Está en la página 1de 1

ANEXO N 21

NOTIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AO

MES

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL

AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIN
DIA

MES

AO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)


2. RUC

3. DENOMINACIN SOCIAL

3.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA


CDIGO CONCESIN MINERA

LLENAR EN CASO DE MINERA

3.B CDIGO OSINERGMIN


REGISTRO DGH

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

4. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1 DE ANEXO 31)


5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO

7. PROVINCIA

8. DISTRITO

9. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

10. N DE TRABAJADORES
M

UBIGEO (no llenar)

CIIU (TABLA N2, ANEXO 31)

ER (no llenar)

11. COD. PROV. Y N TELFONO


F

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)


12. RUC

13. DENOMINACIN SOCIAL

13.A NOMBRE DE LA CONCESIN MINERA Y/O UEA


CDIGO CONCESIN MINERA

LLENAR EN CASO DE MINERA

13.B CDIGO OSINERGMIN


REGISTRO DGH

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LQUIDOS Y GAS NATURAL

14. TAMAO DE EMPRESA (TABLA N1 DE ANEXO 31)


15. DOMICILIO PRINCIPAL

16. DEPARTAMENTO

17. PROVINCIA

18. DISTRITO

19. ACTIVIDAD ECONMICA (DETALLAR)

20. N DE TRABAJADORES
M

UBIGEO (no llenar)

CIIU (TABLA N2, ANEXO 31)

ER (no llenar)

21. COD. PROV. Y N TELFONO


F

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE

23.A APELLIDOS

23.B NOMBRES

24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO

26. PROVINCIA

27. DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

28. COD. PROV. Y N TELFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N 3 DE ANEXO 31)

30. ASEGURADO
SI

35. FECHA DEL ACCIDENTE

36. HORA DEL ACCIDENTE

31. ESSALUD

32. EPS

33. EDAD

NO

SI

37. LUGAR DEL ACCIDENTE

MES

AO

NO

38. GNERO
M

DIA

34. SCTR

MM

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N4 DE ANEXO 31)

40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N5 DE ANEXO 31)

41. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE MORTAL

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO


42. FECHA :
DIA

MES

43. HORA
AO

45. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

MM

44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 9 DE ANEXO 31)