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A) INTRODUCCIN
B) OBJETIVOS
C) CONTENIDOS
INTRODUCCIN
Los pacientes con sntomas neurolgicos son estudiados de una
forma escalonada mediante el mtodo neurolgico, que consiste
en:
Identificar la localizacin anatmica de la lesin o las lesiones que producen los sntomas
Identificar la fisiopatologa involucrada
Generar los diagnsticos diferenciales
Seleccionar las pruebas especficas apropiadas
La identificacin de la anatoma y la fisiopatologa de la lesin a travs de una anamnesis cuidadosa y un examen neurolgico preciso reduce mucho los diagnsticos diferenciales y, de ese modo,
la cantidad de pruebas necesarias. Este abordaje no debe ser
reemplazado por una prescripcin refleja de una TC, una RM y
otros estudios de laboratorio; hacerlo conduce al error y a un costo
innecesario.
Para identificar la localizacin anatmica, el examinador considera
preguntas como:
La lesin tiene una localizacin nica o mltiple?
La lesin est limitada al sistema nervioso o es parte de
un trastorno sistmico?
Qu parte del sistema nervioso est afectada?
Las partes especficas del sistema nervioso que deben considerarse incluyen la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical,
los ganglios basales, el tlamo, el cerebelo, el tronco enceflico, la
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Conocer los principales Trastornos Neurolgicos en los cuales
el profesional de Neuropsicologa tomara contacto dentro del equipo de Evaluacin y Rehabilitacin.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir de manera general los diferentes aspectos de los Trastornos Neurolgicos Epidemiologia, Fisiopatogenia, Diagnstico, Tratamiento, Pronstico.
Saber el papel que desempearan en el equipo multidisplinario
de Diagnostico y Tratamiento que realizar las personas con Trastornos Neurolgicos.
RECURSO MULTIMEDIA
RECURSO MULTIMEDIA
Factores de riesgo:
los factores de riesgo incluyen
Accidente cerebrovascular previo
Edad avanzada
Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular
Alcoholismo
Sexo masculino
Hipertensin
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Consumo de algunas drogas (p. ej., cocana, anfetaminas)
Sndrome
La estabilizacin puede ser necesaria antes de realizar la evaluacin completa. Los pacientes comatosos u obnubilados (p. ej., Puntuacin de Coma de Glasgow 8) pueden requerir apoyo en la
va area. Cuando se sospecha hipertensin intracraneana, puede
ser necesaria la monitorizacin de la presin intracraneana y las
medidas para reducir el edema cerebral . Los tratamientos inmediatos especficos cambian segn el tipo de ACV.
Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente
cerebrovascular
- Aplicacin de medias elsticas apretadas o llenas de aire y provisin de ejercicios activos y pasivos para las piernas.
- Rotar con frecuencia a los pacientes confinados a la cama, prestando especial atencin a los sitios de presin o de decbito.
- Movilizar pasivamente las extremidades que corren riesgo de
contracturas o retracciones y colocarlas en posiciones de reposo
apropiadas, utilizando frulas si fuera necesario.
- Asegurar una ingesta de lquidos y una nutricin adecuadas, que
incluya una evaluacin de los pacientes para determinar la presencia de dificultades deglutorias y proporcionar apoyo nutricional
cuando sea necesario.
- Administrar dosis pequeas de heparina (5.000 U) SC cada 12 h
o una cantidad equivalente de heparina de bajo peso molecular
o un heparinoide, cuando no est contraindicado, para prevenir la
trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
- Estimular una deambulacin temprana (tan pronto como los sig-
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Infarto lacunar
Con autorizacin del editor. Tomado de Geremia G, Greenlee W. En Atlas of Cerebrovascular Disease . Publicado por PB Gorelick and MA
Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Disponible en www.images.md.
