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Rotura Prematura Ovular (RPO)

Definicin
Es la rotura de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto.
Generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico (LA) por genitales. Es un
evento que convierte un embarazo normal en una gestacin de riesgo para la madre y
para el feto.
Incidencia
En embarazos de trmino se presenta en 11% de las pacientes . El 80% de stas inician
espontneamente el trabajo de parto dentro de las 24 horas de ocurrida la rotura.
La RPO tiene una incidencia global de 5% y se presenta en 30% de los nacimientos
prematuros. Es de 3% luego de las 32 semanas, de 28% entre las 28 y 31 semanas y de
31% antes de la semana 28.

ETIOLOGIA
Amnios y corion
El amnios tiene un grosor de 0,02 a 0,5 mm y est formado por una capa de clulas
cbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de
colgeno y con alta resistencia.
El corion suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor, pero tiene menor
elasticidad.
Las membranas corioamniticas poseen propiedades elsticas que permiten cierto
estiramiento o deformidad.
Aparentemente dicha condicin se cumple por la existencia en cantidad suficiente de
colgeno y elastina con un efecto protector dado por el surfactante pulmonar.
Si por efectos exgenos o endgenos9 se produce una exigencia extrema de esta
propiedad de elasticidad, las membranas pueden romperse
La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona ms pobre
fsica y nutricionalmente y estar en la zona con ms declive.

Infeccin
La infeccin es actualmente la causa ms analizada porque se la responsabiliza de la
mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de membranas.
El mecanismo sera el mismo en ambos casos y la calidad de la membrana es la que
definira cul se rompe y cul no.
Hay membranas que resisten la infeccin y terminan con un parto prematuro con bolsa
ntegra, mientras que otras se rompen dando el cuadro de RPO.
Etapas de la infeccin
Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPO:
1. La infeccin cervicovaginal es generada por grmenes que han sido encontrados
posteriormente en el lquido amnitico (LA)

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealtico
Trichomonas vaginalis
Candida albicans
Estreptococo grupo B
Anaerobios (Fusobacterium)
Estafilococo aureus
Herpes simple

Acceden a la cavidad amnitica por:

Va ascendente desde el crvix o la vagina


Diseminacin hematgena a travs de la placenta
Va retrgrada desde el peritoneo por las trompas
Introduccin accidental por procedimientos quirrgicos

La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque:


Los grmenes encontrados en el LA son los mismos que se encuentran en el
tracto vaginal,
La corioamnionitis histolgica es ms frecuente en el sitio de rotura que
por lo general est vecino al cuello,
En el embarazo gemelar la corioamnionitis histolgica se ve slo en el

primer feto (Gemelo 1).


2. Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores
(citoquinas) generando una respuesta inflamatoria.
Estos componentes pueden investigarse en:
Sangre,
Secreciones vaginales y
Lquido amnitico.

MARCADORES ENDGENOS DE LA INFLAMACIN


Interleukina 1-2-6-8-10
Factor de necrosis tumoral (FNT)
Factor de activacin plaquetaria (FAP)
Factores estimulantes del crecimiento de colonias (CSFs)
Protena inhibidora de macrfagos 1 alfa (MIP 1 alfa)
3. Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de
prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y elastasa.
Varios autores han demostrado que los productos bacterianos son una fuente de
fosfolipasa A2 y C, pudiendo estimular tambin por esta va la produccin de
prostaglandinas.
La presencia de estos factores vuelve al tero ms sensible a:
La ocitocina y a las prostaglandinas E2 y F2 alfa.
La consecuencia es:
Dao en la membrana y
Aumento de la contractilidad por la va de la adenilciclasa.
La resistencia de las membranas marcar el camino hacia una RPO o hacia un parto
prematuro con bolsa ntegra.
Estadios de la infeccin
Son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van invadiendo.
Estadio I: Excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes
patolgicos en cuello o vagina (vaginitis)

