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I CARACTERSTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR DEL NIO

- debemos partir considerando el hecho de que el nio no es un adulto pequeo, debido a que existe un mar de diferencias
existentes entre ambos, y no solo de tamao.
- podemos dividir estas diferencias anatmicas en tres grandes grupos:
- diferencias generales.
- diferencias del aparato locomotor.
- diferencias del hueso.
- importante considerar el hecho de que la presencia de cartlago de crecimiento marca la diferencia al momento de atender
a un paciente. Si el paciente tiene cartlago de crecimiento deber ser atendido en un centro infantil, pero si no lo tiene ser
atendido en un centro de adultos.
DIFERENCIAS GENERALES
- debido al menor tamao de los nios, frente a una misma fuerza aplicada sobre un determinado hueso el dao que
recibir el nio ser mayor que en el caso de un adulto.
- pueden existir ciertos casos en que se encuentren lesiones internas sin fractura (Fx) alguna, como por ejemplo en el caso
de un trauma torcico por compresin.
- la relacin superficie/volumen disminuye con la edad.
- es importante considerar el estado psicolgico del nio, es decir, uno no debe atender violentamente o de forma tosca al
paciente peditrico, al contrario, se debe ser muy sutil y buscar distraer al nio y as aliviar el peso psicolgico que significa
la situacin traumtica.
DIFERENCIAS DEL APARATO LOCOMOTOR
- en los nios encontramos un esqueleto incompletamente osificado, con gran cantidad de cartlago (no visible a la Rx
simple), lo que les brinda mayor flexibilidad o elasticidad (encontrando en la mayora de los casos hiperlaxitud).
- es relevante considerar el hecho de que los ligamentos presentes en un nio son ms fuertes que el cartlago que ellos
poseen, lo que sumado a la mayor fragilidad del cartlago, determinar una mayor facilidad de Fx frente a un trauma
determinado (los ligamentos al ser ms fuertes se daarn despus que los huesos pobremente osificados).

- aqu podemos apreciar la


evolucin progresiva del
esqueleto de un nio. A los 3
meses ni siquiera es posible
apreciar la cabeza femoral. A
los 5 meses aparecen los
esbozos de los ncleos de
osificacin de las cabezas
femorales (crculos rojos),
progresando hasta los 6 aos.
A los 13 aos ya es posible
ver cartlago de crecimiento
(crculo celeste).
- la existencia de este
esqueleto
incompletamente
osificado da paso a la posible
aparicin
de
patologas
propias de los nios, como la
epifisiolisis o la enfermedad
de Perthes.

- en la Rx de la izquierda podemos ver la aparente ausencia de tejido


donde debiera ubicarse la cabeza femoral. Sin embargo dicho sitio
est ocupado por tejido cartilaginoso, abundante en los pacientes
peditricos. Como dijimos, este tejido no es visible a la Rx simple,
por lo que el estudio imagenolgico en los nios debe incluir adems
de las Rx otras tcnicas como la RNM (con el inconveniente de que
requiere anestesiar a los nios), la TAC o la ecografa (que permite
un adecuado estudio de partes blandas [PB] y cartlago).

- las imgenes de la derecha dan cuenta de la hiperlaxitud existente en los


pacientes peditricos, por lo que no se deben confundir estos signos con
alteraciones patolgicas.
DIFERENCIAS DEL HUESO
- el hueso del nio, en comparacin con el del adulto:
- tiene ms agua y menos minerales (otorgndole mayor
elasticidad pero a la vez mayor fragilidad).
- posee un periostio ms grueso e irrigado (otorgndole una
mayor capacidad de consolidacin).
- tiene una cortical ms delgada (dndole mayor fragilidad).
- posee cartlago de crecimiento en forma de fisis o placas
fisiarias (permitiendo una mejor y ms eficiente remodelacin, o
alteraciones del crecimiento o de los ejes en caso de que se dae).
- la mayor elasticidad presente en los nios permite la generacin de Fx
propias de ellos. La mayora de estas Fx no requieren un tratamiento (tto)
quirrgico (Qx) debido a la existencia de un periostio ms grueso e
irrigado, que permite una mayor capacidad de consolidacin. Por ejemplo,
una Fx de fmur en un nio puede estar consolidada a las 6 semanas.
- al apreciar el corte transversal del hueso de un adulto y de un nio es
fcil ver las diferencias existentes entre ellos. Por ejemplo, la presencia de
un mayor grado de porosidad en el hueso infantil determinar que las Fx
tiendan a ser de rasgo espirodeo.
- CONCEPTO CLAVE debemos considerar al menos 2 diferencias bsicas
entre el esqueleto adulto y el infantil. Primero, la existencia de un
periostio ms grueso e irrigado, lo cual permite una mayor velocidad de consolidacin. Segundo, la presencia de fisis o
cartlago de crecimiento, exclusivo de la edad infantil.

FISIS O CARTLAGO DE CRECIMIENTO

- denominaremos fisis a aquel sector del hueso infantil ubicado entre la epfisis y la metfisis del hueso (como se aprecia en
la imagen de arriba). En la Rx simple es posible apreciar la fisis o cartlago de crecimiento como una lnea negra, pudiendo a
veces confundirla con una Fx (crculo rojo).
- esta fisis cuenta con mltiples capas, como se puede apreciar en la figura superior, siendo la ms relevante de ellas (por su
implicancia en el normal crecimiento del paciente) la capa germinal. Si por una Fx, por ejemplo, se llega a daar dicha zona
estaremos frente a lo que denominaremos alteracin del crecimiento, debido a que se produce un cierre del cartlago de
crecimiento. Estas lesiones pueden ser de carcter parcial (como una lesin traumtica a nivel del codo con dao parcial en
el cartlago de crecimiento que genera alteracin del eje de crecimiento de la extremidad) o de carcter global (como una
neumona post-natal con dao total de la fisis femoral, generando una acortamiento de la extremidad afectada).

- no est de ms recalcar la funcin de la fisis o cartlago de crecimiento como "gran aliado" de la remodelacin. En este
ejemplo, una Fx de fmur espirodea con un cabalgamiento <1 cm, es tratada ortopdicamente solo con un yeso pelvipedio
(PP) que inmoviliza tanto la cadera como la rodilla del nio. Ya desde temprano (segunda imagen de izquierda a derecha) es
posible apreciar cierto grado de consolidacin entre los extremos del fmur. Se ve que la consolidacin avanza rpidamente
y que junto con la remodelacin sea permiten una recuperacin total pasado solamente 1 ao desde la Fx.

- tambin hay que mencionar que el grado de cabalgamiento que se ve en la primera imagen es menor al que parece pues la
Fx es de tipo espirodea. Si se sigue el contorno de las lneas dibujadas en la imagen es posible ver que el grado de
cabalgamiento es menor a 1 cm, a diferencia si se tratara de una Fx de rasgo transversal.
- pese a todo lo anterior es sumamente importante recordar que la remodelacin no es infinita, sino que tiene un lmite
determinado por los siguientes factores:
- edad: a menor edad mayor potencial de remodelacin.
- distancia de la Fx a la fisis: mientras ms cerca se halle la Fx de a fisis, mayor remodelacin habr.
- sentido de deformidad en relacin al sentido de movimiento del segmento afectado: varo-valgo, anterecurvatum. Si la Fx se produce en el mismo sentido existir mayor remodelacin.
- la deformidad rotacional no remodela, por lo que se debe reducir.
- ciertos cartlagos son ms activos que otros, por ejemplo los de los alrededores de rodilla, mueca y hombro.
LESIONES SEAS
- en trminos generales podemos clasificar las lesiones seas de los nios de la siguiente forma:

Rodete
Incompletas

Combada

Completas

Tallo verde

Fracturas

Disyunciones fracturas

5 tipos de acuerdo a clasificacin Salter-Harris

- las disyunciones fracturas (DFx) son aquellas Fx que comprometen el cartlago de crecimiento y se clasifican en 5 tipos
(clasificacin de Salter-Harris [SH]).
LESIONES SEAS INCOMPLETAS
Fx en tallo verde
Fx en rodete
Fx combada
El grosor peristico y la elasticidad Son
Fx
por
aplastamiento Tambin
denominada
del hueso de los nios hace que
generalmente en las metfisis de
deformidad
o
incurvacin
en ocasiones, y principalmente en
huesos largos en las que, por este
plstica, corresponde al paso
pierna y antebrazo, la Fx se
mecanismo,
se
produce
una
previo al, tallo verde. Debido a
produzca slo en el lado de la
impactacin del hueso que, a su vez,
una gran elasticidad del hueso, a
convexidad mientras que el lado
condiciona
una
protrusin
una menor mineralizacin, a un
opuesto
permanece
en
circunferencial a dicho nivel, de donde
periostio ms grueso y a unos
continuidad. Esto da un aspecto
proviene su nombre. Son tpicas, sobre
canales haversianos
"astillado" al hueso fracturado
todo en radio distal, y menos en
mayores, el hueso se
que recuerda en gran medida a la
hmero proximal, fmur distal y tibia
deforma sin llegar a
manera de romperse de una rama
proximal. La explicacin que
fracturarse.
Se
verde de un rbol
se da a la alta frecuencia de
produce
doblada.
este tipo de Fx en los nios
fundamentalmente en
es la mayor porosidad y
ulna y radio, y en la
menor
corticalizacin
fbula,
aunque
metafisiaria con respecto a
tambin
se
han
los adultos, lo que les
descrito en hmero y
confiere
una
mayor
fmur.
propensin a sufrir este tipo
de Fx.

- en las imgenes de la
izquierda se aprecia una Fx
en tallo verde del antebrazo
proximal de un nio
(crculos rojos). Estas Fx
caractersticamente pueden
angularse
llegando
a
formar una especie de
"bisagra". Frente a una
angulacin >10 el tto
incluye completar la Fx
previa
resolucin
ortopdica o Qx.

- las dos imgenes de la derecha corresponden a


una Fx en rodete, producidas generalmente por un
mecanismo acial de impacto, produciendo una
especie de "aplastamiento" del hueso (crculo rojo
y flecha verde). Se caracterizan por ser
especialmente dolorosas por lo cual la analgesia
corresponde a una parte esencial en el tto.

- las imgenes de la
izquierda corresponden
a Fx combadas o
deformidad
elstica
(flechas blancas). Se
caracterizan por la
incurvacin que generan
en
la
extremidad
afectada.

FX COMPLETAS
- encontramos, al igual que en el adulto, distintos tipos de rasgos:
Transversa
Oblicua
Espirodea
Ala de mariposa

Conminuta

DISYUNCIONES FRACTURAS
- se denomina disyuncin fractura (DFx) a aquellas Fx que comprometen la fisis o cartlago de crecimiento del hueso. De
acuerdo a la clasificacin de Salter-Harris las hay de 5 tipos:
Salter-Harris 1
Salter-Harris 2
Salter-Harris 3
Salter-Harris 4
Salter-Harris 5
la
Fx
pasa - la Fx compromete fisis - la Fx compromete fisis - la Fx compromete - se trata de una Fx
transversalmente
y metfisis. No hay y epfisis.
fisis,
metfisis
y por aplastamiento.
por el cartlago de dao de la fisis por lo - puede generar dao epfisis.
La fisis se ve
crecimiento. La Rx cual no se generar epifisiario y/o articular - puede generar dao comprimida, con Rx
puede verse normal, alteracin
del por lo que la reduccin epifisiario y/o articular aparentemente
sin rasgo de Fx (si es crecimiento.
anatmica estricta es de por lo que la reduccin normal. Debido a
que esta no es
regla.
anatmica estricta es esto el diagnstico
desplazada).
Se
de regla.
generalmente
es
produce antes que
retrospectivo,
el esguince.
cuando
las
- si diagnstico
alteraciones
del
generalmente
es
crecimiento ya son
clnico ms que
evidentes.
radiolgico.

(ver Rx en la clase)

(ver Rx en la clase)

- las tipo 1 y 2 tienen poca repercusin funcional.


- las tipo 3 y 4 tienen una mayor incidencia sobre el crecimiento y deformidad potencial.
- la tipo 5 es de mal pronstico.
- las tipo 2 se caracterizan por tener fisis generalmente sana, no produciendo dao a la placa germinal la mayora de la
veces. La excepcin a lo anterior es el fmur distal que posee una fisis ondulada, por lo que frente a traumatismos de alta
energa es ms probable el compromiso de esta que en otros huesos.

- en las tipo 3 si hay dao de la placa germinal, como por ejemplo en la Fx


del piln juvenil (imagen de la derecha), generada por la accin del
ligamento tibio fibular. El dao producido ser menor si se est ms cerca
del final de la etapa de crecimiento.
- las tipo 4 no se aprecian muy bien a la Rx, por lo que se debe adicionar a
su estudio la TAC (imagen del cuadro anterior). Si llegan a comprometer la
superficie articular requieren un mayor estudio y un tto ms agresivo,
recurriendo a la reduccin anatmica estricta.
- el fenmeno compresivo caracterstico de las tipo 5 se denomina cierre
fisiario, siendo estas las DFx de peor pronstico.
CONSOLIDACIN SEA
- debemos recordar que existen dos tipos de consolidacin:
Directa, cortical o primaria
Se da frente a reducciones anatmicas y osteosntesis
(OTS) rgidas y estables, que no permiten ningn grado
de movimiento (placa con tornillos).

Indirecta o secundaria
Se ve en Fx no estabilizadas quirrgicamente o en las
que existe cierta movilidad interfragmentaria (OTS
endomedular).
Esta forma de consolidacin consta de 4 fases:
- formacin del hematoma fracturario.
- formacin del callo de la Fx.
- osificacin del callo.
- remodelacin.
Es el tipo de osificacin ms frecuentemente visto en
pediatra, debido al mayor uso de medidas ortopdicas
(yeso).

FACTORES QUE MODIFICAN LA CONSOLIDACIN


- variados son los factores que favorecen o dificultan la consolidacin sea. A continuacin la tabla vista en clases, en donde
se detallan dichos factores.

II SEMIOLOGA ORTOPDICA APLICADA AL APARATO LOCOMOTOR DEL


NIO (EXAMEN ORTOPDICO PEDITRICO)
INTRODUCCIN
- partiendo con la premisa vista anteriormente de que el nio NO es un adulto pequeo y considerando el hecho de que el
aparato locomotor del nio est en constante desarrollo, nos dispondremos a revisar la semiologa aplicada al examen
ortopdico peditrico.
- tener en cuenta de que existen cambios caractersticos para cada momento del desarrollo del nio (aprender a sentarse, a
caminar, a hablar, etc.).
- un motivo de consulta frecuente en pediatra corresponde a la inquietud de padres y/o abuelos, frente a situaciones que
son fisiolgicas en el desarrollo del nio.
- es de suma importancia al momento de atender a un nio como paciente considerar los cambios del desarrollo propios
de l al llevar a cabo la evaluacin. Se debe generar un ambiente clido y acogedor (incluso el delantal blanco del mdico
puede ser motivo de agresin o temor para el nio). Idealmente el nio debe estar solamente en ropa interior, por lo que es
importante resguardar el pudor (especialmente en el caso de los adolescentes). Por motivos mdico-legales y para mayor
seguridad de la familia siempre se debe evaluar al nio en presencia de algn familiar y nunca solo. Es fundamental la
delicadeza al momento del examen, con maniobras suaves y con mucha paciencia. Debemos creer lo que nos diga el
paciente.
ANAMNESIS
- podemos dividirla en: anamnesis general, motivo de consulta, anamnesis remota y anamnesis actual.
ANAMNESIS GENERAL
- considera aspectos generales tanto del paciente como de su familia:
- identificacin.
- nombre de los padres.
- nombre del pediatra que los deriva (lo que sucede muchas veces).
- relacin del nio con sus acompaantes.
- en este punto se generar una relacin mdico-paciente extendida, pues no siempre el paciente infantil ser capaz de
comunicarse directamente con el mdico por lo cual los padres juegan un rol de intercomunicadores entre mdico y
paciente, formando as un tringulo comunicacional (paciente-padres-mdico).
MOTIVO DE CONSULTA
- variadas pueden ser las dudas o problemas que hagan a los padres consultar por su hijo(a). Entre ellos podemos encontrar:
A. DEFORMIDAD tanto congnita como adquirida es un motivo frecuente de consulta. Por ejemplo: luxacin
congnita de la rodilla, pie bot, enfermedad luxante de cadera, cifoescoliosis, amputacin congnita de extremidades o
dedos, etc.
B. COJERA O ALTERACIN DE LA MARCHA hecho a veces muy llamativo para padres y familiares, muchas veces
debido a alteraciones esttico-dinmicas de la marcha o del crecimiento.
C. AUMENTO DE VOLUMEN ya sea tumoral, inflamatorio o traumtico debe siempre ser motivo de un exhaustivo
estudio por parte del equipo de salud, especialmente en el contexto del paciente peditrico.
D. DOLOR puede presentarse a la movilizacin, a la palpacin, o ser espontneo o debido a un trauma. Es
fundamental en el paciente peditrico un ptimo manejo del dolor. Debemos considerar el estado psicolgico del nio al
momento de la consulta y el sufrimiento que para el significa el dolor que lo aqueja.
E. RIGIDEZ puede ser articular o debido a espasticidad muscular. Frecuentemente se encontrarn alteraciones
congnitas que expliquen el cuadro, como el sndrome de contracturas mltiples congnito (artrogriposis) o la parlisis
infantil por espasticidad (enfermedad no progresiva que afecta al SNC con predominio motor, generando un sndrome de
primera motoneurona).
F. TRAUMA grave o menor constituye un motivo extremadamente frecuente de consulta en el mbito peditrico,
debido a las caractersticas propias de los nios (esqueleto menos osificado, hiperlaxitud, actividades realizadas,
desconocimiento del peligro, etc.). Importantes es tanto para el mdico general como para el especialista sospechar
maltrato infantil frente a una historia de traumas mltiples en un nio. La presencia de una mirada desinteresada en el nio
as como el hallazgo de mltiples lesiones (hematomas) en distinta etapa de evolucin, son signos que nos orientan a la
presencia de maltrato infantil.
G. OTROS interconsulta del pediatra (generalmente ante la sospecha de displasia luxante de cadera o ante la
existencia de un alteracin de la marcha); inquietud de padres (generalmente relacionados a la posicin de piernas y pies.

