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CAPTULO

50

La isquemia miocrdica:
el sndrome isqumico
M. VALDS CHVARRI

1. CONCEPTO E IMPORTANCIA

4. PATOGENIA

Entendemos por sndrome isqumico cardaco (SI)


el conjunto de enfermedades caracterizadas por la
falta de oxgeno en el miocardio debido a un flujo
coronario insuficiente. Este hecho lo diferencia claramente de la anoxia y de la hipoxia, en las que, a pesar
de haber falta de oxgeno, el flujo coronario es normal,
como ocurre en algunas enfermedades neumolgicas
o en las anemias.
Su importancia se debe a que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbilidad y mortalidad del mundo occidental, y a que las
enfermedades isqumicas son hoy en da la patologa
cardaca ms prevalente.

En situacin normal el aporte y demandas de oxgeno al miocardio estn en equilibrio. El aumento de


las demandas provoca inmediatamente aumento del
aporte, con lo que el equilibrio se mantiene (Fig. 50-1).
4.1. Demandas cardacas
Tres son los factores que aumentan las demandas:
la contractilidad, la frecuencia cardaca y el estrs de
la pared. Una contraccin ms enrgica o un mayor
nmero de contracciones supone un mayor gasto
energtico. El estrs de la pared est en relacin con la
precarga y poscarga. La precarga es el volumen ventricular antes de la sstole, con la vlvula artica toda-

2. CLASIFICACIN

Clnicamente, se puede clasificar el sndrome isqumico en crnico, representado por la angina estable, y
agudo, representado por el infarto agudo de miocardio, la angina inestable y la muerte sbita.

Tabla 50-1. ETIOLOGA DEL SNDROME ISQUMICO


1. Arterioesclerosis coronaria
2. Coronario no arterioescleroso
a)

3. ETIOLOGA

La arterioesclerosis coronaria es la causa ms frecuente de insuficiencia del flujo coronario: se da en el


99 % de los casos. Existen otras causas, aunque menos
frecuentes (Tabla 50-1). De ellas, un primer grupo
corresponde a la patologa coronaria no arterioesclerosa, un segundo a causas de origen cardaco no coronario y un tercero lo constituyen los casos en los que
no hay patologa cardaca.

Hereditarias, metablicas, traumatismos,


espontneas.
b) Anomalas congnitas.
e) Espasmo coronario.

disecciones

3. Cardaco no coronario
a)
b)
e)

Desequilibrio entre aporte y necesidades: EA, MH.


Hipertensin pulmonar.
Embolias: endocarditis, trombas intracavitarios.

4. No cardaco
al
b)

Hematolgico.
Cocana.

433

434

PATOLOGA GENERAL

11

PREGARGA

flUJO

'1

CORONARIO

-ES-TR-~S-D-E-P-AR-E-D-I

-----~

~~ 1......
_---

....

/\

POSCARGA

__
._1 D~'DA< 1

I CONTRACTILIDAD

I FRECUENCIA CARDACA

Figura 50-1. El sndrome isqumico. Fisiopatologa.

sidades de oxgeno. Pero al hacerlo agotan su capacidad de VD y con ello evitan la posibilidad de futuras
compensaciones, lo que explica el hecho de que el
endocardio sea el territorio ms propicio a la isquemia. En la clnica los cambios que apreciamos en el
ECG en la angina estable (AE), descenso del ST, traducen precisamente ese fenmeno (isquemia de la
zona subendocrdica). El efecto de la arterioesclerosis
sobre el flujo depende del grado de estenosis. A partir
de una estenosis> 70 %, aumenta mucho la resistencia
al flujo y ste se reduce.
4.3. Mecanismos de la isquemia
Tres son los mecanismos por los que el msculo
cardaco puede entrar en isquemia:

va cerrada. A mayor volumen, mayor ser el esfuerzo


que ha de hacer el msculo allanzarlo y mayor el consumo de oxgeno. La poscarga, es la resistencia que el
msculo cardaco ha de vencer para vaciarse. En la
prctica, precarga y poscarga se pueden equiparar a
volumen telediastlico (VTD)>>y tensin arterial
(TA)>>.Cuanto mayores sean el VTD y la TA mayor
ser el consumo y el gasto de oxgeno. Todas aquellas
circunstancias que aumenten la contractilidad, la frecuencia cardaca, el VTS o la TA, incrementarn las
demandas de oxgeno y tendrn que ser compensadas
con aumento del aporte.
4.2. Flujo coronario
La compensacin a un mayor consumo de oxgeno
se realiza a travs del aumento del flujo en la circulacin coronaria. Ahora bien, la circulacin coronaria
tiene unas caractersticas propias que la diferencian
de otras reas vasculares. En primer lugar, la extraccin de oxgeno por el miocardio es siempre mxima
aunque el msculo no est isqumico. En segundo
lugar, al estar las arterias coronarias en un rgano contrctil, el flujo es preferentemente diastlico.
La regulacin del flujo coronario es, por tanto, vital
para mantener la integridad y la funcin del msculo
cardaco. Un primer control es metablico y en l se
producen adenosina y otros agentes, como el xido
ntrico y los prostanoides que dilatan el vaso y hacen
posible el aumento del flujo. El segundo es endotelial, a
travs de la sntesis y liberacin de unas sustancias
como el factor endotelial relajante u ON, la prostaciclina y el EDHF o factor de permeabilidad, que producen
VD, y la endotelina o el tromboxano que llevan a la Ve.
Un hecho de extraordinaria importancia es el flujo
miocrdico regional. La zona subendocrdica es la
que tiene ms estrs y consume, por tanto, mayor cantidad de oxgeno, ya que al llegar a ella menos sangre
que a zonas menos profundas las arterias se encuentran dilatadas compensando y equilibrando sus nece-

a) Aumento de las demandas con una lesin obstructiva


> 70 %. Es la situacin tpica de la angina estable.
b) Disminucin brusca del aporte, sin que se modifiquen
las demandas, como es el caso tpico de la angina

inestable (Al), el infarto agudo de miocardio


(IAM) o el espasmo coronario.
c) Un mecanismo mixto: diferentes grados de aumento
de demandas y disminuciones
del aporte, que se

observa muchas veces en la prctica habitual.


5. ANATOMA

PATOLGICA

5.1. La placa arterioesclerosa


Aunque la arterioesclerosis es, como hemos visto, el
comn denominador de los sndromes isqumicos, las
caractersticas de las placas varan segn los sndromes clnicos. En la AE, la placa es poco vulnerable a la
ruptura, con abundante contenido en fibra, escaso
componente inflamatorio, cpsula fibrosa ancha y
centro necrtico lipdico escaso En la Al y el IAM la
placa es vulnerable, propensa a la ruptura, blanda,
con poca fibra y cpsula delgada, mayor cantidad de
componente lipdico central y, al contrario de lo que
podra sospecharse, menos estenticas (40-50 %) que
las de la AE (Captulo 49).
Dos aspectos diferencian claramente los sndromes
isqumicos agudos de los crnicos: la complicacin de
la placa (fisura o rotura de la cpsula fibrosa) y la presencia de un trombo que es predominantemente rojo,
oclusivo y rico en fibrina en el IAM, mientras que en
la Al es ms rico en plaquetas, de apariencia gris y
suboclusivo (Fig. 50-2).
5.2. Isquemia y necrosis
En la isquemia los cambios celulares son mnimos y
reversibles, persistiendo la integridad del sarcoplasma y sarcolema. Con la aparicin de necrosis hay
muerte celular y prdida de miocitos. Este proceso no

LA ISQUEMIA MIOCRDICA:

EL SNDROME ISQUMICO

435

detalle

Placa estable

Placa vulnerable

r2i
~J
V
A
Figura

<fIIIIIII:::1I'

SMC ntima activado

Linfocito T

~
Macrfago
Clula
espumosa

SMC media normal

(factor tisular+)

50-2. La placa estable y vulnerable. Determinada bsicamente por las cantidades de lpidos y tejido fibroso.

se realiza de forma inmediata y total, sino gradual:


comienza hacia los 20 minutos de una isquemia persistente y va evolucionando durante 6-9 horas reclutando cada vez ms miocitos de la zona isqumica,
que se van necrosando, comenzando siempre en las
zonas de menor reserva (el endocardio) y avanzando
hacia el epicardio. Al infarto se denomina transmural
cuando la necrosis abarca todo el espesor del msculo cardaco, lo que afecta de forma irreversible la funcin cardaca y est en relacin directa con la cantidad
de msculo cardaco necrosado (necrosis del 5-10 %
sern asintomticas, mientras que si son del 20 %
desencadenarn
insuficiencia cardaca, y shock si
superan el 40 %) (Fig. 50-3).
6. FISIOPATOLOcA

La isquemia miocrdica se traduce en cambios del


metabolismo cardaco, de la funcin y del sistema
elctrico, y finalmente se manifiesta en la clnica.

mo aerobio en anaerobio disminuye considerablemente la fuente de energa. Si el metabolismo de la


glucosa produce 36 molculas de ATP en presencia de
oxgeno, slo consigue 2 sin oxgeno, lo que acaba
produciendo la deplecin de ATP y CP necesarios
para cualquier proceso activo. Cuando los depsitos
son menores del 30 % aparece el dao sarcolmico,
que se hace irreversible con niveles inferiores al 20 %.
Al aumentar la gluclisis anaerobia se acumula lactato, se inhibe la betaoxidacin y, con mayores reducciones de oxgeno, el transporte de acil-CoA, lo que
inhibe la formacin de nuevos steres de cidos grasos CoA y, con el glicerol acumulado, aumenta la sntesis de triglicridos en el msculo. La sntesis proteica disminuye y aparace protelisis en etapas tardas.
Los tejidos acumulan calcio, que alteran todava ms
la produccin de ATP en las mitocondrias, y se generan radicales libres, que al reaccionar con casi todas
las molculas biolgicas lesionan las membranas celulares, las mitocondrias y el retculo sarcoplsmico.
6.2. Cambios en la funcin cardaca

6.1. Cambios en el metabolismo cardaco

La primera consecuencia de la isquemia son las


alteraciones metablicas. La conversin de metabolis-

Como consecuencia del fallo metablico la funcin


resulta afectada. La alteracin de la funcin diastlica
es ms temprana que la sistlica, pudiendo estar en

minutos) es frecuente la fibrilacin ventricular dependiente de la frecuencia. Tras un perodo de reposo


elctrico (entre las 6 y 72 horas) existe una fase de
automatismo anormal con taquicardias ventriculares
y ritmo idioventricular acelerado. Ms tarde, y por un
mecanismo de reentrada, reaparecen la fibrilacin y
las arritmias ventriculares.

6.4. Manifestaciones
Placa rica

Rotura de

en lpidos

la placa

Trombo
suboclusivo

Figura 50-3.

Los sndromes

agudos

isqumicos.

relacin con la recaptacin de Ca ++por el retculo


sarcoplsmico. Aunque el mecanismo por el que la
isquemia altera la contractilidad no est del todo aclarado, se cree que influye la falta de sensibilidad del
retculo sarcoplsmico a la concentracin de calcio, la
competicin H+/Ca++ por los receptores troponnicos
y la disminucin de los depsitos de ATP. El miocardio isqumico disminuye parcial (hipocinesia) o totalmente (acinesia) su contraccin, pese a que globalmente pueda seguir normal por la hipercontractilidad
compensadora de los segmentos no isqumicos. En
ocasiones, si la isquemia fue intensa y persistente,
aunque el flujo se recupere posteriormente, el msculo cardaco queda aturdido, sin funcin contrctil
durante horas o das. Otras veces, episodios repetidos
de aturdimiento o situaciones crnicas de una gran
disminucin de aporte llevan a ausencia total de funcin, aunque conservando la vida celular (<<hibernacin). Cuando la isquemia es duradera, se establece
la necrosis y los cambios se hacen irreversibles,
variando su expresin clnica desde la asintomtica, si
la necrosis es muy pequea, hasta la insuficiencia cardaca y el shock, cuando la necrosis es extensa.

6.3. Consecuencias

electrofisiolgicas

Los cambios inicos inducidos, con acumulacin


intracelular de Na +,
y H20, y sobre con todo reducciones de K+, originan cambios del segmento STo
Existe una disminucin del potencial de reposo, de su
amplitud, de la velocidad de fase O y de la duracin de
la excitabilidad y conduccin, inducindose taquiarritmias ventriculares tanto por automatismo como
por actividad desencadenada o por reentrada. Experimentalmente en fases tempranas (entre los 6 y 30

cr

clnicas

Por ltimo aparecen los sntomas, el ms frecuente


de los cuales es el dolor de caractersticas isqumicas.
A veces la isquemia puede no producir sntomas
(<<isquemiasilente), sobre todo en pacientes diabticos; otras veces en lugar de dolor el paciente sufre
insuficiencia cardaca sncope o muerte sbita.
Aunque no se conoce exactamente la razn por la
que unos pacientes presentan dolor durante la isquemia y otros no, parece que el umbral doloroso de cada
paciente, as como ciertos mediadores qumicos como
la sustancia P y la adenosina, pueden desempear un
papel importante.
6.5. Presencia de marcadores de necrosis

Cuando hay necrosis, al romperse la membrana


celular se liberan al espacio extracelular, y luego aparecen en sangre, algunos componentes intracelulares
como la mioglobina, la crea tina fosfocinasa y las troponinas, transaminasas y lacticodeshidrogenasas. Su
elevacin a las pocas horas y su posterior descenso
confirman la necrosis miocrdica.

7. FORMAS ClNICAS

Pueden ser: angina estable, angina inestable e infarto agudo de miocardio.

7.1. Angina estable

En cuanto a las caractersticas de su dolor, los pacientes suelen describirlo como molestia opresiva ms que
dolor, sensacin de losa o agobio, aunque no pueden
rechazarse, otras formas de expresin del dolor (como
ardor, dolor sordo, etc.). Su localizacin suele ser retroesternal (<<zona de la corbata), aunque con una
mayor amplitud hacia los lados, pero puede localizarse tambin en cualquier lugar del trax, cuello, mandbula, extremidades superiores y parte alta del abdomen. No suele tener mucha irradiacin, a diferencia de
los sndromes agudos, pero cuando lo hace se suele
irradiar a ambos lados del trax, hacia la parte alta,
cuello y mandbula, y a los hombros y brazos, ms

LA ISQUEMIA MIOCRDICA:

caractersticamente hacia el brazo izquierdo por su


borde cubital. La duracin de la molestia dolorosa
suele oscilar entre 5 y 10 minutos y siempre es menor
de 30 minutos. En todos los pacientes ha de existir un
desencadenan te de la molestia: cualquier tipo de ejercicio, como andar deprisa, subir escaleras, coger peso,
andar despus de las comidas, fregar, tender la ropa;
situaciones emocionales, temperaturas fras, etc., son
algunos de los ms frecuentes. En algunos pacientes,
la molestia se desencadena siempre con la misma
intensidad de ejercicio <umbral fijo), mientras que
en otros un mismo ejercicio provoca la molestia a unas
horas pero no a otras (<<umbral variable). Otros
pacientes notan la molestia al comenzar el ejercicio
(<<angina de primer esfuerzo), pero no necesitan
pararse, ya que la molestia acaba desapareciendo al
continuar el ejercicio. Adems, los sntomas disminuyen e incluso desaparecen totalmente al eliminar el
factor desencadenante; por ello, los pacientes refieren
que al pararse o suspender la actividad que la provoc, la molestia desaparece casi inmediatamente, como
mximo unos minutos despus. Lo mismo sucede
cuando el paciente toma nitroglicerina, en cuyo caso la
molestia suele desaparecer incluso antes (en 1 o 2
minutos). Con respecto a su intensidad, aunque es
variable, suele ser menor que en los sndromes agudos; de hecho, muchos pacientes no lo reconocen como
dolor sino slo como molestia dolorosa. Por ltimo, en
cuanto a sntomas acompaantes, puede haber algo de
fatiga durante la molestia, pero son mucho menos frecuentes otros sntomas vagales (Fig. 50-4).
Sin duda lo ms importante del sntoma es la presencia repetitiva de una molestia que dura entre 5 y 10
minutos, aparece cuando el paciente aumenta sus
demandas y desaparece al dejar de hacer lo que lo
provoc (es decir, con reposo) o al tomar nitroglicerina. Ante cualquier paciente (sobre todo si es varn,
ms an si tiene FRCV) que presente un sntoma de
corta duracin, localizado de cintura para arriba, que
guarde relacin con el esfuerzo y desaparezca rpidamente con el reposo o con nitroglicerina hemos de
pensar inmediatamente en la posibilidad de que se
trate de una angina estable.
Una clasificacin clnica de uso habitual es la realizada por la Sociedad Canadiense de Cardiologa que
separa en cuatro grupos, de menor a mayor gravedad,
a los pacientes con sntomas de angina (Tabla 50-2).
Con respecto a los signos, estn ausentes en la gran
mayora de los pacientes, al ser la angina de corta
duracin. Durante la crisis, el paciente puede presentar algunos signos que cobran importancia al aparecer
y desaparecer con la crisis, siendo el ms importante
el aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin
arterial. Adems, podramos encontrar un tercer y
cuarto ruido cardacos, un soplo sistlico de insuficiencia mitral nuevo o mayor que el ya existente por
la disfuncin isqumica del msculo papilar, la di s-

EL SfNDROME ISQUMICO

437

Figura 50-4. Caractersticasdel dolor isqumico.

minucin de la intensidad del primer ruido cardaco


como ndice de mala contractilidad, el desdoblamiento paradjico del segundo ruido por la expulsin yentricular izquierda ms lenta, o la palpacin sostenida
de la punta de gnesis semejante.

Tabla 50-2. GRAVEDAD DE LA ANGINA SEGN


LA SOCIEDAD CANADIENSE DE CARDIOLOGA (CCS)
Grado I
Actividad fsica ordinaria no produce angina.
Angina consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o
prolongados.
Grado 11
Limitacin ligera de la actividad ordinaria. Puede andar en
llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de
escaleras.
Angina al andar o subir escaleras rpido; comer ejercicio:
viento o fro; estrs emocional; primeras horas del da.
Grado 11I
Limitaciones manifiestas de la actividad ordinaria.
Angina al andar una o dos manzanas o subir un piso de
escaleras.
Grado IV
Incapaz de llevar a cabo sin angina una actividad fsica.
De forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.

438

PATOLOGA GENERAL

7.2. Angina inestable

A diferencia de la AE, la Al engloba varias presentaciones clnicas con distinto pronstico y modo de presentacin. Por ello, antes de describir el sntoma habra
que hablar de la actual clasificacin propuesta por
Braunwald para la AL Esta clasificacin (Tabla 50-3) se
basa en la historia clnica (I-III), las circunstancias de
aparicin (A-C) y la intensidad del tratamiento antiisqumico (1-3), y su objetivo fue establecer un riesgo
diferente para las diversas situaciones clnicas y hacer
posible un lenguaje comn para el diagnstico y el
tratamiento.
Las caractersticas del dolor son similares a las de la
angina estable con algunos matices. As, suele ser un
dolor opresivo, con sensacin de agobio, en vez de
una simple molestia. Su intensidad es mayor que en la
AE aunque menor que en el IAM; tiene mayor irradiacin, generalmente hacia el trax superior, ambos

Tabla 50-3.

CLASIFICACiN
DE BRAUNWALD
DE LA ANGINA
INESTABLE

Por su presentacin

clnica

Clase I
a) Angina de esfuerzo de reciente comienzo (menos de dos
meses), en grado funcional 3 o 4 de la SCC
b) Angina de esfuerzo progresiva, con aumento del nmero o duracin de los ataques o con menor umbral de
factores desencadenantes.
c) Angina de esfuerzo grave, de 3 o ms ataques al da.
Clase"
a) Angina de reposo subaguda. Pacientes con uno o ms
episodios de angina en reposo durante el mes anterior,
aunque no en las 48 horas previas.
Clase 11I
a) Angina de reposo aguda, una o ms crisis en reposo en
las ltimas 48 horas.
Por sus circunstancias

clnicas

Clase A. Con presencia de factores precipitantes, cardacos


o no, como anemia, infeccin, fiebre, hipotensin,
taquiarritmia, tirotoxicosis, hipoxemia secundaria e insuficiencia respiratoria
Clase B. Sin factores precipitantes conocidos.
Clase C. Angina en las dos primeras semanas tras un infarto demostrado.
Por la intensidad

del tratamiento

1. El paciente no sigue tratamiento antisqumico o ste es


claramente incompleto.
2. Aparicin de angina estable crnica en presencia de tratamiento estndar (dosis convencionales de bloqueadores beta orales, nitratos y antagonistas del calcio orales).
3. Aparicin de angina a pesar de dosis mximas toleradas
de las tres categoras de tratamiento oral, incluso nitroglicerina intravenosa.

lados del pecho, hombros y brazos (ms frecuentemente hacia el brazo izquierdo y el borde cubital). Su
duracin es mayor, aunque siempre por debajo de los
30 minutos. Salvo en la Al del grupo I no hay factores
precipitantes. En el caso de la Al del grupo I, los
pacientes experimentan una disminucin del umbral
de ejercicio, de forma que con menor ejercicio se
desencadena la crisis, aumentando la frecuencia,
duracin e intensidad de los ataques. Adems, el
dolor no se calma con el reposo, salvo en la Al I, Y
slo parcialmente con la nitroglicerina. Por ltimo,
aunque con menor frecuencia que en el IAM, pueden
aparecer sntomas acompaantes como sudor fro,
nuseas y vmitos o disnea.
Con respecto a los signos, no existen diferencias con
respecto a los sealados para la AE.

7.3. Infarto agudo de miocardio

Las caractersticas del dolor son ms cercanas a las


de la AL La molestia es claramente dolorosa, con idntica localizacin e irradiacin que en la AL Su duracin es mayor: generalmente dura ms de 30 minutos,
y puede llegar a durar horas. Su intensidad es variable, aunque generalmente mayor que en las anginas, y
a menudo insoportable. En ms de la mitad de los
casos es la primera manifestacin de cardiopata
isqumica, aunque un 33 % de los pacientes pueden
haber presentado sntomas de Al entre 1 y 4 semanas
antes y un 20 % han tenido sntomas en las 24 horas
precedentes, en la mayora de los casos no adecuadamente valorados. En un 50 % de los casos, no hay ningn desencadenante; en el 22 % puede desencadenarse tras un ejercicio generalmente intenso; en el18 %
tras una situacin emocional y en cerca del 8 % por
situaciones de fatiga o estrs crnico. Su aparicin es
ms frecuente en las primeras horas de la maana, al
despertarse, y por la noche entre las 20 y las 23 horas,
momentos con predominio claro de la actividad simptica. A diferencia de la AE, el IAM no cede con el
reposo y la nitroglicerina o no tiene efecto o slo lo
alivia ligera y parcialmente. El dolor suele ir acompaado de sntomas vegetativos como sudoracin
fra, nuseas, vmitos y sensacin de muerte inminente.
En la exploracin fsica el paciente suele dar impresin de gravedad, se muestra ansioso, agitado y con
sudoracin fra profusa, afectado por un intenso dolor
que se acompaa de disnea y tos en los casos de insuficiencia cardaca. La presin arterial y la frecuencia
cardaca pueden estar elevadas o disminuidas. El
pulso yugular puede ser de extraordinaria importancia cuando coexiste un IAM inferior con afectacin de
VD y el pulso carotdeo nos dar una idea del estado
del VI, sobre todo si aparece pulso alternante o est
disminuido en su amplitud. La auscultacin pulmo-

LA ISQUEMIA r\\I0C~RDICA:

EL SNDROME ISQUMICO

439

nar puede ser normal o patolgica si aparece fallo


ventricular izquierdo. Basndose en unos simples
datos clnicos Killip propuso hace 30 aos una clasificacin pronstica que todava seguimos utilizando.
Los pacientes de la clase I no muestran crepitantes ni
tercer ruido; los de clase 11presentan crepitante s en
menos del 50 % de los campos pulmonares, y los de
clase III en ms de la mitad, adems de edema pulmonar. La clase IV queda reservada para los enfermos
en shock cardiognico.
En la palpacin cardaca es frecuente observar
impulsos precordiales discinticos, sobre todo en IAM
anteriores. En cuanto a la auscultacin, el Rl puede
estar disminuido o inaudible en algunos casos; el R4
es prcticamente constante en todos los IAM en ritmo
sinusal y va acompaado de un R3 si existe insuficiencia ventricular izquierda. Son frecuentes los
soplos sistlicos, fundamentalmente los de insuficiencia mitral, causada en la mayora de los casos por disfuncin isqumica de los msculos papilares o por
dilatacin del ventrculo izquierdo y en otras ocasiones por rotura de un msculo papilar. Tambin pueden auscultarse soplos sistlicos por insuficiencia tricuspdea o por aparicin de una comunicacin
interventricular. Es posible detectar un roce pericrdico hasta en un tercio de los infarto s transmurales,
sobre todo a partir del segundo da.

Las tcnicas de evaluacin de la movilidad de la pared


miocrdica se basan en la alteracin regional miocrdi-

8. VALORACiN DIAGNSTICA
DE LA ISQUEMIA y LA NECROSIS

BIBLIOGRAFA

Aunque las diversas tcnicas utilizadas en el diagnstico de isquemia han sido expuestas en otro captulo es til clasificarlas en tres grupos: elctricas, de
movilidad y de perfusin.
Las elctricas se basan en los cambios del segmento
ST del electrocardiograma. Durante la isquemia desciende el segmento ST; al desaparecer la isquemia se
normaliza. Aunque estos cambios pueden observarse
en un electrocardiograma simple, la mayora de las
veces requieren la induccin de isquemia con esfuerzo fsico o farmacolgico o el registro ambulatorio de
24 horas.

ca durante la isquemia, que se normaliza al desaparecer sta. La ecocardiografa (generalmente tras ejercicio o con ayuda farmacolgica), junto con las
tcnicas de cardiologa nuclear son las utilizadas con
este propsito.
Por ltimo las tcnicas de perfusin, se basan en la
aparicin de un defecto reversible miocrdico durante la isquemia, siendo la ecocardiografa de contraste
o la gammagrafa de perfusin con talio o tecnecio
sestamibi las utilizadas.
En caso de necrosis, los cambios elctricos se traducen inicialmente en elevacin del segmento ST, junto
con elevacin inicial aislada del onda T, progresiva
aparicin de onda Q con descenso del segmento ST e
inversin de la onda T. Sin embargo es la onda Q patolgica, junto con la liberacin de las enzimas cardacas, el marcador definitivo de la necrosis miocrdica.
En la pruebas de movilidad observaremos defectos
fijos de sta, as como en la perfusin, en la que los
defectos tambin sern fijos. A diferencia de la angina
los marcadores de necrosis, como la CK y las troponinas, seguirn una evolucin temporal, aumentando a
partir de las primeras horas y alcanzando su mximo
valor entre las 24-48 horas, para volver a descender y
normalizarse por completo en los das siguientes.

BRAUNWALD, E.; DOUGLAS, P.; ZIPES and PETER


LIBBY. Heart Disease a Textbook of cardiovascular medicine.
6th ed. Ed. Saunders from Harcourt Health Sciences. 2001.
FUSTER, V.; ALEXANDER, R.; O'ROURKE, R.; ROBERTS,
SPENCER KING, HEIN WELLENS. Hurst's. The Heart
arteries and veins. 10th ed. Ed. McGraw Hill, 2001.
EUGENE BRAUNWALD, ANTHONY FAUCCI, DENNIS
KASPER, STEPHEN HAUSER, DAN LONGO, J.
JAMISON. Harrison's 14th ed .. Ed. McGraw Hill, 2001.
JOHN STOBO, THOMAS TRAILL, DAVID HELLEMAN,
PAUL LADENSON, BRENT PETTY. The Principies and
Practice of Medicine. Ed Appleton & Lange, 1996.
Medicine. 8.a serie. Enfermedades Cardiovasculares (VII, VIII,
IX). Ed. Doyma, S. L. Barcelona, 2001; 2267-2415.

CAPTULO

51

Patologa vascular perifrica


J.

Las arterias, las venas y los vasos linfticos tienen


una estructura diferente y cumplen funciones distintas.
Las alteraciones que las afectan se deben a causas
diversas, como diversas son las manifestaciones de esas
alteraciones. Por ello, las estudiaremos por separado.

1.

CONSIDERACIONES F1SIOPATOLGICAS
ACERCA DE LA CIRCULACiN PERIFRICA

El flujo de las extremidades viene determinado por


la diferencia entre la presin arterial y venosa, sobre la
que influye un conjunto complejo de resistencias y
capacitancias. Las arterias son vasos de baja capacitancia que se prolongan en las arteriolas, vasos que tienen gran resistencia. Las venas son vasos de gran
capacitancia que ejercen resistencia a la circulacin en
zonas de constriccin, a nivel de las articulaciones o
del diafragma. En los lechos capilares el flujo aumenta
si lo hace la presin y disminuye si aumentan las resistencias proximales al lecho capilar.
Los vasos linfticos son tubos que nacen ciegos a
nivel distal; estn formados por una monocapa de
clulas endoteliales que carecen de membrana basal o
que tienen mltiples fenestraciones que permiten el
paso fcil de protenas y partculas desde el intersticio
a la luz; ello contribuye a la limpieza y drenaje de ese
espacio. Los capilares linfticos se unen unos con otros,
aumentan de grosor, se rodean de clulas de msculo
liso (lo que les permite cierta vasomotricidad), hacen
estacin en los ganglios linfticos y acaban desembocando en el conducto torcico.
2. INSUFICIENCIA ARTERIAL

Las arterias deben aportar la sangre que sale del


corazn a los diferentes rganos. Se habla de iIlS11-

MERINO Y J. M. CUADRADO

iciencia arterial cuando estos vasos no son capaces de

aportar el volumen sanguneo necesario para el


correcto funcionamiento de los rganos. En este captulo nos referimos a la que afecta a las extremidades.
Hay dos formas clnicas de insuficiencia arterial perifrica la aguda y la crnica.
El sus trato morfolgico habitual de la insuficiencia
arterial es la presencia de arteriosclerosis; por ello es
frecuente que estos enfermos tengan otras manifestaciones de lesin arterial, habitualmente a nivel coronario o cerebrovascular. El proceso afecta sobre todo a
las grandes arterias: aorta abdominal o ilacas, en el
30 % de los casos; femoral y popltea en el 90 % Ytibial
posterior en el 40-50 %, sobre todo en las zonas de
bifurcacin. Es frecuente que en estas personas coexistan los otros factores de riesgo cardiovascular descritos en el Captulo 49: hipertensin, diabetes, tabaquismo, obesidad, etc.
2.1. Insuficiencia arterial perifrica aguda
2.1. 1. Concepto y causas

Consiste en la supresin brusca del flujo sanguneo


en las extremidades inferiores, habitualmente por la
existencia de trombos o mbolos. La Tabla 51-1 muestra sus principales causas.
2.1.2. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones caractersticas son: dolor en la


zona del msculo que queda sin riego arterial, impotencia funcional que hace que la movilidad se limite
por el dolor y trastornos sensitivos, sobre todo hipersensibilidad en la zona isqumica.
En la exploracin la extremidad isqumica queda
fra, est plida y el pulso de la arteria obstruida est
disminuido o ausente.
441

442

PATOLOGA GENERAL

Tabla 511.

CAUSASDE INSUFICIENCIAARTERIAL
PERIFRICAAGUDA

1. Por embolias
Procedentes del corazn
Fibrilacin auricular
Infarto de miocardio
Aneurisma ventricular
Endocarditis infecciosa
Prtesis valvular
Mixoma
Miocarditis
Procedentes de aorta y grandes vasos
Arteriosclerosis
Paradjica
Trombosis venosa o embolia a travs de un agujero
oval permeable
2. Por trombosis
Arteriosclerosis
Traumatismos: catteres, compresin o ambos
Hipercoagulabilidad: Sndrome de hiperviscosidad
policitemia vera
Hiperhomocisteinuria
Sndrome antifosfolpido

cuando se manipulan
no suelen sangrar y habitualmente tienen bordes necrticos. Tambin aparece en
ocasiones edema, como consecuencia
de la suspensin prolongada de la extremidad para evitar el dolor.
Los hallazgos de la exploracin se concretan en una
disminucin del pulso palpable en la arteria afectada,
estando la extremidad fra y plida. Estos hallazgos se
explican en el Captulo 43. Se aprecian tambin cambios en los anejos cutneos; la piel aparece plida, a
veces ciantica; con frecuencia puede tener lceras
trpidas y desaparecen
los anejos cutneos, especialmente el pelo. En casos extremos hay necrosis y parte
de la extremidad puede desprenderse.
La extremidad
dolorosa mejora si se deja colgando.
En la enfermedad
de Buerger puede aparecer claudicacin de la extremidad afectada, que puede desembocar en necrosis de los dedos de las manos y de los
pies. El pulso braquial suele estar normal y el radial
y / o el cubital disminuidos.
La exploracin
puede
hacer positivo el signo de Allen (vase Captulo 43).

2.3. Otras enfermedades

de las arterias

2.2. Insuficiencia arterial perifrica crnica

Se considerarn
Raynaud.

2.2.7. Concepto

2.3.7. Aneurismas

Supone una disminucin


crnica del flujo en las
extremidades
por estenosis progresiva
de esas arterias que reduce el aporte sanguneo a los tejidos. Es
ms frecuente que la insuficiencia arterial perifrica
o..~Qo...

2.3.1.1. Concepto. Son dilataciones de un segmento


del vaso que afectan a las tres capas. Se dan en los
grandes vasos. Pueden ser fusiformes o sacciformes; en
este caso, la dilatacin afecta slo a una capa.
~~

los aneurismas

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<>..'-~"-<>..""'''''-

y la enfermedad

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de

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2.2.3. Manifestaciones clnicas

Estenosis ilaca

En estos enfermos aparece claudicacin intermitente; a menudo, la localizacin de los sntomas es ms


distal que en la zona obstruida. La Tabla 51-2 muestra
estas relaciones. A la claudicacin se aaden parestesias y frialdad subjetiva en las extremidades.
A veces
aparecen lceras isqumicas,
que con frecuencia se
localizan en la porcin distal de los dedos del pie, en
las zonas de compresin del hueso o entre dos dedos
(lceras que se besan). Las lceras son dolorosas,

Oclusin hipogstrica
bilateral
Oclusin femoral comn
y profunda
Oclusin femoral
superficial y popltea
Oclusin tibial y peronea

muslo y cadera
Soplo femoral y
disminucin de pulsoImpotencia sexual
Claudicacin y atrofia d
los msculos del musl:
Claudicacin sural
Claudicacin sural y
pedia; dolor en repo,,:
y trastornos trficos

PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA

se en cualquier arteria, pero son muy frecuentes en la


aorta abdominal y torcica, en estos casos no se pueden considerar arteriopatas perifricas en ramas
como la femoral popltea o ilaca y en los vasos del
polgono de Willis.
2.3.1.2. Mecanismo. La arteriosclerosis es el sustrato
lesional ms frecuente de los aneurisma s localizados
en la aorta abdominal; la degeneracin de las fibras
elsticas y colgenas de la media en la aorta ascendente. Estos aneurisma s acompaan a enfermedades
congnitas, como la enfermedad de Marfan, y eran
frecuentes en la sfilis. En el polgono de Willis suele
haber malformaciones congnitas.
2.3.1.3. Manifestaciones clnicas. Los aneurismas se
descubren muchas veces en fase silente al utilizar tcnicas de imagen. Pueden expresarse con dolor, generalmente por la ruptura del vaso. El dolor suele ser
mximo desde el inicio y puede ir acompaado de
manifestaciones de bajo gasto cardaco: palidez, hipotensin, etc. Otras veces los aneurismas generan cuadros isqumicos: en el rin, las extremidades, etc.
Pueden favorecer la aparicin de insuficiencia artica
y dficit funcionales en los rganos por la isquemia
local que producen. Son fuente frecuente de trombosis
y embolias. Su rotura es una complicacin casi siempre grave. Otras veces se aprecian masas pulstiles,
son causa de aparicin de soplos o comprimen estructuras vecinas.
Se diagnostican mediante palpacin, auscultacin o
tcnicas de imagen.
2.3.2. Enfermedad de Raynaud
Concepto. Es una enfermedad vascular que cursa
con isquemia episdica de origen desconocido producida por vasoconstriccin simptica refleja y reversible tras exposicin al fro.
Fisiopatologa. Quiz exista un aumento del tono simptico o mayor sensibilidad o densidad de los urreceptores que responden al estmulo simptico. El endotelio vascular est alterado, hay proliferacin de la
ntima y un aumento en la liberacin de sustancias
vasoconstrictoras como el tromboxano A2 y la endotelina.
La vasoconstriccin es una respuesta normal al
fro que tiene como fin conservar la temperatura. En
la enfermedad de Raynaud, el reflejo est exagerado
e incluso puede producirse esa respuesta ante las
emociones. Es ms frecuente en las manos que en los
pies.
La respuesta incluye tres fases: palidez en las partes
acras de los dedos como respuesta al vasoespasmo;
cianosis azulada, que puede sentirse como quemazn
por el flujo vascular detenido en los capilares, y enrojecimiento por vaso dilatacin reactiva subsiguiente a
la acumulacin de sustancias vasodilatadoras en el

443

tejido isqumico. Las crisis suelen ser bilaterales y de


15 a 30 minutos de duracin. No aparecen ulceraciones ni alteraciones trficas.
Estas manifestaciones pueden ser la nica expresin
de la enfermedad (verdadera enfermedad de Raynaud) o
acompaar a otras enfermedades sistmicas, como por
ejemplo la esclerodermia: en ese caso, se denominan
fenmeno de Raynaud. ste puede preceder a la enfermedad unos once aos, y est favorecido por ciertos
frmacos o por la arteriosclerosis. Puede confundirse
con la acrocianosis, situacin en la que existe vasoconstriccin arterial seguida de vasodilatacin secundaria en capilares y venas, pero que es permanente.
3. ENFERMEDADES

DE LAS VENAS

3.1. Anatoma funcional y fisiopatologa


de la insuficiencia venosa

La estructura del sistema venoso en las extremidades inferiores recuerda a una escalera de mano: las
venas safenas constituyen uno de los puntales verticales, las venas profundas situadas entre los msculos
el otro, y las mltiples venas perforantes son los travesaos. Estas ltimas se llaman perforantes porque
penetran en la fascia para drenar desde las venas
superficiales a las situadas en el compartimiento
muscular.
Todas las venas principales poseen vlvulas que
permiten slo el flujo centrpeto. La contraccin muscular comprime las venas que, con la ayuda de las vlvulas, hacen ascender la sangre (corazn perifrico de
Henderson). Cuando no hay actividad muscular la
presin en el sistema profundo es menor que en el
superficial y el flujo se establece desde las venas superficiales a las profundas a travs de las perforantes.
Existe insuficiencia circulatoria venosa si el flujo
sanguneo contra la gravedad est impedido, es decir,
si el retorno venoso se altera al estar de pie. Esto sucede si han existido trombosis o re canalizaciones que
han lesionado las vlvulas o si se altera la contraccin
muscular.
3.2. Manifestaciones

clnicas

Dependen de que la afectacin sea aguda o crnica,


de que lesione el sistema venoso profundo o el superficial.
3.3. Patologa venosa aguda superficial:
las tromboflebitis
3.3.7. Concepto

Se producen por la obstruccion (trombosis) de una


vena superficial. Son factores predisponentes la esta-

444

PATOLOGA GENERAL

sis, la hipercoagulabilidad y la lesin del vaso. Las


ms frecuentes son: insercin de catteres, agresin
por irritantes qumicos, situaciones de hipercoagulabilidad que acompaan a tumores, o vasculitis (enfermedad de Buerguer). El trombo lo forman plaquetas y
fibrina, mezclndose los hemates con sta y prolongndolo en la direccin del flujo sanguneo.

Cuando se localiza en las venas de las pantorrillas,


puede aparecer dolor al comprimir los gemelos o el
signo de Homans: dolor en esa zona con la dorsiflexin
del pie. Es un signo poco fiable. En el 50 % de los enfermos en los que se sospecha por la clnica las pruebas de
exploracin fsica no las detectan. La Tabla 51-3 muestra las situaciones en las que aumenta el riesgo de
trombosis venosa profunda.

3.3.2. Manifestaciones clnicas

Aparece dolor en reposo, distensin de la vena formando un cordn rojo y caliente y sensibilidad dolorosa en ese compartimiento muscular. La piel vecina
puede aparecer roja, con edema y ciantica.
3.4.

Patologa venosa aguda profunda:


trombosis venosas profundas (TVP)

3.4.1. Concepto

Son obstrucciones de las venas profundas. A menudo, se localizan en las extremidades inferiores (obstruccin de ilacas, femorales y poplteas), si bien
debido al uso de catteres es frecuente la afectacin de
la subclavia.
En su patogenia participan los mismos factores que
en las superficiales (estasis venosa, por ejemplo por
insuficiencia cardaca, hipercoagulabilidad, por dficit de protena C y lesiones de la pared venosa, por
varices) (Tabla 51-3).
Si la zona de trombosis abarca una vlvula puede
lesionarla de forma irreversible.
3.4.2. Manifestaciones clnicas

Muchas son asintomticas. Otras suelen cursar con


dolor de la zona afectada e hipersensibilidad cutnea.
Hay impotencia funcional, calor y edema. Si el cuadro
es de consideracin puede producir vasoconstriccin
arterial que disminuye el flujo capilar e induce la aparicin de gangrena. La extremidad aparece hinchada y
ciantica (flegmasa cerlea dolens). Si el edema es grande los capilares pueden estar comprimidos y la pierna
aparece muy plida (flegmasa alba dolens).

Tabla 51-3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICiN


DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- Intervenciones quirrgicas (ortopdica y abdominal)
- Tumores malignos
- Insuficiencia cardaca
- Historia previa de trombosis venosa profunda
- Toma de anticonceptivos o estrgenos
- Situaciones de hipercoagulabilidad
(sndrome antifosfolpido, dficit de protena C, S, o resistencia a la protena C
activada
- Obesidad
- Edad superior a 40 aos

3.4.3. Complicaciones de las trombosis


venosas profundas

Son complicaciones locales las varices y el sndrome


posflebtico, y generales, la embolia pulmonar.
3.4.3.1. Venas varicosas. Son venas superficiales
dilatadas y tortuosas que aparecen cuando se lesionan la estructura y funcin de las vlvulas venosas
tras una trombosis profunda. En algunas ocasiones,
aparecen por debilidad primaria de la vena safena,
fundamentalmente en las mujeres.
Cuando un trombo lesiona las vlvulas hace que
stas sean incapaces de impedir el flujo retrgrado y
la zona de la vena situada distalmente soporta altas
presiones, las venas se distienden, las valvas de las
vlvulas se separan y se hacen insuficientes. La oclusin de una vena profunda o la incompetencia de las
perforantes hace que las venas superficiales se dilaten y acten como colaterales.
3.4.3.2. Manifestaciones
clnicas. Aparece dolor
sordo o sensacin de peso en la zona afectada, sobre
todo si el enfermo est de pie, que mejora si se levanta la extremidad. Frecuentemente hay edema maleolar causado por el aumento de la presin hidrosttica
en la vena con estasis y aparicin de lceras en la zona
anterior y superior al malolo interno, lugar que se
drena por las ramas de la safena y es la zona que
soporta mayor presin cuando las vlvulas son insuficientes. En esas circunstancias son frecuentes las
trombosis recurrentes y tambin la aparicin de una
dermatitis hiperpigmentada, con piel engrosada y de
color marrn por las extravasaciones sanguneas repetidas. La exploracin de las venas varicosas se explica
en el Captulo 43.

4. ENFERMEDADES
4.1.

DE LOS VASOS L1NFTICOS

Concepto

Las enfermedades ms frecuentes de los vasos linfticos suelen ser malformativas u obstructivas; estas
ltimas pueden ser de causa tu moral o inflamatoria.
4.1.1. Linfedema

Consiste en la aparicin de edema crnico, indoloro, habitualmente en extremidades inferiores. Puede

PATOLocAVASCULAR

ser primitivo (por agenesia o hipoplasia linftica), que


es poco frecuente o secundario a lesiones que obstruyen los linfticos: linfangitis recidivante (bacteriana
por estreptococo), tumoral por linfoma u otros tumores o por agentes vivos (filariasis).
4.7.2. Manifestaciones clnicas

El linfedema suele ser indoloro o induce pesadez


en extremidades.
En la exploracin se observa edema, que al inicio
deja fvea y avanza desde la zona distal a la proximal.
Posteriormente, la piel est indurada, es de consistencia leosa y en ella no es posible dejar fvea. Se diferencia de la insuficiencia ven osa crnica porque no
hay varices superficiales, hiperpigmentacin ni dermatitis por estasis.
Para estudiar los vasos y ganglios linfticos se utilizan excepcionalmente las linfografas: inyeccin de un

PERIFRICA

445

agente radiopaco introducido en el capilar linftico de


los dedos del pie. En ocasiones se usa un coloide de
tecnecio en inyeccin subcutnea. Los ganglios pueden valorarse mediante tomografia computarizada o
resonancia mangtica.
BIBLIOGRAFA

ISSELBACHER, G. M. Diseases of the aorta. En: Cecil


Textbook of Medicina. 21th ed. L. Goldman, J. C. Bennet.
Eds. WD Saunders CO Philadelphia, 2000; 353-357.
CLAGETT, G. P.; ANDERSON, F. A.; GEERTS, W. H.
Prevention of venous thromboembolism. Chest, 1998;
114. Supl. 5315.
Evidente based recomendations for the Deep venous thrombosis. Am. College of Chest Physicians. Consensus for
anti thrombotic therapy.
WIGLEY, F. M. Raynaud's phenomenon. Current Opinion
in Rheumatology 1993; 5: 773-784.

CAPTULO

52

Hipertensin e hipotensin arterial


J.

1. LA TENSiN

ARTERIAL

(TA)

MERINO, V. F. GIL Y R. PASCUAL

SN, el rin y el sistema renina-angiotensina-aldosteralla.

1.1. Concepto
7.2.7.

La capacidad de los lechos arteria les en ~l ser


humano supera ampliamente la sangre que contlenen
(5 litros). Existen mecanismos que ajustan la capacidad de los lechos a su contenido. De la relacin entre
ambos surge la TA.
Poiseuille seal que, en tubos rgidos, la tensin es
proporcional al flujo por las resistencias. La TA depende del flujo o gasto cardaco (volumen sistlico por
frecuencia cardaca) y de las resistencias: Resistencias
= 8/rc x longitud del vaso/radio a la cuarta potencia
la viscosidad. El dimetro del vaso, que influye en
razn a su cuarta potencia, es muy importante para la
regulacin de la TA.
La TA que genera la contraccin cardaca alcanza su
mximo durante la sstole (TAS: tensin arterial sistlica) y su mnimo al final de la relajacin diastlica
(TAD: tensin arterial diastlica). As, sobre la TAS
influyen mucho el volumen sistlico y la resistencia
elstica que a ese flujo oponen los grandes vasos y
sobre la TAD el volumen en distole y las resistencias
perifricas en las arterias.
En las personas normotensas el aumento del gasto
cardaco va acompaado de una reduccin suficiente
de las resistencias perifricas y el sistema se equilibra;
otro tanto sucede si se incrementan las resistencias
perifricas. La tensin arterial es el resultado de ese
equilibrio, que se produce en los lechos vasculares y
en el que intervienen muchos sistemas de ajuste.
1.2. Mecanismos implicados en el mantenimiento
y control de la TA
Los principales elementos implicados en el control de la tensin arterial son: los lecIzo5 ,'a5clllare5, el

Lechos vasculares

Hay una regulaci[l~ocal a partir de las sustancias


liberadas pOr el endoteTIo y otra c~njml a nivel de los
barorreceptores situados en el arco artico y conectados a los nclebs vasomotores. Los mecanismos de
control liberados por el endotelio son los siguientes:
J . xido ntrico (NO).
Es un producto sintetizado, a partir dlaminocido L-arginina, por la actividad de la enzima sintasa del xido ntrico (NOS). Acta aumentando el GMP cclico de las clulas del msculo liso (CML)
vasculares, lo que disminuye su tono; al relajarse el vaso
se dilata. Adems el xido ntrico produce vasodilatacin renal, disminuye la secrecin de renina y la reabsorcin del sodio y, por tanto, favorece la diuresis.
El rnzamieDto de la sangre en el vaso es uno de los
mltiples smulos que hace que et endotelio libere
NO y participe as en el control de la TA. La inyeccin
de un inhibidor de la NOS, la N-monometil-L-Arginina
(LNMMA) aumenta la TA; en cambio si se aade argiruna aumentan los niveles de NO y disminuye la TA.
El xido ntrico tambin hace disminuir la secrecin de
ADH. Se ha demostrado que arterias de animales
hipertensos liberan menos xido ntrico y responden
menos a l.
Endotelina (ET). El endotelio produce este pptido
vasoactivo que acta sobre receptores especficos de
las CML (ET-A), activa la fosfolipasa C de su membrana, hace aumentar el calcio intracitoplasmtico y modifica su contenido de sodio y potasio. Ello hace que se
contraigan, que disminuya el calibre del vaso y aumenten las resistencias perifricas. Tambin favorece la proliferacin de esas clulas. En el rin, la endotelina
aumenta las resistencias vasculares, disminuye el flujo

447

448

PATOLOGA GENERAL

sanguneo renal e inhibe la liberacin de xido ntrico,


prostaciclina y del factor natriurtico auricular. In vivo
es capaz de aumentar los niveles de renina, ADH,
aldosterona, ACTH y cortiso1. Se desconoce su implicacin en la patogenia de la hipertensin arterial (HTA).
Prostaglandinas vasculares. La prostaciclina (PgI2) es
producida por las clulas endoteliales a partir de los
fosfolpidos de sus membranas, por activacin de una
fosfolipasa que libera un cido graso poliinsaturado,
el cido araquidnico (AA); ste, en el vaso, se transforma en prostaciclina. La PgI2 acta sobre las clulas
del msculo liso a travs del AMPc. Produce una
vaso dilatacin considerable, con lo que disminuyen
las resistencias vasculares perifricas y aumenta el
gasto cardaco. La produccin de prostaciclina se ve
estimulada por la bradicinina a travs de los receptores B2, originando vasodilatacin y aumento de la
secrecin de renina.
Intermediarios de esta va metablica seran un
endoperxido cclico, la prostaglandina PgH2 y el
tromboxano A2 (TxA2), que estimulan la produccin
de angiotensina 2, lo que produce vasoconstriccin.
Las cininas. La enzima ECA, que transforma la
angiotensina 1 en 2, es capaz tambin de inhibir la
transformacin de la bradicinina en cininas inactivas.
El aumento de bradicinina acta sobre los receptores B1R y B2R de la clula endotelial y favorece la
produccin de prostaciclina. Se cree que su papel en el
control de la TA humana es escaso.
e

1.2.2. Sistema nervioso vegetativo

catecolaminas

En el bulbo raqudeo se localiza el centro vasomotor


que recoge estmulos ~c~!~s
(influencias psquicas),
htqnorales (niveles de P02 y de PC02) y mecrlics (de
los barorreceptores del seno carotdeo yea.yad artico). Su respuesta se produce a travs de las terminaciones nerviosas. simpticils dejos vasos,~o que provoca su contraccin yel aumento de -las resistencias
perifricas; tambin acta regulando el gasfocardaco,
por medio de la frecuencia cardaca;ya que mterv-iene
en el ajuste simptico-parasimptico del corazn.
La activacin del sistema nervioso simptico a nivel
renal estimula la retencin de sodio, porque modifica
la vasculatura reriar y tambin favorece la li1:>_eracin
de :r~I1,~na
a travs de los receptores ~l-adrenrgicos.
La actividad simptica en el msculo puede valorarse
midiendo el nmero de impulsos que recibe por
minuto, y est aumentada en los hipertensos en relacin con los normotensos.
Por otra parte las catecolaminas pueden proceder
de la mdula sllprarrenal o de tejidos cromafines
semejantes a ella, pero de localizacin ectpica.
1.2.3. Rin

Participa en la regulacin de la TA a travs de cuatro mecanismos:

a) El volumen circulante que est en relacin con la


cantidad de lquido y sal ingeridos, pero el ajuste final
es renal, ya que el rin es el encargado de regular la
excrecin de los volmenes lquidos y los solutos. En
los aos setenta Cuy ton demostr que en las personas
r.orJ:t1.()!e~(lsel aumento deJeIls~Il arterial provoca
en un
un ~~~e-!'t-?j~ ~e~q:eciQn:urina-iJv~~od)o
intento ae- ajustarla. En el hipertenso esarelacin se
mantiene pero est desplazada: para que se elimine
una cantidad de sodio semejante, la TA debe incrementarse ms o, dicho de otra manera, las elevaciones
de TA en el hipertenso estn menos compensadas por
la eliminacin de sodio por el rin.
b) Tambin acta a travs de la s[ntei?A~-!nina en
el aparato yuxtaglomerular. Esta sustancia es un elemento clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que luego se comentar. La angiotensina 2 tiene
actividad vasoconstrictora directa y adems libera
aldosteronaglle es capaz de retener sodio yagua.
e) El rin tambin acta produciendo su.~ttz.tlds
vqsQdilatadoras en lamdulg, fundamentalmente prostaglandinas y bradicinina. En el tbulo distal y en las clulas intersticiales medulares se producen PgE2 y D2,
que son importantes en la regulacin del flujo sanguneo a nivel medular. La PgE2 es ms potente que la
PgI2 para aumentar el flujo renal, y junto a la PgI2
puede intervenir el control del tono vascular mediante la modulacin de la respuesta a aferencias vasoconstrictoras (estmulos nerviosos). P?r otra parte la
PgE2, estimulada por la vasopresina,~umenta la per]I1~lbilidad al agua..en el tbulo contorneado distal y
es, adems, natriurtica ya que inhibe la reabsorcin
de sodio en el tbulo proximal, el segmento grueso
del asa de Henle y el tbulo colector.
d) La vasopresina y el pptido natriurtico auricular
influyen en el control del agua y tienen efectos independientes en forma de hipertensin maligna.
1.2.4. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
La renina sintetizada en el aparato yuxtaglomerular
del rin acta sobre un polipptido de sntesis heptica, el angiotensingeno
y genera angiotensina 1.
Mediante la accin de la enzima conversora de la
angiotensina (ECA) la angiotensina 1 es transformada
en angiotensina 2, que acta sobre unos receptores
especficos AT1 y AT2. Los efectos mejor conocidos
son los de los ATl (vase la Tabla 52-1), que producen
vasoconstriccin y elevacin tensiona1.
La AgT2 tambin es capaz de activar la liberacin
de aldosterona en la corteza suprarrena1. La aldosterona es un mineralocorticoide que acta en el tbulo
renal, retiene sodio yagua, e incrementa el volumen
circulatorio favoreciendo la elevacin de la tensin.
El angiotensingeno puede producir angiotensina 2
utilizando vas alternativas a la ECA: son las vas de
las quimasa (1pA o catepsina), cuya importancia real

HIPERTENSION E HIPOTENSIN ARTERIAL

Tabla 52-1. EFECTO DE LA ANGIOTENSINA 2 SOBRE


LOS RECEPTORESAT1
Aumenta la secrecin de aldosterona
Hipertensin
Aumenta la secrecin Prehipertensin
deEstadio
renina 2
Normal
Produce vasoconstriccin de la arteriola aferente renal

449

Tabla 52-2. CRITERIOS INTERNACIONALES PARA DEFINIR


LA HTA

<90-99
80
~100
80-89
140-109
120-139
<120
~160
CifrasTAD
CifrasTAS
Categora
Estadio
1

Aumenta la retencin de agua y sodio


Produce vasoconstriccin perifrica
Produce proliferacin de clulas de msculo liso vascular
Disminuye la actividad adrenrgica
Aumenta los mecanismos de la sed

en el control de la tensin arterial no es bien conocida.


