COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.EN INFORMATICA

CDIGO: 125

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 08-07-2016

UNIVERSIDAD: I.U. DE TECNOLOGIA DE LOS LLANOS

CDIGO: 322

LIBRO FLIO No: 1435 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO:

FECHA:

REGISTRO PBLICO
OFICINA/LUGAR: san juan de los morros

FECHA: 28-11-2016

No REGISTRO: 1435No FLIO: 1435

OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV:

No TMO: 1435
CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: garcia mendoza

NOMBRE: jesus gabriel

FECHA NAC: 10-11-2016 LUGAR NAC: Gurico,

C.I.: 20956953
EDO CIVIL: Soltero

SEXO: M

EMAIL: jesusggmend@hotmail.com

NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela

CDIGO:

NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela

CDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIN: tucupido, sector rivero calle principal casa numero 24-52 . a 100 metros del hospital dr pedro del corrar .
CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

TELFONO LOCAL: 02385521531

ESTADO: Gurico

CDIGO: 17

TELFONO CELULAR: 04162478901

OFICINA: rivero calle principal

CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

ESTADO: Gurico

CDIGO: 17

TELFONO LOCAL:

CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO GUARICO

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: fernando hernadez

ESTADO: Gurico

CIUDAD:

TELFONO: 04120487501

HABITACIN: rivero calle principal calle 2 , casa numero 2

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:
FECHA

C.I.V. No

FOLIO No

LIBRO No