Estadio II: Los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis)
Estadio III: Los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales
(coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis)
Estadio IV: Los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)
RIESGO DE RPO
Incompetencia stmico-cervical
La incompetencia stmico-cervical permitira el ascenso de grmenes al poner en
contacto progresivamente las membranas ovulares con la flora vaginal.
Por ello, algunos autores proponen el cerclaje cervical temprano en pacientes con
prdidas reiteradas. Esto ayudara:
Mantenimiento del tapn mucoso en su lugar
Aislamiento de la cavidad ovular de la vagina.
RPO como complicacin de la amniocentesis
Se asocia en algunos casos la RPO como una de las complicaciones de la amniocentesis.
En general se trata de embarazos de ms de 34 semanas en los cuales se necesita hacer
un diagnstico de madurez pulmonar fetal.
Esta complicacin se presenta con ms frecuencia cuando se utiliza la tcnica
suprapbica que la transabdominal.
En embarazos pequeos, al realizar estudios genticos, la RPM se presenta en menos de
1% de los casos.

Deficiencias nutricionales
Acido ascrbico: Hadley observ un aumento significativo de la incidencia de RPO en
pacientes con bajos niveles de cido ascrbico.
Zinc: Sikorski encontr que las embarazadas con RPO tenan concentraciones de zinc
significativamente ms bajas que los grupos controles . Al zinc se le atribuyen
propiedades antibacterianas y antivirales.
Cobre: Artal mostr menores niveles de cobre en suero en pacientes con RPO en
relacin a pacientes sin RPO.

Tabaquismo
Hace tres dcadas ya se pensaba que el hbito de fumar estaba relacionado con la RPO
de trmino. En 1990, Hadley seal que:
Las pacientes que haban tenido una RPM de pretrmino tenan 3,6 veces ms
probabilidad de repetirla y las que fumaban tenan un riesgo de RPO 2,8 veces
ms que las no fumadoras.
Harger encontr que a estos dos importantes factores de riesgo les segua la
metrorragia. Esta se deba a un desprendimiento crnico de la placenta con aumento
de la irritabilidad y de la presin intrauterina causando contractilidad prematura y
separacin placentaria.
El agente podra ser la nicotina que produce vasoconstriccin arteriolar con
isquemia de la decidua.
Traumatismo
Cerclaje: los hilos del mismo y la manipulacin quirrgica podran actuar como cuerpo
extrao favoreciendo el aumento de las prostaglandinas.
DIU: el mecanismo de desencadenamiento es la presencia de un cuerpo extrao en la
cavidad uterina.
Relaciones sexuales: Si bien algunos investigadores encontraron aumento del parto
prematuro con coito reciente no hay trabajos randomizados que lo sealen como
causante de RPO.
Mills por un lado y Klebanoff por otro mostraron que las relaciones sexuales entre las 34 y
las 37 semanas no provocan partos prematuros ni RPO.

FACTORES DE RIESGO
RPO en embarazo anterior
Hbito de fumar
Metrorragia en embarazo actual
CLINICA
RPO sin infeccin
Salida de LA por genitales
Disminucin de la altura uterina

RPO con infeccin


Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15.000) con neutrofilia
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento
seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibicin.
DIAGNOSTICO
Diagnstico presuntivo
Se observa salida de LA por genitales en forma espontnea o con el rechazo de
la presentacin (maniobra de Tarnier).
No se observa LA pero la paciente refiere prdidas con esas caractersticas.
Merecen mencin los marcadores bioqumicos sealados precedentemente y
que son motivo de investigacin actual. Uno de los ms estudiados es la
interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a 89% y una especificidad de 97 a
100% para diagnstico de infeccin amnitica.
Diagnstico de certeza
Especuloscopa: LA saliendo por el orificio cervical.
Microscopa: Cristalizacin en hojas de helecho del LA tomado del fondo de
saco vaginal posterior.
Ecografa: Disminucin importante del volumen de LA asociado a la referencia de
prdida del mismo por parte de la madre.
pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA. Esto hace virar el
papel indicador (papel de nitrazina) porque de pH cido (ph normal de la vagina)
pasa a tener pH alcalino.
Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con dextrosa 5% y
luego realizar la toma (nunca lavar con solucin fisiolgica porque cristaliza).
(Este ltimo mtodo es an usado en los lugares donde an no se cuenta con
herramientas diagnsticas modernas)
Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de prdida de LA.

