ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO
DI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh:
Edi Rusdianto
Iyusmeni

NIM.4201.0112.A.057

Meita Noor adha

NIM.4201.0112.A.076

Sutan Muda Harahap

NIM.4201.0112.A.055

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKes)
CIREBON
2015

TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air
panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).

B. ETIOLOGI
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury).
C. KLASIFIKASI

D. LUAS LUKA BAKAR

BODY PART

ADULT

CHILD

Head & Neck

18

Arms

9 (2)

9 (2)

Front & Back

18 (2)

18 (2)

Legs

18 (2)

13.5 (2)

Genitalia

PENGUMPULAN/PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian

: 21-06-2013
: 11.00 WIB

No. Register
Tgl. MRS

: 162897
: 21-06-2013

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alam at

: Ny. S
: 65 tahun
: Perempuan
: Islam
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Desa Slorok Kec. Garum

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. W
Umur
: 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Aga ma
: Islam
Pekerjaan
:Al amat
: Sidoarjo
Hub dengan Klien : Anak

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
1. Pasien bernafas spontan
2. Tidak ada sumbatan di jalur nafas
3. Bicara jelas
4. Irama nafas teratur
5. Tidak pendarahan atau edema di jalan nafas pasien
b. Breathing
1. RR : 20x/menit, spontan
2. Capillary refill normal
3. Pengembangan dada dan diafragma simetris
4. Suara pernafasan normal
c. Circulation
1. Nadi: 104x/menit
2. TD: 100/70 mmHg,
3. Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik
d. Dissability
1. GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran composmentis
2. Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan
sinistra, pinggang, genetalia dan bokong. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb
(kedalaman sampai ke dermis).
3. Pupil isokor.

e. Exposure
Tidak ada perubahan mental pada pasien. Pasien menerima keadaannya dan ingin
segera sembuh.
2. Pengkajian Sekunder

a. Fahrenheit
suhu tubuh pasien saat dikaji 36oC
b. Get Vital Sign
1. Klien dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan resusitasi cairan 8
jam pertama dan 16 jam kedua
2. TD =100/70 mmHg
Suhu = 36 0C
Nadi = 104 x/mnt
RR = 20 x/mnt
BB = 60 kg
c. Head to toe Assesment
1.
Keluhan Utama
1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri pada tangan, kaki, pinggang dan pantat
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada luka bakar dan mual

= Nyeri bertambah apabila pasien bergerak

= Nyeri dirasakan seperti digores

= Nyeri di tangan kanan, kaki kanan dan kiri, pinggang, pantat

= Skala 8

= Nyeri dirasakan bila bergerak kurang lebih 10 menit

2.

Diagnosa Medis
Combustio

3.

Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 21-06-2013 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika
memasak dan terkena pada bagian tangan, kaki, pinggang, dan bokong. Klien
sempat meminta pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan
dilihat luka cukup parah maka dibawalah klien ke RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi. Setibanya di UGD, klien langsung dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4
lpm dan diberikan resusitasi cairan 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Keesokan
harinya tanggal 22-06-2013 klien dilakukan pembedahan debridement di ruang
OK. Hingga hari ini klien dilakukan rawat luka yang pertama setelah dilakukan
pembedahan.

b) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien memiliki riwayat hipertensi
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluaga sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami luka bakar
d) Genogram/Silsilah Keluarga :

65

37

40

37

35

33

59

32

31

28

Keterangan :
= Laki-laki

= Meninggal dunia

= Perempuan

= Dalam satu rumah

= Klien

Penjelasan : Klien tinggal satu rumah dengan anak ketiganya. Suami klien sudah
meninggal dunia. Anak klien ada 4 orang dan sudah menikah semua, tiga
anaknya yang lain tinggal dengan keluarganya yang baru. Tidak ada
riwayat keluarga klien yang mengalami penyakit tertentu.

4.

