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Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.
INTRODUCCIN:
Hace mucho tiempo se entenda por cuidados a toda aquella accin que
ejerca una persona sobre otra que no poda realizarla por algn tipo de
deficiencia; pero este cuidado brindado era realizado por intuicin, por
mecanizacin. Con el tiempo este concepto ha ido evolucionando al igual que
todas las ciencias, y en el campo de la salud no slo se necesita personas que
brinden cuidado sin conocimiento de causa, se necesita personas capaces de
realizar acciones conociendo el por qu de los hechos, de esta manera
disminuir los riesgos a empeorar las enfermedades por causa del
desconocimiento y a favorecer la evolucin de la curacin. As aparece la
Enfermera que es la ciencia y arte del cuidado.
Los conocimientos necesarios para los cuidados de enfermera tienen
que contemplar a la persona en sus esferas biolgica, psicolgica, espiritual y
social. Enmarcados en un modelo conceptual que organice toda la informacin
recogida, nos marque la filosofa y establezca lneas de accin, en el contexto
del proceso de atencin de enfermera (P.A.E.) como mtodo cientfico que
sistematice el trabajo y lleve a la prctica el modelo elegido. Es necesario
mantener unas relaciones interpersonales adems de conocimientos ticos,
legales y comunicacin teraputica con el paciente y/o familia. Consideramos
que todos estos elementos son la clave para que pueda llevarse a cabo la
relacin de ayuda.
En el presente trabajo se expone la utilizacin del Proceso de Atencin de
Enfermera en una paciente que se encuentra internada en el Hospital Edgardo
Rebagliati Martins con diagnstico Post operado de craniectoma FT derecha y
evacuacin de hematoma subdural agudo FT.
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| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.
I.- VALORACIN:
1.- OBTENCIN DE DATOS:
Datos de filiacin:
Nombre: Bautista Quispe Viuda de Matta.
Edad: 82 aos.
Grupo sanguneo: O +
Estado civil: Viuda.
Ocupacin: Ama de casa.
Religin: Catlica.
Raza: Mestiza.
Idioma: Castellano.
Lugar de nacimiento: Lima.
Datos al ingreso:
Fecha de ingreso: 24/04/2011.
Modo de ingreso: Emergencia.
Persona de referencia: Hija.
Peso: 65
Estatura: 1.65m.
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuido.
Fuente de informacin: Hija.
Inicio: brusco, curso progresivo.
Sntomas principales: Dolor occipital e hipoactividad.
Motivo de ingreso: Dolor occipital tras cada y cabeza.
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Antecedentes:
Estado basal: Dependiente total.
Mdicos:
HTA e Hipotiroidismo.
Alergia a Medicamentos: Niega.
Familiares: Esposo falleci, tiene hijas.
Examen Fsico - Cfalo Caudal:
Examen general.- Paciente con Glasgow 4, en posicin semi Fowler, piel plida en
buen estado higinico.
Cabeza: Presenta cicatriz en cabeza, cabello canoso.

o Ojos: Los mantiene cerrados, pupilas 3/3 no reactivas a la luz.
o Nariz: Con presencia de sonda nasogstrica, secreciones de color blanco,
mucosa hidratada.
o Odos: Simtricos.
o Boca: No presenta dentadura, mucosa hidratada.
Cuello: simtrico, presencia de traqueotoma conectada a Vnturi 0.35%.
Trax y pulmones: Trax simtrico, moviliza secreciones hemticas densas.
Mamas: Simtricas.
Abdomen: a la inspeccin: No presenta cicatrices, blando depresible.
Extremidades:
o Superiores: edematizados drenando, hemiparesia izquierda.
o Inferiores: simtricos, hemiparesia izquierda.
Piel y anexos: Piel color plida, temperatura tibia, elasticidad disminuida, llenado
capilar menor a 2, lcera por presin a nivel sacro en grado 2, micosis inguinal
Sistema osteoarticular: Ausencia de movimientos.

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Sistema ganglionar: No se palpan adenomegalias.
2.- EXPLORACIN FSICA DE ENFERMERA:
Entrevista de enfermera con el formato de dominios. (Anexo # 1)

Dominio 1: Promocin de la salud.
No refiere, ausencia de familiar durante el turno.
Dominio 2: Nutricin.
Clase 1-4:
Cambio de hbito alimenticio durante la enfermedad, debido a sus estado en general: edad,
enfermedad, postracin, ausencia de dentadura; no puede deglutir y tiene que alimentarse
mediante sonda nasogstrica; su abdomen normal, se le auscultan ruidos hidroareos, piel
plida.
Clase 5: Hidratacin.
Presenta, mucosas hmedas, signo de pliegue positivo, sed no manifiesta, hidratacin
disminuida por estado en general, edematizacin de miembros superiores.
Dominio 3: Eliminacin.
Clase 1: Sistema urinario.
Presencia de sonda Foley, presenta paal, orina colrica
Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Heces pastosas.
Clase 3: Sistema integumentario.
No presenta diaforesis.
Clase 4: Sistema pulmonar.
Ventilacin con soporte de oxgeno por Venturi 0.35% por medio de traqueotimia, en posicin
semi Fowler, presencia de poca secrecin nasal.
Dominio 4: Actividad y reposo.
Clase 1: Reposo y sueo.
Paciente se mantiene con los ojos cerrados.
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Clase 2: Actividad y ejercicio.

Paciente postrada en cama presenta dependencia severa, ya que no puede satisfacer sus
necesidades y Glasgow 4.
Clase 3: Equilibrio de la energa.
No presenta fiebre (da de la entrevista).
Clase 4: Respuestas cardiovasculares, respiratorias.
Pulso radial dentro de los valores normales, edema en miembros superiores, piel plida,
paciente normotensa, ventilacin con soporte de oxgeno mediante cnula binasal con FiO2
al 24%, electrocardiograma normal.
Dominio 5: Percepcin y cognicin.
Clase 1: atencin; Clase 2: orientacin; Clase 3: sensacin/percepcin; Clase 4:

cognicin.
Paciente desconectado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 4.
Clase 5: Comunicacin.
Paciente no se comunica.
Dominio 6: Autopercepcin.
Clase 1: autoconcepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
Paciente no se comunica.
Dominio 7: Rol/ Relaciones.
Clase 3: rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 1: desempeo del rol.
Paciente adulta mayor, viuda, vive con su hija.

Dominio 8: Sexualidad.
Clase 1: identidad sexual; Clase 2: funcin sexual; Clase 3: reproduccin.
Paciente postmenopusica.
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs.
Clase 1: respuesta postraumtica; Clase 2: respuestas de afrontamiento; Clase 3:

stress neurocomportamental.
Paciente no refiere.
19
Dominio 10: Principios vitales.
Clase 1: valores; Clase 2: creencias; Clase 3: congruencia de las acciones, con los
valores y las creencias.
Creyente de la religin catlica.

