INTERPRETACION DE LOS

RESULTADOS DE LA HEPATITIS
VIRALES EN ADULTOS

S. Microbiologa
Hospital General Universitario de Elche
Abril 2009

HEPATITIS A
INTRODUCCION
La principal caracterstica diferencial de la hepatitis A es que nunca cronifica,
Lugo slo tendr utilidad clnica el diagnstico de la hepatitis aguda por este virus
mediante la deteccin de la presencia de IgM especfica. En estudios epidemiolgicos
de poblaciones o en estudios de prevacunacin, puede realizarse el estudio de la
presencia de IgG especfica para determinar si el sujeto ha estado previamente expuesto
al virus
MARCADORES SEROLOGICOS

IgM HAV: Aparece durante la infeccin aguda y desaparece cuando el enfermo

est curado
IgG HAV: Se mantiene positiva toda la vida del paciente

PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Diagnstico de hepatitis aguda: Se realizar la determinacin de IgM HAV; este
marcador permanecer positiva semanas o meses en funcin de las caractersticas de
cada paciente
b.- Estudios de prevacunacin: La presencia de IgG HAV indica que el paciente ha
estado previamente expuesto al virus y por tanto, no tiene que ser vacunado.

HEPATITIS B
INTRODUCCION
Tras la infeccin, la evolucin clnica de la hepatitis B puede ser muy variable,
en la mayora de los casos cursa de forma asintomtica, pero puede producir un proceso
de hepatitis agua o incluso fulminante. En algunas ocasiones se complica evolucionando
hacia la cronicidad (5-10% de los casos en adultos, 90% en neonatos y 30% en nios
entre 1 y 5 aos).
MARCADORES SEROLOGICOS

HBsAg (antgeno de superficie) Aparece muy pronto despus de la infeccin.

Si la evolucin es favorable, desaparecer paulatinamente. Por el contrario, su
persistencia al cabo de 6-8 semanas son indicadores de mal pronstico y de
evolucin a la cronicidad. Si este marcador se mantiene positivo al sexto mes de
la infeccin, el paciente sufre una infeccin vrica persistente, que puede ser una
infeccin crnica o una enfermedad heptica crnica.
Confirmatorio HbsAg. Primero se realiza un procedimiento de neutralizacin
con anticuerpos anti- HBs y despus se detecta la presencia de HBsAg. Esta
prueba debe hacerse:
o Resultado positivo para HBsAg en muestra negativa para anti-HBc total
y anti-HBc IgM
o HBsAg con bajo nivel de reactividad.
Anti-HBs (anticuerpo frente al antgeno de superficie). Es el indicador de
recuperacin de la enfermedad. Persiste durante muchos aos y es capaz de
neutralizar el virus y de conferir proteccin frente a la reinfeccin. En los
individuos vacunados con respuesta inmunolgica es el nico marcador
presente.
Anti-HBc total (IgG e IgM) (anticuerpos frente al antgeno del core). Es el
primer anticuerpo que aparece y se mantiene positivo despus de la curacin,
incluso en los casos en que el anti-HBs desaparece.
Anti-HBc IgM) (anticuerpos IgM frente al antgeno del core): Es el primer
anticuerpo que aparece tras la infeccin, por lo que es un indicador de infeccin
aguda. Sin embargo, tambin puede detectarse en los casos de enfermedad
crnica con replicacin activa del virus y lesin heptica. Si no hay cronicidad,
se mantiene positivo hasta 12- 18 meses.
HBeAg (antgeno e): Se detecta en el suero en la fase aguda y en algunas
algunas formas de enfermedad crnica que histolgicamente suelen
corresponder a patrones de hepatitis crnica activa. Tiene excelente correlacin
con la presencia de replic8acin del virus y viremia. La desaparicin de este
marcador suele indicar un buen pronstico. Sin embargo, puede estar ausente en
portadores crnicos de HBsAg con una replicacin viral persistente, lo que
supone la presencia de variantes pre-core defectuosas

AntiHBe (anticuerpos frente al antgeno e): Su aparicin en la infeccin

aguda indica buena evolucin. En los casos de hepatitis crnica en los que
coexiste con HBsAg suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad
vrica. Sin embargo, en las infecciones crnicas por variantes pre-core
defectuosas, la seroconversin para anti-HBe no supone una mejora ni clnica ni
histolgica
ADN VHB. La deteccin de ADN vrico en el suero constituye el marcador de
eleccin para detectar la viremia y refleja la replicacin del virus en los
hepatocitos. Se postul arbitrariamente el valor de 105 copias /ml (17.543 UI/ml)
como el valor umbral para diferenciar los diferentes estadios de la hepatitis B y
controlar a los pacientes con hepatitis crnica, pero se pueden observar casos de
enfermedad heptica avanzada con valores menores; por tanto se ha establecido
un valor de 5000 UI/ml para distinguir a los casos de hepatitis crnica y
portadores crnicos (especificidad y sensibilidad del 90%). Diversos organismos
internacionales han establecido que si el paciente tiene ms de 105 copias (ml
(17.543 UI/ml) es candidato al tratamiento antiviral, disminuyendo este valor a
104 copias/ml (1754 UI/ml) en pacientes con HBsAg negativo.
Genotipificacin y deteccin de mutantes resistentes al tratamiento
antivrico. El virus de la hepatitis B se divide en 8 grupos o genotipos (A-H),
siendo los grupos A y D los ms prevalentes en Europa; su significado clnico
no est establecido aunque cada vez hay ms datos que apoyan el hecho de que
hay asociacin entre el genotipo y el curso clnico de la hepatitis B. Tambin, se
puede detectar la aparicin de mutantes potencialmente resistentes al tratamiento
(variantes pre-core defectuosas y mutantes resistentes a antivricos).

PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Infeccin/hepatitis crnica
Ante un paciente con sospecha clnica de hepatitis crnica, se debe seguir el
siguiente protocolo diagnstico:
Determinar HBsAg y Anti HBc (total): Se descarta la infeccin crnica por
hepatitis B
Si HBsAg y Anti HBc son positivos: Se ampla el estudio a HBeAg, AntiHBe
AntiHBs y AntiHBc(IgM)
Si HBsAg es negativo y Anti HBc es positivo: Se ampla el estudio a AntiHBe,
AntiHBs y AntiHBc(IgM)
DNA HBV: Debe realizarse si las circunstancias clnicas del paciente lo
justifican
La presencia de HBsAg y anti-HBc total asociada a una clnica compatible con
hepatitis crnica o a la persistencia de HBsAg durante ms de 6 meses tras la infeccin
agua, es diagnstica de infeccin crnica por el virus de la hepatitis B. En la infeccin
crnica se pueden definir 3 cursos evolutivos:
Hepatitis crnica con HBeAg positivo, producida por la cepa salvaje del
VHB. Las concentraciones en suero de ADN-VHB son elevadas.
Hepatitis crnica con HBeAg negativo y con presencia o no de anti-HBe,
debida a la existencia de virus mutantes en la regin del pre-core o en el

promotor del core. Las concentraciones sricas de ADN-VHB suelen ser

ms bajas y fluctuantes que en el caso anterior
Tolerancia inmune, periodo evolutivo entre el estado de portador y la
hepatitis crnica
Portador inactivo del VHB, caracterizado por: HBeAg negativo y
anticuerpos frente al antgeno e (anti-HBe) positivo, valores bajos de ADN
en suero bajos y ausencia de clnica heptica.

MARCADORES DE LAS DIFERENTES SITUACIONES CLNICAS

HBsAg HBeAg AntiHBc AntiHBc AntiHBs AntiHBe DNA Transaminasas
Total
IgM
+/+
+
+
+++
+++

Histologa

Interpretacin
H. aguda

+/-

+++

+/++

H. crnica

H. crnica

+/-

+/-

++

+/++

H. crnica

+++

Normal/cambios mnimos

H. crnica
(pre-core)
Tolerancia inmune

-/+

Normal/lesiones residuales

Portador inactivo

Curado

Vacunado

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Los marcadores diagnsticos del VHB se deben seleccionar segn las
caractersticas clnicas del paciente y el objetivo perseguido.
En algunas ocasiones, los resultados obtenidos en las pruebas serolgicas son
difciles de interpretar. Actualmente podemos determinar adems, de forma cuantitativa
la presencia de DNA viral en suero; mediante esta prueba se puede establecer si hay o
no replicacin del virus, siendo imprescindible para adoptar medidas teraputicas.
Ante resultados serolgicos atpicos, hay que tener en cuenta:
En primer lugar hay que confirmar el patrn atpico con otra muestra del
paciente y/o con otro mtodo o tcnica diferente
En ocasiones, las pruebas microbiolgicas no pueden, por si solas, establecer la
situacin del paciente y deben complementarse con otros mtodos diagnsticos e
interpretarlos con los datos clnicos y epidemiolgicos del paciente.

