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MEDICINA SEXUAL

MASCULINA

D. KHALIL AHMAD SAMHAN

AuthorHouse UK Ltd.
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Central Milton Keynes, MK9 2BE
www.authorhouse.co.uk
Telfono: 08001974150
2011 Khalil-Ahmad Samhan. Todos los derechos reservados.
Ninguna pgina de este libro puede ser fotocopiada, reproducida o
impresa por otra compaa o persona diferente a la autorizada.
Primera edicin en espaol publicada por Authorhouse 3/21/2011
ISBN: 978-1-4567-7432-5 (sc)
Versin espaola de la primera edicin de la obra original
Medicina Sexual Masculina
Primera edicin

2011

Autor y Editor:
Khalil Ahmad Samhan
Registrado en el Registro de la Propiedad Intelectual de la Consejera de Cultura de la Junta de
Extremadura Espaa.
Reservados todos los derechos.
Esta publicacin no puede ser reproducida, ni almacenada,
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Impreso en papel libre de cido.

MEDICINA SEXUAL
MASCULINA

PRIMERA EDICIN

KHALIL AHMAD SAMHAN

ESPECIALISTA EN EL SISTEMA
UROGENITAL

iii

DEDICATORIA
Dedico este Manual de Medicina Sexual Masculina a los enfermos
que han padecido y siguen padeciendo disfunciones sexuales tales
como disfuncin erctil, disfunciones eyaculatorias, desordenes de
los androgenos y de los estrgenos, disfunciones del orgasmo y de la
libido, disfunciones del pene, testculos y de la va seminal, esterilidad
masculina, enfermedades de transmisin sexual, desviaciones
sexuales y genitales ambiguos, que sin su presencia durante mi
ejercicio profesional no hubiese podido realizar esta obra.

Prefacio a la Primera Edicin


La medicina sexual masculina es una parte muy importante de
la ciencia mdica que se ocupa del estudio y tratamiento de los
problemas sexuales del varn.
Empec la obra escribiendo un captulo muy apasionante sobre la
reproduccin humana, una condicin en la que las clulas sexuales
o gametos (un vulo de la mujer y un espermatozoide del hombre)
se van a unir en la trompa de Falopio de la mujer, para producir la
fecundacin que da lugar en los nueve meses siguientes a un ser
humano. Despus de hacer un comentario sobre la diferenciacin
de los rganos sexuales en sentido masculino o femenino durante
la vida embrionaria y fetal, cambios moleculares, celulares,
hormonales, y no hormonales, involucrados en el desarrollo sexual,
que se prolongan hasta etapas avanzadas de la vida intrauterina, para
continuar con el parto, y el puerperio.
Los problemas sexuales masculinos comenzamos a tenerlos desde
el nacimiento, por lo tanto para comprenderlos de la mejor forma
posible, debemos tener en consideracin los conocimientos
bsicos sobre anatoma y fisiologa del aparato genital masculino;
estudiarmos las anomalas congnitas de la regin genital,
disfunciones sexuales inflamatorias, disfunciones vasculares,
traumticas y tumorales, disfunciones del orgasmo y de la lbido,
desrdenes de los andrgenos y de los estrgenos, dispareunia
erctil, disfuncin erctil, disfunciones eyaculatorias, esterilidad
masculina, disfunciones de la via espermtica, enfermedades de
transmisin sexual, anticonceptivos masculinos y como ltimo
captulo desviaciones sexuales. As pues este manual de medicina
sexual masculina nos va a ensear muchas cosas que vamos a tener
a lo largo de nuestras vidas.
Este manual se compone de 26 captulos escrtos en lengua castellana
con un total de 388 pginas. En cada captulo se van a definir los
factores predisponentes y desencadenantes de las disfunciones
sexuales, sus manifestaciones clnicas, medios diagnsticos
y teraputicos, y al final de cada captulo se incluyen lecturas
recomendadas.
Pienso que este manual de medicina sexual puede ser muy til en la
vii

prctica mdica diaria, y puede servir como medio informativo para


toda la sociedad en general, debido a la alta tasa de disfunciones
sexuales en los hombres que en mi consulta alcanzan alrededor del
95 por 100 de los pacientes, aunque en la mayora de las clnicas se
estiman en un 15 a 20 por 100. Creo que este elevado porcentaje de
varones con disfunciones sexuales se debe a los cambios producdos
en la sociedad en las ltimas dcadas, cambios medioambientales,
influencia de los agentes qumicos y fsicos en la alimentacin
humana, envejecimiento de la poblacin masculina, y aumento
de las patologas como enfermedades cardiovasculares, hipertensin
arterial, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades pulmonares,
enfermedades urogenitales, patologa osteoarticular, Enfermedades
endocrinas como alteraciones tiroideas, y diabetes, psicopatas,
neurosis de angustia con depresin y ansiedad, el stress de la vida
moderna, y el aumento de consumo de frmacos y drogas.
Este manual est dirigido a personas interesadas en la medicina
sexual del varn, y espero que sea muy til tanto para mdicos
como para estudiantes de medicina y de enfermera, ya que en l
solamente se estudia la patologa de los genitales masculinos y sus
repercusiones sobre la vida sexual.
D. KHALIL AHMAD SAMHAN

viii

Contenido
Reproduccin Humana

Anatoma Y Fisiologa Del Aparato Genital Masculino

20

Anomalas Del Pene

46

Micropene, Macropene Y Macrogenitosoma

54

Fimosis, Parafimosis Y Trastornos Asociados

64

Disfunciones Inflamatorias Del Pene

72

Disfunciones Vasculares Del Pene

79

PRIAPISMO

83

Incurvacin Del Pene

93

Desordenes De Los Andrgenos

101

Desrdenes De Los Estrgenos

123

Anticonceptivos Masculinos

135

Disfunciones Del Orgasmo Y De La Libido

154

Dispareunia Erctil

162

Disfuncin Erectil

170

Disfunciones Eyaculatorias

195

Hipogonadismo Masculino

207

Esterilidad Masculina

224

Disfunciones Escrotales

245

Disfunciones Testiculares Y Epididimarias

257

Disfunciones Sexuales En La Criptorquidia

273

Disfunciones De La Via Espermtica

285

Disfunciones Peneanas De Origen Tumoral

297

Disfuncin Genital De Etiologa Traumtica E Infecciosa

310

Enfermedades De Transmisin Sexual

323

Desviaciones Sexuales Y Genitales Ambiguos

338

ix

RESUMEN DEL HISTORIAL PROFESIONAL

DATOS PERSONALES:
Lugar de nacimiento: Jerusaln (Palestina/Israel).
Fecha de nacimiento: 20 de Agosto de 1944.
Nacionalidad: Espaola.
Estado Civil y descendencia. Casado y con cinco hijos
Grado: Licenciado en Medicina y Ciruga.
Especialidad: Urologa.
Subespecialidades: Androloga y Uro-Oncologa.
I) EDUCACIN:
A-Conocimiento de Idiomas:
*RABE (Nativo): ....................... Hablado y escrito nivel superior.
*ESPAOL: .................................. Hablado y escrito nivel superior.
*INGLS: .................................... Hablado nivel medio y escrito
nivel superior.
B- Informtica:
Microsoft nivel de usuario. Conocimiento de Window 3.1, 95, 98,
2000, XP, y PowerPoints. Escribi mltiples trabajos cientficos
tanto mdicos como acadmicos.
C-Mritos Acadmicos
1-Estudi Ingeniera Aeronutica y Medicina.
A- En 1965 estudi el Primer curso de Ingeniera Aeronutica
en la Escuela Tcnica Superior de Ingenieros Aeronuticos de la
Universidad Complutense de Madrid.
B-Inici los estudios de medicina en la Universidad de Valencia en
1966, tendentes a la obtencin del ttulo de Licenciado en Medicina
y Ciruga, concluyndose en 1972.

xi

2-Alumno Interno durante dos cursos acadmicos:


A-Servicio de Reumatismos de la Ctedra de Patologa Mdica A
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, Curso
acadmico 1970/71.
B-Servicio del Laboratorio de la Ctedra de Patologa Mdica A
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, Curso
acadmico 1971/72.
3-Ttulo de Licenciado en Medicina y Ciruga, expedido por la
Universidad de Valencia, en 1972.
4-Grado de la Licenciatura en Medicina y Ciruga, en la Universidad
de Valencia, Febrero de 1973.
5- Cursos Monogrficos de Doctorado en Universidad de Valencia,
Curso Acadmico 72/1973:
1-Anatoma del Sistema Neuroendocrino: Junio/73: Sobresaliente.
2-Fisiologa del Sistema Endocrino: Junio/73: Sobresaliente.
3-Reumatologa: Junio/73: Sobresaliente.
4-Medicina Nuclear: Junio/73: Sobresaliente.
6-Formacin Hospitalaria en Urologa como Mdico Residente
del Servicio de Urologa del Hospital Provincial Universitario de
Valencia, con un programa de Docencia para Postgraduados, del
1-09-72 al 1-10-1975, obteniendo el Ttulo de Mdico Especialista
en Urologa en 1975.
7-Diploma de Mdico de Empresa en 1977.
II) DOCENCIA:
1- Colaborador Honorario de la Ctedra de Patologa y Clnica
Quirrgicas Urologa de la Facultad de Medicina de Badajoz,
durante Tres Cursos Acadmicos: 81/1982, 82/1983, y 83/1984.
2- Curso de Jefes de Servicio (60 horas lectivas) realizado en el
Hospital de Mrida, con la colaboracin de la Escuela Nacional de
Sanidad, en Enero de 1988.
xii

3-Colaboracin en la Formacin Hospitalaria de Mdicos de


Atencin Primaria, MIR de las Especialidades Mdico-Quirrgicas,
Urlogos con y sin ttulo y Personal de Enfermera:
A-Particip en Cursos de Formacin Continuada de Urologa
organizados por el Hospital de Mrida, para Mdicos Atencin
Primaria y Personal de Enfermera.
B-Particip como Colaborador/Profesor de Prcticas para Alumnos
del Rotatorio de la Facultad de Medicina de la UNEX y MIR de
Mdicos de Atencin Primaria y de las especialidades mdicoquirrgicas.
C-Colabor en la Formacin Mdica Continuada de varias
generaciones de mdicos con o sin Ttulo de Especialista en Urologa
hasta su jubilacin.
4-Participacin en Sesenta y un congresos y cursos de Formacin
Mdica Continuada tanto nacionales como internacionales.
5-Participacin en Cursos de Formacin Mdica Continuada
de Urologa, Radiologa y Manejo del cncer, durante los cursos
acadmicos 1999, 2000 , 2001 y 2002, organizados por Albert
Einstein School of Medicina en Bronx, Nueva York (USA) y
American Association of Urology (Nueva York).

III) INVESTIGACIN:
A) Investigacin Hospitalaria.: Particip como Investigador Clnico
en DIECISIETE ESTUDIOS sobre Valoracin de la Eficacia de
los Frmacos de las dcadas 70, 80, 90 hasta 2010 en el tratamiento
de cncer de prstata, hiperplasia benigna de prstata, disfuncin
erctil, infecciones del tracto urinario y litiasis renal.
1- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
La Gentamicina en el tratamiento de las infecciones el tracto urinario,
1977.
2- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado
Estudio clnico sobre los clculos urinarios de oxalatos, tratados con
xiii

una nueva combinacin de magnesio, proteolticos y coenzimas


B6-B1, 1977.
3- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Estudio Clnico sobre Ribostamicina en el tratamiento de las
infecciones urolgicas,1978.
4- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Dibekacina (DKB) en el tratamiento las infecciones del Tracto
Urinario, 1978.
5- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Las infecciones del tracto urinario inferior tratadas con el cido
piromdico, 1979.
6- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Tebetane compuesto en la prctica urolgica, 1979.
7- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Tratamiento de las Afecciones prostticas con la combinacin de
prunus africana y benzidamina, 1980.
8-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Leuprorelina en el tratamiento del cncer de prstata avanzado,
1994.
9-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
Evaluacin de la efectividad, Seguridad y Cumplimiento
Teraputico de Terazosina en el tratamiento de la hiperplasia
benigna de prstata (H.B.P.), 1995.
10-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado:
Evaluacin de la Alfuzosina en el tratamiento de la hiperplasia
benigna de prstata (H.B.P.), 1995.
11-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado:
Estudio Prospectivo KVITAM para la Evaluacin de la Efectividad
xiv

de Tamsulosina y Calidad de Vida en los pacientes con hiperplasia


benigna de prstata (HBP),1998.
12-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado:
Control de la Sintomatologa del Prostatismo con Doxazosina en
Pacientes con Hipertensin Arterial Controlada Farmacolgicamente
e Hiperplasia Prosttica Benigna (HBP), 1998.
13-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado:
Estudio Epidemiolgico de Pacientes con Cncer de Prstata
Avanzado: Evolucin de las Formas de Presentacin Clnica, 1998.
14-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio
Observacional OMNICONTROL Titulado: Estudio a Largo Plazo
de la Eficacia de la Tamsulosina Sobre el Control de los Sntomas
y Aparicin de Complicaciones en el Tratamiento de Pacientes con
HBP Sintomtica, desde 2001 hasta 2006.
15-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado
Bloqueo Andrognico Mximo en el Cncer de Prstata Avanzado
con Bicalutamida, 2000 / 2001.
.
16-Participacin como Investigador Clnico en el Estudio Titulado
Tratamiento del Cncer de Prstata Avanzado con Triptorelina,
1998/1999.
17-Participacin en el Macro-Estudio Prospectivo ADELPHI sobre
el Futuro de la Asistencia Sanitaria de la Disfuncin Erctil en
Espaa, 2000 2001.
B) Estudios online hasta el 30-09-2010:
Particip en ms de Cuarenta Estudios de Investigacin online
sobre cncer de prstata, metstasis seas del cncer, efectos
secundarios del cncer urogenital, hiperplasia benigna de prstata
(HBP), tratamiento del dolor de origen oncolgico, disfuncin
erctil, eyaculacin prematura, incontinencia urinaria, vejiga
hiperactiva, Vejiga hipoactiva, cncer de vejiga, cncer del rin
xv

y productos farmacolgicos para el dolor, organizados por P/S/L


(Montreal-Quebec-Canad); Fieldwork International (MontrealQuebec); Medefield (Montreal-Quebec-Canad); All Global Online
(Londres); Survey Medical.com (Londres); Taylor Nelson; Eric
Marder Associates (Nueva York), ADELPHI; RAIM Group Limited
y Synovate.

IV) EJERCICIO PROFESIONAL:


1-Mdico de Atencin Primaria y Urlogo en Instituciones Abiertas
del Instituto Nacional de Previsin (INP) y del Hospital de la
Diputacin Provincial de Valencia, en 1975, durante cinco meses.
2-Urlogo de la Obra Sindical 18 de Julio en Alcoy (Alicante), del
1-12-1975 al 31-03-1977, o sea durante 16 meses.
3-Mdico Adjunto de los Servicios de Urologa de las Residencias
Sanitarias de la Seguridad Social Virgen de los Lirios de Alcoy
(Alicante) y Virgen del Mar de Almera durante ms de 60
meses.
4-Jefe de Seccin del Servicio de Urologa por concurso-oposicin
del Hospital de la Seguridad Social de Mrida (Extremadura), con
una dedicacin a la asistencia sanitaria, docencia e investigacin,
desde el 1 de Abril de 1981 hasta su jubilacin.
V)
PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
EN
CONGRESOS:
A) Publicaciones:
1) 042 Publicaciones en Revistas Nacionales de reconocido
prestigio.
2) 141 Comunicaciones en congresos nacionales e internacionales.
3) 012 Trabajos Publicados en Revistas de Enfermera.
4) Es Autor de Nueve Libros de Medicina: Nefrourologa Prctica
(en Espaol), Aspectos Relevantes del Sistema Urogenital (en
Espaol e Ingls); Urologa General (en Espaol), Pathology
of Urogenital System (en Ingls), Urologa Clnica - Pasado,
Presente y Futuro (en Espaol); Diccionario Mdico de Trminos
Urogenitales (en Espaol); Manual de Medicina Sexual Masculina
xvi

(en Espaol), Estudios de Imagen en Urologa (en Ingls), y Manual


de Nefrourologa Basica para Enfermera (en Espaol).
B) Cursos, Congresos y Reuniones Cientficas:
1-Particip en un Curso de Formacin de Jefes de Servicio (60 horas
lectivas) realizado en el Hospital de Mrida, con la colaboracin de
la Escuela Nacional de Sanidad, en Enero de 1988.
2-Particip en Cursos de Formacin Continuada en Urologa en el
Hospital de Mrida para Mdicos de Atencin Primaria y Personal
de enfermera en 1984 y 1990.
3-Particip en discursos al pblico sobre Litotricia, Disfuncin
Erctil y Viagra, en emisoras de la radio local de Mrida.
4-Particip en congresos, cursos y reuniones cientficas nacionales
de urologa en Valencia, Barcelona, Madrid, Almera, Sevilla,
Granada, Cdiz, Marbella, Mallorca, Tenerife, Lanzarote, vila,
Mrida, Badajoz, Cceres, Plasencia, Zafra, Albacete, Toledo,
Guadalajara, Ciudad Real, y Cuenca.
5-Particip en foros, congresos, y meetings internacionales de
urologa en Londres, Amsterdam, Paris, Lisboa, Montecarlo,
Florencia, Ginebra, Barcelona, y Marrakech.
6-Tambin estuvo en: Egipto (El Cairo y Alejandra), Andorra, Francia
(Paris, Marsella, Viza, y Minton), Italia (San Remo, Npoles, Genova,
y Roma), Portugal (Cascais, Estoril, Evora, Lagos, Albufeira, Lagoa,
Oporto, Coimbra, Covilh, Guarda, Castelo Branco, Portalegre,
Campo Mayor y Elvas), Inglaterra (Londres y Cambridge), Holanda
(Amsterdam y Rotterdam), Alemania (Dsseldorf, Kln, Benrath,
Mnster, Aachen, Bonn y Weeze), y Estados Unidos de Amrica
(Nueva York, Washington D.C, Filadelfia y Pittsburgh).
VI) SOCIEDADES PROFESIONALES:
1) 6 Certificados o Diplomas de Sociedades Espaolas.
2) 6 Certificados o Diplomas de Sociedades Europeas..
3) 4 Certificados o Diplomas de Sociedades Americanas..
4) 1 Certificado o Diploma de Sociedad Internacional.
En detalles:

xvii

1-Socio Numerario de la Asociacin Espaola de Urologa desde


1978.
2-Socio Fundador de la Asociacin Espaola de Androloga
(ASESA),desde 1981.
3-Socio Numerario de la Sociedad Espaola de Fertilidad, desde
1984.
4-Socio Numerario de la Asociacin Espaola de Androloga
(ASESA) desde 1993.
5-Socio Fundador de la Sociedad de Urlogos de Extremadura
desde 1987 hasta 1999.
6-Miembro Activo de la Asociacin Espaola de Androloga
(ASESA) desde 1993.
7-Socio Fundador de la Asociacin Europea de Urologa, desde
1993.
8-Membro Activo de la Sociedad Europea de Reproduccin
Humana y Embriologa desde 1994.
9-Miembro Numerario de la Asociacin Europea de Urologa,
desde 1993.
10-Miembro Activo de la Asociacin Europea de Urologa desde
1996.
11-Miembro activo de la Confederacin Americana de Urologa en
1981 y 1982, y de nuevo desde 2001.
12-Socio Fundador de la Sociedad Iberoamericana de
Neurourologa y Uroginecolo- ga,desde 1987.
13-Miembro correspondiente de la Sociedad Americana de
Urologa desde 1995.
14-Miembro Activo de la Sociedad Americana de Androloga,
desde 1999 hasta 2010.
15-Miembro Numerario de la Sociedad Europea para la
Investigacin Sexual y de la Impotencia (ESSIM), desde
2001.
16-Miembro Activo de la Sociedad Europea para la Investigacin
e Impotencia Sexual (ESSIR), 2001.
17-Miembro Activo de la Sociedad Internacional para la
Investigacin e Impotencia Sexual (ISSIR), 2003.

xviii

VII) RECONOCIMIENTOS:
1- Reconocimiento por la Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica
(Urologa) de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Extremadura, como Colaborador Honorario durante tres Cursos
Acadmicos: 81/1982; 82/1983 y 83/1984.
2- Mencin Honorfica al Servicio de Urologa del Hospital de
Mrida, como Servicio destacado durante dos aos consecutivos en
1983 y 1984, otorgada por el Comit Ejecutivo de la Direccin del
Centro.
3- Reconocimiento a su labor desarrollada en lengua inglesa en
Cursos de Formacin Mdica Continuada en Urologa, Radiologa y
Manejo del Cncer, organizados por Oakstone Medical Publishing,
Birmingham Alabama (EE.UU.), Londres, Amsterdam, Paris,
Lisboa y Barcelona, durante 1999, 2000, 2001 y 2003, concedindome
234,5 crditos de Primera Categora.
4- Certificado de Reconocimiento que le habilita para desempear
las Funciones de Mdico de Medicina General en el Sistema
Nacional de Salud Espaol as como en los Sistemas Pblicos de la
Seguridad Social de los dems Estados Miembros de la Comunidad
Europea, dado en Diciembre de 1994.
5-Fue Miembro de la Junta Asesora de Salud y Sanidad de Medefield
y Fieldwork International (Montreal - Quebec Canad), desde
2003 continuando hasta final de 2010.

xix

____________________________1
REPRODUCCIN HUMANA
Introduccin:
La reproduccin humana comienza con el encuentro de dos
individuos de sexos diferentes, un hombre y una mujer, que
suponemos que son frtiles, realizan una unin sexual, un coito,
una cpula que es la consecucin final del deseo sexual, debe ser un
coito vaginal que consiste en la penetracin del pene en la vagina de
la mujer dnde el hombre deposita su semen. Los espermatozoides
del semen viajan al tero. El encuentro entre las clulas sexuales o
gametos (un vulo de la mujer y un espermatozoide del hombre) se
va a realizar en el tercio medio de la trompa de Falopio de la mujer,
que con su unin, se va a producir la fecundacin para originar un
nuevo ser humano.
La reproduccin pasa por diferentes fases hasta el nacimiento del
nuevo individuo. Vamos a hablar de las diferentes estructuras que
vayan apareciendo, sobre la diferenciacin de los rganos sexuales
en sentido masculino o femenino durante la vida embrionaria y
fetal, cambios moleculares, celulares, hormonales, y no hormonales,
involucrados en el desarrollo sexual fetal, que se prolongan hasta
etapas avanzadas de la gestacin.
Reproduccin Humana: Evolucin.
En esta seccin vamos a definir la gametogenesis, Qu es un
espermatozoide?, Que es un vulo? Por que con el encuentro entre
ambos se va a producir la fecundacin de un nuevo ser? Una vez
conseguida la fecundacin, se va a producir un proceso muy largo
que es el embarazo, con muchsimos cambios, tanto en el periodo
indiferenciado como diferenciado, tanto en el embrin como en el
feto hasta el alumbramiento del nuevo ser, tanto de presentacin
1

normal como de nalgas, embarazos gemelares y de mellizos, as


como las funciones de la placenta y del cordn umbilical durante
dicha evolucin.
Gametogenesis:
Es el proceso de formacin de los gametos capaces de unirse para
originar un nuevo individuo. El conjunto de gametos y las clulas
que los originan (clulas germinales) constituye la lnea germinal
de un individuo. Se .distinguen dos categoras celulares durante el
desarrollo embrionario: clulas germinales primordiales. (Clulas
que constituyen la lnea germinal, que forman el gameto); y clulas
somticas. (resto de clulas). La espermatogenesis es el proceso de
formacin de espermatozoides en las gnadas (que en el macho se
denominan testculos). Luego de la divisin las clulas se diferencian
transformndose en espermatozoides.
La ovognesis es el proceso de formacin de un vulo por
meiosis en los ovarios. Debe destacarse que si bien en la
espermatogenesis las cuatro clulas derivadas de la meiosis se
diferencian en espermatozoides, durante la ovognesis el citoplasma
y las organelas van a una clula ms grande que es el vulo; y
las otras tres (llamadas glbulos polares) no se desarrollan. En
humanos, en el caso de las gnadas masculinas se producen cerca de
200.000.000 de espermatozoides por da, mientras que las gnadas
femeninas producen generalmente un vulo mensual durante el
ciclo menstrual.
As que, el espermatozoide es la clula reproductora sexual
masculina o gameto masculino encargado de fecundar al vulo. Est
formado por cabeza, cuerpo y cola o flagelo. Las formas jvenes de
los espermatozoides corresponden a aquellos espermatozoides que
presentan restos de citoplasma alrededor de la cabeza, del cuello y
menos frecuentemente de la cola. Los espermatozoides se producen
en los conductos seminferos, maduran en el epiddimo y tras su
recorrido por los conductos deferentes y las vesculas seminales son
expulsadas por la uretra durante la eyaculacin.
La misin del espermatozoide es fecundar al gameto femenino.
2

Durante los primeros das del ciclo menstrual, en el ovario se


forma un pequeo quiste denominado folculo. En su interior existe
lquido y ovocito, que es la clula femenina; a la mitad del ciclo el
folculo se rompe lo que provoca la salida del lquido y del ovocito
que es recogido por la trompa. La rotura del folculo se denomina
ovulacin.
El vulo es la clula sexual femenina, o gameto femenino. Los
vulos son clulas grandes y redondeadas que se forman dentro de
los ovarios. Desde la pubertad hasta la menopausia, cada 28 das
aproximadamente, madura un vulo en uno de los ovarios, sale a la
superficie hasta llegar a una de las trompas de Falopio.
Los vulos son las clulas ms voluminosas del cuerpo humano,
formadas por meiosis en los ovarios, en un proceso llamado
ovognesis, que se manifiesta tambin a travs del proceso peridico
de la ovulacin.
Menos de 24 horas va a tardar el ovocito en llegar al lugar donde se
producir la fecundacin. Para la clula masculina (espermatozoide)
el recorrido va a ser ms largo, en total son 18 centmetros que
separan a la vagina de la trompa de Falopio, slo los espermatozoides
ms capacitados sern capaces de acercarse al vulo y, de entre
ellos, el mejor dotado ser el que lo fecunde, atravesando con su
cabeza la pared de la clula femenina. El espermatozoide elegido
se desprende de su cola o flagelo e introduce su cabeza, con toda la
carga gentica en el vulo.
Fecundacin:
El vulo y el espermatozoide tienen su lugar de encuentro en el
tercio medio de la trompa de Falopio (tuba uterina).
En ese mismo instante, en el que el espermatozoide penetra en el
vulo, clulas sexuales o gametos, se produce la fecundacin. En
esa nueva clula o cigoto se encuentran reunidos los cromosomas
de los dos gametos.
De la multiplicacin celular del cigoto, se forma el embrin,
que ms tarde se transforma en feto en la cavidad uterina. El sexo
gentico, depende de la carga cromosmica y el sexo del embrin
3

queda determinado en el momento de la fecundacin segn que


el espermatozoide contenga un cromosoma X o un cromosoma Y.
Puede haber varios tipos de fecundacin: Fecundacin isogamica
(gametos iguales); fecundacin anisogamica (gametos distintos, uno
masculino y uno femenino); fecundacin oogamica (gametos muy
distintos, el femenino grande e inmvil que aporta todas las reservas
nutritivas al cigoto, el masculino pequeo y mvil); fecundacin
cruzada (cada gameto procede de un individuo distinto, o dos
individuos se fecundan mutuamente, como ocurre en los caracoles
terrestres); autofecundacin (cuando los dos gametos proceden del
mismo individuo). Cuando no se produce la fecundacin, el vulo
muere a las 48 horas. Este vulo, y los capilares son expulsados
fuera del cuerpo en un proceso llamado menstruacin. Cada 28 das
aproximadamente se produce un vulo, maduro y, s no es fecundado
se expulsa.
El sexo gentico es la constitucin gentica del organismo. El
cromosoma es una estructura formada por segmentos del ADN
que se encuentra en el ncleo de la clula. El ADN es el material
que contienen los genes y se considera el pilar del cuerpo humano.
Transmite el cdigo gentico del que dependen los caracteres
hereditarios.
Puede existir un genotipo dominante que se refiere a aquel que se
manifiesta total o parcialmente en el fenotipo, anulando la expresin
del genotipo recesivo. El genotipo, es un conjunto de genes que
cada individuo ha heredado. Genotipo dominante son los caracteres
que se heredan de los antepasados ya sean padres, abuelos, etc. y se
manifiestan en la descendencia totalmente.
El Fenotipo est determinado por los genes responsables de cada
uno de los caracteres que en conjunto constituyen el genotipo. Las
personas tenemos un genotipo diploide (23 cromosomas paternos y
23 maternos), de manera que un gen est compuesto de dos o ms
variantes (alelos). Generalmente se representan los alelos con letras
maysculas (dominante) y minsculas (recesivo). S consideramos
que la madre le da a su hijo un alelo A y el padre el alelo a, el
chico va a tener el genotipo Aa para el gen en cuestin. Ahora
supongamos que A tiene ojos marrones y a tiene ojos azules, y A
4

es completamente dominante sobre a, como A es dominante y el


genotipo del chico es Aa, el color ser marrn.
Cada ser humano tiene aproximadamente 30.000 genes que
determinan el crecimiento, el desarrollo y el funcionamiento de
nuestros sistemas fsicos y bioqumicos. Normalmente, los genes
se encuentran distribuidos en 46 cromosomas (23 pares) dentro
de nuestras clulas. Los pares del 1 al 22 son iguales en hombres
y mujeres y se conocen como autosomas. El par nmero 23 est
compuesto por los cromosomas que determinan el sexo (cromosomas
sexuales o gonosomas). As, las mujeres tienen dos cromosomas X
o (XX) y los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y
o (XY).
El fenotipo es el conjunto de rasgos o caractersticas observables
de un organismo. La nueva clula o cigoto como tiene reunidos
los cromosomas de los dos gametos, tiene todos los caracteres del
futuro ser, desde el color del pelo hasta los cambios que le van a
suceder durante toda su vida.
Embarazo:
Segn la OMS, el embarazo o la gestacin es un proceso que se
inicia cuando termina la implantacin del huevo. El embarazo es un
proceso en el que el feto crece y se desarrolla en el interior del tero.
El embarazo es una parte del proceso de la reproduccin humana
que comienza con la implantacin del conceptus en la mujer. El
embarazo dura 40 semanas a partir del fin de la ltima menstruacin
o 38 semanas a partir del da de la fecundacin. Por lo comn se
asocia a nueve meses.
En la primera fase del embarazo se forma el embrin. El embrin
es un organismo en desarrollo, desde su iniciacin en el huevo, u
vulo, hasta que se han diferenciado todos sus rganos. El embrin
comienza cuando el espermatozoide entra en el vulo, desde el
primer momento de la concepcin, con la mitad de cromosomas
del padre y la otra mitad de la madre, emparejados en 23 pares de
cromosomas, uno del padre con cada uno de la madre. Despus de
mltiples divisiones celulares, pasa por la fase de morula (son ya
millones de clulas que parecen una bola de mora), seguida por
5

la gastrula (en unas horas, la morula se deprime, incurva e invagina


por uno de sus hemisferios, hasta juntarse con el otro convirtindose
en una bolsa con dos paredes: La externa llamada ectodermo, y
la interna llamada endodermo y en seguida se forma otra capa en
medio llamada mesodermo. El ectodermo por fuera, va a formar
la piel, cabellos, cerebro, sistema nervioso, ojos, odo, etc.; el
endodermo, por dentro, va a formar el estmago, intestinos, hgado,
pncreas, riones, pulmones, bazo, aparato genital, glndulas
endocrinas, etc.; el mesodermo, en medio, va a formar los huesos,
msculos, corazn, vasos sanguneos, sangre, etc).
Periodo indiferenciado:
Durante el perodo indiferenciado, las crestas gonadales de ambos
sexos estn constituidas por clulas mesenquimticas, revestidas
por epitelio celmico. Estos esbozos de las futuras gnadas son
bipotenciales, es decir que podrn evolucionar hacia testculos o
hacia ovarios segn la constitucin gentica del individuo, dando
origen a los componentes somticos de las gnadas. Las clulas
germinales se originan en tejidos extraembrionarios, en el saco
vitelino, migrando entre la quinta y sexta semanas hacia las crestas
gonadales. En el mesonefros, existe adems una estructura tubular
que corre en sentdo longitudinal al eje mayor del gononefrotomo,
es el conducto mesonefrico de Wolff. Una invaginacin del epitelio
celmico sobre el borde lateral de cada cresta gonadal da origen
al conducto paramesonfrico de Mller, que queda includo en el
mesodermo mesonefrico. Estos dos pares de conductos constituyen
los esbozos de los genitales internos; a diferencia de los esbozos
gonadales, los conductos de Wolff y de Mller son unipotenciales.
Diferenciacin de rganos genitales:
El proceso de diferenciacin de los rganos genitales en sentido
masculino o femenino durante la vida embrionaria y fetal involucra
una cadena de eventos moleculares, hormonales y no hormonales que
se inician en el momento mismo de la formacin del huevo o cigoto y
se prolongan hasta etapas avanzadas de la vida intrauterina. El proceso
6

de diferenciacin de los genitales se denomina diferenciacin sexual


fetal. Al final de la sptima semana del desarrollo (considerada a
partir de la fecha de la ltima menstruacin), en el individuo XY las
crestas gonadales se diferencian formando los testculos fetales.
Al igual que los genitales internos, los genitales externos dependen
de la accin hormonal. Los esbozos indiferenciados evolucionan en
sentido masculino bajo la accin de la dihidrotestosterona (DHT),
andrgeno potente derivado de la accin de la enzima 5 alfa-reductasa
sobre la testosterona. As, el tubrculo genital origina el pene, en
tanto que los repliegues labio-escrotales se agrandan y se fusionan
en sentido postero-anterior para formar las bolsas escrotales.
En el feto femenino, la falta de andrgenos permite que el tubrculo
genital origine el cltoris, que los pliegues urogenitales formen los
labios menores y que los repliegues labio-escrotales permanezcan
separados formando los labios mayores.
La falta de las hormonas testiculares resulta en la feminizacin de
los genitales internos y externos, independientemente de la existencia
o ausencia de ovarios. Los aparatos urinario y genital se desarrollan
a partir de los gononefrotomos, estructuras pares que se forman en
el mesodermo intermedio, a ambos lados de la lnea media. Del
gononefrotomo, slo el mesonefros interviene en el desarrollo de
estructuras del sistema genital.
Influencia de la gnada fetal en el desarrollo de los genitales:
El testculo fetal posee dos poblaciones celulares con funcin
endocrina: las clulas de Leydig y las clulas de Sertoli. Las
clulas de Leydig producen testosterona, que viriliza los conductos
de Wolff al unirse a su receptor nuclear ; tambin masculiniza el
seno urogenital y los genitales externos, luego de ser transformada
por la 5-alfa reductasa en dihidrotestosterona (DHT), que se une
al mismo receptor, pero con ms afinidad. Por su parte, las clulas
de Sertoli secretan hormona anti-Mlleriana (AMH) que provoca
la regresin de los conductos de Mller, esbozos del tero, tubas
uterinas (trompas de Falopio) y porcin superior de la vagina, al
unirse a su receptor de membrana. Bajo la accin de los andrgenos
testiculares, los conductos mesonfricos de Wolff dan origen en el
feto masculino a los epiddimos, conductos deferentes y vesculas
7

seminales. En el sexo femenino, ante la ausencia de la hormona


anti-Mlleriana (AMH), los conductos paramesonfricos de Mller
forman los tubas uterinas, el tero y el tercio superior de la vagina.
Los conductos de Wolff degeneran en el feto XX por falta de
andrgenos, en tanto que los conductos de Mller regresan en el
feto XY por la accin de la AMH. La prstata se forma a partir del
seno urogenital: el mesenquima induce la formacin de conductos
epiteliales originados en el endodermo del seno urogenital, y stos
ltimos inducen la diferenciacin de msculo liso a partir del tejido
mesenquimtico.
Debemos recordar que las tubas uterinas (trompas de Falopio)
son dos conductos que se encuentran colocados en la pelvis, a los
lados del tero en su porcin superior y cerca de los ovarios. Cada
tuba uterina est formada por tres tnicas o capas: la exterior es la
membrana serosa, la media est constituida por el msculo liso y la
interior es la mucosa, cuyo epitelio es ciliado. Sirven para atrapar al
vulo por medio de sus fimbrias y conducido al tero por medio de
los movimientos peristlticos de su tnica muscular y de los cilios
que producen una corriente que ayuda a su transporte. Generalmente
la unin del vulo y el espermatozoide se lleva a cabo en el tercio
medio de la tuba uterina.
Durante el embarazo el cuerpo del feto est envuelto por la bolsa
amnitica. El lquido amnitico es translcido rodea y protege al
feto y le proporciona fluidos. Durante el segundo trimestre, el feto
es capaz de inhalar el fluido, que puede entrar en sus pulmones, y
de tragarlo, promoviendo el desarrollo y el crecimiento normal de
los pulmones y del sistema gastrointestinal. El lquido amnitico
tambin permite que el feto se mueva, lo que ayuda en el desarrollo
normal de los msculos y de los huesos. El saco amnitico que
contiene al embrin se forma alrededor de 12 das despus de la
concepcin. El lquido amnitico comienza a llenar el saco de forma
inmediata. Durante las primeras semanas del embarazo, el lquido
amnitico est compuesto principalmente de agua suministrada por
la madre. Despus de unas 12 semanas, el fluido est compuesto
principalmente por orina fetal.
8

La cantidad de lquido amnitico aumenta aproximadamente


hasta las semanas 28 a 32 del embarazo, cuando mide un poco
menos de un cuarto de galn. Despus de ese momento, el nivel de
lquido generalmente permanece estable hasta que el feto alcance su
desarrollo completo (entre las semanas 37 y 40), momento en que
empieza a disminuir.
Embarazos gemelares y embarazos de mellizos.
El embarazo de gemelos es cuando los bebs son realmente
idnticos y conocidos en trminos ginecolgicos como embarazo
monocigtico o univitelino, se produce cuando se fecunda un solo
vulo con un espermatozoide y forma un cigoto que posteriormente
se divide en dos, desarrollando dos fetos. Dependiendo del momento
de la divisin, es decir, s ocurre entre el primer y cuarto da tras la
fecundacin, cada feto tendra su placenta y su propia bolsa amnitica,
pero si la divisin sucede entre el cuarto y el octavo da (el 75%
de los casos), cada feto tendr su propia bolsa pero compartirn la
placenta. Cada uno se desarrolla de forma independiente, pero al ser
formados por el mismo vulo y el mismo espermatozoide, comparten
la misma carga gentica y son fsicamente casi idnticos.
Los embarazos de Mellizos, son bicigticos o bivitelinos, y se
producen por la fecundacin de dos vulos y dos espermatozoides,
dando como resultado dos embriones diferentes que coinciden en
el tiempo. En el embarazo de mellizos, cada feto tiene su bolsa
amnitica y su placenta y podrn ser del mismo sexo o no. Su parecido
ser como el de dos hermanos que hayan nacido en diferentes partos
y son tambin conocidos como gemelos fraternos.
Parto:
Es el proceso del alumbramiento. El parto ser asistido por la
matrona, no obstante el obstetra puede ser requerido para valorar
la evolucin del parto, indicar analgsicos o anestesia epidural,
extraer el feto con forceps o ventosa, o realizar una cesrea.
Un parto normal es el mecanismo por el cual una vez completado
el desarrollo del feto en un embarazo a trmino, se produce su
9

expulsin desde la cavidad uterina al exterior. La forma ms


frecuente y menos traumtica del parto en la especie humana es el
parto en presentacin ceflica, es decir la parte que se exterioriza
en primer lugar corresponde a la cabeza. Una vez iniciadas las
contracciones uterinas regulares se pueden distinguir tres fases del
parto: Periodo de dilatacin, periodo expulsivo, y alumbramiento
o expulsin de la placenta y anexos ovulares. La duracin de estos
periodos vara de una mujer a otra segn la edad, nmero de partos
previos, intensidad de la contracciones uterinas, existencia de bolsa
amnitica, tamao fetal, etc. Durante el parto se producen cambios
muy importantes en el cuello uterino (el borramiento y la dilatacin
del mismo). La dilatacin se mide en centmetros y al principio es
lenta; cuando alcanza los 5 cm su velocidad de dilatacin aumenta.
Cuando se alcanza los 10 cms se dice que la dilatacin es completa
o suficiente para el paso del feto.
El perodo expulsivo comienza en el momento en que la dilatacin
es completa, es decir permite el paso del feto a su travs. Durante el
mismo el feto debe completar el descenso, rotacin y amoldamiento
de la cabeza al canal del parto. Las fuerzas que participan son las
contracciones uterinas y la contraccin voluntaria de los msculos
abdominales que intentan expulsar el contenido uterino.
Durante el alumbramiento se produce el desprendimiento de la
placenta y las membranas de la bolsa amnitica.
La reanimacin del recin nacido incluye la asistencia inmediata
que se presta para favorecer la respiracin del neonato y la prevencin
de la hipotermia inmediata al parto.
Una vez terminado el parto se debe revisar el canal genital para
detectar la presencia de eventuales lesiones de las partes blandas
durante el paso del feto a su travs que se suturarn si existiesen. A
continuacin se procede a suturar la episiotoma.
El manejo activo del alumbramiento (MAA) consta de los tres pasos
siguientes:
a) Administracin de un medicamento uterotnico despus del parto,
para prevenir la atona uterina. Se recomienda 10 UI de Oxitocina
por va intramuscular. Si no hubiese oxitocina disponible, puede
usar como alternativa misoprostol 400- 600 g por va oral.
10

b) Pinzamiento del cordn, corte del mismo y la expulsin de la


placenta por la traccin controlada del cordn: Despus de pinzar
y cortar el cordn umbilical, se mantiene una traccin leve del
cordn hasta que se presente una contraccin uterina fuerte. Muy
suavemente, se tira del cordn al mismo tiempo que se estabiliza
el tero ejerciendo una contra-traccin con otra mano colocada
justo encima del hueso pubiano de la madre. El momento ptimo
para pinzar el cordn umbilical de un recin nacido, es cuando el
cordn deje de latir (aproximadamente 3 minutos o ms despus del
nacimiento).
c) El masaje uterino se realiza inmediatamente despus de la
expulsin de la placenta y cada 15 minutos durante las primeras dos
horas.
La hemorragia puerperal es la causa principal de mortalidad
materna en todo el mundo y corresponde al 25% del total de las
defunciones maternas; su causa ms comn es la atona uterina.
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento (MAA)
disminuye sustancialmente la incidencia de la hemorragia puerperal
por atona uterina, en 60% de los casos, disminuye la incidencia de
las prdidas de sangre de 1 litro o ms en el puerperio y la necesidad
de transfusiones sanguneas costosas y peligrosas y previene las
complicaciones relacionadas con la hemorragia puerperal.
El MAA no solo puede ayudar a prevenir la discapacidad y la muerte
de la madre durante el parto, sino tambin mejora las perspectivas
de supervivencia del recin nacido, ya que la supervivencia materna
y la neonatal estn directamente vinculadas.
Presentacin de Nalgas:
Algunas veces la parte del beb que est hacia abajo no es la
cabeza sino las nalgas o los pies. Cuando un beb est en esa posicin
antes de nacer se dice que es un parto de nalgas o que es un beb
que viene de nalgas. Muchos bebs estn de nalgas al comienzo del
embarazo, pero la mayora se voltean en posicin de cara primero
hacia el final del embarazo. Los bebs que nacen prematuros tienen
ms probabilidad de venir de nalgas. S hay ms de un beb en
el tero, los bebs pueden estar de nalgas. Niveles anormales de
lquido amnitico alrededor del beb pueden traer como resultado
un parto de nalgas.
11

El parto de algunos bebs que vienen de nalgas puede atenderse


sin peligro a travs de la vagina. Sin embargo, pueden ocurrir ms
complicaciones si el beb viene de nalgas. Un beb que viene de
nalgas puede ser demasiado pequeo o tener defectos de nacimiento.
Los bebs que vienen de nalgas tambin pueden sufrir accidentes
durante el parto que les pueden daar el cordn umbilical o causarles
asfixia, o inclusive puede ocurrir la muerte de la madre o del beb.
A pesar de que los bebs que vienen de nalgas pueden recibirse
por va vaginal, generalmente es ms fcil atender partos vaginales
donde la cabeza sale primero. De tal modo que muchas veces los
mdicos atienden los partos de los bebs que vienen de nalgas por
medio de una cesrea. El parto por cesrea tambin involucra riesgos
tales como sangrado, infeccin y mayor estancia en el hospital tanto
para la madre como para su beb.
Es muy importante visitar al Obstetra/Gineclogo con regularidad
durante el embarazo. Este mdico especialista puede saber s el beb
viene de nalgas y planear qu hacer. Algunos mdicos planean atender
el parto por cesrea. Otros pueden darle a la paciente ejercicios para
hacerlos en casa que pueden ayudar a que el beb se voltee a la
posicin de cabeza primero. Algunos mdicos tratan de voltear el
beb dentro del tero de la madre usando un procedimiento llamado
versin ceflica externa (versin ceflica externa es una manera de
tratar de darle vuelta a un beb de la posicin de nalgas a posicin
en vrtice con la cabeza hacia abajo mientras an est en el tero
de la madre. En otras palabras, versin ceflica externa significa
voltear al beb desde afuera del abdomen de modo que se coloque
en posicin con la cabeza hacia abajo. El mdico utilizar sus manos
en la parte externa del abdomen de la madre para tratar de voltear al
beb). S este procedimiento tiene xito y el beb se mantiene con
la cabeza hacia abajo es ms probable que sea un parto normal por
va vaginal.
Placenta:
La placenta humana comienza a formarse en la segunda semana
de la concepcin y se considera que ha adquirido su forma definitiva
alrededor del tercer mes.
La placenta tiene un componente materno (que es una transformacin
12

de la membrana uterina o endometrio) y un componente fetal


(trofoblasto). Se van a formar conexiones entre el torrente sanguneo
de la madre, y del beb. El torrente sanguneo de la madre transfiere
oxgeno y nutrientes al beb. El torrente sanguneo del beb elimina
los desechos y los transfiere a la sangre de la madre (para que sus
riones los eliminen)..
Primero se forma el blastocito en el endometrio, luego se forman
las deciduas endometriales (stas pueden ser basales, capsulares y
parietales que recubren la cavidad uterina). Entre el da 13 y la
semana 16, se van a formar las vellosidades, que crecen, y se
arborizan, hasta transformarse en un rbol frondoso. Alrededor del
sptimo mes, las vellosidades se adelgazan y los vasos se acercan al
sincitiotrofoblasto y a la superficie.
La placenta elabora dos tipos de hormonas:
1- Polipeptdicas (Gonadotropina corinica humana que la
madre elimina en la orina y el Lactgeno placentario humano
somatomamotropina corinica humana, que es una hormona
proteica similar a la prolactina, producida en el sincitiotrofoblasto
en la primera semana del embarazo, y que aparece en la sangre de
la madre desde la tercera semana y cuyos efectos son los cambios
somticos del cuerpo, como aumento de tamao de las mamas), y
2- Esteroideas (progesterona y estrgenos), cuya produccin
aumenta durante el embarazo.
Para el correcto desarrollo del embarazo, es importante destacar
la accin conjunta de las hormonas hipofisarias, ovricas y
placentarias.
La placenta cumple otras funciones que incluyen la produccin
de hormonas que contribuyen a iniciar el trabajo del parto y efectuar
el alumbramiento. La placenta tambin sirve para proteger al feto de
infecciones y sustancias potencialmente dainas.
Una vez que la madre ha dado a luz al beb, la placenta ha cumplido
su tarea y es expulsada. La placenta madura es plana y circular
y pesa cerca de unos 450 g. Algunas veces, en cambio, tiene una
estructura anormal, est mal posicionada en el tero o no funciona
de forma adecuada. Los problemas placentarios se encuentran entre
las complicaciones ms comunes en la segunda mitad del embarazo.
He aqu algunos de los problemas placentarios ms frecuentes y la
manera en que pueden afectar a la madre y al beb.
13

Placenta previa: Es la formacin y desarrollo de la placenta en la


parte ms inferior del tero. Dependiendo de la relacin que exista
entre la placenta y el orificio cervical interno, existen varios tipos de
placenta previa:
1-Placenta previa parcial: la placenta es baja pero no cubre la
totalidad del orificio cervical
2-Placenta previa total: Es una placenta que tapa el orificio cervical.
3-Placenta previa marginal: el borde inferior llega a contactar
minimamente con el orificio de salida.
Muchas de las placentas son previas al comienzo del embarazo,
pero a medida que crece el tero stas se apartan y se deslizan del
orificio de salida dejando stas de ser previas o bajas. Slo aqullas
que en el tercer trimestre siguen bajas se consideran como tal. Los
sntomas de la placenta previa pueden ser hemorragia indolora escasa
que procede de la madre y no del feto. Actualmente con los estudios
ecogrficos que se realizan durante el embarazo se diagnostican la
mayora de manera precoz pudiendo el gineclogo planificar una
estrategia de parto coherente a la situacin.
Cordn Umbilical:
En humanos, el cordn umbilical es un tubo que une la placenta
con el embrin o el feto. El cordn umbilical en un feto, por lo
general, tiene unos 50 cms de longitud y unos 2 cm de dimetro.
Contiene dos arterias umbilicales y una vena umbilical, sepultada
dentro de la gelatina de Wharton (La gelatina de Wharton se
encuentra principalmente en el cordn umbilical, es decir es
el mismo tejido conectivo laxo mucoso, y est conformado por
clulas mesenquimatosas, que luego se convertirn en fibroblastos
inmaduros).
El cordn umbilical sirve para el intercambio de sustancias
nutritivas y sangre rica en oxgeno, entre el embrin y la placenta.
Cuando el nuevo individuo nace, el cordn umbilical se corta y se
deja slo una pequea cicatriz (el ombligo).
La sangre del cordn umbilical es una fuente de clulas madre
que se pueden utilizar para el trasplante de mdula destruida al
tratar la leucemia. En Espaa existen bancos pblicos de cordn
14

umbilical, con el objetivo de realizar trasplantes de clulas madres,


una alternativa ms eficaz al tradicional trasplante de mdula sea,
ya que disminuye la probabilidad de rechazo y mejora y acelera el
resultado teraputico.
Puerperio:
Las primeras seis semanas despus del parto se denominan perodo
puerperal o puerperio. Es una etapa de cambios en el cuerpo de la
mujer ya que comienza un proceso por el cual, los rganos que han
intervenido en el embarazo y parto, vuelven hacia su estado anterior.
Adems, en este perodo se comienzan a establecer relaciones
interpersonales en la nueva familia. En este periodo, la madre debe
pasar la mayor parte de tiempo posible en contacto fsico con su
beb para que se adapte ms fcilmente a la vida fuera del tero,
y protegerlo con el calor de su cuerpo cuanto la sea posible. Este
tiempo de recuperacin, tambin llamado cuarentena, requiere de
algunos cuidados y vigilancia. Por otro lado existen circunstancias,
que son normales y la mujer debe conocer: Dolores en la episiotoma;
molestias en el momento de orinar o evacuar los intestinos, ya que
pueden aparecer transitoriamente hemorroides; el tero comienza a
disminuir su tamao inmediatamente despus del nacimiento y volver
a sus medidas originales al cabo de seis meses aproximadamente;
el amamantamiento acelera la involucin uterina, ya que cada vez
que el beb toma del pecho se libera una hormona (oxitocina) que
provoca contracciones uterinas; durante todo este perodo va a tener
una hemorragia vaginal que se va a ir modificando a medida que
pasen los das; las molestias urinarias desaparecen despus de 24
horas del parto. Debe realizar ejercicios para los msculos del piso
pelviano desde el primer da como los ejercicios de Kegel. Estos
ejercicios harn que los msculos de la vagina vuelvan a tener el
tono normal ms rpido y adems es una manera de prevenir el
prolapso vaginal y la incontinencia urinaria; cada transitoria del
cabello durante el puerperio; las manchas en la cara tardarn varios
meses en desaparecer; las varices que pueden aparecer durante el
embarazo, generalmente a los tres meses postparto desaparecen,
salvo que exista cierta predisposicin personal o familiar para las
15

mismas. Los cambios en el humor son muy frecuentes durante el


puerperio. Despus de la euforia del nacimiento, provocada por
unas hormonas llamadas endorfinas, puede sobrevenir un perodo
de cansancio fsico que podra provocarla a la madre momentos de
depresin.
Aborto:
El aborto es la interrupcin del proceso fisiolgico del embarazo,
causando la muerte del feto dentro o fuera del claustro materno,
antes de las 20 semanas de gestacin.
Un aborto es un procedimiento, ya sea quirrgico o mdico, para
terminar un embarazo, por medio del cual el feto y la placenta se
extraen del tero.
Entre las indicaciones se destacan:
a) La mujer que no desea quedarse embarazada.
b) Cuando el embarazo amenaza la salud de la mujer embarazada.
c) Cuando existe anomalas fetales.
Entre los riesgos del aborto se destacan: hemorragia, infeccin
de tero o trompas, perforacin de tero o del cuello uterino,
sufrimiento emocional o psicolgico, y dolor. Como secuela tarda
puede haber infertilidad.
Tipos de abortos:
A) Aborto completo.
B) Aborto incompleto.
C) Aborto inducido.
D) Aborto tico o criminolgico (aborto electivo).
E) Aborto espontneo.
F) Aborto teraputico.
G) Tambin existen otros tipos de aborto: aborto legal e ilegal; aborto
qumico y quirurgico; aborto seguro e inseguro, etc.
Para interrumpir el embarazo existen varios mtodos:
Succin, DyC, DyE, inyeccin de productos qumicos, Rue 486,
e histerectoma.
Un abortivo es cualquier producto qumico que se utiliza con
16

la finalidad de provocar el aborto, como por ejemplo Misoprostol


(Cytotec), y Metotrexate.
El aborto qumico es inducido por la combinacin de frmacos:
Metotrexate ms Misoprostol; Mifepristona con o sin Misoprostol;
o Misoprostol slo.
Las mujeres interesadas no deben automedicarse, ni acudir a
abortistas clandestinos, y deben consultar a los gineclogos de los
hospitales o de las clnicas autorizadas.
La pldora bloquea la accin de la progesterona que es la
hormona natural que provee nutrientes a los tejidos del tero. El
beb en desarrollo empieza a desnutrirse mientras el tejido se
va desintegrando. A las 36 a 48 horas despus, se le administra
a la mujer una dosis de prostaglandinas artificiales, usualmente
Misoprostol que inicia las contracciones uterinas. Muchas mujeres
abortan durante el perodo de cuatro horas de espera en la clnica,
pero el 30% aborta en sus casas, oficinas etc. 4-5 das despus, siendo
una experiencia traumtica en la que ellas miran a sus propios hijos
muertos. Despus de dos semanas se determina s el aborto fue
completo o necesita un aborto quirrgico, esto es en el 5 al 10% de
los casos.
Las pldoras usadas en este terreno pueden producir efectos no
deseables importantes, como: severas hemorragias, nuseas, vmitos,
dolores, algunos casos de muerte, algunos casos de ataques cardacos
y pueden afectar futuros embarazos, inducir partos prematuros o
abortos espontneos.
El aborto espontneo puede ocurrir antes de la vigsima semana.
El aborto teraputico intencionado es para terminar con la gestacin
y preservar la vida de la madre, salvar la salud fsica o mental de
la madre, y evitar el nacimiento de un nio con una enfermedad
congnita o gentica grave.
El aborto tico o criminolgico es cuando el embarazo es el
resultado de un delito de naturaleza sexual (violacin) o de la
aplicacin de una tcnica de reproduccin asistida no consentida
por la madre o cuando se intenta terminar con un embarazo fuera
del matrimonio.

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Lecturas Recomendadas:
1-Allard, S.; Adin, P.; Gouedard, L.; et al: Molecular mechanisms of
hormone-mediated Mullerian duct regression: involvement of betacatenin. Development 127:3349-60, 2000.
2-Blanchard Y, Lavault MT, Quemee D: Preparation of spermatogenic
cell populations at specific stages of differentiation in the human.
Mol. Reprod Devel, 1991; 30: 275-82.

3-Forest, M.G. Diagnosis and treatment of disorders of sexual


development. En: De Groot, L., ed. Endocrinology. 2 ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1994. pp 1901-37.
4-Grumbach MM: Genetic mechanisms of sexual development in:
Vallet HL, and Porter IH (Eds): Genetic Mechanisms of Sexual
Development, New York, Academic Press, Inc., 1979: 33-73.
5-Grumbach, M.M. & Conte, F.A. Disorders of sex differentiation.
In: Wilson, J. D.; Foster, D.W. & Larsen, P. R. (eds.), Williams
Textbook of Endocrinology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1998. pp
1303-425.
6-Imperato-McGuinley J, Peterson RE: Male pseudohermafroditism:
The complexities of male phenotype development. Am J Med, 1976;
61: 251.
7-Root AW: Endocrinology of puberty I. Normal sexual maturation.
J Pediatr, 1973; 83: 1-19.
8-Schonfeld WA, Beebe GW: Normal growth and variation in the
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19

____________________________2
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL
APARATO
GENITAL MASCULINO
Introduccin:
El aparato genital masculino se compone de testculos, epiddimos,
conductos deferentes, vesculas seminales, conductos eyaculadores
y prstata.
Los testculos son dos rganos de forma ovalada de 4-5
cms de longitud y 3 cm de ancho, forman parte del sistema
endocrino produciendo testosterona, y estimula la produccin de
espermatozoides. Despus del testculo, se encuentra el epiddimo
y el conducto deferente.
El epiddimo es un conjunto de tubos en forma de espiral (uno
para cada testculo) que est conectado al conducto deferente. El
conducto deferente es un tubo muscular que discurre junto a los
testculos y transporta en sentido ascendente el fluido que contiene
los espermatozoides.
El epiddimo y los testculos estn suspendidos en el interior
de una estructura similar a una bolsa, ubicada fuera de la pelvis y
denominada escroto. Esta bolsa de piel ayuda a regular la temperatura
de los testculos, que debe ser inferior a la temperatura corporal para
que puedan fabricar espermatozoides.
Las glndulas accesorias, que incluyen las vesculas seminales
y la glndula prosttica, proporcionan los fluidos que lubrican el
sistema de conductos y nutren a los espermatozoides. Las vesculas
seminales son estructuras con aspecto de bolsa unidas al conducto
deferente, a lado de la vejiga. La glndula prosttica produce algunos
de los componentes del semen, y rodea a los conductos eyaculatorios
en la base de la uretra, justo debajo de la vejiga.
20

La uretra es el conducto que conduce el semen hacia el exterior del


cuerpo a travs del pene. La uretra tambin forma parte del sistema
urinario, ya que es el conducto a travs del cual pasa la orina cuando
es expulsada del cuerpo desde la vejiga.
El pene consta de dos partes: el cuerpo y el glande. El cuerpo del
pene es la parte principal y est formado por un cuerpo esponjoso y
dos cuerpos cavernosos, mientras que el glande es la punta (a veces,
denominada cabeza). En el extremo del glande, hay una pequea
ranura o abertura, que es por donde salen del cuerpo el semen y la
orina a travs de la uretra. El prepucio es un pliegue de piel en el
extremo del pene, que cubre el glande.
El sistema reproductor masculino produce hormonas sexuales,
que ayudan a que los nios maduren sexualmente hasta convertirse
en hombres durante la pubertad.
Cuando se inicia la pubertad, generalmente entre los 10 y los 14
aos, la hipfisis secreta hormonas que estimulan a los testculos a
producir testosterona. La produccin de testosterona provoca muchos
cambios fsicos. Si bien el momento preciso en que aparecen estos
cambios difiere de una persona a otra, las etapas de la pubertad suelen
seguir una secuencia fija. En la pubertad masculina los testculos y
el pene se agrandan, crecen las vesculas seminales y la prstata.
Crece el vello del pubis, luego la barba y el vello axilar, la voz se
hace ms grave, aumenta la estatura y el peso corporal.
Empiezan a producirse espermatozoides en los testculos dentro
de los tubulos seminferos. Los espermatozoides utilizan la cola para
avanzar por el epiddimo, donde completan su desarrollo.
Las vesculas seminales y la glndula prosttica producen un
lquido blanquecino denominado lquido seminal, que se mezcla
con los espermatozoides para formar el semen cuando el hombre se
excita sexualmente.

Pene:
El pene es el rgano sexual del coito en el varn, que se localiza
debajo de la snfisis pubiana, por encima y por delante de la bolsa
escrotal. El pene tiene una forma cilndrica, y estando flccido se
mueve libremente, su longitud vara entre 10 y 15 cms durante
21

la ereccin en el adulto. Con alrededor de 2 ms, el pene de la


ballena azul es el ms grande de todo el reino animal. El pene tiene
mltiples denominaciones segn los diferentes pases del mundo.
Los trminos cientficos ms conocidos son: penis (en latin significa
cola), falo (en latin significa phallus), pene (en Espaa), verga (en
Argentina, Costa Rica, Mxico, Panam, Uruguay, Colombia, Italia,
y Portugal), zobb (en Malta), zeb, zub, zubor o caddib (en Oriente
Medio: La Z se pronuncia en ingls).
Su funcin en el acto del coito, es llevar el esperma a los genitales
femeninos recorridos por el vulo y favorecer as la fecundacin.
Consta de una raz, mango o cuerpo y glande. Tiene dos cuerpos
cavernosos de tejido erctil y un cuerpo esponjoso, rodeados por la
tnica albugnea. Superficial a sta, se encuentra la fascia profunda
del pene (de Buck) que es una prolongacin de la fascia perineal
profunda. El cuerpo esponjoso contiene a la uretra esponjosa.
El frenillo del pene es una banda de tejido que une la lnea
media ventral del glande con la mucosa prepucial (superficie interna
del prepucio). Normalmente el frenillo del pene es bastante largo y
suave, tiene su vascularizacin, e inervacin propia, permite una
retraccin completa del prepucio sin tensin hacia atrs cuando el
pene est en ereccin, dejando el glande al descubierto.
El frenillo del pene es similar al frenillo de la lengua, el cual est
constituido por una banda pequea de tejido entre la parte inferior de
la lengua y la mucosa bucal inferior. Tambin es similar al frenillo
del labio superior que se une con la enca dental.
El frenillo del glande es muy corto o atrpsico debido a una banda
de tejido elstico corta en la cara ventral del glande que limita los
movimientos del prepucio. El frenillo corto a menudo se puede
desgarrar durante la actividad sexual, produciendo dolor intenso y
hemorragia incoercible. No es lo mismo frenillo corto que una fimosis.
Esta condicin ser tratada por el urlogo o andrlogo, mediante una
seccin longitudinal a lo largo del frenillo (frenulectoma), seguida
de hemostasia y sutura de la herida longitudinalmente con material
reabsorbible.
El frenillo y la superficie interna del prepucio (mucosa prepucial)
contienen clulas de Langerhans con receptores de HIV. El frenillo,
es un lugar comn para traumatismos, lesiones inflamatorias,
22

lceras, verrugas y otras infecciones de transmisin sexual. Tanto


el frenillo como la mucosa prepucial son los lugares ms probables
para la entrada de la infeccin vrica primaria de HIV en el pene de
hombres no circuncidados.
Por lo tanto, es recomendable hacer la circuncisin y la
frenulectoma al mismo tiempo para reducir el nmero de las clulas
de Langerhans disponibles en estas dos reas del pene, ya que despus
de la intervencin se produce una sequedad y queratinizacin de
la mucosa restante, que hace que las clulas de Langerhans sean
menos accesibles.
Cuerpos Cavernosos del Pene:
Son dos cilindros alargados situados en el dorso del pene y se
extienden desde el pubis hasta el glande. Se componen de tejido
erctil con msculo liso dentro del espacio lacunar (espacio de
Smith). Los cuerpos cavernosos se unen entre s en su plano medio
para separarse hacia el plano posterior y formar as los pilares del
pene. El extremo posterior del pene est fijo en la pared anterior
de la pelvis por la insercin de los cuerpos cavernosos a las ramas
isquiopubianas y por el ligamento suspensorio del pene.
El tejido erctil forma la parte esencial de los cuerpos cavernosos,
y es comparable a una esponja, formada por numerosas trabeculas
de distribucin irregular, que tienen escaso tejido conjuntivo y
gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos
espacios lacunares, revestidos interiormente por endotelio vascular
y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenrgicas,
colinrgicas y no adrenrgicas, no colinrgicas. Tambin se ha
logrado demostrar mediante microscopa electrnica, la presencia
de numerosas vesculas neurotransmisoras, receptores alfa y beta
adrenrgicos, prostaglandinas, pptido intestinal vasoactivo, etc.
Cuerpo Esponjoso del Pene:
El cuerpo esponjoso rodea la uretra, la cual atraviesa internamente
la longitud del pene, descansando sobre el surco ventral formado
por los dos cuerpos cavernosos. En una de sus porciones se expande
para formar el bulbo que se curva hacia arriba a travs del diafragma
urogenital hasta alcanzar la parte ms alta de la glndula prosttica.
23

Ms all, el cuerpo esponjoso compuesto por espacios sinusoidales


de mayores dimensiones que los de los cuerpos cavernosos y con
menos msculo liso se expande en la zona distal para formar el
glande del pene, que tiene un pliegue que es la corona del glande,
y cubre una zona de constriccin con un surco oblicuo (cuello) y el
meato urinario se ubica cerca de la punta, hasta formar el glande.
En la regin bulbar, este cuerpo esponjoso est envuelto por los
msculos bulboesponjosos, que tienen dos importantes funciones:
facilitar la eyaculacin por medio de sus contracciones rtmicas, y
vaciar la uretra bulbar.
La raz del pene consta de:
1-Pilares: Cada una de estas masas de tejido erctil se inserta
en la porcin inferior de la cara interna de la rama isquitica
correspondiente por delante de la tuberosidad isquitica.
2-Bulbo: La porcin posterior engrosada del bulbo del pene es
atravesada por la porcin membranosa o intermedia de la uretra.
3-Msculo isquiocavernoso: Es un msculo par y superficial del
perin. Ambos parten del isquin y rodean la base del cuerpo
cavernoso del pene. El msculo isquiocavernoso flexiona el ano
y en los hombres estabiliza al pene erecto. Los trastornos de la
contractibilidad del isquiocavernoso y bulbocavernoso guardan
relacin con la etiologa de la disfuncin erctil.
4-Msculo bulboesponjoso: El msculo bulboesponjoso se origina
en el ncleo fibroso central del perin (estructura tendinosa que
se ubica al centro del rombo perineal) y rodea los lados de la
porcin profunda (bulbo) del pene. Como funcin ayuda a expulsar
la orina o las secreciones genitales y conserva la ereccin del pene
retardando el retorno sanguneo de este rgano.
Ligamento Suspensorio del Pene:
Es una condensacin de la fascia profunda que va desde la snfisis
del pubis, pasa por debajo y se escinde, insertndose en la fascia
profunda en donde se unen raz y cuerpo del pene.
Las envolturas del pene de fuera adentro son: piel, fascia de Colles
(compuesta por tejido conectivo y fibras musculares lisas), seguida
24

por la fascia de Buck (una membrana ms resistente que la anterior


que rodea a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso de la
uretra, sin cubrir el glande), y por ltimo la tnica albugnea o vaina
fibrosa (est constituida por tejido con alto contenido colgeno
formando la pared externa de los cuerpos cavernosos, cubrindolos
en toda su extensin). Entre las capas existen elementos vasculares
y nerviosos, as encontramos arterias y venas superficiales entre la
fascia de Colles y Buck y sistema arterial y venoso profundo entre
la fascia de Buck y la albugnea.
Sistema arterial del pene:
Las arterias de la cubierta proceden de las arterias pudendas
externas, arteria perineal superficial y arteria dorsal del pene. Las
arterias de los cuerpos cavernosos, en numero de dos, reciben el
nombre de arterias cavernosas, son ramas de la pudenda interna.
La arteria cavernosa es la principal responsable de la tumescencia
de los cuerpos cavernosos. Entre las ramas de la arteria cavernosa, las
arteriolas helicinas terminan en los espacios lacunares o sinusoides.
Las arterias del cuerpo esponjoso provienen de la arteria transversa
profunda del perin, de la arteria uretral y de la arteria dorsal del
pene.
La arteria dorsal del pene es la responsable de la ingurgitacin
del glande del pene (congestin del glande durante la ereccin). Las
arterias bulbouretrales, transcurren por el cuerpo esponjoso de la
uretra e irrigan a ste y a la uretra.
Drenaje venoso del pene: Consiste en tres sistemas:
1-Sistema superficial: Venas que transcurren entre las fascias de
Colles y Buck y desembocan en la vena safena izquierda.
2-Sistema intermedio: Venas profundas a la fascia de Buck,y plexo
venoso retrocoronal.
Estas venas al confluir forman la vena dorsal profunda, que recibe
drenaje lateral por una serie de venas llamadas de la uretra y que a su
vez reciben en su trayecto una serie de venas procedentes del cuerpo
cavernoso, llamadas emisarias, que drenan los espacios lacunares,
siendo, por lo tanto, funcionales.
La vena dorsal profunda drena en el plexo de Santorini y de
hipogstricas.
25

3-Sistema profundo: Venas que drenan los cuerpos cavernosos y


cuerpo esponjoso a travs de las venas pudendas internas. El plexo
venoso de la vena dorsal profunda del pene (fascia profunda) pasa
por el ligamento arqueado del pubis y desemboca en el plexo venoso
prosttico.
Drenaje linftico del pene: Ganglios inguinales superficiales.
Inervacin del pene:
Est representada por los segmentos S2-S4, nervio pudendo y de
los plexos plvicos. El nervio dorsal del pene, es una rama terminal
del pudendo, nace en el conducto pudendo y discurre hacia delante
llegando a la bolsa perineal profunda, ms tarde al dorso del pene
pasando lateralmente de la arteria dorsal. Las ramas del nervio ilioinguinal inervan la piel de la regin.
Los nervios aferentes conducen los estmulos nerviosos desde el
glande y la piel del pene hasta la mdula espinal.
El ms importante de los nervios sensitivos es el nervio pudendo,
que se divide en dos ramas: el nervio perineal y el nervio dorsal
del pene. Este ltimo penetra a travs del ligamento suspensorio y
constituye la vertiente aferente al pene de los impulsos sensitivos
provenientes de la piel del pene, prepucio y glande
Los nervios vegetativos estn representados por las vas simptica
y parasimptica.
La va simptica controla la ereccin por estimulacin psicgena.
La va parasimptica, representada por el centro parasimptico
sacro, nace en los segmentos S2, S3 y S4. Las fibras preganglionares
sacras alcanzan el plexo plvico. El plexo plvico se denomina
plexo hipogstrico inferior.
El centro parasimptico sacro controla la ereccin reflexgena,
tanto en individuos normales como tambin en pacientes que han
sufrido lesiones medulares sobre los segmentos sacros.
La va somtica est representada por fibras somticas aferentes de
las ramas sensitivas del nervio pudendo procedentes de receptores
sensoriales localizados en la piel del pene, perin y porcin posterior
del escroto. A travs de estas fibras viajan los impulsos sensitivos,
26

haciendo sinapsis a nivel de los segmentos sacros S2-S4 con las


fibras aferentes parasimpticas que median la ereccin.
Fisiologa:
Existen tres tipos de ereccin atendiendo al nivel de organizacin
del sistema nervioso central involucrado, y los neurotransmisores
encargados de convertir esos estmulos en diferentes estados del
tono muscular liso cavernoso:
A) Central o cerebral, originada en la corteza y el sistema lmbico
subcortical.
B) Reflexgena que ocurre por activacin refleja del centro medular
de la ereccin.
C) Nocturna, de origen mesenceflico relacionada con los fenmenos
neurofisiolgicos del sueo.
Para que se produzca y se mantenga una ereccin adecuada se
requiere de los siguientes factores: deseo sexual y excitacin, niveles
adecuados de testosterona, estado endocrino adecuado, integridad
anatmica del pene, mecanismos veno-oclusivos efectivos e
integridad de las vas neurales sensoriales y autonmicas.
El acto sexual en el varn tiene las fases siguientes: Primera:
excitacin; segunda: ereccin o rigidez del pene; tercera: eyaculacin
y orgasmo y la ltima es la detumescencia.
En estado flccido del pene, el msculo liso cavernoso est
contrado, debido a la accin de los nervios simpticos sobre el
tejido cavernoso y de las arterias.
Los estmulos sensoriales centrales psicognicos y la estimulacin
del pene aumentan la actividad parasimptica.
Las fibras
parasimpticas producen la relajacin del msculo liso cavernoso
de una manera indirecta, por una parte, inhibiendo la liberacin
de catecolaminas en las terminaciones adrenrgicas y por otro,
estimulando la liberacin de sustancias relajantes, especialmente el
xido ntrico, en las terminaciones no adrenrgicas, no colinrgicas
y endotelio trabecular. La sntesis de xido ntrico (ON) est
directamente relacionada con la concentracin de oxgeno a nivel
del tejido cavernoso. La PO2 debe permanecer sobre los 50 - 60
mm de Hg para que se produzca la sntesis de ON. El xido ntrico
(ON) que se libera de las terminaciones nerviosas y del endotelio
27

vascular, funciona activando el guanilit-ciclasa que convierte el


guanosin trifosfato en guanosin cclico monofosfato (cGMP). El
cGMP llega a ser el mensajero secundario que causa la relajacin
del msculo liso cavernoso, y permite la entrada de sangre arterial
en los cuerpos cavernosos. Cuando los cuerpos cavernosos se llenan
de sangre comprimen el sistema venoso, se produce la tumescencia
del pene, seguida por la rigidez. Finalmente, en cualquier momento
ocurre la eyaculacin, que est controlada por ramas del sistema
simptico hipogstrico. La ltima fase de este proceso es la
detumescencia, volver al estado de flaccidez del pene, al disminuir
el tono parasimptico, se bloquea la entrada de sangre arterial, con
descompresin del sistema venoso peneano.
El pene, en estado de flacidez presenta una presin intracavernosa
que flucta entre los 10 y los 20 mm de Hg.
En la fase de tumescencia, al iniciarse el proceso de la ereccin,
la presin intracavernosa se eleva hasta aproximadamente los 75
mm de Hg, y durante la ereccin la presin se eleva a 100-120 mm
de Hg.
En la rigidez mxima, la presin intracavernosa se eleva sobre la
presin arterial sistlica, pudiendo alcanzar hasta 10 veces su forma
gradual la presin intracavernosa basal.
Papel de las estructuras bulbocavernosas e isquiocavernosas en la
actividad sexual:
El msculo bulbocavernoso (BC) es un msculo perineal superficial
que recubre la cara externa del bulbo del cuerpo esponjoso de la
uretra y acta como una mano que aprieta una bomba o una pera
de goma. El msculo que se palpa entre los testculos y el ano es
justamente el bulbocavernoso, y es ste el msculo que queremos
ejercitar los hombres cuando hacemos los ejercicios de Kegel.
Al contraerse el msculo bulbocavernoso (BC), el bulbo se
comprime, lo cual trae dos consecuencias:
1) La sangre contenida en los vasos que estn en el bulbo es empujada
hacia el cuerpo esponjoso de la uretra y hacia el glande.
2) El contenido de la uretra es expulsado hacia el exterior. Cuando
terminamos de orinar (cerrando el esfnter) o de eyacular, el contenido
de orina o semen que queda en la uretra lo eliminamos contrayendo
28

el msculo BC. Durante la eyaculacin, la contraccin del msculo


BC es involuntaria y se produce en forma intermitente, causando
que el semen salga en borbotones.
La causa es que las terminaciones nerviosas que llevan el impulso
al msculo BC tambin afectan otros msculos cercanos, como el
msculo isquiocavernoso (IC), el cual oprime los extremos internos
(crura) de los cuerpos cavernosos, logrndose as un efecto parecido
al que hace el BC sobre el bulbo. Es conveniente advertir desde ahora
que tambin se contraen el esfnter anal y el msculo pubocoxgeo
(PC) al hacer los ejercicios de Kegel.
El msculo bulbocavernoso junto con el isquiocavernoso
intervienen en la ereccin del pene, pues mediante su contraccin
comprimen los rganos erctiles sobre los que se insertan. El msculo
de Houston, es un fascculo del bulbocavernoso, comprime la vena
dorsal del pene contribuyendo tambin a mantener la ereccin
evitando el retorno venoso de sangre.
El Reflejo Bulbocavernoso: Se traduce en contraccin del msculo
bulbocavernoso y el esfinter anal al comprimir el glande del pene
o el clitoris o al introducir el dedo en el recto (tacto rectal), o al
golpear la piel perianal.
El reflejo bulbocavernoso se produce al contraerse el msculo
bulbocavernoso ante estmulos como un golpe en el dorso del pene. En
la lesin pudenda inferior, estn alterados el reflejo bulbocavernoso,
el tono y control voluntario del ano, y la sensibilidad perineal.
El reflejo bulbocavernoso (BC) es una respuesta polisinptica
observada en hombres y mujeres iniciada por fibras pudendas a
umbrales bajos. El reflejo BC activa las motoneuronas pudendas
para contraer los msculos perineales estriados, lo cual se logra
gracias a la integridad del nervio pudendo.
Este reflejo en el hombre aumenta la rigidez peneana causando
la contraccin de los msculos estriados peneanos y adems genera
contraccin del esfnter uretral externo, promueve la continencia
urinaria durante la actividad sexual y ayuda a la formacin de una
cmara de presin pre-eyaculatoria.