Dominio 11: Seguridad y proteccin.
Clase 1: Infeccin; Clase 2: lesin fsica; Clase 3: violencia; Clase 4: peligros

ambientales.
Paciente presenta signos de UPP grado 2 a nivel de la regin sacra, y existen zonas de
presin en alto riesgo. Mantiene las barandas elevadas. Presenta sonda nasogstrica,
traqueotoma, sonda Foley, va perifrica en miembro inferior izquierdo. Tiene 4 puntos en la
escala de Glasgow.
Dominio 12: Confort.
Clase 1: confort fsico; Clase 2: confort ambiental; Clase 3: confort social.
Presencia de dispositivos invasivos.

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.
Clase 1: crecimiento, Clase 2: desarrollo.
Paciente con lesin cerebral, no comunica, presenta signos de incapacidad para mantener
su desarrollo.
3.-MARCO TERICO
19
II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Presentacin del caso:
Paciente mujer adulta mayor, ingres por emergencia, ahora permanece en el Servicio de
Neurologa, con diagnstico mdico Post operado de craniectoma FT derecha y evacuacin de
hematoma subdural agudo FT y hemiparesia izquierda.
Paciente se encuentra en posicin semi Fowler, Glasgow 4, pupilas no reactivas 3/3. Al examen
fsico la paciente est plida, mucosas hidratadas, con presencia de sonda nasogstrica para
alimentacin, traqueotoma con Venturi 0.35%, moviliza secreciones hemticas densas,
irritacin en la zona del cuello por la presencia de la cinta de la traqueotoma, ausencia de
dentadura, odos simtricos. Trax simtrico, mamas simtricas, abdomen blando depresible,
presencia de sonda Foley con orina colrica con paal y micosis inguinal, regin sacra con
UPP de grado 2, va perifrica en miembro inferior izquierdo para tratamiento. Paciente
postrada en buen estado de higiene general.
Signos vitales:
T: 36C
FC: 76 x
FR: 22 x
PA: 90/50 mmHg.
Antecedentes:
o Hipertensin Arterial.
o Hipotiroidismo.
Exmenes de laboratorio:
Glucosa: 119.
rea: 44
Creatinina: 0.48.
Sodio: 140.
Potasio: 3.68.
Calcio: 3.26.
Ph: 7.467.
pCO2: 29.5.
Po2: 155.2.
Tiempo protrombina: 12.32.
Fibringeno: 1039.12.
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Tratamiento: (ANEXO 4)
Dieta enteral por sonda nasogstrica. VT: 2000ml.

Amikacina 500mg c/24h.
Furosemida 20mg c/8h EV.
Imipenem cilastatina 500mg c/8h.
Ranitidina 300mg c/24h.
Levotiroxina sdica 10mg c/8h.
19
DATOS DE VALOR
SEALES
DOMINIO
4:
Actividad y Reposo.
CLASE 4: Respuesta
cardiovascular/
respiratorio.
o
o
INFERENCIAS
El sistema respiratorio est compuesto

por las vas respiratorias superiores e
inferiores. Ambas se combinan para
encargarse
de
la
ventilacin
(movimiento de aire hacia el interior y
exterior de las vas respiratorias). Las
vas superiores entibian y filtran el aire
inspirado de modo que las inferiores
(los pulmones) suministran oxgeno a
los tejidos a travs del flujo sanguneo
y en expeler los gases de desecho,
como el dixido de carbono, durante la
espiracin.
En respuesta a una infeccin, el
sistema respiratorio reacciona con una
produccin excesiva de secreciones,
obstruccin de las vas respiratorias,
Dx.
Neumona aumento de la frecuencia respiratoria.
adquirida en la
comunidad
y
Fractura en el
hombro derecho.
Piel plida, seca y
adelgazada.
Presencia
de
sonda
nasogstrica para
alimentacin.
Fuerza muscular
disminuida.
RESPUESTA
HUMANA
Patrn
Respiratorio
Ineficaz
(00032)
R/C
R/C
FACTOR
RELACIONADO
Disfuncin de los
pulmones
para
una
adecuada
ventilacin
evidenciado en
la
auscultacin
de roncantes y
crepitantes
difusos.

19
o Ausencia
dentadura.
o Glasgow 13.
de
La funcin de la nutricin permite al

individuo
obtener,
trasformar
y
aprovechar
los
alimentos
DOMINIO
2: suministrados por el medio, y
posteriormente, obtener la energa
Nutricin.
necesaria para poder realizar las
funciones.
CLASE 1: Ingestin. dems
Todos los sistemas vivos necesitan de
los alimentos y sus nutrimentos
contenidos para poder garantizar
funciones vitales. El metabolismo es la
funcin biolgica ms importante, fuera
de la cual no se puede hablar de
existencia de vida. La alimentacin, la
nutricin y el metabolismo representan
los pilares de una vida sana. Todas las
enfermedades tienen un componente
metablico,
por
lo
que
son
susceptibles
de
modificaciones
beneficiosas o perjudiciales por medio
de manipulaciones alimentarias y
o Mujer de 92 aos. nutricionales.
o Piel plida, seca y
adelgazada.
o Presencia de UPP
grado 1 en la
escala de Norton
en la regin sacra.
o Fuerza muscular
disminuida.
o Sujecin
mecnica.
Desequilibrio
R/C
nutricional:
ingesta inferior
a
las
necesidades
(00002)
Estado
patolgico, riesgo
de
aspiracin,
problemas
neurolgicos,
ausencia
de
dentadura,
diagnstico
mdico
evidenciado en
piel
plida,
adelgazada,
disminucin de la
fuerza muscular.

19
o Presencia
de
sonda
nasogstrica.
o Presencia de va
perifrica
en
miembro superior
izquierdo.
o Diabetes mellitus
II.
DOMINIO
Seguridad
Proteccin.
CLASE
Fsica.
2:
11:
y
Lesin
o Presencia de va
perifrica
en
miembro superior
izquierdo.
o Sujecin
mecnica.
o Paal sucio.
o Presencia
de
cnula binasal.
La piel es el rgano ms grande del

cuerpo, forma una barrera entre los
rganos internos y el medio externo;
adems,
participa
en
mltiples
funciones vitales. Consta de tres
capas: epidermis, dermis y tejido
subcutneo.
La piel del anciano sufre muchos
cambios fisiolgicos relacionados con
el proceso normal del envejecimiento.
Los cambios celulares relacionados
con la edad incluyen adelgazamiento
de la unin entre dermis y epidermis,
con lo que se redicen los puntos de
sujecin entre dichas capas y se
favorece el que incluso lesiones o
tensin mnimas logran desgarrar la
dermis.
Este
fenmeno
del
envejecimiento podra ser la causa de
la creciente vulnerabilidad de la piel
ante un traumatismo. A medida que
pasa el tiempo, la dermis y la
epidermis se adelgazan u aplanan, lo
cual provoca arrugas, bolsas y
pliegues de piel superpuestos.
Estos cambios fisiolgicos aunados a
la postracin prolongada a la presin y
al roce continuo son desencadenantes
para la aparicin de las lceras por
presin.
Deterioro de la
integridad
R/C
cutnea
(00046)
Edad, postracin
prolongada,
procedimientos
invasivos.

19
o Presencia
de
sonda
nasogstrica.
o Familiar
refiere
que paciente le
manifiesta
que
quiere
que
la
dejen tranquila.
DOMINIO
Confort.
12:
CLASE 1: Confort
fsico.
CLASE 2: Confort
ambiental.
CLASE 3: Confort
social.
El confort es aquello que produce Disconfort

bienestar y comodidades. Cualquier
sensacin agradable o desagradable (00214)
que sienta el ser humano le impide
concentrarse en lo que tiene que
hacer. La mejor sensacin global
durante la actividad es la de no sentir
nada, indiferencia frente al ambiente.
Esa situacin es el confort. La
alteracin
del
confort
crea
incomodidades ya sea por la
interrupcin
de
las
actividades
normales o la sobrecarga del
ambiente.
En una persona hospitalizada el solo
hecho de haber cambiado de ambiente
ya es un factor de disconfort, la
presencia de dispositivos y la misma
enfermedad alteran el confort.
R/C
Dolor de espalda
y brazo aunado a
los
procedimientos
invasivos.
o Dx.
Neumona
adquirida en la
comunidad
y
Fractura en el
hombro derecho.
o Piel plida, seca y
adelgazada.
o Presencia
de
sonda
nasogstrica para
19
alimentacin.
o Presencia
de
cnula binasal a
2L con FiO2 de
28%.
o Deficiente higiene
bucal.
o Presencia de va
perifrica
en
miembro superior
izquierdo.
o Presencia de UPP
grado.
o Paciente
postrada.
o Diabetes mellitus
II.
DOMINIO
11:
Seguridad/
Proteccin.
CLASE 1: Infeccin.
Los microorganismos estn presentes Riesgo

en todas las superficies que nos infeccin
rodean y proliferan en ciertos medios
que cumplen con sus requisitos. Los (00004)
procedimientos invasivos, una estancia
prolongada
en
un
nosocomio,
disminucin
en
la
respuesta
inmunitaria
y
una
deficiente
alimentacin
son
los
medios
potencialmente aprovechados por
estos microorganismos para poder
atacar al husped susceptible y
agravar su cuadro patolgico.
Infeccin es el trmino clnico para
la colonizacin de
un
organismo
husped por especies exteriores. En la
utilizacin clnica del trmino infeccin,
el
organismo
colonizador
es perjudicial para el funcionamiento
normal
y supervivencia del husped,
por
lo
que
se
califica
al microorganismo como patgeno.
de R/C
Uso
de
dispositivos
externos,
procedimientos
invasivos, edad.
o Dx.
Neumona
adquirida en la
comunidad
y
Fractura en el
hombro derecho.
o Paciente
postrada.
o Fuerza muscular
19
disminuida.
o Familiar
refiere
que paciente le
sistema
musculoesqueltico
manifiesta
dolor El
de brazo derecho. proporciona estabilidad y movilidad
necesarias para las actividades diarias.
la
prdida
de
DOMINIO
4: Una fractura es
continuidad normal de la sustancia
Actividad/ Reposo.
sea. La fractura es una discontinuidad
CLASE 2: Actividad/ en los huesos, a consecuencia de
golpes, fuerzas o tracciones cuyas
Ejercicio.
intensidades superen la elasticidad del
hueso.
Se considera extremidad superior del
hmero el segmento seo entre la
superficie articular proximal y la
insercin del pectoral mayor, redondo
mayor y dorsal ancho.
Son fracturas muy frecuentes, 4-5% de
todas las fracturas. Son doble
frecuentes en la mujeres que en los
hombres y el 75% de los casos se
producen por encima de los 50 aos,
ya que es una fractura ligada a la
osteoporosis; es la 4 fractura
osteoportica ms frecuente.
Deterioro de la R/C
movilidad
fsica
Fractura
del
hombro derecho,
fuerza muscular
disminuida.
(00085)
o Edad 92 aos.
o Fractura
de
hombro derecho.
o Problemas
del
sensorio.
o Ausencia
de
dentadura.
19
o Deficiente higiene
bucal.
o Paal sucio.
o Estado de higiene
regular.
o Presencia
de
dispositivos
invasivos.
o Sujecin
mecnica.
o Quechua
hablante.
o Postracin.
o Fuerza muscular
disminuida.
o Glasgow 13.
El autocuidado se refiere a las

prcticas cotidianas y a las decisiones
sobre ellas, que realiza una persona,
familia o grupo para cuidar de su
salud; estas prcticas son destrezas
aprendidas a travs de toda la vida, de
uso continuo, que se emplean por libre
decisin, con el propsito de fortalecer
o restablecer la salud y prevenir la
enfermedad; ellas responden a la
capacidad de supervivencia y a las
prcticas habituales de la cultura a la
que se pertenece.
Entre las prcticas para el autocuidado
se encuentran: alimentacin adecuada
a las necesidades, medidas higinicas,
manejo del estrs, habilidades para
establecer relaciones sociales y
DOMINIO
4: resolver problemas interpersonales,
Actividad/ Reposo.
ejercicio y actividad fsica requeridas,
habilidad para controlar y reducir el
CLASE
5: consumo
de
medicamentos,
Autocuidado.
seguimiento para prescripciones de
salud,
comportamientos
seguros,
recreacin y manejo del tiempo libre,
etc. La forma de autocuidarse est
influida por la edad, nivel de
instruccin, estado de salud, estado
civil, roles que desempea, entre otros.
Como el envejecimiento es individual,
es muy importante tener en cuenta la
autoestima, el autoconocimiento y la
Paciente de 92 autodeterminacin, los cuales son
aos de edad.
considerados
como
componentes
Quechua hablante.
bsicos del autocuidado.
Dficit
del R/C
autocuidado:
alimentacin,
bao, uso del
inodoro,
vestido.
Edad, trastorno
del
sensorio,
postracin, fuerza
muscular
disminuida,
fractura
de
hombro derecho.
(00108)
(00102)
(00109)
(00110)

19
Irritable durante los

procedimientos.
No colaboradora.
Sujecin mecnica.
Quiere que la dejen
tranquila.
Postracin.
Procedimientos
invasivos.
Temor es una emocin caracterizada Temor

por
un
intenso
sentimiento habitualmente
(00148)
desagradable, provocado por la
percepcin de un peligro, real o
DOMINIO
9: supuesto, presente, futuro o incluso
Afrontamiento/
pasado. Es una emocin primaria que
Tolerancia al estrs.
se deriva de la aversin natural
al riesgo o la amenaza.
CLASE
2:
Respuestas
de
afrontamiento.
R/C
Barreras
idiomticas,
trastornos
sensoriales,
procedimientos
hospitalarios,
falta
de
familiaridad con
las
nuevas
experiencias
ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante
los
procedimientos,
poca
colaboracin y la
verbalizacin de
querer que la
dejen
en
tranquila.
o Dx.
Neumona
adquirida en la
comunidad
y
Fractura
en
el
hombro derecho.
19
o Mujer de 92 aos
de edad.
o Tendencia
al
sueo.
o Enfermera reporta
que la paciente
tiene
el
sueo
fraccionado durante
la noche.
o Presencia
de
dispositivos
externos.
o Sujecin mecnica.
El sueo contribuye para nuestra salud

fsica y psicolgica. Uno de los
beneficios del sueo es su contribucin
en la recuperacin de la salud en
casos de enfermedades, ya que
participa en la regeneracin celular y
contribuye para el buen estado del
sistema inmunolgico. Especialistas
afirman que disturbios del sueo
pueden ser significativas barreras para
DOMINIO
4: la recuperacin de enfermedades.
Existen evidencias consistentes que la
Actividad/ Reposo.
CLASE 1: Sueo/ privacin de sueo causa el aumento
del riesgo de diabetes,
hipertensin
Reposo.
arterial,
enfermedades
cardiovasculares y obesidad. El sueo
tambin contribuye para el bienestar
mental y emocional. Personas que
consiguen dormir bien poseen una
mayor capacidad de concentracin,
autocontrol y realizacin de tareas
personales y profesionales. Dormir
poco
altera
negativamente
la
capacidad
de
concentracin,
aprendizaje,
raciocinio
lgico
y
o Mujer de 92 aos. memoria del individuo.
o Dx.
Neumona
adquirida en la
comunidad
y
Fractura en el
Trastorno
patrn
sueo
(00198)
del R/C
de
Interrupciones
para
los
procedimientos
hospitalarios,
edad,
sujecin
mecnica,
trastornos
sensoriales.

19
hombro derecho.
o Tendencia
al
sueo.
o Glasgow 13.
o Quechua
hablante.
o Irritable
durante
los
procedimientos.
o No colaboradora.
o Paciente
postrada.
En el momento que el individuo entra

en contacto con el ambiente donde
vive es cuando empieza el aprendizaje
(o la aprehensin) de las costumbres
sociales, el tipo de lenguaje del sector
donde vive, las costumbres de los
dems individuos: manera de vestir,
caminar, comunicarse, los lugares de
reunin y el compaerismo.
Cuando el sujeto no interacta en el
contexto social en el que vive y
DOMINIO 7: Rol/
mantiene
interaccin
con
otro
Relaciones.
ambiente diferente, aprender las
costumbres del ambiente social donde
CLASE
3:
permanezca la mayor parte de su
Desempeo del rol.
tiempo.
Las relaciones interpersonales juegan
un papel fundamental en el desarrollo
integral de la persona. A travs de
ellas, el individuo obtiene importantes
refuerzos sociales del entorno ms
inmediato que favorecen su adaptacin
al mismo. En contrapartida, la carencia
de estas habilidades puede provocar
rechazo, aislamiento y, en definitiva,
limitar la calidad de vida.
Deterioro de la R/C
interaccin
social
(00052)
Barreras
de
comunicacin,
trastornos
del
sensorio,
limitacin de la
movilidad fsica,
edad.

19
III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Diagnstico de
Enfermera
Patrn
Respiratorio
Ineficaz
R/C
Disfuncin de los
pulmones
para
una
adecuada
ventilacin.
Respuesta esperada
Paciente mantendr
las vas respiratorias
permeables y lograr
una saturacin de
oxgeno mayor de
95%.
intervenciones
a) Monitorizar
funciones
vitales, Sat. O2.
b) Fisioterapia respiratoria
(cambio de posicin,
palmoterapia, posicin
semi
Fowler,
vibroterapia).
c) Administrar oxgeno por
cnula binasal a 2L
segn
prescripcin
mdica.
d) Aspirar secreciones.
e) Administracin
de
medicacin prescrita.
f) Monitorizacin
respiratoria.
Base Cientfica
a) El control permanente de las funciones bsicas
del organismo permite un conocimiento objetivo
y real del paciente permitiendo una buena
intervencin.
b) tiene como objetivo facilitar la eliminacin de las
secreciones
traqueobronquiales
y,
secundariamente, disminuir la resistencia de la
va area, reducir el trabajo respiratorio, mejorar
el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia
al ejercicio y mejorar la calidad de vida.
c) La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la
hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxgeno
en el gas inspirado, debe ser tal que su presin
parcial en el alvolo alcance niveles suficientes
para saturar completamente la hemoglobina.
d) Mantener permeables las vas respiratorias,
evitando el acumulo de secreciones, previenen
infecciones respiratorias.
e) Los corticosteroides, nebulizaciones y dems
medicamentos administrados para combatir los
problemas
respiratorios
disminuyen
la
respuesta inflamatoria permeabilizando las vas
respiratorias.
f) Una buena valoracin respiratoria continua es
importante para cuantificar el grado de eficacia
del tratamiento y orientar las intervenciones del
equipo multidisciplinario.

19
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior
a
las
necesidades
R/C
Estado patolgico,
riesgo
de
aspiracin,
problemas
neurolgicos,
ausencia
de
dentadura,
diagnstico
mdico.
Paciente obtendr los

nutrientes
que
requiere el organismo
para mantener su
equilibrio.
a) Control
del
peso
semanal.
b) Administracin de dieta
enteral
por
sonda
nasogstrica
en
el
horario indicado.
c) Colocarla en posicin
Fowler.
d) Balance hdrico.
e) Ejercicios pasivos.
f) Pedir colaboracin del
familiar.
a) Sirve para tener un control adecuado del

peso corporal, para verificar si hay relacin
entre lo que consume y lo que necesita.
b) Es necesario satisfacer su necesidad de
alimentacin por sonda nasogstrica ya que es
un acceso con menos riesgo de aspiracin y de
buena tolerancia.
c) La posicin es importante para evitar el reflujo o
aspiracin.
d) El objetivo del balance hdroelectroltico es
valorar el equilibrio de lquidos y electrolitos en
el cuerpo y la efectividad del tratamiento,
monitorizar los ingresos y egresos.
e) Los ejercicios musculares favorecen la
captacin y absorcin de los nutrientes.
f) Es necesario en esta paciente la colaboracin
del familiar para hacer efectivo la administracin
de la alimentacin.

19
Deterioro de la
integridad cutnea
R/C
Edad, postracin
prolongada,
procedimientos
invasivos.
o La
paciente a) Utilizar la escala de
Norton.
lograr
la
b)
Valorar el grado de la
curacin
de
UPP.
heridas
por
c) Movilizacin
del
primera
paciente cada 2 horas.
intencin.
d) Dar masajes en las
zonas de riesgo.
o La
paciente
e)
Aplicar
lociones
o
mantendr la piel
cremas.
intacta.
f) Colocar apsitos en las
zonas de alto riesgo.
g) Cambiar el paal cada
vez que est sucio.
a) La escala de Norton (ANEXO 2) es una tcnica

que nos ayuda a determinar el grado de riesgo
en la que se encuentra el paciente, de esta
manera poder intervenir de la mejor manera.
b) Es necesario saber en qu grado se encuentra
para poder direccionar y verificar la eficacia del
tratamiento.
c) La movilizacin continua evita la presin y
friccin sobre una zona del cuerpo y permite
tambin una adecuada circulacin.
d) Los masajes favorecen la buena circulacin,
dando lugar a la buena oxigenacin y a la
nutricin de las clulas de todo el cuerpo.
e) Las sustancias como cremas o lociones
permiten la hidratacin y tambin la
regeneracin de la piel.
f) Los apsitos disminuyen la presin del cuerpo
sobre la superficie de la cama tambin el pie
pdulo.
g) Mantener la piel limpia y seca evita la
proliferacin de microorganismos patgenos y
disminuye el riesgo de alteracin cutnea.

