FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DOCTOR DANIEL ALCIDES CARRION

GERIATRA

ATENCIN DOMICILIARIA
I.

DEFINICIN

La atencin domiciliaria es la posibilidad de dispensar cuidados a las

personas adultas mayores en
su
propio
medio,
sin
necesidad de recurrir a la
institucionalizacin
permanente o a los ingresos
hospitalarios prolongados.

Es un rgimen atractivo, del

que debe residir inicialmente
en
el
beneficio
de
los
enfermos y su calidad de vida
y, slo secundariamente, en el
del propio sistema. No sera
sensato,
y
probablemente
rozara principios ticos insoslayables, que se planteen estas alternativas
asistenciales como forma de mejorar los costes del sistema,
independientemente de su impacto sobre los usuarios.
Ningn esquema alternativo de atencin es aceptable si produce una
prdida de calidad en la atencin prestada. Como corolario de este
principio, cualquier estudio sobre los diferentes modelos de atencin
prestada al enfermo en su medio, en su domicilio, habr de demostrar que
no produce una cada en la calidad de la atencin recibida, una prdida de
oportunidad de cuidados. Pero adems, y ante la enorme profusin de
modalidades de cuidados y de pacientes diana (hospitalizacin a domicilio,
cuidados paliativos a pacientes oncolgicos, cuidados terminales,
cuidados postalta hospitalaria, cuidados de soporte domiciliario, etc.,
aportados por equipos de atencin primaria con o sin apoyo hospitalario,
por equipos hospitalarios, por personal mdico, por personal de enfermera,
con visita presencial o mediante control telefnico, con planificacin desde
el alta hospitalaria o a demanda, sobre cualquier tipo de pacientes o sobre
aqullos con una enfermedad o sndrome o situacin funcional concretas.)
habr de especificar el tipo de paciente y de cuidados dispensados.

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GERIATRA

II.

PILARES FUNDAMENTALES DE LA ATENCIN DOMICILIARIA

La Asistencia Geritrica Domiciliaria es el proceso por excelencia para

conseguir, en el medio natural del anciano, el manejo adecuado de aquellas
situaciones en que existe una incapacidad limitante, establecida o de
deterioro progresivo, por causa de enfermedad fsica o mental y que precisa
mantener al mximo sus niveles de funcin, salud, bienestar mental y social
minimizando sus consecuencias en el paciente y la familia.
Pretende asegurar de forma eficiente y proporcionada, las medidas
teraputicas, diagnsticas, preventivas, de soporte y cuidado para el
anciano y sus familiares, de forma continua o intermitente durante un
perodo de tiempo limitado por la propia patologa o bien por cambio de
nivel asistencial.
El fin ltimo, es la permanencia del anciano en su propio domicilio mientras
sea posible pero preservando una calidad de vida digna. Se consigue en la
medida que se utilice de forma adecuada todos los recursos a su
disposicin, tanto los cuidados formales, como la coordinacin sociosanitaria y fortalecimiento los denominados cuidados informales.
Los objetivos planteados pasan por el manejo del anciano discapacitado en
su domicilio desde el punto de vista de reconocimiento de necesidades e
intervencin en las patologas, proyeccin del hospital en forma de cuidados
especializados y labor de consulta, colaboracin y coordinacin de los
distintos niveles sanitarios y sociales del rea de intervencin.
El Servicio de Geriatra a Domicilio proporciona la mejor atencin sanitaria y
social en este mbito, de manera que las personas mayores puedan estar
atendidas en todas sus necesidades.
Tiene como objetivo la atencin socioasistencial y la continuidad de
cuidados, para mejorar su calidad de vida, y en funcin de su estado de
salud, adecuar los servicios necesarios, sin salir de su entorno cotidiano.

Las caractersticas que delimitan la AD, en contraposicin con la Atencin

Hospitalaria, son:
Es un proceso enmarcado dentro del concepto de atencin longitudinal y
continuada.
Se realiza en el domicilio del paciente.
El ncleo de atencin lo constituyen el enfermo y sus cuidadores, tanto
familiares como informales.
Debe proporcionar una atencin biopsicosocial (las tres esferas de la
salud).

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Los recursos para este tipo de atencin son fcilmente movilizables al
domicilio.

III.
-

A QUINES VA DIRIGIDA LA ASISTENCIA GERITRICA

DOMICILIARIA?