El sistema RAA ha sido demostrado en otros tejidos,
como las arterias coronarias, los vasos cerebrales y las
glndulas suprarrenales.
Se ha sugerido que en la regulacin de la tensin
algunos sistemas, como los endoteliales o neurales,
actan con rapidez y otros, como los tisulares, con
ms lentitud.

2. ENFERMEDADES RELACIONADAS
CON LA TENSiN ARTERIAL

La tensin arterial puede ser anormal por estar


demasiado elevada (hipertensin arterial, HTA) o por
estar demasiado baja (hipotensin arterial).

2.1.

Concepto de hipertensin

arterial

(HTA)

Se dice de que una persona es hipertensa cuando


permanentemente presenta una TA por encima de los
valores considerados normales. La hipertensin arterial
se califica de enfermedad pero traduce una alteracin de
la hemostasia circulatoria. Es tambin un signo de la exploracin que acompaa a muchas otras enfermedades.
En condiciones normales la TA presenta variaciones
durante todo el da: disminuye durante la noche
(ritmo nictameral) y se eleva como respuesta al dolor,
al estrs y al coito. Es mxima al levantarse y mnima
a primeras horas de la madrugada. La distribucin de
la TAS o la TAD en las poblaciones sigue un patrn
gausiano. As, los organismos internacionales definen
el valor que se considera normal situando un punto
de corte por encima del cual esos valores han demostrado ser nocivos para sus portadores. Es evidente,
por tanto, que la prevalencia de hipertensos en un
colectivo depende del punto de corte que se elija para
definir la HTA La Tabla 52-2 recoge los criterios internacionales aceptados para definir la HA
Para diagnosticar a una persona hipertensa, es preciso que se realice una toma correcta, que con ella se
demuestren valores anormales y que haya como
media tres determinaciones realizadas en al menos
dos das distintos. En la actualidad, se definen valores

de TAS ~ 140 Y/ o TAD ~ 90 mm Hg porque se supone


que esas personas tienen aumentadas las complicaciones cardiovasculares, pero recientemente se ha
demostrado que ello tambin sucede en los que tienen
cifras de tensin arterial antes denominada y normalalta, y ahora prehipertensin.
2.1.1. Importancia de la HTA

La importancia de la HTA se debe: a) A su alta prevalencia. Su distribucin es universal. En los pases


occidentales afecta a ms del 20 % de la poblacin
adulta. Ese porcentaje aumenta con la edad. Se ha
sealado que el 60 % de las personas de ms de 65
aos son hipertensas. b) A que va acompaada de un
aumento de la morbimortalidad
y a que acorta la
supervivencia de los que la padecen. c) A que su coste
socio-sanitario es importante; representa un elevado
coste por ingresos, consultas, medicamentos, bajas
laborales, etc.
A pesar de que su diagnstico es fcil y de que se
dispone de tratamientos eficaces, quedan muchos
hipertensos por diagnosticar, muchos de los diagnosticados siguen sin tratarse y en gran medida los tratados no estn bien controlados. Hay que recordar que
la HTA es una enfermedad para la que en muchos
casos no existe cura, sino nicamente control.
2.1.2. Clasificacin de la hipertensin arterial

La HA puede clasificarse atendiendo a varios criterios: fisiopatolgico, etiolgico o de gravedad.


2.1.2.1 Criterio jisiopatolgico

Segn los mecanismos implicados en su aparicin,


la HTA, puede ser slo sistlica o sistlica y diastlica.
Sistlica. La TAS est influida fundamentalmente
por el volumen sistlico y por la resistencia de los
grandes vasos elsticos. La alteracin de estos parmetros hace que el sujeto tenga una TAS ~ 140, con
una TAD :::;90 mm Hg. Esta forma de HTA acompaa
a situaciones con aumento del volumen de eyeccin o
sistlico: bradicardia (aumenta el llenado diastlico),
insuficiencia artica (gran volumen sistlico), estados
circulatorios hipercinticos (fiebre, anemia, existencia
de fstulas arteriovenosas, etc.) o situaciones en las que

450

PATOLOGA GENERAL

disminuye la distensibilidad de la aorta por aumento


de la rigidez de las grandes arterias (ancianos con
arteriosclerosis). Esta situacin es la ms frecuente y
supone un 20 % de las hipertensiones de los ancianos.
Sistlica y diastlica. Expresa el aumento del gasto
cardaco, de la resistencia en las arterias perifricas o
de ambas. Es la forma de HTA ms frecuente.
2.1.2.2. Criterio etiolgico

Segn se conozca su origen, puede ser:


HTA esencial o primaria. Es la ms frecuente. Afecta
al 90-94 % de los hipertensos entre la poblacin general y es el diagnstico que recibe entre el 70 y el 85 %
de los atendidos en unidades de hipertensin arterial.
Su causa ltima no se conoce bien.
HTA secundaria. En este caso la HTA es o bien una
complicacin de otras enfermedades, que pueden ser
nefrolgicas, vasculares, endocrinolgicas, neurolgicas, o bien debida a la toma de frmacos.
2.1.2.3. Segn su gravedad

Se define segn los criterios de la OMS (vase la


Tabla 52-2).

derivados de la cresta neural (neuroectodermo), los


llamados feocromocitomas, que otras veces pueden
localizarse fuera de la misma. La hipertensin que
producen es en ocasiones paroxstica.
En la corteza suprarrenal. La hipertensin puede
aparecer por exceso de mineralcorticoides o de glucocorticoides.
Mineralocorticoides.
La produccin excesiva de
aldosterona o desoxicorticosterona (DOCA) produce
HTA por aumento de la reabsorcin tubular de sodio.
sta aumenta la volemia y, secundariamente, las resistencias vasculares totales. En el hiperaldosteronismo
primario hay exceso de aldosterona. Ello puede
deberse a la existencia de un adenoma (sndrome de
Conn), de un carcinoma o de hiperplasia. El exceso de
DOCA puede aparecer acompaando a defectos enzimticos congnitos (de la l~-hidroxilasa o la 17a.-hidroxilasa) o ms raramente por tumores productores de
DOCA.
Glucocorticoides. La produccin excesiva de glucocorticoides por hiperplasia o tumor (enfermedad de
Cushing) o su administracin exgena excesiva puede
producir HTA, porque probablemente retienen sodio,
que aumenta el volumen plasmtico.
2.2.2.2. Tiroides

2.2.

Causas y mecanismos implicados


en la aparicin de la HTA secundaria

2.2.7. De origen nefrolgico


La HTA acompaa a muchas enfermedades nefrolgicas y su presencia agrava el pronstico. El rin
puede contribuir a la aparicin de HTA a travs de
varios mecanismos:
a) Por no ser capaz de eliminar el sodio y el agua,
como en la insuficiencia renal aguda, en ciertas glomerulonefritis, etc. (Captulo 56).
b) A travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por ejemplo, si hay isquemia, ese sistema se activa. As sucede si hay una estenosis de la arterial renal.
e) Por defectos en la produccin de sustancias
hipotensoras. Esta situacin no est bien aclarada,
pero se ha implicado en la elevacin tensional que se
produce cuando a los hipertensos se les administran
frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa (cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos), y
con ello la sntesis de las prostaglandinas de la mdula renal.
2.2.2. De origen endocrinolgico
Pueden tener a su vez distinto origen:
2.2.2.1. Origen suprarrenal

En enfermedades localizadas en la mdula, como


lugar de produccin de catecolaminas. En ese lugar
se asientan tumores benignos de tejido cromafn,

El hipertiroidismo se asocia con un aumento de la


actividad simptica que se manifiesta con vasoconstriccin y aumento de las resistencias y del gasto cardaco.

2.2.3. De origen vascular


Comprende dos tipos: las vasculorrenales y la coartacin de aorta.
2.2.3.1. Vasculorrenales

La estenosis de una arteria renal disminuye el flujo


de ese rin, lo que es percibido en la mcula y estimula la produccin de renina. A travs de ella, lo hace
la angiotensina y la aldosterona, lo que provoca una
subida de la tensin. La causa ms frecuente es, en las
personas ancianas la existencia de placas de ateroma,
y en los jvenes la displasia fibromuscular de la ntima; en este caso predomina en las mujeres y ms en el
lado derecho.
2.2.3.2. Coartacin artica

Es una malformacin congnita poco frecuente en


la que la aorta, a partir de determinado nivel est malformada y se estrecha. Los vasos por encima de la
estrechez sufren presiones elevadas y por debajo tienen poco flujo. A este nivel salen las arterias renales,
que por el mecanismo antes sealado hacen a los riones presores y elevan la tensin arterial an ms en la
parte superior del cuerpo. A largo plazo, por encima
del bloqueo son evidentes los vasos; por ejemplo, las
arterias costales son palpables y erosionan las costillas
y la parte inferior del cuerpo tiene escaso desarrollo.

HIPERTENSION E HIPOTENSIN ARTERIAL

2.2.4. De origen neurognico


Son causas poco frecuentes de HTA. Puede haber
HTA acompaando
a algunas encefalitis,
a ciertos
tumores o a traumatismos.
Se cree que aparece porque
se alteran los mecanismos de control del centro vasomotor y se facilita la emisin de impulsos presores.
Tambin acompaa a ciertas polineuritis,
a la intoxicacin por plomo, etc.
2.2.5. Por uso de frmacos o txicos
La cocana y las anfetaminas inducen una descarga
simptica que aumenta las resistencias perifricas y el
gasto cardaco. Tambien puede introducir HTA el uso
reiterado de descongestivos
nasales que contienen
fenilpropanolona,
y el de adelgazantes
vendidos
por naturistas (su composicin a veces se desconoce y
llevan derivados tiroideos, anfetaminas
o sustancias
con actividad simpaticotnica).
Es frecuente con el
-5 _ de estrgenos orales en dosis altas, aplicados en
~~=-"Futica hormonal
sustitutiva
en las mujeres
~ ~-~::-3.usicas para aumentar su masa sea o emplea: ~ ~~:::--,::,
anovulatorios.
Los estrgenos favorecen la
'_-:2315 heptica de renina. Los antidepresivos
tipo
=.1.-\0 en presencia de tiramina (que abunda en los
quesos) liberan adrenalina y aumentan la tensin arterial. Las pastillas de regaliz y algn neutralizante
de la
acidez del jugo gstrico, rico en cido glicirrnico (carbenosolona)
producen hipertensin
por aumento de
la volemia. La ciclosporina,
utilizada para evitar el
rechazo de los trasplantes, tambin produce HTA.

2.3. Mecanismos implicados en la gnesis


de la hipertensin arterial esencial o primaria
Aunque se desconoce la causa final de la HTA, se
conocen en cambio algunos de los mecanismos implicados en su aparicin. La HTA esencial surge de la
interaccin entre una determinada
carga gentica y
factores ambientales.
Los factores ms importantes
son:
2.3.7. Factores endgenos
2.3.1.1. Herencia
Segn Platt la herencia de la HTA es bimodal: se es o
no se es hipertenso. Los datos disponibles parecen apoIntercambiador
sodioAldosintasa
Kalicrena
hidrogen
iones
angiotensingeno
yar, sin embargo, la teora de Pickering: la
HTA
se hereEnzima conversara
da como modelo polignico. En su aparicin intervienen muchos genes que interactan y que elevan la TA:
a) El 70-80 % de los hipertensos esenciales tiene antecedentes familiares de HTA. Si el padre y la madre son
hipertensos
el riesgo de que los hijos lo sean es 2.5
veces mayor que si ninguno de los dos lo es. La relacin
de los valores de la TA es muy alta entre gemelos idnticos, ms que entre los que no lo son; tambin entre

451

padres e hijos, ms que entre esposos, y ms entre hermanos que entre padres e hijos. b) Hay modelos animales de HTA hereditaria; en ciertas especies de ratas
pueden hacerse hipertensas
si se les administra
sal,
pero en otras no: en las espontneamente
hipertensas
se han descrito tres genes que regulan el metabolismo
salino. c) En los seres humanos, la HTA es ms grave en
la raza negra, tal vez porque tienen mayor facilidad
para retener el sodio diettico y su volumen plasmtico est aumentado. d) Tambin se han descrito alteraciones en el transporte inico de las membranas que se
transmiten por herencia. e) El sndrome metablico o
de Reaven es muy frecuente: en l se asocia la HTA con
otros rasgos como obesidad de tipo central, alteraciones lipdicas, resistencia aumentada
a la insulina e
hiperinsulinemia
(vase pgina 452). Es posible que
este hecho tenga una base gentica. f) Se han descrito
algunas hipertensiones
raras debidas a defectos monognicos (hiperaldosteronismo
respondedor a glucocorticoides y enfermedad
de Liddle), as como algunos
genes posiblemente implicados (el del angiotensingeno y el de la a-aducina de las clulas endoteliales, parecen los ms susceptibles). Sin embargo para la mayora
de los genes estudiados no se ha llegado a demostrar
una asociacin concluyente con la HTA. Es posible que
esa relacin se vea oscurecida por la gran probabilidad
de un resultado negativo a causa de la gran heterogeneidad de los hipertensos (fenotipos intermedios), que
impiden valorar mejor los genes responsables. La Tabla
52-3 recoge una serie de genes que inducen un determinado fenotipo intermedi? cuya consecuencia general
es la elevacin tensional. Estos podran ser los genes
candidatos.
2.3.1.2. Papel del rin
En general la hipertensin
es el resultado de cambios en el volumen plasmtico, en las resistencias perifricas o en el gasto cardaco. El aumento de la tensin
debe compensarse
con una mayor excrecin renal de
so dio-agua a travs de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
la liberacin de pptido
natriurtico
y la hormona antidiurtica
(mecanismo

Tabla 52-3. POSIBLES GENES IMPLICADOS EN LA HTA


ESENCIAL A PARTIR DE FENOTIPOS INTERMEDIOS
HOMOGNEOS
urinariaGenes

Modiiieada

de
sodio/litio
el
rin
Aumento
Disminucin
della contratransporte
de
10
hidroxicortisol
Defecto
dedel
angiotensina
Fenotipo
intermedio
quekalicrena
produce 2 en
Aumento

de GH Williams.

452

PATOLOGA GENERAL

presin-naturesis) hasta restaurar el equilibrio. Si este


mecanismo se altera se facilita la aparicin de hipertensin. Se ha sealado que algunos de los genes
implicados participan en estos mecanismos. En la raza
negra los normotensos tienen disminuida su capacidad de excretar sodio si se les provoca una sobrecarga
salina, lo que probablemente les predispone a la HTA.
En la HTA esencial el aumento de las resistencias perifricas no va acompaado de disminucin del gasto
cardaco.
2.3.1.3. Cambios en la membrana

En muchos hipertensos esenciales se han descrito


anomalas de las membranas celulares que afectan al
transporte inico que se efecta a travs de ellas e
influyen en el contenido de calcio libre intracelular. El
calcio intracelular es un mediador final obligado de
los factores que inciden sobre el tono vascular y
aumenta la reactividad vascular. El trastorno se ha
demostrado claramente en hemates de hipertensos
pero es probable que afecte a otras estructuras celulares, especialmente a las clulas del msculo liso. El
aumento del calcio intracelular incrementa la respuesta a agentes vasoconstrictores. La alteracin. est presente en el 35-50 % de los hipertensos esenciales, se ha
demostrado en hijos normotensos de hipertensos y
probablemente se relaciona con la sensibilidad a la sal
de algunos de ellos.
2.3.1.4. Cambios hemodinmicos y neurognicos

Las fases iniciales de la HTA (sobre todo en jvenes), cursa con aumento de volumen minuto, tal vez
por aumentar el tono simptico. Con el tiempo ste se
normaliza, aunque la tensin se mantiene elevada,
porque se producen lesiones estables del vaso (que
aumenta las resistencias vasculares perifricas). En la
HTA esencial la elevacin de la TA debera disminuir
la actividad del tono simptico; sin embargo, en esa
fase suele cursar con niveles plasmticos de adrenalina aumentados.
De igual manera las ratas genticamente susceptibles a la hipertensin tienen, antes de presentar la
enfermedad, elevaciones anormales de la tensin
como respuesta al estrs y esa respuesta se ha demostrado en hipertensos lmites y en familiares normotensos de hipertensos. Es posible que en el mantenimiento de la tensin arterial est implicado el sistema
nervioso simptico debido a un reajuste de los barorreceptores a un nivel ms elevado.
2.3.1.5. Resistencia a la insulina

En algunos hipertensos esenciales, incluso delgados, se demuestra una resistencia a la accin perifrica de la insulina, e incluso hiperinsulinemia.
Este
hallazgo es ms frecuente si la hipertensin se asocia
a la diabetes, a la obesidad, o a ambos. La hiperinsulinemia favorece la aparicin de hipertensin porque:
a) es capaz de producir retencin renal aguda de sodio

y de aumentar la actividad simptica; b) tiene accin


mitgena y produce hipertrofia de las clulas del msculo liso, y c) modifica el transporte de iones a travs
de las membranas y aumenta el calcio intracelular en
el tejido renal y en otros sensibles a la insulina.
2.3.2. Factores ambientales
Muchos de los factores ambientales implicados en
esta enfermedad se dan sobre todo en los pases industrializados y sin duda son claves para explicar el
gran nmero de hipertensos que existe en esos pases.
Entre ellos podramos sealar los siguientes:
2.3.2.1. La sal

Las poblaciones con baja ingesta salina tienen niveles ms bajos de tensin arterial y sus valores no se
elevan cuando el individuo envejece. Lo contrario
sucede cuando la ingesta salina es muy elevada. Un
60 % de los hipertensos esenciales cuando sigue una
dieta sosa consigue que desciendan sus valores tensionales, y a la inversa la sobrecarga salina los eleva.
Reciben el nombre de hipertensos moduladores frente
a los restantes, que no son moduladores, ya que en ellos
la sal no influye en las variaciones tensionales. El
mecanismo ltimo no se conoce; tal vez existe una disfuncin que hace que el rin sea incapaz de desprenderse de ella, de suprimir el tono simptico o el
exceso de angiotensina 2.
La secrecin de renina viene determinada por el
volumen lquido del individuo y ste se relaciona con
la ingesta salina. La renina produce angiotensina 2 y
la respuesta de los rganos diana frente a esta angiotensina est en relacin con la ingesta previa de dichos
cationes. As, la ingesta salina modula la respuesta
renal y suprarrenal frente a la angiotensina 2. Algunos
autores adems de al sodio implican al cloro en estos
mecanismos.
2.3.2.2. El sobrepeso

Existe una relacin clara entre el aumento de peso y


la elevacin de la tensin arteria!. La prevalencia de
hipertensin es mayor en los obesos, y al contrario:
cuando un obeso adelgaza su tensin arterial disminuye.
Este fenmeno parece estar relacionado con el
incremento del tono simptico que se da en los obesos. Pero se ha demostrado que los obesos no hipertensos tambin tienen elevados los niveles plasmticos de catecolaminas. En el obeso est aumentado el
volumen plasmtico, el volumen minuto y, sobre
todo, la resistencia de los tejidos perifricos a la accin
de la insulina (y ya se ha comentado el posible papel
de sta en la relacin patognica con la HTA).
2.3.2.3.