Escroto:
29

El escroto es una bolsa situada por debajo de la regin pubiana,


por debajo del pene, y por delante del perin. La bolsa escrotal
tiene varias envolturas, que de fuera adentro se distribuyen por
planos: piel, dartos, tnica serosa o fascia de Cooper (sus fibras
provienen de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen
durante el descenso testicular), tnica muscular o cremster (las
fibras musculares del cremster provienen de fibras de los msculos
anchos del abdomen que llegan all durante el descenso testicular),
tnica fibrosa (envuelve al testculo y al cordn espermtico, sus
fibras corresponden a la fascia transversalis del abdomen), y tnica
vaginal (es una membrana serosa que tiene dos hojas: visceral y
parietal. Es la continuacin del peritoneo abdominopelviano que
llega all durante el descenso testicular).
La fascia superficial del dartos se contina por la cara anterior con
la capa membranosa del tejido subcutneo (fascia de Scarpa, que
viene de la pared anterolateral del abdomen) y por la cara posterior
con el tejido subcutneo del perin (fascia de Colles, que es una
prolongacin de la capa membranosa del tejido subcutneo del
perin).
La fascia cremastrica deriva de la fascia de las caras superficial y
profunda del msculo oblicuo interno. Contiene fibras del msculo
cremster formado por fascculos inferiores del oblicuo interno
a partir del ligamento inguinal. Este msculo cremster es el que
eleva el testculo de forma refleja ante el fro, es inervado por la
rama genital del nervio genitofemoral (L1-L2) derivado del plexo
lumbar.
La piel del escroto es ms pigmentada y se cubre de vello despus
de la pubertad. Contiene muchas glndulas sudorparas. Dentro del
escroto hay dos compartimientos separados por el tabique Interescrotal, cada uno contiene un testculo, epiddimo y la parte inicial
del conducto deferente con sus vasos y nervios correspondientes.
El testculo puede ser ascendido o descendido activamente por la
contraccin del msculo cremster.
El escroto acta como un termostato gracias al msculo
cremster que responde a los cambios de la temperatura, tratando de
30

proporcionar una temperatura uniforme para la produccin continua


de espermatozoides. Esta temperatura tiene que ser ligeramente ms
baja que la del resto del cuerpo. As, cuando hace frio el cremster
se contrae para acercar los testculos al calor del cuerpo, y debido a
esto la piel escrotal aparecer ms gruesa y arrugada y cuando hace
calor el cremster se relaja para alejar los testculos de abdomen.
Vascularizacin:
Irrigacin del escroto: La irrigacin del escroto corre a cargo de
varias arterias: arterias escrotales posteriores (son ramas perineales
de la arteria pudenda interna), arterias escrotales anteriores (son
ramas pudendas externas de la arteria femoral), rama cremastrica
(es una rama de la arteria epigstrica inferior).
Drenaje venoso: Venas escrotales.
Linfticos: Ganglios linfticos inguinales superficiales.
Inservacin: En la inervacin del escroto pueden intervenir:
1- Rama genital del nervio genitofemoral (L1-L2): Cara anterolateral
del escroto.
2- Nervios escrotales anteriores (nervio ilioinguinal): Cara anterior
del escroto.
3- Nervios escrotales posteriores (rama perineal del nervio pudendo:
S2-S4): Cara posterior del escroto.
4- Ramas perineales del nervio cutneofemoral posterior (S2-S3):
Cara inferior del escroto.
5- Ramas genitales del genitocrural y abdominogenital: Cremster.

Testculo:
Los testculos son gnadas masculinas, normalmente son dos
estructuras ovoideas de 4.5 x 2,5 x 3 cm, y peso de 10-14 grs. Cada
testculo est en una bolsa derivada del peritoneo adquirido durante
su descenso del abdomen en el desarrollo fetal. La tnica vaginalis
es una cavidad serosa alrededor de cada testculo. Esta bolsa tiene
una capa externa parietal (vaginal parietal) y una capa interna
visceral (vaginal visceral). La superficie posterior de la bolsa est
espesa, para formar el mediastino del que salen unos septos que se
31

extienden dentro de la glndula y la dividen en 250 lbulos. Cada


lbulo se llena de 1-4 tubulos seminferos, tejido conectivo, vasos
sanguneos, linfticos, nervios y clulas intersticiales.
Los testculos estn suspendidos del cuerpo por el cordn
espermtico que contiene conducto deferente, vasos sanguneos,
linfticos y nervios (vase el cordn espermtico ms adelante).
Inervacin del Testculo y del Epiddimo: la inervacin proviene
del sistema nervioso autnomo.
Plexo espermtico: se origina en el plexo periartico y sigue la
arteria espermtica hasta su terminacin.
Plexo deferencial. Se origina en el ganglio hipogstico cuyas
ramas siguen al conducto deferente desde la vescula seminal hasta
la cola del epiddimo.

Mesorquio:
Es un mesenterio que une el testculo primitivo a la pared abdominal
posterior. El mesorquio se localiza entre el testculo y el epiddimo
durante la vida extrauterina.

Cuerpo de Highmoro:
Es un engrosamiento de la albugnea en el borde postero-superior
del testculo, tiene la forma de pirmide con la base en la periferia,
y con el vrtice que penetra en la masa testicular, a modo de cua.
En este cuerpo est situada la rete testis compuesta por espacios
lacunares anastomosados entre s y revestidos de epitelio plano,
en los que desembocan los tubos rectos. La rete testis emerge del
testculo por un infundbulo, que ya fuera de albugnea, se tabica en
4 a 8 compartimientos que se siguen con los conos eferentes.

Conductos de Haller:

Derivan de los tubos mesonefrticos. Los tubos de la red de


Haller en el desarrollo intrauterino darn lugar a la rete testis. En
el cuarto mes de desarrollo intrauterino, la red de Haller y los vasos
eferentes desembocan en el conducto deferente.
32

Rete Testis:
La rete testis es una compleja organizacin de conductos
interconectados, situados en el mediastino del testculo, e inmersos
en un estroma fibroso que est en continuidad con la tnica albugnea.
Los espermatozoides formados en las asas de los tubulos seminferos
pasan a las porciones terminales, que estn revestidas totalmente por
clulas de Sertoli, y de all a la rete testis a travs de los tubulos rectos
cortos. Tanto los tubulos rectos como la rete testis estn revestidos
por un epitelio simple de clulas cbicas o columnares bajas que
tienen microvellosidades en su superficie luminal. La mayora de las
clulas epiteliales de la rete testis presentan un nico flagelo central
largo.

Apndices Testiculares:
Los apndices testiculares son restos embrionarios intraescrotales
de los conductos de Mller, y se distinguen cuatro: Apndice
testicular, apndice epididimario, paradidimo y conducto aberrante
del epiddimo
De los distintos apndices descritos, los situados en la unin
del testculo con el epiddimo (testiculares) y los localizados en
la cabeza de ste (epididimarios) son en la practica los nicos a
tener en cuenta, dada su prevalencia y patogenicidad, pienso que el
incremento de estrgenos circulantes en nios que inician la pubertad
puede ser responsable de que los restos de conductos mllerianos
reaccionen aumentando su tamao, y predisponiendo de este modo
a su torsin.
Los apndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsin
son cuatro: La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular (est
presente en el 90% de los testculos) y su torsin es la responsable
del 90% de las torsiones de los apndices. La hidtide pediculada de
Morgagni o apndice epididimario es un resto del conducto de Wolff
y representa solamente el 7% de los apndices torsionados. El rgano
de Giraldes o paradidimo y el conducto aberrante del epiddimo
son tambin restos wolffianos pero rara vez estn presentes y muy
pocas veces se torsionan. El cuadro clnico de la torsin de los
apndices testiculares es de un dolor de aparicin brusca, continuo,
33

localizado en el polo superior del testculo, y se presenta como un


punto azulado debajo de la piel escrotal que corresponde al apndice
infartado. El tratamiento es mdico, reposo y analgsicos hasta el
cese del dolor.

Cordn Espermtico:
El cordn espermtico es un conjunto de estructuras que forman
el cordn para suspender el testculo en el escroto. El cordn se
compone de: conducto deferente, arteria testicular (rama de la aorta
abdominal), arteria del conducto deferente (rama de la arteria vesical
inferior), arteria cremastrica (rama de la epigstrica inferior), plexo
venoso pampiniforme (venas testiculares), fibras simpticas (junto
con las parasimpticas para el conducto deferente), rama genital del
nervio genitofemoral (msculo cremster) y linfticos lumbares. Su
recorrido es el siguiente: Comienza en el anillo inguinal profundo
lateral a los vasos epigstricos inferiores, atraviesa el conducto
inguinal, sale por el orificio inguinal superficial, y termina en el
escroto por el borde posterior del testculo. Sus cubiertas estn
formadas por la fascia espermtica interna y la fascia cremastrica.
Los elementos del cordn espermtico en su trayecto
extraperitoneal se encuentran envueltos en una delgada vaina fibrocelular denominada fascia espermtica interna.
Esta fascia deriva de la fascia transversalis, y no se debe lesionar
esta fascia espermtica interna para preservar la microcirculacin
del conducto deferente.
Inervacin de Conducto Deferente: Plexo hipogstrico por medio
del plexo deferencial.

Va Espermtica:
En la 30 semana de la gestacin, se completa toda la va
espermtica. El conducto de Mller involuciona en la 11 semana,
permaneciendo en el varn los extremos proximal y distal del
mismo, como restos embrionarios. El extremo proximal, da lugar a
la hidtide de Morgagni y el extremo disal al utrculo prosttico. Los
conductos de Haller derivan de los tubos mesonefrticos. Algn tubo
34

mesonefrtico forma el rgano de Giraldes. El rgano de Giraldes


(llamado tambin paradidimo de Waldeyer y paraddimo de Henle)
es un pequeo rgano tubular, cerrado por sus dos extremos, situado
en la parte anterior del cordn espermtico. La va espermtica tiene
un doble origen embriolgico.
En los adultos, el esperma se forma en los testculos, pasa por
los conductos rectos, conos eferentes y conducto epididimario; los
cuales constituyen el primer segmento de la va espermtica. Al
salir del conducto del epiddimo, el esperma pasa por el conducto
deferente, hasta llegar a las vesculas seminales en las que se
almacena. Es expulsado durante la eyaculacin a travs de los
conductos eyaculadores por la uretra.

Epiddimo:
El epiddimo es un cuerpo alargado, adosado al borde posterosuperior
del testculo. El tubo epididimario tiene aproximadamente 70 cms
de tubo de 0,3 mm de dimetro arrollado en 5 cm de rgano y 1.5
cm de ancho. Ocupa un volumen de 5 c.c., Tiene cabeza, cuerpo y
cola.
La gran longitud del tubo epididimario, su reducido dimetro,
sus acodaduras, divertculos y restos embrionarios, todos ellos
facilitarn la detencin de los grmenes y la formacin de estenosis
y quistes compresivos.
La cabeza es la parte mas anterior del epiddimo y su porcin ms
voluminosa. Es redondeada y lisa, descansa sobre el polo superior
del testculo. Est unida al testculo por los conductos seminferos
(conos eferentes) que, desde la glndula suben al epiddimo y se
continan con este. El cuerpo del epiddimo aplanado de arriba hacia
abajo, presenta dos caras (superior e inferior) y dos bordes (externo
e interno). La cola descansa sobre el polo inferior del testculo al que
se encuentra ntimamente unida.
A nivel de la cola del epiddimo se inicia el conducto deferente (40
cms de longitud). La gran longitud del tubo epididimario, su reducido
dimetro, sus acodaduras, divertculos y restos embrionarios, todos
ellos como he dicho antes facilitarn la detencin de los grmenes y
la formacin de estenosis y quistes compresivos.
35

En el epididimo se produce la maduracin de los espermatozoides


en unos 15 das, y su almacenamiento durante un mes.
Vascularizacin del conducto epiddimario: Arteria espermtica
(rama de la aorta abdominal), arteria deferencial (rama de la vesical
inferior), y arteria funicular (rama de la epigstrica).
Inervacin del conducto epididimario: Plexo espermtico para
epiddimo y testculos, y plexo deferencial para el epiddimo.

Conducto Deferente:
Los conductos deferentes son dos, uno a cada lado. El conducto
deferente es un cordn blanco de consistencia firme. Es la
continuacin de la cola del epiddimo, pasa a formar parte del cordn
espermtico, atraviesa el conducto inguinal, penetra en la cavidad
abdominal, cruza los vasos ilacos externos y entra en la pelvis, pasa
por la pared lateral de la pelvis (colocndose fuera del peritoneo
parietal). Se une al conducto de las vesculas seminales para formar
el conducto eyaculador. Durante su trayecto no se coloca ninguna
estructura entre el conducto deferente y el peritoneo. Este conducto
pasa cruzando por encima al urter (cerca del ngulo posterolateral
de la vejiga) y discurre entre este ltimo y el peritoneo hasta llegar
al fondo de la vejiga. Detrs de la vejiga, el conducto deferente se
sita por encima de las vesculas seminales y luego medial a esta
ltima y al urter, en esta parte se ensancha para formar la ampolla
del conducto deferente, luego se estrecha y se une al conducto
prosttico, formando el conducto eyaculador.
El conducto deferente mide de 35 a 45 cms de longitud y de 2 a
2.5 mm de dimetro y forma parte del cordn espermtico.
Irrigacin arterial: Arteria del conducto deferente (nace de la
arteria vesical inferior y se anastomosa con la arteria testicular por
detrs del testculo).
Drenaje venoso: las venas acompaan a las arterias y tienen los
mismos apellidos.
Drenaje linftico: Ganglios ilacos externos.
Inervacin: Ramas del plexo hipogstrico inferior (posee una rica
inervacin autnoma que facilita la contraccin rpida que requiere
para expulsar el esperma durante la eyaculacin).
36

Ampollas de Henle:
Son dilataciones de los conductos deferentes. Son palpables al
tacto rectal. Presentan varias capas: capa serosa, fibras circulares
y transversales, y mucosa interna de epitelio poliestratificado. Su
papel es almacenar los espermatozoides.

Vesculas Seminales:
Son un par de rganos que surgen del extremo terminal del
conducto deferente. Estn situadas en el espesor de la aponeurosis
de Denonvilliers, por detrs y por debajo de la vejiga y por encima
de la prstata. Tienen una forma elongada y piriforme de superficie
irregular. Se le describe un extremo superoexterno o fondo y un
extremo infero-interior o cuello que se une al conducto deferente
correspondiente, dando origen a los conductos eyaculadores que
penetran en la prstata para ir a desembocar en la uretra prosttica
a nivel del verum-montanum. Tiene una direccin oblicua hacia
abajo, hacia delante y hacia adentro.
La asimetra de las vesculas seminales es normal en ambas de
tamao y forma, la vescula derecha es ligeramente ms larga que la
izquierda en 33% de los varones normales (Redman, 1987).
Son dos reservorios msculo-membranosos que almacenan
esperma en su interior. Miden unos 7-10 cms de longitud y de 2-5
cms de ancho.
La edad del paciente y el grado de agrandamiento de la prstata han
demostrado que causan variaciones en el volumen de las vesculas
seminales.
La capacidad media luminal es de 3 a 4 ml y son tapizadas por
un epitelio columnar pseudoestratificado. Raramente son palpables
en el tacto rectal, a menos que estn agrandadas, inflamadas u
obstruidas. Las vesculas seminales se desarrollan en la pubertad y
son rganos androgeno-dependientes.
Durante la eyaculacin, las secreciones del tracto reproductivo
masculino se liberan secuencialmente, la porcin final consiste
principalmente del lquido de la vescula seminal (Tauber et al,
1975).
Las vesculas seminales segregan: fructosa, prostaglandinas,
37

protenas e iones, necesarias para el espermatozoide, contribuyendo


con la secrecin prosttica a formar el 95 % del lquido
espermtico.
La secrecin vesicular es alcalina y muy rica en fructosa, que es
un elemento necesario para asegurar la nutricin y motilidad del
espermatozoide.
Las vesculas seminales segregan un pigmento amarillento de
naturaleza flavnica que confiere al esperma una fluorescencia
amarilla a la luz ultravioleta.
Cuando las vesculas seminales se infectan durante la evolucin
de las prostatitis, el proceso se denomina prostatovesiculitis.
Irrigacin: Ramas de la arteria vesical inferior y de la arteria rectal
media.
Drenaje venoso: las venas acompaan a las arterias y llevan los
mismos apellidos.
Drenaje linftico: Ganglios linfticos ilacos externos.
Inervacin: Tiene un plexo de fibras nerviosas y algunos ganglios
simpticos. Las fibras simpticas presinpticas atraviesan a los
nervios lumbar superior e hipogstrico y las fibras parasimpticas,
los nervios esplcnicos de la pelvis hasta llegar a los plexos
hipogstricos inferiores o plvicos.

Conductos Eyaculadores:
Los conductos eyaculadores en nmero de dos, resultan de la
unin en ngulo agudo de la ampolla del conducto deferente y la
vescula seminal. Presentan una capa muscular de fibras circulares.
Su funcin consiste en conducir el esperma acumulado en las
vesculas seminales a la uretra, y bloquear el acceso de la orina
en la ereccin. Su calibre mide, hacia atrs 1,5 milmetros, luego
disminuye gradualmente a medida que se aproxime a la uretra, de
modo que, en el extremo terminal del conducto, no tiene mas de
0,5 milmetros de dimetro. Los dos conductos eyaculadores poco
despus de su origen penetran en la prstata y van a abrirse en la
parte anterior del veru-montanum, a la izquierda y a la derecha del
utrculo prosttico.
Sus relaciones: En su origen y en una extensin de unos milmetros
38

solamente, los conductos eyaculadores, libres por encima de la


base de la prstata, quedan sumergidos a este nivel en la atmsfera
conjuntivo-muscular, que se encuentra alrededor de las vesculas
seminales. En el resto de su trayecto, circulan en pleno tejido
prosttico, ms o menos adosados entre s, pero nunca confundidos.
Al llegar al veru-montanum , se separan un poco el uno del otro para
dar paso al utrculo prosttico, que sigue la misma direccin.
Irrigacin: Arterias de los conductos deferentes. en su porcin
extraprosttica, los conductos eyaculadores reciben arteriolas de la
arteria vesical inferior.
Drenaje venoso: Plexos venosos prostticos y vesicales.
Drenaje linftico: Ganglios ilacos externos.
Inervacin: Filetes nerviosos del plexo hipogstrico inferior.

Veru Montanum:
El veru montanum es una prominencia ovalada de 10 a 15 mm
de longitud sobre la pared posterior de la uretra prosttica. En
el vrtice de veru se abre el utrculo, su extremidad inferior se
va estrechando para formar la cresta uretral. A los lados del veru
montanum desembocan los conductos colectores de la glndula
caudal.

Utrculo Prosttico:
Es una estructura en el interior del veru montanum, una formacin
tubular de 5 a 10 mm, que se dirige a la base de la prstata que
embriolgicamente corresponde a la porcin distal del conducto
de Mller (es el tero masculino atrofiado sin valor funcional).
Puede ser el origen de la epididimitis en caso de infeccin de sus
glndulas. El vrtice del veru se abre en el utrculo y a su lado, los
agujeros de los conductos eyaculadores.

Prstata:
La prstata es una glndula pequea que est situada en la salida
de la vejiga y rodeando la uretra prosttica. La primera descripcin
39

anatmica de la glndula prosttica se atribuye al anatomista Heleno


Herfilo hacia el 350 a.C, el cual parece tambin ser responsable
de la creacin del propio trmino prstata haciendo alusin a su
localizacin con respecto a la vejiga.
Segn McNeal, la prstata consta de tres zonas: central, transicional
y perifrica. La zona perifrica de la prstata es el asiento de
prostatitis y cncer de prstata. La zona transicional de la prstata
es el asiento de la hiperplasia benigna de prstata (HBP).
La prstata normal est compuesta de 40 % de msculo liso y 20
% de epitelio glandular (Shapiro et al., 1992). El peso de la prstata
normal del adulto se encuentra en 20 6 g en los especimenes de
la autopsia (Berry 1984).
Segun Gil Vernet, el origen embriolgico de la prstata es wolffiano
(glndula craneal) y del seno urogenital (glndula caudal).
La prstata es una glndula impar y media. Se la describe una
forma de castaa o nuez y constituye un pequeo cono aplanado de
vrtice inferior y con su eje mayor muy oblicuo hacia abajo y hacia
delante. Se encuentra en la porcin inicial de la uretra masculina,
segrega un lquido que en el acto de la eyaculacin se mezcla con el
contenido de las vesculas seminales. Est atravesada por la primera
porcin de la uretra de la cual recibe a los conductos eyaculadores.
Est situada en el fondo de la excavacin pelviana, por debajo de la
vejiga, encima de la aponeurosis perineal media, detrs de la snfisis
pbica y delante de la ampolla rectal.
La prstata presenta 4 caras, una base y un vrtice:
1-Cara anterior: es corta, casi vertical, entra en relacin con la
snfisis pubiana.
2-Cara posterior: es ms alargada, ancha por arriba. Entra en relacin
con la ampolla rectal.
3-Dos caras laterales: anchas y redondas, se apoyan en los msculos
elevadores del ano.
4-Cara superior o base: se encuentra en ntima relacin con la vejiga
que descansa sobre ella.
5-Vrtice: corresponde a la uretra, que a este nivel sale de la glndula;
descansa sobre la aponeurosis perineal media.
La inervacin funcional principal de la prstata es a travs del
sistema nervioso simptico: nervios esplcnicos plvicos (S2 - S4),
y ramas simpticas (plexo hipogstrico inferior).
40

El testculo dirige el desarrollo y funcin de prstata y vesculas


seminales desde la vida embrionaria hasta la vejez. La testosterona
acta sobre la secrecin prosttica y vesicular.
La prstata caudal, las vesculas seminales y sus secreciones se
desarrollan al comienzo de la pubertad, cuando el organismo est
impregnado de andrgenos.
En la pubertad, los componentes especficos del lquido prosttico
(cido ctrico y fosfatasas) y del lquido seminal (fructosa)
comienzan a segregarse.
La castracin produce una regresin del epitelio de la prstata y
vesculas seminales y la tasa de cido ctrico, fosfatasas y fructosa
disminuyen gradualmente.
Los conductos prostticos (20-30) se abren a los senos prostticos
que se ubican a cada lado de la vescula seminal en la pared posterior
de la uretra prosttica.
Irrigacin arterial: Arterias prostticas, arteria iliaca interna, ramas
vesicales inferiores y en menor medida la pudenda y rectal media.
Drenaje venoso: Plexo venoso prosttico (venas ilacas internas).
El ceflico se contina con el plexo vesical, y el posterior con el
plexo vertebral interno.
Drenaje linftico: Ganglios ilacos internos y sacros.

Lecturas Recomendadas:
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24-Tresguerres JAF: Fisiologa endocrina. Eudema, Madrid, 1989.


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45

____________________________3
ANOMALAS DEL PENE
Las anomalas congnitas ms frecuentes del pene son las
siguientes:
1-Hipospadias.
2-Epispadias.
3-Agenesia del pene.
4-Bifalia.
5-Pene oculto o enterrado.

Hipospadias:
Es una anomala congnita en la que el orificio uretral puede
aparecer en cualquier lugar de la lnea media ventral del pene, con
una banda fibrosa disgentica que impide el desarrollo del prepucio
en la cara ventral del mismo, con un capuchn dorsal e incurvacin
ventral. El hipospadias es de origen mesenquimatoso Por lo tanto,
la uretra se queda corta por no llegar al vrtice del glande, de esta
forma el cuerpo esponjoso de la uretra cerca del glande est ausente
por atresia del mismo, siendo sustitudo por una banda fibrosa, que
es la que causa la incurvacin ventral del pene llamada chordee.
Tiene una prevalencia que oscila entre 1,98 po 1000 y 8,2 por
mil. En Espaa la prevalencia es de 9,13 por 1000 de nacidos vivos
(Ministerio de Sanidad, 1987).
La incurvacin del pene es intensa en el hipospadias perineal y
escrotal, es leve en el hipospadias glandar y coronal.
Etiologa:
La etiologa es multifactorial, pero se puede producir por una
virilizacin inadecuada durante el desarrollo precoz. Las causas ms
frecuentes son:
46

1-Factores maternos como progestgenos y dietilestilbestrol.


2-Dficit de receptores andrognicos en los tejidos locales.
3-Insuficiencia de produccin de andrgenos.
4-Cese prematuro en la produccin de andrgenos.
5-Deficiencia de 5-alfa-reductasa en los tejidos locales.
Tipos de hipospadias:
1-Hipospadias glandar.
2-Hipospadias peneano distal.
3-Hipospadias peneano medio.
4-Hipospadias peneano proximal.
5-Hipospadias penoescrotal.
6-Hipospadias escrotal.
7-Hipospadias perineal.
Anomalas asociadas:
-Malformaciones oro-faciales.
-Anomalas seas.
-Anomalas cardacas.
-Anomalas digestivas.
-Anomalas genitales: Criptorquidia, intersexo, genitales ambiguos.
-Anomalas urinarias: Agenesia o ectopia renal, hidroonefrosis
congnita, megaurter, reflujo vesico-ureteral, divertculo vesical
o ureteral, valvas de la uretra posterior, utrculo agrandado, vejiga
neurognica, etc.
Diagnstico:
Examen fsico: La simple inspeccin del pene suele confirmar
el diagnstico. El meato puede estar a cualquier nivel de la lnea
media ventral del pene. El meato puede tener un calibre normal
o una estenosis. Prepucio ausente debajo del glande, ausencia del
cuerpo esponjoso. Puede haber una incurvacin estando el pene en
ereccin. Presencia de anomalas asociadas como hernia inguinal,
criptorquidia o genitales ambiguos.
Estudios de imagen: ecografa abdominal, TAC abdominal,
uretrocistografa retrgrada y cistouretrografa miccional
47

Tratamiento quirrgico:
1-Tcnicas reparadoras del hipospadias:
Generalmente, la operacin a la edad temprana, obtiene
correcciones satisfactorias en el 75% de los casos. Corregir la
incurvacin ventral resecando el tejido fibroso, construir una uretra
de longitud y dimetro adecuados sin pelos, formar un neo-meato
uretral en la punta del glande, crear un glande cnico y cerrar el
defecto cutneo ventral.
La mayora de las reparaciones se llevan a cabo en un solo tiempo,
aunque en el pasado se empleaban procedimientos con tiempos
mltiples. Existen ms de 50 procedimientos para la correccin
quirrgica del hipospadias.
2-Reparaciones plsticas: meatotoma y correccin de la incurvacin
por reseccin del cordn fibroso.
3-Tcnicas de avance: Mtodo M.A.G.P.I. (meatal advancement and
glandular plasty incorporated: hacer progresar el meato y plastia
glandar incorporada), o G.U.P. (Glandular Urethral Pullthrough:
movilizar la uretra hacia el glande).
4-Reconstruccin
uretral
utilizando
colgajos
cutneos
vascularizados.
5-Reconstruccin uretral utilizando colgajos libres: colgajos
cutneos o colgajos mucosos (mucosa vesical, mucosa bucal, etc.),
injertos arteriales homlogos.
Existen varios tipos de derivacin urinaria para reparar el
hipospadias:
A-Cateterizacin transuretral.
B-Cistostoma suprapbica.
C-Uretrostoma perineal. La primera puede causar uretritis. La
segunda causa espasmos vesicales que pueden forzar el paso de
orina a travs de la herida reparada y predisponer a infecciones
y fstulas. La tercera es la forma de derivacin ms fiable para
proteger la neo-uretra.
La derivacin urinaria se debe mantener durante 14 das como
mnimo. Se debe hacer una profilaxis antibitica cuando la
derivacin uretral est abierta.

48

Complicaciones:
Entre las complicaciones, las ms frecuentes son: hemorragia,
hematomas, infeccin, dehiscencia de la herida, necrosis de colgajos,
fstula uretra-cutnea, estenosis de meato o de la uretra, crecimiento
de pelos en la neo-uretra, e incurvacin persistente del pene

Epispadias:
El epispadias es una anomala uretral, localizada en la superficie
dorsal del pene. La uretra epispdica est delineada por un epitelio
blando rosado cubriendo la superficie anterior del pene que termina
en una hendidura del glande. La causa puede ser un retraso en la
concentracin del mesodermo. La prevalencia del complejo de la
extrofia - epispadias, vara entre 1/200.000 a 1/400.000 nacimientos
(Spencer & geer, 1967).
Existen cuatro tipos:
1-Epispadias glandar que presenta un defecto uretral menor en el
dorso del glande del pene. Representa el 15% de los casos.
2-Epispadias peneano con una uretra distal abierta en la superficie
dorsal del pene. Representa el 25% de los casos. Algunos pacientes
tienen una snfisis amplia. La continencia est conservada.
3-Epispadias penopbico: Toda la uretra est abierta a lo largo de
la superficie dorsal del pene, en el 60% de los casos. La snfisis
pubiana est separada y la incontinencia urinaria es la regla. Existe
un chordee peneano dorsal, con prolapso de una porcin de la vejiga
a travs de una uretra abierta ampliamente.
4-Extrofia cloacal includos genitales, vejiga e intestino posterior.
Es el tipo extremo.
Anomalas asociadas:
1- En el complejo de extrofia - epispadias existe una dilatacin
ureteral severa por compresin del segmento terminal del ureter.
2- Vejiga con metaplasia pavimentosa en el vrtice y metaplasia
glandular en la base con formacin polipoidea y riesgo de
malignizacin.
3- Puede haber un defecto anorrectal (estenosis anal congnita, y
prolapso rectal).
49

Manifestaciones clnicas:
El complejo de extrofia epispadias puede cursar con incontinencia
urinaria, infeccin del tracto urinario, deformidad erctil, orgasmo
normal, eyaculacin normal en 60% de los pacientes, libido
normal, alta incidencia de pobre o ausencia de espermatozoides,
con infertilidad, e infecciones prostticas y vesicales de repeticin.
Diagnstico:
Mediante el examen fsico visualizando al nacer un epispadias
completo con vejiga abierta, pene corto, testes no descendidos y
hernia inguinal bilateral.
Los meatos ureterales se ven bien, por los que fluye orina.
Estudios de imagen: La cavernosografa puede demostrar el lugar de
mxima curvatura en el punto en el que los cuerpos emergen desde
el perin. La TAC y la RMN pueden ser tiles.
Tratamiento quirrgico:
1-Faloplastia de la deformidad erctil.
2-Los epispadias glandar y peneanos se deben reconstruir y liberar
el chordee dorsal.
3-Se deben reconstruir los tractos urinario y genital en la infancia.
4-La derivacin urinaria temprana tiene el mejor tiempo record para
la fertilidad.

Agenesia del Pene:


Agenesia del pene o afalia es la ausencia de cuerpos cavernosos
y esponjoso del pene, y se acompaa con una uretra corta. Es una
anomala congnita rara.
Se debe a un fracaso de la evolucin del tubrculo genital.
Usualmente, la madre puede ser diabtica mal controlada. En ms
del 50 % de los casos, se asocia con criptorquidia, y otras veces se
asocia con agenesia o displasia renal.

Bifalia:
Bifalia es una anomala congnita causada por un fracaso de la
50

migracin o fusin del mesodermo durante el desarrollo embrionario


precoz.
Se asocia normalmente con anomalas de otras partes del tracto
urogenital y de rganos distantes como: atresia traqueo-esofgica,
anomalas vertebrales (en ambos sexos), ano imperforado, anomalas
del rin y del urter, duplicacin o ausencia de la vejiga, divertculo
vesical, duplicacin de uretra o del escroto, testes descendidos
inadecuadamente, extrofia vesical, epispadias, hipospadias, etc.

Pene Oculto o Enterrado:


El pene oculto recibe varias denominaciones como pene enterrado,
pene palmeado o pene palmato, es un micro-pene que usualmente
aparece en nios obesos, est enterrado en la grasa de la regin
pubiana y parece que est corto o ausente, dando la impresin de
que se trata de un pseudo-micro-pene en un nio obeso sano.
Segn Johnston (1978), el pene enterrado es una anomala
congnita en la que la piel del prepucio no est unida al cuerpo del
pene. El pene enterrado incluye un desarrollo excesivo de la fascia
peneana que retrae el pene, insercin insuficiente de la piel peneana
en la base del pene, a menudo la grasa pre-pbica excesiva no
permite ver la anomala y se asocia con una fimosis cerrada, y la
solucin es fijar la piel a la base del pene en el rea pubiana.
La intervencin quirrgica consiste en liberar el cuerpo del
pene de las inserciones anmalas del dartos, fijando la fascia del
dartos en la fascia de Buck para prevenir la retraccin del pene, y
proporcionar una piel adecuada para cubrir el cuerpo del pene con la
piel prepucial interna. Este procedimiento trae consigo una mejora
significativa cosmtica y funcional del pene.
No son necesarias otras tcnicas adicionales debido a la retraccin
recurrente.

Lecturas Recomendadas:
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1996 Jun; 17(6): 213-20. -Azmy A, Eckstein HB: Surgical correction
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53

____________________________4
MICROPENE, MACROPENE Y
MACROGENITOSOMA
Micropene:
Un micropene es como su nombre indica es un pene extremadamente
pequeo. Un micropene es una anomala congnita que aparece con
un pene pequeo y configuracin normal, sin hipospadias.
En los nios, el micropene se define como un pene con una
longitud de menos de 2,5 cms. En el periodo prepuberal, los chicos
que tienen penes pequeos prcticamente son obesos, tamao
de 5-7 cms, porque el pene est enterrado en la grasa prepbica.
No obstante, s el pene mide menos de 4 cms, est indicada una
evaluacin minuciosa.
El fracaso de una estimulacin adecuada de la gonadotropina o de
la produccin de testosterona, o ambas hacia el final de la gestacin
puede resultar en un crecimiento inadecuado del pene.
El micropene puede ocurrir en nios con un dficit del receptor de
andrgenos o dficit de 5-alfa-reductasa (fracaso de la conversin
de la testosterona en dihidrotestosterona DHT). La mayora de los
nios con estos defectos tienen varios grados de fusin labioescrotal
incompleta, resultando en hipospadias y ambigedad genital.
El micropene ha sido observado tambin en nios con una
deficiencia aislada de la hormona de crecimiento, en ausencia de
otras deficiencias de la hormona pituitaria. Esto indica un papel
importante de la hormona de crecimiento en el crecimiento del
pene.
El micropene puede ocurrir como una anomala idioptica aislada
o en asociacin con otras anomalas:
1-Hipopituitarismo e hipoadrenalismo. En casos severos, el nio
54

puede desarrollar hipoglucemia, trastornos electrolticos, hipotensin


y shock.
2-Hipogonadismo masculino primario (Hipergonadotropico
o Normogonadotrpico), con oligospermia o azoospermia e
incremento de los niveles de gonadotropinas. La lesin se localiza
en las clulas de Leydig o tubulos seminferos. Los sndromes ms
conocidos son:
A- Sndrome de Noonan (Sndrome de Ullrich-Noonan):
A menudo refiere al Sndrome de Turner masculino. Se caracteriza
por cariotipo 45 XO o variante, sin cromosoma Y, infantilismo
sexual con pene y testculos pequeos o criptorquidia, amenorrea
primaria, hiperelasticidad de la piel, hipertelorismo, ptosis, orejas
de implantacin baja, cuarto metacarpiano corto, estatura corta,
anomalas cardiovasculares como estenosis de la vlvula pulmonar o
de su arteria, y defecto en el septo atrial. Niveles bajos de testosterona
y elevados los de gonadotropinas (LH, y FSH). Existe un fracaso
gonadal primario, infertilidad, a veces criptorquida asociada. El
tratamiento consiste en corregir las anomalas cardacas y s existe
una deficiencia de andrgenos se debe instituir la testosterona de
sustitucin.
B- Sndrome de Klinefelter:
Se debe a una anomala gentica de diferenciacin sexual, en
lugar de cromosomas sexuales XY, existen XXY. Ms frecuente en
hombres con retraso mental. El sndrome consiste en:
Testculos pequeos con aumento de consistencia, empeoramiento
de espermatogenesis, azoospermia (esterilidad), ginecomastia,
retraso de crecimiento del pelo facial, empeoramiento del desarrollo
escrotal y del pene, eunucoidismo o impotencia. Asociaciones:
Carcinoma de mama, criptorquidia, hipotiroidismo y estatura alta.
Laboratorio con azoospermia, disminucin de cetosteroides en
orina, y aumento de gonadotrofnas urinarias. Cromatina sexual
femenina positiva. El cariotipo con XXY, o Otras formas menos
comunes XXXY, XXXXY, XX/XXY, XY/XXY, etc.
No tiene tratamiento. S existe dficit andrognico se instaura
terapia sustitutiva con testosterona.
55

C- Sndrome de Robinow :
Herencia autosmica dominante: malformaciones dentarias, encas
hipertrficas o gruesas, fisura labial o fisura palatina, prominencias
frontales, implantacin baja de las orejas, hipertelorismo, nariz
pequea, micropene, testculos (criptorquidia, anorquia o atrofia
testicular), rin multiqustico, anomalas vertebrales, retraso de
la edad sea, manos cortas o braquidactilia, clinodactilia del 5
dedo, luxacin de la cadera, talla pequea (enanismo), cardiopata
congnita, osteopetrosis, trax en campana, en ocasiones hernia
umbilical.
D- Sndrome de Rossewater:
Se caracteriza por ser de carcter familiar, aparece en la pubertad
con ginecomastia, pene pequeo, testculos normales, dficit
Leydigiano que conduce a azoospermia, y aumento de la tasa de
estriol.
E- Sndrome de regresin testicular primaria (desaparicin de
testculos)
3- Hipogonadismo masculino secundario (Hipogonadotrpico): La
lesin est en el hipotlamo, con una disminucin de la secrecin
de gonadotropina hipofisaria. Existe impotencia e infertilidad. Los
sndromes ms conocidos son:
A- Sndrome de Kallmann:
Se debe a un desarrollo defectuoso del hipotlamo (ste es el
rea del cerebro que controla la secrecin de las hormonas de la
pituitaria), y se caracteriza por anosmia debido a agenesia de los
lbulos olfatorios, e hipogonadismo hipogonadotrfico secundario
a la deficiencia hipotalmica del agonista GnRH, que puede estar
producida por un defecto en un gen. Codifica para la protena
responsable de la migracin neuronal desde la placa olfatoria hasta
el diencfalo, de modo que los pacientes afectados son severamente
azoosprmicos u oligozoosprmicos.
La herencia es recesiva usualmente ligada a la X. Otras
manifestaciones incluyen visin pobre y hendidura del paladar,
56

micropene y criptorquidia, asociados con defectos de la lnea media


y agenesia renal unilateral.
B- Sndrome de Laurence-Moon-Biedl:
Consiste en retraso del crecimiento, rinitis pigmentosa, obesidad,
estratura baja, polidactilia, y hipogonadismo hipogonadotrfico.
C- Sndrome de Prader-Willi:
Se caracteriza por obesidad, hipotona muscular, retraso mental,
hipogonadismo hipogonadotrfico, criptorquidia y atrofia testicular,
hipoplasia de pene y escroto en varones, o labios hipoplsicos en
hembras. Las anomalas del esqueleto incluyen escoliosis, cifosis,
osteopenia, manos y pies pequeos, y estatura baja, adems de
ginecomastia. La insuficiencia renal crnica o la anorexia nerviosa,
pueden estar asociadas con hipogonadismo hipogonadotrfico.
En la edad adulta: deficiencia de andrgenos (testosterona baja)
con disminucin de la libido, potencia sexual, y de la fuerza en
conjunto, aumento de niveles sricos de LH y FSH.
D- Sndrome de Rud (1927):
Se caracteriza por infantilismo sexual, hiposmia, retraso
psicomotor como deficiencia mental del tipo de oligofrenia, epilepsia,
polineuritis, ictiosis congnita, herencia autosmica recesiva, y
anemia macroctica.
Las ictiosis constituyen un conjunto de enfermedades que
presentan alteracin en la queratinizacion, caracterizada por
descamacin visible en diferentes sitios. Los sndromes con ictiosis
son clnicamente diferenciables entre s por sus caractersticas
hereditarias, y defectos asociados e histologa.
E- Displasia septo-optica:
Septo pellucido ausente, hipoplasia del nervio ptico,
hipopituitarismo.
4- Deficiencia aislada de la hormona de crecimiento.

57

5- Sndrome de la insensibilidad de la hormona de crecimiento.


6- Idioptico: Sndrome de Down, sindrome de pancitopenia de
Fanconi, deleccin del abrazo largo 18, etc.
7- Defectos en la esteroidogenesis de la testosterona.
8- Defectos del receptor de la hormona luteinizante.
Tratamiento:
Existen muchos mtodos para alargar el pene. Con el uso de
Penistrecher (alargador de pene) en los hombres, pueden experimentar
una elongacin entre 3 y 5 cm en estado flcido y erecto, as como
un incremento del grosor de 0,5 a 1 cm.
Un alargamiento quirrgico del pene pequeo consiste en liberar
los cuerpos cavernosos del pubis o creando un pene largo con
colgajos de piel.
El incremento en el dimetro del pene se puede obtener por la
implantacin de grasa o colgajos de piel.

Macropene:
El macropene como su nombre indica, es un pene grande. Por
naturaleza un pene demasiado grande en humanos se ve muy
raramente, y no se considera normal.
Segn la literatura, los penes de los hispanos o de los latinoamericanos
miden unos 15 cms de longitud, los penes africanos y afroamericanos
miden unos 15.5 cms de largo y 5 cms de dimetro, los caucsicos
tienen unos penes de 14-15.2 cms de longitud.
A lo largo de mi carrera profesional de ms de 35 aos, v penes de
todos los tamaos en humanos, y el 80 por 100 de los penes que se
consideran normales presentan unas medidas de 3 a 4 cms de ancho
y de 10 a 14 cms de largo (en orientales y europeos). Alrededor
del 80% de los penes de ms de 4 cms de ancho y de 12-15 cms de
largo que v en mi clnica pblica y privada, presentan problemas
sexuales con disfuncin erctil, dispareunia erctil, disfunciones
58

eyaculatorias, penes incurvados con o sin induraciones plsicas de


los cuerpos cavernosos, algunos con hipospadias, otros con fimosis, o
con craurosis prepucial, varices en el dorso del pene, ETS, patologa
prosttica, otros con hipertensin arterial, disfuncin cardiovascular,
disfunciones cerebrovasculares, disfunciones endocrinas, etc.
Observ que el 12-15% de los hombres tienen penes de ms de 5
cms de ancho y de unos 12- 15 cms de largo. El pene ms grande
que v en mi ejercicio profesional fue el de un sacerdote de unos
72 aos de edad completamente impotente, y al provocarle una
ereccin artificial con una inyeccin intracavernosa de un frmaco
vasoactivo, se produjo una ereccin de su pene de unos 10,50 cms.
de ancho y 18 cms de largo. La ereccin dur unas 6 horas, y ces
espontneamente sin problemas.
Considero que los macropenes pueden existir en algunos hombres
enfermos con disfuncin erctil, y disfunciones orgnicas de todo
tipo, como disfunciones cardiovasculares, endocrinas, adrenales,
hepticas, renales, pulmonares, cerebrovasculares, etc.
Los penes grandes se ven con ms frecuencia en animales terrestres
como el burro, el caballo, el buey, el toro, el bfalo, el elefante, etc.,
cuyos penes en ereccin llegan a medir de 30-40 cms de largo y
unos 8-10 cms de ancho. Existen referencias sobre penes grandes en
otros animales como el pato de laguna argentino (oxyura vittata) que
tiene el pene ms largo entre los vertebrados proporcionalmente a la
masa corporal. Su miembro viril est enrollado en estado flcido, y
en estado erecto, es comn que su pene mida la mitad de la longitud
del cuerpo, es decir, unos 20 cms aproximadamente. No obstante,
se document el caso de un espcimen con un pene de 42.50 cms
de largo. Se cree que estos tamaos tan importantes pueden tener
relacin con la competencia existente entre estas aves promiscuas.
Existen referencias sobre penes grandes en animales marinos
como el pene de la ballena azul que se considera el ms grande de
todo el reino animal, pero proporcionalmente a la masa corporal, el
percebe (pequeo invertebrado marino) tiene el miembro viril ms
largo, unas veinte veces la longitud total del animal.

59

Macrogenitosoma Precoz:
Es una condicin en la que existe un desarrollo excesivo inusual
prematuro de los rganos sexuales externos. En los varones, la causa
es por una hiperproduccin de andrgenos durante el desarrollo fetal.
En las hembras, el cltoris se hace bastante grande que se parece a
un pene pequeo. Se asocian con un fuerte desarrollo muscular. La
macrogenitosoma se asocia con trastornos hormonales que pueden
producir cambios en los rganos sexuales internos.
El crecimiento somtico precoz y de los caracteres sexuales
secundarios pueden ser el resultado de un tumor adrenocortical e
hiperplasia suprarrenal congnita.
La macrogenitosoma precoz y el fuerte desarrollo muscular de
los chicos, se deben a la hiperproduccin de andrgenos.
El sndrome se atribuye a un error metablico congnito, no se forma
hidrocortisona (glucocorticoide fisiolgico de la adrenal), carencia
congnita del fermento 21-hidroxilasa. Existe en la orina escasa
proporcin de 17-hidroxicorticoides, y aumento de la excrecin
urinaria de pregnantriol (derivado de la 17-hidroxiprogesterona).
Disminucin de cortisol plasmtico, aumento de la secrecin de
ACTH, provocando una hiperplasia corticosuprarrenal, con mayor
produccin de andrgenos responsables del cuadro:
En varias hiperplasias suprarrenales congnitas, el descenso de
la hidrocortisona sangunea puede causar un cuadro addisoniano
como diabetes salina con grandes prdidas de Cl y Na por la orina.
El cuadro evoluciona hacia hipotensin, hipopotasemia, adinamia,
vmitos, alcalosis hipoclormica y la muerte.
Tratamiento:
A- Administracin de cortisol (dosis de 10-25 mg/dia, 3-4 veces
por semana) para inhibir la produccin de ACTH y atrofiar las
suprarrenales hiperplsicas.
B- En casos con sindrome de Addison asociado: se debe aadir sal y
DOCA o fluorohidrocortisona o aldosterona.

Macrogenitosoma Adquirida:
Es el aumento de volumen de la regin genital incluyendo el
60

pene y el contenido escrotal. Se puede producir por edema de


origen traumtico, u obstruccin de los vasos linfticos de origen
tumoral, neoplsico o parasitario. La elefantiasis genital puede ser
secundaria a fibromatosis idioptica de las tnicas peno-escrotales.
Existe linfedema prepucial congnito hereditario, que se manifiesta
desde el nacimiento, y la elefantiasis genital idioptica.
El linfedema penoescrotal es una condicin que conduce a
agrandamiento progresivo del escroto y del pene causando un
discomfort significativo para los pacientes. Este agrandamiento
progresivo de los genitales empeora la deambulacin, hace imposible
el intercurso sexual y empeora la miccin tanto en bipedestacin
como estando sentado, dando lugar a mal olor e infecciones
cutneas recurrentes de la regin genital, y resultando en celulitis
y linfangitis.
Las causas del linfedema pueden ser:
1- Primaria.
2- Secundaria por: infeccin cutnea (celulitis), infecciones
parasitarias (filariasis), traumatismos, tumores, ciruga y
radiaciones.
El linfedema primario que afecta solamente a los genitales es
raro. Se puede notar desde el nacimiento o durante la adolescencia,
y como los individuos afectados crecen, la presin del sistema
linftico aumenta, dificultando el drenaje del lquido intratisular y la
tumefaccin llega a ser masiva. Las principales causas del linfedema
genital primario son: ausencia de vasos linfticos, o reduccin de
su nmero, e insuficiencia funcional de los mismos. El linfedema
primario en pacientes obesos aumenta el riesgo de tumefaccin de
los genitales debido al aumento de la presin en la regin inguinal y
por el gran volumen del abdomen.
El linfedema secundario afecta ms a la regin genital que el
linfedema primario. En frica, India, y otros pases tropicales,
la tumefaccin genital se ve con mucha frecuencia debido a
enfermedades infecciosas similares a la filariasis. Esto puede conducir
61

a una elefantiasis enorme del pene y del escroto. En el Mundo


Occidental, la mayora de los edemas de los genitales se producen
por traumatismos, radioterapia y ciruga para la extirpacin de
cnceres ginecolgicos (cncer de ovarios, endometrio o del crvix),
urolgicos (cncer de vejiga, prstata y rin) ), o abdominales
(cncer de colon o del recto), porque comprometen las estructuras
linfticas profundas.
El edema de la regin genital puede ocurrir por otras causas:
Pacientes con problemas renales, cardacos, hipoproteinemia, o
problemas venosos, podran desarrollar edema genital.
Puede ocurrir una disfuncin sexual cuando se incrementa el
edema genital, En los hombres puede ocurrir impotencia o erecciones
dolorosas que impiden el intercurso sexual.
La filariasis linftica, conocida como elefantiasis pone en
peligro a ms de un billn de gente en ms de 80 pases. En sus
manifestaciones ms obvias, la filariasis linftica puede producir un
agrandamiento de la regin genital, asociada con agrandamiento de
otras regiones como extremidades superiores o inferiores.
Los agentes causales de la filariasis linftica son las filarias
Wuchereria Bancrofti, Brugia Malayi y Brugia Timori. En el ser
humano el nemtodo de la filaria invade y obstruye los linfticos,
provocando linfangitis y linfadenitis.
El tratamiento consiste en: ejercicios, vendajes compresivos (medias
compresivas o bombas de compresin neumtica intermitente) y
drenaje linftico manual (masajes y movimientos suaves de la piel
en unas direcciones determinadas), cuidado de la piel para prevenir
lesiones, e infecciones.
La ciruga se realiza en algunos casos: extirpacin de los
tejidos linfticos anormales, liposuccin, trasplante de tejidos con
circulacin linftica normal, o diseccin del ganglio centinela.

Lecturas Recomendadas:
1-Aupali T, Ismid IS, Wibowo H, et al.: Estimation of the prevalence
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of lymphatic filariasis by a pool screen PCR assay using blood spots


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en oncocercosis. Salud Pblica Mx 1990; Vol. 32(6):658-664.

63

____________________________5
FIMOSIS, PARAFIMOSIS Y
TRASTORNOS ASOCIADOS

FIMOSIS Y PARAFIMOSIS:
La fimosis es una estrechez del anillo prepucial, que no permite
descubrir el glande, e impide la retraccin del prepucio. Puede ser
congnita o adquirida.
La fimosis en los adultos puede dar lugar a una inflamacin crnica
y predispone al carcinoma.
La parafimosis es la incapacidad de reducir el prepucio retrado
que est debajo del glande del pene a su posicin natural. La
constriccin por el anillo de un prepucio retrado, puede conducir
rpidamente a edema e ingurgitacin venosa del glande y del
prepucio. Como la condicin progresa, puede conducir a necrosis
del glande secundaria a una oclusin arterial.
La fimosis y la parafimosis pueden ocurrir a cualquier edad, la
incidencia ms alta se ve en la infancia y adolescencia. La incidencia
en EE.UU. es aproximadamente 1% de los varones mayores de 16
aos.
Tipos:
1-Fimosis congnita: El prepucio no puede ser retrado proximalmente.
La fimosis congnita es fisiolgica en nios jvenes y adolescentes,
y no causa problemas de obstruccin urinaria, hematuria, o dolor
prepucial.
2-Fimosis adquirida: Es el resultado de la higiene pobre o de la
balanopostitis crnica, que eventualmente conduce a la formacin
de un anillo fibroso cerrado en la abertura del prepucio.
64

3-Parafimosis: Es la incapacidad de reducir un prepucio retrado a su


posicin natural. La constriccin por un anillo fibroso del prepucio,
puede conducir rpidamente a edema e ingurgitacin del glande y
prepucio.
La causa ms frecuente es la iatrognica y ocurre despus de
la retraccin del prepucio durante el examen detallado del pene,
limpieza, cateterismo uretral, o cistoscopia, balanopostitis crnica
dando lugar a fimosis y eventual parafimosis. La actividad sexual
vigorosa puede predisponer a la parafimosis.
Clnica:
La parafimosis puede cursar con dolor local, infeccin y
tumefaccin del glande del pene. La porcin distal del pene puede
ponerse isqumica y hasta necrtica.
En la poblacin peditrica, la parafimosis puede presentarse como
una obstruccin urinaria aguda Se asocia con edema del prepucio y
del glande.
Exploracin fsica:
En la parafimosis, el glande del pene est agrandado y congestionado
con un prepucio edematoso en collar. Se observa una constriccin
por una banda de tejido debajo de la cabez del pene (glande). El
resto del pene sin hallazgos notables. En el hombre adulto, a menudo
existe un catter uretral permanente, y al retirarlo puede ayudar a
corregir la parafimosis.
Tratamiento:
Puede ser mdico o quirrgico. El tratamiento mdico en la
parafimosis consiste en la inyeccin de hialuronidasa en el prepucio
edematoso. Retirar la sonda de Foley si existiese. Reduccin de la
parafimosis con maniobras manuales.
El tratamiento quirrgico consiste en una incisin dorsal del
anillo fibroso de constriccin, y circuncisin diferida.
El tratamiento de la fimosis es siempre la circuncisin.
La circuncisin previene el cncer de pene y cncer de cervix.
Con la circuncisin existe una prevalencia baja de infecciones
urinarias y de VIH.
65

Entre las complicaciones potenciales de la circuncisin se destaca:


hemorragia, infeccin y acortamiento de la piel del pene.

FRENILLO:
El frenillo del pene es una banda de tejido que une la lnea media
ventral del glande con la mucosa prepucial (superficie interna del
prepucio). Normalmente el frenillo del pene es bastante largo y
suave, tiene su vascularizacin, e inervacin propia, permite una
retraccin completa del prepucio sin tensin hacia atrs cuando el
pene est en ereccin, dejando el glande al descubierto.
El frenillo del pene es similar al frenillo de la lengua, el cual est
constituido por una banda de tejido pequea entre la parte inferior de
la lengua y la mucosa bucal inferior. Tambin es similar al frenillo
del labio superior (ste se une con la enca dental y produce una
separacin de los dos dientes centrales).
El frenillo del glande es muy corto o atrpsico debido a una banda
de tejido elstico corta en la cara ventral del glande que limita los
movimientos del prepucio. El frenillo corto a menudo se puede
desgarrar durante la actividad sexual, produciendo dolor intenso y
hemorragia incoercible. No es lo mismo frenillo corto que una fimosis.
Esta condicin ser tratada por el urlogo o andrlogo, mediante una
seccin longitudinal a lo largo del frenillo (frenulectoma), seguida
de hemostasia y sutura de la herida longitudinalmente con puntos
entrecortados utilizando material reabsorbible.
El frenillo y la superficie interna del prepucio contienen clulas de
Langerhans con receptores de HIV. El frenillo, es un lugar comn
para traumatismos, lesiones inflamatorias, lceras, verrugas y
otras infecciones de transmisin sexual. Tanto el frenillo como la
mucosa prepucial son los lugares ms probables para la entrada
de la infeccin vrica primaria de HIV en el pene de hombres no
circuncidados.
Por lo tanto, cuando el paciente presenta fimosis, es recomendable
hacer la circuncisin y la frenulectoma al mismo tiempo para
reducir el nmero de las clulas de Langerhans disponibles en estas
dos reas del pene, ya que despus de la intervencin se produce
sequedad y queratinizacin de la mucosa restante, que hace que las
clulas de Langerhans sean menos accesibles.
66

ESMEGMA:
El esmegma es una sustancia blanquecina o blanco-amarillenta
espesa y maloliente (olor parecido al del queso fuerte), producto de
secreciones grasientas que se acumulan entre el prepucio y el glande,
tanto en los varones incircuncisos como en las mujeres (cltoris),
procedente del recambio celular del glande y la porcin interna del
prepucio junto con el sebo proveniente de las glndulas de Tyson.
El esmegma est compuesto por grasas neutras, cidos orgnicos
(lctico, butrico, y propinico), esteroles y otros lpidos adems
de restos celulares. En menor proporcin aceite natural producido
por las glndulas sebceas. sta sera la composicin del esmegma
fresco, pero si se deja acumular en la cavidad del prepucio, se
altera, fermenta en sustancias de olor ms desagradable. Tales
cambios se deben a la rotura qumica (fermentacin) de las grasas del
esmegma causada por la accin de las bacterias de la piel. Adems
se puede aadir material externo al depsito de esmegma en forma
de polvo, pequeos restos de tejidos, orina o semen.
El esmegma se produce de forma continua, las clulas de la piel del
prepucio crecen constantemente hacia el exterior y cargadas de grasas
se desprenden y forman esmegma nuevo. Incluso los circuncidados
mantienen una escasa capacidad de producir esmegma. La cantidad
vara con la edad y entre los individuos siendo ms abundante
entre los 20 y 40 aos. S el pene no se limpia minuciosamente,
la presencia de esmegma puede causar irritacin e inflamacin
(balanitis o balanopostitis).
El esmegma se ve como granitos blanquecinos que parecen perlas
debajo del prepucio. El esmegma es normal en los nios y no es
motivo de alarma.
El esmegma, bsicamente lubrica la cavidad entre el prepucio del
pene y el glande, permitiendo un movimiento suave entre ellos
durante la relacin sexual. Acta de aceite natural para lubricar
el roce continuo entre el prepucio y el glande y as proteger esta
delicada regin del rgano genital masculino. Se supone que acta
de forma similar en el cltoris. En los hombres mayores puede ser un
factor de riesgo de padecer cncer de pene (segn algunos estudios,
el esmegma puede contener sustancias cancergenas, y muchos
mdicos creen que es ms fcil que un varn desarrolle cncer de
pene si no mantiene una higiene adecuada).
67

LIQUEN ESCLEROSO:
Es una condicin inflamatoria crnica de la piel, de origen
desconocido, con presentaciones clnicas mltiples. Afecta ms a
las mujeres que a los hombres, y nios. Esta condicin se localiza
en las regiones anal y genital. En el varn afecta al prepucio, glande
y surco balano-prepucial.
Se puede asociar con enfermedades auto-inmunes, HLA-DQ7, y
papilomavirus humano con atrofia de la zona afectada (Vulva, glande,
prepucio, etc.). Raramente esta condicin afecta a las regiones
extra-genitales. Se han usado tratamientos como corticoides tpicos,
derivado de cido retinoico, terapia con agentes inmunomoduladores
con respuestas favorables.

CIRCUNCISIN:
Se denomina tambin postectoma, y consiste en la reseccin
quirrgica del prepucio, bajo anestesia general en los nios y
anestesia local en los adultos, dejando descubierto el glande. Entre
los beneficios de la circuncisin se destacan: incidencia baja de
infecciones urinarias, inflamaciones y cncer de pene, ausencia
de fimosis y parafimosis, incidencia baja de HIV en varones
circuncidados, reduccin de la eyaculacin rpida en varones
circuncidados debido a la disminucin de la sensibilidad del glande
del pene.

CIRCUNCISIN E HIV:
Alrededor del 70% de los hombres infectados por el SIDA han
adquirido el virus a travs del sexo vaginal, y un nmero ms pequeo
lo han adquirido durante el intercurso anal. As, a gran escala la
mayora de los hombres que son HIV positivos han adquirido el
virus por el pene. Los hombres no circuncidados estn en un gran
riesgo de infectarse por el HIV que los hombres circuncidados. El
HIV o VIH es el virus de la inmunodeficiencia humana.
Existe una prevalencia de HIV tan alta en algunos Pases SubSaharianos, porque , en muchos pases africanos los hombres tienden
a tener parejas sexuales concurrentes mientras que en Europa,
68

tendrn mucho cuidado cuando se aboga la circuncisin masculina


en los pases con alta prevalencia del HIV.
La superficie interna del prepucio contiene clulas de Langerhans
con receptores de HIV, y el frenillo, un lugar comn para traumatismos
y otras infecciones de transmisin sexual, ambos son los lugares ms
probables para la entrada de la infeccin vrica primaria de HIV en
el pene de hombres no circuncidados.
Lesiones inflamatorias o ulcerosas de la uretra peneana,
prepucio, frenillo, o glande que se producen por otras infecciones
de transmisin sexual, pueden proporcionar rutas potenciales
adicionales para la transmisin del HIV. En varones no circuncidados,
el frenillo altamente vascularizado es particularmente susceptible
al traumatismo durante el intercurso, y pueden ocurrir ah lesiones
producidas comunmente por infecciones de transmisin sexual.
As, la circuncisin masculina a la larga reduce el riesgo de infeccin
al reducir la sinergia que normalmente existe entre HIV y otras
infecciones de transmisin sexual.
La circuncisin masculina se debe considerar seriamente como
un medio adicional para la prevencin del HIV en todos los pases
con una alta prevalencia de infeccin. La circuncisin masculina
parece altamente deseable, especialmente en pases con una alta
prevalencia de infeccin por HIV.
La circuncisin masculina reduce el nmero de clulas de
Langerhans disponibles al extirpar el prepucio y despus de la
circuncisin como existe una sequedad y algo de queratinizacin de
la superficie mucosa restante, hacen que las clulas de Langerhans
sean menos accesibles. No es necesario extirpar toda la mucosa
hasta la corona.
Un estudio de Baltimore (EE.UU), que compara hombres
circuncidados contra no circuncidados cuyas mujeres con HIV
positivo conocido, encontr una prevalencia ms baja de HIV en
hombres que estaban circuncidados (10.2% vs 22.0%).

Lecturas Recomendadas:
1-Azurdia R, Luzzi G, Byren I, Welsh K, et al: Lichen sclerosus
69

in adult men: a study of HLA associations and susceptibility to


autoimmune disease. Br J Dermatol, 1999; 140 (1): 79-83.
2-Cahill D, Rane A: Reduction of paraphimosis with granulated
sugar. BJU Int 1999; 83, 3: 362.
3-Depasquale I, Park AJ, Bracka A: The treatment of balanitis
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13-Kreiss JK, Hopkins SG: the association between circumcision
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24-Williams JC, Morrison PM, Richardson JR: Paraphimosis in
elderly men. Am J Emerg Med 1995; 13, 3: 351-53.

71

____________________________6
DISFUNCIONES INFLAMATORIAS
DEL PENE
Introduccin:
Las disfunciones inflamatorias del pene se interpretan como
balanitis y balanopostitis.
La balanitis es la inflamacin del glande. A menudo se debe a la
presencia de infeccin bacteriana, mictica o vrica. La inflamacin
del prepucio se denomina postitis. En los varones no circuncidados,
la balanitis y la postitis ocurren generalmente juntas como
balanopostitis (inflamacin del glande y del prepucio).
La fimosis y la higiene pobre conducen a la infeccin local, seguida
de balanitis, postitis o balanopostitis.
Etiologa:
Las causas ms destacadas son:
1- Causa traumtica (atrapamiento con una cremallera).
2- Contacto con agentes qumicos, irritativos, dermatitis de contacto
o de origen alrgico.
3- Infecciones del pene son producidas por:
A) Bacterias (mycoplasma, chlamydia, espiroquetas, sfilis,
gonococos, estreptococos, treponema pallidum, gardnerella
vaginales, bacteroides, etc.).
B) Hongos (cndida albicans), virus (virus del herpes simple,
papilomavirus).
C) Protozoos (Trichomonas, y Amebas).
4- Un infiltrado plasmocitario (balanitis plasmocelular o de Zoon).
5- Enfermedades autoinmunes (balanitis xertica obliterans).
Tipos etiolgicos de la balanitis:
72

1- Balanitis traumtica.
2- Balanitis irritativa (por esmegma, derivados de amonio, tintura de
podofilino, 5-florouracilo, uratos, titanio).
3- Balanitis alrgica o de contacto (por preservativos, espermicidas,
colectores y guantes de latex o de goma, productos de higiene
ntima, anestsicos tpicos, etc.).
4- Balanitis infecciosa (por numerosos microorganismos).
5- Balanitis por hongos (Cndida Albicans asociada con factores
predisponentes como diabetes, inmunosupresin, ETS), balanitis
nigricans (por la accin simbitica de un hongo y una bacteria,
segn Korting, 1984).
6- Balanitis por protozoos (Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histoltica).
7- Balanitis bacteriana (Mycoplasma Hominis, Chlamydia
Trachomatis, enfermedad de Reiter balanitis circinada y erosiva,
Espiroquetas, Gonococo, Estreptococo Pyogenes Grupo A BetaHemoltico, Treponema Pallidum, Gardnerella vaginalis).
8- Balanitis por virus (virus del herpes simple, infeccin por
papiloma virus).
9- Otras balanitis: Balanitis plasmocelular o de Zoon, balanitis
xertica obliterans, balanitis pseudoepiteliomatosa queratsica o
miccea.
Manifestaciones clnicas:
La clnica depende de la causa y del tipo de la balanitis. Por lo general,
suele haber un comienzo insidioso o brusco, con enrojecimiento del
glande, y del surco balanoprepucial y/o mucosa prepucial, prurito,
sensacin de quemazn, y discomfort miccional.
En estados avanzados evoluciona a secrecin purulenta, erosiones,
lceras y edema del prepucio.
Complicaciones: La inflamacin o la infeccin crnica puede
terminar en curacin y estrechamiento del orificio del pene; hacer
difcil y dolorosa la retraccin del prepucio para exponer la punta
del pene (una afeccin llamada fimosis), o dificultar la reubicacin
del prepucio para cubrir la cabeza del pene (una afeccin llamada
73

parafimosis); la hinchazn puede afectar el suministro de sangre al


glande del pene.
Tratamiento:
El tratamiento depende de la causa de la balanitis. La higiene local
adecuada es necesaria, y la balanitis infecciosa se puede tratar con
antibiticos orales o cremas antibiticas, mientras que la balanitis
que se presenta con enfermedades cutneas puede responder bien a
las cremas esteroideas. En casos severos, la circuncisin puede ser
la mejor opcin.

Balanitis:
La balanitis es la inflamacin del glande del pene por falta de
higiene La inflamacin se produce por infeccin que puede ser
bacteriana, fngica o vrica.
La balanitis puede deberse a jabones irritantes o presentarse
en algunas enfermedades como el sndrome de Reiter o liquen
escleroatrfico.
El tratamiento consiste en una adecuada higiene local y la
administracin de antibiticos y cremas de corticoides.

Balanitis Candidisica:
Es una balanitis producida por micosis, es frecuente, sin tener
relacin con la diabetes, puede ser secundaria a una vaginitis
candidisicas y es polimorfa. Los eritemas alcanzan el tamao de una
lenteja, o en forma de vesculas con tendencia erosiva y ulcerada.
La balanitis candidisica se caracteriza por la aparicin de
micropustulas que se erosionan y confluyen dando lugar a una
balanopostitis hmeda. Puede presentarse en forma de ppulas a
nivel del glande y surco balanoprepucial. Estas lesiones se rompen
dando lugar a lesiones descamativas en forma de pequeas erosiones
eritematosas.
Tratamiento con antifngicos (Ketoconazol, Anfotericina,
Miconazol, etc).
74

Balanitis Circunscrita Plasmocelular Crnica:


La balanitis circunscrita plasmocelular crnica (de Zoon) se
caracteriza por: un eritema en el glande y/o en la mucosa prepucial.
El eritema puede ser nico o mltiple, de color pardo chocolate
debido al depsito de hemosiderina, de superficie lisa y brillante.
Ocasionalmente puede observarse una plasmocitosis periorificial
multicntrica (Schuerman, 1960; Nikolowski & Wiehl, 1956,
Korting & Theisen, 1963).

Balanitis Circinada:
La balanitis circinada es una balanitis de tipo paraqueratsico.
Puede formar parte de la enfermedad de Reiter en la que suele existir
artritis, conjuntivitis, uretritis. Esta balanitis puede estar en relacin
con el genotipo HLA-27 (Rose BS: NZ. Med J, 1976; 83: 107).

Balanitis por Espiroquetas:


Se caracteriza por enrojecimiento del glande y mucosa prepucial y
pequeas erosiones superficiales. son balanitis erosivas que pueden
hacerse rpidamente ulcerativas y destructivas con afectacin
necrtica y gangrenosa tanto del rea balnica como de prepucio
y frenillo.

Balanitis Gonorreica:
Cursa con intensa balanitis y mltiples lesiones de bordes
mellados o discretas pstulas y pequeas ulceraciones en las que
puede aislarse y cultivar el gonococo.

Balanitis Herptica:
La balanitis por virus del herpes simple cursa con un eritema al
principio, ms tarde vesculas. Una vez rotas las vesculas dan lugar
a una balanitis erosiva difusa dolorosa con edema prepucial que
puede sobreinfectarse en forma bacteriana.

Balanitis Nigricans:
Es atribuida por Korting (1984) a la accin simbitica de un
75

hongo y una bacteria. Tiene aspecto negruzco a nivel del surco


balano-prepucial.

Balanitis Pseudoepiteliomatosa Querattica o Miccea:


Es una balanitis cicatricial con una evolucin trpida de aos,
una lesin pseudomaligna, una balanitis sinequiante con evolucin
querattica, descrita por Lortat y Civatte. El glande del pene
aparece cubierto por una funda blanca, seca, irregularmente gruesa
y leucoquerattica, aunque pueden aparecer en l queratosis planas
en forma de escras. Existe una hiperplasia pseudocarcinomatosa,
apenas se ven mitosis o atipias celulares. Falta la tendencia invasiva
hacia la dermis.

Balanitis Sifiltica:
La balanitis sifiltica o de Follmann, sigue al chancro primario,
presenta un glande edematoso con mltiples pstulas (Lejman,
1975).

Balanitis Xertica Obliterans:


La balanitis xertica obliterans (BXO) es una afeccin drmica que
afecta a los genitales masculinos. La BXO ocurre comnmente en
el prepucio y el glande del pene. Aparecen parches blancos atrficos
en el rea afectada, y usualmente se forma un anillo blanquecino de
tejido indurado cerca de la punta que previene la retraccin.
Se pueden diagnosticar muchos casos durante la infancia s el
prepucio fuese examinado sistemticamente (Garat et al, 1986).
Un estudio aport que la distribucin de la edad fue similar de
2 a 90 aos, excepto para hombres en sus 20 aos tenan un riesgo
dos veces ms.
La balanitis xertica obliterans (BXO) puede causar fimosis
adquirida en 40% de los casos (Kiss y cols., 2005); y en 84%
de los casos (Mattioli y cols., 2002), y se presenta con la fimosis
congnita en 30% de los casos (Mattioli y cols., 2002).
Varios estudios indican que la balanitis xertica obliterans (BXO)
puede jugar un papel pre-canceroso(Velazquez & Cubilla, 2003,
Cubilla y cols., 2004; Perceau y cols., 2003, Powell y cols., 2001;
76

Micali y cols., 2001), resultando en cncer de clulas escamosas del


pene.
La circuncisin previene y protege contra las dermatosis peneanas
infecciosas comunes (Mallon, 2000).
Etiologa:
Las causas de la balanitis xertica obliterans (BXO) pueden
ser: trastornos autoinmunes (Azurdia et al, 1999; Meyrick Thomas et
al, 1983; Harrington et al, 1981), infeccin por papilomavirus humano
(especialmente serotipo 16), espiroquetas y mycobacterias atpicas (Kizer

y cols., 2003), memfigo vulgaris cicatricial (Mallon et al, 2003), y


balanitis bacteriana inespecfica crnica (Edwards, 1996).
Muchos investigadores observan la BXO como un liquen escleroso
y atrfico del pene (Finkbeiner, 2003; Laymon & Freeman, 1944;
Neill et al, 2002).
Manifestaciones clnicas:
La BXO es una condicin crnica y a menudo progresiva. Esta
condicin puede causar dolor, irritacin y distrubios de la funcin
sexual.
En estados avanzados, puede ocurrir estenosis del meato, causando
retencin urinaria, con deterioro progresivo de la vejiga y del rin.
La BXO puede destruir el surco coronal y el frenillo. La BXO puede
estar asociada con fimosis o parafimosis.
Tratamiento:
Algunos casos de BXO han tenido xito con el uso de la
antibioticoterapia a largo plazo (Shelley y cols., 1999), esteroides
tpicos (Kiss et al, 2001), testosterona en crema (Pasieczny, 1977),
laserterapia con dixido de carbono (Kartama et al, 1997; Peterson
et al, 2004).
La circuncisin es el tratamiento de eleccin (Keogh, 2005; Meuli
y cols., 1994). La glandectoma puede ser necesaria (Depasquale et
al, 2000).

