CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Cdigo: FBE 18
Versin: 1
Fecha de
Expedicin:
11-10-20111
Pgina 1 de 1

Nombre del
______________

Estudiante:

__________________________________

Curso:

Fecha: _________________________

Yo, ___________________________________________________ identificado

con

Cdula

de

Ciudadana

nmero

_________________________

de

_________________ en mi calidad de representante legal (padre, madre o

acudiente) del menor __________________________________________, certifico
que he recibi informacin sobre el proceso de evaluacin que se llevar
a cabo y autorizo la aplicacin de las pruebas que sean requeridas para
dar una impresin diagnstica y sugerir la intervencin ms adecuada.
La observacin obtenida, por medio de la valoracin psicolgica a
realizar, estar bajo estndares ticos psicolgicos expuestos en la Ley
1090 de septiembre 06 de 2006 y el Cdigo Deontolgico del Psiclogo
en el ttulo IV (De la investigacin y docencia), en los que mi identidad
ser

reservada

se

cumplirn

cabalidad

los

artculos

all

contemplados.
En forma expresa manifiesto que he ledo y comprendido
ntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de l se deriven.

Firma del Padre o Acudiente: ______________________________________

CC: ______________________ expedida en __________________________
Ciudad y Fecha: _________________________________________________

Firma Psiclogo(a): ______________________________________________