El consumo elevado y mantenido de alcohol

La relacin entre consumo de alcohol e hipertensin se establece a nivel poblacional en forma de una

HIPERTENSION E HIPOTENSIN ARTERIAL

curva en J: los que beben mucho o los que no beben


nada tienen tensiones arteriales ms elevadas que los
que consumen alcohol de forma moderada (30
g/ da). En dosis bajas el alcohol produce vasodilatacin perifrica y tal vez aumenta la excrecin renal de
sodio yagua. El consumo excesivo incrementa la actividad simptica y el gasto cardaco, aumentando la
tensin arterial y las resistencias perifricas. La
supresin brusca de ese consumo aumenta el tono
simptico.
2.3.2.4. El estrs

Es capaz de inducir activacin simptica (aumentar


el gasto cardaco y producir vasoconstriccin). En personas predispuestas puede exagerar la respuesta e
inducir la elevacin tensional.
2.3.2.5. El caf

La cafena tiene un efecto vasoconstrictor, pero nicamente agudo, y sus efectos desaparecen al cabo de
unos minutos por tanto no es causa de la HTA.
2.3.2.6. El tabaco

La tensin arterial no aumenta con el consumo del


tabaco; sin embargo el tabaco daa considerablemente el endotelio de las arterias y potencia el efecto de la
lesin que sobre ellas induce la HTA, por lo que su
consumo se debe desaconsejar firmemente a los hipertensos.

Tabla 52-4.

Arterioesclerosis
Disfuncin
endotelial
autorregulacin
agudo

2.4. Manifestaciones clnicas de la HTA


y de sus complicaciones
En fases iniciales, la HTA esencial es un proceso
asintomtico u oligosintomtico. El enfermo puede
quejarse de cefalea matutina, sensacin de mareo e
inquietud; probablemente lo hace con una frecuencia
semejante a la de los normotensos. No hay relacin
entre estas manifestaciones y el nivel de elevacin tensional.
Cuando existe lesin vascular avanzada aparecen
manifestaciones clnicas derivadas de sus complicaciones: disnea, dolor precordial, claudicacin al caminar, alteraciones visuales (moscas volantes y escotomas).
La HTA secundaria puede presentar algunas manifestaciones clnicas que orientan a su diagnstico: crisis de piloereccin en el feocromocitoma, facies de
luna llena en el sndrome de Cushing, etc. La Tabla 524 recoge algunas repercusiones de la HTA.
Complicaciones. Algunas derivan de factores hemodinmicos o sobrecarga mecnica y se manifiestan
tanto en el corazn (hipertrofia ventricular izquierda) como en el rin (insuficiencia renal) o en los
vasos (aneurismas, roturas, ete.); al evolucionar la
elasticidad de los vasos disminuye, las arterias de
resistencia remodelan sus paredes y aumenta la resistencia perifrica. A nivel microvascular hay rarefaccin vascular que hace que disminuya la captacin

REPERCUSIONES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

fibras
distensibi
elsticas
Iidad
Muerte
Demencia
sbita
Alteracin
de
Insuficiencia
Corazn
Rin
de
diastlica
la
Disfuncin
curva
esfuerzo
Disfuncin
de
Accidente
Microalbuminuria
Proteinuria
Insuficiencia
Edema
Desviacin
de
Sistema
nervioso
izquierda
Hipertrofia
Oclusin-isquemia
Disrupcin
ventricular
de la renal
Isquemia
Hiperpresin
miocrdica
glomerular
del
flujo
Cardiopata
Nefroangioesclerosis
isqumica
Arterias

453

Microaneurismas
Esclerosis hialina

cerebrovascular

454

PATOLOGA GENERAL

de glucosa por el msculo y aumenta la resistencia a


la insulina. El ventrCulo izquierdo se remodela e
hipertrofia.
Otras complicaciones derivan de la lesin sobre el
endotelio que favorece la arteriosclerosis (insuficiencia
coronaria) o la oclusin vascular (infartos lacunares,
etc.). En todos ellos contribuyen factores locales de tipo
humoral, hormonal o de propagacin celular. Finalmente, se aade el efecto de otros factores de riesgo posiblemente asociados y que in cremen tan las lesiones
que la enfermedad causa (coexistencia de diabetes,
dislipemia, tabaquismo, etc.). La Tabla 52-5 expresa
las principales complicaciones de la HTA.

Tabla 52-5. COMPLICACIONES

DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL

Cerebrales

Encefalopata hipertensiva
Accidentes isqumicos transitorios
Accidentes cerebrovasculares agudos (infarto cerebral)
Hemorragias (parenquimatosas y subaracnoideas)
Demencia
Encefalopata de Binswanger
Renales

Microalbuminuria
Proteinuria
Insuficiencia renal
Cardacas

2.5. Valoracin de los hipertensos

En el Captulo 4 se han sealado los criterios para


el diagnstico de la hipertensin y los errores ms
frecuentes en su deteccin.
Para el diagnstico es til en algunos casos utilizar
la llamada monitorizacin ambulatoria de la presin
arterial (MAPA) mediante un Holter, aparato que
toma de forma peridica (cada 20 o 30 minutos) y
automtica la tensin arterial del sujeto y la registra,
lo que permite su anlisis ulterior.
Permite descubrir el llamado fenmeno de bata
blanca: elevacin exagerada de la TA en situaciones
de estrs (habitualmente en ambientes hospitalarios),
que puede alcanzar cifras de HTA (HTA de "bata blanea). Tambin ayuda a saber si el tratamiento es eficaz
y si existe perdida del ritmo nictameral, as como a
detectar formas paroxsticas de hipertensin y si hay
hipotensin producida por el tratamiento. En cualquier caso, cada vez se usa ms la automedicin de la
TA (AMPA) por el enfermo en su ambiente y el mtodo evita la reaccin de alerta.
Hay que valorar la posible existencia de una hipertensin curable, es decir, una forma secundaria de hipertensin. sta debe sospecharse: a) si la enfermedad aparece antes de los 30 aos o despus de los 60; b) si el
paciente carece de antecedentes familiares de HTA; c)
si cursa con gran repercusin orgnica; d) si con el tratamiento habitual no se consigue un buen control; e) si
ha desaparecido el ritmo nictameral, y f) si existe alguna manifestacin propia de la enfermedad primaria
que la causa.
A continuacin, se debe valorar la existencia de
otros factores de riesgo que puedan aumentar el dao
vascular que la enfermedad produce. Los fundamentales son: presencia de diabetes, dislipidemias, tabaquismo, obesidad, enfermedad cardiovascular previa
en el sujeto o antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular precoz (que aparece antes de los 55
aos en algn familiar de primer grado varn o antes
de los 65 aos en algn familiar femenino de primer
grado).

Hipertrofia ventricular izquierda


Disfuncin diastlica y sistlica: insuficiencia
cardaca
Insuficiencia coronaria
Oculares:

Fondo de ojo

Grado 1:arterias afiladas y tortuosas


Grado 11:cruces arteriovenosos
Grado 111:exudados y hemorragias
Grado IV: edema de papila
perifrica y central
Arteriopata crnica: claudicacin
Aneurismas articos

Arteriopata

intermitente

Despus >se debe calcular el riesgo vascular global de


ese enfermo. Para ello existen tablas de clculo. Las ms
utilizadas se han elaborado a partir de la poblacin
norteamericana
de Framingham, y nos indican la
posibilidad de que el sujeto tenga una complicacin
cardiovascular mayor en los prximos 10 o 20 aos.
La valoracin global del riesgo define el pronstico
del enfermo y tambin nos orienta sobre el inicio del
tratamiento, la intensidad del mismo y el control que
es conveniente establecer. Numerosas instituciones
internacionales han elaborado guas para ayudar a
los mdicos en el diagnstico, seguimiento y tratamiento de los hipertensos y para mejorar su prctica
clnica.
Tambin hay que conocer si la HTA ha producido
complicacin en el sujeto. Las principales se recogen
en la Tabla 52-5.
Para la valoracin de los factores de riesgo asociados, la bsqueda de una causa o enfermedad primaria
para la HTA y la ponderacin de sus repercusiones, es
imprescindible realizar algunas pruebas o exploraciones complementarias: hemograma, determinaciones
bioqumicas, radiografa de trax, electrocardiograma. Estas pruebas se completan con otras ms espacficas: ecocardiografia, determinaciones hormonales,
etctera, que deben individualizarse y jerarquizarse
en cada caso.

torno
guneo
aco

HIPERTENSION E HIPOTENSIN ARTERIAL

Tabla 52-6. MECANISMOSY CAUSASDE HIPOTENSIN

Mecanismos
Infarto
deartica
miocardio
Diseccin
alteracin
artica
del
SNV
cardaco
Insuficiencia
Anafilaxia
Estenosis
mineralocorticoide
Endocarditis
Neuropata
con
Embolia
pulmonar
Deplecin
de volumen

ARTERIAL
Varices
Causas
Diarreas
Arritmias
Tamponamiento
Hemorragias

2.6. Evolucin de la HTA

La HTA puede controlarse o por el contrario progresar. Si el enfermo no est tratado, la HTA se acelera, habitualmente las cifras de TAD se incrementan y
aparece lesin renal y de los vasos del fondo de ojo.
En ocasiones, el cuadro puede malignizarse: se habla
entonces de hipertensin maligna. En ella las cifras de
tensin superan los 200-40 mm Hg, el fondo de ojo
presenta hemorragias, exudados y edema, la lesin
renal avanza rpidamente, a veces hay encefalopata,
y los cambios arteriales histolgicos demuestran arterionecrosis y degeneracin fibrinoide.

455

de las resistencias arteriales perifricas, del volumen


cardaco o de ambas.
3.7.2.

Manifestaciones

clnicas

El espectro de estas manifestaciones es muy amplio. Algunas personas tienen tensiones arteria les
bajas y estn asintomticos, y otras que tienen valores
de tensin superiores presentan en cambio muchos
sntomas.
En la hipotensin arterial esencial es frecuente que
aparezca astenia, fatiga, y apata, corno si existiera
hipoperfusin de los rganos, especialmente en el
cerebro. Estos pacientes con frecuencia son personas
de hbito astnico y en ellos hay otras manifestaciones
de ndole funcional.
La hipo tensin ortosttica aparece en personas con tensiones arteriales normales en decbito pero con cada
de TAS superior a 20 mm Hg, y/o TAD de 10 mm Hg a
los tres minutos de ponerse en pie. En condiciones
normales, al incorporarse el individuo, la sangre de
las extremidades inferiores, debe ascender contra la
gravedad; la tensin arterial cae y estimula los barorreceptores, que provocan una respuesta arterioloconstrictora y venoconstrictora, con aumento de la
frecuencia cardaca que sirve de ajuste. La hipo tensin ortosttica se debe a un fallo de estos mecanismos. Habitualmente se expresa con fotopsias, cefaleas, alteraciones visuales y sensacin de mareo. Es
frecuente en los ancianos y cuando hay deplecin de
lquidos (por toma de diurticos), existen varices, o se
toma medicacin que altera los reflejos.
Si la hipotensin arterial va acompaada de perfusin tisular inadecuada, aparece el cuadro clnico
conocido corno shock. Este proceso se expone en el
Captulo 46.

3. HIPOTENSIN ARTERIAL
BIBLlOGRAFfA
3.1. Concepto

Supone una disminucin de la tensin arterial por


debajo de los valores normales para la persona. La
hipo tensin es un signo que acompaa a mltiples
circunstancias. Puede ser transitoria o estable, leve o
grave. Se define corno hipotenso esencial al individuo
que de forma estable tiene tensin arterial sistlica
por debajo de 90 mm Hg sin signos de hipoperfusin
ni reflejos cardiovasculares compensadores.
3. 7. 7. Etiopatogenia

Las principales causas de hipotensin arterial, clasificadas segn los mecanismos implicados, se muestran en la Tabla 52-6.
En general, la hipotensin traduce una disminucin

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APARATO RENAL

CAPTULO

53

Semiologa de las enfermedades


del rin y de las vas urinarias
J. MERINO

Y F. RIVERA

1. INTRODUCCiN

3.0UGURIA

El rin ejerce un importante papel como regulador


de la constancia del medio interno. Sus alteraciones
tienen numerosas repercusiones: modifican el equilibrio cido-base; por alterar la produccin de eritroproyetina pueden producir anemia (Captulo 82);
impiden que se active la vitamina D y favorecen el
raquitismo (Captulo 69). Muchas de ellas se estudian
en los captulos que se indican, y especialmente en el
Captulo 54 que se refiere a los hallazgos que proporciona la exploracin fsica del rin o las vas urinarias de los enfermos.
En este captulo, nos limitaremos a ofrecer la semiologa de otras alteraciones.

Se produce cuando la diuresis (volumen urinario al


da) es inferior a 400 mL. Si es inferior a 100 mL, se
habla de anuria. Si se prolonga en el tiempo es incompatible con la vida.

2. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD
DE LA ORINA PRODUCIDA

La produccin urinaria permite al rin eliminar


mltiples sustancias resultantes de los metabolismos
orgnicos y mantener la constancia del medio interno.
Permite que nos deshagamos de entre 700 y 1500 mL/
da de solutos, que son variables segn la superficie
corporal y la dieta.
La capacidad de concentracin de una persona sana
se calcula en 1200 mOsm/kg de agua; los solutos que
hay que eliminar arrastran agua. Para deshacerse de
todos ellos es preciso producir un volumen de orina
no inferior a 400-600 mL/ da. Dado que la diuresis
normal oscila de 750 a 2500 mL/ da se dispone de un
amplio margen de reserva.
Las alteraciones en la eliminacin del volumen urinario pueden producirse por defecto (oliguria) o por
exceso (poliuria).

3.1. Concepto
Si hay oliguria es muy importante verificar que
realmente se produce poca orina y que no se trata de
una obstruccin de las vas urinarias inferiores que
causa retencin vesical, es decir, el rin ha producido
orina pero sta se ha acumulado en la vejiga y no se
elimina; existe un globo vesical que desaparece si se
sonda la vejiga.
3.2. Fisiopatologa
La disminucin de la produccin de orina puede
deberse a que se ha reducido la filtracin glomerular o a
que hay un aumento en la reabsorcin tubular dellquido filtrado.
3.2.1. Disminucin del filtrado glomerular
Los factores implicados en la filtracin glomerular
son FG = K (prH - prCB-Po), donde K es el coeficiente
de filtracin, prH la presin hidrosttica en el capilar
glomerular, prCB la presin en la cpsula de Bowman
y Po la presin onctica debida a las protenas.
El coeficiente de filtracin se altera si se lesiona la
membrana basal del capilar glomerular, lo que sucede
en muchas enfermedades glomerulares, en la insuficiencia renal aguda o si hay una disminucin de la
superficie de filtrado porque el nmero de nefronas
459

460

PATOLOGA GENERAL

indemnes est disminuido (por ejemplo, en la insuficiencia renal crnica).


La presin hidrosttica disminuye si hay insuficiencia circulatoria o deplecin hidroelectroltica: en trastornos circulatorios con bajo gasto, insuficiencia cardaca congestiva, valvulopatas, arritmias, infarto de
miocardio, pericarditis, hipotensin arterial, shock, etc.
Si aumenta la presin hidrosttica en la cpsula de
Bowman se evita que el glomrulo filtre. Esto sucede
si hay un obstculo al flujo urinario que, de forma
retrgrada, la aumenta. Son ejemplo de ello las llamadas uropatas obstructivas: obstruccin prosttica,
litiasis bilateral, obstruccin de una sonda ve sical, etc.

Tabla 53-1.

ETIOLOGA DE LAS OUGURIAS

Prerrenales

Hipotensin arterial
Disminucin del volumen sanguneo (hemorragias, quemaduras, sudoracin excesiva)
Prdida del volumen sanguneo relativo (sepsis, insuficiencia heptica, anafilaxia, sndrome nefrtico)
Fallo de la bomba: insuficiencia cardaca congestivainfarto agudo de miocardio
Embolia pulmonar
Ventilacin mecnica
Frmacos: lECA
Obstruccin de la vena renal
Renales

3.2.2. Aumento de la reabsorcin hdrica


en los tbulos
El aumento de reabsorcin en el tbulo contorneado proximal se debe a factores mal conocidos. En el
distal a un exceso de la actividad de la aldosterona
que retiene sodio y con l agua. Son los hiperaldosteronismos que acompaan a situaciones en que se inician edemas: cirrosis, insuficiencia cardaca congestiva o sndrome nefrtico. En estos ca&os hay una
reabsorcin excesiva del plasma que pasa al intersticio, con lo que disminuye el volumen plasmtico eficaz y por tanto la orina generada es escasa. Tericamente tambin podra deberse a un exceso de la
hormona antidiurtica que favorece la retencin acuosa en el tubo colector. No obstante aunque en esta
situacin disminuye la diuresis, habitualmente no se
produce oliguria.
3.3. Etiologa y tipos de oliguria

La oliguria se clasifica en prerrenal, renal o posrrenal


(Tabla 53-1).
En las oligurias prerrenales el funcionalismo renal se
conserva y el rin trata de eliminar una mayor cantidad de solutos en un pequeo volumen urinario. La
osmolaridad plasmtica es normal (en torno a 300
mOsm/kg de agua) y la de la orina est muy elevada
(hasta 750 mOsm/kg). La fraccin de excrecin de
sodio FeNa (que se calcula dividiendo el cociente de
sodio urinario por el sodio plasmtico por el cociente
de creatinina en orina partido por la creatinina plasmtica y multiplicado por cien) es inferior a 1.
Las oligurias renales se originan en un rin daado,
que es incapaz de concentrar la orina. As sucede en la
necrosis tubular aguda. La fraccin excretada de sodio
es superior a 1. Conviene sealar que no debe valorarse si se acaban de administrar diurticos del asa.
3.4. Evaluacin

En la historia clnica es til averiguar si ha habido


enfermedades que puedan haber daado el rin

Isquemia que causa necrosis tubular aguda


Vasculitis
Glomerulonefritis
Embarazo

Hipertensin arterial maligna


Txicos: frmacos, antibiticos, aciclovir
Toxicidad por metales pesados: mercurio, platino
Contrastes radiolgicos
Toxinas internas: mioglobina
Tumores: mieloma mltiple
Txicos industriales: tetracloruro de carbono, etilenglicol
Procesos inflamatorios: nefropatas intersticiales

Posrrenales

Aumento de tamao de la prstata


Obstruccin intratubular (cido rico, cido oxlico)
Obstculos intra y extraluminales: litiasis, tumores, fibrosis, cogulos

(hipertensin arterial, diabetes), exposicin a sustancias nefrotxicas (frmacos o toxinas alimenticias),


infecciones recientes (tuberculosis, etc.) o enfermedades en las que pueda alterarse el flujo urinario (infarto, diarreas, insuficiencia cardaca, etc.) o que puedan
bloquearlo (litiasis, prostatismo).
La exploracin fsica permite valorar el grado de hidratacin y el estado del aparato cardiovascular en
relacin con las manifestaciones de enfermedades que
alteran el flujo renal. Debe averiguarse si existen en el
abdomen globo vesical, soplos de origen renal o ascitis.
La piel puede mostrar algunas lesiones cutneas que se
asocian a enfermedades propias del rin.
En las pruebas complementarias adems de valorar
las caractersticas de la orina, su contenido en protenas, hemoglobina, densidad, osmolaridad, sedimento,
presencia de cilindros o cristales y otras sustancias, es
muy til valorar la osmolaridad urinaria as como la
plasmtica, y el contenido en sodio y creatinina en
ambos medios, calculando la fraccin de excrecin de
sodio. Una relacin del nitrgeno ureico (BUN) dividido por la creatinina plasmtica mayor de 20 a 1 indica oliguria prerrenal. Si la relacin es de 20 a 1 o
menor indica enfermedad renal.

