Anamnesis de voz para adulto

Antecedentes personales
Nombres:
F. nacimiento:
Direccin:
Escolaridad:
Lugar de trabajo:
Estado civil:
Motivo consulta:

Apellidos:
Edad:
Rut:
Profesin:
N de horas:
N hijos:

Antecedentes mrbidos
Accidentes:
Hospitalizacin:
Motivo:
Medicamentos
Dosis:
Tto. Mdicos previos:
Tto. Quirrgicos:
Tto. Fonoaudiolgico previo:
Tto. Psiquitricos:
Resultados de los Tto:

Presenta algn tipo de enfermedad:

Respiratorio:
Digestiva:
Hormonal:
Neurolgica:
Psicolgico:
Trast. Sueo:

Qu tipo?
Tiempo:
Tiempo:
Motivo:

Problemas de voz en la familia

Cules?

Antecedentes vocales referidos por el paciente

Sntoma principal:

Sntomas

Leve

Moderado

Severa

Afona
Disfona
Ardor
Cierre de garganta
Dolor
Sensacin de cuerpo
extrao
Exceso de mucosidad
Picazn
Tensin
Voz cortada
Voz ronca
Voz grave
Tos
acidez
Otros

Cules?:

Se presentan ms durante

Maana

Tarde

Noche

Aparicin del problema

Brusco

Progresivo

Intermitente

Antecedentes de mal uso y abuso vocal

Tabaco
Alimentos irritantes
Tiempo:
Cantidad:
Ambiente laboral
Hmedo

Alcohol
Vapores txicos

Seco

Permanente

Ruidos competitivos
Grita

Presencia de irritantes
Imita voces

Ambientes familiar
Ruidoso
Presencia de gases txicos
A qu nivel escucha la tv
Esfuerzo vocal al conversar
Historia clnica
Embarazada
Como lo afecta el problema:

Conflictivo
Hmedo

N semanas

Vida laboral:
Vida social:
Vida familiar:
Otras actividades:
Cuanto lo afecta

Nada

A que lo atribuye: (describa)

Sensacin subjetiva fonacin:

Timbre:
Potencia
Altura:
Sensacin subjetiva rgano vocal:
Dolor en el cuello:
Presin respiratoria:

Poco

Mucho

Fatiga vocal:
Sensacin cuerpo extrao:
Irritacin larngea:
Otros:

Observaciones generales:
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