Los pacientes frgiles y de alto riesgo, especialmente los

recientemente hospitalizados o los que eran considerados candidatos
a cuidados de larga duracin, que deberan ser evaluados segn su
patrn de necesidades y disponer de un seguimiento intenso con los
especialistas.
Aquellos pacientes de riesgo moderado o pacientes mayores de 75
aos con patologa crnica podran beneficiarse de la visita
domiciliaria preventiva con el seguimiento apropiado.
Los pacientes de menor riego se beneficiaran, como los anteriores,
de la atencin universal por parte de la atencin primaria con la
colaboracin puntual de la atencin especializada si fuera necesario.
Factores asociados con la necesidad de los cuidados domiciliarios.
* Aumento de poblacin anciana.
* Aumento de personas con discapacidad.
* Aumento de enfermedades crnicas.
* Tecnificacin de cuidados.
* Preferencia por la no-institucionalizacin.
* Tendencia actual a realizar los cuidados fuera del hospital.
* Factores socioculturales.
* Incremento de costes.

1. Incremento, tanto en cantidad como en complejidad, de los cuidados

realizados a los pacientes, tanto crnicos como de cuidados paliativos. Para
llegar a un diagnstico de certeza se necesita tecnologa ms sofisticada,
nuevos tratamientos y tcnicas, para los que se requiere conocimientos
especializados, y lo que complica ms la situacin, cuesta saber hasta
dnde hay que llegar o cul es el grado de satisfaccin aceptable o real,
ya que el lmite en las situaciones intermedias es cada vez ms amplio y
nebuloso.
2. Incremento de la poblacin anciana. En la actualidad estamos asistiendo
en todos los pases desarrollados a un progresivo envejecimiento de la
poblacin. En Espaa en el ao 1991 la proporcin de poblacin mayor de
65 aos alcanzaba la cifra de un 13,74% y las ltimas proyecciones de
poblacin sitan a este colectivo en torno al 21,2% para el ao 2026. Se
calcula que en el ao 1997 la poblacin asistida anciana mayor de 75 aos
susceptible de recibir atencin domiciliaria sera de mas de un milln, de las
que cerca de 300.000 padecen algn grado de inmovilidad. Este crecimiento
acelerado de la poblacin anciana se traduce en la necesidad de una
reorientacin de los servicios sanitarios en cuanto a su funcionamiento y

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organizacin, para dar respuesta a las necesidades de una poblacin cada
vez ms envejecida.
3. Preferencia por los cuidados no institucionalizados. Son numerosos los
estudios que reflejan cmo en una gran proporcin de pacientes con
enfermedad terminal o con mltiples reingresos sus familiares manifiestan
su preferencia, en esta ltima fase de la enfermedad, de ser atendidos en su
domicilio y que el paciente fallezca en su hogar (3), siempre y cuando se
disponga del suficiente apoyo por parte de equipos especializados (4), as
como otros que muestran como el nmero fallecimientos en domicilio puede
aumentar con la creacin de estos equipos (5).
Otro grupo amplio de pacientes son aquellos que se institucionalizan en
residencias por dficit o limitacin parcial de cuidados tcnico-asistenciales,
y en los cuales las familias asumiran de buen grado su atencin. De hecho,
este nivel asistencial se considera como una alternativa posible a las
instituciones tanto pblicas como privadas, que atienden a los pacientes
ms dependientes. Se realiza una distribucin de cargas entre la familia y
los distintos estamentos socio-sanitarios, consiguiendo un cuidado
satisfactorio para el anciano, equilibrado, o por lo menos soportable por la
familia, y menos oneroso en cualquier caso.
4. Incremento de costes y problemas de sostenibilidad de la atencin. En las
ltimas dcadas comenz a tomar especial importancia este tipo de
pacientes condicionado por los enormes gastos y sobrecarga que acarrea su
cuidado a todos los niveles: familiar (material, desplazamientos,
institucionalizacin, abandono de trabajo, etc.), atencin primaria (mltiples
visitas, incremento consumo de frmacos, utilizacin de distintos
especialistas, pruebas diagnsticas...), asistencia hospitalaria (urgencias,
ingresos con estancias en muchos casos prolongadas...), y recursos sociales.

IV.

OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA GERITRICA

DOMICILIARIA

Informar a los mdicos de atencin primaria de los movimientos y

problemas hospitalarios de sus pacientes.
Facilitar el alta hospitalaria y evitar reingresos previsibles.
Garantizar la continuidad de la asistencia: Hospitalaria, atencin
primaria y servicio social.
Mejorar la calidad de la asistencia: asesora a los mdicos de familia
sobre las necesidades y problemas del paciente, sobre las formas de
manifestacin de la enfermedad, las tcnicas de la valoracin
geritrica integral, la deteccin temprana de enfermedades, y el
manejo de la incapacidad.
Apoyo a servicios sociales.
Fomentar la planificacin, promocin y desarrollo de recursos en el
rea de su jurisdiccin as como la investigacin.