Recordar que el varo en nios pequeos es normal y que posteriormente este pasa a un
valgo ms marcado para luego llegar al valgo fisiolgico. Un valgo mayor a 10, una
distancia >7 cm intermaleolar o >12 cm interaxial, son considerados patolgicos. Otra
alteracin tpica que no siempre es patolgica es el hecho de "caminar con los pies hacia
dentro", lo que predispone a tropiezos y cadas).
ANAMNESIS REMOTA
PERSONAL
a. Prenatal dependiendo del estadio del embarazo se deben indagar diferentes
puntos:
- 1er trimestre sntomas de aborto (espontneo o inducido), rubola o sfilis.
- 2 trimestre movimientos fetales, presentes desde el 5 mes (artrogriposis,
enfermedad de Werdnig Hoffman [enfermedad degenerativa hereditaria de las neuronas
del asta anterior de la mdula espinal y de los ncleos motores de los nervios craneales]).
- 3er trimestre signos de sufrimiento fetal, anlisis adecuado de ecotomografas
realizadas (en busca, por ejemplo, de pie bot y mielomeningocele [mayoritariamente
diagnosticado durante el embarazo]).
b. Parto indagar si fue de pretrmino o trmino, peso de nacimiento, Apgar
(tono muscular, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca, reflejos y color de la piel),
signos de asfixia y hospitalizacin.
c. Postnatal postura, marcha, actividades de la vida diaria (AVD), desarrollo
psicomotor (a qu edad se sent?, a qu edad inici la marcha?, us andador?).
d. Antecedentes mrbidos enfermedades, hospitalizaciones y cirugas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
- enfermedad luxante de cadera, pie bot, escoliosis, otras malformaciones o enfermedades neuromusculares y
metablicas (por ejemplo, raquitismos hipofosfmicos familiares), distrofias (por ejemplo, distrofia muscular de Duchenne).
EXAMEN FSICO
- debemos separarlo en dos componentes fundamentales:
examen fsico general y examen fsico ortopdico.
- siempre evaluar al paciente en ropa interior, pues las prendas
de vestir pueden ocultar alteraciones no menores.
- se debe dar importancia a la bsqueda de patologa de
cadera por su no menos importante frecuencia en el pas. Para
ello es sumamente importante un adecuado examen fsico, con
evaluacin del nio tanto en decbito supino como prono, en
visin anterior y de espalda.
EXAMEN FSICO GENERAL
- varios son los puntos a evaluar en esta parte del examen
fsico:
- fascies caractersticas de algunas patologas, fijarse
en las escleras, la dentadura y en el permetro ceflico, por ejemplo. Es as
como si tenemos a un nio con fascie "triangular", desarrollo alterado de
la dentadura y escleras azules, sospecharemos
osteognesis imperfecta.

- antropometra evaluar, por ejemplo, la presencia de talla baja. Esta puede ser
proporcional (envergadura = talla) o desproporcional, como en el caso de la displasia
esqueltica. Otra enfermedad que presenta talla baja es la enfermedad de Perthes, la que
ser tratada ms adelante en el curso.
- laxitud ligamentosa.
- piel evaluar la presencia de manchas caractersticas o hemangiomas. Ante la
presencia de estos ltimos se debe sospechar la presencia de una disrrafia, asociada a
anclaje medular. Ante la presencia de manchas color caf con
leche mltiples y de gran extensin, se debe pensar en
neurofibromatosis.

EXAMEN FSICO ORTOPDICO


- se debe evaluar:
ACTITUD Y POSTURA anterior, posterior y lateral (recordar examinar desde todas las perspectivas). Aqu tambin
es frecuentemente utilizado el test de Trendelemburg que evala la potencia muscular gltea (definicin y explicacin en
resumen TMT adulto).
EXAMEN MOTOR
MARCHA definida como la traslacin rtmica del cuerpo desde un punto hacia otro mediante el andar bpedo,
consta de 2 fases: apoyo (60%) y balanceo (40%). Tambin debe evaluarse desde anterior, posterior y lateral. Puede
presentar diferentes tipos de alteraciones, como por ejemplo:
- alteracin del perfil rotacional presencia de pies convergentes o divergentes.
- alteracin estructural de cadera (evaluable con Trendelemburg), de rodilla (rigidez), de pie (evitar apoyo
debido a deformidad o dolor).
- alteracin neuromuscular parlisis,
disrrafias, etc.
- perfil rotacional:
- en nios menores de 3 aos es posible observar
una marcha con pies convergentes que, a medida que pasan
los aos, se va corrigiendo hasta llegar a una marcha con
pies divergentes, neutra o "5 para las 1". Esto corresponde
al anlisis del ngulo de progresin del pie.
- con el paciente en decbito prono y con las rodillas
flectadas en 90 se proceder a la evaluacin de la torsin
tibial mediante la medicin del ngulo muslo-pie y muslo-eje maleolar. El ngulo muslo-pie (lnea negra punteada en
imagen de la prxima pgina) vara de 5 interno en lactantes (con un rango de -30 a +20) a 10 externo en nios >8 aos
(con un rango de -5 a +30). Recordar que en los recin nacidos el malolo fibular se encuentra delante del malolo medial,
para despus progresivamente ir invirtiendo sus posiciones, lo que explica la variacin del ngulo muslo-pie. En la imagen
de la pgina siguiente tambin se aprecia el
ngulo muslo-eje maleolar (lnea punteada
roja).
- las rotaciones de la cadera se evalan
tambin con el paciente en decbito prono y
con las rodillas flectadas en 90. Al existir una
mayor rotacin interna de la cadera (20-30 en
nios) significa una mayor anteversin femoral
(45 en RN y slo 10 en adultos).

SISTEMA MUSCULAR se utiliza la evaluacin de la fuerza de Lovett (1971):


- M0 ausencia de contraccin.
- M1 escasa contraccin.
- M2 movimientos activos, no contra gravedad.
- M3 movimientos activos contra gravedad.
- M4 movimientos activos contra resistencia leve.
- M5 fuerza normal.
EXAMEN SEGMENTARIO
CABEZA Y CUELLO
TRONCO-COLUMNA puntos a evaluar:
- altura de hombros.
- tringulo del talle (tringulo rojo en la imagen).
- altura del busto o arolas, escpulas.
- prominencia o excavacin esternal.
- acortamiento.
- pliegues cutneos abdominales transversales.
- colapso costoilaco.
- test de Adams.
- flexibilidad.
- al evaluar la columna, como en todo el examen del nio, se debe
observar desde todas las perspectivas. Esto permite una adecuada
evaluacin de la alineacin de la columna en el plano sagital y en el plano
frontal. Adems se debe examinar el grado de movilidad, la presencia de
puntos dolorosos y realizar un examen neurolgico bsico.

- test de Adams consiste en pedirle al paciente que se incline hacia


adelante, como queriendo tocarse los pies sin flectar las rodillas. Se procede
a observar la columna del paciente tanto desde anterior como de posterior.
El test es positivo si se aprecia una jiva o asimetra de la espalda, lo que da
cuenta de una rotacin vertebral.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES puntos a evaluar:
- simetra de longitud.
- simetra de dimetros segmentarios.
- tono y fuerza muscular.
- ejes segmentarios.
- rango de movimientos articulares.
SIMETRA DE LONGITUD al momento de evaluar la
simetra de las extremidades se debe ser cuidadoso y no confundir
la longitud real de la extremidad con la longitud aparente que
pueda tener debido, por ejemplo, a posiciones antilgicas o
alteraciones de la columna vertebral. Para determinar
fidedignamente la longitud de una extremidad, se debe utilizar la
cinta mtrica y medir desde la cresta iliaca anterosuperior hasta

el malolo medial.
- para determinar el origen de la asimetra de las
extremidades inferiores, por ejemplo, disponemos de dos tests:
el test de Galeazzi y el test de Ellis. El primero se realiza con
el paciente en decbito supino, con la cadera flectada en 90 y
con las rodillas flectadas tambin en 90 y se evala la altura
de las rodillas. Una asimetra a este nivel indica asimetra
femoral. Por otro lado, el test de Ellis se realiza con el
paciente en decbito prono, con las rodillas igualmente
flectadas en 90, y se evala la altura alcanzada por las
plantas de los pies. Una asimetra a este nivel indica asimetra
tibial (ver imagen).
AMPLITUD DE MOVIMIENTO DE LAS
ARTICULACIONES (RANGOS ARTICULARES)
- para evaluar de manera adecuada este
punto se debe partir con el paciente en posicin
anatmica (imagen inferior izquierda), en donde todas
las articulaciones se encuentran en el grado 0 (0). Las
mediciones siempre deben anotarse en grados.
- en el examen de cadera neonatal son tiles ciertos
signos: la asimetra de los pliegues glteo-femorales,
el signo de Galeazzi (ya descrito) y el signo de
Ortolani-Barlow. Este ltimo consiste en dos
maniobras:
- Ortolani se abduce la cadera elevndola
con suavidad. Puede sentirse la recolocacin de la
cabeza femoral luxada (lo que se ha denominado
"click" o chasquido), en cuyo caso se considera
positiva.
- Barlow se flexiona la
cadera en 90 y se aduce mientras se
ejerce una fuerza suave hacia fuera con
el pulgar. Durante la aduccin puede
sentirse la luxacin de la cadera, en
cuyo caso se considera positiva.
- es importante tambin evaluar la
movilidad pasiva y activa de la cadera,
en busca de posibles limitaciones
articulares. El roll test tambin es
utilizado en este examen y consiste en
tomar el pie del paciente, que se
encuentra en decbito supino y con la
extremidad extendida, y producir movimientos de rotacin interna y
externa de la cadera (figura de la derecha).
- lo ms importante es siempre realizar un examen comparativo
contralateral.
- al igual que para la cadera, se evaluarn los rangos articulares de
rodilla, tobillo, mueca, etc.
EJES SEGMENTARIOS
- ejes de las extremidades inferiores hablamos de genu
valgo cuando las rodillas del nio apuntan hacia interior, y se mide en
grados o centmetros (distancia intermaleolar o interaxial). El genu
varo, al contrario, es cuando las rodillas del nio apuntan hacia
exterior, tambin se mide en grados o centmetros (distancia

intercondlea). Por ltimo, el genu recurvatum corresponde a la hiperlaxitud de la rodilla hacia posterior.

- recordar que existe una evolucin natural de los ejes de las EEII, partiendo con varo en el RN, cambiando
progresivamente a valgo, el cual es exagerado en un comienzo (2-6 aos) pero que se normaliza posteriormente.

- se considera normal, en nios de 1 ao y medio a 2 aos, un genu varo con una distancia intercondlea (DIC) <4
cm. Por otra parte, en nios de 3 a 5 aos, se considera normal un genu valgo con una distancia intermaleolar (DIM) 7 cm
y una distancia interaxial (DIA) 12 cm.
- en la siguiente tabla se aprecian los valores de DIM y DIA respecto a la alineacin de las EEII en un estudio que
incluy 600 nios escolares de Santiago, Chile.

EXAMEN DEL PIE: DINMICO puntos a evaluar:


- alineacin del
antepi, mediopie y retropi.
- arco longitudinal (2/3 del ancho del pie).
- presencia de hiperqueratosis.
- deformidad de ortejos.
- examinar zapatos y la forma de su desgaste.
- el podoscopio es una herramienta til al momento de examinar el pie
infantil, puesto que adems de ver la forma y los arcos constituyentes con el pie
en reposo, se deben evaluar las caractersticas de la pisada del nio. Este
instrumento consta de un juego de espejos que permite observar la forma de
pisar del nio.
- pie plano flexible: corresponde a aquel en el
que el arco longitudinal del pie se recupera al extender
el hallux (test de Jack). Otra definicin corresponde a
trazar dos lneas imaginarias (A y B) como lo muestra la
figura, considerndose pie plano si su cociente es >0,6.
Debemos considerar que la existencia de pie plano
flexible no siempre ser patolgica, pues estudios
realizados han indicado que esto corresponde a una
condicin fisiolgica hasta los 4 aos de edad
(imagen de la derecha). A medida que transcurren
los aos, la prevalencia de pie plano flexible en
nios sanos va disminuyendo hasta llegar a un
porcentaje mnimo del total.
- pie plano rgido: aquel en el que no se
recupera el arco longitudinal.
- pie bot: otro tipo de alteracin del pie en los RN, puede ser equino,
varo, cavo o supino y no se corrige manualmente.
APOYO
DE
IMGENES
Y
LABORATORIO
IMGENES
- siempre partir el estudio
imagenolgico en un nio con la Rx simple en 2 planos, y si es necesario,
comparativa.
- la ecotomografa es ms til mientras ms pequeo sea el nio.
- la RM tiene el inconveniente de requerir anestesia en menores de 8 aos.
- el TAC tiene el inconveniente de aportar una gran carga reactiva (el
equivalente a 300 Rx), por lo que aumenta considerablemente el riesgo de
cncer. Es por ello que siempre se debe balancear la utilidad vs la irradiacin.
- la cintigrafa sea es un examen sensible, pero poco especfico.
LABORATORIO
- algunos exmenes utilizados hemograma, parmetros inflamatorios e infecciosos, estudio del metabolismo del calcio y
estudio reumatolgico.

III Y IV GENERALIDADES DEL TRAUMA MUSCULOESQUELTICO EN


NIOS Y LESIONES TRAUMTICAS DE EXTREMIDAD SUPERIOR
GENERALIDADES
- partiremos haciendo mencin a las dificultades que nos encontraremos al momento de realizar una anamnesis y evaluar al
paciente peditrico. Estas pueden provenir del paciente mismo as como de su cuidador (madre, padre u otros familiares):
Dificultades clnicas del paciente
Dificultades clnicas del cuidador
Relato deficiente, debido al dolor o al temor.
Presuncin del hecho.
Examen fsico difcil por irritabilidad, segmentos Sentimiento de culpa.
corporales pequeos, recubiertos por panculo adiposo. Maltrato.
- ahora, refirindonos a porcentajes, encontramos lo siguiente:
- la mayora de los traumas musculoesquelticos (TME) en nios (54%) corresponde a contusiones.
- en segundo plano quedan las Fx (22%) y los esguinces (23%).
- las luxaciones (Lx) son la minora (1%).
- la mayora de los TME se producen a nivel del miembro superior (72%), y menos frecuentemente en el miembro
inferior (28%).
- ms detalladamente la ubicacin de los TME se distribuye de la siguiente forma: antebrazo (52%), brazo
(13%), pierna (12%), mano (11%), muslo (7%) y pie (3%).
- slo un 15.5% del total de las Fx envuelven o comprometen fisis.
- como concepto general, el trauma de extremidades rara vez es de riesgo vital, excepto en las siguientes situaciones:
- lesin espinal.
- Fx plvica.
- amputacin (proximal).
- Fx mltiples.
- las Fx de columna y las de pelvis son las consideradas de mayor gravedad.
- frente a un politraumatizado (PTM) es sumamente importante evaluar la presencia de injuria vascular, por lo que se
buscan dirigidamente determinados signos de gravedad:
- ausencia o disminucin del pulso.
- retraso del llene capilar.
- prdida de la sensibilidad.
- masa de rpida expansin.
- palidez, baja T.
- debido a lo vital que resulta reconocer a tiempo estos signos es que siempre se debe reevaluar al paciente, hasta
que su condicin sea ms estable.
- otro punto importante a tratar, como fue visto en el primer captulo, es la
importancia del cartlago de crecimiento o fisis en los nios. Cada fisis
determinar una proporcin del crecimiento total de la extremidad en la
que se ubique (imagen de la derecha).
- recordar que si la fisis se ve comprometida se generarn
alteraciones del crecimiento en mayor o menor grado.
- de no comprometerse el cartlago de crecimiento, la remodelacin
de la lesin ser mucho ms rpida que en un adulto.
- la mayor proporcin ceflica tambin determinar el tipo o la
predisposicin a los TME en los nios.
CARACTERSTICAS DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO
- como se vio en el primer captulo el esqueleto infantil posee un mar de
diferencias respecto al esqueleto adulto ya formado:
- diferente proporcin corporal.
- laxitud ligamentosa.
- > elasticidad de los segmentos.
- presencia de fisis.
- > proporcin de hueso trabecular.
- irrigacin de alto flujo.
- periostio grueso y metablicamente activo.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DEL HUESO QUE AFECTAN AL TRATAMIENTO


- el profe le dio MUCHA importancia a esto, as que OJO:

TME INFANTIL
- considerar la diferente proporcin corporal (polo ceflico mayor) y la laxitud ligamentosa (alta probabilidad de lesin de
columna cervical sin signologa a la Rx SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality)). El
componente seo de la columna puede desplazarse hasta 5 cm sin sufrir alteraciones, no as la mdula sea.
- otra dificultad presente en los TME infantiles es la dificultad imagenolgica que deriva de su estudio. Esto se debe a:
- presencia de fisis y ncleos de osificacin.
- gran contenido condral, dependiendo de la edad.
- variacin en tiempo y forma de osificacin de los ncleos.
- es por ello que resulta a veces necesario recurrir al estudio radiolgico comparativo.
FX EN EL ESQUELETO INMADURO
- ms que nada recordar los conceptos vistos en el primer captulo:
- Fx en tallo verde son muy habituales en antebrazos infantiles. Nunca se dan en adultos. El hueso se
"dobla" antes de fracturarse, manteniendo su posicin gracias al manguito de periostio.
- Fx en rodete o torus considerado como Fx en tallo verde de grado mnimo.
- Fx combada o deformidad plstica.
- la presencia de fisis determinar la aparicin de lesiones denominadas
disyuncin Fx (DFx), las cuales tienen riesgo de afectar el crecimiento ulterior
del nio, generando desejes y discrepancia de longitud (complementar la
informacin siguiente con la vista en el captulo I).
- de acuerdo a la clasificacin de Salter-Harris (SH) encontramos 5 tipos
distintos de DFx. La importancia de esta clasificacin radica en el tto de cada una
de las DFx.
- SH 1 DFx rara (5%). La lesin transcurre por la zona hipertrfica de la
fisis.