Riwayat Keperawatan Klien

a) Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan

Makan
Jumlah : 3x sehari 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : tidak ada
Usaha Mengatasi : -

Minum
Sering
Pola Eliminasi
b.a.k : Jumlah, Warna,
Bau, Masalah, Cara
Mengatasi.

b.a.k : warna kuning, darah (-)

tidak ada keluhan b.a.k

Makan
Jumlah : 3x sehari tetapi
hanya porsi
Jenis : nasi, lauk pauk
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : membutuhkan
bantuan bila makan, mual
Usaha Mengatasi : disuapi
Minum
2 botol aqua besar/hari
= 3 liter/hari
b.a.k : warna kuning, darah (-),
terpasang kateter, jumlah
1100cc/hari (N=720-1440cc),
tidak ada keluhan b.a.k

b.a.b : Jumlah, Warna,

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.

b.a.b : Tidak ada keluhan, b.a.b b.a.b : 5x/hari tetapi sedikitlancar 1x sehari
sedikit,
warna
kuning,
konsistensi lembek, keluhan :
sedikit kesulitan bila b.a.b
karena ada luka di pantatnya

Pola Istirahat Tidur

tidur malam jam 22.00 sampai

jam 05.00.
siang kadang-kadang tidur
sekitar 1 jam

Tidur setelah diberikan

perawatan pada malam hari
sampai pagi, tetapi sering
terbangun karena panas/nyeri
di badannya
Siang tidur sebentar kira-kira
1jam

Pola Kebersihan Diri

(PH)

mandi 2x sehari

tdk pernah mandi ataupun

seka, tdk pernah gosok gigi
selama di rumah sakit.

Aktivitas Lain

tidak terkaji

tidak terkaji

b) Riwayat Psikologi
Klien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh
c) Riwayat Sosial

Baik dengan tetangga dan tidak pernah ada masalah, sempat minta tolong tetangga
juga pada waktu kejadian, mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan
keluarga lainnya.
d) Riwayat Spriritual
Klien sholat saat di rumah, dan tidak pernah sholat saat di rumah sakit.
5.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a) Keadaan Umum
Klien tampak lemah, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos mentis
b) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT

SAAT PENGKAJIAN

tdk terkaji

Suhu = 36 0C
Nadi = 104 x/mnt
TD = 100/70 mmHg
RR = 20 x/mnt
BB = 60 kg

c) Pemeriksaan Kepala
Wajah
: Simetris
Rambut
: pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban, penyebaran
Mata

rambut alis merata, alis simertris.

: konjungtiva pucat, sclera kemerahan, kemampuan berkedip (+), pupil

Hidung

isokor.
: sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk hidung (-), jalan

Telinga
Mulut

nafas paten
: serumen (+), pus (-), lesi (-), benda asing (-)
: mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi (-),
peradangan tenggorokan (-), mulut sedikit berbau

d) Pemeriksaan Leher
Distensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris, pembengkakan
kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
e) Pemeriksaan Thoraks/dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

:dada simetris, ekspansi dada (+), pergerakan ka/ki sama

PALPASI

: nyeri tekan (-),vocal fremitus kanan dan kiri sama

PERKUSI

: sonor (+/+)

AUSKULTASI : PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI

: Dada simetris, ictus cordis unvisible

PALPASI

: Pembesaran jantung (-), palpabel, Ictus cordis di ICS V Linea Medio

Clavikula Sinistra

PERKUSI

: Normal, batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas Kiri : ICS V
Mid Clavikula Sinistra, batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

AUSKULTASI : PEMERIKSAAN ABDOMEN

INSPEKSI

: kulit permukaan abdomen halus, tidal ada lesi

AUSKULTASI : Bising usus (+), 12x/menit

PERKUSI
PALPASI

: tympani

: nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan lien, supel

f) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Terpasang kateter dan terdapat luka bakar
g) Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Terdapat luka bakar di pinggang dan bokong
h) Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra,
Kekuatan otok

5 5

Odema

5 5

+ +

i) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan

Pendengaran (+), Pengidu (+), Nyeri telan (-)
j) Pemeriksan Fungsi Penglihatan
Tidak ada keluhan
k) Pemeriksan Fungsi Neurologis
GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis
l) Pemeriksan Kulit/Integument
Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan sinistra,
pinggang, genetalia dan bokong. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb (kedalaman

sampai ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan. Luas luka : 35%. Exusade (-).
Warna tepi luka : coklat. Tidak berbau. Npemerisyeri (+). Kulit lembab, lemak sub
kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik
m) Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
24 Juni 2013
Darah Lengkap
Hb : 14,2

(N : 12-16 g/dl)

Hct : 43,4

(N : 32-54%)

Wbc : 12,3

(N : 4,5-11,0 x 109 /L)

Lymphosit : 1,0

(N : 1,4-3,0 x 109 /L)

Mid : 0,9

(N : 0,1-0,7 x 109 /L)

Granulosit : 9,6

(N : 2,8-5,8 x 109 /L)

Lymphosit % : 14,5

(N : 25,0-45,0 %)

Mid % : 7,6

(N : 4,0-7,0 %)

Granulosit % : 77,9

(N : 45,0-70,0 %)

Faal Hati
Albumine darah : 2,97

(N : 3,5-5,2 g/dl)

Faal Ginjal
Ureum : 43

(N : 20-45 mg/dl)

Kreatinin :0,79

(N : 0,5-1,5 mg/dl)

Elektrolit

6.

