Cto Ginecologia y Obstetricia

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
Ginecologa y obstetricia
Grupo CTO
I
CTO Editorial
01.
Ciclo genital femenino
1.1.
Hipotlamo
01
Hipfisis
02
6.2.
1.3.
Ovario
02
1.4.
Andrgenos
03
1.2.
01
1.5.
Estrgenos
03
1.6.
Progestgenos
03
1.7.
Endometrio uterino
03
1.8.
M o d e l o fisiolgico: integracin d e l c i c l o
03
05
06.
Esterilidad e infertilidad
6.1.
Causas d e e s t e r i l i d a d
19
19
E s t u d i o d e la pareja infrtil
20
6.3.
Tratamiento
20
07.
Endometriosis
22
7.1.
Epidemiologa
22
7.2.
Etiopatogenia
22
7.3.
Localizacin
23
7.4.
Clnica
23
7.5.
Diagnstico
23
02.
Amenorreas
2.1.
Amenorreas primarias
05
7.6.
Tratamiento
23
2.2.
Amenorreas
07
7.7.
E n d o m e t r i o s i s y cncer
24
2.3.
Diagnstico d e la a m e n o r r e a
03.
Sndrome
08.
Infecciones ginecolgicas
en vagina y vulva
secundarias
07
de Ovarios Poliqusticos (SOP)
09
25
8.1.
Definicin y c o n c e p t o s
25
3.1.
Concepto
09
8.2.
Etiologa
26
3.2.
Etiopatogenia
09
8.3.
3.3.
Anatoma patolgica
10
Gardnerella vaginalis
(o v a g i n o s i s b a c t e r i a n a )
26
3.4.
Clnica
10
8.4.
Candidiasis
26
3.5.
Diagnstico
10
8.5.
Tricomoniasis
27
3.6.
Tratamiento
11
8.6.
I n f e c c i o n e s virales
27
04.
Metrorragias
09.
Infecciones plvicas
4.1.
Clasificacin d e las h e m o r r a g i a s u t e r i n a s
12
9.1.
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica
30
4.2.
Causa d e la h e m o r r a g i a
12
9.2.
Tuberculosis genital
31
4.3.
Diagnstico
12
4.4.
Tratamiento
13
10.
Enfermedades de la vulva
14
10.1.
T r a s t o r n o s e p i t e l i a l e s n o neoplsicos
33
10.2.
Liquen escleroso
33
33
12
30
33
05.
Control de la fertilidad
5.1.
Eficacia c o n t r a c e p t i v a
14
10.3.
H i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s
5.2.
Mtodos naturales
15
10.4.
Neoplasia vulvar intraepitelial
34
5.3.
M t o d o s d e barrera
15
10.5.
E n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a
34
5.4.
D i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o (DIU)
15
5.5.
Anticoncepcin h o r m o n a l
16
5.6.
Intercepcin p o s t c o i t a l
18
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11.
Cncer de vulva
35
16.
Cncer de endometrio
50
11.1.
Epidemiologa
35
16.1.
Epidemiologa
50
11.2.
Factores d e riesgo
35
16.2.
T i p o histolgico
50
11.3.
Clnica
35
16.3.
Factores d e riesgo
50
11.4.
Diagnstico
36
16.4.
Clnica
51
11.5.
Extensin
36
16.5.
Estadificacin
51
11.6.
Estadificacin
36
16.6.
Diagnstico
51
11.7.
Pronstico
36
16.7.
Pronstico
51
11.8.
Tratamiento
36
16.8.
Tratamiento
51
12.
Patologa del cuello
37
17.
Cncer de ovario
53
12.1.
Biologa d e l e p i t e l i o c e r v i c a l
37
17.1.
Epidemiologa
53
12.2.
Patologa b e n i g n a
37
17.2.
T u m o r e s epiteliales
54
12.3.
Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s
37
17.3.
Tumores germinales
54
17.4.
T u m o r e s d e los c o r d o n e s
sexuales-estroma
55
17.5.
T u m o r e s metastsicos
55
17.6.
Tumores del mesnquima

sexualmente indiferenciado
55
17.7.
Clnica
55
17.8.
Estadificacin
56
17.9.
Diagnstico
56
17.10.
Vas d e diseminacin
57
17.11.
Tratamiento
57
17.12.
Seguimiento
17.13.
Diagnstico p r e c o z .
Patologa b e n i g n a d e o v a r i o
13.
Carcinoma invasor de cuello
40
13.1.
Epidemiologa
40
13.2.
T i p o s histolgicos
41
13.3.
Clnica
41
13.4.
Profilaxis y diagnstico p r e c o z
d e l cncer d e crvix
41
13.5.
Propagacin
42
13.6.
Estadificacin
42
13.7.
Pronstico
42
13.8.
Tratamiento
42
14.
Suelo plvico
14.1.
Prolapso g e n i t a l
44
14.2.
I n c o n t i n e n c i a urinaria
45
44
17.14.
Patologa del cuerpo uterino

y endometrial
46
15.1.
Mioma
46
15.2.
Plipos e n d o m e t r i a l e s
48
15.3.
Hiperplasia e n d o m e t r i a l
48
57
57
57
18.
Patologa benigna
de la mama
18.1.
Trastornos funcionales
59
18.2.
Trastornos inflamatorios
60
18.3.
15.
Screening
18.4.
59
Mastopata fibroqustica (MFQ)

o displasia m a m a r i a
60
T u m o r e s b e n i g n o s d e la m a m a
61
19.
Cncer de mama
19.1.
Epidemiologa
63
19.2.
Factores d e r i e s g o
64
19.3.
Diagnstico
64
19.4.
Clnica
65
19.5.
Vas d e diseminacin
65
19.6.
Estadificacin
66
19.7.
Factores d e m a l pronstico
66
19.8.
Tratamiento del carcinoma
19.9.
de m a m a infiltrante
67
F o r m a s clnicas especiales
68
20.
Menopausia y climaterio
20.1.
Clnica
20.2.
Modificaciones endocrinas
70
e n la m e n o p a u s i a
71
Diagnstico
71
20.4.
Tratamiento
71
21.
Fisiologa del embarazo
21.1.
F e c u n d a c i n e implantacin
73
21.2.
Placenta
74
73
M o d i f i c a c i o n e s gravdicas
maternas
75
22.
Evaluacin gestacional
22.1.
Diagnstico d e gestacin
78
22.2.
Ecografa obsttrica
79
22.3.
M t o d o s d e diagnstico p r e n a t a l
de cromosomopatas
22.4.
23.
78
81
Evaluacin d e l b i e n e s t a r fetal
e n el t e r c e r t r i m e s t r e
Hemorragias
del tercer trimestre
24.1.
Placenta previa
24.2.
Abruptio placentae
24.4.
Rotura u t e r i n a
25.
Alteraciones
24.3.
Rotura d e vasa previa
de los anejos ovulares
93
93
94
95
96
97
25.1.
Patologa d e l cordn u m b i l i c a l
25.2.
A l t e r a c i o n e s d e la p l a c e n t a
98
25.3.
Patologa d e l lquido a m n i t i c o
98
26.
Gestacin mltiple
26.1.
Clasificacin
26.2.
Incidencia
101
26.3.
Factores etiolgicos
101
26.4.
Patologa a s o c i a d a a la gestacin g e m e l a r
101
26.5.
Diagnstico
102
26.5.
C o n d u c t a obsttrica
102
27.
Parto pretrmino
97
85
23.1.
Aborto
85
23.2.
Gestacin ectpica
88
23.3.
E n f e r m e d a d trofoblstica
89
100
100
103
27.1.
Etiologa
104
27.2.
Diagnstico
104
27.3.
C o n d u c t a obsttrica
104
27.4.
Toclisis
104
28.
Gestacin cronolgicamente
prolongada
82
Hemorragias
del primer trimestre
24.
70
20.3.
21.3.
VIII
62
106
28.1.
Etiologa
106
28.2.
Clnica
106
28.3.
Diagnstico
106
28.4.
Valoracin y t r a t a m i e n t o
107
28.5.
Induccin
107
29.
Elementos de tocologa
109
29.1.
Canal d e l p a r t o
109
29.2.
E l e m e n t o s fetales
110
29.3.
Esttica fetal
110
29.4.
Condiciones generales del parto
110
29.5.
Parto i n s t r u m e n t a l
111
29.6.
Parto e n presentacin p e l v i a n a
112
114
33.
Complicaciones
infecciosas
33.1.
Vacunaciones
124
33.2.
Toxoplasmosis
125
33.3.
Rubola
125
33.4.
Citomegalovirus
125
33.5.
Sfilis
126
33.6.
Tuberculosis y embarazo
126
33.7.
Varicela
126
33.8.
Hepatitis B y hepatitis C
126
33.9.
Estreptococo B
127
124
30.
Postparto y puerperio
30.1.
Hemorragia postparto
114
33.10.
Virus d e l p a p i l o m a h u m a n o
127
30.2.
Inversin u t e r i n a
115
33.11.
VIH y e m b a r a z o
127
30.3.
Infeccin p o s t p a r t o y p u e r p e r a l
115
33.12
Herpes simple
128
30.4.
Inhibicin d e la l a c t a n c i a
116
30.5.
Otros problemas del puerperio
116
31.
Estados hipertensivos
del embarazo
34.
Frmacos y embarazo
117
31.1.
Epidemiologa y etiologa
117
31.2.
Fisiopatologa y m a n i f e s t a c i o n e s clnicas
117
31.3.
Clasificacin
118
31.4.
Definiciones
118
31.5.
Tratamiento
118
31.6.
Parto
119
32.
Diabetes gestacional
32.1.
34.1.
129
Efectos d e los frmacos

s o b r e el f e t o
35.
Otras patologas
de la gestante
35.1.
H i p e r e m e s i s gravdica
35.2.
Ictericia r e c u r r e n t e d e l e m b a r a z o
o colestasis intraheptica g e s t a c i o n a l
129
131
131
131
121
35.3.
o esteatosis heptica a g u d a gravdica
132
D i a b e t e s y gestacin
121
35.4.
Dermatosis del embarazo
132
32.2.
Efecto d i a b e t o g n i c o d e l e m b a r a z o
121
35.5.
Nefropata gravdica
133
32.3.
Morbilidad materna
122
35.6.
Cardiopatas y e m b a r a z o
133
32.4.
Mortalidad perinatal
122
35.7.
Epilepsia y e m b a r a z o
133
32.5.
M o r b i l i d a d fetal
122
35.8.
G e s t a n t e Rh n e g a t i v o
133
32.6.
Diagnstico
122
35.9.
Cronograma de seguimiento de embarazo
134
32.7.
C o n t r o l d u r a n t e la gestacin
123
Hgado g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o
Bibliografa
135
IX
Ginecologa y obstetricia ^
01.
CICLO GENITAL FEMENINO
r
Orientacin
MIR
Este tema, si bien no es muy
preguntado en el examen, es
fundamental para entender la
patologa ginecolgica y su
tratamiento.
L.
f~f~|
Aspectos esenciales
El c o n t r o l d e l c i c l o o v r i c o p o r p a r t e d e l hipotlamo se r e a l i z a a travs d e la secrecin pulstil d e G n R H .

Los p u l s o s rpidos e s t i m u l a n la L H y los l e n t o s la FSH. Sin e m b a r g o , la liberacin c o n t i n u a , c o m o o c u r r e
c o n la administracin d e los anlogos d e la G n R H , d e s e n s i b i l i z a las clulas, p r o v o c a n d o u n a situacin d e
h i p o e s t r o g e n i s m o til e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , m i o m a s u t e r i n o s , p u b e r t a d p r e c o z , estimulacin
ovrica,...
fj")
La FSH e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la g r a n u l o s a , i n d u c e a a c t i v i d a d a r o m a t a s a e n d i c h a c a p a y
c o n v i e r t e los andrgenos e n e s t r a d i o l .
fJJ
La L H e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la teca y , p o r t a n t o , p r o d u c e andrgenos. T a m b i n se e n c a r g a
d e la luteinizacin d e l folculo tras i n d u c i r la o v u l a c i n .
rj~j
Los andrgenos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo para la p r o d u c c i n d e

estrgenos. Sin e m b a r g o , los n i v e l e s e x c e s i v a m e n t e altos p r o d u c e n u n a inhibicin d e esta e n z i m a y, p o r
c o n s i g u i e n t e , atresia f o l i c u l a r .
QfJ
La p r o g e s t e r o n a se p r o d u c e n i c a m e n t e e n el c u e r p o lteo. Sus f u n c i o n e s s o n : m a d u r a c i n e n d o m e t r i a l ,
d i s m i n u c i n d e la e x c i t a b i l i d a d d e l msculo liso m i o m e t r i a l , e l e v a c i n d e l m e t a b o l i s m o basal y d i s m i n u c i n
d e la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y c o n t e n i d o e n cido silico.
El c i c l o genital f e m e n i n o t i e n e una duracin m e d i a d e 2 8 das, a u n q u e se considera n o r m a l q u e est entre 21 y

35 das. Se d i v i d e en tres fases: hemorrgica o m e n s t r u a l , p r o l i f e r a t i v a o f o l i c u l a r y secretora o ltea.
El da q u e c o m i e n z a el sangrado m e n s t r u a l se c o n s i d e r a el da 1 d e l c i c l o . Entre los das 1-3, t i e n e lugar la
menstruacin o fase hemorrgica. A partir del da 4 , c o m i e n z a la fase p r o l i f e r a t i v a , q u e durar hasta la o v u lacin, el da 14 d e l c i c l o . Por t a n t o , la fase p r o l i f e r a t i v a abarca desde el da 4 al 1 4 . C o m o se ha d i c h o , la
ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y a partir d e ah c o m i e n z a la fase secretora, q u e terminar c u a n d o se i n i c i e la fase
hemorrgica del siguiente c i c l o , a p r o x i m a d a m e n t e del da 14 al 2 8 .
1.1. Hipotlamo
El hipotlamo p r o d u c e G n R H ( h o r m o n a r e g u l a d o r a de la secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH y L H ) . Esta
G n R H hipotalmica e s t i m u l a en la hipfisis la produccin d e las g o n a d o t r o p i n a s (LH y FSH). La liberacin se
p r o d u c e d e m a n e r a pulstil, d e tal f o r m a q u e los pulsos lentos s o b r e e s t i m u l a n FSH y los rpidos s o b r e e s t i m u l a n
LH ( c o m o o c u r r e en el sndrome del o v a r i o poliqustico). Los c i c l o s menstruales n o r m a l e s r e q u i e r e n el m a n t e n i m i e n t o d e la liberacin pulstil de G n R H d e n t r o d e u n i n t e r v a l o crtico d e f r e c u e n c i a y d e a m p l i t u d .
Esta a c t i v i d a d rtmica pulstil es u n a p r o p i e d a d intrnseca d e las neuronas d e G n R H y el efecto d e diversas
h o r m o n a s y neurotransmisores d e m e n o r i m p o r t a n c i a . La liberacin c o n t i n u a d e G n R H d e s e n s i b i l i z a las clulas
por internalizacin d e sus receptores, i n h i b i e n d o la FSH y la L H , p r o v o c a n d o u n estado d e h i p o e s t r o g e n i s m o .
Esa situacin d e h i p o e s t r o n i s m o i n d u c i d a p o r los anlogos d e la G n R H los hace tiles en el t r a t a m i e n t o de la
e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s uterinos, la p u b e r t a d p r e c o z y en la estimulacin ovrica (MIR 0 3 - 0 4 , 1 0 5 ) .
?J
Preguntas
MIR 03-04, 105

- MIR 01-02, 170
-MIR 98-99, 169
- MIR 98-99F, 224
Los anlogos d e la G n R H se v i e n e n usando de f o r m a r u t i n a r i a en los t r a t a m i e n t o s d e reproduccin asistida, c o n

el f i n d e evitar el p i c o endgeno d e L H i n d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o d e los niveles d e e s t r a d i o l , q u e provocara
una ovulacin espontnea c o n la cancelacin d e l c i c l o . La d o p a m i n a , q u e es el factor i n h i b i d o r d e la p r o l a c t i n a ,
i n h i b e la produccin de G n R H .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
la atresia simultnea del resto p o r exceso local d e andrgenos. En el
RECUERDA
Anlogos d e g o n a d o t r o p i n a s se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s , la p u b e r t a d p r e c o z y la estimulacin ovrica (tcni-
folculo e l e g i d o , d i s t i n g u i m o s dos capas i m p o r t a n t e s (Figura 1):
cas d e reproduccin asistida).
T e c a : su d e s a r r o l l o d e p e n d e de L H . P r o d u c e andrgenos, q u e son
aportados a la granulosa.
G r a n u l o s a : su d e s a r r o l l o est en funcin d e la FSH y del a m b i e n t e

estrognico (tiene receptores d e FSH). C o n t i e n e aromatasa, q u e e m plea los andrgenos d e la teca para p r o d u c i r e s t r a d i o l . N o obstante,
1.2. Hipfisis
si los andrgenos son excesivos ( a m b i e n t e andrognico), se atresia.

G e n e r a i n h i b i n a q u e , c o m o se recordar, i n h i b e la FSH.
C u a n d o la G n R H llega a la hipfisis a n t e r i o r (adenohipfisis), e s t i m u l a

la sntesis, a l m a c e n a m i e n t o y secrecin d e FSH y L H (recordad q u e la
FSH y L H c o m p a r t e n la s u b u n i d a d alfa c o n TSH y H C G ) .
FSH
La liberacin d e FSH t i e n e dos fases: u n a p r i m e r a meseta, pequea, se
libera en la p r i m e r a m i t a d d e la fase p r o l i f e r a t i v a , y t i e n e c o m o misin
el c r e c i m i e n t o d e la c o h o r t e f o l i c u l a r y la seleccin del folculo d o m i nante.
La segunda fase o s e g u n d o p i c o sucede j u s t o antes d e la ovulacin. Sus
a c c i o n e s son las siguientes:
Estimula el c r e c i m i e n t o d e la capa granulosa en el folculo q u e ha

seleccionado.
I n d u c e a a c t i v i d a d aromatasa en la granulosa, q u e c o n v i e r t e los a n drgenos en estradiol (por t a n t o , la FSH e s t i m u l a la produccin d e

estrgenos en el folculo ovrico).
Figura 1. Capa g r a n u l o s a y teca en el folculo d e Graaf
A u m e n t a los receptores d e FSH en la granulosa. La FSH es i n h i b i d a

p o r la i n h i b i n a f o l i c u l a r y los estrgenos. Es decir, los estrgenos
p r o d u c i d o s gracias a la FSH i n h i b e n la p r o p i a FSH m e d i a n t e u n
feedback
negativo.
Ovulacin
Tiene lugar c o m o c o n s e c u e n c i a d i r e c t a del p i c o d e L H . A p a r e c e el da
LH
14 del c i c l o ( a u n q u e p u e d e variar entre el 11 y el 2 3 ) . El p i c o d e estrad i o l " d i s p a r a " el p i c o d e L H , y este p i c o d e L H p r o v o c a , 10-12 horas

despus, la ovulacin.
Su liberacin t i e n e u n solo p i c o , el p i c o o v u l a t o r i o , c o n s e c u e n c i a del

" e f e c t o g a t i l l o " d e los estrgenos. As pues, la ovulacin es el resultado
O v o c i t o : es o v o c i t o p r i m a r i o en profase d e la 1 meiosis hasta la p u b e r -
d i r e c t o d e este p i c o d e LH (sin l, n o hay ovulacin). Sus a c c i o n e s son
t a d . C o n la ovulacin, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o
las q u e se e n u m e r a n a continuacin:
s e c u n d a r i o hasta la fecundacin, q u e e s t i m u l a la 2 divisin meitica.
Estimula el c r e c i m i e n t o d e la teca, q u e p r o d u c e andrgenos (por

t a n t o , la L H e s t i m u l a la produccin ovrica d e andrgenos).
Favorece la luteinizacin del folculo tras la ovulacin.
Fase ltea
Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se c o n v i e r t e en c u e r p o lteo.
1.3. Ovario
Es u n a fase d e duracin f i j a : 13-15 das. H a y q u e recordar q u e al f i n a l

c o m i e n z a ya a elevarse a l g o la FSH.
El o v a r i o c o n t i e n e unos 5 0 0 . 0 0 0 folculos p r i m o r d i a l e s en la p u b e r t a d ,
C u e r p o lteo: es el lugar d e produccin d e progesterona. Tambin s i n -
de los q u e slo 4 0 0 llegarn a o v u l a r . A continuacin se estudian los
tetiza otras sustancias, c o m o pequeas cantidades d e estrgenos. Es
c a m b i o s q u e se p r o d u c e n en el o v a r i o en las diferentes fases d e l c i c l o .
estimulado por LH y H C G .
Fase folicular
Luteolisis y menstruacin
La FSH e s t i m u l a en el o v a r i o el c r e c i m i e n t o de la c o h o r t e d e folculos
Los estrgenos i n d u c e n a la luteolisis. Para e l l o , a u m e n t a n la c o n c e n -
primordiales seleccionados.
tracin d e p r o s t r a g l a n d i n a F, q u e i n h i b e la sntesis d e progesterona y la
La bajada d e FSH selecciona el folculo
d o m i n a n t e - q u e es aquel c o n m a y o r c a p a c i d a d d e respuesta a FSH- y
c a p a c i d a d d e unin d e la L H a su receptor.
1.4. Andrgenos
La L H e s t i m u l a la teca para q u e p r o d u z c a andrgenos. Estos andr-
D e p r i m e n la e x c i t a b i l i d a d d e las fibras m i o m e t r i a l e s , puesto q u e las

c o n t r a c c i o n e s uterinas impediran la gestacin. Tambin relajan el
msculo liso digestivo y ureteral.
Elevan el m e t a b o l i s m o y la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l : hasta el da 1 4 , la
genos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo
t e m p e r a t u r a es m e n o r d e 3 6 , 9 C . A partir d e la ovulacin, la t e m -
para la produccin d e estrgenos. En c a m b i o , los andrgenos e n d o -
peratura sube p o r e n c i m a d e 3 7 C , d e b i d o a la progesterona (MIR
sis e x c e s i v a m e n t e altas e j e r c e n el e f e c t o c o n t r a r i o : i n h i b e n la aromatasa y p r o d u c e n atresia d e l folculo, d i s m i n u y e n d o as la produccin
98-99, 169).
D i s m i n u y e n la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y su c o n t e n i d o e n cido
d e estrgenos. D e n t r o de los andrgenos naturales, el ms i m p o r t a n t e
silico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea
es la testosterona, a u n q u e su d e r i v a d o , la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es ms
escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .
p o t e n t e desde el p u n t o d e vista biolgico. C o m o andrgeno n a t u r a l

d e o r i g e n s u p r a r r e n a l , est la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a y, c o n o r i g e n
Por t a n t o , e n la fase p r o l i f e r a t i v a o p r e o v u l a t o r i a , se segregan f u n d a -
m i x t o g o n a d a l y s u p r a r r e n a l , la a n d r o s t e n d i o n a ( M I R 01 -02, 1 70) (Ta-
m e n t a l m e n t e estrgenos, mientras q u e en el p e r i o d o p o s t o v u l a t o r i o o
b l a 1).
secretor, se p r o d u c e n grandes cantidades d e progesterona y tambin

de estrgenos.
VALORES
ANDRGENOS
Testosterona
180-580 p g / m l
Testosterona l i b r e
1,2-2,2%
DHEAs
2,3 p g / m l
DHEA
4,2 p g / m l
Androstendiona
< 1,5 n g / m l
1.7. Endometrio uterino

A n i v e l e n d o m e t r i a l se observan dos fases:
1.
Fase proliferativa (antes d e la ovulacin): se p r o d u c e u n c r e c i m i e n to g l a n d u l a r en el e n d o m e t r i o u t e r i n o , p r o v o c a d o p o r el estmulo
Tabla 1. Principales andrgenos d e la m u j e r
estrognico.
2. Fase secretora (despus d e la ovulacin): tiene lugar la maduracin
de las glndulas y el estroma e n d o m e t r i a l , d e b i d o a la produccin
RECUERDA
de progesterona y tambin d e estrgenos.
A n d r g e n o p r i n c i p a l e n la m u j e r : t e s t o s t e r o n a ( o r i g e n ovrico).
1.8. Modelo fisiolgico:

integracin del ciclo
1.5. Estrgenos
La liberacin d e los estrgenos es b i m o d a l : crecen hasta el p i c o preo v u l a t o r i o , 24-36 h antes d e la ovulacin, y tienen o t r o p i c o m e n o r e n
El p r i m e r da del sangrado menstrual es el da d e c o m i e n z o d e l c i c l o .
la fase ltea. Son trficos para t o d o el aparato g e n i t a l . A n i v e l l o c a l ,
En esos m o m e n t o s , la secrecin pulstil d e G n R H en el hipotlamo es-
i n d u c e n la sntesis y la expresin a los receptores d e FSH. N i v e l e s bajos
t i m u l a e n la hipfisis la produccin d e FSH, q u e acta e n el o v a r i o esti-
y m o d e r a d o s i n h i b e n la FSH, y altos t i e n e n " e f e c t o g a t i l l o " , d i s p a r a n d o
m u l a n d o el c r e c i m i e n t o d e u n g r u p o d e folculos. La capa g r a n u l o s a d e
la produccin d e L H . Proceden d e la aromatizacin d e los andrgenos
estos folculos v a a t r a n s f o r m a r los andrgenos e n estradiol p o r m e d i o
en la granulosa y tambin se p r o d u c e n e n el c u e r p o lteo. El estrgeno
de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y o c a s i o n a el c r e c i m i e n t o
s i n t e t i z a d o p o r el o v a r i o d e f o r m a ms activa e i m p o r t a n t e es el estra-
del e n d o m e t r i o . Adems, el estradiol, j u n t o a la i n h i b i n a , provocar u n
d i o l . Los estrgenos e s t i m u l a n el c r e c i m i e n t o y la proliferacin d e los
descenso d e FSH (Figura 2 ) . Esta disminucin d e FSH va a ocasionar
rganos sexuales f e m e n i n o s y b l o q u e a n la PRL.
la seleccin d e u n p r o t a g o n i s t a entre el g r u p o d e folculos q u e estaban

c r e c i e n d o : es el folculo d o m i n a n t e , y el resto se atresia. Este folculo
f u e s e l e c c i o n a d o p o r q u e presentaba m a y o r c a n t i d a d d e aromatizacin
RECUERDA
El estrgeno p r i n c i p a l e n la m u j e r frtil es el e s t r a d i o l ; e n el c l i m a t e r i o ,
y d e receptores para FSH.
la e s t r o n a (tambin e n el SOP).
U n a v e z e l e g i d o , c o m i e n z a a p r o d u c i r estrgenos y es c a p a z d e elevar,
l solo, los niveles sistmicos d e estrgenos. Esta elevacin estrognica
va a p r o d u c i r u n p i c o de FSH y, p o c o despus, u n p i c o d e L H ; y este
p i c o de L H da lugar a la ovulacin el da 14 d e l c i c l o (MIR 98-99F,
1.6. Progestgenos
2 2 4 ) . A partir de la ovulacin, el folculo sufre u n a transformacin gra-
La liberacin d e progestgenos es u n i m o d a l : t i e n e u n nico p i c o e n
gesterona". Parte d e esta progesterona generada p o r el c u e r p o lteo se
la fase secretora q u e a l c a n z a el nivel mximo o c h o das tras el p i c o
t r a n s f o r m a en andrgenos y en estrgenos, lo q u e m o t i v a el p i c o d e
de L H . Se f a b r i c a n e n el c u e r p o lteo. Su misin es la maduracin del
estrgenos y de progesterona e n la m i t a d d e la fase secretora d e l c i c l o .
cias a la L H y se c o n v i e r t e e n c u e r p o lteo, c u y a misin es establecer

las c o n d i c i o n e s q u e f a v o r e z c a n la gestacin, para e l l o , p r o d u c e " p r o -
e n d o m e t r i o (fenmeno q u e d e f i n e la fase secretora) y p r o d u c e n m o -
Si n o t i e n e lugar la fecundacin, se p r o d u c e la luteolisis y la m e n s -
d i f i c a c i o n e s en t o d o el aparato g e n i t a l , d e f o r m a q u e l o adecan a la
truacin, pero antes d e q u e f i n a l i c e la fase secretora, ya c o m i e n z a a
gestacin (de ah su denominacin:
"pro-gestgenos"):
Preparan las m a m a s para la lactancia.
a u m e n t a r la FSH, q u e estimular el c r e c i m i e n t o d e u n n u e v o g r u p o d e
folculos e n el siguiente c i c l o .

a
Figura 2. Ciclo m e n s t r u a l
02.
AMENORREAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Es un tema poco preguntado

en general, salvo el apartado
del diagnstico de las
amenorreas secundarias.
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s p r i m a r i a s s o n las disgenesias g o n a d a l e s . D e stas, la ms h a b i t u a l es el

sndrome d e T u r n e r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r p r e s e n t a r t a l l a baja y f r e c u e n t e s m a l f o r m a c i o n e s (pterigin colli,
cubitus
j~2~J
valgus, renales, cardacas,...). Su c a r i o t i p o p u e d e ser 4 5 , X 0 o
45,X0/46,XX.
El sndrome d e S w y e r es o t r a disgenesia g o n a d a l p e r o , a d i f e r e n c i a d e l d e T u r n e r , n o p r e s e n t a e n a n i s m o ni
m a l f o r m a c i o n e s asociadas. Su c a r i o t i p o es 4 6 X Y . Es f r e c u e n t e la a s o c i a c i n c o n el g o n a d o b l a s t o m a .
j~3~)
El sndrome d e R o k i t a n s k y es u n a alteracin e n el d e s a r r o l l o d e los c o n d u c t o s d e Mller, p o r l o q u e las

p a c i e n t e s p r e s e n t a n agenesia u t e r i n a y d e los d o s t e r c i o s s u p e r i o r e s d e v a g i n a . Su c a r i o t i p o es 4 6 X X . Son
f r e c u e n t e s las m a l f o r m a c i o n e s renales.
fJTj
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s e c u n d a r i a es la gestacin. Por e l l o , es el p r i m e r p a s o e n el diagnstico

d e las m u j e r e s e n e d a d frtil q u e c o n s u l t a n p o r l l e v a r tres meses sin la r e g l a .
J"jf]
En el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las a m e n o r r e a s , se realizar e n p r i m e r lugar el test d e supresin c o n gestgenos. Si la p a c i e n t e m e n s t r u a , p r e s e n t a a n o v u l a c i n . Si n o regla, se llevar a c a b o u n a estimulacin c o m b i nada c o n estrgenos y gestgenos. Si sangra, h a y q u e descartar las causas orgnicas tales c o m o el sndrome
de A s h e r m a n ( s i n e q u i a s uterinas).
("5")
La v a l o r a c i n d e los n i v e l e s d e g o n a d o t r o p i n a s permitir c o n o c e r el o r i g e n d e las a l t e r a c i o n e s d e l e j e ovric o . Si estn altas, el p r o b l e m a r a d i c a a n i v e l ovrico ( p o r e j e m p l o : f a l l o ovrico p r e c o z , resistencia a g o n a d o t r o p i n a s , . . . ) . Sin e m b a r g o , si estn bajas, el p r o b l e m a es hipotalmico o h i p o f i s a r i o .
En la embriognesis, la ausencia del c r o m o s o m a Y p e r m i t e el d e s a r r o l l o mlleriano y, p o r t a n t o , la formacin

de genitales internos f e m e n i n o s (por eso, u n c a r i o t i p o 4 5 , X 0 se desarrollar hacia f e m e n i n o ) . La ausencia d e a n drgenos a su v e z p o s i b i l i t a el d e s a r r o l l o d e los genitales externos f e m e n i n o s . Por eso, u n c a r i o t i p o XX, pero c o n
exceso d e andrgenos, se desarrolla hacia m a s c u l i n o . La presencia d e andrgenos e n la p u b e r t a d desarrolla el
v e l l o a x i l a r y el p u b i a n o . La causa g l o b a l ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a es la a m e n o r r e a fisiolgica del e m b a r a z o .
2.1. Amenorreas primarias

Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales
Disgenesia gonadal: consiste en la formacin defectuosa d e los o v a r i o s , sustituidos por dos c i n t i l l a s fibrosas
c o n ausencia d e folculos ovricos. Los genitales externos son f e m e n i n o s , pero infantiles. Muestra
e l e v a d o s d e g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e n o se p r o d u c e n las h o r m o n a s q u e llevan a c a b o el feedback
niveles
negativo.
Se presenta b a j o estas f o r m a s :
-
Sndrome de Turner: los c a r i o t i p o s son 4 5 , X 0 , 46,XX y mosaicos q u e i n c l u y a n ambas situaciones. Estos

i n d i v i d u o s presentan talla baja y frecuentes m a l f o r m a c i o n e s extragenitales: p l i e g u e c e r v i c a l
colli),
Preguntas
- MIR 07-08, 168
- MIR 03-04, 99
-MIR 02-03, 240
-MIR99-00F, 177, 178
- MIR 98-99F, 1 78-ED
cubitus
valgus,
(pterigin
alteraciones renales, cardacas (los c a r i o t i p o s 4 5 , X 0 , coartacin artica), etc. Son
causa d e abortos, y a veces se detectan en v i d a e m b r i o n a r i a p o r presentar h i g r o m a s qusticos, q u e son

t u m o r a c i o n e s linfticas visibles en la ecografa desde el p r i m e r trimestre.
-
Sndrome de Swyer: es u n a disgenesia g o n a d a l pura, sin m a l f o r m a c i o n e s asociadas ni e n a n i s m o . El c a r i o t i p o es 4 6 , X Y p e r o el c r o m o s o m a Y n o se expresa c o r r e c t a m e n t e , p o r l o q u e f u n c i o n a c o m o u n 4 5 , X 0 .

Son frecuentes los cnceres d e o v a r i o : el ms h a b i t u a l es el gonadoblastoma (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 8 ) .

a
Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo q u e afecta al c r o m o s o -
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfrodi-
ma Y puede asociarse a anomalas de la diferenciacin sexual. En-
tismo masculino:
tre los distintos cariotipos posibles, el c a r i o t i p o 45,XO / 46,XY es el
estn b i e n c o n f o r m a d o s , a u n q u e suelen ser i n t r a a b d o m i n a l e s , c o n
el c a r i o t i p o es m a s c u l i n o : 46,XY. Los testculos
ms frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos i n d i v i d u o s presentan m u y
riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testos-
diversos fenotipos, desde recin nacidos c o n genitales ambiguos
t e r o n a son los n o r m a l e s en el h o m b r e , pero hay un dficit de los
normales
receptores intranucleares andrognicos, lo q u e i m p i d e la actuacin
c o n gnadas acintadas bilaterales. La mayora tiene talla baja, y la
hasta varones frtiles normales o fenotipos femeninos
de los andrgenos y p r o v o c a q u e d i c h o s i n d i v i d u o s tengan f e n o t i p o
tercera parte presenta otros estigmas del sndrome de Turner.
f e m e n i n o n o r m a l , pero c o n ausencia de v e l l o axilar y p u b i a n o .
Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo f u n d a m e n t a l es una
RECUERDA
alteracin en la permeabilizacin de los c o n d u c t o s de Mller. El
Sndrome de Swyer, g o n a d o -
f e n o t i p o es f e m e n i n o n o r m a l . La c r o m a t i n a sexual es p o s i t i v a . El
b l a s t o m a ; sndrome d e
males. El tero es r u d i m e n t a r i o y n o est c a n a l i z a d o . Hay
Mo-
rris, d i s g e r m i n o m a .
c a r i o t i p o tambin es f e m e n i n o n o r m a l : 46,XX. Los ovarios son n o r -
Hiperplasia
suprarrenal
con-
gnita, sndrome adrenogenital
pseudohermafroditismo
femenino: se caracteriza por la
agenesia
presencia de genitales externos
de los 2/3 superiores de la vagina, p o r lo q u e , en la inspeccin, se
m a s c u l i n i z a d o s y se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la demostracin de una
a p r e c i a una v a g i n a corta q u e t e r m i n a en f o n d o de saco c i e g o . Pre-
produccin de andrgenos excesiva por la c o r t e z a suprarrenal. Pue-
senta frecuentes m a l f o r m a c i o n e s renales o urinarias asociadas.
de aparecer d u r a n t e la v i d a i n t r a u t e r i n a o desarrollarse postnatal-
Himen imperforado: el diagnstico se basa en la exploracin genital
m e n t e , d a n d o lugar a la virilizacin d e los genitales externos (este
q u e debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al p e d i a -
sndrome es, en c i e r t o m o d o , lo c o n t r a r i o del sndrome de M o r r i s ) .
tra. El a c u m u l o menstrual retenido puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l .
Este trastorno es el resultado de la d e f i c i e n c i a de una de las mltiples
Cura c o n la incisin y la evacuacin del c o n t e n i d o vaginal (Figura 3).
e n z i m a s q u e son necesarias para la sntesis del c o r t i s o l s u p r a r r e n a l .

El c a r i o t i p o es n o r m a l (46,XX). La clnica vara segn el dficit enzimtico ( H T A e h i p o c a l i e m i a en el dficit de 1 7 a - h i d r o x i l a s a ; v i r i lizacin y sndrome p i e r d e sal en el dficit de 21-hidroxilasa) (MIR
99-OOF, 178-ED). El dficit ms f r e c u e n t e es el de 2 1 - h i d r o x i l a s a .
Agenesia de vagina: es p o c o f r e c u e n t e . Se detecta en la exploracin.
A m e n o r r e a por anorexia o deportiva
A n o r e x i a nerviosa: el 2 5 % de las mujeres anorxicas desarrollan

a m e n o r r e a antes de q u e haya o c u r r i d o prdida i m p o r t a n t e de peso.
Cursa c o n g o n a d o t r o p i n a s d i s m i n u i d a s . La a m e n o r r e a se c o r r i g e
c o n la g a n a n c i a de peso.
Amenorrea deportiva: hasta la m i t a d de las mujeres q u e practican

e j e r c i c i o intenso y c o m p e t i t i v o (ballet, gimnasia,...) pueden presentar
amenorrea. Entre las causas q u e p r o v o c a n esta amenorrea
Figura 3. A m e n o r r e a p r i m a r i a p o r a l t e r a c i o n e s mllerianas:
destacan
las siguientes: disminucin de peso y del porcentaje de grasa c o r p o -
s i n e q u i a congnita d e labios m e n o r e s c o n h i m e n i m p e r f o r a d o .
ral, a u m e n t o de esteroides sexuales, i n c r e m e n t o de andrgenos y de

prolactina. Tambin aumenta la temperatura c o r p o r a l y hay elevacin
de h o r m o n a del c r e c i m i e n t o , A C T H , B-endorfinas y p-lipotropina, de
f o r m a que alteraran el patrn de descarga hipotalmica de G n R H .
Causas centrales
A m e n o r r e a psquica: el estrs, el i n t e r n a m i e n t o , el m i e d o al e m b a razo o a la s e x u a l i d a d p u e d e n p r o d u c i r amenorreas t a n t o p r i m a r i a s

c o m o secundarias, p r o b a b l e m e n t e p o r la liberacin de C R H ,
que
i n h i b e la secrecin de g o n a d o t r o p i n a s .
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: t u m o r e s , t r a u m a t i s m o s , h e m a t o mas, infartos, g r a n u l o m a s , etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e i m p i d e n el n o r m a l f u n c i o n a m i e n t o del c i c l o m e n s t r u a l .
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
-
Sndrome de Kallman: o c u r r e una detencin en el c r e c i m i e n t o

d e l SNC
desde las primeras semanas de v i d a i n t r a u t e r i n a , c o n
d e f e c t o de la lnea m e d i a . Cursa c o n atrofia del b u l b o o l f a t o r i o

e i n f a n t i l i s m o sexual. Se p r o d u c e a m e n o r r e a p r i m a r i a a c o m p a ada de p r o f u n d a s alteraciones del o l f a t o . Las g o n a d o t r o p i n a s
estn descendidas. El c a r i o t i p o p u e d e ser f e m e n i n o o m a s c u l i n o
Figura 4. Sndrome d e T u r n e r
(MIR 99-OOF, 177).
Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes, o l i g o f r e n i a

e hipogonadismo.
2.3. Diagnstico de la amenorrea
Sndrome de Alstrom: cursa c o n retinitis p i g m e n t a r i a , sordera,

nefropata e h i p o g o n a d i s m o .
A n t e una a m e n o r r e a , lo p r i m e r o q u e hay q u e descartar es una ges-
Progeria: asocia c a l v i c i e p r e m a t u r a , c a b e l l o grisceo, cataratas,
tacin, y para e l l o se realiza, en p r i m e r lugar, un test de e m b a r a z o .
atrofia m u s c u l a r y del t e j i d o cutneo. Lleva a la m u e r t e en fases
Si es p o s i t i v o , se pensar en gestacin (o, c o n m e n o r f r e c u e n c i a , en
tempranas de la v i d a .
un c o r i o c a r c i n o m a d e o v a r i o p r o d u c t o r de H C G ) .
Sndrome de Prader-Willi: cursa c o n Hipotona, H i p o g o n a d i s -
continuar el e s t u d i o . Se har determinacin de TSH y PRL:
mo, Hipomentia y Obesidad
alteradas, se llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o etiolgico (la elevacin de
(sndrome H H H O ) .
Responden
b i e n al t r a t a m i e n t o c o n c l o m i f e n o .
Si es n e g a t i v o , se
si estn
la TSH e n el h i p o t i r o i d i s m o y de la PRL son las alteraciones f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s ) . Si son n o r m a l e s , se continuar el e s t u d i o . Se da

una pequea c a n t i d a d de progesterona (5-10 mg/da de acetato
de
m e d r o x i p r o g e s t e r o n a d u r a n t e c i n c o das): si la p a c i e n t e p r o d u c e c o n
2.2. Amenorreas secundarias
n o r m a l i d a d la 1 fase del c i c l o , la p r o l i f e r a t i v a , p e r o n o llega a o v u a
lar y, por t a n t o , n o llega a p r o d u c i r progesterona, al a d m i n i s t r a r l e esta

progesterona q u e le faltaba, tendr la regla, y se c o n c l u y e q u e la causa
La a m e n o r r e a secundaria se d e f i n e c o m o la falta de menstruacin d u -
era la anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, n o t i e n e la regla, se
rante al menos tres meses en una m u j e r q u e p r e v i a m e n t e ha t e n i d o la
continuar el e s t u d i o .
regla. Entre las causas q u e la p r o d u c e n , estn las siguientes:
O r i g e n uterino: sndrome d e A s h e r m a n (sinequias uterinas tras l e -
adecuada
Prematuro
secuencia h o r m o n a l , a l g o falla desde el p u n t o d e vista anatmico en
o m e n o p a u s i a p r e c o z . Consiste en un a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r
el tero (sndrome de A s h e r m a n ) , en el crvix (estenosis) o e n la v a g i n a
Insuficiencia ovrica: tambin l l a m a d o Fallo O v r i c o

(FOP)
Se a d m i n i s t r a entonces una combinacin de estrgenos y progestgenos, d u r a n t e tres meses. Si n o t i e n e la regla, a pesar de una
grados).
antes de los 4 0 aos de e d a d , lo q u e p r o v o c a un descenso de estr-
(estenosis). Si t i e n e la regla, su e n d o m e t r i o f u n c i o n a y la menstruacin
genos y, por t a n t o , una elevacin de g o n a d o t r o p i n a s . Se i n c l u y e n en
t i e n e paso libre hacia el exterior. A h o r a se ha a c o t a d o el p r o b l e m a : si
este g r u p o el sndrome del o v a r i o resistente (tras radiacin, ciruga),
tero, crvix y v a g i n a r e s p o n d e n a la secuencia h o r m o n a l , el p r o b l e m a
en el c u a l se p r o d u c e una elevacin de las g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e
est ms a r r i b a : el o v a r i o o el eje hipotlamo-hipfisis estn f a l l a n d o .
el o v a r i o es resistente a ellas, a pesar de existir folculos ovricos
Para d i f e r e n c i a r l o , se d e t e r m i n a n g o n a d o t r o p i n a s hipofisarias. Si estn
no e s t i m u l a d o s . La etiologa del f a l l o ovrico p r e m a t u r o es d e s c o -
elevadas (3-4 veces la cifra n o r m a l , q u e es 10), se sospecha disfuncin
n o c i d a en m u c h a s ocasiones pero se han descrito causas genticas,
ovrica, ya q u e el eje hipotlamo-hipfisis f u n c i o n a . Si son bajas, el
a u t o i n m u n e s , etc.
p r o b l e m a n o est en el o v a r i o , sino en el eje (MIR 0 3 - 0 4 , 9 9 ) . Para d i -
T u m o r e s ovricos: en t u m o r e s grandes se p u e d e ocasionar una des-
ferenciar si el f a l l o est en el hipotlamo o en la hipfisis, se a d m i n s t r a
truccin total d e l t e j i d o ovrico sano. Por t a n t o , n o se p r o d u c e o v u -
G n R H : si a u m e n t a n las g o n a d o t r o p i n a s , est sana la hipfisis y se sos-
lacin y desaparecen las reglas.
pecha alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la G n R H ,
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms f r e c u e n t e es la a m e n o -
la causa es hipofisaria (Figura 5).
rrea hipotalmica f u n c i o n a l p o r e j e r c i c i o fsico, a n o r e x i a nerviosa

(MIR 02-03, 2 4 0 ) u otros trastornos psquicos.
Hiperprolactinemia: todas aquellas causas q u e la p r o v o c a n , tanto
t u m o r a l e s ( p r o l a c t i n o m a s ) c o m o n o t u m o r a l e s (traumatismos).
S n d r o m e de S h e e h a n : a m e n o r r e a p o s t p a r t o p o r i n f a r t o h i p o f i s a r i o . C o n s t i t u y e el m o t i v o ms f r e c u e n t e de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o
en m u j e r e s e n e d a d r e p r o d u c t i v a . Se c a r a c t e r i z a p o r u n a
inca-
p a c i d a d para la l a c t a n c i a m a t e r n a c o n involucin de la glndula

m a m a r i a . Despus a p a r e c e a m e n o r r e a ( c o n s e c u e n c i a
d e la ano-
v u l a c i n d e b i d o al cese de produccin h i p o f i s i a r i a de FSH y L H

p o r necrosis isqumica d e la glndula) y la p r d i d a d e l v e l l o
p u b i a n o y a x i l a r . O t r o s sntomas s o n : astenia, i n a p e t e n c i a , i n t o l e r a n c i a al fro, m i x e d e m a , prdida d e pigmentacin de las arolas
m a m a r i a s y d e la regin g e n i t a l y prdida d e peso q u e
puede
llevar a la c a q u e x i a .
T u m o r e s hipofisarios secretores de hormonas proteicas: c o m o
CH
Prueba de embarazo
positiva
GESTACIN
(o coriocarcinoma)
negativa
Determinacin TSH y PRL
alterados -
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERTIROIDISMO...
(tratamiento etiolgico)
normales
I
est de progesterona
regla
Anovulacin
no regla
Estrgenos / progestgenos
no regla
Alteracin
anatmica genital
(acromegalia), T S H , g o n a d o t r o p i n a s , y A C T H y a d e n o m a s n o secretores q u e no se m a n i f i e s t a n clnicamente hasta q u e n o a l c a n z a n

gran tamao ( m a c r o a d e n o m a s ) .
elevadas
Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos presenta a m e n o r r e a p o r la
Alteracin ovrica
compresin h i p o f i s a r i a d i r e c t a de la p r o p i a glndula o del sistema

vascular q u e c o n e c t a el hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: a n o v u l a t o r i o s , f e n o t i a c i n a s , reserpina, d i g o x i n a , etc.
Enfermedades intercurrentes: i n s u f i c i e n c i a r e n a l , diabetes.
A m e n o r r e a s psquicas: a n o r e x i a nerviosa, pseudociesis
sube F S H > -
("embarazo
psicolgico") o estrs.
Alteracin hipotalmica
no sube FSH ->-
D e origen suprarrenal o tiroideo: t a n t o el exceso c o m o el d e f e c t o

de esteroides o d e h o r m o n a s tiroideas p u e d e n p r o v o c a r a m e n o r r e a .
Alteracin hipofisaria
Figura 5. Diagnstico d e las a m e n o r r e a s secundarias
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Casos clnicos representativos
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la exploracin se observa un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los
genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal. El cariotipo es 46,XX.
Los niveles plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados. Cul de
los siguientes diagnsticos corresponde a este cuadro?
1)
2)
3)
4)
5)
Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular).

Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner.
Disgenesia gonadal pura.
Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
Sndrome adrenogenital.
MIR 07-08, 168; RC: 3

Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos
de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml. Los niveles de prolactina
y de Hormona Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstrua tras la
administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto
con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es
el ms correcto?
1) Sndrome de ovario poliqustico.

2) Fallo ovrico autoinmune.
3) Tumor hipotalmico o hipofisario.
4) Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
5) Disgenesia gonadal.
MIR 03-04, 99; RC: 3
Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses. Actualmente
pesa 47 kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms probable de su amenorrea?
1)
2)
3)
4)
5)
Disgenesia gonadal.
Hipogonadismo hipogonadotropo.
Sndrome de ovario poliqustico.
Himen imperforado.
Adenoma hipofisario.
MIR 02-03, 240; RC: 2
03.
S N D R O M E DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP)
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pf~]
Tema prcticamente constante

en las ltimas convocatorias,
por lo que es importante que
se estudie en detalle.
El sndrome d e o v a r i o s pollqusticos es u n a alteracin m u y
frecuente,
d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e se c a -
r a c t e r i z a p o r u n a e l e v a c i n d e L H c o n n i v e l e s d e FSH n o r m a l e s / b a j o s , p o r l o q u e el c o c i e n t e LH/FSH est

a u m e n t a d o (> 2 , 5 ) .
fj]
U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e m u j e r e s c o n o v a r i o poliqustico s u f r e n a l t e r a c i o n e s metablicas (sndrome X),

por l o q u e es m u y f r e c u e n t e la asociacin d e : resistencia a la I n s u l i n a , o b e s i d a d , hipertensin, d i s l i p e m i a ,
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i a b e t e s t i p o II, anomalas d e la c o a g u l a c i n y d e l m e t a b o l i s m o e s t e r o i d e . T o d a s estas
a l t e r a c i o n e s i m p l i c a n u n e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
[~3~]
Los sntomas tpicos s o n o b e s i d a d , t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s ( o l i g o m e n o r r e a , o p s o m e n o r r e a ) , h i r s u t i s m o , resist e n c i a nsulnlca y e s t e r i l i d a d . Esta ltima es el sntoma a i s l a d o ms f r e c u e n t e y est m o t i v a d a p o r la a n o v u lacin c r n i c a q u e p r e s e n t a n estas p a c i e n t e s .
[1~]
En el diagnstico, es p r e c i s o la c o m b i n a c i n d e u n c r i t e r i o c l n i c o y u n o b i o q u m i c o ( c o c i e n t e LH/FSH e l e v a d o , a u m e n t o d e andrgenos ovricos, e l e v a c i n d e t e s t o s t e r o n a y D H E A ) j u n t o c o n la c o n f i r m a c i n ecogrf i c a ( 1 0 o ms folculos d e p e q u e o t a m a o s u b c o r t i c a l e s , c o n a u m e n t o d e l e s t r o m a ) , si b i e n el diagnstico

d e c e r t e z a es la c o m p r o b a c i n d e h i p e r t e c o s i s e n u n a b i o p s i a o v r i c a .
fjf)
El t r a t a m i e n t o e n las m u j e r e s q u e n o deseen gestacin ser c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , solos o a s o c i a dos a frmacos antiandrognicos. Si b u s c a n gestacin, se deber i n d u c i r a la o v u l a c i n c o n c i t r a t o d e c l o m i f e n o o g o n a d o t r o p i n a s . Si se fracasa, se intentar u n a destruccin ovrica p a r c i a l c o n electrocauterizacin
p o r va laparoscpica {drilling ovrico) p a r a , p o s t e r i o r m e n t e , v o l v e r a I n t e n t a r i n d u c i r la o v u l a c i n .
3.1. Concepto
El sndrome d e o v a r i o s poliqusticos (SOP) es u n a afeccin m u y f r e c u e n t e , a u n q u e d e etiologa d e s c o n o c i d a . La
i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es del 1 al 5 % . Es u n c u a d r o clnico c a r a c t e r i z a d o p o r :
Clnica: aparecen c o n d i f e r e n t e f r e c u e n c i a sntomas c o m o : anovulacin/esterilidad, o b e s i d a d , h i r s u t i s m o /

androgenizacin.
Alteraciones hormonales: est a u m e n t a d a la L H , c o n niveles d e FSH bajos o inferiores a lo n o r m a l , p o r l o

q u e la relacin LH/FSH es m a y o r (MIR 97-98, 196). H a y u n i n c r e m e n t o leve d e andrgenos, a u m e n t o d e la
estrona y descenso d e e s t r a d i o l .
Anatoma: ovarios grandes, nacarados, polimicroqusticos, c o n hiperplasia de la teca interna (MIR 97-98, 198).
3.2. Etiopatogenia
La causa p r i m a r i a est en discusin. Clsicamente, se ha d e s c r i t o l o siguiente:
H a y u n a elevacin d e L H ( p r o b a b l e m e n t e p o r pulsos d e m a s i a d o rpidos en la secrecin hipotalmica d e

GnRH).
Preguntas
- M I R 06-07, 6 5 , 1 6 8
- M I R 04-05 175
- M I R 97-98,196,198
La hiperplasia tecal d a lugar a u n a sobreproduccin d e andrgenos ovricos (hay q u e recordar q u e la p r i n c i pal misin d e la teca es la produccin androenica).
- M I R 09-10, 159
- M I R 07-08,167
Esta L H a u m e n t a d a e s t i m u l a en exceso la teca, o c a s i o n a n d o h i p e r p l a s i a t e c a l .
L.
,.,
,.
Tambin se p r o d u c e una h i p e r p r o d u c c i o n d e andrgenos suprarrenales. Existe alteracin en la regulacin

enzimtica d e P450c1 7. Esta e n z i m a es responsable d e la a c t i v i d a d d e otras e n z i m a s ovricas y suprarrenales
i m p l i c a d a s en la sntesis andrognica p o r l o q u e a u m e n t a n los andrgenos. Este a u m e n t o p u e d e p r o v o c a r obes i d a d , hirsutismo y anovulacin (recurdese q u e u n a m b i e n t e andrognico excesivo p r o v o c a atresia f o l i c u l a r ) .
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Adems, los andrgenos c i r c u l a n t e s son c o n v e r t i d o s a estrona en la
Esterilidad: es el sntoma ms f r e c u e n t e (presente en 7 3 % d e los
grasa perifrica (aumentada p o r la situacin d e o b e s i d a d en relacin
casos). Se d e b e a la falta d e ovulacin.
c o n el exceso andrognico).
Trastornos menstruales: la menstruacin suele c o m e n z a r en la p u -
La insulina e s t i m u l a la a c t i v i d a d aromatasa en las clulas d e la g r a n u -
bertad d e f o r m a n o r m a l y, varios aos despus, se i n i c i a el trastorno
losa, c o n v i r t i e n d o los andrgenos d e la teca en estrgenos. Pues
en f o r m a d e o l i g o m e n o r r e a y d e baches a m e n o r r e i c o s .
b i e n , en las mujeres c o n SOP hay una insulinorresistencia (clave en
Hirsutismo, acantosis nigricans, o b e s i d a d (tpicamente a n d r o i d e c o n
la etiopatogenia), lo cual c o n t r i b u y e al a u m e n t o d e andrgenos al n o
un c o c i e n t e cintura/cadera > 0,85) y acn, acompaado a veces d e
p o d e r ser estos transformados en estrgenos a nivel de la granulosa.
a l o p e c i a . Varan en intensidad y en f r e c u e n c i a . El grado d e hirsutis-
La o b e s i d a d agrava el g r a d o d e resistencia a la i n s u l i n a q u e p u e -
m o p u e d e cuantificarse m e d i a n t e la escala d e Ferriman y G a l l w a y
da existir, y q u e c o n s t i t u y e u n factor i m p o r t a n t e d e m a n t e n i m i e n t o
(MIR 00-01 F, 2 6 0 ) .
d e la anovulacin crnica. R e c o r d a d el papel p r e p o n d e r a n t e d e la
Resistencia a la insulina: q u e afecta a casi la m i t a d de las pacientes
h i p e r i n s u l i n e m i a en el d e n o m i n a d o sndrome metablico o sndro-
c o n SOP. El 4 0 % d e las mujeres c o n diabetes t i p o II d u r a n t e la edad
m e X, c a r a c t e r i z a d o p o r : resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d , H T A ,
r e p r o d u c t i v a t i e n e n SOP (MIR 06-07, 6 5 ; MIR 04-05, 1 75).
d i s l i p e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , diabetes t i p o I I , anomalas de la
coagulacin y del m e t a b o l i s m o esteroide (MIR 05-06, 1 7 6 ) . Estas
RECUERDA
alteraciones i m p l i c a n u n riesgo m u y e l e v a d o d e e n f e r m e d a d card i o v a s c u l a r . U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e mujeres c o n SOP
En el S O P h a y a n o v u l a c i n , p o r l o q u e el r i e s g o d e p a d e c e r c n c e r d e
presentan
o v a r i o es m e n o r .
tambin u n sndrome X.
3.5. Diagnstico
3.3. Anatoma patolgica
Clnica: la sintomatologa es m u y variable, si bien las manifestaciones
Macroscpicamente, los o v a r i o s p u e d e n estar a u m e n t a d o s d e tamao,
clnicas tpicas s o n : anovulacin, h i p e r a n d r o g e n i s m o e infertilidad.
t i e n e n la s u p e r f i c i e lisa y son d e c o l o r grisceo.
Laboratorio: el a u m e n t o d e L H y la disminucin d e FSH
provocan
una relacin LH/FSH > 2,5. Tambin se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e

Microscpicamente, hay e n g r a s a m i e n t o y fibrosis d e la albugnea (cp-
andrgenos ovricos. Estn elevadas la testosterona libre, la D H E A
sula q u e rodea al o v a r i o ) . La granulosa est p o c o desarrollada. La hi-
y la a n d r o s t e n d i o n a . D i s m i n u y e la S H B G . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e
perplasia de la teca interna es lo ms caracterstico. H a y a u m e n t o d e la
S H B G estn c o n t r o l a d a s p o r u n e q u i l i b r i o d e i n f l u e n c i a s h o r m o n a -
z o n a m e d u l a r ovrica.
les en su sntesis heptica. Las testosterona es i n h i b i d o r a mientras

q u e los estrgenos y la t i r o x i n a son e s t i m u l a d o r e s . H a y a u m e n t o
de la estrona. La progesterona est ausente en la segunda m i t a d del
3.4. Clnica
c i c l o , p o r lo q u e n o se eleva la t e m p e r a t u r a en este p e r i o d o (la curva

de t e m p e r a t u r a es monofsica).
Ecografa: la ecografa t r a n s v a g i n a l d e b e c u m p l i r los siguientes c r i terios para sospechar SOP: presencia d e 1 2 o ms folculos c o n
N o hay ningn signo ni sntoma constante n i patognomnico. Las p a -
dimetros d e 2-9 m m y/o u n v o l u m e n ovrico m a y o r d e 1 0 m i . La
cientes suelen a c u d i r p o r e s t e r i l i d a d , trastornos menstruales o hirsutis-
c o m b i n a c i n d e los c r i t e r i o s ecogrficos y h o r m o n a l e s (elevacin
m o (MIR 06-07, 168) (Figura 6):
de L H , disminucin d e FSH y elevacin d e andrgenos) p e r m i te d i a g n o s t i c a r SOP c o n alta s e n s i b i l i d a d ( 9 8 % ) y e s p e c i f i c i d a d

(93%).
Resistencia a la insulina: p u e d e evaluarse m e d i a n t e el c o c i e n t e g l u cosa/insulina (< 4,5 es c o m p a t i b l e c o n resistencia insulnica) o c o n
la sobrecarga oral d e glucosa c o n 75 gramos.
L a p a r o s c o p i a : p e r m i t e apreciar el aspecto d e l o v a r i o y t o m a r biopsias para e s t u d i o anatomopatolgico.
Anatoma patolgica: a u n q u e p r o p o r c i o n a el diagnstico d e certeza, es p o c o h a b i t u a l realizarla.
Se d e b e realizar el diagnstico diferencial c o n el h i p e r a n d r o g e n i s m o d e causa suprarrenal p o r dficit enzimticos congnitos d e t i p o

p a r c i a l , c o m o la 2 1 - h i d r o x i l a s a , y c o n t u m o r a c i o n e s secretantes d e
esteroides andrognicos. Y tambin c o n v a r i a c i o n e s en los niveles
de esteroides p o r alteraciones en la concentracin d e protena transp o r t a d o r a de esteroides sexuales (SHBG).
Para p r o c e d e r al diagnstico d e SOP es preciso q u e c u m p l a n dos d e
los tres criterios diagnsticos establecidos p o r el G r u p o d e C o n s e n so d e R o t t e r d a r m (2003) (MIR 07-08, 1 6 7 ) , q u e son los siguientes:
-
O l i g o y/o anovulacin.
H i p e r a n d r o g e n i s m o (clnico y/o bioqumico).
O v a r i o s poliqusticos, d e f i n i d o s segn ecografa t r a n s v a g i n a l .

C o n q u e la i m a g e n ecogrfica sea e n u n s o l o o v a r i o es s u f i -
Figura 6. Clnica d e l SOP
10
ciente.
3.6. Tratamiento
f o r m i n a n o slo m e j o r a la s e n s i b i l i d a d a la i n s u l i n a , sino tambin el

h i p e r a n d r o g e n i s m o , d i s m i n u y e la concentracin d e L H y a u m e n t a
la S H B G . U n aspecto n o v e d o s o l o c o n s t i t u y e la utilizacin d e la
m e t f o r m i n a d u r a n t e el e m b a r a z o q u e p a r e c e m e j o r a r las tasas d e
D e p e n d e d e la f o r m a d e presentacin d e este sndrome.
a b o r t o y de diabetes gestacional, sin efectos teratognicos.
Prdida ponderal: c o n s t i t u y e la p r i m e r a opcin teraputica e n p a -
Esterilidad: el t r a t a m i e n t o se hace d e la siguiente m a n e r a :
cientes obesas p o r q u e r e d u c e los niveles de andrgenos y d e i n s u -
Induccin de la ovulacin:
lina y p u e d e restaurar la funcin o v u l a t o r i a (MIR 09-10, 1 5 9 ) . Tan
>
slo u n a prdida d e peso d e l 5 al 7 % p u e d e ser suficiente para

restablecer la f e r t i l i d a d y/o m e j o r a r la respuesta a la induccin de la
rada aceptable su e m p l e o durante un mximo de seis meses.
ovulacin.
Citrato de clomifeno: es el t r a t a m i e n t o ms usado. I n d u c e la

ovulacin, incluso, a veces, o v u l a c i o n e s mltiples. Se c o n s i d e -
>
G o n a d o t r o p i n a s : la FSH q u e se aporta refuerza el dficit d e
O l i g o m e n o r r e a : los a n t i c o n c e p t i v o s orales c o n s i g u e n regularizar las
FSH endgena. Entraa riesgo d e sndrome d e hiperestimula-
reglas e n estas pacientes, r e d u c i r el riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e
cin ovrica y d e e m b a r a z o mltiple.
e n d o m e t r i o y frenar el exceso d e sntesis d e andrgenos. En aquellas

pacientes q u e n o deseen t o m a r a n t i c o n c e p t i v o s , deber prescribirse
la t o m a peridica d e gestagnos para d e s c a m a r el e n d o m e t r i o .
Hirsutismo: para su t r a t a m i e n t o sintomtico, se administrarn a n -
C a b e r g o l i n a (u otros anlogos d e la d o p a m i n a c o m o b r o m o c r i p t i n a , lisuride, etc.): si la PRL est alta.
Destruccin ovrica parcial c o n electrocauterizacin o c o n l-
t i c o n c e p t i v o s orales, q u e d i s m i n u y e n la produccin d e esteroides
ser por va laparoscpica (drilling):
suprarrenales y ovricos, r e d u c i e n d o el h i r s u t i s m o e n 2/3 d e las p a -
sis d e andrgenos, estabilizndose la relacin LH/FSH ( a n t i g u a -
hace q u e d i s m i n u y a la snte-
cientes. A veces se aaden antiandrgenos ( e s p i r o n o l a c t o n a , aceta-
m e n t e se realizaba reseccin c u n e i f o r m e d e l o v a r i o ) .
to d e c i p r o t e r o n a , f l u t a m i d a , c i m e t i d i n a , finasteride, d e x a m e t a s o n a ,
p r e d n i s o n a , etc.).
La t e n d e n c i a actual para el t r a t a m i e n t o d e la e s t e r i l i d a d e n el SOP
Insulinresistencia: en pacientes q u e presenten alteraciones e n el
es usar, c o m o p r i m e r a opcin, c l o m i f e n o y m e t f o r m i n a . Si f a l l a , se
m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , est d e m o s t r a d a la u t i l i d a d d e a n t i -
e m p l e a n g o n a d o t r o p i n a s c o m o segunda opcin y, si n u e v a m e n t e se
diabticos orales sensibilizadores a la i n s u l i n a ( m e t f o r m i n a ) . La met-
fracasa, destruccin p a r c i a l d e l o v a r i o p o r va laparoscpica.

k.
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con antecedentes de un
aborto espontneo hace tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqustico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su
primera recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
1)
2)
3)
4)
5)
Fecundacin n vitro.
Inseminacin artificial intraconyugal (IAC).
Metformina.
Prdida de peso.
Adopcin.
MIR 09-10, 159; RC: 4
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa corporal (IMC > 30), baches
amenorreicos, acn, hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin, cabra pensar
en:
1) Hipotiroidismo.
2) Fallo ovrico precoz.
3) Sndrome de ovarios poliqusticos.
4) Amenorrea hipogonadotropa.
5) Amenorrea de causa uterina.
MIR 06-07, 168; RC: 3
11
04.
METRORRAGIAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Este tema es poco importante.

Hay que centrarse
fundamentalmente en
los Aspectos
esenciales.
Las m e t r o r r a g i a s p u e d e n t e n e r u n a c a u s a orgnica ( t u m o r e s m a l i g n o s o b e n i g n o s , e n d o m e t r i o s i s , c o a g u l o p a tas,...) o d i s f u n c i o n a l ( a l t e r a c i o n e s e n la regulacin h o r m o n a l d e l c i c l o o v r i c o , s o b r e t o d o d e b i d a s a c i c l o s

anovulatorios).
QfJ
Es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n e s t u d i o histolgico, ya q u e p u e d e tratarse d e l p r i m e r sntoma d e u n t u m o r g e n i t a l .

Por e l l o , el diagnstico d e e l e c c i n es la b i o p s i a d i r i g i d a p o r h i s t e r o s c o p i a , y si n o d i s p o n e m o s d e la hister o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o .
f~3~]
En el t r a t a m i e n t o , es p o s i b l e u t i l i z a r estrgenos solos o c o m b i n a d o s c o n gestgenos, progestgenos e n s e g u n d a fase d e l c i c l o , d a n a z o l , antifibrinolticos y A I N E . O t r a a l t e r n a t i v a d e t r a t a m i e n t o es la ciruga, p u d i e n d o

r e a l i z a r l e g r a d o u t e r i n o , h i s t e r o s c o p i a quirrgica, a b l a c i n e n d o m e t r i a l o histerectoma.
4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas

Las hemorragias uterinas se clasifican e n los siguientes tipos:
No cclicas: c u a n d o el sangrado es i n d e p e n d i e n t e d e la regla. Se l l a m a metrorragia.
Cclicas: si el sangrado es cclico, p u e d e n ser:

-
H i p e r m e n o r r e a o menorragia: prdidas e n u n a c a n t i d a d superior a 1 8 0 m i o d e duracin d e ms d e siete

das, o a m b a s q u e o c u r r e n c o n intervalos regulares.
Polimenorrea: la menstruacin es ms f r e c u e n t e (intervalos e n la regla d e m e n o s d e 21 das), p e r o n o r m a l

en c a n t i d a d y duracin.
4.2. Causa de la hemorragia

Las causas d e la h e m o r r a g i a s o n las siguientes:
Orgnicas: t u m o r e s m a l i g n o s , t u m o r e s b e n i g n o s ( m i o m a s , plipos), e r i t r o p l a s i a , t r a u m a t i s m o s , e n d o m e t r i o sis, coagulopatas, congestin venosa secundaria a i n s u f i c i e n c i a cardaca, H T A asociada a arteriosclerosis d e
los vasos u t e r i n o s , cirrosis, etc.
Disfuncionales: n o hay lesin orgnica, sino alteracin en la regulacin e n d o c r i n a d e l c i c l o . En la mayora

de los casos se e n c u e n t r a u n e n d o m e t r i o p r o l i f e r a t i v o s i m p l e o hiperplsico. Son ms frecuentes tras la men a r q u i a y e n la p e r i m e n o p a u s i a d e b i d a s a c i c l o s a n o v u l a t o r i o s (MIR 02-03, 2 3 6 ) .
4.3. Diagnstico
Se d e b e estar alerta ante t o d a h e m o r r a g i a genital ya q u e es el p r i n c i p a l sntoma, y h a b i t u a l m e n t e el ms p r e c o z ,
de la mayora d e los t u m o r e s genitales. A c t u a l m e n t e , la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o m e t r i a l p o r histerosc o p i a p e r m i t e o b t e n e r muestras d e biopsias d i r i g i d a s q u e a u m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l legrado-biopsia frac03
Preguntas
-MIR 02-03, 236
12
c i o n a d o , c o n l o q u e el diagnstico d e eleccin ha pasado a ser la b i o p s i a d i r i g i d a p o r histeroscopia, q u e est

i n d i c a d a , sobre t o d o , en la m u j e r perimenopusica y postmenopusica para descartar el cncer d e e n d o m e t r i o
o las lesiones p r e m a l i g n a s (hiperplasias).
N o se d e b e tratar hasta haber llegado a u n diagnstico m e d i a n t e e x p l o r a -
Histerectoma: es el p r o c e d i m i e n t o ms radical y d e f i n i t i v o y
cin, citologa, c o l p o s c o p i a , ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc.
est i n d i c a d o c u a n d o el t r a t a m i e n t o mdico f a l l a en mujeres q u e

n o desean ms d e s c e n d e n c i a , o en aquellas perimenopusicas
en las q u e el e x a m e n anatomopatolgico demuestre u n a h i p e r -
| RECUERDA
M u j e r perimenopusica c o n m e t r o r r a g i a : descartar
plasia e n d o m e t r i a l atpica (Figura 7).
adenocarcinoma
de e n d o m e t r i o c o n histeroscopia con toma de biopsias.
4.4. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e b e perseguir los siguientes o b j e t i v o s :
C o h i b i r la h e m o r r a g i a .
Evitar recidivas.
Tratar la a n e m i a ferropnica.
Cohibir la hemorragia
H o r m o n a l : las pautas e i n d i c a c i o n e s son c o m p l e j a s y variadas. En
general, se emplearn:
-
Estrgenos: se usan en h e m o r r a g i a s agudas y en e n d o m e t r i o s

atrofeos, ya q u e al e s t i m u l a r la proliferacin e n d o m e t r i a l , f r e nan el s a n g r a d o . Son d e eleccin los estrgenos e q u i n o s c o n j u gados i n t r a v e n o s o s a u n q u e tambin se p u e d e n usar p r e p a r a d o s
orales.
Estrgenos ms gestgenos: se e m p l e a n en hemorragias m o d e r a das (etinilestradiol ms acetato d e noretisterona).
Progestgenos: son tiles en casos d e e n d o m e t r i o s hiperplsicos p r o l i t e r a t i v o s . Se usan los 10-15 ltimos das del c i c l o . U n a
variante d e su e m p l e o es el D I U c o n levonorgestrel puesto q u e ,
c o m o t r a t a m i e n t o mdico de la m e n o r r a g i a , es eficaz y p r o p o r c i o n a u n a solucin a largo p l a z o ( c i n c o aos).
D a n a z o l : es u n esteroide sinttico q u e i n h i b e la esteroidognesis

en el c u e r p o lteo, b l o q u e a n d o el p i c o d e FSH y L H , p o r lo q u e
p r o d u c e u n a u m e n t o d e andrgenos y descenso d e estrgenos.
Figura 7. Histerectoma a b d o m i n a l
N o hormonal:
-
Antifibrinolticos: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a hasta en u n 5 0 % .
Actan r e d u c i e n d o los niveles d e plasmingenos p o r lo q u e r e d u c e la fibrinlisis. Los ms u t i l i z a d o s son el cido tranexmico
y el cido psilon-amino-caproico.
Evitar recidivas
A I N E : i n h i b e n la prostaglandinasintetasa y, p o r t a n t o , los niveles

e n d o m e t r i a l e s d e prostaglandinas vasodilatoras. Son m u y u t i l i -
U n a v e z c o n t e n i d o el e p i s o d i o a g u d o , se d e b e regularizar el c i c l o para
zados el cido mefenmico, el i b u p r o f e n o y el n a p r o x e n o .
evitar r e c i d i v a s :
Si el e n d o m e t r i o es p r o l i t e r a t i v o , n o hay ovulacin y es u n a m u j e r
j o v e n q u e desea d e s c e n d e n c i a , se i n d u c e a la ovulacin ( c l o m i f e n o ,
Quirrgico:
Legrado endometrial: es u n mtodo eficaz para c o n t e n e r la h e -
g o n a d o t r o p i n a s , anlogos d e G n R H ) .
m o r r a g i a d e f o r m a rpida, pero requiere hospitalizacin y anes-
En mujeres q u e n o desean d e s c e n d e n c i a , se p a u t a n a n t i c o n c e p t i v o s
tesia. P r o p o r c i o n a m a t e r i a l para e s t u d i o histolgico. Est i n d i c a -
orales, d u r a n t e u n p e r i o d o q u e oscila entre los tres y seis meses.
d o en mujeres c o n a n e m i a intensa d e causa ginecolgica.
En mujeres postmenopusicas c o n m e t r o r r a g i a r e c i d i v a n t e , se i n d i -
Histeroscopia
ca histerectoma.
quirrgica: estar i n d i c a d a si se ha v i s u a l i z a d o
patologa e n d o m e t r i a l c o m o plipos o m i o m a s s u b m u c o s o s . Es
m e j o r realizarla u n a v e z q u e la p a c i e n t e ha d e j a d o d e sangrar,
ya q u e el sangrado i m p i d e la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o metrial.
-
Ablacin endometrial: se p r o d u c e destruccin selectiva
del
Tratar la anemia ferropnica
e n d o m e t r i o y se hace g u i a d o p o r histeroscopia. A l n o o b t e n e r
material para e s t u d i o histolgico, se d e b e haber descartado p r e -
Se d e b e evaluar la situacin hematolgica c o n h e m o g r a m a y e s t u d i o
v i a m e n t e q u e haya causa orgnica.
d e coagulacin, y si existe a n e m i a , tratarla.
13
05.
CONTROL DE LA FERTILIDAD
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Tema muy preguntado, as

que no hay que dejar de
estudiarlo, sobre todo lo
referente a los anticonceptivos
hormonales y al dispositivo
intrauterino.
El d i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o p r o d u c e u n a reaccin i n f l a m a t o r i a q u e i n t e r f i e r e e n el t r a n s p o r t e espermtico e
i m p i d e la implantacin. Su e f i c a c i a es p o t e n c i a d a p o r el c o b r e ( t i e n e tambin a c c i n e s p e r m i c i d a ) o p o r el
l e v o n o r g e s t r e l ( p r o d u c e a t r o f i a d e las glndulas d e l e n d o m e t r i o y m o d i f i c a e l m o c o c e r v i c a l , d i f i c u l t a n d o la
penetracin espermtica).
"J]
El D I U est c o n t r a i n d i c a d o e n casos d e e m b a r a z o , infeccin plvica, r e c i e n t e o r e c u r r e n t e , t u m o r m a l i g n o

c e r v i c a l o u t e r i n o y e n s a n g r a d o s u t e r i n o s a n o r m a l e s o t r a t a m i e n t o s a n t i c o a g u l a n t e s . Sin e m b a r g o , en este
ltimo caso, s se p u e d e u t i l i z a r el D I U - l e v o n o r g e s t r e l , y a q u e al a c t u a r l o c a l m e n t e , r e d u c e el c r e c i m i e n t o
del e n d o m e t r i o , l o q u e m o t i v a u n a reduccin d e l s a n g r a d o t a n t o e n c a n t i d a d c o m o e n d u r a c i n . T a m b i n ,
en c o m p a r a c i n c o n los o t r o s D I U , r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d e e m b a r a z o
ectpico.
[3")
Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p r e s e n t a n v a r i o s m e c a n i s m o s d e a c c i n : Inhibicin d e la G n R H , I m p i d e n el
p i c o o v u l a t o r l o d e L H , alteracin d e la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , alteracin d e la c o n t r a c t i l i d a d
u t e r i n a , m o d i f i c a c i n e n d o m e t r i a l y m o d i f i c a n la c a p a c i t a c i n espermtica.
fj"}
A p a r t e d e l e f e c t o a n t i c o n c e p t i v o , p r e s e n t a n efectos ginecolgicos b e n e f i c i o s o s tales c o m o : d i s m i n u c i n d e

la patologa ovrica y m a m a r i a b e n i g n a , b a j a d a d e la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e p i t e l i a l d e o v a r i o y d e aden o c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o y d i s m i n u c i n d e la d i s m e n o r r e a .
QQ
La a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l es u n f a c t o r d e riesgo p a r a la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a y e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o , al m e d i a r u n a e l e v a c i n d e los f a c t o r e s I, II, V I I , IX, X y plasmingeno, a u n q u e tambin e x i s t e u n

a u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinoltica. Por e l l o , estn c o n t r a i n d i c a d o s e n m u j e r e s c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r
( f u m a d o r a s > 3 5 aos, n o f u m a d o r a s > 4 0 aos, a n t e c e d e n t e s d e t r o m b o s i s p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r ,
a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n , d i a b e t e s c o n afectacin v a s c u l a r , cardiopatas graves,...). O t r a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s para su utilizacin s o n : p a c i e n t e s c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e ( a d e n o m a heptico, h e p a t o patas activas), p o r f i r i a a g u d a i n t e r m i t e n t e , a n t e c e d e n t e s d e colestasis intraheptica, d i s c r a s i a sangunea,
sangrado genital anormal n o filiado,...
5.1. Eficacia contraceptiva

Se a c e p t a q u e la e f i c a c i a d e los d i s t i n t o s mtodos, d e ms a m e n o s e f i c a z , es la s i g u i e n t e :
1.
La esterilizacin quirrgica m a s c u l i n a (vasectoma) y f e m e n i n a
(blo-
q u e o tubrico) son los mtodos ms

eficaces, estn en el m i s m o n i v e l d e
e f i c a c i a q u e los m o d e r n o s a n t i c o n ceptivos h o r m o n a l e s .
2.
El Dispositivo Intrauterino ( D I U )
el s i g u i e n t e en e f i c a c i a (MIR
es
02-03,
234).
3.
Le siguen el diafragma y el preservativo, c o n
Preguntas
4.
MIR 09-10, 160
5.
-M I R 07-08, 171
un
nivel de
efic
acia
s i m i l a r e n t r e s.
A l g o m e n o s e f i c a z es la e s p o n j a .
M e n o s eficaces se m u e s t r a n los m-
MIR 04-05, 172, 173
todos naturales, c o m o los del
rit-
M I R 02-03, 2 3 4
m o , la t e m p e r a t u r a , etc., y p o r
de-
MIR 01-02, 169

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 8 2
M I R 99-00, 38
b a j o d e e l l o s , el coito i n t e r r u m p i d o
(Figura 8).
Figura 8. M t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s : a. AO; b. D I U ; c. p r e s e r v a t i v o y d . d i a f r a g m a
14
5.2. Mtodos naturales
accin e s p e r m i c i d a y, p o r t a n t o , eleva la e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a .
Su efecto es dosis d e p e n d i e n t e : a m a y o r carga d e c o b r e , ms alta
eficacia a n t i c o n c e p t i v a d u r a n t e ms t i e m p o .
Los mtodos naturales son los siguientes:
Los D I U liberadores de levonorgestrel ( L N G ) e j e r c e n adems u n
O g i n o : t e n i e n d o en cuenta q u e la ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y q u e
efecto sobre el e n d o m e t r i o , hacindolo hostil a la migracin d e los
el vulo p u e d e ser f e c u n d a d o slo d u r a n t e 2 4 - 3 6 horas, se c a l c u l a
e s p e r m a t o z o i d e s , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. Esta accin se v e re-
el p e r i o d o frtil o d e i n s e g u r i d a d en funcin d e la duracin del c i c l o
f o r z a d a por la produccin d e u n m o c o c e r v i c a l d e caractersticas
ms largo y del ms c o r t o .
gestagnicas, barrera i m p e n e t r a b l e para los e s p e r m a t o z o i d e s . Se
Lactancia materna: d u r a n t e la lactancia, los niveles elevados d e
p u e d e insertar a partir d e las seis semanas tras el p a r t o , ya q u e n o
p r o l a c t i n a s u p r i m e n en u n g r a d o v a r i a b l e el eje hipotlamo-hipofi-
afecta a la c a n t i d a d ni a la c a l i d a d d e la leche materna y n o o c a s i o -
sario, p e r o los niveles d e PRL varan c o n s i d e r a b l e m e n t e y es i m p r e -
na efectos negativos sobre el recin n a c i d o . En el 2 0 % d e las m u -
v i s i b l e la duracin d e la a m e n o r r e a .
jeres, la regla desaparece p o r c o m p l e t o , lo q u e n o entraa ningn
C o i t o interrumpido: es u n mtodo p o c o seguro. Sus i n c o n v e n i e n t e s
riesgo para la m u j e r . Este D I U , a d i f e r e n c i a d e los otros, p e r m i t e
son: hay c a p a c i d a d f e c u n d a n t e del e s p e r m a t o z o i d e en v u l v a ; previa
una a u m e n t o d e los niveles d e h e m o g l o b i n a y f e r r i t i n a , r e d u c e el
a la eyaculacin hay fuga espermtica; p u e d e p r o d u c i r frustracin
riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d i s m i n u y e el riesgo d e
as c o m o h i p e r t r o f i a prosttica, sndrome de congestin p e l v i a n a ,
e m b a r a z o ectpico respecto a otros dispositivos. Tambin reduce la
f r i g i d e z e insatisfaccin sexual.
i n c i d e n c i a d e m i o m a s y m e j o r a la d i s m e n o r r e a .
Temperatura: el p e r i o d o d e seguridad e m p i e z a la n o c h e del tercer da d e h i p e r t e r m i a c o n f i r m a d a y f i n a l i z a c o n la llegada d e la

menstruacin (recordad q u e en la ovulacin se p r o d u c e u n a u m e n to d e la t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e 3 7 C d e b i d o a la accin hiper-
Contraindicaciones
trmica d e la progesterona).
N o se r e c o m i e n d a insertar o c o n t i n u a r el uso del D I U en las siguientes
situaciones:
Embarazo c o n f i r m a d o o sospechado.
5.3. Mtodos de barrera
H e m o r r a g i a genital sin filiar.

Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes.
Los mtodos d e barrera son los siguientes:
Sangrado
u t e r i n o a n o r m a l o t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a n t e s . En
este caso n o est c o n t r a i n d i c a d o D I U - L N G .
Preservativo masculino: el nmero d e fallos d e este mtodo des-
Distorsiones severas de la c a v i d a d u t e r i n a o c e r v i c a l , congnitas o
c i e n d e c o n s i d e r a b l e m e n t e si se le asocian e s p e r m i c i d a s . Es el mto-
adquiridas.
d o a n t i c o n c e p t i v o d e eleccin en el varn j o v e n . M e n o s usado q u e
Neoplasia genital.
l es el preservativo f e m e n i n o .
Endometritis postparto, a b o r t o i n f e c t a d o .
Diafragma: es indispensable el e m p l e o c o n j u n t o del m i s m o c o n una
Enfermedad d e W i l s o n ( c o n t r a i n d i c a d o D I U - C u ) .
crema espermicida. Est i n d i c a d o en casos de intolerancia a la p i l d o r a

y en aquellas mujeres en las q u e la colocacin d e un D I U n o es a c o n sejable. N o debe usarse en caso de anomalas morfolgicas y t a m p o c o
en el postparto inmediato (deben pasar entre tres y c i n c o meses).
Momento de la colocacin
Espermicidas: el o b j e t i v o d e los e s p e r m i c i d a s es d o b l e : el b l o q u e o
mecnico del c u e l l o y la destruccin d e los e s p e r m a t o z o i d e s . La
D u r a n t e la menstruacin.
mxima proteccin se o b t i e n e a p l i c a n d o c o n j u n t a m e n t e el esperm i c i d a c o n u n a n t i c o n c e p t i v o d e barrera t i p o preservativo. O f r e c e n

una proteccin relativa f r e n t e a ETS.
Tras la p r i m e r a regla despus d e u n a b o r t o p r e c o z .
Tras la segunda menstruacin despus d e u n p a r t o , o al m e n o s seis

semanas postparto, o tras u n a b o r t o tardo.
Esponjas vaginales: se trata d e discos c i l i n d r i c o s q u e poseen esperm i c i d a . A b s o r b e n el semen y destruyen los e s p e r m a t o z o i d e s .
5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)
Embarazo y DIU
A n t e u n e m b a r a z o en una m u j e r p o r t a d o r a de D I U , es p r i o r i t a r i o establecer si se trata d e una gestacin i n t r a u t e r i n a o ectpica. Si se c o n f i r m a q u e el e m b a r a z o es i n t r a u t e r i n o , si el D I U n o se extrae, existe
un 5 0 % d e riesgo d e a b o r t o si b i e n n o est descrito u n a u m e n t o d e
Mecanismos de accin
m a l f o r m a c i o n e s fetales ni d e partos pretrmino.
El D i s p o s i t i v o I n t r a u t e r i n o ( D I U ) t i e n e varios m e c a n i s m o s d e a c c i n :
T o d o s ellos p r o v o c a n u n a reaccin i n f l a m a t o r i a local a u n c u e r -
Embarazo ectpico y DIU
p o extrao q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d capilar,
e d e m a e n d o m e t r i a l e i n c r e m e n t o d e los macrfagos, e j e r c i e n d o u n
El D I U p r e v i e n e m e j o r el e m b a r a z o n o r m a l q u e el e c t p i c o , p o r l o
efecto e s p e r m i c i d a y a n t i i m p l a n t a t o r i o sin descartarse alguna a c t u a -
q u e la f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e este ltimo a u m e n t a . A d e m s el D I U
cin sobre la m o t i l i d a d tubrica.
f a v o r e c e la EIP, q u e es u n f a c t o r d e r i e s g o para el e m b a r a z o e c t p i -
Los D I U liberadores d e c o b r e e j e r c e n u n a accin g a m e t i c i d a (sobre
c o . La f r e c u e n c i a d e gestacin ectpica c r e c e c o n el t i e m p o d e uso
t o d o e s p e r m i c i d a ) , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. El c o b r e p o t e n c i a la
del D I U .
15
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
EIP y DIU
Mecanismo de accin
El f a c t o r d e t e r m i n a n t e d e desarrollar EIP en las mujeres portadoras d e
D i s m i n u y e n la G n R H , ya q u e p r o d u c e n u n
D I U est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n las ETS. Las EIP q u e se v e n en
i n h i b e la liberacin hipotalmica d e G n R H .
mujeres usuarias d e D I U estn relacionadas c o n la m a y o r i n c i d e n c i a d e
feedback
negativo que
I m p i d e n el p i c o o v u l a t o r i o d e L H , ya q u e a n u l a n la secrecin puls-
ETS n o c o n la presencia del D I U . Las q u e estn relacionadas d i r e c t a -
til d e G n R H , responsable del p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H .
m e n t e c o n el m i s m o son las q u e aparecen en el m o m e n t o d e insercin
En el o v a r i o : i n h i b e n la ovulacin, puesto q u e n o se ha p r o d u c i d o
o en los tres siguientes meses. El riesgo a t r i b u i b l e al D I U se e n c u e n t r a
el p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H .
en relacin c o n el proceso d e insercin y aparece, sobre t o d o , en los
C a m b i a n la capacitacin espermtica, espesan el m o c o c e r v i c a l y
tres p r i m e r o s meses tras su colocacin. A n t e la sospecha d e EIP, se
alteran el m e d i o v a g i n a l .
d e b e n hacer c u l t i v o s , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o emprico c o n antibiticos
Varan la contraccin u t e r i n a , d i f i c u l t a n d o el transporte d e los es-
y extraer el D I U .
permatozoides.
A l t e r a n la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , d i f i c u l t a n d o la
fecundacin.
M o d i f i c a n la estructura e n d o m e t r i a l e i m p i d e n la implantacin.
5.5. Anticoncepcin hormonal

Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s c o m b i n a d o s son frmacos c o m p u e s -
Clasificacin
tos p o r u n estrgeno y un progestgeno, a m b o s sintticos, q u e p u e d e n

administrarse p o r distintas vas (oral, p a r e n t e r a l , transdrmica, vaginal)
La clasificacin d e los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s se hace en funcin
y c u y o m e c a n i s m o d e accin es la inhibicin d e la ovulacin, lo q u e
de diferentes aspectos:
les c o n f i e r e una alta eficacia a n t i c o n c e p t i v a , reversible tras la suspen-
sin d e su administracin.
Segn la dosis administrada a lo largo del c i c l o :

-
Monofsicos: llevan u n a dosis constante d e estrgenos y gestgenos a lo largo del c i c l o . Son los ms e m p l e a d o s .
El estrgeno presente en t o d o s los preparados c o m e r c i a l i z a d o s es el
Bifsicos: t o d o s los c o m p r i m i d o s c o n t i e n e n a m b o s esteroides;

sin e m b a r g o , d u r a n t e los p r i m e r o s das, la dosis de gestgenos es
e t i n i l e s t r a d i o l . La dosis es v a r i a b l e o s c i l a n d o entre 5 0 y 15 [xg d i a r i o s .
menor.
-
Se u t i l i z a n mltiples progestgenos en los diferentes preparados d i s -
Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y gestgenos se hace en

tres niveles diferentes, segn los das del c i c l o .
p o n i b l e s . T o d o s ellos se c a r a c t e r i z a n p o r presentar u n a p o t e n t e a c t i v i d a d antigonadotrfica (que les c o n f i e r e la alta e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a ) ,

progestagnica y antiestrognica. La d i f e r e n c i a entre ellos radica en la
Segn la forma de administracin:
c a p a c i d a d para i n t e r a c c i o n a r o n o c o n receptores d e andrgenos, g l u -
Orales.
c o c o r t i c o i d e s o m i n e r a l o c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o as presentar a c t i v i d a d
g l u c o c o r t i c o i d e a , andrognica, antiandrognica o a n t i m i n e r a l o c o r t i -
Parenterales: se usa u n a inyeccin i n t r a m u s c u l a r d e acetato d e

m e d r o x i p r o g e s t e r o n a c a d a tres meses. Son cmodos, pero d e
coidea.
metabolizacin irregular.
Sistemas de liberacin continuada:
>
Se d i s p o n e d e los siguientes progestgenos:
p o r lo q u e resulta de gran a y u d a en el t r a t a m i e n t o del acn, del
ra s e m a n a postmenstruacin y se retira u n a s e m a n a c a d a
h i r s u t i s m o y d e la hipertricosis. Posee tambin u n a leve a c t i v i d a d
21 das.
>
glucocorticoidea.
Implantes subdrmicos: son barritas c o n etonogestrel q u e se

insertan b a j o anestesia local en la cara interna d e a n t e b r a z o
Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin d e gestgenos
o b r a z o . D u r a n entre tres y c i n c o aos.
y presenta u n a leve a c t i v i d a d andrognica p o r l o q u e m o d i f i c a el

>
perfil lipdico, a u m e n t a n d o el nivel d e triglicridos y el d e LDL,
Anillo anticonceptivo vaginal: libera 1 5 p g de etilinilestrad i o l y 1 2 0 u.g d e e t o n o g e s t r e l ; se c o l o c a en v a g i n a la p r i m e -
Acetato de ciproterona: presenta p o t e n t e a c t i v i d a d antiandrognica
Parches: la absorcin es transdrmica y el r e c a m b i o es sema-
d i s m i n u y e n d o el d e H D L .
nal, l i b e r a n d o d i a r i a m e n t e 2 0 u.g d e e t i l i n i l e s t r a d i o l y 1 5 0 p g
G e s t o d e n o , desogestrel, etonogestrel: son los l l a m a d o s gestgenos
de norelgestromina.
de tercera generacin. T i e n e n m e n o r a c t i v i d a d andrognica l o q u e

d e t e r m i n a u n a alteracin ms pequea del perfil lipdico; sin e m -
|RECUERDA
b a r g o , presentan u n m a y o r riesgo tromboemblico venoso en c o m -
La e f i c a c i a d e l a n t i c o n c e p t i v o o r a l d e p e n d e d e l gestgeno.
binacin c o n el e t i n i l e s t r a d i o l q u e la combinacin de levonorgestrel

con etinilestradiol.
Norgestimato: se c o m p o r t a c o m o los gestgenos d e tercera generacin en c u a n t o al m e t a b o l i s m o lipdico y c o m o el levonorgestrel en

lo referente al riesgo tromboemblico.
D r o s p i r e n o n a : presenta una m a r c a d a a c t i v i d a d antiandrognica, si

b i e n es menos p o t e n t e q u e el acetato d e c i p r o t e r o n a . Posee a c t i -
Sus efectos beneficiosos son los siguientes:
v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i c o i d e a p o r l o q u e evita en m a y o r o m e n o r
m e d i d a los efectos colaterales d e b i d o s a la retencin hdrica.
C i c l o menstrual (MIR 0 4 - 0 5 , 1 73):

-
superada p o r el acetato d e c i p r o t e r o n a .
Regulan el c i c l o m e n s t r u a l , p o r lo q u e resultan tiles en el m a n e j o d e las hemorragias d i s f u n c i o n a l e s .
Acetato de c l o r m a d i n o n a : c o n u n a estructura m u y s i m i l a r a la p r o gesterona, t i e n e u n a elevada accin antiandrognica q u e slo es
16
Efectos beneficiosos
D i s m i n u y e n el sangrado m e n s t r u a l , s i e n d o beneficiosos en el
t r a t a m i e n t o d e menorragias e h i p e r m e n o r r e a s f u n c i o n a l e s , dis-
m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a d e a n e m i a ferropnica de o r i g e n g i n e colgico.
-
M e j o r a n la d i s m e n o r r e a y el d o l o r p e r i o v u l a t o r i o .
En algunas mujeres p u e d e n resultar eficaces para el sndrome
p r e m e n s t r u a l al a l i v i a r a l g u n o s de sus sntomas.
E m b a r a z o ectpico: su aparicin es e x c e p c i o n a l gracias a la elevada e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a q u e presentan.
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a : su i n c i d e n c i a es ms baja en
las m u j e r e s usuarias y adems p r e s e n t a n c u a d r o s d e m e n o r g r a vedad.
Enfermedad benigna de la m a m a : d i s m i n u y e la aparicin de enferm e d a d fibroqustica y de f i b r o a d e n o m a s .

Quistes ovricos: se reduce el riesgo d e aparicin de quistes f u n c i o nales.
A c n , hirsutismo
y seborrea:
c u a l q u i e r p r e p a r a d o m e j o r a esta
sintomatologa ya q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o en la sntesis de
la protena t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) , p o r lo
q u e d e s c i e n d e la testosterona l i b r e a c t i v a . A d e m s los p r e p a r a d o s
Figura 9. A d e n o m a heptico e n p a c i e n t e usuaria d e anticoncepcin h o r m o n a l
q u e c o n t i e n e n a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , acetato d e c l o r m a d i n o n a ,
d r o s p i r e n o n a o desogestrel son ms b e n e f i c i o s o s p o r su e f e c t o antiandrognico.
Osteoporosis: existe un efecto p r o t e c t o r sobre la d e n s i d a d m i n e r a l

sea q u e a u m e n t a c o n una m a y o r duracin de uso.
D i s m i n u y e n el riesgo de cncer de endometrio (MIR 99-00, 38).
R e d u c e n la incidencia del c a r c i n o m a epitelial de ovario, i n c l u s o en
Efectos adversos mayores
T r o m b o e m b o l i s m o venoso: existe una elevacin del riesgo r e l a t i -
mujeres c o n historia f a m i l i a r o c o n m u t a c i o n e s genticas, al i n h i b i r
v o en las mujeres usuarias, sobre t o d o d u r a n t e el p r i m e r ao de
la ovulacin.
e m p l e o . Este riesgo, q u e es m a y o r q u e el o b s e r v a d o en las mujeres

gestantes, se d e b e a q u e la anticoncepcin i n d u c e una elevacin
de los factores I, II, V I I , IX, X y del plasmingeno. Los estrgenos a
Efectos adversos menores
altas dosis a u m e n t a n la a c t i v i d a d fibrinoltica. I n c r e m e n t a n el riesgo

p o s t o p e r a t o r i o , p o r lo q u e se aconseja suspender su t o m a un mes
antes de una intervencin.
Los efectos adversos menores son los siguientes:

p a r a d o . T i e n d e n a desaparecer c o n el uso c o n t i n u a d o .
Hipertensin arterial: es p o c o frecuente pero p u e d e aparecer hasta

en u n 5 % de las usuarias sobre t o d o en los p r i m e r o s seis meses de
Nuseas y vmitos, secundarios al c o n t e n i d o d e estrgenos del p r e -
uso.
A u m e n t o de peso q u e se a t r i b u y e g e n e r a l m e n t e a la retencin d e
lquido, por lo q u e los gestgenos c o n a c t i v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i -
Infarto agudo de m i o c a r d i o : su i n c i d e n c i a se r e l a c i o n a c o n otros

factores de riesgo c o m o : hipertensin arterial, h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a ,
c o i d e a p u e d e n r e d u c i r su i n c i d e n c i a .
diabetes y antecedentes f a m i l i a r e s .
Cncer de m a m a : se ha d e s c r i t o u n ligero a u m e n t o del riesgo rela-
Cefaleas.
Mastalgia q u e se d e b e al efecto estrognico sobre reas d e h i p e r p l a -
t i v o en mujeres jvenes q u e i n i c i a r o n la t o m a de m a n e r a p r e c o z y
sia f o c a l o por la interrupcin brusca d e l gestgeno en la semana de
p r o l o n g a d a . Los cnceres d i a g n o s t i c a d o s t i e n e n m e j o r pronstico
descanso.
por ser ms l o c a l i z a d o s en comparacin c o n los d i a g n o s t i c a d o s en
C l o a s m a , hiperpigmentacin cutnea p a r c h e a d a , de d e s a r r o l l o l e n to y en relacin c o n el t r a t a m i e n t o y la exposicin solar p r o l o n g a d a .
no usuarias (MIR 09-10, 160).
n o m a in situ e i n v a s i v o en usuarias a largo p l a z o c o n infeccin
Disminucin de la l i b i d o .
persistente p o r H P V al a c t u a r de f a c i l i t a d o r e s en la carcinognesis
Infecciones urinarias d e p e n d i e n t e s de la dosis de estrgeno.
Sangrados intermenstruales (spotting):
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 72).
se presentan c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a en los p r i m e r o s c i c l o s y son ms habituales c u a n t o
ms
baja es la dosis de estrgeno.
C n c e r de crvix: se ha d e s c r i t o un riesgo a u m e n t a d o de c a r c i -
Depresin.
A m e n o r r e a c o m o c o n s e c u e n c i a de una escasa proliferacin e n d o -
Contraindicaciones absolutas
m e t r i a l por p r e d o m i n i o del c o m p o n e n t e gestagnico sobre el estrognico.
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas son las siguientes:
A m e n o r r e a postpldora.
Pacientes c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r : f u m a d o r a s mayores de 35 aos
A d e n o m a s hepticos: t u m o r a c i o n e s qusticas hemorrgicas, habi-
(o no f u m a d o r a s mayores de 4 0 ) .
t u a l m e n t e asintomticas, q u e p u e d e n estallar y p r o d u c i r shock
hi-
Antecedentes d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r
(MIR 07-08, 171).
cepcin h o r m o n a l (Figura 9).
Ciruga m a y o r c o n previsibles p e r i o d o s p r o l o n g a d o s de i n m o v i l i z a -
Colelitiasis: los estrgenos poseen p r o p i e d a d e s litognicas, i n c r e m e n t a n d o la secrecin b i l i a r de colesterol y su ndice de saturacin.
povolmico. Es p o s i b l e su involucin tras la supresin de la a n t i c o n -
cin.
M u t a c i o n e s de genes c o n carcter trombognico (factor V, p r o t r o m -
Colestasis: p u e d e o c u r r i r en los p r i m e r o s meses de uso y se m a n i -
b i n a , protenas C y S y a n t i t r o m b i n a ) .
fiesta por p r u r i t o e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a c o n j u g a d a .
HTA mal controlada.
17
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Diabetes c o n afectacin vascular (vasculopata, nefropata, retino-
en las primeras 72 horas. La i n c i d e n c i a d e efectos secundarios es
pata o neuropata).
escasa (el ms f r e c u e n t e : nuseas).
Vasculopata i n f l a m a t o r i a .
M t o d o Y u z p e : es un corrfBnado d e estrgenos y progestgenos en
Cardiopatas graves.
altas dosis, va o r a l ; a d m i n i s t r a r un c o m p r i m i d o cada 12 horas, dos
Pacientes c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e : a d e n o m a heptico,
t o m a s , d e n t r o de las p r i m e r a s 72 horas despus del c o i t o .
hepatopatas activas c o m o cirrosis a c t i v a (la hepatitis A no se c o n s i -
D I U postcoital: se usa c u a n d o han t r a n s c u r r i d o entre tres y c i n c o
dera contraindicacin absoluta).
das p o s t c o i t o . Es m u y e f i c a z .
Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e .
Mifepristona (RU-486): es un frmaco antiprogestgeno, e m p l e a d o
Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica.
en I n t e r r u p c i o n e s V o l u n t a r i a s del Embarazo (IVE) y en intercepcin
Embarazo, c o n f i r m a d o o sospechado.
p o s t c o i t a l . T i e n e una e f i c a c i a cercana al 1 0 0 % .
Cncer de m a m a y otros t u m o r e s h o r m o n o d e p e n d i e n t e s .
Discrasia sangunea, a n e m i a de clulas f a l c i f o r m e s , p o r el riesgo de
trombosis.
Sangrado genital a n o r m a l no f i l i a d o (MIR 01 -02, 1 6 9 ; M I R 00-01 F,

182).
Contraindicaciones relativas
En las c o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas, se e n c u e n t r a n m e d i c a m e n t o s q u e
interactan c o n los a n o v u l a t o r i o s c o m o a l g u n o s frmacos usados en
el t r a t a m i e n t o d e las siguientes e n f e r m e d a d e s : e p i l e p s i a , d i s l i p e m i a ,
p r e d i a b e t e s , v a r i c e s severas, litiasis b i l i a r , c e f a l e a , H T A , depresin,
asma y c o l i t i s u l c e r o s a (MIR 0 0 - 0 1 F , 2 2 3 ) . Antes d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n anticoncepcin h o r m o n a l , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a
h i s t o r i a clnica y u n e x a m e n fsico, q u e d e b e i n c l u i r u n a exploracin
m a m a r i a y u n a citologa, as c o m o la m e d i d a d e la presin arterial
y d e l peso. Las p a c i e n t e s debern t e n e r u n a revisin ginecolgica
a n u a l q u e c o m p r e n d a : exploracin m a m a r i a , citologa y c o l p o s c o p i a ,
c o n t r o l de la presin a r t e r i a l , y pruebas d e l a b o r a t o r i o q u e incluirn:
g l u c e m i a basal, c o l e s t e r o l t o t a l y las f r a c c i o n e s H D L y L D L , triglicridos y a n t i t r o m b i n a (Figura 10).
5.6. Intercepcin postcoital

La p r o b a b i l i d a d d e e m b a r a z o tras m a n t e n e r relaciones sexuales sin p r o teccin o c o n rotura de preservativo vara entre un 2 0 - 4 0 % , si el c o i t o
o c u r r e a m i t a d del c i c l o , y es de un 5 % en c u a l q u i e r o t r o m o m e n t o del
m i s m o . Los mtodos q u e se p u e d e n u t i l i z a r c o m o anticoncepcin d e
e m e r g e n c i a son los siguientes:
Levonorgestrel: 1,5 m g en dosis nica (de eleccin) o f r a c c i o n a d o

en dos dosis (0,75 m g cada una c o n u n i n t e r v a l o mximo de 12
horas). Tiene mxima e f i c a c i a c u a n t o ms p r e c o z se realice el trata-
Figura 10. Exploracin mamaria y ginecolgica previa
m i e n t o , e v i t a n d o entre el 8 5 - 9 5 % de los e m b a r a z o s , si se a d m i n i s t r a
a la toma de anticoncepcin hormonal

L.
18
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se
inicia una semana antes de la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla.
Una vez comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa
interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera
eleccin teraputica?
2)
3)
1)
MIR 04-05, 173; RC: 4
Aumento de ingesta de cafena y azcares refinados en segunda fase del ciclo

menstrual.
4)
5)
Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del ciclo.

Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B durante sintomatologa
a una dosis de 150 mg/da.
Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del ciclo hasta el 2 da de la regla,
disminuyendo despus a una toma al da.
Anticonceptivos hormonales orales ms un diurtico suave durante los das que
presente distensin mamaria.
06.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado;
la parte que ms atencin
requiere es el apartado de
Tratamiento.
[~P|
En u n 4 0 % d e los casos, el f a c t o r i m p l i c a d o e n la e s t e r i l i d a d es el m a s c u l i n o ; en o t r o 4 0 % , es el f a c t o r f e m e n i n o (la mayora d e los casos p o r alteracin tubrica) y e n u n 2 0 % , es u n f a c t o r m i x t o o d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
[~2~|
En el e s t u d i o d e e s t e r i l i d a d , es o b l i g a t o r i o la a n a m n e s i s , u n a exploracin y u n a analtica, u n a ecografa

t r a n s v a g i n a l ( e v a l u a c i n d e morfologa A G I y u n diagnstico d e p o s i b l e s patologas c o m o e n d o m e t r i o s i s o
sndrome d e o v a r i o s poliqusticos), u n a analtica h o r m o n a l (en p r i m e r a fase y e n s e g u n d a fase), u n s e m i n o g r a m a (nmero, m o v i l i d a d y morfologa d e e s p e r m a t o z o i d e s , as c o m o test d e c a p a c i t a c i n espermtica) y
u n a histerosalplngografa (morfologa d e c a v i d a d u t e r i n a y p e r m e a b i l i d a d tubrica).
[~3~j
Para la realizacin d e inseminacin a r t i f i c i a l , es n e c e s a r i o q u e las t r o m p a s sean p e r m e a b l e s . Es til e n casos

d e p r o b l e m a s o v u l a t o r i o s , c e r v i c a l e s o v a g i n a l e s , as c o m o e n casos d e i m p o t e n c i a m a s c u l i n a o p o b r e c a l i d a d espermtica.
[4~[
La f e c u n d a c i n in vitro est i n d i c a d a e n casos d e la patologa tubrica b i l a t e r a l , nmero i n s u f i c i e n t e d e

e s p e r m a t o z o i d e s para r e a l i z a r inseminacin a r t i f i c i a l o tras el f r a c a s o d e v a r i o s i n t e n t o s d e i n s e m i n a c i n .
HJ]
La m i c r o i n y e c c i n espermtica es u n a v a r i a n t e d e f e c u n d a c i n i n v i t r o q u e c o n s i s t e en la i n y e c c i n d e u n
nico e s p e r m a t o z o i d e d e n t r o d e l o v o c i t o . Se u t i l i z a e n casos d e o l i g o e s p e r m i a severa, en el f r a c a s o d e FIV o
si se q u i e r e r e a l i z a r diagnstico gentico p r e i m p l a n t a t o r i o .
La e s t e r i l i d a d se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e u n o o d e a m b o s m i e m b r o s d e la pareja para la concepcin

natural en un p l a z o r a z o n a b l e . Presenta u n a p r e v a l e n c i a entre el 10 y el 2 0 % .
Esterilidad primaria: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea desde el i n i c i o d e las relaciones

sexuales sin q u e , al menos d u r a n t e u n ao, se hayan u t i l i z a d o mtodos a n t i c o n c e p t i v o s .
Esterilidad secundaria: i n c a p a c i d a d para c o n s e g u i r u n a gestacin espontnea tras la consecucin p r e v i a d e

un e m b a r a z o .
Infertilidad: i n c a p a c i d a d de lograr u n recin n a c i d o v i a b l e tras, al m e n o s , haber l o g r a d o dos e m b a r a z o s

consecutivos.
Subfertilidad: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea en u n p e r i o d o d e t i e m p o s u p e r i o r al d e la

m e d i a d e la poblacin.
6.1. Causas de esterilidad

Se c o n s i d e r a q u e el 2 0 % d e las ellas son d e c a u s a m i x t a , el 4 0 % d e causa m a s c u l i n a y el 4 0 % d e causa f e menina.
Factor femenino
Las causas d e n t r o del factor f e m e n i n o son las siguientes:
MIR 08-09, 167

- MIR 07-08, 1 70
MIR 02-03, 244
MIR 01-02, 171
MIR 00-01, 174
Alteraciones tubricas: son la causa ms f r e c u e n t e d e n t r o del f a c t o r f e m e n i n o ( 4 0 % ) . G e n e r a l m e n t e son

debidas a secuelas de procesos infecciosos o i n f l a m a t o r i o s c o m o : EIP, i n f e c c i o n e s p o s t a b o r t o , i n f e c c i o n e s
puerperales, hidroslpinx.
Alteraciones ovricas: p u e d e n estar debidas a alteraciones orgnicas (agenesia, e n d o m e t r i o s i s , tumores,...) o

f u n c i o n a l e s (anovulacin, i n s u f i c i e n c i a d e c u e r p o lteo).
19

a
Alteraciones anatmicas: las q u e se presentan c o n m a y o r f r e c u e n cia son adherencias uterinas, lesiones e n d o m e t r i a l e s orgnicas c o m o plipos y m i o m a s s u b m u c o s o s .
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos i n f l a m a t o r i o s

vaginales,
e n d o m e t r i t i s , m a l f o r m a c i o n e s , alteraciones
del
moco
c e r v i c a l , etc.
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos q u e afectan a la

neurohipfisis o a las glndulas suprarrenales, e n f e r m e d a d e s sistmicas graves, alteraciones tiroideas, o b e s i d a d , a d e l g a z a m i e n t o e x t r e m o , abuso d e drogas y txicos.
Factor masculino
Hay u n a u m e n t o m u y s i g n i f i c a t i v o d e la e s t e r i l i d a d m a s c u l i n a en las
ltimas dcadas. Las causas d e la m i s m a varan en las diferentes p o b l a ciones estudiadas. Entre las ms frecuentes, se e n c u e n t r a n las s i g u i e n tes: v a r i c o c e l e , esterilidad m a s c u l i n a d e causa idioptica, i n s u f i c i e n c i a
testicular, c r i p t o r q u i d i a , a z o o s p e r m i a , o r q u i e p i d i d i m i t i s ,
alteraciones
Figura 1 1 . Histerosalpingografa q u e m u e s t r a obstruccin tubrica b i l a t e r a l
hipotalmicas, etc.
Factor mixto o de origen desconocido
Test postcoital: se lleva a c a b o para descartar i n c o m p a t i b i l i d a d del

m o c o c o n los e s p e r m a t o z o i d e s . Slo se usa en parejas jvenes y c o n
historia corta d e e s t e r i l i d a d .
Histeroscopia: p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y, en ocasiones,
tratar la alteracin: en casos d e plipos, m i o m a s , sinequias, tabiques
S u p o n e entre el 1 0 - 2 0 % d e los casos, p o r causas idiopticas, o p o r

reaccin inmunolgica al semen q u e i m p i d e q u e penetre en el m o c o
uterinos, etc. Est i n d i c a d a en pacientes c o n abortos d e repeticin o
cervical.
c o n partos pretrmino, tambin en pacientes diagnosticadas de a l teraciones en la c a v i d a d uterina p o r histerosalpingografa o c u a n d o

no se e n c u e n t r a otra causa d e e s t e r i l i d a d .
6.2. Estudio de la pareja infrtil
00-01, 174).
Las pruebas q u e d e b e n realizarse o b l i g a t o r i a m e n t e en t o d o e s t u d i o d e
Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Cariotipo: se realiza en el caso d e sospecha d e anomala cromosm i c a d e los p r o g e n i t o r e s ( a z o o s p e r m i a , abortos d e repeticin, hijos
esterilidad son las q u e se e n u m e r a n a continuacin:
Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica general, g i n e -
previos c o n aneuploidas, etc.). N o c o n s t i t u y e u n a p r u e b a i m p r e s -
colgica y sexual d e la pareja. Se t o m a n muestras para citologa y
c i n d i b l e en el e s t u d i o bsico d e e s t e r i l i d a d .
se hace u n e s t u d i o analtico: h e m o g r a m a y v e l o c i d a d d e s e d i m e n -
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es o b l i g a t o r i a en v a rones q u e presentan a z o o s p e r m i a obstructiva y se demuestra agene-
tacin, bioqumica, o r i n a , g r u p o sanguneo, Rh y serologas frente a
Biopsia de endometrio: d e b e realizarse p r e m e n s t r u a l m e n t e . A u n q u e a n t i g u a m e n t e era o b l i g a d a , h o y su uso est d i s m i n u y e n d o (MIR
rubola, t o x o p l a s m o s i s , sfilis, hepatitis B, C y V I H .
sia d e los c o n d u c t o s deferentes. En varones c o n recuentos esperm-
Ecografa transvaginal: i n f o r m a acerca del tero, los anejos y las
ticos m u y bajos, se deben d e t e r m i n a r tambin las m i c r o d e l e c c i o n e s

del c r o m o s o m a Y o la deleccin del brazo c o r t o del c r o m o s o m a Y.
posibles alteraciones morfolgicas, as c o m o d e la patologa e n d o m e t r i a l , la e n d o m e t r i o s i s , los ovarios poliqusticos, etc.
Valoracin de la ovulacin: m e d i a n t e RIA (radioinmunoanlisis) se

d e t e r m i n a FSH, L H y estradiol en la fase p r o l i f e r a t i v a , entre los das
3-5 del c i c l o . Entre el da 20-22 (fase ltea), se d e t e r m i m a progesterona y prolactina.
6.3. Tratamiento
Seminograma: se estudia el nmero, la m o v i l i d a d y la morfologa d e

los e s p e r m a t o z o i d e s . Si es n o r m a l , se realiza el test d e capacitacin
C o m o las causas d e i n f e r t i l i d a d son mltiples, se d e b e hacer u n trata-
espermtica o REM (Recuperacin d e Espermatozoides
m i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o para c a d a caso.
Mviles),
q u e adems d e ser una prueba diagnstica, p o s i b i l i t a la obtencin

de e s p e r m a t o z o i d e s para su uso en las tcnicas d e reproduccin
asistida.
Histerosalpingografa ( H S G ) : p e r m i t e valorar u n a obstruccin tub-
Frmacos empleados en reproduccin asistida
rica o u t e r i n a . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e resultar teraputica y reperm e a b i l i z a r u n a obstruccin tras su realizacin (Figura 11).
Citrato de clomifeno: f u e el p r i m e r frmaco u t i l i z a d o para i n d u c i r

la ovulacin. Acta p o r unin a los receptores estrognicos del h i -
La siguiente serie d e pruebas n o se realizar d e m a n e r a r u t i n a r i a , sino
potlamo b l o q u e a n d o la retroalimentacin negativa del estradiol y
en funcin d e la sospecha diagnstica:
activa el m e c a n i s m o n e u r o e n d o c r i n o para la secrecin d e G n R H . Se
L a p a r o s c o p i a : es c o m p l e m e n t a r i a a la H S G . Es m u y til en el d i a g -
e m p l e a para la induccin d e la ovulacin en pacientes c o n oligoa-
nstico y t r a t a m i e n t o d e adherencias y de e n d o m e t r i o s i s .
novulacin y niveles de estrgenos n o r m a l e s (ovario poliqustico).
20
Gonadotropinas: o b t e n i d a s p o r purificacin a partir d e la o r i n a de
Es u n a variante d e la FIV q u e est i n d i c a d a en casos d e o l i g o s p e r m i a
mujeres postmenopusicas ( h M G ) o p o r recombinacin gentica
severa,
(rFSH, r L H ) , se u t i l i z a n para la estimulacin ovrica en tcnicas de
testculo. Tambin lo est en caso de f a l l o d e FIV o d e m a l a c a l i d a d
reproduccin asistida ya q u e recluan folculos y e s t i m u l a n su c r e c i -
de los o v o c i t o s . Esta tcnica p e r m i t e realizar u n diagnstico gentico
m i e n t o al m i s m o t i e m p o q u e f a c i l i t a n su maduracin.
p r e i m p l a n t a t o r i o e n los e m b r i o n e s , s e l e c c i o n a n d o e m b r i o n e s cro-
incluso e x t r a y e n d o los espermatozoides d i r e c t a m e n t e del
G o n a d o t r o p i n a corinica h u m a n a (hCG): se a d m i n i s t r a para d e s e n -
mosmicamente sanos o n o afectos d e enfermedades genticas (por
cadenar la ovulacin, q u e se p r o d u c e unas 34-36 horas despus.
e j e m p l o : fibrosis qustica, h e m o f i l i a , atrofia muscular espinal, etc.).
Anlogos de la G n R H : e v i t a n el p i c o p r e m a t u r o d e L H c o n la luteinizacin posterior d e l folculo q u e , c o n f r e c u e n c i a , o c u r r e d u r a n t e

la estimulacin c o n g o n a d o t r o p i n a s . Existen dos t i p o s : los a g o n i s tas, q u e a d m i n i s t r a d o s d e f o r m a c o n t i n u a p r o v o c a n u n a liberacin
i n i c i a l d e g o n a d o t r o p i n a s (efecto flare-up),
Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)
q u e v a seguido d e u n
b l o q u e o reversible d e la liberacin hipofisaria d e FSH y L H , y los
El sndrome d e hiperestimulacin ovrica es u n a complicacin q u e se
antagonistas, q u e p r o d u c e n u n b l o q u e o reversible del receptor de
p r o d u c e d u r a n t e la fase ltea d e l c i c l o y q u e consiste e n una respuesta
G n R H m e d i a n t e u n a unin c o m p e t i t i v a del m i s m o , sin a c t i v a r l o .
a n o r m a l m e n t e elevada de los o v a r i o s a la estimulacin h o r m o n a l q u e
El c o n t r o l del c r e c i m i e n t o f o l i c u l a r se hace m e d i a n t e d e t e r m i n a c i o -
persiste y se p r o l o n g a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 7 ) . Esta respuesta se presenta casi
nes seriadas d e estradiol y ecografas.
de m a n e r a e x c l u s i v a c o m o una complicacin iatrognica o c a s i o n a d a

p o r el uso d e h o r m o n a s para la estimulacin d e la ovulacin y desenc a d e n a d a tras la administracin d e h C G . Se estima q u e t i e n e u n a i n c i -
Tcnicas de reproduccin asistida
d e n c i a del 1 0 % . Los factores d e riesgo son los siguientes: e d a d j o v e n ,

historia p r e v i a d e S H O , SOP e historia d e alergia.
Las tcnicas de reproduccin asisitida son las siguientes:
La aparicin d e l S H O est r e l a c i o n a d a c o n la a p l i c a c i n d e h C G q u e
Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms s i m p l e y ms
e j e r c e su a c c i n a travs d e m e d i a d o r e s q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o
usada. Se necesita q u e las t r o m p a s sean permeables y q u e e n el
en la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r (el ms e s t u d i a d o d e t o d o s es el VEGF).
r e c u e n t o de e s p e r m a t o z o i d e s mviles (REM) se recuperen ms d e
El S H O es a u t o l i m i t a d o , c o n u n a regresin espontnea e n a u s e n c i a
tres m i l l o n e s d e e s p e r m a t o z o i d e s mviles progresivos p o s t c a p a c i t a -
d e gestacin. Su e v o l u c i n d e p e n d e d e los n i v e l e s sricos d e h C G ,
cin. Consiste e n i n d u c i r la ovulacin e i n t r o d u c i r c o n u n a cnula
p u d i e n d o d i s t i n g u i r e n t r e u n S H O t e m p r a n o (tres y siete das despus
el semen c a p a c i t a d o del cnyuge d e n t r o del tero. Las i n d i c a c i o n e s
d e la administracin), q u e se r e l a c i o n a c o n la respuesta ovrica y
seran: o l i g o a s t e n o t e r a t o z o o s p e r m i a , i n c a p a c i d a d
depositar
d e p e n d e d e la administracin d e h C G exgena, y o t r o tardo q u e
semen e n la v a g i n a , d i s f u n c i o n e s o v u l a t o r i a s , factores cervicales,
para
a p a r e c e e n t r e 12 y 1 7 das despus d e la administracin d e h C G y
factores uterinos y esterilidad d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
se r e l a c i o n a c o n la gestacin (la c u a l p r o l o n g a o agrava el sndrome
Inseminacin artificial c o n semen de donante: es s i m i l a r a la a n t e -
i n i c i a l ) y d e p e n d e d e la h C G endgena p r o d u c i d a p o r el s i n c i t i o t r o -
rior, p e r o el semen q u e se usa p r o c e d e d e u n b a n c o de s e m e n . U t i l
foblasto.
en casos de a z o o s p e r m i a y d e mujeres sin pareja.

Fecundacin In Vitro (FIV): tras i n d u c i r a la ovulacin, se recogen
o v o c i t o s m e d i a n t e puncin f o l i c u l a r va v a g i n a l c o n c o n t r o l ecogrf i c o (raramente c o n c o n t r o l endoscpico). Se p o n e n en c o n t a c t o los
o v o c i t o s extrados c o n los e s p e r m a t o z o i d e s y, u n a v e z c o n s e g u i d a
la fecundacin, se transfieren n o ms d e tres e m b r i o n e s .
Los e m b r i o n e s n o transferidos son criopreservados y transferidos en
c i c l o s posteriores. Puede a u m e n t a r la i n c i d e n c i a d e gestacin e c tpica o d e a b o r t o s , pero n o a u m e n t a el riesgo d e m a l f o r m a c i o n e s
congnitas (MIR 02-03, 2 4 4 ) . Est i n d i c a d a e n caso de:
-
Los p r i m e r o s sntomas q u e p u e d e n aparecer en los ltimos das d e la

estimulacin ovrica son ascitis y c r e c i m i e n t o ovrico. Los sntomas
se h a c e n ms frecuentes e intensos a las 4 8 horas d e la administracin
de h C G y consisten e n nuseas, vmitos, distensin y d o l o r a b d o m i n a l
q u e p u e d e n progresar rpidamente y llegar a ser graves, p r o v o c a n d o
fracaso renal, t r o m b o e m b o l i s m o s , S D R A y p o n e r e n riesgo la v i d a d e
la p a c i e n t e .
C o m o y a se ha c o m e n t a d o , la evolucin d e l c u a d r o d e p e n d e d e la
Patologa tubrica b i l a t e r a l , c o m o obstruccin d e las t r o m p a s
p r e s e n c i a o n o d e gestacin. En a u s e n c i a d e e m b a r a z o , la mejora
(MIR 07-08, 1 70).
c o m i e n z a a los d o s o tres das d e i n i c i a r s e y d e s a p a r e c e c o n la m e n s -
Insuficiente nmero d e e s p e r m a t o z o i d e s para realizar i n s e m i n a -
truacin.
cin i n t r a u t e r i n a .
-
En caso de fracaso de inseminacin i n t r a u t e r i n a tras c u a t r o o seis
El t r a t a m i e n t o d e b e ser i n d i v i d u a l i z a d o y m u l t i d i s c i p l i n a r . Las m e d i d a s
intentos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 1 ) .
r e c o m e n d a b l e s s o n : reposo r e l a t i v o , hidratacin a d e c u a d a ,
analgesia
y antiemticos, v i g i l a n c i a d e los signos d e a g r a v a m i e n t o y m o n i t o r i RECUERDA

La FIV n o a u m e n t a el riesgo d e
m a l f o r m a c i o n e s congnitas.
La
esper-
zacin analtica. En los casos d e S H O grave p u e d e ser necesario u n
consiste en
a b o r d a j e quirrgico. A n t e t o d o se ha d e evitar la gestacin, c a n c e l a n d o
microinyeccin
mtica
(ICSI):
inyectar u n nico e s p e r m a -
la inseminacin a r t i f i c i a l o criopreservar e m b r i o n e s para transferencia
tozoide dentro del ovocito.
en c i c l o s posteriores.
21
8Ep
07.
ENDOMETRIOSIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema se pregunta
fundamentalmente en forma
de caso clnico, por lo que es
necesario conceder especial
importancia al estudio de los
Desgloses.
[~f]
La etiologa d e la e n d o m e t r i o s i s an n o est c l a r a , si b i e n e x i s t e n tres teoras a c e p t a d a s : d e s a r r o l l o in situ,
["?_"[
La localizacin ms f r e c u e n t e es e n el o v a r i o , e n el q u e a p a r e c e n quistes d e c o n t e n i d o hemtico a n t i g u o ,
induccin, trasplante o implante.

lo q u e le d a el a s p e c t o d e " q u i s t e s d e c h o c o l a t e " . Tras el o v a r i o , se s u e l e n a f e c t a r el l i g a m e n t o a n c h o y los
u t e r o s a c r o s , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r n i v e l .
("3")
El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e y caracterstico. G e n e r a l m e n t e se m a n i f i e s t a e n f o r m a d e d i s m e n o r r e a
p r o g r e s i v a q u e n o c e d e c o n la t o m a d e a n t i i n f l a m a t o r i o s n i c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . O t r o s sntomas
q u e p u e d e n aparecer son: alteraciones menstruales, rectorragia, disuria, infertilidad,...
["""I
El diagnstico d e s o s p e c h a se har p o r la clnica y p o r la ecografa, e n la q u e es h a b i t u a l la visualizacin d e

los quistes endometrisicos, si b i e n el diagnstico d e f i n i t i v o es a travs d e l a p a r o s c o p i a , q u e adems p e r m i tir tratar a la p a c i e n t e .
Qfj
El t r a t a m i e n t o , a u n q u e es quirrgico, d e b e ser l o ms c o n s e r v a d o r p o s i b l e , y a q u e s u e l e n tratarse d e m u j e r e s

jvenes y, en m u c h o s casos, c o n p r o b l e m a s d e e s t e r i l i d a d a s o c i a d o s . Por e l l o , estar i n d i c a d o la realizacin
d e quistectoma, liberacin d e a d h e r e n c i a s y destruccin d e los i m p l a n t e s p e r i t o n e a l e s . La ciruga r a d i c a l se
utilizar e n a q u e l l o s casos q u e n o se p u e d e n c o n t r o l a r c o n el t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r y/o m d i c o
(anlogos G n R H , a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , gestgenos, d a n a z o l , . . . ) .
La e n d o m e t r i o s i s consiste en la presencia y proliferacin d e t e j i d o e n d o m e t r i a l fuera d e la c a v i d a d uterina. Se

p u e d e e n c o n t r a r e n d o m e t r i o s i s en c u a l q u i e r t e j i d o de la anatoma. La a d e n o m i o s i s (endometriosis m i o m e t r i a l )
debe considerarse aparte, ya q u e es m u y f r e c u e n t e y asintomtica.
7.1. Epidemiologa
A u n q u e la p r e v a l e n c i a vara m u c h o segn los autores, afecta a p r o x i m a d a m e n t e al 1 0 % d e las mujeres. Los f a c tores d e riesgo son los siguientes:
Edad frtil.
C i c l o s cortos (menores d e 2 7 das) c o n sangrado menstrual a b u n d a n t e (mayor d e siete das) favoreceran el

r e f l u j o d e sangre a la c a v i d a d p e r i t o n e a l .
El t a b a c o p a r e c e tener u n efecto p r o t e c t o r sobre la e n d o m e t r i o s i s p o r q u e d i s m i n u y e el e s t r a d i o l .

N o hay u n a relacin clara c o n la raza.
7.2. Etiopatogenia
La e t i o p a t o g e n i a contina s i e n d o d e s c o n o c i d a . Las teoras ms aceptadas sobre la patognesis son las siguientes:
(T|
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
22
Preguntas
09-10, 162
06-07, 173
02-03, 239
01-02, 173
00-01, 175
Teora del desarrollo " i n s i t u " : la e n d o m e t r i o s i s p u e d e originarse en el sitio en el q u e se d i a g n o s t i c a . Esto

p u e d e o c u r r i r a partir d e restos mllerianos o d e l c o n d u c t o d e W o l f f , o tambin p u e d e ser d e b i d o a metaplasia del t e j i d o p e r i t o n e a l u ovrico.
Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin d e clulas m e s e n q u i m a l e s , a c t i v a d a p o r sustancias l i b e radas p o r e n d o m e t r i o q u e degenera, tras llegar a la c a v i d a d a b d o m i n a l .
Teora del trasplante o del implante: est basada en el trasplante y posterior i m p l a n t e del t e j i d o e n d o m e t r i a l .
Se producira p o r el transporte de clulas e n d o m e t r i a l e s viables d u -
q u e t i e n e n aspecto d e q u e m a d u r a de plvora, es p o s i b l e v a l o r a r el res-
rante la menstruacin d e f o r m a retrgrada a travs d e las t r o m p a s d e
t o d e l aparato g e n i t a l , realizar la estadificacin y t o m a r muestras para
F a l o p i o hacia la c a v i d a d a b d o m i n a l , el i m p l a n t e d e estas clulas en
estudio anatomopatolgicas (Figuras 12 y 1 3 ) .
el p e r i t o n e o y, a continuacin, el d e s a r r o l l o d e la e n d o m e t r i o s i s .
RECUERDA
A ms menstruacin, ms riesgo d e e n d o m e t r i o s i s : m e n a r q u i a p r e c o z ,
c i c l o s c o r t o s , menstruacin a b u n d a n t e .
7.3. Localizacin
La localizacin ms frecuente d e la endometriosis es en el o v a r i o (MIR
01-02, 173). H a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la descamacin del t e j i d o
e n d o m e t r i a l a este n i v e l , c o m o respuesta a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a les del c i c l o , se f o r m a n quistes q u e se llenan d e sangre (se trata de t e j i d o
e n d o m e t r i a l q u e responde h o r m o n a l m e n t e por lo q u e al igual q u e se p r o d u c e la descamacin del e n d o m e t r i o eutpico, se descama tambin el
e n d o m e t r i o ectpico d e los quistes) y, ese c o n t e n i d o marrn oscuro, parec i d o al chocolate, hace q u e se les llame "quistes de c h o c o l a t e " . Le siguen
en frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros, fosa ovrica p e r i toneal, peritoneo del f o n d o de saco de Douglas y t a b i q u e rectovaginal.
Adems, en el m i s m o
laparoscpico,
se
acto
puede
llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o quirrgico.
7.4. Clnica
La
endometriosis
se
clasifica en cuatro esLa clnica d e la e n d o m e t r i o s i s es la siguiente:
tadios, de acuerdo c o n
Dolor ( 9 5 % ) : es el sntoma ms caracterstico y f r e c u e n t e e n la e n -
una
d o m e t r i o s i s . Su i n t e n s i d a d es m u y v a r i a b l e . Suele estar l o c a l i z a d o
valora la presencia de
puntuacin que
en la pelvis y su f o r m a ms caracterstica d e presentacin es c o m o
lesiones y de adheren-
d i s m e n o r r e a progresiva q u e n o c e d e a la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s
cias en el peritoneo,
orales. Tambin p u e d e aparecer d o l o r c o n las relaciones sexuales
el fondo de saco pos-
(dispareunia) ( M I R 06-07, 1 7 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 75).
terior,
Alteraciones menstruales ( 6 5 % ) : c o m o ya se ha visto, la m e n a r q u i a se
las trompas, siendo el
adelanta, los ciclos son cortos y c o n sangrado a b u n d a n t e y la regla es
estadio I, mnimo; el II,
dolorosa.
Figura 13. Diagnstico d e e n d o m e t r i o s i s
leve; el III, moderado,
por laparoscopia
Infertilidad (41 % ) : es u n m o t i v o f r e c u e n t e de e s t e r i l i d a d . Las causas
y el IV, severo.
los ovarios
son varias y p o c o c o n o c i d a s : c i c l o s a n o v u l a t o r i o s , elevacin e x c e siva d e L H c o n retraso e n el a u m e n t o d e progesterona, alteraciones

i n m u n i t a r i a s , obstruccin tubrica, etc.
O t r o s . A b d o m i n a l e s : distensin a b d o m i n a l , rectorragias. U r i n a r i a s :
d i s u r i a , etc. Puede p r o d u c i r u n a elevacin m o d e r a d a d e Ca-125 s-
7.6. Tratamiento
r i c o (MIR 02-03, 2 3 9 ) . Tambin es p o s i b l e la aparicin d e n e u m o t o rax espontneo d u r a n t e la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc.
El t r a t a m i e n t o de la e n d o m e t r i o s i s se p u e d e llevar a c a b o de la siguiente
forma:
Laparoscopia: es el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n d o m e t r i o s i s .
RECUERDA
Permite resolver gran parte d e las lesiones. D e b e ser u n t r a t a m i e n t o
E n d o m e t r i o s i s es I G U A L a d o l o r ( d i s m e n o r r e a , d i s p a r e u n i a , . . . ) .
conservador, c u y o o b j e t i v o es la restauracin d e la anatoma. Se

t o m a n biopsias y citologa d e lquido p e r i t o n e a l , se realiza quistectoma, se e x t i r p a n o se destruyen los i m p l a n t e s peritoneales, se
realiza l a v a d o p e r i t o n e a l f i n a l y, en ocasiones, se usan sustancias
7.5. Diagnstico
antiadherentes para los anejos. Los m e d i o s d e seccin y fulguracin

son los ms eficaces y los m e n o s lesivos.
Ciruga radical: est i n d i c a d a c u a n d o la e n f e r m e d a d n o ha p o d i d o
El diagnstico se sospecha p o r la clnica. La ecografa-Doppler p o s i b i l i -
ser c o n t r o l a d a c o n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r ni c o n t r a t a -
ta evaluar las caractersticas d e la pelvis, pero a c t u a l m e n t e , el diagns-
m i e n t o mdico. Por e j e m p l o : d o l o r resistente al t r a t a m i e n t o e i n v a -
t i c o d e certeza d e la e n d o m e t r i o s i s es p o r l a p a r o s c o p i a , q u e presenta
lidante, afectacin d e otros rganos: i n t e s t i n o , vas urinarias, etc. En
las siguientes ventajas: p e r m i t e v i s u a l i z a r d i r e c t a m e n t e las lesiones,
este caso, se practicar histerectoma total c o n d o b l e anexectoma.
23
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Tratamiento mdico: se basa en la idea d e q u e la e n d o m e t r i o s i s
Anticonceptivos orales: son b i e n tolerados. P r o d u c e n inhibicin
precisa u n a m b i e n t e h o r m o n a l d e estrgenos y tambin d e proges-
central y decidualizacin l o c a l .
tgenos (por e l l o , n o a p a r e c e antes d e la m e n a r q u i a , desaparece tras
DIU-levonorgestrel: r e d u c e la r e c u r r e n c i a d e los p e r i o d o s d o -
la m e n o p a u s i a y a u m e n t a al c o m i e n z o del e m b a r a z o ) (MIR 09-10,
lorosos en las mujeres q u e han sido sometidas a ciruga p o r la
1 6 2 ) . Los frmacos ms usados s o n :
endometriosis.
Anlogos de la G n R H : crean u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e

d e j a quiescentes las lesiones endometrisicas, pero su uso p r o l o n g a d o f a v o r e c e la atrofia g e n i t o u r i n a r i a y la disminucin d e la
d e n s i d a d m i n e r a l sea.
D a n a z o l : p r o v o c a u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e f a v o r e c e la
7.7. Endometriosis y cncer
atrofia e n d o m e t r i a l p e r o p r o d u c e efectos adversos andrognicos

-
q u e l i m i t a n su u t i l i d a d clnica.
La e n d o m e t r i o s i s es una e n f e r m e d a d b e n i g n a . En los raros casos d e
Gestgenos: p u e d e n ocasionar a u m e n t o d e peso y h e m o r r a g i a
e n d o m e t r i o s i s atpica, s hay u n p o t e n c i a l p r e c a n c e r o s o . Los tipos his-
i n t e r m e n s t r u a l , sobre t o d o c u a n d o se a d m i n i s t r a n a dosis altas
tolgicos q u e se asocian a sta c o n m a y o r f r e c u e n c i a son el c a r c i n o m a
necesarias para i n d u c i r atrofia e n d o m e t r i a l .
e n d o m e t r i o i d e d e o v a r i o y el c a r c i n o m a d e clulas claras.
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das, que acude a la consulta
por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se realizan, destaca tumoracin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-125
srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
1)
2)
3)
4)
5)
Embarazo ectpico.
Cncer de ovario.
Mioma uterino.
Endometriosis.
Quiste ovrico funcional.
MIR 02-03, 239; RC: 4
24
Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular,

dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin, presenta una
analtica hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un
tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cm con signos
ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?
1)
2)
3)
4)
5)
Sndrome adherencial plvico.

Hemorragia uterina disfuncional.
Sndrome del ovario poliqustico.
Endometriosis.
Quistes dermoides bilaterales.
MIR 06-07, 173; RC: 4
Ginecologa y obstetricia '
08.
INFECCIONES GINECOLGICAS
EN VAGINA YVULVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema es poco importante.
Estudia sobre todo las
candidiasis, la tricomoniasis
y la vaginosis bacteriana,
que son los apartados ms
preguntados hasta ahora.
p~]
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e I n f e c c i o n e s v u l v o v a g i n a l e s es la Gardnerella
vaginalis. Sin e m b a r g o , la Candida
es la q u e ms sntomas p r o d u c e .
|~2~)
La infeccin p o r Gardnerella
p r o d u c e u n f l u j o m a l o l i e n t e grisceo, p e r o sin e m b a r g o es p o c o h a b i t u a l q u e
p r o d u z c a p r u r i t o . El diagnstico d e la v a g i n o s i s b a c t e r i a n a se p u e d e h a c e r m e d i a n t e la p r u e b a d e las a m i n a s ,
q u e ser p o s i t i v a , y p o r la visualizacin d e las
r~]
"clue-cells".
En el t r a t a m i e n t o , se p u e d e u t i l i z a r m e t r o n i d a z o l tpico c o m o frmaco d e e l e c c i n o c l i n d a m i c i n a tpica. Es

o b l i g a d o el t r a t a m i e n t o d e t o d a s las gestantes p o r el riesgo d e p a r t o pretrmino. N o es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o d e la p a r e j a d e f o r m a r u t i n a r i a , a u n q u e s est r e c o m e n d a d o e n casos d e r e c i d i v a .
|~4]
La infeccin p o r Candida p r o d u c e m u c h o p r u r i t o a s o c i a d o a l e u c o r r e a b l a n c o a m a r i l l e n t a g r u m o s a y v i s c o s a .
Son factores d e r i e s g o : e m b a r a z o , a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l , d i a b e t e s , c o r t i c o i d e s o antibiticos d e a m p l i o
espectro.
QjJ
El diagnstico se realizar m e d i a n t e el c u l t i v o , si b i e n u n d a t o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r la infeccin p o r Candida d e otras v u l v o v a g i n i t i s es el h e c h o d e q u e el p H v a g i n a l n o se m o d i f i c a ( < 4,5).
[jfj
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n p a u t a r d e r i v a d o s imidazlicos p o r va v a g i n a l ( c l o t r i m a z o l ) , a c o n s e j n d o s e el t r a t a m i e n t o p o r va o r a l e n casos r e c u r r e n t e s . La p a r e j a se tratar si p r e s e n t a sntomas.
fJTJ
La infeccin p o r t r i c o m o n i a s i s s u e l e ser asintomtica. La l e u c o r r e a es a b u n d a n t e , m a l o l i e n t e y e s p u m o s a . En

o c a s i o n e s es p o s i b l e q u e se v i s u a l i c e n h e m o r r a g i a s p u n t i f o r m e s en el crvix.
fg]
El diagnstico se r e a l i z a p o r la visualizacin d e l parsito e n f r e s c o .
["g"]
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m e t r o n i d a z o l va o r a l .
QpJ
Los f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s d e la infeccin p o r p a p i l o m a v i r u s ( H P V ) s o n la p r o m i s c u i d a d s e x u a l , la i n m u n o supresin, los c o r t i c o i d e s , la gestacin y el t a b a q u i s m o . H o y se c o n o c e q u e esta infeccin es u n c l a r o f a c t o r

de riesgo d e aparicin d e lesiones p r e m a l i g n a s y c a r c i n o m a d e crvix.
8.1. Definicin y conceptos

Las molestias v u l v o v a g i n a l e s son u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y frecuente p o r la elevada i n c i d e n c i a d e las i n f e c c i o nes ginecolgicas en v a g i n a y en v u l v a .
La v a g i n a es u n c o n d u c t o carente d e glndulas propias q u e est t a p i z a d o por e p i t e l i o p l a n o polestratificado.
El f l u j o vaginal n o r m a l es b l a n c o , n o homogneo e i n o d o r o . P r o v i e n e d e l drenaje en la v a g i n a d e diferentes
glndulas (glndulas vestibulares, glndulas d e B a r t h o l i n o , del crvix, del e n d o m e t r i o y del endoslpinx), del
lquido trasudado d e la p a r e d v a g i n a l y d e clulas vaginales descamadas. Las h o r m o n a s sexuales (estrgenos y
progesterona) i n f l u y e n en las caractersticas de la secrecin y d e la flora vaginales.
La v a g i n a en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s t i e n e u n m e d i o cido. El b a c i l o d e Dderlein es el responsable d e a c i d i ficar el m e d i o puesto q u e p r o d u c e cido lctico h a c i e n d o q u e el p H sea d e 4 en la m u j e r en edad frtil. En la
Preguntas
- MIR
-MIR
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR
-MIR
08-09, 2 2 1 , 237-NR, 243

07-08, 219
05-06, 1 72
00-01, 172
00-01 F, 184
99-00, 35
97-98, 197
d e f i c i e n c i a d e estrgenos (p. e j . : en la m e n o p a u s i a ) , el p H suele ser superior a 6. La flora v a g i n a l n o r m a l est

c o n s t i t u i d a por m i c r o o r g a n i s m o s aerobios y a n a e r o b i o s . En ella es p o s i b l e e n c o n t r a r m i c r o o r g a n i s m o s q u e son
patgenos bajo ciertas c i r c u n s t a n c i a s , c o m o E. coli, Bacteroides
especies d e
fragilis, S. aureus,
Streptococcus
del g r u p o B y
Candida.
En los das p e r i o v u l a t o r i o s d e la m u j e r en edad frtil, en la pber y en la postmenopusica, el p H asciende, perm i t i e n d o la gnesis d e las infecciones vaginales graves.
25

a
Se c o n s i d e r a aparte la b a r t h o l i n i t i s , c u y a causa ms f r e c u e n t e es la o b s -
Frotis c o n tincin de C r a m : presencia de las "clue
truccin del canal e x c r e t o r de la glndula, s i e n d o la infeccin causada
c o c o b a c i l o s en la s u p e r f i c i e de las clulas vaginales).
cells"
(fijacin de
por la flora l o c a l . A u n q u e en un p r i n c i p i o es p o s i b l e hacer un t r a t a m i e n t o mdico c o n f l u o r q u i n o l o n a s o cefalosporinas ms m e t r o n i d a z o l , c o n f r e c u e n c i a requiere t r a t a m i e n t o quirrgico, q u e p u e d e consistir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a
Tratamiento
la pared vestibular, o b i e n se p u e d e realizar incisin y drenaje s i m p l e

d e la glndula. Se practicar la exresis g l a n d u l a r total en caso de recidivas.
La i m p o r t a n c i a de la vaginosis bacteriana se debe a las c o m p l i c a c i o n e s

c o n las q u e se relaciona. En el e m b a r a z o p u e d e estar relacionada c o n
el parto pretrmino, la rotura de m e m b r a n a s y la e n d o m e t r i t i s postparto
o p o s a b o r t o . En mujeres no gestantes es posible q u e p r o d u z c a un i n c r e m e n t o en el riesgo de padecer una e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y
8.2. Etiologa
otras infecciones, p r i n c i p a l m e n t e de transmisin sexual, i n c l u i d o el V I H .

Estar i n d i c a d o tratar a las mujeres sintomticas, a las gestantes y a las
mujeres asintomticas si v a n a ser sometidas a i n t e r v e n c i o n e s g i n e c o -
Ms del 9 0 % de estas i n f e c c i o n e s estn causadas p o r u n o de estos tres
lgicas. N o es necesario tratar a la pareja de m a n e r a r u t i n a r i a p e r o s
microorganismos:
en casos d e r e c i d i v a .
Gardnerella
vaginalis
( 4 0 - 5 0 % ) : el ms f r e c u e n t e , a u n q u e m u c h a s
veces pasa i n a d v e r t i d o , p o r lo q u e se d i a g n o s t i c a en m e n o r nmero
Existen varias pautas:
de casos q u e la candidiasis.
Candida
( 2 0 - 2 5 % ) : la ms sintomtica, de ah q u e sea la q u e ms se
diagnostica.
Trichomona
vaginalis ( 1 5 - 2 0 % ) : es c o n s i d e r a d a una e n f e r m e d a d de
D e primera eleccin:
-
M e t r o n i d a z o l p o r va v a g i n a l c i n c o das.
C l i n d a m i c i n a en gel siete das (MIR 05-06, 1 72).
M e t r o n i d a z o l va oral siete das.
trasmisin sexual (ETS).
C o m o alternativa:
El 1 0 % restante i n c l u y e n : vaginitis por c u e r p o extrao, vaginitis atrfica,
M e t r o n i d a z o l oral m o n o d o s i s .
Chlamydias,
g o n o c o c o s , micoplasmas, herpes g e n i t a l , parsitos (oxiuros
C l i n d a m i c i n a oral siete das.
en nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin vulvar, se debe
C l i n d a m i c i n a vulos tres das.
pensar e n : sfilis, herpes, c h a n c r o i d e , l i n f o g r a n u l o m a venreo, g r a n u l o ma i n g u i n a l , sobreinfeccin de c o n d i l o m a , molluscum
contagiosum,
sar-
na, t r a u m a t i s m o , neoplasia, eritema m u l t i f o r m e o sndrome de Behqet.
8.3. Gardnerella vaginalis

(vaginosis bacteriana)
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 8 0 - 9 0 % d e los casos, estn p r o d u c i d a s por Candida
Es necesario recordar q u e es la infeccin vaginal ms p r e d o m i n a n t e en
albicans
el sntoma p r i n c i p a l es el p i c o r y el e s c o z o r en la v u l v a y/o en la v a g i -
mujeres en edad r e p r o d u c t i v a de pases desarrollados. Resulta de la sus-
na. La leucorrea t i e n e unas caractersticas m u y tpicas, c o m o el c o l o r
titucin de la flora vaginal saprofita n o r m a l por altas c o n c e n t r a c i o n e s
b l a n c o y la consistencia pastosa (parecida al y o g u r ) , q u e hace q u e se
de Gardenerella
a d h i e r a a las paredes vaginales y a la v u l v a .
vaginalis,
Micoplasma
hominis
y bacterias anaerobias.
Puede asociar molestias urinarias o c o n las relaciones sexuales. N o es
Clnica
i n f r e c u e n t e q u e aparezca un e n r o j e c i m i e n t o de la v u l v a . La Candida
es
u n h o n g o saprofito aislado f r e c u e n t e m e n t e en el t r a c t o genital i n f e r i o r

pero si se e n c u e n t r a en gran nmero, o r i g i n a n la vaginitis sintomtica.
A p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 - 7 0 % d e las mujeres c o n una vaginosis estn
La c a n d i d i a s i s se p r o d u c e por la proliferacin de patgenos o p o r t u n i s -
asintomticas. El resto refiere u n a u m e n t o del f l u j o , de c o l o r b l a n c o - g r i -
tas ante c a m b i o s en el m e d i o v a g i n a l , en la flora bacteriana local o en
sceo, y, en ocasiones, m a l o l i e n t e . N o se asocian signos i n f l a m a t o r i o s
la resistencia d e l husped. Se c o n s i d e r a n factores p r e d i s p o n i e n t e s : n i -
de e d e m a o e r i t e m a v u l v a r . N o se trata de una infeccin de transmisin
veles altos d e estrgenos ( e m b a r a z o , a n t i c o n c e p t i v o s orales), diabetes,
sexual. Son factores de riesgo la gestacin previa y el uso d e D I U .
uso de c o r t i c o i d e s o antibiticos de a m p l i o espectro. Las pacientes c o n

V I H t i e n e n candidiasis vaginales ms severas y recurrentes.
Diagnstico
El p H v a g i n a l es superior a 4,5 (MIR 0 0 - 0 1 , 1 72).

Prueba de a m i n a s : p o s i t i v a . Consiste en aadir en u n porta c o n una
muestra de f l u j o vaginal una gota de hidrxido potsico al 1 0 % .
Frotis en fresco: presencia de m i c e l i o s o de esporas.
I n m e d i a t a m e n t e se p r o d u c e la liberacin de a m i n a s q u e c o n l l e v a a
C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo ms sensible y especfico ( m e d i o Sa-
la aparicin de o l o r ftido.
26
Diagnstico
El p H v a g i n a l n o suele variar (entre 4 y 4,5) (MIR 99-00, 35).
boureud).
Tratamiento
CLNICA
CANDIDA
Flujo b l a n q u e c i n o
Los c o m p u e s t o s azlicos son el t r a t a m i e n t o d e

eleccin:
Va vaginal: c l o t r i m a z o l (de eleccin en

la e m b a r a z a d a ) ,
miconazol, ketoconazol,
fenticonazol y sertaconazol.
Va oral: el i t r a c o n a z o l , f l u c o n a z o l y k e t o c o n a z o l (MIR 97-98, 197).
Secrecin v a g i n a l
espeso, e n
est contraindicada en el embarazo. Se reserva
grumos
GARDNERELLA
Secrecin m a l o l i e n t e
blanco-griscea
Eritema, c u e l l o c o n
Vulva-vagina
Eritema
pH vaginal
<4,5
>4,5
>4,5
Negativo
Ocasional
Positivo
A m i n a s voltiles c o n K O H
(10%)
Microscopa c o n s u e r o s a l i n o
Esporas
Tratamiento
Azoles
para las recidivas o los casos c o n afectacin d i -
c o l p i t i s fresa
Polimorfonucieares
trlcomonas
M e t r o n i d a z o l oral
(tambin local)
No hay Inflamacin
"clue-cells" cocobacilos
Metronidazol
local (tambin oral) o
clindamicina
Tabla 2. Diferencias entre las vulvovaginitis
gestiva asociada. El tratamiento de la pareja se

realizar si tiene sntomas o en casos d e c a n d i diasis recidivante (cuatro episodios anuales o ms). En estos casos est
r e c o m e n d a d o hacer un tratamiento supresor de seis meses de duracin.
Parece til la ingesta d e yogures q u e c o n t e n g a n f e r m e n t o s lcticos v i vos (Lactobacillus
Secrecin a b u n d a n t e ,
con burbujas
La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene

la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien
TRICHOMONAS
acidophilus).
8.6. Infecciones virales

Infeccin por papilomavirus (HPV)
Se trata d e u n Papoviridae,
8.5. Tricomoniasis
q u e es u n D N A - v i r u s , d e l c u a l se r e c o n o c e n
ms d e 1 5 0 tipos virales. El c o n t a g i o p o r H P V se p r o d u c e p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s a travs del c o i t o c o n u n a persona infectada, p o r el c a n a l

del p a r t o , o por m e d i o de fmites, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e
entre dos y tres meses de p r o m e d i o ( o s c i l a n d o d e u n o a o c h o meses).
Clnica
C o n s t i t u y e la Infeccin d e Transmisin Sexual ms comn (ITS), siendo

la p r e v a l e n c i a d e u n 1 0 , 4 % d e m e d i a en mujeres asintomticas, c o n
cifras ms altas ( 2 2 % ) en mujeres jvenes ( 2 0 aos); en varones la p r e -
Se trata d e una infeccin por transmisin sexual n o vrica c o n elevada

prevalencia. Est p r o d u c i d a por u n p r o t o z o o anaerobio y n o es i n f r e c u e n te q u e se asocie a otros microorganismos c o m o el g o n o c o c o y/o Chlamydias.
Cursa c o n u n prurito vulvar intenso, escozor y un a u m e n t o del
f l u j o vaginal. La leucorrea tpica es de c o l o r amarillo-grisceo, espumosa

y de mal olor. Es frecuente la presencia d e disuria. En la exploracin g i necolgica es posible encontrar una vagina ligeramente enrojecida y u n
v a l e n c i a es m e n o r , c o n valores mximos en la cuarta dcada d e la v i d a .

N u e v e meses despus d e la respuesta i n m u n i t a r i a p u e d e
producirse
b i e n u n a remisin o b i e n u n a infeccin persistente. Se estima q u e slo

u n 1 % d e los portadores d e H P V t i e n e infeccin clnica. Los factores
favorecedores d e d i c h a infeccin son la p r o m i s c u i d a d sexual, la i n m u nosupresin (tanto p o r q u i m i o t e r a p i a c o m o p o r H I V ) , los c o r t i c o i d e s ,
la gestacin y el t a b a c o .
punteado rojo en vagina y crvix (pequeas hemorragias subepiteliales).

Los distintos tipos virales se d i v i d e n en dos grupos: de bajo riesgo oncolgico (los ms frecuentes son los tipos 6 y 11), y de alto riesgo oncolgico
Diagnstico
(los ms habituales son los tipos 1 6 y 1 8, q u e aparecen en el 7 0 % d e los

carcinomas d e crvix). Se ha demostrado q u e en el 9 9 , 7 % de los tumores
de crvix hay A D N d e HPV (de tal m o d o q u e la infeccin por H P V es c a u -
El p H v a g i n a l suele ser superior a 4 , 5 .
Frotis en fresco: se visualiza el p r o t o z o o q u e t i e n e f o r m a d e pera
invasoras, el A D N viral est habitualmente integrado en los cromosomas
c o n c i l i o s en u n e x t r e m o y, en m u c h a s ocasiones, p u e d e observarse
de las clulas neoplsicas, a diferencia d e las lesiones intraepiteliales de
sa necesaria, pero n o suficiente para el cncer de crvix). En las lesiones
su m o v i l i d a d .
bajo grado (cambios por H P V y displasia leve), en las q u e a m e n u d o se
C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo d e f i n i t i v o para el diagnstico ya q u e
encuentra de f o r m a epismica extracromosmico (MIR 08-09, 2 4 3 ) .
es p o s i t i v o en el 9 5 % d e los casos.
GRUPO
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el m e t r o n i d a z o l . Pueden utilizarse p a u -
TIPOS DE HPV
Tipos d e a l t o riesgo oncolgico
16, 18, 3 1 , 33, 35, 39, 4 5 , 5 1 , 52, 56, 5 8 ,
(HPV-AR)
5 9 , 6 8 , 73, 82
Tipos d e bajo riesgo oncolgico

(HPV-BR)
tas cortas p o r su fcil c u m p l i m i e n t o a u n q u e tambin es p o s i b l e pautas
6 , 1 1 , 4 0 , 4 2 , 4 3 , 4 4 , 54, 6 1 , 70, 7 2 , 8 1
Tabla 3. Clasificacin epidemiolgica d e los t i p o s HPV
de siete das, si b i e n n o suele aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l y se

reserva para a q u e l l o s casos en q u e el t r a t a m i e n t o en dosis nica n o ha
resultado eficaz. A l tratarse d e u n a infeccin d e transmisin sexual,
La deteccin d e HPV-AR es til en los siguientes casos:
es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o d e la pareja sistemticamente para evitar
recidivas. D e b e evitarse el c o n s u m o d e a l c o h o l p o r su efecto antabus.
Prevencin secundaria en combinacin c o n la citologa o c o m o prueba

nica para la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuello.
27

a
Seleccin d e las mujeres c o n citologas q u e presentan alteraciones

m e n o r e s q u e r e q u i e r e n reevaluacin para diagnstico y eventual
Profilaxis
tratamiento.
Prueba d e s e g u i m i e n t o en la mujeres tratadas p o r SIL d e a l t o g r a d o ,
A c t u a l m e n t e hay c o m e r c i a l i z a d a s dos v a c u n a s ( b i v a l e n t e y t e t r a v a l e n -
para as p o d e r p r e d e c i r las p o s i b i l i d a d e s d e curacin o d e r e c i d i v a .
te) para p r e v e n i r la infeccin p o r HPV, compuestas p o r partculas s i m i lares al virus (VLP, virus-like-particle),
p r o d u c i d a s m e d i a n t e clonacin
del gen p r i n c i p a l d e la cpside v i r a l (L1) d e los distintos t i p o s d e HPV;
Clnica
por t a n t o , estas v a c u n a s n o son infecciosas ni oncognicas, d a d o q u e

no poseen A D N . La v a c u n a b i v a l e n t e c o n f i e r e proteccin frente a los
tipos 16 y 18, p o r c o n s i g u i e n t e , est destinada a r e d u c i r las displasias y
Es p o s i b l e e n c o n t r a r varios t i p o s d e infeccin y d e lesiones:
los cnceres d e crvix p r o v o c a d o s p o r estos tipos, n o p r o t e g i e n d o f r e n -
Infeccin latente: D N A v i r a l p o s i t i v o sin ningn t i p o d e lesin cito-
te a c o n d i l o m a s . La v a c u n a tetravalente c o n f i e r e proteccin frente a los
histolgica.
tipos 6, 1 1 , 16 y 1 8 , por lo q u e protege frente a c o n d i l o m a s , adems d e
Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas acetoblancas
(leuco-
frente a displasias y cnceres d e crvix p o r d i c h o s tipos.
plasias) y displasia.
Infeccin clnica: las verrugas o los c o n d i l o m a s genitales son las
La administracin d e ambas v a c u n a s es i n t r a m u s c u l a r . La a d m i n i s t r a -
lesiones ms frecuentes del aparato genital e x t e r n o . Consisten en
cin se i n i c i a a los 14 aos d e e d a d en Espaa (antes del c o m i e n z o d e
lesiones exofticas vulvares y perianales pruriginosas d e c o n s i s t e n -
las relaciones sexuales, s i e n d o el rango 9-14 aos el ms r e c o m e n d a -
cia b l a n d a y d e coloracin griscea o rosada. Los g e n o t i p o s ms
ble), a u n q u e se p u e d e v a c u n a r a mujeres d e m a y o r e d a d . La v a c u n a se
p u e d e a d m i n i s t r a r a mujeres c o n citologa a n o r m a l o PCR-HPV p o s i -
f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s son HPV-6 y H P V - 1 1 .
t i v a o c o n d i l o m a s , a sabiendas q u e la e f e c t i v i d a d n o est d e m o s t r a d a
(y slo protegera frente a los otros t i p o s d e HPV). La vacunacin en
Diagnstico
varones est todava en e s t u d i o , s u g i r i e n d o q u e supondra u n a m e n o r

trasmisin a mujeres y u n a disminucin del c a r c i n o m a a n o g e n i t a l .
A s i m p l e vista se observan las tpicas lesiones c e r e b r i f o r m e s ( c o n d i -
Las diferencias e n t r e ambas vacunas, adems d e q u e una d e ellas c o n -
lomas). En la citologa se e n c u e n t r a n c o i l o c i t o s (clula e p i t e l i a l c o n
tenga dos tipos ms, residen en el a d y u v a n t e u t i l i z a d o y la i n m u n o -
ncleo e n g r o s a d o , hipercromtico y h a l o o vacuolizacin p e r i n u c l e a r )
g e n i c i d a d q u e p r o v o c a n y continan s i e n d o m o t i v o de e s t u d i o para
(MIR 0 8 - 0 9 , 237-NR; M I R 00-01 F, 1 8 4 ) . C o n la c o l p o s c o p i a se apre-
d e t e r m i n a r la necesidad d e dosis d e r e c u e r d o cada c i e r t o nmero d e
c i a n zonas de l e u c o p l a s i a tras la aplicacin d e cido actico, las cuales
aos (MIR 08-09, 2 2 1 ) . Las mujeres vacunadas c o n la v a c u n a b i v a l e n t e
se d e b e n biopsiar. Es p o s i b l e realizar el estudio virolgico en cortes t-
presentan una proteccin c r u z a d a c o n t r a los t i p o s 4 5 y 3 1 .
sulares (PCR o hibridacin in situ) o sobre extensiones otolgicas (PCR,

hibridacin in situ o captura d e hbridos).
Las v a c u n a s han d e m o s t r a d o ser seguras, inmungenas y m u y eficaces

para la prevencin d e la infeccin, del C I N 2/3 y del a d e n o c a r c i n o m a
in situ p r o d u c i d o s p o r los t i p o s virales i n c l u i d o s en la v a c u n a ; tambin
Tratamiento
seran eficaces para la prevencin d e verrugas genitales y otras lesiones

genitales externas c o m o el V a I N y el V I N (MIR 07-08, 2 1 9 ) .
El t r a t a m i e n t o d e los c o n d i l o m a s d e p e n d e d e su localizacin y d e su
La reduccin del i m p a c t o del cncer d e crvix en la poblacin v a c u n a -
extensin, siendo su o b j e t i v o casi s i e m p r e esttico ya q u e la infeccin
da n o se ver hasta d e n t r o d e 25-30 aos, d e b i d o al p e r i o d o d e i n c u -
permanecer latente.
bacin tan largo d e esta patologa. N o obstante, n o p u e d e detenerse el
c r i b a d o d e lesiones precancerosas al i n t r o d u c i r esta v a c u n a , d a d o q u e
Tratamiento mdico:
-
A c i d o tricloroactico a c o n c e n t r a c i o n e s del 8 5 % en aplicacin
no protege frente a todos los t i p o s d e H P V a u n q u e s podra c a m b i a r las
s e m a n a l . Remisiones d e l 3 0 % . Es el t r a t a m i e n t o mdico d e elec-
estrategias d e s c r e e n i n g del cncer d e crvix, s i e n d o la prueba c l a v e la
cin en e m b a r a z a d a s .
deteccin d e H P V , en lugar d e la citologa c e r v i c o v a g i n a l hasta ahora,
P o d o f i l o t o x i n a al 0 , 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales d u r a n t e seis
q u e d a n d o relegada esta ltima a pacientes c o n H P V + .
semanas. Remisiones del 7 0 % .

-
I m i q u i m o d al 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales u n mximo de 16

semanas. Remisiones del 6 0 - 7 0 % .
28
5-fluoracilo.
Infeccin por herpes simple (VHS)
Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, e l e c t r o d i a t e r m i a ,
Vase Enfermedades
c r i o t e r a p i a , lser d e C O
des infecciosas.
de transmisin sexual
en la seccin de Enfermeda-
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor,
como a "pescado podrido", que se hace ms intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco-griscea,
que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con
una gota de hidrxido potsico al 1 0 % , se aprecia claramente el mal olor referido.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?
1) Amoxicilina con cido clavulnico por va oral.