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Al proporcionar un sistema de atencin geritrica domiciliaria se extiende
tambin la responsabilidad a la familia y al sistema sanitario de continuar
con los cuidados del paciente, por lo que debe existir un compromiso sobre
esta responsabilidad. As, de una parte, se distribuye y se cumple una serie
de indicaciones que queda a cargo del paciente y la familia, y, de otra parte,
los profesionales que acuden a brindar el servicio retroalimentan con su
informacin a los niveles hospitalario y de referencia primaria que

les corresponde.
La responsabilidad asistencial de este nivel domiciliario se da hasta que el
paciente alcance los objetivos planteados desde el momento que se
organiz la continuidad del cuidado. Es muy variable de paciente a paciente,
y hasta cuando el paciente requiere un nivel asistencial diferente por haber
cambiado su situacin de salud, por ejemplo si requiere ser hospitalizado,
bien sea en la casa o en el mismo hospital.

V.

ASISTENCIA GERIATRICA DOMICILIARIA

La atencin domiciliaria en geriatra es un campo de actuacin muy

relevante, puesto que el domicilio es el lugar estratgico para la prevencin,
los cuidados y la atencin sociosanitaria para muchos adultos mayores. Pero
ante todo, el domicilio es su hogar y, a menudo, el medio en el que se
manejan, a pesar de las dificultadas, con mayor autonoma y seguridad.
Ser, entonces, este el escenario de estrategias de coordinacin, de
integracin en el mejor de los casos, pero tambin el lugar donde se
pondrn de manifiesto las contradicciones, los modelos de atencin a veces
excesivamente compartimentados.
Una de las definiciones clsicas de atencin domiciliaria en geriatra la
resumen Wieland, Ferrell y Rubenstein como aquellos cuidados de salud
integrales proporcionados en el domicilio a pacientes adultos mayores
incapacitados y a sus familiares con el propsito de promover, mantener o
minimizar el efecto de la enfermedad y la discapacidad.
En este punto, es importante la valoracin geritrica integral, ya que, en el
mbito de la asistencia geritrica domiciliaria, contribuira a dar respuesta a
necesidades no cubiertas, a la coordinacin adecuada entre los diferentes
servicio de salud, incluidos los comunitarios, sobretodo, de atencin
primaria, y as muchas veces poner de manifiesto la exposicin de un
iceberg de incapacidad no reconocida.
Al evaluarse la efectividad de la valoracin geritrica integral en la
asistencia geritrica domiciliaria, diversos estudios han demostrado que
existen 3 tipos de aproximaciones muy interrelacionados entres s, la

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prevencin, la atencin domiciliaria como alternativa a la hospitalizacin y
la institucionalizacin , todo esto con el objetivo de prevenir el deterioro
funcional y disminuir la mortalidad.
La medicina basada en la evidencia, respecto a este tipo de atencin ha
mostrado conclusiones diferentes en cuanto a efectividad. As, van
Haastregt y Col. Encontraron resultados modestos en mejora de funcin
fsica y psicosocial, disminucin de riesgo de cadas, institucionalizacin y
mortalidad global. Elkan y Col. Encontraron resultados ms favorables en
disminucin de mortalidad global (43%) e institucionalizacin.
Sin embargo, muchos autores sustentan que la efectividad de este tipo de
intervenciones no deberan ser juzgadas con la metodologa del ensayo
clnico aleatorizado, ya que se deben tener en cuenta la existencia de una
compleja mezcla de mltiples variables independientes de difcil control, as
como el hecho de que los resultados estn excesivamente influenciados por
el modelo medico tradicional focalizado en la enfermedad y la reduccin de
la morbilidad y no tanto por la parte preventiva.

VI.

VALORACION GERITRICA INTEGRAL DOMICILIARIA

A. Valoracin Objetiva y Subjetiva

i.

VALORACIN FSICA:
Valoracin antropomtrica:
Proceda a la toma del peso y la medicin de la talla, para
obtener el IMC (P/T2). En el adulto mayor el punto de corte segn el
IMC es diferente del adulto joven, ya que al aumentar la masa grasa y
disminuir la magra, precisa una cantidad mayor de reserva a fin de
prevenir la desnutricin, por lo tanto:

En el caso de que no pueda tomar la talla real del paciente por

alteracin de la anatoma de la columna, amputaciones o inmovilidad

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que impida que se ponga de pie, utilice la formula taln-rodilla para
estimar la talla:
Altura hombres: 64,19 (0.04 x edad) + (2.02 x altura de
rodilla)
Altura mujeres: 84.88 (0.24 x edad) + (1.83 x altura rodilla)

Valoracin de enfermedades prevalentes:

En los adultos mayores son particularmente prevalentes las
enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). Por tanto, deben
buscarse sistemticamente para ser descartadas. Se anexa un
esquema sencillo para la bsqueda de afecciones o discapacidades

ii.