19
a) Informar
cobre
los
procedimientos
al
paciente.
Disconfort
Paciente aliviar el b) Control de signos vitales.
dolor y mejorar el c) Medir el grado de
R/C
confort.
intensidad
del
dolor
utilizando tcnicas (1Dolor de espalda y
10).
brazo aunado a
d) Colocar al paciente en
los procedimientos
posicin
antlgica
y
invasivos.
ensear tcnicas de
relajacin.
e) Ofrecer un ambiente
tranquilo, con un mnimo
de estimulacin sonora,
privacidad, evitar luces
intensas.
f) Administracin
de
medicamentos prescritos
por
el
mdico:
Paracetamol y Tramal.
g) Observar la evolucin y
las
reacciones
del
paciente.
h) Registre la localizacin e
irradiacin,
tipo
e
intensidad,
signos
y
sntomas asociados y
factores que lo agravan.
a) El conocimiento de las intervenciones a realizar

dan seguridad y permite la colaboracin del
paciente.
b) El control permanente de las funciones bsicas
del organismo permiten un conocimiento
objetivo y real del paciente permitiendo una
buena intervencin.
c) Las tcnicas de medicin del dolor nos dan
valores objetivos con los cuales podemos
trabajar para intervenir de una manera eficaz.
d) Las posiciones son una forma de ayudar al
paciente a disminuir el dolor y la relajacin
ayuda a controlar el dolor con la respiracin o
con algunos movimientos.
e) La tranquilidad brinda descanso mental de tal
manera que se disminuye la estimulacin de las
terminaciones nerviosas y por lo tanto podemos
controlar mejor el dolor.
f) Los analgsicos actan inhibiendo a la COX2
que es la responsable de la sntesis de las
prostaglandinas que son las causantes de la
sensacin del dolor.
g) El seguimiento de los efectos del medicamento
administrado son necesarios para la verificacin
de la evolucin del paciente si es positiva o
negativa
para
poder
intervenir
convenientemente.
h) El registro es importante pues es una forma de
comunicacin con todo el personal de salud que
segn su especialidad puede intervenir con
miras de beneficio al paciente.

19
Riesgo
infeccin
R/C
Uso de
dispositivos
extrnos,
procedimientos
invasivos, edad.
de Paciente
manifestar
de infeccin.
no
signos
a) Control de funciones
vitales.
b) Lavado de manos antes
y despus del contacto
con el paciente.
c) Mantener la asepsia en
los procedimientos a
realizar.
d) Curacin de heridas.
e) Mantener una higiene
corporal ptima.
f) Educacin al familiar
sobre la higiene.
a) Las funciones vitales nos indican cmo se

encuentra el interior de nuestro organismo de
manera
objetiva
y
orienta
nuestras
intervenciones.
b) Es indispensable el lavado de manos antes
para evitar contaminar al paciente con
grmenes patgenos mientras lo manipulamos
y despus para no contaminar a otros.
c) Disminucin del riesgo de infeccin para el
paciente, el personal sanitario y los visitantes
mediante la interrupcin de la cadena de
transmisin.
d) Favorecer el proceso de granulacin
cicatrizacin. Previene las infecciones.
e) Los microorganismos estn en todo el ambiente

que nos rodea y comienza a proliferar cuando
hay condiciones especiales como humedad,
suciedad, etc.
f) Es importante mantener al familiar informado
sobre la higiene en los procedimientos y que
ellos tambin el deber de mantener higiene al
manipular a sus familiares.

19
Deterioro de la Paciente
lograr
movilidad fsica
movilizarse dentro de
su capacidad.
R/C
Fractura
del
hombro derecho,
fuerza
muscular
disminuida.
a) Valorar la zona de
fractura.
b) Colocar el brazo en a) Verificar la zona de lesin, la coloracin el
posicin anatmica.
grado de movimiento alterado y si existe dolor
c) Inmovilizar el miembro.
al movimiento o al contacto para poder realizar
d) Realizar
ejercicios
las intervenciones.
pasivos.
b) Evita que haya deformaciones en los huesos
e) Informar al familiar sobre
por mala posicin.
los procedimientos a c) Favorece la formacin del callo de fractura para
realizar.
una rpida curacin del miembro alterado.
d) Los ejercicios pasivos si estn indicados
previenen el sndrome de deshuso y ayudan a
la recuperacin del tono muscular.
e) Para la realizacin de los procedimientos es
necesaria la educacin al familiar para
favorecer la colaboracin y una eficiente
intervencin.

19
Dficit
del o Paciente
lograr
autocuidado:
mantener
una
alimentacin,
alimentacin
bao, uso del
ptima.
inodoro, vestido
o Paciente mantendr
una higiene ptima.
R/C
o Paciente realizar
sus
necesidades
Edad, trastorno
bsicas (orina y
del sensorio,
deposiciones).
postracin, fuerza o Paciente mantendr
muscular
se sentir cmoda
disminuida,
con el cambio de
fractura de
ropa.
hombro derecho.
a) Informacin al familiar
sobre los procedimientos
a realizar.
b) Conservar la intimidad y
privacidad
en
todo
momento.
c) Realizar el bao de
esponja.
d) Realizar higiene bucal.
e) Cuidado especfico de
los pies.
f) Cambio de paal.
g) Cambio de vestido y ropa
de cama.
h) Dar alimentacin por
medio de la sonda
nasogstrica.
i) Dejar cmoda al paciente
en compaa del familiar.
a) El conocimiento da seguridad, disminuye el

temor y permite la colaboracin.
b) Preservar la intimidad da seguridad y un
ambiente cmodo para disminuir el estrs y
fomenta la colaboracin.
c) El bao de esponja se realiza a pacientes con
limitaciones en la movilidad, y con este bao se
logra la eliminacin de los microorganismos y la
suciedad por arrastre.
d) La higiene bucal es importante para evitar la
proliferacin de microorganismos patgenos y
complicaciones,
tambin
favorecen
la
hidratacin de las mucosas.
e) A una persona diabtica es importante el
cuidado de los pies para evitar cualquier
agresin a la piel y por ende las complicaciones
que de esto se deriva.
f) El cambio de paal evita mantener la piel
hmeda y con residuos de heces que deterioran
la integridad de la piel.
g) Evita el crecimiento de microorganismos, y
como est en contacto con la primera barrera
de proteccin que es la piel tiene que estar en
buenas condiciones tanto de limpieza como en
la forma.
h) Las condiciones del paciente no permiten la
alimentacin por va oral por ende la
alimentacin por sonda nasogstrica va a
suplantar la ingesta normal y va a proveer de
los requerimientos necesarios.
i) Despus de los procedimientos realizados es
necesario dejar al paciente en una posicin
cmoda.