77

Balanopostitis:
Es la inflamacin del glande y del prepucio del pene. Es frecuente
en varones no circuncidados. Se debe a la fimosis y a la falta de
higiene.
La infeccin puede ser bacteriana, fngica o vrica. La balanitis
puede deberse a jabones irritantes o presentarse en algunas
enfermedades como el sndrome de Reiter o liquen escleroatrfico.
El tratamiento consiste en una adecuada higiene local y la
administracin de antibiticos y cremas de corticoides.

Lecturas Recomendadas:
1-Azurdia R, Luzzi G, Byren I, Welsh K, et al: Lichen sclerosus
in adult men: a study of HLA associations and susceptibility to
autoimmune disease. Br J Dermatol, 1999; 140 (1): 79-83.
2-Depasquale I, Park AJ, Bracka A: The treatment of balanitis
xerotica obliterans. BJU Int, 2000; 86 (4): 459-65.
3-Freeman C, Laymon CW: Balaniti xerotica obliterans. Arch
Dermat Syph, 1942; 44 (4): 547-59.
4-Garat J, Chchile G, Algaba F, Santaularia J: Balanitis xerotica
obliterans in children.. J Urol, 1986; 136 (2): 436-7.
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78

____________________________7
DISFUNCIONES VASCULARES DEL
PENE
Angiomas y Hemangioma del Glande:
Son tumores vasculares benignos. Los angiomas capilares estn
formados por pequeos vasos independientes unos de otros.
Suelen presentarse en la infancia en los primeros dos aos de
vida, y pueden involucionar en unos aos, llegando a desaparecer en
ms del 90% de los casos.
Etiologa:
Las causas pueden ser congnitas o adquiridas:
1- Congnitas cuando son de carcter familiar sugieren una
transmisin autosmica dominante.
2- Adquiridas: pueden ser de origen traumtico, debido a la
vascularizacin de un hematoma.
Tipos:
Los tipos ms frecuentes son:
1- Angiomas capilares.
2- Hemangiomas cavernosos.
3- Flebectasias adquiridas o lagos venosos del glande. Son lesiones
nodulares de color rojo-vinceo o azuladas que aumentan de tamao
progresivamente, a veces desaparecen por completo y pueden
sangrar profusamente con los traumatismos.
Diagnstico y tratamiento:
Los angiomas del glande suelen presentarse en pacientes
inmunodeprimidos, e infectados con el virus del SIDA, infecciones
relacionadas con los araazos del gato.
El diagnstico se hace por biopsia.
79

Las lesiones pueden responder a los antibiticos (como


eritromicina).
Para el hemangioma, puede ser eficaz la infiltracin local con
corticoides, sustancias eslerosantes, ciruga, electrocoagulacin,
crioterapia, lser Neodimio o YAG, y radioterapia.

Fstulas Arteriovenosas del Pene


Pueden ser congnitas o adquiridas.
Las fstulas se localizan en el cuerpo del pene o a nivel del
ngulo peno-escrotal o perineo-escrotal sobre el trayecto de las
arterias bulbares y de las arterias perineales superficiales, y son de
tipo aneurismtico.
Diagnstico:
1- En la clnica se observan ndulos blandos indoloros que aumentan
de volumen durante la ereccin. Puede haber una erosin, ulceracin
y sangrado.
2- Estudios de imagen:
En el eco-Doppler se confirma un flujo continuo, turbulento y con
refuerzo sistlico.
La arteriografa femoral demuestra las caractersticas de las
malformaciones arterio-venosas.
Tratamiento: Reseccin quirrgica de la dilatacin aneurismtica
y ligaduras de sus comunicaciones.

Lesiones Isqumicas y Necrticas del Pene:


El pene recibe abundante aporte sanguneo a travs de tres
arterias pares e independientes: arterias dorsales, arterias cavernosas
y arterias bulbouretrales.
El glande es la parte ms susceptible de padecer trastornos
isqumicos, porque las arterias dorsales son terminales sin establecer
comunicaciones con las otras arterias del pene. La gangrena
autolimitado al pene es raro.

80

Etiologa:
A- Los factores predisponentes de la necrosis del glande son:
diabetes, arterioesclerosis, hipertensin arterial e higiene pobre. .
B- Puede deberse a causas iatrognicas como ciruga del pene
(colocacin de prtesis intracavernosas, circuncisin, embolizacin
arterial aguda (es muy rara)
C- Causas no iatrognicas: pacientes seniles con arterioesclerosis y
obstruccin espontnea con cristales de colesterol dando lugar a la
necrosis del prepucio, y glande.; priapismo de bajo flujo, embolos
spticos en pacientes adictos a drogas por via parenteral, infiltracin
por procesos linfoproliferativos, autocolocacn de anillos y objetos
constrictores, insuficiencia renal crnica (IRC), hiperparatiroidismo
secundario a la insuficiencia renal crnica.
Tratamiento:
1- Corregir las alteraciones metablicas del calcio.
2- Retirar los anillos constrictores del pene
3- Amputacin parcial del pene cuando se haya estabilizado la
necrosis.
4- Paratiroidectoma parcial o total s existiese hiperparatiroidismo.

Flebitis de la Vena Dorsal del Pene:


La ms frecuente es la Flebitis de Mondor que consiste en un
proceso inflamatorio limitado a la vena dorsal superficial del pene
como parte de un cuadro de tromboflebitis.
Etiologa:
A- Actividad sexual prolongada.
B- Abstinencia sexual prolongada.
C- Infecciones locales o a distancia.
D- Ingestin de frmacos y drogas parenterales.
E- Compresin venosa plvica.
F- Objetos compresivos del pene.
Clnica:
La flebitis dorsal aguda del pene afecta a varones jvenes entre 40
81

y 40 aos de edad, y aparece a las 24 horas de una actividad sexual


prolongada, puede cursar con dolor local, fiebre y una induracin en
el dorso del pene desde el glande hasta el pubis.
Evolucin hacia la recanalizacin espontnea, pero puede quedarse
como secuela un cordn fibroso de la vena dorsal del pene.
Tratamiento:
A- Actitud conservadora, tranquilizantes, AINES, heparinoides
en pomada local reposo hasta la curacin, no usar anticoagulantes
parenterales. Los antibiticos se usan en caso de infeccin.
B- Ciruga: no est indicada la flebectoma ni la trombectoma.
El proceso al estar autolimitado tiende a la recanalizacin.
espontnea.

Lecturas Recomendadas:
1-Bookstein JJ: Penile angiography: The last frontier. Am J Rad,
1988; 150: 47.
2-Brindley GS: New treatment for priapism. Lancet, 1984; 2: 220.
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29.

82

____________________________8
PRIAPISMO
Introduccin:
El priapismo es una ereccin persistente de los cuerpos cavernosos
del pene, permaneciendo flccidos el cuerpo esponjoso y el glande
del pene.
El priapismo puede ocurrir en todas las edades, desde la infancia,
incluyendo recin nacidos, hasta la vejez. La mayora de los casos
de priapismo ocurren en edades de 5-10 aos y entre 20-50 aos.
En pacientes con enfermedad de clulas falciformes, la mxima
incidencia puede ocurrir en personas de 19-25 aos de edad.
Tipos de priapismo:
Existen dos tipos de priapismo:
1- Priapismo de bajo flujo: que significa que una pequea cantidad o
ninguna de flujo sanguneo llegan al pene causando daos.
El priapismo se desarrolla como resultado de la obstruccin
o trombosis de los cuerpos cavernosos El priapismo prolongado
termina en fibrosis del pene con prdida de la capacidad para obtener
una ereccin. Las neoplasias primarias de la vejiga y de la prstata
son los dos tumores metastsicos ms frecuentes como causa de
priapismo en el 40% de los casos.
2- Priapismo de alto flujo: Es el resultado de un traumatismo en la
regin genital o en el perin, puede haber un mayor flujo sanguneo
al pene. Este priapismo es secundario a la ruptura de la arteria
cavernosa y al flujo incontrolado dentro de los espacios lacunares.
Este tipo de priapismo habitualmente no es doloroso.
El priapismo arterial no se asocia con cambios fibrticos.

83

Etiologa:
El priapismo puede ser primario o secundario.
1-Priapismo idioptico (primario): puede ser:
a- Arterial (alto flujo).
b- Veno-oclusivo (bajo flujo).
2-Priapismo secundario:
A- Arterial (Alto flujo):
a- Lesin con una aguja intracavernosa.
b- Revacularizacin peneana.
c- Traumatismo del pene, regin genital y del perin.
d- Enfermedad de Fabry.
B-Veno-oclusivo (Bajo flujo):
1- Tromboemblico: enfermedad de clulas falciformes, leucemia y
policitemia.
2- Tromboflebitis plvica.
3- Neurolgico: lesiones de la columna vertebral, neuropatas, y
anestesia raqudea.
4- Hematolgico: anemia de clulas falciformes, talasemia, leucemia,
mieloma mltiple y policitemia.
5- Amiloidosis.
6- Lesiones traumticas vertebrales y anestesia raqudea.
7- Infeccin por Mycoplasma Pneumoniae que puede dar lugar a un
estado de hipercoagulabilidad.
8- Inyecciones intracavernosas de frmacos vasoactivos, como
papaverina, fentolamina y prostaglandina E1 (PGE1).
9- Medicacin oral: yohimbina, cocana, hidralazina,
metoclopramida, omeprazol, hidroxicina, prazosina, tamoxifeno,
testosterona, anticoagulantes (warfarina, heparina), bloqueantes del
canal del calcio, abuso del etanol, marihuana, frmacos psictropos,
antidepresivos (prozac, imipramina, amitriptilina, clorpromacina,
clomipramina, trazodona, nortriptilina, tioridacina, citalopram
ISRS), y antitoxina tetnica.
10- Infiltracin tumoral: Neoplasias que metastatizan a cuerpos
cavernosos del pene: cncer de (prstata, vejiga, rin, estmago
y recto).
11- Otras causas: uretritis y hemodilisis.
84

Fisiopatologa:
El priapismo es una ereccin persistente de los cuerpos cavernosos
del pene, se origina de alteraciones de los mecanismos de control de
la detumescencia del pene. Este proceso afecta nicamente a los
cuerpos cavernosos, permaneciendo flccidos el cuerpo esponjoso
y el glande del pene.
Existen dos tipos de priapismo:
1-Priapismo de bajo flujo o isqumico, que significa que una pequea
cantidad o ninguna de flujo sanguneo llegan al pene causando
daos. El priapismo veno-oclusivo se debe habitualmente a una
oclusin venosa corporal completa que no remite.
El priapismo veno-oclusivo prolongado termina en fibrosis del
pene con prdida de la capacidad para obtener una ereccin. Los
cambios significativos a nivel celular se notan a las 24 horas en este
tipo de priapismo, mientras que el priapismo arterial no se asocia
con cambios fibrticos.
S el priapismo es tromboemblico debido a la enfermedad
de clulas falciformes, el pene recibe poco oxgeno, y las clulas
falciformes bloquean el flujo.
En las metstasis, Las neoplasias diseminan sus clulas a
los cuerpos cavernosos por extensin directa, o por via venosa
retrgrada, transporte linftico y embolismo arterial.
El priapismo se desarrolla como resultado de la obstruccin o
trombosis de los cuerpos cavernosos o irritacin de las vas neurales
debido al tumor metastsico. Adems, la ruptura arterial que se debe
a la invasin del tumor produce un priapismo de alto flujo.
2-Priapismo de alto flujo es el resultado de un traumatismo en regin
genital y perin, puede haber un mayor flujo sanguneo al pene.
Este priapismo es secundario a la ruptura de la arteria cavernosa
y al flujo incontrolado dentro de los espacios lacunares. Este tipo
de priapismo habitualmente no es doloroso.
Epidemiologa:
1- Frecuencia: Pueden desarrollar priapismo el 42% de todas las
85

clulas falciforme, en adultos y el 64% en nios. Segn Pohl et al


(1986), el 21% de los priapismos estn relacionados con el abuso
de alcohol, 12% relacionados con traumatismo perineal, y 11%
relacionados con la anemia de clulas falciformes.
La inyeccin intracavernosa de frmacos vasoactivos puede causar
una ereccin prolongada patolgica en 1-19% de los pacientes
(Founda et al, 1989; Nellans et al, 1987).
2- En EE.UU., el priapismo arterial de alto lujo, es una entidad rara
y habitualmente es secundario a un trauma peneano penetrante o
heridas contusas perineales.
3- Las neoplasias metastsicas del pene no son frecuentes. Las
neoplasias malignas primarias que ms metastatizan en el pene se
localizan en: tracto genitourinario (70%) y sistema gastrointestinal
(23%) (Dubocq et al, 1998; Kotake et al, 2001).
Las neoplasias primarias de la vejiga y de la prstata son los dos
tumores metastsicos ms frecuentes como causa de priapismo en
el 40% de los casos.
4- Sexo: el priapismo es una enfermedad de hombres. El priapismo
del cltoris es muy raro.
5- Edad: El priapismo puede ocurrir en todas las edades, desde la
infancia, incluyendo recin nacidos, hasta la vejez. La mayora de
los casos de priapismo ocurren en edades de 5-10 aos y entre 20-50
aos.
En pacientes con enfermedad de clulas falciformes, la mxima
incidencia puede ocurrir en personas de 19-25 aos de edad.
6- Raza: La enfermedad de clulas falciformes que predispone al
priapismo, es una enfermedad del pueblo afroamericano.
a- Mortalidad:: En pacientes con enfermedad de clulas falciformes
que presentan priapismo, la muerte resulta de las complicaciones
subyacentes de la enfermedad.
b- Morbilidad: est relacionada a largo plazo con la impotencia,
debido a que el priapismo veno-oclusivo cuando se diagnostica y se
trata es muy tarde.
Manifestaciones clnicas:
1-Priapismo de alto flujo arterial:
86

El comienzo del priapismo se puede retrasar despus de las


lesiones traumticas agudas. El retraso puede deberse a un espasmo
vascular inicial o a la formacin de cogulos que se reabsorben
gradualmente en el periodo de das.
El priapismo secundario a causas arteriales, puede ser menos
tumescente y menos doloroso que el priapismo venoso.
2-Priapismo veno-oclusivo: Los pacientes se presentan con una
ereccin dolorosa de horas a das.
Diagnstico:
A-Clnica: El priapismo veno-oclusivo es doloroso. El priapismo de
flujo alto arterial es menos tumescente y menos doloroso.
B-Examen fsico: pene en ereccin persistente o semi-erecto con
flaccidez del glande. La presencia de un traumatismo genital o
perineal puede ser un hallazgo importante.
C-Laboratorio: hemograma completo, perfil de coagulacin, y gases
en sangre intracavernosa.
D-Eco-Doppler: puede confirmar el diagnstico.
E-Angiografa peneana: determinar el lugar de la fstula en el
priapismo de alto flujo.
Tratamiento:
El priapismo de alto flujo es menos urgente que el de bajo flujo,
as las medidas conservadoras como la aplicacin de presin local
intermitente, frio, aspiracin e irrigacin parecen ser apropiadas
para un periodo corto.
Fluidoterapia parenteral, alcalinizacin, analgesia, y transfusin
de concentrados de hemates.
La terapia para el priapismo secundario a la enfermedad de
clulas falciformes incluye hidratacin, alcalinizacin, analgesia, e
intercambio de transfusiones para incrementar la concentracin de
hemoglobina a ms alta que el 10% y disminuir la hemoglobina S
a menos del 30%. La transfusin de concentrados de hemates
puede ser necesaria.
Cuando este tratamiento fracasa, la embolizacin arterial es el
87

procedimiento preferido. La ciruga se puede realizar solamente


cuando todas han fracasado.
1- En priapismo de alto flujo: administracin intracavernosa de
agonistas alfa-adrenrgicos o hasta la ciruga abierta con ligadura
de la arteria lesionada, o de la arteria pudenda interna.
2- La mayora de los autores sugieren que la aspiracin temprana
puede tener xito en el caso nuevo idioptico. S el priapismo fracasa
para ser resuelto con la aspiracin, se puede recurrir a la operacin
de shunt.
Aunque la mayora de las medidas mdicas, tienen un alivio
corto y escaso xito, han sido seguidas de aspiracin, irrigacin,
compresin intermitente o una de las operaciones siguientes:
3-Shunts:
a- Shunt entre cuerpo cavernoso y vena safena (operacin de
Grayhack et al, 1964).
b- Shunt cavernoso-esponjoso (operacin de Quackles).
c- Ligadura de la arteria pudenda interna.
d- Shunt entre el glande del pene y cuerpo cavernoso (operaciones
de Winter, 1976; El-Ghorab/Ercole, Ebbehoj).
e- Shunt cuerpo cavernoso-vena dorsal del pene (superficial o
profundo): Operacin de Barry).
Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes son: Hemorragia, infeccin,
lesin de uretra, fstula uretro-cutnea, necrosis de la piel, prdida
del pene, embolia pulmonar, recurrencia del priapismo, e impotencia
sexual.
Puede ocurrir la muerte del paciente relacionada con los problemas
subyacentes (leucemia, enfermedad de clulas falciformes).
Pronstico:
1- S el priapismo se alivia en las primeras 12-24 horas, no habr
daos residuales. Transcurrido este tiempo, puede haber una
impotencia permanente, ya que la alta presin en el pene comprime
el flujo sanguneo y conduce a la muerte tisular (infarto).
88

2- La mayora de los pacientes responden a las medidas


teraputicas.
3- El resultado es pobre en todos los casos en los que el priapismo fue
atribuido a la ingesta de drogas (Rubin, 1968; Larocque, 1974).
4- Algunos pacientes precisan procedimientos quirrgicos para
corregir el problema.
5- La muerte de pacientes con priapismo usualmente est relacionada
con un problema subyacente (leucemia, enfermedad de clulas
falciformes).
Prevencin:
El frmaco antineoplsico (hidroxiurea) puede prevenir futuros
episodios de priapismo en pacientes con enfermedad de clulas
falciformes.

Priapismo Secundario al Cncer:


El cncer puede producir una obstruccin o una trombosis de
los cuerpos cavernosos, irritacin de las vas nerviosas y ruptura
arterial, causando un priapsimo de alto fujo.
Son necesarias la ecografa, eco-Doppler y la biopsia para
confirmar las metstasis.
Las metstasis peneanas indican enfermedad avanzada con un
pronstico pobre. La expectativa de vida es de menos de 1 ao.
Las lesiones metastsicas del pene se pueden tratar con exresis
local, penectoma parcial o total, radioterapia, quimioterapia, o
terapia conservadora.
La embolizacin de la arteria pudenda interna se reserva para
pacientes con priapismo de alto flujo.

Lecturas Recomendadas:
1-Ahmed, I., and N. A. Shaikh. Treatment of Intermittent Idiopathic
Priapism with Oral Terbutaline. British Journal of Urology 1997;
80: 341.
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92

____________________________9
INCURVACIN DEL PENE
Introduccin:
La incurvacin peneana ventral (chordee) puede ser un
remanante del cuerpo esponjoso uretral.
La incurvacin peneana puede representar una detencin del
desarrollo del estado de la embriognesis, puede envolver el cuerpo
esponjoso y resulta en una uretra inadecuada y fibrosis del tejido
ectodrmico (Persky et al, 1967).
La deficiencia o la insensibilidad andrognica puede dar lugar al
fracaso del desarrollo de la uretra o del pene.
La incurvacin peneana ventral puede ser con o sin hipospadias.
La incurvacin peneana puede ser congnita o adquirida.
I-Congnita:
A) Ventral: con cuerda y sin cuerda.
B) Dorsal: con cuerda y sin cuerda.
C) Lateral:
a- Con cuerda, sin hipospadias: aqu hay 5 tipos:
Tipo 1: Uretra corta, meato uretral normal, hipoplasia de cuerpo
esponjoso, fascia de Buck y Dartos.
Tipo 2: Uretra, cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos normales.
Tipo 3: Uretra, cuerpo esponjoso y fascia de Buck normales, Dartos
engrosado.
Tipo 4: Cuerpos cavernosos anormales, siendo normales uretra,
cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos.
Tipo 5: Uretra corta, con cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos
normales.

93

b-Sin cuerda: Se produce por defectos embriolgicos de la piel,


fascias de dartos y de Buck, o de los cuerpos cavernosos. Puede
haber:
Aplasia, hipoplasia, hiperplasia unilateral de un cuerpo cavernoso.
II-Adquirida por: traumatismos accidentales, maniobras uretrales
endoscpicas o cateterismo; enfermedad de la Peyronie; y heridas
penetrantes o no penetrantes, rotura del pene durante el coito.
Diagnstico:
Pene incurvado con dolor durante la ereccin que dificulta la
penetracin, resultando en disfuncin erctil (Impotencia), ansiedad
y depresin.
Pueden ser tiles para el diagnstico una radiografa simple,
ecografa del pene, un eco-Doppler en color, autofotografa.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en corregir la desviacin, extirpando
uno o ms fragmentos de la albugnea cavernosa del lado opuesto,
previa realizacin de una ereccin artificial (operacin de Nesbit), o
plicatura de los cuerpos cavernosos incurvados. El procedimiento
de Nesbit reduce la longitud del pene erecto.
Es recomendable dejar un catter uretral en el periodo postoperatorio
durante 10 a 14 das, para permitir un flujo libre de la orina mientras
que los tejidos cicatrizan. Se aconseja evitar la actividad sexual. La
excesiva hemorragia, la infeccin y la lesin neurovascular pueden
resultar en una prdida de la sensibilidad.
Como complicaciones: dehiscencia de la sutura y fistula,
persistencia de la incurvacin, y defectos cosmticos.

Enfermedad de De La Peyronie
La enfermedad de la Peyronie consiste en la presencia de una placa
dura en el dorso del pene (fibrosis) que causa dolor, incurvacin y
distorsin, durante la ereccin. A menudo, la placa empieza como
una inflamacin que puede evolucionar hacia el tejido fibroso.
Actualmente se reconoce la impotencia como factor asociado con
esta enfermedad, pero no se presenta siempre.
94

Ocurre en hombres entre los 45 y 60 aos, pero tambin ocurre


en hombres jvenes y ancianos. La prevalencia es alrededor de 1 por
100 de los hombres.
Etiologa:
A-Factores predisponentes:
1- Infeccin local.
2- Traumatismos de pene.
3- Txicos.
4- Factor autoinmune.
5- Vasculitis de los cuerpos cavernosos.
6- Predisposicin gentica a la produccin de tejido fibroso. En 30
por 100 de los casos, la enfermedad de la Peyronie se puede asociar
con la contractura de Dupuytren.
7- Anomala hereditaria del antgeno de leucocitos humanos B7
(HLA-B7).
B-Posibles causas:
1- Trastornos metablicos como diabetes.
2- Deficiencia de vitamina E.
3- Colagenosis.
4- Deficiencia de la MAO.
5- Beta-bloqueantes (propranolol).
Manifestaciones Clnicas:
La enfermedad de la Peyronie puede ser moderada o severa,
y puede evolucionar rpidamente o con el tiempo. Los sntomas
incluyen:
1- Placa de tejido duro en el pene.
2- Dolor durante la ereccin entre 20 a 50% de los casos.
3- Pene incurvado durante la ereccin.
4- Distorsin del pene (indentacin, acortamiento)
la placa usualmente se desarrolla en el dorso del pene, causando
una doblez del pene hacia arriba durante la ereccin, pero puede
ocurrir en la cara ventral, causando la doblez del pene hacia abajo.
S la placa se desarrolla en la parte distal de la cara ventral, pueden
ocurrir indentaciones y acortamientos.
95

En alrededor del 13% de los casos, la placa no causa dolor severo


ni incurvacin, y la condicin se resuelve sola.
En casos severos, el dolor y la incurvacin severa dificultan la
penetracin, resultando en disfuncin erctil (Impotencia).
5- La impotencia sexual se puede producir por dolor, incurvacin
severa, dificultad en la penetracin, fuga venosa, o por factores
psicolgicos como ansiedad, depresin y miedo al fracaso
Diagnstico:
Presencia de una placa dura dorsal, ventral o lateral que produce
una incurvacin del pene hacia el lado opuesto al de la placa. Pene
incuvado durante la ereccin con dolor que dificulta la penetracin,
resultando en disfuncin erctil (Impotencia), ansiedad y depresin.
Pueden ser tiles para el diagnstico una radiografa simple,
ecografa del pene, un eco-Doppler en color, autofotografa, y biopsia
de la placa para descartar cncer.
Tratamiento:
A) Mdico: La meta del tratamiento es reducir el dolor y mantener
la funcin sexual. En algunos casos, el tratamiento no es necesario,
porque la enfermedad de la Peyronie est moderada que se cura sin
tratamiento en 6 a 15 meses.
Se debe administrar a los 6 meses del comienzo de los sntomas y
antes de que la placa se calcifique:
1- Un suplemento de Vitamina E, y tabletas de para-aminobenzoico
(complejo vitamnico-B) que se puede tomar durante varios meses.
2- Colchicina: Puede producir una inhibicin de la sntesis del
colgeno y efectos anti-fibrticos. Fue aportada una mejora del dolor
en 95% con una reduccin de la curvatura en 30% de los casos en un
periodo de tres a cinco meses de tratamiento (Kadioglu et al, 2000).
La calidad de la ereccin mejor en 78% El efecto adverso fue una
diarrea severa.
3- Otras terapias orales: Potasio amino-benzoico, citrato de tamoxifeno
(Nolvadex), y carnitina, sin mejora significativa en la curvatura.
4- Procarbazida (accin citosttica) 50 mg cada 12 horas, durante
tres meses.
5- Inyecciones de varios agentes qumicos dentro de la placa como
96

verapamil (Un bloqueante del canal del calcio), colagenasa (1001500 unidades), esteroides (cortisona), hormona paratiroidea
intralesional, orgotena 4-8 mg varias sesiones, e interferones.
6- Radioterapia de la placa para reducir el dolor, pero no disminuye
la placa de forma eficaz. Pueden ocurrir efectos secundarios
indeseables o empeorarse la enfermedad.
7- Ultrasonidos.
8- Laserterapia.
B) No mdico: radioterapia o laserterapia de la placa fibrosa.
C)Quirrgico: Excisin del tejido duro e injerto de piel, extirpacin
o plicatura del tejido del lado opuesto a la placa para reducir la
curvatura (llamada procedimiento de Nesbit), implante peneano o
una combinacin de estas.
La extirpacin de la placa requiere un injerto libre de piel, y puede
resultar en una prdida parcial de la funcin erctil (ejemplo, menos
rigidez), o recurrencia de la incurvacin por retraccin del injerto.
El procedimiento de Nesbit reduce la longitud del pene erecto.
Implante peneano (prtesis) implica la implantacin de un
dispositivo en los cuerpos cavernosos para incrementar la rigidez.
Este procedimiento se puede combinar con incisiones e injertos de
la piel, o una plicatura que reduce eficazmente la curvatura.
Complicaciones:
La excesiva hemorragia, la infeccin y la lesin neurovascular
pueden resultar en una prdida de la sensibilidad. La prtesis
malfuncionante, y el tejido cicatricial pueden dar lugar a la
impotencia.
Lecturas Recomendadas:
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plaques. Urology; 1981, 17: 292.
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100

___________________________10
DESORDENES DE LOS
ANDRGENOS
Andrgenos:
Son hormonas sexuales masculinas que se producen en la
corteza suprarrenal (dihidroepiandrosterona), testculos y ovarios
(androstenediona).
Los andrgenos son hormonas esteroideas derivadas del
ciclopentanoperhidro-fenantreno, con 19 tomos de carbono.
La produccin de andrgenos adrenales se realiza bajo
control de ACTH, y contribuye al 10 % del total de los
andrgenos aproximadamente, denominados androstenediona y
dihidroepiandrosterona.
Los pro-andrgenos adrenales son convertidos en andrgenos en el
hgado, piel y tejido adiposo y constituyen una fuente importante de
testosterona en las hembras. Los niveles de testosterona plasmtica
en las mujeres son aproximadamente 50 ng/100 ml.
En la mujer se producen en la teca del ovario, en la capa reticular
de la suprarrenal y en tejidos no endocrinos, a partir de la conversin
de otros precursores circulantes en sangre ( piel, hgado cerebro,
grasa).
Entre las indicaciones teraputicas de los andrgenos se destacan:
Deficiencia andrognica que resulta del hipogonadismo;
estimulacin de la eritropoyesis en las anemias hipoproliferativas
relacionadas con el fracaso renal o de la mdula sea; micopene,
edema angioneurtico hereditario; terapia hormonal adyuvante en
cancer de mama femenino; tratamiento tpico del liquen vulvar
escleroso, y estimulacin de la formacin sea en la osteoporosis
senil.
101

Entre las contraindicaciones de los andrgenos se destacan:


Carcinoma de prstata, cncer de mama y embarazo.
Se debe realizar un examen cuidadoso de la glndula prosttica
y de la mama antes y durante la androgenoterapia. No se debe
administrar andrgenos durante el embarazo debido a que los
esteroides andrognicos cruzan la placenta, y pueden afectar
la diferenciacin sexual del feto debido a la administracin de
andrgenos a la madre.
Esteroides anablicos andrognicos: Entre ellos se destacan:
Fluoximesterona; Nandrolona, 19-Norandrostenediona,
Oxandrolona,
Estanozolol,
DHT
(dehidrotestosterona),
Testosterona, Androstenediol, Dehidroepiandrosterona (DHEA),
Androstenediona, etc.
Esteroides anablicos que usan algunos deportistas y estn prohibidos
por el Comit Olmpico Internacional (COI):
Testosterona cipionato, Metiltestosterona, Nandrolona
Fenpropionato,
Nandrolona
Decanoato,
Oxandrolona,
Fluoximesterona, y Estanozolol.
Los esteroides de abuso comn son::
1-Orales: Estanozolol (Winstrol), Oxandrolona (Oxandrn),
Oximetalona (Anadrol), y Metandrostenolona (Dianabol).
2-Inyectables:
Decanoato de Nandrolona (Deca-Duraboln),
Cipionato de testosterona (Depo-testosterona), Undecilenato de
Boldenona (Equipoise),. Fenilpropionato de Nandrolona (Duraboln),
Tetrahidroxigestrinona.
Se pueden administrar dosis bajas de andrgenos para preservar la
masa muscular y la fuerza de la masa mineral sea, en hipogonadismos
asociados con psicopatologa severa y retraso mental. Tambin se
pueden usar dosis bajas de andrgenos en hombres viejos con dficit
de andrgenos y obstruccin del cuello vesical severa por hiperplasia
prosttica benigna que no son buenos candidatos a la ciruga.
102

La terapia de andrgenos tiene los efectos de restaurar la funcin


y la libido sexuales y de eliminar los rubores calientes, la impotencia
y la depresin.
La falta de respuesta a los andrgenos en individuos con cariotipo
XY puede conducir a infertilidad, formas de intersexualidad, etc.
Efectos adversos de los andrgenos:
a- Los andrgenos inhiben el almacenamiento de lpidos en los
adipocitos e influyen en el comportamiento humano (regulacin
de la agresividad y de la libido) debido a que ciertas neuronas son
sensibles a las hormonas esteroideas.
b- Accin anablica, estimulacin del desarrollo de la musculatura
esqueltica; estimulacin de la eritropoyesis. A dosis muy altas en
atletas producen efectos profundos en el desarrollo de la musculatura
esqueltica, y conducen a trastornos hepticos (hepatotoxicidad),
supresin de la liberacin de gonadotropinas y de las cifras de
testosterona endgena con azoospermia, e incidir en el desarrollo
del cncer de prstata.
c- Los andrgenos son virilizantes, pueden producir: estimulacin
del desarrollo del sistema reproductivo del varn en el tero;
estimulacin del crecimiento del pene, y del escroto en la pubertad
e incrementar la libido.
d- Otras veces, producen en el varn: atrofia testicular, alopecia y
disfuncin erctil.
En el varn prepuber da lugar a virilismo (acn, hipertrofia del pene,
aumento de la frecuencia de las erecciones, crecimiento no natural
de vello corporal), y oscurecimiento de la piel.
En los varones postpberes producen: ginecomastia, priapismo,
hipertrofia de prstata con polaquiuria y nicturia, en otros casos
cncer de prstata.
e- En las mujeres producen: virilismo con disminucin de la grasa
corporal, disminucin del tamao de las mamas, menstruaciones
103

irregulares o amenorrea, hipertrofia del cltoris, prdida del cabello,


voz grave o ronquera, acn o piel grasa, crecimiento no natural de
vello corporal, libido alterada (> o <) e hipercalcemia.
f- Trastornos hepticos: ictericia colesttica, piel y ojos amarillos,
heces negras y vmitos de sangre (necrosis heptica), carcinoma
hepatocelular, peliosis heptica (manchas de color purpura o
rojizas, urticaria, orina oscura, heces claras, prdida de apetito,
dolor orofaringeo, causas y vmitos).
g- Otros efectos: cardiomegalia, infarto de miocardio, hipertrofia
ventricular izquierda, retencin de agua y sodio, aterosclerosis,
aumento del colesterol LDH y triglicridos, apopleja, calambres
musculares y lesiones en ligamentos y cartlagos, depresin y
ansiedad, episodios manacos, psicosis, irritabilidad, agresin,
trastornos digestivos como epigastralgias, diarrea, sensacin de
plenitud, leucemia, anemia ferropnica, e insomio, etc.
Los suplementos andrognicos exgenos pueden emplearse como
anticonceptivos masculinos. Los niveles elevados de andrgenos
provocados por la administracin de suplementos andrognicos
pueden inhibir la produccin de LH y bloquear la produccin de
andrgenos endgenos de las clulas de Leydig.
S los niveles locales de andrgenos no aumentan en las clulas
de Leydig, los tubulos seminferos pueden degenerar y volverse
infrtiles.
Los andrgenos anablicos pueden administrarse por va oral, con
accin de corta duracin y generan importantes efectos adversos
despus de un uso prolongado.
Testosterona:
La testosterona es una hormona masculina que se sintetiza en las
clulas de Leydig bajo el estmulo de la FSH.
La testosterona tiene dos metabolitos activos principales. El
principal andrgeno, es la dihidrotestosterona (DHT) producida por
la accin de la 5 alfa reductasa y el segundo es el estrgeno estadiol
a travs de la accin de la aromatasa.
104

La DHT es un potente andrgeno, de mayor accin que la testosterona


debido a su mayor afinidad con los receptores andrognicos.
La dihidrotestosterona es la que estimula los receptores
hipotalmicos, y como consecuencia de dicha estimulacin, se
produce un efecto inhibidor que cierra el feed-back. La testosterona
inhibe la LHRH.
El contenido de testosterona en el testculo humano es de
aproximadamente 300 ng/g de tejido. En el hombre adulto el testculo
produce entre 2.5 y 11 mg/da de testosterona.
La testosterona es necesaria para el normal desarrollo de los
genitales externos. En la poca prepuberal hay una secrecin
mnima de testosterona. Promueve el crecimiento de pene y escroto
y glndulas secretorias sexuales. Estimula la espermatogenesis
en los tubulos seminferos. Aumenta la libido o deseo sexual.
Comportamiento ms agresivo y mayor vigor fsico y muscular en
el hombre que en la mujer.
La testosterona puede potenciar los efectos de los anticoagulantes,
reducir los niveles de hormonas tiroideas, suprimir la expresin de
factores de coagulacin II, V, VII, X. y reducir los efectos de los
antidiabticos y niveles de glucosa.
La administracin prolongada de testosterona puede conducir a:
Erecciones dolorosas o prolongadas, suprimir la secrecin de
gonadotropinas, seguida por hipotrofia testicular, suspresin de la
espermatogenesis, azoospermia y conversin de los andrgenos en
estrgenos, disminucin del volumen eyaculatorio, disminucin de
la libido, ginecomastia. A nivel de la piel produce acne, hirsutismo,
calvicie, seborrea y rash; y virilizacin y amenorrea en las
mujeres.
La testosterona se puede administrar por via oral (metiltestosterona,
y su derivado fluorado fluoximesterona) o por via parenteral
(propionato de testosterona de accin corta, o cipionato y enantato
de testosterona de accin prolongada, va intramuscular profunda.),
o en parches autoadhesivos transdrmicos (androderm y testoderm),
o en gel transdermal (testim y testogel), o en implantes subcutneos
de testosterona pura cristalizada y que han encontrado una acogida
favorable en algunos ambientes.
105

Testosterona libre:
La protena ms significante que se une a la testosterona se
llama Globulina Aglutinante de la Hormona Sexual (SHBG en
ingls), una protena cuyos niveles aumentan con la edad. A mayor
SHBG presente en el torrente sanguneo, menor ser la testosterona
realmente disponible para actuar sobre sus clulas.
El ndice del Andrgeno Libre (IAL o FAI en ingls) es el nivel de
testosterona en la sangre dividido por la SHBG y multiplicado por
100. Cuando los niveles del FAI caen por debajo de 50 es cuando a
menudo aparecen los sntomas de la andropausia.
Otros Andrgenos:
1- Nandrolona (en forma de Decanoato o Fenpropionato): Se
administra por va intramuscular. Es un anabolizante andrognico
esteroideo.
Entre sus efectos positivos se destacan: estimulacin del apetito,
crecimiento muscular, aumento de produccin de glbulos rojos y
de la densidad sea, por lo que ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la anemia, osteoporosis y algunas formas de neoplasia.
Se usa en culturistas y atletas.
Entre sus efectos colaterales se incluyen: disfuncin erctil y
lesiones cardiovasculares. Se detecta en la orina (lmite normal
segn el Comit Olmpico Internacional COI es de 2 ng/ml, por
encima del cual el deportista se considera sospechoso de dopaje).
Los resultados de los anlisis de orina han sido fruto de controversia,
debido a que al parecer, se puede superar el lmite con dietas ricas
en creatina combinadas con ejercicio cardiovascular duro, consumo
de carne tratada con esteroides que incluyan nandrolona, grandes
consumos de lisina (aminocido), y presencia de metabolitos de
otros esteroides anabolizantes.
2- Enantato de testosterona: Un mtodo anticonceptivo hormonal
basado in inyecciones de Enantato de Testosterona 200 mg
semanalmente, durante seis meses, de forma regular, puede suprimir
la espermatogenesis quedndose en azoospermia u oligozoospermia
severa in 97% de (WHO, Intern J Androl, 1995; 18: 157-65).
106

3- Androstenediol: Es un metabolito esteroideo, principal regulador


de la secrecin de las gonadotrofinas.
4- Androstenediona: Es un esteroide andrognico, que se produce en
los testculos, corteza adrenal y ovarios.
La androstenediona se puede convertir en testosterona y otros
andrgenos que constituyen la estructura madre de la estrona.
La andostenediona la usan los atletas como un suplemento para
reforzar la musculatura esqueltica y ha sido prohibida por las
organizaciones deportivas internacionales como el COI (Comit
Olmpico Internacional).
5- Androsterona: Se produce durante la degradacin de los
andrgenos. Posee efectos masculinizantes inferiores a la
testosterona. Se encuentra en cantidades similares en la sangre y en
la orina tanto en varones como en hembras.
6- Dihidrotestosterona (DHT): La testosterona es metabolizada a
dihidrotestosterona por accin de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2.
Al disminuir la produccin de dihidrotestosterona (DHT) se inhibe
la enzima y puede disminuir el tamao de la prstata en muchos
casos.
Para prevenir la inflamacin de la prstata, la cada del cabello y
la calvicie es necesario bloquear la DHT.
Hay varios productos naturales que bloquean la DHT. Estos son
conocidos como bloqueadores de DHT, inhibidores de DHT o antiandrgenos.
7- Dehidroepiandrosterona (DHEA): Es una hormona esteroidea
producida en el cortex suprarrenal por el colesterol. Es el precursor
primario de los estrgenos naturales. La DHEA tambin se denomina
dehidroisoandrosterona o dehidroandrosterona.
Es un metabolito de la testosterona, y ms potente que la testosterona,
es un esteroide de 19 carbonos, secretado principalmente por el
cortex suprarrenal en hombres y mujeres en una tasa de 15 mg/d.
la cual es significativamente mayor que la de otros esteroides ms
conocidos como el cortisol.
107

La DHEA es un importante precursor para andrgenos y estrgenos


por su ubicacin en la va de la esteroidognesis pudiendo entonces
ejercer acciones de acuerdo con las necesidades del organismo bien
sea como andrgenos o como estrgenos. Durante el embarazo la
DHEA sulfato es uno de los ms importantes precursores para la
produccin placentaria de estrgenos obtenindose tanto de sntesis
materna como fetal.
Entre otras muchas utilidades se la conoce como eficaz en la
prevencin del envejecimiento y como estimulante sexual. Hay
evidencia que la insulina reduce los niveles de DHEA sulfato en
hombres, tales como el encontrar niveles elevados de DHEA en
individuos con prdida de peso o ayuno, al parecer mediados por el
IGF I.

Hiperandrogenismo en el Varn:
Hiperandrogenismo es una condicin que se caracteriza por un
exceso en la produccin de andrgenos, con consecuencias clnicas
no deseables.
Las causas ms frecuentes son:
1- Causas testiculares (tumor de las clulas de Leydig).
2- Causas hipofisarias (maduracin precoz del eje hipotalmico).
3- Causas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congnita).
4- Causas exgenas (administracin de andrgenos como por
ejemplo en deportistas).
Manifestaciones clnicas:
A- En el nio: pubertad precoz, e infertilidad. Cuando la causa es
hipofisaria los testculos son normales.
B- En el adulto: aumento de la libido, agresividad y cambios en el
tamao testicular. Si el dao es en el eje hipotlamo-hipofisiario se
produce un aumento de tamao. Si el dao es testicular se produce
una atrofia testicular.
Diagnstico:
El diagnstico se hace mediante las determinaciones hormonales:
andrgenos (testosterona) y otros.
108

Tratamiento:
El tratamiento es etiolgico. En caso de tumores se debe realizar la
extirpacin quirrgica de los mismos, por ciruga abierta o cerrada
mediante laparoscopia.
Virilismo Suprarrenal:
Es un sndrome prepuberal que se debe a la hiperproduccin adrenal
de andrgenos.
La causa puede ser un tumor adrenal andrognico.
Manifestaciones clnicas:
Puede aparecer la virilzacin de la nia prepuber o macrogenitosoma
precoz del nio varn (pseudopubertad precoz).
El cltoris adopta la conformacin de un pequeo pene, con
hipertrofia de la piel, msculos y esqueleto, aumenta la pilosidad,
amenorrea primaria, las mamas no se desarrollan, tendencias
homosexuales.
Los virilismos suprarrenales de los adultos afectan slo a las mujeres.
Anlisis clnicos: Usualmente en la orina, existe un exceso de
17-cetosteroides, y menos de 17-hidroxicorticosteroides. En las
hiperplasias adrenales, los 17-cetosteroides no aumentan tanto.
Tratamiento:
Los tumores deben ser operados, y los debidos a la hiperplasia
adrenal ceden con dosis altas de cortisol o prednisona que inhiben
el ACTH y atrofian las suprarrenales.
La infusin intravenosa de 2 U.I. de ACTH durante 8 horas provoca
en las hiperplasias un gran incremento de la 17-cetosteroiduria.

Hipoandrogenismo:
La deficiencia de andrgenos es reconocida ampliamente como
una causa de la disfuncin sexual.
La disminucin de la libido, volumen de eyaculado reducido
y disfuncin erctil son comunes en varones que desarrollan una
109

deficiencia de andrgenos despus de la pubertad. La impotencia


y sntomas de deficiencia de andrgenos usualmente ocurren con
niveles de testosterona de menos de 300 ng/dl. Sin embargo existe
una deficiencia de andrgenos significativa en menos del 5% de
una poblacin impotente sin evidencia objetiva de enfermedad
hipofisaria o testicular en el examen fsico.
Hipoandrogenismo es la disminucin de los esteroides adrenales
y testiculares. Las causas pueden ser la andropausia o una
androgenorresistencia.
A) Climaterio Masculino:
Es la involucin fisiolgica de la funcin gonadal del varn. Ocurre
generalmente, entre los 50 y los 60 aos.
En la fase del climaterio masculino la mayora de los hombres
presentan diversos sntomas, entre los que destacan: insomnio,
depresin, ansiedad, irritabilidad, nerviosidad, disminucin de la
libido y de la potencia sexual, exceso de transpiracin, dolor muscular
y cefaleas, deterioro seo y diversos problemas circulatorios como
arteriosclerosis e hipertensin. Adems, algunos pacientes refieren
desinters en el aspecto laboral y familiar. En esta etapa de la vida
es frecuente desarrollar una hipertrofia de prstata, tendencia a la
obesidad y diabetes.
La testosterona acompaa al hombre desde antes de su nacimiento
y al llegar a la adolescencia se incrementa su produccin, de all que
los jvenes sean ms impetuosos sexualmente durante esta etapa.
En el transcurso de los aos la produccin de testosterona disminuye
y los hombres comienzan a desarrollar una crisis de vitalidad y
virilidad. As en el examen hormonal existe una disminucin de
testosterona y de 17-cetosteroides y aumento de gonadotrofinas.
Tratamiento:
Administracin de testosterona una vez que se ha descartado el
carcinoma de prstata.
B) Andropausia:
Es la mal llamada menopausia masculina. Es la involucin
110

fisiologica de la funcin gonadal del varn. Ocurre generalmente,


entre los 50 y 60 aos.
La andropausia se debe a la insuficiencia de las clulas de Leydig
(disminucin de su nmero). El paciente presenta nerviosidad, e
irritabilidad, prdida de la memoria e inters, insomnio, sofocos,
disminucin de la libido y de la potencia sexual, hipertrofia de
prstata, tendencia a la obesidad y diabetes, arteriosclerosis o
hipertensin.
Estn elevadas las gonadotrofinas (ICSH) y disminuidos los
17-cetosteroides y de la testosterona.
El tratamiento consiste en la administracin de testosterona una
vez que se ha descartado el carcinoma de prstata.
C) Androgenorresistencia:
Existe una resistencia perifrica a los andrgenos, que puede ser
total o parcial. Se debe a un deficit de la actividad enzimtica de la 5
alfa-reductasa o trastorno del receptor andrognico.
Empieza en el periodo fetal, y condiciona la aparicin de genitales
ambiguos (pseudohermafroditismo masculino).
Alteraciones fenotpicas por virilizacin genital incompleta en
individuos XY, con testculos bilaterales.
La androgenorresistencia presenta las formas siguientes:
1-Androgenorresistencia total: feminizacin testicular completa
(sndrome de Morris).
2-Androgenorresistencia parcial:
A-Feminizacin testicular incompleta.
B-Pseudohermafroditismo masculino incompleto familiar:
Tipo I: Sndrome de Reifenstein.
Tipo II: Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
C-Infertilidad masculina.
Sndrome de Reifenstein:
Se produce por una androgenorresistencia parcial. Existe un
pseudohermafroditismo masculino incompleto familiar tipo I,
con hipospadias perineoescrotal, ginecomastia y criptorquidia.
111

Virilizacin puberal incompleta, azoospermia e infertilidad


irreversible. Funcin sexual normal con niveles elevados de LH,
testosterona y estradiol, y FSH normal.
Deficiencia de 5 alfa-reductasa:
Se produce por una androgenorresistencia parcial, debido a la
ausencia de la conversin de testosterona en DHT.
Cursa con pseudohermafroditismo masculino incompleto familiar
tipo II. Por lo tanto, puede existir un dficit de DHT, con ausencia
de virilizacin de genitales externo, herencia autosmica recesiva.
La pubertad puede evolucionar con pseudohermafroditismo
masculino y fenotipo femenino al nacer, hipospadias perineoescrotal
pseudovaginal y criptorquidia. Epididimos, deferentes y vesculas
seminales normales.
La pubertad cursa con una virilizacin puberal incompleta con
desarrollo peneano. Espermatognesis normal, sin ginecomastia.
Los niveles sricos de LH son ligeramente elevados y los niveles
de testosterona, estradiol, y FSH, son normales, con niveles
bajos de DHT.
Deficiencia de Testosterona (Hipoandrogenismo):
Hay dos formas de deficiencia de la testosterona, llamadas
hipogonadismo primario y secundario. En ambos casos, los hombres
con esta deficiencia producen cantidades de testosterona menores
que lo normal.
La glndula pituitaria segrega dos hormonas, LH y FSH, que
actan sobre los testculos y los estimulan para producir esperma y
testosterona.
En algunos casos parece que la sensibilidad de los testculos
a estos mensajeros qumicos del cerebro decrece con la edad, y el
mecanismo conjunto del sistema de produccin de hormonas se
vuelve menos eficiente. En otros, los testculos trabajaran si se
estimularan, pero los mensajeros hormonales del cerebro dejan de
funcionar efectivamente.
El estrgeno, o ms exactamente, el estradiol, es un componente
vital de la fisiologa masculina, y en realidad est hecho de la
testosterona en las clulas del cuerpo de cada hombre. Sin embargo,
112

aunque tiene un rol importante que desempear en su fisiologa,


puede sentarse sobre los receptores para la testosterona de las clulas
e impedir que la testosterona trabaje como debe.
Ciertos mtodos de suplemento de la testosterona pueden promover
la metabolizacin de la testosterona a estradiol tan efectivamente, que
la relacin de estrgeno a testosterona excede todo lo que puede ser
considerado fisiolgicamente normal, y el hombre est neutralizado
efectivamente del tratamiento que ha recibido.
Terapia de Reemplazo de Testosterona:
El rango de testosterona que hace funcionar efectivamente a
un hombre puede ser muy diferente entre individuos. Un rango de
referencia normal podra ser:
Testosterona: 13 - 40 nmol/l 370 - 1100 ng/dl
Estradiol: 55 -165 pmol/l o 10 - 30 ng/dl
No toda la impotencia est causada por bajos niveles de hormonas.
El problema de la terapia de reemplazo de hormonas para hombres
con niveles bajos de testosterona es muy complicado. Hay muchas
maneras de llevar a cabo la recuperacin: inyecciones, cremas,
grnulos implantados, preparaciones orales, y parches drmicos.
La metiltestosterona, puede daar el hgado, y ha sido prohibida
en Europa. Sin embargo, las preparaciones orales modernas de
steres de testosterona son muy seguras y no tienen ningn efecto
sobre el hgado.
Hay dos compuestos orales principales: el primero es undecanoato
de testosterona, el segundo es un andrgeno suave llamado
mesterolona. Estn comercializados bajo varios nombres: Restandol
y Andriol (para el undecanoato), y Proviron (para la mesterolona).
El undecanoato testosterona es metabolizado y eliminado muy
rpidamente. Esto significa que pueden necesitarse dosis repetidas
a lo largo del da, lo que es potencialmente inconveniente, siendo
adems caro y en algunos casos indisponiendo al estmago a raz
del aceite en el cual se dispersa la testosterona.

113

Antiandrgenos:
Son unos frmacos que pueden ser esteroideos o no esteroideos
que bloquean los receptores andrognicos, supresin hormonal,
capaz de prevenir o inhibir los efectos biolgicos de los andrgenos
u hormonas sexuales masculinas, por lo que se utilizan en el
tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata, cncer de
prstata, acn, alopecia andrognica, hirsutismo, para prevenir o
contrarrestar la masculinizacin en los casos de hombres que se
hacen transexuales y como anticonceptivo masculino, prevenir
sntomas asociados a un dficit de testosterona, como los sofocos,
despus de una castracin.
Los antiandrgenos estn indicados a menudo para tratar
trastornos sexuales graves, como la hipersexualidad o deseo sexual
excesivo y desviaciones sexuales, especialmente parafilias.
La administracin de antiandrgenos en hombres puede provocar
una disminucin o aumento en el desarrollo o involucin de los
caracteres sexuales secundarios en hombres, reduciendo la actividad
o funcin de los rganos sexuales accesorios, e hiposexualidad, con
disminucin del deseo sexual o libido.
El trmino de respuesta de retirada del antiandrgeno, describe la
situacin mdica que ocurre cuando las clulas cancerosas adaptadas
a la administracin del antiandrgeno y que ya no responden,
comienzan a sufrir los efectos antiandrognicos tras el cese en la
administracin del antiandrgeno.
El bloqueo andrognico completo o mximo es la asociacin de
antiandrgeno con anlogo del factor liberador de gonadotropina.
Entre ellos los ms conocidos son Acetato de Ciproterona,
Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida, Finasteride, y Dutasteride.
La hormona femenina estrgeno (dietilestilbestrol o DES), es
algunas veces eficaz despus de que los tratamientos hormonales
han dejado de funcionar.
El ketoconazol, que se usaba al principio para tratar infecciones
por hongos y que luego se descubri que bloquea la produccin de
andrgeno, es otro medicamento que se usa como terapia hormonal
de segunda lnea.
Producen: ginecomastia, disminucin de la libido y disfuncin
erctil.
114

Deprivacin de Andrgenos:
Se puede llevar a cabo con: estrgenos, antiandrgenos (Flutamida,
Ciproterona, Casodex, Nilutamida, Finasteride, y Dutasteride), y
frmacos para que se reducir el tejido prosttico.
La castracin es una operacin para eliminar la fuente de
andrgenos testiculares. Es la supresin del tejido testicular con
frmacos (castracin mdica) o la eliminacin total del tejido
testicular por ciruga abierta (castracin quirrgica), inhibiendo la
secrecin de testosterona en los testculos. La orquiectoma bilateral
conduce a la reduccin de aproximadamente 93 por 100 de los
niveles de testosterona en el plasma.
Los antiandrgenos ms conocidos son:
1- Flutamida:
Es un antiandrgeno puro no esteroideo. Es activa por via oral
y se absorbe bien por via digestiva. Su metabolito principal es la
hidroxi-flutamida. Carece de accin progestgena y glucocorticoide.
Se utiliza en el tratamiento del cancer de prstata en estados Cy y
D, a la dosis de 250 mg cada 8 horas. Produce una disminucin del
recuento espermtico, ginecomastia, y en algunos casos galactorrea,
mejora o desaparicin de los dolores seos . A dosis elevadas produce
granulocitopenia, complicaciones cardiovasculares, ginecomastia,
etc.
2-Progesterona:
La progesterona es una hormona del cuerpo lteo de los ovarios.
La progesterona y otros progestgenos son antiandrgenos dbiles.
Puede tener efectos inhibitorios de los andrgenos en los tejidos
productores de andrgenos, alguna accin antiestrognica y una
accin antigonadotrpica. Algunos derivados de la progesterona
(acetato de megestrol y acetato de ciproterona) tienen una accin
antiandrognica potente.
3- Ciproterona Acetato (Androcur):
Es un antiandrgeno progestgeno con actividad antigonadotropa
que causa una supresin rpida de la testosterona srica.
La ciproterona Acetato produce un efecto potente de supresin de
los andrgenos a travs de su mecanismo central y perifrico.
115

Su actividad progestgena, causa una supresin parcial de las


gonadotropinas hipofisarias. Su actividad antiandrognica, causa
la inhibicin de la unin de la dihidrotestosterona (DHT) a los
receptores citoslicos. Debido a su efecto progestacional, el acetato
de ciproterona anula la inhibicin negativa y suprime parcialmente
la LHRH, la LH y en consecuencia, la produccin de andrgenos
por los testculos (Goldenberg, 1991).
Produce una disminucin de la testosterona srica, atrofia testicular,
inhibe la espermatogenesis, aumenta la prolactina srica, con
ginecomastia, aumenta la antitrombina III y la actividad fibrinoltica
en la sangre (Goldenberg, 1991), aumenta las transaminasas,
alteraciones de los lpidos, tromboembolismo y reduccin del
impulso sexual.
4- Acetato de Megestrol:
Es un antiandrgeno progestacional, bloquea la produccin
de andrgenos a la dosis de 120 a 160 mg diariamente. Cuando
se administra slo, suprime profundamente los niveles sricos de
gonadotropina y testosterona. En cncer de prstata metastsico,
la adicin de dosis pequeas de estradiol (0.5-1.5 mg/dia) o
dietilestilbestrol (0.1-0.2 mg/dia) al acetato de megestrol (80-160
mg/dia) mantiene la testosterona srica en niveles de castracin.
5-Bicalutamida (Casodex):
Es un antiandrgeno no esteroideo, se administra a la dosis de 1
comprimido 50 mg al dia, por via oral, que junto con la castracin,
o con LHRH agonistas en el tratamiento del cncer avanzado de
prstata para producir un BAT (bloqueo andrognico total).
La bicalutamida se absorbe lentamente y se elimina muy lentamente
a travs del metabolismo heptico. Puede dar lugar a alteraciones
hepticas (aumento de GOT y GPT, colestasis e ictericia), diarrea,
nauseas, vmitos, astenia, sequedad cutnea, somnolencia. En raras
ocasiones se ha observado trombocitopenia, anemia, y alteraciones
cardiovasculares (angiona de peccho, alteraciones en la conduccin
alargamiento de los intervalos P-R y Q-T, arritmia y cambios
no especficos del ECG, dolor abdominal, dolor torcico, y dolor
plvico.
116

6-Nilutamida:
Sus sinnimos son: Nilandron, Arandron, Anandrn, y
Nilutamidum. Es el 5,5-dimethyl-3-[4-nitro-3-(trifluoromethyl)
phenyl]imidazolidine-2,4-dione.
Es un antiandrgeno, que bloquea los receptores andrognicos.
Es similar a la bicalutamida y no est comercializado en Espaa. Se
utiliza en el tratamiento del cancer de prstata y de la hiperplasia
benigna de prstata.
La Nilutamida bloquea el efecto de la testosterona. La Nilutamida
se utiliza en combinacin con un tratamiento quirrgico.
Se debe evitar el consumo de bebidas alcohlicas mientras se
toma la Nilutamida. La mezcla de alcohol y nilutamida puede causar
ms efectos secundarios.
Efectos secundarios: dificultad para respirar durante un gran
esfuerzo, dolor en el pecho, fiebre, tos persistente, erupcin
cutnea y picor, hinchazn de los labios, lengua y cara, nuseas y
vmitos, piel amarillenta, estreimiento, diarrea, mareos, sofocos,
perturbacin visual (problemas para adaptarse a la oscuridad. Puede
ser conveniente usar anteojos coloreados).
7-Finasteride (Proscar):
Es un inhibidor de la 5-alfa-reducasa tipo I. Se presenta en
comprimidos de 5 mg de finasteride. Est indicado en hiperplasia
benigna de prstata (HBP), prostatitis obstructivas y retencin
urinaria aguda (RAO).
El finasteride a largo plazo produce una retraccin de la glndula
prosttica con atrofia y mejora subsiguiente de los sntomas
miccionales y del flujo urinario, con reduccin del residuo
postmccional. Finasteride produce un descenso aproximado 50%
del antgeno prosttico especfico srico (APE = PSA).
Como efectos adversos pueden aparecer trastornos sexuales
como disminucin del tamao del pene por retraccin, disminucin
de la libido, disfuncin erctil, y disminucin del volumen
eyaculatorio.
8-Dutasteride (Avidart):
Dutasteride es un doble inhibidor de la 5 alfa-reductasa tipos
117

I y II. Tiene un gran efecto sobre los niveles de DHT ms que el


finasteride.
Est indicado solamente en varones con sntomas miccionales
debidos a la hiperplasia benigna de prstata (HBP). Dutasteride se
administra a la dosis de una cpsula de 0.5 mg al da, dando lugar a
largo plazo a una mejora clnica tanto de los sntomas como del flujo
urinario, con reduccin del volumen de la prstata, y del residuo
postmiccional. Reduce el riesgo de RAO y de la HBP relacionada
con la ciruga en ms del 50%.
Dutasteride puede producir alteraciones sexuales en 20% de los
casos, como impotencia, disminucin de la libido, trastornos de la
eyaculacin, y ginecomastia.
Los inhibidores de 5 alfa-reductasa se pueden combinar con
los bloqueantes alfa-1. El fracaso del tratamiento se debe al gran
volumen de la prstata.
9-Dietilestilbestrol (DES):
Es un estrgeno sinttico no esteroideo que desarrolla y mantiene
los rganos sexuales femeninos, caracteres sexuales secundarios y
glndulas mamarias. Fue muy empleado para el tratamiento de las
amenazas de aborto espontneo. Se utiliza principalmente por va
oral en el tratamiento paliativo de neoplasias malignas de mama, y
de carcinomas de prstata inoperables y progresivos.
Actualmente el riesgo de una mayor incidencia de hiperplasia
endometrial y por lo tanto, carcinoma, especialmente en mujeres
postmenopusicas, est bien establecido, combinndose con
progestgenos para prevenir este aumento de incidencia.
Es un agente antiandrgeno que bloquea los receptores
andrognicos. Produce una disminucin de la testosterona srica,
atrofia testicular, inhibe la espermatogenesis. En el hombre puede
incluso orignarse ginecomastia y atrofia muscular.
Otros efectos adversos: nuseas, vmitos, cefaleas, aumento
de peso, irritabilidad, piernas cansadas, e incluso puede aparecer
irritacin ocular. Menos frecuentes son: hipertensin arterial,
accidentes cardiovasculares y tromboemblicos, ictericia colesttica,
hiperlipidemias, diabetes, migraa, visin borrosa, vrtigo y
adenoma heptico. Dosificaciones elevadas pueden causar un cierre
prematuro de la epfisis.
118

Durante el tratamiento hay un aumento del riesgo de producirse


litiasis biliar.
10-Espironolactona:
Es un antagonista de la aldosterona y un antiandrgeno. Inhibe la
interaccin del andrgeno con su receptor; inhibe la biosntesis de
andrgenos mediante la inhibicin de la actividad de 17 -hidroxilasa
y 17,20-desmolasa, inhibe el vnculo de la testosterona con la
globulina vinculante con la hormona sexual.
La espironolactona ha sido usada con xito a dosis de 200 mg al
dia para tratar el hirsutismo idioptico e hirsutismo asociado con la
enfermedad ovrica poliqustica. Debido a que tiene una actividad
muy pequea antigonadotropa, la espironolactona al reducir el
feedback negativo andrognico causa incrementos compensatorios
en la secrecin de gonadotropina que puede reducir su eficacia
clnica a largo plazo.
11-Cimetidina:
Fue uno de los primeros medicamentos usados para curar las
lceras gstricas, al bloquear los receptores H2 localizados en las
clulas de la pared estomacal.
Tiene una accin antiandrognica. A dosis de 300 mg, cinco veces
al dia ha demostrado ser eficaz en reducir ndice del crecimiento del
vello corporal en mujeres con hirsutismo.
12-Ketoconazol:
Es un agente antifngico del grupo de los imidazoles, que inhibe
la biosintesis esteroidea inhibiendo las acciones de las enzimas del
citocromo P-450. Inhibe el crecimiento de los hongos.
En adultos y adolescentes se da la dosis de 200 a 400 mg una vez
al dia durante semanas o meses. En nios mayores de 2 aos dosis
de 3,6 a 6,6 mg/kg/dia durante semanas o meses.
Est indicado en infecciones por hongos como micosis sistmicas,
candidiasis vaginal o mucosa. Ocasionalmente produce nuseas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea, prurito y ginecomastia.
El Ketoconazol, que se usaba al principio para tratar infecciones
por hongos y luego se descubri que bloquea la produccin de
119

andrgenos, es otro medicamento que se usa como terapia hormonal


de segunda lnea como antiandrgeno.

Lecturas Recomendadas:
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122

___________________________11
DESRDENES DE LOS
ESTRGENOS
Estrgenos:
Son hormonas sexuales esteroideas. Los estrgenos son hormonas
masculinas y femeninas (Jan-Ake Gustafsson y colaboradores).
Los estrgenos femeninos pueden ser naturales y sintticos:
1-Entre los estrgenos naturales de la mujer se destacan: Estradiol
segregado en el ovario de la mujer adulta, es la hormona responsable
del desarrollo sexual en la pubertad, de los genitales y de aparicin
de caractersticas sexuales secundarias: desarrollo mamario,
distribucin de grasa corporal y de vello.
Es responsable de la primera fase del ciclo menstrual. El
cuerpo lteo segrega estrgenos que estimulan la proliferacin del
endometrio descamado tras la menstruacin. Adems en la primera
fase existe una secrecin mucosa alta.
Los estrgenos son hormonas sexuales femeninas, tienen un
papel en la fecundidad y la proteccin del embarazo.
2-Estrgenos sintticos: Etinilestradiol, Mestranol, y Dietilestilbestrol.
Los estrgenos tambin ejercen importantes actividades en tejidos
masculinos, como los de la prstata, el testculo y el epiddimo. Los
estrgenos son esenciales para el desarrollo normal del hueso en el
varn, incluso la conducta sexual, apareamiento y la masculinizacin
del cerebro dependen de los estrgenos.
Los Dres. Chawnshang Chang, y colaboradores de la Universidad
de Rochester (Nueva York, EE.UU.) informan que los estrgenos
pueden cambiar la expresin gentica y acoplarse a los receptores
que normalmente responden a la testosterona y otras hormonas
masculinas o andrgenos.
123

Este hallazgo, adems de avalar otras evidencias de que los


estrgenos contribuyen al desarrollo del sistema reproductivo
masculino, podra revestir una gran importancia clnica. Por ejemplo,
algunas clulas de cncer de prstata sobreviven a la accin de la
terapia convencional con antiandrgenos administrados para detener
la accin de los andrgenos, que son vitales para el desarrollo de este
cncer. Tanto varones como hembras producen diversos andrgenos
y estrgenos, pero los cientficos suponen que cada hormona regula
grupos especficos de genes.
Los estrgenos se acoplan a receptores RE que luego activan
determinados genes, mientras que la testosterona se acopla a los
receptores de andrgenos (RA) que actan sobre otro grupo de genes.
Segn el equipo del Dr. Chang, el acoplamiento de los estrgenos
a los receptores que activan los genes requiere la presencia de una
protena denominada ARA70.
El equipo de Rochester encontr una mutacin en el RA que
inhiba la accin de los estrgenos sobre estos genes, mientras se
mantena la de los andrgenos.
Posteriormente, encontraron un paciente con un desarrollo defectuoso
del aparato genital, que presentaba la misma mutacin. El Dr. Chang
y sus colegas sospechan que, en tales casos, la incapacidad de los
RA para responder a los estrgenos contribuira al defecto genital.
Algunos estudios de las ltimas dcadas informan que los
varones del mundo moderno estn produciendo cada vez menos
espermatozoides, un fenmeno que podra deberse a ciertos
estrgenos ambientales presentes en los pases industrializados.
En la Revista Nature (4-12-1997), Rex Hess y sus colegas de la
Universidad de Illinois demuestran que el estrgeno desempea un
papel fundamental en la produccin de espermatozoides.
Los recuentos espermticos han cado al 50% en los ltimos
50 aos y que cada ao los recuentos espermticos caen un 2%
(Shackkeback,1992; Deva Lee, 1998). El nmero de las parejas que
buscan tratamiento por infertilidad ha aumentado considerablemente
en los ltimos 20 aos. En Inglaterra una de cada 6 parejas sufre
problemas de infertilidad. Todo esto se debe a los estrgenos
ambientales.
124

Algunos nios masculinos presentan ambos sistemas reproductores


femenino y masculino, uno junto al otro, es decir, que realmente son
hermafrodtas.
Este proceso de feminizacin de los varones ocurri en la vida
fetal cuando potencialmente existen en una forma bisexual (Science,
1975).
El pesticida DDT, un agente qumico sinttico, que se encuentra
en el ambiente, es dbilmente estrognico, y se puede medir en
sangre y nuestra grasa (McLachlan et al, 1975). La mayor parte del
DDT y sus metabolitos son almacenados en el tejido graso, porque
como muchos otros estrgenos sintticos son lipoflicos.
Existen muchos pesticidas con efectos estrognicos como DDE,
ketlane, heptaclor, metoxiclor, organoclorados conocidos como
bifeniles policlorinados o PCBs que estn ampliamente diseminados
en el medio ambiente (Reijnders: Nature, 1986: 324-456; Mason et
al, 1986).
Estos agentes qumicos actan como destructores endocrinos
de la accin natural de los estrgenos. Lo hacen en varias formas:
pueden ajustarse a los receptores celulares y actuar como un
estrgeno natural. Pueden actuar como bloqueantes hormonales,
evitando la activacin del receptor, pueden cambiar el metabolismo
de los estrgenos naturales, de tal manera que resulta en una forma
diferente en nuestro cuerpo.
Como el DDT, los PCBs se acumulan en la cadena alimenticia
y se encuentran en concentraciones ms altas en el hombre y los
mamferos marinos. Pueden ser transportados a travs del aire
como vapor y pueden entrar en el cuerpo humano a travs de los
pulmones y la piel y tal vez a travs de nuestra comida (Jones et al,
1991). Podemos encontrarlos en los productos aceitosos, grasosos,
como los lacteos, y los pescados.

Hiperestrogenismo:
Hiperestrogenismo es el aumento de la accin tisular estrognica,
derivada, en la mayora de casos, de un incremento de la sntesis y
secrecin de estrgenos.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por hiperplasia
endometrial y menorragias.
125

El aumento de estrgenos o hiperestrogenismo o estrogenismo


sostenido tambin ocasiona trastornos menstruales como dejar de
menstruar o amenorrea, o sangrados irregulares o menorragias. Lo
cual permite sospechar la existencia del problema en pacientes con
aumento de peso. Este trastorno hormonal tambin puede ocasionar
crecimiento excesivo de tejidos en sitios que responden a la accin de
las hormonas femeninas o estrgeno-dependientes, como son dentro
del tero su capa interna o endometrio y tambin en las mamas. Lo
comn es que estos crecimientos anormales sean benignos, pero si
el estmulo anormal es prolongado pueden malignizarse y causar la
aparicin de cncer en esos sitios.
El hiperestrogenismo no solo afecta a las mujeres, sino
tambin a los hombres a los que les disminuye la calidad de sus
espermatozoides. En el varn puede producir hipoplasia gonadal,
regresin de los carcteres sexuales secundarios y ginecomastia.
Esto puede asociarse o no a un aumento exagerado en la produccin
de prolactina, una hormona producida por la hipfisis.
La hiperprolactinemia tambin altera la fertilidad tanto de mujeres
como de hombres.
Los estrgenos y andrgenos se encuentran en el suero en
forma libre o undos a alguna protena transportadora SHBG. La
SHBG-GLAE es sintetizada en el hgado bajo estmulo estrognico
e inhibicin andrognica. Los estrgenos son los ms importantes
reguladores de SHBG. La alteracin en sus concentraciones pueden
variar los niveles de esteroides libres circulantes.
Utilidad clnica
Se utilizan para la evaluacin de los niveles sricos alterados de
esteroides sexuales,y como marcador de hiperandrogenismo en la
mujer e hiperestrogenismo en el varn.

Hiperestrogenismo en el Varn:
Etiologa:
Se debe a tumor testicular de las clulas de Leydig, alteracin del
sistema parasimptico, compresin perifrica, y causas exgenas.
126

Manifestaciones clnicas:
Se destaca: ginecomastia, disminucin de la libido, impotencia
e infertilidad.
Mltiples evidencias confirman la asociacin entre estrgenos
y complicaciones tromboemblicas, estado de hipercoagulabilidad
plasmtica inducdo por el exceso de estrgenos circulantes puede
contribuir al desarrollo de esta complicacin trombtica.
Diagnstico:
La demostracin de un aumento srico del estradiol junto a
un hipoandrogenismo con disminucin del cociente testosterona/
estradiol es de ayuda para el diagnstico y seguimiento de estos
tumores de clulas de Leydig. Sin embargo, hay casos con niveles
plasmticos de estradiol normales probablemente debido a una
secrecin estrgenica intermitente.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin de los tumores de clulas de Leydig
es quirrgico mediante orquiectoma radical por va inguinal
acompaada de linfadenectoma retroperitoneal en los casos en los
que se sospeche malignidad. En los casos de enfermedad irresecable
se han empleado, pautas de tratamiento hormonal con anlogos de
LHRH.
Tras el tratamiento suele tener lugar la normalizacin de
la concentracin srica de estradiol y paralelamente de las
manifestaciones endocrinas. Sin embargo, en algunos casos de larga
evolucin las alteraciones endocrinas pueden ser irreversibles. La
monitorizacin de los niveles plasmticos de estradiol pueden ser
tiles como marcador temprano de recidiva tumoral.

SHBG-GLAE
SHBG es la globulina aglutinante de la hormona sexual (GAHS).
Es la protena ms significativa que se une a la testosterona, una
protena cuyos niveles aumentan con la edad. A mayor SHBG
presente en el torrente sanguneo, menor ser la testosterona
127

realmente disponible para actuar sobre sus clulas. El ndice del


Andrgeno Libre (IAL o FAI en ingls) es el nivel de testosterona
en la sangre dividido por la SHBG y multiplicado por 100. Cuando
los niveles del FAI (ndice de antgeno libre) caen por debajo de 50
es cuando a menudo aparecen los sntomas de la andropausia.
La determinacin de SHBG se puede aplicar en cuadros de
hirsutismo, acn, ginecomasta o cirrosis y como complemento de
la determinacin de los esteroides sexuales libres en plasma.
En el hirsutismo la SHBG oscila entre 20-40 nmol/l
Valores normales:
En los hombres de 10-55 nmol/l.
En las mujeres de 30-95 nmol/l.
En el tercer trimestre del embarazo de 220-450 nmol/l.
SHBG-GLAE tiene valores variables segn las drogas:
1) Aumentado: DHEA, hormona de crecimiento, prolactina, danazol,
levonorgestral, megestrol, testosterona, estanozolol.
2) Disminuido: Estradiol, estrgenos, hormonas tiroideas,
anticonvulsivantes, carbama-cepina, dexametasona, anticonceptivos
orales, fenitona.