VALORACIN NUTRICIONAL

En la valoracin global del adulto mayor es importante valorar

no slo los datos de peso y talla, sino adems investigar
sobre:
ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL: Dientes
faltantes, flojos o deteriorados y dentaduras que no se
ajustan bien y/o causan lesiones en la boca, o producen
dificultad para comer.

ENFERMEDAD: Cualquier enfermedad o condicin crnica

que cambie la manera en que la persona se alimenta o
hace que se alimente con dificultad, pone la salud
nutricional del adulto mayor en riesgo. Ejemplos: Si se
sufre de trastornos de memoria o confusin, es difcil
recordar lo que se comi, cundo, o si no se ha comido. La
depresin puede causar grandes cambios en el apetito,
digestin, nivel de energa, peso y bienestar.
ALIMENTACIN INADECUADA: El comer muy poco o
comer mucho es peligroso para la salud. Comer los
mismos alimentos, da tras da, o no comer frutas,
vegetales o productos lcteos tambin es causa de mala
salud nutricional.

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SITUACIN ECONMICA: La persona que no tiene los
ingresos mnimos necesarios para la compra de alimentos
bsicos posiblemente est en alto riesgo de desnutricin.

REDUCCIN DE CONTACTO SOCIAL: La persona que

vive sola no tiene el incentivo familiar o social para invertir
esfuerzo en una buena alimentacin.

EXCESIVO CONSUMO DE MEDICAMENTOS: Mientras

mayor sea la cantidad de medicamentos que tome el
paciente, mayor es el riesgo de presentar efectos
secundarios como: cambios en el apetito, gusto,
estreimiento, debilidad, somnolencia, diarrea, nuseas y
otros. Los siguientes frmacos pueden tener efectos sobre
la nutricin:

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iii.
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iii.
VALORACIN MENTAL
El adulto mayor con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a
un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de
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las funciones cognitivas, as como a una valoracin neuropsicolgica. Es
especialmente probable que el funcionamiento cognitivo de las personas
mayores decline durante una enfermedad o a causa de alguna lesin. Se
indica la aplicacin rutinaria del Mini Examen del Estado Mental, MMSE, de
Folstein. En los siguientes casos:
Personas mayores de 75 aos.
Personas con quejas subjetivas de prdida de memoria.
Personas con prdida de actividades instrumentales, sin causa
diagnosticada.
Personas con antecedentes de delirio previo, sobre todo en ingresos
hospitalarios.
La realizacin del MMSE est sometida a una serie de variables tanto
externas como internas, que pueden influir en su resultado final. La primera
variable que influye en su rendimiento es el nivel de educacin del
individuo. El punto de corte de 13 puntos es vlido para el nivel de
educacin medio de la poblacin adulta mayor. Para mayor valor predictivo
positivo se recomienda que en los casos indicados, puntuacin total igual o
menor que 13 puntos, se administre en combinacin con la Escala de
Pfeffer. La segunda variable que influye en su rendimiento es el dficit
sensorial (dificultad para or y ver). En estos casos se debe administrar slo
por personas que estn entrenadas en comunicacin con personas sordas
y/o ciegas. Otra posibilidad en personas analfabetas es aplicar el Test de
Isaacs.

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iv.

VALORACIN FUNCIONAL

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La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que no
puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto
mayor y que el deterioro de la capacidad funcional constituye un
factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y
la eventual hospitalizacin. La funcionalidad se define por medio de
tres componentes:

Para estimar la capacidad funcional:

Pregunte por las actividades realizadas en el mismo da de la visita.
Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la informacin con el
acompaante.
Al observar cmo el paciente ingresa a la sala, se sienta y se
levanta de la silla obtenemos informacin adicional.
Si identifica deterioro funcional:
Precisar la causa del mismo (ver apartados de evaluacin fsica,
mental)
Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial
reversibilidad)

v.

VALORACIN SOCIO FAMILIAR

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B. Apreciacin diagnstica del adulto mayor:

Clasificacin de Riesgo del Adulto Mayor
(OMS 1987)
Persona Mayor de No Riesgo (PMNR)
Es toda aquella persona mayor de 60 aos que presenta menos de 2
criterios de riesgo definidos, salvo si padece demencia o enfermedad
terminal o necesidad de atencin domiciliaria, que por s solos clasifican
como persona mayor de riesgo.
Persona Mayor de Riesgo (PMR)
Cuando presenta 2 o ms de los criterios o padece demencia o
enfermedad terminal o necesidad de atencin domiciliaria.

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Plan
Si hay diagnstico o sospecha de enfermedad proceder segn protocolo
correspondiente y planificar la atencin de acuerdo al mismo. De acuerdo a
la evaluacin de riesgo obtenida planifique la atencin del adulto mayor:

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C. Manejo Clnico De Afecciones Ms Frecuentes En

Personas Adultas Mayores. Algoritmos
i.

INCONTINENCIA URINARIA

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La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de
orina en cantidad y/o frecuencia suficiente como para constituir un
problema higinico y/o social. Es un problema infravalorado e
infratratado que repercute en la calidad de vida de las personas.
Constituye uno de los problemas geritricos ms importantes por su
alta prevalencia y por sus importantes consecuencias, ya que
predispone a complicaciones como lceras por presin, cadas,
infecciones urinarias, sepsis, etc.
Tiene un importante impacto social, tanto para el/la paciente como
para sus familiares, pudiendo llevar al deterioro funcional, depresin,
aislamiento y riesgo de institucionalizacin.
Las consecuencias que acarrea este problema pueden ser mltiples,
entre ellas tenemos:
Fsicas: lesiones cutneas como lceras y dermatitis en la regin
perineal, infecciones urinarias, sepsis, restricciones de la
movilidad y cadas.
Psicolgicas y funcionales: prdida de la autoestima,
dependencia, depresin, ansiedad, soledad y abandono,
aislamiento, disminucin de la actividad sexual.
Socioeconmicas:
sobrecarga
familiar
y
de
los/las
cuidadores/as, aumenta el uso de recursos sanitarios y sociales
aumentando,
con
todo
lo
anterior,
el
riesgo
de
institucionalizacin.
ACTIVIDADES DEL ESF
AGENTE COMUNITARIO/A DE SALUD Y/O AUXILIAR DE
ENFERMERA
Pregunte sobre prdida involuntaria de orina, de ser positiva inste al
control en la USF e informe al ESF En pacientes diagnosticados
investigar mejora e inste al control en la USF
LIC. EN ENFERMERA U OBSTETRICIA
Pregunte sobre prdida involuntaria de orina e informe al mdico/a En
paciente diagnosticado reevale mejora y seguimiento Eduque al adulto
mayor y la familia sobre el cuidado y las complicaciones posibles
MDICO/A
Pregunte
sobre
prdida
involuntaria
de
orina
e
investigue
exhaustivamente las causas Evale en cada caso la interconsulta con el
especialista urlogo, gineclogo, geriatra, etc., mantenga informe de los
avances en la historia clnica y planifique el seguimiento

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE I.U

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MEDIDAS GENERALES
- Educar al paciente, a sus familiares o cuidadores
- Promover uso de sustitutos de sanitario en personas con
problemas de desplazamiento fsico
- Evitar consumo de bebidas que contengan alcohol o cafena Disminuir ingesta de lquidos por las tardes o antes de salir a
la calle
- Aseo constante y lubricacin de la piel en rea genital - Uso
de protectores o paales dependiendo de la prdida urinaria
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA I.U

ii.

INMOVILIDAD

ACTIVIDADES DEL ESF

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GERIATRA
AGENTE COMUNITARIO/A DE SALUD Y/ O AUXILIAR DE
ENFERMERA
Busque en la comunidad a adultos mayores con trastornos de la
movilidad e informe al ESF
Eduque sobre las medidas para evitar complicaciones de la
inmovilidad
Verifique en la visita domiciliaria posibles complicaciones de la
inmovilidad e informe al ESF
LIC. EN ENFERMERA U OBSTETRICIA
Evale al adulto mayor en el domicilio o en la USF sobre trastorno
de la movilidad e informe al mdico. Capacite al cuidador sobre
medidas para evitar las complicaciones de la inmovilidad del
adulto mayor
Capacite al cuidador sobre su propio cuidado.
MDICO/A
Detecte trastorno de la movilidad, clasif- quelo segn causa probable
En base a su diagnstico etiolgico, solicite evaluacin del
especialista que amerite, reevale progresos, plantee seguimiento
peridico
Implemente medidas correctivas y de prevencin de complicaciones
Realice actividades preventivas y valoracin funcional.
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LA MOVILIDAD
INSTALACIN
AGUDA:
Medicamentosa
(benzodiacepinas,
metoclopropamida, cinarizina, haloperidol, etc.), vasculares (ACV,
vasculopata perifrica), metablicas (infecciosas, trastornos
electrolticos, trastornos de la glicemia), fracturas.
DE INSTALACIN GRADUAL O CRNICA: Parkinson, demencia,
insuficiencia cardiaca, EPOC, deprivacin sensorial, miedo, dolor.

iii.