La distincin clnica entre el accidente cerebrovascular lacunar, emblico y trombtico basada en la anamesis, el examen fsico y las
neuroimgenes no es fiable, por lo que suelen realizarse estudios
para identificar sus causas y los factores de riesgo en todos estos
tipos de accidente cerebrovascular. Estos estudios habitualmente
incluyen la ecografa dplex de la cartida, el ECG, la ecografa
transesofgica y distintos estudios en sangre (hemograma completo, recuento de plaquetas, TP/TTP, glucemia en ayunas, perfil de
lpidos, homocistena, eritrosedimentacin y, para los pacientes en
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Agudo
Existen pautas para el tratamiento temprano del accidente cerebrovascular en el Stroke Council of the American Heart Association/
American Stroke Association, Consejo para el Accidente Cerebrovascular de la American Heart Association/American Stroke Association . Los pacientes que presentan un accidente cerebrovascular
isqumico agudo suelen ser hospitalizados. Las medidas sintomticas (ver Revisin de accidentes cerebrovasculares : Tratamiento)
pueden ser necesarias durante la evaluacin y la estabilizacin
iniciales.
La perfusin de una zona cerebral isqumica puede requerir una
tensin arterial (TA) alta porque se pierde la autorregulacin; por lo
tanto, no habra que reducir la TA salvo en las siguientes situaciones:
La TA es > 220 mm Hg de sistlica o > 120 mm Hg de
diastlica en 2 lecturas sucesivas con > 15 minutos de separacin.
Existen signos de lesin en otro rgano terminal (p. ej.,
diseccin artica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmn, encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal aguda).
Se puede usar el activador del plasmingeno tisular (tPA)
recombinante.
Si est indicado, al comienzo se administran 2,5 mg/h de nicardipina IV; la dosis se aumenta 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta un
mximo de 15 mg/h segn sea necesario para disminuir la TA
sistlica en un 10 a un 15%. Como alternativa, puede emplearse
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labetalol IV.
Los pacientes con probables trombos o embolias pueden ser tratados con tPA, tromblisis in situ, agentes antiplaquetarios o anticoagulantes. La mayora de los pacientes no son candidatos para el
tratamiento tromboltico; deberan recibir un tratamiento antiplaquetario (habitualmente, aspirina 325 mg VO) cuando son hospitalizados. Las contraindicaciones para los agentes antiplaquetarios
incluyen asma o urticaria inducidos por aspirina o por AINE, otra
hipersensibilidad a la aspirina o a la tartrazina, una hemorragia digestiva aguda, la deficiencia de G6PD y el uso de warfarina.
Se utiliza tPA recombinante en los pacientes con un accidente cerebrovascular isqumico agudo de menos de 3 horas de duracin
que no presentan contraindicaciones para su uso (vase el Criterios de exclusin para el uso del activador del plasmingeno tisular en el accidente cerebrovascular*). Aunque el tPA puede causar
una hemorragia cerebral fatal u otras hemorragias sintomticas,
los pacientes tratados con tPA que sigan estrictamente el protocolo
tienen mayores probabilidades de recuperacin neurolgica funcional. Por lo tanto, slo los mdicos con experiencia en la terapia
del accidente cerebrovascular deberan utilizar tPA para tratar a los
pacientes con un proceso agudo; los mdicos inexpertos pueden
no respetar los protocolos, con el riesgo de causar ms hemorragias cerebrales y la muerte.
El tPA debe administrarse en el plazo de 3 horas del inicio de los
sntomas, condicin difcil de cumplir. Puede que no se conozca
el momento exacto de su aparicin, por lo que los mdicos deben comenzar a contar el perodo desde el momento en que se
observ por ltima vez que el paciente estaba bien. Antes del tratamiento con tPA, debe descartarse la hemorragia cerebral con una
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tipos de AIT.
El AIT es similar al accidente cerebrovascular isqumico excepto
en que los sntomas duran < 1 hora; la mayora de los AIT, durante
< 5 minutos. El infarto resulta muy poco probable cuando los dficits se resuelven antes de la hora. Se ha demostrado en la RM con
tcnica de difusin y en otros estudios que los dficits que se resuelven espontneamente en 1 a 24 horas se acompaan por un
infarto y, por lo tanto, ya no se los considera AIT. Los AIT son ms
frecuentes entre los individuos de mediana edad y los ancianos.
