes mielodisplsicos secundarios

En los SMD secundarios destacan las siguientes caractersticas: historia de exposicin previa a alquilantes, inhibidores
de topoisomerasa II, irradiacin y benzol. Predomina la
46

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SNDROMES MIELODISPLSICOS

Estrategia teraputica

anemia y la trombopenia frente a leucopenia, la mdula es

pobre en el 25%-50% de los pacientes con fibrosis reticulnica en el 15%-80% casos, tiene caractersticas similares a
AREB pero con menos del 5% de blastos, es de difcil clasificacin segn criterios FAB, existe un cariotipo anormal en
el 76%-97% con anomalas mltiples, y 90% alteracin en
los cromosomas 5 y 7. La evolucin a LMA es del 55%84%, con fenotipo LMA trilineal. La supervivencia media
es menor de 1 ao y presenta gran resistencia teraputica,
por lo que en pacientes jvenes se debe plantear la opcin
de alotrasplante.

En la ltima dcada se ha producido de una evolucin en el

entendimiento de la historia natural29, manifestaciones clnicas y en algunos de los mecanismos moleculares que subyacen a la hematopoyesis ineficaz y a la transformacin leucmica del SMD. Adems los objetivos actuales son prolongar
la supervivencia y disminuir la morbilidad asociada a las citopenias y por tanto mejorar la calidad de vida30. Gracias al
IPSS, FAB y OMS se especifican subgrupos con distintas caractersticas citogenticas, moleculares y disfuncin inmunolgica. Debido a esta patognesis multifactorial y la heterogeneidad de los estadios, junto con la edad avanzada al
diagnstico, se hace muy complejo establecer el tratamiento
adecuado. Hasta ahora el tratamiento ha sido principalmente sintomtico, intentando una mejora hematolgica, con soporte transfusional; pero el mejor conocimiento de la fisiopatologa hace que aparezcan nuevas armas teraputicas:
frmacos que actan modulando la apoptosis, inhibidores de
la metilacin del ADN, antiangiognicos y el papel del trasplante de progenitores hematopoyticos (sobre todo el papel
de acondicionamiento no mieloablativo).
Entre las opciones teraputicas tenemos31:

Pronstico
Dado que el SMD tiene una gran heterogeneidad, tanto
desde el punto de vista clnico como para su clasificacin, la
estratificacin del riesgo es difcil de establecer. Por tanto es
necesario un sistema integrado que incluya clnica, factores
citogenticos, inmunofenotpicos, etc. De esta necesidad
surge el IPSS16 (tabla 3), que incluye porcentaje de blastos en
mdula sea, citogentica y nmero de citopenias. Combinando estos datos se establecen 4 grupos de riesgo con supervivencia y riesgo de transformacin leucmica que permite un pronstico individualizado. Actualmente surgen
nuevos factores pronsticos23 por el mejor conocimiento de
la etiopatogenia.
Los SMD secundarios a radiaciones y quimioterapia tienen muy mal pronstico porque asocian citogentica adversa (cromosomas 5 y 7), mielofibrosis, ALIP e inmunofenotipo inmaduro.
Con un moderado grado de variabilidad AREB Y
AREBt tienen peor pronstico, con un rango en la media
de supervivencia de 5 a 12 meses, en comparacin con AR
y ARS con una media de 3 a 6 aos. El riesgo de transformacin leucmica segn las series va del 40% al 50% en
pacientes con AREB/AREBt de alto riesgo y del 5% al
15% en AR/ARS de bajo riesgo. Por otra parte cabe destacar que AREB tipo II (> 10% de blastos) tiene peor pronstico que AREB tipo I (< 10%). El sndrome 5q- tiene
buen pronstico y no se leucemiza. En conjunto parece
que la mediana de supervivencia actuarial es de 18 meses y
el riesgo acumulativo de evolucin a LMA es del 35% a los
5aos23.

Tratamiento de soporte/sintomtico
Transfusin (sangre y plaquetas) y quelantes del hierro.

Tratamiento de baja intensidad

Para mejorar la respuesta hematolgica, que incluye frmacos modificadores de la respuesta biolgica o quimioterapia
de baja intensidad junto con tratamiento de soporte. Destacamos:
Tratamiento de la anemia: G-CSF Epo
Parece que la asociacin de factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF)+ eritropoyetina (Epo) es mejor que
Epo sola, por efecto sinrgico sobre todo en pacientes con sideroblastos en anillo o Epo srica < 500 mU/ml. La darbepoetn, que es una forma modificada de Epo, permite disminuir la frecuencia de administracin y tambin parece haber
demostrado eficacia.

TABLA 3

ndice pronstico internacional (IPSS)

Puntos
Blastos en MO (0%)
Cariotipo*
Citopenias**

0,5

<5

5-10

Bueno

Intermedio

01

23

1
Pobre

1,5

11-20

21-30

Puntuacin

Grupo de riesgo

Bajo

0,5-1

Intermedio 1

1-2

Intrmedio 2

2,5-3,5

Alto

MO: mdula sea.

*Bueno: normal, del(5q) aislada, del(20q) aislada, Y aislada; Intermedio: otra anomala aislada, dos anomalas; Pobre: anomalas
muy complejas (> 2), anomalas del cromosoma 7.
**Citopenias: hemoglobina < 10 g/dl, plaqutas < 100 109/l, neutrfilos < 1,8 109/l.
ndice Pronstico Internacional. Modificada de Greenberg P, et al. Blood 1997;89:2079.