Hipoestrogenismo:
El hipoestrogenismo est estrechamente relacionado con el riesgo
de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclertica, ello est
parcialmente explicado por los cambios en los lpidos sricos que
se presentan durante el climaterio. Aunque las concentraciones de
los lpidos plasmticos estn parcialmente reguladas por factores
genticos, es bien conocido el efecto que tiene el hipoestrogenismo
en la composicin de los mismos.
Adems, la carencia de estrgenos puede alterar los niveles
de otras lipoprotenas plasmticas. La lipoprotena a Lp(a) se ha
considerado como una molcula alterognica y sus niveles tienen
relacin inversa con las concentraciones de estrgenos.
En pacientes sin funcin ovrica la terapia estrognica reduce la manera
128

significativa las concentraciones de Lp(a). Esta asociacin puede ser


clave en la relacin que existe entre el climaterio y la enfermedad
aterosclertica y en el efecto cardioprotector de la estrgenos.
Adems, el hipoestrogenismo se asocia con cambios en la
composicin corporal que se manifiestan por prdida de la masa
corporal magra y aumento del tejido adipso de distribucin central.
Estas alteraciones tambin estn relacionadas con aumento en el
riesgo cardiovascular en la paciente climatrica.
La osteroporosis es una de las enfermedades ms incapacitantes
que se asocian con el hipoestrogenismo. La cantidad de tejido seo
se incrementa constantemente a partir de la adolescencia y alcanza
su nivel mximo a los 30 aos aproximadamente. Al iniciar
la disminucin de la funcin ovrica hay cambios involutivos
que se manifiestan por una prdida sutil en la masa sea, aun antes
que se inicien los sntomas del climaterio. Por otra parte, despus
de la menopausia el fenmeno se acelera notoriamente. En ausencia
de tratamiento hormonal predomina principalmente el proceso de
resorcin sobre el hueso.
Terapia hormonal de reemplazo:
Es bien conocido que la administracin de estrgenos elimina
la existencia de sntomas vasomotores y toda la sintomatologa
asociada con la atrofia urogenital.
La enfermedad cardiovascular alterosclertica es la causa principal
de muerte en el sexo femenino. Existe ya un consenso general que
indica que el uso de terapia hormonal con estrgenos disminuye
de manera significativa (entre 30 y 70%) la morbimortalidad
cardiovascular asociada con el hipoestrogenismo.
Cuando se usa estradiol en dosis suprafisiolgicas se observa un
efecto antioxidante aunque esto no se ha demostrado totalmente con
concentraciones fisiolgicas de la hormona. Un efecto antioxidante
similar ha sido observado tambin con el uso de acetato de
medroxiprogesterona.
La terapia estrognica se asocia con una mejora de los parmetros
hemodinmicos medidos por ecocardiograma Doppler (disminucin
de la resistencia vascular) a nivel de aorta y cartidas.
129

Los estrgenos a nivel de los vasos sanguneos pueden producir


un bloqueo de los canales de calcio, incremento en la sntesis de
prostaglandina y otras susbstancias vasodilatadoras as como
disminucin de la produccin plaquetaria de tromboxanoA.
Existen amplias evidencias que confirman que la terapia estrognica
previene la prdida sea asociada con el hipoestrogenismo de
duracin prolongada. En estos casos, tambin es necesario garantizar
una ingesta diaria de calcio de 1000 a 1200 mg/da.
Casi siempre usados en combinacin con estrgenos para pacientes
que preservan el tero, los progestgenos tambin tienen una accin
benfica sobre la masa sea. La noretindrona puede prevenir la
prdida sea, no obstante, lo mismo no ha sido demostrado para la
medroxiprogesterona.
El uso de estrgenos en las pacientes postmenopasicas previene
la prdida de piezas dentales y disminuye la necesidad de usar
prtesis, esto debido a que reducen la prdida de hueso alveolar
en este tipo de pacientes. Si bien el uso exclusivo de estrgenos
aumenta el riesgo de cncer de endometrio.
El tratamiento sustitutivo con estrgenos a corto plazo (menos de
cinco aos) no incrementa el riesgo de desarrollar cncer mamario;
sin embargo, algunas aportaciones sealan que dicho riesgo s se
incrementa cuando se utilizan por 10 aos o ms.
Es importante no olvidar los beneficios establecidos de la
terapia hormonal de reemplazo como la disminucin en el riesgo de
enfermedad arterial coronaria, que es la principal causa de muerte
en estas etapas de la vida.
En cuanto a los efectos metablicos adversos, los estrgenos
administrados por va oral se han asociado con un incremento en
los niveles circulantes de hormonas del crecimiento (GH) y una
disminucin del factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1
(IGF-1) Estos cambios pueden estar asociados con la existencia de
insulinorresistencia.
La administracin de estrgenos por va oral disminuye la sntesis
de cidos biliares e incrementa los niveles de colesterol en la bilis, lo
cual favorece la litiasis vesicular. Es muy probable que los estrgenos
por va parenteral carezcan de estos efectos biliares adversos.
El estradiol puede administrarse mediante implantes subcutneos
130

que tienen periodos de duracin de 4 a 12 meses. Esta forma


de aplicacin produce niveles adecuados de estrgenos pero
las variaciones en las concentraciones sricas pueden ser muy
importantes.
La administracin transdrmica de estrgenos se ha hecho cada
vez ms aceptada. Puede aplicarse mediante geles, de esta manera se
obtienen niveles fisiolgicos de estrgenos y mejora en los sntomas
del climaterio sin alteraciones en la sntesis heptica de protenas.
Con esta forma administracin tambin se han observado efectos
benficos sobre la masa sea. Con los geles se obtienen niveles
sricos de estrgenos muy variables pero son una opcin aceptable
de tratamiento.
Los parches cutneos producen niveles fisiolgicos de estrgenos
con mnimos efectos a nivel heptico. Se ha comprobado que tienen
efecto beneficioso sobre el tejido seo, sistema cardiovascular.
Aunque los cambios en los lpidos plasmticos que se obtienen
despus de administrar estrgenos por va transdrmica no son
permanentes, el efecto benfico a nivel cardiovascular si suele ser
persistente.

Antiestrgenos:
Los antiestrgenos son compuestos que antagonizan la accin
de los estrgenos compitiendo por su receptor. Los estrgenos
estn implicados en la proliferacin y diferenciacin de las clulas
blanco y se consideran entre los principales factores de riesgo para
el desarrollo de cncer de mama y tero.
Algunos antiestrgenos, entre ellos el Tamoxifeno, son utilizados
como terapia coadyuvante en el tratamiento del cncer de mama y
se ha propuesto su inclusin en los programas de prevencin, en
mujeres con alto riesgo.
Los antiestrgenos se clasifican en tipo I o parciales (agonista/
antagonista), y tipo II o puros (antagonista puro), los cuales tienen
mecanismos de accin diferentes.
Entre los antiestrgenos existen dos tipos:
Tipo I o Moduladores selectivos del receptor de estrgenos (RE):
131

Estos compuestos son de naturaleza no-esteroidea, en su mayora


anlogos del Tamoxifeno y/o de sus metabolitos, siendo la forma
4-hidroxi-tamoxifeno, el antiestrgeno ms potente. Presentan
propiedades agonistas y antagonistas y se denominan moduladores
Selectivos del Receptor de Estrgenos (MSRE), debido a que pueden
actuar de manera diferente dependiendo del rgano blanco.
De este grupo podemos citar: Tamoxifeno, Toremifn, Idoxifn,
Droloxifn, y Raloxifn.
Tipo II o Antiestrgenos puros:
Son compuestos de naturaleza esteroidea. Inhiben la accin de los
estrgenos en todas las condiciones en las que han sido probados, y
originalmente se utilizaron para el tratamiento de cncer avanzado,
resistente a la terapia con Tamoxifeno. De este grupo, el ICI 182
780 (Faslodex) es el nico de los antiestrgenos puros que ha
sido probado en la clnica. Es un potente antagonista que inhibe
el crecimiento de tumores mamarios estimulados por Tamoxifn,
inhibe el crecimiento de tumores endometriales70 y no ejerce efectos
agonistas en el tero de los monos.
Los antiestrgenos orales (como Clomifeno) causan un
aumento de la estimulacin de los ovarios y ayudan a la ovulacin.
Tambin pueden utilizarse en combinacin con frmacos como los
esteroides.
La revisin de algunos estudios indica la efectividad tanto del
clomifeno como el tamoxifeno. La dexametasona (un esteroide)
y los anticonceptivos orales combinados, que se utilizan como
complemento al clomifeno son alentadores. El Letrozol (inhibidor
de aromatasa), un antiestrgeno puede tener potencial.
Los antiestrgenos normales tienen una cierta capacidad
estrognica. Se comportan como antiestrgenos de los tumores,
pero en el resto del organismo pueden actuar como estrgenos muy
dbiles, algo que no ocurre con los antiestrgenos puros, que no
tienen esa capacidad (Perez-Manga-Abril de 1999).
Indicaciones:
Los anticonceptivos orales pueden contener estrgenos y
132

progesteronas. Inhiben el eje hipotalmico-hipofisario. Al no existir


gonadotropina no se produce la ovulacin.
Estn indicados en insuficiencia ovrica, menopausia (insuficiencia
ovrica fisiolgica), carcinomas hormonodependientes (cncer de
prstata).
Efectos adversos:
En hombres: feminizacin (disminucin de espermatognesis y
de la lbido, y ginecomastia).
En mujeres a dosis altas tienen una accin mineralocorticoide, con
retencin de lquido, edemas perifricos, hipertensin; en mujeres que
toman anticonceptivos aumenta el riesgo de cardiopata isqumica,
pueden dar litiasis biliar por alteraciones en la composicin de la
bilis, hiperplasia gingival, nuseas, vmitos, aumento de la tensin
mamaria y dolor en mamas.

Lecturas Recomendadas:
1-Carranza L, Reyes R, Chan V: Sumeva, a new system of climateric
symptom evaluation, and its correlation with FSH and estradiol
levels. Int J Fertil Womens Med. 2006; 51: 140-4.
2-Gallicchio L, Visvanathan K, Millar SR, et al: Body mass, estrogen
levels, and hot flashes in midlife women. Am J Obstet Gynecol.
2005; 193: 1353-60.
3-Hernndez A, Santana F: Sntomas climatricos. Aspectos clnicos.
Rev Cubana Endocrinol. 1989; 1: 89-87.
4-Kasuga M, Makita K, Ishitani K, et al: Relation between climacteric
symptoms and ovarian hypofunction in middle-aged and older
Japanese women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:1516-1522.
5-Lozano E, Padrn R, Ms J. Caractersticas generales y hormonas
de la reproduccin en la mujer posmenopusica. Rev Cubana
Endocrinol. 1995; 6: 29-36.
6-Navarro D: Terapia hormonal de reemplazo en el siglo XXI. Rev
Cubana Endocrinol. 2005;112(2).
7-Navarro D. Fitoestrgenos: su utilidad en el tratamiento del
sndrome climatrico. En: Artiles L, Navarro D, Manzano B.
133

Climaterio y menopausia, un enfoque desde lo social. La Habana:


Editorial Cientfico Tcnica; 2007: 451-455.
8-Santiesteban S. Terapia de reemplazo. Consideraciones generales.
En: L Artiles, D Navarro, B Manzano. Climaterio y menopausia, un
enfoque desde lo social. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica;
2007: 408-17.
9-Scaglia H, Medina M, Pinto-Ferreira: Pituitary LH and FSH
secretion and responsiveness in women of old age. Acta Endocrinol.
1976; 81: 673-9.
10-Toshiyuki I, Kasuya M, Ken I, et al: Status of climacteric symptoms
among middle-age to elderly Japanese women: comparasion of
general healthy women with women presenting at a menopausal
clinic. J Obst Gynaecol Res. 2005; 31:164-7.
11-Van Coevorden A, Mockel J, Laurent E, et al. Neuroendocrine
rhythms and sleep in aging men. Am J Physiol. 1999; 260: E65161.
12-Wise PM, Scarbrough K, Larson GH, et al: Neuroendocrine
influences on aging of the female reproductive system. Front
Neuroendocrinol. 1999;12:323-56.

134

___________________________12
ANTICONCEPTIVOS MASCULINOS
Introduccin:
Existen varios mtodos anticonceptivos masculinos en la actualiad,
los ms destacados son:
1-Abstinencia sexual.
2-Coitos interruptus.
3-Preservativo masculino.
4-Anticoncepcin hormonal
5-Anticoncepcin no hormonal.
6-Antiandrgenos.
7-Inmunoanticoncepcin.
8-Mtodos quirrgicos.
El anticonceptivo masculino ideal debera reunir las caractersticas
siguientes:
A-No afectar la libido.
B-No afectar la potencia sexual.
C-No afectar la actividad sexual.
D-No tener efectos secundarios importantes.
E-Que sea aceptable por la pareja, dando su consentimiento previo.
F-Que sea eficaz como los anticonceptivos femeninos.
G-Que la supresin de la espermatognesis sea reversible.

Abstinencia Sexual:
La abstinencia sexual continua significa no tener relaciones
sexuales nunca. Es la nica forma segura de prevenir el embarazo.
Este mtodo es 100% eficaz en la prevencin del embarazo.
Abstinencia peridica o mtodo de conocimiento del perodo
de fertilidad - Una mujer con ciclos menstruales regulares tiene
135

aproximadamente nueve o ms das frtiles cada mes, o sea das en


los que puede quedar embarazada.
Abstinencia peridica significa que el hombre y/o la mujer no tienen
relaciones sexuales en los das en los que podran ser frtiles.
El mtodo de conocimiento del perodo de fertilidad significa que
se abstiene o que tiene relaciones sexuales pero utiliza un mtodo
anticonceptivo de barrera para evitar que el esperma llegue al
vulo.
Entre los mtodos de barrera se encuentran los condones,
diafragmas o capuchn cervical, que se usan junto con espermicidas
para matar los espermatozoides. Estos mtodos tienen una eficacia
del 75 al 99% en la prevencin del embarazo. Se debe aprender
acerca del ciclo menstrual, examinar el moco uterino, tomar la
temperatura basal diariamente.

Coitos Interruptus:
Es un mtodo anticonceptivo natural masculino, denominado
tambin marcha atrs, que consiste en retirar el pene antes de la
eyaculacin para expulsar el semen fuera de la vagina. Es un mtodo
muy difundido, pero con nefastos resultados.
Su fracaso radica en el control necesario que debe de poseer el varn
para retirarse a tiempo. Adems, la expulsin de espermatozoides
puede ser previa a la eyaculacin, por lo que la retirada no garantiza
la no fecundacin.
Es un mtodo que no permite a la pareja relajarse y disfrutar
libremente, minando las relaciones sexuales.

Preservativo Masculino:
El condn o preservativo es una envoltura que se usa para cubrir
el pene en ereccin durante la relacin sexual. Previene el embarazo
actuando como barrera y evitando que el semen masculino se vierta
en la vagina e impide que los espermatozoides puedan penetrar en
el vulo y fecundarlo.
Los preservativos disminuyen las posibilidades de que mujeres y
hombres contraigan enfermedades de transmisin sexual, incluyendo
el HIV.
136

Hay decenas de formas, texturas y estilos de preservativos para


elegir, algunos ms efectivos que otros. Los preservativos pueden
ser de latex, poliuretano o piel de cordero (natural). Pueden ser o no
lubricados.
Algunos contienen espermicidas, otros no. Es mejor no usar
condones con espermicida.

Anticoncepcin Hormonal Masculina:


La administracin de hormonas sexuales a hombres puede reducir
la produccin de espermatozoides, a travs de los efectos en la
pituitaria e hipotlamo. No obstante, este acceso tambin disminuye
la produccin de testosterona.
Se ha logrado azoospermia (ausencia de espermatozoides en el
semen) usando los preparados siguientes:

I) Esteres de testosterona:
A-Enantato de testosterona (ET):: Administrado en inyecciones
intramusculares de 200 mg semanalmente inhibe la secrecin de
las gonadotropinas hipofisarias LH (hormona luteinizante) y FSH
(hormona folculoestimulante), supresin del recuento espermtico
hasta azoospermia u oligozoospermia severa y mantener los niveles
perifricos de testosterona altos para preservar la libido y la potencia
sexual.
B-Undecanoato de testosterona (UT):: Es un ester de la testosterona
que ofrece un perfil mejor que el enantato de testosterona,
porque se puede administrar por inyeccin inramuscular mensual
o bimensualmente slo o en combinacin con progestnas. Es
un anticonceptivo masculino. A los seis meses de tratamiento,
produce una azoospermia o una oligozoospermia severa. Como
inconvenientes citamos dolor en el sitio de la inyeccin y la
necesidad de inyecciones frecuentes.
C-Buciclato de testosterona: Tiene un perfil superior a enantato de
testosterona (ET) y undecanoato de testosterona (UT) Se administra
en inyecciones intramusculares. Es un anticonceptivo potente y sus
137

efectos satisfactorios se observan a los tres meses despus de la


inyeccin.
D-Danazol: Es un esteroide sinttico que deriva de la etiniltestosterona
con propiedades antiestrognicas y dbilmente andrognicas. Como
anticonceptivo en los hombres, una dosis diaria de 600 800 mg de
danazol induce una azoospermia o una oligozoosperma severa, con
empeoramiento de la morfologa espermtica y de la motilidad. Los
efectos sobre la espermatogenesis son completamente reversibles.

II) Anticonceptivos
subdrmicos:

hormonales

en

implantes

A) Implantes subdrmicos biodegradables: Capronor, Noretindrona


y Metil-19-Nortestosterona.
1-Capronor: Se presenta en una cpsula biodegradable hecha del
polmero poli-epsilon-caprolactona que contiene L-Norgestrel; mide
menos de 0.24 cm de dimetro por 2.5 a 4 cm de largo; la cpsula
ms pequea tiene 26 mg L-Norgestrel. Esta progestina viene
suspendida en la cpsula en una solucin oleosa de oleato de etilo.
Sirve durante 18 meses y por ser biodegradable no hay necesidad de
retirarlo, como s sucede con los no biodegradables.
2-Noretindrona (grnulos de testosterona biodegradable): Traen 85%
de Noretindrona y 15% de colesterol puro, teniendo cada grnulo
35 mg de noretindrona. Son grnulos un poco ms grandes que los
granos de arroz, se pueden colocar bajo la piel introduciendo cuatro
grnulos de forma similar al capronor dando lugar a una anticoncepcin durante un ao.
3-Metil-19-Nortestosterona (MENT). Segn los estudios de von
Eckardstein, et al (2003): Se estudi la eficacia de la 7a-metil19-nortestosterona (MENT) como agente antiespermatognico
masculino.
La MENT ha demostrado ser ms potente que la testosterona. Para
una liberacin continua de MENT, se emple un sistema consistente
138

en implantes de etileno vinil acetato (EVA) de insercin subdrmica


que contenan acetato de MENT.
Los implantes se insertan subdrmicamente con anestesia local
en la cara anterior del brazo. La duracin del tratamiento depende
del nmero de implantes de MENT (2 4 implantes) pero puede
oscilar entre 6-10 meses. El presente estudio demuestra que cuando
el acetato de MENT se administra de modo continuo por implantes
subdrmicos, puede inhibir la espermatogenesis durante un perodo
prolongado posterior a una administracin nica, y emplearse
potencialmente como un anticonceptivo masculino.
En unos ensayos se demostr que cuatro implantes de metil-19Nortestosterona (MENT) fueron ms eficaces que dos implantes de
MENT.
B) Implantes subdrmicos no biodegradables:
Implante subdrmico de Levonorgestrel de seis barras o de
dos barras. La nica diferencia entre estos dos, es que el tiempo de
extraccin del de dos barras es menor.

III) Antiandrgenos:
Son unos frmacos que pueden ser esteroideos o no esteroideos
que bloquean los receptores andrognicos, supresin hormonal
capaz de prevenir o inhibir los efectos biolgicos de los andrgenos
u hormonas sexuales masculinas, por lo que se utilizan en el
tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata, cncer de prstata,
acn, alopecia andrognica, hirsutismo, para prevenir o contrarrestar
la masculinizacin en los casos de hombres que se hacen transexuales
y como anticonceptivo masculino.
El bloqueo andrognico completo o mximo es la asociacin
de un antiandrgeno con un anlogo del factor liberador de
gonadotropina.
Entre los antiandrgenos ms conocidos se encuentran: Acetato de
Ciproterona, Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida, Finasteride, y
Dutasteride.
La hormona femenina estrognica (Dietilestilbestrol o DES), es
139

algunas veces eficaz despus de que los tratamientos hormonales


han dejado de funcionar.
1-Acetato de Ciproterona: Es un antiandrgeno que puede suprimir
la espermatogenesis, es un efecto ejercido a travs de la supresin
de la secrecin de gonadotropina hipofisaria. Disminuye los niveles
sricos de la testosterona por debajo de lo normal. Con efectos
adversos se pueden presentar fatiga, laxitud, disminucin de la lbido
y de la potencia que se atribuyen a la disminucin de los niveles de
la testosterona.
2-Flutamida: Es un antiandrgeno puro no esteroideo. Es activa
por via oral y se absorbe bien por via digestiva. Su metabolito
principal es la hidroxi-flutamida. Carece de accin progestgena y
glucocorticoide. Se utiliza en el tratamiento del cancer de prstata
en estadios Cy y D, a la dosis de 250 mg cada 8 horas. Produce
una disminucin del recuento espermtico, ginecomastia, y en
algunos casos galactorrea, mejora o desaparicin de los dolores
seos. A dosis elevadas produce granulocitopenia, complicaciones
cardiovasculares, ginecomastia, etc.
3-Depo-Progevera: Es el acetato de medroxiprogesterona, un
medicamento similar a la progesterona, una hormona que los ovarios
producen normalmente cada mes como parte del ciclo menstrual.
Depo-Provera es un medicamento inyectable que previene el
embarazo con cada inyeccin hasta durante tres meses. es el
anticonceptivo femenino que se suele emplear para la castracin
qumica de los varones.
En el hombre, reduce las concentraciones de testosterona, por lo
que disminuye el deseo sexual, dificulta la ereccin y la eyaculacin,
y reduce la frecuencia de pensamientos erticos.
La Depo-progevera se administra en inyecciones semanales en
los reincidentes, y produce una castracin temporal. Los efectos
secundarios en los varones incluyen: impotencia, produccin
escasa y anormal de esperma, insomnio, pesadillas, dificultad para
respirar, cada del cabello, nauseas, calambres, tromboembolismo,
aumento de apetito y de peso, fatiga, depresin mental, hipertensin,
140

hiperglucemia, cambios en las enzimas hepticas, diverticulitis,


migraas, hipogonadismo e hipertensin arterial.
3-Bicalutamida (Casodex): Es un antiandrgeno no esteroideo, se
administra a la dosis de 1 comprimido de 50 mg al dia, por via oral,
que junto con la castracin quirrgica, o con anlogos LHRH est
indicado en el tratamiento del cncer avanzado de prstata para
producir un bloqueo andrognico total. La bicalutamida se absorbe
lentamente y se elimina muy lentamente a travs del metabolismo
heptico.
Ha sido demostrado que el Casodex (Bicalutamida) es un inhibidor
de citocromo PA450 (CYP 3A4). Puede dar lugar a alteraciones
hepticas (aumento de GOT y GPT), diarrea o estreimiento,
nauseas, vmitos, dispepsia, astenia, sequedad cutnea y de
mucosas, trombocitopenia, anemia, alteraciones cardiovasculares (e
incluso fallo cardaco), impotencia sexual, nicturia, astenia, disnea,
insomnio, somnolencia. Est contraindicada la administracin
concomitante de terfenadina, astemizol o cisaprida con casodex.
Casodex no debe administrarse durante el embarazo ni durante el
perodo de lactancia.
4-Nilutamida: Sus sinnimos son: Nilandron, Arandron, Anandrn,
y Nilutamidum. Es el 5,5-dimethyl-3-[4-nitro-3-(trifluoromethyl)
phenyl]imidazolidine-2,4-dione.
Es un antiandrgeno, que bloquea los receptores andrognicos.
Es similar a la bicalutamida pero no est comercializado en Espaa.
Se utiliza en el tratamiento del cancer de prstata y de la hiperplasia
benigna de prstata (HBP).
La Nilutamida bloquea el efecto de la hormona masculina
denominada testosterona. La Nilutamida se utiliza en combinacin
con el tratamiento quirrgico.
Se debe evitar el consumo de bebdas alcohlicas mientras se toma
la Nilutamida. La mezcla de alcohol y Nilutamida puede causar ms
efectos secundarios.
Efectos secundarios: Dificultad para respirar durante un gran
esfuerzo, dolor en el pecho, fiebre, tos persistente, erupcin
cutnea y picor, hinchazn de los labios, lengua y cara, nuseas y
141

vmitos, piel amarillenta, estreimiento, diarrea, mareos, sofocos,


perturbacin visual (problemas para adaptarse a la oscuridad. Puede
ser conveniente usar anteojos coloreados).
5-Finasteride (Proscar): Es un inhibidor de la 5-alfa-reducasa tipo I.
Se presenta en comprimdos de 5 mg de finasteride.
Est indicado en hiperplasia benigna de prstata (HBP), prostatitis
obstructivas y retencin urinaria aguda (RAO).
El finasteride a largo plazo produce una retraccin de la glndula
prosttica con atrofia y mejora subsiguiente de los sntomas
miccionales y del flujo urinario, con reduccin del residuo
postmccional.
Finasteride produce un descenso aproximado 50% del antgeno
prosttico especfico srico (APE = PSA).
Como efectos adversos pueden aparecer trastornos sexuales
como disminucin del tamao del pene por retraccin, disminucin
de la lbido, disfuncin erctil, y disminucin del volumen
eyaculatorio.
6-Dutasteride (Avidart): Dutasteride es un doble inhibidor de la 5
alfa-reductasa tipos I y II. Tiene un gran efecto sobre los niveles de
DHT ms que el finasteride.
Est indicado solamente en varones con sntomas miccionales
debidos a la hiperplasia benigna de prstata (HBP).
Dutasteride se administra a la dosis de una cpsula de 0.5 mg
al dia, dando lugar a largo plazo a una mejora clnica tanto de los
sntomas como del flujo urinario, con reduccin del volumen de la
prstata, y del residuo postmiccional. Reduce el riesgo de retencin
aguda de orina (RAO) y de la HBP relacionada con la ciruga en
ms del 50%.
Dutasteride puede producir alteraciones sexuales en 20% de los
casos, como impotencia, disminucin de la lbido, trastornos de la
eyaculacin, y ginecomastia.
Los inhibidores de 5 alfa-reductasa se pueden combinar con
los bloqueantes alfa-1. El fracaso del tratamiento se debe al gran
volumen de la prstata.

142

IV) Progestinas:
Existen cuatro generaciones:
Primera generacin: Noretinodrel.
Segunda generacin: Noretisterona y Levonorgestrel.
Tercera generacin: Derivados del Levonorgestrel (Desogestrel,
3-Cetodesogestrel o Etonorgestrel), Gestodeno y Norgestimato.
l

Anticonceptivos masculinos:
Segn varios investigadores clnicos, existen anticonceptivos
masculinos que han demostrado ser eficaces tanto s se administran
solos como s se combinan con otros frmacos de diferente
composicin:
1-Implantes de Levonogestrel: 500 g diariamente, mejoran la
efectividad de la testosterona (100 mg) inyectada semanalmente.
Levonorgestrel (LNG) es uno de los anticonceptivos ms
populares en Estados Unidos y Latinoamrica.
2-Desogestrel 150 g fue menos eficaz que el Desogestrel 300 g
(con grnulos de testosterona).
3-Enantato de Nortestosterona 200 mg con Undecanoato de
testosterona (UT) 1000 mg por via intramuscular, dan lugar a
una azoospermia ms que cuando se dan cada 8 semanas vs 12
semanas.
4-Testosterona en implantes subdrmicos en combinacin con
inyecciones de la testosterona funcionan mejor que las pldoras con
parches de testosterona.
5-Aadiendo una pldora hormonal mejora el efecto de la testosterona
inyectada.
Una pldora a dosis baja no es tan eficaz como a dosis ms altas
cuando la testosterona se pone debajo de la piel en implantes.
6-Undecanoato de testosterona (UT) 500 mg es menos eficaz para
143

producir azoospermia que UT de 1000 mg (sta en combinacin


con implantes de Levonorgestrel).
La investigacin con Undecanoato de Testosterona, se llev a
cabo en China y que actualmente est mostrando buenos resultados
en ensayos humanos.
El UT suspende la produccin de esperma en los testculos,
en este caso mediante la supresin de la hormona liberadora de
gonadotropina. Un punto en contra de las propuestas hormonales
es que la completa eliminacin de la produccin de espermas puede
tardar meses.
7-Los andrgenos exgenos (andrgenos inyectables o implantables)
ms progestinas (Desogestrel, o Levonorgestrel) se pueden usar
para suprimir la espermatogenesis, resultando en anticoncepcin
masculina eficaz. No obstante, la induccin de azoospermia puede
tardar de 3-6 meses.
8-La testosterona transdrmica en gel se puede combinar con una
frmula depot de progestinas (Acetato de Depo-medroxiprogesterona),
con o sin un antagonista GnRH potente (Acilina, Cetrorelix), para
suprimir la espermatogenesis de una forma rpida, conveniente y
reversible.
9-Inhibidores sexuales: Inhibidores de gonadotrofinas, Ciproterona
acetato o Androcur que bloquea la accin de los andrgenos
(testosterona), disminuyendo su nivel en sangre.
La Depo-progevera es el anticonceptivo femenino que se suele
emplear para la castracin qumica de los varones.
En el hombre, reduce las concentraciones de testosterona, por lo
que disminuye el deseo sexual, dificulta la ereccin y la eyaculacin,
y reduce la frecuencia de pensamientos erticos. La Depo-progevera
se administra en inyecciones semanales en los reincidentes, y
produce una castracin temporal.
Los efectos secundarios en los varones incluyen: impotencia,
produccin escasa y anormal de esperma, insomnio, pesadillas,
dificultad para respirar, cada del cabello, nauseas, calambres,
tromboembolismo, aumento de apetito y de peso, fatiga, depresin
144

mental, hipertensin, hiperglucemia, cambios en las enzimas


hepticas, diverticulitis, migraas, hipogonadismo e hipertensin
arterial.
10-Pldora anticonceptiva masculina: Cientficamente ya existe pero
produce los mismos efectos secundarios que la pldora femenina (a
saber: aumento de peso, prdida del apetito y cambios de humor).
En su composicin entra el desogestrel 300 mcg (una hormona
sinttica). Dicha pldora evita la produccin diaria de esperma y
mantiene los niveles normales de testosterona.

Anticonceptivos No Hormonales Masculinos:


Los frmacos no hormonales para la anticoncepcin en hombres
tienen ventajas sobre los mtodos hormonales.
Los mtodos no hormonales pueden tener un incio ms rpido y
menos interferencia con las funciones androgeno-dependientes.
1-Gossypol: Desde hace muchos aos, los investigadores han estado
estudiando el Gossypol, que deriva de la planta de algodn. Sin
embargo, el Programa de Reproduccin Humana (PRH) de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concluy que el Gossypol
no sera aceptable como medicamento contra la fertilidad, debido
a sus importantes efectos txicos a nivel renal, heptico, msculo.
Produce una afectacin de la formacin de espermatozoides de
forma permanente e irreversible..
2-Tripterygium: Los pacientes que toman Tripterygium para la
artritis reumatoide presentan una densidad baja del esperma y alguna
toxicidad.
El Tripterygium es una hierba txica. Varios componentes del
Tripterygium pueden causar lesin heptica, dao gentico, y
defectos congnitos. Se piensa, pero no est probado, que algunos
extractos qumicos del Tripterygium son seguros si se usan dentro de
la dosis lmite apropiada. Todas las formas de la hierba se deberan
evitar en mujeres embarazadas o en lactancia, nios pequeos, y
aquellos con enfermedad renal o heptica.
145

3-Lonidamina. Este medicamento no hormonal y no esteroide fue


desarrollado en principio como un medicamento anticancergeno,
aunque los investigadores notaron pronto que tambin eliminaba la
produccin de esperma.
La Lonidamina tiene efectos txicos para el hgado y los riones,
aunque componentes similares que se encuentran actualmente en
desarrollo aparentan ser menos txicos.

Immunoanticonception:
El desarrollo de una vacuna anticonceptiva moderna y eficaz es
un factor clave en el problema mundial del crecimiento demogrfico
regional, as como de desarrollo agrcola, mdico, econmico y
cientfico. Se podr decir que es ridculo o cmico que un cientfico
crea que un inmunoanticonceptivo es un factor clave en el desarrollo
cultural, pero es una muestra de que la ambicin de las investigaciones
anticonceptivas siguen estando dirigidas a resolver los llamados
problemas globales y no a servir a los usuarios.
Los inmunoanticonceptivos son un nuevo tipo de anticonceptivos
que usan el sistema inmune de la mujer o del hombre para evitar la
fertilidad.
El anticonceptivo inmunolgico ms avanzada en la mujer
consiste en una mezcla de sustancias que se inyectan a la mujer
para darle al cuerpo la informacin de que una de sus hormonas, la
gonadotropina corinica humana (HCG), es una sustancia invasora.
El cuerpo reacciona creando anticuerpos contra la HCG, que
neutralizan la funcin de esta hormona, Por lo tanto, la mujer no
puede quedar embarazada.
Los investigadores estn tratando de investigar distintos antgenos,
es decir, distintas sustancias reproductivas contra las cuales desatar
una reaccin inmune.
Hay lneas de investigacin que estn experimentando con
protenas del vulo (antgenos de zona pelcida), que podran
quedar obstruidas por los anticuerpos impidiendo as la fertilizacin.
En otras, los investigadores intentan obstaculizar la accin de
hormonas centrales como la hormona segregadora de gonadotropina
(GnRH), que tiene una funcin importante en la maduracin de
146

los espermatozoides. La idea es que s la hormona no funciona


debidamente el hombre no puede producir esperma frtil. Otro
planteo es atacar los espermatozoides en el cuerpo de la mujer.
El objetivo sera que el sistema inmunolgico ataque al esperma
apenas entre en la vagina.
Vacuna anticonceptiva masculina:
Eppin es designado como anticonceptivo inmunolgico, ha
resultado efectivo en primates y funciona mediante la estimulacin
del sistema inmunolgico para neutralizar una enzima crucial en la
maduracin de espermas.
Eppin es una protena producida por los testculos, que se
encuentra en la superficie de los espermatozoides. La inyeccin de
una solucin con esta protena a monos machos puede desencadenar
una fuerte reaccin del sistema inmune, produciendo anticuerpos
contra esta sustancia y la mayora de los machos vuelven infrtiles.
Los anticuerpos aumentan contra GnRH, gonadotropinas y sus
receptores testiculares, protenas especficas del esperma, protenas
epididimarias. No obstante, los animales y humanos inmunizados
contra GnRH o FSH demuestran unas inconsistentes respuestas
inmunes, supresin espermtica y disminucin no fiable de la
fertilidad.

Mtodos quirrgicos:
1-Vasectoma:
Es una tcnica quirrgica en la que se intenta extraer los conductos
deferentes desde los planos ms profundos del cordn espermtico,
hasta la superficie de la piel escrotal, para ser cortados y ligados con
material irreabsorbible, previa infiltracin con un anestsico local, e
incisin mnima de 10 mms a ambos lados del escroto o de 15 mm
en el rafe medio, con una diseccin cuidadosa para evitar la lesin
de las estructuras vasculo-nerviosas del cordn espermtico.
Los motivos pueden ser por planificacin familiar pidiendo el
paciente la esterilizacin voluntaria o para prevenir enfermedades
como la epididimitis u orquiepididimitis en mayores de edad
portadores de sonda vesical.
147

La vasectoma deja al hombre estril de manera permanente y se


puede recomendar para hombres adultos quienes tengan la certeza
de querer evitar futuros embarazos. Es una intervencin muy sencilla,
sin estar exenta de riesgos.
En el postoperatorio inmediato puede haber complicaciones
como hemorragia, hematomas, hematocele, epididimitis o
epididomo-orquitis, hidrocele reaccional, granuloma espermtico
bilateral, dolor testicular crnico y una recanalizacin espontnea
de los conductos deferentes en 1-3% de los casos, dando lugar a
un embarazo no deseado de su conyuge, por lo que se debe realizar
revisiones peridicas con un espermiograma cada 3 meses el primer
ao, cada 6 meses los dos aos siguientes y una vez al ao durante
tres aos ms.
Se debe advertir a la pareja que es una operacin irreversible,
ya que la reversin es muy compleja y precisa una microciruga sin
garantizar buenos resultados a largo plazo.
La vasectoma puede dejar como secuela dolor o malestar testicular
crnico en el 5% de los casos. La obstruccin de los conductos
deferentes causa una plenitud y un reventn del epiddimo, que se
puede demostrar mediante la ecografa (Jarvis & Dubbins, 1989),
y durante la reoperacin de la reversin de la vasectoma (Shapiro
& Silber, 1979).
La vasectoma produce una esterilizacin masculina
permanente. Es el mtodo ms fiable, seguro y eficaz entre todos
los mtodos anticonceptivos masculinos disponibles actualmente.
No existe ninguna relacin entre la vasectoma y las enfermedades
cardiovasculares, cncer de prstata, o cncer de testculo. El
esperma desaparece del eyaculado despus de 15-20 eyaculaciones
manuales mediante la masturbacin, o con el preservativo en el
postoperatorio inmediato, y los espermiogramas reflejan una
azoospermia total, que debe ser permanente, mientras que no aparezca
la repermeabilizacin espontnea de los conductos deferentes. La
persistencia de espermatozoides en el espermiograma, despus de
20 eyaculaciones en el postoperatorio de la vasectoma, significa
que el paciente no est bien operado, y que la vasectoma bilateral
no se ha hecho correctamente, o un conducto deferente no se ha
cortado ni se ha hecho bien la ligadura del mismo, o lo que se haba
148

cortado fue una estructura vascular, en lugar de haber cortado el


conducto deferente. Por lo tanto, antes de reanudar el paciente la
actividad sexual con su cnyuge, deber ser reintervenido de nuevo
por un Andrlogo experto, luego deber realizar como mnimo 1015 eyaculaciones manuales o con el preservativo, seguidas por tres
controles como mnimo de espermiogramas.
2-Castracin u orquiectoma:
La castracin puede ser mdica o quirrgica. La castracin
mdica es la supresin del tejido testicular con frmacos.
La castracin quirrgica es una ciruga muy agresiva como
mtodo anticonceptivo, y consiste en la eliminacin total del tejido
testicular noble mediante ciruga abierta, inhibiendo la secrecin
de testosterona en los testculos.
La orquiectoma bilateral conduce a la reduccin de aproximadamente
93 por 100 de los niveles de testosterona en el plasma. Realizar la
castracin quirrgica como mtodo anticonceptivo en un hombre
joven no es del agrado de nadie, por lo tanto, debemos tomar el
asunto con ms seriedad, antes de llevar a cabo la intervencin
y emplear otros mtodos menos agresivos, como vasectoma o
mtodos hormonales y no hormonales previamente comentados,
porque la castracin da lugar a disfunciones sexuales y psquicas
importantes para la pareja, adems de dejarle al hombre estril e
impotente sexualmente para siempre.
La castracin quirrgica u orquiectoma a pesar del
consentimiento informado del paciente y de su familia, puede crear
problemas mdico-legales, y que ese documento de consentimiento
informado (CI) a pesar de que est muy bien redactado en trminos
mdicos, muchas veces es muy difcil de interpretar y comprender
por la mayora de los pacientes, a veces lo firman a ciegas por
la confianza con el cirujano, de forma inconsciente y sin conocer
bien su contenido, por lo tanto el paciente no est suficientemente
informado ni verbalmente ni por escrito.
La castracin de un hombre joven como mtodo anticonceptivo
masculino, es un mtodo muy agresivo que lesiona la dignidad y la
autoestima del paciente y su cnyuge.
Una vez realizada la orquiectoma por el mdico voluntariamente,
149

s se recurre judicialmente, le espera a l y a sus cmplices (mdico


o enfermera/o) una inhabilitacin especial para el ejercicio de la
profesin mdica con prdida de la condicin de estatutario, adems
de prisin de tres a cinco aos y una indemnizacin muy alta al
paciente.

Lecturas Recomendadas:
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153

___________________________13
DISFUNCIONES DEL ORGASMO Y
DE LA LIBIDO
Orgasmo:
El orgasmo es la penltima fase del ciclo de la respuesta sexual.
Las fases del acto sexual son: excitacin, meseta, orgasmo y
resolucin.
El orgasmo es la fase ms corta de todas, tan slo dura unos
segundos, pero para un nmero importante de mujeres experimentar
ese breve instante es una meta casi inalcanzable.
El orgasmo es alcanzar la sensacin del placer sexual despus de la
excitacin. Aumentan ms los latidos cardacos, con una respiracin
acelerada y contracciones musculares del area anogenital, y
respuesta emocional muy variada desde gritos, risas o llanto, hasta
una respuesta normal ms contenida, y en el hombre se produce la
eyaculacin, en la mujer se produce en algunos casos un orgasmo
lquido, con una eyaculacin muy parecida a la del hombre.
Tanto hombres como mujeres pueden tener ms de un orgasmo,
a pesar de que la posibilidad de alcanzar un segundo orgasmo
disminuye con la edad. Los individuos jvenes suelen tener ms
orgasmos que los de ms edad.
Un orgasmo no necesita ser acompaado por una eyaculacin.
Los orgasmos mltiples son posibles en la mujer. La mujer tarda
mucho en perder su excitacin sexual, an despus del orgasmo. No
hay una conexin entre la emisin de semen y el orgasmo masculino.
Las sensaciones placenteras del orgasmo se producen al contraerse
los msculos eyaculatorios.
Para que la mujer tenga un orgasmo o ms se debe estimular el punto
G femenino.
El punto G femenino se encuentra en la llamada esponja uretral,
154

una zona rica en terminaciones nerviosas, altamente sensible a la


estimulacin. Se encuentran aqu, tambin, las glndulas de Skene,
ubicadas alrededor de la uretra. Las glndulas de Skene tambin
reaccionan a la irrigacin sangunea, causada por la excitacin,
produciendo un lquido similar al que produce la prstata de los
hombres.
Este fluido sera expulsado por la abertura de la uretra, junto a la
vagina,durante el orgasmo, como una especie de eyaculacin.
El punto G o G-Spot en Ingls, descubierto por el mdico alemn
Ernst Grafenberg (1881-1957) quin escribi la obra acerca de una
zona ertica femenina, ubicada en la pared anterior o frontal de
la vagina, detrs del pubis, alrededor de la uretra, la cual se hincha
mediante la estimulacin sexual. La mejor manera de estimularlo
es insertar uno o dos dedos algo doblados hacia arriba, o bien
con una penetracin por detrs durante el acto sexual. Un pene
incurvado hacia arriba puede estimular la zona directamente y un
pene incurvado hacia abajo, para estimular el punto G femenino
debe realizar una penetracin posterior. El punto G es del tamao
de un garbanzo que al ser excitada adquiere el tamao de una nuez,
aunque su localizacin y dimensin, pueden variar entre una mujer
y otra. Con una presin firme, un ritmo rpido y mucha friccin en
esta zona, se llegar al orgasmo del Punto G. Al llegar al climax,
es probable que la mujer sienta necesidad de orinar, esto es porque
al igual que la prstata cuando se agranda presiona los nervios que
controlan la vejiga urinaria. Por lo tanto para evitar esta sensacin
que resulta algo molesta en ese momento, es recomendable ir al bao
antes de comenzar a hacer el amor, adems tambin es probable que
la mujer eyacule una pequea cantidad de lquido transparente o
blanco.
El punto G de varn es la prstata, que tiene mucha transferencia
nerviosa. Es un rea que se excita rpidamente, lo cual resulta muy a
menudo en un intenso orgasmo. La prstata es una glndula pequea
que est situada a la salida de la vejiga y rodeando la uretra prosttica.
Tiene el tamao de una nuez y produce un lquido que se mezcla
con el esperma para hacer el semen. El punto G masculino est en
la porcin terminal del recto a 5 cm del ano, en su pared anterior,
presionando o masajeando el perin al existir una gran cantidad de
155

terminaciones nerviosas hacen de esta zona sensible y muy ergena.


A algunos hombres les gusta que estimulen su prstata una vez que
estn con una ereccin completa, mientras que otros sienten que la
estimulacin prosttica conduce a una mayor excitacin, ereccin
ms potente, orgasmos ms intensos y una eyaculacin poderosa.
Esto es algo que muchos hombres encuentran muy gratificante
y absolutamente delicioso; otros hombres lo consideran muy
desagradable y creen que les ests violando con el dedo al hacer el
tacto rectal.
Existe una condicin denominada orgasmo seco. Es la
sensacin del placer sexual despus de la excitacin, pero sin llegar
a sentir la eyaculacin. En este caso ha existido el orgasmo pero sin
eyaculacin evidente.
Este tipo de orgasmo seco ocurre muy a menudo en pacientes
operados del cuello de la vejiga y de la prstata, dejando un cuello
vesical abierto con imposibilidad de contraerse en el momento de la
eyaculacin. En este caso ha ocurrido una eyaculacin retrgrada,
eyaculando el semen dentro la vejiga urinaria, y sin pasar por la
uretra del pene.

Anorgasmia:
Es la ausencia del placer orgsmico, a pesar de que existe la
ereccin. Es la inhibicin de la fase orgsmica del ciclo de la respuesta
sexual tanto en hombres como en mujeres. Es la incapacidad de
algunos hombres o algunas mujeres de llegar al orgasmo durante
la actividad sexual. Esta ausencia de orgasmo puede ser primaria s
existe desde siempre, o secundaria a otros problemas.
La anorgasmia puede ser total (vaginal y clitoridiana) o parcial
(nicamente clitoridiana o vaginal). El sujeto (hombre o mujer)
puede tener mucha excitacin durante el acto sexual o durante la
masturbacin, pero no consigue el orgasmo. Las causas pueden ser
orgnicas o psico-comportamentales. Otras veces no se encuentra
ninguna causa evidente. Se estima que alrededor del 90 por 100 de
las anorgasmias se relacionan con problemas psicolgicos.
Se sabe que los efectos sedantes de algunas drogas, incluyendo
156

el alcohol, pueden empeorar la respuesta orgsmica. La enfermedad


crnica y el dolor tienen un efecto debilitante general por encima
de muchos aspectos de la vida incluyendo la sexualidad. Se sabe
tambin que el traumatismo de la columna espinal, la esclerosis
mltiple, las condiciones hormonales y diabetes pueden estar
implicadas en la anorgasmia.
En algunos hombres se debe a una disminucin de muchos
procesos fisiolgicos con los aos, otros hombres no se afectan por
estos cambios, y en otros la reduccin de la actividad sexual puede
ser beneficiosa. No obstante, para otros los cambios puede causar
anisiedad y depresin que influyen en la actividad sexual.
La anorgasmia secundaria puede deberse a una experiencia
desagradable, violacin, intercurso doloroso debido a una infeccin
vaginal, un juego amoroso inadecuado o relaciones matrimoniales
muy deterioradas con una comunicacin pobre o inexistente.
Se debe realizar primero un examen fsico para descartar causas
orgnicas antes de considerar las diferentes opciones de tratamiento.
El tratamiento debe ser facilitado por un mdico cualificado en la
terapia sexual.
Tpicamente. El tratamiento gira alrededor de un paquete
educacional sobre las actividades sexuales para un grupo de mujeres
u hombres afectados de anorgasmia. La comunicacin es un
elemento clave y el terapista hace un hincapi en las parejas para
reducir tanta sexualidad de forma rutinaria. Las tasas de xito de
esta forma de terapia se estiman entre 65 y 85 por 100.

Libido:
Es el deseo o el impulso sexual. Segn Freud la libido es la
energa de las pulsiones sexuales. La libido se considera enfermedad
cuando su nivel es inferior a lo normal, y puede ser un sntoma de
otra enfermedad, por ejemplo de la depresin. Cuando se dice que
este paciente tiene la libido muy baja, quiere decir tiene poco apetito
sexual, y no piensa mucho en las relaciones sexuales.
Cuando se dice que ese chico es libidinoso se interpreta como un
chico con la mente ocupada por el sexo, y todos sus pensamientos,
preocupaciones, dilogos, gestos o movimientos giran alrededor del
sexo.
157

Prdida de la Libido:
La libido puede estar afectada por muchos factores y refleja
nuestra energa dinmica, nuestro estado mental, estado de salud y
hasta nuestras condiciones fsicas.
La enfermedad fsica puede ser responsable de la prdida del
deseo sexual, y muchas condiciones tienen un efecto sobre la libido,
especialmente enfermedades debilitantes, como anemia, fracaso renal
o heptica, o hasta una glndula que no funciona adecuadamente.
La dispareunia y el vaginismo pueden conducir a la prdida de la
libido. Se pueden presentar tanto en hombres como en mujeres. El
dolor puede aparecer tanto en los genitales externos como en el rea
plvica durante la actividad sexual. El dolor puede aparecer durante
la ereccin, penetracin, o eyaculacin. La presencia del dolor puede
afectar a ambos participantes en la actividad sexual y pueden perder
el inters en la relacin sexual. El vaginismo se puede considerar
como una disfuncin sexual femenina. El vaginismo debido a los
reiterados intentos de insatisfaccin del hombre puede producir en
l una disfuncin erctil masculina.
La prdida del deseo sexual puede estar relacionada con otras
condiciones como la fatiga, enfermedad fsica, depresin, pena,
problemas de relaciones interpersonales y mal uso de drogas,
siendo el ms comn el alcohol.
Sustancias como alcohol y marihuana reducen la produccin
de las hormonas masculinas. Los andrgenos que se producen en
ambos sexos juegan un papel importante en nuestra actividad sexual
y entusiasmo de vivir. Cuando el alcohol se toma en gran cantidad
se produce una reduccin de la testosterona, de medio a dos tercios
para las 48 a 72 horas siguientes.
El nivel de la actividad sexual refleja la cantidad de andrgenos en
la circulacin, pero existen sustancias qumicas en el cuerpo como
la prolactina que se produce cuando ambos sexos se encuentran
bajo el stress y en la mujer cuando est dando el pecho al beb. La
prolactina bloquea los efectos de las mencionadas hormonas y as
se reduce o desaparece el deseo sexual.
A veces existe un tumor en la glndula pituitaria que produce
prolactina, por lo que se debe hacer la determinacin de esta hormona
en la sangre, en personas con una prdida del deseo sexual.
158

El tratamiento consiste en tratar las causas que pueden ser


psicolgicas u orgnicas. En la correccin del comportamiento
sexual y educacional deben participar parejas de ambos sexos. A
veces los cambios del estilo de vida son necesarios, que conducen
al aumento del placer y el incremento de la libido.

Ninfomana:
Es una condicin que se caracteriza por una especie de neurosis
sexual, con una capacidad multiorgsmica femenina. La ninfomana
se interpreta como un apetito sexual exagerado de la mujer, que
sobrepasa el lmite de la normalidad, pero se puede decir que existe
patologa sexual si las preocupaciones sexuales tienden a dominar
el pensamiento consciente aun despus de que el acto sexual ha
sido ejecutado, o s el sexo tiene una influencia tan dominante que
interfiere con otros aspectos de la vida diaria del individuo.

Anafrodisia:
Es la ausencia del deseo sexual y del placer sexual. Puede ser
primaria (ausencia del deseo sexual, desde siempre), o secundaria
(aparece despus de haber tenido deseo sexual). La anafrodisia
afecta tanto al varn como a la hembra y no es obligatorio sufrir de
frigidez o de anorgasmia. Es simplemente una ausencia de placer.
Las causas pueden ser orgnicas o psico-comportamentales. Otras
veces no se encuentra ninguna causa evidente.

Afrodisacos:
Un afrodisaco es la sustancia que aumenta, estimula o potencia
el deseo sexual.
El trmino afrodisaco proviene del personaje mitolgico griego:
Afrodita (Venus en Roma). El mayor afrodisaco es nuestra mente.
La mayor fuente de excitacin y deseo sexual se encuentra en
nuestras propias percepciones mentales y conceptos de lo bello, lo
excitante, etc.
Se considera afrodisaco a todo aquello que incentive el deseo
sexual.
159

Los afrodisacos pueden ser clasificados en dos grupos


principales:
1) Psicolgicos: El deseo sexual se incrementa a travs de todos
nuestros sentidos, el odo, la vista, el olfato, el gusto y el tacto.
2) Internos: Procedentes de la comida, bebidas alcohlicas,
medicamentos, etc. .
Existen diferentes sustancias a las que se las asocia una cierta
capacidad de aumentar el
deseo sexual. Las sustancias afrodisacas ms populares son
alimentos, bebidas, drogas y algunas sustancias naturales como
plantas y remedios caseros.
Se ha atribuido el carcter afrodisaco a ciertas sustancias como:
a- Vitaminas afrodisacas: Vitamina E (Alfa-Tocoferol) tiene un
poderoso efecto antioxidante, retrasa los procesos del envejecimiento
y ayuda a la produccin de hormonas sexuales lo cual favorece a la
libido.
b- Aceites: Es conocido el poder de los aceites esenciales para
estimular la libido o deseo sexual. Con ellos se puede estimular el
sentido del olfato y tambin el del tacto ya que utilizados para dar o
recibir masajes resultan altamente afrodisacos.
Entre los aceites con mayor poder afrodisaco encontramos el aceite
de jazmn, vainilla, ans, rosa, clavo, hierba buena y jengibre.
c- Drogas y frmacos: Alcohol, cocana, marihuana y sustancias
sintticas como el xtasis. La Yohimbina es un estimulante de los
alfa 2 adrenoreceptores.
El chocolate tiene exantinas de nivel central que se comportan
como neurotransmisores excitatorios en especial Feniletilamina
(FEA).
La mandragona (una raz asitica de forma humana que contiene
alcaloides narcticos), cuyo t se considera afrodisaco muy poderoso
(mticamente peligroso).
El satiricn es una planta orquidcea mencionada en la obra del
mismo nombre de Petronio.
d- Perfumes y fragancias: Se encargan de excitar de manera
misteriosa sitios gatillo
e- Algunos alimentos y bebidas: Canela, nuez moscada, jalea real,
miel, polen, jenjibre, ostras, caviar, ans, menta, trufas, regaliz,
azafrn, ginseng, aguacate, hinojo, etc.
160

Lecturas Recomendadas:
1-Artiles de Len: Violencia y sexualidad. Editorial Ciencia y
Tcnica, 1998.
2-Castillo J, Goi M, Figueredo L: Orgasmo femenino, resultado de
una encuesta. Revista Sexologa y Sociedad. Ao 5, 1999; 12: 7.
3-Castro Espn M, Cano Lpez A y Rebollar Snchez M: Crecer en
la Adolescencia. CENESEX, Ciudad de La Habana, 1995.
4-Castro Espn M, Bardisa L y Crdova M: Cmo se aprende lo
bueno del sexo. Ponencia al X de FLASSES, octubre 2002.
5-Centro de Estudios Sobre la Juventud (CESJ). Factores
psicosociales que intervienen en el comportamiento sexual de riesgo
con nfasis en las ITS SIDA 2000.
6-CESJ: Estudio exploratorio con muchachas con conducta sexual
prostituida. Consideraciones del tema en sujetos no prostituidos.
Ciudad de La Habana, 1996.
7-Daz O, Lpez I: Comportamiento de algunos aspectos de la
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y Sociedad, Ao 1, 2:28, 1995.
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clasificacin til para un efectivo diagnstico y tratamiento. En
Revista Sexologa y Sociedad, 3, 1995.
11-Rodrguez Botti R: Sexualidad en el otoo de la vida. Estudio de
la sexualidad en los ancianos de la provincia Guantnamo. (Tesis de
maestra en sexualidad). CENESEX, 2001.
12-Rodrguez Jimnez D: La sexualidad adolescente desde lo
grupal (Tesis de maestra en intervencin comunitaria). CENESEX,
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13-Rodrguez Ojeda M: Manifestaciones sexistas en el contexto del
aula. En Revista Sexologa y Sociedad, 19, agosto 2002.
14-Snchez Almira T, Hernndez Arias A: Violencia conyugal.
Revista Sexologa y Sociedad, 10. Ciudad de La Habana, 1998.
15-Vasallo, C. Consultas de disfuncin y terapia sexual. Revista
Sexologa y Sociedad. Ao 2, 8:8, 1997.
161

___________________________14
DISPAREUNIA ERCTIL
Introduccin:
La dispareunia siempre se interpret como dolor que siente
una mujer en la vagina durante el coito. Esta dispareunia puede
ser superficial, es decir que el dolor sobreviene al principio de la
penetracin; o profunda, s el dolor existe nicamente durante la
penetracin profunda, Una dispareunia profunda tiene a menudo un
origen orgnico.
La dispareunia es siempre secundaria (viene despus de un
perodo ms o menos largo de actos sexuales sin problemas). La
dispareunia se produce por lesiones vulvo-vaginales, procesos
infecciosos, traumticos, o infecciones del perin y de la pelvis. As
podemos ver las causas ms frecuentes de la dispareunia: micosis
vaginales, infecciones del cuello uterino, atrofia vulvo-vaginal postmenopusica, desgarros perineales, quistes ovricos, endometriosis,
tero vueltos, o de origen psicolgico. Si la dispareunia no es
tratada adecuadamente, puede dar lugar a corto o largo plazo, al
vaginismo.
La dispareunia en el varn, refiere a erecciones dolorosas, dolor
que aparece siempre durante la ereccin como consecuencia de
un proceso patolgico en el tracto genital masculino o en el tracto
urinario inferior.

Etiologa:
Entre las causas mas comunes de las erecciones dolorosas se
encuentran:
1- Uretritis aguda.
2- Lesiones cutneas peno-escrotales.
162

3- Enfermedades de transmisin sexual.


4- Disfunciones del frenillo.
5- Fimosis y parafimosis.
6- Balanitis y balanopostitis.
7- Flebitis dorsal aguda del pene.
8- Enfermedad de De la Peyronie.
9- Priapismo.
10- Traumatismo peneano.
11- Estrangulacin del pene.
12- Mordedura del pene.
13- Ciruga genital.
14- Dolor prosttico.
15- Dolor perineal y perianal.
Uretritis aguda:
La uretritis aguda es la inflamacin aguda de la uretra, producida
por una enfermedad de transmisin sexual o una infeccin o irritacin
del conducto uretral. Los grmenes ms frecuentes son Gonococo,
Chlamydias y Trichomonas.
Cursa con polaquiuria, disuria y tenesmo, acompaados de prurito y
escozar miccional, y supuracin uretral, y dispareunia erctil.
Tratamientio con antibiticos tipo Ceftriaxona 250 mg, i.m.
y Doxiciclina oral 100 mg cada 12 horas durante 7-10 das, o
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas, durante 7-10 das.
Irritaciones cutneas genitales:
La irritacin de lesiones cutneas presentes ya antes de la cpula
puede agravarse. Los agentes o elementos patgenos mas frecuentes
son el herpes genital, la sarna, las lesiones eccematosas y las
abrasiones traumticas preexistentes.
Enfermedades de transmisin sexual (ETS):
Las ETS presentan cursos de evolucin diferentes, y pueden
estar implicados los genitales externos, las manifestaciones clnicas
y los mtodos diagnsticos son variables y diferentes, pero en todas

163

las ETS puede haber alteraciones de la vida sexual y en el hombre


existe una franca dispareunia erctil. Las ms conocidas son:
1-Gonorrea: El agente causal es Neisseria Gonorrhoeae.
2-Sfilis: El agente causal es Treponema Pallidum.
3-Infeccin por Chlamydia: El agente causal es Chlamydia
Trachomatis.
4-Chancroide: El agente causal es Hemofilus Ducreyi.
5-Linfogranuloma venreo: El agente causal es Chlamydia
Trachomatis.
6-Herpes Genital: El agente causal es Virus del Herpes genital
simplex.
7-Condilomas genitales: El agente causal es Papiloma Virus
Humano.
8-Trichomoniasis: El agente causal es Trichomona Vaginalis.
9-Granuloma inguinal (Donovanosis): El agente causal es
Calymattobacterium granulomatis.
10-SIDA: El agente causal es Virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Para ms detalles, consulten el captulo de las enfermedades de
transmisin sexual.
Disfunciones del frenillo:
El frenillo del pene es una banda de tejido que une la lnea media
ventral del glande con la mucosa prepucial (superficie interna del
prepucio).
El frenillo corto a menudo se puede desgarrar durante la actividad
sexual, produciendo dolor intenso y hemorragia incoercible.
Una herida, una lcera, una infeccin o un desgarro del frenillo
pueden producir dolor durante la ereccin. El tratamiento tpico
con antibiticos y corticoides puede mejorar las condiciones locales
del frenillo, pero puede dar muy buenos resultados definitivos la
frenulectomia.
Fimosis y parafimosis:
Pueden originar una dispareunia erctil importante. La fimosis
es una estrechez del anillo prepucial, que no permite descubrir el
glande, e impide la retraccin del prepucio. Puede ser congnita o
adquirida.
164

La fimosis en los adultos puede dar lugar a una inflamacin crnica


y predispone al carcinoma.
La parafimosis es la incapacidad de reducir el prepucio retrado
que est debajo del glande del pene a su posicin natural. La
constriccin por el anillo de un prepucio retrado, puede conducir
rpidamente a edema e ingurgitacin venosa del glande y del
prepucio. Como la condicin progresa, puede conducir a necrosis
de la glande secundaria a una oclusin arterial. La parafimosis
puede cursar con dolor local, infeccin y tumefaccin del glande
del pene. La porcin distal del pene puede ponerse isqumica y
hasta necrtica.
El tratamiento ms eficaz para la fimosis es la circuncisin.
Balanitis y Balanopostitis:
La balanitis es una inflamacin del glande. La postitis es la
inflamacin del prepucio.
Cuando estn inflamados el glande y el prepucio, el proceso se
denomina balanopostitis. Las causas ms comunes son:
A-Agentes qumicos, irritativos, dermatitis de contacto o de origen
alrgico.
B-Infecciones por: bacterias (mycoplasma, chlamydia, espiroquetas,
sfilis, gonococos, estreptococos, treponema pallidum, gardnerella
vaginalis, bacteroides, etc.), hongos (cndida albicans), virus (virus
del herpes simple, papilomavirus), protozoos (Trichomonas, y
Amebas).
C-Causa traumtica : Atrapamiento del prepucio o del glande con
una cremallera.
La ms frecuente es la balanitis candidisica, que puede ser
secundaria a una vaginitis candidisica, y puede coincidir con la
diabetes. El tratamiento consiste en la administracin de frmacos
antifngicos.
En el resto de las balanitis, el tratamiento es etiolgico. La higiene
local adecuada es necesaria, y la balanitis infecciosa se puede tratar
con antibiticos orales o cremas antibiticas, mientras que la balanitis
que se presenta con enfermedades cutneas puede responder bien a
cremas de corticoides. En casos severos, la circuncisin puede ser
la mejor opcin.
165

Flebitis dorsal aguda del pene:


La flebitis dorsal aguda del pene afecta a varones jvenes entre 40
y 40 aos de edad, y aparece a las 24 horas de una actividad sexual
prolongada, puede cursar con dolor local, fiebre y una induracin en
el dorso del pene desde el glande hasta el pubis.
Evolucin hacia la recanalizacin espontnea, pero puede quedarse
como secuela un cordn fibroso de la vena dorsal del pene.
Enfermedad de la Peyronie:
Consiste en la presencia de una placa dura en el dorso del pene
(fibrosis) que causa dolor, incurvacin y distorsin, durante la
ereccin. A menudo, la placa empieza como una inflamacin que
puede evolucionar hacia el tejido fibroso. Actualmente se reconoce
la impotencia como factor asociado con esta enfermedad, pero no se
presenta siempre. Ocurre en hombres entre los 45 y 60 aos, pero
tambin ocurre en hombres jvenes y ancianos.
Traumatismos del pene:
En la fractura del pene, podemos observar al paciente con dolor
genital con un pene tumefacto y deformado por la hemorragia
que corresponden a la rotura de la albugnea cavernosa. Cuando
el hematoma se extiende al escroto, regin suprapbica y perineal
podemos pensar en la rotura de la fascia de Buck. Cuando el
traumatismo es severo estarn implicados el cuerpo esponjoso y la
uretra.
Estrangulacin del pene:
Los adultos usan anillos metlicos o cintas de goma para prolongar
las erecciones. El dimetro transversal del pene es grande debido al
edema subcutneo, causado por la estasis venosa y linftica. Suele
existir dolor local, edema del pene, supuracin en estados avanzados
e incapacidad de orinar. Cuando el anillo o la banda constrictora
ha permanecido durante das o semanas, pueden ocurrir lesiones
graves, como isquemia y necrosis dando lugar a una tumefaccin
del pene, lesiones uretrales con fistulas y gangrena.
Mordeduras del pene:
166

En la clnica, el paciente se recibe con lesiones en el pene, de


bordes irregulares, a veces con solucin de continuidad del tercio
distal del pene, y seccin de cuerpos cavernosos y esponjoso, y
de la uretra, asociadas con dolor local, tumefaccin, hemorragia,
y hematoma, a veces signos de shock o de infeccin en estados
avanzados.
Dolor tesicular o epididimario:
Durante el coito puede aparecer dolor escrotal por torsin testicular
o del cordn espermtico, un quiste testicular o epididimario,
hidrocele agudo o varicocele.
Ciruga genital:
Las intervenciones quirrgicas sobre la regin genital (pene
y escroto) como circuncisin, frenulectoma, cavernosotoma,
plicatura de los cuerpos cavernosos, exresis de verrugas o quistes
sebceos, hidrocelectoma, varicocelectoma, quistectoma de
testculo o del cordn espermtico, orquiectoma escrotal, etc. todas
pueden acompaarse de edema del rea genital, hematomas y dolor
local, y las erecciones son dolorosas o imposibles de realizar. En el
postoperatorio el tratamiento ms correcto adems de la proteccin
con antibiticos de amplio espectro, es la abstinencia sexual y cura
de las heridas hasta la cicatrizacin y dejar la regin genital en
reposo durante un mnimo de 30 das.
Dolor Prosttico:
La prostatitis es una inflamacin de la prstata que se caracteriza
por dolor en el perin, rea suprapbica y genitales externos y grados
variables de trastornos miccionales y eyaculatorios. La enfermedad
puede ser aguda o crnica.
Los sntomas de prostatitis aguda incluyen fiebre, escalofros y
dolor en la regin lumbar o perin. Este problema puede hacer la
ereccin y miccin difcil o dolorosa.
La prostatodinia se define como una prostatitis crnica dolorosa y
recurrente con trastornos miccionales y de la ereccin. Puede ocurrir
un reflujo urinario intraprosttico causando un proceso irritativo
qumico.
167

La prostatitis crnica o prostatodinia y cistitis intersticial (CI)


son una misma entidad o el mismo sndrome, o al menos una parte
de la CI (Messing).
La prostatodinia tiene ambos elementos, la traccin pudenda y
la neuropata por compresin. Como el nervio pudendo es un nervio
mixto sensorial y motor, asume un papel central.
En la prostatodinia: La asistencia psicolgica profesional puede
ser necesaria.
El Tryptizol administrado a una dosis de 25 mg por la noche
(aumentndose gradualmente hasta 75 mg, durante un mnimo de
seis meses) puede ser til para superar estas caractersticas de la
enfermedad.
Dolor Perineal y Perianal en el varn:
El dolor crnico tanto perianal como perineal puede ocurrir
en ausencia de infeccin, traumatismo evidente, neoplasia, o
enfermedad. En los hombres el dolor puede irradiarse desde por
encima del pubis hasta la uretra, pene, escroto y caras anterior y
posterior de los muslos y puede coincidir con la actividad sexual,
siendo una causa importante de la inhibicin de la ereccin.
La prdida de la coordinacin entre las funciones urinaria,
anorrectal y sexual a un grado mayor o menor se acompaa de
sndromes clnicos dolorosos.
El descenso del perine por debajo del plano de la tubersosidad
isquitica, implica la denervacin del elevador del ano y msculos
esfinterianos, prolapso de la mucosa rectal o rectocele. El dolor se
exacerba al estar sentado, motando en una bicicleta, motocicleta,
caballo, yegua o asno, apoyndose el perin en el pico de un taburete
punzante y con la defecacin, coito, y stress.
El alivio del dolor se puede conseguir andando o estando de pi,
estabilizacin sacroplvica, tensando voluntaria o involuntariamente
los glteos, elevador del ano y los esfnteres.

Lecturas Recomendadas:
1-Averbuch SD: New bisphosphonates in the treatment of bone
metastases. Cancer 1993; 72 (Suppl 11): 3443-52.
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2-Bourque JP: Surgical management of the painful bladder. J Urol,


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16-Woodroft MA, Hays H: Fentanyl transdermal system. Pain
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17-Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al: Neurourlogical
insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol, 1999;
161: 903.
169

___________________________15
DISFUNCIN ERECTIL
Recuerdo Anatomofisiolgico:
El pene es el rgano sexual del coito en el varn, que se localiza
debajo de la sinfisis pubiana, por encima y por delante de la bolsa
escrotal. El pene es flccido, de forma cilndrica, y se mueve
libremente, y su longitud vara entre 10 a 15 cm durante la ereccin
en el adulto.
Su funcin en el coito es llevar el esperma a las partes genitales
femeninas recorridas por el vulo y favorecer as la fecundacin.
El pene consta de una raz, mango (cuerpo) y glande. Tiene dos
cuerpos cavernosos de tejido erctil y el cuerpo esponjoso, rodeados
por la tnica albugnea. Superficial a sta, se encuentra la fascia
profunda del pene (de Buck) que es una prolongacin de la fascia
perineal profunda.
El cuerpo esponjoso contiene a la uretra esponjosa. Los cuerpos
cavernosos se unen entre s en su plano medio para separarse hacia
el plano posterior y formar as los pilares del pene.
El extremo posterior del pene (raz del pene) est fijo en la pared
anterior de la pelvis por la insercin de los cuerpos cavernosos a las
ramas isquiopubianas y por el ligamento suspensorio del pene.
Vamos a centrarnos ahora en los cuerpos cavernosos y esponjoso,
y vas nerviosas de la ereccin.
1- Cuerpos Cavernosos del Pene: Normalmente, el pene tiene dos
cuerpos cavernosos, y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos
son dos cilindros alargados situados en el dorso del pene y se
extienden desde el pubis hasta el glande. Se componen de tejido
erctil con msculo liso dentro del espacio lacunar (espacio de
Smith). Estn separados entre s por un tabique de fibras.
170

El nervio pudendo suple los nervios dorsales del pene.


La arteria cavernosa procede de la arteria pudenda interna
profunda, y sus ramas terminan en el espacio sinusoidal. En el estado
flccido del pene, el msculo liso cavernoso est contrado, debido
a la accin de los nervios simpticos sobre el tejido cavernoso y
de las arterias. La tumescencia y la rigidez del pene se obtienen
cuando los cuerpos cavernosos se llenan de sangre arterial al relajar
el msculo liso cavernoso gracias a la accin del xido ntrico
(liberado de las terminaciones nerviosas y del endotelio vascular).
La detumescencia ocurre despus de la eyaculacin, al disminuir el
tono parasimptico, se bloquea la entrada de sangre arterial, con
descompresin del sistema venoso peneano.
La inflamacin del cuerpo cavernoso se denomina cavernositis.
2- Cuerpo Esponjoso del Pene: El cuerpo esponjoso rodea la uretra,
la cual atraviesa internamente la longitud del pene, descansando
sobre el surco ventral formado por los dos cuerpos cavernosos. En
una de sus porciones se expande para formar el bulbo que se curva
hacia arriba a travs del diafragma urogenital hasta alcanzar la parte
ms alta de la glndula prosttica. Ms all, el cuerpo esponjoso
compuesto por espacios sinusoidales de mayores dimensiones
que los de los cuerpos cavernosos y con menos msculo liso se
expande hasta formar el glande. En la regin bulbar, este cuerpo
esponjoso est envuelto por los msculos bulboesponjosos, que
tienen dos importantes funciones: facilitar la eyaculacin por medio
de sus contracciones rtmicas, y vaciar la uretra bulbar.
3- Vas Nerviosas de la Ereccin: El centro de la ereccin local
o refleja tiene lugar en el centro parasimptico sacro S2-S4 de la
mdula espinal. Las vas nerviosas que regulan la actividad peneana
se dividen en dos: vas aferentes y eferentes.
Los nervios aferentes son que conducen los estmulos nerviosos
desde el glande y la piel del pene hasta la mdula espinal. Son
por tanto, los nervios sensitivos, el ms importante es el nervio
pudendo.
Las vias eferentes, por el contrario, son las que trasladan los
impulsos nerviosos desde el centro (cerebro y mdula espinal) hasta
171

la periferia, que en este caso viene constituida por los nervios que
inervan los cuerpos cavernosos.

