Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO
DI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
Oleh:
Edi Rusdianto
Iyusmeni
NIM.4201.0112.A.057
NIM.4201.0112.A.076
NIM.4201.0112.A.055
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air
panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).
B. ETIOLOGI
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury).
C. KLASIFIKASI
ADULT
CHILD
18
Arms
9 (2)
9 (2)
18 (2)
18 (2)
Legs
18 (2)
13.5 (2)
Genitalia
: 21-06-2013
: 11.00 WIB
No. Register
Tgl. MRS
: 162897
: 21-06-2013
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alam at
: Ny. S
: 65 tahun
: Perempuan
: Islam
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Desa Slorok Kec. Garum
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
1. Pasien bernafas spontan
2. Tidak ada sumbatan di jalur nafas
3. Bicara jelas
4. Irama nafas teratur
5. Tidak pendarahan atau edema di jalan nafas pasien
b. Breathing
1. RR : 20x/menit, spontan
2. Capillary refill normal
3. Pengembangan dada dan diafragma simetris
4. Suara pernafasan normal
c. Circulation
1. Nadi: 104x/menit
2. TD: 100/70 mmHg,
3. Kulit lembab, lemak sub kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik
d. Dissability
1. GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran composmentis
2. Terdapat luka bakar di extremitas atas dextra, extremitas bawah dextra dan
sinistra, pinggang, genetalia dan bokong. Jenis luka : akut. Tipe luka : Grade IIb
(kedalaman sampai ke dermis).
3. Pupil isokor.
e. Exposure
Tidak ada perubahan mental pada pasien. Pasien menerima keadaannya dan ingin
segera sembuh.
2. Pengkajian Sekunder
a. Fahrenheit
suhu tubuh pasien saat dikaji 36oC
b. Get Vital Sign
1. Klien dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4 lpm dan diberikan resusitasi cairan 8
jam pertama dan 16 jam kedua
2. TD =100/70 mmHg
Suhu = 36 0C
Nadi = 104 x/mnt
RR = 20 x/mnt
BB = 60 kg
c. Head to toe Assesment
1.
Keluhan Utama
1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri pada tangan, kaki, pinggang dan pantat
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada luka bakar dan mual
= Skala 8
2.
Diagnosa Medis
Combustio
3.
Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 21-06-2013 jam 14.00 klien menyenggol air panas ketika
memasak dan terkena pada bagian tangan, kaki, pinggang, dan bokong. Klien
sempat meminta pertolongan pada tetangganya, karena merasakan nyeri dan
dilihat luka cukup parah maka dibawalah klien ke RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi. Setibanya di UGD, klien langsung dipasang oksigenasi nasal kanul 2-4
lpm dan diberikan resusitasi cairan 8 jam pertama dan 16 jam kedua. Keesokan
harinya tanggal 22-06-2013 klien dilakukan pembedahan debridement di ruang
OK. Hingga hari ini klien dilakukan rawat luka yang pertama setelah dilakukan
pembedahan.
65
37
40
37
35
33
59
32
31
28
Keterangan :
= Laki-laki
= Meninggal dunia
= Perempuan
= Klien
Penjelasan : Klien tinggal satu rumah dengan anak ketiganya. Suami klien sudah
meninggal dunia. Anak klien ada 4 orang dan sudah menikah semua, tiga
anaknya yang lain tinggal dengan keluarganya yang baru. Tidak ada
riwayat keluarga klien yang mengalami penyakit tertentu.
4.
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan
Makan
Jumlah : 3x sehari 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : tidak ada
Usaha Mengatasi : -
Minum
Sering
Pola Eliminasi
b.a.k : Jumlah, Warna,
Bau, Masalah, Cara
Mengatasi.
