TECNICA DE AMIGDALECTOMIA

La intervencin de amigdalectoma consiste en eliminar el rgano con una mnima

prdida de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.
DATOS HISTRICOS.
La historia de la amigdalectoma se remonta varios siglos antes de la era cristiana
donde algunos pueblos orientales venan realizando esta intervencin como prctica
habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o amigdalitis crnica.
Una de las ms antiguas descripciones de la tcnica de amigdalectoma procede de
Abisinia, donde era tradicional realizarla a los nios en su primer ao de vida mediante
tcnica de estrangulacin con una crin de caballo. Posteriormente en la poca de los
emperadores romanos Tiberio y Augusto, Cornelio Celso, hace 2.000 aos en su libro "De
res medica" la describe, siendo la primera amgidalectoma de la que existe
documentacin. Este libro fue descubierto durante el pontificado del Papa Nicols V
(siglo XV) y fue impreso en Florencia en 1478, convirtindose en uno de los textos
bsicos de la medicina renacentista. La importancia de este cientfico fue lo
suficientemente impactante como para dejar su nombre a la frontera de la sabidura
pues de todos es conocido que el nombre Paracelso significa mas all que Celso.
Adems, Celso realiza la amigdalectoma por el moderno mtodo de la enucleacin. En
su informe relata: las amgdalas que permanecen induradas despus de la
inflamacin, son llamadas antiades por los griegos; si se encuentran cubiertas por una
membrana delgada, deben desprenderse por raspado a su alrededor y despus
arrancarlas. Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeo gancho para
extirparlas con escalpelo. Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar
medicamento para reducir la hemorragia. Como se puede comprobar, ya exista en
esta poca la idea de .foco sptico amigdalino. que tanta importancia va a tener en el
devenir histrico de esta ciruga. Tambin en su tomo VI de De Res Mdica, afirma: es
de recomendar el arrancamiento de las amgdalas, porque el gran desarrollo de ellas
provoca tras tornos de la deglucin, audicin, voz, respiracin y estado general.,
haciendo en este caso alusin a la gran segunda causa de indicacin de
amigdalectoma: la hipertrofia amigdalina.
En la historia de la amigdalectoma se cumple
una vez ms un fenmeno que se ha comprobado
varias veces en la historia de la medicina. As
vemos que el saber mdico de la antigua Roma
tiene su relevo en el imperio Bizantino, no slo en
la tcnica de la amigdalectoma sino que existe un
avance en sopesar las complicaciones de esta
intervencin. Un mdico llamado Aetius de Amida,
educado en la famosa escuela de Alejandra, se
muestra cauteloso con esta intervencin haciendo
hincapi en los problemas hemorrgicos que no
fueron debidamente valorados hasta este
momento.
Adems
Aetius
preconiza
la
amigdalorreduccin o ablacin parcial del rgano ms hipertrofiado y trabaja sobre la
idea de la amigdalectoma para la prevencin del absceso periamigadalino.
Posteriormente en el ao 625 d.C., Paul de Aegina4, prestigioso cirujano griego de su

