ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:....................................................... Fecha:.................................................................
Fecha de Nacimiento:.................................. Edad:...................................................................
Estudios:....................................................................................................................................
Ocupacin:................................................................................................................................
Motivo de Consulta:..................................................................................................................
...................................................................................................................................................
A que adjudica la disfona:........................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. MODO DE APARICIN
Brusco
Progresivo
3. EL TRASTORNO ES MAYOR
Al levantarse
Por la tarde
Por la maana
Despus de trabajar
4. ANTECEDENTES DE ABUSO VOCAL
Carraspeo y tos forzada
Habla por tiempos prolongados

Grita
Canta con frecuencia

5. ANTECEDENTES DE MAL USO VOCAL

Debe hablar imponindose a un entorno ruidoso
Debe hablar fuerte para hacerse or frente a un publico
Imita Voces
6. SNTOMAS
a) Otolgicos:
Otalgia
Otorrea

Hipoacusia
Mareos

b) Rinofaringeos:
Picazn farngea
Odinofagia
Sequedad
c) Larngeos:
Cansancio vocal
Perdida de la Voz
Apagamiento fcil de la voz
d) Torxicos:
Constriccin Torcica

Sensacin de cuerpo extrao

Secreciones
Halitosis

Dolor al hablar o en reposo

Ardor
Tos

Carraspeo
Mucosidades
Parestesias

7. FACTORES PREDISPONENTES
a) Fuma:
b) Presencia de Alteraciones Endocrinas:
Ciclo Menstrual
Hiper o Hipotiroidismo

Otros

c) Consumo de Bebidas Irritantes:

Caf
Gaseosas
Alcohol
8. ANTECEDENTES MRBIDOS RELEVANTES
Enfermedad auditiva: Si
No
Cul?.............................................................................
Control neurolgico: Si
No
Por qu?........................................................................
Alrgico/a: Si No
A que?..............................................................................................
Otro tipo de controles:...............................................................................................................
Enfermedades importantes:.......................................................................................................
Hospitalizaciones: Si
No
Motivo:...........................................................................
Observaciones:..........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Firma y Timbre
Fonoaudilogo