Aumentan notablemente el riesgo de un accidente cerebrovascular, que debuta en las primeras 24 horas.
Etiologa
La mayora de los AIT son ocasionados por mbolos, en general
procedentes de las arterias cartidas o vertebrales, aunque la mayora de las causas de accidente cerebrovascular isqumico (ver
Accidente cerebrovascular isqumico : Etiologa) pueden producir
tambin AIT. Pocas veces se debe a una alteracin en la perfusin
por una hipoxemia grave, un descenso de la capacidad de transporte de O2 por la sangre (p. ej., anemia profunda, intoxicacin por
monxido de carbono) o un aumento de la viscosidad sangunea
(p. ej., policitemia grave), sobre todo en las arterias enceflicas con
estenosis preexistente. La hipotensin sistmica no suele producir
una isquemia cerebral a menos que sea grave o si hay una estenosis arterial previa, porque la autorregulacin mantiene el flujo
sanguneo cerebral en niveles casi normales en una amplia gama
de TA sistmicas.
En el sndrome del robo de la subclavia, la arteria subclavia que
presenta una estenosis proximal al origen de la arteria vertebral
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El tratamiento est dirigido a prevenir los accidentes cerebrovasculares; se utilizan antiagregantes plaquetarios (ver Agudo). La endarterectoma carotdea o la angioplastia y la endoprtesis arterial
pueden servir en determinados pacientes, sobre todo en aquellos
que no tienen dficits neurolgicos pero s un elevado peligro de
sufrir un accidente cerebrovascular. La administracin de warfarina est indicada si hay fuentes cardacas de mbolos. El control
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Hemorragia intracerebral
Por Elias A. Giraldo, MD, MS
La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso
sanguneo hacia el parnquima cerebral. La causa suele ser la
hipertensin. Los sntomas tpicos incluyen dficits neurolgicos focales, muchas veces con el inicio sbito de cefalea, nuseas y
deterioro de la conciencia. El diagnstico se realiza mediante una
TC o una RM. El tratamiento incluye el control de la TA, las medidas
sintomticas y, en algunos pacientes, la evacuacin quirrgica.
La mayora de las hemorragias intracerebrales se producen en los
ganglios basales, los lbulos cerebrales, el cerebelo o la protuberancia. La hemorragia intracerebral tambin puede ocurrir en otras
partes del tronco enceflico o del mesencfalo.
Etiologa
La hemorragia intracerebral suele ser el resultado de la rotura de
una pequea arteria arterioesclertica que se ha debilitado, primariamente por la hipertensin arterial crnica. Estas hemorragias
suelen ser grandes, nicas y catastrficas. El consumo de cocana
o, a veces, de otros agentes simpaticomimticos puede producir
una hipertensin grave y transitoria que conduce a una hemorragia. Con menor frecuencia, la hemorragia intracerebral es el resultado de un aneurisma congnito, una malformacin arteriovenosa
u otra malformacin vascular (ver Lesiones vasculares en el enc-
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falo), un traumatismo ( Traumatismos de crneo (TC)), un aneurisma mictico, un infarto enceflico (infarto hemorrgico), un tumor
cerebral primario o metastsico, la anticoagulacin excesiva, una
discrasia sangunea o un trastorno hemorrgico o vascultico.
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Las hemorragias intracerebrales lobares (hematomas en los lbulos cerebrales, por fuera de los ganglios basales) suelen ser el resultado de una angiopata debida al depsito de amiloide en las
arterias cerebrales (angiopata amiloidea cerebral), que afecta primariamente a los ancianos. Las hemorragias lobares pueden ser
mltiples y recurrentes.