Makan
Jumlah : 3x sehari tetapi
hanya porsi
Jenis : nasi, lauk pauk
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : membutuhkan
bantuan bila makan, mual
Usaha Mengatasi : disuapi
Minum
2 botol aqua besar/hari
= 3 liter/hari
b.a.k : warna kuning, darah (-),
terpasang kateter, jumlah
1100cc/hari (N=720-1440cc),
tidak ada keluhan b.a.k
b.a.b : Tidak ada keluhan, b.a.b b.a.b : 5x/hari tetapi sedikitlancar 1x sehari
sedikit,
warna
kuning,
konsistensi lembek, keluhan :
sedikit kesulitan bila b.a.b
karena ada luka di pantatnya
mandi 2x sehari
Aktivitas Lain
tidak terkaji
tidak terkaji
b) Riwayat Psikologi
Klien menerima penyakitnya dan ingin cepat sembuh
c) Riwayat Sosial
Baik dengan tetangga dan tidak pernah ada masalah, sempat minta tolong tetangga
juga pada waktu kejadian, mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan
keluarga lainnya.
d) Riwayat Spriritual
Klien sholat saat di rumah, dan tidak pernah sholat saat di rumah sakit.
5.
SAAT PENGKAJIAN
tdk terkaji
Suhu = 36 0C
Nadi = 104 x/mnt
TD = 100/70 mmHg
RR = 20 x/mnt
BB = 60 kg
c) Pemeriksaan Kepala
Wajah
: Simetris
Rambut
: pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban, penyebaran
Mata
Hidung
isokor.
: sinus (-), polip (-), nyeri tekan (-), kelaianan bentuk hidung (-), jalan
Telinga
Mulut
nafas paten
: serumen (+), pus (-), lesi (-), benda asing (-)
: mukosa lembab, gigi tampak kekuningan, lidah kotor, lesi (-),
peradangan tenggorokan (-), mulut sedikit berbau
d) Pemeriksaan Leher
Distensi vena jugular (-), tidak ada cidera servical, trachea simetris, pembengkakan
kelenjar limfe (-), pembengkakan kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
e) Pemeriksaan Thoraks/dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
PALPASI
PERKUSI
: sonor (+/+)
PALPASI
PERKUSI
: Normal, batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas Kiri : ICS V
Mid Clavikula Sinistra, batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
: tympani
: nyeri tekan (-), tdk ada tanda-tanda pembesaran hepar dan lien, supel
5 5
Odema
5 5
+ +
sampai ke dermis). Warna dasar luka : kemerahan. Luas luka : 35%. Exusade (-).
Warna tepi luka : coklat. Tidak berbau. Npemerisyeri (+). Kulit lembab, lemak sub
kutan tebal, akral hangat, turgor 2 detik
m) Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
24 Juni 2013
Darah Lengkap
Hb : 14,2
(N : 12-16 g/dl)
Hct : 43,4
(N : 32-54%)
Wbc : 12,3
Lymphosit : 1,0
Mid : 0,9
Granulosit : 9,6
Lymphosit % : 14,5
(N : 25,0-45,0 %)
Mid % : 7,6
(N : 4,0-7,0 %)
Granulosit % : 77,9
(N : 45,0-70,0 %)
Faal Hati
Albumine darah : 2,97
(N : 3,5-5,2 g/dl)
Faal Ginjal
Ureum : 43
(N : 20-45 mg/dl)
Kreatinin :0,79
(N : 0,5-1,5 mg/dl)
Elektrolit
6.
Kalium : 3,60
(N : 3,4-5,3 mmol/L)
Natrium : 146,3
(N : 135-150 mmol/L)
(N : 1,00-1,40 mmol/L)
Clorida : 103
(N : 98-107 mmol/L
7.
Tanggal 22-06-2013
Pembedahan Debridement
Inj. Cefoperazole 3 x 1 gr per i.v
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp per i.v
Inj. Antrain 3 x 1 gr per i.v
Tanggal 23-06-2013
Tanggal 24-06-2013
Analisa Data
No.
Tgl/Jam
Data Focus
Etiologi
Problem
1.