Fisiologa del Acto Sexual:


En primer lugar, para realizar la actividad sexual, tiene que haber
un deseo o un impulso sexual (libido). Segn Freud la libido es la
energa de las pulsiones sexuales.
La libido se considera enfermedad cuando su nivel es inferior a
lo normal, y puede ser un sntoma de otra enfermedad, por ejemplo
de la depresin. Cuando se dice ese hombre tiene la libido muy
baja, quiere decir tiene poco apetito sexual, o no piensa mucho en
las relaciones sexuales.
El acto sexual en el varn tiene las fases siguientes:
Primera fase: Excitacin.
Segunda fase: Ereccin o meseta.
Tercera fase: Orgasmo con o sin eyaculacin.
Cuarta fase: Resolucin (detumescencia).
Flaccidez del pene: Cuando el pene est flccido, el msculo liso
cavernoso est contrado, debido a la accin de los nervios simpticos
sobre el tejido cavernoso y de las arterias, que no permiten la entrada
de sangre en los cuerpos cavernosos.
Los estmulos sensoriales centrales psicognicos y la estimulacin
del pene aumentan la actividad parasimptica.
Las terminaciones nerviosas y el endotelio vascular tanto de
las arterias helicinas como el que forma parte de las trabculas de
los espacios lacunares, son capaces, frente a estmulos sexuales,
de liberar sustancias que relajan el msculo liso, ya que el estado
natural de ste es la contraccin.
La actividad del msculo liso peneno est controlada por diversos
factores, entre los que debemos mencionar: niveles adecuados de
agonistas (neurotransmisores, hormonas, sustancias derivadas
del endotelio), indemnidad de receptores para estas sustancias,
interaccin de protenas contrctiles, homeostasis del calcio,
comunicaciones intercelulares, etc.
El mediador ms importante es el xido Ntrico, que se libera
172

de las terminaciones nerviosas y del endotelio vascular y funciona


activando el guanilit-ciclasa que convierte la guanosina trifosfato
en guanosin cclico monofosfato (cGMP). El cGMP llega a ser
el mensajero secundario que causa la relajacin del msculo liso
cavernoso, produce una vasodilatacin de las arterias del pene
(cavernosa y helicinas) y permite la entrada de sangre arterial en los
cuerpos cavernosos. El resultado es el aumento del flujo sanguneo
arterial y por ende, la presin, dentro de los espacios lacunares.
Instantes despus de la vasodilatacin arterial, se relaja el msculo
liso de la pared trabecular, lo que aumenta el compliance de los
espacios lacunares a su expansin permitiendo la acumulacin de
sangre. Al expandirse los espacios lacunares se produce la compresin
de las venas emisarias que transcurren entre ellos, impidindose,
de este modo, el vaciamiento de estos espacios, mantenindose as
la ereccin, dando lugar a la tumescencia del pene, seguida por la
rigidez del mismo. A este proceso se le llama fenmeno corporoveno-oclusivo y como se comprender, constituye uno de los factores
de mayor relevancia en el desempeo sexual masculino.
El orgasmo es la penltima fase del ciclo de la respuesta sexual
y la ms corta de todas, tan slo dura unos segundos, pero para un
nmero importante de mujeres experimentar ese breve instante es
una meta casi inalcanzable.
El orgasmo es alcanzar la sensacin del placer sexual despus de la
excitacin. Aumentan ms los latidos cardacos, con una respiracin
acelerada y contracciones musculares del area anogenital, y
respuesta emocional muy variada desde gritos, risas o llanto, hasta
una respuesta normal ms contenida, y en el hombre se produce la
eyaculacin. En la mujer se produce en algunos casos un orgasmo
lquido, con una eyaculacin muy parecida a la del hombre.
Tanto hombres como mujeres pueden tener ms de un orgasmo,
a pesar de que la posibilidad de alcanzar un segundo orgasmo
disminuye con la edad. Los individuos jvenes suelen tener ms
orgasmos que los de ms edad.
Un orgasmo no necesita ser acompaado por una eyaculacin.
Los orgasmos mltiples son posibles en la mujer. La mujer tarda
mucho en perder su excitacin sexual, an despus del orgasmo. No
173

hay una conexin entre la emisin de semen y el orgasmo masculino.


Las sensaciones placenteras del orgasmo se producen al contraerse
los msculos eyaculatorios.
Finalmente, en cualquier momento ocurre la eyaculacin, que
est controlada por ramas del sistema simptico hipogstrico.
La ltima fase de este proceso es la detumescencia, volver al
estado de flaccidez del pene, al disminuir el tono parasimptico,
se bloquea la entrada de sangre arterial, con descompresin del
sistema venoso peneano.
La detumescencia y la flaccidez peneana estn mediadas por
la actividad adrenrgica, cuyo neurotransmisor la noradrenalina
acta sobre receptores adrenrgicos. En la arteria cavernosa, la
contraccin que sigue a la estimulacin de los nervios adrenrgicos
est mediada por receptores alfa 2. En el msculo trabecular, por
receptores alfa 1. Estos receptores tambin pueden ser estimulados
por las catecolaminas circulantes (Noradrenalina, Adrenalina).
La contraccin mediada por receptores alfa 2, depende
especialmente de la entrada de Ca++ extracelular, en cambio, los
receptores alfa 1 provocan la liberacin de calcio a partir de los
organoides intracelulares. La actividad adrenrgica determina
vasoconstriccin de las arterias peneanas.

Disfuncin Erctil
La impotencia o disfuncin erctil es la incapacidad de obtener una
ereccin suficientemente intensa para iniciar, mantener y culminar
el intercurso sexual satisfactoriamente. La disfuncin erctil puede
ocurrir con o sin alteraciones de la lbido o de la eyaculacin.
Al parecer, la testosterona en el pene parece estimular la produccin
de gas xido ntrico. El xido ntrico es un neurotransmisor que
estimula el sistema nervioso simptico, causa vasodilatacin, y
relajacin del msculo liso cavernoso. El incremento del flujo
sanguneo dentro de los cuerpos cavernosos en asociacin con el
retorno venoso disminuido resulta en la rigidez peneana.
174

La impotencia sexual puede ser primaria o secundaria, total o


parcial, orgnica o psicognica.

Etiologa:
La etiologa es multifactorial. Pueden influir en la ereccin factores
orgnicos, factores endocrinos, factores psicognicos, frmacos,
drogas y ciruga.
1-Causas endocrinas.
2-Causas vasculares
3-Enfermedades hematolgicas.
4-Anomalas del pene.
5-Enfermedades crnicas.
6-Lesiones vasculares y de nervios plvicos.
7-Ciruga genital y plvica.
8-Frmacos: Antiandrgenos; estrgenos; antihipertensivos,
antihistamnicos, y diurticos, IECA; antipsicticos, neurolpticos,
antidepresivos
y ansiolticos; antineoplsicos;
agentes
hipolipidemiantes; y otros.
9-Abuso de sustancias: nicotina, alcohol, y narcticos (cocana,
herona, metadona).
10-Vida sedentaria, depresin y ansiedad.

Diagnstico:
El diagnstico se hace mediante un estudio multidisciplinario
integrado en un solo equipo.
1-Datos clnicos recogidos en la anamnesis.:
Historia matrimonial, datos de la ereccin (erecciones matutinas,
masturbacin, erecciones nocturnas y emisiones, incurvacin
del pene con o sin dolor,), frecuencia de los coitos, trastornos
eyaculatorios, libido, orgasmo o anorgasmia, impotencia gradual y
progresiva, intermitente o repentina, antes o despus de la ciruga,
enfermedades asociadas (urolgicas, endocrinas, vasculares o
neurolgicas), medicacin que est tomando, ingesta de alcohol y
drogas.
175

2-Examen fsico:
Observar las anomalas del pene y de los testculos, tamao,
sensibilidad, pulso femoral, presin sangunea tanto en decbito
supino como sentado o en bipedestacin,
test del reflejo
bulbocavernoso, pletismografa peneana, medicin del calibre, y de
la presin durante la ereccin nocturna.
3-Estudios de imagen:
Ecografa abdomino-genital, Eco-Doppler, cavernosometra,
y cavernosografa., infusin salina intracavernosa, inyecciones
intraceverosas de un vasodilatador.
Opcionales: Arteriografa de la pudenda interna, y aortografa.
4-Estudio cardio-circulatorio.
5-Examen neurolgico.
6-Estudio bioqumico de glucosa, colesterol, FSH, LH, prolactina y
testosterona.
7-Perfil psicolgico.

Impotencia Orgnica:
La impotencia orgnica es de comienzo insidioso, libido normal,
con antecedentes quirrgicos, depresin y ansiedad severas
tardas, pulsos anormales en piernas, presencia de neuropata
perifrica, presin sangunea del pene anormal, tiempo de latencia
bulbocavernosa anormal, tumescencia peneana nocturna anormal
(TPN) y rigidez peneana durante la TPN anormal.
Enfermedades asociadas con la impotencia orgnica:
1-Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo,
diabetes, sndrome de Cushing, hipogonadismo primario y secundario,
tumor adrenal o testicular feminizante, hiperprolactinoma, tumor
hipofisario.

176

2-Enfermedades neurolgicas: Mielitis transversa, esclerosis


mltiple, tumor vertebral, tumor cerebral, tabes dorsal, neuopatas
perifricas, esclerosis lateral amiotrfica, hernia discal, espina bfida,
simpatectoma, paresia general, aracnoiditis, ataxias, etc.
3-Enfermedades vasculares: Aterosclerosis, infarto de miocardio,
arteriosclerosis aorto-ilaca, sndrome de Leriche, arteritis, e
hipertensin arterial.
4-Enfermedades hematolgicas: Anemia de clulas falciformes, y
leucemias.
5-Enfermedades genitourinarias: Fimosis, micropene, priapismo,
enfermedad de Peyronie, epispadias,
traumatismo peneano,
amputacin de pene, uretritis, prostatitis, prostatectoma perineal,
irradiacin de la prstata, fracturas plvicas, etc.
6-Insuficiencia orgnica: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia
pulmonar y EPOC, insuficiencia renal, e insuficiencia heptica.
7-Ciruga genital y plvica: Orquiectoma bilateral, ciruga de
prstata, cistectoma, reseccin abdomino-perineal, ciruga vascular
aorto-femoral o aorto-ilaca, neurociruga sobre el cerebro y la
columna vertebral, linfadenectoma plvica o retroperitoneal.

Impotencia Psicognica:
Se estima que el 30% de las disfunciones erctiles tienen un
origen psicolgico. Los factores psicolgicos que pueden afectar a
la ereccin son muy variados:
1-Educacin moral o religiosa restrictiva.
2-Inadecuada informacin sexual.
3-Experiencias sexuales traumticas.
4-Relaciones deterioradas entre los padres.
5-Problemas en la relacin de pareja, con incompatibilidad
sexual, falta de conductas mnimas de seduccin, y prdida de
la atraccin sexual hacia el otro (en parejas que han pasado aos
177

juntos con rechazo del compaero, falta de comunicacin, deseos no


expresados, frustracin abierta o encubierta, vida sexual rutinaria y
empobrecida, temor a alterar el vnculo).
6-Miedo al fracaso.
7-Fobias sexuales (conductas evitativas del encuentro sexual, se
aslan socialmente, se sienten acosados e inseguros).
8-Fallos espordicos de ereccin.
9-Depresin, ansiedad y Estrs.
10-Infidelidad.
11-Neurosis y trastornos de la personalidad (estructuras obsesivascompulsivas dan lugar a la impotencia y a las aneyaculaciones).
12-Psicosis (temor a fusionarse al intimar e iatrogenia de los
neurolpticos).
13-Debido a la muerte o separacin del compaero genera
impotencias que pueden durar de algunos meses hasta varios aos.
14-Identidad sexual: homosexualidad latente o conflictiva,
bisexualidad, transexualidad, travestismo.
15-Parafilias: Problema exclusivo del varn. Sustituye al objeto
sexual o lo degrada. Muchas veces se valen de personas discapacitadas
o en inferioridad psicolgica.
Caractersticas de la impotencia psicognica:
La impotencia psicognica es de comienzo abrupto, libido
reducida, sin antecedentes quirrgicos, depresin y ansiedad comn,
no pulsos anormales en piernas, no existe neuropata perifrica,
presin sangunea del pene normal, no hay tiempo de latencia
bulbocavernosa, tumescencia peneana nocturna normal (TPN) y
rigidez peneana durante la TPN normal.

Impotencia Sexual en la Diabetes:


Entre 30 y 50% de los enfermos diabticos mal controlados estn
afectados por problemas de la ereccin, debido a deterioro de los
vasos y de los nervios que dirigen el mecanismo de la ereccin.
La base de la impotencia en 30-40% de los varones diabticos
es una disfuncin autonmica, una etiologa neurognica. As,
la impotencia orgnica es muy comn en diabticos, puede
ser vascular, neurognica, o ambas. Sin embargo, debido a las
178

implicaciones emocionales durante la evolucin de su enfermedad


crnica, los diabticos tambin son bastante susceptibles de padecer
una impotencia psicognica.

Fuga Venosa en la Disfuncin Erctil:


Normalmente se necesita un dbito de 80 y 120 ml para obtener
la ereccin y luego un dbito que vara entre 30 y 80 ml para
mantenerla. Se dice que existe una fuga venosa moderada cuando
los dbitos de mantenimiento de la ereccin oscilan entre 80 y 120
ml/min. (segn estudios con la cavernografa dinmica para medir
el dbito necesario: debimetra).
Una fuga venosa grave es cuando el dbito de mantenimiento es
superior a 120 ml/min.
Los by-pass de safena entre la arteria femoral y el cuerpo cavernoso
pueden tener un dbito entre: 150 a 250 ml/min.

Disfunciones Sexuales en Viejos:


Enfermedades que afectan a la sexualidad:
1-Enfermedades cardiovasculares.
2-Hipertensin arterial.
3-Enfermedades neurolgicas: Enfermedad cerebrovascular,
demencias, baja autoestima y depresin, problemas de movilidad y
comunicacin en ancianos.
4-Enfermedades pulmonares.
5-Enfermedades urolgicas: insuficiencia renal crnica, cncer de
prstata en tratamiento con antiandrgenos, ansiedad e incomodidad
del escape de orina durante el coito.
6-Enfermedades osteoarticulares: Son los frmacos los que afectan
a la funcin sexual.
7-Enfermedades metablicas: diabetes, y alteraciones de tiroides
pueden alterar la funcin sexual.
8-Trastornos afectivos: Depresin y frmacos antidepresivos.
Entre los frmacos que alteran la funcin sexual en los varones
mayores de 60 aos, se destacan:
A-Aumentan el deseo sexual: andrgenos, diazepan, haloperidol
(dosis bajas), y levodopa.
179

B-Disminuyen el deseo sexual: frmacos antiandrgenos (en cncer


de prstata), estrgenos, antihistamnicos, barbitricos, cimetidina y
espironolactona, antidepresivos tricclicos, y clorpromacina.
C-Producen impotencia: anticonvulsivantes, algunos antibiticos,
antiarrtmicos, algunos antihipertensivos (diurticos, betabloqueantes,
antagonistas del calcio), ansiolticos, hipnticos y antidepresivos.
D-Disminuyen la eyaculacin: anticolinrgicos,
clonidina,
estrgenos, antidepresivos tricclicos, tiazida, tioridazida.
E-Disminuyen la testosterona: litio, digoxina, haloperidol (altas
dosis), y espironolactona.
F-Producen priapismo: fenotiazidas y heparina, y algunos frmacos
vasoactivos.

Disfuncin Erctil
Prosttica:

despus de la Adenomectoma

El adenoma de prstata es frecuente en mayores de edad. En la


adenomectoma prosttica, la disfuncin erctil se produce por una
suma de factores orgnicos, psquicos y medioambientales:
Lesin directa de los nervios erectores por su proximidad a la
uretra prosttica y del apex prosttico; lesiones de la mucosa con
extravasado y fibrosis subsiguiente; microtrombosis vasculares;
alto grado de ansiedad.
El papel de la cpsula prosttica es muy importante, ya que s sta
est intacta el riesgo total de impotencia es de alrededor del 10 %
que casi se triplica en 28 % s la misma resulta perforada.
La eyaculacin retrgrada (ER), Se debe a la prdida o lesin del
esfnter interno durante una intervencin quirrgica de la prstata.

Disfuncin Erctil despus de la Uretrotoma Interna:


La uretrotoma interna o endoscpica est indicada en estenosis
de la uretra. En las partes ms distales de la uretra, el cuchillete de
corte puede penetrar en el cuerpo cavernoso y crea una fstula entre
el cuerpo esponjoso y el cuerpo cavernoso. La fstula resultante
puede causar una disfuncin erctil parcial o total.
La cavernosografa puede proporcionar una demostracin visual de
180

una fuga venosa anormal para ser corregida. La oclusin quirrgica


de la fstula puede mejorar la funcin erctil.

Disfuncin Erctil por Trastornos Vasculares:


Cuando las arterias que aportan la sangre al pene estn enfermas,
la sangre que llega al pene es insuficiente y la ereccin alcanza poca
rigidez. Favorecen el deterioro de las arterias: colesterol alto, diabetes,
el hbito de fumar, la hipertensin arterial y los traumatismos en
la regin plvica, que hacen que las arterias se vuelvan rgidas y
disminuyan de calibre, convirtindose en arteriosclerticas.
Tambin el envejecimiento de las personas, y por tanto de los
tejidos contribuye a que las arterias pierdan elasticidad.
La incompetencia venosa explicara la impotencia por s misma
o potenciara otras anomalas orgnicas, especialmente la afluencia
de sangre arterial.
El diagnstico se hace por medio de la cavernosografa dinmica,
test de ereccin artificial, y arteriografa iliaca interna bilateral
selectiva.
La ereccin artificial es un test fiable para detectar la incompetencia
venosa en pacientes impotentes.
La disfuncin veno-oclusiva de los cuerpos cavernosos es una
causa comn de la disfuncin erctil. La ligadura o la reseccin de
la vena dorsal profunda del pene ha sido utilizada en el tratamiento
de la DE.

Hipertensin Arterial y Disfuncin Erctil:


La hipertensin arterial (HTA), es una condicin mdica de
alta prevalencia responsable de un nmero importante de infartos
de miocardio, hipertrofia cardiaca, problemas renales y oculares,
accidentes cerebrovasculares, disfuncin erctil, deterioro de la
calidad de vida. Se calcula que 15-20% de los hipertensos tratados
con antihipertensivos presentan episodios de impotencia en algn
momento de su vida, ya sea por la hipertensin y/ o por los frmacos
empleados.
La HTA produce un dao progresivo del endotelio del tejido
181

cavernoso alterando la generacin de xido ntrico, impidiendo


la relajacin del msculo liso cavernoso, la vasodilatacin y la
ereccin.
Habitualmente los hipertensos pueden presentar otros factores
de riesgo vascular como obesidad, vida sedentaria, diabetes,
hiperlipemias, depresin, y tabaquismo.
Cuanto ms factores de riesgo mayores, mayor es la probabilidad de
desarrollar una disfuncin endotelial. El hipertenso que fuma, tiene
un 13% ms de posibilidades de padecer disfuncin erctil.
Los diurticos pueden dar lugar a: disminucin del deseo,
dificultades para el orgasmo, impotencia y ganas de orinar durante
el acto.
La reserpina y la metildopa pueden producir una disminucin
del deseo, dificultades en la ereccin, ginecomastia y eyaculacin
retrardada.
Los beta-bloqueantes (Atenolol y propanolol) pueden producir
una disminucin del deseo, y dificultades en la ereccin.
Los bloqueantes alfa-1 (Prazosin, doxazosina, terazosina,
tamsulosina), producen a veces trastornos de la ereccin. Segn
muchos pacientes, la tamsulosina produce eyaculacin retrgrada.
Los inhibidoes de la IECA (Enalapril, Perindopril, Benazepril,
Lisinopril, Quinapril, Ranipril) pueden producir una disminucin
de LHRH, disminucin de la vasopresina y dificultades en la
ereccin.
Los bloqueantes del canal del calcio (amlodipina, nifedipina,
diltiazem, verapamilo) producen una disminucin de la dopamina,
disminucin de la vasopresina, aumento de la prolactina, y
disminucin de oxitocina. Como efectos adversos producen
dificultades en la ereccin (ocasionales), disminucin del deseo (en
ambos sexos), retardo eyaculatorio, ginecomastia y galactorrea, y
trastornos menstruales y otros.
Tanto con el Sildenafilo (Viagra), como con Tadalafilo (Cialis) y
Vardenafilo (Levitra) pueden disminuir la presin arterial en un 5 a
10% solamente.

182

Enfermedades Neurolgicas y Disfuncin Erctil:


Las enfemedades neurolgicas como esclerosis mltiple,
traumatismo vertebral o craneal, ocasionalmente pueden inhibir
el impulso nervioso y desencadenan impotencia. Otras veces se
producen lesiones de los nervios que conducen el impulso nervioso
generado en el cerebro funcionan mal, como puede ocurrir en la
diabetes, alcoholismo, intervenciones plvicas por cncer de
prstata, vejiga o recto, desencadenando la impotencia.
la neuropata perifrica contribuye a la disminucin de la actividad
de los reflejos, que son necesarios en la ereccin normal, que puede
reflejar una prdida de la informacin sensitiva aferente proveniente
de la estimulacin de las terminales nerviosas del pene, por una
conduccin defectuosa de sus nervios cutneos. Por otra parte, la
neuropata autonmica peneana, tambin afecta la respuesta erctil
en el diabtico.

Hiperprolactinemia y Disfuncin Sexual:


La hiperprolactinemia es el aumento de los niveles de
prolactina en la sangre. La hiperprolactinemia se correlaciona
con el hipogonadismo de dos maneras diferentes: el exceso de
prolactina causa alteraciones funcionales reduciendo la liberacin
de gonadotropinas, afectando primero a la ovulacin y ms tarde
a toda la funcin ovrica, o su equivalente en el hombre. Por otra
parte, los tumores que ocupan volumen dentro de la silla turca,
sean prolactinomas o no, pueden afectar la actividad de las clulas
gonadotrpicas por compresin directa o destruccin, provocando
hipogonadismo hipogonadotropo.
Las lesiones del tallo suelen causar insuficiencia adenohipofisaria
de la mayora de los ejes hipotlamo-hipofisarios, pero con
algn grado de hiperprolactinemia por incapacidad de frenacin
dopaminrgica. En estos casos, la hiperprolactinemia es ms bien
un marcador clnico que un contribuyente fisiopatolgico.
La hiperprolactinemia produce en la mujer galactorrea, infertilidad,
oligoamenorrea, disminucin de la lbido e hirsutismo; y en los
hombres impotencia, disminucin de la lbido, oligospermia con
infertilidad/esterilidad.
183

Las causas pueden ser: tumores de la hipfisis, drogas


(antagonistas del receptor de la dopamina, depletadores de la
dopamina y estrgenos), hipotiroidismo primario, y compresin del
tallo hipofisario.
La impotencia es un sntoma muy comn en pacientes con
prolactinomas. La disminucin o ausencia de la lbido asociada
con una disminucin de los niveles de testosterona srica fueron
reportadas en ms del 50% de los pacientes con un tumor en la
regin de la silla turca. La normalizacin de la hiperprolactinemia
mediante la extirpacin quirrgica del prolactinoma o por el uso de
un agonista de la dopamina (Apomorfina, Ropinirol, Bromocriptina,
Cabergolina, etc.) puede incrementar los niveles de la testosterona
y restaurar la potencia sexual.

Disfuncin Erctil y Frmacos:


Algunos frmacos tienen efectos adversos sobre la esfera sexual:
Deseo sexual disminuido, dificultad para eyacular, dificultad para
lograr o mantener una ereccin y fuerza del orgasmo disminuida.
Entre los frmacos que pueden causar impotencia sexual, podemos
citar:
1-Frmacos antidepresivos y ansiolticos:
Diazepam, Clordiazepxido, Lorazepan, Oxazepam, Mebrobamato,
Amitriptilina, Imipramina, Clorpromacina, Desipramina, Tioridazina,
Fenitona, Flufenazina, Buspirona, Doxepina, Nortriptilina,
clomipramina (Anafranil), Paroxetina (Frosinor, Seroxat, Paroxetina),
Fluoxetina (Fluoxetina, Prozac, Reneuron), y Sertralina (Besitran,
Aremis).
2-Frmacos antihistamnicos:
Prometazina, Hidroxicina, Difenhidramina,
Meclizina, etc.

Dimenhidrinato,

3-Frmacos antihipertensores y diurticos:


Metildopa, Hidralazina, Enalapril, Clortalidona, Atenolol, Clonidina,
Guanetidina,
Hidralazina, Hidroclorotiazida, Triamtereno,
184

Verapamilo, rserprina, Prazosina, Minoxidil, Espironolactona,


Fentolamina, Fenoxibenzamina, etc.
4-Frmacos antiparkinsonianos:
Levodopa, Trihexifenidilo, Bromocriptina, Benztropina, y Prociclidina.
5-Frmacos antiandrgenos:
Flutamida, Ciproterona, Casodex, Nilutamida, y estrgenos.
6-Frmacos anticancerosos:
Ciclofosfamida, Agonistas de LHRH, Busulfn, y Ketoconazol.
7-Frmacos reductores de lpidos:
Proclorperazina, AINES, Orfenadrina, Dulce de regaliz
8-Frmacos analgsicos:
Metadona, Fentanilo, Oxicodona, Codena, Morfina, Hidromorfona,
y Meperidina.
9-Drogas psicoactivas:
Anfetaminas, Barbitricos, Herona, Cocana, Marihuana, Nicotina,
y Alcohol.
10-Otros frmacos:
Atropina, cido aminocaproico, Digoxina, Finasteride, Clofibrato,
Ciclobenzaprina, disopiramida, Bloqueadores de H2 (Ranitidina,
Omeprazol, etc.).

Drogas y Disfuncin erctil:


El consumo abusivo de alcohol y drogas provoca disfuncin
erctil transitoria en muchos casos. Los narcticos (cocana, herona,
metadona) afectan no solamente a la funcin erctil, sino tambin al
deseo sexual.

185

Tabaco y Disfuncin erctil:


La nicotina es un factor de riesgo vascular, reduce el tamao
de los vasos sanguneos, y predispone a la hipertensin arterial,
arteriosclerosis, diabetes, y disfuncin erctil.

Tratamiento de la disfuncin erctil:


I-Medidas higinicas que pueden disminuir el riesgo de padecer una
disfuncin erctil: abandonar hbitos nocivos como el consumo de
tabaco o la ingesta de alcohol en exceso, establecer dietas alimenticias
para corregir las alteraciones del metabolismo, o cambiar una
medicacin que est tomando.
II-Tratamiento psicolgico: Reeducacin de los comportamientos
sexuales del paciente y su pareja, se intenta reducir el nivel de
ansiedad. En ocasiones la ansiedad est causada por un problema
orgnico, que tratado eficazmente har desaparecer dicha ansiedad.
III-Tratamiento androlgico propiamente dicho:
A) Tratamiento hormonal: En casos de disminucin de los niveles de
testosterona, la administracin de esta hormona mediante inyeccin
o parches hace que se restablezcan los niveles adecuados en sangre
para un correcto funcionamiento sexual. Cuando los niveles de
testosterona son normales, el tratamiento con hormonas no es
beneficioso y puede resultar perjudicial.
B) Tratamiento no hormonal de la disfuncin erctil: Frmacos,
sistemas de vaco, y prtesis peneanas.
1) Los frmacos pueden ser administrados por va oral, intrauretral
o intracavernosa.
a) Frmacos por via oral: son los frmacos inhibidores de la
5-fosfodiesterasa que actan a nivel perifrico favoreciendo la
acumulacin de una sustancia que produce la relajacin de las fibras
musculares y las arterias que llevan la sangre al pene. Entre ellos se
destacan sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo.
Otros frmacos por va oral que se pueden administrar en la
D.E. pueden ser: Apomorfina, yohimbina, trazodona y aminocidos
(L-Arginina).
186

L-Arginina:
La Arginina es un aminocido esencial, que puede estimular la
funcin inmunolgica al aumentar el nmero de leucocitos. Puede
disminuir el colesterol mejorando la capacidad circulatoria, as como
estimular la liberacin de la hormona de crecimiento (somatotropa),
y reducir los niveles de grasa corporal. Se suele encontrar en ciertos
productos ergognicos que contienen xido nitroso (ON) ya que
potencia el efecto vasodilatador en los cuerpos cavernosos del
pene, pudiendo de esta manera aumentar la capacidad erctil. As
que la L-Arginina puede mejorar la respuesta erctil, y aumentar la
produccin espermtica, aumentar la produccin de colgeno y la
masa muscular.
El uso tpico en crema de L-Arginina podra aumentar la
excitacin, turgencia y ereccin del clitorisis favoreciendo el
orgasmo en mujeres anorgsmicas.
Una cpsula de L-arginina 500 mg est compuesta por: L-Arginina
- 500 mg, Gelatina, Agua Purificada, MCT, Magnesio Stearato,
Talco, Potato Starch, Crocarmellose Sodium. Se administra una
cpsula al da.
Yohimbina:
Yohimbina es la afrodina clorhidrato, corimina clorhidrato.
Es el principal alcaloide extrado de la corteza del arbol yohimb
(Pausinystalia yohimbe). La yohimbina produce un bloqueo de
los receptores a2-adrenrgicos de corta duracin, que provoca una
accin antidiurtica, incrementando la velocidad del corazn y la
presin sangunea, y aumentando la actividad motora, la irritabilidad
y los temblores. Adems puede producir una hipotensin ortosttica.
Se ha utilizado la yohimbina en el tratamiento de las disfunciones
erctiles, y por sus supuestas propiedades afrodisacas, que carecen
de evidencias convincentes. Est contraindicada en disfuncin
renal o heptica.
En el tratamiento de la disfuncin erctil por va oral, la yohimbina
da mayor resultado que un placebo, aunque la Asociacin Urolgica
Americana no la recomienda, debido a sus elevados efectos
secundarios, recomendando otras sustancias para esta disfuncin,
como por ejemplo, el Sildenafilo. A dosis menores (10 mg), la
187

yohimbina puede provocar sntomas manacos en pacientes con


depresin bipolar. Tras la administracin larga y continuada de
yohimbina se pueden producir parestesias, incoordinacin, temblores,
adems de taquicardia, hipertensin, diaforesis, taquipnea, vmitos
y dolor pectoral.
Apomorfina (Uprima):
La Apomorfina es un derivado no narctico de la morfina que acta
como agonista dopaminrgico potente. La apomorfina es una sustancia
que presenta una accin contrctil del msculo liso, a travs de un
mecanismo dependiente de calcio extracelular. la Apomorfina es el
nico agonista dopaminrgico capaz de ser usado de forma efectiva
para el tratamiento de los fenmenos off (fluctuaciones motoras
incapacitantes, dificultad momentnea de movimientos, dificultad
para caminar y hablar que pueden empezar al desaparecer el efecto
de un medicamento o al azar) en los pacientes con enfermedad de
Parkinson (un trastorno del sistema nervioso que causa dificultades
en los movimientos, el control muscular y el equilibrio), que estn
tomando otros medicamentos para su trastorno.
La apomorfina no funcionar como preventivo de los episodios
inusuales, pero ayudar a mejorar los sntomas cuando uno de estos
episodios ya haya comenzado.
La apomorfina pertenece a una clase de medicamentos llamados
agonistas de dopamina. La apomorfina funciona al imitar la accin
de la dopamina, una sustancia que se encuentra normalmente en el
cerebro, pero que est ausente en los pacientes con la enfermedad
de Parkinson.
La apomorfina es un estimulante directo de los receptores de
la dopamina, y si bien posee propiedades agonistas tanto de los
receptores D1 como D2, no comparte las vas de transporte o
metabolismo de la levodopa.
En Androloga, la Apomorfina (Uprima) se utiliza en la disfuncin
erctil, por va sublingual, 20 minutos antes de la relacin sexual. La
sustancia acta a nivel del sistema nervioso central.
Sildenafilo (Viagra):
Es un inhibidor selectivo de la 5-FDE (Fosfodiesterasa). La
188

inhibicin de la 5-FDE incrementa la actividad del cGMP (guanosin


cclico monofosfato), que incrementa los efecos vasodilatadores del
xido ntrico.
Es eficaz en hombres con disfuncin erctil de leve a moderada.
Dosis de adulto es de 25-100 mg, que se toma 1 hora antes de la
actividad sexual, con el estmago vaco. La estimulacin sexual es
necesaria para activar la respuesta.
Se presenta en comprimidos de 25, 50 y 100 mg Contraindicaciones:
hipersensibilidad, uso de nitratos orgnicos en cualquier forma.
Efectos adversos: cefaleas, estmago revuelto, resplandor,
congestin nasal, neblina azul, visin borrosa, y priapismo.
Vardenafilo (Levitra):
Es un inhibidor selectivo de 5-alfa reductasa (Fosfosdiesterasa). La
inhibicin de la 5-FDE incrementan la actividad del guanosin cclico
monofosfato (cGMP) , que incrementa los efectos vasodilatadores
del xido ntrico. Es eficaz en hombres con DE leve a moderada.
Dosis de adulto es de 10-20 mg, que se toma 30-60 minutos antes de
la actividad sexual, que se puede tomar con la comida.
La estimulacin sexual es necesaria para activar la respuesta. Se
presenta en comprimidos de 10 y 20 mg
Contraindicaciones: hipersensibilidad, uso con alfa-bloqueantes,
y nitratos orgnicos en cualquier forma, obstruccin de salida
del ventrculo izquierdo, aquellos que toman medicamentos
antihipertensivos y aquellos que consumen cantidades sustanciales
de alcohol.
Efectos adversos: cefaleas, resplandor, rinitis, dispepsia, o
indigestin. Contraindicaciones: obstruccin de salida ventricular
izquierda, y uso de nitratos en cualquier forma.
Tadalafilo (Cialis):
Es un inhibidor selectivo de la 5 FDE (Fosfodiesterasa). Es
eficaz en DE leve, moderada y severa. La inhibicin de la 5-FDE
incrementa la actividad del cGMP (guanosin cclico monofosfato),
que incrementa los efecos vasodilatadores del xido ntrico.
Dosis de adulto es de 10-20 mg, que se toma 1 hora antes de
la actividad. La estimulacin sexual es necesaria para activar la
respuesta. Se presenta en comprimidos de 10 y 20 mg.
189

Efectos adversos incluyen cefaleas, resplandor, rinitis, dispepsia,


o indigestin. Contraindicaciones: obstruccin de la salida del
ventrculo izquierdo, y el uso de nitratos en cualquier forma.
b) Prostaglandina E1 (PGE1):
1) PGE1 intracavernosa: Se presenta con el nombre de Caverjet o
Alprostadil, en inyectables de 10 y 20 mcg, para la administracin en
los cuerpos cavernosos. Se utiliza en la disfuncin erctil masculina.
Produce una relajacin del msculo liso de los cuerpos cavernosos.
Se puede usar sola o asociada con otros agentes vasoactivos como
papaverina y fentolamina. Efectos adversos: vasodilatacin e
inhibicin de la agregacin plaquetaria, priapismo y/o cefaleas.
Por via intracavernosa: frmacos vasoactivos como papaverina
combinada con fentolamina c/s alprostadil, y alprostadil slo
(Caverject o PGE1).
2) Prostaglandina E1 (PGE1) Intrasuretral (MUSE):
MUSE (Medicated Urethral System for Erection) se administra
por va intrauretral. Es una alternativa eficaz a las inyecciones de
Caverjet o Alprostadil. El frmaco comercializado bajo el nombre
de MUSE, se presenta en forma de microsupositorios de 3 mm de
longitud y 1,4 mm de grosor y se introduce por la uretra dnde ser
absorbido.
El frmaco es eficaz en el 75 por 100 de los pacientes.
Efectos adversos: Priapismo y/o cefaleas. No se han descrito
efectos adversos importantes. Existen ciertas anomalas anatmicas
que pueden contraindicarlo, como son anomalas del pene o del
meato uretral e incurvaciones de alto grado, entre otras.
Tambin est desaconsejado en los sndromes de hiperviscosidad
y uretritis. Otras contraindicaciones relativas son el tratamiento con
anticoagulantes o s la mujer est embarazada,ya que ignoramos si
puede tener efectos adversos sobre el feto.
2) Aparatos de Succin o Sistemas de Vaco:
Son aparatos que provocan una ereccin mediante la succin
producida a travs de un tubo de vaco con el que se obtiene un
fluido positivo en toda el rea vascular del pene y en las estructuras
190

elsticas con una alta concentracin de oxgeno que mejora el


metabolismo de los tejidos, incrementando la capacidad erctil y la
rigidez del pene. Los sistemas de vaco pueden ser una alternativa
til en el tratamiento de la impotencia.
Una cuidadosa revisin de la circulacin arterial durante la
constriccin con el eco-doppler mejora la seguridad y la eficacia de
estos dispositivos.
Los efectos colaterales del anillo de constriccin pueden ser
petequias transitorias, dolor en el pene, dolor en la eyaculacin y
necrosis de la piel. Estos efectos se pueden resolver con el uso de una
presin baja de vaco, o eliminacin instantnea del dispositivo.
3) Ciruga de la impotencia: La ciruga es la ltima opcin de
tratamiento, mediante ciruga arterial, ciruga venosa e implante de
prtesis de pene.
a- Ciruga arterial:
Consiste en unir una arteria normal del abdomen con una arteria
daada del pene y de esta forma crear un by-pass para la entrada
de sangre al pene.
b- Ciruga venosa:
Consiste en ligar o extraer venas del pene de forma similar a la
tcnica utilizada en el tratamiento de las varces. Este tipo de ciruga
fue muy popular en el pasado, es considerada poco efectiva en la
actualidad.
c- Prtesis peneanas:
Para aquellos con un dao neuronal permanente, existen prtesis
para ser implantadas quirrgicamente. Estos dispositivos han dado
resultados satisfactorios en 85-90% de los casos.
Existen varios tipos de prtesis:
A) Prtesis semirrgidas (Small Carrion, Jonas, Mentor, etc.).
B) Prtesis hinchables, hidraulicas y de visagra de muelle.
Las prtesis que proporcionan una ereccin ms parecida a
la fisiolgica son las hidrulicas, que tienen un mecanismo para
inflarlas y desinflarlas.
191

Las prtesis peneanas, son unos cilindros de material sinttico


(silicona), que se introducen en los cuerpos cavernosos del
pene para producir la rigidez necesaria y obtener una buena
ereccin satisfactoria. Existen prtesis flexibles, semiflexibles y
semirrigidas.
Para la implantacin de las prtesis existen varias tcnicas y vas.
La ciruga habitualmente dura 45 minutos. Se hace una incisin de
3-4 cm en la parte inferior del pene en el ngulo peno-escrotal. Esta
facilita llegar al tejido cavernoso en el que se colocan las prtesis con
un porcentaje mnimo de riesgos. Las prtesis de pene se realizan
bajo anestesia local o regional.

Lecturas Recomendadas (Disfuncin Erctil):


1-Bechara A, Casab A, Chliz G, et al.: Prostaglandin E1 versus
mixture of prostaglandin E1, papaverine and phentolamine in
nonresponders to high papaverine plus phentolamine doses. J Urol,
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2-Bennett AH, Rivard DJ, Blanc RP, Moran M: Reconstructive
surgery for vasculogenic impotence. J Urol 1986; 136: 599-601.
3-Burnett AL: The role of nitric oxide in the physiology of erection.
Biol Reprod, 1995; 52: 485-9.
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Med Assoc J, 1983; 128: 1393.
5-Courtheoux P, Maiza D, Henriet JP, et al: Erectile dysfunction
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6-Franks S, Jacobs HS, Martin N, et al.: Hyperprolactinaemia and
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with a vasoactive drug combination for vasculogenic impotence.J
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Lecturas Recomendadas (Prtesis):


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4-Finney RP: New hinged silicone penile implant. J Urol, 1977;
118: 585.
5-Finney RP: Finney flexirod prosthesis. Urology, 1984; 23: 5.
6-Rodriguez Torres A, Samhan KA, Santos Largo J: Prtesis del
Pene. Nuestra experiencia. Reycosa, XII, 3: 285 - 291, 1988.
7-Small MP, Carrion HM: Small-carrion penile prosthesis: new
implant for management of impotence. Urology, 1975; 5: 479.
8-Tawil EA, Gregory JG: Failure of the Jonas prosthesis. Ibid, 1986;
135: 702.
194

___________________________16
DISFUNCIONES EYACULATORIAS
Introduccin:
Antes de definir las disfunciones eyaculatorias, vamos a describir
el semen normal y la eyaculacin en varones sanos, as como los
factores que alteran el eyaculado. Inmediatamente vamos a presentar
los diferentes tipos de eyaculacin patolgica como eyaculacin
babeante, eyaculacin precoz, eyaculacin diferida, eyaculacin
retrgrada, aneyaculacin masculina, hemospermia, y sndrome
posteyaculatorio, y sus tratamientos.
Semen:
Es un lquido viscoso, blanco grisceo, lechoso y dbilmente
amarillento, que es excretado por el pene durante la eyaculacin al
final del acto sexual.
El semen presenta un olor ligeramente acre (se ha comparado con
el de las castaas y las algarrobas). La sustancia responsable del olor
del semen es de origen prosttico. Disminuye la intensidad del olor
caracterstico del semen en: procesos inflamatorios de la prstata y
prostatitis esclero-atrficas.
El semen comienza a formarse a partir de la pubertad,, a los
13-14 aos en la mayora de los adolescentes. Durante toda la
vida del hombre se produce semen, pero a mayor edad, menor es
la produccin. El semen normal dentro de la primera hora de la
eyaculacin es ligeramente alcalino (de 7,6-7,7). Con el tiempo se
produce una prdida de CO2 y un aumento de la alcalinidad. El
hecho de que el semen con aumento de la viscosidad, presenta un
poder fibrinoltico bajo, hace pensar en el cido hialurnico.
El cido hialurnico es un mucopolisacrido, cuyos componentes
son glucosamina y cido glucornico, al polimerizarse aumenta
195

la viscosidad y al despolimerizarse (por accin hidroltica de la


hialuronidasa) la disminuye (Oriol Anguera, 1969).
La hialuronidasa (factor de Duran-Reynals) es una enzima que
disminuye la viscosidad del medio. La hiperviscosidad del semen
se interpreta como un dficit del poder fibrinoltico de la secrecin
vesicular (MANN, 1964).
Eyaculacin:
La eyaculacin implica los mecanismos de coordinacin
musculares y neurolgicos que dan lugar a la deposicin del semen
en la uretra y la expulsin del fluido seminal por el meato uretral. La
emisin de semen se lleva a cabo por la contraccin de los conductos
deferentes, vesculas seminales y conductos eyaculadores. Este
proceso se produce bajo estmulos del sistema nervioso simptico,
que actan en ltimo extremo sobre receptores alfa-adrenrgicos.
El centro de la emisin est sometido a influencias superiores
y se encuentra en los ltimos segmentos de la mdula torcica y
primeros segmentos lumbares. El cierre del esfnter vesical interno
impide que el flujo seminal refluya hacia la vejiga y tambin est
bajo control del sistema simptico.
El centro de la eyaculacin est situado en los primeros segmentos
de la mdula lumbar, independiente desde el punto de vista anatmico
de los otros centros medulares que controlan la ereccin, emisin y
esfnteres vesicales. La eyaculacin conlleva la apertura del esfnter
externo, inervado de manera mixta por el nervio pudendo y nervios
parasimpticos pelvianos, y la contraccin rtmica de los msculos
que rodean la uretra, los bulbocavernosos e isquiocavernosos y
del diafragma urogenital, y resulta en una propulsin poderosa del
eyaculado a travs de la uretra.
La eyaculacin es una actividad motora capaz de movilizar un
contenido mientras que el orgasmo es una actividad sensitiva. El
orgasmo siempre antecede en unos segundos a la eyaculacin. As
la eyaculacin y el orgasmo son dos procesos distintos.
La sucesin de las distintas secreciones que componen el eyaculado
o su salida por el meato uretral es la siguiente:
En primer lugar sale la secrecin de las glndulas de Mery196

Cowper; la sigue la secrecin prosttica y el contenido de las


ampollas deferenciales (muy rico en espermatozoides) y finalmente
concluye el eyaculado con la secrecin de las vesculas seminales.
Una deficiencia de la testosterona puede causar un escaso volumen
de eyaculado. En este caso, la disminucin del volumen del
eyaculado se acompaar de una cifra baja de fructosa, cido
ctrico, fosfatasas cidas y de todas las secreciones inducidas por
la testosterona. La secrecin ms densa del eyaculado es la de las
vesculas seminales.

DISFUNCIONES EYACULATORIAS
Eyaculacin Babeante:
La eyaculacin babeante es una forma de eyaculacin producida
por contracciones dbiles del msculo estriado de la uretra que
hacen que el lquido seminal salga gota a gota. Entre las causas se
destacan: estenosis uretral anterior; estenosis de la uretra posterior
por traumatismos plvicos.
Eyaculacin Precoz o Eyaculacin Rpida:
Se puede definir como la incapacidad de retrasar la
eyaculacin suficientemente para disfrutar de la actividad sexual
o, alternativamente, eyaculacin que ocurre con una mnima
estimulacin sexual. Es ms frecuente en hombres jvenes, pero
puede ocurrir tambin junto con la impotencia secundaria en hombres
de 45-65 aos de edad.
En EE.UU., la prevalencia de la EP oscila entre 30-70%. En
mi consulta privada la eyaculacin precoz afecta a 40-60% de los
pacientes.
Se cree que la eyaculacin precoz es un problema psicolgico.
Los rganos directamente afectados por la eyaculacin precoz (EP)
incluyen el sistema reproductivo masculino (pene, prstata, vesculas
seminales, testculos y sus apndices).
Puede ser primaria o secundaria.
197

Dos causas importantes de la eyaculacin precoz (EP) que he


observado en mi ejercicio profesional, son: la primera ocurre en
pacientes con fimosis, o con prepucio largo y frenillo corto del pene,
al tener una hipersensibilidad del glande, con el mnimo contacto
con su pareja, pueden eyacular rpidamente. La segunda causa
es la prostatitis que se puede aliviar con un masaje prosttico, o con
una eyaculacin manual previa, permitiendo vacar las secreciones
seminales retenidas, y evitando la eyaculacin rpida siguiente ,
dando lugar a que la ereccin dure ms tiempo.
Grados de la eyaculacn precoz, son cuatro:
Grado 1: Este es un grado comn en adolescentes
generalmente originado por la prctica excesiva de la
masturbacin. Recuperable en la totalidad de los casos
Grado 2:Este grado generalmente es detectado en hombres muy
sometidos a exigencias y responsabilidades diarias. Trabajo,
exmenes, problemas personales, etc. Son factores comunes en
hombres que padecen este grado de EP.
Grado 3: Este grado es considerado critico debido a que si un
hombre padece de este grado puede correr el riesgo de transformar
a la eyaculacin precoz en un trastorno sexual.A pesar de su
complejidad este grado es tratable y su recuperacin posible.
Grado 4: Es la eyaculacin precoz transformada en trastorno. Es
necesaria la intervencin de un profesional para su tratamiento.
Tratamiento:
Los mtodos ms conocidos hasta la fecha son:
Terapia de comportamiento, inhibidores selectivos de recaptacin
de serotonina (clomipramina, Paroxetina, Fluoxetina, y Sertralina),
y anestsicos tpicos (para reducir la sensibilidad del glande).
Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) se
han usado para la prevencin de la migraa o de la cefalea tensional
y en el tratamiento de la depresin y ansiedad, trastorno de pnico,
trastorno obsesivo compulsivo, bulimia nerviosa, y fobia social.
El efecto de los ISRS ha sido muy til en retrasar la eyaculacin
rpida.
Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS)
pueden ser: Clomipramina (Anafranil: 1 gragea de 25 mg, dos o
198

tres veces/dia), Citalopram (20-60 mg/dia), Paroxetina (Frosinor,


Seroxat: 20-50 mg/dia), Fluoxetina (Prozac, Reneuron: 20-60 mg/
dia), Sertralina (Besitran, Aremis: 50-100 mg/dia), y Fluvoxamina
(100-300 mg/dia).
Eyaculacin Retardada o Deferida:
Como su nombre indica es la incapacidad para eyacular que
puede tardar un periodo de unos 30 a 60 minutos, desde el inicio de
la estimulacin sexual.
Las causas incluyen:
1- Uso de frmacos antidepresivos.
2 -Trastornos neurolgicos sensoriales que afectan a la sensacin
peneana, lesiones medulares, e intervenciones quirrgicas del tipo
de simpatectoma lumbar.
No existe una estrategia farmacolgica para estos pacientes,
pero los pacientes pueden mejorar reduciendo la dosis de los
antidepresivos o tomando stos cada 2-3 das en lugar de tomarlos
diariamente.
El vibrador del pene puede dar lugar a la disminucin de la
eyaculacin.
La electroeyaculacin podra ser disponible en centros de
fertilidad, para pacientes con lesiones espinales o prdida de
eyaculacin despus de la ciruga abdominal.
La electroeyaculacin puede ser necesaria para producir
espermatozoides que ser usada para la inseminacin. Alternativamente,
la electroeyaculacin directa por via rectal puede ser eficaz.
Eyaculacin Retrgrada:
Es la propulsin del lquido seminal desde la uretra posterior
hacia el interior de la vejiga, y se produce por la denervacin
simptica del esfnter interno, que normalmente se contrae durante
la eyaculacin.
Pueden producir la eyaculacin retrgrada tres causas:
A- Anatmica: despus de la ciruga del cuello vesical o de un
proceso congnito.
199

B- Neurolgica que se debe a trastornos que interfieren con la


capacidad del cuello vesical para cerrarse durante la emisin, como
diabetes mellitus, ciruga retroperitoneal).
C- Farmacolgica: debido a parlisis del Cuello vesical por algunos
medicamentosLa eyaculacin retrgrada idioptica es una disfuncin sexual
definida por la ausencia de patologa causal previa.
Este proceso se puede diagnosticar con el hallazgo de
espermatozoides en las muestras de orina, que se pueden obtener
inmediatamente despus del orgasmo.
El tratamiento de la eyaculacin retrgrada depende de la causa.
Las causas anatmicas raramente son curables y el esperma que
est dentro de la vejiga es requerido para aquellos pacientes que
desean iniciar un embarazo.
Las causas farmacolgicas son generalmente reversibles al retirar
la medicacin. Las causas neurolgicas son difciles de tratar s
existe un dao completo del nervio como puede ocurrir en pacientes
con lesiones traumticas espinales.
La eyaculacin anterograda puede ser inducida por el tratamiento con
estimulacin alfa-adrenrgica usando agentes simpaticomimticos
similares a Ornade, Sudafed o Tofranil. La alcalinizacin de la orina
vesical con bicarbonato sdico oral o policitrato y recuperacin del
esperma de la vejiga despus de la eyaculacin han sido usados
satisfactoriamente para la inseminacin artificial.
Aneyaculacin Masculina:
En la anejaculacin suele existir ereccin, penetracin y excitacin
sexual, pero la eyaculacin est ausente. La prdida de eyaculacin
es a menudo relacionada con la edad y se puede asociar con otras
disfunciones sexuales. Es una condicin de origen multifactorial,
por factores orgnicos y psicolgicos.
La disfuncin eyaculatoria y la prdida de la sensacin orgsmica,
comnmente ocurren despus de la ciruga de la prstata o de la
vejiga, ciruga abdominal y perineal o puede ser originada por
obstruccin de los conductos eyaculadores o de su desembocadura en
el utrculo, o por neuropata diabtica, esclerosis mltiple, frmacos
200

antihipertensivos, antipsicticos o antidepresivos, inhibidores de


la recaptacin de serotonina (Sertralina, paroxetina, fluoxetina,
etc.), alfa-bloqueantes (alfuzosina, tamsulosina, doxazosina,
terazosina, etc.). Los hombres que nunca consiguen el orgasmo
ni la eyaculacin, sufren de fracaso de emisin de semen y/o de
eyaculacin inhibida psicolgicamente.
El tratamiento implica: educacin, terapia de comportamiento
y/o psicoterapia, consuelo del paciente, reducir la dosis de los
antidepresivos, o aumentar el intervalo entre las tomas o proceder
a su suspensin, y por ltimo farmacoterapia con un agonista alfaadrenrgico (la efedrina se administra a la dosis de 25-50 mg, 3-4
veces al dia s es necesario; Norefedrina se da a la dosis de 50100 mg 2-3 veces al dia; Pseudefedrina a la dosis de 120 mg
cada 8 a 12h (siendo la dosis mxima 240 mg/da en adultos); o
Fenilpropanolamina a la dosis de 12,5 a 50 mg cada 4-6 horas o 75
mg x 3 veces al da en cpsulas de liberacin lenta).
Hemospermia (Hematospermia):
Es la presencia de sangre en el semen. La hematospermia
puede ser el primer indicador de otras enfermedades urolgicas. En
hombres jvenes es benigna y raramente asociada con malignidad.
La mayora de las malignidades asociadas con hematospermias
ocurren en pacientes mayores de 40 aos.
Puede ser idioptica, o deberse a enfermedades prostticas o de
las vesculas seminales, enfermedades de la uretra, traumatismos,
hipertensin incontrolada severa, enfermedad heptica crnica,
diatesis hemorrgicas (enfermedad de von Willebrand), amiloidosis,
linfoma y coagulopatas.
La presencia de sangre en la orina, obliga a realizar una evaluacin
del tracto genitourinario, como anlisis de orina, cultivo de orina,
citologa urinaria, TAC de abdomen y pelvis con contraste, y
cistoscopia.
La ecografa transrectal permite una clara viualizacin de las
vesculas seminales, prstata, y porciones ampulares de los conductos
deferentes.
Se puede encontrar: vesculas seminales dilatadas (30%), quistes de
201

conductos eyaculadores (15%), clculos en conductos eyaculadores


(15%), clculos en vesculas seminales (15, %), y remanantes de
conducto mlleriano (7%).
Sndrome Post-Eyaculatorio:
Es un sndrome que consiste en prdida temporal de la memoria,
irritabilidad durante el orgasmo, fatiga severa, calor intenso,
mialgias generalizadas, y dolor perineal que ocurre exclusivamente
despus de la eyaculacin, y desaparecen solamente despus de
4 a 7 das. Se debe evitar la actividad sexual cuando los sntomas
son tan severos. Entre las causas se destacan: reaccin hipertnica
de los msculos del suelo plvico. Reaccin tarda al abuso sexual
o violencia fsica del pasado. Lo ms probable que el dolor plvico
est relacionado con un espasmo o una reaccin hipertnica de los
msculos del suelo plvico.
El tratamiento consiste en tomar un relajante muscular antes
de la actividad sexual, alfa-bloqueantes, inhibidores selectivos
de recaptacin de serotonina para disminuir el dolor. S estos no
funcionan, se debe administrar 100 unidades de toxina butulnica A
en los msculos perineales y especficamente los bulboesponjosos.
En ltimo trmino se recurre a fisioterapia del suelo plvico, y
acupuntura.

Lecturas
Recomendadas
Eyaculacin):

(Trastornos

de

la

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206

___________________________17
HIPOGONADISMO MASCULINO
Recuerdo Anatomofisiolgico:
Las gnadas son glndulas sexuales de secrecin interna. Las
gnadas representan a los testculos en el varn y a los ovarios en
la hembra. La primera manifestacin de las gnadas se aprecia en
el embrin de 4 semanas, en forma de pliegues o crestas genitales
a cada lado de la lnea media, entre el mesonefros y el mesenterio
dorsal. Los pliegues gonadales se forman por proliferacin del
epitelio celmico y condensacin del mesnquima subyacente.
Las clulas germinativas primordiales, slo aparecen en los
pliegues hasta la sexta semana de vida intrauterina. Las clulas
germinativas primordiales tienen una influencia inductora sobre el
desarrollo de la gnada en ovario o testculo.
Las gnadas son el lugar de produccin de las hormonas sexuales
masculinas o andrgenos producidos en el testculo, y las femeninas,
segregadas por el ovario. Dichas hormonas ejercen un papel decisivo
en la aparicin del sexo y en la diferenciacin sexual, en la madurez
y en los ciclos sexuales, y en general en toda la fisiologa de la
reproduccin. Son de naturaleza esteroide.
La androsterona obtenida a partir de orina humana, se considera
una forma de excrecin de la verdadera hormona, la testosterona.
Las hormonas sexuales femeninas se agrupan en la denominacin
de estrgenos (estrona, estriol y estradiol) y la progesterona.
La placenta es un lugar tambin de produccin de estrgenos,
progesterona, as como de gonadotrofinas. La corteza suprarrenal es
igualmente lugar de produccin de hormonas sexuales.
Los testculos son gnadas masculinas, normalmente son dos
estructuras ovoideas de 4.5 x 2,5 x 3 cm, y peso de 10-14 gramos.
Cada testculo est en una bolsa derivada del peritoneo adquirido
durante su descenso del abdomen en el desarrollo fetal.
207

El testculo est dividido en 250 lbulos aproximadamente, y


cada lbulo se llena de 1-4 tubulos seminferos, tejido conectivo,
vasos sanguneos linfticos, nervios y clulas intersticiales. Los
tubulos seminferos estn limitados por la tnica propia, que aisla
el epitelio seminfero del compartimiento intertubular y de la red
arterio-venosa del testculo. El epitelio seminfero est formado por
las clulas de Sertoli y las clulas germinales, con sus tres categoras
principales: espermatogonias, espermatocitos I y espermtides.
Las clulas germinales se disponen en capas concntricas desde la
membrana basal hasta la luz central. En los tubos seminferos se
forman los espermatozoides y las clulas intersticiales producen
la testosterona. Dentro de cada testculo existen alrededor de 200
metros de tubulos seminferos representando el 90% de la masa
testicular.
En el testculo se produce la biosntesis de las hormonas sexuales
masculinas (andrgenos) y la espermatogenesis o produccin de
clulas germinales masculinas. La primera se realiza en las clulas
intersticiales de Leydig. La segunda tiene lugar en el epitelio
germinal de los tubulos seminferos.
Para el control de las funciones reproductivas de la mujer, La
hormona GNRH (Gonadotropin-releasing hormone),
llamada
tambin LHRH (Luteinising-hormone releasing hormone) juega
un papel importante. Es una hormona peptdica (decapptido)
sintetizada por el hipotlamo y que ejerce su accin biolgica a nivel
hipofisario, estimulando la secrecin de LH y FSH.
Estas hormonas tienen dos tipos de secrecin, una tnica y una
cclica. La primera de ellas es basal, no muestra variacin estacional
y tiene control endocrino ejercido por las hormonas esteroides
secretadas por el ovario (estradiol y progesterona). La secrecin
cclica de LH y FSH es propia de la hembra, y muestra una importante
variacin durante el perodo preovulatorio. Esta oleada o pico
preovulatorio es el responsable de la ovulacin, y dura entre 6 y 12
horas en la mayora de las especies domsticas. El pico preovulatorio
de LH se inicia con un importante incremento en la concentracin
circulante de estrgenos, el cual tiene un efecto positivo sobre el
208

eje hipotlamo-hipofisario induciendo la descarga de GnRH y como


consecuencia de ste la descarga de LH. El estrgeno acta a dos
niveles, a nivel hipotalmico, estimulando las reas prepticas y
supraquiasmticas, aumentando la descarga de GnRH, y a nivel de
hipfisis, aumentando la sensibilidad de las clulas gonadotrofas a
la GnRH, lo que provoca finalmente un aumento importante en la
descarga de LH. Este pico de LH provoca la elevacin rpida de
esteroides gonadales (estradiol y progesterona), y de prostaglandina
en el lquido folicular., desempeando esta ultima un rol primordial
en los mecanismos ntimos de la ovulacin.
La actividad de GnRH1 es muy lenta durante la infancia, y se
activa en la pubertad. Durante los aos reproductivos, la actividad
pulstil es crtica para el xito de la funcin reproductiva controlada
por las asas del feedback. Sin embargo, una vez la gestacin es
establecida, la actividad de la GnRH1 no es necesaria. La actividad
pulstil se puede interrumpir por una enfermedad o una disfuncin
hipotalmica-hipofisaria (ejemplo supresin hipotalmica), o
lesiones orgnicas (trauma o tumor). La prolactina elevada disminuye
la actividad de GnRH, en cambio, la hiperinsulinemia aumenta la
actividad pulstil dando lugar a alteracin de la actividad de LH
y FSH como se observa en el sndrome del ovario poliquistico. La
formacin de GnRH1 est ausente congnitamente en el sndrome
de Kallmann.
Las neuronas de la GnRH1 son reguladas por diferentes neuronas
aferentes, usando varios transmisores diferentes incluyendo
norepinefrina, GABA, glutamato. Parece que la dopamina estimula
la liberacin de LH (a travs de la GnRH).
Enttre los agonistas de LHRH encontramos: Leuprolide acetato
(Procrin), Goserelina (Zoladex), Triptorelina (Decapeptyl),
Buserelina (Suprefact). Se utilizan en el tratamiento del carcinoma
de prstata avanzado, pubertad precoz y esterilidad femenina.
La aparicin de los antagonistas de la LHRH (Cetrorelix y
Ganirelix) han demostrado unos efectos supresores de la LHRH los
cuales dependen de la dosis y pueden ser inducidos inmediatamente
luego de su administracin, evitando el efecto de flare-up
(estallido) que se ve cuando se utilizan los agonistas. Sus efectos
son reversibles y no teratognicos, ni mutagnicos o que producen
209

efectos de sensibilizacin. Su empleo como coadyuvante en la


induccin de ovulacin hasta el momento ha demostrado ser seguro y
eficaz, produciendo una adecuada inhibicin de los picos endgenos
de LH, lo cual posibilita su uso en el desarrollo folicular y permite la
induccin de la maduracin ovocitaria administrando el agonista.
Las hormonas trficas de las gnadas se denominan Gonadotrofinas:
FSH y LH. Son glicoprotenas con un peso molecular de 30.000. Las
gonadotrofinas estn constituidas por dos cadenas de aminocidos
denominadas subunidad y subunidad .
Las subunidades de la FSH y LH son idnticas, mientras que
varan las subunidades cuya secuencia de aminocidos es distinta.
Tienen una notable capacidad antignica. La FSH-RH y LH-RH
son polipptidos que se sintetizan en las neuronas de las reas
paraventricular, arcuata y supraquiasmtica del hipotlamo, en las
clulas basfilas de la hipfisis, estimulan la sntesis y la liberacin
de FSH y LH.
Una vez liberadas a la circulacin general llegan al testculo (su
rgano efector) dnde ejercern su accin.
FSH (Hormona Folculo-estimulante):
Es una gonadotropina producida por el lbulo anterior de la hipfisis.
Es una glicoprotena, que en la mujer estimula la maduracin del
folculo de Graaf del ovario y la secrecin de estrgenos. En el
hombre es inductora de la espermatogenesis, actuando en las clulas
de Sertoli, y estimulando la maduracin del tejido germinal del
testculo. Produce la protena ABP (protena ligadora de andrgenos)
en las clulas Sertoli, y canaliza el metabolismo de los precursores
esteroideos.
LH (Hormona Luteinizante):
Tambin llamada ICSH. Promueve la funcin de las clulas
intersticiales de Leydig, secretoras de testosterona. Es una
glicoprotena, con capacidad antignica. Estimula la maduracin
de las clulas de Leydig, estimula el descenso testicular, libera los
espermtides que han quedado adheridos en las clulas de Sertoli,
estimula la formacin de testosterona y es un factor decisivo en la
transformacin del colesterol-pregnenolona-testosterona.
210

Hipogonadismo Masculino:
El hipogonadismo masculino es la incapacidad de los testculos
de producir andrgenos (testosterona), espermatozoides, o ambos.
Este desorden puede depender de:
1.Aplasia o destruccin total de los testculos (castracin o
eunucoidismo),
2.Ausencia
de
estmulos
hipofisarios
gonadotrficos
(hipogonadismos hipofisarios o secundarios).
El hipogonadismo afecta aproximadamente a 1 de cada 500
varones.
Cuando en el hipogonadismo primario o testicular, las gonadotropinas
urinarias son normales o elevadas puede haber hipogonadismo
normo o hipergonadotrfico, mientras que en el hipogonadismo
secundario o de origen hipofisario estn constantemente disminuidas
(hipogonadismo hipogonadotrpico).
El hipogonadismo hipogonadotrpico se expresa por
concentraciones de estradiol < 40 pg/ml y una reduccin de las
concentraciones de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la
hormona luteinizante (LH). Se observa en casos con trastornos del
peso y ejercicio excesivo. Puede ser idioptico o provocado por una
disfuncin hipofisaria o hipotalmica.
Con frecuencia los trminos referidos al hipogonadismo masculino
son los de eunuquismo y eunucoidismo.
Eunuquismo en el que las gnadas faltan siempre, es un trastorno
producido por la castracin o insuficiencia testicular global y absoluta.
El eunucoidismo significa que las gnadas estn menguadas, y
existen trastornos semejantes a los del eunuquismo, pero sin llegar
casi nunca a los extremos de aqul.
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia testicular dependen
de s se presentan antes o despus de la pubertad.
El hipogonadismo masculino que se presenta en la pubertad
puede enlentecer el crecimiento y afectar al desarrollo normal.
Reduce la masa muscular, reduce el crecimiento de pene, testculos,
y vello corporal, crecimiento excesivo de brazos y piernas y
ginecomastia.
En el hipogonadismo masculino de adultos se puede producir
211

una disminucin del tamao de los testculos, disfuncin erctil,


infertilidad, disminucin de la masa muscular, osteoporosis,
fatiga, aumento de la grasa corporal, disminucin del crecimiento
de la barba y del vello corporal, cambios mentales y emocionales,
con irritabilidad, destellos y depresin, similares a aquellos de la
menopausia in las mujeres.
Tipos de hipogonadismo masculino:
I-Hipogonadismo masculino primario (Hipergonadotropico o
Normogonadotrpico): Se presenta con oligospermia o azoospermia
e incremento de los niveles de gonadotropnas. La lesin se localiza
en las clulas de Leydig o tubulos seminferos.
Las causas pueden ser congnitas o adquiridas.
A-Causas congnitas:
1-Anorquia congnita.
2-Sndrome de Klinefelter.
3-Criptorquidia.
4-Aplasia de clulas germinales (sndrome de Del Castillo, Trabucco
y De la Balze).
5-Sndrome de Noonan (o sndrome de Turner masculino).
6-Deficiencia de 5 alfa-reductasa.
7-Sndrome de Reifenstein
8-Sndrome XYY.
B-Adquiridas:
1-Castracin.
2-Fibrosis testicular total.
3-Lesiones testiculares exgenas.
4-Climaterio masculino (andropausia).
II-Hipogonadismo masculino secundario (Hipogonadotrpico): La
lesin est en el hipotlamo, con una disminucin de la secrecin
de gonadotropina hipofisaria. Existe impotencia e infertilidad. Las
causas pueden ser:
A-Trastornos hipotalmicos:
212

1-Congnitos:
a-Dficit aislado d LH-RH: Sndrome de Kallman.
b-Dficit con multianomalas: Sndrome de Laurence-Moon-Biedl,
sndrome Prader-Willi.
2-Adquiridos:
A-Tumor hipotalmico.
B-Irradiacin del sistema nervioso central.
C-Enfermedades de tiroides: hipo o hipertiroidismo.
D-Estrs.
B-Trastornos hipofisarios:
1-Congnitos:
a-Panhipopituitarismo
b-Hiperandrogenismo.
2-Adquiridos:
a- Dficit selectivo de ICSH.
b- Dficit de ICSH y FSH.
c- Hiperprolactinemia.
d- Exceso de estrgenos.
e- Exceso de andrgenos.
f- Antiandrgenos.
III-Androgenorresistencia.
Hipogonadismo Masculino Primario:
Se denomina tambin insuficiencia testicular primaria. Las causas
ms comunes pueden ser:
1-Anorquia congnita, castracin y fibrosis testicular total:
ocasionan el cuadro de hipogonadismo masculino prepuberal.
2-Aplasia de las clulas germinales o Sndrome de Del castillo,
Trabucco y De la Balze: Ausencia de espermatogenesis y conservacin
de las clulas intersticiales de Leydig. En los tbulos seminferos
213

slo se observan las clulas de Sertoli (Sertoli-Cell-Only Syndrome).


Testculos ms pequeos, de consistencia conservada. Existe una
azoospermia, esterilidad irreversible, aumento de gonadotrofinas en
la orina. Andrgenos normales. No requiere tratamiento.
3-Sndrome de Klinefelter: Fue descrto en 1942, con una triada
que consiste en sndrome hipogonadal masculino con testes firmes,
ginecomastia, y gonadotrofinas urinarias elevadas. (Klinefelter et
al, 1942). Se debe a esclerosis de los tubulos seminferos. Es una
anomala gentica de diferenciacin sexual, en lugar de cromosomas
sexuales XY, existen XXY. Su incidencia es de 0.2 por 100 (MacLean
y cols, 1964), pero la incidencia es ms alta en hombres con retraso
mental (De la Chapelle, 1963; Ferguson-Smith, 1959).
Las manifestaciones clnicas del sndrome pueden ser:
Testculos pequeos con aumento de consistencia, empeoramiento
de espermatogenesis, azoospermia (esterilidad), ginecomastia,
retraso de crecimiento del pelo pacial, empeoramiento del desarrollo
escrotal y del pene, eunucoidismo o impotencia.
Asociaciones: Criptorquidia, estatura baja, hipotiroidismo, y
carcinoma de mama.
Laboratorio: Azoospermia, disminucin de cetosteroides en orina, y
aumento de gonadotrofnas.
Cromatina sexual femenina es positiva. El cariotipo demuestra que
la frmula no es normal, sino XXY. Otras formas menos comunes,
pueden ser: XXXY, XXXXY, XX/XXY, XY/XXY, etc.
Este sndrome no tiene tratamiento. S existe dficit andrognico
se instaura terapia sustitutiva con testosterona.
4-Criptorquidia: es la falta de descenso de un testculo o de ambos.
Cuando los testculos son retenidos dentro del abdomen o del
conducto inguinal, y estn sometidos a una temperatura de unos
4 grados superior a la escrotal pueden aparecer alteraciones de la
espermatogenesis con hipo o azoospermia. Las clulas de Leydig y
la secrecin de andrgenos resisten mejor el calor.
Tratamiento: Administracin de gonadotrofina corinica durante
seis semanas o proceder a la orquidopexia antes de los 5 aos.

214

5-Sndrome de Noonan (Sndrome de Turner masculino):


cariotipo 45XO o variante, sin cromosoma Y, infantilismo
sexual con pene y testculos pequeos o criptorquidia, amenorrea
primaria, hiperelasticidad de la piel, hipertelorismo, ptosis, orejas
de implantacin baja, cuarto metacarpiano corto, estatura corta,
anomalas cardiovasculares como estenosis de la vlvula pulmonar,
y defecto en el septo atrial. Niveles bajos de testosterona y elevados
los de gonadotropinas.
6-Distrofia miotnica (Enfermedad de Steinert):
Insuficiencia testicular primaria, debilidad y atrofia muscular,
calvicie frontal, retraso mental, cataratas, diabetes mellitus,
hiperparatiroidismo primario, e hiperostosis craneal. Los niveles
de gonadotropinas son elevados y de testosterona son bajos o en el
limite bajo del normal.
7-Lesiones testiculares exgenas:
Estas lesiones son las originadas por el calor, uso de slips o
calzoncillos muy apretados, aplicaciones de radiaciones, frmacos
citostticos, inflamaciones. Puede haber oligospermia o azoospermia
con esterilidad, y andrgenos normales. Las ms comunes son:
a- Orquitis originada por tuberculosis, brucella, virus (orquitis
urliana), cuando es bilateral puede causar esterilidad.
b- La atrofia seminifera testicular se puede observar en parapljicos
y en la distrofa miotnica de Steinert.
c- La lesin traumtica de los testculos desarrollados normalmente
puede causar hipogonadismo. La lesin de un solo testculo no
deteriora la produccin global de testosterona.
d- Quimioterapia, o radioterapia para tratamiento del cncer puede
interferir con la produccin de testosterona y esperma. Los efectos
de ambos tratamientos a menudo son temporales, pero puede ocurrir
infertilidad permanente.
e- Hemocromatosis: La presencia de mucho hierro en la sangre
puede causar fracaso testicular o disfuncin de la pituitaria.
f- Herniorrafia inguinal que puede lesionar los pequeos vasos, y
producir atrofia testicular e infertilidad.