SEMIOLOGA

Los ultrasonidos ayudan a conocer el tamao de


los riones: si estn disminuidos sugiere una enfermedad crnica. En ocasiones permiten detectar la
causa de la obstruccin (si es de origen posrrenal) o
la existencia de tumores o quistes. La Te confirma
estos hallazgos.

4. POLlURIA
4.1. Concepto
Supone la produccin de un volumen de orina superior a 3 litros/ da. Habitualmente exige un aumento de
la frecuencia de micciones, por lo que debe diferenciarse de la polaquiuria, ya que el aumento se hace a
expensas del mayor volumen urinario (Tabla 53-2).
4.2. Fisiopatologa
La poliuria indica que el volumen del plasma filtrado por el glomrulo es superior a la cantidad que
se reabsorbe en los tbulos. Ello puede deberse a:
a) la necesidad de diluir un gran nmero de solutos,
la osmolaridad plasmtica est elevada y tambin la
de la orina: son las poliurias osmticas o con orina isoosmtica; o b) un trastorno de los mecanismos renales
de concentracin de la orina: aunque no deben eliminarse muchos solutos se pierde mucha agua con ellos;
hay un aumento en la eliminacin del agua no fijada a
los solutos (agua libre). Son las poliurias acuosas y cursan con orinas hipoosmticas.

Tabla 53-2. CAUSAS DE POLlURIA


Causas
Uso dedediurticos
Infusin
urea
o manitol
Frmacos:
litio,
tetracic
inas
Hiperglucemia
Nefropatas
tbulo-intersticiales
Diabetes
inspida
verdadera
Mecanismo
Diabetes
inspida
nefroynica
de
sal
tubular
Fase
diurtica
de
la
necrosis
Insuficiencia
renal
crnica
Glomerulonefritis
con
prdida
o
idiopticos
Polidipsia
Traumatismos
psicgena
hipotalmicos
o
potomana
Falta
de
ADH
Hiperparatiroidismo
Por aumento de la

DE LAS ENFERMEDADES

DEL RIN

Y DE LAS VAS

URINARIAS

461

4.2.7. Poliurias osmticas


En el plasma de las personas con este tipo de poliuria hay una gran cantidad de sustancias de alto poder
osmtico: glucosuria en los diabticos mal controlados, urea si hay insuficiencia renal crnica, calcio en el
hiperparatiroidismo
u otros solutos exgenos corno
manitol, etc.
Son molculas pequeas que se filtran muy bien a
travs del glomrulo, pero que lo hacen arrastrando
agua. Estas sustancias osmticamente activas no son
reabsorbidas en los tbulos. El lquido tubular permanece isoosmtico a lo largo del recorrido. El agua
que osmticamente tienen fijada esos solutos se retiene y as la cantidad reabsorbida est disminuida. El
lquido filtrado circula a gran velocidad hacia los
tbulos lo que impide que se reabsorba sodio y que
ste pase al intersticio, con lo cual la osmolaridad en l
desciende, lo que hace fracasar los mecanismos de
contracorriente. La diuresis osmtica es el resultado
de una disminucin de la reabsorcin de agua en los
tbulos de la nefrona.
4.2.2. Poliurias acuosas
Los principales mecanismos implicados en las
poliurias acuosas son: a) falta de osmolaridad elevada
en el intersticio, y b) ausencia de los efectos de ADH
sobre el tbulo colector.
4.2.2.1. Enfermos que tienen un intersticio sin
osmolaridad elevada
En las nejropatas intersticiales, al fallar la osmolaridad intersticial, fracasan los mecanismos de contracorriente en horquilla y la orina no se concentra. El dao
puede ser primario en el intersticio o derivar de un
lavado rpido del flujo. Esto sucede en personas con
compulsin por beber gran cantidad de lquido (potomana). En estos casos el volumen del filtrado en los
tbulos es muy grande y el lquido circula rpido, lo
que impide que el sodio se reabsorba y aumente la
osmolaridad del intersticio.
En la potomana o polidipsia primitiva de origen
psicgeno tambin hay poliuria por interrupcin de la
secrecin de ADH.
Adems el agua ingerida en exceso, a pesar de que
la osmolaridad plasmtica est disminuida (270-275
mOsm/kg), acta sobre los receptores de volumen,
que frenan la secrecin de ADH, lo que favorece la
eliminacin acuosa por los tbulos.
4.2.2.2. Ausencia de los efectos de la ADH
sobre el tbulo colector
Puede deberse a alguno de los siguientes motivos:
a) La ADH no se produce o est disminuida, por
ejemplo en tumores o traumatismos sobre el hipotlamo. Estas alteraciones dan lugar a la llamada diabetes
inspida verdadera.

462

PATOLOGA GENERAL

Diabetes significa etimolgicamente correr agua.


La diabetes aqu es inspida porque la orina no tiene
azcares, y por consiguiente no es dulce, y debe diferenciarse de la diabetes mellitus o diabetes azucarada,
en la que la orina lo es porque contiene gran cantidad
de azcar. De hecho en la diabetes mellitus la poliuria
tiene un origen distinto: al no ser metabolizada la glucosa en las clulas, alcanza concentraciones elevadas
en el plasma, es filtrada por el glomrulo renal y aparece finalmente en la orina, ya que supera la capacidad
mxima de reabsorcin del tbulo y arrastra agua (origina una poliuria osmtica).
b) Existe lesin tubular y las clulas del tbulo son
insensibles a la accin del ADH: es la diabetes inspida
producida por txicos,
l1efrognica, habitualmente
como ellitio o las tetraciclinas, o por defectos congnitos.
4.3. Manifestaciones

clnicas

La poliuria induce una gran prdida de orina, y


esto genera sed (polidipsia). En las polidipsias psicgenas, el fenmeno es el inverso: la gran ingesta de agua
induce poliuria.
4.4. Pruebas complementarias
de las poliurias

en la valoracin

La historia clnica es de gran ayuda en el diagnstico


de las poliurias tambin lo es el laboratorio. El cociente entre osmolaridad urinaria y osmolaridad plasmtiea ayuda a diferenciar las poliurias osmticas de las
acuosas en las osmticas; la determinacin del soluto
aumentado en plasma completa la bsqueda.
Para el diagnstico de la causa o el mecanismo de
las poliurias acuosas nos valemos de la restriccin
acuosa: el enfermo se somete a ayuno, con control del
pulso y la tensin arterial cada 30 minutos y del peso
cada 6 horas. Cuando ha perdido un 3 % del peso inicialo lleva 14 horas de seguimiento, se mide la osmolaridad urinaria. En una persona sana la diuresis disminuye a menos de 0.5 mL/min y la osmolaridad
urinaria aumenta a 700 mOsm/kg. En la diabetes inspida verdadera o en la diabetes inspida nefrogniea completa, el flujo urinario se mantiene en unos
0.5 mL/min y la osmolaridad urinaria sigue baja
(menor a 200 mOsm/kg de agua).
Si el cuadro es incompleto el volumen de orina se
reduce algo y la osmolaridad aumenta discretamente.
Si se administran entonces 5 mU de ADH intravenosa,
en la diabetes inspida verdadera la diuresis se reduce
y la osmo1aridad urinaria aumenta, cosa que no ocurre en la diabetes inspida nefrognica.
En la poliuria psicgena, el ayuno aumenta la secrecin de ADH, con lo que disminuye algo la diuresis y aumenta la osmolaridad
urinaria hasta

1400 mOsm/kg de agua, ya que el flujo urinario atraviesa un intersticio con concentraciones bajas de
sodio por el lavado crnico. El defecto no se corrige.
y la ADH exgena mejora poco el trastorno porque
no hay insensibilidad a ella y el trastorno tampoco
est causado por dficit completo de la misma.

5. DOLORES ORIGINADOS
GENITOURINARIO

EN ELAPARATO

Muchos enfermos se quejan de dolor de riones>',


aunque casi siempre se refieren a la columna lumbar o
las fosas lumbares.
5.1. Dolor en la fosa lumbar

Casi nunca se origina en el aparato genitourinario.


Habitualmente es osteoarticular y suele ser de naturaleza
degenerativa. Cuando es de origen renal generalmente
es unilateral, alto, localizado en el ngulo costo-vertebral y con irradiacin descendente. Acompaa a las
litiasis renales, las pielonefritis, los hematoma s renales o
los riones poliqusticos. Los pequeos quistes renales o
los riones mviles son en general indoloros.
Otras veces, el dolor se inicia en el hipogastrio y se
irradia de forma ascendente hacia la fosa lumbar.
sobre todo con la miccin. Habitualmente expresa la
existencia de un reflujo ureterovesica1.
El clico nefrtico produce un dolor paroxstico por
distensin aguda de las cavidades o vas urinarias
secundaria a un obstculo. Puede durar de minutos a
das. Suele ser sbito y alcanza muy pronto el acm.
Suele ser intenso y paroxstico; el enfermo no encuentra una postura que lo alivie. Se localiza en el ngulo
costovertebralumbar
y se irradia segn el trayecto
ureteral hacia los genitales externos. En ocasiones ya
precedido de pesadez del lumbar o polaquiuria y
habitualmente se asocia a trastornos vesicales como
la polaquiuria o el tenesmo, y a otras manifestaciones
generales como sudor, naseas y vmitos.
La exploracin puede revelar hipersensibilidad
cutnea en esa zona y defensa muscular en regin lumbar. Si se prolonga puede aparecer un ilio paraltico; si
se asocia a infeccin puede aparecer fiebre y escalofros, y si existe anuria es que el rin funcionante y
afectado era nico. Para su diagnstico es de gran
ayuda el examen de orina para detectar piuria, hematuria, cristales, etc. La radiografa simple de abdomen
permite descubrir clculos radiopacos; la ecografa
confirma estos hallazgos y revela si hay dilatacin de
vas.
5.2. Dolores plvicos y perineales

Un dolor hipogstrico puede indicar irritacin vesical, habitualmente por litiasis, tumor o infeccin. Si

SEMIOLOGA

DE LAS ENFERMEDADES

~_ :..~~=:: ruede

DEL RIN

Y DE LAS VAS

1.

5.3. Dolor escrotal

2. Retencin vesical incompleta


Por obstculo anatmico

~"'"'"

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~.

-= _~=,'='_'- '" _=,;-,ria.

Las epididimitis y las torsiones del cordn producen dolor intenso; es difcil explorar al enfermo por lo
sensible que se encuentra la zona. Los quistes en el
cordn o el epiddimo son por lo general indoloros, y
es el tacto lo que provoca el dolor. Los tumores testiculares o los hidroceles suelen ser indoloros. El dolor
en las bolsas suele estar relacionado con torsin del
cordn y lesiones del epiddimo.

Las infecciones de la uretra, especialmente por


enfermedades de transmisin sexual, suelen producir
dolor crnico o subagudo, muchas veces acompaado
de secreciones. En la mujer se asocia con frecuencia a
dispareunia (dolor durante el coito).
6. POLAQUIURIA

En condiciones normales el nmero de micciones es


de 4 a 6 durante el da y ninguna durante la noche, y
se eliminan entre 300 y 400 mL en cada miccin. Se
denomina polaquiuria el aumento exagerado de la frecuencia de las micciones, que generalmente superan
las 6 al da y 1 durante la noche, pero asociadas a un
volumen miccional disminuido en cada una de ellas
(Tabla 53-3).
Puede estar causada por numerosas afecciones urolgicas (vase la Tabla 53-1), pero es una manifestacin funcional sin sustrato anatmico verdadero. Si
hay poliuria el volumen urinario aumentado suele
acompaarse de polaquiuria.

i.

Irritacin

vesical

Lesin orgnica (infeccin del tracto urinario: cistitis, litiasis vesical, tumores de vejiga)
Lesin orgnica extravascular: apendicitis aguda
crnica

Adenoma de prstata
Estenosis
Envejecimiento vesical con hipocontractilidad

3.

Inestabilidad

vesical

Neurolgica: hiper reflexia espstica


Obstructiva: adenoma

4.

Reduccin

anatmica

de la capacidad

vesical (rara)

Anatmica: vejiga operada


Afecciones extravesicales: tumores vecinos

5.
5.4. Dolor en la uretra

463

Tabla 53-3. CAUSAS DE POLAQUIURIA

ser intenso y con freEl dolor en el perin, que a


=_~~ =-~ ~-;-c,,:ila al ano y al glande, acompaa
a las
_~==='.i:leS prostticas (prostatitis).

URINARIAS

Inestabilidad

de origen contrctil

Psicgena: ansiedad
Sensorial: contacto con agua fra
Emocional

8. DISURIA

En los textos escritos en ingls el trmino disuria


designa dolor durante la miccin; en francs es una
dificultad miccional, no dolorosa, que se caracteriza
por la disminucin del nmero de micciones con
retraso en su inicio, chorro de menor fuerza, de evolucin lenta, que a veces necesita compresin abdominal y que generalmente va acompaada de goteo
final; la miccin puede hacerse en varias etapas e
incluso hay sensacin de miccin incompleta.
La disuria suele deberse a:
a) Obstruccin con aumento de la resistencia uretral: por obstruccin distal (adenoma, estenosis)
o funcional (hipertona, disinergia vesicoesfinteriana: vejiga de lucha).
b) Hipocontractildad vesical: puede ser secundaria a
una alteracin de los msculos de la vejiga o su
inervacin o debida a insuficiencia de contraccin del msculo detrusor.

NICTURIA

El ritmo normal de eliminacin de orina supone


lilla mayor eliminacin diurna; la produccin nocturna est disminuida y se almacena en la vejiga. Esta
caracterstica se modifica por el hbito: por ejemplo, el
sujeto puede dormir mal y al despertar orina. Se habla
de nicturia cuando la eliminacin urinaria nocturna
est aumentada e incluso supera la diurna.
Las poliurias suelen cursar con nicturia, al igual
que todas las situaciones en las que la capacidad de
almacenaje vesical est disminuida, como la irritabilidad vesical por infecciones, tumores, litiasis o los
casos de reabsorcin de edemas.

9. SECRECIONES

URETRALES EN EL VARN

Habitualmente estn causadas por inflamacin uretral debida a una infeccin. Los grmenes causantes
son, entre otros, los de las enfermedades de transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticom, Mycoplasma vaginalis y herpes simple. Mas rara vez se produce por agresiones
instrumentales o acompaa a enfermedades sistmicas (sndrome de Reiter).
Si no se resuelven en breve, acaban complicndose
con prostatitis o epididimitis o causan estenosis ure-

464

PATOLOGA GENERAL

trales. Puede transmitirse a la pareja y, si no se trata,


producir en ella enfermedad inflamatoria plvica y a
la larga infertilidad.
A veces las secreciones son muy escasas y para
obtenerlas puede ser necesario masajear el pene.
Cuando hay secreciones la orina puede ser maloliente. Para valorarla se debe explorar el meato urinario
en busca de enrojecimiento o ulceraciones, y realizar
un tacto rectal que puede revelar una prstata sensible, irregular y dura. En ocasiones acompaan a adenopatas inguinales, sensibilidad en el epiddimo o la
prstata y, con menor frecuencia, a artritis o lesiones
cutneas. La aparicin de lesiones cutneas indica que
la enfermedad no est localizada a nivel urolgico.
El examen de orina es til: a veces los nitritos son
positivos, hay proteinuria, hematuria, o ambas, y leucocitos en el sedimento. El examen en fresco de las
secreciones puede ayudar a identificar el germen causante; otras veces es preciso realizar cultivos y pruebas serolgicas que definan el proceso.
10. PRINCIPALES SNDROMES
DEL APARATO URINARIO

A continuacin se enumeran los principales sndromes que afectan al aparato urinario y que se analizarn con detenimiento en los prximos captulos.
Alteraciones urinarias asinto11ltieas: Proteinuria leve,
piuria estril o microhematuria. Clnicamente pueden
pasar desapercibidas.
Infecciones del traeto urinario: Bacteriuria patolgica
(ms de 105 colonias por mL) o cultivo de agentes infecciosos. Se expresan con dolor durante la miccin,
polaquiuria, tenesmo, dolor lumbar, fiebre y leucocituria.
Sndrome nefrtico agudo: Habitualmente cursa con
hematuria, proteinuria, cilindros hemticos, insuficiencia renal, oliguria, edemas e hipertensin arterial.
Sndrome nefrtico: Se manifiesta con proteinuria

superior a 3.5 g en 24 horas por cada 1.73 m2 de superficie corporal, y con hipoalbuminemia (inferior 2.
2.5 g/ dL). Suele asociarse a edemas y dislipidemi2.
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia).
Sndromes tubulares: Se traducen en alteraciones
hidroelectrolticas, poliuria, nicturia, osteodistrofia
renal y proteinuria de origen tubular.
Hipertensin arterial: La elevacin de la tensin arterial suele favorecer el dao renal produciendo microalbuminuria, proteinuria y elevacin de la creatinina,
que indican insuficiencia renal.
Insuficiencia renal aguda: Se manifiesta con oliguria y
disminucin del filtrado glomerular.
Insuficiencia renal crnica: Tras una fase polirica, el
filtrado glomerular disminuye, aunque de forma lenta
y progresiva. Por ello suele haber polidipsia, anemia,
hipertensin y osteodistrofia renal. Finalmente aparecen oligoanuria, alteraciones del equilibrio cido-base
y cilindros anchos en el sedimento.
Nefrolitiasis: Se expresa con clicos renales y litiasis
(clculos) que pueden ser observados mediante tcnicas de imagen.
Obstruccin del traeto urinario: Se traduce en oligoanuria con fiebre, retencin urinaria, hematuria, piuria, enuresis y disuria.
BIBLIOGRAFA
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GRUNCEL, J. P.; RICHARD, E; CASARE, P. Bases de la
nephologe et. De L'Urologie Clinique. En: Trait de
Medicine Interne 3 ed; Godeau P., S. Hersoz, J. P. Piette
eds.; Flammarion. Paris, 1996, 1038.