Diagnstico diferencial
Flujo vaginal
No es lquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.
Expulsin del tapn mucoso
Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios.
Prdida de orina
Es lquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.
Prdida de lquido proveniente del espacio corioamnitico
Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.
La especuloscopa, la microscopa y la ecografa tendrn la ltima palabra.

TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser enfrentado mediante diferentes conductas. Todas y cada una de
ellas son utilizadas dependiendo de:
Edad gestacional,
Centro de atencin del embarazo
Estado de la paciente y de su gestacin.
En una misma paciente pueden tomarse diferentes conductas segn corresponda por
patologa o por edad gestacional.

Conductas
Expectante = Espera con tratamiento mdico correspondiente
Intervencionista = Extraccin fetal con madurez pulmonar comprobada
Agresiva = Interrupcin del embarazo

Conducta expectante
La conducta expectante se aplica especialmente en edades gestacionales tempranas o en
lugares con baja infraestructura neonatolgica.
Conducta intervencionista
La conducta intervencionista es usada en patologas agregadas al embarazo y en lugares
con neonatologa de alto nivel.
Conducta agresiva
La conducta agresiva se toma ante peligro de muerte materna o fetal y en casos de
infecciones graves que puedan comprometer la salud de la madre.
Norma de tratamiento
Cada institucin debe tener sus propias normas de conducta y tratamiento
adecuadas a sus posibilidades locales.
EMBARAZOS MENORES DE 24 SEMANAS
Evaluacin ecogrfica para certificar edad gestacional y descartar malformaciones
congnitas.
Screening Infeccioso = Perfil Hematolgico + PCR + Urocultivo y Sedimento Urinario
Cultivos cervicales para Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis y Ureaplasma urealtico.
Cultivo vaginal para Estreptococo grupo B.
Informacin a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad
materna.
Administracin antibitica
Ampicilina-sulbactam
Penicilina Sdica
Gentamicina
Clindamicina
Amoxicilina

Conducta expectante por:


Mnimas posibilidades para el feto: slo sobrevive un 25% y la mitad de ellos tienen
problemas neurolgicos a corto o largo plazo; la tercera parte presenta una hipoplasia
pulmonar y un 40% de los sobrevivientes desarrollan una enfermedad pulmonar crnica.
Mnimas posibilidades para el embarazo: 50% de ellos se pierde en menos de 5 das
pero un 5% deja de perder LA y evoluciona normalmente. Por esto ltimo se justifica la
expectacin.
Morbilidad materna aumentada: la mitad padece una corioamnionitis y 14%,
endometritis.
Conducta activa o agresiva en:
Coriamnionitis o infeccin ovular:
Temperatura > 38C,
Taquicardia materna,

Recuento de Blancos > 15000 +PCR > 15

Taquicardia fetal,
Irritabilidad uterina,
LA purulento o mal olor
(por lo menos 2 criterios)
Muerte fetal
Trabajo de parto franco
Oligoamnios severo o anhidramnios (conduce en 5 o 6 das a insuficiencia
pulmonar por hipoplasia)
El xito neonatal depender de la edad gestacional al nacimiento y de la
complejidad neonatolgica a disposicin.
CONDUCTA ACTIVA
Corioamnionitis
Muerte fetal
Trabajo de parto franco
Anhidramnios
EMBARAZOS DE 24 A 34 SEMANAS SIN INFECCION OVULAR

Se cumple con los mismos pasos sealados precedentemente agregando:


Uteroinhibicin parenteral con beta adrenrgicos (Fenoterol).
De existir contraindicacin a los beta adrenrgicos utilizar sulfato de magnesio o
Nifedipino.
Uteroinhibicin oral con Indometacina 100mg de carga luego 25mg cada 6hs durante
24 a 48 horas.
El objetivo de retrasar el trabajo de parto es para favorecer la maduracin pulmonar fetal a
travs de la administracin de corticoides Betametasona en 2 dosis de 12 mg
separadas por 24hs; o Dexametasona en 4 dosis de 6mg separada por 12 horas.
Conducta activa en:
Corioamnionitis o infeccin ovular
Muerte fetal
Madurez pulmonar comprobada
El xito depender de la edad gestacional. La sobrevida mejora 2% por cada da que
transcurre a partir de la semana 24 a 35.
Sobrevida neonatal segn edad gestacional
24 semanas 36%
25 semanas 55%
26 semanas 65%
27 semanas 76%
28 semanas 85%
29 semanas 90%

EMBARAZO DE MAS DE 34 SEMANAS


Si la RPO fue anterior a esa edad gestacional:
Se suspende:
Uteroinhibicin
Corticoides
Se prosigue:
Antibiticos hasta que se decida la terminacin del embarazo.

Si la RPO se produce luego de las 34 semanas se realizar:


Cultivos
Medicacin antibitica
Se planifica la terminacin del embarazo previa coordinacin con el servicio de
Neonatologa.
Con manejo expectante:
70% de las pacientes tendr su parto dentro de las primeras 24 horas y 85% dentro de las
primeras 48 horas.
En trabajos randomizados se muestra que no existen ventajas en esperar el
desencadenamiento del trabajo de parto ms all de las 24horas ni en la incidencia
de cesrea ni en la morbilidad infecciosa materno-neonatal.
Indicaciones durante la hospitalizacin
Reposo absoluto
Apsitos estriles
No realizar tactos vaginales
Tomar la temperatura axilar cada 6 horas y rectal cada 12
Screening infeccioso cada 72 horas considerando el aumento posterior a la
administracin de corticoides
Perfil Bio-fsico fetal

COMPLICACIONES
Complicaciones maternas
Corioamnionitis
Parto prematuro
Endometritis

Complicaciones fetales
Infeccin
Prematurez
RCIU
Hipoplasia pulmonar por oligoamnios
Deformidades posicionales
Complicaciones del embarazo
Presentacin en nalgas 3-4% Incidencia en poblacin general 3,3-8,9% Incidencia en
RPM de trmino

16,8% Incidencia en RPO de pretrmino

36-53% Incidencia en

oligoamnios
Oligoamnios que a su vez puede dar:
Compresin de cordn
Deceleraciones variables severas
Apgar bajo
Fascies de Pott
RCIU
Hipoplasia pulmonar
Complicaciones del trabajo de parto
Prolapso de cordn
0,3-0,6% Incidencia en poblacin general
0,3-1,7% Incidencia en RPO de trmino
2,0-3,2% Incidencia en RPO de pretrmino
Desprendimiento de placenta
0,8% Incidencia en poblacin general
4% Incidencia en RPO
Complicaciones neonatales
Morbilidad y mortalidad neonatal por prematuridad
Necesidad de reanimacin neonatal por patologas del trabajo de parto
Infeccin neonatal (0,1% en la poblacin general, 1,4% en RPM no complicadas y 8,7%
en corioamnionitis).

Morbilidad neonatal segn peso


PESO MORBILIDAD
< 750 g 55%
751-1.000 g 39%
1.001-1.250 g 26%
1.251-1.500 g 14%
Patologas
Enfermedad pulmonar crnica
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia intraventricular III o IV
Retinopata del prematuro
PREVENCION
Primaria
Medidas preventivas para evitar la RPO ("antes"):
Tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistmicas en tiempo y forma.
Evitar los traumatismos.
Extremar los cuidados en las intervenciones quirrgicas obsttricas.
Suspender el cigarrillo.

Secundaria
Medidas preventivas de las complicaciones de una RPO ya producida ("despus"):
Diagnstico precoz.
Internacin y tratamiento oportuno con uteroinhibicin, antibiticos corticoides
segn corresponda por edad gestacional.
Comunicacin estrecha entre Obstetricia y Neonatologa.
Informacin a los padres acerca de la evolucin y el pronstico.
Terciaria
Medidas preventivas de las complicaciones postnatales de la RPO ("luego del
nacimiento"):
Seguimiento materno durante el puerperio para evitar secuelas endometrticas.

Seguimiento neonatal acorde a la patologa diagnosticada.


BIBLIOGRAFIA
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2. Gua Perinata MINSAL
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