2) Clotrimazol por va ntravaginal.
3) Doxiciclina por va oral.
4) Clindamicina por va ntravaginal.
5) Fluconazol por va oral.
MIR 05-06, 172; RC: 4
29
09.
INFECCIONES PLVICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~]
Tema poco importante,

as que hay que centrarse
sobre todo en la enfermedad
inflamatoria plvica.
f"J~j
Los grmenes q u e p r o d u c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a s o n Chlamydia
Neisseria gonorrhoeae.
En las m u j e r e s usuarias d e D I U , tambin es m u y f r e c u e n t e e l Actynomices
israelii.
Las m u j e r e s c o n e n f e r m e d a d e s d e transmisin s e x u a l y p o r t a d o r a s d e D I U s o n los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s , a d e -
ms d e la e d a d j o v e n para las i n f e c c i o n e s plvicas.. Por c o n t r a , los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s d i s m i n u y e n
la I n c i d e n c i a d e EIP, y a q u e las m o d i f i c a c i o n e s q u e p r o d u c e n e n e l m o c o c e r v i c a l d i f i c u l t a n e l p a s o d e
bacterias p o r va ascendente.
[jTJ
[~4~]
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico, p o r la p r e s e n c i a d e d o l o r a b d o m i n a l b a j o , f i e b r e y l e u c o r r e a . La
l a p a r o s c o p i a se reserva para los casos e n los q u e haya d u d a o e n los q u e fracasa e l t r a t a m i e n t o mdico.
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m d i c o . Se u t i l i z a n d i f e r e n t e s pautas d e a n t i b i o t e r a p i a , t a n t o p o r va o r a l c o m o
p o r v a i n t r a v e n o s a . U n a d e las ms e m p l e a d a s es c e f t r i a x o n a , j u n t o a d o x i c i c l i n a . La ciruga se reserva f u n d a m e n t a l m e n t e para la resolucin d e los abscesos tubo-ovricos o plvicos.
["5"]
La t u b e r c u l o s i s g e n i t a l es u n a e n f e r m e d a d rara e n la q u e , desde u n f o c o p u l m o n a r , se p r o d u c e u n a d i s e m i n a -
cin hematgena q u e afecta a las t r o m p a s , y d e s d e a h al resto d e l a p a r a t o g e n i t a l , p r o d u c i e n d o e s t e r i l i d a d .
En raras o c a s i o n e s , p u e d e n a p a r e c e r o t r o s sntomas c o m o m e t r o r r a g i a s , d o l o r plvico, masas a n e x i a l e s , . . . El
t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n pautas s i m i l a r e s a las u t i l i z a d a s e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
9.1. Enfermedad inflamatoria plvica

La Enfermedad I n f l a m a t o r i a Plvica (EIP) es una infeccin d e tero, t r o m p a s y o v a r i o s d e b i d a a u n a infeccin b a c t e r i a n a ascendente desde el t r a c t o genital i n f e r i o r : los grmenes penetran p o r la v a g i n a y a s c i e n d e n hacia la pelvis.
Etiologa
La EIP est c a u s a d a p o r grmenes q u e se t r a n s m i t e n a travs d e las r e l a c i o n e s sexuales. La causa ms f r e c u e n t e
es: Chlamydia
trachomatis
se aisla Actynomices
s e g u i d o d e Neisseria
gonorrhoeae.
En a l g u n o s casos d e p o r t a d o r a s de D I U c o n EIP,
israelii.
Estos grmenes p r o d u c e n inflamacin d e l endocr-
RECUERDA
v i x ( e n d o c e r v i c i t i s ) . C o n la d i s e m i n a c i n
En las p o r t a d o r a s d e D I U es tpico e l
Q
Actynomices.
ascenden-
te, estos patgenos p r o v o c a n inflamacin e n t o d o el

tracto genital superior (endometritis). Tambin p u e -
RECUERDA
Los A C O d i s m i n u y e n e l riesgo d e EIP.
d e t e n e r u n p a p e l e n la c o n t a m i n a c i n d e las t r o m pas d e F a l o p i o y d e l p e r i t o n e o .
Hasta en u n 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n s a l p i n g i t i s a g u d a se ha i d e n t i f i c a d o u n a infeccin p o l i m i c r o b i a n a .
Factores favorecedores
(T)
Preguntas
- MIR 08-09, 178

- MIR 05-06, 174
-MIR 97-98, 195
30
Los factores f a v o r e c e d o r e s d e la EIP son los s i g u i e n t e s :
E T S : c o n s t i t u y e el m a y o r f a c t o r d e riesgo.
D I U : las p o r t a d o r a s d e D I U t i e n e n u n a i n c i d e n c i a e n t r e d o s y n u e v e veces m a y o r d e EIP: los h i l o s d e l D I U
f a v o r e c e n el ascenso d e los grmenes. N o obstante, c u a n d o se a p l i -
batir el g o n o c o c o ) y 14 das d e d o x i c i c l i n a v . o . (contra la
y sin antecedentes d e ETS, apenas a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e EIP.
mydia).
A O : d i s m i n u y e n la i n c i d e n c i a de EIP, ya q u e p r o p o r c i o n a n m a y o r
nas o a n a e r o b i o s ( D I U , absceso, instrumentacin previa). Si, tras 4 8
viscosidad al m o c o cervical y d i f i c u l t a n as la entrada d e grmenes.
Tratamiento ambulatorio: u n a dosis d e c e f t r i a x o n a i . m . (para c o m -
ca c o r r e c t a m e n t e el D I U en mujeres c o n u n slo compaero sexual
Edad joven (15-39 aos).
Se aadir m e t r o n i d a z o l v . o . si hay sospecha d e
Chla-
Trichomo-
horas, n o hay respuesta, est i n d i c a d a la hospitalizacin.
Tratamiento hospitalario: d o x i c i c l i n a i.v. y c e f o x i t i n a i.v. c o n paso

a d o x i c i c l i n a o r a l , hasta c u m p l i r u n total de 14 das.
Clnica
C o m o alternativa a este rgimen: c l i n d a m i c i n a i.v. ms g e n t a m i c i n a

i.v. Esta pauta o f r e c e i m p o r t a n t e c o b e r t u r a c o n t r a anaerobios y b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s ; p o r t a n t o , ser la d e eleccin ante EIP asociada a D I U y
El sntoma ms f r e c u e n t e es d o l o r a b d o m i n a l bajo, q u e h a b i t u a l m e n t e
posteriores a p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos intrauterinos o ciruga plvi-
es bilateral y a s o c i a d o a leucorrea. Sntomas c o n c u r r e n t e s suelen i n d i -
ca y abscesos tubo-ovricos.
car infeccin de otras estructuras anatmicas. As, p o r e j e m p l o , p u e d e

aparecer disuria c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a uretritis.
O t r o s sntomas sistmicos, c o m o fiebre y presencia d e nuseas, c o n
Tratamiento quirrgico
vmitos o sin ellos, sealan inflamacin p e r i t o n e a l y una afeccin clnica ms grave.
El t r a t a m i e n t o quirrgico ha d i s m i n u i d o d e f o r m a i m p o r t a n t e . Q u e d a
restringido a las i n f e c c i o n e s severas q u e p o n e n en p e l i g r o la v i d a d e la
p a c i e n t e , a los abscesos tubo-ovricos rotos, al drenaje d e u n absceso
Diagnstico
en el D o u g l a s o a los abscesos persistentes. D e b e hacerse u n a ciruga

lo ms c o n s e r v a d o r a p o s i b l e .
El diagnstico d e EIP es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico: la presencia d e

d o l o r a b d o m i n a l b a j o , fiebre y leucorrea nos o r i e n t a . Para el c i t a d o
diagnstico se r e q u i e r e la presencia d e t o d o s los criterios mayores y
Secuelas
al m e n o s u n o de los criterios menores, q u e se d e s c r i b e n en la T a b l a 4 ,

a u n q u e este diagnstico clnico es p o c o sensible ( 6 5 % ) y p o c o especf i c o ( 6 5 % ) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 8 ) .
El d o l o r plvico crnico es la secuela ms f r e c u e n t e ( 5 0 % ) , seguida de

la e s t e r i l i d a d de o r i g e n tubrico ( 2 5 % ) . La tasa d e i n f e r t i l i d a d a u m e n ta p r o p o r c i o n a l m e n t e al nmero de e p i s o d i o s d e EIP, al igual q u e se
CRITERIOS MAYORES
Historia o presencia d e d o l o r
en a b d o m e n inferior
D o l o r a la movilizacin cervical
e n la exploracin
D o l o r anexial en la exploracin
abdominal
CRITERIOS MENORES
p r o d u c e u n i n c r e m e n t o de hasta seis veces en el riesgo d e gestacin

ectpica. En el 2 5 % d e las pacientes, la EIP r e c i d i v a .
Temperatura mayor de 38 C
Leucocitosis m a y o r d e 10.500
9.2.Tuberculosis genital
VSG elevada
Gram de e x u d a d o intracervical
d e m o s t r a n d o d i p l o c o c o s intracelulares
La t u b e r c u l o s i s del tracto genital es u n a e n f e r m e d a d rara en nuestro

m e d i o . Sin e m b a r g o , es una causa f r e c u e n t e d e EIP crnica y d e e s t e r i l i -
Ecografa n o sugestiva d e o t r a
sugestivos de g o n o c o c o , cultivo
d a d en otras partes del m u n d o . El b a c i l o q u e la o c a s i o n a c o n m a y o r fre-
patologa
p o s i t i v o para N. gonorrhoeae
c u e n c i a es Mycobacterium
o cultivo
p o s i t i v o u observacin al e x a m e n
d i r e c t o IFD d e Chlamydia
trachomatis
tuberculosis.
La infeccin p r i m a r i a se p r o -
d u c e g e n e r a l m e n t e en el pulmn, a u n q u e p u e d e cursar c o n radiografa

de trax n o r m a l . Las bacterias se d i s e m i n a n p o r va hematgena hasta
el aparato g e n i t a l , s i e n d o la t r o m p a h a b i t u a l m e n t e la ms afectada, ya
Tabla 4. Criterios mayores y menores d e EPI
q u e l o h a c e en p r i m e r lugar (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 5 ) .
La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms seguro, a u n q u e n o es el
de eleccin, p o r ser ms caro y c o m p l e j o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 74). Est i n d i c a -
La t u b e r c u l o s i s genital aparece en un 1 0 % d e mujeres c o n t u b e r c u l o s i s
d o en pacientes en quienes hay d u d a sobre el diagnstico o en las q u e
p u l m o n a r . A partir d e las t r o m p a s , se e x t i e n d e la infeccin al resto del
falla el t r a t a m i e n t o mdico.
aparato g e n i t a l , p o r propagacin directa. En la m i t a d d e las pacientes,

la e n f e r m e d a d es c o m p l e t a m e n t e asintomtica, p r e s e n t a n d o
nica-
mente esterilidad o amenorrea.
Tratamiento mdico
O t r o s sntomas son los siguientes: metrorragias, d o l o r plvico ( 3 5 % ) o

masas anexiales bilaterales. La salpingitis t u b e r c u l o s a debe sospechar-
El t r a t a m i e n t o ideal es p r e v e n i r la transmisin de ETS. El t r a t a m i e n t o d e

eleccin c u a n d o aparece EIP es mdico.
se ante u n a p a c i e n t e q u e n o responde a la a n t i b i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l .
La oclusin d e la c a v i d a d uterina c o m o secuela d e u n a e n d o m e t r i t i s
t u b e r c u l o s a se d e n o m i n a sndrome d e Netter.
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es aliviar el d o l o r y conservar la funcin d e

las t r o m p a s : slo el diagnstico y el m a n e j o p r e c o z reducirn el nme-
A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e las mujeres t i e n e n u n a t u b e r c u l o s i s del
ro de mujeres q u e sufren las secuelas. Se t o m a n muestras para c u l t i v o
tracto u r i n a r i o c o n c o m i t a n t e a la afectacin g e n i t a l . El diagnstico ms
y se c o m i e n z a t r a t a m i e n t o antibitico emprico.
a d e c u a d o d e la t u b e r c u l o s i s genital es el m i c r o l e g r a d o u t e r i n o (cnula
31

a
de C o r n i e r ) . El h a l l a z g o clsico consiste en clulas gigantes, g r a n u l o -
La ciruga se reserva para mujeres c o n masas plvicas persistentes, c o n
mas y necrosis caseosa. El e x a m e n d i r e c t o de las t r o m p a s o f r e c e una
o r g a n i s m o s resistentes y aquellas en las q u e los c u l t i v o s se m a n t i e n e n
i m a g e n de "bolsa de t a b a c o " c o n los extremos distales evertidos.
positivos. D e b e hacerse diagnstico d i f e r e n c i a l c o n neoplasias d e crvix y de o v a r i o , dadas las masas abigarradas q u e a p a r e c e n .
El tratamiento debe ser mdico, con al menos dos antibiticos para evitar
resistencias. La pauta habitual es isoniacida y rifampicina, durante seis m e ses, aadiendo etambutol durante los dos primeros meses (o pirazinamida).
32
10.
ENFERMEDADES DE LA VULVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
Este es un tema poco

importante y no preguntado
hasta ahora en el examen.
El l i q u e n e s c l e r o s o es la patologa ms f r e c u e n t e a n i v e l d e la v u l v a . Se trata d e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la
e p i d e r m i s c o n e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s p o r u n i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o . A f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s
p o r el dficit estrognico. N o se trata d e u n a lesin p r e m a l i g n a . Su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la administracin

de p o m a d a de testosterona, progesterona o corticoides.
j~2~)
El l i q u e n s i m p l e c r n i c o ( h i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s ) se c a r a c t e r i z a p o r z o n a s d e h i p e r q u e r a t o s i s c o n
[~3~]
La n e o p l a s i a v u l v a r i n t r a e p i t e l i a l es u n a lesin p r e i n v a s i v a q u e p r e s e n t a a t i p i a s . Se c l a s i f i c a e n tres g r a d o s ,
i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o . Se trata c o n c o r t i c o i d e s tpicos y n o t i e n e p o t e n c i a l m a l i g n o .
e n f u n c i n d e l estrato ms o m e n o s p r o f u n d o e n el q u e se e n c u e n t r e n las a t i p i a s c e l u l a r e s . Se d i a g n o s t i c a
m e d i a n t e b i o p s i a y su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .
["4]
La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es o t r a lesin p r e m a l i g n a q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p l a c a s
e r i t e m a t o s a s - b l a n q u e c i n a s e n l a b i o s m a y o r e s . Su diagnstico es tambin m e d i a n t e b i o p s i a y e l t r a t a m i e n t o
es la escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .
10.1.Trastornos epiteliales no neoplsicos

Los trastornos epiteliales n o neoplsico son lesiones d e la piel y d e la mucosa vulvar, c u y o sntoma ms frecuente
es el p r u r i t o crnico. D e ellos, se v a n a estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia d e clulas escamosas.
10.2. Liquen escleroso

El l i q u e n escleroso es la dermopata ms f r e c u e n t e d e l rea v u l v o p e r i n e a l . La etiologa es d e s c o n o c i d a . Se p r o d u c e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la e p i d e r m i s , c o n prdida d e anejos y e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s c o n infiltracin
l i n f o c i t a r i a . A p a r e c e n ppulas blancas q u e c o n f l u y e n , m u y pruriginosas. La p i e l est tensa, frgil y se d e s c a m a
c o n f a c i l i d a d . Puede mostrar u n a retraccin i m p o r t a n t e d e los t e j i d o s . Es tpico d e mujeres e n la p o s t m e n o p a u s i a
por el dficit estrognico ( a u n q u e tambin aparece a otras edades). N o es p r e m a l i g n o .
Tratamiento
N o existe ningn t r a t a m i e n t o a b s o l u t a m e n t e eficaz. El t r a t a m i e n t o mdico p e r m i t e c a l m a r los sntomas y evitar
la evolucin atrfica. Entre ellos se d i s p o n e n los siguientes:
C o r t i c o i d e s locales (de p r i m e r a eleccin).
Testosterona en p o m a d a al 2 % .
10.3. Hiperplasia de clulas escamosas

Preguntas
No hay preguntas MIR
representativas.
Tambin l l a m a d a l i q u e n s i m p l e crnico, consiste en zonas d e piel engrosadas, blancas, q u e se acompaan d e

hiperqueratosis e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o crnico. T i e n e u n bajo p o t e n c i a l p r e m a l i g n o .
33

a
Tratamiento
dualizarse en funcin del t i p o d e lesin, d e la localizacin d e sta y d e

la e d a d d e la p a c i e n t e . Se p u e d e optar p o r :
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n c o r t i c o i d e s tpicos, c o m o la hidrocortisona.
C o n d u c t a expectante: est descrita la regresin espontnea, pero es

i m p r e s c i n d i b l e asegurar u n c o r r e c t o s e g u i m i e n t o .
Tratamientos escisionales: se ha considerado el tratamiento d e eleccin ya q u e presenta la ventaja de obtener material para estudio histolgico. Se puede realizar exresis local amplia c o n un margen de se-
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial
guridad de 5 m m en lesiones unifocales o multifocales aisladas. En las

lesiones mltiples y extensas, estar indicada la vulvectoma simple.
Tratamientos destructivos (vaporizacin c o n lser): c o n s i g u e n e x celentes c u r a c i o n e s c o n mnima cicatrizacin y mejores resultados
La N e o p l a s i a V u l v a r Intraepitelial (VIN) se caracteriza p o r la prdida
cosmticos p e r o c o n el i n c o n v e n i e n t e d e carecer de muestra para
de maduracin d e las clulas epiteliales asociada a h i p e r c r o m a t o s i s y
e s t u d i o histolgico. Se p u e d e n u t i l i z a r en combinacin c o n los t r a -
p l e o m o r f i s m o n u c l e a r c o n acmulos celulares y mitosis a n o r m a l e s . Se

clasifica en los siguientes t i p o s :
t a m i e n t o s escisionales.
Tratamientos mdicos: se han e m p l e a d o 5-fluoracilo, interfern o
V I N tipo c o m n ( r e l a c i o n a d o c o n el H P V ) : d e aparicin g e n e r a l -
c i d o f o v i r c o n el f i n de evitar el t r a t a m i e n t o quirrgico pero c o n re-
m e n t e en m u j e r e s jvenes. Suelen presentar lesiones m u l t i f o c a l e s
sultados m u y pobres.
y p o l i m o r f a s , f r e c u e n t e m e n t e s o b r e e l e v a d a s y p a p i l o m a t o s i s . Se
l o c a l i z a en reas m u c o s a s , sin v e l l o , en el t e r c i o i n f e r i o r d e la
vulva.
V I N tipo diferenciado (no r e l a c i o n a d o c o n H P V ) : es m u c h o m e n o s

f r e c u e n t e y a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, d e c o l o r b l a n c o o r o j i z o y estn situadas en
reas c o n v e l l o . Se asocia h a b i t u a l m e n t e c o n la h i p e r p l a s i a e s c a m o -
10.5. Enfermedad
de Paget de la vulva
sa y c o n el l i q u e n escleroso.
La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es m u y p o c o f r e c u e n t e . A p a r e c e
sobre los 60-70 aos d e e d a d . Se trata d e m a n c h a s o placas mltiples,
Diagnstico
eritematosas o b l a n q u e c i n a s , b i e n d e l i m i t a d a s , c o n bordes irregulares

y aspecto e c c e m a t o s o , q u e asientan p r e f e r e n t e m e n t e en a m b o s labios
mayores, perin y regin p e r i a n a l .
La V I N n o t i e n e u n a i m a g e n patognomnica, p o r lo q u e el diagnstico
de eleccin es la b i o p s i a .
La caracterstica histolgica ms i m p o r t a n t e es la presencia d e c lulas d e Paget (clulas d e c i t o p l a s m a a m p l i o y basfilo PAS p o s i t i v o

c o n ncleo r e d o n d e a d o y nuclolo p r o m i n e n t e ) . Se p u e d e
Tratamiento
asociar
c o n a d e n o c a r c i n o m a s del a p a r a t o g e n i t a l o e x t r a g e n i t a l , p o r l o q u e
se r e c o m i e n d a e s t u d i o e x h a u s t i v o para descartar d i c h a asociacin.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n f e r m e d a d d e Paget es la escisin
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es a l i v i a r la sintomatologa y p r e v e n i r la
quirrgica c o n mrgenes a m p l i o s laterales y p r o f u n d o s . Recurre c o n
progresin a u n a lesin invasora. La eleccin del m i s m o d e b e i n d i v i -
frecuencia ( 1 5 % ) .
34
Ginecologa y obstetricia *
11.
CNCER DE VULVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema poco importante.

Sobre todo, es necesario
recordar los Aspectos
esenciales.
[Y]
El c n c e r d e v u l v a , e n la mayora d e los casos, es u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (tambin d e n o m i n a d o e s c a m o -
so). Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s m a y o r e s p o r e n c i m a d e los 6 5 aos, y los factores d e riesgo son el t a b a c o , los

i n m u n o s u p r e s o r e s , el c n c e r d e crvix, V I N , H P V y la d i s t r o f i a v u l v a r c o n a t i p i a s .
[~2~|
El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o , y las lesiones s u e l e n l o c a l i z a r s e e n los l a b i o s m a y o r e s .
("3")
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l es la ciruga, c o m p l e m e n t a d a e n estadios a v a n z a d o s p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a .
En t u m o r e s pequeos (< 2 c m ) , se realizar excisin l o c a l r a d i c a l , a s o c i a n d o linfadenectoma si i n v a d e estro-
m a > 1 m m . En t u m o r e s d e m a y o r tamao, se llevar a c a b o v u l v e c t o m a r a d i c a l y linfadenectoma b i l a t e r a l .
El cncer de v u l v a es una
neoplasia
r e l a t i v a m e n t e rara, la q u i n t a en frec u e n c i a del aparato genital f e m e n i n o .

El o r d e n de f r e c u e n c i a es el siguiente:
Mama/Endometrio/Crvix/Ovario/Vulva ( M E C O V ) , a u n q u e en algunas series
el de o v a r i o supera al de crvix. La v a riedad ms f r e c u e n t e de cncer de v u l va es el e p i d e r m o i d e (tambin l l a m a d o
c a r c i n o m a escamoso).
11.1. Epidemiologa
La e d a d de aparicin ms
frecuente
es 65-75 aos. Se ha p l a n t e a d o q u e
existen dos tipos epidemiolgicos de
Figura 14. Cncer d e v u l v a
cncer de v u l v a : el t i p o I aparece en
mujeres jvenes, es m e n o s h a b i t u a l la f o r m a invasora, suele estar menos a v a n z a d o y es de m e j o r pronstico; el
t i p o I I , el ms f r e c u e n t e , afecta a mujeres mayores, son usuales las f o r m a s avanzadas y t i e n e peor pronstico.
11.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo son los siguientes: t a b a c o , i n m u n o s u p r e s o r e s , cncer de crvix, V I N , virus del p a p i l o m a
h u m a n o y distrofia v u l v a r c o n atipias.
11.3. Clnica
Jj
Preguntas
MIR 06-07, 170
El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o v u l v a r (> 5 0 % ) d e l a r g a e v o l u c i n ; p o r e l l o , a n t e t o d o p r u r i t o v u l v a r
e n a n c i a n a s , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a . La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e es e n l a b i o s
mayores
35
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
(> 5 0 % ) . Suelen presentarse c o m o lesiones u n i f o c a l e s d e tamao

variable.
RECUERDA
A n c i a n a c o n p r u r i t o , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a .
117 PrOPlStiCO
Los factores pronsticos ms i m p o r t a n t e s son el estadio clnico y la
afectacin g a n g l i o n a r . La cifra g l o b a l d e s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o
aos es d e u n 5 0 % . Las metstasis g a n g l i o n a r e s son el f a c t o r q u e ms
i n f l u y e en la s u p e r v i v e n c i a .
11.4. Diagnstico
El diagnstico d e eleccin es la b i o p s i a . La visualizacin tras la a p l i -
11.8. Trata miento
cacin d e cido actico o tras la tincin c o n a z u l d e t o l u i d i n a (test d e

Collins) p u e d e llegar a seleccionar la z o n a a biopsiar.
La o p c i n teraputica estndar en el cncer d e v u l v a es la ciruga

c o m p l e m e n t a d a , en estadios a v a n z a d o s , p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a .
En los t u m o r e s en estadio IA (< 2 c m , u n i f o c a l e s , c o n p r o f u n d i d a d
11.5. Extensin
d e invasin < 1 m m ) se realiza exresis local a m p l i a .
En los t u m o r e s en estadio IB el t r a t a m i e n t o vara en funcin d e si las

lesiones son laterales o centrales. En las p r i m e r a s se realizar h e m i vulvectoma lateral ms linfadenectoma psilateral, y si los ganglios
El cncer d e v u l v a se e x t i e n d e p o r c o n t i n u i d a d y p o r va linftica. La
son positivos, se llevar a c a b o linfadenectoma b i l a t e r a l . En las
extensin por va linftica es la f o r m a ms i m p o r t a n t e de propagacin
segundas, hemivulvectoma anterior o posterior y linfadenectoma

bilateral (MIR 06-07, 1 70).
d e la e n f e r m e d a d y c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e de fracaso teraputico. Las metstasis en rganos distantes son m u y raras y tardas.
Estadios ll-lll: vulvectoma radical y linfadenectoma i n g u i n a l c o m pleta bilateral c o n r a d i o t e r a p i a posterior.
11.6. Estadificacin
Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en b l o q u e d e t u m o r ,

v u l v a , a n o , uretra, vagina,... c o n derivacin posterior d e va u r i n a r i a
y digestiva. Es u n a ciruga d e elevada agresividad y q u e se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma i n g u i n a l y plvica y r a d i o terapia posterior.
Vase la Tabla 5, estadificacin del cncer d e v u l v a .

La r a d i o t e r a p i a se aplicar en el rea d o n d e
ESTADIO
VALORES
IA
Estadio 1
IB
Estadio II
Lesiones s 2 c m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o perin, c o n invasin e s t r o m a

< 1 m m , sin metstasis g a n g l i o n a r e s
Lesiones > 2 c m o c o n invasin e s t r o m a > 1 m m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o
perin, sin metstasis g a n g l i o n a r e s
T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 i n f e r i o r u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o
a n o , c o n metstasis g a n g l i o n a r e s
MIA
II1B
me
(1) 1 metstasis g a n g l i o n a r (s 5 m m )
(2) 1-2 metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
(1) 2 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (> 5 m m )
(2) 3 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
C o n g a n g l i o s p o s i t i v o s c o n extensin e x t r a c a p s u l a r
T u m o r i n v a d e 2/3 superiores v a g i n a o 2/3 s u p e r i o r e s u r e t r a o e s t r u c t u r a s d i s t a n t e s

Estadio IV
IVA
(1) T u m o r i n v a d e u r e t r a s u p e r i o r y/o m u c o s a vesical, m u c o s a rectal o est

f i j o a pelvis sea
(2) G a n g l i o s i n g u i n o - f e m o r a l e s f i j o s o u l c e r a d o s
IVB
C u a l q u i e r metstasis a d i s t a n c i a , i n c l u y e n d o g a n g l i o s linfticos plvicos

Tabla 5. Estadificacin d e l cncer d e v u l v a
36
nas g a n g l i o n a r e s c u a n d o los mrgenes q u i rrgicos estn afectos o prximos, invasin

l i n f o v a s c u l a r , invasin p r o f u n d i d a d m a y o r d e
5 m m y/o adenopatas histolgicamente p o sitivas.
a n o , sin metstasis g a n g l i o n a r e s
T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 Inferior u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o
Estadio III
se asentaba el t u m o r p r i m a r i o y/o las c a d e -
La q u i m i o t e r a p i a en el t r a t a m i e n t o del cncer
de vulva tiene un papel m u y limitado. A c t u a l m e n t e se u t i l i z a en los estadios
(lll-IV).
avanzados
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Q~J
Es un tema que hay que

conocer en detalle, sobre
todo lo referente al manejo de
las lesiones premalignas del
crvix.
La e c t o p i a o e r i t r o p l a s i a c e r v i c a l es la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E . Se trata d e u n
h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e e n m u j e r e s usuarias d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . Es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o
precisa t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l , s a l v o q u e sea sintomtico ( l e u c o r r e a , h e m o r r a g i a p o s t c o i t a l ) .
rj~J
La m e t a p l a s i a c o n s i s t e e n la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o p l a n o polestratificado e c t o c e r v i v a l . Es u n a respuesta f i siolgica a n t e u n a inflamacin ms o m e n o s crnica, p o r l o q u e tambin es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o

precisa t r a t a m i e n t o .
["3]
La d i s p l a s i a c e r v i c a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s e n la diferenciacin c e l u l a r q u e n o l l e g a n
a ser t a n intensas c o m o las d e l c a r c i n o m a i n s i t u . Es la lesin p r e m a l i g n a d e l c n c e r d e crvix. Se t r a t a n , e n
la mayora d e los casos, d e lesiones asintomticas. Por e l l o , es n e c e s a r i o
u n c o r r e c t o screening
m e d i a n t e las
citologas c e r v i c o v a g i n a l e s .
[~4~]
El SIL d e b a j o g r a d o se tratar m e d i a n t e destruccin l o c a l c o n c r i o t e r a p i a , lser o t e r m o c o a g u l a c i n , m i e n t r a s

q u e si se trata d e u n SIL d e a l t o g r a d o , se llevar a c a b o u n a c o n i z a c i n .
12.1. Biologa del epitelio cervical

El e p i t e l i o c e r v i c a l e x t e r n o (ectocrvix) es p l a n o p o l estratificado. El e p i t e l i o e n d o c e r v i c a l es c i l i n d r i c o . Sobre el
OCE ( O r i f i c i o C e r v i c a l Externo), suele situarse la z o n a de trnsito del e p i t e l i o p o l estratificado del ectocrvix al
c i l i n d r i c o del endocrvix, q u e es d o n d e h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a n las lesiones precancerosas.
12.2. Patologa benigna

Cervicitis
La inflamacin del c u e l l o u t e r i n o se f a v o r e c e p o r : instrumentacin, c o i t o , p a r t o , eversin d e la m u c o s a . A u n q u e
no p r o d u c e n apenas sntomas, p u e d e n o r i g i n a r i n f l a m a c i o n e s ms altas, q u e p e r t u r b e n la f e r t i l i d a d . Se clasifican
en los siguientes t i p o s :
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar p r o d u c i d a s p o r c o c o b a c i l o s .

Especficas: g o n o c o c o s , sfilis, TBC,
Candida.
Si se c r o n i f i c a n , p r o d u c e n leucorrea a b u n d a n t e . Las agresiones repetidas p r e d i s p o n e n a la metaplasia.
Ectopia o eritroplasia
D
Preguntas
- MIR 09-10, 210

- MIR 08-09, 174
- MIR 07-08, 133
-MIR 00-01, 173
Es la presencia d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E (y, p o r t a n t e , v i s i b l e desde la vagina), q u e d a n d o en c o n t a c t o c o n el m e d i o v a g i n a l h o s t i l . A u n q u e la mayora son asintomticas, p u e d e n o r i g i n a r leucorrea y h e m o r r a g i a

p o s t c o i t a l . El diagnstico se realiza d e visu p o r c o l p o s c o p i a . La e c t o p i a es ms f r e c u e n t e en pacientes usuarias
de anticoncepcin h o r m o n a l .
37

a
La clasificacin clsica ( O M S ) , en trminos d e displasia, d i s t i n g u e
RECUERDA
c u a t r o t i p o s : leve, m o d e r a d a , grave y c a r c i n o m a in situ. El sistema d e
La e c t o p i a n o es u n a lesin p r e m a l i g n a .
las C I N (neoplasia i n t r a e p i t e l i a l cervical) d e Richart las d i v i d e en tres

grupos en funcin del espesor del e p i t e l i o escamoso afecto p o r las a l teraciones celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: t o d o el e p i t e l i o ) . La c l a s i f i -
Metaplasia
cacin d e Bethesda habla d e SIL (lesin i n t r a e p i t e l i a l escamosa) y d i f e rencia p o r u n l a d o las alteraciones d e las clulas del e p i t e l i o escamoso
y p o r o t r o , las d e l e p i t e l i o g l a n d u l a r .
Es la aparicin en el endocrvix d e e p i t e l i o p l a n o p o l estratificado ectoc e r v i c a l , d e caractersticas (maduracin y diferenciacin) a b s o l u t a m e n -
Por regla general, las alteraciones citolgicas se i n f o r m a n s i g u i e n d o el
te n o r m a l e s . En general, c o r r e s p o n d e n a la respuesta fisiolgica ante las
e s q u e m a Bethesda, mientras q u e para las alteraciones histolgicas se
agresiones repetidas a u n e p i t e l i o n o p r e p a r a d o para e l l o (MIR 09-10,
e m p l e a la clasificacin d e Richart. En la Tabla 6 se p u e d e ver la c o r r e -
210; MIR 00-01, 173).
lacin entre las diferentes c l a s i f i c a c i o n e s .
BETHESDA
Plipo cervical
RICHART
OMS
ASCUS
El plipo c e r v i c a l es la tumoracin b e n i g n a c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Son
SIL b a j o g r a d o
ms habituales en multparas (parece q u e el e m b a r a z o lo favorece). La

e d a d d e m a y o r i n c i d e n c i a es entre 5 0 y 6 0 aos. Es una prolongacin
habitualmente pediculada de tejido endocervical.
CIN I
Displasia leve
CIN II
Displasia m o d e r a d a
SIL a l t o g r a d o
Displasia g r a v e
CIN III
Los plipos cervicales p u e d e n ser asintomticos. El sntoma ms f r e c u e n t e es la h e m o r r a g i a . Es p o s i b l e e x t i r p a r l o s p o r torsin (pediculados) o p o r reseccin c o n electrobistur (ssiles), seguido d e legrado d e
la base. Se d e b e realizar anatoma patolgica s i e m p r e , p o r q u e u n 1 %
c o n t i e n e n zonas c o n c a r c i n o m a .
Carcinoma in situ
Ca. invasor
AGUS
ASCUS: clulas escamosas que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer.
AGUS: clulas glandulares que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer
Quistes
Tabla 6. Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s
O c u r r e n p o r dilatacin d e u n a glndula. Los ms habituales son los

quistes d e N a b o t h (quistes cervicales p o r obstruccin del drenaje de las
glndulas cervicales).
Clnica
La manifestacin clnica i n i c i a l ms f r e c u e n t e d e la neoplasia c e r v i c a l
i n t r a e p i t e l i a l es q u e sea asintomtica.
12.3. Lesiones cervicales

intraepiteliales
Diagnstico
En el exocrvix existe, de f o r m a fisiolgica, la invasin por t e j i d o e n d o -
La citologa crvico-vaginal o test de P a p a n i c o l a u es el mtodo
cervical (esto o c u r r e en la z o n a d e transicin d e a m b o s : la unin esca-
ms e f e c t i v o en el c r i b a d o d e l cncer c e r v i c a l . Consiste en la
m o c o l u m n a r ) q u e , m e d i a n t e reepitelizacin, se repara, siendo sustituida
t r i p l e t o m a d e clulas d e l t r a c t o g e n i t a l ( v a g i n a l , e n d o c e r v i c a l y
por u n e p i t e l i o p l a n o pol estratificado e x a c t a m e n t e igual al o r i g i n a r i o .
e c t o c e r v i c a l ) c o n el f i n d e sospechar la e x i s t e n c i a d e displasias
antes d e q u e se haya p r o d u c i d o invasin d e l e s t r o m a p o r clulas
En ocasiones, el p r o c e s o d e reparacin se m o d i f i c a , el e p i t e l i o esca-
neoplsicas.
moso q u e se o r i g i n a n o es n o r m a l y se p r o d u c e u n a alteracin d e las
T i e n e u n a baja s e n s i b i l i d a d ( 5 0 - 6 0 % ) , d e b i d a f u n d a m e n t a l m e n t e
clulas q u e lo c o n s t i t u y e n . Este t i p o d e lesiones se d e n o m i n a displasia;
a errores en la t o m a d e m u e s t r a y errores en l a b o r a t o r i o , y u n a l t o
es d e c i r , la displasia es el e p i t e l i o pol estratificado c o n alteraciones en
p o r c e n t a j e d e falsos n e g a t i v o s , q u e p u e d e llegar al 3 0 % . La s e n -
la diferenciacin q u e n o llegan a ser tan intensas c o m o las d e l c a r c i -
s i b i l i d a d para el a d e n o c a r c i n o m a es m e n o r q u e para las lesiones
n o m a in situ.
escamosas.
Se d i s p o n e tambin d e la citologa en m e d i o lquido: consiste en
d i l u i r la muestra en u n a solucin f i j a d o r a y p r o c e s a r l a . Esta tcni-
Clasificacin
ca d i s m i n u y e el nmero d e citologas n o v a l o r a b l e s y p e r m i t e la
realizacin d e otras tcnicas a d i c i o n a l e s , c o m o la determinacin
d e H P V en la m u e s t r a . A u m e n t a la s e n s i b i l i d a d c o n respecto a la
La clasificacin d e las lesiones cervicales intraepiteliales ha i d o c a m -
citologa c o n v e n c i o n a l , sin r e d u c i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e su e s p e c i f i -
b i a n d o gracias al m a y o r c o n o c i m i e n t o d e la historia natural d e la enfer-
c i d a d . N o est m u y i m p l a n t a d a d e b i d o a q u e t i e n e u n coste ms
m e d a d as c o m o a las mejoras diagnsticas.
elevado.
38
C o l p o s c o p i a : el o b j e t i v o d e esta p r u e b a es l o c a l i z a r lesiones ante
el t r a t a m i e n t o sistemtico representa u n sobretratamiento, n o siempre
una citologa a n o r m a l , e v a l u a r las m i s m a s y, si es necesario, hacer
exento d e c o m p l i c a c i o n e s . Por e l l o , la c o n d u c t a se individualizar en
una b i o p s i a d i r i g i d a . Se c o m p l e m e n t a c o n la tincin c o n cido
cada caso.
actico al 3 % y c o n el test d e Schiller (captacin d e l u g o l ) .

Los h a l l a z g o s c o l p o s c p i c o s a n o r m a l e s son los s i g u i e n t e s : e p i t e -
La observacin sin t r a t a m i e n t o p u e d e estar i n d i c a d a en las pacientes
l i o a c e t o b l a n c o , e p i t e l i o y o d o n e g a t i v o , c a m b i o s e n la c o l o r a c i n
c o n lesiones de bajo g r a d o , jvenes, c o n ausencia d e C I N p r e v i a , a u -
( l e u c o p l a s i a ) d e b i d o s a necrosis y queratinizacin, neoformacin
sencia d e nmunosupresin, test V H P negativo, lesin t o t a l m e n t e v i s i -
vascular,
b l e y c o r r e c t o s e g u i m i e n t o . Si en el p e r i o d o d e s e g u i m i e n t o la lesin
z o n a s c o n p u n t e a d o basfilo, m o s a i c o s y s u p e r f i c i e s
i r r e g u l a r e s c o n prdida d e l e p i t e l i o n o r m a l , q u e se u l c e r a .
persiste o progresa, se proceder a su t r a t a m i e n t o .
Determinacin del H P V : n o detecta lesiones, sino q u e d e t e r m i n a

presencia del virus. Es m u y sensible y p o c o especfica, slo se a p l i c a
en aquellas pacientes q u e ya presentan algn t i p o d e lesin (ASCUS
o displasia) para as d e t e r m i n a r el g e n o t i p o d e H P V y c o n o c e r el
riesgo oncognico (los g e n o t i p o s 1 6 y 1 8 son d e a l t o riesgo). Puede
realizarse en citologas lquidas y en biopsias.
En el a l g o r i t m o q u e se muestra en la Figura 15 se refleja la c o n d u c t a a

seguir ante una citologa alterada.
Tratamiento
Existen diversos t i p o s d e t r a t a m i e n t o q u e , bsicamente, se d i v i d e n en
destructivos (que p r o d u c e n u n a destruccin fsica d e la lesin) y e s c i sionales ( c o n los q u e se o b t i e n e una extirpacin c o m p l e t a ) , c o n e f i c a cia s i m i l a r .
H a y consenso en q u e las lesiones d e alto grado (CIN ll-lll) d e b e n ser tratadas c o n conizacin para evitar la progresin a u n cncer invasor (MIR
08-09, 1 74). En las d e bajo g r a d o (CIN I) n o existe a c u e r d o sobre cul
debe ser la m e j o r c o n d u c t a , si es t r a t a m i e n t o o es s e g u i m i e n t o . D a d o
el bajo riesgo d e progresin a u n cncer invasor (< 1 % ) y el alto p o r centaje d e regresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes,
Figura 16. Conizacin cervical c o n asa diatfmica
CITOLOGA POSITIVA
Curacin
Observacin
COLPOSCOPIA
Negativa
No curacin
\
Insatisfactoria
(no se visualiza
zona de transicin)
Positiva
SIL
Neoplasia
Repetir
citologa
intraepitelial
cervical
Legrado
endocervical
BIOPSIA
i
SIL
alto
grado
Crioterapia,
lser o
*~
termocoagulacin
Curacin
No curacin
Conizacin
y estadificar
Negativa
Positiva
Conizacin
diagnstica
Negativa
Seguimiento
Figura 15. Diagnstico y t r a t a m i e n t o d e las displasias cervicales ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 )
39
13.
CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema importante, cada

vez ms preguntado, que no
se puede pasar por alto.
pj~]
Se c o n s i d e r a n f a c t o r e s d e riesgo d e l c n c e r d e crvix: p r o m i s c u i d a d s e x u a l , infeccin p o r HPV,
nmunosu-
presin, t a b a q u i s m o , dficit a - 1 - a n t i t r i p s i n a y las d i s p l a s i a s c e r v i c a l e s . D e t o d o s e l l o s , el ms i m p o r t a n t e es

la infeccin p o r
HPV.
[~2~|
La m a y o r a d e los casos s o n asintomticos hasta e s t a d i o s a v a n z a d o s , e n los q u e p u e d e a p a r e c e r m e t r o r r a g i a ,
[~3~|
Se d i s p o n e d e diagnstico p r e c o z m e d i a n t e las citologas c e r v i c o v a g i n a l e s . stas d e b e n i n i c i a r s e d e m a n e r a
l e u c o r r e a , j u n t o a sntomas c o m o d o l o r p l v i c o , d i s u r i a , h e m a t u r i a , r e c t o r r a g i a , h i d r o n e f r o s i s . . .
sistemtica en t o d a s las m u j e r e s desde el i n i c i o d e r e l a c i o n e s sexuales d e m a n e r a a n u a l d u r a n t e tres aos, y
p o s t e r i o r m e n t e se repetir c a d a d o s o tres aos en las m u j e r e s sin factores d e riesgo, y seguir s i e n d o a n u a l ,
e n los casos q u e s los p r e s e n t e n , hasta los 6 5 - 7 0 aos.
["4"]
El t r a t a m i e n t o quirrgico se u t i l i z a hasta q u e el t u m o r m i d a 4 c m o i n v a d e los p a r a m e t r i o s (IIB). A p a r t i r d e

ese m o m e n t o , la r a d i o t e r a p i a - q u i m i o t e r a p i a es el t r a t a m i e n t o estndar d e las p a c i e n t e s .
Qf]
C u a n d o el t u m o r se l i m i t a al c u e l l o y m i d e 7 x 3 m m , est e n u n e s t a d i o IA. En estos casos, si se trata d e m u jeres jvenes c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a , se realizar u n a c o n i z a c i n , m i e n t r a s q u e e n el resto d e casos se
proceder a u n a histerectoma t o t a l s i m p l e . En las p a c i e n t e s c o n t u m o r e s e n e s t a d i o I A 2 , IB1 y IIA1 la ciruga
i n d i c a d a es la histerectoma r a d i c a l c o n linfadenectoma ptrica.
13.1. Epidemiologa
El c a r c i n o m a invasor d e c u e l l o s u p o n e el 4 , 5 % d e los t u m o r e s d e la m u j e r . A c t u a l m e n t e , est a u m e n t a n d o la
i n c i d e n c i a d e f o r m a s preinvasoras (SIL) p o r las mejoras en el diagnstico p r e c o z , l o q u e se acompaa d e u n
descenso en la e d a d m e d i a d e aparicin y en la m o r t a l i d a d .
El cncer de crvix ya es m e n o s f r e c u e n t e q u e el d e e n d o m e t r i o y, segn algunas series, q u e el d e o v a r i o . La p r e v a l e n c i a mxima se e n c u e n t r a entre los 4 0 y los 5 5 aos d e e d a d , y slo el 1 0 % d e las pacientes t i e n e n m e n o s
de 35 aos.
Factores de riesgo
Los factores d e riesgo son los siguientes:
Sexualidad: el c o m i e n z o p r e c o z d e las relaciones sexuales y la p r o m i s c u i d a d sexual son dos factores d e

riesgo i m p o r t a n t e s . La p r o m i s c u i d a d del/los compaeros sexuales d e la m u j e r es o t r o f a c t o r q u e a u m e n t a la
incidencia.
Infeccin genital por virus del papiloma h u m a n o : es el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e (MIR 06-07, 1 75). El
H P V est m u y r e l a c i o n a d o c o n la gnesis del cncer d e c u e l l o u t e r i n o y c o n la aparicin d e SIL. Los t i p o s ms
oncognicos d e H P V son 16 y 1 8 . El virus d e l Herpes t i p o II, reflejo d e la p r o m i s c u i d a d sexual, se c o n s i d e r a
p r o m o t o r d e este cncer.
Preguntas
- MIR 09-10, 164
- MIR 07-08, 1 72
- MIR 06-07, 1 75
- MIR 03-04, 106
- MIR 00-01 F, 181
-MIR 98-99, 171
40
Inmunosupresin crnica: el cncer d e crvix es ms f r e c u e n t e en situaciones de i n m u n i d a d d e f i c i e n t e ,

c o m o en el caso del trasplante renal o del V I H ( r e l a c i o n a d o c o n el C I N recurrente).
T a b a c o : es u n factor d e riesgo d e m o s t r a d o para el cncer d e crvix (aumenta entre c u a t r o y 13 veces su i n cidencia).
Anticoncepcin h o r m o n a l : las pacientes q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales t i e n e n m a y o r riesgo d e C I N III

q u e las mujeres q u e n u n c a los c o n s u m i e r o n .
FACTORES
Endometrio
DE RIESGO
Anteceden-
+ + + + BRCA 1 y 2
No
Ciclo
Menarquia precoz
Menarquia precoz
menstrual
M e n o p a u s i a tarda
( t estrgenos)
Ciclos a n o v u l a t o r i o s
tes familiares
Factores
Terapia h o r m o n a l
s u s t i t u t i v a (THS)
hormonales
Ausencia d e reposo
No
ovrico
t estrgenos
ACO?
ACO P r o t e g e n
Multiparidad?
Nuligestas
Obesidad
endometrio + digestivo
Hipercolesterolemia
(sndrome Lynch)
- HTA
Radiaciones
Lactancia a r t i f i c i a l
D i e t a rica e n grasa
Alcohol
clulas grandes queratinizado y el de clulas

grandes n o queratinizado. Actualmente, la
dedor del 1 0 - 1 5 % , aunque va en aumento,
el sarcoma, el m e l a n o m a y el l i n f o m a c o n t i -
previa
Raza b l a n c a
son del t i p o e p i d e r m o i d e , siendo sus dos

variedades ms frecuentes el c a r c i n o m a de
mientras q u e otros tumores malignos c o m o
Patologa m a m a r i a
Casi el 9 0 % de los carcinomas de cuello
frecuencia de adenocarcinoma oscila alre-
Nuliparidad
O t r o s t u m o r e s : CC
BRCA 1 y 2
Tamoxifeno
Nuliparidado primer
e m b a r a z o tardo
Otros
No
THS sin gestgenos
ACO: cncer p r e c o z
Paridad
13.2. Tipos histolgicos
| Crvix
Diabetes mellitus
Otros tumores
ginecolgicos
Promiscuidad
sexual (infeccin
p o r HVP
16-18 y VHS)
Edad
Gnadas
disgenticas c o n
ETS
Tabaco
Inmunodepresin
nan siendo m u y raros.
avanzada
cromosoma Y
(gonadoblastoma)
13.3. Clnica
En la mayora d e los casos,
Tabla 7. Cnceres ginecolgicos: factores d e riesgo
permanece
asintomtica. En etapas tardas, el sntoma

ms p r e c o z y caracterstico es la m e t r o r r a -
Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-antitripsina
parece
gia (MIR 98-99, 1 71). Tambin es p o s i b l e q u e aparezca leucorrea, q u e
proteger frente al cncer d e crvix.
p u e d e tratarse d e u n f l u j o seroso, p u r u l e n t o o m u c o s o , y, en la enfer-
O t r o s : se h a n p r o p u e s t o otros supuestos factores d e riesgo q u e n o
m e d a d avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen c o n t i n u a s al f i n a l , y
han p o d i d o ser d e m o s t r a d o s : el g r u p o sanguneo A, la m u l t i p a r i d a d ,
la m e z c l a d e sangre y d e f l u j o c o n f i e r e a stas el aspecto d e agua d e
el b a j o n i v e l socioeconmico, el c o n s u m o d e a l c o h o l , la a d m i n i s -
lavar carne. Tambin p u e d e n tener d o l o r plvico, disuria, h e m a t u r i a ,
tracin de d i e t i l e s t i l b e s t r o l a gestantes c o n f e t o f e m e n i n o (dichas
rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis c o n i n s u f i c i e n c i a renal
hijas t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e tener u n a d e n o c a r c i n o m a de
y sntomas generales.
clulas claras d e crvix), etc.
13.4. Profilaxis y diagnstico

precoz del cncer de crvix
Factores de riesgo
del carcinoma de e n d o m e t r i o
Edad > 50 aos
Obesidad
La citologa crvico-vaginal o test d e Papanicolau es el mtodo ms efect i v o en el c r i b a d o del cncer cervical. D e b e realizarse d e manera sistem-
Nuliparidad
Hipercolesterolemia
Hipertensin
tica a todas las mujeres desde el i n i c i o d e las relaciones sexuales, de m a nera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de entonces, si
Diabetes
los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o c i n c o aos,

en caso d e n o haber factores d e riesgo ( p r o m i s c u i d a d sexual, ETS, HPV,
etc.) o anualmente, si existen dichos factores d e riesgo, hasta los 65 aos.
Su uso ha r e d u c i d o las muertes p o r cncer de crvix e n ms del 5 0 % .
Factores de riesgo
del carcinoma de crvix
Promiscuidad sexual
Inicio precoz de relaciones sexuales
ETS (HPV)
Tabaco
Multiparidad
Figura 17. Factores d e riesgo e n el cncer d e crvix y d e e n d o m e t r i o
41

a
13.6. Estadificacin
La estadificacin d e l cncer d e crvix es prequirrgica. En la Tabla 8 se
describe esta estadificacin.
Prueba de Schiller positiva
13.7. Pronstico
Ca. en fase avanzada
Ca. de clulas escamosas.

Fase precoz
Son factores d e m a l pronstico los siguientes ( M I R 07-08, 1 7 2 ) :

El tamao t u m o r a l .
La p r o f u n d i d a d d e la invasin t u m o r a l .
La invasin linftica y vascular.
La existencia d e adenopatas.
El factor pronstico ms importante es el estadio clnico (Tabla 8).
13.8. Tratamiento
En estadios precoces se c o n s i d e r a d e eleccin el t r a t a m i e n t o quirrgic o , a u n q u e la r a d i o t e r a p i a es u n a alternativa vlida ya q u e se ha m o s Ca. de crvix con extensin
directa a vagina, vejiga y recto
trado i g u a l m e n t e efectiva para el t r a t a m i e n t o d e l cncer d e crvix.

El t r a t a m i e n t o quirrgico o f r e c e ventajas tales c o m o la conservacin
Figura 19. Cncer d e crvix c o n extensin d i r e c t a a v a g i n a , v e j i g a y r e c t o
de la funcin ovrica y m a n t i e n e u n a v a g i n a ms f u n c i o n a l adems

de f a c i l i t a r el c o n o c i m i e n t o d e los factores pronsticos a n a t o m o p a t o lgicos.
Vacuna
Vase el A p a r t a d o 8.6. Infecciones
Existen diferentes o p c i o n e s quirrgicas e n funcin d e l estadio clnico
virales.
y d e los factores pronsticos: conizacin, histerectoma s i m p l e o histerectoma r a d i c a l . Se considera quirrgico el cncer d e crvix m e n o r d e
4 c m y sin afectacin d e los p a r a m e t r i o s .
13.5. Propagacin
T u m o r c o n f i n a d o al tero
C a r c i n o m a microscpico c o n t a m a o m e n o r d e 7 m m s u p e r f i c i a l y 5 m m invasin
Las vas d e diseminacin d e l c a r c i n o m a i n v a -
estroma
sivo p u e d e n ser las siguientes: p o r extensin

directa, p o r va linftica o p o r va sangunea;
p r o v o c a n d o diferentes sntomas segn el r-
IA
ESTADIO 1
g a n o afectado. La extensin l o c a l se p r o d u -
r a m e t r i o hace referencia a los t e j i d o s q u e se

u n e n al tero: l i g a m e n t o s uterosacros y car-
E S T A D I O II
HA
t e r c i o superior; e n estadios avanzados, la i n vasin llega al t e r c i o inferior. En los casos e n
118
los q u e t o d o el espacio p a r a c e r v i c a l o para-
posible
realizar u n a urografa intravenosa, u n a cisdiseminacin vascular
pueden
dar lugar a
metstasis p u l m o n a r e s , l o q u e o c u r r e e n el
5 % d e las enfermedades
42
avanzadas.
IB 2
Lesin visible clnicamente > 4 c m
IIA 1
Lesin clnicamente visible < 4 c m
IIA2
Lesin clnicamente visible > 4 c m
Invasin p a r a m e t r i o s
f u n c i o n a l d e u n rion
E S T A D I O III
t o s c o p i a , u n T A C o u n a R M . Los casos c o n
Lesin visible clnicamente < 4 c m
T u m o r afecta p a r e d plvica y/o 1/3 i n f e r i o r v a g i n a y/o p r o d u c e h i d r o n e f r o s i s o anulacin
m e t r i a l est i n v a d i d o , se p r o d u c e l o q u e se
d e extensin, es
IB 1
N o invasin p a r a m e t r i o s
p r e c o z , destruyndose p r i m e r o los f o n d o s d e
el estudio
Invasin e s t r o m a > 3 c m p e r o < 5 c m
T u m o r sobrepasa el c u e l l o u t e r i n o p e r o n o alcanza p a r e d plvica o 1 /3 i n f e r i o r d e v a g i n a
dinales). La invasin d e la v a g i n a es bastante
Para
IA 2
m a y o r e s q u e IA (MIR 00-01F, 181)

IB
parametrios p o r contigidad (el trmino pa-
c o n o c e c o m o pelvis congelada.
Invasin e s t r o m a < 3 c m
Lesiones clnicamente visibles l i m i t a d a s al c u e l l o u t e r i n o o lesiones microscpicas
ce hacia la v a g i n a o, lateralmente, hacia los
sacos vaginales c o n invasin posterior d e su
IA 1
NIA
Extensin 1/3 i n f e r i o r v a g i n a sin afectar p a r e d plvica
IIIB
Extensin p a r e d plvica y/o h i d r o n e f r o s i s o anulacin f u n c i o n a l d e u n rion
T u m o r se e x t i e n d e f u e r a pelvis o afecta m u c o s a vesical o rectal

E S T A D I O IV
IVA
Extensin a rganos a d y a c e n t e s
IVB
Extensin a rganos a d i s t a n c i a
Tabla 8. Estadificacin d e l cncer d e crvix
El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o por estadios sera el siguiente:
RECUERDA
El c n c e r d e crvix d e j a d e ser quirrgico c u a n d o a f e c t a a p a r a m e t r i o s
Estadio I A 1 : histerectoma t o t a l s i m p l e , c o n o s i n d o b l e a n e x e c toma, segn la e d a d d e la p a c i e n t e . Si e x i s t e n deseos gensicos,
o m i d e ms d e 4 c m .
es p o s i b l e la c o n i z a c i n s i e m p r e q u e los mrgenes d e la p i e z a
estn l i b r e s y se r e a l i c e u n a d e c u a d o s e g u i m i e n t o ( M I R 0 3 - 0 4 ,
La r a d i o t e r a p i a es til en los estadios i n i c i a l e s tratados c o n ciruga q u e
d e m u e s t r e n factores pronsticos histolgicos desfavorables y en esta-
106).
dios l o c a l m e n t e a v a n z a d o s c o n c o m i t a n t e m e n t e c o n la q u i m i o t e r a p i a
c o n f i n a l i d a d radical m e j o r a n d o las tasas d e s u p e r v i v e n c i a . Se p u e d e
a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa o b r a q u i t e r a p i a (radioterapia local intravaginal) (MIR 0 9 - 1 0 , 164).
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva q u e la

total ya q u e tambin se e x t i r p a la parte superior d e la v a g i n a as
c o m o los parametrios) ms linfadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a c o n c o mitante.
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una
lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical.
Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en
una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical
en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms
correcta?
1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma plvica.
2) Radioterapia abdominoplvica.
3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4) Conizacin cervical y control posterior.
5) Destruccin fsica de la lesin con lser.
En una paciente sometida a conizacin por sospecha de neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas de
invasin del estroma con una profundidad de 6 mm. Cmo denominaramos a este
caso?
1) Carcinoma in situ.
2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello.
3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello.
4) Estadio IB de carcinoma de cuello.
5) Estadio II de carcinoma de cuello.
MIR 00-01 F, 181; RC: 4
MIR 03-04, 106; RC: 4
43
14.
SUELO PLVICO
r
Orientacin
MIR
k.
Es un tema poco importante,

as que se puede obviar si
no se dispone de tiempo de
estudio.
jj[J
Aspectos esenciales
Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a la aparicin d e p r o l a p s o s g e n i t a l e s s o n la p a r i d a d , la e d a d , la m e n o p a u s i a
y el a u m e n t o d e la presin a b d o m i n a l (esfuerzos, estreimiento c r n i c o , o b e s i d a d ) .
("J]
El c i s t o c e l e se c a r a c t e r i z a p o r u n d e s c e n s o d e la p a r e d v a g i n a l a n t e r i o r p r o d u c i d o p o r u n d e s c e n s o d e la
v e j i g a . El r e c t o c e l e c o n s t i t u y e el d e s c e n s o d e la p a r e d p o s t e r i o r v a g i n a l m o t i v a d o p o r el d e s c e n s o d e l r e c t o ,
y el e n t e r o c e l e es u n p r o l a p s o d e l f o n d o d e s a c o v a g i n a l p o s t e r i o r .
f~3~j
El t r a t a m i e n t o d e l g r a d o I es c o n s e r v a d o r , c o n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin d e la m u s c u l a t u r a d e l s u e l o
p l v i c o , m i e n t r a s q u e los g r a d o s II y III p r e c i s a n c o r r e c c i n quirrgica, c o n o s i n m a l l a s , c u a n d o sean
sintomticos.
[~4~]
La i n c o n t i n e n c i a d e o r i n a es la prdida i n v o l u n t a r i a d e o r i n a p o r p a r t e d e la p a c i e n t e . C u a n d o se p r o d u c e
a n t e a u m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l , se d e b e a u n f a l l o e n los m e c a n i s m o s d e c i e r r e u r e t r a l , y se d e n o m i n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e e s f u e r z o . En los casos leves, se u t i l i z a n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin, m i e n t r a s
q u e para los casos severos, se c o l o c a n b a n d a s suburetrales.Si las prdidas se a s o c i a n a u n d e s e o i m p e r i o s o
d e m i c c i o n a r ( u r g e n c i a ) , se est a n t e u n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e u r g e n c i a , m o t i v a d a p o r u n a contraccin
i n v o l u n t a r i a d e l d e t r u s o r q u e se trata c o n frmacos anticolinrgicos.
14.1. Prolapso genital

El p r o l a p s o genital es el descenso d e los rganos plvicos a travs d e la vagina q u e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n cia d e l f a l l o d e los e l e m e n t o s d e suspensin.
Las p r i n c i p a l e s estructuras q u e se e n c a r g a n d e sustentar el aparato genital s o n :
Fascia endoplvica: t e j i d o c o n e c t i v o q u e sustenta el tero q u e e n algunas zonas presenta partes d e m a y o r

d e n s i d a d d a n d o lugar a l i g a m e n t o s (dos anteriores o l i g a m e n t o s p u b o v e s i c o v a g i n a l e s , d o s posteriores o ligamentos uterosacros y dos laterales q u e son los l i g a m e n t o s cardinales).
Diafragma plvico: c o n s t i t u i d o p o r los msculos elevadores del a n o y los coccgeos.
Diafragma urogenital: f o r m a d o p o r el msculo transverso d e l perin. I n c l u y e el esfnter estriado uretral (MIR
97-98, 200).
Piso perineal: u n e en la lnea m e d i a los msculos b u l b o c a r v e r n o s o s y los transversos superficiales, f o r m a n d o

el rafe m e d i o r e c t o v a g i n a l .
Etiologa
Es p o c o h a b i t u a l e n c o n t r a r u n nico factor etiolgico d e l p r o l a p s o , puesto q u e suelen c o e x i s t i r varios factores
ms o m e n o s evidentes.
Los factores q u e c o e x i s t e n e n la etiologa d e l suelo plvico son los siguientes:
Congnito: la f r e c u e n c i a es baja pero existen casos d e p r o l a p s o en mujeres jvenes o nulparas g e n e r a l m e n t e

asociados a patologas d e l t e j i d o c o n e c t i v o .
LTJ
Preguntas
- M I R 97-98,
44
200
Gestacin: el e m b a r a z o y el p a r t o son los factores ms i m p o r t a n t e s e n la fisiologa del p r o l a p s o .

H o r m o n a l : el p r o l a p s o suele presentarse en el c l i m a t e r i o y en la s e n e c t u d , e s p e c i a l m e n t e en mujeres c o n
sobrepeso, c u a n d o desaparece el estmulo estrognico sobre los t e j i d o s d e sostn.
O t r o s : i n c r e m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l d e b i d o s a la o b e s i d a d , e j e r c i c i o s fsicos intensos, tos crnica,

estreimiento, etc.
Clasificacin
Tratamiento
Todas las formas clnicas siguientes p u e d e n aparecer de m a n e r a aislada
El tratamiento del prolapso genital es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico. Se
o, lo ms h a b i t u a l , asociadas entre s c o m o c o n s e c u e n c i a de u n dficit
han descrito mltiples tcnicas en el manejo del m i s m o . El tratamiento ele-
g l o b a l d e las estructuras de sostn:
g i d o depender del t i p o de defecto, de la clnica, de la edad y de la afec-
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero q u e asocia s i e m -
tacin de la calidad de vida de la paciente. En mujeres asintomticas, rara
pre distintos grados de descenso d e la vejiga y/o del recto.
vez ser necesario corregir un prolapso, aun c u a n d o ste sea importante.
Cistocele: descenso de la p a r e d anterior vaginal asociado al d e s c e n so de la vejiga.

Uretrocele: descenso de la pared a n t e r i o r q u e i n c l u y e la uretra.
Rectocele: descenso de la pared v a g i n a l posterior q u e i n c l u y e el

recto.
14.2. Incontinencia urinaria
Enterocele o douglascele: p r o l a p s o de la porcin superior de la p a red vaginal c o n hernia del f o n d o del saco de D o u g l a s q u e suele
La i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a es la prdida d e o r i n a p o r parte d e la p a -
c o n t e n e r intestino d e l g a d o o epipln.
c i e n t e d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . C o n s t i t u y e la disfuncin uroginecolgi-
Prolapso de cpula vaginal en pacientes c o n histerectoma previa.
ca ms f r e c u e n t e en la m u j e r . Para el diagnstico, es i m p r e s c i n d i b l e
u n a b u e n a h i s t o r i a clnica y, a veces, la realizacin de u n e s t u d i o
D e a c u e r d o c o n el t i p o de descenso se d i s t i n g u e n c u a t r o grados en
urodinmico. Existen varios t i p o s de i n c o n t i n e n c i a :
cada una de las f o r m a s clnicas a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d a s :
Incontinencia U r i n a r i a de Esfuerzo (IUE): prdida i n v o l u n t a r i a de
G r a d o I: descenso entre posicin n o r m a l e i n t r o i t o .
o r i n a c o i n c i d e n t e c o n u n a u m e n t o de la presin a b d o m i n a l . Se debe
G r a d o II: descenso a nivel de i n t r o i t o .
a un f a l l o en los m e c a n i s m o s de resistencia uretral (esfnter uretral),
G r a d o III: descenso por fuera del n i v e l del i n t r o i t o .
b i e n por h i p e r m o v i l i d a d uretral o b i e n por i n s u f i c i e n c i a uretral i n -
G r a d o IV: p r o l a p s o t o t a l , fuera del p l a n o v u l v a r .
trnseca. El t r a t a m i e n t o , en los casos leves, p u e d e realizarse c o n la

rehabilitacin de los msculos del suelo plvico c o n participacin
en los m e c a n i s m o s de la c o n t i n e n c i a (ejercicios, electroestimulaciones,...). Para grados ms avanzados, el m a n e j o suele ser quirrgico,
m e d i a n t e la colocacin de bandas suburetrales libres de tensin.
Incontinencia Urinaria de Urgencia ( I U U ) : es la prdida i n v o l u n t a r i a

de orina asociada a un fuerte deseo de m i c c i o n a r (urgencia), q u e se
debe a contracciones involuntarias del msculo detrusor. Suele relacionarse con un a u m e n t o en el nmero de m i c c i o n e s diarias. Siempre
es necesario descartar una infeccin urinaria, d a d o q u e puede dar la
misma sintomatologa q u e una I U U . El t r a t a m i e n t o en los grados leves
es la reeducacin vesical, pero en los dems grados se administran
anticolinrgicos para contrarrestar la h i p e r a c t i v i d a d del detrusor, m e diada por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms utilizados
la t o l t e r o d i n a y la solifenacina (es i m p o r t a n t e recordar su c o n t r a i n dicacin en pacientes c o n g l a u c o m a ) . Sus efectos secundarios
ms
frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y visin borrosa.
Incontinencia urinaria mixta: c u a n d o en la m i s m a p a c i e n t e c o e x i s ten sntomas d e una IUE e I U U .
Incontinencia urinaria continua: d e b i d a a una fstula u r o g e n i t a l .

Incontinencia por rebosamiento: o c a s i o n a d a p o r u n a retencin u r i naria.
Figura 2 0 . Prolapso u t e r i n o
Clnica
Escape con t o s
La clnica ms f r e c u e n t e es la sensacin de c u e r p o extrao o la a p a r i cin de tumoracin en la v u l v a .
Figura 2 1 . Cistografa. I n c o n t i n e n c i a urinaria d e esfuerzo
45
15.
PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO
Y ENDOMETRIAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
Es un tema poco preguntado

hasta ahora, salvo el
tratamiento de los miomas y la
hiperplasia endomentrial.
Los m i o m a s s o n los t u m o r e s ms f r e c u e n t e s d e l a p a r a t o g e n i t a l f e m e n i n o . A p a r e c e n s o b r e t o d o e n m u j e r e s
e n t r e los 3 5 y los 5 4 aos, y t i e n e n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a e n la raza n e g r a .
["2~|
D e p e n d i e n d o d e la l o c a l i z a c i n y d e l t a m a o d e los m i o m a s , p u e d e n p r o d u c i r o n o sntomas. La g r a n m a yora s o n asintomticos y se d e s c u b r e n d u r a n t e u n a revisin ginecolgica d e r u t i n a . Si p r o d u c e n sntomas,

la h e m o r r a g i a u t e r i n a es el q u e a p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o b r e t o d o d e b i d a a los m i o m a s s u b m u c o s o s .
O t r o s sntomas p u e d e n ser d o l o r , c o m p r e s i n , a u m e n t o d e l permetro a b d o m i n a l o a n e m i a .
[~3~j
El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, d e l t a m a o y d e la e d a d d e la p a c i e n t e . La ciruga se realizar

e n m u j e r e s c o n m i o m a s d e g r a n t a m a o y/o sintomticos. Se llevar a c a b o m i o m e c t o m a e n las p a c i e n t e s
jvenes c o n d e s e o s d e d e s c e n d e n c i a , m i e n t r a s q u e se har histerectoma si ya t i e n e n los deseos r e p r o d u c t i v o s c u m p l i d o s . Los anlogos d e la G n R H s o n tiles antes d e la ciruga, p o r q u e d i s m i n u y e n el v o l u m e n y la
vascularizacin d e los m i o m a s , f a c i l i t a n d o la ciruga, p e r o p r e s e n t a n el i n c o n v e n i e n t e d e q u e su e f e c t o es
temporal, ya q u e n o p r o d u c e n muerte celular.
[4]
La h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l se c a r a c t e r i z a p o r u n a proliferacin d e l e n d o m e t r i o o r i g i n a d a p o r el estmulo
estrognico. Son f a c t o r e s d e riesgo los m i s m o s q u e para el c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s ,
hipertensin, a n o v u l a c i n , t r a t a m i e n t o estrognico,...
Qj~J
P u e d e n ser asintomticas o b i e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Por e l l o , a n t e c u a l q u i e r m e t r o r r a g i a , s o b r e t o d o si se

trata d e m u j e r e s postmenopusicas, es n e c e s a r i o el e s t u d i o anatomopatolgico p a r a d e s c a r t a r q u e la c i t a d a
m e t r o r r a g i a est p r o d u c i d a p o r u n a h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l .
El t r a t a m i e n t o depender d e si e x i s t e n o n o a t i p i a s c e l u l a r e s . La h i p e r p l a s i a s i m p l e o c o m p l e j a c o n a t i p i a s
p r e c i s a la realizacin d e histerectoma, m i e n t r a s q u e las f o r m a s sin a t i p i a s p u e d e n ser m a n e j a d a s c o n t r a t a m i e n t o m d i c o (gestgenos) o m e d i a n t e ciruga.
15.1. Mioma
El m i o m a es un t u m o r b e n i g n o c o m p u e s t o f u n d a m e n t a l m e n t e de fibras musculares lisas. Son los tumores ms f r e c u e n tes de t o d o el tracto genital f e m e n i n o (MIR
01-02, 248) y, probablemente, el t u m o r benigno ms habitual en la mujer.
Tiene una prevalencia de un 2 0 - 2 5 % en la raza blanca, siendo m a y o r en la raza negra ( 5 0 % ) .

La e d a d de mxima i n c i d e n c i a es entre los 35 y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser mltiples en la
mayora de las ocasiones.
Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a d e los m i o m a s , a u n q u e se a c e p t a q u e t a n t o los estrgenos c o m o la p r o g e s t e r o n a
a u m e n t a n el tamao de los m i o m a s ya q u e t i e n d e n a i n v o l u c i o n a r tras la m e n o p a u s i a .
(TJ
Preguntas
- M I R 08-09, 1 72
- M I R 02-03, 243
- M I R 01-02, 248
- M I R 98-99, 170
- M I R 97-98, 199
46
Clasificacin
Segn su localizacin, se d i s t i n g u e n
los siguientes t i p o s :
M i o m a s subserosos ( 4 0 % ) : situados b a j o el p e r i t o n e o v i s c e r a l u t e r i n o . P u e d e n a l c a n z a r g r a n tamao, s i e n d o

p o r su localizacin p o c o sintomticos.
M i o m a s intramurales: son los ms frecuentes ( 5 5 % ) y p r o l i f e r a n e n
t r a m u r a l e s tambin p u e d e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Suelen p r o v o c a r
la porcin central d e l m i o m e t r i o .
un a u m e n t o en la c a n t i d a d y de la duracin d e la menstruacin
M i o m a s submucosos ( 5 - 1 0 % ) : hacen protrusin e n la c a v i d a d u t e -
(menorragia). Es ms raro q u e o c a s i o n e n sangrados intermestruales
rina, p o r lo q u e s o n los ms sintomticos. Pueden ser p e d i c u l a d o s

y prolapsarse a travs del o r i f i c i o c e r v i c a l (se h a b l a entonces de
irregulares.
m i o m a p a r i d o ) (Figura 2 2 ) .
D o l o r : p u e d e ser crnico y persistente, c o n sensacin d e p e s a d e z ,

o a g u d o o r i g i n a d o p o r la torsin d e m i o m a s p e d i c u l a d o s . En los
m i o m a s s u b m u c o s o s tambin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a d o l o r aso-
Cambios degenerativos
c i a d o a dilatacin c e r v i c a l p o r c o n t r a c c i o n e s d o l o r o s a s ( m i o m a
(Figura 23)
parido).
Sntomas de compresin: el a u m e n t o d e l tamao d e l tero p u e d e
p r o d u c i r compresin de otros rganos v e c i n o s c o m o : vejiga, recto,
Los c a m b i o s degenerativos son d e b i d o s a alteraciones vasculares, i n f e c c i o n e s o degeneracin m a l i g n a :
urteres e i n t e s t i n o .
A n e m i a : es f r e c u e n t e la a n e m i a macroctica hipocrmica s e c u n d a -
Degeneracin hialina: es la ms f r e c u e n t e ( 6 5 % ) . Se sustituye el
ria a h i p e r m e n o r r e a s . Es p o s i b l e q u e exista p o l i g l o b u l i a , as c o m o
t e j i d o m i o m a t o s o p o r material h i a l i n o acelular. Sucede c o n ms fre-
trombocitosis.
c u e n c i a e n los m i o m a s subserosos.
Degeneracin qustica ( 4 % ) : el t e j i d o h i a l i n o se lica y f o r m a c a v i dades qusticas.
Degeneracin por calcificacin ( 4 - 1 0 % ) : es ms comn e n las m u -
Embarazo y mioma
jeres menopusicas, al igual q u e la atrofia m i o m a t o s a .
D e g e n e r a c i n roja: es u n a f o r m a d e degeneracin p o r n e c r o -
Infertilidad: el m i o m a p u e d e i m p e d i r la fecundacin o la i m p l a n t a -
sis q u e o c u r r e c u a n d o el m i o m a c r e c e m u c h o e n p o c o t i e m p o ,
cin. El riesgo d e a b o r t o est a u m e n t a d o .
producindose u n i n f a r t o m u s c u l a r a g u d o q u e p r o v o c a d o l o r e
irritacin p e r i t o n e a l . Es la degeneracin ms f r e c u e n t e d u r a n t e el
embarazo.
Crecimiento:
el 2 0 % d e los m i o m a s crecen d u r a n t e el e m b a r a z o
y regresan tras el p a r t o , s u g i r i e n d o d e n u e v o u n a fuerte i n f l u e n c i a

hormonal.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es p o c o h a b i t u a l ( 0 , 5 % ) .
Degeneracin roja: por el rpido c r e c i m i e n t o del m i o m a , suele a p a recer d u r a n t e el e m b a r a z o .
Clnica
Parto: est a u m e n t a d a la i n c i d e n c i a de partos pretrmino,
placentae,
abruptio
anomalas d e la presentacin fetal (transversa y nalgas),
d o l o r , distocias dinmicas, retencin de p l a c e n t a , etc. Si la situacin

baja d e l m i o m a i m p i d e el p a r t o v a g i n a l , estar i n d i c a d a la cesrea
A l r e d e d o r d e u n 5 0 - 8 0 % de los m i o m a s son asintomticos, s i e n d o u n
( a u n q u e n o hay consenso, n o parece a d e c u a d o hacer miomectoma
h a l l a z g o casual e n la exploracin ginecolgica o en u n a ecografa.
en las cesreas).
En los casos sintomticos, la clnica es v a r i a b l e e n funcin d e l tamao,

d e la localizacin y d e l nmero d e m i o m a s .
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms f r e c u e n t e . Las ms i n t e n sas son las debidas a m i o m a s s u b m u c o s o s a u n q u e los m i o m a s in-
Figura 2 2 . T i p o s d e m i o m a s segn su localizacin
RECUERDA
U n a m u j e r a la q u e se le ha r e a l i z a d o m i o m e c t o m a t i e n e riesgo d e
placenta previa o d e rotura uterina.
Figura 2 3 . Ecografa t r a n s v a g i n a l d e m i o m a d e g e n e r a d o
47

a
Diagnstico
( m e n o r d e l 5 % ) , a u n q u e es f r e c u e n t e la asociacin c o n a d e n o c a r c i n o ma d e e n d o m e t r i o ( 1 0 - 3 0 % d e los casos).
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatologa o r i e n t a y, p o r

t a c t o b i m a n u a l , se detecta tamao, f o r m a y consistencia. Se p a l p a n
m e j o r los m i o m a s subserosos (son accesibles a la exploracin).
Clnica
Ecografa: es el mtodo ms til, ya q u e es p o s i b l e d e t e r m i n a r su

tamao, localizacin y m u c h a s d e sus c o m p l i c a c i o n e s . En o c a s i o -
La e d a d ms f r e c u e n t e de aparicin es entre los 3 0 - 6 0 aos. El sntoma
nes, se p u e d e c o m p l e t a r el e s t u d i o c o n resonancia, sobre t o d o si se
ms h a b i t u a l es la m e t r o r r a g i a , a u n q u e , a m e n u d o , son asintomticos.
piensa en la embolizacin c o m o u n p o s i b l e t r a t a m i e n t o .
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el t r a t a m i e n t o d e los m i o mas s u b m u c o s o s .
Tratamiento
Es anatomopatolgico, a u n q u e la ecografa transvaginal o la histerosc o p i a p u e d e p o n e r ante la sospecha.
El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, del deseo d e d e s c e n d e n c i a y d e l tamao del tero:
Diagnstico
C o n d u c t a expectante: en m i o m a s pequeos y asintomticos, c o n
Tratamiento
revisiones peridicas c a d a seis meses. Tambin en m i o m a s d u r a n t e
el e m b a r a z o .
El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica m e d i a n t e histeros-
T r a t a m i e n t o quirrgico: ciruga c o n s e r v a d o r a (miomectoma) en
c o p i a , r e a l i z a n d o e s t u d i o histolgico para descartar m a l i g n i d a d s i e m -
m u j e r e s jvenes sintomticas y/o c o n m i o m a s d e g r a n tamao,
pre (en casos s e l e c c i o n a d o s d e mujeres asintomticas, se p u e d e a d o p -
p e r o c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 9 9 ) .
tar u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e c o n c o n t r o l peridico).
La m i o m e c t o m a p u e d e ser p o r laparotoma, p o r l a p a r o s c o p i a ,
en casos s e l e c c i o n a d o s , o p o r histeroscopia en m i o m a s s u b m u cosos.
La ciruga r a d i c a l (histerectoma) est i n d i c a d a e n p a -
cientes c o n deseos r e p r o d u c t i v o s c u m p l i d o s q u e tengan m i o m a s

sintomticos o d e g r a n t a m a o , o si f r a c a s a el t r a t a m i e n t o c o n -
15.3. Hiperplasia endometrial
servador.
Embolizacin: es una a l t e r n a t i v a , an n o m u y e x t e n d i d a , a la m i o -
Es u n trastorno q u e consiste en la proliferacin del e n d o m e t r i o p o r ac-
mectoma en m i o m a s sintomticos, m u y v a s c u l a r i z a d o s y n o p e d i -
cin d e los estrgenos sin el efecto c o m p e n s a d o r d e la progesterona.
c u l a d o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e ntramurales) o en m i o m a s recidivantes
Es u n a e n f e r m e d a d q u e se da f u n d a m e n t a l m e n t e en mujeres c o n c i c l o s
ya s o m e t i d o s a ciruga. Consiste en la localizacin d e las arterias
anovulatorios.
uterinas m e d i a n t e la introduccin d e contraste a travs d e u n catter

insertado en la artera f e m o r a l .
U n a vez localizadas, se i n t r o d u c e n pequeas partculas e m b o l i z a n tes q u e p r o d u c e n i s q u e m i a en el t e j i d o del m i o m a , r e d u c i e n d o as
Anatoma patolgica
su tamao.
Tratamiento mdico: anlogos de la G n R H , d i s m i n u y e n el v o l u m e n
y la vascularizacin d e los m i o m a s . N o p r o d u c e n m u e r t e c e l u l a r y,
por e l l o , al f i n a l i z a r el t r a t a m i e n t o , v u e l v e n a crecer; p o r t a n t o , los
efectos beneficiosos del t r a t a m i e n t o son t e m p o r a l e s .
quistes q u e le d a n aspecto d e queso s u i z o .
entre ellas.
las siguientes: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a i n t r a o p e r a t o r i a , f a c i l i t a n
Tambin p u e d e n
Hiperplasia c o m p l e j a c o n atipias: asociacin d e atipias celulares y

nucleares a las lesiones d e h i p e r p l a s i a c o m p l e j a antes descritas.
utilizarse c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d o el trata-
m i e n t o quirrgico. O t r o s t r a t a m i e n t o s u t i l i z a d o s son sintomticos:
Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones d e h i p e r p l a s i a s i m p l e

se asocian atipias celulares.
e n d o m e t r i a l p o r l o q u e p o s i b i l i t a su reseccin histeroscpica en el
caso d e m i o m a s s u b m u c o s o s (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ) .
Hiperplasia c o m p l e j a : en e l l a , hay u n a u m e n t o del nmero y del

tamao d e las glndulas e n d o m e t r i a l e s c o n u n estroma ms escaso
Las ventajas d e la utilizacin d e los anlogos previos a la ciruga son

la reseccin laparoscpica en m i o m a s subserosos e i n d u c e n atrofia
Hiperplasia simple: la h i p e r p l a s i a s i m p l e presenta un e n d o m e t r i o

c o n alteraciones en la a r q u i t e c t u r a d e la glndula y p u e d e mostrar
Potencial evolutivo: entre el 1 - 3 % d e las hiperplasias sin atipias
A I N E y antifibrinolticos c o m o el cido tranexmico para d i s m i n u i r
desarrollarn u n c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l frente el 8 - 2 9 % d e las h i -
la c a n t i d a d d e sangrado, preparados c o n h i e r r o para la a n e m i a y
perplasias c o n atipias. La h i p e r p l a s i a atpica p u e d e
analgsicos.
precursora del c a r c i n o m a e n d o m e t r o i d e pero n o d e otros t i p o s his-
considerarse
tolgicos (seroso, clulas claras) q u e son los d e peor pronstico.
15.2. Plipos endometriales
Factores de riesgo
Son p r o f u s i o n e s benignas d e l e n d o m e t r i o . C o n t i e n e n a b u n d a n t e s v a -
En g e n e r a l , se a c e p t a n los m i s m o s factores d e riesgo q u e para el
sos sanguneos, p o r l o q u e son causa f r e c u e n t e d e m e t r o r r a g i a en la
adenocarcinoma
m e n o p a u s i a . La transformacin m a l i g n a d e l plipo e n d o m e t r i a l es rara
a n o v u l a c i n (SOP, h e m o r r a g i a s d i s f u n c i o n a l e s perimenopusicas) y
48
d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s , hipertensin,
la administracin d e estrgenos n o c o m p e n s a d o s c o n p r o g e s t e r o n a
(es el m i s m o p r o c e s o q u e o c u r r e e n la a n o v u l a c i n : secrecin d e
Tratamiento
estrgenos c o n t i n u a , sin c o m p e n s a c i n d e p r o g e s t e r o n a al n o h a b e r
Los dos factores ms i m p o r t a n t e s a tener en c u e n t a a la hora d e elegir
ovulacin).
el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o son la e d a d d e la p a c i e n t e y las caractersticas

histolgicas d e la lesin.
Diagnstico
Hiperplasias c o n atipias: se realizar histerectoma (MIR
08-09,
1 7 2 ; M I R 98-99, 1 70) p o r el riesgo d e degeneracin m a l i g n a .

Hiperplasias sin atipias:
-
El diagnstico es anatomopatolgico. A n t e la sospecha d e patologa
Mujeres en edad frtil y c o n deseos de d e s c e n d e n c i a : i n d u c i r la

ovulacin.
e n d o m e t r i a l por la presencia d e clnica (metrorragia peri o p o s t m e n o -
pusica) o p o r hallazgos ecogrficos ( e n g r a s a m i e n t o e n d o m e t r i a l m a -
Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se d i s p o n e n d e
y o r d e 5 m m en mujeres postmenopusicas o superior a 15 m m en
mltiples o p c i o n e s q u e se individualizarn en cada caso. Se
mujeres premenopusicas), es o b l i g a t o r i o o b t e n e r material para e s t u d i o
p u e d e n u t i l i z a r gestgenos en la segunda fase del c i c l o , D I U levonorgestrel, t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o estrgenos-gestgenos,
anatomopatolgico.
d a n a z o l , anlogos G n R H . A q u e l l a s mujeres q u e r e c h a c e n el trat a m i e n t o mdico o en las q u e persista la hiperplasia a pesar el
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya q u e
t r a t a m i e n t o mdico, se ofertar histerectoma.
ofrece la ventaja d e visualizar la c a v i d a d a la hora d e realizar la b i o p -
sia. O t r o s mtodos tambin tiles son el legrado f r a c c i o n a d o o las c -
Mujeres peri o postmenopusicas: es p o s i b l e u t i l i z a r gestgenos

d u r a n t e tres meses o t r a t a m i e n t o quirrgico (histerectoma).
nulas f l e x i b l e s t i p o C o n i e r o P i p e l l e .
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de amenorrea.
La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biopsia tomada por
histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es la
mejor opcin teraputica?
1)
2)
3)
4)
5)
Estrgenos.
Ergticos dopaminrgicos.
Inhibidores de la fibrinlisis.
Anlogos de la GnRH.
Derivados del cornezuelo del centeno.
1) Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral.