47

Tratamiento de la
trombocitopenia
Estudios en fases I/II dan relevancia a interleucina-11 (IL11) (a dosis
bajas) y respuestas ocasionales a danazol.
Quimioterapia de baja intensidad
Basada en 5-azatidina: AzaC, inhibidor de la metiltransferasa, que en
estudios fase III indican disminucin del riesgo de leucemia y mejoMedicine 2004; 9(21): 1325-1331

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

ran en la supervivencia. Tambin DAC: decitabina inhibidor de la deacetilacin de las histonas.

tablecer pacientes de alto riesgo que puedan beneficiarse de

trasplante; precoz a pesar de las complicaciones33.

Terapia inmunosupresora
ATG y ciclosporina7 sobre todo para variantes hipoplsicas
con citofenotipo normal y clon de HPN con HLA-DR2.

Trasplante con acondicionamiento no mieloablativo

Reducira la toxicidad a expensas de conseguir efecto inmunolgico del injerto contra el husped. Parece mostrar buenos resultados aunque hay poco seguimiento y los estudios
son heterogneos (incluyen distintos estadios y patologas
mieloides y linfoides). En el trabajo de Martino et al34, con
37 pacientes con patologa mieloide, se ha objetivado, con
una media de seguimiento de 297 das, una supervivencia libre de progresin (SLP) del 66% y una supervivencia libre
de enfermedad (SLE) del 58% (sobre todo en el grupo que
desarroll injerto contra leucemia).
Los resultados del trasplante alognico no emparentado35 han resultado menos exitosos que para los emparentados
con una SLE a los 2 aos del 29% y 54% de MRT aunque
la tasa de recada era slo del 14%. Los principales problemas de este tipo de trasplante eran fallo de injerto y EICH.

Otros
Anti-TNF, agentes antiangiognicos (talidomida y sus nuevos anlogos y anti-VEGF), anti-ras (inhibidores de la farnesyltransferasa) y trixido de arsnico, inhibidores de la tirosn kinasa (imatinib) son frmacos que an estn en fase de
ensayo clnico pero que tienen su base en la modificacin de
la respuesta biolgica y que pueden tener resultados satisfactorios; otros sin embargo presentan limitada eficacia (amifostina, interfern, retinoides, anlogos de vitamina D, etc.).
Finalmente hay que tener en cuenta que se tratan de ensayos clnicos con probables respuestas prometedoras, pero
hasta el momento slo Epo ha demostrado eficacia32.

Tratamiento de alta intensidad

Altera la historia natural, con objeto de mejorar la supervivencia y disminuir la evolucin a LMA. Incluye quimioterapia intensiva similar a la utilizada
en la induccin de LMA, con peores respuestas que la LMA de novo y
el papel del trasplante.
Trasplante alognico
Actualmente el trasplante alognico convencional es el nico tratamiento curativo, con una tasa de
recada baja respecto al autotrasplante del 28% al 48% respectivamente, pero la edad al diagnstico
de los pacientes y la alta tasa de
mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) (39%-54%), adems
de enfermedad injerto contra husped (EICH) que se ve incrementada en frecuencia y gravedad con la
edad, hacen que su indicacin quede restringida a pacientes seleccionados (edad menor de 60 aos, y
SMD de alto riesgo con donante
familiar HLA idntico principalmente). En otros estudios se ha visto que trasplantar a subtipos de
bajo riesgo (en AR disminuye la
progresin a LMA) no mejora la
supervivencia, por lenta progresin
a LMA en la historia natural de la
enfermedad y por la mortalidad relacionada con el trasplante; es por
tanto fundamental establecer una
correcta estratificacin del riesgo
(citogentica, morfologa) para es1330

Medicine 2004; 9(21): 1325-1331

Autotrasplante
Respecto al autotrasplante, est como alternativa en pacientes en remisin completa tras quimioterapia de induccin a
la remisin, pero tiene un riesgo relativamente alto de recadas (54%) (fig. 1).

SMD

SMD
Bajo/intermedio 1

SMD
Intermedio 2/alto

IPSS
Edad
Estado general

> 60 aos
MEG

60 aos
BEG

60 aos
BEG

Tratamiento
de soporte
Tratamiento
de baja intensidad

Tratamiento
de baja intensidad
QT tipo LMA
Soporte esperar y ver
Alo-TPH no
mieloablativo?

HLA
compatible

HLA
incompatible

> 60 aos
MEG
Tratamiento
de baja intensidad
QT tipo LMA
Tratamiento
de soporte
TPH autlogo?
TPH no
mieloablativo?

Progresin
Tratar
como alto
riesgo

TPH
-Convencional
-No mieloablativo

< 45 aos

TPH DNE?
Auto TPH?
> 45 aos
QT induccin
a remisin
Auto-TPH?

Fig. 1. Algoritmo teraputico de sndrome mielodisplsico (SMD). IPSS: ndice pronstico internacional (alto
riesgo IPSS > 1, bajo riesgo IPSS 1.); MEG: mal estado general; BEG: buen estado general; QT: quimioterapia; LMA: leucemia mieloblstica aguda; TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos; DNE: donante no
emparentado.

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SNDROMES MIELODISPLSICOS

Bibliografa

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Importante

Muy importante

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