215

8- Climaterio masculino o Andropausia:


Es la involucin fisiolgica de la funcin gonadal del varn.
Ocurre generalmente, entre los 50 y los 60 aos. El paciente
presenta nerviosidad, prdida de la memoria e inters, insomnio,
sofocos, disminucin de la libido y de la potencia sexual, hipertrofia
de prstata, tendencia a la obesidad y diabetes, arteriosclerosis o
hipertensin.
Examen hormonal: disminucin de 17-cetosteroides y aumento
de gonadotrofinas.
Tratamiento: Administracin de testosterona una vez que se ha
descartado el carcinoma de prstata.
Hipogonadismo Masculino Secundario
Este tipo de hipogonadismo indica un defecto en el cerebro o en
la glndula pituitaria. La glndula pituitaria defectuosa puede enviar
mensajes a los testculos. Los testculos pueden tener un dao que
causa una deficiencia de testosterona.
Se puede presentar en el curso de fallos pituitarios globales o de
forma aislada.
Las causas ms comunes del hipogonadismo secundario,
incluyen:
1-Eunucoidismo idioptico o hipogonadotrpico:
Se debe al fallo de las gonadotropinas FSH y LH. Se caracteriza
por falta de desarrollo puberal, ausencia de ginecomastia, testculos
pequeos, a veces criptorquida. El anlisis demuestra la inexistencia
de gonadotrofinas en orina, y disminucin de cetosteroides.
Tratamiento: HCG i.m. 4000 a 5000 UI tres veces por semana,
durante unos meses, permite poner en marcha la secrecin endgena
de gonadotrofinas, desarrollo testicular y puberal. S en dos ciclos
no se logra, est indicada la terapia andrognica de sostn.
2-Eunucoidismo con espermatognesis:
Se produce por fallo aislado de la hormona estimulante de las
clulas intersticiales (ICSH), Existen signos de disminucin de
andrgenos con falta de vello sexual y pene pequeo, con testes y
216

espermatogenesis prcticamente normales. Gonadotrofinas urinarias


normales o ausentes.
Tratamiento: Administracin de gonadotrofinas suficientes para
lograr un buen desarrollo puberal.
3-Hipogonadismos masculinos por inhibicin de la secrecin
gonadotrfica, al administrar estrgenos o andrgenos en grandes
cantidades, conducen a la atrofia testicular.
Trastornos de la pituitaria:
1- Los ms frecuentes son: traumatismo de la pituitaria, tumor de la
pituitaria, traumatismo craneal, y tumores del cerebro localizados
cerca de la glndula pituitaria, pueden daar la liberacin de
hormonas desde la glndula pituitaria a los testculos, causando
deficiencias de la testosterona u otras hormonas.
2- Panhipopituitarismo: las deficiencias hormonales pueden ser
varias y mltiples, tanto s surgen de la pituitaria anterior como de
la posterior.
El hipopituitarismo en la infancia puede causar un retraso del
crecimiento, hipotiroidismo, diabetes inspida, hipoadrenalismo, y
falta del desarrollo sexual.
El hipopituitarismo adquirido en la infancia puede causar
hipotiroidismo, diabetes inspida, hipoadrenalismo, impotencia,
disminucin de la libido, y atrofia testicular.
Estos trastornos se pueden identificar mediante tcnicas de imagen
del S.N.C.
3- Sndrome de Kallmann: Se debe a un desarrollo defectuoso del
hipotlamo (ste es el rea del cerebro que controla la secrecin
de las hormonas de la pituitaria), y se caracteriza por anosmia
debido a agenesia de los lbulos olfatorios, e hipogonadismo
hipogonadotrfico secundario a la deficiencia hipotalmica del
agonista GnRH, que puede estar producda por un defecto en un
gen. Codifica para la protena responsable de la migracin neuronal
desde la placa olfatoria hasta el diencfalo, de modo que los pacientes
afectados son severamente azoosprmicos u oligozoosprmicos. La
217

herencia es recesiva usualmente ligada a la X. Otras manifestaciones


incluyen visin pobre y hendidura del paladar, micropene y
criptorquidia, asociados con defectos de la lnea media y agenesia
renal unilateral.
4- Retraso constitucional de la pubertad: A menudo existe una
historia familiar de retraso del desarrollo sexual, nios que exhiben
estatura baja durante la infancia y/o adolescencia. Deficiencia de la
hormona de crecimiento, hipotiroidismo, e hipogonadismo.
5- Deficiencia de LH aislada (Sndrome del eunuco frtil): prdida
de la secrecin de LH. La FSH permanece normal. La ausencia
de LH resulta en atrofia de las clulas de Leydig y deficiencia
de testosterona, con falta de desarrollo de los carcteres sexuales
secundarios, y proporciones eunucoideas.
6- Sndrome de Prader-Willi: Se caracteriza por obesidad, hipotona
muscular, retraso mental, hipogonadismo hipogonadotrgico,
criptorquidia y atrofia testicular, son presentes tambin hipoplasia
de pene y escroto en varones, o labios hipoplsicos en hembras.
Las anomalas del esqueleto incluyen escoliosis, cifosis, osteopenia,
manos y pis pequeos, y estatura baja, adems de ginecomastia.
La insuficiencia renal crnica o la anorexia nerviosa, pueden estar
asociadas con hipogonadismo hipogonadotrfico.
En la edad adulta: deficiencia de andrgenos (testosterona baja)
con disminucin de la libido, potencia sexual, y de la fuerza en
conjunto, aumento de niveles sricos de LH y FSH.
7- Sndrome de Laurence-Moon-Biedl: Retraso del crecimiento,
rinitis pigmentosa, obesidad, estatura baja, y polidactilia.
Diagnstico:
El diagnstico del hipogonadismo masculino se basa en:
Historia clnica: Hipogonadismo prepuberal o hipogonadismo
postpuberal.
Examen fsico: hallazgos durante la exploracin que dependen del
218

tipo del hipogonadismo.


Pruebas de laboratorio: determinar FSH, LH,TSH, estradiol, prolactina,
testosterona, 17 cetosteroides sricos y espermiograma.
Estudios de imagen: estudio radiolgico de la pituitaria (Radiografa,
TAC, y RMN).
Estudios genticos.
Biopsia testicular.
A- En el hipogonadismo masculino prepuberal: Los testculos no
se desarrollan, y presentan rasgos sexuales infrtiles. Los signos
y sntomas son similares a los que se presentan en los eunucos
genuinos (eunuquismo):
Alteraciones psicolgicas que se deben a a la impotencia,
esterilidad y su configuracin general.
El examen fsico puede revelar: cara blanca y lisa, con poca
pigmentacin, escaso velo corporal y de la barba, y a los 20
aos signos de vejez prematura con muchas arrugas cutneas. No
existe calvicie. Pene pequeo, escroto infantil sin arrugas, sin
pigmentacin. Prstata y vesculas seminales de tamao reducido,
estatura mayor de la normal, facies ancha, voz infantil, y musculatura
poco desarrollada.
El laboratorio puede sealar una disminucin de 17-cetosteroides,
anemia, aumento de colesterol en eunucos mayores de 40 aos.
El estudio radiogrfico seala un crneo de tamao reducido, a la
larga existe osteoporosis por dficit de andrgenos.
B- En el hipogonadismo masculino postpuberal: suele existir una
insuficiencia testicular en el varn adulto desarrollado, pero no
afecta los caracteres sexuales.
Pene normal, despigmentacin del escroto, atrofia de prstata,
vesculas seminales y del funcionalismo sexual (potencia, y libido),
disminucin del nmero de las eyaculaciones, a veces se mantiene
debido a la participacin del sistema nervioso.
Examen fsico: Al principio la piel y la barba se conservan, y
ms tarde desaparece el sistema piloso. Disminuye la capacidad
muscular para los esfuerzos leves, intensa acumulacin de grasa en
cadera y muslos de distribucin femenina.
219

Laboratorio: Puede aparecer el climaterio masculino debido a la


ausencia brusca de andrgenos.
Radiologa: El esqueleto no se altera, pero puede aparecer
osteoporosis intensa, y ausencia de la sustancia osteoide.
Tratamiento:
Tratamiento etiolgico:
1- En fracaso testicular: Reemplazo de la hormona masculina, por
terapia sustitutiva de la testosterona (TST).
2- Hipogonadismo primario: Puede ser til la tecnologa de
reproduccin asistida (TRA).
3- S el trastorno est en la pituitaria: Las hormonas de la pituitaria
pueden estimular la produccin del esperma y restaurar la fertilidad.
Se recurre a la TRA s no se logra la fertilidad.
En los chicos, las hormonas de la pituitaria se pueden usar
para estimular el crecimiento testicular. Una dosis inicial baja de
testosterona con incremento gradual pude prevenir los efectos
psicolgicos adversos.
En hombres adultos, la terapia sustitutiva de la testosterona
(TST). puede restablecer la funcin sexual y la fuerza muscular y
previene la osteoporosis.
4- Un tumor pituitario puede necesitar una exresis quirrgica,
medicacin o reemplazo de otras hormonas.
Adems, hombres que reciben terapia sustitutiva de testosterona
(TST), a menudo experimentan un aumento de la energa, manejan
mejor el sexo y se encuentran bien. La altas dosis de testosterona
pueden crear problemas prostticos, elevacin de colesterol e
infertilidad.
La testosterona se puede aplicar en inyecciones cada 2 semanas,
o en parches drmicos (testoderm o androderm), gel de testosterona
(androgel, u otros) en la piel del bajo abdomen, brazo u hombros.

Lecturas Recomendadas:
1-Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy
in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine
220

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223

___________________________18
ESTERILIDAD MASCULINA
Introduccin:
La fertilidad depende de la cantidad del semen eyaculado, nmero
de espermatozoides por mililitro, motilidad y morfologa de los
mismos. Como promedio, unos 40 millones de espermatozoides son
eyaculados en un volumen de fluido de 3 ml. Cuando el nmero
de espermatozoides cae por debajo de 20 millones, puede resultar en
esterilidad y/o infertilidad. Alrededor de 15% de las parejas casadas
son infrtiles por una o ms causas.
Normalmente la concepcin se consigue en los primeros doce
meses en el 80-85% de los matrimonios que no utilizan medidas
anticonceptivas, y por lo tanto, las personas que se presentan
despus de este tiempo se deben considerar posiblemente como
infrtiles y deben ser evaluados.
La esterilidad es la incapacidad total de concebir. Aproximadamente
el 20% de las parejas tienen dificultad para lograr un embarazo, lo
cual significa que la nica opcin que tienen es la adopcin. Existen
causas mdicas de esterilidad que se pueden identificar hasta en
el 90% de los casos. De estos, ms del 50% se tratan actualmente
con xito mediante tcnicas mdicas o quirrgicas. La esterilidad
puede ser por causas masculinas (40%), femeninas (40%) o mixtas
(20%). En el caso del hombre, la causa puede ser por falta total
de espermatozoides, el nmero es muy bajo, o son inmviles o
anormales. La impotencia o la eyaculacin prematura o retrgrada
son causas tambin de esterilidad.
La mujer puede que no ovule o hacerlo irregularmente. La mujer
puede tener trompas bloqueadas, endometriosis o problemas en el
tero, como fibromas, por ejemplo.
Se considera causa mixta, cuando el moco cervical no es
224

receptivo al eyaculado por la presencia de anticuerpos antiesperma


o que hayan problemas en la propia relacin sexual.
Esterilidad primaria, se define como el estado de la pareja, en
que no se ha conseguido un embarazo tras un ao de relaciones
sexuales sin control anticonceptivo.
Esterilidad secundaria, se define como el estado de la pareja, en
que no se ha conseguido una nueva gestacin, tras la consecucin
del primer hijo, en los 2-3 aos siguientes de actividad sexual sin
proteccin.
Una pareja es infrtil cuando desea tener un hijo, a pesar de
que han transcurrido ms de un ao de relaciones sexuales sin
conseguirlo, sin ningn medio de planificacin. Aproximadamente
20% de las parejas estn aquejadas por infertilidad, la cual podra
ser curable en ms del 90% de los casos si se hiciera un diagnstico
adecuado. Sin embargo la falta de dicho diagnstico impide lograr
el embarazo.
Inicialmente la infertilidad se consider como un problema de
la mujer; sin embargo, ahora sabemos que hasta un 47-50% de las
parejas tienen un componente masculino de infertilidad. Por tanto,
el anlisis de semen es uno de los mas importantes exmenes de
fertilidad.
La infertilidad frecuentemente crea una de las ms angustiantes y
devastadoras crisis existenciales que una pareja puede experimentar
en conjunto. La incapacidad de concebir un beb, a largo plazo,
puede provocar sentimientos de prdida significativos. Enfrentarse
a las mltiples decisiones mdicas y a las incertidumbres que la
infertilidad provoca pueden crear un gran desbalance emocional
para la mayora de las parejas.
Las causas de la infertilidad son a menudo muy complejas. La
infertilidad a menudo crea tensiones emocionales acompaadas con
sentimientos de incapacidad los cuales son a menudo complicados
por preocupaciones financieras.
El hipotlamo es la glndula maestra de fertilidad que controla a
225

su vez a la glndula pituitaria. Esta ltima tiene a cargo incrementar


o reducir la liberacin de la FSH, la cual estimula y promueve
el desarrollo folicular. El estrs tiene un efecto directo sobre el
hipotlamo y puede causar trastornos en la ovulacin. La terapia
de relajacin puede ayudar al hipotlamo a recobrar su funcin
normal.
Infertilidad primaria, es el estado de la pareja que consigue una
gestacin pero no llega a trmino con un recin nacido normal.
Aproximadamente, el 15% de las parejas fracasan en sus intentos
de conseguir su primera gestacin.
Infertilidad secundaria ocurre tras un embarazo y parto normales,
no se consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido
normal.
Etiologa:
I) Causas basadas en el nivel de la lesin:
A-Causas pre-testiculares de la infertilidad:
Trastornos del hipotlamo, hipfisis, suprarrenales o glndulas
tiroideas.
B-Causas testiculares de la infertilidad:
Criptorquidia, anorquia bilateral, orquitis, varicocele, trauma
testicular, anomalas cromosmicas, insuficiencia de los tubulos
seminferos, algunas enfermedades sistmicas, quimioterapia,
radiaciones, y distrofia miotnica.
C-Causas post-testiculares de la infertilidad: Trastornos congnitos
y adquiridos de los conductos seminales. Defectos de maduracin y
de la cola de los espermatozoides.
D-Causas inmunolgicas.
II) Causas basadas en el anlisis de semen:
A-Nomal pero infertil:
1-Anormalidad femenina.
2-Hbitos coitales inadecuados.
226

3-Inmunolgica.
4-Idioptica.
B-Oligospermia:
1-Idioptica.
2-Criptorquidia.
3-Varicocele.
4-Infeccin genital.
5-Enfermedad sistmica.
6-Drogas o txicos.
C-Azoospermia:
1-Ausencia de eyaculacin.
2-Aplasia germinal.
3-Detencin de la maduracin.
4-Esclerosis de los tbulos seminferos.
5-Obstruccin ductal.
D-Espermatozoides inmviles:
1-Causa idioptica.
2-Sndrome de Kartagener.
3-Abstinencia prolongada.
4-Defecto metablico.
III) Causas reversibles e irreversibles:
A- Causas reversibles de la infertilidad masculina:
1-Varicocele.
2-Eyaculacin retrgrada.
3-Deficiencia de gonadotropinas.
4-Disfuncin sexual.
5-Disfuncin inmunolgica.
6-Prostatitis.
7-Epididimitis.
8-Oclusin epididimaria.
9-Calor o irradiacin.
10-Enfermedades sistmicas.
11-Txicos y drogas.
227

B- Causas irreversibles de la infertilidad masculina:


1-Anomalas cromosmicas.
2-Disfuncin epididimaria.
3-Agenesia del conducto deferente.
4-Orquitis Urliana.
5-Criptorquidia.
6-Espermatozoides inmviles.
7-Sndrome de Young.
Diagnstico:
1-Historia clinica.
2-Examen fisico.
3-Seminograma.
4-Perfil hormonal.
5-Bioqumica de plasma seminal.
6-Estudio microbiolgico.
7-Cromatina sexual.
8-Estudio del cariotipo.
9-Estudios inmunolgicos.
10-Test poscoital.
11-Estudios de imagen.
12-Biopsia testicular.
Historia Clnica:
Antecedentes clnicos: criptorquidia, trauma o torsin testicular.
Las infecciones genitales especialmente la epididimitis crnica y
la prostatitis crnica pueden disminuir marcadamente la motilidad
espermtica y la fertilidad. La orquitis urliana normalmente
postpuberal puede afectar al tejido germinal del testculo y causar
una esclerosis tubular progresiva y dao irreversible al epitelio
seminferos y a las clulas de Leydig.
La pubertad precoz puede indicar la presencia de un sndrome
adreno-genital, mientras que el retraso de la pubertad indica sndrome
de Klinefelter o hipogonadismo idioptico.
228

La exposicin prenatal a dietilestilbestrol se podra establecer porque


puede causar un aumento de la incidencia de quistes epididimarios o
un aumento ligero de la frecuencia de criptorquidia.
Los conductos deferentes y las arterias testiculares se pueden
lesionar fcilmente durante la correccin de la hernia.
Anomalas estructurales:Algunos casos de hipospadias, criptorquidia
y ausencia de conductos deferentes o conductos eyaculadores se
acompaan por infertilidad, por la ausencia de fructosa en el semen.
En la fibrosis quistica, los conductos deferentes o epididimo y
vesculas seminales son usualmente ausentes (agenesia).
Hombres con testes no descendidos unilaterales tendrn
considerablemente en su conjunto un semen de menos calidad que
la normal.
Varicocele es una dilatacin anormal del plexo pampiniforme que
se incluye en el cordn espermtico debido a la insercin directa
de la vena espermtica izquierda en la vena renal izquierda, con
un incremento de la temperatura testicular o reflujo de la vena
adrenal o de las venas renales. La disminucin del tamao testicular,
empeoramiento de la calidad del semen y disminucin en las
concentraciones sricas de testosterona son debidas al varicocele.
Cualquier fiebre o enfermedad generalizada puede empeorar la
espermatogenesis. El eyaculado puede estar afectado durante tres
meses despus del evento, y la espermatogenesis tardar 74 das
desde el inicio hasta la aparicin de espermatozoides maduros.
Una historia de infecciones respiratorias recurrentes e infertilidad
pueden estar asociadas con el sndrome ciliar inmvil, en que el
recuento espermtico es normal, pero los espermatozoides son
completamente inmviles debido a defectos ultraestructurales.
Testculos y espermatogenesis pueden estar afectados debido
229

a la exposicin ocupacional y medio ambiental de toxinas, calor


excesivo y radiaciones.
Las drogas pueden afectar al epitelio germinal y espermatogenesis:
quimioterapia, esteroides anablicos, cimetidina, y espironolactona.
La sulfasalacina y nitrofurantoina pueden afectar la motilidad
espermtica. El consumo de drogas ilegales y de alcohol excesivo
se asocia con una disminucin del recuento espermtico y anomalas
hormonales.
Los procedimientos quirrgicos previos como operaciones del
cuello de la vejiga o prostatectoma o diseccin de los ganglios
linfticos retroperitoneales para el cancer testicular pueden causar
lesiones gonadales o de los conductos y rganos accesorios y daos de
los nervios plvicos, causando disfunciones erectiles o eyaculatorias
como la eyaculacin retrgrada y ausencia de emisin del semen.
La neuropata diabtica puede resultar en cualquiera de los dos,
eyaculacin retrgrada o impotencia.
Examen Fsico:
Se debe buscar cualquier anomala del pene como hipospadias,
curvatura anmala, fimosis.
Se deben palpar los contenidos escrotales cuidadosamente con
el paciente en ambas posiciones supina y de pi. S los tubulos
seminferos fueron daados antes de la pubertad, los testculos son
pequeos y firmes. S el dao se produce despus de la pubertad,
normalmente los testculos son pequeos y blandos.
Muchos varicoceles no son visibles y solamente se aprecian
cuando el paciente est de pi o realiza la maniobra de Valsalva. El
varicocele a menudo da lugar a un testculo izquierdo ms pequeo,
y una discrepancia en el tamao entre los dos testculos podra
suscitar sospechas.
Normalmente los conductos deferentes estn presentes y se
deben palpar, y en 2% de hombres infrtiles tanto estos conductos
como las vesculas seminales estn ausentes.
Irregularidades en el epiddimo sugieren una infeccin previa y
posible obstruccin.
230

El examen rectal puede revelar una prstata pequea con una


deficiencia de andrgenos o ligero dolor en hombres con infeccin
prosttica, u otras masas en la prstata o vesculas seminales.
La ginecomastia es un signo coherente de un estado
feminizante.
En el hipogonadismo: desarrollo pobre de los caracteres sexuales
secundarios, proporciones esquelticas eunucoideas. Carencia
de distribucin normal del vello masculino, genitales infantiles,
disminucin del desarrollo muscular.
Seminograma (Espermiograma): Es una prueba diagnstica de
rutina en la esterilidad y un pilar bsico en el estudio de la fertilidad
masculina. Consiste en las pautas siguientes: Despus de 3-4 das
de abstinencia sexual, recoger una muestra de semen y entregarla en
el laboratorio en menos de 1 hora. El anlisis consiste en determinar
el volumen del eyaculado, la acidez (pH) del semen, la densidad,
motilidad o nmero de espermatozoides mviles, morfologa y
nmero de leucocitos.
En un seminograma normal suele existir: volumen de 2-5 ml.
Concentracin espermtica (milln/ml): 20-250 millones/ml.
Movilidad (activa > 50%; pasiva > 10 %. Total: > 60 %). Vitalidad
(% vivos): > 60 %. Leucocitos /campo: < 8. Licuacin parcial de
05 - 10 y total de 15 - 30. Mg: > 70 ugr/ml. Fructosa: 1.5 5
mg/ml. Acido ctrico: 3-8 mg/ml. Fosfatasa cida: 100-300 ugr/ml.
Morfologa (Formas normales: > 60%, defectos en la cabeza < 0 =
20, defectos en la pieza media < 0=20, defectos en la cola < 0 = 20.
Anomalas del Semen:
Suelen ser mltiples. Las ms frecuentes son:
1-Acitozoospermia: trmino utilizado para la ausencia de
espermatozoides y clulas de espermatognesis en el eyaculado.
2-Aspermia: Es la ausencia total de esperma en el semen (no
se debe confundir con la azoospermia). Naturalmente se asocia
231

con infertilidad. La ausencia de esperma se debe a trastornos


prostatovesiculares, eyaculacin retrgrada por el uso excesivo de
drogas, o como resultado de la ciruga de la prstata.
3-Astenozoospermia: motilidad espermtica inferior al 40%.
4-Azoospermia: Es la ausencia total de espermatozoides en el
semen. Puede ser congnita o adquirida.
5-Criptozoospermia: termino utilizado para las oligozoospermias
con concentraciones espermticas por ml inferiores al milln de
espermatozoides.
6-Globozoospermia: los espermatozoides presentan una cabeza
redonda, defecto en el acrosoma, desestructuracin de la pieza
media y cola. Cariotipo y concentracin espermtica son normales y
vitalidad de ms del 50%. Puede tener origen gentico afectando a
varios miembros de la misma familia.
7-Hematospermia: Sangre presente en el semen.
8-Hiperespermia: Volumen de semen de ms de 5.5 ml.
9-Hipospermia: Volumen semen de menos de 2 ml.
10-Necrozoospermia: Espermatozoides muertos o inmviles.
11-Oligoastenozoospermia: Reduccin de la cantidad y de la
motilidad espermtica.
12-Oligozoospermia: Recuento espermtico inferior a 20 millones/
ml.
13-Pioespermia: Leucocitos presentes en el semen.
14-Polizoospermia: Concentracin espermtica excesivamente
alta.
15-Teratozoospermia: Ms del 40% de los espermatozoides presentan
formas anormales.
Perfil hormonal:
Determinacin srica de FSH (hormona folculo-estimulante),
LH (hormona luteinizante), estradiol, prolactina, y testosterona.
Cuando los niveles de LH, FSH, estradiol y testosterona son
bajos, pueden sugerir un hipogonadismo hipogonadotropo (sndrome
de Kallmann), y pacientes con niveles de FSH elevados y LH y
testosterona normales, se ve en formas moderadas de depleccin de
clulas germinales, y cuando la LH y FSH estn elevadas, y la
232

testosterona est baja se trata de hipogonadismo hipergonadotrfico


con insuficiencia gonadal primaria.
La prolactina se mide para descartar hiperprolactinemias. Niveles
sricos de testosterona altos nos hace pensar en disfuncin erctil en
el hombre.
Bioqumica del plasma seminal:
La determinacin de cido ctrico es para la evaluacin de la
prstata, la de fructosa para la evaluacin de las vesculas seminales
y la de L-carnitina para el epiddimo.
Presencia de leucocitos (Glbulos blancos):
Se considera leucocitospermia a ms de un milln de leucocitos
por mililitro de semen indicando una probable infeccin.
Estudio microbiolgico:
Establece la presencia o no de grmenes en uretra, prstata y/o
vesculas seminales que alteran la calidad de los espermatozoides.
Grmenes patgenos:Chlamydia trachomatis, y Mycoplasma.
Cromatina sexual:
Sirve para detectar el nmero de cromosomas X que tiene
un varn. El varn normal tiene una cromatina sexual negativa.
Aproximadamente un 15% de los varones con azoospermia tienen
cromatina sexual positiva.
Estudio del cariotipo:
Normalmente se realiza en linfocitos de sangre perifrica. Sirve
para conocer la constitucin cromosmica del individuo. Como
existe una relacin inversa entre la severidad del espermiograma y
las aberraciones cromosmicas es importante su determinacin en
los varones con semen anormal de causa idioptica.
233

Estudios inmunolgicos:
La concentracin de anticuerpos antiespermticos en el semen influyen
en el grado del empeoramiento. Los anticuerpos antiespermticos no
producen lisis ni inmovilizan los espermatozoides. Las infecciones
pueden conducir a la aglutinacin del esperma. S existe sospecha
de infeccin se debe realizar seminocultivos.
Parece que los anticuerpos antiespermticos interfieren con la
normal penetracin y trnsito de los espermatozoides a travs del
moco cervical normal.
Los anticuerpos antiespermticos se pueden encontrar en la
circulacin o en el plasma seminal o directamente en la superficie
del esperma.
Actualmente, para detectar los anticuerpos antiespermticos en la
superficie del espermatozoide, muchos laboratorios disponen del
test de inmunofluorescencia, y del test MAR.
La presencia de inmunoglobulinas A, G y M en la superficie
del espermatozoide puede causar infertilidad. Los anticuerpos
IgA se producen localmente tanto en el tracto genital del varn
como en el de la mujer, mientras que los IgG e IgM son circulantes.
Cuando estos anticuerpos estn presentes, se unen a la superficie del
espermatozoide y dificultan su movilidad.
Test post-coital:
Uno o dos das antes de la ovulacin, se aconseja a la pareja la
realizacin de relaciones sexuales entre 3 y 8 horas antes de ir a la
consulta. El test no se afecta al tomarse un bao o una ducha.
Se toma una pequea cantidad del moco cervical, para examinarla
al microscopio, y evaluar su calidad, nmero de espermatozoides
presentes y su capacidad de movimiento en el moco.
Si se ven al menos 5 espermatozoides por cada campo del
microscopio nadando activamente y en lnea recta a travs del
moco, la prueba es positiva. Los espermatozoides depositados
en la vagina, pueden penetrar en el moco cervical para llegar al
tero. Los anticuerpos producidos por el cervix pueden impedir el
movimiento de los espermatozoides.

234

Moco cervical y su funcin:


Es una sustancia mucosa producida por unas glndulas diminutas
del canal cervical. Entre sus funciones, la primera es prevenir la
entrada de bacterias a la cavidad uterina.
La segunda es su composicin que cambia a lo largo de las
distintas fases del ciclo menstrual de forma que los espermatozoides
pueden penetrar con facilidad alrededor de la ovulacin y no en otros
momentos. Una vez que los espermatozoides penetran en el moco
cervical, pueden sobrevivir en l, al menos, durante 72 horas. Por
tanto, el moco acta como reservorio y colabora en la consecucin
del embarazo incluso cuando la relaciones sexuales no se producen
exactamente durante la ovulacin.
Cambios en el moco cervical que sirven para detectar la ovulacin:
En la primera parte del ciclo menstrual, el moco cervical es escaso
y denso. Cinco das antes de la ovulacin, aumentan los niveles
de estrgenos debidos al desarrollo folicular. Este aumento de los
estrgenos conduce a un aumento de la cantidad de moco cervical,
transformndose en ms acuoso, resbaladizo y filamentoso, como la
clara del huevo.
Despus de la ovulacin, la produccin de moco se para casi
totalmente en 24 horas y se vuelve ms espeso y amarillento por la
accin de la progesterona y los espermatozoides prcticamente no
pueden moverse all.
Capacitacin:
A mitad del ciclo menstrual, el moco cervical cambia para ser ms
abundante, ms fino y ms acuoso. Estos cambios sirven para facilitar
la entrada del espermatozoide en el tero y para protegerlo de las
secreciones vaginales altamente cidas. Los cambios fisiolgicos en
los espermatozoides conocidos como capacitacin ocurren dentro del
tracto reproductivo femenino para que ocurra la fertilizacin. Como
el espermatozoide tiene una interaccin con el huevo, comienza un
nuevo movimiento flagelar llamado motilidad hiperactiva y cambios
morfolgicos en el espermatozoide que resultan en la liberacin de
enzimas lticas y la exposicin de partes del esperma conocidas
como reaccin del acrosoma.
235

Estudios de imagen:
1-Eco-Doppler: Determina la direccin del flujo venoso. Es til en
el diagnstico de varicoceles.
2-La deferentovesiculografa permite descartar las obstrucciones de
los conductos por donde se transporta el semen y las anomalas
congenitas de las vas seminales.
3-La ecografa transrectal estudia la prstata y las vesculas seminales
y pacientes con escaso volumen de eyaculado.
4-TAC o RMN para descartar un tumor hipofisario.
Biopsia de testiculos:
Est indicada en azoospermia y oligospermia severa.
Antes de la biopsia, por lo menos dos anlisis de semen deben
revelar azoospermia.
La biopsia permite observar alteraciones microscpicas en los
tejidos. Es una intervencin menor que consiste en una pequea
incisin para extraer un trozo de parnquima testicular con albugnea,
que se deposita siempre en un contenedor con lquido de Bouin (no
usar formol), para ser estudiado histolgicamente o genticamente.
El estudio histolgico permite evidenciar la conformacin de los
tbulos seminferos, el dimetro de los mismos, el espesor de la pared
tubular, el epitelio germinal y si la espermatogenesis es completa. El
estudio gentico permitir verificar la constitucin cromosmica de
las espermatogonias, espermatocitos primarios y secundarios.
Espermatozoides Inmviles:
El significado de los espermatozoides inmviles no quiere decir
que estn necesariamente muertos. Si algunos de los mismos estn
vivos, entonces son utilizables para el procedimiento de fertilizacin
in Vitro, con el que tambin se puede lograr un embarazo.
Los espermatozoides se pueden quedar inmovilizados por los
anticuerpos propios.
Se sabe que los anticuerpos masculinos son un problema aun ms
serio que los femeninos.
Otra posibilidad, s los espermatozoides de verdad estn muertos,
236

es que estn vivos en los testculos, pero que se mueren en el


conducto eyaculador o incluso en el mismo vasito en el que se recoge
la prueba de semen. Lo que s est claro es que los mismos tienen
que mantenerse vivos por lo menos 1 a 2 horas fuera del cuerpo para
poder ser utilizados en cualquier tratamiento.
Los pacientes con espermatozoides inmviles pueden mejorar
tomando el tratamien- to siguiente de tres a seis meses:
1-Vitamina E (Auxina E 400 mg): 1 comprimido al dia.
2-Zinc: 1 comprimido al dia.
3-Vitamina C (Redoxn 1 gr al dia).
4-Citrato de Clomifeno: 1 comprimido al dia.
Zinc (preparados en tiendas de nutricin o herbolarios)
El Zinc es un mineral que participa en numerosas funciones de
nuestro organismo, desde el adecuado el crecimiento de las clulas
hasta la produccin de testosterona, desde la activacin de enzimas
hasta el funcionamiento ptimo del sistema inmunolgico.
A causa de la actividad fsica, la elaboracin de nutrientes y
el envejecimiento de las personas, cada vez hay menos zinc a
disposicin del organismo. Para un sistema inmunolgico fuerte, la
salud general, y un excelente rendimiento deportivo, hace falta la
utilizacin de este suplemento mineral.
Como suplemento diettico para adultos, tomar una cpsula al
dia, junto con una comida.
Presentacin. Gluconato de Zinc; o Zinc Biolectra comprimidos
de 25 mg efervescentes.
Contraindicaciones del zinc:
Tenga especial cuidado con Zinc Biolectra si: ha padecido o
padece lcera pptica de estmago; s padece insuficiencia renal
aguda o deterioro grave del parnquima del rin; y s ha tomado
zinc durante un perodo largo de tiempo; en ese caso, su mdico
deber controlar los niveles de cobre y de zinc
Pueden reducir la absorcin de zinc: alimentos con cido fitico
(pan integral, brotes de soja, y maz). El caf puede inhibir la
absorcin de zinc.

237

Citrato de Clomifeno:
Efectivamente el Clomifeno es para
estimular la ovulacin. Pero como frmaco antiestrognico se receta
a los varones para que aumente el nmero y la movilidad de los
espermatozoides. La verdad en algunos varones funciona bien.
Azoospermia
Es la ausencia total de espermatozoides en el semen. Puede ser
congnita o adquirida.
Tipos:
I-Azoospermia no obstructiva: se debe a la detencin de la
maduracin, aplasia germinal o sndrome de las clulas de Sertoli, y
esclerosis de los tbulos seminferos.
II-Azoospermia obstructiva, que se debe a: bloqueo de epididimos
o de conductos deferentes (formas congnita y adquirida), y
obstruccin de los conductos eyaculadores (formas congnita y
adquirida).
Causas:
I-Azoospermia no obstructiva:
A-Detencin de la maduracin: se debe a:
Criptorquidia, orquitis vrica (orquitis urliana), drogas, y terapia
citotxica, irradiacin, enfermedades sistmicas, toxinas ambientales,
y causa idioptica.
B-Aplasia germinal o sndrome de las clulas de Sertoli: se debe
a: drogas, irradiacin, sndrome de Klinefelter con mosaicismo, y
causa idioptica.
C-Esclerosis de los tubulos seminferos: Se debe a: lesin vascular,
o torsin testicular, y anomalas genticas (sndrome de Klinefelter,
y otros).
II-Azoospermia obstructiva:
A-Bloqueo de epiddimos:
1-Forma congnita: Sndrome de Young.
238

2-Forma adquirida: -Post-infeccin (epididimitis).


-Post-quirrgica (quistes epididimarios).
B- Bloqueo de conductos deferentes:
1-Forma congnita:
Ausencia congnita de los conductos
deferentes.
-Forma adquirida: Post-quirrgica (ciruga escrotal, vasectoma,
hernia).
C-Obstruccin de conductos eyaculadores:
1-Forma congnita: Quistes prostticos (quistes Mllerianos).
2-Formas adquiridas: -Post-infeccin.
-Postquirrgica: ciruga del cuello vesical.
Tratamiento:
I-Tratamiento Mdico:
A) En subfrtiles con disfuncin eyaculatoria retrgrada se han
empleado con eficacia los agonistas alfa-adrenrgicos (fenilefrina),
para reforzar el tono del esfinter uretral interno.
El citrato de clomifeno (Clomid, Serophene, omifin) es uno de los
frmacos con uso ms extendido en la infertilidad masculina. Acta
sobre el eje hipotlamo-hipofisiario, es un antiestrgeno dbil que
interfiere con la normal retroalimentacin de estrgenos circulantes
y resulta en el incremento de GnRH que estimula la secrecin de
LH, FSH y Testosterona.
HMG (Gonadotropina menopusica humana) + HCG
(Gonadotropina corinica humana) por va intramuscular, tres
veces semanalmente, durante 3-4 meses, son eficaces en la mayora
de los casos.
B) En la infertilidad masculina idioptica grave, se ha tratado con
FSH pura sin mejora notable en los aspectos del semen, pero con un
incremento notable de las tasas de fecundacin durante las tcnicas
de reproduccin asistida.
II-Tratamiento Quirrgico:
Abarca procedimientos correctores de varicocele, reversin
239

quirrgica de la vasectoma, vasovasostoma y epididimovasostoma,


inseminacin artificial y tcnicas de reproduccin asistida
(Fertilizacin in Vitro, Transferencia de gametos en el interior de la
trompa y micromanipulacin).
Otras cirugas: extirpacin de adenomas hipofisarios, y en
azoospermia obstructiva (reseccin transuretral del conducto
eyaculador, o aspiracin espermtica microquirrgica epididimaria
(MESA), dependiendo del nivel de la obstruccin del tracto
seminal).
III-Reproduccin Asistida:
1-Inseminacin artificial: La inseminacin artificial implica la
colocacin del semen entero o espermatozoides sometidos a un
proceso de preparacin en las vias reproductivas femeninas, que
permiten la interaccin entre los espermatozoides y oocitos, en
ausencia de coito.
Tipos de la inseminacin artificial:
Intracervical, intrauterina, intraperitoneal e intrafolicular, lo mismo
la perfusin de espermatozoides en las trompas de Fallopio.
La inseminacin artificial es particularmente til con volmenes
bajos de semen o en casos en los que los tests post-coitales de
repeticin han demostrado una hostilidad cervical.
Indicaciones para la inseminacin artificial:
1-Anomalas de los espermatozoides: Disminucin del nmero o
de la movilidad de los espermatozoides.
2-Dificultad de penetracin de los espermatozoides en la cavidad
uterina.
3-Causa desconocida de infertilidad o esterilidad.
4-Otras causas.
A-Inseminacin Intrauterina (IIU): es la tcnica mejor estudiada y
la que se practica con mayor amplitud. Consiste en colocar 0,3 ml
de semen lavado, procesado y concentrado en la cavidad uterina por
medio de cateterismo transcervical. La infertilidad masculina es una
de las indicaciones ms frecuentes de esta tcnica, sin embargo, no
240

se ha definido an la eficacia de esta indicacin, incluso cuando se


combina con induccin de la ovulacin.
B-Inseminacin Intracervical (IIC): se puede realizar con muestras
de semen no lavadas o procesadas, las tasas de xito son ms bajas
que con el procedimiento anteriormente descrito.
C-Perfusin con espermatozoides de la trompa de Falopio (PETF): se
inyectan 4 ml de espermatozoides lavados en la cavidad intrauterina,
combinada con la induccin de la ovulacin mediante gonadotrofina
menopusica humana (HMG) y gonadotrofina corinica humana
(HCG), la perfusin de la trompa con espermatozoides es superior
a la nseminacin Intrauterina ordinaria, con tasas de embarazo de
29% por ciclo.
D-Inseminacin Intraperitoneal Directa (IID): Requiere inyeccin de
espermatozoides lavados y preparados en la cavidad intraperitoneal,
mediante una puncin del fondo de saco de Douglas. Empleada en
combinacin con una superovulacin. Esta tcnica ha sido tan eficaz
como la inseminacin intrauterina en las parejas que experimentan
infertilidad inexplicable, infertilidad masculina o infertilidad
relacionada con endometriosis leve.
2-Inseminacin de semen de donante: Varones azoosprmicos,
parejas con infertilidad masculina que no deseen las tcnicas de
reproduccin asistida, o de mujeres que desean embarazarse sin
un compaero, la inseminacin teraputica de donante ofrece una
opcin eficaz. La muestra de semen del donante debe ser del
mismo dia de la inseminacin, que se prepara y se coloca en la parte
superior del tero (inseminacin Intrauterina).
3-Fertilizacin in Vitro (FIV), transferencia embrionaria
(transferencia intrafalopiana de gametos: GIFT), se han usado para
el tratamiento de la infertilidad masculina.
La fecundacin in Vitro (FIV) consiste en la fecundacin de los
gametos femeninos (ovocitos) fuera del organismo de la mujer.
Una vez fecundados los ovocitos, un nmero limitado de los
241

embriones conseguidos sern transferidos al tero de la mujer, para


que all continen su desarrollo de forma natural.
Est indicada en: Ausencia de lesiones en las trompas de
Falopio, endometriosis, trastornos ovulatorios, trastornos
inmunolgicos y disminucin de nmero, movilidad y anomalas de
los espermatozoides.
4-Inyeccin intracitoplsmica de esperma ICSI), o microinyeccin
espermtica:
Este tratamiento se usa para facilitar la penetracin de los
espermatozoides mediante la inyeccin de un nico espermatozoide
en el oocito. La fertilizacin se lleva a cabo observndola con el
microscopio.
Est indicada en: disminucin de nmero, movilidad y anomalas
de los espermatozoides; trastornos inmunolgicos, fracaso de
fecundacin previa, y esterilidad de origen desconocido.
5-En la infertilidad inmunolgica masculina, la fertllizacin
parece ser el mejor mtodo de eleccin en parejas con anticuerpos
antiespermticos demostrados (en estos casos, Las gestaciones por
inseminacin intrauterina, no han excedido de 20%).
Criopreservacin y Almacenamiento de Embriones:
Cuando en un ciclo de FIV/ICSI se obtienen ms embriones de los
que se van a transferir de una sola vez, los que no se utilizan pueden
ser congelados en nitrgeno lquido para posteriores transferencias.
La tasa de supervivencia embrionaria tras la descongelacin vara
entre el 50 % y 70 por 100.
La transferencia de embriones previamente descongelados para su
implantacin tiene una tasa de gestacin del 15 % aproximadamente
por transferencia.
El riesgo de aborto o de malformaciones en el recin nacido por
la utilizacin de los embriones descongelados no es superior al de
una concepcin natural.

242

Lecturas Recomendadas:
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Natural History of Male Infertility. J Clin Endocrinol Metb, 1994;
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1994, captulo 29: 248-260.
24-Westrom L: Effect of acute pelvic inflammatory disease on
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SS (Eds.). Churchill Livingstone: New York 1983, 217.
244

___________________________19
DISFUNCIONES ESCROTALES
En este captulo, vamos a realizar una revisin de las anomalas
escrotales congnitas, traumatismos escrotales, quistes sebceos y
varices escrotales, elefantiasis genital. Y masas escrotales adquiridas.
La anatoma y la fisiologa del escroto ya fueron presentadas en el
captulo 2 de este manual.

Escroto Bfido
Es una anomala congnita rara. Puede ocurrir como una forma
aislada o asociada con otras anomalas como la transposicin
penoescrotal, hipospadias, o intersexo.
El diagnstico diferencial se hace con la ectopia testicular, y
hernia inguinal bilateral. Usualmente es una parte de un complejo de
anomalas genitales externas. Se recomienda la correccin quirrgica
antes de la edad escolar por problemas psicolgicos y cosmticos.
Cuando se vaya a corregir la anomala, podemos aprovechar para
corregir al mismo tiempo, las otras anomalas genitales asociadas.
La ciruga reconstructiva puede establecer las relaciones
anatmicas normales, por medio de la escrotoplastia.

Ectopia Escrotal
Es una anomala congnita rara. El hemiescroto se localiza fuera
de su posicin normal, se puede encontrar cerca del anillo inguinal
externo, perin, rea femoral, o en el muslo. Puede ocurrir como una
forma aislada o estar asociada con otras anomalas genitales, como
la displasia testicular, o anomalas del tracto urinario superior.
En algunos casos, el escroto perineal est asociado con una
malformacion anorrectal.
245

La etiologa es probablemente multifactorial, factor gentico y


desordenes del gubernaculum.
El diagnstico diferencial se hace con el escroto bfido, hernia
inguinal y transposicin penoescrotal.
Se recomienda la correccin quirrgica antes de la edad escolar
por problemas psicolgicos y cosmticos. Cuando se vaya a corregir
la anomala, podemos aprovechar
para corregir al mismo tiempo, las otras anomalas genitales
asociadas.
La ciruga reconstructiva puede establecer las relaciones
anatmicas normales, por medio de la escrotoplastia. S la gnada es
displsica y el escroto ectpico es rudimentario, se debe considerar
la extirpacin de una o ambas estructuras.

Escroto Accesorio
Es una anomala congnita rara del escroto. El escroto est vaco
y siempre surge posterior al escroto de localizacin normal. Es
asintomtico pero puede ser anticosmtico. La ciruga reconstructiva
puede establecer las relaciones anatmicas normales, por medio de
la escrotoplastia.

Transposicin Penoescrotal
La transposicin penoescrotal es una anomala rara, en la que las
dos mitades del escroto se localizan por encima del pene. Se debe a
desordenes genticos y alteracin del desarrollo del tubrculo genital
en las primeras semanas de la gestacin, afectando la emigracin
inferomedial y la fusin del escroto.
La transposicin penoescrotal puede ocurrir con un sndrome de
regresin caudal.
Esta anomala se puede asociar con otras anomalas como: agenesia
del sistema urinario uni o bilateral, rin en herradura, riones
displsicos o poliquisticos, rin ectpico, hipospadias o atresia
uretral, anomalas gastrointestinales (como ano imperforado, o
anomalas cardiovasculares).
El diagnstico diferencial se hace con: transposicin penoescrotal
incompleta: pene palmeado, pene enterrado, micropene, e intersexo.
246

Se recomienda la correccin quirrgica antes de la edad escolar


por problemas psicolgicos y cosmticos. Cuando se vaya a corregir
la anomala, podemos aprovechar
para corregir al mismo tiempo, las otras anomalas genitales
asociadas.
La ciruga reconstructiva puede establecer las relaciones anatmicas
normales, por medio de la escrotoplastia, con el propsito de cambiar
la posicin del escroto, a por debajo del pene.

Quistes Sebceos Escrotales


Estos quistes se observan con relativa frecuencia en los varones
de edades comprendidas entre 30 y 60 aos. Pueden aparecer en
ambos hemiescrotos qustes de diferentes tamaos desde puntiformes
o cabezas de alfiler hasta unos 2-3 cm de dimetro. En algunos
individuos abundan ms a nivel del rafe medio. Pueden estar
relacionados con trastornos metablicos de los lpidos, otras veces
son de origen desconocido. Son asintomticos pero ocasionalmente
son anticosmticos. El tratamiento consiste en la extirpacin
quirrgica de los quistes sebceos mayores de 5 mm.

Varces Escrotales
Son venas dilatadas tortuosas en la pared escrotal, que pueden
coincidir con un varicocele ipsilateral, debido a que a travs de
la vena pudenda externa se establecen conexiones entre el plexo
pampiniforme y las venas superficiales de la pared escrotal.
El Cirsocele es la coexistencia de varces en la pared escrotal
con un varicocele ipsilateral. El cirsocele se presenta en pacientes
con varicoceles primarios de alto grado y larga evolucin, en los
cuales a travs del ligamento escrotal o de la vena pudenda externa
se establecen comunicaciones entre el plexo pampiniforme y las
venas superficiales de la pared escrotal. Otras veces, existen varices
escrotales en ausencia del varicocele primario. Ocurren cuando
existe una dificultad del retorno venoso a nivel de la vena cava con
extensin al territorio ilio-femoral. Pueden aparecen como resultado
tardo de una trombosis venosa, que aumenta su ingurgitacin con
247

el ortostatismo debido al reflujo venoso por insuficiencia valvular.


Pueden coexistir con cirulacin colateral en el abdomen, varices,
edema y cambios trficos en extremidades inferiores.
En la clnica suelen existir venas dilatadas y tortuosas en la pared
del hemiescroto ipsilateral al varicocele, aunque puede presentarse
en el hemiescroto contralateral, no precisa tratamiento y suele
mejorar tras la correccin quirrgica del varicocele.
El tratamiento de las varices escrotales es conservador. La ciruga
venosa de repermeabilizacin en el periodo agudo de obstruccin
tiene un elevado riesgo y muchos fallos, pero se puede intentar
corregir el desarrollo anormal de la circulacin colateral, sin mejorar
el retorno venoso.

Elefantiasis Genital
El linfedema genital es el aumento de volumen del escroto y/o
del pene por edema producido por obstruccin de las vas linfticas
regionales causada por procesos tumorales o infecciosos. En la
linfangitis puede existir fiebre, dolor y edema. En el linfedema
genital existe una desfiguracin de la regin genital, acompandose
de dificultades para realizar la miccin y las relaciones sexuales.
La elefantiasis genital puede ser secundaria a fibromatosis
idioptica de las tnicas peno-escrotales. Existe una condicin de
edema circunscrito al pene de origen congnito o hereditario (que
puede afectar al prepucio, glande o a la parte distal del pene, que se
manifiesta desde el nacimiento), y elefantiasis genital idioptica.
Entre las causas que originan el linfedema genital, podemos citar:
Insuficiencia venosa crnica; trombosis venosa, insuficiencia
linftica congnita; filariasis genital, edema venreo del pene,
elefantiasis verrucosa del pene, infecciones bacterianas cutneas
y celulitis, seccin quirrgica de los vasos linfticos, operaciones
de varces, vaciamientos inguinales por tumores testiculares,
radioterapia plvica o inguinal por neoplasias de vejiga, prstata,
pene o testculo, dando lugar a la oclusin de los vasos linfticos,
seguida por linfedema peneoescrotal. Tambin la oclusin linftica
puede ocurrir por compresin de la regin genital con prendas u
otros objetos.
248

El linfedema es una enfermedad crnica que usualmente requiere


de un manejo durante toda la vida. En algunos casos, esta afeccin
mejora con el paso del tiempo, pero usualmente persiste algn grado
de tumefaccin durante aos despus de su inicio.
La TAC, la linfangiografa y los estudios con istopos radiactivos
suelen ser tiles para precisar el defecto linftico especfico.
El tratamiento habitual del linfedema suele ser conservador, y se
basa en eliminar el factor etiolgico, y una combinacin de drenaje
linftico manual, elevacin de la regin genital, automasaje del
paciente, y ejercicio. Luego el paciente debe continuar el tratamiento
para prevenir la recurrencia de la enfermedad. El ejercicio ayuda a
restaurar y a fortalecer la circulacin, adems mejora el drenaje.
En los grandes linfedemas para mejorar la cosmtica de la regin
genital se recurre a la ciruga, resecando la piel genital edematosa y
deteriorada que ser sustituida por colgajos pediculados, o injertos
drmicos libres para cubrir los defectos despus de la reseccin
quirrgica.

Masas Escrotales Adquiridas:


Existen dos tipos de masas escrotales: masas extraescrotales e
intraescrotales.
Las masas extraescrotales son raras, y pueden ser benignas
que producen dolor leve como la hernia inguinal, mientras que las
masas intraescrotales pueden ser qustes, neoplasias o procesos
inflamatorios. Las masas intraescrotales ms frecuentes son:
1-Epididimitis y Orquiepididimitis: agrandamiento testicular,
induracin del testculo, sensibilidad, piel escrotal eritematosa,
edema de la piel escrotal, engrosamiento del epididimo asociado
con orquiepididimitis. El dolor cesa al levantar el testculo.
2-Hidroceles: se localizan en un plano superior y anterior al testculo,
en cambio, el espermatocele est en un plano superior y posterior
al testculo.
El hidrocele a menudo est asociado con una hernia, especialmente
en el lado derecho del cuerpo. La transiluminacin es positiva,
aunque se puede observar con otras tumefacciones escrotales
(ejemplo, la hernia).
249

3-Quistes de testculo, epiddimo y del cordn espermtico.


4-Quistes Epidermoides del testculo: Existe una masa dura,
lisa, superficial mvil y no dolorosa, que causa un agrandamiento
testicular focal.
5-Varicocele: La palpacin escrotal da la sensacin de una bolsa de
gusanos. El paciente debe explorarse en decbito supino y en pie.
6-Tumor Testicular: masa testicular slida limitada y transiluminacin
negativa. La exploracin del linfoma testicular, detecta un testculo
grande no doloroso, con transiluminacin negativa.
7-Masas paratesticulares: rabdomiosarcoma, lipoma o liposarcoma
del cordn espermtico, y hernia inguino-escrotal.

Hidrocele:
Es una coleccin de lquido seroso, lquido de color de paja. Los
hidroceles pueden aparecer en el cordn espermtico o en el canal de
Nuck. sta es la causa ms comn de agrandamiento escrotal. Puede
ser congnito o adquirido secundario a una irritacin o inflamacin
del: testculo, epiddimo, neoplasia o traumatismo.
Estructuralmente los hidroceles se clasifican en tres tipos
principales:
1-Hidrocele comunicante (congnito): un patente proceso vaginalis
que permite fluir el lquido peritoneal dentro del escroto. Se asocia
con una hernia inguinal indirecta con este tipo de hidrocele.
2-Hidrocele no comunicante: existe un proceso vaginal patente,
pero no ocurre una comunicacin con la cavidad peritoneal.
3-Hidrocele del cordn: Existe un defecto de cierre de la tnica
vaginal. El extremo distal del proceso vaginal cierra correctamente,
pero la porcin media del proceso permanece patente. El extremo
proximal se puede abrir o cerrar en este tipo de hidrocele.
La transiluminacin es positiva, aunque se puede observar con
otras tumefacciones escrotales (ejemplo, la hernia).
La ecografa est indicada para confirmar el diagnstico.
El tratamiento debe ser mediante ciruga abierta. No se recomienda
la aspiracin del hidrocele porque se asocia con un alto porcentaje
de recurrencia inmediata y con un riesgo de introducir infeccin.

250

Varicocele:
Es una dilatacin anormal del plexo pampiniforme localizada
cranealmente al testculo y afecta al 15-20 % de los varones jvenes.
El plexo pampiniforme es aquella red venosa del cordn espermtico
que drena hacia la vena espermtica.
El varicocele es ms frecuente en varones entre 15 y 25 aos de
edad. La incidencia en la edad escolar es alrededor del 15%. Ms del
13% son hombres asintomticos. La prevalencia del varicocele en
hombres infrtiles es superior al 40%. Usualmente el varicocele es
unilateral (lado izquierdo) y puede ser bilateral en el 40% (Honig,
1994). Entre las causas se destacan valvulas venosas incompetentes
u obstruccin de la vena gonadal.
El varicocele idioptico se produce cuando las vlvulas, situadas
entre las venas a lo largo del cordn espermtico, no funcionan
correctamente y son incompetentes. Esto da lugar a un reflujo
sanguneo en el plexo pampiniforme que ocasiona un aumento de
las presiones y, finalmente, daos en el tejido testicular
El 98% de los varicoceles idiopticos se deben a la insercin
directa de la vena espermtica izquierda en la vena renal ipsilateral,
con un incremento de la temperatura testicular, reflujo de la vena
adrenal o de las venas renales. La disminucin del tamao testicular,
empeoramiento de la calidad del semen y disminucin en las
concentraciones sricas de testosterona se deben muchas veces al
varicocele.
La vena espermtica derecha drena directamente en la vena
cava inferior, un trayecto considerablemente menor. Los varicoceles
aislados en el lado derecho son raros, por ello deben ser objeto de
evaluacin ante una posible masa abdominal o plvica.
El varicocele secundario se origina por la compresin del drenaje
venoso del testculo por diferentes causas, principalmente de estirpe
tumoral. La presencia de un varicocele secundario en un paciente de
ms de 40 aos de edad establece una sospecha de malignidad plvica
o abdominal. Una causa no maligna del varicocele secundario son
los denominados fenmenos del cascanueces en los que la arteria
mesentrica superior comprime la vena renal izquierda, causando
el aumento de las presiones que se transmiten retrgradamente al
plexo pampiniforme del lado izquierdo
251

En la clnica puede haber infertilidad con oligoastenozoospermia


y atrofia del testculo, sensacin subjetiva de masa escrotal o de una
bolsa de gusanos. En ocasiones dolor local y tumefaccin escrotal,
sensacin de cosquilleo, sensacin de pesadez en el escroto, venas
dilatadas a la palpacin. El varicocele puede llegar a una fase en la
que aumenta de volumen el escroto o el testculo causando dolor o
incomodidad a tal punto de limitar los diversos movimientos pasivos
de la cadera. Con la intensidad del dolor, que suele ser intermitente,
se acompaa una irradiacin principalmente al interior del muslo, y
es un dolor que responde bien a los analgsicos habituales.
La ecografa demuestra varicoceles como estructuras tubulares
anecoicas serpiginosas con dimetros ms grandes que 2 mm. Los
varicoceles, a menudo se hacen grandes durante la maniobra de
Valsalva y muestra un flujo sanguneo retrgrado. El tratamiento
consiste en ligadura de la vena espermtica, y suspensorio testicular
en el postoperatorio.
Existen varios grados de varicocele:
Grado I: Aumento del plexo pampiniforme con la maniobra de
Valsalva.
Grado II: Engrosamiento del cordn espermtico y palpacin de
varicosidades.
Grado III: Varicosidades evidentes a la inspeccin y palpacin del
escroto.
Grado IV: Las varicosidades no desaparecen en decbito supino.
El tratamiento es siempre quirrgico. La tcnica que ms
usulamente recomendada es la ligadura de la vena espermtica a
nivel del orificio inguinal interno.

Hernia Inguino-Escrotal:
La herniacin inguinal dentro del escroto puede ser de omento e
intestino o porciones de la vejiga. En ecografa, la hernia de omento
e intestino, debido a su contenido en grasa aparece como una masa
paratesticular difusamente ecognica, y su contenido de aire o
252

sustancias slidas aparecen como areas ecognicas brillantes con


sombra posterior sucia. La visualizacin del peristaltismo intestinal,
confirma el diagnstico de hernia con intestino.

Hernia Vesical Inguino-Escrotal


Es la presencia de la vejiga parcial o totalmente en una hernia
inguino-escrotal.
Causas: flaccidez de la pared abdominal, debilidad de la pared
vesical, obstruccin de la salida de la orina, y como complicacin
tarda despus de una uretroplastia transpbica debido a la diastasis
del pubis.
Clnica:
1- Miccin en dos tiempos: primero la miccin normal, y luego la
presin manual de la hernia hace que se elimine ms volumen de
orina que en ocasiones es superior al inicial. 2- Sntomas obstructivos
del cuello vesical.
La ecografa y la urografa excretora hacen sospechar una hernia
vesical al existir una asimetra de la vejiga.
La cistografa demuestra fcilmente la presencia de una hernia
vesical de tamao variable, con desplazamiento lateral del tercio
inferior de uno o ambos urteres, vejiga pequea, y visualizacin
incompleta de la base de la vejiga.
La hernia vesical puede dar lugar a clculos, carcinomas,
infecciones urinarias de repeticin, y residuo vesical importante.
El tratamiento consiste en la correccin quirrgica de la uropata
obstructiva baja, y de la hernia con cierre del anillo inguinal.

Traumatismo Escrotal
Existen traumatismos cerrados y traumatismos abiertos. Pueden ser
por golpe directo, o indirecto, heridas penetrantes o no penetrantes.
Suele existir dolor local, hematoma o hemorragia escrotal, edema
escrotal y en estado avanzado hematoma infectado con dolor y
fiebre.
El eco-Doppler en color y pulsado puede mostrar un flujo
253

sanguneo disminuido o no en la fractura testicular, y una falta de


flujo en la regin del hematoma escrotal.
La ciruga precoz puede salvar el testculo en ms del 90% de
roturas testiculares.

Lecturas Recomendadas:
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256

___________________________20
DISFUNCIONES TESTICULARES Y
EPIDIDIMARIAS
Definicin de Conceptos:
Gametogenesis:
Gametogenesis es el proceso de formacin de los gametos capaces
de unirse para originar un nuevo individuo. El conjunto de gametos
y las clulas que los originan (clulas germinales) constituye la lnea
germinal de un individuo.
Se distinguen dos categoras celulares durante el desarrollo
embrionario: Clulas germinales primordiales (clulas que
constituyen la lnea germinal, que forman el gameto); y clulas
somticas (resto de clulas).
La espermatogenesis es el proceso de formacin de es permatozoides
(por meiosis en animales, y por mitosis en plantas) en las gnadas
(que en los machos se denominan testculos). Luego de la divisin
las clulas se diferencian transformndose en espermatozoides.
La ovognesis es el proceso de formacin de un vulo por meiosis
(en animales, y por mitosis en el gametofito de las plantas) en los
ovarios.
Debe destacarse que s bien en la espermatogenesis las cuatro
clulas derivadas de la meiosis se diferencian en espermatozoides,
durante la ovognesis el citoplasma y organelas van a una clula
ms grande, el vulo; y las otras tres (llamadas glbulos polares)
no desarrollan.
En humanos, en el caso de las gnadas masculinas se producen
cerca de 200.000.000 de espematozoides por da, mientras que
las gnadas femeninas producen generalmente un vulo mensual
durante el ciclo menstrual.
257

Cordones Sexuales:
En la sexta semana de desarrollo intrauterino, las clulas
germinativas primordiales invaden los pliegues genitales.
El epitelio celmico del pliegue genital prolifera y las clulas
epiteliales penetran en el mesnquima subyacente, formando los
cordones sexuales primarios.
En el varn, los cordones sexuales proliferan y se introducen en
la medula gonadal para formar los cordones medulares.
Hacia el hilio los cordones se disgregan formando la red de
Haller o rete testis. Los cordones pierden su contacto con el epitelio
superficial y se separan de l por medio de la tnica albugnea. En
el 4 mes los cordones toman forma de herradura y sus extremos se
continan con la red de Haller.
Los cordones estn formados por clulas germinativas y clulas
de Sertoli derivadas del epitelio superficial. Las clulas de Leydig
se desarrollan a partir del mesnquima.
En la octava semana empiezan a producir testosterona. Los
cordones sexuales en la pubertad se canalizan y dan origen a los
tbulos seminferos, los cuales se unen a la red de Haller, a su
vez penetran en los conductillos eferentes; stos son las porciones
restantes de los tbulos excretores del sistema mesonfrico y actan
como vnculo entre la red de Haller y el conducto de Wolff que
recibe el nombre de conducto deferente.
En la hembra, los cordones sexuales se disgregan en cmulos
celulares, que contienen grupos de clulas germinativas primitivas,
estn situados en la porcin medular del ovario, mas tarde es
reemplazado por el estroma de la medula ovrica. El epitelio
superficial de la gnada contnua proliferando. En la 7 semana da
origen a los cordones corticales, los cuales penetran en el mesnquima
subyacente. En el 4 mes estos cordones son disgregados en cmulos
celulares aislados, alrededor de una o ms capas germinativas, las
cuales darn origen a las ovogonias, en tanto ya las clulas epiteliales
forman las clulas foliculares.
Gnadas:
Las gnadas son glndulas sexuales de secrecin interna. Las
258

gnadas representan a los testculos en el varn y a los ovarios en


la hembra.
La primera manifestacin de las gnadas se aprecia en el embrin
de 4 semanas, en forma de pliegues o crestas genitales a cada lado
de la lnea media, entre el mesonefros y el mesenterio dorsal. Los
pliegues gonadales se forman por proliferacin del epitelio celmico
y condensacin del mesnquima subyacente.
Las clulas germinativas primordiales, slo aparecen en los
pliegues hasta la sexta semana de vida intrauterina. En la sexta
semana de desarrollo, las clulas germinativas primordiales invaden
los pliegues genitales.
Las clulas germinativas primordiales de embriones humanos,
aparecen en el periodo inicial en la pared del saco vitelino cerca de
la alantoides.
En la sexta semana de desarrollo, las clulas germinativas, en caso
de no llegar a los pliegues genitales, las gnadas no se desarrollan
y aparece una disgenesia gonadal (sndrome comprobado en la
mujer). Las clulas germinativas primordiales tienen una influencia
inductora sobre el desarrollo de la gnada en ovario o testculo.
Clulas de Leydig:
Aparecen en la 12 semana de vida fetal. Su aparicin se debe
al influjo de gonadotrofina corinica materna. Alcanzan su mxima
incidencia poco antes de nacer.
Desaparecen pocas semanas despus del nacimiento, al cesar la
influencia hormonal materna. Vuelven a aparecer en la pubertad
y persisten en la edad adulta. Las clulas de Leydig se originan a
partir de los fibroblastos juveniles mesenquimatosos. Pasan por 4
estados: A, B, C, D. Al desaparecer las clulas de Leydig despus
del nacimiento se observa un aumento de los fibroblastos juveniles.
Las clulas de Leydig en la 8 semana empiezan a producir
testosterona.
Las clulas se Leydig, estn situadas en los espacios intertubulares,
debajo de la albugnea. Pueden encontrarse aisladas o agrupadas en
acmulos de 4 a 20 clulas. Tamao de 10 a 23 micras. Citoplasma
acidfilo, con grnulos, vacuolas y cristales de reinke (de color rojo
brillante con el tricrmico de Masson).
259

Las celulas de Leydig presentan un citoplasma de bordes definidos,


de forma redondeada, oval o poligonal. El protoplasma acidfilo,
est bajo el influjo de HCG. Las clulas de Leydig ocupan alrededor
del 10% del testculo.
Clulas de Sertoli:
Se caracterizan por su resistencia al envejecimiento, y a las
circunstancias que destruyen el epitelio germinal, ncleo oval,
pobre en cromatina, con uno o dos nuclelos, citoplasma rico en
glucgeno y lipoides. Rodean a las clulas germinales, excepto
las espermatogonias juveniles. Las clulas de Sertoli tienen un
papel nutritivo para las clulas germinales gracias a su riqueza
en glucgeno y otras sustancias [grnulos de albmina, lipoides
(fosftides y cerebrsidos)]. La vimentina es propia de clulas no
musculares de origen mesenquimatoso, se puede encontrar en las
clulas de Sertoli.
La hormona anti-Mulleriana (AMH) se produce por las clulas
de Sertoli durante el periodo fetal y la vida postnatal temprana. Se
demostr que esta sustancia una vez purificada es una glicoprotena.
En la vida fetal dirige la regresin de los conductos de Mller durante
la diferenciacin sexual del varn (Josso & Picard, 1977).
Hormonas Masculinas:
Las gnadas masculinas o testculos se encuentran en el escroto.
Las clulas de Leydig de los testculos producen una o ms hormonas
masculinas, denominadas andrgenos. La ms importante es la
testosterona, que estimula el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, influye sobre el crecimiento de la prstata y vesculas
seminales, y estimula la actividad secretora de estas estructuras.
Los testculos tambin contienen clulas que producen esperma.
Para ms informacin vase el captulo de los andrgenos.
Espermatognesis:
La espermatogenesis es un conjunto de transformaciones sufridas
por las clulas germinales, desde los gonocitos y las espermatogonias
260

hasta los espermatozoides, procesos que ocurren en los tubos


seminferos. Estas transformaciones se efectan en estrecha relacin
con las clulas somticas del epitelio seminfero, las clulas de Srtoli
estn bajo control de las hormonas gonadotropas hipofisarias.
A-Periodo prenatal: en la tercera semana del periodo prenatal, las
clulas germinales primordiales se diferencian, migran y penetran
en el esbozo de testculo. All se establecen, se dividen por mitosis y
forman los gonocitos. Por proliferacin de los gonocitos se forman
las espermatogonias fetales, que tienen una gran actividad mittica.
B-En el periodo postnatal:
1- Periodo prepuberal: Antes de la pubertad se distinguen dos etapas:
Primera infancia y segunda infancia.
a-Primera infancia: Los tubulos seminferos estn constituidos por:
membrana basal, clulas de Sertoli, algunos gonocitos desaparecen
en el sexto mes, las espermatogonias fetales permanecen hasta los
dos tres aos de vida, y por mitosis dan lugar a las espermatogonias
A que se producen en la infancia en un nmero mucho menor que
las fetales.
b-Segunda infancia: De forma progresiva se van degenerando
algunas espermatogonias A y las que no degeneran a los 9-10 aos,
forman las espermatogonias B que nunca estn en contacto con la
membrana basal y estn separadas de ella por una prolongacin de
la clula de Sertoli.
2-Periodo postpuberal: Comienzan a secretarse las hormonas sexuales
(FSH, LH), y encontramos: espermatogonias A (siempre estn
presentes), espermatogonias B, de la ltima de ellas se originan los
espermatocitos 1 y 2, que a su vez, se transforman en espermtides,
para dar lugar a los gametos masculinos los espermatozoides.
La duracin completa de la espermatogenesis es de 74 das ( 5),
ya que dicho proceso se extiende a travs de 4-6 ciclos, como ha
demostrado Heller en 1964 y Clermont en 1963.

261

Espermatocitogenesis:
Es una fase proliferativa de la espermatogenesis, en la que
las clulas germinales primitivas se multiplican por una serie de
divisiones mitticas seguidas por divisiones meoticas que conduce
al estado haploide.
Espermiognesis (Espermatoliosis):
Es la fase diferenciativa de la espermiogenesis en donde el ncleo
y el citoplasma de la clula pasan por unos cambios morfolgicos
para formar el espermatozoide.
Espermatogonia:
Durante toda la infancia las espermatogonias terminan
involucionando sin completar la espermatogenesis. Es en el adulto
sexualmente maduro en el que la espermatogonia completa su ciclo,
se originan espermatocitos primarios, secundarios, espermtides y
espermatozoides.
Espermatozoide:
Es la clula reproductora sexual masculina o gameto masculino
encargada de fecundar al vulo. Est formado por cabeza, cuerpo y
cola (flagelo).
Las formas jvenes de los espermatozoides corresponden a aquellos
espermatozoides que presentan restos de citoplasma alrededor de la
cabeza, del cuello y menos frecuentemente de la cola.
Los espermatozoides se producen en los conductos seminferos,
maduran en el epiddimo y tras su recorrido por los conductos
deferentes y las vesculas seminales son expulsados por la uretra
durante la eyaculacin.
La misin del espermatozoide es fecundar al gameto femenino.

262

DISFUNCIONES TESTICULARES Y
EPIDIDIMARIAS
Disgenesia Gonadal:
Es un trmino que incluye diversas patologas en las que el
desarrollo de la gnada fetal es anormal. Entre ellas, el Sndrome de
Turner y sus variantes; Disgenesia gonadal que puede ser: completa
(DGC) 46,XX o 46,XY; o Parcial (DGP) 46,XY o 45,X/46, XY y
Hermafroditismo Verdadero. Su causa es una alteracin del nmero
o estructura de los cromosomas sexuales, que llevan a la produccin
de una serie de malformaciones.
La clasificacin propuesta por Wilkins las divide en anomalas de
la diferenciacin gonadal y anomalas de la funcin testicular.
La disgenesia gonadal pura (Sndrome de Swyer) se caracteriza
por una mutacin del SRY (Regin que determina el sexo del
cromosoma Y). Se cree que esta regin cromosmica es la encargada
de actuar como disparador de las clulas de Sertoli. Esto ha sido
demostrado en el 15 a 20% de los casos estudiados. La asociacin
ms frecuente descrta es de diversos tumores de estirpe germinal
tales como los disgerminomas, gonadoblastomas, teratocarcinomas
y tumor de seno endodrmico.
Se han vinculado tambin a tumores del estroma ovrico, tales como
de la granulosa o de la teca, entre otros.
La disgenesia gonadal mixta es una condicin intersexual en la que
parece haber algunas estructuras masculinas (gnadas, testculos),
al igual que un tero, vagina y trompas de Falopio.
Sndrome de Turner Masculino:
Se caracteriza por cariotipo 45XO o variante, sin cromosoma Y,
infantilismo sexual con pene y testculos pequeos o criptorquidia,
amenorrea primaria, hiperelasticidad de la piel, hipertelorismo,
ptosis, orejas de implantacin baja, cuarto metacarpiano corto,
estatura corta, anomalas cardiovasculares como estenosis de la
vlvula pulmonar, y defecto en el septo atrial. Niveles bajos de
testosterona y elevados los de gonadotropinas.

263

Hermafrodita Verdadero:
Las personas con esta rara condicin, tienen tanto tejidos ovricos
como testiculares. Los genitales externos e internos son variables.
La mayora de los hermafroditas verdaderos tiene un cariotipo 46
XX (dotacin de cromosomas), pero algunos presentan mosaicismo
(46 XX/46 XY).
Anorquia:
Es la ausencia congnita de uno o de ambos testculos. Equivale a un
escroto vaco. Debido a factores genticos, no llegan a desarrollarse
los testculos despus de la diferenciacin sexual masculina entre
las semanas 12 y 14 de la gestacin, a pesar de que el nio puede
exhibir genitales externos e internos normales (pene y escroto)
antes de la pubertad. La anorquia puede estar asociada a escroto
vaco y ausencia de caractersticas sexuales secundarias. En los
tests realizados puede existir niveles sricos bajos de testosterona y
niveles sricos elevados de FSH y LH, niveles bajos de la hormona
anti-mlleriana.
Pueden ser necesarias una ecografa, TAC o RMN. Las
consecuencias de la anorquia son la infertilidad, problemas
psicolgicos, y ocasionalmente anomalas en la cara, cuello y
espalda.
El tratamiento consiste en la administracin de un suplemento
de andrgenos y la implantacin de una prtesis testicular y apoyo
psicolgico.
Criptorquidia: Vase el captulo 21.
Epididimitis:
Es la inflamacin del epiddimo, que puede ser aguda o crnica.
Habitualmente es unilateral, la bilateral puede dar lugar a la
infertilidad debido a la oclusin de los conductillos por fibrosis
peritubular.
La forma aguda se presenta con dolor local, fiebre, escalofros y
sndrome miccional, con piuria.
264

En varones jvenes, est asociada con enfermedades de transmisin


sexual (ETS) como Gonorrea y Chlamydia Trachomatis.
En mayores de edad, est asociada con prostatitis por colibacilos.
La epididimitis aguda en nios representa el 35% de los casos, y se
asocia con bacteriuria y piuria.
Entre las formas crnicas de la epididimitis se encuentra la
tuberculosa, por propagacin retrgrada del bacilo de Koch desde
la prstata y vesculas seminales, o por diseminacin hematgena,
linftica o descendente desde el rin. Se produce una destruccin
del epididimo, con necrosis caseosa, fibrosis y absceso epididimario
que evoluciona hacia la fibrosis y calcificacin o hacia la formacin
de una fstula.
Orquitis:
Es la inflamacin del testculo, que puede ser aguda y crnica.
La orquitis aguda es la inflamacin aguda del testculo.
La orquitis aguda es de origen infeccioso (infeccin urinaria o
de otra ndole) y alrededor del 15 % de los varones con parotiditis
aguda presentan una orquiepididimitis aguda, y puede ser causa de
atrofia testicular e infertilidad.
Cuando la inflamacin est confinada al epiddimo, hablamos de
epididimitis. Cuando la infeccin se extiende al cuerpo del testculo,
se conoce con el nombre de orquitis y cuando estn englobados el
epiddimo y el testculo, el proceso se denomina orquiepididimitis.
La orquitis ocurre en varones de mediana y tercera edad. Cuando
se descarta el origen infeccioso de la enfermedad, podemos sugerir
enfermedad autoinmune.
El virus de la parotiditis puede causar orquitis (es la orquitis
urliana). Es concebible que el mismo mecanismo puede ocurrir en
la epididimitis aguda. A menudo esta infeccin puede progresar,
dando lugar a la orquiepididimitis.
En la clnica existe dolor agudo, con fiebre alta. S el dolor se
irradia hacia el lado derecho del abdomen puede confundirse con una
apendicitis aguda o clico nefritico por litiasis en el urter distal.
A la exploracin fsica existe dolor, enrojecimiento, calor, y
tumefaccin local. Los elementos del cordn son normales a nivel
del orificio inguinal.
265

El diagnstico se realiza principalmente mediante la clnica y el


laboratorio (existe leucocitosis y neutrofilia polinuclear y desviacin
a la izquierda, aumento de la VSG, hallazgos que no existen en la
torsin testicular).
Pueden ser de utilidad la gammagrafa testicular y el eco-Doppler
para hacer el D.D. con la torsin testicular.
El tratamiento es mdico y consiste en: reposo absoluto, suspensorio
testicular, antibiticos de amplio espectro y antiinflamatorios durante
10-12 das.
La orquitis complicada con hidrocele reaccional o piocele puede
necesitar un drenaje quirrgico para reducir la presin en la tnica
vaginal.
Orquitis Urliana:
Es un proceso inflamatorio de los testculos producido por el virus
de la parotiditis.
Es una orquitis secundaria a las paperas (parotiditis) que puede
favorecer la produccin de anticuerpos antiesperma e infertilidad. Se
produce una inflamacin testicular post-parotiditis en un 30% de los
casos en nios entre 10 y 15 aos, que termina en fibrosis testicular,
y cuando afecta a los dos testculos (17% de los casos de parotiditis)
compromete la produccin de espermatozoides. Durante el proceso
de orquitis aguda suele existir fiebre, dolor, enrojecimiento, calor, y
tumefaccin local.
El tratamiento es mdico y consiste en: reposo absoluto,
suspensorio testicular, analgsicos, antiinflamatorios o antitrmicos
durante 10 das.
No son necesarios los antibiticos (ya que los antibiticos no estn
indicados en las infecciones vricas, excepto s existen infecciones
bacterianas sobreaadidas).
Orquitis Exantogranulomatosa:
Es una inflamacin crnica, no comn, no neoplsica, que se
caracteriza por una destruccin del tejido del rgano, que es
reemplazado por un infiltrado celular de macrfagos y lpidos
266

(exantoma celular) con neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas.


