FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION

NOMBRE DEL
TRABAJOR

Puesto

Tarea

AREA

FECHA

HORA

ACTIVIDAD

TIEMPO
(min)
M1

M2

TEMPER (C)

VELOCIDAD DEL AIRE

(m/seg)

M1
M2
M1
M2
MIN MAX MIN MAX MIN MAX MIN MAX

INICIO

GASES
LEL
M1 M2

H2S
CO
SO2
HCN
M1 M2 M1 M2 M1 M2 M1

FIN
RUIDO (dB)
HCN
R1
R2
M2 MIN MAX MIN MAX

FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACION

AREA:
PUESTO DE TRABAJO

FECHA
(m/d)

HORA

TE
(min.)

R1
min

max

RUIDO (dB)
R2
min
max

ILUMINACION (Lux)
R3
min

GASES (ppm)
H2S

CO
max

l1

l2

l3

m1

m2

m3

m1

m2

m3

SO2
m1

m2

m3