- SH 2 es la DFx ms frecuente (75%). La lesin afecta una porcin metafisiaria (fragmento de Thurston-Holland).

- SH 3 corresponde al 8% del total. La lesin cruza la zona germinal de la fisis y compromete la articulacin.

- SH 4 12% del total. La lesin incorpora un fragmento metafisiario y adems afecta la zona germinal y la
articulacin.

- SH 5 son las menos frecuentes (1%) y a su vez las de peor pronstico. El diagnstico es retrospectivo por el
reconocimiento de su secuela.

REMODELACIN SEA
- recordar que remodelan mejor aquellas Fx cercanas a la fisis y aquellas que
se dan en el mismo plano del movimiento. A menor edad hay mayor potencial de
remodelacin, quedando por ejemplo, en un menor de 10 aos, solo 30 de ngulo
residual.
- es tanto el potencial de remodelacin de los nios que en el caso de Fx de
huesos largos es posible que se genere un hipercrecimiento de la extremidad, por
remodelacin excesiva.

- la remodelacin alrededor del codo es mucho ms


lenta que en el hmero proximal.

LESIONES TRAUMTICAS DE EXTREMIDAD SUPERIOR


FX DE CLAVCULA
- corresponde al hueso ms frecuentemente fracturado en el nio, en general, como hueso nico.
- entre ms pequeo sea el nio, > remodelacin se lograr.
- frecuentemente el motivo de consulta es el callo seo producto de esta Fx.
- tto cabestrillo, vendaje en 8 o inmovilizador de clavcula.

FX DE HMERO PROXIMAL
- como en otras ubicaciones es posible encontrar Fx en tallo verde o DFx (ver imgenes en clase).
- recordar que la fisis proximal es responsable del 80% del crecimiento del brazo, por lo que su compromiso en una DFx
determinar alteraciones del crecimiento.
- el hombro tiene movilidad multidireccional por lo que la inmovilizacin de la articulacin frente a una Fx es fundamental
para evitar complicaciones y favorecer la adecuada consolidacin y remodelacin.
- entre ms pequeo el nio, > potencial de consolidacin y remodelacin (rpida y completa).

- en RN y menores de 1 ao habitualmente se producen DFx SH 1. Estas son de tto conservador, con vendaje (velpeaux,
Jacksonville) por 2 semanas.
- tto en nios mayores valpeau blando, inmovilizador de hombro, yeso BP colgante, frula en U.

FX DE DIFISIS HUMERAL
- <2% de las Fx en nios.
- requiere de alta energa.
- tto ortopdico preferentemente (valpeau blando, inmovilizador de hombro, yeso BP colgante o frula en U). El tto
quirrgico se reserva para nios mayores (cercanos al trmino del crecimiento), en aquellos casos con otros traumatismos
adems de la Fx y en PTM.
- el tto Qx se realiza mediante osteosntesis (OTS) con clavo endomedular flexible de titanio. Obviamente depende
de la experiencia y habilidad del mdico tratante.

- la Fx de Holstein-Lewis (imagen de abajo) corresponde


a una lesin rara, con compromiso del nervio radial hasta
el 30% de las veces y de resolucin espontnea en el
90% de los casos al cado de 2-3 meses. Es de tto
conservador.
FX DE CODO
- corresponden a Fx producidas por trauma directo o hiperextensin del brazo. En este
ltimo mecanismo el olcranon acta como una especie de "sacacorchos" fracturando
la paleta humeral.
- dado que generalmente las Rx de esta lesin "parece normal" se debe recurrir a un
signo indirecto de Fx observable en la Rx: el signo de la grasa o signo de la almohadilla
grasa o signo de la vela.
Este signo da cuenta del
hematoma generado por
la Fx, el cual desplaza a
los panculos adiposos
ubicados en la regin
supracondlea.

FX SUPRACONDLEA DE CODO representa el 70% de las lesiones a nivel del codo. De acuerdo
a la clasificacin de Gartland se dividen en 3 tipos:
Gartland 1
Gartland 2
Gartland 3
Fx
sin
desplazamiento. Fx solo de cortical Fx
supracondlea
anterior,
completa y desplazada
conservndose
(ms frecuentemente en
indemne la cortical
extensin).
Puede
posterior.
lesionar
el
paquete
vasculonervioso que pasa
por dicha ubicacin.

- las Fx supracondleas desplazadas son habitualmente de


tto Qx percutneo, utilizando clavos de Kirschner.

FX DE CNDILO LATERAL corresponden al 15% de las Fx de codo. Como complicacin principal


tienen la no unin. Son de tto ortopdico la mayora, y el tto Qx se reserva para aquellas Fx
desplazadas (>2 mm).
- recordar que la Rx simple no nos permite saber como se encuentra el tejido
cartilaginoso en una Fx de este tipo, por lo que el estudio imagenolgico se debe complementar
con otros exmenes.
- es una de las pocas Fx que puede producir pseudoartrosis, posiblemente por tratarse
de una Fx intraarticular y la existencia de limitado aporte sanguneo.
- otra complicacin a considerar es la necrosis avascular por debridamiento excesivo de
la lesin.
- puede haber otras Fx asociadas.
FX DE EPITRCLEA el fragmento resultante de esta generalmente no es articular. Esta zona no
contribuye al crecimiento, por lo que las secuelas son raras. Es de tto ortopdico generalmente,
y Qx solo si el fragmento es intraarticular o si la Fx genera inestabilidad (1 o 2 clavos de
Kirschner).

FX DE CUELLO Y CPULA RADIAL corresponden solamente al 5% de las Fx de codo. De


tto ortopdico en aquellas con <45 y con <50% de desplazamiento.
FX DE OLCRANON lesin infrecuente que puede asociarse a Fx de cuello radial. Su tto
depende del grado de desplazamiento, habitual en el caso de haber lesiones asociadas. El
tto Qx puede realizarse con 2 clavos o agujas de Kirschner o con una banda de tensin
(imagen de abajo).

LUXACIN DE CODO
- 5% del total de las lesiones de codo.
- el codo corresponde a la articulacin
ms "luxable" en la infancia.
- tiene alta incidencia de Fx asociadas.

FX DE ANTEBRAZO
- el antebrazo corresponde al segmento ms frecuentemente
lesionado (52%), particularmente en su tercio distal (35%).
- las lesiones ms frecuentes son el torus (o Fx en rodete) y la Fx
en tallo verde.
- la DFx ms frecuente es la SH II.
- recordar como signo patognomnico de Fx deformidad.
- tto ortopdico la mayora de las veces, mediante la aplicacin
de la tcnica de los tres puntos para su reduccin (imagen de
abajo). Dependiendo de la experiencia del mdico en Qx, en nios
mayores puede optarse por la reduccin quirrgica de la Fx
(imgenes superiores derechas de la pgina siguiente).

- una complicacin de las Fx tratadas quirrgicamente, si la tcnica no fue la adecuada (no elegir bien el dimetro del clavo
endomedular por ejemplo), puede ser la refractura (imagen superior izquierda de la pgina siguiente).

LUXOFRACTURA DE MONTEGGA como ya fue visto en


traumatologa adulto, corresponde a la Fx de la ulna con
luxacin de la cabeza radial. Pueden pasar inadvertidas pese a
que son lesiones serias.

LUXOFRACTURA DE GALEAZZI lesin ms rara que la LxFx de Monteggia.


Consiste en una Fx del radio distal con luxacin de la ulna y afectacin de la
articulacin radio-ulnar distal.
- tanto las clasificaciones de las LxFx de Monteggia como de Galeazzi no son
rlevantes de momento (lo dijo el profe).
LESIONES DE MANO
- representan el 25% de las consultas en el servicio de urgencia.
- encontramos alta incidencia de lesiones "benignas".
- su alta frecuencia se explica en parte a la gran accidentabilidad escolar-deportiva
que tienen los nios actualmente.
- el tto generalmente se basa en una adecuada reduccin con anestesia local, un
buen vendaje y la inmovilizacin con yeso.
- en la esquina inferior izquierda, DFx SH II de
la primera falange del 5 dedo.
- en la esquina inferior derecha, "Fx del boxeador", otra
lesin frecuente en los nios.
- mltiples lesiones de mano de variada gravedad
podremos encontrar en los nios, desde Fx o
contusiones producidas por "portazos", pasando por Fx
expuestas, hasta amputacin de falanges.
- la Fx de Seymour es un ejemplo de estas lesiones.
Consiste en una Fx expuesta SH I o II en la metfisis
proximal de la tercera falange de algn dedo (esquina
superior derecha de la pgina siguiente).

EVIDENCIAS DE MALTRATO INFANTIL,


CUNDO SOSPECHARLO?
- existen ciertos tipos de Fx que, dentro
del contexto del nio, nos harn
sospechar maltrato:
- Fx transcondlea que asemeja
luxacin.

- Fx simtricas por "samarreo", generalmente en bebs.


- Fx en diferentes
estados de consolidacin.
- Fx de crneo
asociadas a hematoma
subdural.

- a la izquierda y en la esquina inferior izquierda, patrn clsico


de Fx que incluye un fragmento metafisiario debido a una Fx
epifisiaria.
PRONACIN DOLOROSA
- patologa muy frecuente en nios menores que acuden a
urgencias co la mano pronada, con codo extremadamente
doloroso. Se debe auna luxacin del codo por mecanismo de traccin
exagerada (por ejemplo, tirar de la mano a un nio que no quiere caminar).
Observable hasta en nios de 4-5 aos.
- el tto consiste en la simple
reduccin de la luxacin mediante 2
tcnicas posible:
a. traccin e hiperpronacin del
brazo con el pulgar del examinador
en la cabeza radial del paciente
(hasta sentir un "chasquido").
b. traccin, supinacin y flexin del
brazo con el pulgar del examinador
en la cabeza radial del paciente.

V LESIONES TRAUMTICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR


LUXACIN DE CADERA
- corresponde a una lesin de baja frecuencia cuya importancia radica en el riesgo
de necrosis avascular (NAV) de la cabeza femoral.
- el 70% de las veces se trata de una luxacin posterior, por lo que siempre se debe
buscar alguna Fx asociada en la parec posterior del acetbulo.
- clnicamente se caracteriza por dolor, flexo-aduccin y rotacin interna (RI) de la
extremidad afectada.
- el tto corresponde a reduccin cerrada y yeso pelvipedio (PP).
- es importante saber que estas lesiones no necesariamente requieren de un
mecanismo de alta energa para que se produzcan.
- como dijimos, la principal complicacin de este cuadro es la NAV de la cabeza
femoral. La deteccin de cambios isqumicos en la Rx es indicativa de NAV, cuyo
tratamiento pasa a ser Qx, utilizando prtesis de cadera.
- una de las formas de
reducir la luxacin es
empujar la cadera desde
posterior a anterior (como lo
muestra la figura), con el
paciente en decbito prono,
y al mismo tiempo empujar
la
pierna
y
generar
movimientos de rotacin
interna y externa de la
cadera.

FX DE CUELLO DE FMUR
- son Fx de baja frecuencia (<1% del total de Fx de fmur) asociadas a mecanismos
de alta energa, por lo que siempre se debe sospechar la presencia de lesiones
agregadas.
- especial importancia tiene el extremo proximal del fmur en los nios por la presencia de la fisis y su limitada irrigacin.
- se clasifican de acuerdo a criterios radiogrficos de acuerdo a la clasificacin de Delbet:
- tipo I transepifisiarias (7%). Tienen un riesgo de NAV >70%.

- tipo II transcervical (50%). Tienen un riesgo de NAV del 50%.


- en nios pequeos el tto Qx consistir en la utilizacin de agujas solamente, mientras que en nios ms grandes se
pasa a usar tornillos. Es importante tener en cuenta que a mayor nmero de tornillos utilizados, mayor riesgo de NAV se
genera. Como consecuencia final de la NAV se generar artrosis.

- tipo III cervicotrocanteriana (30%). Tienen un riesgo de NAV del 27%.


- la fijacin de la Fx en este caso puede realizarse con alambres o tornillos.

- tipo IV pertrocantrea (13%). Tienen un riesgo de NAV del 14%.


- en este tipo de Fx el soporte se har con placas y tornillos.

- tratamiento las Fx de cuello femoral deben ser siempre consideradas como urgencia, por lo que si no se dispone de las
condiciones adecuadas para tratarlas se debe derivar inmediatamente.
- el tto en general, salvo las luxaciones, debe ser especializado.
- deben realizarse siempre maniobras suaves al momento de la reduccin cerrada.
- tener en cuenta que en los casos ms graves se deber recurrir a una reduccin cruenta y OTS.
- debido al riesgo existente de NAV an despus de tratada la Fx, se deben realizar controles por un plazo mnimo de
1 ao.
- como conclusin, tanto las luxaciones de cadera como las Fx de cuello femoral corresponden a lesiones de baja frecuencia
pero de alta gravedad (por la lesin misma y las lesiones agregadas), por lo cual requieren de un manejo urgente por el
especialista.
FX DIAFISIARIAS DE FMUR
- ocupan el tercer lugar en frecuencia de las Fx en nios hospitalizados. Tienen mayor frecuencia en varones (3:1) y el 70%
de ellas ocurre en el tercio medio de la difisis femoral.
- presentan una distribucin etaria bimodal, con intervalos entre los 3-5 aos y entre los 14-16 aos.
- mltiples mecanismos pueden producirlas:
- accidentes de trnsito (considerar lesiones asociadas).

- mecanismo indirecto (especialmente en nios pequeos


existe maltrato infantil en el 70-80% de las Fx de fmur en
menores de 2 aos).
- hueso patolgico (osteognesis imperfecta)-maltrato.
- diagnstico eminentemente clnico: dolor, impotencia
funcional, rotacin externa (el profe corrigi la diapositiva en
clase) y acortamiento de la extremidad, deformidad y movilidad
anormal, alteracin neurovascular, hipovolemia, shock.
- la radiologa confirmar la sospecha clnica y siempre
debe pedirse en 2 proyecciones.
- clasificacin de acuerdo a si es cerrada o abierta, a su
localizacin o al tipo de trazo. Por ejemplo, en la imagen de abajo
se aprecia una Fx completa de difisis femoral de trazo o rasgo
espirodeo ubicada en el tercio medio.
- como se puede ver en la figura siguiente, los msculos determinarn el
desplazamiento de los fragmentos resultantes de la Fx.

- tto este tipo de Fx son consideradas urgencias pero no de riesgo vital,


por lo que requieren una adecuada estabilizacin (partiendo con el uso de la
pierna sana como inmovilizador si no se dispone de otro medio), contencin
y analgesia, adems de un pronto traslado a un centro de mayor complejidad.
- el tto definitivo depender de la patologa asociada (PTM, TEC, etc.), el tipo de Fx, la edad y peso del paciente
(>25kg es apto para tto Qx) y la experiencia de los mdicos y el nivel socio-econmico del hospital. Nios mayores de 5 aos
se consideran aptos para Qx.
Tto no Qx
Tto Qx
Indicado para pacientes <5 aos, <25 kg, no PTM, sin hueso Indicado para pacientes >5 aos, >25
patolgico y sin Fx expuesta.
kg, PTM, con hueso patolgico y/o
con Fx expuestas.
Basado en tracciones y reduccin con yeso PP.

Tambin indicado en el caso de


Las tracciones buscan la formacin del callo seo, lo que
"rodilla flotante" (Fx proximal a la
sucede alrededor de los 10-15 das posteriores a las
rodilla y Fx distal a la rodilla).
tracciones, luego de eso se coloca el yeso. Son especialmente
tiles en condiciones en que no existe disponibilidad de otros El uso de clavos endomedulares
medios.
(CEM) y fijadores externos (FE)
permiten no intervenir el foco de Fx.
La duracin del yeso PP es de 6 a 8 semanas.
El CEM variar de acuerdo a la edad
y peso del nio. En los nios menores

En el caso de
aplicar traccin
en
ambas
extremidades
se debe tener
cuidado con el
peso utilizado
para evitar as
la generacin
de
posicin
anmalas.
La traccin longitudinal est recomendada en nios de 2 a 5
aos, mientras que la traccin anceril? (no recuerdo bien
como dijo el profe, es la de la imagen) se prefiere en
menores de 12 kg.
la posicin de "sentado" es
preferida en nios menores, pues
permite la relajacin del msculo
psoas y una mantencin ms fcil
de la reduccin.

de 60 kg (<11-12 aos) se
preferir el uso de CEM
flexibles, mientras que en el
caso de nios mayores de 60
kg (11-12 aos) se utilizarn
CEM ms grueso y con
bloqueo
rotacional.
Lamentablemente esta ltima
opcin implica un alto costo,
por lo que no siempre se
cumple esta indicacin.