Kalium : 3,60

(N : 3,4-5,3 mmol/L)

Natrium : 146,3

(N : 135-150 mmol/L)

Kalsiun ion : 1,12

(N : 1,00-1,40 mmol/L)

Clorida : 103

(N : 98-107 mmol/L

Tindakan Dan Terapi

Tanggal 21-06-2013

Nasal kanul 2-4 lpm

Infus RL 8400 cc = 4200cc/8jam pertama :
175 tpm macro, 4200cc/16jam kedua : 85 tpm
macro
Pasang Kateter
Inj. Ceftazidin 3 x 1 gr per i.v
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp per i.v

7.

Inj. Tetagram 250 ui per i.m

Tanggal 22-06-2013

Pembedahan Debridement
Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v

Tanggal 23-06-2013

Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v
Infus NS = 40 tetes/menit Macro
Infus HES = 1 flash/hari

Tanggal 24-06-2013

Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
Inj. Novaldo 3 x 1 amp per i.v
Infus NS = 40 tetes/menit Macro
Infus HES = 1 flash/hari

Analisa Data
No.

Tgl/Jam

Data Focus

Etiologi

Problem

1.

24-06-2013 DS :
Pukul
Klien mengatakan nyeri pada luka
12.00
P = Nyeri bertambah apabila
klien bergerak
Q = Nyeri dirasakan seperti
digores
R = Nyeri di tangan kanan, kaki
kanan dan kiri, pinggang, pantat
S = Skala 8
T = Nyeri dirasakan bila
bergerak kurang lebih 10 menit

Agen cidera
fisiologis
(combustio)

Nyeri akut

Faktor
mekanik
(combustio)

Kerusakan
intregitas kulit

DO :
Tampak menahan sakit bila
bergerak
Nadi = 104 x/mnt
TD = 100/70 mmHg
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
Warna dasar luka : kemerahan
Luas luka : 35%
Exusade (-)
Warna tepi luka : coklat
Tidak berbau
Nyeri (+)
2.

24-06-2013 DS :
Pukul
12.00
DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)

3.

Warna dasar luka : kemerahan

Luas luka : 35%
Exusade (-)
Warna tepi luka : coklat
Tidak berbau
Nyeri (+)

DS : Keluarga klien mengatakan

makanan dari RS jarang dihabiskan

Faktor biologis
(Mual)

Resiko
ketidak
seimbangan
nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Kerusakan
intregitas kulit

Resiko infeksi

DO :
Jumlah : 3x sehari porsi
Klien tampak lemah
Mual
Membutuhkan
bantuan
bila
makan
Bising usus (+), 12x/menit
Lemak sub kutan tebal
Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)
Hct : 43,4 (N : 32-54 %)
4.

24-06-2013 DS :
Pukul
12.00
DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
Warna dasar luka : kemerahan
Luas luka : 35%
Exusade (-)
Warna tepi luka : coklat
Tidak berbau
Nyeri (+)
Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L)
Lymph : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L)

5.

Mid : 0,9 (N : 0,1-0,7 x 109 /L)

Granu : 9,6(N : 2,8-5,8 x 109 /L)
Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
Hct : 43,4 (N : 32-54 %)

24-06-2013 DS :
Pukul
Klien mengatakan kesulitan
12.00
membalikkan badan

Ketidak
nyamanan
(nyeri)

Hambatan
mobilitas fisik

DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, punggung,
genetalia dan pantat
Klien membutuhkan bantuan saat
memenuhi ADLnya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa

Prioritas Dx

Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio)

ke- 1

Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

faktor biologis (mual)

ke- 2

Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio)

ke- 3

Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas kulit

ke- 4

Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri)

ke- 5

C. INTERVENSI
Prioritas
Dx
1

NOC
Setelah dilakukan tindakan
1
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri terkontrol dengan criteria
hasil :
2
No
1
2
3
4