CAPTULO

54

Exploracin fsica de los enfermos


del rin y de las vas urinarias
F. RIVERA Y J. MERINO

Las alteraciones de las funciones del rin (eliminacin de productos derivados del metabolismo,
mantenimiento
del equilibrio hidroelectroltico
y
cido-base, y endocrinas) afecta a numerosos. rganos
y sistemas, produce hipertensin, fallo cardaco, etc. Y
a la inversa, muchas enfermedades ajenas al rin
pueden repercutir de forma directa o indirecta sobre
las funciones renales. Por estos motivos las personas
que padecen una enfermedad renal pueden manifestarla con signos pertenecientes a otros rganos.
Como consecuencia, a todos los pacientes sospechosos de enfermedad se les debe realizar una historia
clnica y una exploracin fsica completa respetando
el esquema clsico: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Aunque se ha de prestar especial atencin al rin, al tracto urinario y a los datos indirectos
de enfermedad renal, todos los aparatos y sistemas
deben ser cuidadosamente examinados.

1.

ASPECTO E IMPRESiN

GENERAL

La tolerancia a una situacin de insuficiencia renal


indica su carcter agudo o crnico. Es importante que
el mdico valore la impresin subjetiva de gravedad,
c,'aque muchas nefropatas, incluso en situacin terminal, pueden iniciarse de forma insidiosa (astenia, ano:exia, prdida de peso, cambio de carcter, insomnio).
2. CONSTANTES

2.1.

VITALES

Tensin arterial

La medida de la tensin arterial es muy importante


en los pacientes con enfermedad renal; se deben adoptar precauciones para evitar ciertos artefactos al
tomada. Para ello es conveniente que el paciente est

en decbito o sentado, en un ambiente tranquilo y con


el brazo descansando a la altura del corazn. Se debe
medir la tensin arterial en dos posturas (decbito y
sentado), anotando si existen diferencias. Tambin
debe medirse en los cuatro miembros, al menos en la
primera visita. Hay que seleccionar un manguito adecuado y tomada con manmetro de mercurio, ya que
los aneroides ofrecen lecturas menos precisas si no
estn calibrados. Los aparatos electrnicos de antebrazo ofrecen valores fiables si estn validados; los de
mueca son menos recomendables. La medida con
Holter de presin (AMPA) puede ser un mtodo para
evaluar la presin arterial en determinadas circunstancias.
Hallar una presin arterial elevada (superior a 130/
85 mm Hg) es habitual en la mayora de las nefropatas crnicas. En las nefropatas agudas tambin puede
aparecer hipertensin, pero de carcter transitorio.
La hipotensin, en principio, debe orientar hacia la
existencia de contraccin de volumen intravascular,
shock o insuficiencia suprarrenal. La disminucin de
las cifras de presin arterial con respecto a tomas previas o la diferencia de valores entre la posicin supina
y la sentada (ms de 10 mm Hg) sugieren deplecin
hidrosalina. Algunas nefropatas tubulointersticiales
crnicas, con prdidas renales obligadas de agua y sal,
pueden cursar tambin con hipotensin. La amiloidosis cursa con hipotensin en ms del 50 % de los casos,
aun en presencia de insuficiencia renal crnica.
La diferencia de tensin arterial entre unos miembros y otros orienta hacia problemas vasculares: coartacin de aorta, arteriosclerosis, aneurismas.
2.2.

Pulso

Hay que documentar la frecuencia cardaca perifrica, sus caractersticas y su ritmo. En el enfermo renal
465

466

PATOLOGA GENERAL

la taquicardia acompaa a la deplecin hidrosalina, la


hipertermia, la anemia, el hipertiroidismo y la insuficiencia cardaca. La bradicardia puede estar originada por hiperpotasemia txica, bloqueo auriculoventricular orgnico (miocardiosclerosis)
o funcional
(intoxicacin digitlica).
2.3. Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria puede estar elevada en la
insuficiencia cardaca izquierda y el edema pulmonar,
por retencin hidrosalina o crisis hipertensiva. Tambin hay taquipnea en la acidosis metablica con hiperventilacin compensadora (respiracin de Kussmaul).
En ocasiones puede ser la manifestacin incipiente de
una sepsis o de tromboembolia pulmonar.
2.4. Temperatura
La hipertermia aparece en los procesos inflamatorios o infecciosos, muchos de ellos asociados a enfermedades renales.

3. PESO Y TALLA

El peso y la talla permiten calcular el ndice de


masa corporal [peso (kg)/talla (m2)] y la superficie
corporal. En situaciones de retencin hidrosalina (sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, e insuficiencia
renal aguda o crnica), la ganancia de peso indica el
grado de retencin de lquidos. El peso puede ayudar
para ajustar las dosis de muchos frmacos. En nios y
adolescentes con tubulopatas o insuficiencia renal
crnica suele haber retraso en el crecimiento y signos
de raquitismo. El permetro del antebrazo y el pliegue
graso ayudan a evaluar el estado de nutricin.
4. PIEL Y ANEJOS

En los pacientes deshidratados la piel se torna laxa


y aparece el denominado signo del pliegue, que consiste en la persistencia del pliegue cutneo despus de
pellizcar la piel. La aparicin de un exantema en presencia de insuficiencia renal aguda no filiada orienta
hacia una nefritis intersticial inmunoalrgica. La presencia de prpura palpable en los miembros inferiores y en partes declives es tpica de las vasculitis leucocitoclsticas (Fig. 54-1). La aparicin de livedo
reticularis orienta hacia enfermedad ateroemblica, sndrome antifosfolpido y algunas vasculitis. La presencia de tatuajes y secuelas de punciones venosas repetidas hacen pensar en la presencia de infeccin por virus
de hepatitis B, o VIH, frecuentemente asociada a

Figura 54-1.
Henoch).

Lesiones purpricas

en una vasculitis

(Sch6nlein-

enfermedades renales. Tambin hay que averiguar si


existe ictericia, que sugiere hemlisis o hepatopata. La
piel de un paciente con uremia crnica es seca, escamosa y plida, aunque en ocasiones tiene un aspecto
pardo-oscuro. A veces hay equimosis, prpura o hematomas, as como lesiones de rascado por prurito.
La escarcha urmica, que apenas se ve en la actualidad, consiste en cristales de urea que dan el aspecto
de caspa y se aprecian mejor en la cara y en superficies
descubiertas. En casos de insuficiencia renal crnica
evolucionada pueden aparecer ndulos subcutneos
y lceras en partes distales por calcificaciones distrficas (denominadas calcifilaxis), causadas por un
hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal
crnica. La presencia de estras transversales en las
uas (lneas de Beau) pueden indicar una enfermedad
crnica grave o desnutricin. Las hemorragias en astilla en los lechos ungueales sugieren vasculitis o endocarditis. En la enfermedad de Fabry se pueden visualizar pequeas ppulas hiperqueratsicas de color rojo
oscuro en la piel, preferentemente en el rea periumbilical. La alopecia orienta hacia una enfermedad sistmica (lupus eritematoso), pero tambin puede ser
secundaria al tratamiento con citostticos (especialmente ciclofosfamida).
Las adenopatas pueden aparecer en la mononucleosis infecciosa, en la infeccin por VIH y en la enfermedad linfoproliferativa.
5. CABEZA

5.1. Ojos
El examen de los ojos de los pacientes con nefropata aporta numerosos datos. Pueden aparecer depsitos amarillentos de calcio en la esclertica, causados por hiperparatiroidismo
renal secundario. Las
lneas curvas y delgadas de color blanco, por dentro
de la unin esclerocorneal, revelan la presencia de

EXPLORACiN FSICA DE LOS ENFERMOS DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS

calcificaciones perilmbicas tambin causadas por


hiperparatiroidismo;
estas lneas deben distinguirse
del arco senil, que es ms ancho en el borde de la crnea y ms notable en la parte superior e inferior. Los
pacientes con vasculitis pueden tener hemorragias
subconjuntivales. Ellenticono y otras alteraciones de
la cmara anterior orientan hacia nefropatas hereditarias (sndrome de Alport, Marfan). No obstante, la
mayora de estas alteraciones slo se aprecian con la
lmpara de hendidura. Las cataratas son frecuentes
tras tratamientos con glucocorticoides y en diabticos.
La hipertensin, la diabetes mellitus y la arteriosclerosis inducen lesiones en la retina, fcilmente apreciadas con el oftalmoscopio. La retinopata hipertensiva
se caracteriza por un estrechamiento generalizado de
las arterias, ingurgitacin venosa, signos del cruce
arteriovenoso (indentacin o deflexin de las venas
cuando se cruzan con las arterias), afilamiento vascular, hemorragias en llama, exudados algodonoso s,
edema retiniano y, en casos evolucionados, edema de
papila. La retinopata diabtica consiste en microaneurismas capilares que se observan como pequeas
manchas de color rojo alrededor de la mcula, as
como hemorragias puntiformes y exudados de aspecto creo; en la fase proliferativa se observan capilares
neoformados en el humor vtreo, que pueden sangrar
y provocar amaurosis. No es infrecuente que aparezca
desprendimiento de retina y cambios hipertensivos o
arteriosclerosos. Las alteraciones inducidas por la arteriosclerosis pueden acompaar a la esclerosis renal,
y se caracterizan por arterias con aspecto de hilos de
cobre o hilos de plata, tortuosidades, signo del cruce
arteriovenoso y placas blancas en las arterias. La
hipertensin arterial descontrolada puede favorecer
la trombosis de arteria o vena retiniana. Tambin pueden observarse hemorragias y exudados en trastornos
como ellupus eritematoso diseminado (cuerpos citoides) y en la panarteritis nudosa.

467

des favorece la tpica facies cushingoide. Un gran nmero de nefropatas congnitas se asocian con rasgos
tpicos (facies de Potter, etc.).
El examen de la boca es importante para documentar el estado de la lengua, del paladar y de las encas,
as como para investigar la presencia de placas blanquecinas sugerentes de infecciones por hongos
(Muget) o lceras por vasculitis o lupus. Es importante comprobar si existe faringoamigdalitis, en ocasiones asociada a ciertas glomerulonefritis. Las lceras
labiales aparecen en enfermos graves o como complicaciones de los esteroides e inmunosupresores.
La
sequedad de la mucosa bucal se da en estados de deshidratacin y en situaciones de hiperventilacin.
6. CUEllO
Es importante detectar la presencia de bocio, presin venosa y soplos carotdeos.
7. TRAX

7.1. Corazn
La palpacin de la punta cardaca puede sugerir
hipertrofia cardaca, generalmente asociada a hipertensin arterial. En la auscultacin hay que buscar
soplos patolgicos sugerentes de valvulopatas o
endocarditis. La anemia es causa de soplos funcionales. El ritmo de galope puede anteceder al edema
agudo de pulmn. La auscultacin es muy til para
detectar roce pericrdico, que aparece en ellupus, la
vasculitis, la uremia evolucionada y en las infecciones. Este roce se ausculta en el rea precordial, con
tono rudo, que cambia con la postura y se hace ms
ostensible con el enfermo sentado y hacia delante o en
decbito lateral izquierdo. Finalmente hay que observar la frecuencia central y si los tonos son rtmicos.

5.2. Odos
7.2. Pulmn y pleura

La prdida de audicin aparece acompaando al


dao renal en el sndrome de Alport, en el que la hipoacusia es de percepcin y afecta preferentemente a los
sonidos de alta frecuencia. En ocasiones, aparece tras
tratamientos descontrolados con medicamentos ototxicos (aminoglucsidos, vancomicina o furosemida).

La auscultacin pulmonar puede revelar la presencia de crepitantes, roncus o sibilancias, todos ellos sugerentes de edema pulmonar, hemorragia intraalveolar o
procesos infecciosos. Puede existir soplo tubrico en
las neumonas. La auscultacin tambin puede revelar
un roce pleural o signos de derrame pleural.

5.3. Cara, boca y garganta


7.3. Mamas

El aspecto de la cara puede sugerir ciertas enfermedades que cursan con insuficiencia real, como la esc1erodermia, si hay engrosamiento y rigidez de la piel y
telangiectasias mltiples. El tratamiento con esteroi-

La exploracin debe buscar la presencia de ndulos


ya que en ocasiones el carcinoma de mama se asocia
con glomerulonefritis.

468

8.

PATOLOGA GENERAL

ABDOMEN

En la inspeccll del abdomen pueden apreciarse los


riones aumentados de tamao, como ocurre en la
enfermedad poliqustica renal o en la hidronefrosis.
Tambin hay que sealar la presencia de hernias umbilicales o inguinales, as como cicatrices de laparotoma,
por las implicaciones que tienen en relacin con determinados tratamientos a realizar en el nefrota como la
dilisis peritoneal. En ocasiones, estando el paciente en
decbito estas hernias no se aprecian.
La palpacin abdominal debe buscar sistemticamente visceromegalias, circulacin colateral, tumoraciones y masas pulstiles. La hepatomegalia o esplenomegalia aparece en la insuficiencia cardaca derecha,
la hepatopata crnica, las neoplasias, la amiloidosis y
las enfermedades linfoproliferativas.
Tambin hay
que sealar la presencia de ascitis y si existe signo de
matidez cambiante.
La palpacin bimanual de los riones se hace con el
enfermo en decbito supino, sobre una superficie no
demasiado blanda. Se le pide que relaje la parte anterior del abdomen y respire profundamente a intervalos regulares, con la cabeza apoyada en la 'almohada y
los brazos descansando en la cama. Para palpar el
rin izquierdo, el explorador coloca la mano derecha en la pared anterior del abdomen en el flanco de
ese lado, con la punta de los dedos dirigida hacia la
arcada costal, mientras que la mano izquierda se coloca atrs, en la regin lumbar del mismo lado; al
mismo tiempo se presiona la mano izquierda hacia
arriba y la mano derecha hacia dentro intentando que
contacten (Fig. 54-2A). En condiciones normales, el
rin izquierdo no se palpa y puede confundirse con
el bazo. La palpacin del rin derecho es semejante a
la del izquierdo, pero colocando la mano derecha en la
parte anterior de la pared abdominal y la mano
izquierda en la porcin posterior en la regin lumbar
(Fig. 54-2B). El polo inferior del rin derecho, a diferencia del izquierdo, puede ser palpable durante la
inspiracin en sujetos delgados y con el abdomen
relajado.
Si mediante estos procedimientos se palpa con claridad una masa, podra tratarse de rin ptsico, rin
ectpico, tumor renal o extrarrenal. Si la masa pertenece al rin o est adherida a l se aprecia el denominado peloteo lumbar, que consiste en que cuando la mano
abdominal empuja la masa hacia detrs, la otra mano
percibe el impulso.
La palpacin dolorosa del borde externo del recto
mayor es tpica de las lesiones ureterales. La palpacin
renal es casi siempre patolgica: hidronefrosis (uni o
bilateral), quistes o tumores. La superficie renal de contornos lobulados es muy caracterstica de los riones
poliqusticos.
La percusil1 puede ayudar a diferenciar entre un
rin aumentado de tamao y la esplenomegalia.

Figura 54-2. A) Palpacin del rin izquierdo; B) Palpacin del rin


derecho.

La auscultacin
debe buscar soplos; si existen, se
debe indicar el lugar de mxima audicin y si son sistlicos o continuos. Los soplos aparecen en la zona
periumbilical, en los hipocondrios y tambin en las
regiones lumbares; para escucharJos adecuadamente
es importante que el paciente contenga la respiracin
y presionar con firmeza el diafragma del estetoscopio.
Los soplos abdominales, sobre todo en personas
delgadas, pueden no ser patolgicos. Otras veces son
la expresin de una estenosis de la arteria renal (uni o
bilateral) o de una ateromatosis artica evolucionada,
de tal manera que la auscultacin abdominal es esencial en los pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia renal. La auscultacin abdominal es obligada
en pacientes con antecedentes de biopsia renal debido
a la posibilidad de que exista una fstula arteriovenosa como complicacin de la puncin. Tambin hay
que auscultar la presencia y calidad de los ruidos
intestinales.
Se debel1 examillar las fosas lumbares desde atrs y con
el enfermo sentado. La palpacin muestra que son
depresibles e indoloras. Se presiona con la yema del
pulgar el punto costovertebral y especialmente el costolumbar, lo que despierta dolor en caso de que exista
un proceso doloroso renal, perirrenal o pielorrenal (infeccin, obstruccin, infarto renal, hemorragia qustica). A continuacin, con el puo cerrado, se percllte
cada una de las fosas lumbares suavemente; esta
puopercusin lumbar es indolora en las personas

EXPLORACiN FSICA DE LOS ENFERMOS DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS

sanas, pero despierta dolor en las mismas situaciones


en que lo hace la presin sobre el punto costovertebral
o costolumbar, pese a lo cual deben realizarse ambas
exploraciones.
9. APARATO URINARIO
Y GENfTAlES

INFERIOR

La exploracin debe completarse con la semiologia


de la vejiga urinaria, la unin uretero-vesical y la uretra, ya que la proximidad de estas estructuras hace
que las patologas combinadas sean frecuentes.
El examen de la vejiga se lleva a cabo inspeccionando y palpando el hipogastrio despus de la miccin.
En pacientes delgados puede verse la vejiga distendida en casos de obstruccin baja. Cuando contiene
orina y el enfermo no la puede evacuar, puede palparse una masa oval de superficie lisa en la regin suprapbica, que puede llegar hasta el ombligo, con bordes
inferiores mal delimitados (globo vesical), que se confirma con la percusin. En condiciones normales la
vejiga no es palpable. En las mujeres, la vejiga palpable se tiene que diferenciar del tero grvido, los miomas o la mola hidatidiforme. Corno en ocasiones
puede existir una retencin urinaria con diuresis mantenida (por rebosamiento), es obligado pensar en una
vejiga dilatada ante toda masa suprapbica de causa
poco clara.
En los varones, el tacto rectal permite explorar la
prstata y las vesculas seminales, exploracin que es
obligada a partir de los 50 aos. La prstata se palpa
en la pared anterior del recto y, en condiciones normales, es indolora, de consistencia elstica y superficie lisa, formada por dos lbulos casi planos y separados por un surco medio y de bordes laterales netos.
Por encima y por fuera de la base prosttica, el tacto
rectal combinado con el hipogastrico permite la bsqueda de las vesculas seminales, que normalmente
no son perceptibles. La hipertrofia prosttica es frecuente en edades avanzadas y puede ser la causa de
un empeoramiento de la funcin renal; la presencia
de ndulo s de consistencia ptrea sugiere un carcinoma. Por otro lado, el tacto rectal puede descubrir la
presencia de hemorragia digestiva oculta al observar
si las heces son de aspecto melnico o de sangre roja.
Finalmente, el tacto rectal puede detectar tumores de
sigma. Es conveniente examinar el meato uretral y el
glande, palpando a continuacin la uretra peneana para
buscar secreciones anormales.
La exploracin ginecolgica debe ser completa, y
en ocasiones puede revelar pelvis congelada por procesos tumorales infiltrantes. Los caracteres sexuales
secundarios deben ser explorados, ya que la insuficiencia renal crnica retrasa la pubertad.
El edema genital puede ser una manifestacin ms
de anasarca.