LESIONES DE FMUR DISTAL


- corresponden generalmente a DFx distales del fmur, con mayor frecuencia SH II (epifisiolisis distal).
- dan cuenta del 10% de las lesiones fisiarias (las que son ms frecuentes en antebrazo).
- pueden dejar secuelas tales como desejes o asimetras.
- el diagnstico es clnico-radiolgico.
- su tto consiste fundamentalmente en inmovilizacin con valva bota larga (BL), para el traslado del paciente, y la posterior
reduccin e inmovilizacin de la Fx (yeso y OTS) como tto definitivo.
- recordar que las DFx SH II generalmente no causan alteraciones del crecimiento, excepto a nivel del fmur distal.

- cuando estamos frente a una Fx debida a mecanismo de alta energa debemos asumir que
existe compromiso fisiario (como en la imagen del extremo derecho). Ante Fx que sean
inestables pese a la aplicacin de clavos se debe colocar yeso por 6-8 semanas.

LESIONES DE LA RODILLA
LUXACIN DE RODILLA
- la luxacin de rodilla se considera como una lesin grave capsuloligamentosa aunque muy
poco frecuente, y no debe confundirse con la luxacin de rtula (de mucha menor
gravedad).
- genera inestabilidad grave con diferentes patrones.
- el tto debe ser especializado quirrgico.

- ante un desplazamiento posterior (como en la imagen de la


derecha) se debe sospechar compromiso del paquete
vsculo-nervioso que por ah pasa.
LESIN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS
- su frecuencia est en aumento, especialmente en los
escolares, debido a la mayor exigencia a la que son
sometidos en las prcticas deportivas.
- generalmente se trata de lesiones deportivas.
- genera grados variables de inestabilidad de la rodilla
(signo caracterstico) y puede acompaarse de lesiones
meniscales y/o condrales (por lo que pueden encontrarse
signos de lesin meniscal al examen fsico).
- el manejo de estas lesiones debe ser activo, centrado en la
reconstruccin de las estructuras afectadas.
- muchas veces deben estudiarse con RNM en busca de lesiones ocultas.
- conocida ya es la maniobra del cajn utilizada para evaluar el
compromiso del ligamento cruzado anterior.
LESIONES MENISCALES
- generalmente provocadas por lesiones deportivas (ftbol) y
caracterizadas por la presencia de hemartrosis traumtica en menores de
10 aos (47% corresponden a lesin meniscal).
- la artroscopa es un mtodo utilizado para la evaluacin de estas
lesiones.
- ante hemartrosis con Rx negativa para Fx u otra lesin se debe pensar en
lesin condral, meniscal o ligamentosa.
- el manejo debe ser conservador, buscando la preservacin de las
estructuras no afectadas, mediante la reparacin del menisco o
meniscectomas parciales. En casos ms complejos y si las condiciones lo
permiten se puede recurrir al trasplante meniscal.
- recordar que existen mltiples tipos de lesiones meniscales.
- el menisco discoideo congnito es un factor predisponente a este tipo de
lesiones, pues es ms ancho y presenta problemas insercionales, adems de tener una estructura histolgica alterada.

FX DE ESPINAS TIBIALES
- debida principalmente a trauma directo (cadas-atropellos).
- poseen mayor frecuencia que la rotura del LCA por la menor
resistencia de la espina tibial.
- frecuentemente asociada a lesiones meniscales y del LCM.
- diagnstico presencia de dolor y semiflexin de la rodilla,
adems de hemartrosis con gotas de grasa.
- Rx deben solicitarse 2 planos + una visin del tnel intercondleo
(Meyer).
- tto conservador o quirrgico, dependiendo del grado.
- se clasifican en 3 tipos:
- las tipo 1 solo presentan una fisura, por lo cual el tto es
ortopdico (slo yeso).
- las tipo 2 ya presentan una "bisagra" por lo que el tto
adems de ortopdico puede ser Qx.
- las tipo 3 presentan un fragmento desprendido por lo que el tratamiento es Qx.
- adems se considera un cuarto tipo, cuando el fragmento desprendido se haya rotado, siendo tambin de tto Qx.
LUXACIN DE RTULA
- debida principalmente a la aplicacin de fuerzas indirectas sobre
la rodilla.
- existencia habitual de patologa femororrotuliana previa.
- existe hemartrosis.
- pueden haber lesiones osteocondrales (rtula-cndilo), cuando
no existe disfuncin.
- el estudio adems de Rx, debe incluir TAC (permite una adecuada
visin del tamao y localizacin de la lesin).
- manejo conservador en el 80% de los casos.
FX DE PIERNA
- corresponden a las Fx ms frecuentes de la extremidad inferior y se adjudican el 15% de todas las Fx peditricas.
- se ubican ms frecuentemente en el tercio medio.
- pueden deberse tanto a mecanismos directos como indirectos.
- adems de la clasificacin general (que no hay que saberla ahora), encontramos Fx especiales del nio:
- Toddler's fracture Fx frecuente en nios que estn empezando a caminar (1-3 aos), motivo de consulta
frecuente por claudicacin en la marcha.
- Fx por maltrato.
- deformacin plstica.
- Fx por stress ("canilla dolorosa") los pacientes consultan por dolor de varias semanas de evolucin, que cede
con el reposo. Posteriormente se hace ms intenso y persistente. Tiene una Rx "normal".
- el estudio radiogrfico, como siempre, debe ser en 2 planos.
- tto la mayora son de tto ortopdico (Fx no desplazadas y estables). El tto Qx se reserva para aquellas Fx inestables o
expuestas.

- en la imagen de la derecha, Fx de Toddler.


LESIONES DEL TOBILLO
ESGUINCE DE TOBILLO
- ms frecuente en nios mayores (alrededor de los 12 aos).
- en los nios menores se deben sospechar lesiones fisiarias, Fx o infecciones (el 50%
de las osteomielitis tienen antecedente traumtico).
- la clasificacin es la propia de los esguinces (I-II-III).
- tto fundamentalmente inmovilizacin.
- en escolares, el tiempo de inmovilizacin debe ser menor debido al riesgo de
generar rigidez y recurrencia de la lesin. La idea es iniciar prontamente la KNT.
- es de suma importancia tener en cuenta la conducta del nio.
DFX DEL TOBILLO
- generalmente en nios menores (alrededor de 6 aos).
- corresponden a lesiones de la fisis tibial distal y/o fibular.
- producidas por mecanismos de baja o
moderada energa.
- existen variados tipos (clasificacin SH)
y pueden dejar secuelas por desejes.
- tto debe ser siempre especializado.
- en la imagen de la derecha se ve la
clasificacin de las DFx de tobillo de
acuerdo al mecanismo lesional. Este es
importante de conocer al momento de
reducir la Fx (pues se deben realizar los
movimientos contrarios).
FX TRANSICIONALES (muy importante
segn el profe)
- caractersticas de adolescentes, determinadas por el cierre asimtrico de la fisis
distal de la tibia (fisis se cierra desde medial a lateral y desde posterior a
anterior).
- Fx triplanar: SH IV, se debe complementar el estudio con TAC y habitualmente
es de manejo Qx. La reduccin de fisis y superficie articular deben ser
anatmicas.

- Fx de Tillaux juvenil: SH III, se debe


complementar el estudio con TAC y
habitualmente es de manejo Qx. Debe
realizarse reduccin anatmica.

LESIONES DEL RETROPIE


- son raras. Encontramos las lesiones del metatarso, que pueden ser aisladas o
mltiples. Se debe tener cuidado con el posible desarrollo de un sndrome
compartimental.
La
ms
frecuente es la Fx avulsiva de la
base del 5 MTT (sitio de
insercin del m. fibular corto), que no se debe confundir con un ncleo de
osificacin (el cartlago de crecimiento tendr un rasgo longitudinal mientras
que la Fx es transversal).
- por ltimo, las lesiones de los ortejos, variables en gravedad y no poco
frecuentes en los nios. El tto depender de la gravedad de cada una de ellas.

VI NIO POLITRAUMATIZADO
- para abordar este tema debemos saber que el trauma es la principal causa de muerte en la edad infantil (nios mayores
de 1 ao). Es por ello que la reanimacin debe iniciarse en el lugar mismo del accidente y tener en cuenta que el nio PTM
puede presentar falla respiratoria o circulatoria (shock) en forma simultnea.
- PTM se define como la lesin, por absorcin de energa, de 2 o ms sistemas o segmentos corporales, con riesgo vital para
el nio. Es por ello que no es lo mismo que policontundido o polifracturado.
- se debe tener mucho cuidado con la impresin inicial del paciente, pues no todas las lesiones graves que se vean sern
PTM.
- al igual que en el caso de los adultos, siempre se deben seguir los principios de RCP (ABCDE). Esto debe ser un proceso
cclico, de constante evaluacin del paciente, hasta que este se encuentre estable.
- permeabilizacin y mantenimiento de la va area.
- reposicin apropiada de lquidos (tener en cuenta que la hipotensin ya es un signo tardo).
- reconocimiento y tratamiento de la hemorragia interna.
- un punto a considerar, especialmente en los nios pequeos, es el mayor tamao del occipucio, siendo este ms
prominente. Debido a esto, al momento de apoyarlo horizontalmente en una camilla, el nio no quedar completamente
horizontal pudiendo el occipucio, mediante la inclinacin por l generada, bloquear la va area.
EVALUACIN PRIMARIA
- la evaluacin cardiorespiratoria rpida y el establecimiento urgente de ventilacin, oxigenacin y perfusin efectivas, son
la clave del tto exitoso. Por lo cual siempre es necesario un trabajo ordenado y en equipo.
- durante el examen primario se deben detectar las lesiones torcicas o hemorragias externas potencialmente fatales, por
ejemplo, el neumotrax a tensin.
A: VA AREA PERMEABLE CON CONTROL CERVICAL (esto debe ser simultneo)
- siempre se debe pensar en una lesin cervical, ya sea
anatmica o funcional. Lo anterior se asume en el caso de un
paciente inconsciente.
- se deben aspirar las secreciones existentes o retirar cuerpos
extraos para lo cual existen instrumentos como la cnula de
Yankauer y la pinza de Magil.
- se realizar una maniobra combinada de traccin de la
mandbula y estabilizacin de la columna, todo esto evitando
el movimiento del cuello. Recordar en lactantes y nios
pequeos colocar un realce a nivel de los hombros para evitar
la angulacin producida por el occipucio prominente.
- posteriormente se puede emplear una cnula mayor y un collar cervical semirrgido adecuado al tamao del nio.
- SIEMPRE considerar la desesperacin del nio en el momento del trauma, acompaarlo psicolgicamente.
- indicaciones de intubacin:
- paro respiratorio.
- insuficiencia respiratoria.
- obstruccin de la va area.
- coma (ECG 8 o menos).
- necesidad de apoyo ventilatorio prolongado.
- la intubacin debe ser orotraqueal y no nasotraqueal.
- siempre se debe ventilar y oxigenar con bolsa-mascarilla
previo a intubar.
- idealmente la intubacin debiera realizarse entre dos
personas, para mayor rapidez y seguridad (el tubo debe
tomarse con la
mano
menos
hbil).

B: RESPIRACIN CON OXIGENACIN


- debe existir una evaluacin continua: clnica, saturometra y gases arteriales.
- debe brindarse apoyo con oxgeno al 100%, ya sea mediante mascarilla, bolsa-mascarilla y reservorio o intubacin, por 1-2
horas.
- se debe pretender la hiperventilacin (12-15 L por minuto).
- a veces resulta necesaria la aplicacin de una sonda orogstrica, para descomprimir el contenido areo del estmago.
C: CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
- en forma simultnea se debe: evaluar al paciente, controlas las hemorragias externas, dar apoyo de funcin cardiovascular
y recuperar la volemia adecuada (con suero fisiolgico o Ringer).
- para ello, algunas medidas indicadas son aplicar vendajes compresivos sobre las heridas y alinear e inmovilizar las
extremidades fracturadas.
- tener en cuenta que en oportunidades, debido a la vasoconstriccin existente, no es fcil ubicar el o los focos de
hemorragia.
- es fundamental adems identificar los signos de Shock de manera precoz: taquicardia (signo inespecfico), pulsos dbiles,
llene capilar prolongado y extremidades fras. Tener en cuenta que la hipotensin es un signo tardo.
- tambin es necesario obtener un acceso vascular rpido, en lo posible con 2 vas venosas perifricas lo ms gruesas
posible, en general en extremidades superiores (buscar la ms cercana al corazn).
- en nios menores de 6 aos surge como opcin la
va intrasea, en caso de que no se encuentren vas
adecuadas en los primeros 5 minutos (tambin
denominada osteoclisis). La tibia proximal
generalmente es el lugar de eleccin.
- una vez establecidas las vas se procede a la
administracin de suero fisiolgico (SF) en bolos de
20 cc/kg de peso. Si no se observa respuesta con 2
bolos, considerar agregar sangre (10 cc/kg de
concentrado de GR).
- si no hay respuesta favorable, se debe pensar en
hemorragias internas masivas, por lo que
posiblemente se requiera de una exploracin
quirrgica (Eco Fast o ecografa diagnstica).
D: DFICIT NEUROLGICO
- evaluacin de la pupila: dimetro y reflejo.
- evaluacin de la conciencia:
- AVDI (alerta, respuesta a la voz, respuesta al
dolor, inconsciencia).
- escala de Glasgow (ECG) (3-14/15).
- escala de Glasgow: se basa en la evaluacin de 3
pilares fundamentales, asignando un valor a cada
uno de ellos:
Apertura ocular (1-4)
Respuesta verbal (1-5)
Respuesta motora (1-6)
Espontnea 4
Verbalizacin orientada 5
Obedece rdenes 6
Respuesta a la voz 3 Palabras o verbalizacin confusa 4 Localiza dolor 5
Respuesta al dolor 2 Sonidos vocales 3
Se aleja en respuesta al dolor 4
Sin respuesta 1
Grita 2
Respuesta flexora al dolor 3
Sin respuesta 1
Respuestas extensora al dolor 2
Sin respuesta 1
- si el Glasgow es 8 o menos se debe intubar al paciente (no es la nica indicacin de intubacin).
E: EXPOSICIN DEL NIO
- si se encuentra completamente desnudo, considerar y evitar la hipotermia.

LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE FATALES


- neumotrax a tensin de identificacin clnica (asimetra torcica, hipersonoridad, etc.). Es de tto urgente con
colocacin de aguja para descomprimir, en segundo espacio intercostal lnea medio clavicular, seguida de colocacin de
tubo.
- neumotrax abierto.
- hemotrax masivo.
- taponamiento cardaco vaciamiento con puncin subxifodea.
- trax inestable.
Taponamiento cardaco

Trax volante y respiracin paradojal

Neumotrax abierto

EVALUACIN SECUNDARIA
- basada fundamentalmente en aspectos
menos graves y en el seguimiento del
paciente, para detectar precozmente cualquier
posible complicacin:
- antecedentes personales y del
accidente.
- exploracin fsica completa.
- procedimientos secundarios sondas, Rx (columna cervical, trax y pelvis), otros exmenes.
- analgesia.
- con respecto a las Fx en un PTM se deben estabilizar precozmente pues esto favorece el control de hemorragias y del
dolor. Adems se deben mantener los accesos vasculares.
- es frecuente la utilizacin de fijadores externos o internos, como medida transitoria en el tratamiento de las Fx.

IX DEFORMIDADES DE COLUMNA
COLUMNA NORMAL
- la definicin de normalidad de la columna vertebral incluye:
- presencia de angulaciones fisiolgicas.
- ausencia de rotacin vertebral.
- tronco compensado.
- movilidad normal.
- ausencia de oblicuidad pelviana.
- ausencia de malformaciones.
- desde una visin lateral, la columna normal posee curvas
fisiolgicas producto de la bipedestacin. Estas corresponden
a la cifosis dorsal y las lordosis cervical y lumbar.
- desde una visin anterior o posterior, normalmente no hay
desviaciones laterales consideradas fisiolgicas.
- estas curvas fisiolgicas (lordosis y cifosis) permiten que el
centro de la masa de la cabeza y tronco superior
permanezcan en el mismo eje vertical que el centro de la
masas de la pelvis requerimiento mnimo de energa para
mantener tronco derecho.
- la columna normal es multisegmentada, otorgando balance
y movilidad al tronco necesarios para el uso eficiente de la energa.
- encontramos 7 vrtebras cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y el sacro-coxis.
- las anormalidades del contorno del tronco pueden encontrarse en el plano sagital, por lo que es necesario conocer los
valores normales de las curvas fisiolgicas:
- la cifosis dorsal normal vara de 20 a 40 (promedio de 35). Una angulacin <20 se considera dorso plano
(capaz de generar insuficiencia respiratoria por disminucin del dimetro anteroposterior del trax), mientras que una >45
se denomina dorso curvo.
- la lordosis lumbar normal vara de 40 a 60 (promedio de 50), siendo consideradas patolgicas las angulaciones
sobre o bajo estos lmites.
- las anormalidades en el plano coronal se denominan escoliosis y se definen por la presencia de una curvatura lateral de la
columna cervical con angulacin >5. Se clasifican en:
Estructurales
No estructurales
Existen cambios intrnsecos (causa "verdadera" y No existen cambios en la columna o sus elementos de sostn.
no momentnea, generalmente de magnitud mayor) Cuando se soluciona la causa que origina la curvatura sta
en la columna o sus elementos de sostn:
desaparece (con el tto se observa un drstica mejora de la
- rotacin vertebral.
escoliosis). Por ejemplo:
- alteracin de la forma de los arcos posteriores.
- dismetra de extremidades inferiores (EEII) (su tto consiste
- acuamiento del cuerpo vertebral.
en el realce de la extremidad afectada).
- disminucin de la flexibilidad.
- escoliosis antilgicas (dolor debido a HNP o infecciones,
Pueden asociarse a otras malformaciones.
tumores u otras patologas).
Presencia de giba torcica o lumbar.
- de forma general, los tipos de malformaciones que podemos encontrar en la columna son los siguientes: escoliosis,
hipercifosis, dorso plano, hiperlordosis y hipolordosis.
EVALUACIN DEL PACIENTE
- es relevante evaluar y documentar todas las reas relacionadas con la deformidad.
- puntos importantes a considerar en la historia clnica del paciente son:
- como fue notada la deformidad (examen mdico de rutina, examen por algn familiar o profesor, screening
escolar, etc.).
- antigedad de la aparicin de la deformidad.
- progresin de la curvatura.
- aparicin de giba (que representa rotacin vertebral).
- tratamientos efectuados y sus efectos.
- presencia o no de dolor.