24-06-2013 DS :
Pukul
Klien mengatakan nyeri pada luka
12.00
P = Nyeri bertambah apabila
klien bergerak
Q = Nyeri dirasakan seperti
digores
R = Nyeri di tangan kanan, kaki
kanan dan kiri, pinggang, pantat
S = Skala 8
T = Nyeri dirasakan bila
bergerak kurang lebih 10 menit
Agen cidera
fisiologis
(combustio)
Nyeri akut
Faktor
mekanik
(combustio)
Kerusakan
intregitas kulit
DO :
Tampak menahan sakit bila
bergerak
Nadi = 104 x/mnt
TD = 100/70 mmHg
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
Warna dasar luka : kemerahan
Luas luka : 35%
Exusade (-)
Warna tepi luka : coklat
Tidak berbau
Nyeri (+)
2.
24-06-2013 DS :
Pukul
12.00
DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
3.
Faktor biologis
(Mual)
Resiko
ketidak
seimbangan
nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Kerusakan
intregitas kulit
Resiko infeksi
DO :
Jumlah : 3x sehari porsi
Klien tampak lemah
Mual
Membutuhkan
bantuan
bila
makan
Bising usus (+), 12x/menit
Lemak sub kutan tebal
Albumine : 2,97 (N : 3,5-5,2 g/dl)
Hb : 14,2 (N : 12-16 g/dl)
Hct : 43,4 (N : 32-54 %)
4.
24-06-2013 DS :
Pukul
12.00
DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, pinggang,
genetalia dan pantat
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade IIb (kedalaman
sampai ke dermis)
Warna dasar luka : kemerahan
Luas luka : 35%
Exusade (-)
Warna tepi luka : coklat
Tidak berbau
Nyeri (+)
Wbc : 12,3 (N : 4,5-11,0 x 109 /L)
Lymph : 1,0 (N : 1,4-3,0 x 109 /L)
5.
24-06-2013 DS :
Pukul
Klien mengatakan kesulitan
12.00
membalikkan badan
Ketidak
nyamanan
(nyeri)
Hambatan
mobilitas fisik
DO :
Terdapat luka bakar di extremitas
atas dextra, extremitas bawah
dextra dan sinistra, punggung,
genetalia dan pantat
Klien membutuhkan bantuan saat
memenuhi ADLnya
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
Prioritas Dx
ke- 1
ke- 2
ke- 3
ke- 4
ke- 5
C. INTERVENSI
Prioritas
Dx
1
NOC
Setelah dilakukan tindakan
1
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri terkontrol dengan criteria
hasil :
2
No
1
2
3
4
5
6
NIC
Kriteria
Mengenal faktor
penyebab nyeri
Mengenali tanda
dan gejala nyeri
Mengetahui onset
nyeri
Menggunakan
langkah-langkah
pencegahan nyeri
Menggunakan
teknik relaksasi
Menggunakan
analgesic yang
tepat
Melaporkan nyeri
terkontrol
7.
3
hasil:
No
1.
2.
3.
NOC
Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan
luka
Score
5
D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun dan
dilaksanakan secara profesionalisme yang menjunjung kode etik profesi.
E. EVALUASI
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis (combustio)
Evaluasi:
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian bokong dan sekitarnya
O: Ekspresi wajah pasien menunjukkan skala 8
A: Masalah teratasi sebagian dengan analgesic
P: Intervensi dilanjutkan
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (mual)
Evaluasi:
S : Pasien mengatakan selalu mual
O : Pasien tampak pucat karena kehilangan nafsu makan
A : Masalah teratasi dengan pemberian bubur dan makanan hangat
P : Intervensi dilanjutkan
3. Kerusakan intregitas kulit b.d faktor mekanik (combustio)
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kulitnya saat ini
O: Kulit pasien yang luka tampak ada granul dan lembab
A: Luka mulai mengering karna perawatan luka yang rutin
P: Intervensi dilanjutkan
4. Resiko infeksi dengan factor resiko Kerusakan intregitas kulit
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan khawatir lukanya akan menjadi infeksi
O: Membran mukosa tampak kemerahan, dan panas
A: Masalah teratasi dengan pemberian antibiotic
P: Intervensi dilanjutkan