Existe una masa escrotal muy dura
El diagnstico preoperatorio de la masa es casi imposible, y el
diagnstico definitivo puede ser establecido solamente en la ciruga
y el estudio histolgico.
El tratamiento curativo y definitivo es la exresis completa del
testculo.
Orquitis Tuberculosa:
Actualmente se considera secundaria a la tuberculosis del
epiddimo, por invasin directa de la epididimitis tuberculosa, y
raramente, ha sido reportada como un proceso solitario.
El diagnstico se establece mediante la biopsia y el estudio
histolgico. Una vez confirmado el diagnstico histolgico se debe
buscar el Mycobacterium tuberculoso, tincin de Ziehl-Neilsen y
cultivo de Lowenstein-Jensen.
Realizar un estudio de imagen en busca de un foco tuberculoso
como radiografa simple de trax, ecografa y TAC abdominal,
urografa excretora o TAC helicoidal.
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin de la tuberculosis
de los rganos urinarios o genitales: Isoniacida + Rifampicina
+ Pirazinamida (Rifater) durante 2 meses, seguida por Rifinah
(Rifampicina + Isoniacida) durante cuatro meses ms.
Rifater: La dosis recomendada en adultos vara en funcin del peso
y es:
Pacientes de menos de 40 kg de peso: 3 comprimidos recubiertos
Pacientes de 40-49 kg de peso: 4 comprimidos recubiertos
Pacientes de 50-64 kg de peso: 5 comprimidos recubiertos
Pacientes de 65 kg o ms de peso: 6 comprimidos recubiertos
En muchos casos fueron saltadas todas estas medidas a lo largo
de la historia y los pacientes fueron sometidos directamente a
orquiectoma y otros a epididimectoma.
Torsin de Testculo o del Cordn Espermtico:
Es un proceso de rotacin aguda del testculo o del cordn
267

espermtico alrededor de su eje, debido a un movimiento violento


de estas dos estructuras.
La torsin del cordn espermtico es un estado de emergencia
que requiere un diagnstico precoz y ciruga inmediata. Se produce
una interrupcin del flujo sanguneo testicular, que se acompaa de
dolor testicular agudo que no se alivia con el reposo o suspensorio.
Ocurre con ms frecuencia en adolescentes despus de un ejercicio
fsico, pero puede ocurrir a cualquier edad.
Su mxima incidencia es desde las 16 horas hasta las 8 de la
maana del dia siguiente (experiencia personal).
El dolor y agrandamiento testicular resultan de la torsin de
testculo que corta el riego sanguneo. Puede ocurrir edema escrotal,
con hipersensibilidad testicular as como nauseas y vmitos. La
gnada est proyectada hacia delante y el dolor no cesa al elevar el
testculo.
El Eco-Dopler pulsado y en color revela la ausencia de flujo
sanguneo en el teste sintomtico.
S no se reduce la torsin, est indicada la ciruga inmediata para
preservar la fertilidad, y prevenir el infarto testicular.
Se debe actuar antes de las seis horas, para salvar el testculo, en
caso contrario transcurridas ms de seis horas desde el inicio de la
rotacin del cordn, la conducta lgica, es la orquiectoma, debido
al infarto y necrosis del testculo.
Infarto Testicular:
El infarto testicular puede aparecer tras una torsin del cordn
espermtico, traumatismo, endocarditis bacteriana, poliarteritis
nodosa, leucemia, estados de hipercoagulacin y prpura de
Schoenlein-Henoch.
Un infarto testicular se ve como una masa focal hipoecognica o
como un testculo difusamente hipoecognico de tamao normal.
La masa hipoecognica focal no se puede distinguir de una
neoplasia basndonos en su aspecto. Estas lesiones deberan ser
principalmente avasculares, dependiendo de la edad del infarto. Con
el tiempo, la masa hipoecognica o el testculo entero disminuyen
de tamao (atrofia testicular) y desarrollan reas de ecogenicidad
aumentada causadas por fibrosis o calcificacin distrfica.
268

El aspecto ecogrfico inicial puede ser difcil de diferenciar de


una neoplasia testicular.
Tumor Testicular:
Es una masa que afecta al testculo, y puede ser benigna o
maligna. El tumor testicular se manifiesta como un proceso de
evolucin insidiosa.
No es doloroso y se descubre de forma casual durante la exploracin
fsica.
En algunos casos se acompaa de alteraciones hormonales de
gran ayuda para el diagnstico (incremento de alfa-feto-protena, y
de Beta-HCG).
Raramente, el tumor puede manifestarse de forma aguda,
debutando con una inflamacin escrotal, con dolor agudo. Se debe
realizar ecografa testicular, TAC abdominal, radiografa de trax y
biopsia testicular.
Los seminomas constituyen el 40% de los tumores germinales.
Tumores de clulas embrionarias mixtas y teratocarcinomas (25%).
Otros tumores no seminomatosos incluyen tumores del saco vitelino,
coriocarcinomas, teratomas, y varias combinaciones de estos tipos
de clulas.
Las posibilidades teraputicas de que disponemos son orquiectoma
unilateral, radioterapia y quimioterapia.
Tumor Epididimario:
Es una masa que aparece en el epiddimo y no produce dolor
ni fiebre. Los tumores epididimarios ms frecuentes son: Tumor
adenomatoide (ocurre con ms frecuencia en la tercera o cuarta
dcada de la vida); cistoadenoma; carcinoma (primario o secundario),
y Leiomioma (raro).
Espermatocele:
Es un quiste en la cabeza del epiddimo. Est por encima y por
detrs del testculo, de consistencia blanda, translcido, y contiene
269

lquido que parece agua de cebada con espermatozoides. S no


produce dolor, sensacin de peso, o trastornos psicolgicos, no
precisa tratamiento.
Quiste de Epiddimo:
Los quistes de epiddimo incluyen el quiste epididimario simple,
a menudo ms grande, y espermatocele multilocular.
La mayora de los quistes epididimarios afectan a la cabeza del
epididimo, pero pueden afectar a la cola o al cuerpo del mismo.
Los quistes epididimarios no contienen espermatozoides, y solamente
tienen lquido claro.
La ecografa no puede diferenciar entre estas entidades (Tessler
et al, 1996). Los quistes epididimarios mientras continen
asintomticos, no precisan ningn tratamiento.
Qustes del Testculo
El quiste de testculo es una masa benigna que puede proceder de
la tnica albugnea, parnquima testicular o de la rete testis.
Los quistes de la rete tesis son los nicos que contienen
espermatozoides y comunican con el sistema tubular. Pueden ser
unilaterales o bilaterales.
Los medios del diagnstico pueden ser: transiluminacin
positiva, ecografa o TAC (imagen anecognica o hipoecoica). S
son asintomticos no precisan intervencin quirrgica.
Testculos en la Senectud:
Muchos hombres mayores de 70 aos pueden presentar
impotencia sexual, con atrofia testicular, reduccin del nmero de
las clulas de Leydig, espermatogenesis defectuosa y produccin
baja de espermatozoides, niveles sricos bajos de testosterona,
niveles sricos altos de FSH, LH, SHBG (globulina vinculante a
la hormona sexual),y estradiol. Existe tambin un incremento de la
conversin de andrgenos en estrgenos.
Aumenta la incidencia de ginecomastia, prdida de la variacin
270

diurna de los niveles de testosterona srica, se reduce la respuesta de


las clulas de Leydig a la HCG.
Existen respuestas relativamente normales de la LH y FSH sricas
a la GnRH administrada, se retrasa el pico mximo de LH y se
enlentece su descenso.
El fracaso testicular senescente puede resultar de la acumulacin
de varias lesiones traumticas y la influencia de enfermedades
sistmicas, a este respecto, la funcin testicular es mejor en
hombres viejos que disfrutan con buena salud. Esto confirma que
el hipogonadismo es una respuesta a la enfermedad de cualquier
causa. Sin embargo, parece que la funcin testicular se declina con
la edad que coviene separar de aquella que est bajo el efecto de
una enfermedad.

Lecturas Recomendadas:
1-Ballew JW, Masters WH: Mumps, a cause of infertility. I. Present
consideration. Fertil Steril, 1954; 5:
2-Bergada C, Cleveland WW, Jones HW, Wilkins L: Variants of
embryonic testicular dysgenesis. Bilateral anorchia and the syndrome
of rudimentary testes. Acta Endocrinol (Copenh), 1962; 40: 521.
3-Brokelman J: fine structure of germ cells and Sertoli cells during
the cycle of the seminiferous epithelium in the rat. Z zellforsch,
1963; 59: 820.
4-Clermont Y: The cycle of the seminiferous epithelium in man. Am
J Anat, 1963; 112: 35.
5-Davidoff F, Federmann DD: Mixed gonadal dysgenesis. Pediatrics,
1973; 52: 725.
6-De Kretser DM, Temple-Smith PD, Kerr JB: Anatomical and
functional aspects of the male reproductive organs. In: Bandhauer
K, Frick J, edsa. Handbuch der Urologie, Vol. XVI, Berlin, SpringerVerlag, 1982: 1.
7-Flickinger CJ: The postnatal development of the Sertoli cells of
the mouse. Z Zellforsch, 1967; 78: 92.
8-Handelsman DJ, Turtle WJ: Testicular damage after radioactive
iodine (131-I) therapy for thyroid cancer. Clin Endocrinol, 1983;
18: 465.
271

9-Mulder E, Peters HJ, de Vries J,et al: Characterisation of a nuclear


receptor for testosterone in seminiferous tubules of mature rat testes.
Mol Cell Endocrinol, 2: 171.
10-Muller J, Skakkebaek NE: Quantification of germ cells and
seminiferous tubules by serological examination of testicles from 50
boys who suffered from sudden death. Int J Androl, 1983; 6: 143.
11-Parvinen M: Regulation of the seminiferous epithelium. Endocr
Rev, 1982; 3: 404.
12-Samhan KA: Acute Scrotum. Medicine, 1982; 11-12: 410-414.
13-Samhan KA: Tumor de Clulas de Leydig. A propsito de una
Observation. Medicina, 1983; 809: 303-04.
14-Samhan KA: Fisiopatologa de la espermatogenesis y de las vas
seminales. En Tratado de Nefrourologa Prctica. Samhan KA (ed.).
Edit Unigraf Mstoles (Madrid), 1987: Capitulo 26: 647-652.
15-Sarkar R, Marimathu KM: Association between the degree of
mosaicism and the severity of syndrome in Turners mosaicism and
Klinefelters mosaics. Clin Genet, 1983; 24: 429.
16-Sharpe RM, Cooper I: Intratesticular secretion of factor(s) with
major stimulating effects on Leydig cell testosterone secretion in
vitro. Mol Cell Endocrinol, 1984; 37: 159.
17-Winters SJ, Troen P: Testosterone and estradiol are co-secreted
episodically by the human testis. J Clin Invest, 1986; 78: 87.
18-Zuckerman Z, Rodriguez-Rigau LJ, Smith KD, et al: Frequeny
distribution of sperm counts in fertile and infertile males. Fertil
steril, 1977; 28: 1310.

272

_____________________________21
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA
CRIPTORQUIDIA
Introduccin:
Para tener una funcin testicular normal, las gnadas deben estar
ubicadas en el escroto. Antes de nacer el nio, el testculo migra desde
muy arriba en el abdomen y pasa a travs de la pared abdominal y
la regin inguinal para ocupar su posicin normal en el escroto.
A partir de la semana 27 de la gestacin, el descenso testicular
inguino-escrotal es dependiente de los andrgenos y de un aumento
de la presin intraabdominal. El descenso testicular se completa
generalmente antes del nacimiento, s bien 2 a 9 % de los recin
nacidos a trmino pueden presentar testculos no descendidos.
En ocasiones puede existir un solo testculo en el escroto con
ausencia del otro estando ese hemiescroto vaco, por lo tanto falta
el testculo, el epiddimo y el conducto deferente, esta condicin se
denomina monorquidia, y cuando faltan los dos testculos se llama
anorquia o anorquidia.
Los testculos no descendidos son muy comunes. Pueden existir
en un 3-4% de los recin nacido varones a trmino, y en 30% de los
nios prematuros. Puede influir en su aparicin un factor gentico o
una herniorrafia inguinal previa.
Cuando un testculo no est en su posicin normal dentro del
escroto, existen varias posibilidades:
1) Que nunca hubo un testculo (ausencia congnita).
2) Que el testculo puede haberse atrofiado antes del nacimiento
debido a la torsin del mismo o bloqueo de los vasos sanguneos
testiculares.
3) Que el testculo ha descendido de manera incompleta y puede
yacer dentro del canal inguinal.
4) Que el testculo no ha descendido de manera correcta, pero
permanece dentro de la cavidad abdominal.
273

5) Que en algunos nios se encuentra el testculo en la regin


inguinal, pero se puede bajar al escroto durante el examen clnico.
Los testculos retrctiles se deben a la contraccin del cremster
(msculo hiperactivo que temporalmente deja el testculo dentro de
la regin inguinal).
Un testculo no palpable en el examen clnico es el sntoma
ms comn de la criptorquidia. Sin embargo, cada nio puede
experimentar sntomas diferentes.
Los testculos no descendidos pueden sufrir:
1- Infertilidad por alteraciones en la espermatogenesis.
2- Torsin testicular con necrosis de la gnada.
3- Predisposicin a: traumatismos, degeneracin maligna y trastornos
psicolgicos como consecuencia de tener el escroto vaco.
Para detectar la existencia de gnadas en posicin ectpica, es
necesario disponer de mtodos diagnsticos adecuados, que varan
de acuerdo con la edad del paciente.
Pueden ser necesarias una ecografa, TAC o RMN. Pero la
laparoscopia es la que da mejores resultados.
Recomiendo un tratamiento temprano de un testculo no
descendido antes de cumplir dos aos de edad.
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico que ir comentando
ms adelante.

Anorquia:
Es la ausencia congnita de uno o de ambos testculos. Equivale
a un escroto vaco. Debido a factores genticos, no llegan a
desarrollarse los testculos despus de la diferenciacin sexual
masculina entre las semanas 12 y 14 de la gestacin, a pesar de que
el nio puede exhibir genitales externos e internos normales (pene
y escroto) antes de la pubertad.
La anorquia puede estar asociada a escroto vaco y ausencia de
caractersticas sexuales secundarias.
En las pruebas realizadas pueden existir niveles sricos bajos de
274

testosterona y niveles sricos elevados de FSH y LH, niveles bajos


de la hormona anti-mlleriana.
Pueden ser necesarias una ecografa, TAC o RMN. La laparoscopia
puede dar los mejores resultados.
Las consecuencias de la anorquia son la infertilidad, problemas
psicolgicos, y ocasionalmente anomalas en la cara, cuello y espalda,
El tratamiento consiste en la administracin de un suplemento de
andrgenos y la implantacin de una prtesis testicular y apoyo
psicolgico.

Criptorquidia:
La criptorquidia es una condicin en la que el testculo queda
detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin
definitiva en la bolsa escrotal.
Etimolgicamente criptorquidia significa testculo oculto. La
criptorquidia verdadera es todo aquel testculo que est fuera del
escroto permanentemente, y en lugar de su trayecto normal, se
puede palpar o no y s se consigue bajarlo manualmente, vuelve de
inmediato a su posicin anterior.
Habitualmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del
primer mes de vida.
La incidencia de testculos no descendidos al nacer es de 3-4%,
pero 75% de los testculos no descendidos de los recien nacidos
descendern espontneamente en los primeros meses de vida. La
criptorquidia puede ser bilateral en 30% de los casos.
En el periodo prepuberal, para distinguir entre anorquia y
criptorquidia bilateral no palpable, el diagnstico diferencial se hace
mediante el estudio radiolgico previamente mencionado y el test
de estimulacin con gonadotropina.
La criptorquidia puede conducir a alteraciones secundarias del
tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede
desaparecer por completo y en los casos ms graves, ocasionar
infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquidia se debe corregir
cuanto antes.
El testculo criptorqudico tambin puede sufrir traumatismos,
torsin con necrosis, degeneracin maligna (esta ltima ocurre
275

en 10% de los casos aproximadamente) y provocar trastornos


psicolgicos por tener el escroto vaco.
El tumor ms frecuente asociado con los testculos criptorqudicos es
el seminoma, le sigue el carcinoma embrionario. El gonadoblastoma
es frecuente en estados intersexuales.
Etiologa:
Son conocdos varios factores en la evolucin de los testculos no
descendidos: Dficit de testosterona, conducto inguinal estrecho,
cordn espermtico corto, adherencias en el trayecto y factores
genticos.
El testculo no descendido se ve con ms frecuencia en nios
prematuros (30% de los casos) porque los testculos no han
descendido an del abdomen hacia la bolsa escrotal hasta el sptimo
mes de gestacin. 75% de los testculos no descendidos, descienden
durante los primeros seis meses de vida.
El factor gentico puede influir en su aparicin. Ha sido reportado
que 6% de los padres de varones con testculo no descendido han
padecido la misma condicin.
En ocasiones, los nios que han sido sometidos a una intervencin
quirrgica reparadora de una hernia inguinal (herniorrafia inguinal)
pueden sufrir la detencin de un testculo por adherencias, y lo
ms frecuente es una atrofia testicular por ligadura de los vasos
espermticos.
Incidencia:
La criptorquidia tiene una prevalencia de alrededor del 4 % al
nacer, con falta de descenso de uno o ambos testculos y del 1 % al
ao. La falta de descenso testicular puede ocurrir en bebs de bajo
peso al nacer, o prematuros.
La mayora de las criptorquidias se resuelven espontneamente,
antes de finalizar el segundo o tercer ao.
La prevalencia de neoplasias en el testculo contralateral al de la
criptorquidia vara entre 12 - 15 %.
Tipos:
A) Clasificacin clnica:
276

1- Testes de localizacin pre-escrotal.


2- Testes de localizacin inguinal.
3- Testes no palpables.
B) Clasificacin quirrgica:
1- Testculo extracanalicular.
2- Testculo intracanalicular.
3- Testculo abdominal.
Diagnstico:
1-Historia clnica.
2-Examen fsico.
3-Estudios hormonales:
Para demostrar la existencia de clulas de Leydig en el organismo
de pacientes con criptorquidia bilateral no palpable en el periodo
prepuberal, como primer paso, se deben administrar gonadotropinas
o LHRH (prueba de estimulacin) produciendo un ascenso de
testosterona (primero se debe determinar la testosterona srica,
luego se debe administrar 2.500 U.I. de HCG intramuscularmente,
y a los 4 das, se debe deteminar la testosterona).
4-Estudios de imagen: se localizan los testculos mediante ecografa,
TAC abdominal, RMN, herniograma, neumoperitoneografa,
arteriografa espermtica selectiva,
flebografa espermtica
selectiva, istopos, laparoscopia, o exploracin quirrgica.
5-Histologa: El testculo situado en el conducto inguinal tendr una
hipoplasia tubular intensa de las clulas de Sertoli y de las clulas
germinales. Evoluciona hacia la depleccin de los tbulos de las
clulas germinales.
El testculo intraabdominal presenta una hiperplasia difusa de las
clulas de Sertoli. Las lesiones son ms graves cuanto ms alto est
el testculo.
Disfunciones sexuales asociadas con la criptorquidia:
I-Alteraciones Hipotlamo-hipofisarias:
Hipogonadismo hipogonadotrpico: La lesin est en el hipotlamo,
277

con una disminucin de la secrecin de gonadotropina hipofisaria.


Existe impotencia e infertilidad.
Las causas de los trastornos hipotalmicos pueden ser:
A-Congnitas
1) Dficit aislado de LH-RH: Sndrome de Kallman.
2) Dficit con multianomalas: Sndrome de Laurence-Moon-Biedl,
sndrome Prader-Willi.
B) Adquiridas: Tumor hipotalmico, irradiacin del SNC, patologa
tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo), y stress.
Sndrome de Kallmann:
Se debe a un desarrollo defectuoso del hipotlamo (ste es el
rea del cerebro que controla la secrecin de las hormonas de la
pituitaria), y se caracteriza por anosmia debido a agenesia de los
lbulos olfatorios, e hipogonadismo hipogonadotrfico, secundario
a a la deficiencia hipotalmica del agonista GnRH, que puede
estar producida por el defecto en un gen. Codifica para la protena
responsable de la migracin neuronal desde la placa olfatoria hasta
el diencfalo, de modo que los pacientes afectados son severamente
azoosprmicos u oligozoosprmicos. La herencia es recesiva
usualmente ligada a la X. Otras manifestaciones incluyen visin
pobre y hendidura del paladar, micropene y criptorquidia, asociados
con defectos de la lnea media y agenesia renal unilateral.
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl:
Retraso del crecimiento, rinitis pigmentosa, obesidad, estratura
baja, y polidactilia.
Sndrome Prader-Willi:
Se caracteriza por obesidad, hipotona muscular, retraso mental,
hipogonadismo hipogonadotrfico, criptorquidia y atrofia testicular,
hipoplasia del pene y del escroto, o los labios hipoplsicos en
hembras. Las anomalas del esqueleto incluyen escoliosis, cifosis,
osteopenia, manos y pies pequeos, y estatura baja, adems de
ginecomastia.
278

La insuficiencia renal crnica o la anorexia nerviosa, puede estar


asociada con hipogonadismo hipogonadotrfico.
En la edad adulta: deficiencia de andrgenos (testosterona baja)
con disminucin de la libido, potencia sexual, y de la fuerza en
conjunto, aumento de niveles sricos de LH y FSH.
II-Trastornos hipofisarios:
1-Congnitos: Panhipopituitarismo, e hiperandrogenismo.
2-Adquiridos: dficit selectivo de ICSH; dficit de ICSH y FSH;
hiperprolactinemia; exceso de estrgenos; exceso de andrgenos,
antiandrgenos.
III-Anomalas testiculares:
Sndrome de Klinefelter, disgenesia testicular, y pseudohermafroditismos masculinos.
Sndrome de Klinefelter (1942):
Se debe a una anomala gentica de diferenciacin sexual, en
lugar de cromosomas sexuales XY, existen XXY. Ms frecuente en
hombres con retraso mental.
El sndrome consiste en testculos pequeos con aumento de
consistencia, empeoramiento de espermatogenesis, azoospermia
(esterilidad), ginecomastia, retraso de crecimiento del pelo facial,
empeoramiento del desarrollo escrotal y del pene, eunucoidismo
o impotencia. Asociaciones: Carcinoma de mama criptorquidia,
hipotiroidismo y estatura alta. Laboratorio con azoospermia,
disminucin de cetosteroides en orina, y aumento de gonadotrofinas
urinarias. Cromatina sexual femenina es positiva. El cariotipo con
XXY, o Otras formas menos comunes XXXY, XXXXY, XX/XXY,
XY/XXY, etc.
No tiene tratamiento. S existe un dficit andrognico se instaura
terapia sustitutiva con testosterona.
Disgenesia Gonadal:
Es un trmino que incluye diversas patologas en las que el
desarrollo de la gnada fetal es anormal. Entre ellas, el Sndrome
de Turner y sus variantes; la disgenesia gonadal puede ser completa
279

(DGC) 46,XX o 46,XY; o Parcial (DGP) 46,XY o 45,X/46, XY y


hermafroditismo verdadero. Su causa es una alteracin del nmero
o estructura de los cromosomas sexuales, que llevan a la produccin
de una serie de malformaciones.
La disgenesia gonadal pura (Sndrome de Swyer) se caracteriza
por una mutacin del SRY (Regin que determina el sexo del
cromosoma Y). Se cree que esta regin cromosmica es la encargada
de actuar como disparador de las clulas de Sertoli. La asociacin
ms frecuente descrita es la de diversos tumores de estirpe germinal
tales como disgerminomas, gonadoblastomas, teratocarcinomas y
tumor de seno endodrmico.
Pseudohermafroditismo masculino:
La causa principal es una deficiente produccin de andrgenos
por parte de las clulas intersticiales de los testculos (clulas de
Leydig) asociada a una escasa produccin del Factor Inhibidor de
Mller (FIM), tambin bajo la responsabilidad de los testculos
fetales. El desarrollo morfolgico testicular de estos varones vara
desde rudimentario hasta normal. Suele existir un cariotipo 46 XY,
feminizacin testicular, mamas bien desarrolladas, sin vello axilar
ni pubiano, vagina ciega, ausencia de tero, presencia de testculos
de estructura normal, niveles de testosterona similares a los de los
hombres, y cromatina sexual negativa.
IV- Sndromes polimalformativos:
Lawrence-Moon-Barder-Bield-Rozabal, Prader-Willi, Seckel, Lowe,
Carpenter, Dubowitz, Leopard, Noonan, Roberts, Rubinstein, etc.
Sndrome de Carpenter:
Es una enfermedad hereditaria, extremadamente rara, se hereda
de modo autosmico recesivo. Es una acrocefalopolisindactilia
tipo II. Se caracteriza por malformaciones de los dedos de manos
y pies: polidactilia (dedos adicionales) en los pies, braquidactilia
(acortamiento anormal de los dedos), clinodactilia (arqueamiento
permanente de un dedo), sindactilia, acrocefalia y craneosinostosis,
e hipogonadismo masculino.

280

Sndrome de Rubinstein-Taybi:
Es una enfermedad gentica, con retraso mental, pulgares y primeros
dedos de los pies anchos, microcefalia, talla baja e hipogonadismo
masculino.
Sndrome de Seckel (1960):
Es una enfermedad hereditaria extremadamente rara, con retardo
mental, bajo peso al nacer, talla baja o enanismo, microcefalia, rasgos
faciales anormales [protuberancia de la nariz en picocorno, ojos
grandes, cara estrecha, orejas malformadas, micrognatia (mandbula
pequea)], clinodactilia arqueamiento permanente del quinto
dedo, displasia de caderas o luxacin del radio, e hipogonadismo
masculino. Se hereda de forma autosmica recesiva.
V-Sndromes cromosmicos:
Trisoma 13, trisoma 18, trisoma 21, trisoma D, trisoma E,
deleciones de los brazos de los cromosomas 4, 5 y 18, delecin
del cromosoma D, 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXY, 4 p, 13 q, 18 q.
VI-Otros trastornos: Infertilidad, torsin y necrosis testicular,
traumatismo testicular y degeneracin maligna testicular.
Ectopa Testicular:
La ectopia testicular se define como un testculo situado fuera
del trayecto de migracin normal, es ms rara que la criptorquidia.
En la ectopia, el testculo despus de traspasar el conducto inguinal,
se desvia del trayecto fisiolgico y se localiza en la regin femoral,
inguinal superficial, rea pubiana, escroto contralateral, y perin.
Por lo comn se produce por obstculo mecnico a su descenso.
La incidencia de la ectopia testicular se sita en 10-12 por 100. El
testculo ectpico representa el 2% de los testes no descendidos.
El tratamiento siempre debe ser la ciruga. Realizada precozmente,
nunca habrn alteraciones histolgicas en comparacin con la
criptorquidia.

281

Testculos Retrctiles:
Un testculo retrctil no es una criptorqudia. Se debe a una
contraccin hiperactiva del msculo cremster. Se puede encontrar
en la raz del escroto o en la parte inferior de la regin inguinal. El
testculo se puede colocar en el escroto fcilmente sin tensin.
Debido a su excesivo movimiento, con dolor, y miedo a la torsin
o al traumatismo, los testculos retrctiles se deben descender
en respuesta a la manipulacin hormonal (HCG o GnRH), de lo
contrario, se debe fijar en el dartos del escroto con 1-2 puntos de
material irreabsorbible.
Tratamiento:
A-Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se puede usar para estimular la secrecin
de testosterona gonadal, que a su vez puede descender pronto el
testculo criptorqudico. La gonadotropina corinica humana (HCG)
se puede administrar dos veces semanalmente durante seis semanas
a la dosis de 250 unidades intramuscularmente para nios menores
de dos aos de edad, 500 unidades para nios de 2 a 6 aos y 1000
unidades para nios mayores de 6 aos de edad.
S tampoco descienden los testculos, se puede obtener la medicin
de la testosterona srica durante el tratamiento con HCG. El fracaso
en la aparicin de la testosterona indica una anorquia bilateral.
La HCG induce una estimulacin intensa de las clulas intersticiales
del testculo, provocando una secrecin de andrgenos, lo que se
traduce en aumento del volumen testicular, aumento del calibre
y elongacin del cordn, aumento en el desarrollo del escroto, y
aumento de la longitud del pene, signos de pubertad precoz (cambios
en la voz, aparicin de vello pubiano, erecciones frecuentes).
La HCG aumenta el calibre los tubulos seminferos y estimula
el tejido germinal. Al suprimir el tratamiento, estos cambios
desaparecen alrededor de 4-6 meses despus.
El tratamiento hormonal est contraindicado en: presencia de
signos puberales, testes disgensicos, teste ectpico, hernia inguinal,
hidrocele, y en sndromes polipatolgicos como Prune-Belly,
Noonan, Turner, etc.
282

B-Tratamiento quirrgico Siempre que la administracin de las


gonadotropinas no induzcan el descenso testicular, est justificada
la intervencin quirrgica. Se debe realizar la orquidofuniculosis.
S el testculo llega a tensin al escroto, con estiramiento de
los vasos del cordn, se producir una atrofia progresiva de la
glndula.
Otro mtodo para fijar el testculo en el escroto se puede llevar a
cabo, creando una bolsa en el dartos, previa incisin pequea en la
piel del escroto y diseccin de la fascia del dartos, la cual se abre
para permitir ubicar el testculo en ella.
Indicaciones de la orquiectoma en la criptorquidia:
Atrofia testicular, criptorquidia postpuberal unilateral
intraabdominal, criptorquidia postpuberal bilateral (solo de un lado)
y testculos disgensicos

Lecturas Recomendadas:
1-Arvis C, Nicourt Y: Cryptorchidie et fertilite. Ann Urol, 1984; 18:
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patients. J Pediatr Surg 1975; 10: 115.
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Criptorchids. Cancer,1982;49: 1023.
4-Bekowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al.: Prevalence and
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11-Kaplan GW: Iatrogenic cryptorchidism resulting from hernia
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with criptorchidism:When can it be detected? Brit J Urol 1994; 73:
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24-Wright JE: Testes do ascend. Ped Surg Int, 1989; 4: 269.

284

___________________________22
DISFUNCIONES DE LA VIA
ESPERMTICA
Constitucin de la va espermtica:
En la 30 semana de la gestacin, se completa toda la via
espermtica.
El conducto de Mller involuciona en la 11 semana, permaneciendo
en el varn los extremos proximal y distal del mismo, como restos
embrionarios.
El extremo proximal, da lugar a la hidtide de Morgagni y el extremo
disal al utrculo prosttico.
Los conductos de Haller derivan de los tubos mesonefrticos.
Algn tubo mesonefrtico forma el rgano de Giraldes.
El rgano de Giraldes (llamado tambin paraddimo de Waldeyer
y paraddimo de Henle): es un pequeo rgano tubular, cerrado
por sus dos extremos y situado en la parte anterior del cordn
espermtico.
La va espermtica tiene un doble origen embriolgico.
En los adultos, el esperma se forma en los testculos, pasa por los
conductos rectos, conos eferentes y conducto epididimario; los
cuales constituyen el primer segmento de las vas espermticas. Al
salir del conducto del epiddimo, El esperma pasa por el conducto
deferente, hasta llegar a las vesculas seminales en las que se
almacena. Es expulsado durante la eyaculacin a travs de los
conductos eyaculadores por la uretra.
Anomalas Epididimarias:
Las anomalas epididimarias han sido aportadas en 36 a 79% de
los testculos no descendidos. Se observan muy raramente. Puede
haber agenesia total o parcial del epididimo, uni o bilateral, quistes
del epididimo o espermatocele, etc.
285

Las anomalas epididimarias pueden predisponer al maldescenso


testicular (Mininberg, 1983; Elder, 1988; Hadziselimovic, 1979), y
pueden conducir a la infertilidad. Porque el epididimo normalmente
est pegado al gubernaculum, que guia el testculo en el escroto
(Elder et al., 1982;).
Las anomalas epididimarias se pueden asociar con hidrocele,
hernia o un testculo no descendido.
50% de los testculos descendidos asociados con un proceso vaginal
patente tienen una anomala epididimaria accesoria al testculo.
La ciruga intraescrotal en los nios con hidocele o hernia se
debe realizar particularmente para evitar la lesin yatrognica al
epiddimo.
Agenesia del Conducto Deferente:
Cuando no existe anomala mesonfrica demostrable por
ultrasonidos o urograma excretor en el rea renal, la ausencia
bilateral congnita de los conductos deferentes, generalmente es
causada por defectos en el gen de la fibrosis qustica.
Las anomalas de los conductos de Wolff representan 11% de los
casos de los hombres con ausencia bilateral congnita de lo vasos
deferentes.
La causa es un defecto embriolgico en el conducto de Wolff
antes de la formacin del esbozo ureteral, que conduce a una
malformacin completa del conducto de Wolff y la posterior agenesia
del deferente.
S un factor gentico autosmico recesivo representa la etiologa
de la ausencia bilateral de los conductos deferentes, los patrones
Mendelianos de la herencia pueden predecir que el 25% de todos
los hermanos deben tener esta condicin.
Esta anomala se descubre durante el estudio de la infertilidad.
Anomalas Congnitas de las Vesculas Seminales:
Las anomalias de las vesculas seminales, se asocian con un
desarrollo anormal de otros derivados mesonfricos, como aquellas
de los conductos deferentes, rin y urter.
286

Se pueden clasificar en:


1-Agenesia, o fusin.
2-Canalizatcin (quistes).
3-Maduracin (hipoplasia).
Displasia de la Vescula Seminal
El paciente puede manifestar: oligospermia. En la eyaculacin
existe una contraccin pobre y pequeo vaciado de las vesculas
seminales, dando lugar a escaso volumen de semen, oscilando de
o.5 a 0.9 ml, con un recuento promedio de espermatozoides de o.5
a 2 millones/ml con morfologa normal de espermatozoides, pero
inmviles.
La deferentografa bilateral puede revelar una anomala simtrica
bilateral extremadamente inusual de las vesculas seminales.
Las vesculas seminales estn marcadamente dilatadas con una
configuracin sacular lisa que se parece a divertculos vesicales. Las
aberturas de las vesculas seminales estn desplazadas superiormente
y son excntricas. El conducto deferente aparece normal. Los
conductos eyaculadores no se visualizan.
Vesiculitis Seminal:
1-Aguda: Es la inflamacin de la vescula seminal. La clnica es similar
a la de la prostatitis aguda. Se asocia con prostatitis. Se palpa al tacto
rectal una tumoracin muy dolorosa situada por encima y por fuera de
la prstata. La vescula est distendida en la ecografa transrectal y en
la deferentovesiculografa. Puede existe epididimitis.
2-Crnica: Es una inflamacin crnica de la vescula seminal.
Produce dolor al practicar el coito, hemospermia, dolor en regin
sacra, trastornos miccionales y de la defecacin. Se asocia con
prostatitis crnica y epididimitis recidivante.
Abscesos de las Vesculas Seminales:
Las infecciones bacterianas de las vesculas seminales a menudo
son difciles de diagnosticar o de confirmar clnicamente.
287

La TAC es valiosa para definir la localizacin y la extensin de la


inflamacin e infeccin, y es til para valorar un drenaje adecuado
y para confirmar una resolucin postoperatoria.
Etiopatogenia:
Los factores predisponentes son:
Instrumentacin urolgica, infeccin urinaria, diabetes, anomalas
anatmicas de las vesculas seminales, ectopia ureteral, diseminacin
hematgena distante que da lugar a
prostatitis aguda o crnica o prostatovesiculitis.
Sntomas clnicos:
Dolor perineal, o testicular, fiebre, disfuncin miccional y erctil.
Diagnstico:
En el examen rectal existe una masa palpable superior a la prstata,
y es consistente, induracin ipsilateral del cordn espermtico.
La ecografa abdominal, ecografa transrectal y TAC abdominal
son muy tiles para la identificacin del abceso plvico.
La puncin-aspiracin eco-dirigida de los abcesos, permite
cultivar el material obtendo. El cultivo del lquido del abceso
detecta Estafilococos aureus o E. coli.
Tratamiento:
El tratamiento inicial de un paciente con un abceso de vescula
seminal debe ser conservador. S el paciente no responde
adecuadamente, entonces est indicado el drenaje precoz del absceso
por va percutnea, transuretral o por ciruga abierta (Kore et al,
1994).
Puncin-aspiracin eco-dirigida del absceso o quiste infectado
y colocacin de un catter guiado por TAC o ecografa tranrectal.
Puede ser til la manipulacin endoscpica transuretral.
Quistes de la Vescula Seminal
La diferenciacin incompleta del conducto mesonfrico da lugar a
la formacin del quiste de la vescula seminal, usualmente asociado
con agenesia o desarrollo incompleto del urter y hemitrgono.
288

La mayora de las lesiones qusticas con de origen congnito


(Surya et al, 1988) y son casi siempre solitarios (Beeby 1974).
Existen quites adquiridos unilaterales asociados con inflamacin
y obstruccin de los conductos eyaculadores y de las vesculas
seminales, secundaria a una infeccin urinaria retrgrada con o sin
clculos obstructivos.
Los quistes adquiridos se asocian con agrandamiento prosttico
benigno, ciruga prosttica y neoplasias malignas.
Enfermedades asociadas: poliquistosis renal, infertilidad,
agenesia o atresia de los conductos deferentes, ausencia ipsilateral
del testculo, y hemivertebra.
Clnica:
Constipacin, dolor permanente (abdominal, en el flanco, pelvis,
escroto o perin), sndrome miccional irritativo, obstruccin de
la salida de la vejiga y del urter, ITU recurrente, epididimitis o
prostatitis crnica, impotencia sexual, reduccin de la fertilidad,
hemospermia. Los quistes infectados pueden evolucionar a la
sepsis.
Diagnstico:
1) Examen fsico (masa palpable superior a la prstata y es muy
consistente).
2) Diagnstico por imagen: Ecografa y TAC, UIV,
y
deferentovesiculografa.
a- Ecografa: es el mtodo de imagen de eleccin, los quistes de
vesculas seminales aparecen tpicamente como estructuras quisticas
paramediales (quistes del conducto mlleriano se localizan en la
lnea media con vesiculas seminales normales).
b- Puncin del quiste eco-dirigida transperineal, transvesical o
endscpica. Con la ecografa transperineal se proporciona lquido
para exmenes bacteriolgicos y microscpicos. La misma aguja
se puede usar para inyectar material de contraste en el quiste para
delinearlo.
c- Urografa intravenosa (UIV) puede demostrar una disgenesia
renal ipsilateral o duplicacin del sistema colector en un paciente
con un quiste congnito de vescula seminal.
289

d- Deferentovesiculografa o TAC y RMN son indicadas solamente


para diferenciar quistes de vescula seminal de otras malformaciones
quisticas en la pelvis.
4- Endoscopia: la cistoscopia puede revelar la ausencia de un orificio
ureteral y/o un hemitrgono alto o ausente en el lado ipsilateral. El
quiste puede tambin elevar la base de la vejiga.
Tratamiento:
1-Observacin en quistes asintomticos.
2-Reseccin transuretral de la parte intravesical del techo del
quiste.
3-Puncin transrectal o perineal seguida por aspiracin o reseccin,
pero lleva riesgos de recurrencia e infeccin.
4-Ciruga endoscpica: reseccin transuretral y drenaje en la vejiga,
o excisin laparoscpica del quiste.
5-Opciones quirrgicas abiertas, incluyen las vas: retropbica,
transvesical, perineal, transrectal o trans-sacra.
Tumores de las Vesculas Seminales
Los tumores tanto benignos como malignos de las vesculas
seminales son poco frecuentes.
Sntomas:
Dolor abdominal bajo o en el perin, hemospermia. En ocasiones
hematuria microscpica con sntomas irritativos u obstructivos del
cuello vesical.
Diagnstico:
1-Tacto rectal: Vescula seminal agrandada irregular, con una masa
dura en forma de salchicha no dolorosa.
2-Ecografa hipogstrica: o ecografa transrectal: vejiga sin
alteraciones, existiendo una tumoracin ecognica variable en la
vescula seminal. PAAF de la masa tumoral y estudio citolgico
de Papanicolaou es positivo de clulas neoplsicas. La biopsia
demuestra un tumor.
3-La tomografa axial computarizada (TAC), evidencia el aumento
de tamao de una vescula seminal con una masa tumoral.
290

Tratamiento siempre es quirrgico:


Abordaje transabdominal, desperitonizando la mitad inferior de la
vejiga, con exresis de vescula seminal.
Quistes del Conducto Mlleriano:
El conducto de Mller es un conducto paramesonfrico. Los
conductos Mllerianos son dilataciones saculares del sistema
ductal mlleriano, que normalmente son rudimentarios en el sujeto
masculino.
En el sujeto femenino, el sistema ductal mlleriano evoluciona a
trompas de Falopio, tero, cervix y vagina.
El conducto de Mller involuciona en la 11
semana,
permaneciendo en el varn los extremos proximal y distal del
mismo, como restos embrionarios. El extremo proximal, da lugar a
la hidtide de Morgagni y el extremo disal al utrculo prosttico.
En el sujeto masculino el factor de regresin mlleriano, segregado
por las clulas de Sertoli, es responsable de la regresin de los
conductos mllerianos en la semana 11 de la gestacin.
Los quistes del conducto mlleriano se localizan en la lnea media,
detrs de la prstata o cuello vesical.
Puede haber quistes de conducto mlleriano con: cistoadenoma
multilocular; clculos intraqusticos, sin esperma presente, o
asociados con quiste del seno urogenital y/o de vescula seminal.
Manifestaciones clnicas:
Los quistes del conducto mlleriano presentan sntomas irritativos
u obstructivos miccionales, malestar en el perin, dolor en la
eyaculacin, hematuria o hematospermia crnica, descarga uretral
sanguinolenta, descarga rectal acuosa, epididimitis bilateral, fiebre
y piuria.
Diagnstico:
En el tacto rectal una masa quistica palpable superior a la prstata
en la lnea media. Ecografa suprapbica, TAC abdominal, ecografa
transrectal con o sin puncin-aspiracin.

291

Tratamiento:
Observacin s es asintomtica. S producen sntomas se puede
realizar:
1-Instilacin de agentes esclerosantes despus de la aspiracin
percutnea del quiste por via perineal o por acceso suprapbico.
2-Incisin mediante un corte fro bajo visin directa transuretral del
conducto eyaculador implicado, y drenaje despus de que haya sido
insertado un catter retrgrado en el quiste.
3-Reseccin retrovesical suprapbica de la masa. Exploracin
perineal con extirpacin del quiste.
Obstruccin de los Conductos Eyaculadores:
La posibilidad de la obstruccin de los conductos eyaculadores es
una causa de la aneyaculacin, y podra ser considerada en hombres
con infertilidad que han tenido infeccin incluyendo enfermedades
de transmisin sexual, esquistosomiasis, tuberculosis e infeccin
urinaria inexplicada.
Diagnstico:
La ecografa transrectal debe ser la primera opcin de investigacin,
que puede ser suplementada por la deferentografa o puncin
percutnea de las vesculas seminales, para establecer la presencia
de obstruccin del conducto eyaculador.
Tratamiento:
Incisin transuretral del quiste del conducto de Mller y reseccin
del conducto eyaculador obstrudo, o reseccin del verumontanum
Se puede medir el volumen, pH y fructosa del semen en hombres
subfertiles con oligozoospermia o azoospermia.
Liposarcoma del Cordn Espermtico:
Los lipomas simples cuentan alrededor del 15% de los tumores
funiculares. De las lesiones malignas primarias, 90% son sarcomas.
Los liposarcomas surgen de las clulas mesenquimales primitivas,
su asiento en el cordn espermtico y regin paratesticular cuenta
en alrededor del 12%.
292

Los liposarcomas tienden a metastatizar ms por via hematgena


que por via linftica.
El tumor ocurre principalmente en pacientes de edades entre 35
y 88 aos de edad. Raramente se presenta en menores de 10 aos
de edad.
Es una masa nodular que vara de tamao, localizada
intraescrotalmente por encima del testculo o en la regin inguinal,
de crecimiento lento, no es dolorosa y no es blanda.
Diagnstico:
1-La ecografa y la TAC puede proporcionar informacin sobre la
extensin local de las lesiones, y sealar densidades de tejido liso
y graso.
2-Examen histolgico de especimenes quirrgicos o por PAAFbiopsia.
El liposarcoma bien diferenciado es de bajo grado y raramente
metastatiza, mientras que los liposarcomas pobremente diferenciados
tienden a recidivar y metastatizan en un porcentaje alto de casos.
Tratamiento:
La orquiectoma inguinal alta es el tratamiento de eleccin del
liposarcoma mixoide del cordn espermtico.
La recidiva local se puede tratar mediante reseccin, combinada
con radioterapia o quimioterapia (Lehmann et al, 1993; Sonksen et
al, 1991).
Pronstico:
El pronstico puede ser favorable en tumores de pequeo tamao,
y de bajo grado, superficiales, resecados completamente, con
mrgenes negativos y ausencia de metstasis.

293

Lecturas Recomendadas
Espermtico):

(Patologa

del

Cordn

1-Alonso S: Tratamiento del varicocele en la infancia. Cir Pediatr,


1988; 1: 172-74.
2-Amaya J, Godoy E, Valverde J, Parra JL, Samhan K, et al.:
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3-Berger Y, Srinivas V, Hajdu SI, Her HW: Epidermoid cysts of the
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Liposarcoma de cordn espermtico. Un raro tumor urolgico. Arch
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treatment of congenital obstruction of seminal vesicles: case report.
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Lecturas Recomendadas (Obstruccin del Conducto
Eyaculador)
1-Farley S, Barnes R: Stenosis of ejaculatory ducts treated by
endoscopic resection. J Urol, 1973; 109: 664-66.
2-Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI: Evaluation and
treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertil
Steril, 1993; 59: 393-97.
3-Vicente J, del Portillo L, Pomerol M: Endoscopic surgery in distal
obstruction of the ejaculatory ducts. Eur Urol, 1983; 9: 338-40.
4-Weintraub MP, De Mouy E, Hellstrom WJ: Newer modalities in
the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J Urol,
1993; 150: 1150-54.

296

______________________________23
DISFUNCIONES PENEANAS DE
ORIGEN TUMORAL
El cncer de pene, en general puede cursar con una lesin que
no cicatriza, una tumoracin indolora o una lcera en el glande
o prepucio, una lesin rojiza, engrosamiento de la piel del pene,
fimosis con supuracin por el prepucio, balanopostitis de repeticin,
sndrome miccional, disfunciones sexuales (dispareunia erctil, o
impotencia sexual), a veces con ganglios inguinales palpables.
Los tumores de pene ms conocidos son:
1-Carcinoma basocelular.
2-Carcinoma espinocelular.
3-Enfermedad de Bowen.
4-Cncer epidermoide de pene.
5-Eritroplasia de Queyrat.
6-Sarcomas.
7-Carcinoma in situ del pene.
8-Carcinoma verrugoso.
9-Adenocarcinoma.
Cncer de Pene:
El cancer de pene es una enfermedad maligna que afecta a los
tejidos del pene. El ms frecuente es el cncer de clulas escamosas
en ms del 95% de los casos. Es poco frecuente en el Occidente, pero
es ms comn en algunas partes de Asia, Africa y Sud-Amrica, en
hombres de edades comprendidas entre 50 y 70 aos, pero puede
ocurrir en menores de 50 aos en 30% de los casos. La incidencia
aumenta en reas donde por rutina no se practica la circuncisin en
recin nacidos.
Las metstasis ocurren en los ganglios linfticos inguinales y
femorales.
297

Clnicamente, es inusual la aparicin de metstasis a distancia en


pulmn, hgado, hueso, o cerebro en estadios T1, y T2, pero lo ms
razonable que ocurran en estados avanzados de la enfermedad, a
menudo despus de que la enfermedad primaria haya sido tratada.
Usualmente, las metstasis a distancia se asocian con adenopatas
regionales.
La posibilidad de curacin disminuye en las formas pronunciadas
en estadio III y IV.
Etiologa:
Higiene pobre, presencia de esmegma, infeccin por papilomavirus,
liquen escleroso, balanitis xertica obliterans, pacientes no
circuncidados, tabaco, y tratamiento de la psoriasis combinado con
la luz ultravioleta.
Clasificacin TNM:
Categoras (T) del tumor primario:
Tx: No se puede evaluar el tumor primario.
T0: No evidencia de tumor primario.
Tis:Carcinoma in situ.
Ta: Carcinoma verrugoso no invasor.
T1: Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial (debajo de las
capas de la piel).
T2: Tumor que invade el cuerpo esponjoso o cuerpo cavernoso.
T3: Tumor que invade la uretra o glndula prosttica.
T4: Tumor que invade otras estructuras adyacentes.
Categoras (N) de los ganglios linfticos regionales:
Nx: No se puede evaluar las metstasis en ganglios linfticos
regionales.
No: No metstasis a ganglios linfticos regionales.
N1: Metstasis a un ganglio inguinal superficial.
N2: Metstasis a dos ganglios linfticos inguinales superficiales o
ms en el mismo lado
ambos lados del cuerpo.
N3: Metstasis a ganglios linfticos profundos inguinales o
plvicos en uno o ambos
298

lados del cuerpo.


Metstasis (M):
Mx: No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia.
Mo: No metstasis a distancia.
M1: Presencia de metstasis a distancia.
Diagnstico:
1-Clnica: Presencia de una lesin exoftica en el pene que no
cicatriza, una tumoracin indolora o una lcera en el glande o
prepucio, una lesin rojiza, engrosamiento de la piel del pene,
fimosis con supuracin por el prepucio, balanopostitis de repeticin,
sndrome miccional, disfunciones sexuales, a veces con ganglios
inguinales palpables.
2-Biopsia de la lesin y PAAF de los ganglios palpables.
3-Son necesarias la ecografa y TAC abdominal, radiografa de
trax, y uretroscopia.
Tratamiento:
1) Tratamiento mdico de las lesiones superficiales con 5-fluorouracilo
tpico.
2) Tratamiento quirrgico:
Circuncisin en tumores confinados al prepucio. Penectoma
parcial en tumores que involucran el glande y la porcin distal.
Penectoma total s el cancer est cerca de la base del pene.
3) Otros tratamientos:
Laserterapia (con dixido de carbono y Neodymium Ytrium
Aluminum Garnet (Nd YAG): en lesiones superficiales premalignas,
y malignas, y cancer in situ del pene.
En ocasiones pueden ser tiles la fotorradiacin, la quimioterapia, y
la radioterapia externa o intersticial en tumores T3.
La combinacin de cisplatino + 5-FU es posible como tratamiento
primario de los pacientes con enfermedad avanzada.

299

Pronstico:
A menudo se inician en la epidermis como un carcinoma in
situ, despus de un tiempo pueden hacerse invasivos localmente,
destructivos y metastatizantes por va linftica.
El pronstico depende de la localizacin, tamao y grado de
diferenciacin; es pobre en el carcinoma de pene.
Hasta un tamao de 2-3 cm pueden ser curados el 90%.
Cuanto mayor sea el grado de diferenciacin menor tendencia a
metastatizar.
La administracin de quimioterapia combinada semanal (VBM:
vincristina 1 mg, i.v., bleomicina 15 mg i.m. cada 12 h y metotrexate
30 mg via oral en varias dosis), en las metstasis ganglionares del
carcinoma celular escamoso del pene parece mejorar el pronstico
de estos pacientes.
Carcinoma Basocelular del Pene (Basalioma):
Es una tumoracin malgna del pene que aparece en hombres
adultos, sin lesiones precancerosas. El carcinoma basocelular del
pene afecta al prepucio en 33% de los casos, glande en 22%, y piel
del pene en 45%.
Etiologa:
Causa gentica; dao actnico (radiaciones por ultravioleta
solar, fototerapia, fotoquimioterapia, rayos X, cobaltoterapia);
carcingenos (arsnico); cicatrices y lesiones cutneas crnicas, y
lesiones premalignas.
El tumor afecta principalmente a individuos entre 50-80 aos.
Manifestaciones clnicas:
Puede haber ulceracin, hemorragia, dolor, prurito, disuria,
supuracin peneana, y dificultad para retraer el prepucio, con
dispareunia erctil o impotencia sexual.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en los hallazgos histolgicos de las muestras
extradas por biopsia o tras la extirpacin quirrgica.
300

El estudio histolgico demuestra que las clulas tumorales se


parecen a las clulas basales normales, clulas pequeas, con escaso
citoplasma, gran ncleo basfilo, ovalado. La basofilia distingue
el tumor de la epidermis normal. Es caracterstica la disposicin
en empalizada de las clulas en la periferia de los nidos tumorales.
Respuesta inflamatoria crnica en el estroma, membrana basal
indemne, y mitosis raras.
Tratamiento:
1) Reseccin quirrgica: Es el tratamiento de eleccin. Permite el
estudio histolgico de la totalidad de la lesin y de los bordes de
reseccin. El margen de seguridad es de 5 mm; es muy til para
tumores de ms de 5 cm).
2) Criociruga. Congelacin del parnquima del tumor con nitrgeno
lquido.
3) Quimioterapia. El 5-fluouracilo ha tenido xito para las queratosis,
lesiones premalgnas, sndromes de carcinomas mltiples, y lesiones
in situ de forma paliativa. Otros: mostaza nitrogenada, metotrexate,
y bleomicina.
4) Radioterapia: Est indicada en ancianos o personas en que se
desestime la ciruga, o en lesiones extensas que requieren ciruga
agresiva.

Pronstico:
La velocidad de crecimiento suele ser constante y lenta. No suele
dar metstasis, sino destruccin por contigidad. Puede recidivar en
un rea tratada, debido a restos que no fueron eliminados. Las tasas
de curacin en el tumor primario son del 95-99%, o alrededor del
92% tras la recidiva.
El paciente que ha sufrido un carcinoma basocelular tiene un
riesgo superior de tener otros con posterioridad. Evitar la exposicin
solar.

301

Carcinoma Espinocelular del Pene:


Es un tumor que aparece tras una lesin previa precancerosa como
dermatitis solares crnicas, queratosis solares o seniles, cicatrices
crnicas, queilitis, leucoplasia, y radiodistrofias.
Es ms frecuente en hombres entre 40 y 80 aos, y en la poblacin
rural, debido al trabajo al aire libre. Requiere diagnstico y
tratamiento precoz por su mal pronstico.
El curso es progresivo, lesiones ulcerosas con bordes y paredes
duras, bordes mamelonados o verrugosos; pueden aparecer como
ndulos nicos o mltiples, recubiertos por escamas o exudado
ftido, proliferacin papilomatosa exoftica con necrosis, induracin
y ulceracin; gran cantidad de vasos sanguneos y linfticos que
favorecen las metstasis; en el 50% de los casos metstasis precoces,
principalmente en ganglios regionales.
Etiologa:
Cambios inflamatorios crnicos (lesiones preneoplsicas, cicatrices,
lceras de larga evolucin, fstulas persistentes, malignizacin de
lceras avanzadas), carcinognicos qumicos (alquitrn, arsnico,
aceite de parafina), inmunosupresin, e infecciones vricas
(papilomavirus humano).

Diagnstico:
El diagnstico se basa en los hallazgos histologicos de las muestras
extradas por biopsia o tras la extirpacin quirrgica.
El estudio histologico demuestra que el tumor se origina a partir
de clulas de la capa basal o queratinocitos del estrato espinoso,
sus clulas muestran cierto grado de maduracin hasta la formacin
de queratina. Las clulas son grandes, con ncleos vesiculares,
abundante citoplasma y puentes intercelulares. En la dermis se
observa infiltrado linfocitario y aumento de la vascularizacin.
Cuanto ms indiferenciados, producirn menos queratina y sern
ms malignos, con ms mitosis atpicas y ausencia de puentes
intercelulares. Pueden existir globos de queratinizacin: perlas
crneas.
302

El grado de diferenciacin se puede clasificar segn Broders en


la proporcin de clulas indiferenciadas: Grado I <25%. Grado II
<50%. Grado III <75%. Grado IV >75%.
Tratamiento:
1-Electrociruga: en tumores pequeos superficiales de menos de 10
mm.
2-Ciruga por escisin segn el grado de diferenciacin, localizacin
y presencia de adenopatas, la extirpacin ser en bloque o diferida
2-3 semanas.
3-Radioterapia en tumores menos diferenciados. El tratamiento
fraccionado es preferible a una dosis masiva nica.
4-Quimioterapia sistmica o regional, su uso con la ciruga o
radioterapia aumenta la supervivencia; coadyuvante en tratamiento
combinado o paliativo en tumores avanzados; sus efectos
secundarios son serios (mdula sea, mucosas, piel). La bleomicina
sistmica en tumores no operables, extirpados incompletamente o
preoperatoriamente para reducir el tamao; 5-fluoruracilo mostaza
nitrogenada localmente.
Carcinoma in situ del Pene:
Se caracteriza por una o ms placas de color rojo marrn, y son
escamosas.
Es similar a la eritroplasa de Queyrat con evidencia de atipia
celular limitada a la capa epidrmica, y la enfermedad de Bowen en
la que se evidencia una placa eritematosa en el glande, redonda e
irregular, que mide de 1 a 1.5 cm de dimetro.
Causas: Exposicin crnica al arsnico o al sol, y papiloma virus.
Diagnstico: por biopsia o PAAF de la lesin.
Tratamiento: circuncisin, excisin quirrgica de la lesin o
laserterapia.
La radioterapia se usa en lesiones resistentes.

303

Enfermedad de Bowen:
La enfermedad de Bowen es un crecimiento de la piel confinado
a la capa externa de la misma. Es el carcinoma in situ del cuerpo
del pene.
Se diagnostica por biopsia bajo anestesia local.
Se dispone de varios tratamientos para la enfermedad de Bowen,
como:
1-Congelacin.
2-Raspadura de la piel (curetaje).
3-Extirpacin quirrgica.
4-El uso tpico de 5-fluorouracil puede ser til.
Eritroplasia de Queyrat:
Es otro nombre que se da al carcinoma in situ del glande del
pene. La eritroplasia afecta al glande, prepucio o cuerpo del pene. Se
pueden presentar lesiones nicas o mltiples, placas eritematosas,
lisas, aterciopeladas, escamosas, o verrugosas, ulceracin o ppulas
papilomatosas (estas ltimas indican una progresin o un carcinoma
de clulas escamosas invasoras).
Adems de las causas mencionadas, la pueden causar: irritacin
crnica, inflamacin crnica, e infeccin crnica, herpes simple e
inmunosupresin de trasplante de rgano alognico.
Puede haber ulceracn, hemorragia, dolor, prurito, disuria,
supuracin peneana, y dificultad para retraer el prepucio.
El tratamiento consiste en terapia fotodinmica, crioterapia,
electrodisecation y curetaje, y ablacin con laser dixido de carbono.
El uso tpico de 5-fluorouracil puede ser til.
Cncer Epidermoide del Pene:
Este tipo de cncer se desarrolla en la piel del pene. El carcinoma
de clulas escamosas procede de este tipo de cncer y constituye el
95% de los cnceres del pene. Con frecuencia afecta al prepucio y
glande.
Es raro en pases desarrollados. La tasa de la incidencia se estima
en 1-7.9/100.000 en varones. Algunos autores apoyan un tratamiento
conservador para preservar la funcin sexual, pero otros prefieren
procedimientos radicales.
304

Sarcomas:
Los sarcomas constituyen el 1% de los cnceres del pene y
proceden de los vasos sanguneos, msculos lisos y otro tejido
conectivo del pene. Se reconocen sarcomas del pene muy agresivos,
pero en general no son tumores de origen vascular.
El sarcoma de Kaposi se manifiesta como una lesin neovascular
cutnea que normalmente es dolorosa, y a menudo ulcerosa con
descoloracin azulada. Los pacientes con SIDA estn predispuestos
a desarrollar esta condicin.
El angiosarcoma de pene revela un tumor enorme de pene de
aspecto fngico, superficialmente ulcerado y necrtico, que
reemplaza la parte distal y el glande, con o sin adenopatas linftica
inguinales bilaterales.
Son necesarias TAC, radiografa de trax, scan seo y biopsia de
la lesin.
En el angiosarcoma de pene el tratamiento puede ser amputacin
parcial o total del pene, seguida de radioterapia.
Las metstasis a distancia son inusuales, as que con el tratamiento
local agresivo, se puede esperar una curacin en algunos pacientes
(Schellhammer et al, 1992).
Para pacientes que desarrollan
enfermedad metastsica, el tratamiento es paliativo y puede incluir
quimioterapia y radioterapia.
Lecturas Recomendadas (Carcinoma del pene)
1-Bandieramonte G, Santoro O, Baracchi P, et al: Total resection of
glans penis surface of CO2 laser microsurgery. Acta Oncol, 1988;
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309

___________________________24
DISFUNCIN GENITAL DE
ETIOLOGA TRAUMTICA E
INFECCIOSA
Fracturas del Pene:
La fractura del pene es la rotura de los tejidos erectiles del
pene estando en ereccin, debido a un golpe directo, o una herida
penetrante, dando lugar a lesiones traumticas de los cuerpos
cavernosos y/o esponjoso.
Causas:
Las lesiones traumticas del pene pueden ser por contusin cuando
la causa no es penetrante o con orificios de entrada y salida debido al
paso de una bala o una pualada.
La fractura del pene se produce durante el intercurso sexual
por actos violentos, manipulacin forzosa durante la penetracin,
masturbacin o durante el sueo.
Clnica:
En la clnica podemos observar al paciente con dolor genital con
un pene tumefacto y deformado por la hemorragia que corresponden
a la rotura de la albugnea cavernosa.
Cuando el hematoma se extiende al escroto, regin suprapbica y
perineal podemos pensar en la rotura de la fascia de Buck. Cuando
el traumatismo es severo estarn implicados el cuerpo esponjoso y
la uretra.
Diagnstico:
El diagnstico se hace por los hallazgos clnicos, Ecografa y
Eco-Doppler, que nos proporcionan informacin sobre el estado
310

vascular del pene y evaluar las lesiones de los cuerpos cavernosos


y/o cuerpo esponjoso y uretra. En caso de duda, podemos realizar una
cavernosografa para confirmar la rotura de los cuerpos cavernosos,
s existe una sospecha de lesiones traumticas de la uretra, est
indicada la uretrografa retrgrada.
Tratamiento:
1-Medidas conservadoras:Analgsicos y sedantes, anti-inflamatorios,
antibiticos de amplio espectro, vendaje compresivo del pene, bolsa
de hielo, y para suprimir la ereccin del pene administrar acetato de
ciproterona o dietilestilbestrol.
La evolucin puede ser buena, pero puede dejar secuelas como
absceso peneano, incurvacin del pene, disfuncin erctil, y estancia
hospitalaria prolongada.
2-Tratamiento quirrgico inmediato: abrir la lesin, evacuacin del
hematoma y suturar las estructuras lesionadas.

Estrangulacin del Pene:


La estrangulacin peneana es una lesin rara. Los nios pueden
poner pelos o fibras retorcidas alrededor del pene. Los adultos usan
anillos metlicos o cintas de goma para prolongar las erecciones. El
dimetro transversal del pene es grande debido al edema subcutneo,
causado por la estasis venosa y linftica. Cuando el anillo o la banda
constrictora ha permanecido durante das o semanas, pueden ocurrir
lesiones graves, como isquemia y necrosis, dando lugar a una
tumefaccin del pene, lesiones uretrales con fstulas y gangrena.
Clnica:
En la clnica puede cursar con dolor local, edema del pene,
supuracin en estados avanzados e incapacidad de orinar.
Diagnstico:
El diagnstico se hace por los hallazgos clnicos, Ecografa y
Eco-Doppler, que nos proporcionan informacin sobre el estado
vascular del pene y evaluar las lesiones de los cuerpos cavernosos
y/o cuerpo esponjoso y uretra. En caso de duda, podemos realizar una
311

cavernosografa para confirmar la rotura de los cuerpos cavernosos,


s existe una sospecha de lesiones traumticas de la uretra, est
indicada la uretrografa retrgrada.
El resultado depende de la duracin de la estrangulacin del pene
por el anillo o la banda constrictora. Por lo general, los pacientes
acuden al servicio de urgencias entre 6 y 8 horas despus de ponerse
el anillo y normalmente se puede retirar fcilmente.
Tratamiento:
Eliminar primero el material de la estrangulacin del pene (hilos,
pelos, cintas o anillos). S el material ha estado varios das con el
pene estrangulado con necrosis y gangrena, se debe proceder a
la amputacin parcial del pene, y reconstruccin del mismo, con
derivacin urinaria suprapbica.

Mordeduras por Mamferos:


Las mordeduras del pene se pueden producir por animales como
perros, burros, caballos, gatos, etc.) y por humanos (homosexuales
y parejas jvenes casadas, amigas o novias con derecho al roce).
La mayora de las heridas por mordeduras de mamferos son
menores y las vctimas nunca buscan atencin mdica.
La prdida de las estructuras del pene parcial o totalmente permite
una penetracin fcil y diseminacin de la inoculacin bacteriana.
El Estafilococo Aureus es el patgeno ms frecuente en las heridas
por mordeduras humanas, y la Pasteurella seguda por anaerobios en
las mordeduras de animales.
Las mordeduras por humanos pueden transmitir sfilis, hepatitis B
y C, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del herpes
simple, ttanos, tuberculosis, actinomicosis, y sndrome de shock
txico, en otros casos gangrena del pene. Varias enfermedades
sistmicas pueden ser transmitidas por la mordedura de perro, como
el ttanos y la rabia.
Clnica:
En la clnica, el paciente se recibe con lesiones en el pene, de bordes
irregulares, a veces con solucin de continuidad del tercio distal del
312

pene, y seccin de cuerpos cavernosos y esponjoso, y de la uretra,


asociadas con dolor local, tumefaccin, hemorragia, y hematoma, a
veces signos de shock o de infeccin en estados avanzados.
Diagnstico:
El diagnstico se hace por los hallazgos clnicos, ecografa y ecoDoppler. Adems de la serologa venrea, VIH, hepatitis y cultivos
de las heridas.
Tratamiento:
1-Analgsicos, antibiticos intravenosos (aminoglucsidos y
cefalosporinas), durante un mnimo de 10 das, para continuar con
amoxicilina, cefuroxima axetil, cloranfenicol, etc. Sin olvidar la
inmunoglobulina antitetnca y el toxoide tetnico. S se confirma la
rabia o el animal agresor no es capturado, est indicada la profilaxis
que consiste en una serie de 5 dosis de vacuna de la rabia humana
asociada con 20 UI/kg de inmunoglobulina antirrbica.
2-Cuidados de la herida: irrigar la herida con una solucin antisptica,
seguida por desbridamiento s existe evidencia de infeccin o de
tejidos necrosados. Est contraindicado el cierre primario de las
heridas.

Traumatismos Escrotales:
Los hematomas escrotales son colecciones focales de sangre,
pueden ser intratesticulares, o en la pared escrotal. El traumatismo
puede conducir a edema testicular o escrotal, hematoma, hematocele,
hidrocele, torsin, o ruptura. Muchos de estos hallazgos concurrentes
dependen de la extensin de las lesiones.
Etiologa:
1-Golpe directo.
2-Golpe indirecto.
3-Heridas penetrantes.
4-Heridas no penetrantes.
Tipos:
313

1-Traumatismos cerrados.
2-Traumatismos abiertos.
Manifestaciones clnicas:
Dolor local. Hematoma escrotal, o hemorragia escrotal (depende
del tipo de la lesin).
Edema escrotal. Disfunciones sexuales como dispareunia erctil
e impotencia sexual. En casos avanzados: hematoma infectado, con
dolor y fiebre.
Diagnstico:
1-Historia clnica.
2-Examen fsico: El edema escrotal y el dolor a menudo limitan
la exploracin clnica.
3-Estudios de imagen:
a-Ecografa: Hematomas escrotales recientes aparecen con un
incremento de la ecogenicidad. Los hematomas antiguos aparecen
hipoecgnicos, a menudo con septos y loculaciones. La fractura
testicular puede aparecer como un defecto hipoecognico. El
testculo tendr una ecogenicidad mixta, debido a la hemorragia e
isquemia.
b-El eco-doppler en color y pulsado puede mostrar un flujo sanguneo
disminudo o no en la fractura testicular, y una falta de flujo en la
regin del hematoma escrotal.
c-La gammagrafa testicular y eco-Doppler puede ser tiles para
decidir sobre la viabilidad del testculo traumatizado.
Tratamiento.
La ciruga precoz puede salvar el testculo en ms del 90% de
roturas testiculares.
1-Traumatismos cerrados: Exploracin quirrgica por va inguinal
o mixta (inguinal y escrotal), y dependiendo de los hallazgos se
conserva o no el testculo.
2-Traumatismos abiertos: Reconstruccin de las zonas laceradas y
conservar el testculo s es viable.

314

Hematocele:
Es una coleccin de sangre y cogulos entre la albugnea testicular
y la capa vaginal. Puede deberse a roturas de la albugnea testicular
o a pequeos desgarros o perforaciones de la tnica vaginal, roturas
vaginales en pacientes con tumores testiculares, hidroceles o
trastornos de la coagulacin.
Los hematomas de gran tamao producen una compresin testicular
que da origen a lesiones isqumicas y atrofias testiculares.
Existe dolor asociado con el traumatismo. Disfunciones sexuales
como dispareunia erctil e impotencia sexual. En fases avanzadas
existe una masa dura que rodea al testculo, con transiluminacin
negativa. Es difcil palpar el testculo y el epididimo. Puede requerir
tratamiento quirrgico.

Quemaduras de los Genitales:


Las quemaduras del rea genital pueden afectar al pene y/o al
escroto o ambos. Puede haber dolor local, con disfunciones sexuales
como dispareunia erctil e impotencia sexual. Pueden ser de dos
tipos:
1-Quemaduras qumicas.
2-Quemaduras trmicas.
Quemaduras qumicas: producen necrosis superficial de la piel,
otras veces existen lesiones de las estructuras profundas.
El tratamiento consiste en irrigar con agua estril o solucin
salina abundante y una solucin antisptica, seguidas de vendajes
estriles hmedos. Se debe extirpar la piel necrosada, y colocar
injertos cutneos.
Quemaduras trmicas o por corriente elctrica: producen necrosis,
y lesiones profundas.
Tratamiento mediante: drenaje suprapbico de la vejiga.
Desbridamiento de los tejidos necrosados y colocar injertos
cutneos.

315

Gangrena de Fournier:
La gangrena de Fournier (GF) se define clsicamente como una
infeccin escrotal rpidamente fulminante que envuelve al perin y
la pared abdominal.
La gangrena de Fournier (GF) es una infeccin seria caracterizada
por celulitis necrotizante de los tejidos blandos por debajo del
diafragma plvico debido a organismos anaerobios.
Se cree que la enfermedad es una endarteritis obliterante causada
por la diseminacn de microorganismos. La celulitis necrotizante se
puede localizar en el perin, genitales y regin inguinal.
La infeccin subcutnea con edema e inflamacin en un espacio
cerrado, empeora el riego sanguneo dando lugar a hipoxia que
permite el crecimiento de anaerobios como Escherichia coli,
bacteroides flagilis, y clostridium perfringes.
Estos microorganismos anaerobios producen hidrgeno y nitrgeno
que se acumulan en los tejidos subcutneos formando crepitaciones.
La presencia de enfisema subcutneo significa condiciones
anaerobias en el rea afectado.
Etiologa:
I-Origen urogenital:
Balanitis, circuncisin con balanitis, uretritis, infeccin de
glndulas periuretrales, estenosis uretral, dilatacin uretral,
cateterizacin, catter uretral permanente, catter condon crnico,
eliminacin traumtica de catter uretral, instrumentacin uretral,
prostatitis, biopsia de prstata, absceso prosttico postoperatorio,
extravasaciones urinarias, traumatismo de pene, uretra y escroto, uso
de anillo constrictor, inyeccin intracavernosa, epididimoorquitis
aguda, absceso escrotal, y carbunco escrotal, infeccin del tracto
urinario, reseccin transuretral de prstata reciente, y uretrotoma
interna reciente.
II) Origen digestivo:
Diverticulitis, absceso perianal, absceso perirrectal, absceso
isquirrectal, excisin de hemorroides, cncer rectal con perforacin
o con fstula perineal, cncer del sigmoide con perforacin, y
hernioplastia.
316

III) Otras condiciones: Diabetes mellitus, higiene pobre, y abuso del


alcohol y de las drogas.
Diagnstico:
Historia clnica, examen fsico y cultivos.
1-Manifestaciones clnicas: tumefaccin escrotal, olor feculento,
hiperemia, dolor genitoescrotal, edema y eritema, fiebre, algunos
pacientes pueden tener acidosis metablica y septicemia. Testculos
y cordn espermtico generalmente no se afectan por la enfermedad
desde que mantienen una adecuada e independiente irrigacin
sangunea. Se puede palpar cripitacin, necrosis de la piel, placas
verdes o negras. En circunstancias extremas shock sptico.
2-Segn la revisin de Sohn en 1989, los grmenes ms frecuentes
son:
E. coli (50%), Bacteroides (47%), Streptococcus
(42%),
Peptostreptococus (34%),
Stafilococcus(27%), Enterobacter (27%), Pseudomona (26%),
Proteus (23%),Klebsiella (16%), Clostridium (12%).
3-Estudios de imagen: El examen ecogrfico del escroto puede
encontrar gas, y una pared escrotal engrosada con testculos
normales. La radiografa simple puede identificar cuerpos extraos.
El uretrograma retrgrado va a identificar lesiones traumticas
uretrales.
4-La proctoscopia puede determinar el origen colorrectal de la
enfermedad.
Pronstico:
El pronstico mejora en pacientes menores de 60 aos de edad,
enfermedad clnica localizada, ausencia de implicacin sistmica,
hemocultivos estriles, y tratamiento con colostoma para la
derivacin fecal. 2% de los pacientes se mueren por septicemia y
acidosis metablica severa.
Tratamiento:
1-Administracin parenteral de tres agentes antibacterianos de amplio
espectro, usando metronidazol, cefalosporina de tercera o cuarta
generacin y un aminoglucsido como sulfato de gentamicina..
317

2-Desbridamiento quirrgico agresivo y extenso.