- estado general del paciente enfermedades, cirugas,


traumatismos.
- historia perinatal buscando asfixia o noxas perinatales.
- madurez sexual.
EXAMEN FSICO
- siempre debe realizarse con el paciente en ropa interior, para una
mejor visualizacin de las alteraciones, tanto desde dorsal, como lateral
y ventral. Una prueba frecuentemente utilizada es el test de Adams, que
consiste en pedirle al paciente que, con los pies juntos y las piernas
extendidas, descienda tratando de tocarse la punta de los pies. Esto
permite reconocer asimetras presentes en el aspecto dorsal de la
columna (giba) (en el caso de la escoliosis antilgica por HNP, el
paciente ve limitada su capacidad de descender y/o se desva cuando lo
hace).
- puntos importantes del examen fsico son:
- altura y envergadura.
- fascie (por ejemplo, en la osteognesis imperfecta fascie triangular).
- simetra de hombros y escpulas.
- simetra del tringulo del Talle (espacio entre brazo y toraco-pelvis).
- compensacin de tronco (en condiciones normales, la cabeza debe quedar en el mismo eje que la regin sacra).
- simetra de las crestas ilacas.
- magnitud de la cifosis y lordosis.
- rango de movimiento de la columna.
- estigmas cutneos nevus, zonas pilosas
(sospecha de disrrafias), manchas caf con leche
(sospecha de neurofibromatosis), etc.
- simetra de la extremidades y de sus masas
musculares.
- desnivel de pelvis.
ESTUDIO RADIOLGICO
- son utilizados los siguientes exmenes:
- teleradiografa de columna total de pie, en
proyecciones AP y lateral.
- Rx con paciente acostado y traccin
centrfuga o con inclinaciones mximas a derecha e izquierda.
- encontramos estudios especiales utilizados en casos especficos:
- Rx oblicuas lumbares en estas es posible apreciar el "signo del
perro", como se aprecia en las imgenes de la derecha. El "collar" de este
perro correspondera a la regin interarticular, pudiendo apreciarse una Fx
vertebral en este lugar.
- Rx de columna con traccin utilizada para evaluar la flexibilidad
o rigidez de la escoliosis.
- Rx de columna con inclinaciones (esquina superior derecha de la
pgina siguiente)
- Rx 3D.
- en la Rx se analiza la magnitud de la curva utilizando el mtodo de Cobb
(Se traza una lnea paralela a la superficie de los cuerpos de los extremos de
las curvas y luego una lnea perpendicular a la lnea ya trazada: el ngulo
que se forma con estas dos lneas perpendiculares es el ngulo que
representa la magnitud en grados de la desviacin de la columna. Las
vrtebras de los extremos de la curva son los ltimos que miran hacia la
concavidad de ella), el que consiste en la localizacin de las vrtebras de los
extremos de la curva y medir la angulacin entre ellas con la ayuda de lneas
perpendiculares.
OTROS EXMENES

- dependiendo de la situacin y ante la sospecha de malformacin


o compresin medular puede recurrirse a:
- electromiografa.
- potenciales evocados smato-sensoriales.
- RNM.
- la TAC helicoidal con reconstruccin tridimensional puede ser el
nico examen que permita entender una deformidad severa y
compleja, pues carece de la superposicin de imgenes presente
en la TAC tradicional y la RNM.
- tambin puede utilizarse el cintigrama seo en determinadas
ocasiones, examen muy sensible pero muy poco especfico.
ESCOLIOSIS
- pueden clasificarse de acuerdo a la localizacin de la vrtebra
ms desviada (dorsal, lumbar, etc.), al lado de la convexidad
(derechas e izquierdas) o desde el punto de vista etiolgico. Segn
este ltimo encontramos:
- idiopticas.
- congnitas.
- neuromusculares.
- otras.
- la frecuencia de escoliosis en personas con antecedentes
familiares de esta patologa es 3 veces la de la poblacin
general.
- la escoliosis NO DUELE. Todo dolor de espalda en el nio
debe estudiarse sospechando patologas graves (tumores,
infecciones, malformaciones medulares).
- desde el punto de vista de la gravedad se clasifican en:
- leves (<20).
- moderadas (20-40).
- graves (>40).
- para la evaluacin del grado de rotacin vertebral puede recurrirse a la evaluacin de:
- las apfisis espinosas: comienzan a desplazarse fuera de la lnea media hacia el
lado cncavo de la curva.
- los pedculos: evaluando el desplazamiento de estos. La apfisis espinosa semeja
una "cara de lechuza" en la proyeccin AP, en que la nariz es la apfisis espinosa y los ojos
los pedculos. Cuando el cuerpo vertebral est rotado los ojos migran, uno hacia fuera de
los lmites del cuerpo y el otro hacia la lnea media.
- para evaluar la capacidad o pronstico de crecimiento del nio se recurre al signo de
Risser, el cual informa respecto al grado de maduracin sea. De acuerdo al grado de
calcificacin de la cresta ilaca se clasifica en 4 estados de calcificacin:
- Risser 0 antes que comience la osificacin de la apfisis.
- Risser 1 la parte anterior de la cresta ilaca est osificada.
- Risser 2 la mitad est osificada.
- Risser 3 los 3/4 anteriores de la cresta ilaca estn osificados.
- Risser 4 toda la apfisis est calcificada pero separada del hueso ilaco por tejido cartilaginoso.
- Risser 5 la osificacin est completa, es decir, la apfisis se ha unido al hueso ilaco.
- este signo tiene la importancia de determinar la capacidad del esqueleto del nio de modificar la situacin
esqueltica del momento. La curva puede aumentar al mximo su desviacin lateral y rotacin si no se trata, pero al mismo
tiempo tiene mayor capacidad de correccin si es tratado. A menor Risser mejor pronstico.
ESCOLIOSIS IDIOPTICA
- corresponde a la forma ms frecuente de escoliosis estructural. Desde los 6 aos se hace ms frecuente en mujeres,
alcanzando una relacin de 5:1 en adolescentes.
- mltiples factores participaran en la gnesis de esta patologa, entre los que destacan factores genticos (existen 52
marcadores genticos asociados a progresin de la enfermedad) y alteraciones del sistema nervioso (en estudios de RNM de
alta resolucin se han identificado diferencias en cuanto a volumen cerebral y densidad de la materia gris).
- otros factores asociados seran un bajo IMC y los niveles de leptina en la sangre, entre otros.

- pueden clasificarse de acuerdo a la edad de deteccin del problema en:


- infantil (antes de los 3 aos).
- juvenil (entre los 3 y 10 aos).
- adolescente (entre los 10 aos y el trmino del crecimiento).
- adulto (luego del trmino del crecimiento).
- mientras ms pequeo sea el nio ms grave ser la escoliosis.
- posee una prevalencia aproximada de 1.9.
HISTORIA NATURAL
- el principal problema de la escoliosis es que las curvas son progresivas con gran frecuencia (generando una
importante inestabilidad postural e hiposensibilidad y asimetra del sistema auditivo).
- los pacientes adultos con escoliosis grave presentan disminucin de la funcin pulmonar (por la deformidad de la
caja torcica), dolor frecuente (por discopata y artrosis prematura) y alteraciones psicolgicas (imagen corporal
deteriorada y reaccin de los dems).
- frecuentemente estos pacientes no trabajan y viven a expensas de sus familiares o del Estado.
- en curvas superiores a 60, aumenta adems en forma significativa la mortalidad por falla cardiopulmonar,
disminuyendo considerablemente la expectativa de vida de estos pacientes (3 veces sobre la poblacin general).
TRATAMIENTO
- depende fundamentalmente de la gravedad de la alteracin:
<20
20-40
>40
>70 o muy poco flexible
Observacin
Tratamiento de eleccin es el Tto Qx colocacin, por Se debe partir con Qx
peridica de la
corset lumbosacro o de la
abordaje
posterior,
de
por va anterior,
curva.
columna
completa
ganchos metlicos mltiples
consistente en retirar
(Milwoukee).
que traccionarn la columna
los discos vertebrales
KNT no logra
hasta
la
posicin
deseada
para flexibilizar la
ningn resultado Su uso es de 23 horas al da y
mediante
una
barra
columna
y
y el corset no
su objetivo es detener la
longitudinal.
reemplazarlos
por
est indicado.
progresin de la curva (es poco
injerto
seo,
probable obtener algn grado Adems decorticacin de la
buscando
la
de correccin).
superficie de los arcos
obtencin de una
posteriores
vertebrales,
Debe
acompaarse
con
artrodesis entre los
buscando la fusin de las
ejercicios diarios (y no
cuerpos vertebrales.
vrtebras
entre
s
suspensin de la actividad
(artrodesis)
nico
fsica) para evitar la atrofia
mecanismo que garantiza un
muscular producida por la
resultado duradero.
inmovilizacin.
- el corset est indicado en aquellas curvas entre 20 y 25 pues ellas, sin tratamiento, se agravan en un 68% de los casos,
mientras que las curvas <20 slo lo hacen en un 23%.
- encontramos distintos tipos de corset (Kalabis [utilizado en nios muy pequeos], Milwoukee [muy incmodo; imagen
inferior], Charleston, etc.). El objetivo de todos ellos es detener la progresin de la enfermedad mediante la aplicacin de
fuerzas externas sobre el tronco.
- en nios que desde pequeos tienen la cabeza inclinada producto de la enfermedad es necesario
el tratamiento inmediato con medidas correctivas de la posicin, para as evitar futuras
asimetras faciales y alteraciones visuales (la visin se adapta a la posicin viciada de la cabeza,
entonces cuando al nio ya mayor se le endereza esta ver chueco).
- el tto quirrgico puede ser transitorio (en el caso de nios pequeos o ante la presencia de
malformaciones congnitas, en donde el uso de artrodesis dejara al nio con muy baja estatura.
Existen grapas estabilizadoras an no disponibles en Chile. Otras opciones son la barra de
crecimiento [limita actividad fsica del nio] y la hemiartrodesis) o definitivo (por va anterior,
posterior o por ambas [en casos de escoliosis muy grave], mediante el uso de alambre-cable,
ganchos, tornillos o combinacin de estos).
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
- puede ser de motoneurona superior, motoneurona inferior, mioptica o debida a parlisis
cerebral.
- en estos casos es normal encontrar la pelvis oblicua.

ESCOLIOSIS CONGNITA
- puede deberse a una falla de la formacin de las vrtebras (vertebra
acuada, hemivrtebra [la ms frecuente; imagen de la derecha]) o a una
falla en la segmentacin vertebral (producindose verdaderos "puentes" o
"tabiques" seos).
CIFOSIS JUVENIL
- se considera cifosis vertebral anormal cuando sobrepasa los 45 en la
columna torcica o cuando est presente en la regin traco-lumbar o
lumbar.
- de acuerdo a su etiologa encontramos:
- postural.
- enfermedad de Scheuermann.
- congnitas.
- neuromusculares.
- otras.
DORSO CURVO O CIFOSIS POSTURAL
- corresponde al tipo ms comn de cifosis, presentndose en el brote de crecimiento de la adolescencia.
- se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la falta de alteraciones en la Rx. De no tratarse de forma adecuada
puede progresar con el paso del tiempo y rigidificarse.
TRATAMIENTO educacin postural y KNT. De no responder, utilizar corset.
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
- de etiologa no definida, encontramos que, una vez iniciada la deformidad, la parte ventral del cartlago de crecimiento
vertebral estar sometida a fuerzas compresivas que frenarn an ms el crecimiento aumento de la deformidad.
- prevalencia cercana al 1%. Los cambios radiogrficos no aparecen antes de los 11 aos.
CUADRO CLNICO
- presencia de dorso redondo relativamente rgido que aumenta con la inclinacin hacia delante.
- la lordosis cervical y lumbar estn aumentadas de forma compensatoria.
- abdomen prominente y msculos pectorales e isquiotibiales acortados.
- puede haber molestias o discreto dolor.
EXMENES RADIOLGICOS
- puede encontrarse irregularidad de las placas vertebrales, adems del aumento de la cifosis normal, con ndulos
de Schmorl (herniaciones discales hacia el espesor del cuerpo vertebral) y acuamientos vertebrales.
- con el paso de los aos discopata con formacin de osteofitos y artrosis.
TRATAMIENTO
- primeras etapas ejercicios peridicos, pero ms frecuentemente corset.
- cuando fracasa el tto conservador o la deformidad es rgida y >65 tto Qx (instrumentalizacin y artrodesis por
va posterior).
- cuando la curva es >75 o muy rgida asociar previamente un abordaje anterior con discectoma y artrodesis.
- en la clase tambin se mencion el mielomeningocele, el cual ser tratado en el captulo de Neurortopedia.

X DOLOR DE ESPALDA
- en nios y adolescentes, a diferencia de los adultos, todo dolor de espalda debe ser investigado como si su etiologa
pudiera ser tumoral.
CUADRO CLNICO
- considerar el hecho de que a menor edad del paciente, ms difcil ser obtener datos exactos de su historia.
- cuando el paciente es capaz de hablar, la mayora de las veces aportar datos poco coherentes y con una cronologa poco
objetiva.
- se consideran datos importantes: localizacin del dolor, forma de aparicin, evolucin, predominio de horario,
antecedentes mdicos, relacin del dolor con la actividad fsica, alteraciones neurolgicas, inflamacin de otras
localizaciones osteo-articulares, examen fsico.
- muchas veces, los nios pequeos tendrn como nica manifestacin del dolor vertebral el hecho de no querer sentarse,
pararse o caminar (posturas antilgicas) (tambin se manifiesta como llanto no explicado).
- las causas de dolor de espalda en nios se clasifican en 4 grupos:
Procesos inflamatorios
Tumores
Anomalas del desarrollo
Alteraciones mecnicas
Discitis.
Intradurales. Espondilosis.
Sndrome de sobreuso.
Espondilitis.
Extradurales. Espondilolistesis.
HNP.
Sacroiletis.
Vertebrales. Enfermedad de Scheuermann.
Musculares.
- de acuerdo a la edad tambin podemos identificar las causas ms probables:
<10 aos
>10 aos
Discitis.
Espondilolisis.
Espondilitis.
Espondilolistesis.
Tumores de mdula o vrtebras. HNP.
Sndrome de sobreuso.
Tumores.
HERNIA DE NCLEO PULPOSO (HNP) LUMBAR
- muy poco frecuente (2% del total de HNP operadas).
- debido a que su principal manifestacin es el dolor citico generalmente es confundida
con patologa de las EEII.
- otras manifestaciones clnicas prdida de la lordosis lumbar, escoliosis antilgica,
espasmo muscular y cojera.
- frente a la presencia de antecedente traumtico sospechar asociacin a deslizamiento
de la epfisis vertebral junto al trozo de disco herniado.
DIAGNSTICO se confirma con la TAC o RNM. Cuando hay deslizamiento epifisiario el
cintigrama con tecnecio muestra hipercaptacin del radiofrmaco en el espacio discal.
TRATAMIENTO
- cuando no hay alteraciones neurolgicas significativas reposo en cama, restriccin de la
actividad fsica y antiinflamatorios.
- si no ceden las molestias o hay compromiso neurolgico ciruga.
DISCITIS, ESPONDILITIS Y ESPONDILODISCITIS
Discitis
Espondilitis
Espondilodiscitis
Infeccin del disco intervertebral sin afectar las Osteomielitis del cuerpo Combinacin
de
estructuras adyacentes.
vertebral.
ambas.
CUADRO CLNICO
- ms inespecfico mientras menor es el nio. Puede variar desde solo dificultad para ponerse de pie o caminar y/o dolor
referido al abdomen, hasta dolor de espalda y alteracin de la postura (con lordosis exagerada o escoliosis antilgica).
- fiebre y CEG pueden o no estar en la discitis, pero son frecuentes en la espondilitis y espondilodiscitis.
- alteraciones de exmenes de laboratorio VHS y PCR .
- cintigrama y RNM muestran anormalidades desde el inicio del cuadro.
- Rx:
- en discitis y espondilodiscitis en forma tarda, estrechamiento del espacio discal.
- en espondilitis signos de destruccin sea seguido por reparacin con esclerosis.

- Rx y RNM de discitis
lumbar.

