SOLICITUD Y

SERVICIO SOCIAL
DE ENFERMERA

SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCIN GENERAL DE INNOVACIN Y CALIDAD
DIRECCIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
UNIDAD DE ENSEANZA, EDUCACIN E INVESTIGACIN
DEPARTAMENTO DE ENSEANZA

COMPROMISO DE
DE LA LICENCIATURA

PROMOCIN: AGOSTO 2015

NOTA: LOS DATOS DEBEN SER REQUISITADOS CORRECTAMENTE

POR FAVOR REGISTRE SUS DATOS PERSONALES DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO

_______________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
____________________________
CORREO ELECTRNICO

_______________________________
C.U.R.P.

FECHA DE NACIMIENTO ___________________________

DIA
MES
AO

________
SEXO

________________
ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL: _____________________________________________________________________________________

CALLE
NUM.
COLONIA
______________________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD
ESTADO
C.P.
_____________________________
TEL. LOCAL. CON LADA

___________________________________
TEL. CELULAR

__________________________
INSTITUCIN EDUCATIVA

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: _____________________________________________________________________

NOMBRE
______________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO
CIUDAD
TELFONO

ESTOS DATOS
SERN
REQUISITADOS Y VALIDADOS
POR EL COMIT
ESTATAL
INTERINSTITUCIONAL DURANTE EL ACTO PUBLICO, EN BASE AL CAMPO CLINICO SELECCIONADO.
________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD SELECCIONADA EN ACTO PBLICO
________________________________________________________________________________________
No. DE CAMPO CLINICO
JURISDICCION O ZONA
INSTITUCION DE SALUD
___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COMIT
ME COMPROMETO A CUMPLIR CON MI SERVICIO SOCIAL CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE EN LA LOCALIDAD SELECCIONADA EN EL EVENTO
PBLICO DEL CEI DE ACUERDO A MI PROMEDIO ESCOLAR Y ACUSO DE HABER RECIBIDO INFORMACIN SOBRE MIS DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES COMO
PASANTE A QUE ME HAGO ACREEDOR (A).

OAXACA, OAX., A _______ DE _________________________ DEL ________

_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE