ACTIVO

Gerencia de Afiliacin y Contribuciones

JUBILADO

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

CDULA DE IDENTIDAD

SEXO:

APELLIDO DE CASADA

FECHA DE NACIMIENTO

DOCENTE

ADMINISTRATIVO

SEGUNDO NOMBRE

ESTADO CIVIL

E
CONDICIN DEL AFILIADO:

PRIMER NOMBRE

SOLTERO(A)

DIVORCIADO (A)

CASADO(A)

VIUDO (A)

OBRERO

CONCUBINO (A)

LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO

FECHA DE JUBILACIN O DE INCAPACIDAD

RESOLUCIN N

ASIGNACIN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION :

N DE CUENTA:

3. DIRECCIN PRINCIPAL
DIRECCIN DE HABITACIN
CIUDAD

MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERAL

TELFONO HABITACIN

TELFONO CELULAR

UNIDAD IPASME (ms cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO

PRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO

FECHA NACIMIENTO

CDULA DE
IDENTIDAD

SEXO
F

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
SOLT

CASD

DIV

VIU

CONC

PADRES

HIJOS

CONCUBINO

CONY

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO N 36 DEL ESTATUTO ORGNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
N

APELLIDOS Y NOMBRES

CDULA DE IDENTIDAD

PARENTESCO

1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
CONSIGN TODOS LOS REQUISITOS:
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO

LUGAR Y FECHA

RECIBIDO POR

REVISADO POR

NOMBRE:

NOMBRE:

FIRMA

FIRMA

FECHA:

FECHA:

SI

NO

OBSERVACIONES

OyP/es.

/05/2007

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS

PARA CUALQUIER TIPO DE TRMITE ES INDISPENSABLE PRESENTAR COPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL
AFILIADO,COPIA DEL LTIMO COMPROBANTE DE PAGO Y LA CONSTANCIA DE TRABAJO DONDE SE
ESPECIFIQUE LA RETENCIN PARA EL IPASME. EN CASO DE SER JUBILADO, COPIA DE LA RESOLUCIN DE
JUBILACIN O PENSIN
REQUISITOS PARA LA INCLUSIN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS
1. CONYUGE:
Copia de la Cdula de Identidad
Original y copia del acta de matrimonio para su conformacin.
2. CONCUBINO (A):
Copia de la Cdula de Identidad
Justificativo notariado de relacin concubinaria.

* 3. HIJOS e HIJAS hasta los 18 aos:

Copia de la Cdula de Identidad

Original y fotocopia de la partida de nacimiento o en su defecto:

Sentencia declarativa de filiacin otorgada por un juez.
Original y copia del decreto de adopcin.
Constancia de soltera actualizada, expedida por Notara o Prefectura, para los mayores de 14 aos.
3.1. Hijos e Hijas mayores de 18 aos y hasta los 25 aos
Constancia de estudio de educacin superior actualizada para los mayores de 18 aos.
Constancia de Expensas expedida por la Prefectura.
3.2. Hijos e Hijas discapacitados total y permanente para el trabajo
Informe Mdico donde conste la discapacidad del beneficiario.
3.3. Hijos e Hijas de afiliados fallecidos
Acta de defuncin del Afiliado fallecido
Hijos Menores de 18 aos (todos) hasta los 25 aos siempre y cuando cumplan con lo pautado en el punto 3.1
primera parte.
Hijos Con discapacidad total y permanente para el trabajo.
Resolucin con aprobacin emitida por la Junta Administradora del IPASME
4. PADRES:
Copia de la Cdula de Identidad
Original y copia de la partida de nacimiento del afiliado. (a)

* Para todos los hijos (a ) se requiere partida de nacimiento,fotocopia de C.I. y los requisitos especificos sealadas

SOLICITUD DE REINCORPORACIN Y CONTINUIDAD DEL PLAN DE

AHORRO Y PRSTAMO DEL 3%

UNIDAD EMISORA

FECHA
D
M

AFILIADO JUBILADO Y/O PENSIONADO

NOMBRE Y APELLIDO

N CDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIN DE HABITACIN
TELFONO DE HABITACIN
CONDICIN:

TELFONO CELULAR

CORREO ELECTRNICO (e-mail)

JUBILADO

FECHA DE JUBILACIN

PENSIONADO

FECHA DE PENSIN

COMPROMISO
Yo,___________________________________________me

comprometo

realizar

los

depsitos

mensuales en la entidad bancaria que designe el instituto, el 3% de mi salario destinado al goce de los
planes de Ahorro y Prstamos que ofrece el Instituto de Previsin y Asistencia Social para los Empleados del
Ministerio de Educacin (IPASME), a partir de la siguiente fecha _________________.
Para gozar de estos beneficios, el afiliado deber estar solvente con las mensualidades correspondientes al
pago del 3% de Ahorro y Prstamo.
En caso de insolvencia o incumplimiento del pago se suspender el goce del beneficio de Ahorro y
Prstamo.
Nota: Agradecemos recibir la planilla por cuadriplicado por parte del afiliado para que sean debidamente
selladas y conformadas por el funcionario del IPASME.

Sello y Firma del Funcionario

Firma del Afiliado