Todos los pacientes, salvo los vacunados y curados, deben ser valorados por los
especialistas de Digestivo

HEPATITIS D
INTRODUCCION
La hepatitis D es producida por un virus defectivo que se transmite por las
mismas vas que la hepatitis B.
Slo pueden infectarse por este virus los pacientes que presenten HBsAg en
suero ya que esta protena es necesaria para formar la cubierta del virus pero ste no la
puede producir.
Es poco frecuente en nuestro medio, afectando principalmente a colectivos
ADVP
MARCADORES SEROLOGICOS

Anti HDV (ELISA) Es la tcnica de cribado y estudia la presencia de

anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente
PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente
y tiene utilidad como tcnica confirmatoria

PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Cribado de la hepatitis D: Ante sospecha clnica de infeccin por hepatitis D,
primero hay que determinar la presencia en el suero del paciente de HBSAg. Despus se
realiza la determinacin de ELISA PATRA buscar anticuerpos especficos
b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente
en la que se estudiar la presencia del RNA viral.

HEPATITIS C
INTRODUCCION
La hepatitis C es la hepatitis vrica ms prevalerte en nuestro medio. La
infeccin aguda es generalmente asintomtica y cronifica en un elevado porcentaje de
pacientes. Para diagnosticar este proceso debe realizarse un sistema de cribado,
mediante una tcnica de ELISA y si el resultado es positivo, debe confirmarse esta
infeccin mediante Western Blot y deteccin del RNA viral por PCR a tiempo real.
Excepcionalmente, algunos enfermos puede tardar varios meses en generar
anticuerpos, por lo que si hay una elevada sospecha clnica de infeccin por hepatitis C,
aunque no se detecte la presencia de anticuerpos mediante la tcnica de cribado
(ELISA) debe solicitarse el estudio mediante PCR a tiempo real, con objeto de detectar
la presencia de RNA viral en el enfermo.
MARCADORES SEROLOGICOS

AntiHCV (ELISA) Es la tcnica de cribado y estudia la presencia de

anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente
Western Blot: Es la tcnica confirmatoria que estudia los diferentes anticuerpos
que estn presentes en el suero del paciente.
PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente
y tiene utilidad como tcnica confirmatoria y como marcador evolutivo de la
situacin de cada paciente
Genotipado de la hepatitis C: Los diferentes genotipos que presenta este virus
se relacionan con la respuesta al tratamiento, por lo que este marcador se debe
realizar para caracterizar la infeccin que sufre el paciente

PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Cribado de la hepatitis C: Ante sospecha clnica de infeccin por hepatitis C, se
estudiar la presencia de anticuerpos mediante ELISA. La negatividad de este marcador
descarta la presencia de esta infeccin salvo en casos de infeccin aguda por este
agente, en los que se debe estudiar la presencia del RNA viral mediante PCR a tiempo
real.
b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente
en la que se estudiar la presencia de los diferentes anticuerpos frente al virus mediante
Western Blot. La positividad de esta tcnica confirma la infeccin por este agente.
c.- Ante un Western Blot indeterminado: Un resultado indeterminado puede ser
debido a una reaccin cruzada o a un proceso de primoinfeccin. Para aclarar este
diagnstico debe estudiarse la presencia de RNA viral mediante PCR a tiempo real.

d.- Ante un ELISA reaccin lmite y un Western Blot negativo: Aunque muy
probablemente es una reaccin cruzada, para descartar la presencia de primoinfeccin
por este virus, se recomienda enviar una nueva muestra para estudio de la presencia del
RNA viral por PCR a tiempo real.

MUESTRAS A PROCESAR

DETERMINACION

MUESTRA
Suero

Deteccin de anticuerpos frente a las hepatitis virales

mediante ELISA
Suero
Confirmacin mediante Western Blot
Plasma en tubo especial
DNA viral de la hepatitis B/ carga viral de la hepatitis C
Genotipos de la hepatitis C

Misma muestra que la carga

viral de hepatitis C

BIBLIOGRAFIA
1.- La hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen
extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano
2.- Serologa de las hepatitis vricas. Procedimientos en Microbiologa Clnica
Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn. 2004
3.- Isabel Garca Bermejo. Anomalas y patrones serolgicos infrecuentes de los
marcadores diagnsticos del virus de la hepatitis B. Enferm Infecc Microbiol Clin
2007;25 Supl 3:21-28

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos las sugerencias realizadas por el Servicio de Digestivo durante la
redaccin de este documento