INESTABILIDAD

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud o auxiliar de enfermera

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Evale la vivienda en busca de factores de riesgo para cadas,
antelas e informe al ESF
Pregunte sobre antecedentes de cadas del adulto mayor, inste a la
consulta e informe al ESF
Eduque a la familia y comunidad para la prevencin de cadas
Lic. en enfermera u obstetricia
Pregunte sobre antecedentes de cadas e informe al medico
Capacite al agente comunitario/a, la familia y la comunidad sobre
los factores de riesgo de cadas y el cuidado de los adultos con
inestabilidad
Mdico/a
Investigue sobre factores de riesgo de cadas
Evale inestabilidad o alteracin de la funcionalidad (ver valoracin
funcional) Intervencin sobre causa
Investigue precozmente causas de inestabilidad, realice prevencin
Eduque a la familia sobre el cuidado del adulto mayor con
inestabilidad y de su cuidador/a
La inestabilidad y su consecuencia directa, la cada, es de vital importancia
evaluar porque:
Es uno de los grandes sndromes geriatricos.
Es un marcador de fragilidad.
La cada es un accidente frecuente y grave.
Los accidentes en general son la 5 causa de muerte en las personas
adultas mayores, y el 70% de los accidentes son cadas.
30% de las personas adultas mayores que viven en la comunidad se cae
una vez al ao, siendo ms frecuente en mujeres.

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GERIATRA

iv.
DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

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GERIATRA
Si diagnostica demencia, la causa ms frecuente es la Enfermedad de
Alzheimer, cuyo diagnstico se basa en gran medida en la exclusin
de otras causas de demencia, por lo cual solicite:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DEMENCIA Determinacin de
hormonas tiroideas Laboratorio completo Examen general de orina
Serologa (les, SIDA) Radiografa de trax Electrocardiograma
Determinacin de B12 y folato Tomografa axial computada de crneo

Algoritmo de conducta ante diagnstico o sospecha de

demencia

Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud y/o auxiliar de enfermera
Pregunte al adulto mayor o familiar sobre trastorno de la memoria e
informe al ESF Evale sobrecarga del cuidador en familiares de
adultos mayores con trastorno cognitivo Inste a la consulta y
seguimiento, eduque sobre el cuidado de los adultos mayores con
trastornos cognitivos
Lic. en enfermera u obstetricia Pregunte sobre trastornos de la
memoria al adulto mayor o familiar e informe al medico Capacite a
la familia sobre el cuidado del adulto mayor con trastorno cognitivo,
evale la toma correcta de medicamentos
Mdico/a Investigue trastorno de la memoria Evale con el MMSE
a todo adulto mayor de 75 aos o que presente signos de trastorno
de la memoria Evale otras causas de demencias y derive al
especialista Planee el seguimiento con el equipo de la USF

VII.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS
GERITRICA DOMICILIARIA.

VENTAJAS

DE

LA

ASISTENCIA

DESVENTAJAS

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GERIATRA
A NIVEL DEL PACIENTE: Le
permite tener un nivel de
independencia y entorno cercano
y familiar donde se resuelven los
problemas cercanos.

Complejidad
clnica
y
la
vulnerabilidad que objetivan al
atender frecuentemente adultos
mayores con deterioro cognitivo y
dificultades sensoriales, mltiples
problemas mdicos, riesgo de
problemas relacionados con la
medicacin y resultados modestos
de las intervenciones de salud
junto a la necesidad de intervenir
en enfermedades crnicas de
larga evolucin.

A NIVEL DE LOS SISTEMAS DE

SALUD: La intervencin resultar
ms barata, eficaz y humana si se
reducen los ingresos y estancias
hospitalarias.

Las
barreras
y
dificultades
burocrticas y la necesidad de
trabajar
con
diferentes
administraciones.

A NIVEL PROFESIONAL: Permite la

interaccin mdico paciente y su
entorno familiar que no era
posible en muchas ocasiones con
el sistema de cuidado tradicional.

Cambios
personales
e
interpersonales que comporta el
envejecimiento
y
que
comprenden a su vez las barreras
comunicativas, el trabajo con la
familia, los aspectos ticos y la
necesidad de un mayor tiempo de
atencin.

VIII.