poca, describe con detalle la amigdalectoma demostrando grandes conocimientos

anatmicos y fisiopatolgicos, desaconsejando la intervencin cuando las amgdalas
estn inflamadas, contraindicacin que sigue vigente en la actualidad. En el ao 1120
aparece en Azara (Crdoba) la obra Al-Tesrif o exposicin de las materias de Abul
Kasim Ben Abbas Az- Zahrani7,8, quien profundiza en el conocimiento de la anatoma
farngea, mostrndose temeroso por las complicaciones que de la amigdalectoma
pueden producirse. De esta manera, la amigdalectoma queda relegada en el casi total
olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con mpetu con la llegada de la
ciruga moderna, donde se anan tres elementos que impulsan la amigdalectoma y la
ciruga en general, que son: aparicin de sistemas de iluminacin, aparicin de
instrumentos de corte, estrangulacin y hemostasia y posteriormente la aparicin de la
anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotoma en nios con grandes
hipertrofias de amgdalas previa a su ablacin quirrgica, lo cual demuestra la
preocupacin por la roncopata y apnea del sueo severa en la infancia desde esta
poca. Comienza una incipiente carrera por los sistemas de estrangulacin amigdalina
y precarios sistemas de diseccin siempre con el objetivo de controlar la hemostasia.
Es el famoso cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una tcnica de
estrangulacin mediante un resorte con dos hilos que pasan por una aguja, luego
perfeccionado por su discpulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapi en la ligadura
como prevencin de la hemorragia. Posteriormente comienza una carrera de
perfeccionamiento de guillotinas, siendo uno de los precursores el francs Larollene.
Durante el siglo XIX, se han descrito numerosas tcnicas e instrumentos que en
todos los casos preconizaban la extirpacin completa del rgano, la no alteracin de
tejidos y estructuras adyacentes evitando las hemorragias intra y postoperatorias El
primer amigdaltomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por
estrangulacin de las amgdalas, el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del
hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con detenimiento los instrumentos ideados
por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la
ciruga, pone a punto esta guillotina.
Despus Morrell MacKensie simplific mucho el instrumental, dejando ms campo
quirrgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comenz a popularizar su
uso para nios pequeos. En aos sucesivos, gracias a la innovacin de Ballenger, se
comienza a practicar la moderna y vigente tcnica de la amigdalectoma por diseccin,
gracias a su habilidad quirrgica y al uso de frceps para la traccin de la amgdala.
Como tcnica quirrgica, la amigdalectoma tambin sufre cambios entre sus
practicantes y vuelve a ponerse de moda el uso de la guillotina, gracias a las
modificaciones que Grinfield Sluder (1912) realiza a la guillotina de Physick, siendo una
ancdota curiosa el que la primera intervencin que realiz con la guillotina no fue una
amigdalectoma, sino una uvulotoma. Este modelo de guillotina ha sido el ms
utilizado.
Es en 1923 cuando esta tcnica queda definitivamente aceptada por la comunidad
cientfica, hasta nuestros das. Muchos han sido los autores que han publicado sus
resultados del control de la hemorragia, desde las mezclas de cido tnico,
propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las tcnicas de ligadura
desde la poca de Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describi la
ligadura carotdea, tcnica extremadamente rara en nuestros das.
Asimismo, las tcnicas de ligadura total de los pilares amigdalinos han perdido su
indicacin sistemtica y se reservan para los casos de reintervencin por
hemorragia. En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa aportacin de la
escuela quirrgica francesa en el manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne
que prcticamente recoge todas las tcnicas quirrgicas del siglo XIX. En su captulo

llamado escisin de las amgdalas insiste el autor en recordar lo cerca que est dicha
estructura anatmica de la- cartida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe
y modifica a otros autores mejorando las
guillotinas de Broca y Larollene.
La historia reciente del desarrollo social y
cientfico de la amigdalectoma infantil en las
cuatro ltimas dcadas es bastante similar al
resto de Europa y Amrica. Se toma con mpetu
en la dcada de los cuarenta y se convierte en
una de las intervenciones peditricas ms
frecuentes; no olvidemos que estamos en pleno
auge de la teora del foco sptico y es la poca
donde tanto en Europa como en Amrica est
implantndose como ciencia la inmunologa y las
cada vez ms numerosas escuelas tienen
siempre presente el problema de la amigdalitis y
las posibles consecuencias de su cronicidad. Por
otra parte, esta prctica quirrgica en el mundo
occidental despus de la segunda Guerra Mundial supone una importante fuente de
ingresos para quienes la practican. Tanto es as que en la dcada de los 60 en
Norteamrica comienza a estudiarse por parte de la administracin (recordemos que el
sistema de financiacin de la sanidad en Norteamrica es eminentemente privado)
medidas econmicas disuasorias hacia esta ciruga que ms tarde llegara a nuestro
pas de la mano de las compaas de prestacin sanitaria privada, de tal manera que
se puede afirmar que hoy es la ciruga peor pagada de los baremos privados.
A partir de finales de los ochenta se van tomando actitudes ms racionales
sopesando las indicaciones, individualizando las mismas y reflexionando sobre la
evidencia cientfica o eficacia de dicha intervencin.
Las tcnicas de guillotina, hoy prcticamente proscritas, usadas en las cuatro ltimas
dcadas fueron fundamentalmente la guillotina de Sluder en Europa y la guillotina de
Daniels en Estados Unidos. No cabe duda que los mtodos de guillotina han cumplido
un papel en la historia de la amigdalectoma primordial, en un momento en qu los
antibiticos eran poco eficaces y muy costosos y donde el poder realizar mltiples
amigdalectomas en tiempo rcord fue primordial. Han existido verdaderos maestros
de estas tcnicas y actualmente esta en desuso en prcticamente todos los pases. En
nuestro pas, como demuestra el estudio recientemente elaborado en la Universidad de
Salamanca, prcticamente slo el 5% de los otorrinolaringlogos espaoles siguen
practicando la tcnica de guillotina por Sluder, pasando a ser la tcnica ms utilizada,
la diseccin.
Las tcnicas de diseccin prcticamente en sus pasos quirrgicos no han variado
desde la poca de Ballenger pero han ido surgiendo nuevas aportaciones, que siempre
unidas a una cada vez ms eficaz anestesia general, han ido relegando a las tcnicas
de guillotina. Estas tcnicas son las siguientes:

TCNICA DE AMIGDALECTOMA POR DISECCIN.

Esta excelente tcnica de origen anglosajn fue modificada e introducida con nfasis
por el europeo M.Andrea.
El procedimiento tcnico universalmente admitido es la tcnica de diseccin por ser la
que ofrece menos riesgo para el paciente. Hoy estn estandarizados los protocolos
anestsicos, posicin del paciente, equipo quirrgico y maniobras tcnicas. Esta tcnica
se realiza en un quirfano correctamente equipado, realizandola siempre con anestesia
general.
Anestesia: en los nios y en la mayora de los adultos se realiza bajo anestesia general
con intubacin naso u orotraqueal.
Posicin del paciente: decbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que
la estabiliza, una discreta hiperextensin cervical que se consigue mediante la colocacin
de algn soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaucin de que la
cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para
tener una buena accesibilidad al campo quirrgico.
El cirujano se coloca sentado detrs de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de
un fotforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana
patgena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del
exterior.
El primer tiempo quirrgico consiste en la colocacin de un abrebocas de arco tipo
Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con
una paleta de rnula central de un tamao lo ms grande posible pero que no roce con
los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja
vigilar el estado de los dientes para no daarlos, pudiendo ser necesaria una proteccin
dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a va
digestiva, en caso contrario es necesario, al finalizar la intervencin, succionarla.
Si se va a realizar adenoamigdalectoma se comienza realizando la adenoidectoma.
Se comienza aprendiendo la amgdala con una pinza presora de amgdalas (White,
Blohmke, Colver,etc) con la que se sujeta la amgdala y se tracciona de ella un poco
hacia la lnea meda como extrayndola de su fosa. Con la otra mano se toma una
tijera de diseccin realizando una incisin a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la
altura del polo superior para entrar en el lecho amigdalar. Se realiza una diseccin
extracapsular de la amgdala, ejecutndola con suavidad, pegada a la cpsula, sin
producir desgarros aponeurticos, por diseccin roma, despegndola de su lecho
muscular sin cortar nada. El trumatismo sobre el lecho amigalino ha de ser mnimo y
conservando al mximo los pilares, ya que de cara al futuro es importante conservar al
mximo la anatoma del istmo de las fauces. Disecada la amgdala queda fija slo por
un pedculo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fra o con una pinza
cruzada. La diseccin se va ayudando de aspiracin y se introduce una torunda
embebida en lquido coagulante en el lecho amigdalino para ayudar a la hemostasia.

Finalizada la diseccin se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirrgico, que

puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas
tcnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres
puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros
cirujanos secan con gasa el campo quirrgico y van ligando a demanda todo vaso visible
que sangre. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza
bipolar. Cuando la extirpacin de la primera amgdala ha sido particularmente
hemorrgica, no aconsejamos comenzar con la diseccin de la segunda, hasta no tener
exange el lecho operatorio de la primera amgdala.
Adems de la diseccin clsica, se han descrito mltiples variantes tcnicas de la
misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirrgico,
disminucin de las hemorragias postamigdalectoma y mejor control de dolor
postoperatorio. Realizacin con microscopio quirrgico, con coagulacin bipolar, etc. No se
dispone de informacin vlida para poder valorar cual de estos mtodos es el ms
adecuado.

TECNICA INTRACAPSULAR.
Esta tcnica ha sido diseada por ALFRED I, quien la ha diseado con el objeto de
causar menos sangrado y menos dolor postoperatorio que con la amigdalectoma
tradicional.
La tcnica conlleva la extirpacin de al menos el 90% del tejido amigdalar, pero deja
intacta la cpsula de las amgdalas. La amigdalectoma tradicional corta y extirpa todo
el tejido, es decir, es extracapsular.

OTRAS TCNICAS.
- Tcnicas crioquirrgicas con fren y nitrgeno lquido.
- Electrocoagulacin: bsicamente los tiempos operatorios
son los mismos; al realizar el despegamiento se va
cauterizando con pinza bipolar: coagulacin diatrmica.
- Extirpacin con lser CO2.
El lser CO2 puede ser utilizado para realizar la
amigdalectoma al igual que el bistur elctrico por corte sin
ofrecver muchas ms ventajas, pero adems en los ltimos
aos se est proponiendo como tratamiento alternativo a la
amigdalectoma convencional
la
llamada
LAST:
amigdalectoma asistida con lser.

Mediante la tcnica LAST se realiza una vaporizacin parcial de las criptas

amigdalinas produciendo una reduccin macroscpica del tejido amigdalino, lo que se
consigue mediante aplicacin de pulsos repetidos de lser a una potencia de unos 7
watts, haciendo varios pases, hasta eliminar el tejido deseado mientras se aspira el
humo. Para este tcnica se utiliza el lser superpulsado en discontinuo ya que permite
una mejor respuesta del tejido tratado, produciendo una menor carbonizacin y una
relajacin trmica del tejido, con menor reaccin inflamatoria. En adultos puede
realizarse con anestesia local. En los nios y en el tratamiento de la amgdala lingual
es necesaria la anestesia general. Puede haber una odinofagia transitoria
postoperatoria.
En cuanto a sus indicaciones, sta tcnica reviste un particular inters en las
situaciones de hipertrofia del tejido linfoide como son la hipertrofia amigdalar, los
restos amigdalinos o la hipertrofia de la amgdala lingual, si bien puede realizarse
tambin en la patologa infecciosa amigdalina.
- Plasma argn: esta tcnica de diatermia ideada en principio para tcnicas de
aparato digestivo fue adaptada a la ORL con un terminal de diseccin de amgdalas
similar a al disector de amgdalas convencional, pero con dos salidas para el plasma
argn. No se produce sangrado pero la diseccin es menos selectiva que en la
coagulacin bipolar y todava no tenemos suficiente experiencia para analizar esta
tcnica.
- Bistur de radiofrecuencia: no ha mostrado hasta el momento actual ventajas
importantes al compararlo con el sistema tradicional de diseccin.

ESTUDIO PREOPERATORIO.
Historia clnica.
ECG y en adultos adems Rx trax.
Analtica hematolgica y bioqumica de sangre.
Pruebas de coagulacin: estas requieren una especial atencin por lo hemorragpara
que es esta intervencin.
Consentimiento informado.

ANESTESIA.
Las llamadas hace unos aos anestesias relmpago a base de somnoformo, ketolar,
etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones que han llevado a la prctica
sistemtica de la amigdalectoma con anestesia general en los nios son mltiples:
- Comodidad y seguridad para cirujano y paciente al realizar la intervencin. Correcta
diseccin. Se evitan precipitaciones y la brutalidad.
- Posibilidad de realizar un control hemosttico del campo quirrgico exhaustivo y
eficaz, lo que se traduce en una menor hemorragia quirrgica y una mejor prevencin de
las posibles complicaciones hemorrgicas postquirrgicas. Las ligaduras molestan, pero
menos que los taponamiento brutales de antao.
- Eliminacin de complicaciones broncopulmonares spticas por aspiracin de
sangre. En los adultos puede realizarse la tcnica de diseccin amigdalar con anestesia
general o local, si bien esta ltima ha sido prcticamente abandonada por aumentar la
posibilidad de complicaciones.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
El nio se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decbito lateral, en posicin
de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las
secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el
lecho quirrgico con la cnula de aspiracin. No se comienza una dieta lquida hasta
pasadas 5-6 horas cuando el paciente est completamente despierto con buenos reflejos.
Antibioterapia postoperatoria: su administracin est indicada para prevencin de las
complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que
en algunos casos puede producirse.
Analgesia: es de sobra conocido que esta intervencin est caracterizada por un
marcado dolor postoperatorio, siendo ms intenso en funcin de la edad. Esta diferencia
entre el postoperatorio del nio y del adulto se basa en la formacin de escara operatoria,
dependiendo que sta se forme sobre un tejido en movimiento (nio) o sobre una
superficie rgida (adulto).
En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la
vez que un buen nivel analgsico. Para el control analgsico podemos usar diversos
frmacos analgsicos, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs,
rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina. Se ha comunicado que
el uso de diclofenaco en la induccin anestsica puede suponer un aumento de las
hemorragias postoperatorias.
Los glucocorticoides como dexametasona, metilprednisolona y prednisolona han sido
tambin propuesto en tratamiento postoperatorio por sus propiedades antinflamatorias,
utilizndolos como coadyuvantes a frmacos analgsicos tipo AINEs y opioides.
En la literatura se pueden encontrar mltiples protocolos de analgesia para el dolor
postopoeratorio de la amigdalectomia que pueden ajustarse a la necesidad de cada
paciente, ahora bien, no se aprecian diferencias sustanciales en los resultados de cada
uno. El mejor siempre ser el que consiga un adecuado control del dolor con los minimos
efectos secundarios.
La aplicacin de anestsicos locales de forma tpica sobre el lecho quirrgico no tiene
efectos beneficiosos. La infiltracin subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la
intervencin con bupivacana 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a
disminuir el sangrado, facilita la diseccin, disminuye la necesidad de anestsicos
proporcionando una mayor estabilidad hemodinmica durante la ciruga, pero la evidencia
no ha demostrado que disminuya el dolor postoperatorio. Adems el uso de esta
infiltracin previa es muy discutible por sus posibles efectos secundarios. Alimentacin:
es aconsejable dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentacin y de higiene
postoperatoria.
Control postoperatorio: la amigdalectomia deja una herida que ha de cicatrizar por
segunda intencin , por lo que a pesar de los avances realizados en la tcnica, la
morbilidad postquirrgica sigue siendo un problema importante. Las heridas quirrgicas
se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de
esa membrana va creciendo un tejido de granulacin y a medida que avanza la
cicatrizacin de la herida, la mucosa perifrica va cubriendo el tejido de granulacin,
durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectoma no es comparable a ninguna otra de la ciruga general
(quizs la de la prostatectoma): asienta en un medio lquido, lo que no facilita una pronta
cicatrizacin y est expuesta a los reflejos farngeos y tusgeno, vmitos y deglucin.

Comentario.
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Pblicos de
Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectoma, valorndose la
posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia
hospitalaria.
Sin que haya un consenso respecto a los criterios que han de regir este tipo de ciruga,
se pueden formular los siguientes:
- Dado el bajo ndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervencin con
las tcnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.
- No estara indicado en pacientes con problemas de salud.
- Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales,
incluyendo en estos programas slo a pacientes que viven en un entorno familiar
preparado para comprender como ha de realizarse la supervisin del paciente una vez
est en casa.
- Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una
complicacin, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realiz la intervencin.
- En Espaa, mientras exista la actual discordancia de criterios mdico-legales, no
consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que la
autoridad judicial impute al O.R.L. haber asumido un riesgo innecesario.