19
Temor
R/C
Barreras
idiomticas,
trastornos
sensoriales,
procedimientos
hospitalarios, falta
de familiaridad con
las
nuevas
experiencias
ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante
los
procedimientos,
poca colaboracin
y la verbalizacin
de querer que la
dejen en tranquila.
o Paciente
disminuir
temor.
su
o Paciente lograr
expresar
sus
dudas
y
sentimientos.
a) Informar al familiar sobre

la enfermedad y los
procedimientos
a
realizar.
b) Manipular a la paciente
con cario y con voz
suave.
c) Hablar claro, fuerte pero
sin gritar.
d) Pedir la colaboracin del
familiar
en
todo
momento.
a) El familiar es la clave en la recuperacin de la

paciente, ya que ella puede colaborar
activamente en los procedimientos a realizar y a
poder ser el nexo de comunicacin pacientesanitario.
b) Los movimientos y la voz suave reducen el
temor y la irritabilidad del paciente.
c) Una voz muy fuerte y tosca aumentan la
ansiedad y el temor y puede percibirse como
una agresin ms que una intervencin a favor
a su salud.
d) El familiar es la nica persona que puede
traducir lo que dice la paciente, de transmitir los
sentimientos, quejas y deseos.

19
Trastorno
del Paciente aumentar
patrn de sueo
sus horas de sueo.
R/C
Interrupciones
para
los
procedimientos
hospitalarios,
edad,
sujecin
mecnica,
trastornos
sensoriales.
a) Mejorar el ambiente:
disminuir la intensidad de
la luz, evitar los ruidos.
b) Simplificar
las
intervenciones durante la
noche.
c) Administrar medicamento
prescrito para conciliar el
sueo.
d) Satisfacer
las
necesidades fisiolgicas
y bsicas del paciente.
a) Un ambiente tranquilo es necesario para poder

conciliar el sueo y ms si es una persona
mayor, los ruidos y la luz intensa son molestos y
estresantes.
b) Simplificar las intervenciones y procedimientos
durante la noche evitan el estar despertando
permanentemente a la paciente.
c) Algunos
medicamentos
tienen
accin
depresora del sistema
nervioso
central,
destinados a disminuir o eliminar los sntomas
de la ansiedad.
d) Muchas veces el problema de no poder dormir
est relacionado a necesidades bsicas
insatisfechas, ms an cuando la paciente no
puede referir sus deseos.

19
Deterioro de la Paciente
lograr
interaccin social
relacionarse
y
colaborar
con
el
R/C
personal.
Barreras
de
comunicacin,
trastornos
del
sensorio,
limitacin de la
movilidad
fsica,
edad.
a) Fomentar la colaboracin
del familiar.
b) Permitir que la paciente
se comunique con su
familiar y le exprese sus
deseos y sentimientos.
c) Mantener una relacin de
contacto con la paciente.
d) Disminuir en lo posible
los
procedimientos
invasivos.
a) La interaccin paciente-familiar debe ser

continua para no perder la comunicacin con la
paciente.
b) El familiar es la nica fuente de comunicacin.
c) Ya que no puede haber comunicacin verbal
por el problema de idiomas, el contacto es una
buena forma de comunicacin.
d) Ayuda a reducir el temor y fomenta la
interaccin.

19

19
IV.- EJECUCIN DEL PLAN:

Da 01: 05/11/2010.
7:30 am. Recibir reporte.
8:00 am. Control de signos vitales.
8:35 am. Preparacin del material para el aseo.
8:40 am. Colocacin de cortinas para preservar la intimidad. Aseo matinal, simultneamente le
hago examen fsico. Incluido la colocacin
de cortinas para preservar su
intimidad, se colabora con la tcnica de enfermera.
8:50 am. Aseo perineal y curacin de herida, cambio de paal y de pijama.
9:00 am. Tendido de cama con colaboracin de la paciente, familiar y tcnica Se cambia de
posicin.
9:15 am. Se le brinda informacin al familiar acerca de la enfermedad.
Se le explica el tratamiento y su importancia de llevarlo a cabo.
Se valora el dolor utilizando la tcnica del 1 al 10 con la colaboracin del familiar.
9:30 am. Administracin de su medicamento:
Dieta enteral por sonda nasogstrica.
Ranitidina 50mg amp. EV.
Heparina 5000 UI SC
Nebulizacin con 3 gotas de fenoteral y 5cc de suero fisiolgico.
Dexametasona 4mg amp EV.
Bromuro de Ipatropio 4 puff
Oxgeno por CBN a 2 litros.
Dextrosa 5% 1L + H (1) + k (1) ------ XI Gotas por minuto.
9:40 am. Se le da el desayuno por la sonda nasogstrica.
9:50 am. Se la deja cmoda en compaa de familiar.
10:30 am. Se le administra tratamiento:
Bromuro de Ipatropio 4 puff c/4 horas.
Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presin)
11:00 am. Se le cambia de posicin y se le da masajes en las zonas de contacto.
12:00 am. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida.
Da 02: 06/11/2010
8:00 am. Control de los signos vitales.
8:30 am. Administracin de medicamentos:
Heparina 5000 UI SC
19

9:00 am. Se realiza higiene de cara, bucal y genitales (se coloca biombos para preservar la
intimidad).
9:15 am. Se le cambia de paal y ropa.
8:30 am. Tendido de cama y se le acomoda los apsitos en las zonas de presin, se
utilizan almohadas. Se cambia de posicin.
9:10 am. Se le da el desayuno por medio de la sonda nasogstrica, luego se permeabiliza.
10:00 am. Se le alienta al familiar que contine visitando al paciente todos los das y
tambin se le ensea a que mantenga a la paciente entretenida y sin
preocupaciones exteriores.
10:30 am. Se le administra medicamentos:
Bromuro de Ipatropio 4 puff.
11:00 am. Se le cambia de posicin a la paciente, lateral izquierdo, y se le baja la cama.
12:00 pm. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida de la paciente y familiar dejndola cmoda.
Da 03: 12/11/2010
8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, se notifica que paciente no tiene sonda
nasogstrica para la alimentacin y administracin de medicamentos.
Heparina 5000 UI SC
8:35 am. Preparacin de material para colocar sonda nasogstrica.
8:40 am. Se coloca sonda nasogstrica y se le administra tratamiento y desayuno.
9:15 am. Se colabora con la tcnica de enfermera para el bao de esponja de la paciente,
previa colocacin de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboracin del
familiar.
9:30 am. Cambio de ropa, de paal, se cambia las sbanas, se hace la valoracin respectiva,
curacin de UPP y se cambia de posicin con almohadas y guantes con agua tibia.
19
11:00 am. Se le cambia de paal y tambin cambiamos de posicin, masajeamos las

partes que han estado con presin y la dejamos cmoda.
11:40 am. Se le incentiva al familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le
converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.
Da 04: 13/11/2010
8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, paciente irritable, se cambia de posicin.
Heparina 5000 UI SC
9:15 am. Se colabora con la tcnica de enfermera para el bao de esponja de la paciente,
previa colocacin de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboracin del
familiar.
Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presin).
11:40 am. Se cambia de posicin con almohadas y guantes con agua tibia.Se le incentiva al
familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.
19
V.- EVALUACIN:
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
EVALUACIN
Patrn Respiratorio Ineficaz

