PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

Nombre:
Fecha Evaluacin:
Evaluador:
I.

Fecha Nacimiento:
Rut:

Funciones Estomatognticas

Respiracin
Tipo: ___________________
___________________
Masticacin
_______________________
Deglucin _______________________
II.

Modo:

rganos Fonoarticulatorios

Labios
Movilidad: _______ Tamao: _______Fisurado:
_______
Lengua
Aspecto: _______Tonicidad: _______Control: _______
Frenillo Sublingual Normal: _______Corto: _______Funcional: _______
Paladar duro
Normal: _______Alto: _______Ojival:
_______Fisurado: _______
Paladar blando Normal: _______ Fisurado: _______ Movimiento: _______
vula
Normal: _______ Microvula: _______ Bfida: _______
Amgdalas
Normales: _______Hipertrficas: _______
Denticin
__________________________________________
Mordida
Normal: ____Invertida: ____Cubierta: ____Bis a Bis:
____Abierta: ____
Maxilar inferior Normal: _______ Retrognatia: _______ Prognatismo:
_______
Nariz
Tamao: ______ Simtrica: ______ Desviacin de tabique
a: _____
ATM
Normal: _____Movimiento restringido: ______ Disfuncin:
_____
Odos
Normales: _______ Insercin baja: _______
Quistes: _______
Audicin
Normal: _______ Hipoacusia: _______
Discriminacin auditiva
Normal: _______ Deficiente: _______
III.

Praxias

Labiales:

Aisladas

Secuenciadas

Linguales

OBSERVACIONES:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___

_________________________
Firma y Timbre Fonoaudiloga