TRATAMIENTO
- la discitis pura es un cuadro autolimitado (de etiologa probablemente viral o bacteriana de poca virulencia), por lo que
generalmente responde bien al reposo e inmovilizacin.
- cuando el cuadro clnico es progresivo y/o los exmenes muestran mayor compromiso o bien hay un componente de
osteomielitis desde el inicio agregar antibiticos.
- cuando exista riesgo de dao medular se optar por el tto quirrgico.
ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS
Espondilolisis
Espondilolistesis
Fisura en pars interarticularis (unin entre el arco Deslizamiento de un cuerpo vertebral hacia delante de
posterior vertebral y el pedculo), punto de
otro (desde grado mnimo hasta la cada del cuerpo
concentracin de stress mecnico.
vertebral por delante del cuerpo inferior a ste).
Fx de stress se generara por microtraumatismos Causa desde espondilosis hasta malformacin
repetidos (generalmente en L5) cuya reparacin es por
vertebral.
tejido fibroso.
Asintomtico o dolor lumbar que aumenta con la
Asintomtica en muchos casos.
actividad fsica y cede con el reposo, que puede
irradiarse a cara posterior de muslo o regin gltea.
Puede presentarse con
dolor lumbar y limitacin
Puede haber adems acortamiento de isquiotibiales,
de
la
movilidad.
hiperlordosis, escoliosis y espasmo muscular.
Estudio Rx de columna
Deslizamiento severo cambio postural (cifosis
lumbar (fisura visible en
lumbosacra, lordosis extensa de columna lumbar y
proyeccin
oblicua
torcica), caderas y rodillas en semiflexin.
signo
del
"perro"),
Puede haber compromiso de L5 o S1.
cintigrama
(muestra
Estudio radiolgico muestra en la placa lateral el
hipercaptacin) y TAC
deslizamiento.
(muestra claramente la lesin).

TRATAMIENTO
- para ambos cuadros depende de las manifestaciones clnicas. Incluye observacin, reposo, inmovilizacin y uso de
corset.

- pacientes con molestias intratables o deslizamiento mayor al 50% ciruga.


ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
- cuando afecta la columna traco-lumbar o lumbar puede haber dolor, especialmente con la actividad fsica y la flexin
de columna, que habitualmente cede con reposo. Ms frecuente en columna dorsal y en varones.

- las placas vertebrales son irregulares y presentan ndulos de Schmorl (herniaciones de material discal hacia el espesor del
cuerpo vertebral, crculo rojo en la RNM) debilidad susceptible de ser alterada por la presin del disco.
DIAGNSTICO estudio radiolgico (Rx y RNM).
TRATAMIENTO antiinflamatorios, restriccin de actividad fsica, fisioterapia y corset (si no responde a la terapia anterior.
Hasta madurez esqueltica [12-18 meses]).
- en casos con cifosis lumbar ciruga.
TUMORES
- pueden ser benignos, malignos, primario o secundarios originan dolor
que puede estar asociado a deformidad o alteraciones neurolgicas.
- presencia de dolor de espalda en nios y adolescentes estudio con
Rx y cintigrama seo.
- evidencia de compromiso neurolgico debe ser estudiada con TAC y
mejor an con RNM.
- tumores benignos frecuentes en mayores de 10 aos osteoma
osteoide, osteoblastoma dolor de predominio nocturno, que aumenta
con actividad fsica y cede muchas veces con el uso de aspirina.
- cintigrama seo permite sospechar el diagnstico y analizar
con mayor detenimiento la Rx.
- TAC confirma diagnstico al mostrar nicho redondo
radiolcido, rodeado de esclerosis sea (imagen de la derecha).
- tratamiento reseccin de la lesin.
- granuloma eosinoflico (lesin benigna frecuente) aparece entre lo 5-10 aos. En radiografa se presenta como una
vrtebra plana. Generalmente no requiere tto.
- otros tumores benignos quiste seo, tumor de clulas gigantes, hemangiomas, osteocondromas y otros.
- tumores malignos vertebrales ms importantes osteosarcoma, linfomas y leucemia.
- tumores medulares deben ser sospechados ante dolor asociado a cambio en las habilidades funcionales (caminar, correr,
aseo personal, etc.) o la presencia de alteraciones neurolgicas.
- astrocitoma y ependimoma son los ms frecuentes tumores intramedulares.
- tto de tumores malignos reseccin en bloque de la lesin con mrgenes sanos, con posible estabilizacin quirrgica con
instrumental ante la presencia de inestabilidad post-Qx.
- considerar tambin lesiones metastsicas linfoma de Hodgkin, leucemia, neuroblastoma, teratoma, retinoblastoma,
meduloblastoma, tumor de Wilms, linfoma no Hodgkin, teratocarcinoma.

XI NEURORTOPEDIA
- debemos partir definiendo qu es la ortopedia corresponde a la rama de la medicina y ciruga que se encarga de
preservar y restablecer la funcin del sistema esqueltico y neuromuscular.
- es as como la neurortopedia se encargar de restablecer la funcin alterada del sistema neuromuscular en las diferentes
afecciones.
- las afecciones del sistema neuromuscular se caracterizan por presentar cambios en la funcin motora correspondiente al
sitio y a la extensin de la afeccin, pudiendo afectarse a diversos niveles.
NIVELES DE AFECCIN
I. Nivel espinomuscular:
- nivel espinal.
- nivel neural.
- nivel mioneural.
II. Nivel extrapiramidal.
III. Nivel corticoespinal o piramidal.
IV. Nivel cerebeloso.
NIVEL ESPINOMUSCULAR
- los impulsos se originan en las clulas del cuerno anterior de la mdula espinal (ME) y se transmiten a travs de los nervios
perifricos hacia las uniones mioneurales y, a continuacin, a cada msculo en particular.
- afecciones a este nivel determinarn las siguientes alteraciones:
- parlisis flccida o hipotnica.
- fibrilaciones.
- reaccin de degeneracin.
- fasciculaciones.
- atrofia.
- reflejos tendinosos profundos y superficiales o ausentes.

Nivel espinal
Corresponde a la afeccin del
cuerno anterior de la ME.
Causas:
- poliomielitis (erradicada en
Chile).
- atrofia espinal muscular
progresiva.
- parlisis bulbar progresiva.
- siringomielia.
- neoplasia intramedular.
- mielomeningocele (disrrafia
relevante,
con
elevada
frecuencia
de
estigmas
cutneos).

Nivel neural

Corresponde a:
- afeccin de nervios perifricos.
- parlisis flccida.
- reaccin degenerativa.
- arreflexia.
- hiper o hipoestesia.
Causas:
- parlisis braquial obsttrica.
- atrofia neuromuscular progresiva (enfermedad
de
Charcot-Marie-Tooth)
(enfermedad
desmielinizante caracterizada por la presencia de
garra cubital, pie cavo y atrofia de los msculos
peroneos).
- enfermedad espinocerebelosa degenerativa
(ataxia de Freiderich).

Nivel mioneural
Corresponde a:
- afeccin en la unin mioneural.
- parlisis flccida.
- reflejos presentes.
- prdida de contractilidad con
hiperexcitabilidad.
- reemplazo de fibra muscular por
tejido adiposo.
Causas:
- miastenia gravis.
- parlisis familiar peridica.
- distrofias musculares.
- artrogriposis mltiple congnita.

NIVEL EXTRAPIRAMIDAL
- encontramos una afeccin generalizada de la musculatura de las extremidades y del tronco. Existe:
- aumento del tono muscular.
- movimientos hipercinticos.
- reflejos normales.
- como patologa caracterstica encontramos la parlisis cerebral atetoide (caracterizada por la presencia de gran cantidad
de movimientos involuntarios o atetosis).
NIVEL CORTICOESPINAL O PIRAMIDAL
- encontramos una afeccin de los ncleos motores de la corteza cerebral. Existe:
- paresia generalizada (no necesariamente parlisis). - hiperreflexia profunda.
- aumento del tono muscular o espasticidad.
- hiperreflexia superficial.
- signos piramidales.
- atrofia no focal.
- como patologa caracterstica encontramos la parlisis cerebral espstica (que si es mixta, tambin posee movimientos
atetoides).
NIVEL CEREBELOSO
- en este caso encontramos prdida de la coordinacin y el control de los movimientos, ataxia, reflejos profundos
disminuidos y reflejos superficiales normales.

PARLISIS CEREBRAL
- afeccin a nivel corticoespinal, corresponde a un sndrome provocado por lesin cerebral antes de completarse la
maduracin del SNC (existe cierta controversia sobre cul es el punto clmine de la maduracin del SNC, algunos autores
consideran este lmite entre los 6 a 8 aos de edad. La profesora tambin defiende esto).
- producido ms frecuentemente por hipoxia neonatal y postnatal o hemorragias intracraneales. Tambin por
malformaciones del SNC, traumatismos e infecciones (como meningitis y encefalitis).
- existe una tendencia al alza de esta patologa debido al nmero cada vez mayor de RN prematuros, quienes sufren ms
frecuentemente estas afecciones.
- se expresa por alteracin NO PROGRESIVA del movimiento, tono y postura permanente pero cambiante (va provocando
malformaciones musculares por la espasticidad y el tono aumentado).
- se asocia en grado variable a retardo mental, epilepsia y trastornos sensoriales, del lenguaje y conductuales.
- se estima una frecuencia de 1-5 x 10000 RN vivos (valor que ha ido subiendo en el ltimo tiempo).
CLASIFICACIN
- resulta especialmente importante clasificar esta patologa debido a que, dependiendo de la gravedad del cuadro, se
establecern distintas metas de rehabilitacin. La clasificacin busca no sobrepasar las metas reales para cada paciente.
Clasificacin
Clasificacin
Clasificacin etiolgica
Clasificacin topogrfica
fisiolgica
pronstica
Prenatales.
Espstica (afeccin Junto con la clasificacin pronstica son las Segn
dos ms importantes.
slo a nivel de la
prdida
de
Natales.
corteza cerebral).
Tiene que ver con el lado motor afectado.
funcin en %.
Postnatales
Hemiplejia o hemiparesia (son las ms Leve.
(traumticas
e Coreoatetsica.
leves).
Mixta.
infecciosas
Moderada.
Dipleja (la ms frecuente, con mayor Severa.
principalmente).
Otras.
compromiso de las EEII).
Esta clasificacin est
Determina
tambin relacionada
Paraparesia (rara).
metas
a
con la gravedad del
Cuadriplejia o hemipleja doble (siempre
lograr.
cuadro.
graves, todas tienen asociado retardo
mental y corresponden principalmente a
secuelas por meningitis o por inmersin).
DEFORMIDADES
- se deben a desequilibrios musculares provocados por espasticidad de ciertos grupos y paresia de otros. Se manifiestan
como:
- alteraciones en ejes de extremidades y columna vertebral.
- luxacin y subluxacin de cadera (lo ms grave, muy dolorosas).
- retracciones articulares graves y, a veces, irreductibles.
GRADO MXIMO DE ESPASTICIDAD (opisttono)

DEFORMIDAD DEL PIE EN LA PARLISIS CEREBRAL (PC)


Espasticidad y retraccin de
Flexores plantares
Flexores dorsales
Eversores (peroneos)
Inversores (tibial posterior y anterior)

LUXACIN DE CADERA

Genera
Pie equino
Pie talo
Pronacin-valgo
Supinacin-pie cavo

DEFORMIDAD DE LA CADERA EN LA PC
- produce luxacin o subluxacin de cadera.
- existe espasticidad y retraccin de los msculos aductores (aductor mediano, aductor menor y recto interno) y del
msculo psoas (provocando anteversin y luxacin).
- como consecuencia de lo anterior se genera marcha en tijeras o marcha espstica (debido a tendn de Aquiles
corto, aductores contrados y psoas contrado).
- los nios afectados por este tipo de deformidad probablemente no volvern a caminar. Se realiza un control
peridico post-intervencin cada 6 meses, para pesquisar cualquier recidiva. La osteotoma se considera solo en nios
mayores de 3 aos.
- en caso de recidiva (generada por accin muscular) los nios pueden requerir repetir la ciruga.

DEFORMIDADES DE LA RODILLA EN LA PC
- se genera semiflexin debido a la retraccin de los
isquiotibiales (semimembranoso, semitendinoso, recto interno y
sartorio).
- la mxima de expresin de esta situacin corresponde a
la "posicin en rfaga" capaz de producir escoliosis en el nio
adems de luxacin de cadera en el lado ms desviado.

DEFORMIDADES DEL MIEMBRO SUPERIOR EN LA PC


- encontramos una extremidad superior con flexin de codo, pronacin, cubitalizacin de la mano, flexin de
mueca y aduccin del pulgar.
- existe espasticidad y retraccin de: pronador redondo, cubital anterior, aductor del pulgar y flexores palmares.
- en el tto de esta condicin es frecuente la utilizacin de botox.

DEFORMIDADES DE COLUMNA EN LA PC
- estas no son infrecuentes en los casos graves.
- pueden ocurrir por desbalance muscular propio de los msculos que sostienen la columna o por deformidades de
pelvis oblicua provocada por caderas en rfaga.
- de difcil tto, a veces slo se pretende, mediante corset y/o ciruga, que el paciente sea capaz de sentarse.
- en la PC se debe siempre operar, en la medida de lo posible, pensando en la calidad de vida del paciente.
- al enfrentar un paciente con leve compromiso
corticoespinal, debemos tener en cuenta su madurez
retrasada (por ejemplo en la educacin, lo ideal es que
entren un ao despus al colegio).
MIELOMENINGOCELE
- corresponde a una disrrafia caracterizada por la falta de
fusin de los arcos vertebrales, con compromiso de
meninges y mielodisplasia, adems de compromiso cutneo,
lo que le otorga un mayor grado de gravedad.
- de frecuencia variable, mayor en Chile que en pases
europeos ms desarrollados, en los cuales los nios que se
detectan con esta afeccin son abortados.
- es una enfermedad de diagnstico prenatal, mediante
ecografa.
- de ubicacin ms frecuente en la regin lumbosacra, con
pronstico variable, de acuerdo al nivel lesional y al tipo de lesin.
- 1/3 de los pacientes presenta malformaciones acompaantes: luxacin de cadera congnita (LCC), pie equino varo cavo,
hidrocefalia, hemivrtebras, otras anomalas congnitas del raquis (por ej.: lipoma intrarraqudeo), anomalas
genitourinarias
(monorrenos,
doble urter, etc.).
- estudios en ovejas han
demostrado que la operacin
intratero del mielomeningocele
genera RN sin hidrocefalia y con
una mejora ms rpida. Esta
tcnica ya est disponible en
pases ms desarrollados.

- caracterstico de los pacientes con mielomeningocele es el hipertelorismo (aumento de la distancia que separa dos rganos
gemelos), por lo cual tienen una mirada especial.

- frente a la presencia de estigmas cutneos en un nio, se debe realizar una ecografa (til hasta los 5 aos) o una RNM
(luego de los 5 aos), con el fin de investigar y descartar una posible disrrafia.
NIVELES LESIONALES
- al igual que las clasificaciones en la PC, sta cumple el rol de definir las metas de la rehabilitacin.
1. Nivel torcico superior.

2. Nivel torcico inferior (estos dos son parapljicos flccidos).


3. Nivel lumbar superior.
4. Nivel lumbar inferior.
5. Nivel sacro (los de mejor pronstico).
- es de suma importancia un adecuado examen neuromuscular, para reconocer precozmente estas alteraciones.
- actualmente los daos producto de la Qx son poco frecuentes.
- los nios con esta afeccin, por motivos que se desconocen, tienden a engordar.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TTO
- la existencia de incapacidades mltiples, disfunciones y deformidades requiere de una
atencin en un servicio especializado y
multidisciplinario (neurocirujano, urlogo,
fisiatra,
gastroenterlogo,
nefrlogo,
psiclogo, etc.).
- se deben tener en cuenta las mltiples
posibles lesiones secundarias presentes:
vejiga neurognica, ITU, incontinencia
esfinteriana, estreimiento, hidrocefalia,
mdula anclada (esta ltima la ms grave
pues empeora notablemente el pronstico del
paciente. Debido a irritacin medular
NIVEL TORCICO INFERIOR

NIVEL SACRO

produce espasticidad, siendo el primer sntoma que debe hacernos sospechar la vejiga neurognica. La Rx muestra
deformaciones vertebrales).
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
- enfermedad rara, con afeccin a nivel mioneural.
- las distrofias musculares son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por degeneracin y debilidad
progresiva del msculo esqueltico sin causa aparente en el SNP o SNC.
- se clasifican de acuerdo a la distribucin clnica de la lesin, la gravedad de la debilidad muscular y el patrn de herencia
gentica.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA TIPO DUCHENNE
- enfermedad grave, ligada al sexo masculino, con antecedentes familiares en el 60% de los casos.
- se hace evidente entre los 18 y 36 meses de edad, como debilidad de la cintura plvica y luego de la cintura escapular.
Adems se aprecia pseudohipertrofia de pantorrillas y compromiso cardaco (debido a compromiso cardaco propiamente
tal o a la falta de musculatura torcica).
- tiene un pronstico de vida de 20 aos.
CLNICA
- incapacidad para levantarse del suelo.
- hiperlordosis para compensar la debilidad de la cintura
plvica (los pacientes impulsan el muslo con la columna lumbar
para caminar).
- equino en pies para compensar la debilidad del
cudriceps.
- escoliosis progresiva.
- finalmente caen en silla de ruedas.
muerte
principalmente
por
insuficiencia
cardiorrespiratoria.
DIAGNSTICO
- eminentemente clnico.
- la CPK se encuentra aumentada al comienzo de la
enfermedad.
- en el EMG se aprecian potenciales polifsicos, de corta
duracin y baja amplitud.
- en la biopsia muscular degeneracin, prdida de fibras,
variaciones de tamao, proliferacin de tejido conectivo y
reemplazo de fibras musculares por este y luego por tejido adiposo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- principalmente con la dermatomiositis y polimiositis y
miopatas congnitas.
NEUROPATAS MOTORAS SENSITIVAS HEREDITARIAS
- como afectacin a nivel neural encontramos la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth corresponde a un trastorno
degenerativo, hereditario y familiar de los nervios perifricos, races nerviosas motoras y a menudo de la mdula espinal.
Es de lento progreso, comenzando en pies y piernas y pudiendo afectar manos y antebrazos.
- en algunos casos se afectan solo las EEII mientras que en otros se afectan las cuatro extremidades.
CLNICA
- antecedentes familiares.
- inicio generalmente a los 5-15 aos, puede ser al nacimiento o en la 2 o 3 dcada de vida.
- afecta predominantemente la musculatura distal de las extremidades.
- en el miembro inferior pie cavo varo, dedos en garra y atrofia de pantorrillas.
- en el miembro superior atrofia tenar e hipotenar, manos en garra.
- reflejos profundos disminuidos, rotuliano, bicipital y tricipital normales.
- velocidad de conduccin nerviosa lenta.
- generalmente no se diagnostica al momento del nacimiento, pese a que se expresa frecuentemente como pie bot. Por ello es
de suma importancia sospechar esta enfermedad al momento del nacimiento.

ARTROGRIPOSIS MLTIPLE CONGNITA


- presenta afectacin a nivel mioneural.
- se define como un sndrome caracterizado por rigidez congnita no
progresiva de varias articulaciones.
- presenta una musculatura con disminucin del nmero de fibras,
plida, con fibrosis y aumento del tejido fibroadiposo, adems de
articulaciones anquilosadas con muy poca o ninguna movilidad y
disminucin de neuronas del asta anterior de la mdula.
CLNICA
- compromiso frecuente de las 4 extremidades.
- gran limitacin de movimiento activo y pasivo.
- disminucin de la masa muscular.
- articulaciones fusiformes.
- pliegues cutneos ausentes.
- piel tensa y lustrosa.
- genitales con atrofia de labios y escroto.
- hoyuelos en codos, rodillas, caderas y muecas.
- sensibilidad conservada y reflejos disminuidos o ausentes.
- inteligencia normal.
DEFORMIDADES DE LAS ARTICULACIONES
- hombros aduccin y rotacin interna.
- codos fijos en flexin o extensin.
- muecas flexin y cubitalizacin.
- dedos delgados y apretados unos con otros.
- caderas flexin, rotacin externa y abduccin.
- rodillas flexin o hiperextensin.
- pie equino varo aducto. A veces astrgalo vertical.
- columna escoliosis severa frecuentemente.

XII INFECCIONES OSTEOARTICULARES


- en trminos generales, las infecciones osteoarticulares (IOA) tienen una
incidencia que vara de 3:5000 a 21:5000. Las artritis spticas (AS)
duplican al nmero de casos de osteomielitis (OM). La incidencia de
estas patologas a disminuido a la mitad en los ltimos 30 aos.
OSTEOMIELITIS (OM)
DEFINICIN corresponde a un cuadro inflamatorio del hueso
producido por una infeccin, habitualmente bacteriana. Tambin se
define como una sepsis de localizacin sea.
- de predominio masculino, es ms frecuente en preescolares y
escolares.
- su localizacin ms frecuente corresponde a la metfisis de huesos
largos, como el fmur, tibia, hmero y fbula.
- se ha demostrado que el trauma puede ser un factor desencadenante
de la enfermedad, la cual se vuelve crnica si dura ms de 1 mes.
PATOGENIA
- existen 3 vas de invasin bacteriana al hueso: hematgena (la ms
importante), inoculacin directa e invasin local.
- de no tratarse la OM se producir un abombamiento del periostio
debido a la acumulacin de pus, lo que puede provocar drenaje hacia la
articulacin y complicacin del cuadro.

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO dolor localizado, fiebre, CEG, impotencia funcional, edema localizado,
eritema y aumento de la temperatura (T).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL trauma, AS, sinovitis, celulitis, leucemia, tumores (Ewing).
EXMENES DE LABORATORIO hemograma, VHS (inespecfica, demora mucho en bajar), PCR (ms especfica, baja
ms rpido), hemocultivos y cultivo por puncin sea.
ESTUDIO IMAGENOLGICO Rx (da un diagnstico tardo pues para que sea positiva deben pasar al menos 10-15
das de enfermedad), ecotomografa (permite observar el abombamiento del periostio), cintigrama seo (muy sensible pero
poco especfico, ms til en el caso de una lesin crnica), TAC (considerar el elevado nivel de radiacin que entrega al
nio) y RNM (gold standard, requiere anestesiar al nio).

- en la imagen de la derecha se puede apreciar la progresin


radiogrfica de una OM. A la izquierda la Rx inicial y a la derecha la
Rx a las 2 semanas. Recordar que la Rx solo entrega un diagnstico
tardo.
- en las imgenes de abajo se compara la capacidad de la RNM de
reconocer las alteraciones propias de la OM, en contraste con la Rx,
que es mucho menos sensible precozmente. La principal desventaja de
la RNM es el hecho de que requiere anestesiar al nio, pudiendo
generar complicaciones.
- el cintigrama seo tambin puede resultar til, tanto para confirmar
el diagnstico como para permitir un anlisis ms detenido de las Rx
(imagen de ms abajo).

LOCALIZACIN
- el hueso ms afectado corresponde a la tibia (29%), seguida del fmur
(19%), calcneo (19%), fbula (16%) y otros (16%).
EDAD DE LOS PACIENTES
- la OM afecta principalmente a nios entre 5-14 aos (77.3% de los casos),
disminuyendo notablemente su frecuencia en edades menores.
BACTERIAS AISLADAS
- principalmente S. aureus (77%), seguido de Streptococcus del grupo A (19%)
y Gram negativos (3%).
TRATAMIENTO
- ciruga (Qx) (siempre). Acompaada de cultivos y biopsia intraoperatoria,
adems del tratamiento antibitico.
- antibiticos utilizables:
- cloxacilina IV 100-200 mg/kg/da.
- gentamicina 3-5 mg/kg/da.
- cefotaximo 100-150 mg/kg/da.
- flucloxacilina 50 mg/kg/da.
- el tto antibitico consiste en 7 das de tto IV y 5 semanas de tto VO, con un total de 6 semanas, con seguimiento clnico,
de laboratorio (PCR) y radiogrfico, para evaluar la evolucin de la enfermedad.
PRONSTICO
- depender del diagnstico oportuno, un tto adecuado, el uso de antibiticos efectivos y del apoyo nutricional
entregado.
COMPLICACIONES
- cronicidad.
- Fx de hueso patolgico.
- diseminacin de la infeccin sepsis.
- artritis de articulaciones vecinas.
SECUELAS
- OM crnica (la ms grave, imagen superior derecha
de la siguiente pgina).

- desigualdad por longitud.


- desejes (varo, valgo).
ARTRITIS SPTICA (AS)
- al igual que la OM es una patologa de predominio masculino (3:1), ms frecuente en nios
menores de 2 aos.
- sus localizaciones ms frecuentes corresponden a cadera, rodilla, tobillo, hombro y codo.
Puede afectar a ms de una articulacin a la vez.
PATOGENIA
- como en la OM encontramos 3 mecanismos de infeccin:
- va hematgena con foco primario alejado va area superior, piel, infeccin
urinaria.
- extensin directa, foco infeccioso adyacente OM metafisiaria intracapsular,
absceso.
- inoculacin directa herida punzante, puncin accidental, artrotoma,
artrocentesis.
- a la derecha un esquema que explica la patogenia de esta
enfermedad.
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO dolor articular,
impotencia funcional, aumento de volumen, fiebre, CEG, posiciones
antilgicas, calor local y eritema.
EXMENES DE LABORATORIO hemograma y VHS, PCR,
hemocultivos y estudio del lquido articular (citoqumico,
citolgico, Gram y cultivo) (muy importante).
- es importante saber diferenciar las caractersticas de un
lquido articular normal de uno pigeno:

ESTUDIO IMAGENOLGICO Rx (til para descartar otros posibles


diagnsticos), ecotomografa (permite identificar claramente la presencia de
derrame; imagen inferior derecha), cintigrama seo y RNM.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL sinovitis transitoria, OM, celulitis,


bursitis, AR juvenil, artritis tuberculosa, artritis reactiva, tumores,
hemartrosis/lesin traumtica.
LOCALIZACIN
- la articulacin mayoritariamente comprometida corresponde a la rodilla
(39%), seguida por la cadera (33%), el tobillo (10%), el codo (8%) y el
hombro (5%).
EDAD DE LOS PACIENTES
- a diferencia de la OM presenta una distribucin ms pareja de acuerdo a
rangos etarios. La mayor frecuencia (31%) la encontramos en los nios de 5
a 14 aos, para ir declinando (no tan marcadamente como en el caso de la
OM) a medida que disminuye la edad de los pacientes.
BACTERIAS AISLADAS
- varan de acuerdo a la edad del paciente:
RN
<5 aos
>5 aos
Adolescentes
S. aureus.
S. aureus.
S. aureus.
S. aureus.
Streptococcus grupo B. Streptococcus grupo A. Streptococcus grupo A. N. gonorrhoeae.
BGN.
S. pneumoniae.
H. influenzae.
TRATAMIENTO
- el mismo de la OM Qx con cultivos y Bp intraoperatoria, adems de antibiticos (luego de haber identificado al germen).
- los antibiticos disponibles son los mismos que para la OM.
- el tto antibitico consta de 7 das de tto IV y 2 semanas de tto VO, con un total de 3 semanas de tto, con seguimiento
clnico, de laboratorio (PCR) y radiogrfico.
SECUELAS
- subluxaciones, luxaciones, desigualdades, desejes, osteonecrosis, rigidez, anquilosis.
LUXACIONES

OSTEONECROSIS

- importante saber que el manejo peditrico de una sepsis puede encubrir una localizacin articular o artritis sptica,
sobretodo en un RN, por lo que siempre se debe estar pendiente de signos sugerentes de estas patologas. La principal
secuela debido a la sepsis en un RN son los acortamientos de extremidades.
ARTRITIS DE CADERA
- en la articulacin de la cadera encontramos una metfisis intracapsular con vasos
retinaculares. Corresponde a una articulacin profunda por lo que, a diferencia de
otras ubicaciones, encontraremos pocos signos locales que nos orienten a alguna
patologa. A lo anterior se suma el hecho de que la artritis de cadera a veces
evoluciona sin fiebre (en el RN).
- es caracterstica la presencia de rotaciones dolorosas.
- es fundamental en el estudio de esta patologa la puncin diagnstica y su tto
consiste principalmente en la artrotoma.
- debido a la disposicin especial de esta articulacin se debe vigilar la aparicin
tarda de necrosis avascular.
CLNICA
- tener en cuenta antecedentes del paciente, adems de sntomas y signos sugerentes
de compromiso de la articulacin (rotacin dolorosa, limitacin del movimiento,
impotencia funcional, etc.).

- puede llevar a luxaciones de cadera e incluso a compromiso seo, con prdida del trocnter mayor.

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA


- motivo de consulta frecuente, de etiologa poco precisa y generalmente autolimitada.
- caracterstica de lactantes y escolares, con sntomas similares a los de la artritis de cadera.
- la ecotomografa juega un rol clave en su diagnstico y el tratamiento consiste bsicamente en la combinacin de reposo,
traccin de partes blandas (TPB) y antiinflamatorio.
- tiene alguna relacin con la enfermedad de Perthes, propia de los nios.
- para diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria se cuenta con los siguientes parmetros:
- historia de fiebre >38.5C bucal.
- imposibilidad de apoyar la extremidad.
- VHS 40mm.
- hemograma 12000 blancos o ms.
ESPONDILODISCITIS
- corresponde a la OM vertebral
infantil que, por la irrigacin del
disco en el nio, adquiere las
manifestaciones
de
una
espondilodiscitis. Ms frecuente
en nios menores de 5 aos. Su
etiologa
incluye
grmenes
aislados por puncin diagnstica
(estafilococo,
estreptococo,
Salmonella) y posiblemente
algunos virus. Los traumatismos
tambin corresponderan a un
gatillante de esta enfermedad.
CUADRO CLNICO
- el paciente suele consultar en forma tarda por "dolor de espalda" de 3 das a 4 meses de evolucin.
- se presenta como dolor posterior del tronco (lumbar, dorsolumbar, de muslo o de cadera), e imposibilidad de caminar,
sentarse o mantenerse sentado, con CEG e irritabilidad en el lactante. Es de curso subfebril.
- en un 40% de los casos existe el antecedente de infecciones o trauma. Los sntomas ms frecuentes incluyen irritabilidad
(90%), dolor (85%), dificultad para caminar (45%), fiebre, dificultad para sentarse, anorexia, astenia, rigidez lumbar y falta
de fuerza.
EXAMEN FSICO se observa rigidez de columna, extendida hacia arriba o abajo 2 o 3 niveles, con contractura
muscular paravertebral y desaparicin de las curvas fisiolgicas. Adems es caracterstica la presencia de dolor localizado
en un punto preciso y la tendencia a permanecer recostados en decbito ventral.
- es frecuente el hallazgo de dolor en la columna lumbar y/o torcica (82%) y dolor a la movilidad activa y/o pasiva
(51%), adems de rigidez y fiebre. Menos frecuentemente se haya hiperlordosis, prdida de la lordosis lumbar, signo de
Lasegue, marcha dolorosa y escoliosis. En un porcentaje no menor (4%) el examen fsico puede ser negativo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- mltiples patologas espondilitis especficas (TBC, brucelas, hongos), espondilolisis, enfermedad de Scheuermann,
espondilitis traumtica, tumor vertebral o medular, meningitis, absceso epidural, apendicitis o pielonefritis, abscesos del
psoas.

LABORATORIO
- encontramos una aumento moderado
de la VHS y la PCR, con una serie blanca
muy aumentada.
- los hemocultivos presentan positividad
solo el 35% de las veces, generalmente
para estafilococo dorado y estreptococo.
IMAGENOLOGA
- Rx frontal y lateral enfocadas
frecuentemente son de positividad tarda
(15 a 20 das). Signos caractersticos son:
estrechamiento
del
espacio
intervertebral, pinzamiento del disco,
erosin de vrtebras adyacentes, osificacin de la periferia del disco y fusin sea.
- cintigrafa encontramos captacin aumentada en los 2 cuerpos vecinos a la zona afectada o en uno solo.
- RNM tambin es posible apreciar alteraciones principalmente a nivel del disco intervertebral.
BIOPSIA
- ocasionalmente realizada, por puncin, bajo anestesia general y con control radioscpico.
TRATAMIENTO
- fundamentalmente conservador, siendo el reposo una medida fundamental (por perodos variables, en cama o con ortesis
tipo corset).
- la antibioterapia se basa en antiestafiloccicos con una duracin de 3 a 4 semanas.
- an son controversiales los parmetros de mejora, como la normalizacin de la VHS y mejora radiolgica en
perodos de 3 a 5 meses.
EVOLUCIN
- generalmente benigna desde el punto de vista clnico a mediano y largo plazo, con mejora entre 10 y 30 das.
- secuelas menores a los 4-6 meses estrechamiento del espacio intervertebral, fusin vertebral y esclerosis.
- pasados los 6 meses la mayora de los pacientes seguidos tienen una vida normal.

XIII PATOLOGA DE CADERA


- el concepto de patologa de cadera incluye a un grupo de enfermedades variadas, de alta frecuencia y de presentacin en
grupos etarios determinados:
Patologa displsica
Patologa distrfica
Patologa inflamatoriainfecciosa
Debidas a alteraciones del crecimiento y Debida principalmente a la intervencin de Tratada con ms
desarrollos de los constituyentes de la
alteraciones vasculares u hormonales en el
detalle
en
el
cadera.
normal desarrollo de los constituyentes de la
captulo anterior.
cadera.
Enfermedad luxante de cadera RN y
Sinovitis
aguda

Enfermedad
de
Perthes
ms
lactante, con secuelas a cualquier edad.
transitoria prefrecuentemente en nios de 4 a 8 aos.
escolar.
Displasias
seas
coxa
vara,
enfermedad de Meyer, etc. En lactante y Epifisiolisis femoral proximal ms AS
cualquier
frecuentemente en nios de 11 a 15 aos.
preescolar.
edad.
Artritis
crnica
PERTHES
juvenil escolar.
Condrolisis
idioptica
escolar.
Patologa tumoral
Escolar.
Ser tratada con
mayor detalle en el
captulo
correspondiente.
EPIFISIOLISIS
Patologa traumtica
Tratada en los
captulos
correspondientes.

- presenta una forma de presentacin clnica habitual, que consiste en tres pilares:
- dolor (coxalgia).
- claudicacin (cojera).
- limitacin de movilidad.
- el dolor puede ser espontneo,
permanente, surgir con algn
movimiento, etc.
- recordar que la articulacin de la
cadera plantea una dificultad
diagnstica debido a la difcil
accesibilidad a la exploracin, la
presencia frecuente de dolor
irradiado y el hecho de que
muchas
estructuras
pueden
provocar coxalgia (como por ejemplo una apendicitis).
- en el nio mayor de 1 ao el sntoma principal corresponde a la claudicacin antlgica o cojera.
CLNICA
- para una adecuada exploracin se requiere de la colaboracin activa del paciente. Como siempre, el examen debe ser
bilateral y comparativo.
- se debe valorar la presencia de signos de alteracin del estado general y explorar las articulaciones que puedan dar un
dolor referido a la cadera (como la rodilla).