Paciente disminuye secreciones, y su saturacin de
R/C
oxgeno es mayor de 95%.
Disfuncin de los pulmones para
una adecuada ventilacin.
Desequilibrio nutricional: ingesta Paciente logra mantener su peso, pero no sube, su
inferior a las necesidades
capa subcutnea es deficiente.
R/C
Estado patolgico, riesgo de
aspiracin, problemas neurolgicos,
ausencia de dentadura, diagnstico
mdico.
Deterioro de la integridad cutnea
Paciente mejora la integridad de la piel y no se
R/C
evidencian signos de nuevas UPP.
Edad,
postracin
prolongada,
procedimientos invasivos.
Disconfort
R/C
Dolor de espalda y brazo aunado a
los procedimientos invasivos.
Paciente an manifiesta dolor e irritabilidad durante

los procedimientos hospitalarios.
Riesgo de infeccin
R/C
Uso de dispositivos externos,
procedimientos invasivos, edad.
Paciente no present signos de infeccin durante

mis das de intervencin y familiar colabor en el
proceso.
Deterioro de la movilidad fsica

R/C
Fractura del hombro derecho,
fuerza muscular disminuida.
Paciente logra hacer sus movimientos dentro de su

tolerancia pero no colabora ni con el personal ni con
el familiar en la ejecucin de los ejercicios pasivos.
El uso de cabestrillo es de gran ayuda para evitar
los movimientos bruscos de la paciente al
19
defenderse.
Dficit
del
autocuidado: Paciente queda en un estado ptimo de higiene
alimentacin, bao, uso del inodoro, general, con ropa limpia, paal limpio y se cumple
vestido
con su hidratacin y alimentacin prescrita.
R/C
Edad, trastorno del sensorio,
postracin, fuerza muscular
disminuida, fractura de hombro
derecho.
Temor
R/C
Barreras idiomticas, trastornos
sensoriales,
procedimientos
hospitalarios, falta de familiaridad
con las nuevas experiencias
ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante
los
procedimientos, poca colaboracin
y la verbalizacin de querer que la
dejen en tranquila
Paciente no logra superar el temor hacia el cambio

de ambiente y a los procedimientos que se realizan
a diario, continua irritable y no colaboradora, el
familiar hace su mayor esfuerzo y con su ayuda se
logra intervenir a la paciente.
Trastorno del patrn de sueo

R/C
Interrupciones
para
los
procedimientos hospitalarios, edad,
sujecin
mecnica,
trastornos
sensoriales.
Paciente continua con el sueo fraccionado, es

difcil comunicarse con ella para saber qu es lo que
necesita porque por las noches no se queda el
familiar para poder comprenderla.
Deterioro de la interaccin social

No se logra superar la barrera idiomtica, el familiar
R/C
es de gran ayuda.
Barreras
de
comunicacin,
trastornos del sensorio, limitacin
de la movilidad fsica, edad.
19
EVALUACIN DEL PROCESO:

Durante la realizacin del proceso de enfermera en esta paciente tuve muchos
inconvenientes, uno de ellos y quiz el ms importante es la barrera de la comunicacin, y de
ah radica mi inters por aprender idiomas del interior del pas para poder interrelacionar de
una manera efectiva con el paciente y poder satisfacer sus necesidades.
Ha sido de mucha ayuda tambin poder haber atendido a mi paciente ya que he puesto en
prctica varias teoras.
CONCLUSIONES:
Una intervencin a tiempo puede evitar complicaciones dentro de la enfermedad. La
enfermera es una profesional que est todo el tiempo junto al paciente, observando,
valorando, previniendo sucesos negativos y tomando decisiones en cada momento para
resolver diversos tipos de problemas que afectan a sus pacientes durante su permanencia.
El papel de la enfermera es muy importante en la evolucin del paciente, pues el brindar
cuidados no slo fsicos sino tambin psicolgicos ayuda a satisfacer las necesidades bsicas
del paciente.
El PAE es la razn de ser de la enfermera y es tan til si es que sabemos manejarlo que
realizado adecuadamente da muchos beneficios a los pacientes.
19
ANEXO 1:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: .
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec. .
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporalbuen estado.....
Hogarnormal..
Comunidad.
Estilo de alimentacin ....
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( )
No ( )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
19

Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: .
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuenciamuchas veces al dia
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin.
Colector ( ) Fecha de colocacin.
Comentarios..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas
Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad
Comentariospaciente no defeca hace tres dias..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secrecin..
Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas normales
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotoma ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo. Se despierta temprano ( )
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios..
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
19

Comentarios adicionalespaciente postrada
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen. Color
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono .. Palabras..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: ..
Cambios en el EKG..
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar..
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Desbalance toracoabdominal Si ( ) No ( ),
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: .
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
19

Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: ..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol
Estado civil: casada. Profesin: ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancia ( ) Otros ( )
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: ..
Relaciones intrafamiliares:normal
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruacin..
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique.
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifiqueesputo amarillento.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios Sistema nervioso simptico; Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas
( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Msica Si ( ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )
19

Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Religin: ____________ Prctica Si ( ) No ( )
Confa en su lder espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar:
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( )
Especificar Intensidad: _________________________
Tiempo y frecuencia: _______
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relacin Social y familiar: _____________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Coordinacin: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Social - normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: ___________________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )
19
ANEXO 2:
19
ANEXO 3
Balance Hdrico de 3 das
04/11/2010
INGRESOS
Va oral
por SNG
Va
parenteral
Trasfusin
de sangre
Agua
oxidativa
EGRESOS
Diuresis
Deposicin
Vmitos
Prdida
insensible
7am-1pm
D=300
A=200
H2O=200
Med.=200
1pm-7pm
7pm-7am
C=300
H2O=100
Med.=100
Sub total
total
1100
Med.=200
500
1900
300
250
350
900
1500
2220
720
-
05/11/2010
INGRESOS
Va oral
por SNG
Va
parenteral
Trasfusin
de sangre
Agua
oxidativa
EGRESOS
Diuresis
Deposicin
Vmitos
Prdida
insensible
7am-1pm
D=300
A= 300
H2O=200
Med.50
1pm-7pm
C= 300
7pm-7am
H2O= 100
H2O= 200
Sub total
320
total
900
550
1750
300
200
500
500
1200
1920
19
720
-
150
11/11/2010
INGRESOS
Va oral
por SNG
Va
parenteral
Trasfusin
de sangre
Agua
oxidativa
EGRESOS
Diuresis
Deposicin
Vmitos
Prdida
insensible
7am-1pm
D=300
A=300
H2O=100
Med.50
1pm-7pm
7pm-7am
C=300
H2O=100
Sub total
total
900
H2O=100
350
1550
300
0
400
400
450
800
450
1970
720
-
420
ANEXO 4:
Ranitidina:
Es un agente que bloquea los receptores H2 de histamina de la clula parietal gstrica en forma
competitiva y reversible. Se lo utiliza para inhibir la secrecin cida gstrica.
Indicaciones:
Su aplicacin teraputica se debe a su capacidad para inhibir la secrecin de cido gstrico. Se la
utiliza principalmente en enfermedad cido pptica. Est indicada en las siguientes patologas:
Ulcera duodenal
Ulcera gstrica.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Mastocitosis.
Medicacin pre anestsica: en intervenciones de urgencia, reduce las complicaciones