2) Anlogos GnRH.
3) Reseccin endometrial por histeroscopia.
4) Dispositivo liberador de levonorgestrel.
5) Gestgenos.
MIR 02-03, 243; RC: 4

Ante una mujer de 60 aos que padece una hiperplasia endometrial atpica, cul de
los siguientes tratamientos es el ms adecuado?
MIR 08-09, 172; RC: 1

Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente a una gestacin de
12 semanas, que presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 g r % . No existe
patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la prctica de una histerectoma programada para dentro de 3-4 meses. En dicha paciente, est indicado el
tratamiento preoperatorio con:
1)
2)
3)
4)
5)
Legrado fraccionado.
Histerectoma con doble anexectoma.
Histerectoma radical.
25 mg/d de gestgeno durante 1 mes.
Radioterapia externa.
MIR 98-99, 170; RC: 2
AO.
16.
CNCER DE ENDOMETRIO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
p~]
Es un tema importante. No
hay que dejar de estudiar
detalladamente la clasificacin
y el tratamiento del carcinoma
de endometrio.
El c n c e r d e e n d o m e t r i o a f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s , p o r e n c i m a d e los 5 0 aos, y c o n s t i t u y e la
s e g u n d a n e o p l a s i a ginecolgica ms f r e c u e n t e .
[Y]
Los f a c t o r e s d e riesgo i m p l i c a d o s e n su e t i o p a t o g e n i a s o n : m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a tarda y c i c l o s

a n o v u l a t o r i o s ; o b e s i d a d ; d i a b e t e s ; administracin d e estrgenos sin gestgenos y t a m o x i f e n o . Se
pueden
c o n s i d e r a r factores p r o t e c t o r e s la m u l t i p a r i d a d , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s y el t a b a c o .
El diagnstico d e l c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o se basa e n la b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r la es la h i s t e r o s c o p i a , ya q u e p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y d i r i g i r la b i o p s i a . Si n o se d i s p u s i e r a d e
la h i s t e r o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o .
["4]
El e s t a d i o I se trata d e t u m o r e s l i m i t a d o s al tero. El s u b t i p o IA G1
se trata m e d i a n t e histerectoma c o n d o -
b l e anexectoma, m i e n t r a s q u e el resto d e los s u b t i p o s p r e c i s a n , a d e m s d e la histerectoma y d e la d o b l e

anexectoma, d e linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a .
["5]
El e s t a d i o II a g r u p a a t u m o r e s q u e a f e c t a n al crvix u t e r i n o e n los q u e se realizar histerectoma r a d i c a l , d o b l e

anexectoma y linfadenectoma plvica s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a .
("5]
En los estadios III y IV,si es p o s i b l e se llevar a c a b o t r a t a m i e n t o quirrjico, s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a .
16.1. Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e l cncer d e e n d o m e t r i o ha a u m e n t a d o en los ltimos aos (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 7 ) . Es ms f r e c u e n t e
por e n c i m a d e los 5 0 aos d e e d a d , c o n u n p i c o mximo a los 70 aos.
16.2. Tipo histolgico

El a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i o i d e es el t i p o ms f r e c u e n t e ( 8 0 % del total). El t i p o histolgico d e peor pronstico
es el c a r c i n o m a d e clulas claras.

Los factores d e riesgo del cncer d e e n d o m e t r i o son los siguientes:
Paridad: las nulparas t i e n e n m a y o r riesgo d e padecer cncer d e e n d o m e t r i o .
|T)
C i c l o menstrual: la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda y los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s a u m e n t a n la i n c i d e n c i a , ya q u e la anovulacin somete al e n d o m e t r i o a u n estmulo constante estrognico sin oposicin d e
Preguntas
progesterona (por e l l o , est a u m e n t a d o en el SOP, ya q u e son frecuentes los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s ) .

- MIR 08-09, 171
-MIR 06-07, 179
-MIR 05-06, 175, 179
- MIR 04-05, 174, 257
-MIR 01-02, 168, 174
-MIR 99-OOF, 184
MIR 97-98, 64
50
O b e s i d a d : las mujeres obesas c o n v i e r t e n los andrgenos a estrona en la grasa perifrica. La estrona, a u n q u e

es menos p o t e n t e q u e el e s t r a d i o l , es u n estrgeno y, c o m o t a l , e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , a u m e n t a n d o el riesgo
r e l a t i v o d e p a d e c e r u n cncer d e e n d o m e t r i o a m e d i d a q u e la masa c o r p o r a l se eleva. En la p o s t m e n o p a u s i a
es f r e c u e n t e u n a u m e n t o relativo d e la produccin d e estrona, e s p e c i a l m e n t e en mujeres obesas.
Diabetes: parece q u e es u n factor d e riesgo en s m i s m o , i n d e p e n d i e n t e de la o b e s i d a d .
Factores hormonales:
-
Los estrgenos aislados, a d m i n i s t r a d o s sin gestgenos d u r a n t e

largos p e r i o d o s , p o s i b l e m e n t e i n d u c e la aparicin d e cnceres
16.6. Diagnstico
de e n d o m e t r i o (MIR 9 7 - 9 8 , 6 4 ) .
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e histolgico a p a r t i r d e m a t e -
El t a m o x i f e n o , q u e se a d m i n i s t r a c o m o t r a t a m i e n t o c o m p l e m e n -
rial d e u n a b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r d i -
t a r i o en pacientes c o n cncer d e m a m a , tambin parece a u m e n -
c h a m u e s t r a es la b i o p s i a b a j o c o n t r o l histeroscpico. El h a l l a z g o
tar la i n c i d e n c i a (pertenece al g r u p o d e los SERM; acta c o m o
histeroscpico ms l l a m a t i v o es el d e masas p o l i p o i d e s ms o m e -
antiestrgeno en la m a m a , pero c o n accin estrognica en el
nos grandes q u e p r e s e n t a n vascularizacin d e s o r d e n a d a . Los vasos
e n d o m e t r i o , f a v o r e c i e n d o la hiperplasia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 79). Sin
a d o p t a n c a m b i o s bruscos e n su c a l i b r e y e n su r e c o r r i d o ( M I R 0 5 - 0 6 ,
e m b a r g o , la ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales c o m b i n a d o s n o
175; MIR 01-02, 174).
secuenciales, i n c l u s o d u r a n t e u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e c o r t o , p a -
rece tener u n efecto p r o t e c t o r a largo p l a z o .
La ecografa t r a n s v a g i n a l , i n c l u s o c o m p l e m e n t a d a c o n el d o p p l e r - c o l o r
La adiccin al t a b a c o , p o r d i s m i n u i r los niveles d e estrgenos,
o sonohisterografa (introduccin d e lquido en la c a v i d a d uterina a
parece r e d u c i r la f r e c u e n c i a del cncer d e e n d o m e t r i o .
m o d o d e " c o n t r a s t e " o e c o p o t e n c i a d o r para m e j o r a r la c a l i d a d d e la

ecografa) es slo o r i e n t a t i v a y en ningn caso sustituye a la b i o p s i a .
U n a v e z o b t e n i d o el diagnstico d e cncer de e n d o m e t r i o , se realiza
RECUERDA
El r a l o x i f e n o N O a u m e n t a el riesgo d e c n c e r d e e n d o m e t r i o .
u n e s t u d i o d e extensin m e d i a n t e TC o R M para d e l i m i t a r hasta dnde

existe afectacin t u m o r a l .
Parece haber cierta asociacin entre el cncer d e e n d o m e t r i o y otros
A c t u a l m e n t e n o hay p o s i b i l i d a d e s d e realizar u n screening
t u m o r e s , c o m o el d e m a m a (riesgo r e l a t i v o d e 1,72), o c o n el cncer
de e n d o m e t r i o . Se podra seleccionar c o m o g r u p o d e riesgo a aquellas
del cncer
c o l o r r e c t a l en el sndrome d e L y n c h II (MIR 0 8 - 0 9 , 1 71).
pacientes sometidas a u n h i p e r e s t r o g e n i s m o c o n o c i d o . As, p o r e j e m p l o , grandes obesas, mujeres en t r a t a m i e n t o estrognico p r o l o n g a d o

sin oposicin de gestgenos, o pacientes en t r a t a m i e n t o c o n t a m o x i f e no p o r cncer d e m a m a seran candidatas a una b i o p s i a de e n d o m e t r i o
16.4. Clnica
p o r aspiracin.
La clnica suele ser escasa. El signo f u n d a m e n t a l es la m e t r o r r a g i a o

leucorrea en agua d e lavar carne. Puede p r o d u c i r d o l o r , sntomas
digestivos y u r i n a r i o s en estadios tardos.
16.7. Pronstico
Los factores pronsticos del cncer d e e n d o m e t r i o se d i v i d e n e n : ute-
RECUERDA
La m e t r o r r a g i a e n " a g u a d e lavar c a r n e " s u e l e a p a r e c e r e n c a r c i n o m a s
a v a n z a d o s c o m o e l c n c e r d e crvix y el c n c e r d e e n d o m e t r i o .
rinos ( t i p o histolgico, g r a d o histolgico, p r o f u n d i d a d d e invasin

m i o m e t r i a l , invasin vascular, receptores h o r m o n a l e s ) y e x t r a u t e r i n o s
( p o s i t i v i d a d d e la citologa p e r i t o n e a l , extensin a n e x i a l , metstasis
ganglionares, i m p l a n t e s peritoneales).
16.5. Estadificacin
16.8. Tratamiento
Vase la estadificacin en la Tabla 9.

El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l en el cncer d e e n d o m e t r i o es el quirrgic o . Se p u e d e realizar p o r va laparoscpica o p o r laparotmica. A m b o s
T u m o r c o n f i n a d o al c u e r p o u t e r i n o
ESTADIO 1
E S T A D I O II
IA
Sin Invasin d e l m i o m e t r i o o < 5 0 % ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 7 9 )
IB
Invasin > 5 0 % m i o m e t r i o
T u m o r i n v a d e el e s t r o m a cervical p e r o n o se e x t i e n d e ms all
del tero (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 8 )
a b d o m i n a l , histerectoma total y anexectoma bilateral y l i n f a d e n e c t o ma plvica.

Es p o s i b l e u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e a la c i -
Extensin local y/o r e g i o n a l d e l t u m o r
ruga o c o m o alternativa en a q u e l l o s casos en los q u e n o es f a c t i b l e
IIIA
T u m o r afecta a la serosa u t e r i n a y/o a n e j o s
el t r a t a m i e n t o quirrgico. Se p u e d e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa y
IIIB
Extensin a la v a g i n a y/o p a r a m e t r i o s
braquiterapia.
E S T A D I O III
Metstasis g a n g l i o s plvicos y/o paraartlcos

IIIC
IIIC1
IIIC2
La h o r m o n o t e r a p i a en el cncer d e e n d o m e t r i o se e m p l e a en la enfer-
G a n g l i o s plvicos p o s i t i v o s
G a n g l i o s paraarticos p o s i t i v o s c o n o sin g a n g l i o s
plvicos p o s i t i v o s
T u m o r afecta v e j i g a y/o m u c o s a rectal y/o metstasis a d i s t a n c i a

E S T A D I O IV
abordajes d e b e n i n c l u i r : lavado p e r i t o n e a l , exploracin d e la c a v i d a d
IVA
IVB
Invasin v e j i g a y/o m u c o s a rectal

Metstasis a d i s t a n c i a i n c l u y e n d o metstasis
i n t r a a b d o m i n a l e s y/o g a n g l i o s i n g u i n a l e s
Tabla 9. Clasificacin d e l cncer d e e n d o m e t r i o
m e d a d a v a n z a d a y metastsica y e n el t r a t a m i e n t o d e las recidivas n o

rescatables c o n otros t r a t a m i e n t o s . Los frmacos ms f r e c u e n t e m e n t e
u t i l i z a d o s son los gestgenos a altas dosis, c o m o el acetato d e m e d r o x i progesterona o el acetato d e megestrol.
La q u i m i o t e r a p i a e n el cncer d e e n d o m e t r i o es p o c o e f i c a z y, p o r
e l l o , su uso q u e d a reservado f u n d a m e n t a l m e n t e a e n f e r m e d a d m e tastsica.
S1

a
El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o p o r estadios es el s i g u i e n t e :
ESTADIOS QUIRURGICOS
Estadio IA G 1 : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma ( M I R 0 4 -
ESTADIOS NO QUIRURGICOS
0 5 , 1 74).
Estadio IA ( G 2 - G 3 ) : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y
linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a (externa o b r a q u i t e r a p i a ) .
Estadio IB: histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y l i n f a d e n e c toma plvica c o n r a d i o t e r a p i a e x t e r n a y
braquiterapia.
Estadio II: histerectoma r a d i c a l , d o b l e anexectoma y
linfadenecto-
ma plvica y r a d i o t e r a p i a (MIR 99-OOF, 1 8 4 ) .

Estadio III: si es p o s i b l e , t r a t a m i e n t o quirrgico y c o m o a l t e r n a t i v a
radioterapia externa y
Estadio IV: r a d i o t e r a p i a ,
braquiterapia.
quimioterapia
y/o
hormonoterapia.
Tto.: histerectoma total + m a n g u i t o vaginal (Wertheim) + d o b l e

anexectoma + linfadenectoma
plvica + radioterapia plvica
Figura 2 4 . Histerectoma radical d e W e r t h e i m - M e i g s p o r u n a d e n o c a r c i n o m a
Tto.: radioterapia plvica quimioterapia
d e e n d o m e t r i o d e e s t a d i o II. En la pieza, se o b s e r v a el crvix c o n e l m a n g u i t o

v a g i n a l en la p a r t e ms prxima al o b s e r v a d o r
Figura 2 5 . Estadios d e l a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l
El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica de histerectoma muestra, tras la

estadificacin completa y como nica focalidad neoplsica, un adenocarcinoma endometrioide, limitado al endometrio, con aproximadamente un 3 0 % de patrn de
crecimiento slido. Indquese el estadio y grado:
IAG1.
IAG2.
IB G3.
IC G 1 .
IC G2.
Administrar radioteraparia plvica (4.500-5.000 cGy dosis total).

Administrar quimioterapia con progestgenos.
Realizar controles peridicos sin tratamientoadicional.
Completar ciruga con linfadenectoma plvica.
Administrar braquiterapia coadyuvante.
MIR 04-05, 1 74; RC: 3

Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio.
En el informe anatomopatolgico, se refiere una invasin mayor del 5 0 % del miometrio y afectacin del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin
es moderado. Cul es el estadio del tumor?
MIR 06-07, 1 79; RC: 2

Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina postmenopusica es diagnosticada
de adenocarcinoma de endometrio. Se realiz tratamienteo quirrgico consistente
en histerectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral ms toma para
citologa peritoneal. Tras estudio anatomopatolgico se determina que la paciente
se encuentra en un estadio I con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera
la actitud correcta?
52
1)
2)
3)
4)
5)
IB G2.
IC G2.
1LA G2.
IIB G2.
MIA G2.
MIR 01-02, 168; RC: 4
Ginecologa y obstetricia <
17.
CNCER DE OVARIO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El c n c e r d e o v a r i o t i e n e u n a baja f r e c u e n c i a p e r o , sin e m b a r g o , es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r
Es un tema importante. U n
aspecto muy preguntado
son los diferentes tipos
histolgicos de cncer de
ovario, as que no hay que
dejar de estudiarlo.
ginecolgico. Est m o t i v a d o , s o b r e t o d o , p o r la a u s e n c i a d e sntomas hasta estadios a v a n z a d o s y la a u s e n c i a

d e u n p r o g r a m a d e screening
v l i d o para e l diagnstico e n etapas p r e c o c e s .
Se c o n s i d e r a n factores d e riesgo: la e d a d a v a n z a d a , la h i s t o r i a f a m i l i a r y la p r e s e n c i a d e m u t a c i o n e s d e los

o n c o g e n e s BRCA1 y BRCA2. S o n f a c t o r e s p r o t e c t o r e s : l a m u l t i p a r i d a d , la utilizacin d e a n t i c o n c e p t i v o s
h o r m o n a l e s , la histerectoma, la esterilizacin tubrica y la ooforectoma.
Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s s o n la e s t i r p e ms f r e c u e n t e d e c n c e r d e o v a r i o y s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s d e e d a d
a v a n z a d a . D e e l l o s , la v a r i e d a d ms h a b i t u a l s o n los serosos, s e g u i d o s d e los m u c i n o s o s .
Los t u m o r e s g e r m i n a l e s s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s jvenes. La g r a n mayora c o r r e s p o n d e n a l t e r a t o m a
qustico m a d u r o o q u i s t e d e r m o i d e , q u e es b e n i g n o . O t r o s t u m o r e s d e este g r u p o s o n el d i s g e r m i n o m a ( m a l i g n o q u e d e r i v a d e la clula g e r m i n a l ) , t u m o r d e l seno e n d o d r m i c o ( p r o d u c e AFP), c a r c i n o m a e m b r i o n a r i o
( p r o d u c e AFP), c o r i o c a r c i n o m a ( p r o d u c e H C G ) .
(D
Los t u m o r e s d e los c o r d o n e s sexuales-estroma son la estirpe m e n o s f r e c u e n t e y se c a r a c t e r i z a n p o r la sntesis d e

h o r m o n a s esteroideas q u e p e r m i t e n q u e se p u e d a n diagnosticar ms p r e c o z m e n t e q u e otros t i p o s . Los ms h a b i tuales son los t u m o r e s d e la granulosa (sntesis estrognica), seguidos d e los t e c a f i b r o m a s (sntesis d e andrgenos).
La clasificacin d e l c n c e r d e o v a r i o se h a c e m e d i a n t e laparotoma e x p l o r a d o r a , p o r l o q u e la ciruga se

realizar a t o d a s las m u j e r e s . En la mayora d e los casos, e n c o n t r a r e m o s t u m o r e s e n estadios a v a n z a d o s , y a
q u e la v a d e diseminacin es la implantacin d i r e c t a p o r s i e m b r a p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s .
El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico, r e a l i z a n d o histerectoma c o n d o b l e anexectoma, l i n f a d e n e c toma plvica y paraartica, apendicectoma, omentectoma, b i o p s i a s d e p e r i t o n e o y l a v a d o y aspiracin d e
lquido p e r i t o n e a l . En funcin d e los h a l l a z g o s , se p u e d e c l a s i f i c a r e l c n c e r d e o v a r i o : e s t a d i o I: l i m i t a d o a l
o v a r i o , e s t a d i o I I : afectacin plvica, e s t a d i o III: afectacin d e la s u p e r f i c i e p e r i t o n e a l y e s t a d i o IV: metstasis.
La q u i m i o t e r a p i a es la a d y u v a n c i a e n e l c n c e r d e o v a r i o , y se aplicar e n los e s t a d i o s IA-IB-G3, IC, II, III y IV.
17.1. Epidemiologa
A pesar d e ser e l t e r c e r o o c u a r t o e n f r e c u e n c i a , e l c n c e r d e o v a r i o es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r
g i n e c o l g i c o ( e x c l u y e n d o e l c n c e r d e m a m a ) . L o p a d e c e n u n a d e c a d a 7 0 m u j e r e s . El pronstico d e este
c n c e r d e p e n d e d e l e s t a d i o ; as, la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos d e p a c i e n t e s e n e s t a d i o s p r e c o c e s es d e l
90%,
m i e n t r a s q u e , e n e s t a d i o s a v a n z a d o s , d e s c i e n d e hasta u n 1 8 % . Por d e s g r a c i a , al ser e n g e n e r a l p o c o
sintomtico, e l diagnstico p r e c o z es casi i m p o s i b l e , p o r l o q u e e n e l m o m e n t o d e l m i s m o s u e l e n p r e s e n t a r

estadios avanzados.
Casi e l 9 0 % d e los cnceres d e o v a r i o son d e o r i g e n e p i t e l i a l y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d , t e n i e n d o su

mxima f r e c u e n c i a e n t r e 6 5 y 8 0 aos.
(T)
Preguntas
- MIR 09-10, 163

-MIR 08-09, 175
- MIR 07-08, 169
-MIR 04-05, 176-DG
-MIR 03-04, 100
-MIR 02-03, 233
- MIR 01-02, 172
-MIR 00-01, 170, 171
-MIR 00-01 F, 183
- MIR 99-OOF, 1 76
-MIR98-99F, 173, 179, 181
Los factores d e riesgo e n el cncer d e o v a r i o estn p o c o c l a r o s . Para el cncer e p i t e l i a l d e o v a r i o , se p r o p o nen los s i g u i e n t e s :

-
Teora de la o v u l a c i n incesante: p a r e c e q u e el m i c r o t r a u m a
producido
d u r a n t e la r o t u r a d e la cpsula
ovrica q u e o c u r r e e n c a d a o v u l a c i n sera u n estmulo para la aparicin d e l cncer d e o v a r i o .

>
Nuligestas: t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a d e cncer d e o v a r i o , y a q u e la gestacin es u n p e r i o d o d e r e p o s o

ovulatorio.
>
Estn p r o t e g i d a s las m u j e r e s c o n S O P y las q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales ( n i n g u n a d e ellas o v u l a ,

p o r l o q u e se e v i t a e l estmulo ovrico).
>
Parece q u e la l i g a d u r a tubrica y la histerectoma tambin seran factores p r o t e c t o r e s d e b i d o a u n a

disminucin d e la o v u l a c i n p o r d e f e c t o e n la irrigacin v a s c u l a r .
53
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Gentico: es ms frecuente en pacientes con historia f a m i l i a r de c n -
y adherencias. Puede deberse tambin a un t u m o r m u c i n o s o p r i m a -
cer de o v a r i o . Parece q u e el 3 0 % de los cnceres de o v a r i o expresan
rio extraovrico ( a p e n d i c u l a r ) c o n diseminacin secundaria a o v a -
niveles elevados de determinadas mutaciones genticas.
rio y p e r i t o n e o (Figura 27).
FACTORES PROTECTORES
FACTORES DE RIESGO
Multiparidad
C o n t r a c e p t i v o s orales
Histerectoma
Esterilizacin
Ooforectoma
Incremento de edad
Historia f a m i l i a r
M u t a c i o n e s d e l BRCA1 y BRCA2
Tabla 10. Factores d e riesgo e n el cncer d e ovario
17.2. Tumores epiteliales

Los t u m o r e s epiteliales s u p o n e n el 7 5 % de todos los casos de t u m o r e s
de o v a r i o ( i n c l u y e n d o b e n i g n o s y m a l i g n o s ) . Engloban a un c o n j u n t o
de t u m o r e s d e r i v a d o s del e p i t e l i o de r e v e s t i m i e n t o del o v a r i o , y es p o sible e n c o n t r a r las siguientes variantes histolgicas:
Serosos ( 6 0 - 8 0 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : son
ms frecuentes. C o n t i e n e n quistes llenos de lquido seroso.
Figura 2 7 . T u m o r ovrico m u c i n o s o
los
Con
f r e c u e n c i a son bilaterales. Los c u e r p o s de p s a m o m a son pequeas
Endometrioides ( 2 0 % ) ( e n d o m e t r i o m a , c a r c i n o m a ) : la mayora son
c a l c i f i c a c i o n e s q u e a p a r e c e n en la mayora d e los t u m o r e s b i e n d i -
m a l i g n o s . En el 1 0 % de los casos se asocian a e n d o m e t r i o s i s ovri-
f e r e n c i a d o s , s i e n d o u n signo de b u e n pronstico. Incluso existe una
ca: son los quistes de c h o c o l a t e , c o n c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o . En
v a r i a n t e l l a m a d a p s a m o c a r c i n o m a , c o m p u e s t a por estos cuerpos de
el 3 0 % , se v i n c u l a n a a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o de e n d o m e t r i o .
p s a m o m a q u e , a pesar de ser invasor, se c o m p o r t a c o m o
borderline.
D e clulas claras ( 5 % ) : son los t u m o r e s m a l i g n o s ms frecuentes en
Los serosos m a l i g n i z a n tres veces ms q u e los m u c i n o s o s .
casos de e n d o m e t r i o s i s . Se c o n s i d e r a n una variante del c a r c i n o m a

e n d o m e t r i o i d e , y en a m b o s se c o n t r a i n d i c a la terapia h o r m o n a l sust i t u t i v a , ya q u e d i c h o t r a t a m i e n t o p u e d e f a v o r e c e r su proliferacin
p o r responder al estmulo estrognico (MIR 98-99F, 181).
T u m o r de Brenner (< 1 % ) : la m a y o r parte son b e n i g n o s . Se c a r a c t e r i z a n p o r q u e el c o m p o n e n t e e p i t e l i a l consiste en nidos de clulas
transicionales similares a las q u e revisten la v e j i g a ( u r o t e l i o ) .
17.3. Tumores germinales

Es el s e g u n d o g r u p o en f r e c u e n c i a ( 1 5 - 2 5 % ) de los t u m o r e s ovricos.
Suelen aparecer en mujeres jvenes, s i e n d o los ms frecuentes en este
g r u p o de e d a d .
Teratoma: se trata de la tumoracin ms f r e c u e n t e d e este g r u p o

(MIR 09-10, 163). La gran mayora son b e n i g n o s . D e r i v a de c l u las g e r m i n a l e s . Est c o n s t i t u i d o e x c l u s i v a m e n t e por t e j i d o s b i e n d i f e r e n c i a d o s y es m a l i g n o slo e x c e p c i o n a l m e n t e . C o n f r e c u e n c i a
presenta t e j i d o d e las tres hojas e m b r i o n a r i a s , si b i e n p r e d o m i n a el
Figura 2 6 . C i s t o a d e n o m a seroso ovrico
ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, p e l o . Puede p r o d u c i r

Q
a-fetoprotena. El t e r a t o m a m a l i g n o es i n f r e c u e n t e . El t e j i d o q u e re-
RECUERDA
p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a es el d e r i v a d o del n e u r o e c t o d e r m o (lo
Los t u m o r e s q u e p r e s e n t a n c u e r p o s d e p s a m o m a s o n : c i s t o a d e n o m a
ms h a b i t u a l n e u r a l , cartlago, hueso) (Figura 2 8 ) .
seroso p a p i l a r d e o v a r i o , c a r c i n o m a p a p i l a r de t i r o i d e s y m e n i n g i o m a .
D i s g e r m i n o m a : d e r i v a d i r e c t a m e n t e de la clula g e r m i n a l
(MIR
0 0 - 0 1 , 1 7 1 ) . Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
'
54
Mucinosos ( 2 5 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : la m a y o -
y el m a l i g n o ms h a b i t u a l en p a c i e n t e s m e n o r e s d e 3 0 aos. Es
ra son b e n i g n o s (cistoadenomas). Presentan quistes m u l t i l o c u l a d o s ,
r a d i o s e n s i b l e , si b i e n el p i l a r f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o es la
q u e p u e d e n llegar a ser m u y grandes, llenos de m u c i n a . A veces se
ciruga, a u n q u e p o d e m o s u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a en casos de r e -
asocian a un p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l . Se trata de una afeccin
c i d i v a t u m o r a l (MIR
a s o c i a d a c o n neoplasia m u c i n o s a ovrica, f o r m a d o p o r un t u m o r
la r a d i o t e r a p i a p o r q u i m i o t e r a p i a (BEP:
ovrico c o n gran ascitis m u c i n o s a , i m p l a n t e s perifonales qusticos
cisplatino).
99-OOF, 1 7 6 ) . T a m b i n es p o s i b l e s u s t i t u i r
b l e o m i c i n a , etopsido y
norrea, etc. Suelen ser b e n i g n o s . C o n s t i t u y e n la p r i m e r a causa de

virilizacin de o r i g e n ovrico (Tabla 1 1 ) .
17.5. Tumores metastsicos

S u p o n e n el 5 % de los t u m o r e s ovricos. Los ms c o m u n e s son los de
o r i g e n mlleriano: tero, t r o m p a , o v a r i o c o n t r a l a t e r a l , p e r i t o n e o plv i c o . Los p r i m a r i o s extramllerianos ms frecuentes son la m a m a y el
t r a c t o gastrointestinal, c o m o c o l o n , estmago, va b i l i a r y pncreas. U n
e j e m p l o clsico d e neoplasia gastrointestinal metastsica en los o v a rios es el t u m o r de K r u k e m b e r g , c a r a c t e r i z a d o por metstasis bilaterales
c o m p u e s t a s por clulas en a n i l l o d e sello p r o d u c t o r a s de m u c i n a , c o n
m a y o r f r e c u e n c i a de o r i g e n gstrico.
T u m o r del
seno
endodrmico: es a l t a m e n t e m a l i g n o .
Produce
oc-fetoprotena (MIR 98-99F, 1 79).

C o r i o c a r c i n o m a : es i n f r e c u e n t e . G e n e r a
17.6. Tumores del mesnquima

sexualmente ndiferenciado
HCG.
C a r c i n o m a embrionario: tambin es p r o d u c t o r de a-fetoprotena.
Entre ellos e n c o n t r a m o s los siguientes: sarcomas, l e i o m i o m a s , heman-
G o n a d o b l a s t o m a : el 9 0 % de los casos d e r i v a n de gnadas disgen-
giomas, lipomas.
ticas, comprobndose c r o m o s o m a Y, c o m o el sndrome d e Swyer.
17.4. Tumores de los cordones

sexuales-estroma
17.7. Clnica
La caracterstica clnica f u n d a m e n t a l de las t u m o r a c i o n e s d e o v a r i o es
.la ausencia de sintomatologa y su c r e c i m i e n t o l e n t o , por lo q u e su
diagnstico suele ser en etapas avanzadas o c o m o h a l l a z g o casual en
S u p o n e n el 5 % de t o d o s los t u m o r e s d e l o v a r i o . Se trata de t u m o r e s
el curso de una exploracin p o r o t r o m o t i v o (MIR 01 -02, 1 72).
q u e r e p r o d u c e n estructuras p r o p i a s del folculo ovrico o del testculo y, c o m o tales, son
Seroso
capaces de p r o d u c i r sus p r o p i a s h o r m o n a s :
D e la granulosa: la mayora son u n i l a t e r a les y malignos a u n q u e de bajo grado. M i croscpicamente, est f o r m a d o por clulas
q u e semejan a la granulosa de los folculos
EPITELIALES
(derivan del epitelio
celmico)
m a d u r o s , se d i s p o n e n en f o r m a de roseta
c o n c a v i d a d central rellena de material PAS
positivo c o n s t i t u y e n d o los llamados cuerpos
de Call-Exner. Producen estrgenos, por lo
precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia
p r o n t o : el 9 0 % en estadio I. Su mxima i n c i d e n c i a o c u r r e en la postmenopausia.
(derivan del ovocito)
producen
estrgenos-andrgenos. El 4 0 % de los f i b r o m a s o c a s i o n a n ascitis, y en el 1 % se

e n c u e n t r a n un sndrome de M e i g s : ascitis,
hidrotrax y t u m o r d e o v a r i o .
Androblastoma: r e p r o d u c e e l e m e n t o s testiculares. Pueden ser d e r i v a d o s de clulas de

Sertoli, de Leydig o m i x t o s . El 5 0 % p r o d u c e
andrgenos y, p o r e l l o : acn, h i p e r t r o f i a de
cltoris, atrofia sexual s e c u n d a r i a , o l i g o m e -
peritoneal
Endometrloide
Relacionado con endometriosis
De clulas claras
R e l a c i o n a d o c o n exposicin d i e t i l e s t i l b e s t r o l y e n d o m e t r i o s i s
De Brenner
M e j o r pronstico (es b e n i g n o )
Teratoma m a d u r o
El ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
Disgerminoma
GERMINALES
D e la teca-fibroma: g e n e r a l m e n t e son b e nignos. El 5 0 % de los t e c o m a s
Unilateral. Multiloculado. Con moco. Pseudomixoma
Mucinoso
Teratoma i n m a d u r o
q u e p u e d e n dar clnica de p s e u d o p u b e r t a d
e n d o m e t r i a l . Esto f a c i l i t a q u e se detecten
El ms f r e c u e n t e d e t o d o s . Bilateral. U n i l o c u l a d o
ESTROMALES
El m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e l g r u p o . Radiosensible
Del s e n o
P r o d u c e alta- a-fetoprotena
endodrmico
Ca. e m b r i o n a r i o
P r o d u c e alta- a-fetoprotena
Coriocarcinoma
P r o d u c e p-HCG. Excepcional q u e sea p r i m a r i o d e l o v a r i o
Gonadoblastoma
P r o p i o d e l sndrome d e Swyer
De la g r a n u l o s a
C u e r p o s d e Call-Exner. P r o d u c e estrgenos
Benignos. Produce andrgenos y estrgenos.
D e la teca
A veces sndrome d e M e i g s
Androblastoma
R e p r o d u c e e l e m e n t o s testiculares. P r o d u c e andrgenos
Ginandroblastoma
M i x t o e n t r e los a n t e r i o r e s
Tabla 1 1 . Tumores d e ovario
55

a
El sntoma i n i c i a l ms f r e c u e n t e es el a u m e n t o d e l permetro a b d o m i nal, p r o d u c i d o p o r el p r o p i o c r e c i m i e n t o del t u m o r o p o r la presencia
Tcnicas de imagen
de ascitis, s e g u i d o d e l d o l o r a b d o m i n a l v a r i a b l e , y, e n tercer lugar, la

m e t r o r r a g i a . C u a n d o se establece el diagnstico, el 6 0 % d e los casos se
Ecografa-Doppler: a c t u a l m e n t e , es la tcnica d e i m a g e n ms
e n c u e n t r a e n situacin a v a n z a d a .
e f e c t i v a e n el diagnstico d e l cncer d e o v a r i o , c o n alta s e n s i b i l i d a d (cercana
En t u m o r e s c o n gran c r e c i m i e n t o y/o e n estadios a v a n z a d o s , aparece
al 1 0 0 % ) p e r o m o d e r a d a e s p e c i f i c i d a d ( 8 3 % ) .
Los h a l l a z g o s ecogrficos q u e harn s o s p e c h a r m a l i g n i d a d s o n los
un sndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, c a q u e x i a , etc.). Puede mostrar cl-
siguientes:
nica p r e c o z e n los casos e n los q u e se p r o d u z c a n c o m p l i c a c i o n e s tales
Tamao t u m o r a l s u p e r i o r a 5-10 c m (MIR 08-09, 1 75).
c o m o torsin, rotura, infeccin, etc.
C o n t e n i d o heterogneo r e f r i n g e n t e .
Los siguientes signos hacen sospechar m a l i g n i d a d :
Presencia d e t a b i q u e s o septos gruesos (mayores de 3 m m ) , p a p i las o partes slidas en su interior.
Ascitis.
Presencia d e lquido e n c a n t i d a d m o d e r a d a e n D o u g l a s o ascitis.
Palpacin d e tumoracin plvica.
Multilocuraridad.
Poca m o v i l i d a d p o r adherencias.
Bajo ndice d e resistencia D o p p l e r ( < 0 , 4 ) .
ndice d e c r e c i m i e n t o rpido.
A l t o ndice d e p u l s a t i l i d a d D o p p l e r (> 1).
Edad n o r e p r o d u c t i v a .
N o d u l o s en f o n d o de saco d e D o u g l a s .
B i l a t e r a l i d a d (la mayora d e los b e n i g n o s son unilaterales frente a
extensin d e l cncer d e o v a r i o . Permite una correcta identificacin
los m a l i g n o s , q u e suelen ser bilaterales).
y caracterizacin d e las t u m o r a c i o n e s ovricas, d e su tamao y d e l
T C : la T C ha sido hasta ahora la tcnica d e eleccin e n el e s t u d i o d e
estado d e rganos prximos q u e p u d i e r a n estar afectados, c o m o la

presencia d e i m p l a n t e s peritoneales y/o intestinales. Tambin p o sibilita el e s t u d i o d e la p o s i b l e afectacin d e los ganglios linfticos
17.8. Estadificacin
retroperitoneales.
R M : parece superar a la T C e n la caracterizacin d e las lesiones, e n

la evaluacin d e la extensin local d e l t u m o r y e n la definicin d e
La estadificacin es s i e m p r e postquirrgica (Tabla 12).
IA: cpsula ovrica ntegra, libre de tumor e n la

superficie, sin ascitis. Afectacin tumoral d e un
ovario
ESTADIO 1
( l i m i t a d o al o v a r i o )
IB: igual, pero a m b o s ovarios afectos

IC: afectacin de u n o o a m b o s ovarios, c o n cpsula
rota, tumor e n la superficie, ascitis tumoral o lavado
peritoneal positivo
i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la s u p e r f i c i e heptica o diafragmtica.
Marcadores tumorales
Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , si b i e n n o c o n f i r m a n el diagnstico d e b e n i g n i d a d o de m a l i g n i d a d d e la tumoracin, son d e gran a y u d a para
la orientacin teraputica, el s e g u i m i e n t o posterior y la respuesta al
tratamiento realizado.
HA: extensin a tero o t r o m p a

IIB: extensin a otros tejidos plvicos
E S T A D I O II
(afectacin plvica)
cias fisiolgicas, c o m o e m b a r a z o y menstruacin;
MIC: afectacin plvica c o n cpsula rota, t u m o r
matoria plvica; enfermedades extraovricas, c o m o m i o m a s u t e r i nos, insuficiencia heptica o procesos irritativos peritoneales y e n
peritoneal positivo
procesos m a l i g n o s no ovricos (cncer d e e n d o m e t r i o , d e m a m a y d e
MIA: peritoneo abdominal microscpicamente
(superficie peritoneal,
afectado
delgado
colon).
incluyendo epipln,
y cpsula heptica,
E S T A D I O IV
(metstasis)
asocia c o n cnceres d e : c o l o n , m a m a , pncreas, vejiga, o v a r i o y
IIIC: implantes > 2 c m o adenopatas
retroperitoneales)
C E A (antgeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o ) : es una protena presente en t e j i d o s fetales q u e desaparece p a u l a t i n a m e n t e tras el n a c i m i e n t o . Se
IIIB: implantes peritoneales < 2 c m
adenopatas
enfermedades
ovricas benignas, p o r e j e m p l o endometriosis o e n f e r m e d a d i n f l a -
e n la superficie ovrica, ascitis tumoral o lavado
E S T A D I O III
C a - 1 2 5 : glicoprotena expresada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r los tumores

epiteliales d e o v a r i o . Tambin se encuentra elevada en c i r c u n s t a n -
c u e l l o d e tero. D e n t r o d e l cncer d e o v a r i o , sobre t o d o , aparece
retroperitoneales
l i g a d o a la estirpe m u c i n o s a ; sin e m b a r g o n o es especfico p o r q u e

p u e d e elevarse tambin procesos c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a
Se incluyen las del parnqulma heptico y el derram e pleural o t o l g i c a m e n t e positivo
intestinal, cirrosis y grandes f u m a d o r e s .
Tabla 12. Estadios del cncer de ovario
C A 1 9 . 9 : suele estar e l e v a d o en t u m o r e s d e t i p o m u c i n o s o si b i e n
p u e d e asociarse tambin al cncer d e c o l o n .
a-fetoprotena: se asocia a t u m o r e s d e l seno endodrmico y e n carc i n o m a s e m b r i o n a r i o s d e o v a r i o , si b i e n podra aparecer e n otros t u mores d e la estirpe g e r m i n a l , p o r e l l o es til e n el estudio d e masas
17.9. Diagnstico
anexiales e n mujeres jvenes.
Inhibina: secretada p o r las clulas d e la g r a n u l o s a , a u m e n t a en t u mores d e la granulosas y e n los m u c i n o s o s .
El diagnstico d e f i n i t i v o d e l cncer d e o v a r i o es histolgico, a u n q u e
H C G : est elevada e n el 9 5 - 1 0 0 % d e c a r c i n o m a s e m b r i o n a r i o s , q u e
es p o s i b l e apoyarse e n la historia clnica, e n las tcnicas d e i m a g e n y
adems presentan u n a u m e n t o d e a-fetoprotena e n el 7 0 % d e los
en los m a r c a d o r e s sricos para tener orientacin acerca d e l o r i g e n d e

la masa.
56
casos. El c o r i o c a r c i n o m a tambin secreta H C G .
H o r m o n a s tiroideas: elevadas en el estruma
ovrico.
S C C (antgeno d e c r e c i m i e n t o de clulas escamosas) en teratomas
Q u i m i o t e r a p i a : la mayora d e las pacientes c o n cncer d e o v a r i o
inmaduros.
requieren quimioterapia, bien adyuvante o neoadyuvavante.
El t u m o r c a r c i n o i d e cursa c o n a u m e n t o del cido 5 - h i d r o x i i n d o l a -
frmacos y p r o t o c o l o s varan en funcin del t i p o histolgico, del
ctico en o r i n a .
estadio, d e la e d a d , d e los t r a t a m i e n t o s previos y del estado basal d e
Los
la p a c i e n t e . En los estadios IA y IB, t a n t o G1 c o m o G 2 , n o se precisa

n i n g u n a terapia a d y u v a n t e (MIR 98-99F, 1 73). En los estadios IA y
RECUERDA
Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s N U N C A s o n diagnsticos, p u e d e n
IB c o n grado G 3 y en el IC se darn tres c i c l o s d e q u i m i o t e r a p i a
ayudar
a d y u v a n t e (cisplatino). D e s d e el estadio HA en a d e l a n t e : IIB, IIC, III y
e n la s o s p e c h a y se u t i l i z a n , s o b r e t o d o , e n el s e g u i m i e n t o tras e l t r a -
IV, se trata c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e ( e m p l e a n d o d e r i v a d o s
tamiento.
del p l a t i n o y del taxol).
17.10. Vas de diseminacin
17.12. Seguimiento
La va d e diseminacin ms f r e c u e n t e del cncer d e o v a r i o es la i m plantacin directa p o r siembra p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s sobre
Es m u y i m p o r t a n t e detectar p r e c o z m e n t e las recidivas. Para e l l o , d e b e n
p e r i t o n e o o epipln, s i e n d o la extensin p e r i t o n e a l difusa la f o r m a ms
efectuarse revisiones peridicas. El s e g u i m i e n t o i n c l u y e : valoracin cl-
h a b i t u a l d e presentacin del cncer d e o v a r i o (MIR 03-04, 1 0 0 ; M I R
n i c a , hematolgica y bioqumica (para detectar t u m o r e s i n d u c i d o s por
0 0 - 0 1 , 1 7 0 ) . La diseminacin p o r va linftica es f r e c u e n t e c o n afecta-
la q u i m i o t e r a p i a , tales c o m o leucemias) y determinacin de m a r c a d o -
cin d e los ganglios paraarticos. La metstasis p o r va hematgena es
res t u m o r a l e s (Ca-125). Las pruebas d e i m a g e n usadas sern: ecografa,
p o c o f r e c u e n t e y e x c e p c i o n a l q u e n o v a y a p r e c e d i d a d e diseminacin
T C o R M , segn las necesidades.
p e r i t o n e a l o linftica. D e m a n e r a anecdtica, el cncer d e o v a r i o p u e de d e b u t a r c o n u n a masa u m b i l i c a l ( n o d u l o d e la h e r m a n a Mara Jos).
17.13. Diagnstico precoz.

Screening
17.11. Trata miento
A pesar d e q u e el cncer d e o v a r i o es u n a e n f e r m e d a d c u y o prons-
Ciruga
t i c o mejorara si fuese p o s i b l e d i a g n o s t i c a r l o en estadios precoces, n o

d i s p o n e m o s d e u n mtodo d e screening
til para a p l i c a r l o d e f o r m a
r u t i n a r i a en todas las m u j e r e s . En mujeres c o n u n o o ms f a m i l i a r e s de

El t r a t a m i e n t o quirrgico en el cncer d e o v a r i o t i e n e una d o b l e u t i l i -
p r i m e r g r a d o afectas d e cncer d e o v a r i o o d e cncer d e m a m a , a u n q u e
d a d : diagnstica al p e r m i t i r estadificar a d e c u a d a m e n t e a las pacientes,
n o hay e v i d e n c i a cientfica d e su u t i l i d a d , se aconseja exploracin,
y teraputica, e x t i r p a n d o la m a y o r c a n t i d a d d e masa t u m o r a l p o s i b l e
ecografa transvaginal y medicin d e Ca-125 srico a n u a l m e n t e , para
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 9 ) . La ciruga consiste e n :
descartar la presencia d e a l g u n o d e los sndromes f a m i l i a r e s q u e i n c l u -
L a v a d o y aspiracin d e lquido p e r i t o n e a l .
y e n cncer d e o v a r i o , c o m o el sndrome d e L y n c h t i p o II (MIR 0 4 - 0 5 ;
Histerectoma total c o n anexectoma b i l a t e r a l .
1 76-DG).
Linfadenectoma plvica y paraartica.
Omentectoma (extirpacin del epipln).
Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas, adems d e biopsiar el peritoneo vesical, el f o n d o d e saco de
Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica.
17.14. Patologa benigna de ovario
Apendicectoma, e s p e c i a l m e n t e en los t u m o r e s m u c i n o s o s .
La patologa b e n i g n a d e o v a r i o ms f r e c u e n t e es la siguiente:
En pacientes jvenes, c o n deseos r e p r o d u c t i v o s y estadio IA G 1 , se
Q u i s t e folicular o folculo qustico: a l g u n o de los folculos q u e se
p u e d e p r a c t i c a r u n a ciruga ms c o n s e r v a d o r a , r e a l i z a n d o a n e x e c t o -
atresian en cada c i c l o p u e d e crecer y a c u m u l a r c o n t e n i d o lquido
ma u n i l a t e r a l y c o m p l e t a n d o la histerectoma y anexectoma contrala-
o semislido en su interior. G e n e r a l m e n t e son pequeos y a s i n t o -
teral al c u m p l i r los deseos gensicos (MIR 00-01F, 1 8 3 ) .
mticos y aparecen en el p e r i o d o frtil. Suelen resolverse espont-
En estadios a v a n z a d o s , se lleva a c a b o ciruga c i t o r r e d u c t o r a , q u e e x -
semanas, esperando su desaparicin.
n e a m e n t e , p o r lo q u e la a c t i t u d h a b i t u a l es la observacin a las 4-6

t i r p a la m a y o r c a n t i d a d p o s i b l e d e neoplasia, de f o r m a q u e el t u m o r
residual sea m e n o r d e 2 c m , p e r m i t i e n d o u n a m a y o r e f i c a c i a d e la
Quistes lteos:
-
q u i m i o t e r a p i a posterior y m e j o r a n d o la s u p e r v i v e n c i a . En caso d e inop e r a b i l i d a d , se trata m e d i a n t e q u i m i o t e r a p i a (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 3 ) . En estas

pacientes se realizar u n a segunda ciruga (second-look)
para c o m p l e -
tar el t r a t a m i e n t o quirrgico u n a v e z a d m i n i s t r a d a la q u i m i o t e r a p i a .
G r a n u l o s a lutenicos: d e r i v a n d e u n c u e r p o lteo n o r m a l y p u e d e n p r o d u c i r alteraciones menstruales.
Tecalutenicos: aparecen tras estmulo c o n c l o m i f e n o (hiperestimulacin) o H C G (mola). Son mltiples y bilaterales. N o p r e c i san t r a t a m i e n t o quirrgico.
57

a
L.
Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdominales. El escner descubre
una lesin qustica de 8 cm en el ovario derecho y dos nodulos abdominales que
parecen depender del peritoneo. El Ca-125 es normal. Cul de estas actitudes le
parece ms acertada?
1)
2)
3)
4)
5)
Laparotoma exploradora, para diagnosticar y tratar un probable cncer de ovario.

Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tratamiento de prueba
con anovulatorios y reevaluar en tres meses.
Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir quimioterapia sistmica.
Vigilancia, repitiendo la exploracin con escner en tres meses.
Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad de una infeccin de origen
ginecolgico.
MIR 08-09, 1 75; RC: 1

Mujer de (>() aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa mvil en pelvis. El
estudio ecogrfico pone de manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de
70 mm con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El
marcador tumoral Ca-125 es de 70 U/m (normal < 35 U/ml). Cul es la conducta
diagnstico/teraputica adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Control evolutivo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del marcador.

Completar el estudio mediante marcadores e estirpe germinal (a-fetoprotena/gonadotropina corinica).
Estudio otolgico de la lesin mediante puncin-aspiracin con aguja fina.
Tratamiento quirrgico: anexectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.
Tratamiento quirrgico: quistectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.
Una mujer de 52 aos ha sido diagnosticada de un carcinoma de ovario seroso, que

ha resultado inoperable por extensin abdominal masiva. La conducta a seguir ms
adecuada es:
1) Cuidados paliativos.
2) Radioterapia abdominal.
3) Quimioterapia.
4) Progestgenos.
5) Antiestrgenos.
MIR 02-03, 233; RC: 3
Paciente nuligesta de 23 aos, diagnosticada de tumoracin ovrica ecogrficamente sospechosa de malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar ciruga conservadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensables. Cul de los siguientes
supuestos desaconsejara dicha actitud quirrgica?
1) Ca. epitelial infiltrante bien diferenciado.
2) Biopsia de epipln negativa.
3) Tumor encapsulado.
4) Valores de Ca-125 superiores a 35 U en estudio preoperatorio.
5) Ascitis.
MIR 00-01 F, 183; RC: 5
MIR 07-08, 169; RC: 4
18.
PATOLOGIA BENIGNA DE LA M A M A
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La t e l o r r e a o secrecin p o r el pezn es u n s i g n o i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , h a y q u e a n a l i z a r si es u n i o b i l a t e -
Tema de importancia
intermedia para el examen.
Sobre todo, no se debe dejar
de estudiar el fibroadenoma y
la mastopata fibroqustica.
ral y el a s p e c t o q u e p r e s e n t a . A d e m s , es n e c e s a r i a la realizacin d e citologa d e la secrecin. La t e l o r r e a

u n i l a t e r a l p u e d e ser d e b i d a a ectasia d u c t a l , c a r c i n o m a d u c t a l , p a p i l o m a i n t r a d u c t a l o q u i s t e s s o l i t a r i o s . La
secrecin b i l a t e r a l f u n d a m e n t a l m e n t e har pensar en t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s , fisiolgicos o farmacolgicos.
[~2~]
La mastopata fibroqustica se c a r a c t e r i z a p o r u n a alteracin en la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l p a r e n q u i m a

m a m a r i o , p r o d u c i e n d o quistes y t u m o r e s p a l p a b l e s , t o d o s e l l o s b e n i g n o s . Es la e n f e r m e d a d b e n i g n a ms
f r e c u e n t e d e la m a m a y, s o b r e t o d o , se e n c u e n t r a e n m u j e r e s premenopusicas.
|~3~]
|~4~]
El riesgo d e c n c e r d e m a m a se r e l a c i o n a c o n la h i p e r p l a s i a d u c t a l atpica y la h i p e r p l a s i a l o b u l a r atpica.

El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e d e la mastopata fibroqustica. Suele a p a r e c e r p r e m e n s t r u a l y d e s a p a r e c e
tras la regla. A d e m s , es p o s i b l e e n c o n t r a r o t r o s sntomas c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s .
[~5~|
La mastopata fibroqustica n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o , p e r o es n e c e s a r i o asegurar el diagnstico c o n P A A F o

b i o p s i a . Para el c o n t r o l d e la m a s t o d i n i a , se p u e d e a p l i c a r p r o g e s t e r o n a tpica e n la s e g u n d a fase d e l c i c l o .
El f i b r o a d e n o m a es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s e n t r e los 1 5 y los 3 5 aos. Se
c a r a c t e r i z a p o r a u m e n t a r d e t a m a o d u r a n t e el e m b a r a z o y la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p o r ser
u n t u m o r estrgeno-dependiente.
[y]
El t r a t a m i e n t o d e l f i b r o a d e n o m a es m a n t e n e r u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e . La ciruga se indicar c u a n d o exista

d u d a diagnstica, si c r e c e , si es d e t a m a o g r a n d e , si p r o d u c e sntomas o si la p a c i e n t e l o desea.
La patologa b e n i g n a m a m a r i a es ms f r e c u e n t e q u e la m a l i g n a . Su c o n o c i m i e n t o permitir hacer u n c o r r e c t o

diagnstico d i f e r e n c i a l entre ambas.
18.1. Trastornos funcionales

La telorrea es la secrecin espontnea p e r o n o fisiolgica p r o c e d e n t e d e l pezn. Encontramos diferentes tipos
de secrecin segn el aspecto macroscpico d e la m i s m a :
Secrecin grumosa: a p a r e c e en la g a l a c t o f o r i t i s . La secrecin es pegajosa y d e aspecto hemorrgico. Puede

o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d pero es ms f r e c u e n t e en mujeres menopusicas o perimenopusicas y en presencia
de mastopata fibroqustica.
Secrecin purulenta: p u e d e manifestarse en los distintos t i p o s d e mastitis.
Secrecin a c u o s a : es p o c o f r e c u e n t e y suele sugerir una lesin m a l i g n a , p o r l o q u e se aconsejan estudios para

descartar este diagnstico.
S e c r e c i o n e s serosas, serosanguinolentas y hemorrgicas (telorragia): son los t i p o s ms frecuentes. Su causa

p r i n c i p a l , sobre t o d o en aquellas pacientes q u e son unilaterales y u n i o r i f i c i a l e s es el p a p i l o m a i n t r a d u c t a l ,
p e r o tambin p u e d e verse en c a r c i n o m a s , e n f e r m e d a d fibroqustica o dilatacin a v a n z a d a d e los c o n d u c t o s .
El p i c o d e i n c i d e n c i a es en t o r n o a los 4 0 aos, p e r o a partir d e los 5 0 , la lesin causante ms f r e c u e n t e es el
c a r c i n o m a y est i n d i c a d a la b i o p s i a s i e m p r e q u e se p a l p e algn n o d u l o . C u a n d o n o existe lesin p a l p a b l e ,
el diagnstico p u e d e ser ms difcil.
Secrecin lechosa o galactorrea: se c a r a c t e r i z a p o r una secrecin bilateral y p l u r i o r i f i c i a l . Puede ir asociada

a hiperprolactinemia o no.
M I R oo-oi 169
M I R 98-99F, 22
' diagnstico, adems d e u n a a d e c u a d a historia clnica y d e exploracin b u s c a n d o masas, u l c e r a c i o n e s ,
alteraciones d e la estructura g l a n d u l a r , erosiones o retracciones del pezn o c a m b i o s cutneos, se ayudar d e
59

a
pruebas d e i m a g e n para r e d u c i r i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas innecesarias y a q u e la m a y o r parte d e casos d e telorrea r e s p o n d e n a patologas
Clasificacin
benignas. Sern d e u t i l i d a d la mamografa, la ecografa y la citologa

de la secrecin. El t r a t a m i e n t o debe ser especfico para la etiologa d e
la secrecin.
Para d e t e r m i n a r el riesgo d e degeneracin a cncer d e m a m a , se valora

la e x i s t e n c i a d e proliferacin d e l c o m p o n e n t e e p i t e l i a l , y si hay a t i p i a
o n o en esa proliferacin, distinguindose tres t i p o s de mastopata f i broqustica:
18.2. Trastornos inflamatorios
N o proliferativa ( 6 8 % ) .
Proliferativa sin a t i p i a ( 2 6 % ) .
Proliferativa c o n a t i p i a ( 4 % ) .
Los trastornos i n f l a m a t o r i o s d e la m a m a son los siguientes:
La mayora d e los c a m b i o s q u e se p r o d u c e n e n la displasia n o se rela-
Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la f o r m a ms h a b i t u a l
c i o n a n c o n u n a u m e n t o e n la i n c i d e n c i a d e cncer d e m a m a . El riesgo
de aparicin, a u n q u e ha a u m e n t a d o la f r e c u e n c i a d e mastitis a g u -
de cncer est m o d e r a d a m e n t e a u m e n t a d o en los tipos p r o l i f e r a t i v o s
das n o asociadas c o n la lactancia. Los grmenes ms frecuentes s o n :
c o n a t i p i a , q u e son la hiperplasia d u c t a l atpica y la hiperplasia l o b u l a r
Staphylococcus
atpica ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 5 ) .
aureus,
Staphylococcus
epidermidis
y estreptoco-
cos. Se presenta c o m o d o l o r e n u n c u a d r a n t e d e la m a m a , a c o m p a ado d e linfangitis m a m a r i a y d e fiebre elevada.
Adenosis
La infeccin p u e d e progresar y o r i g i n a r u n absceso q u e r e q u i e r e
Ectasia ductal
d r e n a j e quirrgico. El diagnstico d i f e r e n c i a l ha d e e s t a b l e c e r se c o n el c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o , q u e n o suele acompaarse d e

f i e b r e ; n o o b s t a n t e , e n caso d e d u d a , est i n d i c a d o r e a l i z a r u n a
Fibroadenoma
AUSENCIA DE RIESGO
Mastitis
biopsia.
Hiperplasia sin atipias
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m e d i c a c i n sintomtica y c l o x a c i l i n a .
Quiste
En c a s o de a l e r g i a se pautar e r i t r o m i c i n a .
U n t i p o d e mastitis crnica es la e n f e r m e d a d d e M o n d o r , q u e c o n -
siste e n u n a t r o m b o f l e b i t i s d e las venas subcutneas d e la p a r e d

torcica s e c u n d a r i a a u n t r a u m a l o c a l . Puede persistir v a r i o s m e ses, p e r o n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .
Fibrosis
Mastodinia: la m a s t o d i n i a es el p r i n c i p a l sntoma d e la M a s t o p a -
truacin. D e b e d i s t i n g u i r s e d e l d o l o r m a m a r i o e n general, l l a m a d o
mastalgia. S i e m p r e q u e exista d o l o r , ha de descartarse la existencia
d e u n a patologa m a m a r i a subyacente.
F i b r o a d e n o m a c o n patrn morfolgico
complejo
RIESGO LIGERAMENTE
- Hiperplasia m o d e r a d a o intensa sin

atipia
A U M E N T A D O (1,5-5 v e c e s )
Adenosis esclerosante
ta Fibroqustica ( M F Q ) . Consiste en u n d o l o r m a m a r i o cclico q u e

a u m e n t a en el p e r i o d o p r e m e n s t r u a l y q u e se a l i v i a tras la m e n s -
Metaplasia apocrina y e s c a m o s a
Papiloma solitario (1,3)/mltiple (3,3)

RIESGO
MODERADAMENTE
Hiperplasia ductal atpica
A U M E N T A D O (4-5 v e c e s )
Hiperplasia lobulillar atpica
RIESGO CON MARCADO
C a r c i n o m a ductal in situ
A U M E N T O (8-10 v e c e s )
C a r c i n o m a lobulillar in situ
Tabla 13. Riesgo relativo para carcinoma invasivo d e m a m a
18.3. Mastopata Fibroqustica

(MFQ) o displasia mamaria
Diagnstico
Se trata d e u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a y crnica, c a r a c t e r i z a d a p o r u n a
El diagnstico se basa en la clnica, e n tcnicas d e i m a g e n (ecografa
alteracin e n la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l parnquima
y mamografa) y e n u n e s t u d i o microscpico (citologa e histologa).
mama-
r i o , d e s a r r o l l a n d o t u m o r e s o quistes p a l p a b l e s . Es la patologa ms
f r e c u e n t e e n la m u j e r premenopusica y es m u y rara despus d e la
Se realizar puncin-aspiracin e n las f o r m a s d e mastopata fibroqusti-
menopausia.
ca d e p r e d o m i n i o nodular-qustico, ya q u e o f r e c e garanta diagnstica,

y q u e , e n la m i t a d d e las ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin
Se d e s c o n o c e la c a u s a ; se ha p r o p u e s t o la i n f l u e n c i a d e u n d e s e q u i l i -
del c o n t e n i d o . Si existe a l g u n a d u d a sobre la naturaleza b e n i g n a d e l
b r i o h o r m o n a l , c o n h i p e r e s t r o g e n i s m o , a u n q u e n o es c o n s t a n t e .
proceso, se realizar b i o p s i a .
Clnica
Tratamiento
N o h a y u n a clnica especfica d e la M F Q . El sntoma ms f r e c u e n t e
En g e n e r a l , la displasia m a m a r i a n o requiere t r a t a m i e n t o . Se d e b e e x -
es el d o l o r m a m a r i o , q u e suele ser p r e m e n s t r u a l y m e j o r a c o n la r e -
p l i c a r a la p a c i e n t e la b e n i g n i d a d del proceso y t r a n q u i l i z a r l a .
gla ( m a s t o d i n i a ) . El d o l o r es b i l a t e r a l . P u e d e n aparecer otros sntomas

C o m o t r a t a m i e n t o mdico, se p u e d e asociar progestgenos e n la se-
c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s .
g u n d a fase d e l c i c l o para c o m p e n s a r el h i p e r e s t r o n i s m o ; tambin p a El e m b a r a z o y la l a c t a n c i a p r o d u c e n e n la m a m a mastoptica u n e s -
recen tiles progestgenos e n gel para realizar t r a t a m i e n t o l o c a l y la
t a d o d e reposo.
ingesta d e aceite d e onagra.
60
18.4. Tumores benignos

de la mama
C o n s t i t u y e n a l r e d e d o r del 2 0 % d e los casos d e patologa m a m a r i a . Los
hay de c o n t e n i d o slido ( f i b r o a d e n o m a , lesiones papilares, etc.) y d e
c o n t e n i d o lquido (quistes, ectasia d u c t a l , galactocele,...).
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e d e la m a m a , f o r m a d o p o r la proliferacin d e e l e m e n t o s epiteliales y m e s e n q u i m a t o s o s
b i e n d i f e r e n c i a d o s , p r e d o m i n a n d o su carcter f i b r o s o frente al g l a n d u lar. Es p s e d o e n c a p s u l a d o , b i e n d e l i m i t a d o del t e j i d o m a m a r i o a d y a cente, mvil, esfrico u o v o i d e , a u n q u e p u e d e ser m u l t i l o b u l a d o . En
ocasiones (10-15%), es p o s i b l e q u e aparezca en a m b a s m a m a s y ser
Figura 30. Extirpacin d e u n f i b r o a d e n o m a por crecimiento

(tambin est indicado si hay alteracin esttica o cancerofobia)
n u m e r o s o s . Es u n t u m o r e s t r o g e n o d e p e n d i e n t e , p o r l o q u e es p o s i b l e
q u e a u m e n t e de tamao c o n la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, en la
gestacin y en la lactancia e i n c l u s o en la terapia h o r m o n a l sustitutiva.
Su m a y o r i n c i d e n c i a se presenta entre los 15 y los 35 aos.
Adenoma
Su diagnstico se basa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en la clnica del n o d u l o de

caractersticas benignas, confirmndose p o r las pruebas de i m a g e n . La
Es u n t u m o r b i e n d e l i m i t a d o , c o m p u e s t o d e e l e m e n t o s epiteliales d i f e -
ecografa es la tcnica d e eleccin en estos casos al tratarse d e mujeres
renciados c o n escaso estroma. N o es f r e c u e n t e y afecta sobre t o d o a
jvenes en las q u e la mamografa t i e n e u n papel l i m i t a d o , ya q u e la
mujeres jvenes. El t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s es quirrgico y c o n -
m a m a en estas edades es radiolgicamente m u y densa, d i f i c u l t a n d o la
siste en la extirpacin c o m p l e t a d e la lesin.
valoracin d e las imgenes. El patrn ecogrfico tpico es la presencia

de un nodulo slido, regular, d e bordes b i e n d e l i m i t a d o s , o v o i d e , hp o e c o i c o (Figura 29). Puede presentar c a l c i f i c a c i o n e s ,
generalmente
grandes, gruesas, q u e a u m e n t a n c o n el t i e m p o . En la mamografa a d o p -
Papiloma intraductal
tan la f o r m a tpica e n " p a l o m i t a s d e maz".

Se trata d e p r o l i f e r a c i o n e s exofticas d e clulas epiteliales d e los c o n d u c t o s galactforos sobre u n eje f i b r o v a s c u l a r . H a y q u e d i s t i n g u i r dos
tipos:
P a p i l o m a solitario: afecta a los c o n d u c t o s p r i n c i p a l e s , localizndose a 1-2 c m d e l pezn. Suele a p a r e c e r en m u j e r e s p r e m e n o pusicas. Cursa c o n t e l o r r e a s e r o s a n g u i n o l e n t a u r i o r i f i c i a l e s p o n tnea, sin t u m o r p a l p a b l e . Es la causa ms f r e c u e n t e d e t e l o r r e a .
El t r a t a m i e n t o es quirrgico y consiste en la extirpacin d e la z o n a
p r e v i a localizacin del c o n d u c t o q u e p r o d u c e la t e l o r r a g i a . N o se
asocia c o n u n riesgo a u m e n t a d o d e p a d e c e r cncer d e m a m a , ni
suelen r e c i d i v a r .
Papilomatosis mltiple: afecta a varios c o n d u c t o s y se o r i g i n a en las

u n i d a d e s l o b u l i l l a r e s t e r m i n a l e s . A m e n u d o se asocia a h i p e r p l a s i a
e p i t e l i a l atpica. A p a r e c e en mujeres ms jvenes q u e el p a p i l o m a
solitario y n o es t a n h a b i t u a l e n c o n t r a r telorrea asociada. El tratam i e n t o es la exresis quirrgica d e u n a z o n a a m p l i a a l r e d e d o r d e la
lesin. Su i m p o r t a n c i a radica en q u e hasta un 4 0 % d e los casos se
asocian c o n cncer d e m a m a .
Quiste mamario
Se r e c o m i e n d a extirpacin quirrgica e n los siguientes casos: tamao
s u p e r i o r a 2 c m , rpido c r e c i m i e n t o , d u d a diagnstica, si la p a c i e n t e
Son m u y f r e c u e n t e s . Se suelen presentar en el c o n t e x t o d e la m a s t o -
se muestra p r e o c u p a d a ( c a n c e r o f o b i a ) , si p r o d u c e d o l o r o en m u j e r e s
pata fibroqustica. La mxima i n c i d e n c i a se da e n t r e los 40-50 aos
m a y o r e s d e 35 aos. En el resto d e los casos, basta c o n r e a l i z a r u n
de e d a d . H a b i t u a l m e n t e son t u m o r a c i o n e s i n d o l o r a s ; en la palpacin
s e g u i m i e n t o clnico y p o r i m a g e n a n u a l . El h a l l a z g o d e u n c a r c i n o m a
se o b j e t i v a u n a f o r m a r e d o n d e a d a , lisa, mvil, n o a d h e r i d a , sensible
e n el i n t e r i o r d e u n f i b r o a d e n o m a es e x t r e m a d a m e n t e raro ( M I R 98-
y, a la presin, se nota tensin e i n c l u s o fluctuacin. El diagnstico d e
99F, 22) (Figura 30).
lesin es ecogrfico, visualizndose c o m o n o d u l o s anecognicos d e
61

a
lmites m u y p r e c i s o s , morfologa r e g u l a r y r e f u e r z o p o s t e r i o r (Figura

31) (MIR
00-01, 169). Los g a l a c t o c e l e s son u n a v a r i a n t e d e ste: se
t r a t a d e q u i s t e s d e l e c h e e n m a m a s l a c t a n t e s q u e c e s a n su a c t i v i d a d
(Figura 3 2 ) .
Quiste mamario
Ectasia ductal
Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s perimenopusicas y menopusicas, ms f r e c u e n t e m e n t e e n f u m a d o r a s . Se c a r a c t e r i z a p o r la dilatacin d e los ductos s u b a r e o l a r e s p r i n c i p a l e s d a n d o l u g a r a una secrecin p o r el pezn
q u e , si se i n f e c t a , p u e d e abscesificarse y f i s t u l i z a r a p i e l . El t r a t a m i e n t o
es quirrgico.
Cncer de mama
EDAD
Papiloma intraductal
Adenoma
3 - 4 dcadas
a
Baja frecuencia. Variable
(pezn/mama)
Joven. El ms frecuente
Fibroadenoma
antes d e la m e n o p a u s i a
CLNICA
Secrecin hemtica
No palpable
Tumor
T u m o r duro, mvil,
ovoide
No doloroso
T u m o r Indoloro de
Tumor filodes
crecimiento rpido
4 - 5 dcada
a
Ectasia ductal
Menopausia
Malignidad variable
Secrecin hemtica
Figura 32. Quiste m a m a r i o y cncer d e m a m a
Tabla 14. Patologas benignas de m a m a
k.
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una tumoracin de 2 cm de dimetro en

el cuadrante inferoexterno de la mama derecha, indolora, de consistencia firme,
superficie lisa, forma ovoidea, mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de naranja" ni retraccin del pezn,
cul sera su diagnstico de presuncin?
1) Absceso.
2) Carcinoma.
3) Ectasia de los conductos mamarios.
4) Quiste solitario.
5) Fibroadenoma.
MIR 98-99F, 33; RC:5
62
Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de aparicin brusca. La ecografa

revela un nodulo anecognico, de lmites muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior,nico, de 3 cms de dimetro. Cul de los que se relacionan es el
diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Quiste.
Displasia fi brosa.
Fibroadenoma.
Cncer.
Hamartoma.
MIR 00-01, 169; RC: 1
19.
CNCER DE M A M A
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental en el
examen ya que es seguro que
haya una o ms preguntas.
Los apartados ms importantes
son los factores de riesgo, los
factores pronsticos y, sobre
todo, el tratamiento.
|"7"|
Son f a c t o r e s d e r i e s g o d e c n c e r d e m a m a : los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s (tambin la m u t a c i n d e B R C A 1 y

B R C A 2 ) , la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda, el t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , la n u l i p a r i d a d , e l
p r i m e r e m b a r a z o tardo, la e x p o s i c i n a irradiacin r e p e t i d a y la o b e s i d a d . Protegera el u s o d e t a m o x i f e n o
(antiestrgeno).
[~2~]
En la exploracin, s o n signos s o s p e c h o s o s d e m a l i g n i d a d la p r e s e n c i a d e u n n o d u l o d u r o , f i j o , d e c o n t o r n o
i r r e g u l a r , c o n retraccin d e la p i e l o d e l p e z n , adems d e la secrecin s a n g u i n o l e n t a u n i l a t e r a l y la p r e s e n c i a d e adenopatas d u r a s y fijas h o m o l a t e r a l e s .
["3]
La mamografa es f u n d a m e n t a l e n el diagnstico d e l c n c e r d e m a m a . Los signos d e m a l i g n i d a d s o n : n o d u l o

d e n s o , e s p i c u l a d o y d e b o r d e s i m p r e c i s o s , retraccin d e p i e l o e d e m a cutneo, prdida d e a r q u i t e c t u r a o
desestructuracin d e l parnquima m a m a r i o , d e n s i d a d f o c a l asimtrica y las m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s a g r u p a d a s .
Estas ltimas s o n el s i g n o q u e a p a r e c e ms p r e c o z m e n t e e n la mamografa.
Se d e b e n r e a l i z a r mamografas peridicas e n t o d a s las m u j e r e s a p a r t i r d e los 4 0 aos. Si t i e n e n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , la f r e c u e n c i a ser a n u a l , m i e n t r a s q u e si n o l o s t i e n e n , se podrn r e a l i z a r c a d a u n o o
dos aos.
j~4~j
[5"]
La v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a d u c t a l i n f i l t r a n t e .
El c a r c i n o m a d u c t a l i n s i t u es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e c a r c i n o m a s i n s i t u . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n f e n m e n o l o c a l s i n r o t u r a d e la m e m b r a n a basal. Se p u e d e tratar c o n tumorectoma, tumorectoma c o n r a d i o t e r a p i a
o mastectoma e n f u n c i n d e l r e s u l t a d o d e l ndice pronstico d e V a n N u y s .
El f a c t o r pronstico ms i m p o r t a n t e e n el c n c e r d e m a m a es la afectacin g a n g l i o n a r . A d e m s , e x i s t e n o t r o s
c o m o el t a m a o t u m o r a l ( > 2 c m ) , e d a d (< 3 5 aos), m u l t i c e n t r i c i d a d , afectacin cutnea, m u s c u l a r u sea,
invasin v a s c u l a r o linftica, c o m p o n e n t e i n t r a d u c t a l e x t e n s o , r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s n e g a t i v o s , s o b r e e x p r e sin o n c o g n C-erbB2 y p 5 3 , . . .
["7"!
En t u m o r e s < 3 c m se realizar
tumerectoma s e g u i d a d e r a d i o t e r a p i a s a l v o q u e est c o n t r a i n d i c a d a o m a l
r e s u l t a d o esttico. En los casos d e riesgo e l e v a d o d e r e c i d i v a ( m u l t i c e n t r i c i d a d , m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s difusas)

es p r e f e r i b l e r e a l i z a r mastectoma.
|~3~]
En e l t r a t a m i e n t o se d e b e i n c l u i r la a x i l a . A este n i v e l se p u e d e n o p t a r p o r la linfodenectoma a x i l a r o p o r la
biopsia selectiva d e l ganglio centinela.
(~9~|
La q u i m i o t e r a p i a es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e y se indicar e n las m u j e r e s c o n g a n g l i o s p o s i t i v o s o
e n a q u e l l a s c o n g a n g l i o s n e g a t i v o s , p e r o c o n factores d e m a l pronstico (tamao > 2 c m , C 2 - G 3 , e d a d < 3 5
aos, invasin v a s c u l a r o HER2/neu p o s i t i v o ) .
[TQ]
La h o r m o n o t e r a p i a se utilizar slo e n t u m o r e s c o n r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s p o s i t i v o s . En m u j e r e s p o s t m e n o pusicas, el f r m a c o d e p r i m e r a lnea es los i n h i b i d o r e s d e la a r o m a t a s a , s o b r e t o d o para e v i t a r los p r o b l e m a s

d e l t a m o x i f e n o s o b r e el e n d o m e t r i o , m i e n t r a s q u e e n m u j e r e s jvenes se optar p o r t a m o x i f e n o .
[77]
En los t u m o r e s q u e s o b r e e x p r e s e n
ei o n c o g n C-erbB2 ( H e r 2 / n e u )
se p u e d e
u t i l i z a r el t r a s t u z u m a b
( H e r c e p t i n ) , q u e es u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l especfico c o n t r a este o n c o g n .
Preguntas
- MIR 09-10, 165, 225
- MIR 08-09, 1 70, 1 76
-MIR 07 -08, 132, 133, 178,
179
- MIR 06-07, 139, 171, 174
- MIR 0506, 1 77, 1 78
- MIR 0405, 1 77, 1 78, 1 79
-MIR 03 04, 92, 96, 104
- MIR 02-03, 242
-MIR 01 -02, 1 75, 1 76, 249
- MIR 00-01, 167, 168
- MIR 00-01F, 180, 216
- MIR 99-00, 41
19.1. Epidemiologa
El cncer d e m a m a es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e e n la m u j e r , e s p e c i a l m e n t e e n los pases o c c i d e n t a l e s .
Existe u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o en su i n c i d e n c i a e n los ltimos aos, s i e n d o este a u m e n t o ms s i g n i f i c a t i v o
entre las mujeres d e m e n o s d e 4 0 aos.
A p r o x i m a d a m e n t e , u n a d e cada o c h o mujeres ser d i a g n o s t i c a d a d e cncer de m a m a a lo largo d e su v i d a y u n a
de cada 3 0 morir p o r esta causa.
63

a
Son mltiples, s i e n d o m u y i m p o r t a n t e el factor gentico en aquellas p a -
En mujeres c o n f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o c o n cncer d e m a m a ,
se practicar u n a mamografa a n u a l , c o m e n z a n d o al m e n o s dos
aos antes d e la e d a d d e diagnstico o a los 4 0 aos.
En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-40 aos se
cientes c o n el a n t e c e d e n t e f a m i l i a r d e c a r c i n o m a d e m a m a , sobre todo
aconseja realizar u n a mamografa d e referencia y a partir d e los
en etapas anteriores a la m e n o p a u s i a . D o s genes, BRCA1 y BRCA2,
4 0 aos: exploracin clnica anual y una mamografa c a d a u n o
p a r e c e n ser los responsables d e ms d e la m i t a d d e los cnceres d e
o dos aos. A partir d e los 5 0 aos, se d e b e efectuar u n e s t u d i o
m a m a hereditarios (MIR 0 9 - 1 0 , 1 6 5 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 8 ;
c o m p l e t o c a d a dos aos, hasta los 7 0 aos.
MIR 03-04, 96).
N o hay datos c o n c l u y e n t e s sobre la u t i l i d a d del screening
a par-
tir d e los 70 aos.

El resto d e factores d e riesgo son ms d i s c u t i b l e s : las dietas ricas en
grasas, el p r i m e r e m b a r a z o tardo, la n o lactancia, la n u l i p a r i d a d , los
La evaluacin d e las mamografas, as c o m o el s e g u i m i e n t o a rea-
antecedentes personales d e cncer, sobre todo d e e n d o m e t r i o , la hor-
lizar, se basa en el sistema i n t e r n a c i o n a l BIRADS q u e clasifica los
m o n o t e r a p i a sustitutiva o c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , la e x p o s i -
hallazgos en siete g r u p o s :
cin a radiaciones, la nmunodepresin, etc.
B I R A D S 0: estudio d e i m a g e n i n c o m p l e t o ; se necesitan otras

pruebas d e i m a g e n .
Patologa m a m a r i a previa
Irradiacin repetida
Menarquia precoz
Nuliparidad
Primer e m b a r a z o tardo
Lactancia corta o artificial
Adiposidad
Estatus social alto
+++
+++
++
++
+
+
+
+
+
+
+
A n t e c e d e n t e s familiares (BRCA1, BRCA2)
A n t e c e d e n t e s personales d e otros cnceres
B I R A D S 1: mamografa negativa. La p a c i e n t e p u e d e c o n t i n u a r el
programa de cribado c o n n o r m a l i d a d .
B I R A D S 2: mamografa c o n hallazgos c o m p a t i b l e s c o n lesiones

benignas. La p a c i e n t e p u e d e seguir el p r o g r a m a d e c r i b a d o c o n
normalidad.
B I R A D S 3: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o s
p e r o para c o n f i r m a r l o es preciso hacer nueva mamografa en seis
meses.
B I R A D S 4: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e m a l i g n o s
p o r l o q u e es necesaria la realizacin d e b i o p s i a diagnstica.
Tabla 15. Factores de riesgo de cncer d e m a m a
B I R A D S 5: mamografa c o n hallazgos a l t a m e n t e sospechosos d e

m a l i g n i d a d y, p o r e l l o , tambin es precisa la b i o p s i a para c o n f i r -
(MIR 05-06, 1 78 ; MIR 00-01F, 180)
m a r el diagnstico.
-
B I R A D S 6: diagnstico f i r m e d e cncer d e m a m a m e d i a n t e la
biopsia de tejido mamario.
19.3. Diagnstico
Ecografa: es u n mtodo diagnstico c o m p l e m e n t a r i o a la m a m o grafa, q u e en ningn m o m e n t o sustituye a la m i s m a en el c r i b a d o

de cncer d e m a m a , a u n q u e resulta til sobre t o d o para d i f e r e n c i a r
e n t r e u n a lesin slida y u n a qustica. Tambin p e r m i t e guiar la
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos:
Autoexploracin: n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la disminucin d e
puncin d e lesiones t a n t o para e s t u d i o citolgico c o m o histolgi-
la m o r t a l i d a d ; p o r t a n t o , n o es til en el diagnstico p r e c o z d e este
c o y realizar el estudio a x i l a r para descartar posibles adenopatas.
t i p o d e cncer.
Resulta i m p r e s c i n d i b l e en el e s t u d i o d e mamas densas, s i e n d o la
Exploracin clnica: es m u y i m p o r t a n t e . H a y q u e palpar la m a m a y
p r u e b a f u n d a m e n t a l para el m i s m o en mujeres jvenes, en las q u e

la mamografa p i e r d e e f i c a c i a .
las reas linfticas. Son signos sospechosos d e m a l i g n i d a d : u n nod u l o d u r o , f i j o y d e c o n t o r n o irregular, la retraccin d e la p i e l o
adenopatas duras, fijas y h o m o l a t e r a l e s .
Resonancia: su indicacin f u n d a m e n t a l es la deteccin d e m u l t i f o c a l i d a d , d e recidivas en c i c a t r i z y d e c a r c i n o m a o c u l t o .
d e l pezn, la secrecin s a n g u i n o l e n t a y unilateral y la presencia d e
Puncin Aspiracin c o n Aguja Fina (PAAF): ante t o d a sospecha d e
Mamografa: a c t u a l m e n t e es el mtodo i m p r e s c i n d i b l e en el d i a g -
patologa m a m a r i a , se d e b e practicar u n a PAAF c o n e s t u d i o citol-
nstico p r e c o z del cncer d e m a m a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 6 ) . Se c o n s i d e -
g i c o del material o b t e n i d o . Es u n a p r u e b a econmica, c o n pocas
ran signos mamogrficos d e p o s i b l e m a l i g n i d a d los siguientes:
c o m p l i c a c i o n e s y gran v a l o r diagnstico; t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d del
Microcalcificaciones
agrupadas
anrquicamente
en
9 1 % y u n a e s p e c i f i c i d a d del 9 6 % .
nmero
igual o s u p e r i o r a c i n c o , n o d i s e m i n a d a s , lineales o r a m i f i c a d a s ,
B i o p s i a c o n a g u j a gruesa: su s e n s i b i l i d a d es d e l 8 9 % y su e s p e c i f i c i d a d d e l 1 0 0 % , y n o p r e c i s a patlogos e s p e c i a l m e n t e e n t r e -
de distribucin segmentaria y d e tamao simtrico. Las m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s son el signo sospechoso d e m a l i g n i d a d q u e a p a -
n a d o s , al c o n t r a r i o d e c o m o o c u r r e c o n la PAAF, p e r m i t i e n d o
rece ms p r e c o z m e n t e en la mamografa (MIR 99-00, 4 1 ) .
d i s t i n g u i r las f o r m a s invasoras d e las n o invasoras. En t u m o r e s
Presencia d e u n n o d u l o denso, e s p i c u l a d o , d e bordes i m p r e c i -
m u y pequeos, a d m i t e la extirpacin d e la lesin c o n mrgenes

libres.
sos, c o n retraccin d e la piel o c o n e d e m a cutneo. Este e d e m a

es d e b i d o al b l o q u e o d e los g a n g l i o s linfticos subdrmicos p o r
las clulas cancerosas; a veces este h a l l a z g o es o b s e r v a d o ms
Biopsia: esta p r u e b a p r o p o r c i o n a el diagnstico d e f i n i t i v o . D e b e

realizarse a t o d a m u j e r c o n sospecha d e cncer d e m a m a . Es p o -
p r e c o z m e n t e q u e la exploracin clnica, c u y a manifestacin es
sible llevarla a c a b o d e manera a m b u l a t o r i a c o n anestesia local o
la tpica p i e l d e naranja.
en quirfano b a j o anestesia general, e n v i a n d o parte del t u m o r para
Prdida d e la arquitectura y desestructuracin del t e j i d o m a m a r i o .
e s t u d i o anatomopatolgico. En el caso d e t u m o r e s visibles p o r m a mografa pero n o palpables, se p u e d e practicar la b i o p s i a tras m a r -
Densidades focales asimtricas.
eaje d e la z o n a c o n c o n t r o l radiolgico y p o s p o n e r la ciruga hasta
64
La indicacin d e cundo d e b e realizarse u n a mamografa es pol-
o b t e n e r el resultado histolgico, t e n i e n d o c u i d a d o d e referenciar
m i c a . En general, se ha d e efectuar:
b i e n los bordes. Es lo q u e se llama " b i o p s i a d i f e r i d a " .
Tipos histolgicos
ca. p a p i l a r , ca. t u b u l a r , ca. adenoqustico, ca. secretor ( j u v e n i l ) , ca.

a p o c r i n o , ca. c o n metaplasia (tipo escamoso, t i p o fusocelular, t i p o cart i l a g i n o s o y seo) (MIR 00-01F, 2 1 6 ) .
La O M S clasifica el cncer d e m a m a segn su lugar d e o r i g e n (ductales

o l o b u l i l l a r e s ) , segn su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn
estructural.
Tamao tumoral
No invasores:
-
Carcinoma
intraductal o Carcinoma
Ductal In Situ (CDIS): re-
presenta el 8 0 % de los casos de carcinomas in situ. Se trata de

una proliferacin celular de aspecto m a l i g n o dentro d e la u n i d a d
ducto-lobulillar q u e n o ha atravesado la m e m b r a n a basal y, por
tanto, n o invade el estroma c i r c u n d a n t e . El 6 0 % d e los carcinomas
Mrgenes
quirrgicos
< 15 m m
16-40 m m
> 40 m m
> 10 m m
1-10 m m
< 1 mm
Clasificacin
Bajo grado
Bajo grado
patolgica
sin necrosis
con necrosis
Edad
> 6 0 aos
40-59 aos
Alto grado
< 4 0 aos
Tabla 17. ndice pronstico de Van Nuys modificado
infiltrantes tienen asociado c o m p o n e n t e in situ. La edad m e d i a de

aparicin es de 4 9 aos. La f o r m a de presentacin ms habitual
( 7 5 - 8 5 % ) es asintomtica, identificndose en las mamografas,
a u n q u e tambin pueden debutar c o m o t u m o r palpable, secrecin
y/o enfermedad de Paget. El o b j e t i v o del tratamiento quirrgico es
Clasificacin segn el grado histolgico
obtener un c o n t r o l local ptimo para prevenir las recidivas ya q u e

la m i t a d de las mismas adoptan u n patrn infiltrante y la otra m i t a d
El grado histolgico d e cada t u m o r es u n f a c t o r i m p o r t a n t e para deter-
son nuevamente c a r c i n o m a in situ. La eleccin entre ciruga c o n -
m i n a r el pronstico.
servadora o mastectoma se realizar en funcin d e las caractersti-
G r a d o I: b i e n d i f e r e n c i a d o .
cas clnicas e histolgicas y para e l l o es preciso basarse en el ndice
G r a d o II: m o d e r a d a m e n t e d i f e r e n c i a d o .
pronstico de V a n Nuys m o d i f i c a d o . N o es necesaria la linfade-
G r a d o III: m a l d i f e r e n c i a d o .
nectoma axilar. El e m p l e o de la biopsia selectiva del ganglio c e n tinela t a m p o c o est i n d i c a d o de manera sistemtica y se reserva
nicamente para casos seleccionados de tumores de gran tamao
y c o n alto grado nuclear por ser ms p r o b a b l e q u e contengan focos
de microinvasin o q u e vayan a ser sometidos a mastectoma.
-
19.4. Clnica
C a r c i n o m a Lobulillar In Situ (CLIS): es multicntrico en u n 609 0 % d e los casos y t i e n d e a ser b i l a t e r a l n o simultneo ( 3 5 - 6 0 %
El i n i c i o suele ser asintomtico. La localizacin ms f r e c u e n t e es en
frente al 1 0 - 2 0 % en el d u c t a l ) . N o es una lesin p a l p a b l e ni da
cuadrantes superoexternos. En ms del 8 0 % , la p r i m e r a manifestacin
sntomas, es u n proceso silente. T o d a p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d a de
clnica es la presencia d e u n t u m o r o induracin. U n 1 5 - 2 0 % a c u d e n
CLIS tiene u n 2 0 - 3 5 % d e p o s i b i l i d a d e s d e padecer u n cncer
p o r presentar alteraciones en el c o m p l e j o areola-pezn (eccema, secre-
i n v a s i v o en el s e g u i m i e n t o a 2 0 aos (este riesgo es s i m i l a r para
cin o retraccin). En etapas ms avanzadas, p u e d e o r i g i n a r retraccin,
ambas m a m a s ; en el d u c t a l , q u e d a l i m i t a d o a la m a m a q u e p r e -
ulceracin y e d e m a cutneo en " p i e l d e n a r a n j a " . Estas pacientes son
senta la lesin). En el t r a t a m i e n t o es p o s i b l e realizar mastectoma
cada v e z m e n o s frecuentes y son reflejo d e procesos m u y a v a n z a d o s .
u n i o b i l a t e r a l , c o n o sin reconstruccin i n m e d i a t a . N o p r o c e d e
b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a , ni linfadenectoma a x i lar. N o hay indicacin d e r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a .
D U C T A L IN S I T U
L O B U L I L L A R IN S I T U
19.5. Vas de diseminacin
Edad
Menopusicas
Premenopusicas
D i s e m i n a tan fcilmente q u e d e b e considerarse c o m o u n a e n f e r m e d a d
Multicntrico
No
sistmica casi desde el p r i n c i p i o :
Bilateral
No
Clnica
00 00
S/No
axilares h o m o l a t e r a l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 5 ) (si el t u m o r est en u n c u a drante e x t e r n o ) , los d e la c a d e n a m a m a r i a interna (si el t u m o r est

en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los s u p r a c l a v i c u l a r e s . El
tamao del t u m o r p r i m a r i o esta d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
p o r c e n t a j e d e metstasis g a n g l i o n a r e s . La afectacin g a n g l i o n a r se
realiza h a b i t u a l m e n t e d e m a n e r a escalonada, s i g u i e n d o los tres n i -
No
Mamografa
Alterada
Normal
F a c t o r e s d e riesgo
+++
Diseminacin linftica: es la p r i n c i p a l va de diseminacin en el

cncer d e m a m a . Los grupos ms f r e c u e n t e m e n t e afectados son los
veles d e Berg (Figura 3 3 ) :
Tabla 16. Tipos histolgicos no Invasivos
Nivel I, por d e b a j o del b o r d e inferior del msculo pectoral m e n o r .
Nivel II, posterior al p e c t o r a l m e n o r .
Nivel III, s u b c l a v i c u l a r en el ngulo d e la vena axilar.
Existe u n a va d e extensin local linftica hacia el hgado a travs

Invasores: ca. c a n a l i c u l a r invasor o d u c t a l i n f i l t r a n t e (es el ms frec u e n t e , representando el 7 0 - 8 0 % d e los casos) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 2 ) .
del ngulo epigstrico.
Metstasis: las metstasis p u l m o n a r e s son las ms frecuentes ( 6 3 % ) .

Se ha descrito u n patrn d i f e r e n t e d e metstasis sistmica a s o c i a d o
Los otros t i p o s s o n : ca. c a n a l i c u l a r invasor c o n p r e d o m i n i o del c o m -
al c a r c i n o m a l o b u l i l l a r infiltrante, s i e n d o ms frecuentes en este t i p o
p o n e n t e i n t r a d u c t a l , ca. l o b u l i l l a r invasor, ca. m u c i n o s o , ca. m e d u l a r ,
d e cnceres q u e en el d u c t a l la afectacin de la serosa p e r i t o n e a l ,
65

a
retroperitoneo, tracto gastrointestinal
y rganos g e n i t a l e s , p u d i e n d o
T. T U M O R
adems p r o d u c i r s e la metstasis m u c h o s aos despus d e l t u m o r

primitivo mamario.
Tx
El t u m o r p r i m a r i o n o p u e d e ser d e t e r m i n a d o
To
N o hay e v i d e n c i a d e t u m o r p r i m a r i o
Tls
C a r c i n o m a in situ. E n f e r m e d a d d e Paget sin t u m o r p a l p a b l e

Tumor < 2 cm.
T1mic.-<0,1 c m .
TI
Ta.-Tumor d e 0,5 c m .
T I b.-Tumor d e 0,5-1 c m .
T 1 c - T u m o r d e 1-2 c m .
T2
T u m o r >2 y <5 c m .
T3
T u m o r d e ms d e 5 c m .
T u m o r d e c u a l q u i e r tamao, c o n fijacin a la p a r e d torcica o a
la piel (la p a r e d i n c l u y e la costilla, msculo i n t e r c o s t a l , msculo
serrato a n t e r i o r , p e r o n o msculo p e c t o r a l )
T4a. Extensin a la p a r e d costal
T4
T 4 b . E d e m a o ulceracin d e la piel d e las m a m a s o presencia d e

n o d u l o s satlites d e n t r o d e la m a m a (piel d e naranja y/o n o d u l o s
drmicos)
T4c. Los d o s casos a n t e r i o r e s a la vez
T4d. C a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o .
N. N O D U L O S ( A D E N O P A T A S )
Nx
Los g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s n o se p u e d e n valorar (extirpacin

previa)
Ausencia d e metstasis e n g a n g l i o s r e g i o n a l e s sin e x a m e n CTA
(clulas t u m o r a l e s aisladas). Si se b u s c a n clulas aisladas (CTA)
(cmulos e n rea <0,2 m m )
Nlmic
N1A
axila
N1B
El cncer d e m a m a c o n s t i t u y e la p r i m e r a causa d e metstasis sea a f e c -
Metstasis e n t r e 0,2 y 2 m m (axila o c a d e n a m a m a r i a i n t e r n a )

Metstasis e n 1 a 3 g a n g l i o s
M a m a r i a i n t e r n a : metstasis e n g a n g l i o c e n t i n e l a , clnicamente
napa r e n t e
NIC
t a n d o a p e l v i s , c o l u m n a , fmur, c o s t i l l a s , crneo.
A+B
N2A
La metstasis e n encfalo tambin t i e n e c o m o p r i n c i p a l o r i g e n el c n cer d e m a m a . La afectacin d e l e p t o m e n i n g e s es e s p e c i a l m e n t e f r e -
N2B
c u e n t e e n el cncer l o b u l i l l a r ( M I R 01 -02, 2 4 9 ) .
N3A
El c n c e r d e m a m a tambin es el q u e p r o v o c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a
metstasis e n el o j o , p u d i e n d o ser b i l a t e r a l y o c a s i o n a n d o visin b o -
N3B
rrosa.
N3C
Axila: metstasis e n 4 a 9 g a n g l i o s (al m e n o s u n a d e ms d e 2 m m )

M a m a r i a I n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y c o n axila
negativa
Axila: metstasis e n 10 o ms g a n g l i o s (al m e n o s u n a o ms d e 2
m m ) o metstasis i n f r a c l a v i c u l a r ipsilateral
M a m a r i a i n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y e n 1 o ms
g a n g l i o s axilares
Metstasis supraclavicular ipsilateral
M. M E T S T A S I S
19.6. Estadificacin
Mx
No se h a n p r a c t i c a d o los e s t u d i o s para d e t e r m i n a r metstasis
M0
Sin e v i d e n c i a d e metstasis
M1
Metstasis a d i s t a n c i a .
(Est e n desuso el trmino carcinoma m n i m o d e mama). V a n s e las
Tabla 19. Clasificacin T N M para el cncer d e m a m a
T a b l a s 1 8 y 19 ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 7 6 ) .
ESTADIO 0
Tis
NO
M0
ESTADIO 1
T1
NO
M0
T0
N1
TI
M0
N1
M0
T2
NO
M0
T2
N1
M0
T3
NO
M0
Los f a c t o r e s d e mal pronstico son los s i g u i e n -
T0
N2
M0
TI
tes:
N2
M0
T2
N2
M0
E S T A D I O HA
E S T A D I O fIB
E S T A D I O MIA
T3
N1,N2
E S T A D I O IIIB
T4
N0,N1,N2
M0
E S T A D I O IIIC
CualquierT
N3
M0
E S T A D I O IV
CualquierT
Cualquier N
MI
N m e r o d e g a n g l i o s a f e c t a d o s : es el ms
i m p o r t a n t e c o m o e l e m e n t o pronstico (MIR
M0
Tabla 18. Clasificacin p o r estadios clnicos
66
19.7. Factores
de mal pronstico
04-05, 179; MIR 00-01, 167).
Tamao tumoral mayor de 2 c m .
Edad m e n o r d e 3 5 aos.
G r a d o histolgico G 2 ( m o d e r a d a m e n t e d i f e renciado) o G3 (poco diferenciado).
rior. Es la extirpacin d e la primera/s adenopata/s d e drenaje m a m a r i o ,
Multicentricidad.
Invasin vascular o linftica.
la p r i m e r a q u e sera i n v a d i d a en el caso d e diseminacin linftica e n el
A c t i v i d a d a u m e n t a d a de la angiognesis.
cncer d e m a m a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 0 ; M I R 0 6 - 0 7 , 139). Permite, si el estu-
C o m p o n e n t e intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en c i r u -
d i o histolgico d e este g a n g l i o es negativo, conservar el t e j i d o g a n g l i o -
ga conservadora).
nar axilar, d i s m i n u y e n d o la m o r b i l i d a d asociada a la linfadenectoma
Mrgenes quirrgicos escasos o afectos.
axilar c o m p l e t a . Por t a n t o , e n a q u e l l o s casos en los q u e se demuestre
Receptores estrognicos negativos: la presencia d e receptores es-
infiltracin metastsica d e d i c h o g a n g l i o c e n t i n e l a , se d e b e realizar la
trognicos p r e d i c e b u e n a respuesta a la terapia h o r m o n a l , p o r lo
linfadenectoma axilar.
q u e su ausencia es signo d e m a l pronstico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 7 7 ; M I R

03-04, 9 2 ) .
Alteracin del oncogn C-erbB2 y d e l gen supresor t u m o r a l p-53

(MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 1 ) .
Radioterapia
Gestacin.
Cncer i n f l a m a t o r i o .
Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica residual, d i s m i n u -
Comedocarcinoma.
y e n d o as las recidivas locales. Est indicada tras la ciruga conservadora
Cncer f i j o a p e c t o r a l y/o a c o s t i l l a .
en todos los casos (MIR 04-05, 1 78). Tras mastectoma estar i n d i c a d a en
Infiltracin cutnea.
tumores d e mayores d e 5 c m , en pacientes c o n afectacin de ms d e tres

ganglios axilares y mrgenes d e reseccin afectos o m u y prximos (por
e j e m p l o , parrilla costal). En estos casos se realizar irradiacin de la pared
torcica y d e las reas ganglionares regionales. Se debe esperar al menos
19.8. Tratamiento del carcinoma

de mama infiltrante
dos semanas tras la ciruga y n o ha d e retrasarse ms d e 16 semanas.
Tratamiento sistmico
El t r a t a m i e n t o del cncer de m a m a es u n t e m a c o m p l e j o y e n c o n t i n u a
revisin: hay q u e tener en c u e n t a q u e se c o n s i d e r a u n a e n f e r m e d a d sis-
El t r a t a m i e n t o sistmico se basa a c t u a l m e n t e e n dos lneas teraputicas
tmica desde el p r i n c i p i o ( c o n m a n e j o m u l t i d i s c i p l i n a r ) , p o r l o q u e se
f u n d a m e n t a l e s , la q u i m i o t e r a p i a y la h o r m o n o t e r a p i a , c o n t e n d e n c i a
aadir u n a terapia sistmica a d y u v a n t e a la ciruga, e n m u c h o s casos.
a realizar u n t r a t a m i e n t o "a la c a r t a " , d e p e n d i e n d o d e los factores de

la p a c i e n t e , su estado h o r m o n a l y el t i p o d e t u m o r . Por t a n t o , d i c h o s
t r a t a m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s u n o d e o t r o .
Tratamiento quirrgico
En los t u m o r e s menores d e 3 c m se aconseja realizar ciruga c o n s e r v a -
Quimioterapia
d o r a asociada a r a d i o t e r a p i a y a q u e t i e n e la m i s m a s u p e r v i v e n c i a q u e
la mastectoma, si b i e n presenta u n a m a y o r tasa d e recidivas
locales
Es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . D e b e utilizarse t r a t a m i e n t o c o n
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 79; M I R 0 6 - 0 7 , 1 74). Existen algunas c o n t r a i n d i c a c i o n e s
varios agentes. La p o l i q u i m i o t e r a p i a ms usada i n c l u y e a n t r a c i c l i n a s
relativas para la realizacin d e ciruga c o n s e r v a d o r a q u e s o n : c o n t r a i n -
y t a x a n o s , a m b o s son los agentes ms eficaces e n el cncer d e m a m a .
dicacin para la r a d i o t e r a p i a , m a l resultado esttico p o r m a l a p r o p o r -
La combinacin ms e m p l e a d a es c i c l o f o s f a m i d a , 5-fluoracilo y a n t r a -
cin entre v o l u m e n d e l t u m o r y el d e la m a m a . En algunos tumores m e -
ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxa-
nores d e 3 c m c o n elevado riesgo d e recidiva local (microcalcificaciones
nos (paclitaxel o d o c e t a x e l ) . Est i n d i c a d a e n pacientes c o n ganglios
difusas visibles en la mamografa, tumores multicntricos) estar indicada
axilares positivos o en mujeres c o n axila negativa c o n factores d e m a l
la mastectoma en lugar d e la ciruga conservadora. Los tumores mayores
pronstico (tamao m a y o r d e 2 c m , G 2 - G 3 , e d a d i n f e r i o r a 3 5 aos,
3 c m pueden ser candidatos a ciruga conservadora pero c o n q u i m i o t e r a -
invasin vascular o Her2/neu p o s i t i v o ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 4 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
pia neoadyuvante para reducir el t u m o r .
1 75). En funcin d e l t i p o d e t u m o r , hay ocasiones e n las q u e se p u e d e

u t i l i z a r la q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la ciruga),
C u a n d o est i n d i c a d a ciruga r a d i c a l , se realizar mastectoma radical
c o m o en t u m o r e s grandes o c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o d e m a m a .
m o d i f i c a d a y en a l g u n o s casos se podr ofertar la mastectoma a h o r r a d o r a d e p i e l y despus se valorar c o n la p a c i e n t e la reconstruccin

i n m e d i a t a o d i f e r i d a (MIR 0 7 - 0 8 , 132). La reconstruccin c o n prtesis
no est asociada a m a y o r r e c i d i v a l o c a l .
Hormonoterapia
En el t r a t a m i e n t o quirrgico siempre se d e b e i n c l u i r la axila ya q u e
Estara i n d i c a d a slo en pacientes c o n receptores hormonales positivos
u n o de los mejores i n d i c a d o r e s pronsticos e n el cncer d e m a m a es
ya q u e su o b j e t i v o es i m p e d i r q u e las clulas tumorales neoplsicas sean
la valoracin d e los g a n g l i o s axilares, i m p r e s c i n d i b l e s para disear el
estimuladas por estrgenos. Existen varias modalidades d e tratamiento:
t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . A este n i v e l se p u e d e optar p o r la l i n f a d e n e c t o -
ma axilar o p o r la b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a (BSGC) (MIR
06-07, 1 74). Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la realizacin de BSGC s o n :

t u m o r m a y o r de 3 c m , presencia d e u n a o varias adenopatas axilares
Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.

Antiestrgenos: m o d u l a d o r e s selectivos d e l receptor d e estrgeno
(SERM) c o m o t a m o x i f e n o y antiestrgenos puros (fulvestrant).
Inhibidores de la aromatasa: d e r i v a d o s esteroideos c o m o el exe-
positivas para metstasis p o r PAAF o B A G , e m b a r a z o y lactancia, t u m o r
mestrano, o i n h i b i d o r e s n o esteroideos d e 3 generacin c o m o le-
multicntrico y r a d i o t e r a p i a p r e v i a . Se realiza m e d i a n t e la inyeccin de
trozol y anastrozol.
u n c o l o i d e isotpico e n la m a m a c o n deteccin gammagrfica poste-
Anlogos de G n R H .
67

a
En mujeres premenopusicas el frmaco i n d i c a d o es el t a m o x i f e n o

(TMX) hasta u n a duracin mxima d e c i n c o aos ( M I R 0 0 - 0 1 , 168).
Cncer de mama en varones
El t a m o x i f e n o pertenece al g r u p o d e los SERM, a c t u a n d o c o m o an-
Es 1 0 0 veces m e n o s f r e c u e n t e q u e e n las m u j e r e s . La e d a d p r o m e d i o
tiestrgeno en la m a m a , p e r o e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , p o r l o q u e se
de aparicin es d e 5 4 aos. Est r e l a c i o n a d o c o n u n a situacin de hi-
d e b e c o n t r o l a r peridicamente el grosor e n d o m e t r i a l c o n ecografa y,
p e r e s t r o g e n i s m o relativo ( a u m e n t o d e l c o c i e n t e estrgenos/progestero-
en caso d e m e t r o r r a g i a o grosor e n d o m e t r i a l e x c e s i v o , realizar estudio
na), p o r e j e m p l o , pacientes c o n c a r c i n o m a d e prstata tratados c o n
histolgico para descartar la aparicin d e cncer d e e n d o m e t r i o . El t a -
d e r i v a d o s estrognicos, e n f e r m e d a d heptica, e n f e r m e d a d testicular o
m o x i f e n o r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y el riesgo d e
exposicin a radiaciones.
padecer cncer d e m a m a c o n t r a l a t e r a l .
Existe u n a m a y o r i n c i d e n c i a e n pacientes c o n antecedentes f a m i l i a En pacientes postmenopusicas el t r a t a m i e n t o a c e p t a d o es u n i n h i b i d o r
res d e cncer d e m a m a (sobre t o d o si presentan m u t a c i o n e s e n el g e n
de la aromatasa. El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la aromatasa r e -
BRCA2) y en pacientes c o n g i n e c o m a s t i a . El sndrome d e Klinefelter
q u i e r e valoracin y c o n t r o l e s d e la d e n s i d a d m i n e r a l sea ya q u e estos
es u n f a c t o r d e riesgo en el varn (riesgo d e l 3 - 6 % ) . El t u m o r se suele
frmacos p u e d e n i n d u c i r osteoporosis.
d i a g n o s t i c a r a los 10-18 meses d e l i n i c i o d e los sntomas. El t i p o ms

f r e c u e n t e es el infiltrante y el t r a t a m i e n t o consiste e n mastectoma r a d i cal seguida de r a d i o t e r a p i a , si hay afectacin linftica.
Dianas teraputicas
Los t u m o r e s q u e sobreexpresan HER2 t i e n e n u n a historia natural ms
Enfermedad de Paget
agresiva, u n riesgo ms a l t o d e r e c u r r e n c i a y u n a p r o b a b i l i d a d i n f e r i o r
de presencia d e receptores h o r m o n a l e s . T r a s t u z u m a d es u n a n t i c u e r p o
La e n f e r m e d a d d e Paget del pezn es la aparicin d e clulas d e nuclo-
m o n o c l o n a l d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del receptor HER2/
lo hipercromtico y p r o m i n e n t e (clulas d e Paget) e n la e p i d e r m i s d e l
neu q u e ha d e m o s t r a d o a c t i v i d a d a n t i t u m o r a l s i g n i f i c a t i v a e n pacientes
pezn, q u e clnicamente se manifiesta c o m o u n a lesin eczematosa
c o n cncer d e m a m a metasttico q u e sobreexpresan EHER2 ( M I R 0 6 - 0 7 ,
del pezn y la areola y q u e se p u e d e acompaar o n o , d e c a r c i n o -
1 7 1 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 77). En general es b i e n t o l e r a d o y c o n efectos adver-
ma d u c t a l q u e p u e d e ser i n situ o infiltrante. El t r a t a m i e n t o quirrgico
sos leves c o m p a r a d o s c o n la q u i m i o t e r a p i a .
de la e n f e r m e d a d d e Paget p u e d e ser c o n s e r v a d o r o r a d i c a l , c o n las

m i m a s i n d i c a c i o n e s q u e e n t o d a patologa t u m o r a l m a m a r i a . Despus
del t r a t a m i e n t o quirrgico se realizar t r a t a m i e n t o quimioterpico y/o
19.9. Formas clnicas especiales
h o r m o n a l a d y u v a n t e si as l o precisa la lesin subyacente. El pronstico

de la e n f e r m e d a d d e Paget es el p r o p i o d e la e n f e r m e d a d acompaante
(Figura 3 4 ) .
Carcinoma inflamatorio
Se d e f i n e c o m o la afectacin t u m o r a l invasiva d e la m a m a c o n e d e m a ,
eritema y calor. Es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e (1 - 6 % ) . El diagnstico es
e m i n e n t e m e n t e clnico. Se caracteriza p o r la aparicin, h a b i t u a l m e n t e
de f o r m a sbita d e los signos clsicos d e inflamacin. Puede p r e s e n tarse sin masa p a l p a b l e subyacente, l o cual c o m p l i c a el diagnstico. El
t r a t a m i e n t o n o es quirrgico d e entrada e n ningn caso. H a b i t u a l m e n t e
se comenzar c o n q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , pudindose aadir el
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l o la r a d i o t e r a p i a .
Posteriormente se plantear si es p o s i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico, real i z a n d o s i e m p r e mastectoma, pero slo si se h a n e l i m i n a d o los signos
i n f l a m a t o r i o s p o r q u e e n caso c o n t r a r i o existe e l e v a d o riesgo d e r e c i d i va y/o f a l l o d e sutura. El pronstico es sombro y c o n supervivencias
e intervalos libres d e e n f e r m e d a d inferiores a los casos d e c a r c i n o m a
localmente avanzado.
Figura 34. E n f e r m e d a d d e Paget del pezn
Tumor Phillodes
Es u n a neoplasia f i b r o e p i t e l i a l c a r a c t e r i z a d a p o r su rpido c r e c i m i e n -
Cncer de mama y embarazo
to q u e p r o v o c a q u e el estroma a d q u i e r a f o r m a d e hojas. Puede tener

c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o , borderline
o m a l i g n o . El t r a t a m i e n t o es q u i -
Es la neoplasia m a l i g n a q u e c o n ms f r e c u e n c i a se detecta d u r a n t e el
rrgico y requiere s e g u i m i e n t o estrecho p o r la elevada p o s i b i l i d a d d e
e m b a r a z o y/o el p u e r p e r i o . La e d a d m e d i a d e presentacin es de 3 5
recidiva.
aos.
68
El retraso en el diagnstico es el p r i n c i p a l c o n d i c i o n a n t e del peor p r o -
H a y discusin sobre cundo realizar la ciruga, a u n q u e dada la p o c a
nstico del cncer d e m a m a a s o c i a d o a la gestacin. Por e l l o , se r e c o -
repercusin q u e sta t i e n e sobre el e m b a r a z o , n o est j u s t i f i c a d a d e m o -
m i e n d a la exploracin sistemtica de las m a m a s d u r a n t e la gestacin y
rarla ms d e dos o tres semanas.
el p u e r p e r i o , as c o m o la realizacin d e ecografa, mamografa y PAAF
en t o d a lesin sospechosa, sin d e m o r a r la exploracin despus del par-
En las pacientes c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , la r a d i o t e r a p i a d e b e
d e m o r a r s e hasta despus del parto, a u n q u e t a n t o la RT c o m o la Q T
t o . Los casos de diseminacin al feto son e x c e p c i o n a l e s y, en m u y raras
han d e c o m e n z a r s e en las seis semanas siguientes a la ciruga. Los
ocasiones, lo ha presentado la p l a c e n t a .
efectos d e la RT d e p e n d e n d e la e d a d gestacional y son dosisdependientes.
Los tipos histolgicos son los m i s m o s q u e fuera d e la gestacin, s i e n d o
La q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e d e b e ser la n o r m a en las pacientes c o n
tambin el c a r c i n o m a d u c t a l infiltrante el ms f r e c u e n t e .
ganglios positivos, e i n c l u s o c u a n d o son negativos y la e d a d es m e nor d e 35 aos. D e m o r a r la Q T p u e d e d i s m i n u i r sus b e n e f i c i o s .
En el t r a t a m i e n t o , d e b e n tenerse en c u e n t a factores d e p e n d i e n t e s del
Es p o s i b l e q u e la q u i m i o t e r a p i a p r o d u z c a a b o r t o , parto p r e m a t u r o ,
t u m o r y d e la p a c i e n t e , as c o m o los posibles efectos del t r a t a m i e n t o
m a l f o r m a c i o n e s ( m a y o r i n c i d e n c i a en p r i m e r trimestre), CIR, m u e r t e
sobre el feto, por lo q u e en la mayora d e los casos se trata d e u n trata-
intratero y transmisin d e la t o x i c i d a d materna al feto. D e b e ser
miento individualizado y multidisciplinar.
desaconsejada en el p r i m e r trimestre, p e r o d u r a n t e el s e g u n d o y el
N o se ha d e m o s t r a d o q u e el a b o r t o m e j o r e el pronstico d e la enfer-
tercer trimestre, p u e d e utilizarse c o n b a j o riesgo fetal.
medad.
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e eleccin es la mastectoma ms l i n f a -
El pronstico fetal n o se ve afectado d i r e c t a m e n t e p o r el cncer, a u n -
denectoma, p e r o c u a n d o la lesin es pequea, suele optarse p o r
q u e s i n d i r e c t a m e n t e p u e d e n i n f l u i r h e c h o s c o m o el d e t e r i o r o m a t e r n o
la tumorectoma o cuadrantectoma, q u e d e b e ser c o m p l e m e n t a d a
y el e m p l e o d e ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos.
con radioterapia.
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta nodulo espiculado de

8 mm en cuadrante supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa:
carcinoma ductal infiltrante C II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 1 0 % , Her
2-neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable, axila libre. Ecografa axilar:
no ganglios sospechosos. Cul es el tratamiento primario de eleccin?
1) Hormonoterapia primaria.
2) Quimioterapia neoadyuvante.
3) Mastectoma y linfadenectoma axilar.
4) Tumorectoma y ganglio centinela.
5) Trastuzumab.
1) Quimioterapia con un taxano.

2) Radioterapia adyuvante.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos primeros aos.
5 Est curada; puede realizarse reconstruccin mamaria.
MIR 04-05, 1 78; RC: 2
MIR 07-08, 179; RC: 4

Una mujer de 59 aos presenta una imagen espiculada de 8 mm de dimetro en la
mama derecha en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estrgenos positivos en un 8 0 % de las clulas tumorales, receptores para progesterona
positivos del 6 0 % , y un oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento primario
de eleccin?
1) Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab.
2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela con radioterapia posterior.
3) Hormonoterapia con tamoxifeno.
4) Mastectoma con linfadectoma axilar.
5) Radioterapia externa como nico tratamiento.
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorectoma de un carcinoma

de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormonales negativos. Cul de las siguientes opciones de tratamiento recomendara?
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a mastectoma por cncer de mama. En la

pieza quirrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe invasin de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrgenos y progestgenos son negativos. Cul es la conducta a seguir ms apropiada tras la mastectoma?
1)
2)
3)
4)
5)
Observacin y controles peridicos.

Radioterapia sobre lecho mamario.
Quimioterapia adyuvante.
Hormonoterapia adyuvante.
Castracin quirrgica.
MIR 01-02, 175; RC: 3
MIR 06-07, 1 74; RC: 2
69
20.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En la m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r e n el o v a r i o . La clnica d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e
Es un tema con poca

importancia en el examen
actual.
d e l d e s c e n s o d e los estrgenos. Hasta q u e n o d i s m i n u y e n , n o a p a r e c e n los s o f o c o s , las s u d o r a c i o n e s , las

p a l p i t a c i o n e s , e l i n s o m n i o , la l a b i l i d a d e m o c i o n a l , la i r r i t a b i l i d a d , la d i s m i n u c i n de la l i b i d o , . . . En la prem e n o p a u s i a n o s u e l e n e x i s t i r sntomas, a u n q u e s h a y u n a g r a n v a r i a b i l i d a d d e u n a m u j e r a o t r a . El m a r c a d o r
analtico es la FSH, q u e v a a ir a u m e n t a n d o p a u l a t i n a m e n t e , m i e n t r a s q u e el resto d e h o r m o n a s estn d e n t r o
d e la n o r m a l i d a d .
[~2~|
D u r a n t e la m e n o p a u s i a a p a r e c e u n a u m e n t o d e la prdida d e m a s a sea, p o r l o q u e se i n c r e m e n t a el riesgo

d e o s t e o p o r o s i s y d e f r a c t u r a s . O t r o s f a c t o r e s i m p l i c a d o s s o n : raza b l a n c a , ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z ,
baja ingesta d e c a l c i o , v i d a s e d e n t a r i a , a l c o h o l , caf, e s f e r o i d e s , . . .
QfJ
El t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o slo est i n d i c a d o e n las m u j e r e s sintomticas, e n la m n i m a dosis e f i c a z

y d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e , ya q u e u n e f e c t o s e c u n d a r i o i m p o r t a n t e es el a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a
d e c n c e r de m a m a , al tratarse d e u n estmulo estrognico. O t r o r i e s g o i m p o r t a n t e al q u e estn expuestas las
p a c i e n t e s usuarias s o n la cardiopata isqumica y el t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o y p u l m o n a r .
[~4~]
El r a l o x i f e n o es u n f r m a c o m o d u l a d o r s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s estrognicos u t i l i z a d o e n la p r e v e n c i n y
el t r a t a m i e n t o d e la o s t e o p o r o s i s p o r su e f e c t o a g o n i s t a en el h u e s o . O t r a v e n t a j a es su e f e c t o antiestrognico
a n i v e l d e l e n d o m e t r i o , p o r l o q u e n o i n d u c e h i p e r p l a s i a d e e n d o m e t r i o . Su p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n t e s o n los
s o f o c o s y la a t r o f i a u r o g e n i t a l , q u e e m p e o r a n c o n su utilizacin.
El c l i m a t e r i o es una etapa d e la v i d a de la m u j e r q u e d u r a aos, d u r a n t e la cual o c u r r e el paso de la e d a d frtil a

la n o frtil. La m e n o p a u s i a es un solo da, el da de la ltima regla ( a u n q u e para hacer ei diagnstico d e f i n i t i v o
de m e n o p a u s i a , es preciso q u e haya pasado un ao de a m e n o r r e a desde la ltima regla). Suele p r o d u c i r s e p o r
trmino m e d i o a los 5 0 aos de e d a d y est r e l a c i o n a d a c o n la dotacin de folculos del o v a r i o .
Existen algunos trminos q u e se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a y q u e se d e b e n d i f e r e n c i a r :
Perimenopausia: p e r i o d o de meses o de aos q u e p r e c e d e a la m e n o p a u s i a y q u e suele ir acompaado de

alteraciones del c i c l o t a n t o en c a n t i d a d c o m o en f r e c u e n c i a .
Menopausia: cese de la menstruacin.

Postmenopausia: p e r i o d o q u e sigue a la m e n o p a u s i a . A p a r e c e n las c o m p l i c a c i o n e s y los sntomas derivados
de la falta d e estrgenos q u e se instaurarn de f o r m a lenta y progresiva.
Fallo ovrico p r e c o z : es el q u e se p r o d u c e en una m u j e r m e n o r d e 4 0 aos, sea t r a n s i t o r i o o n o .
20.1. Clnica
Se p r o d u c e un a g o t a m i e n t o de los folculos p r i m o r d i a l e s y, c o m o c o n s e c u e n c i a , el suceso c l a v e de la m e n o pausia, la cada de estrgenos. La mayora de las manifestaciones clnicas v a n a v e n i r c o n d i c i o n a d a s por este
descenso estrognico; las citadas manifestaciones son las siguientes:
Sofocos: son el sntoma ms f r e c u e n t e . Consisten en sensaciones sbitas de intenso c a l o r q u e o c u r r e d e f o r m a

tpica en la parte s u p e r i o r del c u e r p o . A s o c i a n c o n f r e c u e n c i a e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y van seguidos de
Preguntas
- MIR 09-10, 161
- MIR 06-07, 260
MIR 05-06, 173
MIR 03-04, 97
MIR 99-OOF, 1 79,
-MIR 97-98, 64, 192
70
una fuerte sudoracin fra.
Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se v u e l v e n ms secas y delgadas p u d i e n d o p r o v o c a r d o l o r

en las relaciones sexuales o un a u m e n t o de i n f e c c i o n e s vaginales o d e l t r a c t o u r i n a r i o .
C a m b i o s en la piel: existe una correlacin e n t r e los niveles de estrgenos y el grosor d e la p i e l y su c o n t e n i d o

en colgeno. Por e l l o es f r e c u e n t e q u e la p i e l se v u e l v a fina y reseca, c o n p r u r i t o .
Sexualidad: algunas mujeres e n c u e n t r a n q u e sus sensaciones sobre el sexo c a m b i a n c o n la m e n o p a u s i a . Es

h a b i t u a l la disminucin de la l i b i d o .
Trastornos del sueo: a veces, se e x p e r i m e n t a n dificultades en el

sueo, tanto para la conciliacin c o m o en f o r m a d e despertar p r e c o z .
C a m b i o s de h u m o r : p u e d e existir u n a relacin entre los c a m b i o s en

los niveles de estrgenos y el h u m o r . Las v a r i a c i o n e s en el h u m o r es
p o s i b l e q u e estn f a v o r e c i d a s por otros factores c o i n c i d e n t e s c o m o
el estrs, los c a m b i o s f a m i l i a r e s , etc.
C a m b i o s corporales: el permetro d e la c i n t u r a suele a u m e n t a r , se

p i e r d e masa m u s c u l a r y el t e j i d o a d i p o s o es p o s i b l e q u e se i n c r e m e n t e . Otras mujeres p u e d e n e x p e r i m e n t a r p r o b l e m a s d e m e m o r i a
y d e concentracin o rigidez d e a r t i c u l a c i o n e s y m u s c u l a r o d o l o r .
Osteoporosis: a u m e n t a el riesgo ya q u e d u r a n t e el c l i m a t e r i o la m u jer p i e r d e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e la masa sea q u e perder a

lo largo d e su v i d a . Los factores de riesgo a d i c i o n a l e s d e o s t e o p o rosis s o n : e d a d , raza negra, m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a p r e c o z ,
ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z , baja ingesta d e c a l c i o , t a b a c o ,
a l c o h o l , escasa a c t i v i d a d fsica, esteroides orales e h i p e r t i r o i d i s m o
entre otros.
20.2. Modificaciones endocrinas

en la menopausia
D e las 5 0 0 . 0 0 0 o v o g o n i a s presentes en la m e n a r q u i a , c u a n d o c o m i e n z a n las alteraciones menstruales, q u e d a n unas 1.000. Despus d e la
m e n o p a u s i a n o hay folculos, q u e d a n d o algunos p r i m o r d i a l e s resistentes. En la p r e m e n o p a u s i a es f r e c u e n t e la poliovulacin, p o s i b l e m e n t e
a los estmulos
de las gonadotrofinas
por el a u m e n t o d e FSH.
En la p r e m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e FSH, p r o b a b l e m e n -
Figura 3 6 . C a m b i o s endocrinolgicos e n la m e n o p a u s i a
te d e b i d o al descenso d e i n h i b i n a , c o n s e c u e n c i a del escaso nmero

f o l i c u l a r . Este c r e c i m i e n t o d e FSH es la modificacin e n d o c r i n a ms
p r e c o z del c l i m a t e r i o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 73). La L H est n o r m a l o a u m e n t a d a . La G n R H y los estrgenos son n o r m a l e s (MIR 97-98, 1 9 2 ) . Es d e c i r ,
p r e v i a m e n t e a la m e n o p a u s i a , los c a m b i o s h o r m o n a l e s son escasos,
20.3. Diagnstico
salvo u n descenso d e la i n h i b i n a f o l i c u l a r q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e la FSH.
En la mayora d e los casos es p o s i b l e el diagnstico p o r la clnica:

a m e n o r r e a d e u n ao, acompaada d e sndrome climatrico. En caso
En la p o s t m e n o p a u s i a l o ms caracterstico es el descenso del estradiol
de d u d a , c o m o en el f a l l o ovrico p r e c o z , las d e t e r m i n a c i o n e s h o r -
y, al n o existir retroalimentacin negativa, aumentarn las g o n a d o t r o f i -
m o n a l e s para c o n f i r m a r la m e n o p a u s i a d e b e n ser: FSH > 4 0 m U / m l , y
nas FSH y L H (MIR 99-OOF, 1 8 0 ) . La estrona, sintetizada en parte p o r el
estradiol < 2 0 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
t e j i d o a d i p o s o perifrico, se c o n v i e r t e en el estrgeno ms i m p o r t a n t e
d u r a n t e la p o s t m e n o p a u s i a . Los andrgenos n o c a m b i a n . Es d e c i r , tras
la m e n o p a u s i a , el c a m b i o ms i m p o r t a n t e es el descenso d e e s t r a d i o l .
20.4. Tratamiento
Modificaciones e n d o c r i n a s
(EL S U C E S O C L A V E ES LA CADA DE L O S ESTRGENOS)
Las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u e son p o s i b l e usar en el c l i m a t e r i o s u p o n e n u n t e m a c o n t r o v e r t i d o y en constante revisin. El o b j e t i v o ser d i f e r e n t e segn el p r o b l e m a q u e se q u i e r a a d o p t a r : resolucin d e sintomatologa climatrica n e u r o v e g e t a t i v a , g e n i t o u r i n a r i a ,
PREMENOPAUSIA
POSTMENOPAUSIA
T de FSH (por 4- Inhibina)
psicolgica o prevencin de la osteoporosis.
Medidas generales
de estradiol con t FSH y LH
LH est normal o t
Estrona es el principal estrgeno
GnRH y estrgenos normales
Andrgenos no cambian
Figura 3 5 . C a m b i o s e n d o c r i n o s perimenopusicos
(MIR 99-OOF, 1 8 0 ; MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 2 )
H a c e r e j e r c i c i o fsico m o d e r a d o , t o m a r el sol (sin excesos), seguir u n a

dieta rica en p r o d u c t o s lcteos ( e q u i v a l e n t e a 1-2 I d e leche/da), ingesta d e p o c a sal, pocas grasas, p e s c a d o y fruta a b u n d a n t e s , beber 2 I d e
agua/da, evitar la ingesta d e caf, d e a l c o h o l y d e t a b a c o .
71

a
Terapia hormonal
Cardiopata isqumica o enfermedad c o r o n a r i a : los ltimos estudios h a n d e m o s t r a d o clara y s i g n i f i c a t i v a m e n t e la ausencia d e b e neficios en la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . A l g u n o s d e ellos i n c l u s o h a n
En la a c t u a l i d a d , las i n d i c a c i o n e s para el uso d e estrgenos son las
e v i d e n c i a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e infartos e n las usuarias
siguientes:
de T H S c o m b i n a d a , a u n q u e n o se ha i n c r e m e n t a d o la m o r t a l i d a d
Los estrgenos son la p r i m e r a opcin teraputica para los sntomas

v a s o m o t o r e s asociados a la m e n o p a u s i a . Estos sntomas son el p r i n -
por cardiopata isqumica.
c i p a l p r o b l e m a para la c a l i d a d d e v i d a de las mujeres, sobre t o d o

para aquellas c o n u n a m e n o p a u s i a p r e c o z .
T r o m b o e m b o l i s m o V e n o s o (TVP o T E P ) : existe e v i d e n c i a d e q u e el
riego est i n c r e m e n t a d o , sobre t o d o en el p r i m e r ao d e uso.
En el t r a t a m i e n t o d e los sntomas d e atrofia v u l v a r y v a g i n a l aso-
A c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r : se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o de A C V e n usuarias d e T H S .
c i a d o s a la m e n o p a u s i a d e b e considerarse la va d e administracin
local.
La t i b o l o n a es u n esteroide sinttico q u e t i e n e p r o p i e d a d e s estrogni-
Para la prevencin de la osteoporosis, los estrgenos son u n eficaz
cas, gestagnicas y andrognicas til en el t r a t a m i e n t o d e l sndrome
agente a n t i r r e s o r t i v o y d i s m i n u y e n el riesgo d e fractura d e c a d e -
climatrico. Entre sus ventajas destaca u n a reduccin significativa d e l
ra. N o obstante, c u a n d o la nica indicacin es la prevencin d e la
riesgo d e fracturas vertebrales, descenso d e l riesgo d e cncer d e m a m a
osteoporosis, si la m u j e r n o presenta sntomas climatricos, d e b e n
y del cncer d e e n d o m e t r i o . Sin e m b a r g o , se observ u n riesgo a u m e n -
considerarse otras terapias alternativas a la T H S .
t a d o d e ictus, sobre t o d o si se u t i l i z a b a en mujeres mayores d e 7 0 aos.
Los riesgos d e la terapia h o r m o n a l c o n estrgenos son los siguientes:
Los m o d u l a d o r e s selectivos d e los receptores estrognicos (SERMs) son
un g r u p o d e frmacos q u e se usan para la prevencin d e la o s t e o p o -
Cncer de m a m a : el a u m e n t o d e riesgo se hace s i g n i f i c a t i v o a partir

del q u i n t o ao d e uso e n la mayora d e los estudios, sobre t o d o c o n
rosis y el t r a t a m i e n t o y prevencin d e l cncer d e m a m a . El r a l o x i f e n o
la rama d e estrgenos ms gestgenos. La rama d e estrgenos solos
presenta efectos agonistas estrognicos e n hueso. Sin e m b a r g o , n o t o -
no lo confirma.
dos sus efectos son positivos y a q u e causan sntomas v a s o m o t o r e s y
C a r c i n o m a de endometrio: c o n la T H S c o m b i n a d a n o se o b j e t i v a
a u m e n t a n el riesgo d e t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o ( M I R 06-07, 2 6 0 ) .
ningn i n c r e m e n t o del riesgo. Se ha e v i d e n c i a d o u n a u m e n t o c l a r o
en el caso d e e m p l e a r slo estrgenos e n mujeres c o n tero intacto
Los fitoestrgenos son sustancias n o h o r m o n a l e s q u e se u n e n a r e c e p t o -
(MIR 03-04, 9 7 ; M I R 99-OOF, 1 79; M I R 97-98, 6 4 ) .
res d e estrgenos. Son u n a alternativa para las mujeres q u e n o p u e d e n
Cncer de ovario: la relacin d e la T H S c o n el cncer d e o v a r i o es
u t i l i z a r terapia h o r m o n a l y p a d e c e n u n sndrome climatrico f l o r i d o .
c o n t r o v e r t i d a . A l g u n a s p u b l i c a c i o n e s recientes i n f o r m a n q u e hay
riesgo a partir d e los d i e z aos d e uso en terapias nicamente c o n
estrgenos mientras q u e c o n los t r a t a m i e n t o s q u e c o m b i n a n estr-
RECUERDA
N u n c a se d e b e n d a r estrgenos s i n a s o c i a r progestgenos e x c e p t o e n
genos y gestgenos, n o existe e v i d e n c i a d e i n c r e m e n t o d e este t i p o
histeroctomizadas.
d e cncer.
k.
Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado en una mujer de 55 aos,

menopusica desde hace uno por habrsele practicado una histerectoma con doble
anexectoma, que padece un sndrome climatrico importante?
1)
2)
3)
4)
5)
72
Calcio oral y benzodiacepinas.

Estrgenos y progestgenos 19 norderivados.
Estrgenos y veralipride.
Estrgenos y progesterona natural.
Estrgenos exclusivamente.
3 aos, sufri una fractura de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde
siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto consumo de protenas
y una vida sedentaria. A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido diagnosticada por su mdico de aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. Cul
de los siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el desarrollo de
la osteoporosis?
MIR 99-OOF, 179; RC: 5
1)
2)
3)
4)
La menopausia precoz, el tabaquismo y el consumo de tiazidas.

La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el consumo de tiazidas.
La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el sedentarismo.
El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio y el consumo elevado de protenas.
5) El consumo elevado de protenas, la menopausia precoz y la hipertensin arterial.
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y bebedora de 60-90 g de

alcohol/semana. Menopausia a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un
ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/da y atenolol 100 mg/da. Hace
RC: 3
21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
r
k.
Tema en el que, sobre todo,

no hay que dejar de estudiar
las modificaciones fisiolgicas
del embarazo.
Aspectos esenciales
[~f"j
La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple ( 0 , C 0 ,
agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte activo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin
y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).
[~2~)
La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles mximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de utilidad en
el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno placentario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.
["3"]
Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de
presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda.
fJTj
En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, provocada fundamentalmente por la hemodilucin.
Qf|
Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda.
Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagulacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
["7"]
A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estn por debajo de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que aparecer una dilatacin del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina.
[~g~]
A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por
lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotona vesicular,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).
[~9~]
El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,

triglicridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el embarazo.
21.1. Fecundacin
e implantacin
En la porcin a m p u l a r de la t r o m p a
o c u r r e la fecundacin, y el vulo f e c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar
de implantacin en el e n d o m e t r i o ,
c u a n d o an est en la fase d e blast o c i s t o . La implantacin o c u r r e seis
o siete das tras la ovulacin.
LiJ
Preguntas
MIR 04-05, 169

- MIR 00-01, 14
MIR 99-00, 31
MIR 98-99, 219
MIR98-99F, 175, 182
El blastocisto es u n a estructura es-
12 a 24 horas
frica r o d e a d a p o r u n a c u b i e r t a llam a d a t r o f o b l a s t o , q u e va a tener la
5-6 das
implantacin
misin d e excavar el e n d o m e t r i o
para efectuar la implantacin. Despus d e la implantacin, el e n d o m e -
Figura 37. Fecundacin e implantacin
73

a
t r i o se m o d i f i c a y pasa a llamarse d e c i d u a . La z o n a e m b r i o n a r i a q u e
Esteroidognesis: interviene en la sntesis d e gestgenos, andrge-
est e n c o n t a c t o c o n la d e c i d u a u t e r i n a se m o d i f i c a y se l l a m a c o r i o n ,
nos (estimulacin d e la secrecin d e testosterona p o r el testculo
q u e evolucionar hasta f o r m a r la p l a c e n t a .
fetal, y d e DHEAS p o r la suprarrenal), as c o m o cierta accin FSHlike a nivel del o v a r i o fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
21.2. Placenta
Inters clnico:
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir
de la Implantacin, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e

a m e n o r r e a (es la sustancia q u e detectan en o r i n a los tests d e
La p l a c e n t a ejerce u n a a c t i v i d a d decisiva e n la nutricin, el c r e c i m i e n -
gestacin). Pueden existir falsos negativos.
to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y
Diagnstico de patologas obsttricas: niveles a u m e n t a d o s p u e -
i m p o r t a n t e . Su formacin c o m i e n z a a partir del n o v e n o da p o s f e c u n -
d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatas
dacin (trofoblasto), pero n o alcanzar su estructura d e f i n i t i v a (divisin
o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n
en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes.
a b o r t o . Tambin se usa e n el diagnstico y e n el c o n t r o l d e la

gestacin ectpica.
La p l a c e n t a acta c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o maternofetal y e n la formacin d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s :

Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la c i r c u l a -
Lactgeno placentario (HPL)
cin materna y la fetal, as c o m o el paso de determinadas sustancias.
Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto
V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los
p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s :
5-6 das postimplantacin, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a
Difusin simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentracin, al e n -
lo largo d e la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n -
contrarse en m a y o r concentracin en sangre m a t e r n a . Es el m e -
tra e n relacin d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .
c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayora d e
electrlitos. N o c o n s u m e energa.
Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la liplisis m a t e r n a ,
Difusin facilitada: es caracterstica d e la glucosa. A u n q u e h a y
y los cidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la accin d e la i n s u l i -
d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la
na, p r o d u c i e n d o as h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r
sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r
paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d
m e d i o d e difusin f a c i l i t a d a .
del e m b a r a z o ) .
Transporte activo: h i e r r o , aminocidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u -
Accin fisiolgica:
-
Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia, a u n q u e

su i m p o r t a n c i a es m u y i n f e r i o r a la d e la p r o l a c t i n a .
bles. Estn e n m a y o r concentracin en sangre fetal, p o r eso n e cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o
Pequea accin c o m o hormona de crecimiento fetal.
de ese m o d o energa.
Pinocitosis: molculas d e gran tamao (lipoprotenas, fosfolpi-
Inters clnico: es prcticamente n u l o , a excepcin d e su relacin

c o n la masa p l a c e n t a r i a .
dos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus).

Soluciones de continuidad: la existencia d e pequeas roturas
placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e clulas intactas ( c o m o
Hormonas esteroideas
hemates).
RECUERDA
Insulina, heparina e IgM no

atraviesan la placenta
Es necesario recordar q u e a l -
Los precursores los a p o r t a n la m a d r e o el feto, y a q u e la p l a c e n t a c a -
gunas sustancias c o m o la i n s u -
rece d e ellos:
lina o la h e p a r i n a n o p u e d e n
Progesterona: la p r o g e s t e r o n a s i n t e t i z a d a p o r el c u e r p o lteo m a t e r n o d u r a n t e las 7-10 p r i m e r a s semanas es f u n d a m e n t a l para el
atravesar la p l a c e n t a .
c o m i e n z o d e la gestacin, y a p a r t i r d e la 1 0 - 1 2
a
s e m a n a , la
produccin d e p r o g e s t e r o n a se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a la p l a centa.
Funcin endocrina
El p r i n c i p a l precursor d e la progesterona es el colesterol m a t e r n o , y

sta a su v e z sirve c o m o i m p o r t a n t e precursor e n la esteroidognesis fetal. A u n q u e son necesarios niveles a d e c u a d o s de progesterona
para el bienestar fetal, n o es u n b u e n m a r c a d o r d e bienestar ya q u e ,
Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
ante estados c o m o la a n e n c e f a l i a o la m u e r t e fetal, los niveles d e

progesterona p u e d e n persistir altos d u r a n t e semanas.
Es la encargada d e m a n t e n e r el c u e r p o lteo. T i e n e una funcin biolgica p a r e c i d a a la L H . Se detecta en la sangre m a t e r n a tras la i m p l a n tacin.
Estrgenos: e n su sntesis i n t e r v i e n e la m a d r e , el feto y la p l a c e n t a .

La m a d r e y el feto actan c o m o fuentes d e precursores, q u e en la
p l a c e n t a se c o n v i e r t e n en estrgenos. La estrena y el estradiol s o n
Sus niveles a u m e n t a n a l o largo d e l p r i m e r t r i m e s t r e , a l c a n z a n d o el
sintetizados a partir d e la D H E A S q u e le llega desde las s u p r a r r e n a -
mximo a l r e d e d o r d e la dcima semana ( 5 0 . 0 0 0 m U I / m l ) , para d i s m i -
les maternas y fetales.
nuir p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 9 ) .
Estriol: para su biosntesis, es p r e c i s o u n p r e c u r s o r q u e es s i n t e t i -
z a d o e n el hgado y e n la s u p r a r r e n a l f e t a l . A n i v e l d e la p l a c e n t a
Accin fisiolgica:
-
74
Funcin luteotrfica: sin d u d a la ms i m p o r t a n t e . M a n t i e n e el
es s u l f a t a d o y a r o m a t i z a d o ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 9 ) y p o s t e r i o r m e n t e
c u e r p o lteo las primeras semanas hasta q u e la placenta es capaz
pasa a la c i r c u l a c i n m a t e r n a . Es til c o m o m a r c a d o r d e b i e n -
d e sintetizar progesterona (sntesis q u e e n las primeras semanas
estar f e t a l . D i s m i n u y e e n c r o m o s o m o p a t a s y est a u s e n t e e n la
d e gestacin c o r r e s p o n d e al c u e r p o lteo).
mola completa.
PROGESTERONA
HCG
ESTRIOL
HPL
Fetal
Precursor
(hgado
Colesterol
y suprarrenales)
Sub a (TSH; LH;
Similitud
GH
FSH)
Inicio
12 semanas
9 semanas
3 semanas
22 s e m a n a s
Mximo
Final embarazo
Final embarazo
10-12 s e m a n a s
34 s e m a n a s
Fin
Final
Final
Final
Final
21.3. Modificaciones
gravdicas maternas
Los c a m b i o s gestacionales e n el o r g a n i s m o
m a t e r n o son a m p l i o s , intensos y d u r a d e r o s
(se m a n t i e n e n hasta seis semanas postparto) y
c o n s i g u e n u n a m b i e n t e a d e c u a d o al desarrol l o d e la gestacin, sin c o m p r o m e t e r la salud
de la m u j e r sana (Figura 39).
Mantiene c u e r p o
lteo
C a m b i o s orgnicos
Funcin
Bienestar fetal
Precursor
Antiinsulnico
Sntomas
Crecimiento fetal
hiperplacentosis
h o r m o n a s fetales
(nuseas, mareos,..)
Adaptacin cardiovascular
Tabla 20. Hormonas en el embarazo
En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga
c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningn
Papp-a
riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n
caso d e pacientes cardipatas:
Protena p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sin-
Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmtico crecen d u r a n t e

la gestacin, a l c a n z a n d o valores mximos hacia la 28-32 semanas
c i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es til c o m o m a r c a d o r d e
( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) .
cromosomopatas.
Presin arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores mn i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer
Otras
t r i m e s t r e , situndose e n los niveles n o r m a l e s para la poblacin
SP1 (glucoprotena B1 especfica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n -
t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se
cin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o .
ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresin d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el
general (< 140/90 m m H g ) . La presin v e n o s a se m a n t i e n e c o n s -
tero grvido.
Resistencia vascular: d i s m i n u y e d e b i d o a la accin relajante d e la

progesterona sobre el msculo liso vascular.
Nacimiento
10
m i e n t o hacia d e l a n t e , u n a horizontalizacin y u n a desviacin d e l
p
1
I
HPL
W3
eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r
fuera d e la lnea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o
intercostal.
100
50
c<
sionar la aparicin d e u n s o p l o sistlico f u n c i o n a l y u n r e f u e r z o del
s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r o g a l o p e S3 q u e n o se c o n s i d e r a n patol-
. 1 1 1 1 1 l-U
gicos. Se p u e d e n valorar c o m o n o r m a l e s otras situaciones, c o m o u n

d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o del p r i m e r r u i d o , pero n o se estima fisiol-
g i c o u n s o p l o diastlico ( M I R 98-99F, 1 75).
100
ri
o
o
^ E
ni
5
-.
M
Auscultacin: a s i m i s m o , a u m e n t a el t r a b a j o cardaco, sobre t o d o a

partir d e l s e g u n d o trimestre y d u r a n t e el parto, l o q u e p u e d e o c a -
200
S "5b
o
Tamao del c o r a z n : la posicin cardaca se v e a f e c t a d a p o r la

p r o g r e s i v a elevacin d e l d i a f r a g m a , l o q u e p r o d u c e u n d e s p l a z a -
E C C y ritmo: e n el ECG se encontrarn signos d e h i p e r t r o f i a , s o b r e carga i z q u i e r d a , desviacin d e l e j e a la i z q u i e r d a y algunas extra-
et O m
sstoles. La f r e c u e n c i a cardaca se eleva hasta u n 1 5 - 2 0 % , p e r o rara

vez sobrepasa los 1 0 0 I p m .
__
Adaptacin hematolgica
40
Estradiol
20
Serie roja: a u m e n t a la masa e r i t r o c i t a r i a ( 3 3 % ) , p e r o el v o l u m e n

10
20
30
40
Semanas
plasmtico c r e c e p r o p o r c i o n a l m e n t e ms q u e la masa d e hemates,

por l o q u e se p r o d u c e u n a a n e m i a relativa fisiolgica por dilucin
( H b : 11 g/dl, H t o : 3 4 % ) .
Serie blanca: se aprecia u n a l e u c o c i t o s i s leve (hasta 1 2 . 0 0 0 / m m )
3
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin
q u e se acenta d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele
ir acompaada d e desviacin i z q u i e r d a .
75
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n CARDIOVASCULARES
Volumen vascular
TA
Auscultacin
Tamao cardaco
Frecuencia cardaca
ENDOCRINAS
> Aumenta durante toda la gestacin

i en I y 2 trimestre, t en tercero
Posible soplo sistlico funcional
> Desviacin del eje a izquierda
> Aumenta
o
Hipfisis -> t GH t TSH

t ACTH T Prolactina
Aumenta el tamao
te disminucin d e sus niveles plasmticos).

El cido rico d i s m i n u y e l i g e r a m e n t e en la
gestacin p o r i n c r e m e n t o d e su excrecin.
La glucosa satura el sistema d e t r a n s p o r t e t u b u l a r y p u e d e presentarse u n a g l u c o s u r i a al
final d e la gestacin sin q u e exista h i p e r g l u cemia.
PULMONARES
Ventilacin -> Aumenta
Adaptacin
Causa alcalosis respiratoria
NEFROLGICAS
Funcin renal > Aumenta el filtrado
glomerular
i creatinina y urea srica
del aparato digestivo

Tracto gastrointestinal: e n la c a v i d a d b u c a l , las encas estn hipermicas e hipertrficas ( c o n sangrados frecuentes) p u d i e n d o
DIGESTIVAS
existir pulis (Figura 4 0 ) o a n g i o g r a n u l o m a
RGE, pirosis, estreimiento

Tubo digestivo -> Disminucin
de la motilidad
g i n g i v a l : es u n a f o r m a d e g i n g i v i t i s hiperplsica del e m b a r a z o q u e sangra fcilmente. A u n q u e la h i p e r t r o f i a d e las encas suele

regresar espontneamente tras el p a r t o , c o n
f r e c u e n c i a el pulis requiere ser e x t i r p a d o quirrgicamente; la salivacin es ms
HEMATOLGICAS
Serie roja -> Anemia relativa fisiolgica
Serie blanca - Leucocitosis leve sin desviacin izquierda
Coagulacin -> Aumenta niveles de los factores
a b u n d a n t e y ms a c i d a . La progesterona
p r o d u c e relajacin d e la m u s c u l a t u r a lisa
intestinal: d i s m i n u y e la m o t i l i d a d intestin a l , f a v o r e c i e n d o el r e f l u j o gastroesofgic o , la pirosis, el estreimiento y la h i p o t o -
Figura 39. Cambios de la gestante
na vesicular ( f a c i l i d a d para la litiasis).
Coagulacin: a u m e n t a n la mayora d e los factores d e la c o a g u l a cin (I, III, V I I , V I I I , IX y X ) as c o m o las plaquetas.

Reactantes de fase aguda: c o m o el fibringeno y la v e l o c i d a d d e
sedimentacin aparecen i n c r e m e n t a d o s .
Adaptacin pulmonar
Se p r o d u c e un a u m e n t o d e l c o n s u m o d e oxgeno, as c o m o cierta hiperventilacin, lo q u e p r o d u c e u n a leve alcalosis respiratoria. En c u a n to a los volmenes p u l m o n a r e s , d i s m i n u y e el v o l u m e n residual y a u m e n t a n el v o l u m e n c o r r i e n t e y la c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a .
Adaptacin del aparato urinario

Cambios anatmicos: el rion a u m e n t a d e tamao l i g e r a m e n t e .
Se p r o d u c e u n a dilatacin p i e l o o u r e t e r a l , ms intensa e n el l a d o
d e r e c h o , q u e f a c i l i t a la crisis r e n o u r e t e r a l s i n litiasis.
76
A s i m i s m o , t i e n e lugar u n retraso e n la eliminacin u r i n a r i a ( q u e
Hgado: se p r o d u c e un leve a u m e n t o del f l u j o sanguneo heptico,
c o n d i c i o n a f a c i l i d a d para la infeccin) y u n a disminucin en la
a u n q u e los c a m b i o s f u n d a m e n t a l e s t i e n e n lugar a nivel d e la f u n -
e f i c a c i a d e l esfnter u r e t r a l q u e p u e d e p r o v o c a r u n a c i e r t a i n c o n -
cin heptica: i n c r e m e n t o d e fosfatasa a l c a l i n a hasta 1,5-2 veces
tinencia.
la cifra n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 14), colesterol y triglicridos ( a u m e n t o
Cambios funcionales: se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o del f l u j o plasmti-
d e l c o c i e n t e LDL/HDL) y g l o b u l i n a s ; disminucin d e protenas ( a l -
c o renal ( m e d i a d o p o r el LPH) y del f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e hasta u n
bmina y g a m m a g l o b u l i n a s ) y colinesterasa. N o se m o d i f i c a n las
4 0 % (MIR 9 9 - 0 0 , 31), q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la eliminacin
transaminasas.
HEMOGRAMA
Hb4-
COAGULACIN
Hipercoagulabilidad
BQ RENAL
i
t e n i d o . Se acepta c o m o i n c r e m e n t o d e peso
BQ HEPATICA
Creatinina
4- Protenas
Leucocitos t
Urea
Colinesterasa
Plaquetas t
c. rico
Colesterol
ideal 1 k g por mes (MIR 98-99F, 182).
Triglicridos
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
Tabla 21. Modificaciones analticas durante la gestacin
Cambios metablicos
Modificaciones del sistema

endocrino
Hipfisis: se p r o d u c e hiperplasia e h i p e r t r o f i a , c o n el c o n s e c u e n t e
a u m e n t o d e la vascularizacin. Tiene lugar u n i n c r e m e n t o d e G H ,
TSH y A C T H . La p r o l a c t i n a se eleva p r o g r e s i v a m e n t e hasta el p a r t o ,
Se p r o d u c e un a u m e n t o del 2 0 % del m e t a b o l i s m o basal y del c o n s u m o
en el q u e se p r o d u c e un descenso b r u s c o d e la m i s m a , para v o l v e r
de oxgeno.
a i n c r e m e n t a r s e c o n el estmulo de la succin d e l pezn. Los n i v e -
Primera mitad del embarazo: situacin d e a n a b o l i s m o .
les d e o x i t o c i n a tambin c r e c e n g r a d u a l m e n t e , a l c a n z a n d o niveles
Mediada
por la accin d e las h o r m o n a s esteroideas q u e f a c i l i t a n la lipogne-
mximos d u r a n t e el p a r t o . La secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH
sis y la sntesis p r o t e i c a . La g l u c e m i a (sobre t o d o e n ayunas) p u e d e
y L H est m u y d i s m i n u i d a (por la retroalimentacin negativa o c a s i o nada por los altos niveles d e estrgeno).
ser a l g o i n f e r i o r e n este p e r i o d o (la g l u c o s a se saca d e l t o r r e n t e

c i r c u l a t o r i o para guardarla e n los tejidos).
Segunda mitad del embarazo: c a t a b o l i s m o m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la accin antiinsulnica d e l lactgeno p l a c e n t a r i o , q u e
f a v o r e c e la liplisis y la h i p e r g l u c e m i a (se saca d e los t e j i d o s la
m i a p r o l o n g a d a q u e asegura el aporte p o s t p r a n d i a l al feto.
mticas d e a l g u n o s minerales, se p u e d e resumir q u e d i s m i n u y e n el
Pncreas: hay u n a h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los islotes d e clulas

6. Tras la ingesta, se o c a s i o n a una h i p e r g l u c e m i a c o n h i p e r i n s u l i n e -
glucosa y se v i e r t e e n el t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o para q u e llegue b i e n al

feto por difusin f a c i l i t a d a ) . En c u a n t o a las c o n c e n t r a c i o n e s plas-
Tiroides: se p r o d u c e u n a u m e n t o d e tamao. En c o n j u n t o , existe

una estimulacin t i r o i d e a q u e p u e d e favorecer la bociognesis.
Suprarrenal: el cortisol srico se d u p l i c a . Se p r o d u c e u n a u m e n t o

de la a c t i v i d a d d e la aldosterona (secundario a u n i n c r e m e n t o e n
c a l c i o (aumenta al f i n a l d e la gestacin), el m a g n e s i o , el fsforo y el
la a c t i v i d a d d e la renina plasmtica), as c o m o d e l capital total d e
h i e r r o (a pesar d e q u e su absorcin se v e m u l t i p l i c a d a ) .
s o d i o . Tambin se e n c u e n t r a elevada la testosterona.
Cambios mamarios: la p r o l a c t i n a es la h o r m o n a f u n d a m e n t a l para
Cambios dermatolgicos: c a b e n m e n c i o n a r las estras gravdicas y
la l a c t a n c i a . A l o largo d e la gestacin, los estrgenos y la progeste-
las araas vasculares. Es f r e c u e n t e la hiperpigmentacin e n la v u l v a ,
r o n a preparan las glndulas m a m a r i a s para su funcin. La cada d e
el p u b i s , el o m b l i g o , la lnea alba y las areolas. La h i p e r p i g m e n t a -
estrgenos y d e progesterona tras el p a r t o p e r m i t e el c o m i e n z o d e la
cin e n cara y e n c u e l l o da lugar al c l o a s m a gravdico, d e b i d o a la
secrecin lctea.
estimulacin d e la M S H m e d i a d a p o r la progesterona. Es f r e c u e n t e
Aumento de peso: la m a y o r parte del peso d u r a n t e el e m b a r a z o n o
observar la h i p e r p l a s i a g l a n d u l a r sebcea m a m a r i a (tubrculos d e
patolgico es a t r i b u i b l e al a u m e n t o del tamao u t e r i n o y a su con-
Montgomery).
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y
en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
3)
4
5)
1)
RC: 2
2)
Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
Administrar antibiticos para evitar la infeccin.

Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores.
Desaconsejar nuevos embarazos.
77
' Ginecologa y obstetricia
22.
EVALUACIN GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental
de cara al examen, ya que
ayudar a contestar un gran
nmero de preguntas.
Aspectos esenciales
El diagnstico d e gestacin se p u e d e h a c e r c o n H C G . Su deteccin e n sangre es e l diagnstico ms p r e c o z ,

m i e n t r a s q u e e n o r i n a es el diagnstico h a b i t u a l d e gestacin. Si se q u i e r e u n diagnstico d e c e r t e z a , ste se
har m e d i a n t e la ecografa.
[~2~]
La ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r q u e e x i s t e e m b a r a z o , si es n i c o o mltiple, si es

i n t r a u t e r i n o o e x t r a u t e r i n o y la v i t a l i d a d d e l e m b r i n . A d e m s , p e r m i t e d e t e r m i n a r la e d a d g e s t a c i o n a l m e d i a n t e la m e d i c i n d e l C R L .
Los m a r c a d o r e s ecogrficos d e cromosomopatas d e l p r i m e r t r i m e s t r e s o n : t r a n s l u c e n c i a n u c a l > 3 m m ,
h i g r o m a qustico, a l t e r a c i o n e s d e l f l u j o e n e l c o n d u c t o v e n o s o d e A r a n c i o , a u s e n c i a d e h u e s o nasal y a l t e r a c i n d e la morfologa d e la vescula v i t e l i n a .
("4"]
La ecografa d e l s e g u n d o t r i m e s t r e servir p a r a e v a l u a r e l c r e c i m i e n t o y la morfologa f e t a l . Es la ecografa

d e l diagnstico p r e n a t a l .
j~5~]
La ecografa d e l tercer t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r el c r e c i m i e n t o fetal y e v a l u a r la p l a c e n t a y el lquido a m nitico. Se p u e d e n e n c o n t r a r fetos pequeos para e d a d g e s t a c i o n a l (PEC) c o n s t i t u c i o n a l e s e n los q u e n o e x i s t e n
a l t e r a c i o n e s estructurales n i e n e l D o p p l e r . Los PEG anmalos presentan anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Los fetos G R son a q u e l l o s c o n u n a funcin p l a c e n t a r i a alterada i d e n t i f i c a d o p o r u n a
alteracin d e l D o p p l e a n i v e l d e la arteria u m b i l i c a l . Presentan m a y o r e s tasas d e m o b i - m o r t a l i d a d p e r i n a t a l .
fJTJ
El D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r e l e s t a d o d e vasodilatacin d e l f e t o y , p o r t a n t o , si existe o n o b i e n e s t a r f e t a l . El
e s t a d i o I c o r r e s p o n d e a u n a u m e n t o d e l ndice d e resistencia, e l e s t a d i o II a la a u s e n c i a d e l f l u j o diastlico
y e l e s t a d i o III a la p r e s e n c i a d e u n f l u j o diastlico r e v e r s o . Estos d o s ltimos estadios t i e n e n m a l pronstico
y se finalizar la gestacin.
(yj
El screening
d e cromosomopatas c o n s i s t e e n p r u e b a s n o invasivas q u e p e r m i t e n c a l c u l a r el riesgo i n d i v i d u a l ,
y as d e c i d i r r e a l i z a r o n o u n a p r u e b a i n v a s i v a .
rg~]
El screening
b i o q u m i c o se p u e d e r e a l i z a r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o H C G (patolgica, si a u -
m e n t a d a ) y PAPP-A (patolgica, si d i s m i n u i d a ) o e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o A F P (patolgica, si

d i s m i n u i d a ) , e s t r i o l (patolgico, si d i s m i n u i d o ) y glucoprotena b1 (patolgica, si a u m e n t a d a ) .
fJTJ
El screening
a c o n s e j a d o e n la a c t u a l i d a d consiste e n la combinacin d e e d a d m a t e r n a , m a r c a d o r e s bioqumicos
del p r i m e r trimestre y la medicin d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l p o r ser la c o m b i n a c i n c o n m a y o r s e n s i b l i d a d .

jTp]
El diagnstico i n v a s i v o d e l c a r i o t i p o fetal se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e b i o p s i a c o r i a l , a m n i o c e n t e s i s o f u n i c u l o centesis. Se elegir f u n d a m e n t a l m e n t e e n funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l y d e l riesgo d e a b o r t o a s o c i a d o . La

tcnica ms u t i l i z a d a es la a m n i o c e n t e s i s , p o r ser la ms segura d e t o d a s ellas. La f u n i c u l o c e n t e s i s se reserva
para e m b a r a z o s d e e d a d g e s t a c i o n a l a v a n z a d a , y adems permitir a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a l m i s m o t i e m p o .
QTJ
El r e g i s t r o cardiotocogrfico es la p r u e b a d e v a l o r a c i n d e l b i e n e s t a r fetal h a b i t u a l , t a n t o a n t e p a r t o c o m o
i n t r a p a r t o . Se valorar la FCF b a s a l , la v a r i a b i l i d a d , los ascensos y las d e s a c e l e r a c i o n e s .
[TJ]
La p r e s e n c i a d e u n a v a r i a b i l i d a d s i l e n t e o s i n u s o i d a l t i e n e m u y m a l pronstico, e indicar la extraccin f e t a l

inmediata.
[T3]
La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su
a u s e n c i a indicar la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocogrfico estresante), q u e
c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se
c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestacin.
[0
Preguntas
MIR 09-10, 156

MIR 07-08, 175
MIR 06-07, 1 78
MIR 05-06, 165
MIR 03-04, 94, 101
MIR 02-03, 260
- MIR 01-02, 162
MIR 00-01 F, 178, 179, 197
MIR 99-00, 34, 37, 255
MIR99-00F, 182
MIR98-99F, 177, 184
- MIR 97-98, 194
78
22.1. Diagnstico de gestacin

A la h o r a d e datar la gestacin, se c u e n t a c o m o p r i m e r da d e a m e n o r r e a el p r i m e r da d e sangrado menstrual
de la ltima regla.
U n e m b a r a z o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 2 8 0 das ( 4 0 semanas), a u n q u e se c o n s i d e r a a trmino a partir d e las 37
semanas. El diagnstico d e gestacin se lleva a c a b o p o r los d o s mtodos siguientes:
Deteccin de H C G : el test d e e m b a r a z o t r a d i c i o n a l detecta molculas d e H C G e n o r i n a y es el mtodo ms u t i l i z a d o , p e r m i t i e n d o
22.2. Ecografa obsttrica
d i a g n o s t i c a r la gestacin a partir d e la 4 - 5 semana d e a m e n o r r e a .

a
Tambin es p o s i b l e d e t e r m i n a r la H C G e n sangre a partir d e la i m plantacin ( 3 semana d e a m e n o r r e a ) s i e n d o el mtodo diagnstico

a
ms p r e c o z (MIR 99-00, 3 7 ) .
Controles ecogrficos rutinarios
Ecografa transvaginal: p e r m i t e hacer u n diagnstico d e e m b a r a z o

de certeza y p r e c o z (MIR 98-99F, 1 77).
La ecografa c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e eleccin d u r a n t e el

e m b a r a z o . En las gestaciones n o r m a l e s se r e c o m i e n d a hacer tres e x p l o raciones: la p r i m e r a entre las semanas o c h o y 1 2 ; la segunda d e la 18 a
la 2 0 , y la tercera d e la 3 4 a las 3 6 semanas (Figura 4 2 ) .
ECOGRAFIA
Ecografa del primer trimestre (8-12 semanas): pretende c u m p l i r los

siguientes o b j e t i v o s (MIR 07-08, 1 7 5 ) :
-
Confirmacin d e q u e se trata d e u n a gestacin intratero (por

t a n t o , descarta u n a gestacin ectpica).
TERCER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE
Determinacin d e la e d a d gestacional c o n la mxima precisin.

La medicin d e l CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea o crneo-caudal) es el parmetro ms f i a b l e para datar la e d a d gestacional
(ante una d i s c o r d a n c i a del t i e m p o d e gestacin entre la f e c h a d e
Valora alteraciones
del crecimiento fetal (CIR):
Simtrico (tipo I): DBP/DA normal
porque el numerador y el denominador
estn se produce por cromosomopata
o noxa antes de la 26 semana
Confirma gestacin intratero

Determina edad gestacional
Valora morfologa uterina
y gestacin mltiple
Valora flujo sanguneo del ductus
Traslucencia nucal
la ltima regla y la ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e , se c o n s i d e r a

c o r r e c t o el t i e m p o d e a m e n o r r e a segn la ecografa) ( M I R 0001 F, 179) (Figura 4 3 ) .
Asimtrico (tipo II): DBP/DA

Se produce por noxa tras 3 2 semana
a
SEGUNDO
TRIMESTRE
Braquicefalia
Diagnstico morfolgico:
Biometra fetal (DPP, LF,
dimetro abdominal)
Valoracin de anejos ovulares
Estigmas y malformaciones
(p. ej.: sndrome de Down)
Edema nucal
Dilatacin
pieloureteral
Arteria umbilical
nica
Fmur corto (LF/DBP i)

SNDROME DE DOWN
Figura 4 3 . CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea) m e d i d a

Figura 4 1 . A p l i c a c i o n e s d e la ecografa obsttrica
m
c
10
E
12
14
p o r ecografa t r a n s v a g i n a l e n el p r i m e r t r i m e s t r e
18
20
24
28
30
32
34
37
42
40
10
Fecha
ltima regla
ECO
transvaginal
BHCG
en sangre
Analtica general
Serologa
Biopsia
corial
ECO Amni
centesis
precoz
Cordo- 2 ECO
centesis
a
Cariotipo
AFP
Triple test
Cromosomopatas
Test
O'Sullivan
Despistaje
DM
Amnioscopia
Doble
fetal,
toma
monitorizacin
deteccin
intraparto
estreptococo B
3 ECO Amni
centesis
tarda
a
Registro
cardiotocogrfico
Madurez
pulmonar
Bilirrubina
Sufrimiento
fetal
Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l
79

a
Vitalidad del embrin: el l a t i d o cardaco p u e d e detectarse a p a r -
Ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas): valora f u n d a m e n -
tir d e la sptima semana c o n la sonda a b d o m i n a l , y d e la sexta
t a l m e n t e las alteraciones d e l c r e c i m i e n t o fetal d e igual f o r m a q u e
c o n la v a g i n a l .
la ecografa d e l s e g u n d o trimestre, si b i e n el parmetro q u e m e j o r
Deteccin de gestaciones mltiples y de gestacin molar.

Valoracin de la morfologa del tero y de los anejos.
estima la edad gestacional es la l o n g i t u d f e m o r a l .
Deteccin de los marcadores de cromosomopata (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 5 ) :
(PEG). Se d e f i n e n p o r u n peso fetal inferior al p e r c e n t i l 1 0 . Segn la
>
etiologa se p u e d e n clasificar en tres g r u p o s :
Permitir i d e n t i f i c a r a q u e l l o s fetos Pequeos para Edad Gestacional
T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) .
PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u -
rales, el lquido amnitico es n o r m a l , el D o p p l e r d e la a r t e r i a

u m b i l i c a l tambin l o es, al i g u a l q u e la v e l o c i d a d d e c r e c i miento.
PEG anmalo ( 5 - 1 0 % ) : presentan anomalas genticas, e s t r u c t u rales o secundarias a infeccin. C o r r e s p o n d e n a los t r a d i c i o n a l m e n t e l l a m a d o s CIR t i p o I o simtricos (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 3 ) .
Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) ( 1 0 - 1 5 % ) : son a q u e -
llos q u e presentan u n a funcin placentaria alterada, i d e n t i f i c a da p o r u n D o p p l e r anmalo en la arteria u m b i l i c a l o p o r u n a

reduccin d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o . Estos fetos muestran
mayores tasas d e m o r t a l i d a d , asfixia al n a c i m i e n t o , h i p o t e r m i a ,
h i p o g l u c e m i a , aspiracin d e m e c o n i o y secuelas neurolgicas.
Son factores d e riesgo d e CIR: el t a b a q u i s m o , el c o n s u m o d e
drogas, la historia previa d e fetos c o n CIR, el ndice d e masa c o r p o r a l inferior a 19, las m a l f o r m a c i o n e s uterinas, los m i o m a s , la
Figura 44.Traslucencia n u c a l d e t e c t a d a p o r ecografa
e d a d materna a v a n z a d a (superior a 4 0 aos), las e n f e r m e d a d e s
a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n sndrome d e D o w n
maternas y los trastornos hipertensivos.
>
H i g r o m a qustico, caracterstico del sndrome d e Turner.
La ecografa p e r m i t e estimar el peso a partir d e la biometra fetal, pero
>
Alteraciones
adems posibilitar la evaluacin del v o l u m e n de lquido amnitico,
d e l f l u j o sanguneo e n el ductus v e n o s o d e
Arancio.
q u e si bien tiene escaso v a l o r en el diagnstico d e CIR, es d e u t i l i -
>
Valoracin d e la presencia d e hueso nasal.
d a d en la valoracin del bienestar fetal dada la asociacin entre el
>
Morfologa alterada d e la vescula v i t e l i n a .
o l i g o a m n i o s y el riesgo a u m e n t a d o d e m o r b i m o r t a l i d a d perinatal. Sin

d u d a alguna, los parmetros d o p p l e r son un i n s t r u m e n t o i m p o r t a n t e
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): p o r el tamao f e -
para evaluar la severidad d e l CIR y hay q u e basarse en ellos para
tal y p o r la a b u n d a n c i a d e lquido amnitico, se considera el m e j o r
d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica en cada caso.
m o m e n t o para hacer u n diagnstico morfolgico:
Los fetos PEG n o presentan restriccin d e l c r e c i m i e n t o y, p o r t a n t o ,
Confirmacin de viabilidad fetal.
en estos casos, se p u e d e esperar al i n i c i o espontneo del parto. En
Biometra fetal: los parmetros u t i l i z a d o s son el D B P (dime-
el caso d e fetos CIR, el m o m e n t o ptimo de terminacin d e la gesta-
tro b i p a r i e t a l ) , la l o n g i t u d f e m o r a l y los dimetros a b d o m i n a l e s
cin i m p l i c a considerar la severidad d e la restriccin del c r e c i m i e n -
(transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El par-
to, el bienestar fetal y la e d a d g e s t a c i o n a l . En lneas generales el
m e t r o q u e m e j o r estima la edad gestacional es el D B P .
final d e la gestacin d e u n feto CIR se realizar segn los siguientes
Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las m a l f o r m a -
c o n d i c i o n a n t e s : a trmino, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o -
ciones q u e ms se d i a g n o s t i c a n son las del SNC, las renales, las
nar, si se o b j e t i v a u n prdida del bienestar fetal o si la situacin m a -
respiratorias y las digestivas, s i e n d o las de ms difcil diagnstico
terna aconseja la terminacin. N o h a y indicacin d e llevar a c a b o
las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las faciales (Figura 4 5 ) .
una cesrea sistemtica en casos d e CIR.
Anejos ovulares: patologa del cordn, de la p l a c e n t a y d e l v o l u m e n d e lquido amnitico.
Controles ecogrficos especiales

Los c o n t r o l e s ecogrficos especiales son los siguientes:
Fluxometra Doppler: i n d i c a d a si hay sospecha d e c o m p r o m i s o vas-
c u l a r fetal (CIR, H T A , D M , gestaciones mltiples, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , . . . ) . La medicin del f l u j o sanguneo m e d i a n t e efecto D o p p l e r

p e r m i t e c o n o c e r el estado d e vasodilatacin del feto (y, p o r t a n t o , el
g r a d o d e bienestar) (Figura 4 6 ) . Los ndices ms usados s o n :
-
ndice sstole/distole: consiste e n d i v i d i r el v a l o r sistlico p o r el

diastlico.
ndice de resistencia o de Pourcelot: estriba en calcular el cociente

entre sstole menos distole d i v i d i d o entre la sstole. Sus valores oscilan entre 0 y 1. A mayor valor, ms alta es la resistencia en el flujo.
Figura 4 5 . Ecografa d e la 2 0 s e m a n a .
a
P e r m i t e el diagnstico d e m a l f o r m a c i o n e s
80
ndice de pulsatilidad: se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r e n q u e el d e n o m i n a d o r es la m e d i a e n t r e sstole y distole. Los lugares ms
c o m u n e s d e m e d i c i n s o n : arterias u t e r i n a s , arterias u m b i l i -
Marcadores bioqumicos
cales y a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a . En s i t u a c i o n e s d e s u f r i m i e n t o
f e t a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l f l u j o c e r e b r a l , al d i s m i n u i r
Del primer trimestre: es el mtodo d e c r i b a d o d e eleccin c u a n -
las resistencias v a s c u l a r e s i n t r a c r a n e a l e s (al igual q u e o c u r r e
d o la gestante c o n s u l t e antes d e las 12 semanas. Los m a r c a d o r e s
en las arterias c o r o n a r i a s y e n las s u p r a r r e n a l e s ) y a u m e n t a n
u t i l i z a d o s son la fraccin l i b r e d e la g o n a d o t r o p i n a corinica y la
las resistencias v a s c u l a r e s e n el resto d e l t e r r i t o r i o fetal p o r el
protena plasmtica A asociada a la p l a c e n t a y se d e t e r m i n a n entre
e f e c t o p r o t e c t o r c e r e b r a l . El ndice c e r e b r o - p l a c e n t a r i o r e l a -
las semanas o c h o y 1 2 .
c i o n a los ndices d e resistencia c e r e b r a l e s y u m b i l i c a l e s , d e -
p-HCG libre: est elevada e n cromosomopatas, e s p e c i a l m e n t e
b i e n d o ser m a y o r d e 1 .
en el sndrome d e D o w n .
U n a o n d a D o p p l e r n o r m a l se c o n s i d e r a estadio 0.
El estadio I s u p o n e u n p r i m e r g r a d o d e c o m p r o m i s o fetal. H a y
PAPP-A (protena A asociada a la placenta): en el sndrome de
D o w n est d i s m i n u i d a su produccin.
disminucin d e l v a l o r telediastlico, c o n a u m e n t o de los ndices

de resistencia y d e p u l s a t i l i d a d .
-
Del segundo trimestre: es el mtodo d e eleccin e n aquel las gestan-
El estadio II i m p l i c a desaparicin d e l f l u j o telediastlico (el vaso
tes q u e se v a l o r e n a partir d e las 1 4 semanas. Fue el p r i m e r p r o g r a -
se colapsa).
ma e s t a b l e c i d o d e deteccin d e sndrome d e D o w n . Se r e c o m i e n d a
El estadio III es u n signo o m i n o s o q u e se asocia a m u e r t e fetal en
su determinacin entre la semana 1 5-18 d e la gestacin, s i e n d o ti-
el 5 0 % de los casos. S u p o n e inversin d e l f l u j o diastlico ( f l u j o
les entre la 14-20.
diastlico reverso), es d e c i r , el vaso n o slo se colapsa, sino q u e
a-fetoprotena (AFP): se m i d e e n suero m a t e r n o . La p r o d u c e el

feto, d o n d e se e n c u e n t r a a l t a m e n t e c o n c e n t r a d a . D e ah pasa al
llega a tener u n a presin negativa (MIR 00-01 F, 1 78).
lquido amnitico (mximo e n la semana 14) y al plasma materno (mximo en la semana 3 2 ) .

Los niveles d i s m i n u i d o s d e AFP se asocian a u n riesgo i n c r e m e n t a d o d e sndrome de D o w n fetal (el f e t o c o n sndrome d e D o w n
no p r o d u c e a d e c u a d a m e n t e la AFP).
Adems d e su uso en el screening
d e cromosomopatas, la AFP
p u e d e ser til c o m o marcador de riesgo d e otras patologas fetales.

Los niveles elevados e n el suero m a t e r n o o en el lquido amnit i c o i m p l i c a n q u e los tejidos fetales estn lesionados, p o r l o q u e
se relacionan c o n defectos del t u b o neural y c o n otras anomalas
fetales (atresia d u o d e n a l , o n f a l o c e l e , rion poliqustico, sndrome
de Turner c o n h i g r o m a qustico) (MIR 01-02, 162). N o obstante,
tambin p u e d e n existir elevaciones transitorias c o n las maniobras
invasivas o c o n determinadas enfermedades maternas c o m o el hep a t o c a r c i n o m a o los tumores germinales de o v a r i o .
Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin ( S P 1 ) : est elevada
en sangre m a t e r n a e n caso d e sndrome d e D o w n , a u n q u e se

d e s c o n o c e el m o t i v o .
Marcadores ecogrficos
Figura 4 6 . Fluxometra D o p p l e r n o r m a l
Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s ecogrficos sugestivos d e cromosomopata
Ecografa en tres dimensiones (3D) o en 4 D ( 3 D e n t i e m p o real):
fetal los siguientes:
s u p o n e u n a m e j o r a e n la c a l i d a d d e la i m a g e n a u n q u e h o y da n o
Del primer trimestre:
aporta ventajas sobre la s e n s i b i l i d a d o la e s p e c i f i c i d a d d e la eco-
Translucencia nucal: es u n a acumulacin d e lquido linftico
grafa b i d i m e n s i o n a l y nicamente se u t i l i z a c o m o c o m p l e m e n t o al
en la n u c a . Si m i d e ms d e 3 m m , es m a r c a d o r d e c r o m o s o -
e s t u d i o d e diferentes patologas.
mopata ( f u n d a m e n t a l m e n t e d e sndrome d e D o w n ) ; tambin se

ha o b s e r v a d o a u m e n t a d o e n cardiopatas fetales. D e b e medirse
entre las semanas 1 0 y 1 4 . En el sndrome d e T u r n e r se p u e d e
a
22.3. Mtodos de diagnstico

prenatal de cromosomopatas
apreciar u n a i m a g e n d e e d e m a t a b i c a d o d e b i d a a u n h i g r o m a
qustico, tambin e n el p r i m e r trimestre.
Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la

morfologa d e la o n d a d e f l u j o en este vaso (inversin d e la o n d a
a, etc.). es sugestiva d e cromosomopata fetal.
Screening
Ausencia del hueso nasal: p a r e c e q u e e n los fetos c o n sndrome

de D o w n hay u n retraso e n la osificacin d e l hueso nasal.
Se realiza e n todas las gestantes para seleccionar a aquellas q u e t i e n e n
Del segundo trimestre:

-
Biometra fetal: fmur c o r t o c o n a u m e n t o d e l c o c i e n t e DBP/LF,
m a y o r riesgo d e alteraciones cromosmicas. Se aplicarn tcnicas d e
LF/longitud d e l p i e , b r a q u i c e f a l i a , disminucin d e la l o n g i t u d
diagnstico prenatal invasivo si existen antecedentes f a m i l i a r e s o per-
humeral.
sonales d e alteraciones cromosmicas o genticas, screening

c o p o s i t i v o o screening
ecogrfico p o s i t i v o .
bioqumi-
Estigmas y malformaciones: SNC (quistes de los plexos coroideos,

crneo en f o r m a d e fresa, a u m e n t o d e la cisterna magna, ventri-
81

a
c u l o m e g a l i a , ausencia d e l c u e r p o calloso), faciales (hendidura

palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, m a l f o r m a ciones cardacas), digestivas (atresia d u o d e n a l o esofgica, ascitis,
quistes abdominales), nefrourolgicas (dilatacin p i e l o c a l i c i a l b i lateral, rion poliqustico, hidronefrosis), pared a b d o m i n a l (onfalocele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se
debe descartar u n trastorno o b s t r u c t i v o y n o u n a cromosomopata;
se m a n t i e n e la gestacin a trmino, y al n a c i m i e n t o se hace el
estudio d e diagnstico diferencial (ecografa a b d o m i n a l , urografa
intravenosa, u retrae i stografa m i c c i o n a l , etc.) (MIR 00-01 F, 197).
Alteraciones de los anejos ovulares: a nivel d e la p l a c e n t a (quis-
tes, p l a c e n t a hidrpica), cordn u m b i l i c a l (arteria u m b i l i c a l nica y alteraciones d e l v o l u m e n d e lquido amnitico).

D e s d e h a c e u n t i e m p o , el screening
d e cromosomopatas se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d
m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l -
Figura 4 7 . Amniocentesis
m e n t e el mtodo d e e l e c c i n d e c r i b a d o , c o n u n a s e n s i b i l i d a d s u p e r i o r al 9 0 % . La s e n s i b i l i d a d d e la PAPP-A j u n t o c o n la B-HCG es

del 6 5 % , m i e n t r a s q u e la s e n s i b i l i d a d d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l d e
Funiculocentesis/cordocentesis (> 1 8 semanas): se p u n c i o n a n los
f o r m a aislada es d e u n 7 3 % ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 1 ) . Por ltimo, el c r i b a d o
vasos u m b i l i c a l e s p o r va a b d o m i n a l bajo c o n t r o l ecogrfico. Est
d e cromosomopatas a travs d e l e s t u d i o d e clulas fetales presentes
i n d i c a d a c u a n d o interesa o b t e n e r u n c a r i o t i p o fetal rpido y la a m -
grandes
niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l ,
esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o
as c o m o para la m e d i d a d e c u a l q u i e r parmetro en sangre fetal
screening
( h e m o g r a m a , e n z i m a s , a n t i c u e r p o s , etc.). Puede emplearse tambin
en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e
universal.
c o n fines teraputicos (transfusiones, infusin d e frmacos).
Mtodos diagnsticos invasivos
Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtencin d e v e l l o s i d a des corinicas a travs del c u e l l o u t e r i n o o p o r va t r a n s a b d o m i n a l .
(jabia
O b t i e n e d i r e c t a m e n t e t e j i d o s fetales p l a c e n t a r i o s y los resultados
22)
genticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a y o r nmero d e prdidas fetales. Es el mtodo q u e p e r m i t e el d i a g -
nstico ms p r e c o z d e cromosomopatas c o m o la trisoma 21 (MIR
Amniocentesis: es el ms usado. Se extrae lquido amnitico m e -
9 9 - 0 0 , 3 4 ) y , p o r tanto, es d e eleccin si se q u i e r e u n diagnstico
d i a n t e puncin t r a n s a b d o m i n a l . Se h a c e e n t r e las semanas 12-16
citogentico prenatal antes d e las 12 semanas d e gestacin (MIR
(Figura 4 7 ) . Se o b t i e n e n fibroblastos q u e se c u l t i v a n para realizar es-
02-03, 2 6 0 ) o si existen antecedentes d e defectos m o l e c u l a r e s en la
t u d i o s celulares ( c a r i o t i p o fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP,

etctera). La p r i n c i p a l indicacin es el screening
f a m i l i a (MIR 0 6 - 0 7 , 178).
del p r i m e r trimestre
a l t e r a d o ( M I R 09-10, 1 5 6 ) , a u n q u e tambin p u e d e estar i n d i c a d a

c u a n d o la e d a d materna es s u p e r i o r a 3 5 aos ( M I R 99-00, 2 5 5 ) ,
si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si a l g u n o d e
los p r o g e n i t o r e s p a d e c e n o son portadores d e defectos genticos
(MIR 06-07, 1 78). El riesgo d e a b o r t o es del 0 , 5 - 1 % . Es necesaria la
p r o f i l a x i s anti-D si el Rh m a t e r n o es negativo.
22.4. Evaluacin del bienestar

fetal en el tercer trimestre
Existe tambin u n a a m n i o c e n t e s i s tarda q u e se realiza a partir de la

semana 3 2 c u y a u t i l i d a d es m e d i r la m a d u r e z p u l m o n a r fetal: s o n
i n d i c a d o r e s d e m a d u r e z p u l m o n a r fetal la presencia de fosfatidilglic e r o l ( i m p o r t a n t e para la formacin d e l surfactante) o u n c o c i e n t e
Anteparto
l e c i t i n a / e s f i n g o m i e l i n a s u p e r i o r a dos (a partir d e las 3 4 semanas, la

l e c i t i n a c o m i e n z a a a u m e n t a r y, c u a n d o d u p l i c a a la e s f i n g o m i e l i na, i n d i c a m a d u r e z p u l m o n a r ) . Otras u t i l i d a d e s d e esta a m n i o c e n -
Amnioscopia: consiste e n visualizar la coloracin y la c a n t i d a d d e l

lquido amnitico a travs d e las m e m b r a n a s ovulares, m e d i a n t e la
tesis tarda s o n : la medicin d e b i l i r r u b i n a e n casos d e i s o i n m u n i z a -
introduccin d e u n a m n i o s c o p i o a travs del crvix. Se p u e d e llevar
cin Rh, e v a c u a d o r a e n caso d e p o l i h i d r a m n i o s o amnioinfusin en
a c a b o a partir d e las 3 7 semanas (no antes, para evitar u n a p o s i b l e
oligoamnios.
rotura d e m e m b r a n a s e n u n a gestacin pretrmino).

BIOPSIA CORIAL
CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)
AMNIOCENTESIS
A partir d e la 8 s e m a n a
A partir d e la 1 2 s e m a n a
A partir de la 1 8 s e m a n a
Mayor % de abortos
Menor % d e abortos
Riesgo intermedio
M t o d o d e eleccin antes d e las 12 semanas

d e gestacin
Tcnica rpida
Obtencin de vellosidades corinicas
M t o d o d e eleccin e n pocas avanzadas
M t o d o ms usado
Tcnica rpida
Tcnica lenta (cultivo)

Obtencin d e lquido amnitico y d e
fibroblastos
q u e flotan e n l
Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos
82
Obtencin d e sangre fetal y las clulas fetales
Est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e infeccin v u l v o v a g i n a l , d e insercin p l a c e n t a r i a baja y d e p o l i h i d r a m n i o s . Es negativa c u a n d o el

lquido amnitico es c l a r o y e n c a n t i d a d n o r m a l . Es positiva c u a n d o
hay o l i g o a m n i o s , o si el c o l o r es v e r d e ( m e c o n i o ) , s a n g u i n o l e n t o , o
a m a r i l l o (indica presencia d e b i l i r r u b i n a ) . Es u n signo d e sospecha
de s u f r i m i e n t o fetal.
Registro cardiotocogrfico: el registro cardiotocogrfico fetal (RCTG)
suele emplearse a partir d e las 2 8 semanas. V a l o r a c u a t r o parmetros d e la a c t i v i d a d cardaca fetal (Figura 4 8 ) :
-
Frecuencia cardaca fetal: es n o r m a l entre 1 2 0 - 1 6 0 I p m . Valores

superiores a 1 6 0 se d e n o m i n a n t a q u i c a r d i a e inferiores a 1 2 0 ,
b r a d i c a r d i a ( c o n peor pronstico esta ltima). La causa fisiolgica ms f r e c u e n t e d e t a q u i c a r d i a fetal es la f i e b r e m a t e r n a y d e
b r a d i c a r d i a , la h i p o g l u c e m i a y el sueo fetal.
Variabilidad: es la variacin l a t i d o a l a t i d o d e la f r e c u e n c i a cardaca p o r la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser:

>
>
RCTG Normal
N o r m a l : 10-25.
Baja: 5-10. Puede deberse a sueo fetal, h i p o g l u c e m i a fetal,
depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatolgico.
>
>
Saltatoria: > 2 5 . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .

Silente: v a r i a b i l i d a d < 5. Tiene m a l pronstico ya q u e su persistencia i n d i c a h i p o x i a fetal.
>
S i n u s o i d a l : 2-5 o n d u l a c i o n e s p o r m i n u t o c o n prdida d e m i crofluctuacin. Es el h a l l a z g o d e peor pronstico. Es premort e m ; suele i n d i c a r a n e m i a fetal grave.
Ascensos o aceleraciones: se trata d e aceleraciones transitorias

de la FCF p o r e n c i m a d e 15-20 I p m . Son signos d e b u e n pronst i c o y su ausencia i n d i c a u n a cierta desconexin del feto y su
entorno.
DIPsTipol
Deceleraciones: descensos en la lnea d e base d e ms d e 15 I p m ,

d u r a n t e ms d e 15-20 segundos. N o d e b e n estar presentes en
condiciones normales.
>
Deceleraciones precoces o D1P tipo I: sincrnicas c o n la

contraccin. Son las ms frecuentes y h a b i t u a l m e n t e se d e b e n a estimulacin vagal secundaria a la compresin d e la
cabeza fetal (por eso, desaparecen c o n a t r o p i n a ) .
>
Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe u n decalaje d e

ms d e 2 0 segundos c o n respecto a la contraccin. I n d i c a n
acidosis fetal y peor pronstico; es necesaria u n a m i c r o t o m a
fetal para p H .
>
Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes

en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa d e cordn
y t i e n e n u n pronstico i n t e r m e d i o .
DIPs Tipo
Por ltimo, el RCTG tambin i n f o r m a d e la existencia y d e las

caractersticas d e las c o n t r a c c i o n e s uterinas.
-
Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
RAF positivo ( r e a c t i v i d a d fetal n o r m a l ) : FCF y v a r i a b i l i d a d n o r males c o n presencia d e ascensos. Se d e n o m i n a RAF n e g a t i v o a

Silente
RCTG c o n o n d u l a t o r i a baja o sin ascensos (Figura 4 9 ) .
Sinusoidal
Baja
Registro cardiotocogrfico estresante: p u e d e n llevarse a c a b o dos
Saltatoria
tipos d e registro cardiotocogrfico:

-
Cesrea inmediata
Microtoma fetal
No estresante (basal): el q u e se ha c o m e n t a d o e n el p u n t o a n terior. Evala el estado d e alerta del SNC. V a l o r a los parmetros
anteriores, as c o m o la dinmica u t e r i n a . Si el RAF es n e g a t i v o ,
est i n d i c a d o el registro estresante.
Estresante (prueba d e Pose o d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s ) :

se trata d e la provocacin d e dinmica uterina c o n o x i t o c i n a i.v.
(o estimulacin d e l pezn). M i d e la c a p a c i d a d d e i n t e r c a m b i o
u t e r o p l a c e n t a r i o ante el estrs q u e s u p o n e la contraccin. Para
p o d e r v a l o r a r l a , es preciso o b t e n e r u n mnimo d e tres c o n t r a c ciones uterinas cada diez m i n u t o s .
Figura 4 9 . Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto
83

a
>
Negativo: FCF n o r m a l , b u e n a v a r i a b i l i d a d , < 2 0 % d e D I P II
en d i e z c o n t r a c c i o n e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 4 ) .
>
Positivo: > 3 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s .
>
Dudoso: 2 0 - 3 0 % .
pH normal: 7,25-7,45.
pH prepatolgico: 7,20-7,25; e n este caso, es preciso r e p e t i r l o
en 15-30 m i n . En este i n t e r v a l o se intentar a u m e n t a r el f l u j o
tero-placentario c o n la f i n a l i d a d d e i n c r e m e n t a r la oxigenacin
fetal. Para e l l o p u e d e resultar d e u t i l i d a d c o l o c a r a la p a c i e n t e
Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): consiste en a p l i c a r u n la-
en decbito lateral, a d m i n i s t r a r oxgeno y, sobre t o d o , c o n t r o l a r
ringfono al a b d o m e n d e la m a d r e , p r o d u c i e n d o vibracin y s o n i d o . El estudio d e la respuesta se p u e d e e v a l u a r m e d i a n t e RCTG,
a d e c u a d a m e n t e la dinmica u t e r i n a .
-
pH patolgico: < 7,20; es necesaria la extraccin fetal i n m e d i a t a .
efecto D o p p l e r y ecografa e n t i e m p o real. La respuesta n o r m a l c o n siste e n u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d somtica fetal y la presencia d e
Pulsioximetra: se p u e d e m e d i r la saturacin d e 0
a c e l e r a c i o n e s transitorias.
m i d i e n d o la absorcin d e u n h a z d e l u z e n los t e j i d o s . R e q u i e r e
Perfil biofsico: v a l o r a d e f o r m a a m p l i a el bienestar fetal. Se realiza
q u e el sensor est e n c o n t a c t o c o n la piel d e l feto, p o r l o q u e se-
u n RCTG y u n a ecografa, e n la q u e se v a n a a n a l i z a r los siguientes
rn precisos 2-3 c m d e dilatacin c e r v i c a l . La saturacin d e 0 es
datos: m o v i m i e n t o s fetales, m o v i m i e n t o s respiratorios, t o n o m u s c u -
m u c h o ms baja q u e en el a d u l t o . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n
lar fetal y, p o r ltimo, el v o l u m e n del lquido amnitico. Tambin
entre el 3 0 - 6 0 % . Los v a l o r e s entre el 1 0 - 3 0 % se c o r r e l a c i o n a n c o n
se u t i l i z a u n a modificacin del perfil biofsico ms s i m p l i f i c a d a , q u e
acidosis fetal y estar i n d i c a d a la m i c r o t o m a fetal para c o n f i r m a r l o .
v a l o r a slo el RCTG y el ndice d e lquido amnitico, y se c o n s i d e r a
V a l o r e s m e n o r e s del 1 0 % r e q u i e r e n la terminacin i n m e d i a t a d e la
un mtodo a c e p t a b l e d e c o n t r o l fetal anteparto.
gestacin.
,
Intraparto
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
RCTG (Registro Cardiotocogrfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o

m e d i a n t e u n m o n i t o r i n t e r n o , salvo e n caso d e infeccin materna
grave (hepatitis B-C, V I H , herpes) q u e se utilizar u n m o n i t o r externo.
e n sangre fetal
Buen
Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms a d e c u a d o para el

diagnstico d e s u f r i m i e n t o fetal intraparto ( M I R 03-04, 9 4 ) . M i d e el
p H d e la sangre fetal, v a l o r a n d o as el e q u i l i b r i o cido-base. Est i n d i c a d o en situaciones d e sospecha d e acidosis: registro patolgico,
lquido m e c o n i a l , o l i g o a m n i o s , etc. (MIR 99-00F, 1 82). Es necesario
dilatacin c e r v i c a l y bolsa rota. Su realizacin est c o n t r a i n d i c a d a
VARIABILIDAD
ASCENSOS
DECELERACIONES
PRUEBA DE POSE
pH SANGRE FETAL
SATURACIN
POR PULSIOXIMETRIA
en casos d e sospecha d e coagulopata fetal o gestante seropositiva
Pronstico
Mal
pronstico
pronstico
intermedio
1 2 0 a 160
> 160
10 a 25
5a10
Presentes
Ausentes
Ausentes
DIPI
DIP umbilicales
DIP II
< 2 0 % DIP II
20 a 3 0 % DIP II
> 3 0 % DIP II
en 10
en 10
en 10
contracciones
contracciones
contracciones
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
>30%
10-30%
< 10%
< 120
< 5o
sinusoidal
Tabla 23. Evaluacin del bienestar fetal
para i n f e c c i o n e s d e transmisin v e r t i c a l ( V I H , hepatitis B-C).
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia

escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de 8 h C G
en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal, se observa un tero normal
con un endometrio homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido
libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la B-hCG.

Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas.
Legrado uterino.
Tratamiento con metotrexato por va sistmica.
Laparoscopia.
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relacin

con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La paciente est recibiendo estimulacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas
cada 10 minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (variedad O.I.I.A.) en
II plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es la conducta obsttrica adecuada
en esta situacin?
1) Retirar la estimulacin oxitcica.
2) Proceder a la extraccin fetal inmediata mediante cesrea.
3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el p H .
4) Administrar dosis altas de B-mimticos.
5) Incrementar la dosis de oxitocina.
MIR 99-00F, 182; RC: 3
MIR 05-06, 167; RC: 1
84
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
r
Orientacin
MIR
fJJ
Es un tema importante. Estudia

sobre todo el embarazo
ectpico, que es el apartado
ms preguntado hasta ahora.
|"2~]
Aspectos esenciales
El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e
son a n o m a l a s cromosmicas).
["3~|
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a m i e n t o , p e r o s p r e v e n c i n , m e d i a n t e la c o l o c a c i n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 .
|"4~]
El sndrome antifosfolpido p u e d e o r i g i n a r tambin a b o r t o s d e repeticin. El t r a t a m i e n t o e n las p a c i e n t e s
p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s es c o n a s p i r i n a y h e p a r i n a . R e c o r d a d q u e los t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s
c o n h e p a r i n a n e c e s i t a n d e la suplementacin d e c a l c i o y v i t a m i n a D
Qf)
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se r e l a c i o n a n c o n e l a b o r t o s o n la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (por l i b e -
racin d e t r o m b o p l a s t i n a s p l a c e n t a r i a s ) , e l a b o r t o sptico, la perforacin u t e r i n a y e l sndrome d e A s h e r m a n

(presencia d e s i n e q u i a s u t e r i n a s q u e p r o v o c a n a m e n o r r e a s e c u n d a r i a ) .
fjfj
El t r a t a m i e n t o d e l a b o r t o p r e c o z c o n s i s t e e n la realizacin d e u n l e g r a d o b a j o anestesia tras dilatacin c e r -
v i c a l . En los casos d e a b o r t o s tardos, se p r e f i e r e la administracin d e p r o s t a g l a n d i n a s q u e a b r e n e l crvix
y p o s t e r i o r m e n t e r e a l i z a r el l e g r a d o . La a m e n a z a d e a b o r t o se trata c o n r e p o s o r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a d e
r e l a c i o n e s sexuales.
j"7~]
Son factores d e riesgo d e e m b a r a z o ectpico: antecedentes d e ectpico, la ciruga tubrica p r e v i a , la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, la e s t e r i l i d a d y las tcnicas d e reproduccin asistida, el uso d e l D I U y la e n d o m e t r i o s i s .
[3]
La localizacin ms f r e c u e n t e es la porcin a m p u l a r d e la t r o m p a . La c l n i c a caracterstica es la aparicin d e

m e t r o r r a g i a escasa a s o c i a d a a d o l o r a b d o m i n a l .
QTJ
El diagnstico se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e m e d i a n t e ecografa, al v i s u a l i z a r u n a c a v i d a d u t e r i n a v a c a y u n a
i m a g e n a n e x i a l sugestiva/diagnstica d e gestacin. En c a s o d e d u d a , es p o s i b l e a y u d a r s e c o n la d e t e r m i n a -
c i n d e H C G . En e l e m b a r a z o e c t p i c o presentar n i v e l e s ms b a j o s , y a d e m s aumentar ms l e n t a m e n t e
q u e en e l e m b a r a z o n o r m a l .
[YQ]
El t r a t a m i e n t o d e l e m b a r a z o e c t p i c o podr ser c o n s e r v a d o r c u a n d o sea pequeo ( < 4 c m ) , t e n g a v a l o r e s
bajos d e H C G y n o h a y a sangre l i b r e e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . C u a n d o n o c u m p l a estos r e q u i s i t o s o c u a n d o
h a y a f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o c o n m e t o t r e x a t e , se indicar el t r a t a m i e n t o quirrgico. La laparotoma u r g e n t e
se reserva p a r a las p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n u n a b d o m e n a g u d o e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a .
QJJ
La e n f e r m e d a d trofoblstica es la c a u s a ms rara d e h e m o r r a g i a s d e l p r i m e r t r i m e s t r e . La clnica es la p r e -
s e n c i a d e m e t r o r r a g i a , tero m a y o r q u e a m e n o r r e a y , s o b r e t o d o , m u c h a sintomatologa tpica d e e m b a r a z o
(nuseas y vmitos). En o c a s i o n e s p u e d e n p r e e c l a m p s i a hipertensin p r e c o z y sntomas d e h i p e r t i r o i d i s m o .
Q~2J
El diagnstico d e s o s p e c h a se r e a l i z a m e d i a n t e ecografa, c o n la visualizacin d e u n a c a v i d a d u t e r i n a o c u p a -
d a p o r u n a i m a g e n m u l t i v e s i c u l a r ( i m a g e n e n n e v a d a ) , a u n q u e la c o n f i r m a c i n ser anatomopatolgica, tras

la realizacin d e u n l e g r a d o p o r aspiracin.
Q3J
Se d e b e r e a l i z a r u n s e g u i m i e n t o p o s t l e g r a d o m e d i a n t e la determinacin s e m a n a l d e H C G . C u a n d o tres v a lores s o n n e g a t i v o s , p a s a m o s a r e a l i z a r c o n t r o l e s m e n s u a l e s . S i n e m b a r g o , si n o se n e g a t i v i z a , n o s indicar
q u e sigue e x i s t i e n d o e n f e r m e d a d y h a y q u e b u s c a r l a . En e l e s t u d i o d e extensin, se realizar u n a Rx d e trax,
T A C a b d o m i n a l y T A C c e r e b r a l . Si t o d o el e s t u d i o es n e g a t i v o , e s t a r e m o s a n t e u n a e n f e r m e d a d trofoblstica
persistente q u e se tratar c o n m e t o t r e x a t e y u n s e g u n d o l e g r a d o .
[JJj
La e n f e r m e d a d metastsica se trata slo c o n q u i m i o t e r a p i a . El t i p o d e q u i m i o t e r a p i a l o determinarn l o s
factores pronsticos ( H C G > 1 0 0 . 0 0 0 , > 4 meses, metstasis c e r e b r a l e s o hepticas, f r a c a s o d e q u i m i o t e r a p i a

p r e v i a y e d a d > 4 0 aos). Si t i e n e b u e n pronstico, se utilizar el m e t o t r e x a t e c o m o n i c o quimioterpico,
m i e n t r a s q u e si t i e n e m a l pronstico, se aplicarn p r o t o c o l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a .
Preguntas
-MIR 08-09, 169
- MIR 07-08, 176, 259
- MIR 06-07, 172, 166
- MIR 05-06, 167
- MIR 03-04, 95
- MIR 02-03, 237
- MIR 00-01, 161
- MIR 99-00, 32
- MIR 98-99, 1 75
-MIR98-99F, 183
23.1. Aborto
El a b o r t o es la terminacin d e la gestacin antes de las 2 0 semanas. Ms del 8 0 % d e los casos o c u r r e n antes d e la
1 2 semana, llamndose entonces a b o r t o p r e c o z . Se d e n o m i n a a b o r t o tardo si sucede entre las semanas 1 2 y 2 0 .
a
85

a
Incidencia
paraplacentarios rotos. El Orificio

cerrado
Cervical
Interno
(OCI) p e r m a n e c e
y, p o r ecografa, se c o n f i r m a la v i t a l i d a d e m b r i o n a r i a o fetal.
Aborto inevitable ( i n m i n e n t e o e n curso): h e m o r r a g i a v a g i n a l y O C I

La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o es difcil d e evaluar, ya q u e m u c h a s mujeres
abierto
a b o r t a n sin ser conscientes d e e l l o . La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o clnico se
Aborto consumado completo: ya se ha p r o d u c i d o la expulsin total
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la dinmica u t e r i n a .
a p r o x i m a al 1 0 % , a u n q u e es bastante m a y o r si se t i e n e n e n c u e n t a las
de los restos.
gestaciones preclnicas, q u e es el caso d e l o c o m e n t a d o al i n i c i o . En
Aborto consumado incompleto: las c o n t r a c c i o n e s uterinas han ter-
mujeres c o n embrin v i v o c o n f i r m a d o p o r ecografa a las o c h o sema-
m i n a d o . H a y expulsin d e partes ovulares, p e r o el tero n o est
nas, el a b o r t o posterior slo representa u n 3 % , p o r l o q u e el grueso d e
vaco.
los casos d e a b o r t o clnico se p r o d u c e antes d e las o c h o semanas d e
Aborto diferido: se ha p r o d u c i d o la retencin d e u n a gestacin n o
gestacin. El riesgo d e a b o r t o a u m e n t a c o n el nmero de e m b a r a z o s y
e v o l u t i v a en el tero d u r a n t e varias semanas. Existe riesgo d e coagu-
c o n la e d a d d e los p r o g e n i t o r e s .
lopatas, c o m o la coagulacin intravascular d i s e m i n a d a p o r l i b e r a cin d e t r o m b o p l a s t i n a s placentarias, p o r l o q u e se d e b e n d e t e r m i nar p r o d u c t o s d e degradacin del fibringeno (PDF o D M E R O - D ) .
En la clnica, se l l a m a a b o r t o d i f e r i d o c u a n d o se detecta m u e r t e
Etiologa
e m b r i o n a r i a o su ausencia (huevo huero) antes d e q u e c o m i e n c e u n

a b o r t o e n curso.
Aborto recurrente o habitual ( 0 , 3 % ) : se d e n o m i n a as e n caso d e
Los factores q u e d e t e r m i n a n la etiologa d e l a b o r t o son los siguientes:
o c u r r i r tres o ms abortos espontneos consecutivos o c i n c o alternos.
Factores ovulares: la causa ms f r e c u e n t e d e a b o r t o en la poblacin
Se d e b e n estudiar alteraciones c e r v i c o u t e r i n a s , e n f e r m e d a d e s meta-
general espaola es la presencia d e anomalas ovulares, s i e n d o las
blicas y c a r i o t i p o d e los p r o g e n i t o r e s . Estas mujeres t i e n e n m a y o r
alteraciones cromosmicas el 5 0 - 6 0 % d e ellas (MIR 98-99F, 1 8 3 ) :
riesgo d e p a r t o pretrmino, p l a c e n t a previa y m a l f o r m a c i o n e s feta-
Trisoma autosmica: es la anomala ms f r e c u e n t e . Las ms h a -
les e n e m b a r a z o s posteriores.
bituales s o n las q u e afectan a los c r o m o s o m a s 1 6 , 2 2 , 2 1 , 13

y 1 8 . La ms rara es la trisoma q u e afecta al c r o m o s o m a 1. La
f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d m a t e r n a .
-
Monosoma X (45,X o sndrome d e T u r n e r ) : se asocia a e d a d
Triploidas, tetraploidas.
materna ms j o v e n .
Otras causas son las anomalas del trofoblasto, las mutaciones genticas
aisladas, los factores polignicos y el envejecimiento de los gametos.
Factores maternos: suelen ser abortos e u p l o i d e s .

Infecciones: T O R C H (toxoplasmosis, sfilis, rubola, c i t o m e g a l o -
virus, herpes s i m p l e ) .
Enfermedades crnicas graves.
Endocrinopatas (diabetes m e l l i t u s n o c o n t r o l a d a , h i p o t i r o i d i s m o , d e f i c i e n c i a de progesterona).
Desnutricin grave (dficit d e v i t a m i n a A o d e cido flico).
Tabaco, alcohol.
Toxinas ambientales (arsnico, p l o m o ) .
Factores inmunolgicos: los a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, el a n t i c o a g u l a n t e lpico y los a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a estn r e l a c i o n a d o s

c o n u n a m a y o r tasa de abortos. El t r a t a m i e n t o d e estas mujeres c o n
h e p a r i n a y a s p i r i n a en bajas dosis d i s m i n u y e la tasa de los m i s m o s .
Factor uterino: m i o m a s , sndrome d e A s h e r m a n , m a l f o r m a c i o n e s
uterinas.
Incompetencia cervical: la i n s u f i c i e n c i a crvico-stmica es la e t i o l o ga ms frecuente del a b o r t o tardo d e repeticin (MIR 98-99, 1 75).
Clnica
Se d e f i n e m e d i a n t e la exploracin y los datos ecogrficos:
Amenaza de aborto: es la aparicin d e una metrorragia e n la p r i m e r a

m i t a d d e una gestacin. Puede ir acompaada d e d o l o r hipogstrico
d i s c o n t i n u o leve. Es m u y frecuente ( 2 0 - 2 5 % d e las gestantes). A b o r t a
m e n o s d e la m i t a d , y n o h a y dao fetal e n los nacidos tras a m e naza d e a b o r t o . La sangre p r o v i e n e d e vasos sanguneos maternos
86
Figura 50.Tipos d e aborto
Diagnstico
Complicaciones del aborto
El test d e e m b a r a z o y la ecografa son los mtodos d e eleccin: se c o m -
Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal.
p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal.
Aborto sptico: se debe llevar a c a b o legrado i n m e d i a t o y t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o espectro (aerobios y anaerobios). La
AMENAZA
ABORTO
ABORTO
DE ABORTO
EN C U R S O
DIFERIDO
Metrorragias
Escasa
Abundante
+/-
Dolor
Leve
Intenso
+/-
Crvix (OCS)
Cerrado
Abierto
Cerrado
Embrin normal
Restos d e embrin
Embrin m u e r t o
(con latido)
o no
(sin latido)
Ecografa
demostracin d e Clostridium
es indicacin d e histerectoma.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).

Perforacin uterina durante el legrado: si hay estabilidad hemodinmica, se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen signos de gravedad o inestabilidad hemodinmica, se practicar ciruga.
Tabla 24. Diagnstico diferencial d e los tipos de aborto
Sndrome antifosfolpido
El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir
Tratamiento
de la siguiente manera:
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o aborto: n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o a u n q u e algunos autores
Amenaza de aborto: ningn t r a t a m i e n t o ha m o s t r a d o verdadera e f i cacia. Se suele r e c o m e n d a r reposo r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a sexual.
r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
N o se ha d e m o s t r a d o q u e los progestgenos ni los u t e r o i n h i b i d o r e s

tengan n i n g u n a u t i l i d a d .
Aborto: se p u e d e optar p o r
u n t r a t a m i e n t o quirrgico o
RECUERDA
El nico tratamiento para la
amenaza de aborto es el reposo.
evacuacin farma.
, .
Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina, aunque algunos autores indican nicamente AAS en dosis bajas.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte

fetal: A A S y h e p a r i n a (ante t r a t a m i e n t o s p r o l o g a d o s , se r e c o m i e n d a
suplementar c o n calcio y vitamina D ).
3
c o l o g i c a . El t r a t a m i e n t o q u i rrgico consiste e n realizar

un legrado bajo anestesia general (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 9 ) ; es el p r o c e d i m i e n t o
Incompetencia cervical
ms s e n c i l l o d e evacuacin uterina: si el c u e l l o est cerrado, se p r o c e d e

a su dilatacin c o n tallos d e Hegar y si est d i l a t a d o , la actuacin es
d i r e c t a m e n t e evacuar el c o n t e n i d o c o n la c u c h a r i l l a o legra. Para la e v a cuacin farmacolgica se utilizar m i s o p r o s t o l a d m i n i s t r a d o p o r va v a g i n a l . Est i n d i c a d o e n abortos despus d e la semana 12 p o r los riesgos
q u e presenta el legrado e n estas semanas d e gestacin. Tambin puede
emplearse c o n edades gestacionales ms tempranas e n las mujeres q u e
Se p r o d u c e dilatacin i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r
c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de
la gestacin c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsin
de u n feto i n m a d u r o . La dilatacin c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
deseen evitar la ciruga. Est c o n t r a i n d i c a d o e n pacientes c o n g l a u c o m a

y asma. O t r a alternativa es el e m p l e o d e oxitcicos solos o asociados a
prostaglandinas. N o se debe o l v i d a r la administracin d e i n m u n o g l o b u lina anti-D e n caso d e q u e la m u j e r sea Rh negativo (Figura 51).
Figura 51. Legrado uterino
Figura 52. I n c o m p e t e n c i a cervical
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa: n o siempre es clara, pero a veces se r e l a c i o n a c o n t r a u m a t i s m o s cervicales c o m o la conizacin o el d e s a r r o l l o c e r v i c a l an-
Frecuencia
m a l o (exposicin p r e v i a al estilbestrol intratero).

Diagnstico: se realiza m e d i a n t e la clnica y los antecedentes: h i s t o -
Entre el 1 - 2 % . H a y u n i n c r e m e n t o en los ltimos aos, a u n q u e ha des-
ria p r e v i a d e dos o ms abortos tardos y dilatacin del O C I d e 2-3 c m
c e n d i d o su m o r t a l i d a d . La c o e x i s t e n c i a d e e m b a r a z o ectpico y eutpi-
en la exploracin.
c o es e x c e p c i o n a l (1/30.000) y se l l a m a e m b a r a z o heterotpico.
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o d e la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c o u t e r i n a es
el cerclaje c e r v i c a l entre las semanas 14-16, q u e consiste e n u n a
serie d e tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix.
Se realiza p r e v i a m e n t e u n a ecografa para c o n f i r m a r q u e el f e t o
est v i v o y e x c l u i r m a l f o r m a c i o n e s . El c e r c l a j e se retira a las 3 8
Localizacin
semanas o antes, si se d e s e n c a d e n a el p a r t o o si a p a r e c e infeccin

intrauterina.
La localizacin ms h a b i t u a l es e n la t r o m p a d e F a l o p i o ( 9 7 % ) : e n la
porcin a m p u l a r ( 7 8 % ) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 1 ) . Le siguen e n f r e c u e n c i a : istm o , f i m b r i a s , i n t e r s t i c i o , o v a r i o , c a v i d a d a b d o m i n a l (Figura 5 3 ) .
23.2. Gestacin ectopica

La gestacin ectpica es a q u e l l a q u e est i m p l a n t a d a fuera d e la c a v i -
Clnica
dad endometrial.
N o h a y ningn s i g n o n i sntoma p a t o g n o m n i c o y la c l n i c a es m u y
inespecfica. En g e n e r a l , es d o l o r e n a n e j o y p l v i c o , j u n t o a s i g n o s
d e gestacin i n c i p i e n t e : a m e n o r r e a d e unas seis a o c h o
Etiologa
semanas,
tero a u m e n t a d o d e t a m a o , p e r o m e n o r q u e a m e n o r r e a , d o l o r o s o
a la m o v i l i z a c i n c e r v i c a l y a n e j o d i s c r e t a m e n t e t u m o r a l , d o l o r o s o .
Es f r e c u e n t e u n e s c a s o s a n g r a d o v a g i n a l , o s c u r o , i n t e r m i t e n t e . En
El d e n o m i n a d o r c o m n es e l retraso e n e l t r a n s p o r t e d e l v u l o , y a
el c a s o d e r o t u r a tubrica, se a a d e i n t e n s o d o l o r e n f o s a ilaca,
q u e se i m p l a n t a all d o n d e se e n c u e n t r e e n el 6-7 da p o s f e c u n -
D o u g l a s s e n s i b l e y s i g n o s d e p e r i t o n i s m o , as c o m o la c l n i c a se-
dacin.
c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a ( a b d o m e n a g u d o ) . P u e d e ser f u l m i n a n t e
y e n t r a r e n shock
e n m i n u t o s . Tras la c r i s i s , se a l i v i a n los sntomas,
Son factores favorecedores los siguientes (MIR 0 6 - 0 7 , 1 72):
a u n q u e n o la g r a v e d a d , y e n el 1 0 % d e los casos h a y resolucin
espontnea ( a b o r t o tubrico).
A n t e c e d e n t e s d e gestacin ectpica.
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad i n f l a m a t o r i a plvica.
D I U : es c o n t r o v e r t i d o . D i s m i n u y e r a d i c a l m e n t e los e m b a r a z o s i n trauterinos y l e v e m e n t e los e x t r a u t e r i n o s , p o r l o q u e los segundos

aumentan relativamente.
Diagnstico
Endometriosis.
Ligadura tubrica.
La ecografa transvaginal es el p r i m e r paso en la exploracin diagnsti-
I n f e r t i l i d a d (posible obstruccin tubrica, etc.).
ca. Puede dar u n diagnstico d e seguridad en caso d e d e m o s t r a r la p r e -
Tcnicas d e reproduccin asistida (induccin d e la ovulacin, etc-
sencia d e saco gestacional e n la t r o m p a , c o n embrin y l a t i d o cardaco,
tera).
lo q u e s u c e d e e n el 5 % d e los casos (Figura 54).
Figura 5 3 . Localizaciones d e la gestacin ectpica
88
Figura 54. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal
La H C G se d u p l i c a c a d a d o s das d u r a n t e las p r i m e r a s semanas d e l

e m b a r a z o n o r m a l , l l e g a n d o a u n mximo hacia la d e c i m a semana. En
los e m b a r a z o s ectpicos, la H C G crecer ms d e s p a c i o d e l o h a b i t u a l
( a u m e n t a a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 % e n 4 8 horas) ( M I R 99-00, 3 2 ) . La
H C G tambin a y u d a e n el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n procesos c o m o
a b d o m e n a g u d o o a b o r t o c o m p l e t o (MIR 05-06, 1 6 7 ) .
El diagnstico se c o n f i r m a c o n l a p a r o s c o p i a y anatoma patolgica,
p o r lo q u e se practicar en caso d e d u d a diagnstica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 9 ) .
La puncin del f o n d o d e saco d e D o u g l a s (culdocentesis), a u n q u e til,
se ha a b a n d o n a d o p o r d i s p o n e r d e tcnicas mejores.
La clsica demostracin d e d e c i d u a y d e ausencia d e vellosidades coriales (signo d e Arias-Stella) n o es c o n s i d e r a d a patognomnica, p e r o s
a l t a m e n t e sospechosa.
Evolucin
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestacin ectpica
En el 1 0 % d e los casos, h a y resolucin espontnea: a b o r t o tubrico

(casi e x c l u s i v a m e n t e los ampulares).
En los casos en los q u e la t r o m p a est m u y daada, haya gestacin

ectpica recurrente o los deseos gensicos estn c u m p l i d o s , se e x t i r p a
En el 9 0 % restante, aparece rotura tubrica, p o r la p o c a d i s t e n s i b i l i d a d
la t r o m p a afectada: salpinguectoma t o t a l .
de sus paredes. Suele haber intensa h e m o r r a g i a p o r q u e el t r o f o b l a s t o

i n v a d e vasos arteriales.
Si hay i n e s t a b i l i d a d hemodinmica, se practicar u n a laparotoma u r gente.
Tratamiento
23.3. Enfermedad trofoblstica
A c t u a l m e n t e se d i s p o n e d e tres p o s i b i l i d a d e s en el t r a t a m i e n t o : c o n d u c t a e x p e c t a n t e , t r a t a m i e n t o mdico o t r a t a m i e n t o quirrgico.
El trmino e n f e r m e d a d trofoblstica e n g l o b a u n a serie d e patologas en
Conducta expectante: es p o s i b l e c u a n d o el e m b a r a z o ectpico es
las q u e hay u n a proliferacin a n o r m a l r e l a c i o n a d a c o n la gestacin. Se
d i a g n o s t i c a d o c o n p r o n t i t u d . Sin e m b a r g o , existe riesgo d e agra-
ha visto c m o el t r o f o b l a s t o i n v a d e el e n d o m e t r i o e n busca d e oxge-
v a m i e n t o del m i s m o , p o r l o q u e se d e b e n i m p o n e r los siguientes
n o . C u a n d o la v e l l o s i d a d trofoblstica e n c u e n t r a u n a z o n a rica en ox-
criterios antes d e a d m i t i r esta c o n d u c t a e x p e c t a n t e :
g e n o , d e t i e n e su c r e c i m i e n t o .
La cifra d e B-HCG d e b e ser d e c r e c i e n t e ( m e j o r resultado si es

baja: < 1.000 m U I / m l ) .
Si u n a z o n a d e t r o f o b l a s t o n o t i e n e m e s o d e r m o fetal q u e p r o d u z c a v a -
La localizacin d e l ectpico sea tubrica.
sos sanguneos, n o h a y b u e n a transmisin d e oxgeno y la t e n d e n c i a a
N o hay evidencia de hemorragia i n t r a a b d o m i n a l o rotura tubrica.
la proliferacin p e r m a n e c e : e n f e r m e d a d trofoblstica.
El dimetro d e l e m b a r a z o ectpico es r e d u c i d o (< 4 c m ) .

La ausencia d e vasos linfticos p e r m i t e q u e se a c u m u l e lquido extra-
Se d e b e realizar el s e g u i m i e n t o c o n p-HCG y c o n ecografas seria-
celular, p o r lo q u e el t e j i d o a d o p t a u n a disposicin qustica. Por t a n t o ,
das. El t i e m p o q u e p u e d e necesitar hasta hacerse negativa la p-HCG
la e n f e r m e d a d trofoblstica es qustica y avascular.
p u e d e llegar a 4 0 das. El p o r c e n t a j e d e xito e n estas c o n d i c i o n e s

a l c a n z a el 7 5 - 8 0 % .
Tratamiento mdico: el t r a t a m i e n t o c o n m e t r o t e x a t e p o r va parenteral, oral e i n c l u s o inyeccin d i r e c t a en el saco gestacional es

el ms u t i l i z a d o . Se d e b e e m p l e a r e n pacientes q u e c u m p l a n los
Epidemiologa
m i s m o s criterios q u e para la c o n d u c t a e x p e c t a n t e , p e r o adems

es p o s i b l e usar e n gestaciones ectpicas n o tubricas. N o se p o -
La e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional o c u r r e e n 1/1.500 e m b a r a z o s .
dr u t i l i z a r en caso d e haber alguna contraindicacin para el uso
La mayora regresa espontneamente ( 8 0 % ) . El 1 5 % e v o l u c i o n a a En-
de m e t o t r e x a t e . Se aade cido folnico para p r e v e n i r la t o x i c i d a d .
f e r m e d a d Trofoblstica Persistente (ETP) n o metastsica y el 5 % a ETP
El s e g u i m i e n t o tambin se har c o n d e t e r m i n a c i o n e s seriadas d e
metastsica. La m o l a invasora ( e n f e r m e d a d trofoblstica c o n c a p a c i d a d
P-HCG y ecografa.
de traspasar el e n d o m e t r i o ) s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 1/15.000 e m -
Tratamiento quirrgico: se realizar p r e f e r e n t e m e n t e
mediante
barazos.
l a p a r o s c o p i a , a u n q u e depender d e la p a c i e n t e , d e sus deseos

gensicos y d e la localizacin d e l e m b a r a z o ectpico. La tcnica
La m i t a d d e los c o r i o c a r c i n o m a s ( e n f e r m e d a d trofoblstica i n d i f e r e n -
d e b e ser c o n s e r v a d o r a y consiste e n la salpingostoma l i n e a l q u e
ciada, c o n c a p a c i d a d d e traspasar el e n d o m e t r i o y sin t e n d e n c i a a f o r -
se r e a l i z a en el b o r d e l i b r e y c o n aspiracin d e l c o n t e n i d o o v u l a r
m a r vellosidades) p r o v i e n e n d e u n a m o l a , el 2 5 % d e abortos y el 2 0 %
(Figura 5 5 ) .
de un e m b a r a z o n o r m a l . Metastatiza p o r va sangunea.
89

a
Clasificacin
Exploracin:
-
tero de tamao mayor amenorrea: es regular, simtrico y d e

consistencia b l a n d a .
Existen dos entidades m u y diferentes:
Tumoraciones ovricas: son los quistes tecalutenicos
(Figura
Mola completa: es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e presentacin. Se c a -
56) y se d e b e n a la estimulacin ovrica d e la H C G (recordad
racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la
q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a comn). O c u -
degeneracin d e l t e j i d o trofoblstico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a
rren en el 3 0 % d e los casos. N o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , y a q u e
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundacin d e u n vulo c o n material
regresan espontneamente al ser e v a c u a d a la m o l a . Son p r o d u c -
gentico ausente o i n a c t i v o . Por e l l o la carga gentica es e x c l u s i v a -
tores d e progesterona.
m e n t e d e o r i g e n p a t e r n o . La m a y o r parte d e los casos, la f e c u n d a -
cin se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o
Ecografa: es la tcnica diagnstica d e eleccin. Se observa c a v i d a d
u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeo p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e
o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n
la fecundacin p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (23,X y 23,Y) d a n d o u n
al t e j i d o trofoblstico p r o l i f e r a d o . Es la i m a g e n tpica d e " c o p o s d e
c a r i o t i p o 4 6 , X Y . El riesgo d e ETP es del 1 5 - 2 0 % .
n i e v e " (Figura 57).
Mola parcial: existe t e j i d o e m b r i o n a r i o y/o a m n i o s adems d e l t e j i d o trofoblstico c o n degeneracin hidrpica. Existe m a t e r i a l g e -
El diagnstico d e certeza lo da la anatoma patolgica tras el legrado.
ntico m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
fecundacin d e l vulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo
de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Diagnstico
Se basa e n la clnica, en la exploracin, e n la ecografa y e n la d e t e r m i nacin d e H C G . La produccin d e H C G es m u c h o m a y o r q u e e n u n a
gestacin n o r m a l d e b i d o al d e s a r r o l l o trofoblstico excesivo, i n c l u s o
l l e g a n d o al milln d e unidades ( M I R 0 7 - 0 8 , 176), siendo d e gran u t i l i d a d t a n t o en el diagnstico c o m o e n el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
trofoblstica gestacional.
Clnica:
-
Metrorragia: es el signo ms habitual y el p r i n c i p a l m o t i v o d e

consulta. Puede ir acompaado d e d o l o r hipogstrico. La e x p u l -
Figura 57. Mola hidatiforme
sin d e vesculas es u n signo infrecuente pero, d e aparecer, es

patognomnico.
Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se d e b e al i n c r e m e n to en los niveles d e H C G .
-
Preeclampsia: o c u r r e e n el 2 5 % d e las pacientes c o n m o l a . Es
Tratamiento
una d e las pocas circunstancias e n las q u e esta complicacin

-
t i e n e lugar antes d e la semana 2 0 .
El t r a t a m i e n t o consta de dos partes: la evacuacin d e la m o l a y el s e g u i -
Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la
m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e elec-
TSH.
cin es el legrado p o r aspiracin (Figura 58) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 6 ) .

En mujeres c o n m a y o r riesgo d e degeneracin m a l i g n a , elevada p a r i d a d o e n aquellas c o n deseos gensicos c u m p l i d o s y c o n ms d e 4 0
aos, se practicar histerectoma total c o n m o l a i n situ. N o est i n d i c a da la q u i m i o t e r a p i a en esta etapa.
En el 8 0 % d e los casos, la e n f e r m e d a d regresa despus d e haber e v a c u a d o el tero. Los niveles d e H C G d e s c i e n d e n rpidamente. C u a n d o
estos niveles n o bajan o p e r m a n e c e n elevados a las o c h o semanas, se
habla d e e n f e r m e d a d persistente.
Seguimiento
D e t e r m i n a c i o n e s semanales d e H C G hasta la remisin c o m p l e t a

(cese d e la h e m o r r a g i a , tero i n v o l u c i o n a d o , anejos n o r m a l e s y n i -
Figura 56. Quiste tecalutenico ovrico en enfermedad trofoblstica

90
veles n o r m a l e s d e H C G d u r a n t e tres semanas) ( M I R 0 3 - 0 4 , 9 5 ) .
Se recomienda evitar el embarazo durante
Enfermedad trofoblstica
un ao con la t o m a de anticonceptivos orales

(una gestacin aumenta las cifras de B-HCG e
i m p i d e saber si la enfermedad ha regresado).
Multparas
> 40 aos
Deseos gensicos cumplidos
I n i c i o rpido d e la q u i m i o t e r a p i a si los n i veles d e H C G persisten.

Exploracin clnica repetida
Determinaciones semanales de p-HCG
Rx trax, pruebas de funcin heptica, ~*
TC craneal (si clnica)
Histerectoma simple
con mola n situ
Remisin c o m p l e t a
Legrado
con aspiracin
Enfermedad
trofoblstica persistente
Rx trax
Pruebas de funcin heptica
TC craneal
p-HCG mensual 6 meses

P-HCG bimensual otros 6 meses
Anticonceptivos 1 ao
pleta d e e v i d e n c i a clnica y analtica d e e n f e r m e d a d d u r a n t e c i n c o aos.
P-HCG elevada 8 semanas

despus de la evacuacin
Cese hemorragia
tero involucionado
Anejos normales
p-HCG normal 3 semanas
Se d e f i n e c o m o curacin la ausencia c o m -
Se c a r a c t e r i z a p o r la retencin de t e j i d o m o lar y la elevacin c o n t i n u a d a d e los niveles

d e H C G , pasadas
Alteraciones
Normal
o c h o semanas
desde la
e v a c u a c i n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia
de los signos y los sntomas. En estas c i r c u n s tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d
ENFERMEDAD METASTASICA *
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Enfermedad
trofoblstica
persistente
Mola invasora
o coriocarcinoma
Bajo riesgo
Alto riesgo
c o n afectacin e x t r a u t e r i n a .
Si los mtodos e x p l o r a t o r i o s son negativos,
se p r e s u m e q u e la e n f e r m e d a d est l i m i t a d a
al tero. El tratamiento consistir e n :
Metotrexate: es el quimioterpico d e eleccin. Se usa en m o n o t e r a p i a . Se asocia a ci-
Metotrexate
Metotrexate
legrado/histerectoma
histerectoma
Metotrexate
Poliquimioterapia
d o folnico para d i s m i n u i r los efectos secundarios. Interfiere en la embriognesis, p o r l o
* En la enfermedad metastsica la histerectoma no tiene utilidad
q u e se debe esperar u n ao, tras f i n a l i z a r el

tratamiento, para quedar e m b a r a z a d a .
Legrado: se realizar e n el tercer da d e la
Figura 58. T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
quimioterapia.
Histerectoma: e n multparas o en m u j e r e s
c o n p a r i d a d satisfecha.
Enfermedad trofoblstica
-> Legrado
Enfermedad trofoblstica persistente -> Q u i m i o + legrado
o
u
i
Enfermedad trofoblstica metastsica
100
75
Metotrexate 1 mg/kg 5d
cido folnico 0,1 nmg/kg 5d
50
Es a q u e l l a situacin en q u e la e n f e r m e d a d sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms frecuentes son e n pulmn ( 7 5 % ) y despus e n
vagina ( 5 0 % ) , cerebro e hgado. Pueden ser los p r i m e r o s sntomas d e la
e n f e r m e d a d tras u n a b o r t o o u n e m b a r a z o ectpico. T o d a m u j e r c o n h e -
25 -
Mensual 6 meses
Bimensual 6 meses
Semanas
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
m o r r a g i a o t u m o r en c u a l q u i e r rgano q u e tenga u n a historia reciente o

remota d e e m b a r a z o m o l a r , a b o r t o o parto, debe ser s o m e t i d a a u n anlisis de H C G para descartar una e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional.
La e n f e r m e d a d trofoblstica metastsica se clasifica e n :
Mal pronstico: presencia d e algn f a c t o r d e riesgo d e entre los

siguientes:
-
H C G : > 100.000 mU/ml.
Despus d e la remisin c o m p l e t a , se harn d e t e r m i n a c i o n e s d e
Duracin m a y o r d e c u a t r o meses.
H C G m e n s u a l m e n t e d u r a n t e seis meses y b i m e n s u a l e s d u r a n t e otros
Metstasis cerebrales o hepticas.
seis meses.
Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a .
Exploracin clnica cada dos semanas, hasta la remisin c o m p l e t a .
Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 aos.
Radiografa de trax e n el m o m e n t o d e ser e v a c u a d a la m o l a , para

descartar afectacin e x t r a u t e r i n a .
Buen pronstico: n o presenta ningn f a c t o r d e riesgo.
91
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
El tratamiento consistir e n :
fosfamida y vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100 % .
M a l pronstico: el t r a t a m i e n t o ms eficaz es: q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a -
da. El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, a c t i n o m i c i n a , ciclo-
B u e n pronstico: m o n o t e r a p i a c o n m e t r o t e x a t e . C u r a c i o n e s d e l
1 0 0 % . Es m e n o s txico q u e la c o m b i n a d a .
ABORTO
Amenaza
Hemorragia
Dolor
Escasa
Roja con cogulos
Leve
EMBARAZO ECTPICO
Inminente
Roja con cogulos
Continua
C o n las contracciones
En curso
Complicado
Variable
Escasa, intermitente,
oscura
Leve
Continua
A veces vesculas
En pualada
Leve
O t r o s sntomas
Contracciones uterinas
Signos subjetivos d e
Exploracin
tero gestacional
normal
gestacin
OCI cerrado
P-HCG
Normal
Ecografa
Latido fetal presente
tero m e n o r q u e
Dilatacin cervical
OCI abierto
Disminucin progresiva
Afectacin
del estado general
EN incompleto o
Anemia
Hiperemesis
Preeclampsia
Hipotensin
Shock
(Hipertiroidismo)
Tacto v a g i n o -
amenorrea, tacto
abdominal muy
vaginoabdominal
doloroso, signos
doloroso, a veces se
de irritacin
palpa m a s a anexial
peritoneal
Cifras bajas para amenorrea

Crece m e n o s del 6 6 % a las 4 8 h
Latido ausente
Anemia
Fiebre
(esto es diagnstico)
Saco gestacional en trompa, tero vaco
diferido, se ven restos
tero mayor
q u e amenorrea
Muy elevada
Latido ausente
No saco gestacional
Imagen "en c o p o s de
nieve"
Salpingostoma por
laparoscopia
En casos
Tratamiento
Reposo relativo
Abstinencia sexual
Legrado
seleccionados,
Tratamiento
actitud expectante o
de las complicaciones
Salpinguectoma
Ver ms adelante
metrotexate (si cifras

de p-HCG son bajas,
dimetro < 4 c m y no
rotura)
Tabla 25. Hemorragias primer trimestre
Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba

de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploracin ginecolgica, y los hallazgos ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el
tratamiento de eleccin?
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin p de la gonadotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos
datos, en primer lugar habr que pensar en:
1) Quimioterapia con metotrexato.

2) Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter.
3) Legrado por aspiracin.
4) Histerectoma simple (conservado ovarios).
5) Histerectoma radical.
1)
2)
Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.

Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea.
3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4) Aborto precoz completo, con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5) Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
MIR 06-07, 166; RC: 3

Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y el mdico le detecta
un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir
el embarazo, y le practica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa
numerosos quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay
feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico?
1) Mola invasiva.
2) Mola hidatforme parcial.
3) Mola hdatiforme completa.
4) Tumor trofoblstico del lecho placentario.
5) Corocarcinoma.
MIR 02-03, 237: RC: 3
92
MIR 99-00, 32; RC: 3

Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingresa a la 1 8 semana de
gestacin por dolor hipogstrico leve, no acompaado de hemorragia. En la exploracin se aprecia crvix dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde,
se produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa ms probable de
este cuadro?
a
1) Sndrome antifosfolpido primario.

2) Insuficiencia crvico-stmca.
3) Mioma uterino de localizacin submucosa.
4) Sndrome de Asherman.
5) Infeccin por micoplasma.
MIR 98-99; 1 75; RC: 2
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Aspectos esenciales
MIR
Q~J
Es un tema importante, ya que

lo preguntan mucho. No hay
que dejar de estudiarlo.
La p l a c e n t a p r e v i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a s d e l t e r c e r t r i m e s t r e . Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i cin d e u n s a n g r a d o r o j o i n t e r m i t e n t e e i n d o l o r o . N o h a y afectacin fetal n i a l t e r a c i o n e s e n e l t o n o u t e r i n o .
[~2~]
Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o mltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d
a v a n z a d a y el t a b a c o .
[~3~|
El diagnstico, a d e m s d e la c l n i c a , se r e a l i z a c o n la ecografa, q u e p e r m i t e v e r el t i p o d e p l a c e n t a p r e v i a y ,
p o r t a n t o , d e c i d i r la va d e l p a r t o .
En los casos d e p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a t o t a l , se d e b e r e a l i z a r u n a cesrea, m i e n t r a s q u e e n la p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a p a r c i a l , e n la p l a c e n t a m a r g i n a l y e n la d e insercin b a j a , se p u e d e p e r m i t i r u n p a r t o v a g i n a l , si

n o e x i s t e u n s a n g r a d o i m p o r t a n t e , y a q u e al d e s c e n d e r la presentacin, c o h i b e la h e m o r r a g i a .
Qf)
El abruptio
placentae
t i e n e u n a etiologa p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se h a n d e s c r i t o m u c h o s f a c t o r e s f a v o r e c e -
dores i m p l i c a d o s : m u l t i p a r i d a d , e d a d avanzada, preeclampsia, traumatismos, p o l i h i d r a m n i o s , c o r t e d a d del

c o r d n , dficit d e c i d o flico, t a b a c o , a l c o h o l , c o c a n a , h i p o f i b r i n o g e n e m i a congnita.
fJTJ
La clnica se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n s a n g r a d o v a g i n a l o s c u r o , a s o c i a d o a d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o
brusco, c o n a u m e n t o del t o n o uterino y m a l estado t a n t o m a t e r n o c o m o fetal.
["7"]
En los casos d e abruptio
placentae,
h a y q u e r e a l i z a r u n a cesrea u r g e n t e , s a l v o e n los q u e se h a y a p r o d u c i d o
la m u e r t e fetal intratero, e n los q u e se dejar u n p a r t o v a g i n a l .

|~3~|
Son f r e c u e n t e s la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , m i e n t r a s q u e otras c o m p l i c a c i o n e s , c o m o el tero d e C o u v e l a i r e y la e m b o l i a d e lquido amnitico,

son ms raras.
24.1. Placenta previa

La p l a c e n t a p r e v i a consiste e n la insercin d e la p l a c e n t a e n el s e g m e n t o i n f e r i o r d e l tero, p u d i e n d o o c l u i r el
o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o . Es la p r i m e r a causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . Segn la relacin d e la p l a c e n t a
c o n el o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o , se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s (Figura 6 0 ) :
UJ
Oclusiva total ( t i p o I): e l O C I est t o t a l m e n t e c u b i e r t o p o r la p l a c e n t a .
Oclusiva parcial ( t i p o II): la p l a c e n t a c u b r e p a r c i a l m e n t e e l O C I .
Marginal ( t i p o III): la p l a c e n t a llega al b o r d e d e l O C I , p e r o n o l o sobrepasa.
Lateral o de insercin baja ( t i p o I V ) : la p l a c e n t a
llega a las i n m e d i a c i o n e s O C I .
Preguntas
- MIR 08-09, 168

- MIR 07-08, 1 74
-MIR 06-07, 165
- MIR 05-06, 1 69, 1 70
-MIR 01-02, 163
- MIR 00-01, 165
- MIR 00-01 F, 177
- MIR 98-99F, 1 76
Lateral
Marginal
Oclusiva parcial
Oclusiva t o t a l
Figura 6 0 . T i p o s d e p l a c e n t a previa
93
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Etiologa
Complicaciones
La causa especfica d e la p l a c e n t a p r e v i a es d e s c o n o c i d a . Son factores
Es f r e c u e n t e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o , ya q u e en el s e g m e n t o i n f e r i o r es
favorecedores los siguientes:
ms difcil c o n s e g u i r la hemostasia.
Embarazo mltiple: la p l a c e n t a es d e m a y o r tamao, l o q u e a u m e n ta el riesgo d e q u e llegue a ser p r e v i a .
Cicatriz uterina anterior: la i n c i d e n c i a crece c o n el nmero d e c e sreas previas, d a d o q u e la p l a c e n t a , al n o p o d e r anidar sobre la
Conducta en el embarazo
c i c a t r i z , " b u s c a " asiento e n otras regiones, l l e g a n d o hasta niveles

ms bajos d e la c a v i d a d uterina.
T o d a p l a c e n t a p r e v i a d i a g n o s t i c a d a p o r ecografa d e b e c o n f i r m a r s e d u -
Multiparidad: la p a r i d a d y la e d a d a v a n z a d a i n c r e m e n t a n el riesgo
rante el tercer t r i m e s t r e y es indicacin d e u n a ecografa d e v i g i l a n c i a
de p l a c e n t a p r e v i a , p o r u n m e c a n i s m o s i m i l a r al anterior.
en las semanas 3 0 - 3 2 . En caso d e sangrado m u y a b u n d a n t e , n o se

a
Mujeres fumadoras: se d u p l i c a el riesgo ( p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la
p u e d e n a d m i n i s t r a r tocolticos y habr q u e v a l o r a r la realizacin d e
hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
transfusin y d e cesrea.
Clnica
24.2. Abruptio placentae
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es
el sntoma tpico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n tneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetir y c o n m a y o r i n t e n s i d a d .
Es el D e s p r e n d i m i e n t o PremaHP
RECUERDA
t u r o d e la Placenta N o r m a l -
El DPPNI se asocia a CID.
m e n t e Inserta (suele abreviarse

c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en
La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r cogulos.
N o existe afectacin fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a
s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r
el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana.

a
amenaza
para el feto.
Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o slo estar afectado el b o r d e placentario (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Diagnstico
Etiologa
I I
RECUERDA
'"
En la placenta previa no debe
hacerse tacto vaginal.
diagnstico d e e l e c c i n . L o -
Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s -
c a l i z a la p l a c e n t a y evala la
pectos:
transabdominal
t r a n s v a g i n a l es el mtodo
esttica fetal ( M I R 00-01 F, 1 7 7 ) . N o d e b e hacerse n u n c a u n t a c t o
v a g i n a l a n o ser q u e t o d o est p r e p a r a d o para r e a l i z a r u n a cesrea d e
Multiparidad: o c u r r e c o n ms f r e c u e n c i a en grandes multparas q u e

en nulparas ( M I R 07-08, 1 74).
inmediato.
Edad: es ms h a b i t u a l en mujeres mayores d e 3 5 aos.
Enfermedad vascular: la p r e e c l a m p s i a p r e d i s p o n e c l a r a m e n t e a esta

complicacin, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d vascu-
Tratamiento
lorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas, hasta el

p u n t o d e q u e la H T A es el factor ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
DPPNI.
La p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a es indicacin d e cesrea c u a n d o haya
m a d u r e z p u l m o n a r fetal.
Traumatismos: a veces se asocia a u n t r a u m a t i s m o o a u n a a m n i o centesis. Tambin se ha a s o c i a d o a la rpida reduccin d e l tamao
C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a
u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amnitica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la
seguir ms r e c o m e n d a b l e es dejar e v o l u c i o n a r el parto espontnea-
c o r t e d a d del cordn.
mente.
En caso de f e t o pretrmino, la a c t i t u d ser expectante. Se ingresar a
la p a c i e n t e , pautndose c o r t i c o i d e s para la m a d u r e z p u l m o n a r fetal

y, si t i e n e c o n t r a c c i o n e s y el sangrado n o es i m p o r t a n t e , se p u e d e n
Nutricional: dficit d e cido flico.

El c o n s u m o d e tabaco, alcohol y cocana se h a n r e l a c i o n a d o c o n
una m a y o r i n c i d e n c i a d e abruptio
placentario.
Hipofibrinogenemia congnita: p a r e c e ser u n f a c t o r d e riesgo.
a d m i n i s t r a r tocolticos.
N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretrmino, la h e m o r r a g i a es
m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizar u n a
cesrea urgente.
Fisiopatologa
En los casos d e p l a c e n t a previa o c l u s i v a parcial q u e afecta menos
94
de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e est d e p a r t o , se provocar
La p l a c e n t a se desprende, p r o v o c a n d o gran sangrado. Para d i s m i n u i r la
a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentacin, se c o -
h e m o r r a g i a , el m i o m e t r i o se c o n t r a e y c o m p r i m e las arterias espirales.
h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l .
Esta contraccin u t e r i n a es t a n intensa y g e n e r a l i z a d a q u e i m p i d e la
Si se detecta m u e r t e fetal, d e b e intentarse u n p a r t o v a g i n a l , salvo e n
circulacin u t e r o p l a c e n t a r i a , p o r lo q u e aparece h i p o x i a fetal y m a y o r
el caso d e la o c l u s i v a t o t a l .
t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .
Figura 6 1 . Abruptio
El abruptio
es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
Abruptio
Tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o consiste en t e r m i n a r la gestacin lo antes
Signos y sntomas
placentae
p o s i b l e , c o n t e m p l a n d o adems:
incipiente: la z o n a d e s p r e n d i d a es an m e n o r del 2 5 % del
M a n t e n e r las constantes vitales maternas.
C r u z a r y reservar sangre para realizar u n a p o s i b l e transfusin.
H a c e r u n estudio d e coagulacin.
total d e la z o n a d e insercin d e la p l a c e n t a . N o hay afectacin fetal

ni m a t e r n a . La sangre p u e d e salir al e x t e r i o r en f o r m a de h e m o r r a g i a
C o m o regla g e n e r a l , se realizar u n a cesrea u r g e n t e . Si el f e t o est
v a g i n a l escasa, o es p o s i b l e q u e q u e d e retenida c o m o h e m a t o m a
m u e r t o , se p r e f i e r e la va v a g i n a l , s i e m p r e q u e las c o n d i c i o n e s m a -
retroplacentario.
ternas l o p e r m i t a n , y c o n t r o l a n d o la p o s i b l e aparicin d e c o m p l i c a -
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o d e l t o n o d e m i o m e t r i o para c o n -
ciones.
tener la h e m o r r a g i a , el tero p u e d e n o relajarse c o m p l e t a m e n t e e n tre las c o n t r a c c i o n e s . Existe la p o s i b i l i d a d de u n a vaga m o l e s t i a en

h i p o g a s t r i o y d e d o l o r a la palpacin, a u n q u e n o s i e m p r e o c u r r e .
En a l g u n o s casos, la h e m o r r a g i a externa, n o r m a l m e n t e oscura, es el
Complicaciones
nico signo.
Abruptio
a v a n z a d o : se d e s p r e n d e entre 1/4 y 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . Cursa c o n d o l o r u t e r i n o c o n t i n u o , d e aparicin brusca

o g r a d u a l , q u e va s e g u i d o d e sangrado genital o s c u r o .
Puede o n o haber signos d e shock,
Coagulacin intravascular d i s e m i n a d a ( 1 0 % ) : El D P P N I c o n s t i t u y e
la causa ms f r e c u e n t e d e trastornos d e la coagulacin en el e m b a razo (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 9 ; M I R 98-99F, 1 76).
a u n c u a n d o la h e m o r r a g i a exter-
na sea escasa. El tero presenta hipertona y es c l a r a m e n t e d o l o r o s o
tero d e C o u v e l a i r e .
a la palpacin. A causa d e la contraccin u t e r i n a m a n t e n i d a , los
E m b o l i a d e lquido amnitico: es e x c e p c i o n a l m e n t e rara.
Fracaso renal a g u d o ( 1 - 3 % ) .
t o n o s cardacos fetales p u e d e n auscultarse c o n d i f i c u l t a d . Es p o s i b l e

presentar coagulopata y dao renal, a u n q u e es raro (MIR 0 5 - 0 6 ,
170; MIR 00-01, 165).
Abruptio
masivo: la separacin es s u p e r i o r a 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . El c o m i e n z o suele ser b r u s c o , a p a r e c i e n d o d o l o r m u y
24.3. Rotura de vasa previa
intenso y c o n t i n u o .
Se asocia f r e c u e n t e m e n t e a tero d e C o u v e l a i r e ( i n f i l t r a c i o n e s he-
La rotura d e vasa p r e v i a es la causa m e n o s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a
morrgicas en el m i o m e t r i o ) . El f e t o est casi s i e m p r e m u e r t o . El
del tercer trimestre. Se trata d e la insercin d e l cordn en la bolsa am-
shock
nitica en v e z de en la p l a c e n t a (fenmeno d e n o m i n a d o insercin v e -
se instaura c o n r a p i d e z y a n o ser q u e la situacin se c o n t r o -
le; son m u y f r e c u e n t e s las c o m p l i c a c i o n e s c o m o o l i g u r i a y c o a g u -
lamentosa), d e m a n e r a q u e los vasos u m b i l i c a l e s c r u z a n p o r d e l a n t e
lopata.
d e la presentacin d e f o r m a anmala, para despus i n t r o d u c i r s e en la

placenta.
Diagnstico
En el m o m e n t o d e la a m n i o r r e x i s , ya sea espontnea o a r t i f i c i a l , y c o i n c i d i e n d o , p o r t a n t o , c o n la expulsin d e lquido amnitico, se p r o d u c e

la rotura d e los vasos u m b i l i c a l e s previos c o n h e m o r r a g i a y s u f r i m i e n t o
A p a r t e d e la clnica, el mtodo diagnstico d e eleccin es la ecografa,
fetal; la sangre es d e o r i g e n fetal, p o r l o q u e la m o r t a l i d a d fetal es m u y
en la q u e se v i s u a l i z a el h e m a t o m a r e t r o p l a c e n t a r i o .
elevada ( 7 5 % ) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 5 ; M I R 01 -02, 163).
95
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Sospecha diagnstica: visualizacin d e vasos q u e laten e n la bolsa
ciones,...). Se presenta de f o r m a b r u s c a d u r a n t e el e m b a r a z o y/o p a r t o
amnitica.
c o n la aparicin d e h e m o r r a g i a v a g i n a l escasa (la sangre h a b i t u a l m e n t e
T r a t a m i e n t o : cesrea u r g e n t e .
v i e r t e a la c a v i d a d a b d o m i n a l ) y afectacin g r a v e d e l estado g e n e r a l
a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinmica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la
atona u t e r i n a .
24.4. Rotura uterina
Es p o s i b l e la palpacin de partes fetales a travs d e la p a r e d a b d o m i n a l

y la presentacin fetal se aleja d e l e s t r e c h o s u p e r i o r (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 8 ) .
La causa ms f r e c u e n t e d e la rotura u t e r i n a es la d e h i s c e n c i a d e u n a
Esta c o m p l i c a c i n r e q u i e r e d e la realizacin d e cesrea u r g e n t e , s i e n d o
c i c a t r i z d e cesrea p r e v i a , a u n q u e es p o s i b l e c o n c i c a t r i c e s uterinas d e
p o s i b l e , en o c a s i o n e s , reparar la r o t u r a u t e r i n a . En caso c o n t r a r i o ,
c u a l q u i e r otra ciruga u t e r i n a (miomectoma, correccin d e m a l f o r m a -
practicar histerectoma.
DPPNI
PLACENTA PREVIA
Comienzo
Brusco
Lento
Sangrado
Escaso, o s c u r o
discontinuo, recidivante,
Rojo, a b u n d a n t e ,
tendencia a coagular
ROTURA UTERINA
VASOS PREVIOS
Brusco c o i n c i d e c o n
Brusco, a n t e s o
amniorrexis
d u r a n t e el p a r t o
shock
teido d e s a n g r e
Malo
Bueno
Bueno
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a ,
No a f e c t a d o , r i e s g o
elevada m o r t a l i d a d
muerte
de prematuridad
(la s a n g r e es
Tras salida d e l f e t o
H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable,
Lquido amnitico
hipovolmico,
Rojo, cuanta v a r i a b l e
hemoperitoneo
Estado
general
DESGARRO
DEL CANAL
Muy malo
(shock)
Dolor intenso
materno
Bueno
Sufrimiento fetal,
E s t a d o fetal
M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d
Bueno
d e o r i g e n fetal)
Dolor
Tono u t e r i n o
No
No
Variable
Hipertona, t e t a n i a
Normal
Normal
Atona
Normal
Cicatriz u t e r i n a
Insercin
Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a
velamentosa
d e la cesrea a n t e r i o r
d e l cordn
es la causa ms f r e c u e n t e
Preeclampsia
HTA
Asociaciones
Polihidramnios
C o r t e d a d d e cordn
Tratamiento
Multiparidad
Tabaco
Dficit d e cido flico
Alcohol, tabaco, multiparidad

Diagnstico
E m b a r a z o mltiple
Edad a v a n z a d a
Clnico (ms i m p o r t a n t e )
Ecografa t r a n s a b d o m i n a l
Ecografa
o transvaginal
Cesrea u r g e n t e
(si f e t o m u e r t o , va v a g i n a l )
Parto i n s t r u m e n t a l
Macrosoma fetal
Sospecha: vasos
Se p a l p a n las p a r t e s fetales,
q u e laten e n la bolsa
cese d e la dinmica u t e r i n a
amnitica
Oclusiva t o t a l : cesrea.
En el resto: p a r t o v a g i n a l
Cesrea, u r g e n t e + reparar/
Cesrea u r g e n t e
histerectoma
si p o s i b l e
Tabla 26. Diagnstico diferencial e n t r e las hemorragias del tercer trimestre
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide
en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su
actitud es:
1)
2)
3)
4)
5)
Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea.

Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normalizacin de la frecuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso del parto.
Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea.
Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea.
Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina intravenosa para mejorar la dinmica uterina.
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de

dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploracin, usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy
doloroso. Cul sera su diagnstico?
1) Rotura uterina.
2) Placenta previa.
3) Desprendimiento de placenta.
4) Crioamnionitis hemorrgica.
5) Rotura de vasos previos.
MIR 05-06, 170; RC: 3
MIR 08-09, 168; RC: 3
96
se
25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES
r
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos
esenciales.
[~~|
La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a
un m a r c a d o r ecogrfico d e cromosomopatas.
j~2~J
La insercin v e l a m e n t o s a d e l c o r d n p r e d i s p o n e a la aparicin d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m -
[~3~|
La l a t e r o c i d e n c i a c o n s i s t e e n u n d e s c e n s o d e l c o r d n u m b i l i c a l a travs d e l e s t r e c h o s u p e r i o r sin sobrepasar
niorrexis.
la presentacin, m i e n t r a s q u e e n e l p r o l a p s o d e c o r d n s la s o b r e p a s a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d ,
la presentacin p e l v i a n a , la situacin transversa, el e m b a r a z o g e m e l a r y el p o l i h i d r a m n i o s .
rj~j
El a c r e t i s m o p l a c e n t a r i o se c a r a c t e r i z a p o r q u e existe u n a i n s u f i c i e n t e d e c i d u a l i z a c i n , p o r l o q u e la p l a c e n ta se inserta s o b r e e l m i o m e t r i o , d e ah q u e n o se p r o d u z c a el a l u m b r a m i e n t o n o r m a l d e la p l a c e n t a . Est

f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los a n t e c e d e n t e s d e l e g r a d o s o las cirugas p r e v i a s y l o s
m i o m a s u t e r i n o s . P u e d e p r o v o c a r h e m o r r a g i a u n a v e z c o n s e g u i d o e l a l u m b r a m i e n t o , p o r l o q u e se d e b e
tratar c o n masaje u t e r i n o y l e g r a d o . En raros casos, h a y q u e r e c u r r i r a la histerectoma.
(~5~]
El p o l i h i d r a m n i o s suele a s o c i a r s e a s i t u a c i o n e s e n las q u e e x i s t e u n a p r o d u c c i n e x c e s i v a d e lquido a m n i t i c o (dficit d e h o r m o n a antidiurtica, c o m o e n a n e n c e f a l i a o e n c e f a l o c e l e o p o l i u r i a fetal p o r h i p e r g l u c e m i a

m a t e r n a ) o u n a reabsorcin d e f i c i e n t e (anomalas en la d e g l u c i n : atresia esofgica, atresia d u o d e n a l , h e r n i a
diafragmtica,...).
[5"]
El o l i g o a m n i o s se a s o c i a a m a l f o r m a c i o n e s renales (agenesia, atresia o d i s p l a s i a ) , retraso d e l c r e c i m i e n t o

intrauterino, rotura prematura de membranas y postmadurez.
25.1. Patologa del cordn umbilical

La patologa d e l cordn u m b i l i c a l e n g l o b a sobre t o d o quistes y t u m o r e s . Los quistes p u e d e n ser v e r d a d e r o s , d e
o r i g e n e m b r i o n a r i o , o falsos, c o m o los d e r i v a d o s d e la g e l a t i n a d e W h a r t o n (la g e l a t i n a d e W h a r t o n es la m a t r i z
e x t r a c e l u l a r d e l cordn q u e r o d e a a las d o s arterias y a la v e n a
umbilical).
P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .
Anomalas vasculares
V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordn, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a .
A r t e r i a u m b i l i c a l nica: f r e c u e n t e e n e m b a r a z o s mltiples ( 3 - 5 % ) y en diabticas. Se a s o c i a e n u n 1 5 - 2 0 %

d e los casos c o n m a l f o r m a c i o n e s (vasculares, digestivas,
genitourinarias).
Anomalas de insercin
JJ
Preguntas
- MIR 98-99, 168
Insercin v e l a m e n t o s a : el cordn n a c e d e las m e m b r a n a s . Se a c o m p a a f r e c u e n t e m e n t e d e anomalas d e la

insercin p l a c e n t a r i a .
V a s a previa (vase el Captulo d e Hemorragias
del tercer
trimestre).
97
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Anomalas de longitud
Placenta increta: la p l a c e n t a n o slo se inserta sobre el m i o m e t r i o ,

sino q u e penetra e n l.
Placenta percreta: la placenta atraviesa el e n d o m e t r i o , el m i o m e t r i o ,
La l o n g i t u d n o r m a l es d e entre 4 5 y 6 0 c m .
y alcanza la serosa peritoneal, p u d i e n d o afectar a rganos vecinos.
C o r d n corto: m e n o r d e 3 0 c m ( 1 , 5 % ) . Puede causar, a u n q u e es

p o c o f r e c u e n t e , presentaciones anmalas, abruptio,
d i f i c u l t a d en el
descenso fetal o s u f r i m i e n t o fetal.
C o r d n largo: m a y o r d e 65 c m . Puede favorecer c i r c u l a r e s , nudos y

prolapso.
Nudos de cordn
Nudos falsos: s o n espiras exageradas d e las arterias u m b i l i c a l e s , e n g r a s a m i e n t o s d e la gelatina d e W h a r t o n o d i l a t a c i o n e s varicosas.

C a r e c e n d e significacin clnica.
Nudos verdaderos ( 1 - 2 % ) : se d a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en cordn
largo, p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos y gemelos monoamniticos.
Circulares de cordn
Son ms frecuentes a l r e d e d o r del c u e l l o . O c u r r e n e n el 1 5 % d e los partos y se asocian c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la m o v i l i d a d fetal
( p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos, m u l t i p a r i d a d , cordn largo). Pueden
diagnosticarse intratero (ecografa) o sospecharse p o r el RCTG (DIPS
variables o t i p o III). O c a s i o n a l m e n t e , causan s u f r i m i e n t o fetal.
Alteraciones de posicin
P r o c i d e n c i a o laterocidencia: consiste e n un descenso d e l cordn a

travs d e l estrecho superior, sin sobrepasar la presentacin.
Figura 62. T i p o s d e insercin p l a c e n t a r i a
Prolapso: el cordn sobrepasa la presentacin. Est f a v o r e c i d o p o r

adaptacin plvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, m u l t i p a r i d a d ,
presentacin podlica, situacin transversa, g e m e l a r i d a d , p o l i h i -
Placenta succenturiata o accesoria: existencia d e lbulos placenta-
d r a m n i o s ) . Requiere terminacin i n m e d i a t a d e l parto m e d i a n t e c e -
rios adicionales, a distancia d e la placenta p r i n c i p a l , c o n la cual m a n -
srea, salvo si el feto est m u e r t o , o se trata d e una multpara e n
tienen conexiones vasculares. Pueden retenerse esos lbulos tras el
e x p u l s i v o y c o n p o s i b i l i d a d d e parto vaginal i n m e d i a t o .
a l u m b r a m i e n t o . Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa a m nitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria m a n u a l .
Procbito: es el prolapso o la procidencia del cordn c o n bolsa ntegra.
Placenta membrancea: se desarrolla la p l a c e n t a a l r e d e d o r d e t o d o

el h u e v o , s i e n d o sta delgada y m e m b r a n o s a . O r i g i n a a b o r t o , m e -
25.2. Alteraciones de la placenta
trorragia y s i m u l a placenta p r e v i a .
Placentas extracoriales: la p l a c e n t a n o est r o d e a d a c o m p l e t a m e n t e

por las m e m b r a n a s , sino q u e hay parte d e t e j i d o p l a c e n t a r i o q u e n o
est r e c u b i e r t o . Los vasos p l a c e n t a r i o s n o llegan hasta el b o r d e .
La insercin n o r m a l d e la p l a c e n t a es sobre el e n d o m e t r i o , q u e d u r a n t e
la gestacin se m o d i f i c a y se l l a m a , c o m o se ha visto, d e c i d u a .
La patologa q u e p u e d e aparecer a n i v e l d e la p l a c e n t a es la siguiente
(Figura 6 2 ) :
25.3. Patologa del lquido amnitico
Placenta a c c r e t a (total o p a r c i a l ) : la p l a c e n t a n o se inserta sobre

el e n d o m e t r i o , sino sobre el m i o m e t r i o , p o r i n s u f i c i e n t e d e c i d u a lizacin del p r i m e r o . La i n c i d e n c i a es m u y baja. Predisponen para
esta alteracin: la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los legrados,
Hidramnios o polihidramnios
la ciruga p r e v i a , los m i o m a s , etc. Clnicamente, hay u n a falta d e
98
d e s p r e n d i m i e n t o p l a c e n t a r i o tras el p a r t o y h e m o r r a g i a d u r a n t e el
Se l l a m a as al exceso d e lquido amnitico (> 2 . 0 0 0 m i ) . N o obstante,
a l u m b r a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o consiste en realizar masaje u t e r i n o ,
a u n q u e ese es el p u n t o d e c o r t e ms comnmente a c e p t a d o ,
intentar la extraccin m a n u a l , practicar legrado y, si n o se c o n s i g u e
n o ser clnicamente s i g n i f i c a t i v o hasta llegar a valores c o m p r e n d i d o s
el d e s p r e n d i m i e n t o , realizar histerectoma (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 8 ) .
entre 3 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 m i . La etiologa n o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d . Las
puede
fuentes d e lquido amnitico son el p r o p i o a m n i o s , la exudacin desde
el plasma m a t e r n o , y la o r i n a fetal. La eliminacin se c o n s i g u e por la

absorcin a travs d e las m e m b r a n a s fetales y la deglucin fetal.
Postmadurez.
Pulmonares (hipoplasia).
S e c u e n c i a Potter: o l i g o a m n i o s , facies arrugada, e x t r e m i d a d e s c o m p r i m i d a s en flexin, h i p o p l a s i a p u l m o n a r . P r o v o c a d a p o r c u a l q u i e r

causa d e o l i g o a m n i o s severo en etapas precoces d e la gestacin.
Etiologa
Entre las mltiples patologas asociadas, se destacan las siguientes:

las anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia d u o d e n a l ,
enfermedad neuromuscular,...
El exceso d e o r i n a fetal p o r dficit d e h o r m o n a antidiurtica, q u e

p u e d e aparecer a su vez en casos d e anencefalia o e n c e f a l o c e l e .
La diabetes m a t e r n a : p o s i b l e m e n t e p o r h i p e r g l u c e m i a fetal c o n p o liuria fetal.
Diagnstico
tero m a y o r q u e a m e n o r r e a . El feto es difcil d e palpar. La ecografa
nos l o c o n f i r m a y p u e d e detectar m a l f o r m a c i o n e s fetales asociadas al
cuadro.
Conducta
H a y q u e descartar alteracin fetal. Los diurticos n o son eficaces y es-
Figura 6 3 . Secuencia Potter
tn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o . Para aliviar la disnea o el d o l o r

m a t e r n o , se p u e d e realizar a m n i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a
(500-750 mi)
q u e , efectuada d e f o r m a peridica, p u e d e evitar el d e s e n c a d e n a m i e n t o
Sndrome de Potter: es la suma d e agenesia renal ms la secuencia

Potter.
de u n p a r t o p r e m a t u r o . Si la evacuacin es rpida, es p o s i b l e q u e se
p r o d u z c a u n abruptio
placentae.
Diagnstico
Oligoamnios
El diagnstico se sospecha p o r la exploracin y es ecogrfico, s i e n d o

difcil la valoracin, ya q u e la escasez d e lquido d i f i c u l t a la ecografa.
Se p u e d e practicar amnioinfusin, q u e es la infusin d e lquido p o r a m -
C a n t i d a d d e lquido amnitico inferior a 5 0 0 m i . Es necesario c o n s i d e -
niocentesis c o m o contraste para m e j o r a r el e s t u d i o ; esta tcnica t a m -
rar la e d a d g e s t a c i o n a l , ya q u e en las ltimas semanas la c a n t i d a d d e
bin p u e d e usarse c o n intencin teraputica, i n t r o d u c i e n d o 5 0 0 - 6 0 0 m i
lquido amnitico se reduce c o n s i d e r a b l e m e n t e d e f o r m a fisiolgica.
de suero fisiolgico para intentar a u m e n t a r el v o l u m e n d e lquido a m nitico, a u n q u e su u t i l i d a d est an en e s t u d i o .
Etiologa
Pronstico
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rion, urter, vejiga o uretra (por escasa produccin d e o r i n a ) .
Se acompaa d e u n i n c r e m e n t o en la patologa p e r i n a t a l : CIR, m a l f o r -
Retraso de c r e c i m i e n t o intrauterino (por o l i g u r i a al c e n t r a l i z a r el
m a c i o n e s fetales-renales, compresin f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r ,
flujo).
etctera. El pronstico fetal es m a l o , s i e n d o peor en casos d e o l i g o a m -
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s (espontnea o postamniocentesis).
nios p r e c o z .
99
26.
GESTACIN MLTIPLE
r
Orientacin
MIR
[~T"[

Hay que estudiar, sobre todo,
el apartado de la va del parto
en el embarazo gemelar.
Aspectos esenciales
El e m b a r a z o mltiple es u n e m b a r a z o d e a l t o riesgo p o r el riesgo d e aparicin d e m a y o r nmero d e c o m p l i c a c i o n e s . Es p o s i b l e e n c o n t r a r m a y o r f r e c u e n c i a d e a b o r t o s , m a l f o r m a c i o n e s , h i p e r e m e s i s gravdica, h i pertensin a r t e r i a l , r o t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s , a m e n a z a d e p a r t o pretrmino, patologa d e l c o r d n y

abruptio
[~2~]
placentae.
U n a c o m p l i c a c i n especfica es el c r e c i m i e n t o d i s c o r d a n t e d e a m b o s g e m e l o s , p r o d u c i d o e n m u c h o s casos
p o r el sndrome d e transfusin feto-fetal. Est p r o v o c a d o p o r la p r e s e n c i a d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n t r e
a m b o s fetos, e n los casos e n los q u e existe u n a p l a c e n t a m o n o c o r i a l . D a lugar a u n f e t o transfusor ( a n e m i a ,
CIR y o l i g o a m n i o s ) y a u n f e t o t r a n s f u n d i d o ( p o l i c i t e m i a , i n s u f i c i e n c i a cardaca d e a l t o gasto, p o l i h i d r a m n i o s ) .
("3]
La a d e l p a r t o e n las g e s t a c i o n e s monoamnticas ser s i e m p r e la cesrea. S l o se admitir el p a r t o v a g i n a l

v
e n las g e s t a c i o n e s biamniticas e n las q u e el p r i m e r g e m e l o est e n ceflica, si s o n g e s t a c i o n e s d e ms d e 3 4

s e m a n a s , m i e n t r a s q u e si s o n m e n o s d e 3 4 s e m a n a s , slo se har si a m b o s fetos estn e n ceflica.
26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) :
Monocigticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o vulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n slo
e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idntico g e n o t i p o y sexo. Segn el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta
divisin, se p u e d e n d i s t i n g u i r :
-
Bicorial-biamnitica: c o n dos placentas y dos sacos amniticos. Esto o c u r r e c u a n d o la divisin t i e n e lugar

en los p r i m e r o s tres das tras la fecundacin. La f r e c u e n c i a es del 3 0 % .
Monocorial-biamnitica: es el ms h a b i t u a l ( 6 5 % ) . U n a sola p l a c e n t a y dos bolsas amniticas. Este t i p o

aparece c u a n d o la divisin o c u r r e entre c u a t r o y o c h o das tras la fecundacin.
Si la divisin t i e n e lugar pasados o c h o das tras la fecundacin, el t i p o d e placentacin ser monocorialmonoamnitica.
En casos m u y raros, la divisin se p r o d u c e pasados 13 das o ms. A c o n s e c u e n c i a d e esto, aparecen los

gemelos siameses (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 5 ) .
Embrin
Bicorial biamnitica
Monocorial monoamnitica
Monocorial biamnitica
Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR
100
04-05, 165
02-03, 238
00-01 F, 174
00-01, 163
Dicigticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundacin d e dos vulos distintos p o r dos esperm a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre s c o m o
dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigticos son s i e m p r e bicoriales-biamniticos.
Tambin es h a b i t u a l la aparicin de hipertensin inducida por el

Q
e m b a r a z o , q u e , a d i f e r e n c i a de la p r e e c l a m p s i a , cursa sin p r o t e i n u -
RECUERDA
ria. El o r i g e n ms p r o b a b l e d e esta afeccin es la excesiva e x p a n -
La ms f r e c u e n t e es la m o n o c o r i a l - b i a m n i t i c a .
sin del v o l u m e n intravascular.

A m e n a z a de parto pretrmino: la causa p r i n c i p a l de m o r b i m o r t a l i d a d
26.2. Incidencia
neonatal asociada a la gestacin gemelar es la p r e m a t u r i d a d . El trabaj o de parto pretrmino se presenta c o n m u c h a frecuencia y se debe a:
-
s i e n d o ms f r e c u e n t e las gestaciones dicigticas q u e las monocigticas.
Sobredistensin uterina q u e a u m e n t a la i r r i t a b i l i d a d de las fibras

m i o m e t r i a l e s y desencadena las c o n t r a c c i o n e s .
En general, se habla de una f r e c u e n c i a de u n o por cada 9 0 e m b a r a z o s ,

-
Polihidramnios, que aparece hasta en un 1 5 % de los casos, siendo

ms frecuente en gemelos monocigotos, y que producir tambin la
irritacin por distensin de las fibras miometriales antes comentada.
26.3. Factores etiolgicos
Rotura prematura de membranas: es ms f r e c u e n t e q u e o c u r r a , y a

la v e z , i n f l u y e en la m a y o r f r e c u e n c i a de partos pretrmino.
C r e c i m i e n t o discordante de ambos gemelos: afecta al 3 0 % de las
La f r e c u e n c i a de aparicin a u m e n t a c o n : la e d a d m a t e r n a , la p a r i d a d ,
gestaciones gemelares, s i e n d o ms h a b i t u a l entre gemelos m o n o c i -
el a b a n d o n o reciente d e la contracepcin oral o los t r a t a m i e n t o s i n d u c -
gotos. U n a de las causas p r i n c i p a l e s es el sndrome de transfusin
tores de la ovulacin en parejas estriles.
g e m e l o a g e m e l o . Se da casi e x c l u s i v a m e n t e en gemelos m o n o c o riales (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 8 ) , y es necesario q u e se d e s a r r o l l e n a n a s t o m o sis vasculares entre a m b o s fetos, f u n d a m e n t a l m e n t e arteriovenosas
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 3 ) , d a n d o lugar a u n feto transfusor y a un feto transf u n d i d o . El feto t r a n s f u n d i d o p u e d e llegar a un estado de p o l i c i t e m i a
tal q u e d e s e n c a d e n e una i n s u f i c i e n c i a cardaca de alto gasto, y q u e
desarrolle una d i f e r e n c i a de peso a su favor c o n el o t r o g e m e l o de
ms del 2 0 % , as c o m o p o l i h i d r a m n i o s . A su vez, el feto transfusor
desarrollar a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s . C u a n d o el sistema c i r c u l a t o r i o del feto t r a n s f u n d i d o a d q u i e r e p r e d o m i n i o sobre el del feto
transfusor, se p u e d e llegar a la situacin de q u e ste ltimo se c o n vierta en un f e t o a c a r d i o . Puede tratarse e q u i l i b r a n d o el v o l u m e n
de lquido entre ambas bolsas m e d i a n t e ventanas amniticas o por
coagulacin por lser de las anastomosis vasculares (Figura 66).
Figura 65. Gestacin triple
26.4. Patologa asociada

a la gestacin gemelar
U n a gestacin gemelar es u n e m b a r a z o de alto riesgo, c o n gran p r o b a b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s q u e alteren el curso d e la gestacin y c o n
a u m e n t o de la m o r b i l i d a d , t a n t o materna c o m o fetal:
C r e c e el riesgo de aborto, sobre t o d o en gemelos m o n o c i g o t o s . En

ocasiones, una de las gestaciones se i n t e r r u m p e , mientras la otra prosi-
Figura 66. Circunferencias a b d o m i n a l e s e n un sndrome de transfusin
gue y llega incluso a trmino. C u a n d o la interrupcin sucede de f o r m a
feto-fetal en g e m e l o s con retardo de crecimiento del feto transfusor
precoz, el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin es tarda, el
feto sufre un proceso de momificacin y se d e n o m i n a feto papirceo.
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas presentan tres veces m a y o r i n c i d e n -
Esto puede resultar peligroso tanto para la madre c o m o para el feto
cia en gestaciones gemelares, p r i n c i p a l m e n t e las cardiopatas c o n -
superviviente, d e b i d o a la liberacin de tromboplastinas fetales y pla-
gnitas y los defectos del t u b o n e u r a l .
centarias, q u e es posible q u e desencadenen un c u a d r o de C I D .
C o n f r e c u e n c i a , aparece patologa de cordn, sobre t o d o p r o l a p s o
Complicaciones
de cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o c o n p o l i h i -
asociadas al estado de hiperplacentosis y al a u -
mento en la secrecin h o r m o n a l : es ms f r e c u e n t e la aparicin de
dramnios.
hiperemesis gravdica (que d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de la secre-
El abruptio
cin de H C G
a la rpida descompresin brusca del tero tras el n a c i m i e n t o del p r i -
d u r a n t e el p r i m e r trimestre) y de p r e e c l a m p s i a , q u e
adems d e b u t a de f o r m a ms p r e c o z (antes de las 2 0 semanas).
placentae
es un riesgo frecuente durante el parto, d e b i d o
mer g e m e l o o tras la evacuacin de un p o l i h i d r a m n i o s coexistente.
101

a
26.5. Diagnstico
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est c o n d i c i o n a da p r i n c i p a l m e n t e a la esttica de los fetos y a la edad gestacional:
-
Por d e b a j o d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m e n o r d e 1.500 g,

slo se aceptar el p a r t o p o r va v a g i n a l si a m b o s gemelos es-
Anamnesis:
tn en situacin l o n g i t u d i n a l y presentacin ceflica. Si u n o o
los antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e gestacin
a m b o s fetos a d o p t a n la presentacin podlica, se realizar u n a
g e m e l a r , as c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulacin.
cesrea e l e c t i v a .
Signos clnicos: tero d e m a y o r tamao q u e el q u e c o r r e s p o n d e al

-
t i e m p o de amenorrea.
Por e n c i m a d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m a y o r d e 1.500 g, se
Pruebas complementarias: la ecografa, p r a c t i c a d a d u r a n t e el p r i -
permitir el parto p o r va vaginal s i e m p r e q u e el p r i m e r g e m e l o
mer trimestre d e e m b a r a z o se e m p l e a para c o n f i r m a r d i c h a gesta-
se e n c u e n t r e en presentacin ceflica:
cin mltiple, ver el t i p o d e placentacin y el nmero d e bolsas, ya
>
1 ceflica-2 ceflica: es el t i p o ms frecuente: parto vaginal.
q u e el pronstico vara c o n s i d e r a b l e m e n t e , segn se trate d e u n a
>
1 ceflica-2 podlica: parto vaginal. Tras la expulsin del p r i -
mer gemelo, se intentar el parto en podlica del 2 (de eleccin).
gestacin m o n o o biamnitica, y segn el nmero d e e m b r i o n e s :
>
d o b l e , t r i p l e , etc.
1 ceflica-2 transversa: p a r t o v a g i n a l . El segundo g e m e l o

p u e d e rotar espontneamente a l o n g i t u d i n a l . Si n o l o hace,
se realiza u n a versin interna y gran extraccin del 2 g e m e l o
o
26.6. Conducta obsttrica
(de eleccin) (MIR 00-01 F, 1 74). O t r o s autores prefieren c e srea e l e c t i v a d e e n t r a d a .

>
1 podlica o transversa: cesrea, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la

o
esttica del 2 g e m e l o .
G e m e l o s monoamniticos: d e b i d o al c o n s i d e r a b l e nmero d e c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n aparecer (prolapso d e cordn al r o m p e r la

bolsa, colisin d e a m b o s gemelos en el c a n a l del parto), se r e c o -
RECUERDA
P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , slo p a r t o v a g i n a l si a m b o s estn e n c e -
m i e n d a cesrea electiva, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la esttica d e los
flica.
gemelos.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regular. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4,
cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en
transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de
cara al parto?
1)
^ 2 )
102
Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin biamnitica.

Dejar evolucionar el parto por va vaginal.
3)
4)
5)
Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesrea no
electiva del segundo.
Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemelo est en transversa.
MIR 00-01 F, 1 74; RC: 2
27.
PARTO PRETRMINO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema presente en las
ltimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manejo
de la amenaza de parto
pretrmino.
pj~]
La ecografa resulta d e u t i l i d a d e n la prediccin d e l riesgo d e p a r t o pretrmino. S o b r e t o d o sirve para e v a l u a r

la l o n g i t u d c e r v i c a l . U n a l o n g i t u d i n f e r i o r a 3 c m s u p o n e u n c l a r o riesgo d e p a r t o pretrmino. O t r o s parm e t r o s a v a l o r a r s o n la dilatacin d e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o y la protrusin d e las m e m b r a n a s a travs d e l
O C I ( i m a g e n en e m b u d o ) .
fj]
La f i b r o n e c t i n a es u n a protena q u e se p r o d u c e e n las m e m b r a n a s d e m a n e r a fisiolgica hasta la s e m a n a 2 0 .

C u a n d o se d e t e c t a ms all d e la c i t a d a s e m a n a , i m p l i c a riesgo d e p a r t o pretrmino.
|~3~j
La a c t i t u d obsttrica a n t e la a m e n a z a d e p a r t o pretrmino v a a d e p e n d e r d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la m o d i ficacin c e r v i c a l y d e si existe o n o r o t u r a d e m e m b r a n a s . N o se utilizarn los frmacos tocolticos e n gestac i o n e s d e ms d e 3 4 semanas, y a q u e la nica v e n t a j a d e este t r a t a m i e n t o es d e m o r a r el p a r t o hasta a l c a n z a r
la m a d u r e z p u l m o n a r q u e i n d u c i m o s c o n la administracin d e c o r t i c o i d e s .
["4]
El f r m a c o d e e l e c c i n e n la toclisis es e l atosibn, p o r la escasez d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e p r e s e n t a . Es

u n f r m a c o a n t a g o n i s t a d e la o x i t o c i n a q u e i n h i b e c o m p e t i t i v a m e n t e la o x i t o c i n a .
["5"]
Los (3-mimticos s o n frmacos d e d e m o s t r a d a e f i c a c i a , p e r o c o n u n e l e v a d o nmero d e e f e c t o s s e c u n d a rios y , p o r t a n t o , d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (cardipatas, diabticas, p l a c e n t a p r e v i a , hipertensin, h i p e r t i r o i d i s m o , . . . ) . U n e f e c t o s e c u n d a r i o p e l i g r o s o d e su utilizacin, s o b r e t o d o al a s o c i a r l o a los c o r t i c o i d e s , es e l
e d e m a p u l m o n a r p o r e l a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r .
Los antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) tambin se p u e d e n u t i l i z a r c o m o frmacos tocolticos, p e r o c o n p r e caucin p o r los efectos secudarios fetales q u e p u e d e n presentar: cierre p r e c o z d e l ductus
arterioso y o l i g o a m n i o s .
A u n q u e se d e s c o n o c e n los m e c a n i s m o s e x a c t o s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o , se sabe q u e t i e n e n g r a n
influencia
la o x i t o c i n a , las h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s materno-fetales y el t o n o simptico.

Por e l c o n t r a r i o , l a a d e c u a d a h i d r a t a c i n , el r e p o s o y la p r o g e s t e r o n a
actan c o m o
uteroinhibidores.
d e s c o n o c e qu factor
rompe
n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o ,
FACTORES NEUROENDOCRINOS
Se
defi-
aunque
el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e
la
contractilidad
tras
el
estmulo
c e r v i c a l ) p u e d e tener algn
Se
entiende
p o r parto
FACTORES MIOMETRIALES
papel.
Distensin
Receptores oxitocina
prematuro
GAP
junctions
Prostaglandinas
a q u e l q u e t i e n e l u g a r a n t e s d e las
3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestacin
FACTORES FETALES
y p o r A m e n a z a d e Parto P r e m a t u r o
(APP), la a p a r i c i n d e d i n m i c a u t e -
Estrgenos/progestgenos
Receptores de oxitocina
en amnios y decidua
Prostaglandinas
Oxitocina y vasopresina
r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s
de gestacin, a c o m p a a d a d e m o -
Presin/manipulacin
dificaciones cervicales.
Preguntas
MIR 09-10, 158
MIR 06-07, 1 76
MIR 05-06, 168
MIR 01-02, 167
MIR 99-00, 33
La t a s a d e p a r t o p r e t r m i n o a c t u a l mente oscila entre 8 - 1 0 %
de todas
las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la
mayora
a una prematuridad
FACTORES CERVICALES
Estrgenos/progestgenos
Prostaglandinas ,
Relaxina
leve
Colagenasas
Acido hialurnico,
dermatn-sulfato y
condroitn-sulfato
Agua
(32-36 semanas d e gestacin).

Figura 6 7 . Fisiologa d e la contraccin u t e r i n a
103

a
27.1. Etiologa
Marcadores bioqumicos
La f i b r o n e c t i n a es una glicoprotena f o r m a d a p o r las m e m b r a n a s
Se p u e d e clasificar los partos pretrmino segn su o r i g e n en los s i g u i e n -
fetales q u e se detecta d e m a n e r a fisiolgica en crvix y v a g i n a has-
tes t i p o s :
ta la semana 2 0 ( p r o b a b l e m e n t e sirve c o m o a n c l a j e d e la nterfase
p l a c e n t a y c o r i o a m n i o s c o n la d e c i d u a ) . La p r i n c i p a l u t i l i d a d de la
P r e t r m i n o espontneo o idioptico ( 5 0 % ) : se trata d e u n c u a d r o

d e etiologa c o m p l e j a , c o n mltiples factores q u e interactan e n -
determinacin d e f i b r o n e c t i n a fetal en el diagnstico d e APP es i n -
t r e s d i f i c u l t a n d o su identificacin y su p r e v e n c i n . Son factores
tentar i d e n t i f i c a r a aquellas pacientes c o n resultado n e g a t i v o . D a d o
d e riesgo los s i g u i e n t e s : edades e x t r e m a s , b a j o n i v e l s o c i o e c o n -
el a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o del test, estas gestantes c o n f i b r o -
m i c o , c o n s u m o d e t a b a c o , a l c o h o l o c o c a n a , dficit n u t r i c i o n a l ,
n e c t i n a negativa t i e n e n u n r e d u c i d o riesgo d e tener p a r t o pretrmi-
infeccin u r i n a r i a , c e r v i c a l o d e l lquido amnitico, gestacin
n o (inferior al 1 % en las dos semanas siguientes a la realizacin del
mltiple, p o l i h i d r a m n i o s , m i o m a s , e t c .
test) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 6 ) .
Pretrmino asociado a rotura prematura de m e m b r a n a s
(RPM)
(25%).
La i n t e r l e u q u i n a 6 en m o c o c e r v i c a l aparece slo en u n t e r c i o d e las

amenazas d e p a r t o pretrmino (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 7 ) .
P r e t r m i n o por i n t e r v e n c i n m d i c a o iatrognico ( 2 5 % ) : d e -
IGFBP-1 es u n a protena secretada p o r las clulas d e c i d u a i e s m a -
b i d o a patologa m a t e r n a o fetal ( p r e e c l a m p s i a , retraso d e l c r e -
ternas. Su deteccin en las secreciones vaginales d e mujeres c o n
c i m i e n t o intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades
sintomatologa d e APP a partir d e las 2 0 semanas d e gestacin se ha
maternas)
q u e a c o n s e j a n la finalizacin d e l e m b a r a z o antes d e su trmino.
a s o c i a d o a u n i n c r e m e n t o del riesgo d e parto p r e m a t u r o .
27.3. Conducta obsttrica
27.2. Diagnstico
Es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r p r e c o z m e n t e a las pacientes c o n u n a APP. Se
El t r a t a m i e n t o d e la a m e n a z a d e parto p r e m a t u r o se basa en la e l i m i n a -
basar el diagnstico en los aspectos q u e se c i t a n a continuacin:
cin d e las c o n t r a c c i o n e s (toclisis) y en la aceleracin d e la m a d u r e z
Los antecedentes personales d e p a r t o pretrmino.
p u l m o n a r fetal m e d i a n t e c o r t i c o t e r a p i a .
La prdida p r e m a t u r a del tapn m u c o s o ( m o c o cervical), c o n prd i d a d e las f u n c i o n e s a n t i m i c r o b i a n a s y antiproteolticas q u e ste
El t r a t a m i e n t o tocoltico estar i n d i c a d o en pacientes c o n APP a partir
tiene.
de las 2 4 semanas hasta las 3 4 semanas. A partir d e esta e d a d gesta-
Las c o n t r a c c i o n e s uterinas: se c o n s i d e r a n necesarias c u a t r o en 2 0 -
c i o n a l , d a d o q u e el feto ser p u l m o n a r m e n t e m a d u r o , n o se instaurar
3 0 m i n u t o s o b i e n o c h o en 6 0 m i n u t o s , dolorosas, palpables y d e
t r a t a m i e n t o tocoltico y se dejar e v o l u c i o n a r el p a r t o . Si se p r o d u c e
al m e n o s 3 0 segundos d e duracin. Es i m p o r t a n t e distinguirlas d e
rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s se aadir p r o f i l a x i s antibitica. Exis-
las c o n t r a c c i o n e s fisiolgicas (de Braxton-Hicks) q u e aparecen en el
ten mltiples pautas pero u n a d e las ms u t i l i z a d a s es la combinacin
tercer trimestre d e la gestacin.
de a m p i c i l i n a y e r i t r o m i c i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 58).
stas suelen ser espordicas, irregulares, menos d e tres p o r hora y

de aparicin g e n e r a l m e n t e d u r a n t e la tarde o p r i m e r a s horas d e la
A n t e u n a gestante q u e refiera dinmica u t e r i n a s u b j e t i v a , se d e b e rea-
noche.
lizar u n a anamnesis d i r i g i d a y una exploracin ginecolgica y u n r e -
Las m o d i f i c a c i o n e s c e r v i c a l e s : el mtodo ms u t i l i z a d o para la
gistro cardiotocogrfico e x t e r n o . En funcin de los hallazgos se p u e d e n
v a l o r a c i n d e l c u e l l o d e l tero sigue s i e n d o el t a c t o v a g i n a l (test
tener varias situaciones:
B i s h o p ) . Sin e m b a r g o este mtodo es s u b j e t i v o y presenta v a r i a -
na otra actuacin teraputica (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 8 ) .
t u d real del crvix. Por e l l o , se utilizar la ecografa t r a n s v a g i n a l

y la f i b r o n e c t i n a fetal c o m o tcnicas d e a p o y o a la valoracin
D i n m i c a inexistente y crvix sin modificar: la p a c i e n t e podr ser

d a d a d e alta i n d i c a n d o reposo d o m i c i l i a r i o sin necesidad d e n i n g u -
c i o n e s i m p o r t a n t e s i n t e r o b s e r v a d o r y suele i n f r a e s t i m a r la l o n g i
D i n m i c a y crvix sin modificar: en estos casos es r a z o n a b l e m a n tener a la p a c i e n t e en observacin, en reposo u n a o dos horas. Pa-
clnica.
sado ese t i e m p o , se reevaluar a la gestante y la persistencia o n o

de la dinmica. Es en estas pacientes d o n d e la determinacin d e la
f i b r o n e c t i n a p u e d e ayudar a t o m a r la a c t i t u d ms a d e c u a d a .
Valoracin ecogrfica del crvix
Dinmica y crvix modificado: ingreso h o s p i t a l a r i o , hidratacin,

reposo a b s o l u t o , instaurar toclisis, descartar c o r i o m a n i o n i t i s y c o r t i c o t e r a p i a para maduracin p u l m o n a r fetal (MIR 05-06, 1 6 8 ) .
La medicin d e la l o n g i t u d c e r v i c a l m e d i a n t e ecografa transvaginal es

una tcnica fcil, n o invasiva, r e p r o d u c i b l e y d e b a j o coste.
U n crvix c o n u n a l o n g i t u d superior a 3 0 m m posee alto v a l o r predic-
27.4. Toclisis
t i v o negativo, lo q u e a y u d a a evitar m u c h o s t r a t a m i e n t o s q u e podran

ser innecesarios d a d o q u e estas pacientes t i e n e n u n riesgo b a j o de d e sarrollar u n parto pretrmino.
La toclisis es el c o n j u n t o d e mtodos e m p l e a d o s para frenar o para

hacer desaparecer la dinmica u t e r i n a . Son los siguientes:
La presencia del fenmeno del e m b u d o o insinuacin d e las m e m -
Hidratacin, sedacin y reposo a b s o l u t o h o s p i t a l a r i o , en c a m a , e n
branas en el canal c e r v i c a l se asocia a elevada p r o b a b i l i d a d d e parto
posicin decbito lateral i z q u i e r d o . N o hay e v i d e n c i a cientfica so-
pretrmino.
bre el nivel d e e f i c a c i a d e estas m e d i d a s .
104
Antagonistas de la o x i t o c i n a : a t o s i b a n . Acta c o m o i n h i b i d o r
p e t i t i v o d e la o x i t o c i n a ,
inhibiendo
su a c c i n c o n t r a c t o r a
com-
Antagonistas del calcio ( n i f e d i p i n o ) : ejercen su accin tocoltica al i n -
uterina.
hibir la entrada de c a l c i o extracelular y d i f i c u l t a r as la contraccin. El
H o y en da es c o n s i d e r a d o el frmaco d e e l e c c i n . N o se han des-
efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e es el rubor facial transitorio p u d i e n d o
c r i t o c o n t r a i n d i c a c i o n e s s a l v o u n a p o s i b l e a l e r g i a al frmaco.
p r o d u c i r tambin hipotensin. Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e i n s u f i -
Sus
efectos s e c u n d a r i o s son nuseas y c e f a l e a .
B-mimticos: d u r a n t e m u c h o t i e m p o
e l e c c i n en la APP
(MIR
de eficacia similar y c o n
ducir
por
han
c i e n c i a renal o cardaca y n o se r e c o m i e n d a en pacientes digitalizadas.

s i d o el t r a t a m i e n t o
de
Antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) : i n h i b e n
9 9 - 0 0 , 3 3 ) p e r o al d i s p o n e r del a t o s i b a n ,
m e n o s efectos s e c u n d a r i o s ( p u e d e n p r o -
estimulacin p - 1 : t a q u i c a r d i a , t e m b l o r ,
prostaglandinEntre
sus efectos s e c u n d a r i o s se e n c u e n t r a n vmitos, h e m o r r a g i a d i g e s -
descompensa-
cin glucmica), han p a s a d o a una s e g u n d a lnea d e
a la
sintetasa por l o q u e c o n s i g u e n r e d u c i r la d i n m i c a u t e r i n a .
t i v a y h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . Puede i n d u c i r u n c i e r r e p r e m a t u r o del
tratamiento.
d u c t u s a r t e r i o s o p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a usarlos a p a r t i r d e
Se e m p l e a r i t o d r i n e (B-2-agonista) Est c o n t r a i n d i c a d o en caso de
32 semanas. Estn tambin c o n t r a i n d i c a d o s en gestantes c o n
p l a c e n t a p r e v i a c o n h e m o r r a g i a g r a v e y en el abruptio.
prematura de membranas.
Tambin lo
las
rotura
est en caso d e m u j e r e s diabticas, cardipatas, hipertensas graves

e hipertiroideas.
Es n e c e s a r i o tener e s p e c i a l precaucin c o n el
junto a corticoides,
uso
ya q u e la t a q u i c a r d i a baja el gasto cardaco y
RECUERDA
La m a d u r a c i n p u l m o n a r se h a c e c o n p - m e t a s o n a e n t r e la s e m a n a 2 4
f a v o r e c e el e d e m a d e pulmn t o d a v e z q u e el c o r t i c o i d e a u m e n t a la
y 3 4 d e gestacin.
p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y tambin favorecera el e d e m a d e pulmn.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de
infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El
feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia
cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glucocorticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para
prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin.
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo.
4) Dejar evolucionar el parto.
5) Cesrea.
MIR 09-10, 158; RC: 4
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecogrfica.
La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm
y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es
negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1)
2)
Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que obliga a realizar

toclisis y maduracin pulmonar fetal con p-metasona.
El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inferior
al 1 % en las dos semanas siguientes.
3)
4)
5)
Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predictivo negativo para

el parto pretrmino.
Se aconseja la administracin de corticoides para maduracin pulmonar, por el
antecedente de parto pretrmino.
Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que requiere nueva evaluacin clnica a los 60-120 minutos.
MIR 06-07, 176; RC: 1

Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro
cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de dos contracciones en 20
minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud
correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el

punto de vista pulmonar.
Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.
Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica.
Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa
vaginal para ver si existe modificacin del crvix.
Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin p u l monar.
MIR 05-06, 168; RC: 2
105
' Ginecologa y obstetricia
28.
GESTACIN
CRONOLGICAMENTE PROLONGADA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]

Hay que estudiarse los
Aspectos
esenciales.
Se e n t i e n d e p o r e m b a r a z o c r o n o l g i c a m e n t e p r o l o n g a d o c u a n d o d u r a ms d e 4 2 s e m a n a s . Su etiologa es
desconocida.
[~2~)
Se d e b e r e a l i z a r u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r f e t a l m e d i a n t e r e g i s t r o cardiotocogrfico
basal, ecografa y a m n i o s c o p i a y d e c i d i r el m o m e n t o d e la i n d u c c i n .
La induccin se realizar c o n p r o s t a g l a n d i n a s c u a n d o e l crvix est d e s f a v o r a b l e ( B i s h o p < 5) o c o n infusin
de o x i t o c i n a y a m n i o r r e x i s c u a n d o el crvix est f a v o r a b l e ( B i s h o p > 5).
Se h a b l a de gestacin p r o l o n g a d a c u a n d o el e m b a r a z o d u r a ms d e 4 2 semanas. Su i n c i d e n c i a se sita a l r e d e d o r

del 1 0 % de los casos.
28.1. Etiologa
En la mayora d e las ocasiones, la causa d e la gestacin p r o l o n g a d a es d e s c o n o c i d a . Puede q u e en m u c h o s casos
no se trate r e a l m e n t e d e u n e m b a r a z o p r o l o n g a d o , sino d e u n error en la estimacin d e la e d a d gestacional.
Parece q u e hay u n a cierta t e n d e n c i a gentica en algunas f a m i l i a s a tener e m b a r a z o s p r o l o n g a d o s . Tambin
se asocia a f a l l o en los factores h o r m o n a l e s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o . En la a n e n c e f a l i a sin p o l i h i d r a m n i o s
a s o c i a d o o c u r r e , p r o b a b l e m e n t e , en relacin c o n el papel del eje hipotlamo-hipofisario y suprarrenal en el
d e s e n c a d e n a m i e n t o del p a r t o .
28.2. Clnica
E m b a r a z o fisiolgicamente prolongado: el feto es n o r m a l , pero d e m a y o r tamao. N o hay anomalas n i s u f r i m i e n t o fetal. Puede dar p r o b l e m a s slo p o r la d i s t o c i a q u e s u p o n e el gran tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer, aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II).
Signos inespecficos habituales en el RN postrmino s o n : uas largas, a b u n d a n t e p e l o en la cabeza y d i s m i n u cin del vrmix.
28.3. Diagnstico
(T)
Preguntas
- MIR 03-04, 93
-MIR 02-03, 241
106
A l ser el diagnstico e x c l u s i v a m e n t e cronolgico, se d e b e establecer c o n precisin la e d a d gestacional, para l o

cual se tendrn en cuenta datos c o m o la fecha d e la ltima regla, la fecha del p o s i t i v o en el test g e s t a c i o n a l , y
la biometra f e t a l ; p e r o , sin d u d a , el parmetro ms preciso para datar la gestacin es la medicin del CRL p o r
ecografa v a g i n a l en el p r i m e r t r i m e s t r e .
28.4. Valoracin
y tratamiento
Causa
R C T G n o estresante.
Ecografa, para ver la c a n t i d a d de lquido

amnitico y el g r a d o d e m a d u r e z p l a c e n taria.
A m n i o s c o p i a : q u e es negativa c u a n d o e l
lquido es transparente y est en c a n t i d a d
normal.
Valoracin del ndice de Bishop: a m a -
Indicaciones
realizan
Causa
con crvix maduro,
gestacional
amnioscopia positiva,
oligoamnios
Insuficiencia
C a u s a obsttrica
Gestacin prolongada
Diabetes
A m e n a z a de parto pretrmino
cardaca
Rotura de m e m b r a n a s
Esteatosis heptica
Amnionitis
a g u d a gravdica
Insuficiencia placentaria
Desproporcin
Cardiopata
Amnionitis
plvico-ceflica
HTA severa
Presentacin anmala
Placenta previa
Eclampsia
Diabetes
Hipertiroidismo
Cesrea previa
(contraindican
el uso d e |3-2
Embarazo mltiple
Sufrimiento fetal severo
con hemorragia
Abruptio
placentae
agonistas, pero no
Muerte fetal
otros mtodos)
y o r puntuacin, ms i n d u c i b l e es el p a r t o
(vase A p a r t a d o 2 8 . 5 .
Causa
materna
Preeclampsia
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e :
TOCLISIS
mst&rri
Contraindicaciones
Las t e n d e n c i a s ms conservadoras
INDUCCIN
Tabla 27. Induccin y toclisis
Induccin).
Se proceder a la induccin del parto c u a n d o alguna d e las pruebas es pa-
la actuacin en caso d e n o r m a l i d a d en las pruebas de control del bienestar
Consistencia: d u r a , m e d i a n a o b l a n d a : u n c u e l l o b l a n d o est e m p e z a n d o a m o d i f i c a r s e para el p a r t o .
tolgica o el test d e Bishop es mayor de 5 puntos. Hay controversia sobre
Borramiento: c u a n t o ms b o r r a d o est u n c u e l l o , ms a v a n z a d a
est la maduracin c e r v i c a l .
fetal. Para algunos autores es recomendable inducir toda gestacin a partir

de la 4 1 semana, mientras q u e otros prefieren esperar a la 4 2 semana y
Dilatacin: a m a y o r dilatacin, ms a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o .
entonces proceder a inducir el parto (MIR 02-03, 241).
Altura de la presentacin (planos d e H o d g e ) : a m a y o r descenso de
la presentacin fetal, ms c e r c a n o est el parto.

0
28.5. Induccin
Dilatacin
1-2cm
3-4 c m
5-6 c m
>80%
Borramiento
0-30%
40-50%
60-70%
La induccin consiste en p r o v o c a r el p a r t o . Segn sea e l e c t i v a o n o , se
Posicin
Posterior
Media
Anterior
habla d e :
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Altura d e la
Sobre estre-
l-ll plano
III plano
IV plano
presentacin
cho superior
Hodge
Hodge
Hodge
Induccin electiva: se p r o v o c a el p a r t o n o p o r indicacin mdica

sino p o r otros m o t i v o s personales, sociales: d o m i c i l i o a l e j a d o , c a r e n c i a d e m e d i o s d e transporte, etc.
Tabla 28. Indice d e Bishop
Induccin teraputica o no electiva: se realiza p o r inters m a t e r n o

o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, r o t u r a de m e m b r a n a s , c o r i o a m n i o n i t i s , m u e r t e fetal, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , etc.).
Los valores o s c i l a n d e 0 a 1 3 , considerndose crvix i n m a d u r o (desfavorable) c u a n d o es m e n o r d e 5, y f a v o r a b l e c u a n d o es igual o s u p e r i o r

a 5. Para m e j o r a r el pronstico y d i s m i n u i r la tasa d e cesreas p o r f r a c a -
Contraindicaciones
so de induccin, est i n d i c a d a la maduracin c e r v i c a l c o n p r o s t a g l a n dinas en crvix i n m a d u r o s antes d e p r o c e d e r a la infusin de o x i t o c i n a .
La induccin est c o n t r a i n d i c a d a en a q u e l l o s casos en los q u e el parto

v a g i n a l sea ms p e l i g r o s o para el feto o para la m a d r e q u e la cesrea
c o m o e n el caso d e q u e exista u n a esttica fetal anmala (situacin
Mtodos de induccin
transversa). Est tambin c o n t r a i n d i c a d a , a u n q u e c o n m e n o s consenso,

en situaciones c o m o c i c a t r i z u t e r i n a (p. e j . : p o r cesrea anterior), e m -
Los mtodos d e induccin son los siguientes:
b a r a z o mltiple, p l a c e n t a previa o c l u s i v a , sospecha d e desproporcin
cefaloplvica, s u f r i m i e n t o fetal (la induccin es u n proceso lento y lo
Mtodos fsicos:
-
q u e interesa ante u n s u f r i m i e n t o fetal es u n a extraccin i n m e d i a t a ) .
A m n i o r r e x i s (rotura d e la bolsa amnitica): se e m p l e a en c u e l l o s

m u y favorables, c o m o c o m p l e m e n t o d e la o x i t o c i n a . H a y q u e
tener precaucin para evitar u n p r o l a p s o d e cordn.
Pronstico
M a n i o b r a de H a m i l t o n : consiste e n despegar las m e m b r a n a s

m e d i a n t e u n masaje i n t r a c e r v i c a l para favorecer la liberacin
local d e prostaglandinas.
La evolucin d e u n a induccin d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s d e l c a n a l

del p a r t o . Estos parmetros son v a l o r a d o s p o r el ndice d e Bishop (Ta-
Mtodos qumicos locales, maduracin c e r v i c a l :

-
Prostaglandinas E intracervical: p u e d e usarse en f o r m a d e g e l ,

2
bla 28) q u e es un sistema d e puntuacin q u e barema el estado del cr-
de c o m p r i m i d o s vaginales o en dispositivos d e liberacin lenta
v i x y la altura d e la presentacin fetal. V a l o r a estos c i n c o parmetros:
c e r v i c a l . Es el m e j o r mtodo para el crvix i n m a d u r o en caso de
Posicin c e r v i c a l : posterior, m e d i a n a o anterior: u n c u e l l o anterior
tero a trmino c o n bolsa ntegra. M a d u r a el c u e l l o y f a c i l i t a el
est ms dispuesto al p a r t o .
parto posterior.
107

a
Mtodos qumicos sistmicos:
Se han descrito a l g u n o s casos d e m u e r t e materna c o n el uso c o n j u n t o
Oxitcicos: p r o d u c e n c o n t r a c c i o n e s en casi t o d a c i r c u n s t a n c i a ,
de prostaglandinas en gel y o x i t o c i n a i.v., p o r lo q u e se d e b e n esperar
p e r o son el mtodo ms eficaz c u a n d o el c u e l l o es m u y m a d u r o ,
al m e n o s 6-12 horas desde la administracin d e prostaglandinas hasta
c u a n d o la bolsa est rota o si el resto estn c o n t r a i n d i c a d o s (MIR
el uso d e la o x i t o c i n a .
0 3 - 0 4 , 9 3 ) . N o se e m p l e a n o se usan en bajas dosis si hay c i c a trices o m a l f o r m a c i o n e s uterinas, p o r el riesgo d e r o t u r a .
108
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA
r
Orientacin
MIR
Tema del que es
imprescindible recordar
lo que se resume en
los Aspectos
esenciales.
pf"]
|"2~|
Aspectos esenciales
La situacin es la relacin e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .

La presentacin es la p a r t e fetal q u e est e n relacin c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayora s o n p r e s e n t a c i o n e s ceflicas. D e stas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentacin d e f r e n t e y d e cara
variedad mentoposterior.
["3]
fj~j
La posicin es la orientacin r e s p e c t o a la p e l v i s , y p u e d e ser a n t e r i o r o p o s t e r i o r , d e r e c h a o i z q u i e r d a .

La a c t i t u d nos i n f o r m a d e l g r a d o d e flexin d e la c a b e z a f e t a l . C u a n t o ms d e f l e x i o n a d a est, ms difcil es
el p a r t o p o r va v a g i n a l (vrtice, s i n c i p u c i o , f r e n t e y cara).
["5"]
Las p a c i e n t e s q u e t i e n e n d o s o ms c i c a t r i c e s u t e r i n a s n o d e b e n t e n e r u n p a r t o v a g i n a l p o r e l riesgo d e r o t u r a u t e r i n a a s o c i a d o . C u a n d o slo t i e n e n u n a c i c a t r i z u t e r i n a , se p u e d e p l a n t e a r u n p a r t o v a g i n a l e n casos

seleccionados.
[jfj
Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n
la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -
sentacin est e n u n c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es a b r e v i a r u n e x p u l s i v o largo o c o n

patologa f e t a l .
[~g")
El frceps se e m p l e a p a r a la extraccin f e t a l c u a n d o p r e s e n t a dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est e n e l

tercer p l a n o d e H o d g e . Es u n i n s t r u m e n t o rpido q u e p e r m i t e r e a l i z a r traccin y rotacin, l o q u e l o c o n v i e r t e
e n u n i n s t r u m e n t o m u y til e n casos d e s u f r i m i e n t o f e t a l .
["5"]
La v e n t o s a
e j e r c e u n a presin n e g a t i v a , y as p e r m i t e q u e se f r a c c i o n e la c a b e z a f e t a l . Precisa dilatacin
c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e .
QTJ
El f e t o e n presentacin p e l v i a n a es indicacin d e cesrea, s a l v o e n a l g u n o s casos s e l e c c i o n a d o s , e n los

q u e se c u m p l e n t o d o s l o s r e q u i s i t o s , y se realizar u n p a r t o v a g i n a l tras e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e la
gestante ( e d a d g e s t a c i o n a l > 3 6 s e m a n a s , p e s o < 3 . 5 0 0 g , D B P < 9 6 m m , p e l v i s a d e c u a d a , nalgas p u r a s o
c o m p l e t a s , c a b e z a f l e x i o n a d a y a u s e n c i a d e : anomalas fetales, c o n t r a i n d i c a c i o n e s va v a g i n a l , patologa
mdica u obsttrica y c i c a t r i c e s u t e r i n a s ) .
29.1. Canal del parto

La p e l v i s sea se d i v i d e e n p e l v i s m a y o r (o falsa p e l v i s , p o r su escasa r e l e v a n c i a e n el parto) y p e l v i s m e n o r . La
v e r d a d e r a p e l v i s obsttrica es la p e l v i s m e n o r , q u e d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n c i l i n d r o seo c o n u n a f o r m a
peculiar.
El c i l i n d r o est a c o d a d o h a c i a d e l a n t e , p o r l o q u e la cara a n t e r i o r es m u c h o ms c o r t a y los p l a n o s d e la a b e r t u r a

s u p e r i o r (estrecho s u p e r i o r ) e i n f e r i o r (estrecho i n f e r i o r ) n o son p a r a l e l o s . En la cara p o s t e r i o r h a y u n resalte (el
p r o m o n t o r i o ) q u e h a c e q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r sea elptico, c o n el dimetro m a y o r en s e n t i d o t r a n s v e r s o .
El dimetro c o n j u g a d o obsttrico o v e r d a d e r o (del p r o m o n t o r i o al p u n t o ms p o s t e r i o r d e l p u b i s ) m i d e 1 0 , 5 c m ,
m i e n t r a s q u e el dimetro transverso obsttrico m i d e 12 c m , p o r lo q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r es, c o m o se ha d i c h o ,
una e l i p s e transversa.
- MIR 08-09 173
- MIR 07-08 173
- MIR 03-04, 102
- MIR 02-03, 245
- MIR 01-02, 166
-MIR 00-01, 160, 259
-MIR 00-01 F 176
- MIR 99-00F, 181
-MIR98-99F, 180
El e s t r e c h o i n f e r i o r es el nico q u e es elstico y t i e n e f o r m a d e r o m b o c o n el dimetro m a y o r e n a n t e r o p o s t e rior. Est l i m i t a d o l a t e r a l m e n t e p o r las t u b e r o s i d a d e s isquiticas, y a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e p o r el c o x i s y el b o r d e

inferior del pubis.
El dimetro l o n g i t u d i n a l
s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o
e n t o n c e s d i c h o dimetro. El dimetro transverso i n t e r e s p i n o s o m i d e 11 c m .
109

a
Los p l a n o s d e H o d g e son i m a g i n a r i o s y sirven para l o c a l i z a r la cabeza

fetal c o n respecto a la pelvis. El p r i m e r p l a n o pasa p o r el b o r d e s u p e rior del p u b i s hasta el p r o m o n t o r i o (es el p l a n o superior del estrecho
superior). El s e g u n d o p l a n o es p a r a l e l o al anterior, p e r o p o r d e b a j o del
b o r d e i n f e r i o r p u b i a n o . El tercer p l a n o pasa p o r las espinas citicas, y
el c u a r t o , por el e x t r e m o del c o x i s (Figura 6 8 ) .
Estrecho superior
r*
Oblicuos (11,5-12 cm)

Actitud
Situacin
Figura 6 9 . Esttica f e t a l
29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquitico (11 cm)
Anteroposterior (12 cm)
Las c o n d i c i o n e s del crvix se m i d e n c o n el ndice d e Bishop.
Se
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e -
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
nos dos c o n t r a c c i o n e s
cada
10 m i n u t o s d e m e d i a n a
intensidad.
El p e r i o d o de dilatacin t e r m i n a c o n la dilatacin c o m p l e t a (ausencia

de crvix a l r e d e d o r d e la presentacin fetal). Antes d e llegar a la d i l a tacin c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r frceps, ventosa o esptulas,
por l o q u e se practicar cesrea en caso d e ser necesaria la extraccin
29.2. Elementos fetales
fetal en esa fase. El p e r i o d o e x p u l s i v o c o m i e n z a c o n la dilatacin c o m pleta y t e r m i n a c o n la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se i n i c i a el
a l u m b r a m i e n t o (la expulsin d e la p l a c e n t a ) .
La c a b e z a del feto a trmino es u n o v o i d e , d e 9 c m p o r 13 c m d e

dimetro. Entre los parietales y los frontales se e n c u e n t r a la f o n t a n e l a
m a y o r (bregmtica), y entre los parietales y el o c c i p i t a l , la f o n t a n e l a
m e n o r ( l a m b d o i d e a ) q u e es el o t r o vrtice del o v o i d e . Los dimetros
transversos d e la cabeza fetal ( b i p a r i e t a l : 9,5 c m y b i t e m p o r a l : 8,5 c m )
son el obstculo h a b i t u a l .
29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe c o n los s i guientes parmetros:
Situacin: es la relacin e n t r e el eje m a y o r del feto y la v e r t i c a l

u t e r i n a : l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a segn si d i c h o eje es p a r a l e l o , p e r p e n d i c u l a r u o b l i c u o c o n respecto a d i c h a v e r t i c a l .
Presentacin: es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelvis m a terna, la q u e se presenta a la pelvis: de tal f o r m a q u e p u e d e ser
ceflica o p e l v i a n a (tambin d e n o m i n a d a podlica) (MIR 00-01,259).
Figura 7 0 . Parto v a g i n a l e n presentacin ceflica
Posicin: orientacin d e la presentacin respecto a la p e l v i s : anterior o pbica, posterior o sacra, d e r e c h a , i z q u i e r d a .
Actitud: es la relacin q u e t i e n e n e n t r e s las diferentes partes feta-
Rotura de membranas: se d e n o m i n a rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a -
les. En las presentaciones ceflicas c o r r e s p o n d e al g r a d o d e flexin
nas la r o t u r a antes del i n i c i o del t r a b a j o d e p a r t o . D e s d e el m o -
de la cabeza f e t a l : vrtice, s i n c i p u c i o , frente y cara.
m e n t o del i n i c i o del m i s m o , hasta la dilatacin c o m p l e t a , la rotura
110
se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m -
presentacin d e cara v a r i e d a d m e n t o p o s t e r i o r , q u e sern indicacin
pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o d e la expulsin fetal,
d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .
se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o
de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR
98-99F, 1 8 0 ) .
Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar
contracciones
uterinas p o r m e d i o s mecnicos, mdicos o a m b o s , en u n i n t e n t o

de q u e el p a r t o tenga lugar p o r va v a g i n a l . Se considera i n d i c a d a la
induccin del p a r t o c u a n d o los b e n e f i c i o s d e f i n a l i z a r la gestacin
para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s
de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o contine. Se l l a m a maduracin c e r v i cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las caractersticas del crvix
para q u e el p a r t o se desarrolle p o r va v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el
o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -
INDICACIONES
DE CESREA URGENTE
Placenta previa oclusiva t o t a l
Abruptio
G e m e l o s monoamniticos (siempre)
Rotura d e vasos p r e v i o s
placentae
(DPPNI)
A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l :
presentacin d e f r e n t e , d e cara
m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa
Prolapso d e cordn
Presentacin e n p e l v i a n a ms algn
S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d
f a c t o r d e riesgo
s i l e n t e o sinusoidal)
Factores d e riesgo m a t e r n o q u e
t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesreas.

Cesrea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a induccin
INDICACIONES
DE CESREA ELECTIVA
p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o
Distocia o falta d e progresin d e l p a r t o
(p.ej.:VIH)
Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s
ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).
(dos cesreas previas, miomectoma
Mal e s t a d o m a t e r n o
c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)
Desproporcin pelviceflica
Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166)
CAUSAS
Factores de
riesgo m a t e r n o
Placenta previa
.,
Desprendimiento
p r e m a t u r o de placenta
Distocia
39,55
Sospecha d e riesgo d e prdida d e l bienestar f e t a l
20,50
Cesrea a n t e r i o r
15,52
Presentacin p e l v i a n a
15,74
Otras
8,69
Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa
29.5. Parto instrumental

Se e n t i e n d e p o r p a r t o i n s t r u m e n t a l el e m p l e o de frceps, ventosa o esptulas q u e a p l i c a d o s g e n e r a l m e n t e sobre la cabeza fetal y, u t i l i z a n d o
la fuerza d e traccin, s u p l e m e n t a n el t r a b a j o de p a r t o , asistiendo a la
Figura 7 1 . I n d i c a c i o n e s d e la cesrea
m a d r e en el p e r i o d o expulsivo.Estar i n d i c a d o en situacin d e a m e n a za materno-fetal q u e se a l i v i e p o r el p a r t o , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e -
mental s o n : presentacin ceflica, dilatacin c e r v i c a l c o m p l e t a , m e m -
ms cesreas anteriores (iterativa). A u n q u e existe m a y o r riesgo de
branas rotas, cabeza encajada y c o n o c i d a la posicin exacta.
rotura uterina, se p u e d e p e r m i t i r el p a r t o p o r va v a g i n a l en las m u -
Esptulas: son semejantes a dos cucharas n o articuladas q u e f a c i -
jeres c o n una cesrea previa si n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s . C o n
litan la deflexin d e la cabeza fetal, p o r lo q u e se e m p l e a n en la
dos o ms cesreas se desaconseja intentar un p a r t o p o r va v a g i n a l
parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l
(MIR 00-01 F, 1 76). La d i s t o c i a o falta d e progresin del p a r t o es la
indicacin es abreviar u n e x p u l s i v o largo ( a g o t a m i e n t o m a t e r n o ) o
p r i m e r a causa d e cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la
c o n patologa fetal.
progresin del p a r t o son el m o t i v o ms f r e c u e n t e d e h i p e r d i n a m i a

uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160).
realizar d e f o r m a segura. Los requisitos para realizar u n p a r t o i n s t r u -
sreas, cada v e z es ms f r e c u e n t e el e n c o n t r a r gestantes c o n u n a o
Frceps: es u n mtodo d e extraccin fetal q u e se e m p l e a d u r a n t e

el p e r i o d o e x p u l s i v o , c o n c e p t u a l m e n t e semejante a unas tenazas.
Prueba de parto: consiste en c o l o c a r a la p a c i e n t e en la mesa de
Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de
partos, para q u e al estar en decbito s u p i n o c o n flexin d e los
cabeza ltima, en el parto d e nalgas c o m p l i c a d o ) y cabeza ms o
m i e m b r o s inferiores, se a p l a n e la lordosis y el eje c o l u m n a - p e l v i s
m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias).
sea ms f a v o r a b l e . Se e m p l e a en la parte f i n a l d e la dilatacin y en
a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o
los casos en q u e existe d u d a f u n d a d a d e q u e p u e d a e v o l u c i o n a r p o r
de H o d g e , signo d e q u e el dimetro b i p a r i e t a l ha sobrepasado el
va v a g i n a l (sospecha de desproporcin).
estrecho superior. Es un i n s t r u m e n t o rpido, q u e resuelve malrota-
Para poderse
ciones fetales (tractor y r o t a d o r ) , lo q u e le c o n v i e r t e en i n s t r u m e n t o

En g e n e r a l , p u e d e n n a c e r p o r va v a g i n a l t o d o s los fetos c o n p r e -
ideal en caso d e s u f r i m i e n t o fetal (siempre q u e se d e n las c o n d i c i o -
sentacin ceflica, e x c e p t o las v a r i e d a d e s d e f r e n t e , y los fetos c o n
nes q u e hagan p o s i b l e su aplicacin) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 73).
111
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Completa
f 1
V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento
q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas
Incompleta
para la utilizacin d e ste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser

m e n o s traumtico y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.
ESPTULAS
Cundo?
Plano de
Hodge
Funcin
Expulsivo (cabeza
deflexionada)
IV Plano
FRCEPS
Expulsivo
Situaciones
malrotacin
III Plano
Cortar expulsivo
Ideal si SF. el ms
rpido
Figura 73. Variedades de presentacin pelviana

VENTOSA
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografa s i m p l e d e a b -
Menor t r a u m a
d o m e n antes d e aceptar el p a r t o v a g i n a l para v a l o r a r la a c t i t u d d e la
y no anestesia
c a b e z a fetal (flexin o deflexin) y realizar u n a pelvimetra radiolgica
II Plano
sideran necesario.
para v a l o r a r la a m p l i t u d d e la pelvis, a u n q u e otros autores n o l o c o n -
Es lenta para SF
U n e s t u d i o multicntfico p u b l i c a d o a finales del ao 2 0 0 0 observ

peores resultados perinatales en los partos d e nalgas va v a g i n a l q u e
Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa
en a q u e l l o s t e r m i n a d o s p o r cesrea, p o r l o q u e se acepta la cesrea

e l e c t i v a c o m o terminacin d e eleccin d e los partos en p e l v i a n a (MIR
99-00F, 1 8 1 ) .
RECUERDA
Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a ,
b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s .
En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l
s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s
de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos:
Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.
29.6. Parto en presentacin pelviana
Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g.
DBP < 96 m m .
Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente).
M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s .
Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la
Cabeza flexionada o indiferente.
v a r i e d a d d e nalgas puras, los muslos estn f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o
A u s e n c i a d e anomalas fetales.
y las piernas e x t e n d i d a s p o r d e l a n t e del m i s m o , p r e s e n t a n d o a la pelvis
A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l .
nicamente las nalgas. Es la v a r i e d a d ms f r e c u e n t e en las gestantes a
A u s e n c i a d e patologa mdica u obsttrica c o n c o m i t a n t e .
trmino.
A u s e n c i a d e cicatrices uterinas.
En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d
D u r a n t e el transcurso del e x p u l s i v o , en u n p a r t o en presentacin p e l -
semejante a la presentacin d e vrtice (muslos f l e x i o n a d o s sobre el
v i a n a , son causa d e d i s t o c i a mecnica la p r o c i d e n c i a d e u n p i e (des-
t r o n c o y piernas f l e x i o n a d a s sobre los muslos), p e r o ha i n v e r t i d o la
censo d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s
p o l a r i d a d , p r e s e n t a n d o a la pelvis las nalgas y a m b o s pies. El resto d e
(elevacin d e u n o o los dos brazos j u n t o a la c a b e z a fetal i m p i d i e n d o
presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s
q u e sta se encaje), la rotacin d e la c a b e z a a occipito-sacra, la d i s t o -
(nalgas y u n pie). El diagnstico se sospecha p o r t a c t o v a g i n a l , p e r o
cia d e c a b e z a ltima (la c a b e z a q u e d a retenida al n o lograr encajarse
d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l .
por p r o d u c i r s e la deflexin d e la cabeza fetal).
112
C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentar el desp r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal

para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) .
La versin externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n m e r o d e presentaciones podlicas y, p o r t a n t o , el nmero d e cesreas realizadas c o n esta
indicacin.
Figura 74. Presentacin e n p e l v i a n a : cesrea (izquierda) y p a r t o v a g i n a l (derecha)
Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer

plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min,
constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg,
EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?
5)
Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en

multparas, antes de decidir.
1)
2)
3)
4)
5)
Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su

3 4 semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II
plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100
y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:
Realizacin de una cesrea.

Realizacin de un vacuum.
Realizacin de un frceps.
Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 .
Aplicacin de O , a la madre y repeticin del p H en 10 minutos.
2
MIR 08-09, 1 73; RC: 3
1)
La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo

de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva
feto nico en presentacin de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a
seguir es:
1) Api cacin de frceps.
2) Aplicacin de vacuum extractor.
3) Versin interna y gran extraccin.
4) Cesrea.
MIR 02-03, 245; RC: 4
Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo

expulsivo.
Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula.
Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin
de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima.
Terminar el parto mediante cesrea.
Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del abdomen materno.
MIR 99-00F, 181; RC: 4
113
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
Aspectos esenciales
Orientacin
n/lIR
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.
pj~[
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atona u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar.
[~2~j
Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensin u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , tero

m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i n e x c e s i v a , infeccin amnitica y uso d e relajantes u t e r i n o s .
QTJ
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a s a j e u t e r i n o , frmacos uterotnicos ( o x i t o c i n a , m e t i l e r g o m e t r i n a , p r o s t a g l a n d i nas), t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , e m b o l i z a c i n a r t e r i a l s e l e c t i v a y si n o se c o n t r o l a , c o m o ltima m e d i d a , h i s t e rectoma obsttrica.
["4"]
Las lesiones d e l c a n a l d e l p a r t o s o n la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e y tambin s o n h e m o r r a g i a s t e m p r a n a s .

Se r e l a c i o n a n c o n partos p r e c i p i t a d o s o i n s t r u m e n t a l e s y c o n la macrosoma f e t a l . Su t r a t a m i e n t o consistir
en l o c a l i z a r la lesin y s u t u r a r l a .
Qfj
La retencin d e restos p l a c e n t a r i o s suele p r o d u c i r h e m o r r a g i a s tardas. Est p r e d i s p u e s t a p o r a l t e r a c i o n e s

p l a c e n t a r i a s ( a c r e t i s m o s , p l a c e n t a s s u c c e n t u r i a t a s ) . Se trata m e d i a n t e la realizacin d e u n l e g r a d o p u e r p e r a l .
j"6~]
La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .
["7"]
Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s
c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico.
QTJ
La l a c t a n c i a est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e i n f e c c i o n e s ( t u b e r c u l o s i s , V I H , h e p a t i t i s agudas), drogadiccin

o p o r la t o m a d e frmacos q u e p u e d a n pasar a la l e c h e ( c i c l o f o s f a m i d a , c i c l o s p o r i n a , l i t i o , m e t o t r e x a t e ) . El
frmaco d e e l e c c i n es c a b e r g o l i n a , j u n t o a m e d i d a s l o c a l e s .
El p u e r p e r i o es el p e r i o d o q u e c o m p r e n d e d e s d e el f i n a l del p a r t o hasta la p r i m e r a menstruacin. D u r a a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 das, denominndose p u e r p e r i o i n m e d i a t o
a las p r i m e r a s 2 4 horas p o s t p a r t o . Entre las
compli-
c a c i o n e s q u e p u e d e n a p a r e c e r en este p e r i o d o , se d e s t a c a n las q u e v i e n e n descritas en los a p a r t a d o s e x p u e s t o s

a continuacin.
30.1. Hemorragia postparto

Se
d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0
m i ) y se d i v i d e en
hemorragia postparto
(antes d e las 2 4 h) y tarda (de 2 4 h hasta seis s e m a n a s p o s t p a r t o ) . A p a r e c e en el 5 - 8 %
precoz
d e los casos, s i e n d o la
p r i m e r a causa d e trasfusin obsttrica. P u e d e p r o d u c i r el sndrome d e S h e e h a n : n e c r o s i s h i p o f i s a r i a
postparto
q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal.
Etiologa
T]
Preguntas
MIR 99-OOF, 190-PD

- MIR 98-99, 1 76
114
A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms
frecuente de hemorragia postparto
temprana. Una
vez
expulsada
la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contraccin p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras

uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el
m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin
diagnstico d e la patologa responsable d e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o .
vascular y la formacin local d e t r o m b o s sanguneos. Los factores
El m a n e j o d e la atona uterina consiste e n : masaje u t e r i n o , frmacos
predisponentes d e la atona uterina i n c l u y e n : sobredistensin u t e -
uterotnicos, t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , embolizacin arterial
rina (por e m b a r a z o mltiple, p o l i h i d r a m n i o s o macrosoma fetal),
t r a t a m i e n t o quirrgico (ligadura quirrgica arterial o histerectoma o b s -
selectiva,
gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o ,
ttrica c o m o ltima m e d i d a a realizar).
manipulacin u t e r i n a , tero m i o m a t o s o , tero d e C o u v e l a i r e (ex-
travasacin d e sangre al m i o m e t r i o ) , infeccin amnitica, uso d e
Los frmacos uterotnicos d i s p o n i b l e s son los siguientes:
relajantes uterinos (sulfato d e m a g n e s i o , agentes anestsicos halo-
O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e
genados), etc.
de la f i b r a uterina. Puede utilizarse va i n t r a m u s c u l a r , i n t r a m i o m e -
Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : c o n s t i t u y e n la segunda causa
trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a .
de h e m o r r a g i a e n el postparto. Suelen estar r e l a c i o n a d o s c o n partos instrumentales q u e lesionan el c a n a l b l a n d o d e l parto, a u n q u e
Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s -
tambin p u e d e n aparecer en partos espontneos m u y rpidos o por
trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el
macrosoma fetal (Figura 7 5 ) .
de la o x i t o c i n a y c o n f r e c u e n c i a se usan para p o t e n c i a r su efecto.

Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e patologa hipertensiva. Sus efectos
secundarios s o n : hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y v m i tos y espasmo arterial c o r o n a r i o .
Derivados de las prostaglandinas: p o t e n c i a n la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i na y p r o d u c e n vasoconstriccin. D i s p o n e m o s d e P G F 2 a (est c o n t r a i n d i c a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca, p u l m o n a r , renal

o heptica activas). Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s s o n :
vmitos, diarrea, nuseas, r u b o r , escalofros, t e m b l o r , hipertensin
arterial, hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede p r o d u c i r vasodilatacin y exacerbacin d e la hipotensin, a u n q u e p u e d e ser d e u t i l i d a d e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca o p u l m o n a r e n las q u e
la P G F 2 a est c o n t r a i n d i c a d a ) .
30.2. Inversin uterina

Se d e f i n e c o m o el p r o l a p s o del f o n d o u t e r i n o a travs d e l crvix y se
d e b e , e n general, a u n a excesiva traccin d e l cordn u m b i l i c a l antes
Figura 75. D e s g a r r o cervical e n el p a r t o
del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o
p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asocia-
t e r o : es rara la rotura uterina, s i e n d o la d e h i s c e n c i a d e la ces-
da, a u n q u e a veces aparece e n d o m i o m e t r i t i s tras la reposicin uterina
rea anterior la causa ms f r e c u e n t e d e la m i s m a . Cursa c o n mala
m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r ,
contraccin u t e r i n a .
h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l
Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin f e t a l ; persis-
sencia d e l g l o b o u t e r i n o .
b l a n d a rojo-azulada e n a u -
t e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a .
-
Vagina: las d e l i g a m e n t o a n c h o precisan laparotoma.

V u l v a : p e l i g r o e n los h e m a t o m a s q u e n o se d i a g n o s t i c a n y p r o d u c e n gran h i p o v o l e m i a silente e n el p e r i o d o postparto.
Retencin placentaria ( 5 - 1 0 % ) : aparece ms e n p l a c e n t a
accreta
(apoyada sobre el m i o m e t r i o ) y en succenturiata (cotiledn e n islote). Si se ve t e j i d o i n t r a u t e r i n o e n la ecografa, debe
realizarse
legrado p u e r p e r a l .
Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio,
30.3. Infeccin postparto

y puerperal
Se considera fiebre p u e r p e r a l a la t e m p e r a t u r a superior a 3 8 C e n dos
aborto diferi-
tomas separadas, entre los das s e g u n d o y dcimo, y es el signo gua
d o , e m b o l i a d e l i q u i d o amnitico, sepsis, p r e e c l a m p s i a y grandes
d e la infeccin p u e r p e r a l . La infeccin postparto s u p o n e 1/3 d e la m o r -
transfusiones. A veces aparece e n la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d
t a l i d a d materna d e o r i g e n obsttrico. Las i n f e c c i o n e s puerperales son
o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .
polimicrobianas.
Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s t p a r t o . El factor ms i m p o r t a n t e es la cesrea, d o n d e el riesgo d e e n -
Tratamiento
d o m e t r i t i s es 3 0 veces m a y o r q u e e n el p a r t o v a g i n a l . O t r o s factores
q u e f a v o r e c e n la e n d o m e t r i t i s s o n : rotura d e m e m b r a n a s p r o l o n g a da, c o r i o a m n i o n i t i s , tactos vaginales, p a r t o p r o l o n g a d o , p r e e c l a m p -
El m a n e j o consiste e n una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre
sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e ,
las m e d i d a s generales a instaurar, se e n c u e n t r a n la canalizacin d e
leucocitosis y tero s u b i n v o l u c i o n a d o y d o l o r o s o a la palpacin,
u n a a d e c u a d a va venosa para reposicin d e lquidos, el c o n t r o l d e la
c o n l o q u i o s m a o l i e n t e s , q u e p u e d e n llegar a ser p u r u l e n t o s (MIR
diuresis, la o x i g e n o t e r a p i a , la analtica urgente y la exploracin fsica.
98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y
El t r a t a m i e n t o es etiolgico, p o r lo q u e es vital llegar c o n r a p i d e z al
shock.
D e b e realizarse anlisis d e o r i n a , pues la infeccin u r i n a r i a
115
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
p u e d e dar un c u a d r o semejante. El t r a t a m i e n t o se basa en la antib i o t e r a p i a intravenosa en dosis altas, c u b r i e n d o t o d o el espectro

( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a C, o b i e n g e n t a m i c i n a +
p i p e r a c i l i n a , etc.). En las pacientes c o n factores de riesgo se d e b e
30.5. Otros problemas

del puerperio
instaurar p r o f i l a x i s i n t r a p a r t o , s i e n d o el frmaco d e eleccin a m p i c i l i n a o a m o x i c i l i n a + clavulnico.
Los entuertos son c o n t r a c c i o n e s uterinas dolorosas q u e p u e d e n a p a -
Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi e x c l u s i v a m e n t e en las
recer d u r a n t e el p u e r p e r i o , ms frecuentes en multparas o c u a n d o
lactantes, hacia el segundo o tercer da de p u e r p e r i o , por fisuras del
se ha e m p l e a d o o x i t o c i n a . Suelen estar en relacin c o n la liberacin
pezn e infeccin por 5. aureus
d e o x i t o c i n a por el estmulo del pezn.
del neonato. Las mamas estn tensas,
eritematosas, dolorosas, congestivas, y p u e d e haber febrcula y ade-
nopatas axilares. En ocasiones es focal y e v o l u c i o n a al absceso. El

t r a t a m i e n t o i n c l u y e calor l o c a l , v a c i a m i e n t o m a m a r i o tras las tomas
y a n t i b i o t e r a p i a especfica ( c l o x a c i l i n a , amoxicilina-clavulnico). Si
m a l i z a r s e entre los seis y los n u e v e meses.
hay absceso, adems del t r a t a m i e n t o antibitico es preciso drenaje

quirrgico, d e s b r i d a m i e n t o y colocacin de drenaje.
La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o ,
a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro.
La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n
la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su
diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores
30.4. Inhibicin de la lactancia
c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s .
La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la
compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps
La lactancia est c o n t r a i n d i c a d a en caso de infeccin materna por t u b e r -
y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o .
culosis o por infeccin por V I H (esta contraindicacin es relativa en pa-
Cura espontneamente en unas semanas.
ses en vas de desarrollo). En caso de mujeres c o n infeccin por herpes
Las c o n v u l s i o n e s puerperales sugieren e c l a m p s i a , e s p e c i a l m e n t e en
activo, p u e d e n dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis
la p r i m e r a semana. Hay q u e evaluar otras p o s i b i l i d a d e s (foco org-
B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correcta-
n i c o , elctrico o hemorrgico central).
m e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a .
Las alteraciones mentales p o s t p a r t o son frecuentes y p u e d e n m a -
La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d
depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l .
nifestarse de tres f o r m a s clnicas: tristeza o melancola p u e r p e r a l ,

al recin n a c i d o , p o r e l l o n o es una contraindicacin. La d r o g a d i c -
El c u a d r o ms leve y f r e c u e n t e de los trastornos del nimo es la tris-
cin (cocana, herona) tambin c o n t r a i n d i c a la l a c t a n c i a m a t e r n a ,
teza o melancola p u e r p e r a l q u e afecta casi al 8 0 % de las m u j e r e s .
as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclos-
N o suele necesitar t r a t a m i e n t o psiquitrico y responde b i e n al a p o -
p o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i -
y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en
c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o
discusin una p o s i b l e i n f l u e n c i a de los c a m b i o s h o r m o n a l e s en su
psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a
etiologa. En ocasiones se instaura u n estado m a n i f i e s t a m e n t e psic-
q u e d e p e n d e n del recin n a c i d o : anomalas d e la b o c a y d e la va
t i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o
r e s p i r a t o r i a , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (ga-
confuso-onrico. A p a r e c e ms en pacientes c o n antecedentes ma-
l a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc.
n i a c o d e p r e s i v o s y en primparas.
M u e r t e materna: suele ser m e n o r de 10/100.000 nacidos vivos, a u n -
El frmaco de eleccin para i n h i b i r la lactancia es la c a b e r g o l i n a . Se
q u e aumenta c o n la edad materna. La causa ms frecuente es la h e m o -
acompaa de h i e l o local y de sujetador c o m p r e s i v o . D u r a n t e la l a c t a n -
rragia ( 3 0 % ) : por abruptio,
cia n a t u r a l , se a d m i n i s t r a n las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190-
ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la
PD), a u n q u e es ms i m p o r t a n t e seguir la d e m a n d a del recin n a c i d o .
primera causa). La tercera causa ms frecuente es la H T A ( 1 8 % ) .
r
k.
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Endometritis puerperal.
Dehiscencia de la histerectoma.
Retencin de restos placentarios.
Necrosis isqumica de mioma uterino.
Absceso de pared abdominal.
MIR 98-99, 1 76; RC: 1
116
atona uterina, C I D , etc. La segunda causa
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn placentario.
3) Desgarro de cuello uterino.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La etiologa d e la p r e e c l a m p s i a es d e s c o n o c i d a . En las m u j e r e s c o n factores p r e d i s p o n e n t e s , se p r o d u c e u n a
Es un tema presente en las

ltimas convocatorias, por lo
que es necesario dedicarle
tiempo.
alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i s q u e m i a y liberacin d e factores v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o el t r o m b o x a n o , p r o v o c a n d o u n a lesin e n d o t e l i a l d i s e m i n a d a q u e d a lugar a los d i f e r e n t e s sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d .

rj]
Estos f a c t o r e s p r o d u c e n u n a vasoconstriccin g e n e r a l i z a d a , o c a s i o n a n d o u n a e l e v a c i n d e la tensin a r t e r i a l .

La alteracin a n i v e l g l o m e r u l a r tpica es la e n d o t e l i o s i s g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . stos s o n l o s
dos r e q u i s i t o s para r e a l i z a r el diagnstico d e p r e e c l a m p s i a .
QTJ
El sndrome d e H E L L P es la a s o c i a c i n d e h e m o l i s i s , e l e v a c i n d e las e n z i m a s hepticas y p l a q u e t o p e n i a ,

que p u e d e aparecer e n mujeres c o n preeclampsia y supone una complicacin grave.
Existen u n o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d , t a n t o clnicos c o m o analticos, q u e es n e c e s a r i o e s t u d i a r , q u e p e r m i t e n
c l a s i f i c a r la p r e e c l a m p s i a e n l e v e o g r a v e , y q u e a y u d a r n a d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica e n c a d a c a s o .
Qf)
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la finalizacin d e la gestacin, y ser la c o n d u c t a a seguir en t o d a s las gestantes

a trmino. Sin e m b a r g o , en g e s t a c i o n e s pretrmino, ser p r e c i s o el t r a t a m i e n t o m d i c o a n t i h i p e r t e n s i v o para
lograr c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d y p r o l o n g a r el e m b a r a z o hasta al m e n o s h a b e r a l c a n z a d o la m a d u r e z p u l m o nar. Esto ser p o s i b l e s i e m p r e q u e n o e s t e m o s f r e n t e a u n c u a d r o d e p r e e c l a m p s i a g r a v e .
31.1. Epidemiologa y etiologa

Su f r e c u e n c i a oscila entre 1 - 5 % d e e m b a r a z o s . Su etiologa sigue siendo u n m i s t e r i o sin resolver, a u n q u e p a r e c e
ser m u l t i f a c t o r i a l . Estos factores etiolgicos se d i v i d e n en dos grandes g r u p o s :
Factores placentarios: la p r e e c l a m p s i a es u n sndrome q u e aparece e x c l u s i v a m e n t e en el e m b a r a z o y n e c e sita q u e haya placenta para p r o d u c i r s e . Est r e l a c i o n a d o c o n un d e f e c t o en la placentacin y u n f a l l o en la
reorganizacin d e las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la s u p e r f i c i e e n d o m e t r i a l y se r e o r g a n i z a n
d u r a n t e la gestacin, f a c i l i t a n d o la invasin d e l t r o f o b l a s t o para f a c i l i t a r el i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ) .
Este f a l l o en la placentacin p u e d e tener u n o r i g e n inmunolgico: d a d o q u e la u n i d a d p l a c e n t a r i a f u n c i o n a
c o m o u n a l o i n j e r t o , al fracasar los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e i n m u n o t o l e r a n c i a e n t r e t r o f o b l a s t o y t e j i d o m a t e r n o , se iniciara una reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms riesgo las mujeres q u e han t e n i d o p o c o c o n t a c t o p r e v i o c o n esos e s p e r m a t o z o i d e s , c o m o o c u r r e en las nulparas,
o en las multparas c u a n d o c a m b i a n d e pareja. Por este m o t i v o , tambin poseen m a y o r riesgo las mujeres q u e
usan mtodos a n t i c o n c e p t i v o s d e barrera y en e m b a r a z o s c o n donacin d e o v o c i t o s . O t r a p o s i b l e causa n o
i n m u n i t a r i a es el e x c e s i v o tamao d e la p l a c e n t a (gestacin g e m e l a r y e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional).
Factores maternos: son factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a : la n u l i p a r i d a d , la o b e s i d a d , los antecedentes

f a m i l i a r e s de preeclampsia-eclampsia, la p r e e c l a m p s i a en gestacin p r e v i a , la hipertensin crnica, la enferm e d a d renal crnica, la diabetes m e l l i t u s pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia d e t r o m b o f i l i a s .
El
Preguntas
- MIR 09-10, 154

-MIR 06-07, 169, 177
- MIR 04-05, 1 71
-MIR 03-04, 103
- MIR 02-03, 235
-MIR 01-02, 161
-MIR 00-01, 166
- MIR 00-01 F, 1 75
- MIR 99-00, 36, 40
- MIR 99-00F, 183
- MIR 98-99, 1 73
31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

La p r e e c l a m p s i a es u n a e n f e r m e d a d multisistmica y m u l t i f a c t o r i a l c a r a c t e r i z a d a p o r la existencia d e dao
e n d o t e l i a l q u e p r e c e d e al diagnstico clnico. La p l a c e n t a j u e g a u n papel i m p o r t a n t e e n la patognesis d e la
p r e e c l a m p s i a , e x i s t i e n d o u n a placentacin a n o r m a l y una disminucin d e la perfusin p l a c e n t a r i a . La i s q u e m i a
p l a c e n t a r i a c o n d u c e a una activacin y a una disfuncin del e n d o t e l i o vascular m a t e r n o , r e s u l t a n d o e n u n
117

a
Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s
PREECLAMPSIA
en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensin
Patologa placentaria
Liberacin de factores txicos circulantes
crnica
c o n preeclampsia
sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e
la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la
sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o
ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-
Disfuncin endotelial
t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
154).
Hipertensin gestacional: es la aparicin
de
HTA
Lesin glomerular
PROTEINURIA
TROMBOPENIA
Isquemia heptica
HEMOLISIS
Isquemia SNC
GOT/GPT
ECLAMPSIA
hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o
en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin

otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n sin q u e p e r m a n e c e despus del p u e r p e r i o
se c o n s i d e r a crnica.
31.4. Definiciones
Figura 76. Fisiopatologa d e la p r e c l a m p s i a
a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o
d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la
Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g
formacin d e agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclinas).
en la diastlica sobre los valores n o r m a l e s , o tensiones superiores a
Todas estas alteraciones p r o v o c a n u n a u m e n t o d e las resistencias vas-
1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s
culares, m a y o r a g r e g a b i l i d a d p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema d e la
c u a t r o horas.
coagulacin y disfuncin e n d o t e l i a l , q u e se t r a d u c e n en los sntomas
Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o -
y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a
tenas en o r i n a d e 2 4 h o 3 0 mg/dl en muestras aisladas.
la lesin d e la p r e e c l a m p s i a y presenta u n a lesin caracterstica, la endoteliosis g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . Esta p r o t e i n u r i a suele

desaparecer p o c o t i e m p o despus d e l p a r t o .
Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166)
El f i l t r a d o g l o m e r u l a r suele ser n o r m a l y los niveles d e renina y d e a n g i o t e n s i n a , bajos. La lesin vascular y la h i p o p r o t e i n e m i a c o n d u c e n al
e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre
t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e
T A sistlica > 1 6 0 m m H g .
T A diastlica > 1 1 0 m m H g .
Proteinuria d e > 2 g/24 h.
el a c l a r a m i e n t o d e cido rico, provocndose h i p e r u r i c e m i a . La crea-
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina.
t i n i n a se eleva slo e n los casos ms graves p o r disminucin de su
O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas.
a c l a r a m i e n t o . La r o t u r a heptica (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 5 ) o el infarto heptico
Plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 o a n e m i a hemoltica microangioptica.
m a s i v o son raros, pero fatales.
Elevacin d e e n z i m a s hepticas ( G O T > 70 U/l y L D H > 6 0 0 U/l),

d o l o r epigstrico o vmitos.
A nivel digestivo, la e n f e r m e d a d p r o d u c e d o l o r epigstrico, vmitos
y elevacin d e transaminasas, secundarios a necrosis h e p a t o c e l u l a r .

El sndrome HELLP es la asociacin d e : H e m o l i s i s , Elevacin d e e n z i mas hepticas Liver, en ingls, y P l a q u e t o p e n i a , Low Platelets.
A nivel
c e r e b r a l , el vasoespasmo se manifiesta c o m o alteraciones o c c i p i t a l e s
Cefalea o alteraciones visuales.

H e m o r r a g i a r e t i n i a n a , e x u d a d o e n f o n d o de o j o o p a p i l e d e m a .
Edema p u l m o n a r .
Sndrome HELLP: h e m o l i s i s , elevacin de las e n z i m a s hepticas,

p l a q u e t o p e n i a (MIR 06-07, 1 6 9 ) .
(cefalea f r o n t a l , fotopsias, escotomas y ceguera c o r t i c a l transitoria), y

n o c o m o u n a v e r d a d e r a encefalopata hipertensiva, sin q u e el grado d e
vasoespasmo se c o r r e l a c i o n e d i r e c t a m e n t e c o n la g r a v e d a d (hasta u n
Repercusin fetal
2 0 % d e eclampsias d e b u t a n c o n T A n o r m a l o lmite) (MIR 06-07, 1 77).

La m o r t a l i d a d p e r i n a t a l oscila entre u n siete y u n 6 0 % d e b i d a a a b o r t o
tardo, m u e r t e i n t r a u t e r i n a , s u f r i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , p r e m a t u r i d a d (es-
31.3. Clasificacin
pontnea y iatrgena) y CIR.
La clasificacin d e la hipertensin en el e m b a r a z o es la siguiente:
Hipertensin crnica: es u n a H T A detectada p r e v i a m e n t e a la ges-
31.5. Tratamiento
tacin o antes d e la 2 0 semana d e e m b a r a z o .

a
Preeclampsia: consiste en encontrar despus d e la 2 0 semana de ges-
La raz d e l p r o b l e m a est e n la placenta, p o r lo q u e el nico t r a t a m i e n t o
tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04,
d e f i n i t i v o es q u i t a r l a ; es decir, t e r m i n a r la gestacin. Los a n t i h i p e r t e n s i -
103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 semana y se asocia a los c a -
vos slo s u p o n e n u n t r a t a m i e n t o sintomtico. La m u e r t e d e la p a c i e n t e
sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal.
( 0 - 2 4 % ) p u e d e p r o d u c i r s e p o r : rotura o infarto heptico m a s i v o ( m u y
118
i n f r e c u e n t e e n gestaciones b i e n c o n t r o l a d a s ) , lesiones cerebrales, C I D ,
y es u n b u e n a n t i c o n v u l s i v a n t e . Adems t i e n e u n a ligera accin h i -
abruptio,
potensora. Su accin se p r o d u c e p o r disminucin d e la secrecin d e
f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r .
Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo
a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o ,
r e l a t i v o , c o n t r o l d e tensin y diuresis. H a y q u e descartar a n e m i a ,
reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e
t r o m b o p e n i a y alteracin heptica asociadas.
administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho
Hipotensores: la indicacin d e t r a t a m i e n t o es la persistencia d e T A
m a r g e n txico-teraputico p o r lo q u e se debern c o n t r o l a r los signos
diastlica > 1 0 0 m m H g o d e T A sistlica > 1 5 0 m m H g .
de intoxicacin m a t e r n a ; para e l l o , se realizarn c o n t r o l e s d e l refle-
a-metildopa: es u n frmaco q u e acta i n h i b i e n d o la produccin
j o r o t u l i a n o (su abolicin es u n signo p r e c o z d e intoxicacin), de
de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas
simpticas,
f r e c u e n c i a respiratoria (menos d e 14 respiraciones p o r m i n u t o ) , d e
e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n
diuresis horaria y d e tensin a r t e r i a l . Tambin se monitorizarn los
c o n t r o l de la T A sin grandes f l u c t u a c i o n e s y sin p r o d u c i r h i p o -
niveles d e m a g n e s i o en sangre q u e d e b e n estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl.
tensin p o s t u r a l . Es d e accin lenta p o r lo q u e se usa e n casos
En caso d e t o x i c i d a d aguda, su antdoto es el g l u c o n a t o d e c a l c i o .
leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n -
En el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s agudas, tambin es p o s i b l e
te es la s o m n o l e n c i a .
e m p l e a r b e n z o d i a c e p i n a s (MIR 00-01 F, 1 7 5 ; M I R 99-00, 3 6 ) .
H i d r a l a c i n a : p r o d u c e hipotensin p o r su accin d i r e c t a sobre el
En las pacientes c o n factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a , a u n q u e n o
msculo liso d e la pared d e las arteriolas, p r o v o c a n d o vasodi-
existe a c u e r d o general, se p u e d e a d m i n i s t r a r aspirina en bajas dosis
latacin y disminucin d e las resistencias perifricas. O c a s i o n a
( 1 0 0 mg/da), desde la semana 12 d e gestacin hasta el f i n a l d e la
un a u m e n t o d e l gasto y d e la f r e c u e n c i a cardaca. Los efectos
m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i -
s e c u n d a r i o s ms habituales son exantemas similares al lupus,
c a c i o n e s d e sta.
q u e desaparecen
tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s ,
cefaleas, vmitos y d i a r r e a . Puede d i s m i n u i r el f l u j o uteroplacentario.

-
Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y

P-adrenrgicos. Acta d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e -
31.6. Parto
rifrica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenrgicos

de las arteriolas perifricas, pero adems b l o q u e a los receptores
En g e n e r a l , se acepta q u e la va vaginal es p r e f e r i b l e a la cesrea. Para
P-adrenrgicos, c o n l o q u e protege al corazn d e l r e f l e j o s i m -
la eleccin d e la va d e p a r t o , habr q u e tener en c u e n t a factores tales
ptico t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatacin perifrica.
c o m o la presentacin, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l ,
T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e
etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas
i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco
locales para la maduracin c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n
m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a .
b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r
Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r
perifrico
q u e adems t i e n e accin tocoltica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n -
lo q u e p u e d e considerarse la tcnica d e eleccin en estas pacientes

s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a .
d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto,

t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a .
Se practicar cesrea slo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatacin,

ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o
Los siguientes frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s :

-
o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) .
Estn " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratognicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino c o n
Los diurticos estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s -
p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretrmino, se decidir e n funcin
m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario.
de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l
Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a
estado fetal.
en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus

efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73).
-
Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenrgicos): a u n q u e es una d e los p r i n c i p a l e s frmacos frente a la hipertensin,

su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos
indeseables
|RECUERDA
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e
d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.
c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a -
Pronstico materno
ricin d e CIR.
Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el
La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero
t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n
p r o d u c e predisposicin para la H T A crnica. Es, a c t u a l m e n t e , la terce-
frmaco q u e d i s m i n u y e la e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o central
ra causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
r
L.
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L,
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
3
1)
2)
3)
4)
5)
Embolismo de lquido amnitico.

Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna.
Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % .
Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
Preeclampsia severa.
MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5

Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de
165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa.
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la
120
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perfil biofsico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realizar una induccin del parto.
3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.
5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expectante si cede la hipertensin.
MIR 99-OOF, 183; RC: 4
32.
DIABETES GESTACIONAL
r
Orientacin
MIR
Es un tema a medias con
la asignatura de Pediatra.
Aprovechad para estudiar,
sobre todo, el diagnstico
de la diabetes durante el
embarazo.
Aspectos esenciales
k.
[~~
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n la d i a b e t e s e n e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o s o n u n a m a y o r tasa d e a b o r t o s
y de malformaciones.
[~2~|
La malformacin ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a la d i a b e t e s es la h i p e r t r o f i a d e l t a b i q u e c a r d a c o , m i e n t r a s q u e la
ms caracterstica es e l sndrome d e regresin c a u d a l .
|~3~[
La d e t e r m i n a c i n d e h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a e n el p r i m e r t r i m e s t r e n o s p u e d e p r e d e c i r e l r i e s g o d e m a l f o r m a c i o n e s a s o c i a d a s . C u a n d o est p o r d e b a j o d e l 7 % , la g e s t a n t e diabtica t i e n e e l m i s m o riesgo d e

m a l f o r m a c i o n e s q u e si n o l o f u e r a .
[~4~]
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n d u r a n t e e l s e g u n d o y e l t e r c e r t r i m e s t r e se r e l a c i o n a n c o n las a l t e r a c i o n e s
d e l c r e c i m i e n t o (macrosoma f e t a l ) , a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r e z p u l m o n a r ( m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d
d e m e m b r a n a h i a l i n a ) y c o n p r o b l e m a s e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p o r e l riesgo d e d i s t o c i a p o r la macrosoma.
El diagnstico d e la d i a b e t e s se h a c e m e d i a n t e e l test d e O ' S u l l i v a n (screening),
Qfj
q u e se h a c e a t o d a s las
e m b a r a z a d a s e n las s e m a n a s 2 4 - 2 8 d e gestacin. C o n s i s t e e n la m e d i c i n d e g l u c e m i a basal y a la h o r a d e

la ingesta d e 5 0 g d e g l u c o s a . Si e l v a l o r es s u p e r i o r a 1 4 0 m g / d l , es p o s i t i v o , y se realizar la s o b r e c a r g a c o n
1 0 0 g d e g l u c o s a , e n la q u e h a r e m o s c u a t r o d e t e r m i n a c i o n e s .
["fr"]
Se diagnosticar d i a b e t e s g e s t a c i o n a l c u a n d o se o b t e n g a n d o s o ms v a l o r e s a l t e r a d o s e n la s o b r e c a r g a d e
glucosa, c u a n d o haya dos valores e n ayunas superiores a 1 2 6 mg/dl o dos valores e n c u a l q u i e r m o m e n t o
superiores a 2 0 0 mg/dl.
Qrj
Se diagnosticar i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a c u a n d o se o b t e n g a u n v a l o r a l t e r a d o . En estos casos se e s p e r a n d o s

o tres s e m a n a s y se r e p i t e n u e v a m e n t e la s o b r e c a r g a d e g l u c o s a .
rp~j
El t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s d u r a n t e e l e m b a r a z o es c o n d i e t a , e j e r c i c i o fsico e i n s u l i n a . Los antidiabticos

orales estn c o n t r a i n d i c a d o s .
32.1. Diabetes y gestacin

U n o d e los c a m b i o s metablicos ms i m p o r t a n t e s e n la m u j e r gestante es el r e l a c i o n a d o c o n los h i d r a t o s d e
c a r b o n o , d e f o r m a q u e el 1 - 3 % d e t o d a s las gestantes m u e s t r a n algn g r a d o d e i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a .
La mayora d e estas p a c i e n t e s s o n m u j e r e s c o n predisposicin gentica o metablica a la d i a b e t e s , i n c a p a c e s

d e c o m p e n s a r d e f o r m a a d e c u a d a los efectos diabetgenos d e l e m b a r a z o . Se d e n o m i n a diabetes gestacional a
a q u e l l a d i a b e t e s q u e se d i a g n o s t i c a p o r p r i m e r a v e z d u r a n t e la gestacin, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s e v e r i d a d ,
d e l r e q u e r i m i e n t o insulnico o d e la p e r s i s t e n c i a p o s t p a r t o .
El g r u p o d e p a c i e n t e s q u e estaban d i a g n o s t i c a d a s d e D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) p r e v i a m e n t e a la gestacin se c l a sifican c o m o diabetes pregestacional.
32.2. Efecto diabetognico del embarazo

R e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a : r e l a c i o n a d a f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el lactgeno p l a c e n t a r i o (HPL) d e la s e g u n d a
Preguntas
MIR 03-04, 98
MIR 98-99, 1 74
MIR 98-99F, 174
m i t a d d e la gestacin. ste d i s m i n u y e la utilizacin perifrica d e la g l u c o s a , p r o v o c a n d o u n a h i p e r g l u c e mia
y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m s , a u m e n t a la p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e -
r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i n p l a c e n t a r i a y r e n a l
d e la i n s u l i n a .
121

a
A u m e n t o de la liplisis: la m a d r e usa la grasa para c u b r i r sus n e c e -
rante el p a r t o , c r e c e la i n c i d e n c i a de r o t u r a p r e m a t u r a de m e m b r a n a s ,
sidades calricas y guardar as la glucosa para c u b r i r las del feto. La
el parto pretrmino y el p r o l a p s o d e cordn. En el n e o n a t o
liplisis p r o d u c e cidos grasos libres q u e n o atraviesan la p l a c e n t a ,
alteraciones metablicas: h i p o g l u c e m i a (es la manifestacin patolgica
a u n q u e s lo h a c e n el g l i c e r o l y los cuerpos cetnicos.
ms frecuente en el h i j o de m a d r e diabtica). Tambin p u e d e presentar
C a m b i o s en la gluconeognesis: el feto e m p l e a ciertos aminocidos,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.
aparecen
p r i v a n d o a la m a d r e de los p r i n c i p a l e s sustratos para la gluconeognesis.
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas q u e p u e d e n aparecer son las siguientes:
As, en la gestacin, se d i s t i n g u e n las siguientes etapas:
1. Periodo precoz, anablico:
H a y un a u m e n t o de los depsitos grasos.

-
S N C : a n e n c e f a l i a , h o l o p r o s e n c e f a l i a , e n c e f a l o c e l e , etc.
Cardiovasculares:
h i p e r t r o f i a del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ( m a l f o r -
macin ms frecuente en los hijos de m a d r e diabtica), t r a n s p o s i -
H i p o g l u c e m i a materna (la glucosa se est " g u a r d a n d o " y por eso
cin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etc.
se retira de la circulacin).
-
Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin c a u dal.
Disminucin de la i n s u l i n a y de sus necesidades en las pacientes
G e n i t o u r i n a r i o : agenesia renal, duplicacin ureteral, etc.
c o n D M pregestacional (al haber h i p o g l u c e m i a en este p e r i o d o ,
Gastrointestinales: hipoplasia de c o l o n i z q u i e r d o , atresia anal.
se reduce la necesidad d e i n s u l i n a en estas mujeres).

Macrosoma,
2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo:

-
Liplisis: a u m e n t a n
los cidos grasos libres m e t a b o l i z a d o s a
cuerpos cetnicos.
-
Resistencia a la insulina: h i p e r g l u c e m i a , i n c r e m e n t o de las m o lculas d e i n s u l i n a y de sus necesidades en la D M
pregestacio-
nal (al ser este p e r i o d o hiperglucmico, se precisa ms i n s u l i n a

compensatoria).
3.
Postparto: disminucin de las necesidades de i n s u l i n a , ya q u e se

n o r m a l i z a la h i p e r g l u c e m i a .
32.3. Morbilidad materna

La diabetes m e l l i t u s d u r a n t e el e m b a r a z o es un factor de riesgo para el
d e s a r r o l l o de c o m p l i c a c i o n e s en la m a d r e y en el feto. La m o r b i l i d a d
m a t e r n a v i e n e d e f i n i d a p o r el a u m e n t o de los abortos espontneos,
h i d r a m n i o s ( 2 5 % ) , hemorragias postparto, p r e e c l a m p s i a ( 5 - 1 5 % ) , i n f e c c i o n e s (ITU, c a n d i d i a s i s , c o r i o a m n i o n i t i s y e n d o m e t r i t i s postparto),
cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en
pacientes diabticas.
32.4. Mortalidad perinatal
Hipocalcemia
hipoglucemia
O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n -
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
te est r e l a c i o n a d a c o n m a l f o r m a c i o n e s congnitas (la causa ms frecuente), p r e m a t u r i d a d , i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n f e c c i o n e s y t r a u m a tismos obsttricos.
32.6. Diagnstico
32.5. Morbilidad fetal
Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes c o n la realizacin de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del
embarazo:
D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las
m a l f o r m a c i o n e s o los abortos. En el p e r i o d o fetal, p u e d e alterarse la
O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo.
H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos).
m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria
Antecedentes
obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos,
en el recin n a c i d o . Tambin a u m e n t a la i n c i d e n c i a de m u e r t e fetal i n -
muerte neonatal
trauterina y las alteraciones en el c r e c i m i e n t o , t a n t o macrosoma c o m o
congnitas, h i d r a m n i o s , macrosoma fetal, historia de parto t r a u -
122
prematuridad,
malformaciones
mtico.
el caso c o n t r a r i o , CIR. Los fetos macrosmicos t i e n e n riesgo d e d i s t o c i a

en el p a r t o y, en c o n s e c u e n c i a , de sufrir t r a u m a t i s m o s obsttricos. D u -
no explicada,
H T A crnica, p r e e c l a m p s i a , candidiasis, ITU d e repeticin.
32.7. Control durante la gestacin
A n t e c e d e n t e s personales de diabetes gestacional o i n t o l e r a n c i a

glucdica.
Se d e b e hacer una determinacin de H b g l i c o s i l a d a en la p r i m e ra visita obsttrica a las pacientes q u e ya son diabticas p r e v i a m e n t e a la gestacin (MIR 98-99F, 1 74).
El c o n t r o l d u r a n t e la gestacin se realiza de las siguientes f o r m a s :
Screening:
test d e O ' S u l l i v a n . Se p r a c t i c a a t o d a e m b a r a z a d a entre
Perfiles glucmicos: se i n s t r u y e a la p a c i e n t e en el a u t o c o n t r o l glucmico pre y p o s t p r a n d i a l .
las semanas 2 4 - 2 8 (recordad q u e antes n o suele haber p r o b l e m a s
Dieta restrictiva: evitar el azcar r e f i n a d o (pasteles, c a r a m e l o s , re-
de h i p e r g l u c e m i a ) , a u n q u e parece no ser necesario en gestantes
frescos, etc.) y realizar e j e r c i c i o fsico.
m e n o r e s de 2 5 aos sin factores de riesgo. Se a d m i n i s t r a n 5 0 g de
Insulina: est i n d i c a d a c u a n d o no se c o n s i g u e un a d e c u a d o c o n -
g l u c o s a y se d e t e r m i n a la g l u c e m i a basal y una h o r a postingesta. Si
trol glucmico a pesar de la dieta y del e j e r c i c i o . Tambin se usa
el v a l o r es 1 4 0 mg/dl o m a y o r , se p r a c t i c a una sobrecarga oral de
en caso de macrosoma o p o l i h i d r a m n i o s fetal, s i e n d o d i s c u t i d o su
g l u c o s a (SOG) (MIR 03-04, 9 8 ) . La deteccin de una g l u c e m i a basal
e m p l e o de m a n e r a p r e v e n t i v a .
por e n c i m a de 1 2 6 mg/dl en dos das diferentes p e r m i t e hacer el
diagnstico de diabetes gestacional d i r e c t a m e n t e , sin n e c e s i d a d de

hacer screening
La H b A 1 c i n f o r m a del m e t a b o l i s m o en las ltimas 8-12 semanas.

T i e n e v a l o r pronstico para las m a l f o r m a c i o n e s .
(MIR 98-99, 1 74), al igual q u e dos valores al azar
mayores de 2 0 0 mg/dl.
Test de Sobrecarga
Finalizacin del e m b a r a z o : c o n un c o n t r o l metablico c o r r e c t o y v i g i -
O r a l de G l u c o s a ( S O G ) : c u a n d o se sospecha
diabetes gestacional tras el screening,
lancia a d e c u a d a del bienestar fetal se d e b e dejar e v o l u c i o n a r la gesta-
se practica esta p r u e b a , q u e
cin hasta el i n i c i o espontneo del p a r t o . Si e n la semana 4 0 el p a r t o no
consiste en m a n t e n e r d u r a n t e tres das c o n dieta baja en caloras
se ha i n i c i a d o , se valorar la finalizacin del e m b a r a z o . En p r i n c i p i o ,
(1.800 caloras); m e d i r la glucosa basal y a d m i n i s t r a r 1 0 0 g de g l u -
se intenta q u e el p a r t o sea v a g i n a l . Las i n d i c a c i o n e s d e cesrea son las
cosa. A continuacin, se d e t e r m i n a la glucosa una vez cada hora,
mismas q u e en la gestante no diabtica.
d u r a n t e las tres horas siguientes a la administracin. Los valores rec o m e n d a d o s c o m o referencia son: 1 0 5 , 1 9 0 , 165 y 145 mg/dl. Se
En las pacientes c o n retinopata p r o l i f e r a t i v a severa est i n d i c a d o a b r e -
diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores
viar el p e r i o d o e x p u l s i v o , m e d i a n t e cesrea o m e d i a n t e p a r t o i n s t r u -
a los de referencia. Si slo un v a l o r es m a y o r o igual, se d e f i n e c o m o
m e n t a l , para evitar u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina. Esta c o n v e n i e n c i a
i n t o l e r a n c i a a la glucosa y requiere repetir el test en tres semanas.
se a p l i c a tambin en el caso de miopa m a g n a y de otras patologas

oculares c o n riesgo de d e s p r e n d i m i e n t o de
TEST DE O'SULLIVAN
SOBRECARGA ORAL
PERFIL GLUCMICO
DE GLUCOSA
Indicacin
Screening a todas las
O'Sullivan patolgico
Cundo?
gestantes
anamnesis positiva
Momento
S e m a n a 24 d e la gestacin
Mtodo
Dar 50 g de glucosa
Sobrecarga patolgica
En los tres trimestres,
Dar 1 0 0 g de glucosa
1 0 % , c o n c o n t r o l h o r a r i o d e la g l u c e m i a y de
Dar dieta de 1.800 cal
Glucemia
60 < 190 mg/dl
Glucosamina 60 min
120 < 165 mg/dl
normal
< 140 mg/dl
180 < 145 mg/dl
Preprandial
Puerperio: se m a n t i e n e el suero g l u c o s a d o
< 100 mg/dl
Patolgico si dos
determinaciones
Postprandial
al 1 0 % hasta reanudar la alimentacin. A los
< 140 mg/dl
dos meses del p a r t o , y una vez
son
oral c o n 75 g r a m o s de g l u c o s a .
Tabla 32. Pruebas diagnsticas en la diabetes gestacional
1 HORA
2 HORA!s
190
165
Test
de O'Sullivan
1 visita
a
24-28 SG
32-35 SG
finalizada
la l a c t a n c i a , se d e b e realizar una sobrecarga
patolgicas
105
la c e t o n u r i a en cada miccin. Si la g l u c e m i a
es m a y o r d e 9 0 mg/dl, se i n i c i a la i n s u l i n o terapia, q u e se interrumpir en el e x p u l s i v o .
0 < 105 mg/dl

Valoracin
Control metablico intraparto: se c o m i e n za una perfusin i.v. d e suero g l u c o s a d o al
Cualquier m o m e n t o
si es preciso
retina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e la m a d r e
sea diabtica o n o .
< 140 mg/dl
Nuevo control
>140 mg/dl
mg/dl
105
190
165
145
Sobrecarga oral de
glucosa 100 g
Repetir 3
semanas
Normal
DIABETES
GESTACIONAL
2 valores pat.
Figura 78. Screening
Intolerante
1 valor pat.
de diabetes gestacional
123
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
Orientacin
MIR
Hay que estudiarse los
Aspectos
esenciales.
Q~J
Aspectos esenciales
Las n i c a s v a c u n a s q u e se p e r m i t e n d u r a n t e la gestacin s o n los t o x o i d e s (ttanos, r a b i a , d i f t e r i a ) , m i e n t r a s

q u e a q u e l l a s d e v i r u s v i v o s a t e n u a d o s estn t o t a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a s ( p a r o t i d i t i s , rubola, s a r a m p i n ,
fiebre amarilla).
QTJ
La p r i m o i n f e c c i n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i n f e t a l p o r v a transp l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serologa d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i n , c o m o
evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s
reservorio,...
fjj
Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciar t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r si
e x i s t e o n o i n f e c c i n f e t a l . Si e x i s t e , se aadir a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a .
[4I
La i n f e c c i n congnita p o r rubola h a d i s m i n u i d o p o r la v a c u n a c i n sistemtica. El diagnstico se r e a l i z a

m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s . La p r e s e n c i a d e I g M i m p l i c a i n f e c c i n r e c i e n t e . N o e x i s t e u n
t r a t a m i e n t o e f e c t i v o p a r a la rubola c o n g n i t a .
["5"]
La serologa p a r a sfilis es o b l i g a t o r i a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . Se realizarn p r u e b a s n o t r e p o n m i c a s y s i ,

stas r e s u l t a n p o s i t i v a s , se harn p r u e b a s t r e p o n m i c a s .
Si s o n p o s i t i v a s , se proceder c o n e l t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a l o ms p r e c o z p o s i b l e , y a q u e si se r e a l i z a
antes d e la s e m a n a 1 6 , e v i t a la sfilis c o n g n i t a .
["p"]
La p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a p u e d e r e a l i z a r s e e n a q u e l l o s casos e n los q u e est i n d i c a d a .
["7"]
En u n c a s o d e v a r i c e l a d u r a n t e la gestacin, se administrar a c i c l o v i r si h a y : d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , v a r i c e l a
hemorrgica, f i e b r e a l t a , n e u m o n a v a r i c e l o s a o h e r p e s zster. La a d m i n i s t r a c i n d e g a m m a g l o b u l i n a n o
est i n d i c a d a , s a l v o q u e e l c u a d r o a p a r e z c a e n las d o s o tres s e m a n a s p r e v i a s a l p a r t o , y se u t i l i z a p a r a
d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e la v a r i c e l a n e o n a t a l .
[~g~]
En las p a c i e n t e s V I H , es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a d i s m i n u i r la transmisin v e r t i c a l . Se utilizar p a u t a d e t r i p l e t e r a p i a c o m o e n p a c i e n t e s n o g e s t a n t e s , e v i t a n d o los f r m a c o s q u e t i e n e n

demostrada teratogenia (efavirenz y delarvidina).
QTJ
Estar i n d i c a d a la e x t r a c c i n f e t a l m e d i a n t e cesrea si e x i s t e : d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o ( C D 4 < 2 0 0 ) , c a r g a

viral detectable, n o tratamiento antirretroviral durante el embarazo, prematuridad y rotura prematura > 4
horas.
rfol
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r a t o d a s las gestantes a l f i n a l d e l e m b a r a z o (35-36 s e m a n a s ) u n c u l t i v o v a g i n a l y
o t r o a n o r r e c t a l p a r a d e t e c t a r a las m u j e r e s p o r t a d o r a s d e l e s t r e p t o c o c o B y p a u t a r p r o f i l a x i s antibitica
intraparto con penicilina o ampicilina.
En las m u j e r e s c o n c u l t i v o n e g a t i v o e n las q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e sepsis p r e c o z ( h i j o p r e v i o
con enfermedad por SCB, bacteriuria por SCB, prematuridad, rotura d e membranas > 1 8 h , fiebre intrapart o ) , t a m b i n est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o antibitico.
33.1. Vacunaciones
(JJ
Preguntas
MIR 09-10, 157

- MIR 07-08, 1 73
- MIR 06-07, 186-PD
MIR 05-06, 166, 171
MIR 04-05, 166, 167
MIR 01-02, 165
- MIR 99-00, 39, 21 7, 2 3 1 , 246
-MIR 98-99, 167, 172
124
Las v a c u n a s q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s d u r a n t e la gestacin son las siguientes: p a r o t i d i t i s , rubola ( M I R 9 9 - 0 0 ,

39), sarampin, fiebre a m a r i l l a (son virus vivos atenuados). N o se r e c o m i e n d a la vacunacin sistemtica c o n t r a :
g r i p e , p o l i o m i e l i t i s , hepatitis B (MIR 9 9 - 0 0 , 21 7), a u n q u e son v a c u n a s p e r m i t i d a s d u r a n t e el e m b a r a z o , si fueran
necesarias.
La vacunacin frente a la f i e b r e t i f o i d e a est p e r m i t i d a , s i e m p r e q u e est a b s o l u t a m e n t e i n d i c a d a . La d e la rabia,
la d i f t e r i a y el ttanos s d e b e n administrarse c u a n d o estn indicadas (son t o x o i d e s ) , al igual q u e la tos ferina
(clulas muertas).
33.2.Toxoplasmoss
33.3. Rubola
Se trata d e u n a infeccin i n o c u a en el a d u l t o , q u e c o n f r e c u e n c i a pasa
La infeccin congnita p o r rubola ha d i s m i n u i d o drsticamente p o r la
asintomtica. Puede aparecer infeccin fetal p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a
vacunacin g e n e r a l i z a d a - m e d i a n t e la T r i p l e V r i c a - d e la poblacin
c o m o c o n s e c u e n c i a d e primoinfeccin p a d e c i d a p o r la m a d r e d u r a n t e
f e m e n i n a en la p u b e r t a d , si b i e n se est asistiendo a u n pequeo r e p u n -
el e m b a r a z o . El riesgo del f e t o est en relacin c o n el m o m e n t o en q u e
te d e la m i s m a d e b i d o a la poblacin i n m i g r a n t e q u e n o est v a c u n a d a
o c u r r e la infeccin m a t e r n a . As, se c a l c u l a q u e el riesgo d e infeccin
frente a d i c h a infeccin.
fetal a l c a n z a el 1 5 , 3 0 y 6 0 % segn tenga lugar en el p r i m e r o , s e g u n d o

y tercer trimestre d e la gestacin r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , la gra-
La rubola p u e d e p r o v o c a r graves alteraciones fetales, d e p e n d i e n d o de
v e d a d d e la e n f e r m e d a d , d e transmitirse, es m u c h o m a y o r si o c u r r e en
la poca d e la gestacin en la q u e tenga lugar el c o n t a g i o . C u a n d o la m a -
las p r i m e r a s 12 semanas, pues se p r o d u c e u n alto p o r c e n t a j e d e abortos
dre se contagia d e n t r o d e las primeras o c h o semanas, la infeccin fetal
o embriopatas graves.
supera el 8 0 % , siendo la sordera neurosensorial el defecto ms comn
La infeccin en la e m b a r a z a d a se caracteriza p o r la aparicin d e aste-
tercera semana. Despus d e esta fecha, las m a l f o r m a c i o n e s severas son
nia y d e a n o r e x i a , acompaadas d e adenopatas cervicales y c u a d r o
menos frecuentes.
e n c o n t r a d o en los nios q u e se infectaron entre la n o v e n a a la d e c i m o -
faringoamigdalar, que puede simular una mononucleosis infecciosa.

La clnica en el f e t o se caracteriza p o r c o r i o r r e t i n i t i s (ms frecuente), h i d r o c e f a l i a , c a l c i f i c a c i o n e s cerebrales y c o n v u l s i o n e s (tetrada d e Sabin),
a u n q u e la clnica es m u y v a r i a b l e y es p o s i b l e q u e a p a r e z c a n formas
Diagnstico
sin t o d a la sintomatologa.
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e a n t i c u e r p o s . U n ttulo m e n o r d e 1/16 i n d i c a s u s c e p t i b i l i d a d a la infeccin. U n a IgG p o s i tiva c o n I g M negativa s i g n i f i c a q u e la p a c i e n t e ha pasado la infeccin.
Diagnstico
U n a I g M positiva i m p l i c a infeccin reciente. La aparicin d e I g M m a terna p o s i t i v a c o n s t i t u y e una indicacin para la determinacin d e I g M

fetal (MIR 9 8 - 9 9 , 1 7 2 ) . La p r u e b a ms usada es el ELISA. Se descarta
El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa en la p r i m e r a visita p r e -
rubola congnita si la m a d r e n o t i e n e a n t i c u e r p o s IgG o si los ttulos
natal. En caso d e madres sin a n t i c u e r p o s , se repetir la serologa en el
de IgG en el nio (positivos al n a c i m i e n t o ) d e s c i e n d e n hasta desapare-
s e g u n d o y en el tercer trimestre d e gestacin para detectar posibles se-
cer en seis o d o c e meses.
r o c o n v e r s i o n e s asintomticas. Son i n d i c a t i v o s d e infeccin a c t i v a u n a

IgG c r e c i e n t e o u n a I g M p o s i t i v a . El diagnstico d e la infeccin fetal
se realiza a partir d e lquido amnitico o d e sangre fetal, d e t e r m i n a n d o
I g M , PCR o c u l t i v o s . La presencia de h i d r o c e f a l i a o d e c a l c i f i c a c i o n e s
cerebrales dispersas son datos ecogrficos q u e sugieren la presencia d e
Profilaxis y tratamiento
infeccin fetal.
N o hay t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l e f e c t i v o para la rubola congnita. El uso
profilctico d e la g a m m a g l o b u l i n a una v e z q u e ha t e n i d o lugar la e x posicin es c o n t r o v e r t i d o ya q u e n o hay e v i d e n c i a d e su eficacia p o r lo
Profilaxis
q u e n o p a r e c e d i s m i n u i r el riesgo fetal, si b i e n tericamente a d m i n i s trada antes d e q u e t r a n s c u r r a n 72 horas podra ser til. La prevencin
m e d i a n t e las campaas de vacunacin es f u n d a m e n t a l .
Las m e d i d a s p r i m a r i a s q u e se r e c o m i e n d a n para evitar la infeccin en

las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar t o c a r ojos y b o c a sin
La nica m e d i d a p r e v e n t i v a consiste en v a c u n a r a t o d a m u j e r n o i n m u -
lavarse las manos despus d e haber m a n i p u l a d o carne c r u d a , evitar la
ne en e d a d frtil y d e m o r a r el e m b a r a z o hasta pasados p o r lo menos
ingesta d e carne p o c o c o c i d a , el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s reservorio (ga-
tres meses desde la vacunacin, a u n q u e n o se ha d e m o s t r a d o q u e el
tos, c o n e j o s , gallinas, p a l o m a s y perros), asegurarse d e lavar b i e n frutas
virus d e la v a c u n a sea p e r j u d i c i a l para el feto.
y verduras antes d e c o n s u m i r l a s , ponerse guantes si hay q u e realizar

trabajos d e jardinera, etc. (MIR 09-10, 1 5 7 ) .
33.4. Citomegalovirus
Tratamiento
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser

contradas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestacin y d e afectar al feto. En
En las gestantes en las se observe seroconversin, est i n d i c a d o el tra-
la m a d r e , la infeccin suele ser asintomtica. A u n q u e u n i m p o r t a n t e
t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a
p o r c e n t a j e d e las e m b a r a z a d a s son susceptibles a la infeccin al i n i -
infeccin fetal, se d e b e aadir p i r i m e t a m i n a y s u l f a d i a z i n a en c i c l o s
ciar la gestacin, slo u n 3 % c o n t r a e n la primoinfeccin, y d e stas
de tres semanas, a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i c i n a hasta el f i n a l d e la gesta-
nicamente en u n 5 0 % de los casos se p r o d u c e la infeccin fetal. Si
cin. Se r e c o m i e n d a la suplementacin c o n cido folnico para p r e v e -
la primoinfeccin t i e n e lugar d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e , los rganos
nir la depresin m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a .
afectos p u e d e n ser: SNC, corazn, ojos y odo.
125
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
La infeccin d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a ,
hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
33.6. Tuberculosis y embarazo

A u n q u e la t u b e r c u l o s i s en la e m b a r a z a d a es p o c o h a b i t u a l , su i n c i d e n -
Diagnstico
cia est a u m e n t a n d o . Los dos factores q u e t i e n e n m a y o r i n f l u e n c i a en

este i n c r e m e n t o son la asociacin d e la e n f e r m e d a d al V I H y la a p a r i cin d e cepas resistentes, a veces a mltiples frmacos. Cursa c o m o t u -
A n t e la sospecha d e e n f e r m e d a d m a t e r n a , d e b e solicitarse serologa
berculosis en pacientes c o n inmunodepresin, p o r lo q u e su pronstico
de C M V . U n v a l o r e l e v a d o d e I g M es diagnstico d e infeccin activa
es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a
p r i m a r i a o recurrente. Para el diagnstico d e infeccin fetal, es m u c h o
piridoxina + rifampicina + etambutol o espiramicina, evitando siempre
ms f i a b l e la demostracin del agente en el lquido amnitico q u e el
la e s t r e p t o m i c i n a , q u e podra p r o d u c i r sordera congnita.
estudio d e la sangre fetal.

La p r o f i l a x i s a n t i t u b e r c u l o s a c o n i s o n i a c i d a p u e d e realizarse en a q u e llos casos en los q u e est i n d i c a d a .
Tratamiento
N o existen m e d i d a s profilcticas ni teraputicas especficas.
33.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el e m b a r a z o tiene una baja incidencia.
33.5. Sfilis
N o hay constancia d e q u e el c u a d r o clnico sea ms grave en la m u j e r

gestante q u e en la n o gestante, excepto si aparece neumona varicelosa.
A n t e u n c o n t a c t o , si la gestante presenta IgG en ausencia d e I g M , es
La sfilis congnita an se p r o d u c e en nuestro pas, a u n q u e la prevalen-
p o r t a d o r a d e i n m u n i d a d residual y se le i n f o r m a d e la ausencia d e ries-
cia d e esta e n f e r m e d a d es baja. Estn e s p e c i a l m e n t e expuestas al c o n -
gos para el feto. Si la v a r i c e l a se p r o d u c e antes d e las 2 0 semanas, el
tagio las gestantes jvenes drogadictas, d e bajo n i v e l socioeconmico
riesgo para el feto d e defectos congnitos p o r el virus est a l r e d e d o r del
y c o n p r o m i s c u i d a d sexual.
2 % . El virus es e m i n e n t e m e n t e d e r m o t r o p o y n e u r o t r o p o . Si aparece
despus d e las 2 0 semanas, el riesgo d e defectos congnitos es prcti-
Las m u j e r e s c o n ms p r o b a b i l i d a d d e tener hijos afectos son las n o
c a m e n t e inexistente (MIR 0 4 - 0 5 , 167).
tratadas c o n sfilis p r i m a r i a , secundaria o latencia p r e c o z . Ya q u e en

m u c h o s casos las mujeres afectadas n o presentan manifestaciones v i sibles, es p r e c e p t i v o realizar u n a p r u e b a serolgica (no treponmica) a
todas las gestantes.
Tratamiento
Diagnstico
o siete das) est i n d i c a d o si: hay d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , varicela hemo-
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al da, d u r a n t e c i n c o
rrgica, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster.
V D R L o RPR: son pruebas n o treponmicas, inespecficas, vlidas
La administracin d e g a m m a g l o b u l i n a d e n t r o d e los c u a t r o das q u e
para el screening
(que es o b l i g a t o r i o en c u a l q u i e r gestante) (MIR
siguen a u n p o s i b l e c o n t a g i o es d e d u d o s a eficacia. La nica indicacin
0 5 - 0 6 , 166), pero no para el diagnstico especfico, ya q u e el e m -
actual d e administracin es si el c u a d r o aparece en las tres semanas
b a r a z o es la p r i m e r a causa d e falso p o s i t i v o .
previas al parto para evitar la varicela n e o n a t a l , q u e presenta u n a e l e -
FTA-Abs o MHA-TP: son pruebas treponmicas. Se realizarn en
vada m o r t a l i d a d .
caso d e p o s i t i v o en las n o treponmicas. P r o p o r c i o n a n u n diagnst i c o especfico.
33.8. Hepatitis B y hepatitis C

Tratamiento
La infeccin materna afecta al h i j o en caso d e q u e la m a d r e sea p o r tadora crnica, tenga infeccin activa d u r a n t e la gestacin o hepatitis
El antibitico d e eleccin es la p e n i c i l i n a . El t r a t a m i e n t o antes d e las
crnica activa. En madres q u e slo son H B s A g positivas, el porcentaje
16 semanas evita la sfilis congnita. Despus d e esta f e c h a , c u r a la
de transmisin placentaria es bajo, pero c u a n d o son positivos H B s A g y
infeccin p e r o n o e v i t a los estigmas congnitos. En casos d e a l e r g i a ,
H B e A g , el riesgo d e transmisin se hace realmente alto, siendo del 9 0 % ,
se p u e d e u t i l i z a r la e r i t r o m i c i n a , si b i e n c o n este frmaco se t i e n e n
si la m a d r e es H B e A g positiva. El riesgo d e cronificacin es m u y e l e v a d o
unas tasas d e curacin m u c h o m e n o r e s p o r l o q u e es
aconsejable
si se a d q u i e r e en el p e r i o d o p e r i n a t a l . Se precisa una especial v i g i l a n c i a
insistir e n el t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a ( p u e d e ser p r e c i s o realizar
del c r e c i m i e n t o fetal. La contraindicacin d e la lactancia es c o n t r o v e r t i -
desensibilizacin, p r e f e r i b l e i n c l u s o a e m p l e a r el antibitico d e se-
da. Se llevar a c a b o i n m u n o p r o f i l a x i s activa y pasiva, pero la gestacin
g u n d a eleccin).
no a u m e n t a el riesgo d e curso clnico grave (MIR 98-99, 1 6 7 ) .
126
La hepatitis C tiene el riesgo de q u e u n 5 0 % d e las pacientes acabe presentando una hepatopata crnica. N i la hepatitis aguda por el V H C altera
33.10. Virus del papiloma humano
el curso del e m b a r a z o , ni ste influye negativamente sobre la enfermed a d ; n o obstante, existe un riesgo alto d e transmisin vertical en los casos
de hepatitis aguda, hepatitis crnica y si existe coinfeccin p o r V I H .
La transmisin v e r t i c a l p a r e c e limitarse a p a p i l o m a t o s i s larngea y, raramente, condilomatosis orogenital o c o n j u n t i v o .
33.9. Estreptococo B (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 1 , 2 4 6 )
trimestre ( a u n q u e n o se d e b e usar p o d o f i l o t o x i n a n i 5-FU).
Forma parte de la f l o r a digestiva y c o l o n i z a la v a g i n a d e l 2 0 - 3 0 % d e las
gan u n obstculo mecnico i m p o r t a n t e o a l t o riesgo d e sangrado.
Se p u e d e n destruir las lesiones c o n d i l o m a t o s a s maternas en el tercer
N o se r e c o m i e n d a cesrea e l e c t i v a , salvo q u e los c o n d i l o m a s s u p o n mujeres, s i e n d o la causa ms f r e c u e n t e d e infeccin b a c t e r i a n a n e o n a t a l , c o n u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 - 2 0 % . Se p r o d u c e transmisin vertical

(MIR 0 5 - 0 6 , 1 71) si c o n c u r r e n factores d e riesgo c o m o los siguientes:
CIR.
33.11. VIH y embarazo
Prematuridad.
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s d e ms de 18 horas antes del parto.
Corioamnionitis.
En Espaa existe u n a elevada p r e v a l e n c i a d e infeccin p o r V I H en ges-
Fiebre materna m a y o r d e 3 8 C d u r a n t e el p a r t o .
tantes. N o presentan m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s obsttricas.
Inmunodeficiencia.
Los m a l o s resultados obsttricos observados son s e c u n d a r i o s a la d r o -
Bacteriuria p o r e s t r e p t o c o c o B.
gadiccin, al t a b a q u i s m o , etc.
Asfixia p e r i n a t a l .
Induccin p r o l o n g a d a .
Slo gestantes e n estadios a v a n z a d o s d e la infeccin parecen tener
Historia d e parto p r e v i o d e u n lactante infectado p o r estreptococo B.
peores resultados. N o se h a n o b s e r v a d o m a l f o r m a c i o n e s congnitas
N u m e r o s o s tactos vaginales.
asociadas a la infeccin p o r el V I H (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 6 ) .
La afectacin p r e c o z d e l recin n a c i d o suele dar sepsis grave y la tar-
Las gestantes infectadas n o presentan u n a evolucin ms rpida d e la
da, m e n i n g i t i s p u r u l e n t a . El c r i b a d o d e madres portadoras i m p l i c a u n
infeccin d u r a n t e el e m b a r a z o . Los niveles bajos d e C D 4 s o n p r e d i c t i -
c u l t i v o d e e x u d a d o vaginal y anorrectal a todas las mujeres e m b a r a z a -
vos d e la presentacin d e c o m p l i c a c i o n e s infecciosas al igual q u e fuera
das en la semana 3 5 - 3 7 . La prevencin d e la sepsis neonatal consiste
del e m b a r a z o .
en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l
del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa:
Se aconseja q u e las gestantes infectadas r e c i b a n las mismas pautas d e
P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , ms 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas.
medicacin q u e c u a l q u i e r a d u l t o (vase Seccin d e Enfermedades
A m p i c i l i n a 2 g i.v. ms 1 g/4 horas.
fecciosas).
En alrgicas: e r i t r o m i c i n a 5 0 0 mg/6 h o c l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg/8 h.
m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e ,
restringirse en lo p o s i b l e y el efavirenz est en p r i n c i p i o p r o h i b i d o ya
t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e
q u e es teratognico e n a n i m a l e s .
in-
El t r a t a m i e n t o estndar consiste en la combinacin d e al
l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e
riesgo descritos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 5 ) .
Administrar P A I
Factores de riesgo
Prevencin de la transmisin vertical
Hijo previo con enfermedad por EGB

Bacteriuria por EGB
La tasa d e transmisin v e r t i c a l p r e v i a se sita en t o r n o al 2 0 % , la m a -
Parto antes de las 37 semanas
yora d e los casos ocurrirn e n las ltimas semanas d e gestacin y e n el

parto. La gestante d e b e r e c i b i r u n a pauta d e A Z T o z i d o v u d i n a e n d o -
No
venosa y/o 3 T C o l a m i v u d i n a i n t r a p a r t o y al n e o n a t o a m e n o s q u e est

contraindicado por toxicidad previa demostrada.
Cultivo recto-vaginal en 35-37 S.G.
EGB +
PAI
s i g n i f i c a t i v a el riesgo d e transmisin v e r t i c a l respecto al p a r t o v a g i -
No realizado, resultados desconocidos
Factores de riesgo
nal ( 1 0 , 5 % ) . La cesrea d e b e aconsejarse sin discusin c u a n d o exista

PAI
d e t e r i o r o inmunolgico ( C D 4 < 2 0 0 ) , carga viral d e t e c t a b l e , si n o ha

r e c i b i d o t r a t a m i e n t o mdico d u r a n t e la gestacin, p r e m a t u r i d a d y en
RPM de 18 horas o ms
T intraparto > 38 C
gestantes c o n bolsa rota m a y o r d e c u a t r o horas.
No
No PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesrea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a
D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
* PAI: profilaxis
antibitico
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B
intraparto
cesrea si se prev u n p a r t o p r o l o n g a d o . Evitar la realizacin d e m i c r o t o m a s , la c o l o c a c i n d e e l e c t r o d o s y ios partos i n s t r u m e n t a d o s

y c o n t r a i n d i c a r la l a c t a n c i a m a t e r n a e n t o d o s los casos ( M I R 0 6 - 0 7 ,
186-PD).
127
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
33.12. Herpes simple
La p r e s e n c i a d e lesiones activas o el a n t e c e d e n t e d e infeccin a c t i c a

en el t e r c e r t r i m e s t r e es indicacin d e cesrea e l e c t i v a para r e d u c i r el
riesgo d e infeccin n e o n a t a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ) .
La transmisin d e la infeccin al f e t o y al recin n a c i d o o c u r r e p o r

c o n t a c t o d i r e c t o c o n m a t e r i a l i n f e c t a d o y t i e n e lugar en el m o m e n t o
del p a r t o .
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad
en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta?
Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde,
desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infeccin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la
negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1) Administrar la vacuna especfica.

2) Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobulina especfica.
3) Tranquilizar a la paciente, informndole de la ausencia de riesgos fetales.
4) Administrar aciclovir oral en dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5-7 das.
5) Administrar gammaglobulina especfica y tranquilizar a la madre, informndole
de la ausencia de riesgos fetales.
1)
MIR 04-05, 167; RC: 3
La aparicin de IgM materna positiva constituye indicacin para la determinacin

de la IgM fetal.
2) No existe posibilidad de contagio, dado que el nio ya no se hallaba en fase de
eliminacin viral.
3) En este periodo de la gestacin, el riesgo de la infeccin y de afectacin embrionaria es mnimo.
4) La administracin inmediata de gammaglobulina hiperinmune especfica reduce
considerablemente el riesgo de infeccin embrio-fetal.
5) La existencia de IgM fetal negativa excluye, en este caso, la posibilidad de transmisin transplacentaria.
MIR 98-99, 1 72; RC: 1
128
34.
FRMACOS Y EMBARAZO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]
Es un tema poco rentable para

el examen.
Entre los frmacos d e u s o f r e c u e n t e c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o , d e s t a c a n : a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , t a l i d o m i d a , r e t i n o i d e s , t e t r a c i c l i n a s , k e t o c o n a z o l , q u i n o l o n a s , d i e t i l e s t i l b e s t r o l (DEB)
y tiacidas.
El e m b a r a z o s u p o n e la aparicin d e m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas q u e p u e d e n alterar la respuesta a los frm a c o s . Adems, se i n t r o d u c e u n n u e v o factor, la presencia d e l feto, q u e p u e d e verse afectada p o r los frmacos
q u e t o m a la m a d r e . Las m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas en el e m b a r a z o se resumen en la T a b l a 3 3 .
PROCESO CINTICO
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Eliminacin renal
CAMBIOS FISIOLGICOS
DEPENDIENTES
CAMBIOS FARMACOCINTICOS
DE LA E D A D G E S T A C I O N A L
4 vaciado gstrico
4 motilidad gastrointestinal
T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo
SECUNDARIOS
Retraso de absorcin
mx
T biodisponibilidad tpica e intramuscular
t agua corporal total
t volumen de distribucin de frmacos lipoflicos

T volumen de distribucin y de la fraccin
de frmaco no unido a protenas
t o 4 capacidad enzimtica
Colestasis
Poca afectacin en los antimicrobianos
4- grasa subcutnea
4 concentracin de protenas
t filtracin glomerular y flujo sanguneo

= funcin tubular
4 eliminacin de rifampicina
t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
Tabla 33. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo (MIR 03-04,75)
34.1. Efectos de los frmacos sobre el feto

Segn la fase d e la gestacin en q u e se t o m e n los m e d i c a m e n t o s teratognicos, los efectos sern diferentes.
As, en la fase d e gametognesis, se producir e s t e r i l i d a d ; en la de segmentacin, a b o r t o ; en la organognesis
(embrin), m a l f o r m a c i o n e s ; y en la fase d e feto, alteraciones f u n c i o n a l e s tras el n a c i m i e n t o , c o m o p o r e j e m p l o ,
h i p o g l u c e m i a c o n antidiabticos orales, hipotona y depresin respiratoria c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o m p l i c a c i o nes hemorrgicas c o n aspirina y A I N E (MIR 02-03, 2 5 9 ) .
El riesgo d e t o x i c i d a d fetal d e los frmacos se clasifica en las siguientes categoras:
Categora A : ausencia d e riesgo fetal d e m o s t r a d a en h u m a n o s (p. e j . : cido flico).
Categora B: b i e n t o l e r a d o s en estudios animales, pero n o hay estudios en seres h u m a n o s (p. e j . : p e n i c i l i n a ) .
Categora C : carencia d e estudios adecuados t a n t o en h u m a n o s c o m o en a n i m a l e s (p. e j . : p a r o x e t i n a ) .
Categora D: d e m o s t r a d o el riesgo fetal. En d e t e r m i n a d a s ocasiones se p u e d e n usar si la relacin riesgo/

b e n e f i c i o lo aconseja (p. e j . : fenitona).
Categora X: los riesgos son t a n c l a r a m e n t e superiores a los b e n e f i c i o s q u e n o d e b e n utilizarse d u r a n t e la

gestacin (p. e j . : estradiol).
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
06-07,
03-04,
02-03,
99-00,
167
75
259
40
A l g u n o s e j e m p l o s d e efectos teratognicos tpicos son los siguientes:
T a l i d o m i d a , t o l b u t a m i d a y c l o r p r o p a m i d a : p r o d u c e n m a l f o r m a c i o n e s en e x t r e m i d a d e s , pabelln a u r i c u l a r ,
o j o y visceras.
Estreptomicina: p r o v o c a lesin del VIII par, m i c r o m i e l i a , anomalas esquelticas.
T e t r a c i c l i n a s : inhibicin del c r e c i m i e n t o seo, m a n c h a s dentarias, m i c r o m i e l i a , s i n d a c t i l i a .
129
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Y o d u r o s : b o c i o congnito, h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C l o r o q u i n a : lesiones retinianas, lesiones del VIII par.
M e t o t r e x a t e : anomalas congnitas mltiples. I n c l u s o las dosis bajas
C l o r a n f e n i c o l : sndrome gris del recin n a c i d o .

N o r f l o x a c i n o , pipemdico: el f a l l o ms comn en la a c t u a l i d a d es
e m p l e a r l o s en la infeccin d e o r i n a d e la p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e
q u e t o m a n algunas pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e p u e d e n p r o v o -
i n a d v e r t i d a m e n t e estar e m b a r a z a d a . R e c o r d a d q u e daa el cartlago
carlas.
en c r e c i m i e n t o .
A n t i t u b e r c u l o s o s : la i s o n i a c i d a es el frmaco ms seguro para el
A n f e t a m i n a s : transposicin d e grandes vasos, fisura p a l a t i n a .
D i e t i l e s t i l b e s t r o l : a d e n o c a r c i n o m a d e clulas claras en o v a r i o y cr-
feto, a u n q u e i m p l i c a u n riesgo d e hepatitis m a t e r n a . Se
v i x (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 7 ) , anomalas del tracto genital p o r persistencia
c o m o p r o f i l a x i s y c o m o agente teraputico, j u n t o c o n el e t a m b u t o l
mlleriana.
(del q u e no hay c o n s t a n c i a d e t o x i c i d a d o teratogenia). La rifam-
Etanol: sndrome alcohlico del recin n a c i d o .
p i c i n a es teratognica en teora, a u n q u e est i n d i c a d a en su t r a t a -
emplea
Dicumarnicos y w a r f a r i n a : anomalas esquelticas y faciales, retra-
m i e n t o ; la e s t r e p t o m i c i n a producira daos en el VIII par fetal. La
so m e n t a l .
p i r a z i n a m i d a p u e d e alterar la coagulacin.
P o d o f i l i n o : teratognico, i n c l u s o p o r va tpica.
Aminoglucsidos: lesiones del VIII par.
I n h i b i d o r e s d e la ECA ( c a p t o p r i l , etc.): m a l f o r m a c i o n e s y m u e r t e f e t a l . N o d e b e n administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
Litio: b o c i o , anomalas oculares, fisura p a l a t i n a .
M i s o p r o s t o l (prostaglandina): p u e d e p r o d u c i r a b o r t o p o r favorecer
las c o n t r a c c i o n e s .
A n t i t i r o i d e o s : b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C o t r i m o x a z o l (sulfamida): se asocia a ictericia n e o n a t a l , kerncterus.
T i a z i d a s : teratognicas. Adems, los diurticos estn c o n t r a i n d i c a -
los fetos expuestos a fenitona presentan m a l f o r m a c i o n e s craneofa-
dos en el e m b a r a z o .
ciales y digitales, adems d e u n m e n o r c o c i e n t e i n t e l e c t u a l .
Difenilhidantonas: alteraciones d e la coagulacin, hasta el 3 0 % d e
Aspirina: en dosis mnimas de 100 mg/d, se ha usado para la prevencin

de la preeclampsia y de CIR. N o debe ser utilizado c o m o analgsico.
130
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
r
Orientacin
MIR
[~~|

salvo el apartado
de la isoinmunizacin Rh,
que s hay que estudiar en
detalle.
Aspectos esenciales
La c o l e s t a s i s ntraheptica se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e p r u r i t o c o m o sntoma ms p r e c o z . En a l g u nos c a s o s p u e d e a p a r e c e r t a m b i n i c t e r i c i a y c o l u r i a .

En la a n a l t i c a se e n c u e n t r a u n a e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a c o n t r a n s a m i n a s a s
n o r m a l e s . Se t r a t a c o n c i d o u r s o d e s o x i c l i c o y c o l e s t i r a m i n a p a r a a l i v i a r los s n t o m a s , y se s u p l e m e n t a n las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s .
rjTj
El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l n i c a inespecfica e n la q u e h a y u n a
lesin heptica i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i n d e
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n .
Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .
[~3~|
A t o d a s las e m b a r a z a d a s h a y q u e r e a l i z a r l e s g r u p o , Rh y test d e C o o m b s ( i n d i r e c t o ) . En las m u j e r e s c o n

test n e g a t i v o , se realizar p r o f i l a x i s c o n a n t i - D e n d o s m o m e n t o s : s e m a n a 2 8 y e n e l p a r t o . A d e m s , h a br q u e a d m i n i s t r a r u n a d o s i s e x t r a s i e m p r e q u e la p a c i e n t e se s o m e t a a u n a p r u e b a i n v a s i v a , c o m o p o r
ejemplo, amniocentesis.
En los c a s o s d e a b o r t o y e m b a r a z o e c t p i c o , si la p a c i e n t e es Rh n e g a t i v a , t a m b i n h a y q u e a d m i n i s t r a r
profilaxis anti-D.
35.1. Hiperemesis gravdica

Consiste en la aparicin d e vmitos c o n t i n u o s e intensos q u e i m p i d e n la alimentacin de la e m b a r a z a d a o c a s i o n a n d o su deshidratacin y u n trastorno metablico ms o m e n o s grave.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Ingreso hospitalario y reposo: es c o n v e n i e n t e el a i s l a m i e n t o y la t r a n q u i l i d a d d e la p a c i e n t e .
Reposicin hidroelectroltica: se realiza p o r va intravenosa, pasndola a va oral u n a v e z q u e sea t o l e r a d a .
Piridoxina (vitamina B ) : es efectiva en la reduccin d e la g r a v e d a d d e las nuseas.
D o x i l a m i n a : es u n frmaco antihistamnico q u e reduce la f r e c u e n c i a d e las nuseas en el e m b a r a z o t e m p r a -
no aunque producen somnolencia.
M e t o c l o p r a m i d a : se reserva para casos refractarios c o n vmitos persistentes.
35.2. Ictericia recurrente del embarazo

o colestasis ntraheptica gestacional
QQ
Preguntas
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR
08-09, 1 77
02-03, 232
00-01, 164
99-00, 44
99-00F, 185
Es u n a e n f e r m e d a d o c a s i o n a d a p o r u n a exageracin del d e f e c t o en la excrecin d e cidos b i l i a r e s fisiolgico

q u e se observa e n algunas gestantes y e n las t o m a d o r a s d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, p r o b a b l e m e n t e d e b i d o
a u n a s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a los estrgenos y progestgenos, a u n q u e el n i v e l d e stos n o suele estar
elevado.
131

a
Clnica
Diagnstico
Consiste en la aparicin de:
Se e v i d e n c i a elevacin d e las cifras d e transaminasas, de b i l i r r u b i n a
Prurito generalizado: es el sntoma ms p r e c o z d e la colestasis i n -
y, en los casos graves, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a y de la
traheptica g e s t a c i o n a l . A p a r e c e en la segunda m i t a d de la gesta-
cifra de fibringeno.
cin y a u m e n t a c o n f o r m e avanza la m i s m a . Es d e b i d o a la accin

del exceso de cidos biliares en la p i e l y se presenta c o n p r e d o m i n i o
nocturno.
C o l u r i a ( 6 0 % de los casos).
Ictericia: en los casos ms graves ( 1 0 - 2 0 % ) , en ausencia d e otros
Tratamiento
sntomas hepticos o gastrointestinales.

La esteatosis desaparece rpidamente tras f i n a l i z a r la gestacin, pero
Se c o m p r u e b a elevacin d e la soforma heptica d e la fosfatasa a l c a l i -
no se c u r a n u n c a antes del p a r t o , por lo q u e la terminacin de la ges-
na (que podra d i s t i n g u i r s e de la p l a c e n t a r i a por tcnicas isoenzimti-
tacin es h o y la nica a c t i t u d vlida q u e ha m e j o r a d o r a d i c a l m e n t e el
cas) y d e l c o l e s t e r o l , i n c r e m e n t o de la b i l i r r u b i n a (hasta 6 mg/dl), leve
pronstico actual de la e n f e r m e d a d .
a u m e n t o de los cidos biliares sricos y transaminasas n o r m a l e s o relat i v a m e n t e elevadas, c o n C C T n o r m a l o alta.

C u a n d o la alteracin es leve, se l l a m a p r u r i t o del e m b a r a z o .
Tratamiento
COLESTASIS INTRAHEPTICA
HGADO GRASO AGUDO
GESTACIONAL 0 ICTERICIA
DEL EMBARAZO 0 ESTEATOSIS
RECURRENTE DEL EMBARAZO
HEPTICA A G U D A GRAVDICA
En la s e g u n d a mitad del embarazo
A partir de la s e m a n a 35
Prurito
Sntomas d e hepatitis aguda
A u m e n t o d e las e n z i m a s de colestasis
(FA, bilirrubina) y colesterol
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r cido ursodesoxiclico y colestir a m i n a para a l i v i a r el p r u r i t o , s u p l e m e n t a r las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s A,

D, K, E si el t r a t a m i e n t o es p r o l o n g a d o y dar v i t a m i n a K, si hay p r o l o n gacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a . Tambin son tiles los antihistam-
A u m e n t o d e transaminasas
Buen pronstico
Alta mortalidad (de madre y feto)
Recurrente en otros embarazos
No recurrente
Tratamiento mdico (colestiramina

y ursodesoxiclico)
Finalizar la gestacin
Tabla 34. Diagnstico diferencial entre colestasis ntraheptica gestacional
nicos y la d e x a m e t a s o n a .
e hgado graso agudo del embarazo
D e b e mantenerse c o n t r o l fetal peridico (el d a t o q u e ms se asocia c o n

la m o r t a l i d a d fetal es la cifra de cidos biliares en sangre materna) e
i n d u c i r el parto c u a n d o haya m a d u r e z fetal.
35.4. Dermatosis del embarazo
El pronstico m a t e r n o es f a v o r a b l e , p e r o el fetal p u e d e estar c o m p r o m e t i d o , c o n m o r t a l i d a d c e r c a n a al 5 % . Desaparece tras el p a r t o , pero
La dermatosis del e m b a r a z o e n g l o b a a u n g r u p o m u y heterogneo de
recurre en cada gestacin. N o e v o l u c i o n a a hgado graso a g u d o del
procesos dermatolgicos asociados especficamente c o n la gestacin,
embarazo.
algunos de los cuales t i e n e n a l t o riesgo fetal.
Dermatosis con alto riesgo maternofetal:

-
Dermatitis autoinmune por progesterona:
en todas las gesta-
ciones de la p a c i e n t e se presentan lesiones cutneas pustulosas,
35.3. Hgado graso agudo

del embarazo o esteatosis
heptica aguda gravdica
agrupadas. H a y e o s i n o f i l i a y s e n s i b i l i d a d a las pruebas cutneas

de progesterona.
-
Dermatitis papulosa
del e m b a r a z o :
en todas las
gestaciones
aparecen d i a r i a m e n t e ppulas eritematosas, pruriginosas y d i seminadas, y las preexistentes se o s c u r e c e n y c u r a n en siete o

d i e z das, d e j a n d o hiperpigmentacin r e s i d u a l . T o d o cesa tras
el a l u m b r a m i e n t o . Se cree q u e la H C G
est m u y elevada.
La
p r e d n i s o n a , 5 0 mg/d, m e j o r a el pronstico.
Es u n a complicacin p o c o f r e c u e n t e q u e presenta riesgo de m o r t a l i d a d

-
t a n t o materna c o m o fetal.
Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con formacin

de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto (Figura 80).
Clnica
Dermatosis sin riesgo maternofetal:

-
Erupcin polimorfa del e m b a r a z o :
consiste en una erupcin
cutnea i n t e n s a m e n t e p r u r i g i n o s a q u e se presentan al f i n a l del

e m b a r a z o y no suele r e c i d i v a r en gestaciones posteriores. Los
c o r t i c o i d e s , orales o tpicos, m e j o r a n el p r u r i t o .
Suele a p a r e c e r tardamente ( m a y o r de 35 semanas) y el riesgo de rec u r r e n c i a es m u y b a j o . Los sntomas i n i c i a l e s son nuseas y vmitos,
Prurigo gestacional: aparecen lesiones pequeas y pruriginosas
d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a e i c t e r i c i a . El p r u r i t o es raro. La m i t a d de
q u e a u m e n t a n a lo largo del e m b a r a z o , c e d e n c o n el p a r t o y n o
los casos t i e n e n f i e b r e , y casi la m i t a d , hipertensin, p r o t e i n u r i a y
suelen recurrir. N o hay c a m b i o s en las pruebas d e l a b o r a t o r i o . El
edema.
p r u r i t o m e j o r a c o n c o r t i c o i d e s tpicos o antihistamnicos orales.
132
Ginecologa y obtetricia
Hiperpigmentacin cutnea: la distensin d e la p i e l en el a b -
de 5 mg/da y v i t a m i n a K, 2 0 mg/da, dos semanas antes d e la fecha
d o m e n y en las m a m a s p u e d e p r o d u c i r estras, q u e suelen per-
prevista del p a r t o , y 1 m g i . m . al n e o n a t o al n a c i m i e n t o . N o est j u s t i -
durar tras el p a r t o . La lnea m e d i a a b d o m i n a l es p o s i b l e q u e se
f i c a d o el c a m b i o d e frmaco antiepilptico, p o r q u e n i n g u n o es t o t a l -
h i p e r p i g m e n t e , as c o m o la cara (cloasma) q u e desaparece tras
m e n t e i n o c u o . Se r e c o m i e n d a m o n o t e r a p i a y la m e n o r dosis p o s i b l e ,
el p a r t o .
t e n i e n d o en cuenta q u e la gestacin vara la dosis d e frmaco l i b r e .

La c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o a u m e n t a n el riesgo d e defectos del t u b o neural ( 1 % ) y la difenilhidantona p r o d u c e el sndrome
de la hidantona fetal (vase Captulo 3 4 . Frmacos
y embarazo).
De
los nuevos frmacos antiepilpticos, la l a m o t r i g i n a es del q u e se t i e n e

e x p e r i e n c i a clnica ms a m p l i a y en el q u e n o se han o b s e r v a d o m a y o r
nmero d e anomalas congnitas q u e en la poblacin n o r m a l .
35.8. Gestante Rh negativo

C u a n d o la m a d r e es Rh(-) y el padre Rh(+) ( a p r o x i m a d a m e n t e el 1 2 %
d e parejas), el p r o b l e m a o c u r r e si el f e t o es Rh(+). Si hay i s o i n m u n i z a cin Rh, la m a d r e desarrolla a n t i c u e r p o s anti-Rh en respuesta al antgen o presente en el feto, f u n d a m e n t a l m e n t e el antgeno D. En sucesivos
e m b a r a z o s , los a n t i c u e r p o s I g G , sintetizados ya en m a y o r c a n t i d a d y
c o n m a y o r a f i n i d a d p o r el antgeno, atraviesan la p l a c e n t a y p r o d u c e n
h e m o l i s i s fetal. En u n 2 5 % d e los casos, se presentar la f o r m a ms
grave (hidrops
Se d e b e realizar a t o d a e m b a r a z a d a la determinacin del g r u p o ABO,
35.5. Nefropata gravdica

Vase Seccin d e
fetalis).
del factor Rh y el test C o o m b s i n d i r e c t o (que detecta a n t i c u e r p o s c i r culantes) en la p r i m e r a visita.
Nefrologa.
35.6. Cardiopatas y embarazo
Rh (
Rh(+)
Entre el 1 - 2 % d e las gestantes p a d e c e a l g u n a cardiopata, s i e n d o las

ms frecuentes las reumticas, y d e ellas, la estenosis m i t r a l , la ms h a bitual d e todas. D e n t r o d e las congnitas, las q u e t i e n e n m a y o r i n c i d e n cia son la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r y la persistencia del c o n d u c t o
arterial. La m o r t a l i d a d materna est a l r e d e d o r del 1 % . El pronstico f e -
Coombs indirecto a la mujer

Positivo
Nada
Negativo
tal tambin e m p e o r a , t e n i e n d o peor pronstico en caso d e cardiopatas

cianticas maternas.
La a c t i t u d d e b e ser esperar u n p a r t o v a g i n a l , a u n q u e se han d e evitar
p e r i o d o s d e dilatacin y e x p u l s i v o s p r o l o n g a d o s . La cesrea a u m e n t a
Mujer sensibilizada,
la profilaxis no est indicada
Gammaglobulina
h u m a n a anti-D a las 28-32
semanas de gestacin
la m o r t a l i d a d en pacientes cardipatas y ha d e r e c o m e n d a r s e evitar el

e m b a r a z o en caso d e cardiopatas graves o m a l c o m p e n s a d a s ,
como
aneurismas articos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 4 ) , s i e n d o u n b u e n mtodo la a n t i -
Beb Rh (-]
concepcin d e barrera (MIR 99-00F, 1 8 5 ) .
Nada ms
35.7. Epilepsia y embarazo
Parto
Beb Rh (+)
2 dosis de g a m m a g l o b u l i n a antes de las 72 horas

a
Figura 81. Profilaxis d e isoinmunizacin Rh
La epilepsia n o c o n t r a i n d i c a la gestacin. Se han descrito de dos a tres

veces m a y o r riesgo d e m u e r t e fetal, p r e m a t u r i d a d y m a l f o r m a c i o n e s
Profilaxis
congnitas (labio l e p o r i n o , paladar h e n d i d o y m a l f o r m a c i o n e s cardacas). Las crisis a u m e n t a n en u n 1 5 % d e los casos, d i s m i n u y e n en u n
Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) c o n test d e C o o m b s i n -
2 4 % y n o c a m b i a n en u n 2 5 % . Se aconseja pautar cido flico a dosis
directo negativo si la pareja es Rh(+) o d e s c o n o c i d o en la 2 8 semana de
133

a
gestacin y, posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de
4.
C r i b a d o d e diabetes gestacional.
las primeras 72 horas postparto. Estar c o n t r a i n d i c a d a la profilaxis en m u -
5.
C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh.
jeres c o n deteccin de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232). Tambin se
6.
Exploracin genital y m a m a r i a :
debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo
o por interrupcin v o l u n t a r i a , e m b a r a z o ectpico, biopsia corial o a m -
- T o m a d e citologa c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
niocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (MIR 0 0 - 0 1 , 164).
Inspeccin d e genitales, t a c t o b i m a n u a l y exploracin m a m a r i a .

el ltimo ao.
7.
Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las se-
Tratamiento
manas 12-16 para detectar b a c t e r i u r i a asintomtica, y se repetir

en la semana 2 8 .
Los t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s para su utilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o
8.
son: f u n i c u l o c e n t e s i s c o n transfusin i n t r a u t e r i n a o plasmafresis y
Diagnstico p r e n a t a l :
- Se har screening
administracin d e altas dosis d e i n m u n o g l o b u l i n a s . Su indicacin se
c o m b i n a d o en el p r i m e r y/o s e g u n d o trimestre,
segn d i s p o n i b i l i d a d del c e n t r o .
realizar en funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la tasa d e a n t i c u e r p o s

c i r c u l a n t e s y d e los hallazgos ecogrficos d e h i d r o p s . En el recin n a c i -
9.
M e d i d a s higinico-dietticas:
d o , el t r a t a m i e n t o consistir en la f o t o t e r a p i a nicamente o c o m b i n a d a
D i e t a e q u i l i b r a d a rica en c a l c i o .
c o n la exanguinotransfusin.
Higiene adecuada, incluida higiene bucal.
- A b a n d o n o d e hbitos txicos ( a l c o h o l , t a b a c o , etc.).
35.9. Cronograma de seguimiento

de embarazo
Evitar riesgos d e exposicin.
10. Identificacin d e gestacin d e riesgo a l t o o m u y a l t o :

- Aparicin d e CIR, malformacin fetal, i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l ,
p l a c e n t a p r e v i a , D P P N I , H T A grave, rotura p r e m a t u r a d e m e m branas,
p a r t o pretrmino, e m b a r a z o
p r o l o n g a d o , cardiopata
materna grave, etc.

1.
Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n cido flico para prevencin de defectos del

1 1 . Identificacin d e factores d e riesgo d e ETS:
t u b o neural:
- Toda m u j e r c o n deseo d e gestacin debe t o m a r 0,4 mg/da desde
u n mes antes d e la concepcin hasta la semana 12 d e gestacin.
2.
P r o m i s c u i d a d sexual.
Prostitucin.
Pareja c o n ETS, etc.
C r o n o g r a m a d e serologa (MIR 0 8 - 0 9 , 1 77):

-
Preconcepcional: solicitar siempre les, toxoplasma, rubola y V I H .
Primer t r i m e s t r e : V I H , rubola, t o x o p l a s m a , sfilis, hepatitis B.
Segundo t r i m e s t r e : V I H si hay factores d e riesgo ( A D V P , p r o s t i t u -
12. Exploracin ecogrfica:

- Se r e c o m i e n d a una exploracin ecogrfica p o r trimestre.
13. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n h i e r r o :
cin, V I H d e la pareja, etc.).

-
Tercer t r i m e s t r e : hepatitis B a todas las gestantes. V I H y sfilis
Es necesario dar s u p l e m e n t o s d e h i e r r o , en general si : h e m o g l o b i n a < 11 g/l y h e m a t o c r i t o < 3 3 % .
slo si hay factores d e riesgo.

3.
Analtica g e n e r a l :
14. A c t u a l i z a r vacunacin antitetnica.
15. C r i b a d o de e s t r e p t o c o c o B.
U n a analtica general en cada trimestre, c o n atencin a las p r u e bas d e coagulacin en el tercer trimestre para analgesia e p i d u r a l .
134

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El c o n t r o l d e l c i c l o o v r i c o p o r p a r t e d e l hipotlamo se r e a l i z a a travs d e la secrecin pulstil d e G n R H .

Los andrgenos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo para la p r o d u c c i n d e

El c i c l o genital f e m e n i n o t i e n e una duracin m e d i a d e 2 8 das, a u n q u e se considera n o r m a l q u e est entre 21 y

MIR 03-04, 105

Los anlogos d e la G n R H se v i e n e n usando de f o r m a r u t i n a r i a en los t r a t a m i e n t o s d e reproduccin asistida, c o n

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

la atresia simultnea del resto p o r exceso local d e andrgenos. En el

folculo e l e g i d o , d i s t i n g u i m o s dos capas i m p o r t a n t e s (Figura 1):

cas d e reproduccin asistida).

G r a n u l o s a : su d e s a r r o l l o est en funcin d e la FSH y del a m b i e n t e

si los andrgenos son excesivos ( a m b i e n t e andrognico), se atresia.

C u a n d o la G n R H llega a la hipfisis a n t e r i o r (adenohipfisis), e s t i m u l a

Estimula el c r e c i m i e n t o d e la capa granulosa en el folculo q u e ha

I n d u c e a a c t i v i d a d aromatasa en la granulosa, q u e c o n v i e r t e los a n drgenos en estradiol (por t a n t o , la FSH e s t i m u l a la produccin d e

Figura 1. Capa g r a n u l o s a y teca en el folculo d e Graaf

A u m e n t a los receptores d e FSH en la granulosa. La FSH es i n h i b i d a

14 del c i c l o ( a u n q u e p u e d e variar entre el 11 y el 2 3 ) . El p i c o d e estrad i o l " d i s p a r a " el p i c o d e L H , y este p i c o d e L H p r o v o c a , 10-12 horas

Su liberacin t i e n e u n solo p i c o , el p i c o o v u l a t o r i o , c o n s e c u e n c i a del

O v o c i t o : es o v o c i t o p r i m a r i o en profase d e la 1 meiosis hasta la p u b e r -

d i r e c t o d e este p i c o d e LH (sin l, n o hay ovulacin). Sus a c c i o n e s son

t a d . C o n la ovulacin, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o

s e c u n d a r i o hasta la fecundacin, q u e e s t i m u l a la 2 divisin meitica.

Estimula el c r e c i m i e n t o d e la teca, q u e p r o d u c e andrgenos (por

Favorece la luteinizacin del folculo tras la ovulacin.

Es u n a fase d e duracin f i j a : 13-15 das. H a y q u e recordar q u e al f i n a l

C u e r p o lteo: es el lugar d e produccin d e progesterona. Tambin s i n -

de los q u e slo 4 0 0 llegarn a o v u l a r . A continuacin se estudian los

tetiza otras sustancias, c o m o pequeas cantidades d e estrgenos. Es

c a m b i o s q u e se p r o d u c e n en el o v a r i o en las diferentes fases d e l c i c l o .

Los estrgenos i n d u c e n a la luteolisis. Para e l l o , a u m e n t a n la c o n c e n -

tracin d e p r o s t r a g l a n d i n a F, q u e i n h i b e la sntesis d e progesterona y la

La bajada d e FSH selecciona el folculo

d o m i n a n t e - q u e es aquel c o n m a y o r c a p a c i d a d d e respuesta a FSH- y

La L H e s t i m u l a la teca para q u e p r o d u z c a andrgenos. Estos andr-

D e p r i m e n la e x c i t a b i l i d a d d e las fibras m i o m e t r i a l e s , puesto q u e las

genos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo

para la produccin d e estrgenos. En c a m b i o , los andrgenos e n d o -

peratura sube p o r e n c i m a d e 3 7 C , d e b i d o a la progesterona (MIR

sis e x c e s i v a m e n t e altas e j e r c e n el e f e c t o c o n t r a r i o : i n h i b e n la aromatasa y p r o d u c e n atresia d e l folculo, d i s m i n u y e n d o as la produccin

d e estrgenos. D e n t r o de los andrgenos naturales, el ms i m p o r t a n t e

silico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea

escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .

p o t e n t e desde el p u n t o d e vista biolgico. C o m o andrgeno n a t u r a l

Por t a n t o , e n la fase p r o l i f e r a t i v a o p r e o v u l a t o r i a , se segregan f u n d a -