5
6

NIC

Kriteria
Mengenal faktor
penyebab nyeri
Mengenali tanda
dan gejala nyeri
Mengetahui onset
nyeri
Menggunakan
langkah-langkah
pencegahan nyeri
Menggunakan
teknik relaksasi
Menggunakan
analgesic yang
tepat
Melaporkan nyeri
terkontrol

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,

meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan faktor-faktor presipitasi.
Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan
Score
5
3 Gunakan komunikiasi terapeutik agar klien
dapat mengekspresikan nyeri
5
4 Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan
5
5 Berikan dukungan terhadap klien dan
5
keluarga
6 Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa lama terjadi, dan
5
tindakan
7
Motivasi klien untuk memonitor nyerinya
5
8 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas
dalam
5
9 Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
10 Monitor TTV
11 Kolaborasi dengan dokter dalam penberian
analgetik

Setelah dilakukan tindakan

1. Berikan makanan dalam keadaan hangat,
keperawatan selama 3x24 jam,
berikan makanan yang bervariasi untuk
status nutrisi adekuat ditandai
menarik minat makan klien
dengan :
2. Catat intake makanan dan minuman klien
3. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi
N
NOC
Score 4. Monitor status nutrisi secara
o
komprehensif meliputi kebiasaan makan,
1. Intake makanan
5
berat badan dan porsi makan
dan minuman
5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan
adekuat
2. Albumin dbn
5
apabila tidak bertentangan dengan program
3. Hematokrit dbn
5
diet
4. Hemoglobin dbn
5
6. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien

7.
3

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 15x24
jam, kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan criteria

Kolaborasi dengan dokter

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
4. Monitor status nutrisi pasien

hasil:

No
1.

2.
3.

NOC
Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan
luka

Score
5

5. Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus
6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
7. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

Setelah dilakukan tindakan

1. Pertahankan teknik aseptif
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Batasi pengunjung bila perlu
pasien tidak mengalami infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
dengan criteria hasil:
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
No NOC
Score
5.
Tingkatkan intake nutrisi
1. Klien bebas dari
5
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
tanda dan gejala
infeksi
dan lokal
2. Menunjukkan
5
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
kemampuan untuk
terhadap kemerahan, panas, drainase
mencegah
8. Dorong masukan cairan
timbulnya infeksi
9. Dorong istirahat
3. Jumlah leukosit
5
10. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
dalam batas
setiap 4 jam
normal
11.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberikan terapi antibiotik

Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
keperawatan selama 3x24 jam,
mobilitas fisik
terjadi peningkatan mobilisasi 2. Jelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan
dengan criteria hasil:
3. Kaji lokasi nyeri/ketidaknyamanan selama
latihan
No NOC
Score
4.
Jaga keamanan klien
1. ROM aktif / pasif
5
5. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak
meningkat
2. Perubahan pposisi
5
sendi pasif manpun aktif
adekuat
6. Beri reinforcement positif setiap kemajuan
7. Ukur TTV sebelum dan sesudah latihan

D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun dan
dilaksanakan secara profesionalisme yang menjunjung kode etik profesi.

E. EVALUASI
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio)
Evaluasi:
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian bokong dan sekitarnya
O: Ekspresi wajah pasien menunjukkan skala 8
A: Masalah teratasi sebagian dengan analgesic
P: Intervensi dilanjutkan
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (mual)
Evaluasi:
S : Pasien mengatakan selalu mual
O : Pasien tampak pucat karena kehilangan nafsu makan
A : Masalah teratasi dengan pemberian bubur dan makanan hangat
P : Intervensi dilanjutkan
3. Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio)
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kulitnya saat ini
O: Kulit pasien yang luka tampak ada granul dan lembab
A: Luka mulai mengering karna perawatan luka yang rutin
P: Intervensi dilanjutkan
4. Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas kulit
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan khawatir lukanya akan menjadi infeksi
O: Membran mukosa tampak kemerahan, dan panas
A: Masalah teratasi dengan pemberian antibiotic
P: Intervensi dilanjutkan

5. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan (nyeri)

Evaluasi:
S: Pasien mengatakan susah bergerak

O: Pasien tampak tidak nyaman dengan hambatan imobilitas

A: Masalah teratasi dengan latihan mobilisasi
P: Intervensi dilanjutkan