19

derivadas de la aspiracin del contenido cido del estmago.
Otras aplicaciones: esofagitis por reflujo, lceras de estrs, sndrome de intestino corto.
Ceftazidima
Ceftazidima es un antibitico semisinttico betalactmico de amplio espectro.
Indicaciones:
Infecciones de vas respiratorias bajas

Infecciones drmicas y de tejidos blandos
Infecciones del tracto urinario
Septicemia bacteriana:
Infecciones seas y articulares
Infecciones ginecolgicas
Infecciones intraabdominales
Infecciones del sistema nervioso central
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino es un agente antimicrobiano sinttico de amplio espectro, derivado del
cido quinoln carboxlico. Es por tanto una fluoroquinolona y como tal, bloquea la
sntesis del ADN girasa bacteriana, con lo cual bloquea la replicacin del ADN.
Ciprofloxacino es activo contra una gran variedad de bacterias Gram positivas y
negativas.
Indicaciones
El ciprofloxacino es un antiinfeccioso de amplio espectro, activo frente a un gran nmero de
organismos gram-positivos y gramnegativos. Se emplea en el tratamiento de las siguientes
infecciones causadas por grmenes sensibles: Infecciones de la piel y tejidos blandos: lceras
infectadas, quemaduras infectadas; Infecciones osteoarticulares: osteomielitis, artritis sptica;
Infecciones de vas respiratorias: bronquitis aguda, reagudizacin de bronquitis crnica y fibrosis
qustica, bronquiectasias, empiema, neumona por bacterias gramnegativas; Infecciones del tracto
genitourinario: uretritis complicadas y no complicadas, cistitis, pielonefritis, prostatisis, epididimitis,
gonorrea; Infecciones ginecolgicas; Infecciones gastrointestinales: fiebre entrica, diarrea
infecciosa; Infecciones del odo medio y de los senos paranasales; Infecciones de boca, dientes y
mandbulas; Infecciones de las vas biliares; Sepsis (septicemia); Infecciones del peritoneo
(peritonitis); Infecciones de los ojos; Infecciones o posibilidad de infeccin inminente (profilaxis) en
pacientes con sistema inmunitario debilitado.
19
Furosemida
Es un frmaco utilizado principalmente como diurtico, tambin se lo utiliza como
agente hipotensor.
Indicaciones:
En la mayora de patologas asociadas con edema:

Insuficiencia cardiaca congestiva.
Edema pulmonar.
Edema de origen renal o heptico.
Estados de oliguria por insuficiencia renal.
Hipertensin arterial (sola o asociada).
Tratamiento urgente de la hipercalcemia severa.
Fenoterol
Simpaticomimtico beta 2 agonista selectivo. Induce relajacin de la musculatura lisa bronquial, estimula la
motilidad ciliar e inhibe la liberacin de mediadores de los mastocitos.
Indicaciones:
Tratamiento del asma y EPOC.
Tratamiento de las crisis de broncoespasmo.
19
19
BIBLIOGRAFA:
Diccionario Mosby de Medicina, Enfermeria y Ciencias de la Salud/ Mosby Dictionary

Of Medicine, Disease, and Health SciencesU Escrito por Mosby, Mosby Staff,
Douglas M. Anderson, Jefferson Keith, Michelle A. Elliot, Patricia D. Novak
Farmacologia en Enfermeria/ Escrito por Linda Lane Lilley, Robert S. Aucker,

Richarad E Lake, Roberto Gmez del Campo/ Traducido por Roberto Gmez del
Campo/ Colaborador Robert S. Aucker, Richarad E Lake
Fundamentos de Enfermeria/ Escrito por Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry/
Colaborador Anne Griffin Perry.
Grupo de trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT. Actualizacin de
las recomendaciones ALAT sobre la neumona adquirida en la comunidad Arch
Bronconeumol. 2004; 40:364-74.[Medline]
Gua para aplicar proceso de enfermera/ Gloria Cortez Cuaresma, Francisca Castillo
Lujn/ 4ta edicin.
Historia de la enfermera: evolucin histrica del cuidado enfermo/ Escrito por
Catalina Garca Martn-Caro, Mara Luisa Martnez Martn
J. FRIAS, M. GOMIS, J. PRIETO, J. MENSA, E. BOUZA, J.A. GARCARODRGUEZ, A. TORRES1, J. DORCA1, R. ZALACAIN1 y J. GARCA de LOMASGrupo Multidisciplinar de Estudio de la Neumona Comunitaria* Tratamiento
antibitico emprico inicial de la neumona adquirida en la comunidad
SALDIAS P, Fernando, MARDONEZ U, Jos Miguel, MARCHESSE R, Miguel et al.

Neumona adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado: Cuadro clnico y
factores pronsticos. Rev. md. Chile, dic. 2002, vol. 130, no. 12, p.1373-1382. ISSN
0034-9887.
www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/.../autocuidado.pp
http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF758.pdf
http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%208_5.pdf
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/pdfs/clase
20.pdf
http://www.drummondstevenson.com/autocuidado%20del%20a
http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/congreso_6/doc
umentos/ponencias/mr_desigualdades/ley_dependencia.pdf
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf
http://www.mimdes.gob.pe
19
http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/update/diagn%F3stico
%20de%20mal%20de%20pott.PDF
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/valoracion_colecistectomia.html
http://www.ungidos.com/guia/19.html
http://www.vademecum.es
19

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Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Examen Fsico - Cfalo Caudal:

Cabeza: Presenta cicatriz en cabeza, cabello canoso.

Cuello: simtrico, presencia de traqueotoma conectada a Vnturi 0.35%.

Trax y pulmones: Trax simtrico, moviliza secreciones hemticas densas.

Abdomen: a la inspeccin: No presenta cicatrices, blando depresible.

Sistema osteoarticular: Ausencia de movimientos.

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Sistema ganglionar: No se palpan adenomegalias.

2.- EXPLORACIN FSICA DE ENFERMERA:

Entrevista de enfermera con el formato de dominios. (Anexo # 1)

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Clase 2: Actividad y ejercicio.

Clase 1: atencin; Clase 2: orientacin; Clase 3: sensacin/percepcin; Clase 4:

Clase 1: autoconcepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.

Paciente adulta mayor, viuda, vive con su hija.

Clase 1: identidad sexual; Clase 2: funcin sexual; Clase 3: reproduccin.

Clase 1: respuesta postraumtica; Clase 2: respuestas de afrontamiento; Clase 3:

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Dominio 10: Principios vitales.

Creyente de la religin catlica.

Clase 1: Infeccin; Clase 2: lesin fsica; Clase 3: violencia; Clase 4: peligros

Clase 1: confort fsico; Clase 2: confort ambiental; Clase 3: confort social.

Presencia de dispositivos invasivos.

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Dieta enteral por sonda nasogstrica. VT: 2000ml.

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

El sistema respiratorio est compuesto

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

La funcin de la nutricin permite al

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

La piel es el rgano ms grande del

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

El confort es aquello que produce Disconfort

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Los microorganismos estn presentes Riesgo

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

El autocuidado se refiere a las

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

Irritable durante los

Temor es una emocin caracterizada Temor

Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermera.

El sueo contribuye para nuestra salud

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En el momento que el individuo entra

| PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

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III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: