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2009
DIAGNSTICO
Se debe sospechar de neumona viral por Influenza AH1N1 en pacientes con cuadros
clnicos de insuficiencia respiratoria aguda grave ( IRAG ) , acompaados de fiebre,
mialgias, astenia, cefalea y entre otros vmito, diarrea e infiltrados pulmonares
generalmente difusos y bilaterales en la RXTX, quienes debern ser ingresados en las
Unidades de Cuidados Intensivos , con diagnstico de NAC grave y SDRA primario. http://
ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/158/1/3
ATS
PIRO
CURB -65
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
En el anlisis inicial del paciente con IRAG se debe aplicar cualquiera de los tres escalas
aunque de acuerdo a la presentacin de la NAC grave atribuida al virus de la influenza
A(H1N1) en pacientes jvenes, es de mayor aplicacin el de la ATS, debiendo rescatarse
que pacientes con menor nmero de criterios en el PIRO y CURB-65, pueden estar en
muy grave estado.
D) Criterios clnicos: En nuestro medio para IRAG por A(H1N1):
Taquipnea
Disnea
Cianosis
Hipoxemia
Saturacin<90 % a pesar de O2 a 15 lts por mascarilla
RX de trax con infiltrado en 3 o 4 cuadrantes
SDRA
INFILTRADOS BILATERALES
INFILTRADOS BILATERALES
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
2. ESCALA DE MURRAY
Rx DE TORAX
Sin consolidacin alveolar
Consolidacin alveolar en 1 cuadrante
Consolidacin alveolar en 2 cuadrantes
Consolidacin alveolar en 3 cuadrantes
Consolidacin alveolar en 4 cuadrantes
HIPOXEMIA PaO2/FiO2
0
1
2
3
4
PEEP
< 5 cm H2O
6 a 8 cm H2O
9 a 11 cm H2O
12 a 14 cm H2O
> 15 cm H2O
PaO2/FiO2
> 214
159 a 212
124 a 159
72 a 123
< 71
0
1
2
3
4
COMPLIANCE RESPIRATORIA
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
TRATAMIENTO
1) ANTIVIRAL.
El tratamiento de una infeccin en general tiene mejores resultados mientras ste se inicie
en forma inmediata, junto al resto de medidas de manejo del paciente crtico, concepto
ste aplicable al tratamiento antiviral para la neumona A ( H1N1) y se recomienda:
Dosis estndar
(casos no graves)
Dosis altas
(casos graves)
> 30 ml/min
75 mg c/12h
150 mg c/12h
10 a 30 ml/min
75 mg c/24h
150 mg c/24h
75 mg dosis de carga
30 mg despus de cada
sesin de hemodilisis
75 mg c/12h
150 mg c/12h
ACC=
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
( > 10 das )
Se recomienda comenzar el manejo como una NAC severa hasta excluir o confirmar
la presencia de AH1N1:
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
CEFTRIAXONA
1 gr IV c/12hs (10 das)
o AMPICILINA /SLB
3.0 gr IV c/6hs (10 das)
o Amoxicilina/Cvl
1.2 gr IV c/8hs (10 das)
ms:
CLARITROMICINA 500 mg IV o por SNG( jarabe ) c/12h ( por 5 das).
Si hay intolerancia o alergia a macrlidos o si la va enteral no est
disponible, MOXIFLOXACINA IV, 400 mg x d ( por 5 das ).
o Azitromicina: 500mg x SNG x d ( 5 d )
3) CORTICOIDES.
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2009/05000/Use_of_corticosteroids_in_acute_
lung_injury_and.7.aspx
por 5 das.
4) PROFILAXIS ANTITROMBTICA.
Recomendamos el uso de profilaxis con HBPM ( heparinas de bajo peso molecular) o
no fraccionada en dosis de pacientes de alto riesgo.
- Enoxaparina 1 mg/ Kg peso ideal /d( mximo 80 mg) o equivalentes.
5) SEDACIN Y ANALGESIA.
Se recomienda la sedacin y analgesia de acuerdo al protocolo de cada Unidad.
6) TRATAMIENTO DE LOS FALLOS.
Se realizar el soporte de los fallos orgnicos de acuerdo a los protocolos existentes
en cada unidad, debiendo ponerse especial atencin a la alta incidencia de fallo
renal y afeccin miocrdica viral en stos pacientes.
7) OTRAS MEDIDAS TERAPETICAS
No usar CIDO ACETILSALICLICO ni ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
(AINES).
Usar ACETAMINOFEN para el control de la fiebre.
No retrasar la NUTRICIN, particularmente ENTERAL.
PROTECCIN GSTRICA.
Evitar alteraciones del balance hdrico( la sobrecarga no se recomienda en el SDRA
mientras que la restriccin puede incrementar la injuria renal).
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
AISLAMIENTO
EXMENES DE GABINETE
LABORATORIO:
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
IMAGEN:
VENTILACIN MECNICA
OBJETIVO GENERAL :
Tratar todo paciente afectado por el virus de la Influenza Humana A H1N1 en etapa de
mitigacin de la pandemia que desarrolle insuficiencia respiratoria aguda y requiera
ventilacin mecnica invasiva.
OBJETIVOS ESPECFICOS :
10
o Respiracin superficial
o Movimientos torcicos anormales
o Respiracin paradojal
o Retraccin intercostal
o Taquicardia
o Sudoracin
o Hipertensin o hipotensin arterial
Hipoxemia severa :
o Saturacin de O2 < 90 % con mascarilla 15 litros de O2
Protocolo de bioseguridad
Protocolo de intubacin endotraqueal
Protocolo de sedo analgesia propio de cada servicio
Modo controlado por presin o volumen
Presin control para alcanzar un volumen corriente de 6 a 8 ml /Kg
de peso ideal *
Si tiene SDRA PO2/FiO2 < 142 ( corregido para 2800 metros), el
volumen corriente ser igual o menor a 6 ml/Kg de peso ideal.
Presin plateau ( meseta )en lo posible 30 cm de H2O
La diferencia entre presin meseta y PEEP mantener < 20 cm H2O y
si es posible < menor de 15 cm de agua
Frecuencia respiratoria 10 25 x minuto
Disparado por flujo 2 lpm
Tiempo inspiratorio 1
FiO2 1
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
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(masculino) = 50
Manejo Hemodinmico:
http://www.ccmtutorials.com/rs/ali/05_aliopen.htm
http://www.mssm.edu/msjournal/69/v69_1&2_073_077.pdf
http://jap.physiology.org/cgi/reprint/105/2/603
Se realizar en casos de hipoxemia refractaria y necesidad de FiO2 altas > 0.7 que
persistan ms de una hora luego de iniciada la ventilacin mecnica.
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Si No Responde:
o Buscar otras alternativas:
0.3 a 0.4
0.5 a 0.6
0.7 a 0.8
0.9 a 1
PEEP
12
16
20 a 22
22 a 24
Relacin Pa/FiO2
< 142
Uso de PEEP
15 cmH2O
PaCO2
> 50 mmHg y pH < 7.3
Presin Plateau (meseta) > 30 con Vt 6 ml/kg
OPCIONES:
Ventilacin en posicin prona por 20 horas (Mancebo)
APRV
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/173/11/1233
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
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Criterios de Intubacin
Paciente con deterioro clnico, mayor requerimiento de oxgeno (>60%), PaFi
< 200, acidosis respiratoria (pH< 7,2), hipercapnia (pCO2>60) o signos de
hipoperfusin (hipotensin, mala perfusin distal, taquicardia persistente).
En lo posible no se debe usar VMNI, con el objeto de no retrasar la conexin a VM.
Adems la VMNI puede aerolizar el virus y esparcirlo en el personal. Los pacientes
con influenza grave deben ser considerados como SDRA.
Se intubar bajo recomendaciones PALS.
Criterios de traslado
Los pacientes que tengan IRA moderada a grave
Los pacientes que requieran intubacin, sern trasladados a centros de atencin
de tercer nivel, donde se pueda manejar una falla respiratoria catastrfica o
SDRA agudo. Esto implica posibilidad de escalar en el tratamiento, como es la
VAFO, requerimiento de reemplazo renal continuo y eventual uso de xido ntrico
inhalado (iNO).
Parmetros de Ventilacin mecnica
Pa02/Fi02 <300 = Lesin pulmonar aguda
Pa02/Fi02 <200 = SDRA
Se aplicarn criterios de ventilacin protectora, de acuerdo a estado clnico del
paciente: Vt 6-7 ml/k, PIM no mayor de 35,
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
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Presin Plateau de 30, PEEP 8-12. Inicialmente con FiO2 necesaria para saturacin
de pulso entre 85 90%.
Aplicar criterio de hipercapnia permisiva si el paciente lo amerita, con pCO2 60-65
y pH no menor de 7,2.
Se debe evitar mantener una Fi02 elevada, para lo que ser til aumentar el nivel
de PEEP. Si durante las primeras horas no es posible reducir la Fi02 por debajo
de 0,7 se deben considerar estrategias ventilatorias de rescate. (ver insuficiencia
respiratoria refractaria o catastrfica).
Otras medidas
Sedacin y analgesia para evitar baro trauma. Paralizacin contina si lo
amerita.
Prono es una alternativa en el paciente que no responde a las medidas previas,
dentro de las primeras 8 horas.
Monitorizacin hemodinmica con medicin de PVC con catter venoso central
(idealmente supra diafragmtico), lnea arterial (LA) y catter urinario.
Optimizar volemia, evitar hipotensin. Aporte cuidadoso de volumen, evitar
sobrecarga. Medir SvO2 (saturacin en vena cava superior), acido lctico si est
disponible.
Uso de drogas vasoactivas segn tipo de compromiso hemodinmico.
Uso de antibiticos de acuerdo a edad y mayor incidencia etiolgica en el rea
si hay sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Policultivar previo el inicio de la terapia antibitica.
Recomendable una cefalosporina de 3 generacin asociado a droga anti
estafiloccica (oxacilina y en caso de alergia a los betalactamicos Clindamicina)
Los pacientes con diagnostico de Influenza AH1N1 debern permanecer en el
aislamiento de UCIP o CIP por 10 das, posteriormente puede ser trasladados a
otra rea.
Insuficiencia respiratoria refractaria o catastrfica
Se considera hipoxemia refractaria cuando el paciente no logra mantener los
parmetros de oxigenacin adecuada, pese al apoyo de Fi02 igual o mayor a
70%.
Si es posible iniciar VAFO de entrada.
Se indicar VAFO en pacientes con I.O.: 15 a 20, con progresin de la neumona a
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Manejo hemodinmico
Si el paciente presenta compromiso hemodinmico, est indicada monitorizacin
cardiovascular avanzada, donde se pueda medir funcin cardiaca (DC) y
volemia. Son aceptables Ecocardio, PiCCO o catter de arteria pulmonar segn
disponibilidad. Es recomendable medir en forma seriada acido lctico y SvO2
(vena cava superior).
Se recomienda mantener volemia y PRESINes arteriales en rango normal.
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BIBLIOGRAFA:
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PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
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UCI
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