HISTORIA CLNICA

I: ANAMNESIS
Fecha de Admisin: 05/10/2015
FILIACIN
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Nombre: Hilda Guerrero Viuda de Len

Edad: 79 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Ama de Casa
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Lugar y fecha de nacimiento: Huarmey, 13 de agosto
Domicilio: Trapecio
Lugar de Procedencia: Huarmey
Religin: Catlica
Raza: Mestiza

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de Vida actual
-Hogar y Familia: Paciente vive con su nieta
-Vivienda: Casa de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos, cra 1 perro
-Situacin Econmica: Depende econmicamente de su nieta
-Ocupacin: Ama de casa
-Actividades de recreacin y sociales: Salir a conversas con sus vecinos, etc
-Actividades Religiosas: Catlica
-Hbitos:

Alimentarios:
dieta
mantequilla/mermelada

balanceada

Desayuno:

Avena,

pan,

Almuerzo: Menestra, arroz, pollo/carne

Cena: Avena, pan,
mantequilla/mermelada

Sueo: Normal
Caf: Ocasionalmente
Tabaco: Niega
Drogas Ilegales: Niega
Medicamentos: Raquiferol para tx de osteoporosis, losartan y nifedipino para HTA.

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Disnea a moderados esfuerzos
TE: 1 ao

FI: Insidioso

C: Progresivo

Relato de la enfermedad
Paciente con antecedente de HTA de 20 aos, refiere disnea a moderados esfuerzos, luego de
terminar de hacer sus labores en casa. El dia 05/10/15 se dispuso a pasar por su consulta
habitual para seguimiento de su HTA, comentando al mdico a cargo el malestar que viene

sufriendo (disnea). El mdico le aconseja ingresar por emergencia del hospital, a lo que
paciente sigue instrucciones e ingresa por emergencia al hospital.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Conservado
SED: Conservada
ORINA: Conservada
DEPOSICIONES: Disminuidas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
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INMUNIZACIONES: Completas
ENFERMEDADES PREVIAS:

Osteoporosis en tratamiento con raquiferol

Hipertensin arterial diagnosticada hace 20 aos

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HOSPITALIZACIONES: Por cesrea

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hernia abdominal y Cesrea
ALERGIAS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: No
TRAUMATISMOS: No

ANTECEDENTES FAMILIARES
No de importancia
II: EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:

PA: 120/70 mm Hg
FR: 14 x minuto
FC: 78 x minuto
TEMP.: 36.8C

2. EXAMEN GENERAL:
2.1

APRECIACION GENERAL:

Paciente en decbito dorsal pasivo, REG, REN, REH

2.2 SISTEMA TEGUMENTARIO:
Piel normotrmica, elstica, presenta equimosis en el brazo izquierdo
2.3 SISTEMA LINFTICO:
No se evidencia ni se palpa adenopatas.
3. EXAMEN REGIONAL
3.1 CABEZA:
Crneo: normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
Cabello: Cantidad Normal, buena implantacin y distribucin
Ojos: pupilas foto reactivas
Nariz: Pirmide nasal simtrica, no rinorrea
Boca: Mucosa Oral hidratada
3.2 CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY. No tumoraciones.
3.3

TORAX:

APARATO RESPIRATORIO

a.- INSPECCION: respiracin regular, no tirajes.

b.- PALPACION: Expansin Torcica Conservada
c.- PERCUSION: Resonancia Conservada
d.- AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No IY, aumento del dimetro AP del trax
b.- PALPACION: No se palpa choque de punta, ligera dolorabilidad a la palpacin
profunda, No thrill
c.- PERCUSION: Se percuten zonas mates precordiales fuera del rea de matidez
cardiaca.
d.- AUSCULTACION: RCRR, no soplos
3.4 ABDOMEN:
a.- INSPECCION: plano, no circulacin colateral.
b.- AUSCULTACION: RHA presentes
c.- PALPACION: Blando, depresible
d.- PERCUSION: Timpanismo Conservado
3.5 SISTEMA UROGENITAL:
PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.
3.6 SISTEMA NERVIOSO:
ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos, pupilas isocricas reactivas
III.- RESUMEN SEMIOLGICO:
Mujer, 79 aos
Disnea a moderados esfuerzos
Paciente con antecedente de HTA de 20 aos, refiere disnea a moderados esfuerzos
Osteoporosis en tratamiento con raquiferol
Hipertensin arterial diagnosticada hace 20 aos
Ligera dolorabilidad a la palpacin profunda en trax
Se percuten zonas mates precordiales fuera del rea de matidez cardiaca.
IV.- PROBLEMAS DE SALUD:
- HTA
- Sndrome disneico
V.- HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
- Derrame pericrdico
- HTA Mal Controlada