Formato para Solicitar la Domiciliacin

Enve esta solicitud por fax o correo postal a: Melaleuca Corporation,

San Martn Obispo Park, Almacn Estafeta, Av. Tejocotes s/n Bodega
5-A, Colonia San Martn Obispo, Cuautitln Izcalli, Estado de Mxico,
C. P. 54763 Fax gratuito 001-855-317-7213

Fecha: _____ de _________________ de 20____

Solicito y autorizo que con base en la informacin que se indica en esta comunicacin se realicen
cargos peridicos en mi cuenta:

1. Nombre del proveedor del servicio o crdito: MELALEUCA CORPORATION S. DE R.L. DE C.V.
2. Bien, servicio o crdito a pagar: Bienes y servicios suministrados por Melaleuca Corporation
S. de R.L. de C.V.
3. Periodicidad del pago: Fecha especfica cuando se hace un pedido, se suscribe a un servicio o se genera un Pedido
Preseleccionado o un Pedido Personalizado Select Pack, de acuerdo con los trminos y condiciones de Melaleuca
Corporation S. de R.L. de C.V. con los cuales he convenido expresamente.
4. Nombre del banco que lleva la cuenta de depsito a la vista o de ahorro en la que se realizar el cargo:
5. Datos de identificacin de la cuenta:
Nmero de tarjeta de dbito:

VENCIMIENTO (mes/ao)

/
Clave Bancaria Estandarizada (CLABE):

6. Cantidad mxima autorizada por cada perodo: ilimitada.

7. Esta autorizacin es por un plazo indeterminado.

Estoy enterado de que en cualquier momento podr solicitar la cancelacin de la presente domiciliacin sin costo a mi cargo.
de
de 20
Fecha de ejecucin

Nombre(s) y apellido(s)

Firma

34-191009142

2013 Melaleuca, Inc.

Stock # 9142

Impreso en EUA

Rev. 11/13MX