Fisiopatologa
La sangre proveniente de la hemorragia intracerebral se acumula
como una masa que puede disecar a travs de los tejidos cerebrales adyacentes y comprimirlos, lo cual provoca disfuncin
neuronal. Los hematomas grandes aumentan la presin intracraneana. La presin de los hematomas supratentoriales y el edema
asociado pueden producir una herniacin cerebral transtentorial
, que comprime el tronco del encfalo y muchas veces produce
hemorragias secundarias en el mesencfalo y la protuberancia.
Si la hemorragia se rompe en el sistema ventricular (hemorragia
intraventricular), la sangre puede producir una hidrocefalia aguda.
Los hematomas cerebelosos pueden expandirse para bloquear
el IV ventrculo, y producir tambin una hidrocefalia aguda, o pueden disecar el tronco enceflico. Los hematomas cerebelosos que
tienen un dimetro > 3 cm pueden producir un desplazamiento
de la lnea media o herniacin. Esta herniacin, la hemorragia mesenceflica o pontina, la hemorragia intraventricular, la hidrocefalia
aguda o la diseccin en el tronco enceflico pueden deteriorar la
conciencia y producir coma y muerte.
Signos y sntomas
Por lo general, los sntomas comienzan con una cefalea sbita,
muchas veces durante la actividad. Sin embargo, la cefalea puede
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ser leve o estar ausente en los ancianos. La prdida de conciencia es frecuente, muchas veces en segundos o algunos minutos.
Tambin son usuales las nuseas, los vmitos, el delirio y las crisis
focales o generalizadas. Los dficits neurolgicos suelen ser sbitos y progresivos. Las hemorragias grandes, cuando se localizan
en los hemisferios, producen hemiparesia; cuando se localizan en
la fosa posterior, producen dficits cerebelosos o del tronco cerebral (p. ej., desviacin ocular conjugada u oftalmopleja, respiracin
estertorosa, pupilas puntiformes, coma). Las hemorragias grandes
son fatales en algunos das en alrededor del 50% de los pacientes.
En los que sobreviven, retorna la conciencia y los dficits neurolgicos disminuyen gradualmente en distintos grados a medida que
se reabsorbe la sangre extravasada. Algunos pacientes tienen sorprendentemente pocos dficits neurolgicos porque la hemorragia
es menos destructiva del tejido enceflico que el infarto.
Las hemorragias pequeas pueden causar dficits focales sin deterioro de la conciencia y con una cefalea y nuseas mnimas o
sin ellas. Las hemorragias pequeas pueden imitar un accidente
cerebrovascular isqumico.
Diagnstico
Estudios de neuroimagen
Medicin de glucosa junto a la cama del paciente
El diagnstico es sugerido por el inicio sbito de la cefalea, los dficits neurolgicos focales y el deterioro de la conciencia, sobre todo
en los pacientes con factores de riesgo. La hemorragia intracerebral debe ser distinguida del accidente cerebrovascular isqumico,
la hemorragia subaracnoidea y otras causas de dficits neurolgicos agudos (p. ej., convulsiones, hipoglucemia).
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Tratamiento
Medidas sintomticas
A veces, evacuacin quirrgica (p. ej., para muchos hematomas cerebelosos > 3 cm)
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El tratamiento incluye medidas sintomticas y el control de los factores de riesgo clnicos generales. Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios estn contraindicados. Si los pacientes
han utilizado anticoagulantes, se revierten los efectos siempre que
sea posible administrando plasma fresco y congelado, vitamina K
o transfusiones de plaquetas segn est indicado. La hipertensin
slo debe tratarse cuando la tensin arterial media es > 130 mm
Hg o la TA sistlica es > 185 mm Hg. Se administran al inicio 2,5
mg/h de nicardipina IV; la dosis se aumenta de a 2,5 mg/h cada 5
minutos hasta un mximo de 15 mg/h segn sea necesario para
disminuir la TA sistlica en un 10 a un 15%. Los hematomas de los
hemisferios cerebelosos que tienen > 3 cm de dimetro pueden
producir un desplazamiento de la lnea media o una herniacin,
de modo que la evacuacin quirrgica muchas veces salva la
vida del paciente. La evacuacin rpida de los hematomas lobares cerebrales grandes tambin puede salvar la vida, pero con frecuencia se repite el sangrado, lo que a veces aumenta los dficits
neurolgicos. Rara vez est indicada una evacuacin temprana de
los hematomas cerebrales profundos, porque la mortalidad quirrgica es alta y los dficits neurolgicos suelen ser graves.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Con autorizacin del editor. Tomado de Lenaerts M, Couch
J. En Atlas of Clinical Neurology . Publicado por RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002. Disponible en
www.images.md.
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Los hallazgos del LCR que sugieren una hemorragia subaracnoidea incluyen numerosos eritrocitos, xantocroma y una presin aumentada. Los eritrocitos en el LCR tambin pueden ser causados
por una puncin lumbar traumtica. sta se sospecha cuando el
recuento de eritrocitos disminuye en los tubos de LCR extrados
secuencialmente durante la misma puncin lumbar. Alrededor de
6 horas o ms despus de una hemorragia subaracnoidea, los
eritrocitos se tornan crenados y se lisan, lo que conduce a un sobrenadante xantocrmico del LCR y a eritrocitos crenados visibles
(observados durante el examen microscpico del LCR); estos hallazgos suelen indicar que la hemorragia subaracnoidea precedi
a la puncin lumbar. Si persisten las dudas, debe asumirse que se
trata de una hemorragia o se repite la puncin lumbar en 8 a 12
horas.
En los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la angiografa cerebral convencional se realiza tan pronto como sea posible despus del episodio de sangrado inicial; las alternativas incluyen una
angiorresonancia magntica y una angiografia por TC. Deben inyectarse las 4 arterias (2 arterias cartidas y 2 arterias vertebrales),
porque hasta el 20% de los pacientes (principalmente las mujeres)
tienen mltiples aneurismas.
En el ECG, la hemorragia subaracnoidea puede causar elevacin
o depresin del segmento ST. Puede producir sncope, que imita
un IAM. Otras posibles alteraciones del ECG incluyen una prolongacin del QRS o del intervalo QT y ondas T picudas o una inversin
simtrica y profunda de ellas.
Pronstico
Alrededor del 35% de los pacientes muere despus de la primera
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hemorragia subaracnoidea aneurismtica; otro 15% fallece en algunas semanas por la rotura posterior. Despus de 6 meses, ocurre una segunda rotura con una tasa del 3% por ao. En general, el
pronstico es grave con un aneurisma, mejor con una malformacin arteriovenosa y mejor cuando la angiografa de 4 vasos no
detecta ninguna lesin, presumiblemente porque el origen del sangrado es pequeo y se ha sellado solo. Entre los que sobreviven,
el dao neurolgico es frecuente, incluso cuando el tratamiento es
ptimo.
Tratamiento
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una tensin arterial media de 70 a 130 mm Hg y una tensin arterial sistlica de 120 a 185 mm Hg). Si aparecen signos clnicos de
una hidrocefalia aguda, debe considerarse el drenaje ventricular.
Los aneurismas se ocluyen para reducir el riesgo de resangrado.
Pueden introducirse durante la angiografa alambres endovasculares desprendibles para ocluir el aneurisma. Como alternativa, si
el aneurisma es accesible, puede realizarse una operacin para
clipar el aneurisma o derivar su flujo sanguneo, sobre todo en los
pacientes con una hematoma evacuable o una hidrocefalia aguda. Si se puede despertar a los pacientes, la mayora de los neurocirujanos operan dentro de las primeras 24 horas para minimizar
el riesgo de resangrado y los peligros acarreados por el cerebro
irritado. Si han transcurrido > 24 horas, algunos cirujanos difieren
la intervencin hasta que hayan transcurrido 10 das; este enfoque
disminuye los riesgos producidos por el cerebro irritado pero aumenta el riesgo de resangrado y la mortalidad global.
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