PROGRAMAS DE ASISTENCIA GERITRICA DOMICILIARIA

Asistencia geritrica domiciliaria tradicional

Equipo asistencial de base hospitalaria. Equipo de apoyo a atencin primaria
y servicios sociales en temas especficamente geritricos. Garantiza la
continuidad de los cuidados entre hospital y comunidad y el mantenimiento
en casa de los logros obtenidos en el hospital y la calidad de los cuidados.
Hospitalizacin domiciliaria

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GERIATRA
Diseado para cuidados de enfermedad aguda en sustitucin al ingreso a un
hospital. Muchos adultos mayores pueden experimentar mejor calidad de
cuidados, asociado a pocas complicaciones, menos costos y mayos
satisfaccin del paciente y su familia. Se les brinda asistencia mdica y
observacin, administracin de medicamentos, cuidados de enfermera y
rehabilitacin.
Caractersticas:

Consentimiento informado

Procesos transitorios

Prestaciones de rango hospitalario

Protocolos con otros Servicios

Atencin continuada

Apoyo socio-familiar

Programas domiciliarios de cuidados paliativos

Dentro del procedimiento de asistencia integral del adulto mayor, estn
los cuidados paliativos en el ms amplio sentido del diagnstico, atencin y
respuestas a los problemas que plantean. Los distintos niveles asistenciales
geritricos (NAG) surgen como los medios idneos donde desarrollar la
evaluacin geritrica como herramienta y de esta forma conseguir una
asistencia global y adecuada a cada situacin.
Existen distintas definiciones de la Asistencia Geritrica Domiciliaria (AGD),
pero en esencia se entiende como el proceso por excelencia para conseguir
en el medio natural del adulto mayor, el manejo adecuado de aquellas
situaciones en que existe una incapacidad limitante, establecida o de
deterioro progresivo, por causa de enfermedad fsica o mental y que precisa
mantener al mximo sus niveles de funcin, salud, bienestar mental y
social, minimizando sus consecuencias en el paciente y la familia.
Van dirigidos a asegurar de forma eficiente y proporcionada las medidas
teraputicas, diagnsticas, preventivas, de soporte y cuidado para el adulto
mayor y sus familiares de forma continua o intermitente durante un perodo
de tiempo limitado por la propia patologa o bien por cambio de nivel
asistencial. Por tanto, implica necesariamente un papel de apoyo,
comunicacin y coordinacin con los distintos niveles asistenciales intraextrahospitalarios y recursos sociales del rea de intervencin.
Surgen en medios con sensibilidad ante el problema y capacidad de
recursos, como respuesta de calidad ante la demanda y por tanto de
necesidad asistencial existente, pretendiendo mantener al adulto mayor en
su entorno habitual, abarcando los cuidados paliativos tanto oncolgicos
como la patologa no oncolgica limitante al domicilio, as como la
evaluacin geritrica en el domicilio para el manejo de patologas

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especficas y ubicacin en caso de ser preciso en el nivel asistencial
adecuado.

IX.

EN EL PERU QUE INSTITUCIONES REALIZAN LAS

VISITASDOMICILIARIAS EN ADULTOS MAYORES

A. ESSALUD
QU ES ATENCIN DOMICILIARIA (PADOMI)?
PADOMI es la atencin preferencial que brinda EsSalud en el domicilio a los
pacientes con incapacidad para desplazarse a los centros asistenciales, con
el objetivo de mejorar su calidad de vida y darles una atencin integral y
digna.

A QUINES EST DIRIGIDO?

Atencin Domiciliaria est dirigido a personas dependientes, que son
aquellas que no pueden valerse por si mismas y dependen de otra persona
para realizar sus actividades de la vida diaria, tales como desplazarse,
vestirse, comer, asearse, usar los servicios higinicos, entre otros. Donde la
familia cumple un rol complementario importante y responsable en el
cuidado del paciente.
La poblacin de Atencin Domiciliaria esta conformada por personas adultas
mayores de ms de 80 aos, pacientes con dependencia funcional temporal
o permanente y pacientes con enfermedades terminales donde Atencin
Domiciliaria le brinda el servicio de salud de mantenimiento en cuanto a las
enfermedades preexistentes.

CULES SON LOS PROCESOS DE ATENCIN?

Ingreso del paciente a Atencin Domiciliaria

El paciente para ingresar a Atencin Domiciliaria debe acudir a su centro

asistencial, all ser evaluado por un mdico quien hace el documento de
referencia a Atencin Domiciliaria.

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En la Hoja de referencia se consignar el diagnstico, medicacin que
recibe, resultados de ltimos exmenes mdicos realizados, direccin,
telfono y otros datos del paciente.

La familia se compromete a brindar los cuidados necesarios para el buen

tratamiento del paciente.

Evaluacin de la Hoja de Referencia por Atencin Domiciliaria

La Hoja de Referencia es revisada y evaluada por la oficina de referencias y

contrarreferencias de atencin domiciliaria, una vez aceptada sta, la
persona encargada del cuidado del paciente deber firmar un documento de
compromiso, adjuntar copia de DNI del paciente, copia de DNI del
responsable del paciente, croquis del lugar de residencia del paciente y es
indispensable asistir al Curso de induccin para familiares y cuidadores.