3-Derivacin: Cistostoma suprapbica.
4-Terapia adjunta como irrigacin de las heridas con perxido de
hidrgeno que genera oxgeno naciente para destruir los organismos
anaerobios o el uso de oxgeno hiperbrico.
5-Cuidados de las heridas: Las heridas se limpian diariamente con
una solucin de povidona y la aplicacin de miel no procesado
en las heridas durante dos semanas. La miel con su pH de 3,6
contiene enzimas que digieren los tejidos muertos y necrticos,
desbridando y limpiando las heridas y las lceras sucias. Tiene una
actividad antibacteriana tpica, y una generacin local de oxgeno.
La miel no procesada tambin estimula la regeneracin de la piel
escrotal mediante una epitelizacin rpida debido a la mejora de la
oxigenacin del tejido, por lo tanto la curacin de la herida.
6-Parches de injertos de piel en mosaico del muslo.
Otras Infecciones de los Genitales:
1) Infecciones del pene: Balanitis y Balanopostitis (vase el captulo
de Disfunciones Inflamatorias del Pene)..
2) Infecciones testiculares: Orquitis y orquiepididimitis (vase el
captulo de las Disfunciones Testiculares y Epididimarias).
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322

___________________________25
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
Epidemiologa:
Las enfermedades de transmisin sexual afectan tanto a pases
industrializados como a pases desarrollados. Las enfermedades de
transmisin sexual (ETS) afectan a hombres y mujeres de todos los
estratos sociales y econmicos.
Incidencia:
La gonorrea se propaga a travs del tracto sexual, incluyendo: pene a
vagina, pene a la boca, pene a recto, boca a vagina, y de la madre al
nio a travs del canal del parto durante el alumbramiento causando
infecciones oculares.
la sfilis primaria y secundaria es ms comn entre afro-americanos
60 veces ms que en blancos, y entre hispnicos es 4 veces ms que
en blancos.
Otras enfermedades, como el chancroide, gonorrea e infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estn tambin
aumentando en las poblaciones de los barrios cntricos pobres
afroamericanas, e hispnicos.
Adultos jvenes y adolescentes tienen alto riesgo para ETS como
resultado de mltiples parejas sexuales, 85% de todos los nuevos
casos ocurre entre los 15 y 25 aos de edad.
Despus de la edad de reproduccin, no obstante, raramente usan
cualquier forma de barrera de proteccin.
En las mujeres postmenopusicas aumenta la predisposicin
para desgarros mucosos debido a la atrofia de la mucosa vaginal.
Adems de que esta poblacin tienen mucha susceptibilidad a la
infeccin.

323

Tipos de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS):


Las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes son:
1- Gonorrea: Agente causal es Neisseria Gonorrhoeae.
2- Sfilis: Agente causal es Treponema Pallidum.
3- Infeccin por Chlamydia: Agente causal es Chlamydia
Trachomatis.
4- Chancroide: Agente causal es Hemofilus Ducreyi.
5- Linfogranuloma venreo: Agente causal es Chlamydia
Tracomatis.
6- Herpes Genital: Agente causal es Virus del Herpes genital
simplex.
7- Condilomas genitales: Agente causal es Papiloma Virus Humano.
8- Trichomoniasis: Agente causal es Trichomona Vaginalis.
9- Granuloma inguinal (Donovanosis): El agente causal es
Calymattobacterium granulomatis.
10- SIDA: Agente causal es Virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
11- Micosis vaginal: Agente causal es Cndida albicans.

Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrea, un diplococo intracelular
gram negativo. La gonorrea se propaga a travs del tracto sexual,
incluyendo: pene a vagina, pene a la boca, pene a recto, boca a
vagina, y de la madre al nio a travs del canal del parto durante el
alumbramiento causando infecciones oculares. Cualquier persona
que es sexualmente activa se puede infectar de gonorrea. Es ms
frecuente entre jvenes de 15 y 30 aos.
Los hombres manifiestan una descarga por el pene como
supuracin cremosa o verdosa, miccin dolorosa, y dolor testicular.
Las mujeres manifiestan una hemorragia entre los periodos, sangrado
excesivo durante la menstruacin, descarga vaginal sanguinolenta o
como pus cremoso o verdoso, irritacin de la vulva, dolor abdominal
bajo, intercurso doloroso, miccin dolorosa, infeccin rectal,
hemorragia rectal, e infeccin de la garganta.

324

El diagnstico se hace mediante la tincin de las muestras de la


descarga del pene o del cervix, y cultivos de los exudados tanto del
pene como de la vagina o del cervix, cultivo de Thayler Martin.
Tratamiento: Penicicilina o cefalosporinas. Doxiciclina o
Eritromicina.
Complicaciones: S la gonorrea no se trata, se produce:
epididimitis, orquitis yu esterilidad en los hombres; y abscesos,
embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica en las mujeres.
Oftalma neonatorum en recin nacidos.

Sfilis:
El agente causal es el treponema pallidum. Periodo de incubacin
de tres semanas, pero puede oscilar entre 10 y 90 das. La enfermedad
se contrae durante la actividad sexual.
Fases de la evolucin:
Sfilis primaria: Se manifiesta por chancro primario doloroso que
se ulcera con un exudado amarillo-gris. S no se trata, pasa a la fase
siguiente.
Sfilis secundaria: Tpicamente aparece a los 45-60 das despus
del inicio de la lesin primaria. Existe malestar general, y rash
cutneo generalizado macular, maculopapular o papuloescamoso.
En ocasiones pueden aparecer linfadenopatas generalizadas. Se
pueden infectar las manos, las plantas de los pies, la cara, las
extremidades y el cuero cabelludo. Es la fase ms contagiosa.
Sfilis latente: Sin tratamiento, la sfilis secundaria se resuleve
espontneamente y entra en latencia. Este periodo se caracteriza por
serologas positivas sin signos o sntomas de enfermedad.
Sfilis terciaria: Es muy rara. Se puede presentar muchos aos
despus de la inoculacin y afecta con ms frecuencia a los sistemas
cutneo, neural y cardiovascular.
325

Los ndulos solitarios pueden hacerse grandes y ulcerarse, finalmente


se curan y se retraen. Predomina en cara, cuero cabelludo, esternn,
y rea esternoclavicular.
El diagnstico de la sfilis usualmente se basa en la serologa (RPR:
reagina plasmtica rpida). El chancro primario de la sfilis se
diagnostica mediante un examen microscpico de campo oscuro,
o por microscopa fluorescente del exudado de la lesion, para
visualizar directamente la espiroqueta.
Tratamiento:
La Penicilina G Benzatina se administra en dosis nica de 2.4
millones de unidades, intramuscular en sifilis primaria, secundaria
o latente. Penicilina G Benzatina 2.4 millones de unidades,
semanalmente, durante 3 semanas en sfilis latente, tarda y sifilis
terciaria.
En caso de alergia: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas o Tetraciclina
de 500 mg x 2 veces al dia, o Eritromicina de 500 mg, 4 veces al da,
x 10-15 das.

Chancroide o Chancro blando:


El agente causal es Haemophilus Ducrey. Se transmite durante la
actividad sexual.
Periodo de incubacin de 1-5 das. Se forma una ppula inflamatoria
pequea, que se ulcera. A los 7 das se forma una linfadenopata
inguinal unilateral dolorosa.
Un chancroide gigante se presenta como ulceraciones pequeas
mltiples que rpidamente se extienden para formar una lesin
destructiva grande nica y coalescente. Esta forma a menudo se
asocia con una formacin de bubn inguinal. Es la causa ms comn
de la enfermedad ulcerosa genital en frica.
El diagnstico se hace mediante el cultivo del agente causal. Una
ulceracin dolorosa con una linfadenopata sensible son sugestivas
326

de chancroide, mientras que la asociacin con una adenopata


supurada es casi patognomnica.
Tratamiento: Dosis nica oral de Azitromax 1 gr, o dosis nica de
ceftriaxona de 250 mg i.m., o Eritromicina 500 mg x 4 veces/dia
x 7-10 das, o Ciprofloxacino 500 mg, 2 veces al da, durante tres
das.

Linfogranuloma Venreo:
El agente causal es la Chlamydia Trachomatis.
Periodo de incubacin de 10-15 das, pero puede variar de 1-12
semanas.
Primero aparece una ppula pequea dolorosa, que se erosiona
para formar una ulceracin poco profunda. A las pocas semanas
aparecen ganglios linfticos inguinales o femorales unilaterales,
grandes y dolorosos, que pueden evolucionar a bubones supurados
con un surco en el ligamento inguinal (este signo de surco es
patognomnico de LGV), que se acompaan de fiebre, malestar,
mialgias y artralgias y anorexia.
La fase siguiente es una elefantiasis o linfangitis que conduce a
fstulas, lceras, y necrosis tisular.
Por ltimo, puede aparecer el estadio genitoanorrectal con
proctitis, dolor rectal y prurito, que se asocia con estenosis rectal,
abscesos perirrectales, y fstulas. Diagnstico por biopsia.
Tratamiento: Doxiciclina oral 100 mg, 2 veces al dia x 21 das, o
Eritromicina 500 mg x 4 veces al da, durante 21 das.

Granuloma Inguinal (Donovanosis):


El agente causal es Calymmatobacterium
gramnegativo.
Periodo de incubacin de 1-12 semanas.
327

granulomatis, un

Primero aparece un ndulo o varios ndulos subcutneos que se


erosionan y forman ulceras en sus diferentes formas (vegetativa,
granulomatosa, hipertrfica, o cicatricial). Se pueden formar
pseudobubones, o destruccin de genitales, fibrosis, y cicatriz
extensa.
Diagnstico por biopsia.
Tratamiento: Doxiciclina oral 100 mg, 2 veces al dia x 21 das, o
Eritromicina 500 mg x 4 veces al da, durante 21 das.

Infeccin por Chlamydia:


El agente causal es la Chlamydia Trachomatis.
En mujeres usualmente afecta al cervix y tero. En hombres,
afecta usualmente a la uretra peneana. La Chlamydia a veces causa
infeccin del ojo, garganta y pulmones. Las mujeres se pueden infectar
por chlamydia durante meses, hasta aos, sin tener sntomas.
En hombres y mujeres, la infeccin por chlamydia puede causar
una descarga genital anormal y miccin dolorosa. La infeccin
por chlamydia puede conducir a enfermedad inflamatoria plvica,
una de las causas ms comunes de embarazo ectopico e infertilidad
femenina.
La muestra de orina es la ms usada a menudo para confirmar la
chlamydia, y la ecografa urgente s se sospecha aborto o embarazo
ectopico.
Un curso corto de antibiticos usualmente es til para tratar la
infeccin por chlamydia, para prevenir las posibles complicaciones.
Se aconseja a ambas parejas sexuales no tener relaciones sexuales,
hasta 7 das despus del tratamiento.

328

Herpes Genital:
El agente causal es el virus del herpes simple (VHS-1 afecta
a la boca y la cara; VHS-2 afecta al rea genital). La transmisin
se realiza por contacto directo, incluyendo besos, contacto sexual
(vagina, oral, sexo anal), o por contacto de piel a piel.
Como sntomas: Ampollas periorificiales, y lceras, fiebre, y
tumefaccin glandular.
S se afectan las races sacras puede conducir a retencin
urinaria. Las mujeres que adquieren el herpes genital durante la
gestacin pueden transmitir el virus a sus bebs. Los recin nacidos
con infeccin por VHS no tratada, pueden sufrir un retraso mental
y la muerte.
El diagnstico se hace por citologa de las lesiones, cultivo del
virus e inmunofluorescencia de anticuerpos anti-HSV.
Se puede hacer por citologa de las lesiones cutneas e
inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-HSV o cultivo
del virus.
Tratamiento: Frmacos antivricos (Aciclovir, famovir, etc.),
y abstinencia sexual.

Trichomoniasis:
El agente causal es la Trichomona Vaginalis (un parsito).
El contagio no solamente es sexual sino por el uso de la ropa
interior, esponjas de bao o prendas infectadas. Es ms frecuente en
mujeres.
Periodo de incubacin de 4 a 28 das.
En la mujer produce una irritacin de vulva, y vagina con flujo
amarillo, verdoso, maloliente y espumoso con escozor y quemazn,
dolor durante el intercurso.
En el hombre puede producir uretritis y prostatitis, con disuria,
polaquiuria y exudado uretral purulento y espumoso.
Diagnstico: mediante cultivo del exudado uretral o vaginal.
329

Tratamiento: Se debe tratar a la pareja, con metronidazol.

Condilomas Acuminados:
El agente causal es el HPV tipos 6 u 11. Periodo de incubacin
de semanas a aos.
La transmisin es por va sexual (verrugas peneanas o anorrectales).
Puede haber un solo condiloma o condilomas mltiples en racimo.
Producen prurito, sensacin de quemazn, dolor, hemorragia o
sntomas irritativos miccionales.
Las localizaciones ms comunes en los hombres son el glande,
prepucio, cuerpo del pene, frenillo, y escroto. Los lugares de
predileccin en las mujeres incluyen los labios, perin, clitoris,
y horquilla vulvar. Los condilomas anales predominan en
homosexuales y mujeres que se dedican al intercurso anal.
Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan al tracto
genital.
Tpicamente se presentan como ppulas blandas, del color de la
piel, que pueden progresar a una masa como la coliflor. Son tpicas
las lesiones mltiples en racimo. Las localizaciones ms comunes
en los hombres son el glande, prepucio, el cuerpo del pene, frenillo,
y escroto, y en las mujeres afectan a los labios, perin, clitoris, y
horquilla vulvar, epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente,
del cuello uterino.En el cuello uterino es ms frecuente la lesin
plana o la que compromete pliegues o glndulas (papiloma
invertido). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue
llamando condiloma del cuello uterino.
Manifestaciones clnicas:
Los pacientes pueden quejarse de prurito, sensacin de quemazn,
dolor o hemorragia, sntomas irritativos miccionales, con disuria y
asociados con hematuria.
El diagnstico se hace a simple vista por los expertos o por biopsia
y estudio histolgico.
Tratamiento:
330

Podofilino al 25% en tintura de benzeno se debe aplicar en la


consulta, que se puede lavar 6 horas despus de su aplicacin. S los
condilomas persisten despus de 6 semanas, se debe considerar otro
mtodo, como la crioterapia o el electrocauterio.
Los condilomas vaginales deben ser tratados con crioterapia o
cido tricloroactico 50%, mientras que los condilomas del meato
uretral deben ser tratados con crioterapia o podofilino.
Las lesiones extensas pueden ser tratadas mediante la ablacin
por lser.
Los condilomas uretrales refractarios se pueden tratar con
instilacin intrauretral de 5-fluorouracilo.
Puede ocurrir una recurrencia o una reinfeccin por condiloma
acuminata, despus de su desaparicin.

SIDA:
El SIDA (sndrome de la inmunodefciencia adquirida) se produce
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o HIV), un virus
que destruye la capacidad coporal para luchar contra la infeccin.
El SIDA es una coleccin de sntomas e infecciones qu resultan
de la destruccin del sistema inmune. El retrovirus HIV afecta los
linfocitos ayudantes-T derivados del timo.
La transmisin del virus ocurre durante la actividad sexual, y al
compartir el uso de agujas para inyectar drogas por va intravenosa,
o recibiendo una transfusin de sangre infectada, y de la madre al
recin nacido.
El factor de riesgo ms comn para esta enfermedad es el intercurso
homosexual masculino. Adems el virus se puede propagar por el
intercurso heterosexual o por transfusiones sanguneas. El grupo
de mayor riesgo con SIDA en Espaa son: los heroinmanos que
representan el 43%, le sigue el grupo de homosexuales/bisexuales
(27%), y hemoflicos (20,5%).
El SIDA se puede presentar en el 92% de los casos en el grupo
de edad de 30-40 aos. Segn el origen geogrfico, el 15-50% son
del de Sur de Africa.
331

Siguiendo el mapa propuesto por la OMS, la prevalencia de VIH


(HIV) a finales de 2005, fue de la forma siguiente:
1-Sudfrica (Angola, Zambia, Rhodesia, Namibia, Botswana,
Repblica Sudafricana, Swazilandia, Mozambique, Malawi,
Tanzania): 15-50%
2-Guinea, Sierra Leona, Costa del Marfil, Kenia, Uganda, Congo,
Camern, Repblica Centroafricana, Nigeria, Chad: 5-15%.
3-Resto de frica y Rusia: 1-5%.
4-Pennsula arbica y Norte de frica y Mongolia: < 0.1%.
5-Las Amricas y la India: 0.5-1.0%.
6-China, Australia y Canad: 0.1-0.5%.
Como la cantidad del virus HIV se incrementa en el cuerpo, el
sistema inmunolgico adems de que se empeora, las infecciones
oportunistas llegan a ser muy comunes.
Algunas de estas infecciones son fngicas, sarcoma de Kaposi,
neumona, herpes, y en estadios tardos infecciones severas
(bacterianas, parasitarias o fngicas).
Las personas infectadas frecuentemente sucumben a las infecciones
oportunistas.
Las manifestaciones clnicas del SIDA ms frecuentes son:
Linfadenopata generalizada de ms de tres meses de duracin,
prdida de peso, fiebre de etiologa desconocida superior a tres
meses, diarrea crnica, sudoracin nocturna, fatiga y mal estar
general, infecciones oportunistas.
El diagnstico se basa en la confirmacin de anticuerpos HIV y
deteccin del virus comn mediante electroforesis Western blot.
La deteccin del VIH en el semen puede asociarse a: Leucocitos
seminales, inflamacin uretral, uretritis gonoccica, deplecin
de linfocitos T CD4+ en sangre perifrica, y estadio clnico
avanzado.
Los anlisis pueden reflejar: Trombocitopenia, linfopenia,
leucopenia y anemia.
Depresin de la respuesta linfocitaria ante la estimulacin por
mitgenos, incremento de gammaglobulinas policlonales, anergia a
los tests cutneos (PPD, candidina, y trichofiton).
332

Tratamiento:
1-El preservativo y la circuncisin son importantes para prevenir el
SIDA.
2-Los agentes antirretrovirales pueden ser tiles.
Los frmacos antirretrovirales son unos medicamentos que se
utilizan en el tratamiento de la infeccin por el retrovirus VIH,
causante del SIDA.
Diferentes antirretrovirales actan en varias etapas del ciclo
vital del VIH. Varias combinaciones de 3 4 frmacos se conocen
como terapia antirretroviral altamente activa. Las combinaciones de
antirretrovirales ms frecuentes son la unin de varios principios
activos en un solo comprimdo o cpsula. Ejemplos: Combivir
(Azidotimidina + Lamivudina); Trizivir (Abacavir + Azidotimidina
+ Lamivudina); Kaletra (Lopinavir + Ritonavir); Kivexa (Abacavir
+ Lamivudina); etc.
Preservativo:
A- Preservativo o condn masculino: Es una envoltura que se usa
para cubrir el pene en ereccin durante la relacin sexual. Previene el
embarazo actuando como barrera y evitando que el semen masculino
se vierta en la vagina e impide que los espermatozoides puedan
penetrar en el vulo y fecundarlo. Los preservativos disminuyen las
posibilidades de que mujeres y hombres contraigan enfermedades
de transmisin sexual, incluyendo el HIV. Hay decenas de formas,
texturas y estilos de preservativos para elegir, algunos ms efectivos
que otros. Los preservativos pueden ser de ltex, poliuretano
o piel de cordero (natural). Pueden ser o no lubricados. Algunos
contienen espermicidas, otros no. Es mejor no usar condones con
espermicida.
B- Preservativo femenino o condn vaginal: Consiste en una funda
de poliuretano, transparente, de tamao algo mayor que la vagina.
Tiene dos aros en los extremos, uno se adapta a la vulva y el otro se
introduce en la vagina, quedando tenso. Para mayor comodidad est
lubricado.
Ventajas: Como el preservativo protege de las enfermedades de
transmisin sexual, es ms seguro que el preservativo masculino
333

porque es menos probable que entre semen en la vagina cuando es


retirado. El inconveniente es que no es fcil de conseguir.
Circuncisin e HIV:
La circuncisin del varn debera ser considerada como un medio
adicional de la prevencin del HIV en todos los pases con una alta
prevalencia de la infeccin por HIV (Szabo and Short, 2000).
Alrededor del 70% de los hombres infectados por el SIDA han
adquirido el virus a travs del sexo vaginal, y un nmero ms pequeo
lo han adquirido durante el intercurso anal. As, a gran escala la
mayora de los hombres que son HIV positivos han adquirido el
virus por el pene. Los hombres no circuncidados estn en un gran
riesgo de infectarse por el HIV que los hombres circuncidados. El
HIV o VIH es el virus de la inmunodeficiencia humana.
Existe una prevalencia de HIV tan alta en algunos Pases SubSaharianos, porque , en muchos pases africanos los hombres tienden
a tener parejas sexuales concurrentes mientras que en Europa,
tendrn mucho cuidado cuando se aboga la circuncisin masculina
en los pases con alta prevalencia del HIV.
La superficie interna del prepucio contiene clulas de Langerhans
con receptores de HIV, y el frenillo, un lugar comn para traumatismos
y otras infecciones de transmisin sexual, ambos son los lugares ms
probables para la entrada de la infeccin vrica primaria de HIV en
el pene de hombres no circuncidados.
Lesiones inflamatorias o ulcerosas de la uretra peneana,
prepucio, frenillo, o glande que se producen por otras infecciones
de transmisin sexual, pueden proporcionar rutas potenciales
adicionales para la transmisin del HIV. En varones no circuncidados,
el frenillo altamente vascularizado es particularmente susceptible
al traumatismo durante el intercurso, y pueden ocurrir ah lesiones
producidas comnmente por infecciones de transmisin sexual. As,
la circuncisin masculina a la larga reduce el riesgo de infeccin
al reducir la sinergia que normalmente existe entre HIV y otras
infecciones de transmisin sexual.
La circuncisin masculina parece altamente deseable, especialmente
en pases con una alta prevalencia de infeccin por HIV.
La circuncisin masculina reduce el nmero de clulas de
334

Langerhans disponibles al extirpar el prepucio y despus de la


circuncisin como existe una sequedad y algo de queratinizacin de
la superficie mucosa restante, hacen que las clulas de Langerhans
sean menos accesibles. No es necesario extirpar toda la mucosa
hasta la corona.
Un estudio de Baltimore (EE.UU), que compara hombres
circuncidados contra no circuncidados cuyas mujeres con HIV
positivo conocido, encontr una prevalencia ms baja de HIV en
hombres que estaban circuncidados (10.2% vs 22.0%).

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.

337

___________________________26
Desviaciones Sexuales y Genitales
Ambiguos
Desviaciones o Parafilias Sexuales:
Desviar, literalmente significa apartarse de un curso establecido.
En cuestiones sexuales el trmino es utilizado para describir un
comportamiento que difiere de lo que es considerado como normal.
Sin embargo, es importante recalcar que la presencia espordica
de elementos no tradicionales en la vida sexual de una persona no
define a esta como desviada, por cuanto la vida sexual es normal
mientras sea grata para la persona y tenga la capacidad de enriquecer
y flexibilizarse. Que la sexualidad de una persona logre incorporar
nuevos elementos permite que la expresin y funcionamiento
de la esfera sexual del sujeto pueden encontrar nuevas formas de
expresin y satisfaccin, lo cual se traduce en un enriquecimiento
de la vida sexual.
La sexualidad alcanza niveles de anormalidad o de desviacin
cuando presenta una rigidez en su deseo, en expresin y satisfaccin,
y puede verse apreciada bajo la orientacin sexual dirigida a objetos
de deseo determinados y caractersticos de ella, como objetos
inanimados o animales, o bien a una situacin particular de relacin
sexual atpica con otros.
Segn Caponni, las parafilias son tambin llamadas desviaciones
o perversiones sexuales, se caracterizan porque el sujeto requiere
de fantasas, objetos o acciones que son extraas, poco naturales
y bizarras para lograr excitacin sexual. Estas tienen un carcter
compulsivo, la conducta paraflica es exclusiva o preferencial frente
a alternativas ms normales, y en algunos casos provoca dao a s
mismo o a los dems.
Su presencia aislada y no daina es considerada normal, las ms
338

frecuentes son satiriasis (excesivo deseo y necesidad de realizar el


coito en los hombres) y ninfomana (excesivo deseo o necesidad de
realizar el coito en las mujeres).
El diagnstico de las parafilias en las diferentes culturas o
religiones es de difcil interpretacin, puesto que lo que se considera
desviacin en una cultura puede resultar del todo aceptable en otra.
A excepcin del masoquismo sexual, en el que la relacin segn
el sexo es de 20 varones por una mujer, las otras parafilias no se
diagnostican nunca en las mujeres, aunque con excepciones. Segn la
teora psicodinmica, es importante considerar que las perversiones
manifiestan una fijacin a tempranas formas pregenitales de
gratificacin. La regresin a puntos de fijacin es, por lo general,
evidente y suele demostrarse desde la infancia como una inclinacin
hacia la gratificacin que implica su etapa de fijacin. Pueden existir
desde entonces exacerbaciones, remisiones y ocasionalmente puede
darse un largo intervalo entre las experiencias infantiles de fijacin
y las manifestaciones de la perversin en la posterior vida adulta.
Homo
Las desviaciones sexuales o parafilias son comportamientos
sexuales que caracterizan a un sujeto, el cual requiere de fantasas,
objetos o acciones que son extraas, poco naturales para lograr la
excitacin sexual...
Es caracterstico tambin en este tipo de comportamiento la
compulsividad con que son cometidos, pudiendo llegar a provocar
dao fsico o psicolgico s se convierte en la preferente o exclusiva
manera de disfrutar del acto sexual.
Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros
de asistencia primaria el gran mercado comercial de la pornografa
y todo lo relacionada con ella sugiere que la prevalencia de este
trastorno en la poblacin puede ser elevada.
Las alteraciones que se observan ms habitualmente en los centros
especializados en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el
voyeurismo y el exhibicionismo.
El masoquismo y el sadismo sexual se observan con mucha
menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos que
presentan parafilias estn casados.
339

Cleptolagnia:
Es una parafilia en la que el erotismo se despierta con el hecho
de robar.
Coprofilia:
Es una parafilia en la que el sujeto muestra una atraccin
sexual hacia los excrementos humanos o animales. La coprofilia
se caracteriza por una fuerte excitacin ertica al ser manchado o
al manchar al otro con heces. Los coprofiles pueden ser activos o
pasivos para con su pareja. Una variante de esa prctica consiste en
defecar en sus prendas o en su ropa a veces en pblico.
Denrofilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con
plantas, rboles y vegetales.
Escatofilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene hacia
la orina o las heces.
Escoptofilia o Voyeurismo:
Es una desviacin sexual, una atraccin hacia otras personas, tanto
desnudas como entretenidas con la actividad sexual, espindolas
con el objetivo de gozar para estimular sus rganos sexuales,
provocando la ereccin de su pene, masturbando hasta llegar al
orgasmo y la eyaculacin una o varias veces. Son los tpicos mirones
que disfrutan mirando al sexo contrario o a gente de su propio sexo
de arriba abajo, fijndose su atencin en la cara, cuello, hombros,
pechos, cadera y muslos de las personas. Viven con la ilusin de
satisfacer su instinto sexual espiando a las personas desde su ventana
o detrs de la puerta o colocndose encima de un arbol, pero no se
atreven a enfrentarse con la realidad, no pueden hacerlo cara a cara
con las personas adultas. Son personas tmidas, fracasadas en su
340

vida, viven slas, divorciadas o expulsadas de su casa, algunos con


taras mentales y abandonadas a su suerte.
Exhibicionismo:
Es una desviacin sexual en la cual el sujeto muestra sus genitales
a otras personas desconocdas en pblico, lo cual es vivido como
excitante. El exhibiocionista suele ser hombre incapaz de establecer
relaciones sexuales maduras con mujeres. Es importante para el
exhibicionista conservar la sorpresa y la forzosidad de la observacin
de sus genitales. La excitacin ocurre al anticiparse mentalmente la
situacin, y el orgasmo es producido por la masturbacin.
Generalmente esta conducta comienza en la adolescencia, con
una prevalencia que oscila entre los 20 y 30 aos de edad; en la
mayora de los casos, esta conducta es de carcter compulsivo. La
personalidad del exhibicionista es de ser un sujeto tmido, retrado y
dependiente, con dificultad en habilidades sociales y heterosexuales.
Esta conducta puede darse en hombre mayores, solitarios, sin pareja
o abandonados por stas, generalmente debido a problemas de
impotencia.
En el exhibicionismo, el sujeto busca lograr tres pruebas: la
reaccin de los dems como prueba oral de la existencia de su pene,
la liberacin de su ansiedad por medio del desplazamiento y una
reaccin en espejo por la cual espera ver mujeres con pene, para
eliminar la ansiedad de castracin.
Fetichismo:
Es una desviacin sexual en la que el fetichista es un individuo
que requiere la presencia de un objeto (medias, zapatos, pelos,
artculos de goma o cuero, ropa ntima de la mujer, etc.), adems
de un compaero del sexo opuesto, para que su excitacin sexual
sea satisfactoria. Los fetichistas a veces renen grandes colecciones
de prendas ntimas de mujer que no usan por el placer de llevarlas,
sino como una ayuda para el alivio masturbatorio. El diagnstico no
debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a artculos de vestir
femeninos para transvestirse o cuando el objeto es estimulante desde
341

el punto de vista genital debido a que ha sido diseado especialmente


para este propsito por ejemplo un vibrador. La excitacin sexual
al observar o manipular objetos inanimados, por lo general va
acompaada de la masturbacin. El acto sexual se transfiere al
objeto, ntimamente ligado al cuerpo.
Se trata de la influencia continuada de una intimidacin sexual
experimentada desde la infancia, por otro lado, de una asociacin de
ideas simblicas e inconscientes por parte del sujeto
Febefilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con
los jvenes (de parte de personas adultas o mayores). Es menos
enfermiza que la pedofilia.
Frotteurismo:
Es una desviacin sexual que se caracteriza por la frotacin del
cuerpo de otra persona que no consiente. Tiene como sinnimos
el frotismo, frotage y el pomicionismo. Los frotteuristas
aprovechan las aglomeraciones para practicar sus actos, como en las
aceras estrechas, desfiles, manifestaciones, cines, , pero sobre todo
los mnibus, metro o trenes subterrneos, pues se ponen de pie para
facilitar el contacto.
Aprietan sus genitales contra las nalgas o muslos de la vctima, o les
tocan los genitales, las nalgas o las mamas, mientras imaginan estar
viviendo una verdadera relacin sexual. Pero como saben que si son
denunciados o agredidos deben escapar inmediatamente, prefieren
los lugares abiertos o el momento en que pueden bajar rpidamente
de los vehculos. La mayora de las mujeres victimizadas reaccionan
con enfado o enojo, gritan o propinan un castigo al agresor sexual,
provocando su huda precipitada. No obstante, los frotteuristas
relatan que un porcentaje no pequeo de mujeres acepta de buen
grado sus caricias, y ello depende del buen aspecto del paraflico,
por lo que puede terminar en una conversacin para encontrarse
ms tarde, oportunidad que raramente se utiliza, pues el placer ms
intenso radica en el frotamiento no consentido.
342

Existen varios tipos de frotteuristas:


1- Exclusivos: cuando slo se excitan con esta prctica.
2- No exclusivos: cuando pueden tener pareja y mantienen relaciones
sexuales.
3- Parciales: cuando se conforman con un rozamiento mnimo, o
completos, cuando llegan al orgasmo durante el rozamiento.
4- Selectivos: cuando acechan a mujeres acompaadas o que posean
ciertas caractersticas, sobretodo en el cine o no selectivos cuando
agreden a mujeres solas.
El tocamiento robado puede ser compulsivo, disimulado,
discreto o brusco.
Los que abusan en el vehculo pblico que deben utilizar para ir al
trabajo, cuando se ponen en evidencia o son descubiertos suelen
cambiar de horario, lo cual perturba realmente sus vidas.
El tocamiento puede producirse contra compaeras de trabajo y
algunas demandas por acoso sexual se deben a esta parafilia, pero
no es lo comn.
Se manifiesta con mayor frecuencia en varones entre los 15 y
los 25 aos de edad, y luego la frecuencia declina gradualmente.
Nuevamente la experiencia de haber sido tocados o de haber tocado
a adultos en el curso de la infancia en circunstancias traumticas,
puede ser una de las causas del problema.
Hay culturas de contacto como la de las latinas, rabes y judas,
y culturas de no contacto, como las anglosajonas, que admiten
con mayor o menor reticencia el contacto breve entre personas
que comparten asientos adyacentes o en los pasillos del transporte
pblico.
El placer de tocar o rozar corporalmente a otra persona es universal
y no se trata de ningn trastorno. Es una experiencia sensorial de las
ms gratificantes, as como de las ms primitivas.
La superficie de la piel por su textura propia, sus vellos y pelos,
temperatura y humedad, es sumamente agradable de tocar acariciando
por el roce, el masaje ms profundo. Tocar zonas sensibles para el
otro, puede llegar a ser un impulso natural, pues el cltoris es un
capta dedos para el varn o su pareja y el pene expuesto convoca
a la mujer a tomarlo entre sus dedos.

343

Gerontofilia:
Es una atraccin enfermiza hacia los ancianos, de parte de personas
jvenes. Es lo totalmente opuesto a la pedofilia y febefilia.
Grafofilia:
Es una atraccin enfermiza hacia los dibujos erticos (ej: Hentai).
sta es comn en Japn por la amplia difusin del arte Hentai.
Homosexualidad:
Es una disfuncin de la identidad sexual. Puede ser verdadera,
herofbica, furtivos (actividades masturbatorias mutuas de
orientacin inmadura), bisexualidad.
Klismafilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con el
uso de enemas.
Masoquismo Sexual:
Es una desviacin sexual en la cual la gratificacin sexual y
la excitacin sexual se logra cuando la persona es psicolgica o
fsicamente maltratada por su pareja o por s mismo, recibiendo
estmulos dolorosos, humillacin, esclavitud, etc. Tal conducta
implica alivio de la culpa generada por el sexo, donde es un requisito
que el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de placer.
Este trastorno generalmente tiene un curso crnico, el individuo
tiende a repetir una y otra vez el acto masoquista.
Los hombres muestran una mezcla de agresin y de tendencia a
dominar y, a veces, est asociado a una personalidad antisocial.
Segn algunos estudios, el masoquismo se da con mayor frecuencia
en mujeres que en hombres, y el conjunto de estas dos conductas se
puede asociar a fetichismo y fetichismo travestiste. El sadismo por
el contrario se da mayormente en los hombres.
La conducta masoquista se desarrollara por actitud de vergenza
344

y disgusto hacia las relaciones heterosexuales normales, empleando


dolor y auto castigo para lavar su culpa por deseos sexuales; una
causa del sadismo o crueldad sexual puede ser enseada consciente
o inconscientemente.
Necrofilia:
Es una parafilia en la que el sujeto se ve atrado sexualmente
por cadveres y busca tener relaciones sexuales con stos. Algunos
necrfilos suelen asesinar a las personas para violarlas posteriormente.
Osmalagnia:
Es una parafilia en la que el erotismo se asocia con los olores
nauseabundos.
Paidofilia/Pedofilia:
Es una desviacin sexual en la cual se logra excitacin a travs de
fantasa o contactos sexuales con menores de edad de ambos sexos.
Son personas amables, introvertidas que se sienten incapaces de
establecer una relacin sexual madura y ven en el nio un objeto
menos amenazador de sus deseos.
Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo
hasta la penetracin. El adulto suele ganarse la confianza y el
cario del nio y, por lo general, es alguien conocido o familiar,
dndose con mayor frecuencia en las nias que en los nios, y otros
sujetos prefieren ambos sexos. Algunos pedofilicos pueden limitar
su actividad simplemente a desnudos, a observarlos, exponerse
frente a ellos, masturbarse en su presencia, o acariciarlos y tocarlos
suavemente. Otros, efectan felaciones o cunnilingus, o penetran la
vagina, la boca, el ano del nio con sus dedos, objetos extraos o
el pene, utilizando diversos grados de fuerza pera conseguir estos
fines.
En su mayora los pedoflicos son hombres, menos agresivos
que los violadores; muchos de ellos son alcohlicos o psicticos de
mente torpe o asociales, y su edad flucta entre los 30 y 40 aos;
345

generalmente, de fuertes convicciones religiosas. En general, son


hombres dbiles, inmaduros, solitarios y llenos de culpa.
La personalidad del agresor de mediana o mayor edad es de
un individuo solitario y con dificultad para establecer relaciones
heterosexuales normales, suele tener baja autoestima, con pocos
recursos para enfrentar situaciones de estrs y frecuentemente abusa
del alcohol y/o sustancias. Por lo general, no presenta trastorno
psicopatolgico
Una de las causas es el aprendizaje de actitudes negativas
hacia el sexo, como experiencias de abuso sexual durante la niez,
sentimientos de inseguridad y autoestima baja, con dificultad en
relaciones personales, etc; lo que facilita la relacin adulto-nio.
Pigmalionismo:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con las
estatuas.
Pirolagnia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se asocia con los
incendios.
Rinofilia:
Es una atraccin enfermiza hacia el olor de ciertas cosas. Las
personas que la padecen se excitan por el olor de ciertas prendas o
perfumes.
Sadiroma:
Es una desviacin sexual, principalmente masculina, que se
caracteriza por el deseo de daar o mancillar el cuerpo o la ropa de
una mujer o la representacin de una mujer.

346

Sadismo:
Es una desviacin sexual en la cual la gratificacin y la excitacin
sexual se logra al infligir dolor o humillacin a su pareja. Puede
existir:
1-Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a
los dems lo que teme que le hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de
castracin y a los impulsos fanticos que dirige hacia los otros. La
finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo perdone,
para liberarse de la culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y
narcisista.
2-Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del
Eros y el Thanatos, con la desviacin del ltimo, que se expresa sin
la modificacin de la lbido.
Sodoma:
El trmino sodoma deriva del nombre de la antigua ciudad
Sodoma, la cual segn la Biblia fue destruida por Dios por sus
muchos pecados. En la actualidad se identifica a la sodoma con la
prctica del sexo anal, a pesar de que Sodoma, en la Biblia, no fue
castigada principalmente por dichos actos. Tradicionalmente, los
pecados que la ciudad de Sodoma cometa han sido conocidos como
la prctica del sexo anal entre varones homosexuales, pero debiera
destacarse que el principal crimen que cita el libro del Gnesis es
el intento de violacin a extranjeros varones por parte de bandos
de homosexuales varones, y no un comportamiento homosexual de
mutuo acuerdo.
Sodoma es una forma de parafilia, que incluye el coito con
animales y el contacto bucogenital o anal entre los humanos.
El trmino sodoma tambin puede referirse errneamente
a actos sexuales sin coito, tales como sexo oral y parafilias.
Todavia existen en algunas culturas prohibiciones de ciertos tipos
de actividad sexual en las que se castiga a los participantes en el
pecado sexual, como homosexualidad, sexo anal, sadomasoquismo,
y otras parafilias.
Segn el derecho, el trmino sodoma ha sido utilizado para
347

referirse a cualquier acto sexual desviado de lo que, en la poca en


la que se realiza el juicio, se considera alejado de la norma. Por lo
general, estos actos sexuales se designan de esta manera porque no
conducen a la procreacin. Esta interpretacin incluye, por ejemplo,
al sexo oral y al bestialismo, aunque, predominantemente, el trmino
se refiere al sexo anal. Una Ley de sodoma es una Ley que convierte
a algunos actos sexuales en crmenes sexuales.
Transexualismo:
El transexualismo puede definirse como una forma extrema de
disforia del gnero.
La disforia de gnero es una diferencia entre la identidad / rol
de gnero por un lado y las caractersticas fsicas del cuerpo por
otro. En el transexualismo, la identidad / rol de gnero de un sexo
coexiste, en una misma persona, con las caractersticas primarias y
secundarias del otro sexo.
Los transexuales viven permanentemente en una situacin de
sentir que su cuerpo fsico niega quines son. Los transexuales se
sienten atrapados en sus cuerpos: yo senta que mi cuerpo era una
prisin. No haba ninguna ventana. No poda respirar; no poda salir,
no tena la llave.
Es un trmino que se dice a las personas que piensan que han
nacido con un cuerpo equivocado. Son fsica y cromosmicamente
normales para el sexo asignado, pero emocionalmente se consideran
encerradas en un cuerpo de sexo distinto al de su propio espirit,
por lo cual desean cambiar de sexo fsico. El transexualismo es
interpretado frecuentemente como un defecto de nacimiento, una
disparidad entre el gnero fsico y el gnero mental debido a un influjo
hormonal inadecuado, o una mezcla defectuosa de hormonas. El
transexual parece ser un hombre o una mujer perfectamente normal,
con caractersticas sexuales primarias y secundarias normales.
Desde siempre, los padres han asignado a sus recin nacidos
el sexo que la morfologa de los genitales externos indicaba. Los
bebs con apariencia de nio y nia al nacer generalmente crecen
hasta convertirse en hombres y mujeres adultos y funcionales.
La condicin de hombre y de mujer parecen ser intrnsecas,
348

biolgicamente determinadas, propiedades de los nios y nias que


esperan su finalizacin por obra de las hormonas de la pubertad, que
enfatizarn las diferencias entre sexos y anunciarn la interaccin
ertico-sexual entre ambos sexos. Esta ltima es crucial para la
supervivencia de la especie, para algunos un mandamiento divino,
para otros una propiedad inherente, biolgicamente predestinada, de
los organismos vivientes.
Esta percepcin de la condicin de hombre y mujer como
complementaria, y que es necesaria para la supervivencia de la
especie, ha llevado a creer que el pleno espectro de masculinidad
y feminidad es producto del determinismo biolgico, en lugar de
factores psicosociales, estos ltimos no siempre considerados
suficientemente poderosos para establecer o garantizar una
dicotoma macho / hembra.
Una parte de la experiencia humana tiene constancia de que
algunos neonatos presentan ambigedades en los genitales. La
sabidura popular de las personas no versadas en medicina, las ha
llevado generalmente a asignar a la criatura el sexo que ms se
pareca a su apariencia genital externa, dando por sentado que, de
esa manera, las intenciones de la naturaleza eran tenidas en cuenta
ms adecuadamente. A fin de cuentas, esto es una prolongacin de la
prctica segn la cual la masculinidad y feminidad presente y futura
puede deducirse de una inspeccin (superficial) de los genitales
externos. Con el conocimiento que procura la experiencia, sta bien
podra haber sido una prctica sensata, puesto que, segn demuestra
claramente la investigacin de Money desde 1950 en adelante, en
los nios con genitales ambiguos, el sexo asignado es un factor
esencial en la ulterior conciencia de ser hombre o mujer (Money et
al., 1955).
La produccin patolgica de hormonas masculinas en el feto
hembra o la insensibilidad a la accin de las hormonas masculinas
en el feto masculino pueden llevar a la formacin de unos genitales
externos que contradigan la naturaleza del patrn cromosmico
(o sexo cromosmico), o de la gnada (o sexo gonadal). En
ocasiones, estos sndromes no se reconocen al nacimiento, y el
neonato recibe una asignacin de sexo y subsiguiente crianza de
acuerdo con el criterio de los genitales externos (pero al parecer no
con aquellos del sexo cromosmico o sexo gonadal).
349

Un ejemplo clsico es el llamado sndrome de insensibilidad


a los andrgenos, caracterizado por una insensibilidad a la accin
biolgica de las hormonas andrgenas.
La consecuencia es que un feto cromosmicamente XY, que
posee testculos y produce testosterona, desarrolla genitales externos
femeninos. La asignacin de sexo y su crianza se produce como si
el nio fuera nia. Estos sujetos desarrollan el estado psicosexual
de una nia y despus una vida de mujer, que normalmente contrae
matrimonio, autorizado por su estado legal de hembra. Carentes de
ovarios y tero, son incapaces de tener hijos, pero pueden ser madres
adoptivas. Lgicamente, sera una crueldad mental confrontar a
estos seres humanos, que llevan vida de mujer psicolgica, social y
legalmente, esposa y madre, con el hecho cientfico de que, segn
el criterio de su sexo gentico o gonadal, son machos. Sin embargo,
cientficamente tienen elementos masculinos hasta que estemos
dispuestos a revisar algunos de nuestros dogmas en la biologa de la
condicin de hombre o mujer.
Money demostr que la identidad / rol de gnero queda fijada a la
edad de tres aos ms o menos, mostrando as un paralelo con otras
fases del proceso de diferenciacin sexual, de tal forma que, una vez
rebasado el periodo crtico, no hay posibilidad de marcha atrs.
Segn Harry Benjamin (1950), s la mente no puede ser cambiada
para adaptarse el cuerpo, habra que cambiar el cuerpo para que
conjugue con la mente. Por primera vez, los transexuales pudieron
vivir a gusto con sus propios cuerpos. La reasignacin de gnero
es simplemente un tratamiento que puede evitar otros problemas
mucho mas serios, tales como el suicidio o el abuso de substancias.
Dado que los transexuales ven su identidad / rol de gnero
franca e ingenuamente como correcta y su cuerpo como totalmente
errneo, la psicoterapia para reconciliar su identidad del gnero con
su cuerpo est condenada al fracaso. Los transexuales no perciben
que puedan permitirse optar por la psicoterapia o la reasignacin de
sexo. A su juicio no hay opciones; slo hay una manera para salir de
su encierro: el cuerpo debe acompaar a la mente.
Una vez que el diagnstico de transexualismo est confirmado,
comienza el tratamiento mdico. El tratamiento hormonal
gradualmente va ayudando al transexual a despojarse de su disfraz ,
350

lo que le ayudar a adaptarse a la sociedad en la que ella/el considera


ser su lugar correcto. Despus de un tiempo que puede ser desde
varios meses a varios aos, el transexual pblicamente acepta su
nuevo rol de gnero.
La mayora de los protocolos de reasignacin requieren que el
individuo viva y se desenvuelva en su nuevo rol por un mnimo de
12 a 18 meses antes que la ciruga de reasignacin de gnero le sea
autorizada. Esta fase se denomina Test de vida real o RLT (por sus
siglas en ingls) Tanto el paciente como el consejero psicolgico
deben estar convencidos de que la ciruga ser de ayuda y no daina.
Es entonces que el terapista primario refiere al paciente a un segundo
mdico, generalmente un psiquiatra, para otra evaluacin para
confirmar que la ciruga es apropiada. Solo entonces un cirujano de
reputacin aceptar al paciente.
La ciruga de reasignacin de gnero es un proceso irreversible,
y debe realizarse con extrema precaucin. Sin una evaluacin
psicolgica y psiquitrica competente, ningn mdico o psiquiatra
competente y con tica prescribira terapia hormonal.
Travestismo:
Es una desviacin sexual que se caracteriza por la necesidad
del sujeto de vestirse con la ropa propia de las personas del sexo
opuesto, para lograr as la excitacin sexual.Puede ser hetersexual,
homosexual, o fetichismo. La mayora de los travestis disfrutan
realmente al vestirse de mujeres. Algunos de ellos solicitan un
tratamiento con hormonas femeninas para mejorar su configuracin
corporal, puesto que desean vivir completamente como mujeres. El
trastorno empieza tpicamente con el transvestismo en la infancia
o a principios de la adolescencia, pero en muchos casos el acto
transvestista no se efecta en pblico hasta llegar a la edad adulta. Al
comenzar la niez, esta conducta puede ser causada por el rechazo
manifestado por los progenitores por el sexo del hijo. En ocasiones
se inicia durante la adolescencia, poca en la que no se desarrolla
por el rechazo de los padres y se efecta lejos de la vista de los
dems.

351

Urofilia:
Es una parafilia en la que el sujeto muestra una atraccin sexual
hacia la orina humana o de los animales. La urofilia se caracteriza
por una excitacin ertica al ser manchado o al manchaer al otro con
orina. Los urofiles pueden ser activos o pasivos para con su pareja.
Una variante de esa prctica consiste en orinar en sus prendas o en
su ropa a veces en pblico.
Urolagnia:
Es una desviacin sexual en la que se exhibe una fuerte atraccin
por la orina y/o los procesos urinarios del compaero sexual.
Vampirismo:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene al ver
sangre por las heridas.
Voyerismo/Voyeurismo:
Es una desviacin sexual que se caracteriza en lograr la excitacin
sexual observando a otras personas haciendo algn acto sexual. Se
trata de un comportamiento facilitado por las mujeres de dudosa
virtud en las ciudades. Este orgasmo producdo por la masturbacin
puede aparecer durante la actividad voyeurstica o ms tarde
como respuesta al recuerdo de lo observado (fantasa de tener una
experiencia sexual con la persona observada). El voyeurismo adquiere
carcter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de
curso crnico.
Esta conducta es predominante en hombres generalmente
heterosexuales. La personalidad de los voyeuristas parece no
mostrar rasgos patolgicos, pero coinciden con hombres tmidos
durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones
heterosexuales.
El voyeurismo grave es slo practicado por hombres y el
voyeurismo encubierto es ms practicado por las mujeres.
Esta desviacin sexual por lo general comienza en la adolescencia
352

y su inicio va asociado a la excitacin sexual despus de la


observacin, tal vez, casual de una mujer desnuda, una pareja durante
el acto sexual, etc. Posteriormente el sujeto asocia las fantasas con
la masturbacin, condicionando la excitacin sexual.
Zoofilia:
Es una desviacin sexual en la cual, ya sea en fantasa o en la
realidad, los animales son usados para lograr excitacin sexual. Es
ms comn en mujeres por razones de tamao.
Pese a ser asociada generalmente a los enfermos mentales, la
experiencia aporta la evidencia de que en tales enfermos no se
observan aberraciones sexuales distintas que las que se observan en
la poblacin general. Esta parafilia se puede presentar en cualquier
individuo, ya sea que desarrolle todas sus reas en forma normal o
que presente una total anormalidad.
Intersexualidad:
La intersexualidad se define como la condicin de una persona que
presenta de forma simultnea caractersticas sexuales masculinas y
femeninas, en grados variables. Puede poseer una abertura vaginal,
un rgano erctil (pene o cltoris) ms o menos desarrollado y
ovarios o testculos, los cuales suelen ser internos.
El trmino intersexualidad se utiliza para representar aquellos
cuerpos que poseen genitales que no corresponden a la representacin
tpica fisiolgica de los genitales de una mujer ni la de un hombre.
Tradicionalmente, desde la Medicina esto representa una anomala
que se debe corregir, a travs de las tecnologas disponibles, para as
garantizar el bienestar psicolgico de la persona.
Es un defecto congnito en donde los rganos genitales externos
no tienen la apariencia caracterstica ya sea de un nio o de una
nia.
Aqu pueden influir varios factores:
Anomalas cromosmicas, diferenciacin sexual, e influencias
hormonales en el periodo fetal.
Es muy importante saber algo sobre los genitales ambiguos,
353

tipos de sexo, disgenesia gonadal, feminizacin testicular y


adrenal, masculinizacin de los rganos genitales femeninos,
sndrome adrenogenital adquirido de la mujer adulta, sndrome
de la deficiencia de 5 alfa-reductasa, sndrome del eunuco frtil,
pseudohermafroditismo
femenino,
pseudohermafroditismo
masculino, hermafrodita verdadero, androgenorresistencia, y
sndrome de Reifenstein, que ir comentando a continuacin.
Tipos de sexo:
Para comprender mejor los genitales ambiguos, vamos a hacer un
comentario sobre los cuatro tipos de sexo ms importantes:
1-Sexo gentico.
2-Sexo genital.
3-Sexo gonadal.
4-Sexo hormonal.
1) Sexo Gentico:
Depende de la carga cromosmica, el sexo del embrin queda
determinado en el momento de la fecundacin segn que el
espermatozoide contenga un cromosoma X o un cromosoma Y.
2) Sexo Genital:
El proceso de diferenciacin de los rganos genitales en sentido
masculino o femenino durante la vida embrionaria y fetal involucra
una cadena de eventos moleculares, hormonales y no hormonales que
se inician en el momento mismo de la formacin del huevo o cigoto y
se prolongan hasta etapas avanzadas de la vida intrauterina. El proceso
de diferenciacin de los genitales se denomina diferenciacin sexual
fetal. Al final de la sptima semana del desarrollo (considerada a
partir de la fecha de la ltima menstruacin), en el individuo XY las
crestas gonadales se diferencian formando los testculos fetales.
Al igual que los genitales internos, los genitales externos dependen
de la accin hormonal. Los esbozos indiferenciados evolucionan en
sentido masculino bajo la accin de la dihidrotestosterona (DHT),
andrgeno potente derivado de la accin de la enzima 5 alfa-reductasa
sobre la testosterona. As, el tubrculo genital origina el pene, en
354

tanto que los repliegues labioescrotales se agrandan y se fusionan


en sentido pstero-anterior para formar las bolsas escrotales. En
el feto femenino, la falta de andrgenos permite que el tubrculo
genital origine el cltoris, que los pliegues urogenitales formen los
labios menores y que los repliegues labioescrotales permanezcan
separados formando los labios mayores.
La falta de las hormonas testiculares resulta en la feminizacin
de los genitales internos y externos, independientemente de la
existencia o ausencia de ovarios. Los aparatos urinario y genital
se desarrollan a partir de los gononefrotomos, estructuras pares que
se forman en el mesodermo intermedio, a ambos lados de la lnea
media. Del gononefrotomo, slo el mesonefros interviene en el
desarrollo de estructuras del sistema genital.
3) Sexo Gonadal:
Durante el periodo indiferenciado, las crestas gonadales de ambos
sexos estn constitudas por clulas mesenquimatosas, revestidas
por epitelio celmico. Estos esbozos de las futuras gnadas son
bipotenciales, es decir que podrn evolucionar hacia testculos
o hacia ovarios segn la constitucin gentica del individuo,
dando origen a los componentes somticos de las gnadas. Las
clulas germinales se originan en tejidos extraembrionarios, en el
saco vitelino, migrando entre la 5 y 6 semanas hacia las crestas
gonadales. En el mesonefros, existe adems una estructura tubular
que corre en sentido longitudinal al eje mayor del gononefrotomo:
el conducto mesonfrico de Wolff. Una invaginacin del epitelio
celmico sobre el borde lateral de cada cresta gonadal da origen
al conducto paramesonfrico de Mller, que queda includo en el
mesodermo mesonfrico. Estos dos pares de conductos constituyen
los esbozos de los genitales internos; a diferencia de los esbozos
gonadales, los conductos de Wolff y de Mller son unipotenciales.
4) Sexo Hormonal:
El testculo fetal posee dos poblaciones celulares con funcin
endocrina: Las clulas de Leydig y las clulas de Sertoli. Las
clulas de Leydig producen testosterona, que viriliza los conductos
de Wolff al unirse a su receptor nuclear; tambin masculiniza el
355

seno urogenital y los genitales externos, luego de ser transformada


por la 5-alfa reductasa en dihidrotestosterona (DHT), que se une
al mismo receptor, pero con ms afinidad. Por su parte, las clulas
de Sertoli secretan hormona anti-Mlleriana (AMH) que provoca
la regresin de los conductos de Mller, esbozos del tero, tubas
uterinas y porcin superior de la vagina, al unirse a su receptor
de membrana. Bajo la accin de los andrgenos testiculares, los
conductos mesonfricos de Wolff dan origen en el feto masculino
a los epiddimos, conductos deferentes y vesculas seminales. En el
sexo femenino, ante la ausencia de hormona anti-Mlleriana (AMH),
los conductos paramesonfricos de Mller forman las trompas
uterinas, el tero y el tercio superior de la vagina. Los conductos
de Wolff degeneran en el feto XX por falta de andrgenos, en tanto
que los conductos de Mller regresan en el feto XY por accin de la
hormona anti-Mlleriana (AMH). La prstata se forma a partir del
seno urogenital, el mesnquima induce la formacin de conductos
epiteliales originados en el endodermo del seno urogenital, y estos
ltimos inducen la diferenciacin de msculo liso a partir del tejido
mesenquimtico.
Genitales Ambiguos:
Se denominan genitales ambiguos aquellos rganos que hacen
difcil clasificar el sexo del beb como femenino o masculino. El
grado de ambigedad es variable. En raras ocasiones, la apariencia
fsica se desarrolla completamente opuesta al sexo gentico (por
ejemplo un nio genticamente masculino puede tener la apariencia
normal del sexo femenino). Cualquier desorden en el proceso de la
diferenciacin sexual puede producir ambigedad genital.
Los rganos reproductivos y genitales asociados con cada sexo,
femenino o masculino, nacen del mismo tejido fetal inicial;
pero s el proceso que hace que el tejido fetal llegue a ser masculino
o femenino se interrumpe, se presenta el desarrollo de los genitales
ambiguos. Se debe a anomalas cromosmicas (hermafroditismo
verdadero, disgenesias gonadales mixtas): excesiva produccin
de andrgenos en un feto genticamente femenino produce una
virilizacin de los genitales externos (seudohermafroditismo
356

femenino); y produccin defectuosa de andrgenos en un feto


genticamente masculino provoca una virilizacin incompleta
o feminizacin de los genitales externos (seudohermafroditismo
masculino). La identificacin incierta o errnea del sexo no atenta
contra la vida fsica del nio, pero puede causarle un trastorno
social tanto al nio como a la familia. Es por esta razn que se debe
involucrar a un grupo de especialistas que incluyen neonatlogo,
genetista, endocrinlogo y psiquiatra o trabajador social.
Sndromes de Genitales Ambiguos:
1) Aberraciones genticas:
Un gen es la porcin de una molcula de ADN, ubicada en un sitio
especfico de un cromosoma (locus), que controla una caracterstica
hereditaria.
La funcin de un gen es la de la protena que sintetiza o en
cuya sntesis colabora; as se habla de genes relacionados con el
metabolismo de la glucosa, la mitosis, la angiogenesis, etc. Con
frecuencia, los cdigos de una protena se encuentran en ms de
un gen. Tal ocurre, por ejemplo, en las inmunoglobulinas formadas
por cadenas pesadas y ligeras; o en las hemoglobinas, tetrmeros
formados por dos cadenas y dos cadenas , o . Los cdigos
de cada una de estas cadenas se encuentran en genes situados en
distintos cromosomas.
El genoma humano est sujeto a mutaciones, las cuales pueden
definirse como cambios hereditarios en la estructura del ADN.
Estos cambios del genoma pueden ocurrir a gran escala, como
aberraciones cromosmicas, o a menor escala, como mutaciones
ms simples que generan deleciones, inserciones o sustituciones
de una o varias bases nucleotidicas. El principio utilizado para la
deteccin de mutaciones genticas con aplicacin diagnstica es el
mismo que una prueba diagnstica tradicional, es decir, la deteccin
de diferencias relevantes entre el gen analizado en un paciente
particular comparado con el ADN normal. Los mtodos disponibles
actualmente permiten detectar virtualmente cualquier mutacin en
la secuencia del ADN, ya sea una mutacin puntual, en la cual un
base nucleotdica es sustituida por otra, o cambios ms sustanciales
357

como deleciones, inserciones, duplicaciones o aumentos variables


en las secuencias repetitivas de ADN.
En la prctica clnica muchas enfermedades complejas y
multifactoriales tienen un significativo componente gentico.
El reconocimiento de esta realidad derivada del desarrollo de la
medicina molecular, trae consigo importantes implicaciones de
manejo y consejo clnico para sujetos y/o poblaciones sometidas a
anlisis gentico molecular, cuya utilizacin en este contexto es del
todo homologable al screening de enfermedades con mtodos no
moleculares.
La informacin gentica obtenida por el desarrollo de la
medicina molecular debe ser usada slo para el beneficio del sujeto
en estudio. Por lo tanto, resulta imperativo que los individuos no
sean discriminados arbitrariamente por su constitucin gentica y es
un desafo tanto para la comunidad mdica como para la sociedad
en general, que prevalezcan los beneficios sobre los riesgos de
la aplicacin cada vez ms creciente de la biologa molecular en
medicina.
2- Pseudohermafroditismo Femenino:
Sndrome adrenogenital que se presenta con un dficit congnito
de la enzima 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal, que conduce
al fallo de la sintesis del cortisol, y de cortisona y aumento de la
secrecin de ACTH (hormona adrenocorticotrfica) que conduce a
la hiperproduccin de andrgenos.
Existe una hiperplasia adrenal virilizante congnita. Se hereda
de forma autosmica recesiva. Suele existir un fenotipo masculino,
virilizacin de genitales externos, vagina, tero y anexos normales,
cariotipo 46 XX, cltoris desarrolado, anomalas del seno urogenital
y fusin parcial de los labios mayores, aumento de 17-cetosteroides,
y disminucin de gonadotrofinas.
3- Pseudohermafroditismo Masculino:
La causa principal es una deficiente produccin de andrgenos
por parte de las clulas intersticiales de los testculos (clulas de
Leydig) asociada a una escasa produccin del Factor Inhibidor de
Mller (FIM), tambin bajo la responsabilidad de los testculos
fetales.
358

El desarrollo morfolgico testicular de estos varones vara


desde rudimentario hasta normal. Suele existir un cariotipo 46 XY,
feminizacin testicular, mamas bien desarrolladas, sin vello axilar
ni pubiano, vagina ciega, ausencia de tero, presencia de testculos
de estructura normal, niveles de testosterona similares a los de los
hombres, y cromatina sexual negativa.
El sndrome de Reifenstein cursa con pseudohermafroditismo
masculino incompleto familiar tipo I, hipospadias perineoescrotal,
ginecomastia,
criptorquidia, virilizacin puberal incompleta,
azoospermia e infertilidad irreversible. Funcin sexual normal con
gonadotrofinas urinarias totales (GUT) elevadas, 17-cetosteroides
normales y niveles bajos de testosterona srica. Se debe a una
androgenorresistencia parcial.
4- Hermafrodita Verdadero:
Las personas con esta muy rara condicin, tienen tanto tejidos
ovricos como testiculares. Los genitales externos e internos son
variables. La mayora de los hermafroditas verdaderos tiene un
cariotipo 46 XX (dotacin de cromosomas), pero algunos presentan
mosaicismo (46 XX/46 XY).
5- Disgenesia Gonadal:
Es un trmino que incluye diversas patologas en las que el
desarrollo de la gnada fetal es anormal. Entre ellas, el sndrome de
Turner y sus variantes; la disgenesia Gonadal puede ser completa
(DGC) 46,XX o 46,XY; o parcial (DGP) 46,XY o 45,X/46, XY y
Hermafroditismo Verdadero.. Su causa es una alteracin del nmero
o estructura de los cromosomas sexuales, que llevan a la produccin
de una serie de malformaciones.
La clasificacin propuesta por Wilkins las divide en anomalas de
la diferenciacin gonadal y anomalas de la funcin testicular.
La disgenesia gonadal pura (sndrome de Swyer) se caracteriza por
una mutacin del SRY (regin determinante del sexo de cromosoma
Y). Se cree que esta regin cromosmica es la encargada de actuar
como disparador de las clulas de Sertoli. Esto ha sido demostrado
en el 15 a 20% de los casos estudiados. La asociacin ms frecuente
descrta es de diversos tumores de estirpe germinal tales como los
359

disgerminomas, gonadoblastomas, teratocarcinomas y tumor de


seno endodrmico. Se han vinculado tambin a tumores del estroma
ovrico, tales como de la granulosa o de la teca, entre otros.
La disgenesia gonadal mixta es una condicin intersexual en la que
parece haber algunas estructuras masculinas (gnadas, testculos),
al igual que un tero, vagina y trompas de Falopio.
6- Hiperplasia suprarrenal congnita:
Se debe a una hiperplasia corticoadrenal congnita, que ocurre
durante la vida embrionaria y primeros meses de vida, dando lugar
a:
A-Masculinizacin de los rganos genitales femeninos, con clitoris
grande que se confunde con un pene (pseudohermafroditismo
androide),y la hendidura entre los labios de la vulva se confunde
con un hipospadias. As la chica es educada como un chico, pero la
TAC o la laparotoma descubren los ovarios.
B-Macrogenitosoma precoz (crecimiento prematuro de pene y
vello axilo-pubiano) y el fuerte desarrollo muscular de los chicos, se
deben a la hiperproduccin de andrgenos.
El sndrome se atribuye a un error metablico congnito, no se forma
hidrocortisona (glucocorticoide fisiolgico de la adrenal), carencia
congnita del fermento 21-hidroxilasa. Existe en la orina escasa
proporcin de 17-hidroxicorticoides, y aumento de la excrecin
urinaria de pregnantriol (derivado de la 17-hidroxiprogesterona).
Disminucin de cortisol plasmtico, aumento de la secrecin de
ACTH, provocando una hiperplasia corticosuprarrenal, con mayor
produccin de andrgenos responsables del cuadro:
En varias hiperplasias suprarrenales congnitas, el descenso
de la hidrocortisona sangunea puede causar un cuadro addisoniano
como diabetes salina con grandes prdidas de Cl y Na por la orina.
El cuadro evoluciona hacia hipotensin, hipopotasemia, adinamia,
vmitos y alcalosis hipoclormica y la muerte.
Tratamiento:
Administracin de cortisol (dosis de 10-25 mg/dia, o slo 3-4
veces por semana) para inhibir la produccin de ACTH y atrofiar
las suprarrenales hiperplsicas.
360

En casos con sindrome de Addison asociado: se debe aadir sal y


DOCA o fluorohidrocortisona o aldosterona.
7- Sndrome de Klinefelter (1942):
Se debe a una anomala gentica de diferenciacin sexual, en
lugar de cromosomas sexuales XY, existen XXY. Ms frecuente en
hombres con retraso mental. El sndrome consiste en::Testculos
pequeos con aumento de consistencia, empeoramiento de
espermatognesis, azoospermia (esterilidad), ginecomastia, retraso
de crecimiento del pelo facial, empeoramiento del desarrollo
escrotal y del pene, eunucoidismo o impotencia. Asociaciones:
Carcinoma de mama criptorquidia, hipotiroidismo y estatura
alta. Los anlisis de laboratorio pueden demostrar azoospermia,
disminucin de cetosteroides en orina, y aumento de gonadotrofnas
urinarias. Cromatina sexual femenina es positiva. El cariotipo con
XXY, o otras formas menos comunes XXXY, XXXXY, XX/XXY,
XY/XXY, etc. No tiene tratamiento. S existe dficit andrognico se
instaura terapia sustitutiva con testosterona.
8- Sndrome de Turner Femenino:
Es un defecto presente desde el nacimiento causado por la ausencia
del cromosoma X en algunas o todas las clulas de una mujer. Este
trastorno inhibe el desarrollo sexual y causa infertilidad. Existen
muchas manifestaciones en este sndrome pero los rasgos principales
son: estatura baja, ausencia de caractersticas sexuales secundarias,
ausencia de la menstruacin, coartacin (estrechamiento) de la aorta
y anomalas de los ojos y huesos. Ms de la mitad de los pacientes
con el sndrome de Turner son mosaicos, lo cual significa que la
mutacin ocurre en algunas de las clulas del cuerpo, y no en
todas.
9- Sndrome de Turner Masculino:
Se caracteriza por cariotipo 45XO o variante, sin cromosoma Y,
infantilismo sexual con pene y testculos pequeos o criptorquidia,
amenorrea primaria, hiperelasticidad de la piel, hipertelorismo,
ptosis, orejas de implantacin baja, cuarto metacarpiano corto,
estatura corta, anomalas cardiovasculares como estenosis de la
361

vlvula pulmonar, y defecto en el septo atrial. Niveles bajos de


testosterona y elevados los de gonadotropinas.
10- Sindrome de Swyer-James:
Es un desorden cromosmico sexual, con alteracin de la
diferenciacin sexual, caracterizada por una disgenesia gonadal pura
46 XY en un paciente fenotpicamente femenino con amenorrea
primaria, y ausencia total de tejido gonadal funcionante, talla normal
o alta, genitales internos femeninos (tero-vagina), genitales externos
femeninos. La etiologa de este trastorno persiste an no aclarada.
Probablemente se deba a cambios moleculares en la expresin del
desarrollo gonadal de los cromosomas sexuales.
11-Androgenorresistencia:
Existe una resistencia perifrica a los andrgenos, que puede ser
total o parcial. Se debe a un dficit de la actividad enzimtica de la 5
alfa-reductasa o trastorno del receptor andrognico.
Empieza en el periodo fetal, y condiciona la aparicin de genitales
ambiguos (pseudohermafroditismo masculino).
Alteraciones fenotpicas por virilizacin genital incompleta en
individuos XY, con testculos bilaterales.
A-Sndrome de la Deficiencia de 5 alfa-reductasa:
Se produce por una androgenorresistencia parcial, debido a
la ausencia de la conversin de testosterona en DHT. Cursa con
pseudohermafroditismo masculino incompleto familiar tipo II. Por
lo tanto, puede existir un dficit de DHT, con ausencia de virilizacin
de genitales externos, herencia autosmica recesiva. La pubertad
puede evolucionar con pseudohermafroditismo masculino y fenotipo
femenino al nacer, hipospadias perineoescrotal pseudovaginal y
criptorquidia. Epididimos, deferentes y vesculas seminales son
normales. Puede haber en la pubertad una virilizacin puberal
incompleta con desarrollo peneano, espermatognesis normal, sin
ginecomastia. Estn elevados
los niveles sricos de LH. Niveles bajos de DHT, y niveles
normales de testosterona, estradiol, y FSH.

362

B-Femenizacin Testicular Completa o Sndrome de Morris:


Las personas con esta rara alteracin parecen mujeres a pesar de
la presencia de testculos y cromosomas sexuales XY.
Incidencia: Puede variar entre 1/20.000 y 1/64.000 recin nacidos
varones.
Patogenia: Resistencia completa a la accin de la testosterona
y dihidrotestosterona. Ya en 1957 Wilkins demostr que la
administracin de andrgenos a una mujer con feminizacin
testicular, no induce virilizacin, por lo que dedujo que la causa era
una resistencia tanto durante la embriogenesis como en la vida adulta.
Para que acten las hormonas esteroideas, como los andrgenos, se
necesita a nivel celular de una protena receptora a la que se acopla
la hormona y que se traslada al ncleo donde produce el estmulo
correspondiente. A estos individuos les falta esta protena celular en
todas sus clulas, por tanto, aunque entre la testosterona a la clula,
no se produce activacin en el ncleo y en consecuencia no se
produce estmulo andrognico, estn desmasculinizados (es como si
no existiera la testosterona).
Clnica: Los pacientes afectos de este sndrome presentan un
cariotipo 46 XY, y hbito femenino con desarrollo mamario
completo y talla normal. Los genitales externos son femeninos,
pero con vagina corta ciega y disminucin o ausencia de pilificacin
pubiana y axilar, pero no ocurre la menstruacin. No existe tero ni
trompas (las clulas de Sertoli actan y producen sustancia inhibidora
mlleriana MIS). Ausencia de epiddimo, deferentes y vescula
seminal. Los testculos pueden hallarse intraabdominales, a lo largo
del canal inguinal o en los labios, en forma de hernias inguinales.
Existe una cierta resistencia a la testosterona lo que explicara la
ausencia de la masculinizacin, y se cree que se debe a un defecto
en el mecanismo del receptor andrognico.
El examen anatomopatolgico de estos testculos muestra clulas
de Leydig normales o con hiperplasia, a veces adenomatosa, y
ocasionalmente clulas de Sertoli.
12- Otras entidades:
A-Feminizacin Adrenal Masculina:
Se debe al exceso de produccin de estrgenos por la
suprarrenal.
363

Se observa en casos de carcinomas suprarrenales que cursan


con ginecomastia, atrofia testicular, exceso de estrgenos y de
17-cetosteroides en la orina de 24 horas.
Diagnstico diferencial con las ginecomastias e hipogonadismos
masculinos.
B-Sndrome Adrenogenital Adquirido de la Mujer Adulta:
Aparece en el climaterio, se debe al exceso de androgenocorticoides
(sindrome de Appert-Gallais), con virilismo (desarrollo de la barba
y calvicie), acn, amenorrea secundaria, hiperqueratosis cutnea,
obsesidad musculada y voz gruesa, y normoglucemia, con exceso
de 17-cetosteroides.
La TAC, ecografa y RMN facilitan el hallazgo de tumor canceroso
de la suprarrenal, y metstasis pulmonar.
Para el diagnstico diferencial tenen valor las pruebas de la
dexametasona y de ACTH.
Tratamiento:
1) En hiperplasia adrenal: cortisol o prednisona para inhibir la
excesiva secrecin de ACTH y normalizar la 17-cetosteroiduria.
2) En casos de tumor: extirpacin quirrgica.
C-Sndrome del Eunuco Frtil:
Deficiencia de la secrecin de LH. La FSH permanece normal.
La ausencia de LH resulta en atrofia de las clulas de Leydig y
deficiencia de testosterona, con falta de desarrollo de los carcteres
sexuales secundarios, y proporciones eunucoideas.
Lecturas Recomendadas (Transexualismo):
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and Behaviour. Ciba Foundation Symposium 1979; 62:113 - 146
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366

Esta obra est escrita con la finalidad de servir a la ciencia mdica. Se presentan
captulos sobre la reproduccin humana, anatoma y fisiologa del aparato
reproductor masculino, anomalas congnitas, desordenes sexuales de origen
inflamatorio, vascular, traumtico y tumoral, desordenes de andrgenos y
estrgenos, desordenes de la libido y del orgasmo, disfuncin erctil, disfunciones
eyaculatorias, dispareunia erctil, esterilidad masculina, disfunciones de la va
espermtica, enfermedades de transmisin sexual, anticonceptivos masculinos y
desviaciones sexuales.
Esta obra es muy importante en nuestra prctica diaria, y puede servir como
medio informativo para toda la sociedad en general.

Khalil Ahmad Samhan naci en Jerusalem.


Reside en Espaa y ha dedicado toda su vida
como especialista al campo de la Urologa
profesional. Ha escrito varios libros de medicina
y este ao se van a publicar por AuthorHouse
tres libros como Medicina sexual masculina
en Espaol, Diccionario mdico de trminos
urogenitales en Espaol y Estudios de imagen
en urologa en Ingls.

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