- recordar el conocido dicho: "la cadera llora por la rodilla".


EXPLORACIN
- la Rx es de suma importancia en este punto, siendo muchas veces la clave del
diagnstico. Como siempre, se deben incluir al menos dos proyecciones, en este
caso, la AP y la proyeccin de Lowenstein (paciente en decbito supino, con las
rodillas flectadas y las plantas de los pies en contacto; imagen de la derecha).
- al momento de interpretar la Rx se deben evaluar los siguientes
parmetros: espacio articular, esfericidad y altura de la cabeza femoral, cuadro
isquiopbico, ala del ilaco.
AP

LOWENSTEIN

- por medio de la Rx es posible encontrar signos patognomnicos de alguna enfermedad, como es el caso de la Fx
subcondral en la enfermedad de Perthes.
- otros exmenes: encontramos la ecografa (otorga una mejor visualizacin de partes blandas y de presencia de derrame),
la TAC (fundamentalmente utilizada en la planificacin quirrgica), la RNM (de alto costo y requiere anestesiar al paciente) y
la cintigrafa sea (muy sensible pero poco especfica), adems de los exmenes de laboratorio destinados a encontrar
signos inflamatorios (VHS, PCR y estudio reumatolgico).
ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERAS
DEFINICIN alteracin o retardo en el desarrollo normal de los elementos constitutivos de la cadera, que tienden a la
luxacin.
- su importancia radica en la elevada frecuencia (al menos de un 5%) en nuestro pas, siendo considerada patologa GES.
Es por ello que a todos los nios se les debe aplicar un screening radiogrfico a los 3 meses de edad en busca de esta
patologa.
- mltiples sinonimias existentes displasia de caderas, luxacin congnita de caderas,
displasia luxante de caderas.
EPIDEMIOLOGA
- incidencia en nuestro pas del 4-5% de la poblacin.
ETIOLOGA
- compleja y desconocida, posiblemente determinada por factores endgenos y
exgenos (como por ejemplo todas aquellas situaciones que determinen conflicto de
espacio intrauterino madre primpara, presentacin podlica, entre otras).
FACTORES DE RIESGO
- sexo femenino 6-8 veces ms frecuente que en varones.
- sexo femenino ms presentacin podlica 1 de cada 35 RN presentarn luxacin
congnita de caderas (la frecuencia en la poblacin general es de 1/500).
- historia familiar presencia de la enfermedad en el 20% de los casos.
- es ms frecuente la presentacin izquierda (60%), seguida por la derecha (20%) y la
bilateral (20%).
- deformidades asociadas pie talo, tortcolis congnita, entre otras.
- RN macrosmicos.

- primiparidad y cualquier conflicto de espacio intrauterino.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- luxacin por artritis pigena corresponde al diagnstico diferencial ms importante en los RN. No debe quedar sin
diagnstico esta patologa, por lo cual se debe indagar en la presencia de lquido purulento en cualquier RN con un cuadro
infeccioso.
- otros luxacin teratolgica (mielomeningocele, artrogriposis presencia de otras malformaciones), luxacin de la
parlisis cerebral, coxa vara congnita.
ANATOMA PATOLGICA
- es importante mencionar la caracterstica de proceso evolutivo de esta patologa, con 3 grados de enfermedad:
1. Cadera displsica cabeza femoral en acetbulo.
2. Cadera subluxada cobertura parcial.
3. Cadera luxada cabeza femoral hacia superior y posterior.
1

DIAGNSTICO
- debe ser precoz, idealmente en el perodo de RN. Generalmente mediante el screening radiogrfico a los 3 meses de edad,
con Rx AP de pelvis. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares, presentacin podlica, otras
malformaciones, etc.) es mandatoria de realizacin de ecotomografa al mes de vida, para as permitir un diagnstico an
ms precoz de la patologa en caso de que el paciente la padezca.
- por lo anterior se considera que el diagnstico de la displasia de caderas es clnico, radiolgico y ecotomogrfico.
CLNICA
- presencia de signo de Ortolani-Barlow (ya descrito en captulo previo). Se denomina al signo de Ortolani "de
entrada" pues reduce la luxacin, mientras que el de Barlow se considera "de salida" pues produce la luxacin.
- sin embargo, ms significativo resulta la presencia de limitacin de abduccin de caderas, signo muy sugerente de
displasia de caderas.
ORTOLANI
- presencia de deformidades del pie.
- asimetra de pliegues del muslo (con falsos positivos en obesos y falsos
negativos en casos bilaterales).
- presencia de signos tardos claudicacin, Galeazzi, hiperlordosis,
Trendelemburg.
IMAGENOLOGA
- como dijimos anteriormente Rx a los 3 meses de edad, ecotomografa
al mes de edad (ante la presencia de factores de riesgo).
RX al momento de evaluar la Rx de pelvis se deben tener en cuenta los
siguientes factores:
1. Asegurarse que la Rx
sea de una calidad adecuada y
est bien tomada:
- debe estar bien
centrada en la pelvis.
- el sacro debe estar
alineado con la snfisis pubiana.

ABDUCCIN DE CADERAS

BARLOW

- las alas ilacas deben ser simtricas (su asimetra indica Rx rotada).
- los agujeros obturadores deben ser simtricos (su asimetra indica Rx rotada).
- los fmures deben estar idealmente paralelos y en un eje vertical.
2. Evaluar la posible presencia de displasia de caderas fijarse en la ubicacin de los futuros acetbulos y ver el
grado de osificacin y la presencia o no de la faceta (lnea blanca en imagen ampliada). Dependiendo del grado de
depresin de la faceta y el desarrollo o no de la "pestaa" del acetbulo, podremos saber cuan desarrollada se encuentra la
cadera.

3. Proceder a realizar las mediciones pertinentes mediante el trazado de lneas


previamente establecidas:
- comparar con la Rx superior (sin las lneas). Los principales trazos utilizados para
realizar las mediciones pertinentes estn dibujados sobre la Rx de la izquierda. Se presenta un
esquema ilustrativo tambin a la derecha.
- lnea H o de Hilgenreiner trazada desde el extremo ms inferior de uno de los futuros
acetbulos hasta el otro. Esta lnea ser nuestro "horizonte", sin importar que no quede paralela
a la Rx. Determinar el ngulo acetabular (lnea celeste).
- lnea de Perkin trazada de forma perpendicular a la lnea H, pasando por el borde
superior o "ceja" del futuro acetbulo. Nos permitir reconocer si los fmures se encuentran en

una posicin normal, subluxados o luxados (en ausencia de los ncleos de osificacin) (lneas rojas). Para ello dividiremos
la metfisis femoral en 3 tercios: medial, medio y lateral (imagen inferior derecha de la pgina anterior). Si la lnea de
Perkin cae en el tercio medo o lateral, diremos que el fmur evaluado se encuentra en su posicin normal. Si la lnea de
Perkin cae en el tercio medial, estaremos frente a una subluxacin del fmur. Pr ltimo, si la lnea de Perkin NO TOCA la
metfisis femoral, hablaremos de una luxacin del fmur.
- si los ncleos de osificacin (crculos grises) estn presentes, el contacto o no de la lnea de Perkin con
ellos determinar la posicin femoral. En condiciones normales (como la Rx superior) los ncleos de osificacin se ubican
en el cuadrante inferior interno (la interseccin de la lnea H con la de Perkin genera 4 cuadrantes: inferior interno, inferior
externo, superior interno y superior externo), lo que se relaciona con una posicin femoral adecuada. En cambio, si la lnea
de Perkin atraviesa al ncleo de osificacin, hablaremos de subluxacin, y si no contacta con l, de luxacin.
- ngulo acetabular se completa con una lnea trazada desde el extremo inferior del acetbulo hasta la ceja o
extremo superior del mismo (lnea verde). Recordar que el otro componente del ngulo era la lnea H. De acuerdo a cunto
mida este ngulo estaremos o no frente a la presencia de displasia de caderas.
- lnea de Shenton til al momento de evaluar la presencia de luxacin femoral. En condiciones normales (como
en la Rx superior) sta debe ser armnica en ambos lados, continua y sin cortes abruptos. Si sta lnea no es continua, es
decir, se haya segmentada, estaremos frente a una luxacin o subluxacin femoral, indicativo de displasia de caderas (lnea
amarilla).
- una vez trazadas estas lneas se proceder a la medicin del ngulo acetabular. Los valores normales dependern
de la edad del nio, considerndose en el RN un valor <30 como normal, entre 30 y 36 como dudoso y >36 como
patolgico. A medida que el nio va creciendo, en condiciones normales, este ngulo va disminuyendo su medida, a razn
de un grado por mes (es decir, si a los 3 meses tiene 30, a los 4 meses tendr 29 y as sucesivamente). Es as como se
establece un valor normal aproximado para cada mes y para el ao de edad (que corresponde a 20).
- tambin en la Rx es posible encontrar otro signo indicativo de
displasia de caderas, la trada de Putti. sta consiste en 1) hipoplasia del
ncleo de osificacin, 2) aumento de la oblicuidad del techo acetabular y 3)
lateralizacin del fmur (imagen de la derecha).
- los cuadrantes mencionados anteriormente, producto de la
interseccin de la lnea H y la lnea de Perkin, se denominan cuadrantes de
Ombredanne, siendo la ubicacin femoral normal en el cuadrante
inferomedial o inferointerno.
ECOTOMOGRAFA al igual que el anlisis de la Rx de los 3 meses,
existe un anlisis correspondiente a la ecotomografa tomada al mes de edad
en aquellos pacientes que presenten factores de riesgo. Sin embargo el
conocimiento de dicho anlisis excede los objetivos de este curso.
- la ventaja de este examen es que permite visualizar estructuras no
osificadas adems de movimientos de la cadera.
- a rasgos generales se logra apreciar la cabeza femoral cartilaginosa, el borde seo acetabular y el labrum (que
cubre parcialmente la cabeza femoral), adems de otras estructuras (lmite osteocartilaginosos, repliegue capsular, cpsula
articular, ceja).
- estudios demostraron, respecto a la
pesquisa ultrasonogrfica de displasia de
caderas, que el 52% de las cadera patolgicas
a la ultrasonografa no tenan signos clnicos
de la enfermedad.
- la realizacin de este examen se
fundamenta en el hecho de que la Rx de
pelvis en un RN es de difcil interpretacin y
en que mientras mayor sea la precocidad del
diagnstico y el consecuente inicio de tto,
mejores y ms rpidos sern los resultados.
TRATAMIENTO
- debe ser lo ms precoz posible, con objetivos claros desde el comienzo: reduccin, estabilizacin y maduracin de la
cadera afectada.
- consiste en un mtodo simple, indoloro y con escaso riesgo de necrosis avascular (principal complicacin del tratamiento).
- la medida inicial corresponde al arns de Pavlik, utilizable desde los 3 meses hasta alrededor de los 10-11 meses.

- requiere de controles semanales durante el primer mes de


tratamiento y la clara explicacin de las instrucciones de uso a la
madre.
- busca obtener un ascenso progresivo de las extremidades,
mediante la mantencin de la abduccin de las caderas estndo el
nio en reposo (imagen inferior).
- genera muy
buenos
resultados, obteniendo un
95% de normalidad en los
nios tratados, y tiene un bajo riesgo de necrosis avascular (2,5%).
- si el arns de Pavlik falla (2 meses sin resultados) se recurrir a otras
opciones:
- TBP + reduccin cerrada + yeso.
- botas de yeso con yugo de abduccin.
- reduccin quirrgica.

ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICIN necrosis asptica idioptica parcial o total del extremo
proximal femoral slo en nios.
- es una enfermedad propia de los nios, ms frecuente entre los 4 y 8
aos, de predominio masculino. Generalmente los nios afectados
tienen las siguientes caractersticas:
- obesidad.
- baja estatura.
- maduracin esqueltica retrasada.
- inquietos.
- antecedentes familiares.
ETIOLOGA hasta el momento desconocida, pero se postula como
posible causa un trastorno de la coagulacin (trombofilia,
hipofibrinolisis).
- se ha demostrado que aquellos nios que vivan en hogares en donde se fumaba dentro de la casa aumentan 10 veces el
riesgo de padecer esta enfermedad.
PATOGENIA
- existen evidencias de episodios repetidos de isquemia, necrosis y revascularizacin.
- hay aumento de la viscosidad sangunea y asociacin con alteraciones tiroideas.
- primero se produce un episodio isqumico y luego de un evento traumtico se hace sintomtico por la presencia de Fx
subcondral (patognomnico de Perthes).
- la tendencia hacia la subluxacin estara determinada por: a) sinovitid secundaria a Fx subcondral y b) espasmo muscular
secundario de aductores y de iliopsoas.
- de forma acadmica su evolucin se divide en etapas:
- esclerosis 2-3 meses.
- fragmentacin 3-18 meses.
- reparacin 1 ao y medio a 4 aos.
- remodelacin hasta el final del crecimiento.
- en total, la enfermedad dura alrededor de 3 a 5 aos.
PRESENTACIN CLNICA
- trada caracterstica dolor, claudicacin y restriccin de la movilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- mltiple artritis sptica (no se puede pasar por alto el diagnstico de esta enfermedad), artritis crnica juvenil, sinovitis
transitoria, tumores seos, leucemias (pueden debutar con coxalgia), enfermedad de Meyer-displasia femoro capitis.
ESTUDIO PARA DIAGNSTICO
- incluye los siguientes exmenes:
- Rx pelvis AP y Lowenstein (la mayora de las veces. La Fx subcondral
en la proyeccin de Lowenstein es un signo patognomnico de la enfermedad).
- hemograma, VHS y PCR (se encuentran normales en esta
enfermedad).
- cintigrafa (se aprecia una "zona de silencio" correspondiente a
necrosis; flecha roja en la imagen de la derecha).
- TAC (utilizada para planificacin quirrgica).
- RNM (permite apreciar las etapas evolutivas de la enfermedad;
imagen inferior izquierda).
- Rx de edad sea (para comparar la edad del nio con su edad sea.
Con frecuencia existe retraso de la maduracin; imagen inferior derecha).
- artrografa (no usada de rutina).
UNA VEZ HECHO EL DIAGNSTICO
- se debe etapificar, evaluar el grado de
compromiso y evaluar los factores de riesgo
o mal pronstico.
ETAPIFICACIN
- Waldestrom:
- inicial.
- necrosis o esclerosis.
- fragmentacin.
- residual.
- Brailsford:
- esclerosis.
- fragmentacin.
- reparacin.
- remodelacin.

- en los ltimos aos se est generalizando el uso de la clasificacin de Herring, (antes descrita por Klisic y tambin
Catteral), que se basa en el compromiso que muestra una Rx de cadera AP , en fase de fragmentacin del pilar o columna
lateral de la epfisis. Esta clasificacin ha demostrado tener un alto grado de valor pronstico y tambin un alto grado de
coincidencia diagnstica nter observadores.
TTO
OBJETIVOS obtener una cadera MVIL, INDOLORA, CENTRADA y ESFRICA.
- puede ser desde solo observacin y control con exmenes imagenolgicos, hasta un tto quirrgico, pasando por contensin
activa con KNT y/o contensin pasiva con yesos y/o frulas.

- en este momento se acepta que se beneficiaran con los distintos ttos los siguientes grupos de pacientes:
- los que tienen ms del 50 % del pilar lateral aplastado, Herring tipo " C".
- los que tienen Fractura subcondral > del 50 % , Salter tipo "B".
- los con ms del 50 % de compromiso epifisiario, Catteral "3 y 4".
- los mayores de 7 aos.
- los que reinicien sintomatologa clnica, o que evolucionen con movilidad en bisagra.
- los que tengan 2 o ms signos radiolgicos de cabeza en riesgo.
FACTORES PRONSTICO E HISTORIA NATURAL
- 60% de buenos resultados sin tto.
- edad como factor pronstico nios menores de 6 aos tienen buen pronstico, mientras que los mayores de 10 aos
tienen peor pronstico.
- pronstico depende, adems de la edad, de las condiciones del pilar lateral de la cabeza femoral, la etapa de la
enfermedad al momento del diagnstico y la presencia de signos de riesgo.
EPIFISIOLISIS FEMORAL
DEFINICIN deslizamiento de la epifisis femoral, en relacin al cuello a
travs de una fisis alterada. Es la patologa de cadera del adolescente.
- el nombre de esta enfermedad es errneo pues da a entender que hay
destruccin de la epifisis, cosa que no es cierta, pues lo que existe es un
desplazamiento de la epifisis, por lo que debiera denominarse epifisiolistesis.
- ante un adolescente con dolor de muslo y/o rodilla, lo primero en lo que se
debe pensar es en epifisiolisis.
- se considera una urgencia ortopdica, por lo que se debe hospitalizar para
su tto (fijacin con tornillo).
- es de predomino masculino y se presenta como una molestia de varias
semanas de evolucin.
- a veces se asocia a otras patologas, principalmente endocrinas.
- existe un fenotipo habitual del paciente con epifisiolisis (imagen inferior).
- tiene una presentacin lenta y otra aguda, estable
e inestable (en esta ltima el nio es incapaz de
caminar).
- puede ser leve, moderada o severa.

TTO
corresponde,
como
se
mencion
anteriormente, a la fijacin de la cabeza
femoral con un tornillo.

PATOLOGA TUMORAL (solo algo muy general, pues hay una clase de este tema)
- los tumores pueden presentar como primer y/o nica sintomatologa el dolor de cadera.
- benignos fibroma no osificante, displasia fibrosa, osteoma osteoide, condroblastoma, quiste seo idioptico.
- malignos sarcoma de Ewing.

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