Curso de Induccin

Este curso esta dirigido a familiares y cuidadores de pacientes que ingresan

a Atencin Domiciliaria. Se desarrolla con la finalidad de capacitarlos en las
tcnicas del cuidado del paciente, este Curso Taller se denomina: Cuidando
a mi adulto mayor enfermo en casa y refuerza la triada paciente, familia y
profesional de la salud.

Primera Visita

Se realiza dentro de los primeros 10 das hbiles de inscrito el paciente. En

esta visita se efecta una valoracin integral del paciente para detectar y
cuantificar sus problemas clnicos, funcionales, mentales y sociales.

Asignacin del Mdico de Cabecera

A todo paciente que ingresa a atencin Domiciliaria se le asigna un mdico

de cabecera, quien se encargar de brindarle una atencin personalizada y
continuada al paciente.

Programacin de Visitas

Producto de la valoracin integral al paciente se elabora un Plan de Trabajo

interdisciplinario que incluye las visitas a cargo de profesionales de la salud
como: Mdicos, Enfermera, Terapia Fsica y Rehabilitacin, Psicologa,
Servicio Social.

Servicio de Ayuda al Diagnostico

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Atencin domiciliaria brinda los servicios de laboratorio, rayos X y
electrocardiogramas
a
domicilio.
Las muestras de orina, heces o esputo solicitadas de acuerdo a la orden del
mdico tratante.

Farmacia

El horario de atencin es de Lunes a Sabado

DNDE ESTN UBICADOS?

Para mayor informacin la Central Telefnica es el 470-7000.

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B. MINSA

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La Implementacin de la Atencin Integral para las Personas Adultas
Mayores (PAMs) en las Direcciones de Salud de nuestro pas, habiendo
iniciado en el mes de junio del 2004 las actividades de sensibilizacin y
capacitacin en atencin integral para las PAMs, en las Direcciones
Regionales de Salud de Tumbes, La Libertad, Apurmac con participacin de
las presidencias Regionales, autoridades ediles y sociedad civil y
trabajadores de la salud.
Segn la Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las
personas Adultas Mayores del 2006: La atencin integral de salud del adulto
mayor comprende la atencin domiciliaria, que es una actividad que
realizan los integrantes del equipo interdisciplinario de salud a la PAM y su
familia, con la finalidad de brindar atencin integral en el domicilio. Esta
atencin est dirigida al adulto mayor cuando:
Est postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud
No acude al tratamiento del dao diagnosticado o bajo tratamiento
(mdico o quirrgico, transmisible, no transmisible)
Existen condiciones que requieren el manejo de situaciones
especficas, riesgos, entre otros, del entorno domiciliar o familiar que
inciden en la salud del adulto mayor
No acude a consulta programada (Ej. vacunacin antiamarlica,
exmenes auxiliares, etc.)
Al margen de lo anterior mencionado, El Gobierno Regional del Callao a
travs de la Direccin Regional de Salud (DIRESA) Callao presenta el
Programa de Atencin Domiciliaria del Adulto Mayor y paciente Oncolgico
ADAMO. Este es un servicio de Atencin Integral Domiciliaria dirigida a los
Adultos Mayores y a los Pacientes diagnosticados con Cncer Terminal, a fin
de garantizar una mejor calidad de vida tanto a los pacientes como a los
integrantes de su entorno familiar.
Qu es ADAMO?
El programa est diseado para atender a los pacientes mayores de 60 aos
con enfermedades crnicas degenerativas como por ejemplo pacientes con
Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus, lumbalgias, secuelas de
traumatismos, secuelas de enfermedad vascular cerebral, etc.
Cmo se puede Acceder al Servicio?
Una visita coordinada por mdicos especialistas del Hospital Daniel Alcides
Carrin (Oncologa y Geriatra) Por la llamada directa del familiar o cuidador
al 4202015, para la atencin del paciente. En caso de estos ltimos se
registra al paciente identificando su DNI y direccin en nuestras bases de
datos, se corrobora si cuenta con un seguro SIS o ESSalud y luego se
determina el tipo de atencin que recibir.Se realiza la coordinacin con los
mdicos de turno y sus movilidades para que el servicio pueda llegar lo
antes posible.

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Son ms de 20 mil los pacientes beneficiados con la cobertura de su

tratamiento desde el 2013, ao en el que el Minsa mediante el Seguro
Integral de Salud (SIS), a travs del Fissal (Fondo Intangible Solidario de
Salud, uni esfuerzos con la Diresa Callao, en beneficio de los adultos
mayores con cncer terminal.

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