10.

APARATO lOCOMOTOR

469

Y EXTREMIDADES

La exploracin articular es obligada, en ocasiones


se relaciona con la enfermedad renal y hay que buscar
la presencia de lquido intraarticular, signos inflamatorios, deformidades y limitacin de la movilidad. La
existencia de tofos indica una alteracin del metabolismo del cido rico (gota). El raquitismo rena puede
causar deformidad en valgo o en varo de las rodillas
(rodillas juntas o piernas arqueadas) y en los tobillos, tumefaccin de las articulaciones costocondrales
(<<rosarioraqutico) y debilidad de los msculos proximales por la presencia de miopata, de manera que
el paciente no puede levantarse de una silla sin ayudarse con los miembros superiores. La hiperpotasemia grave puede simular una miopata. La reabsorcin sea propia del hiperparatiroidismo secundario
puede acortar los dedos y darles un aspecto similar a
dedos en palillo de tambor.
Los edema s son frecuentes en muchas enfermedades renales. Este tipo de edemas se caracteriza por
una tumefaccin subcutnea blanda que se debe a la
retencin de lquidos en el espacio intersticial, y que
deja fvea tras la presin digital. El edema es una
manifestacin clave del sndrome nefrtico, pero
puede aparecer tambin en la insuficiencia cardaca, el
sndrome nefrtico, la insuficiencia renal aguda o crnica y en hepatopatas descompensadas.
La palpacin de los pulsos arteriales informa acerca de la presencia de arteriosclerosis, complicacin
que aparece en el transcurso de la insuficiencia renal
crnica y en la arteriopata diabtica. La circulacin
venosa tambin ha de explorarse cuidadosamente,
sealando si existen varices u otros datos de vasculopata de estasis.
11. SISTEMA NERVIOSO

Hay que destacar las posibles alteraciones del sistema nervioso central, perifrico y autnomo asociados
al dao renal. Se debe evaluar el nivel de conciencia, ya
que una de las manifestaciones incipientes de la encefalopata urmica consiste en irritabilidad y cambio de
carcter, seguidos de asterixis, depresin, prdida de
memoria, deterioro del nivel de conciencia y coma.
El temblor urmico es un movimiento rpido e irregular de los dedos extendidos. Tambin pueden aparecer contracciones espordicas de las extremidades,
as corno calambres musculares originados por uremia
o alteraciones electrolticas. Algunos pacientes tratados con hemodilisis tienen deseos incontrolables de
mover continuamente sus piernas (piernas inquietas),
as corno sensacin de pies calientes que revelan la existencia de neuropata urmica evolucionada.
La aparicin de disartria, mioclonas y demencia en
un paciente dializado orienta hacia una intoxicacin

470

PATOLOGA GENERAL

por aluminio. La neuropata autnoma es especialmente manifiesta en la diabetes mellitus evolucionada, con microangiopata en otras localizaciones.
BIBLIOGRAFA
DAVISON, A. M" GRNFELD, J. P. History and clinical
examination of the patient with renal disease. En:

Davison, A. M.; Cameron, J. S.; Grnfeld, J. P.; Kerr, D.;


Ritz, E.; Winearls. C. G, editores. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press, Oxford, 1998,
3-19.

HERNANDO, L. Enfoque y valoracin clnica del enfermo


con patologa rena1. En: Hernando, L.; Aljama, P.; Arias,
M.; Caramelo, c.; Egido de los Ros, J., Lamas, S., editores.
Nefrologa
clnica. Editorial
Mdica Panamericana.
Madrid, 1997, 83-89.

CAPTULO

55

Exploraciones complementarias
en el diagnstico de las afecciones
renales y de las vas urinarias:
semiologa de la orina
V. VALVERDE y

La seleccin de los recursos diagnsticos para la


valoracin de un problema renal debe estar basada en
los datos obtenidos de una detallada historia clnica y
una cuidadosa exploracin fsica. La aplicacin adecuada de estos recursos proporcionar informacin
sobre la existencia de alteraciones funcionales renales
o de obstruccin al flujo urinario, as como sobre el
carcter agudo o crnico del proceso.
En la valoracin de la funcin renal es importante el
empleo escalonado de todas las pruebas disponibles.
En la fase inicial se utilizan pruebas para determinar
si existe o no una enfermedad renal y si sta es aguda
o crnica; en la fase intermedia las que establecen las
alteraciones anatmicas, el grado de afectacin, la
repercusin multiorgnica, etc.; la fase final est destinada al estudio de aspectos concretos aislados.
1. SEMIOLOGA DE LA ORINA:
ANLISIS DE LA ORINA

La orina es el resultado del procesamiento renal de


una gran cantidad de plasma, que es depurado de una
gran variedad de sustancias. El rin filtra alrededor
de 125 mililitros de plasma por minuto (180 litros/
da) de los que en condiciones normales se reabsorbe
tan slo
el 99 %, eliminndose aproximadamente
un mL/minuto (1.5 L/da) de volumen concentrado
con todas las sustancias de desecho, que constituye la
arma.
El anlisis de la orina es una prueba de gran utilidad
clnica que adems de informar del estado de la funcin renal, orienta en un sentido amplio del estado
general del individuo.
El examen de la orina debe ser sistemtico en el
estudio de cualquier paciente. El mtodo estand,uiza-

J.

MERINO

do de recoleccin de la muestra se basa en la recogida al vuelo, a mitad de miccin. Es siempre preferible la primera muestra de la maana. El sondaje vesical y la puncin suprapbica se reservarn para
situaciones especiales. La muestra se analizar en un
plazo inferior a dos horas para impedir la colonizacin bacteriana, cambios de pH o degradacin de
clulas y cilindros. Los principales hallazgos son:
1.1. Color y aspecto

La orina es clara. Dependiendo de su concentracin


variar de transparente a ligeramente amarillenta
(diluida) y marrn oscuro (muy concentrada). La turbidez indica la presencia de clulas o cristales. Ciertos
medicamentos o colorantes pueden alterar su coloracin. Algunos de ellos tienen especial inters semiolgico (Tabla 55-1).
1.2. Olor
La orina tiene un olor caracterstico. Un olor intenso a amonaco sugiere infeccin por grmenes capaces
de fermentar la urea produciendo amonaco (bacterias ureasa positivas).
1.3. Volumen

Puede evaluarse con una muestra de un perodo


determinado, habitualmente con el volumen recogido
en 12 o 24 horas. En un individuo sano la diuresis diaria oscila entre 700 y 2500 mL, con mayor cantidad
durante el da que por la noche.
471

472

PATOLOGA GENERAL

Tabla 55-1. CAMBIOS EN EL COLOR DE LA ORINA


DE INTERS SEMIOLGICO
Poliuria
Azul
deconcentradas
Orinas
Patogenia
probable
Bilirrubina,
piridina
ymetileno
piuria
intensa
Quiluria
Melanina,
Metahemoglobinemia
cido
homogentsico
Hematuria,
hemoglobinuria
Color
Derivados
del
sen altas
Diurticos
en
dosis
Bilirrubina
directa
Tetraciclinas
Bilirrubinas,
nitrofurantona
Antipirina,
Rojo Congo,
anilinas
fenoftalena
Porfirinas,
rifampicina
Pigmentos
biliares

bacteriana. El pH de la orina se mide habitualmente


con tiras reactivas que, al introducirse en la orina,
cambian de color; este cambio se compara con una
tabla de color. Tambin es posible valor arlo mediante
un medidor de pH (pHmetro).
En la acidosis metablica el pH baja, como sucede
tras sobrecargas cidas (administracin de cloruro
amnico) o tras grandes prdidas alcalinas (diarreas).
Por el contrario la orina tiende a ser alcalina en las
alcalosis respiratorias, tras la ingesta de bicarbonato,
despus de vmitos abundantes y cuando contiene
grmenes que desdoblan la urea y generan amonaco.
1.6. Proteinuria
7.6. 7. Concepto

1.4. Densidad/osmolaridad
La densidad refleja el peso de los solutos disueltos.
La densidad de la orina es el peso de 1 mL de sta comparada con 1 mL de agua. La osmolaridad expresa el
nmero de partculas de soluto (osmoles) que contiene este lquido por kilo de agua. Aunque la densidad
puede medirse con tira reactiva normalmente se hace
con un urinmetro o refractmetro. La osmolaridad se
mide con un osmmetro. Es preferible medir la osmolaridad ya que la densidad puede estar elevada por la
presencia de sustancias que no suben la osmolaridad
como glucosa, protenas, contrastes yodados, etc. Una
osmolaridad superior a 800 miliosmoles (densidad
1020) indica una capacidad de concentracin urinaria
normal. La capacidad del rin para concentrar la
orina tras una restriccin acuosa o para diluirla tras
una sobrecarga lquida se denomina esfenuria. Esta
capacidad se altera en las nefropatas que afectan al
tbulo o al intersticio o si hay fallos en la produccin
de ADH o en la respuesta del tbulo a ella.

1.5. pH

La orina normal debe eliminar cada da entre 50 y


100 mEq de cidos no voltiles resultantes del catabolismo, fundamentalmente de las protenas. La orina
normal es ligeramente cida, pero su pH flucta entre
4.5 y 8. Las carnes la acidifican y los vegetales la alcalinizan. Una muestra con un pH menor de 5.2 implica
una buena capacidad de acidificacin. En muestras
dejadas largo tiempo a temperatura ambiente el pH
aumenta por la urelisis inducida por la colonizacin

Se define como la presencia en la orina de cantidades


patolgicas de protenas plasmticas. En la orina normal puede haber hasta 150 mg/ da de protenas, de las
que entre 10 y 15 mg son de albmina, 40 y 50 mg de
protena tubular (protena de Tamm Horsfall) y el resto
est constituido por otras protenas de bajo peso molecular. La proteinuria se cuantifica en mg/L y se valora
en mg/ da, para lo cual es necesario conocer el volumen urinario.
La proteinuria se determina fcilmente con tiras
impregnadas con azul de tetrabromofenol. El lmite inferior de su sensibilidad est alrededor de
300 mg/L; por ello la determinacin de proteinuria
con tira reactiva en una orina normal debe ser negativa. Pueden darse falsos positivos con orinas muy
alcalinas o muy concentradas y falsos negativos la
presencia de proteinuria de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (Bence-Jones). Las muestras positivas
debern ser confirmadas con mtodos de cuantificacin como el cido sulfosaliclico (SSA).
La eliminacin de cantidades muy pequeas de
albmina, denominada microalbuminuria, no es detectable con tiras reactivas ni con el cido sulfosaliclico;
se detecta mediante tiras reactivas especficas como el
micraltesf o mediante radioinmunoanlisis. La deteccin de la microalbuminuria es importante como marcador temprano de afectacin renal en enfermedades
como la diabetes o la hipertensin arterial. Para confirmar la microalbuminuria, debe detectarse en tres determinaciones correspondientes a das separados.
7.6.2. Patogenia

La barrera de filtracin glomerular evita que las


protenas del plasma pasen a la orina. Esta barrera la
integran:
- Una barrera anatmica constituida por: a) las
clulas endoteliales de los capilares glomerulares,
que tienen poros de 1000 A y que limitan el paso
de molculas con peso molecular superior a la

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO

albmina (69000 daltones de p.m.); b) la membrana basal glomerular, compuesta por tejido
conjuntivo y diversos tipos de colgeno; y c) los
podocitos de las clulas epiteliales de la cpsula
de Bowman.
- Una barrera fisiolgica: la membrana basal glomerular est cargada negativamente al estar constituida por glucoprotenas aninicas (sialoprotenas, aminocidos dicarboxlicos, etc.). Por ello
repele las protenas aninicas (como la albmina),
que se filtran slo escasamente.
Adems, los tbulos renales normales son capaces
de reabsorber todas las protenas que por su tamao
40000 daltons) puedan atravesar la barrera de filtracin.
7.6.3. Estudio de la proteinuria
Deteccin. Habitualmente

se utilizan tiras reactivas


y otras) que cambian de color en contacto
con las protenas. Su cuantificacin se hace mediante
cruces y segn el cambio de color (amarillo = O Y
verde intenso = ++++). La tira est impregnada de una
solucin indicadora de pH y un amortiguador cido
que la mantiene en torno a 3. La capacidad de la albmina de neutralizar hidrogeniones a este pH hace
cambiar el color del indicador. sta es una evaluacin
semicuantitativa.
Las tiras son muy sensibles a la
albmina pero varan con la concentracin protenica.
Aparecen falsos positivos en orinas muy alcalinas,
muy concentradas o que contienen metabolitos de
ciertos frmacos, y falsos negativos cuando existe proteinuria de cadenas ligeras.
Confirmacin. Las muestras positivas deben confirmarse. Suele usarse para ello el cido sulfosaliclico,
que es otro mtodo semicuantitativo pero ms sensible
porque precipita todas las protenas. A 2 mL de orina se
agregan 10 gotas del cido al 20 %, formndose en presencia de protenas un precipitado blanquecino, cuya
turbidez es proporcional al contenido en ellas. Es un
mtodo sensible y exacto, pero con menor especificidad. Puede haber falsos positivos con frmacos como
la tolbutamida, las sulfonamidas y la penicilina.
Cuantijicacin. Para cuantificar la proteinuria se utilizan mtodos espectrofotomtricos
basados en la
reaccin del biuret, la nefelometra y otros. La proteinuria se expresa en gramos/24 h.
Tipijicacin o estudio cualitativo. Para conocer el tipo
de protena que existe en la orina se usa la electroforesis: se colocan unas gotas de orina sobre tiras de acetato de celulosa y se someten a una corriente elctrica
que las hace migrar segn su carga; se tien, y el
patrn de migracin se compara con otro patrn de
referencia. La inmunoelectroforesis es un mtodo ms
sofisticado que estudia las protenas dependiendo de
su carga y afinidad por diferentes anticuerpos dirigidos contra antgenos especficos. Suele utilizarse
(Albstix

DE LAS AFECClOr\ES RE~ALES y DE LAS VAS URINARIAS...

473

cuando se sospecha que la proteinuria est constituida por inmunoglobulinas (como en las enfermedades
de clulas plasmticas). La presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulinas en la orina se detecta mediante inmunoelectroforesis y se denomina proteinuria de Bence-Jones.
Origen de la proteinuria. Es muy importante conocer
el origen de la proteinuria. Las proteinurias se pueden
clasificar segn su trascendencia o su origen.
7.6.4. Tipos de proteinuria
Segn su trascendencia, las proteinurias pueden ser
orgnicas o permanentes y funcionales o intermitentes.
Las proteinurias orgnicas o permanentes aparecen

constantemente en todas las determinaciones e implican patologa.


Las proteinurias funcionales son intermitentes y suelen aparecer en procesos benignos como la proteinuria
postural, ortosttica o lordtica, en cuya aparicin estn
implicados cambios en la hemodinmica renal con
aumento de permeabilidad vascular y que desaparecen con el decbito. Tambin se incluye entre ellas la
proteinuria de grandes esfuerzos que aparece despus de
ejercicio fsico y desaparece con el reposo, y la proteinuria febril, producto de alteraciones hemodinmicas
por la fiebre y que desaparece al hacerlo la elevacin
trmica. Tambin hay proteinuria funcional en situaciones de insuficiencia cardaca. Todas estas proteinurias son de escasa cantidad, de aparicin intermitente,
tienen buen pronstico.
Segn su origen, las proteinurias pueden clasificarse en prerrenales, renales o posrrenales.
Las proteinurias prerrenales indican la presencia en el
plasma de grandes cantidades de protenas de bajo
peso molecular, capaces de ser filtradas por el
glomrulo y superar la capacidad de reabsorcin
tubular. Un ejemplo de proteinuria prerrenal es la del
mieloma mltiple, tumor en el que hay una gran produccin de fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (kappa o lambda), con peso molecular de
22000 daltons o menos, por lo que se filtran fcilmente y al excretarse en grandes cantidades sobrepasan la
capacidad de reabsorcin tubular (proteinuria por
hiperproduccin).
Las proteinurias rmales pueden ser de origen glomerular o tubular. Las de origen glomerular siempre
implican afectacin de la barrera de filtracin, expresan enfermedad glomerular y van acompaadas de
otras alteraciones urinarias. La proteinuria de origen
tubular aparece cuando el tbulo es incapaz de reabsorber todas las protenas filtradas, bien por lesin
tubular o por alta filtracin glomerular de protenas de
bajo peso molecular. As sucede con protenas como la
Prmicroglobulina,
la lisozima, cadenas ligeras de
inmunoglobulinas, la mioglobina, etc. La proteinuria
tubular no suele ser de gran intensidad 2 g/ da) y en

474

PATOLOGA GENERAL

general est constituida por protenas de bajo peso


molecular (lO a 40 000 daltons).
Proteinurias posrrenales. La orina puede contener
protenas originadas en las vas urinarias (pelvis, urteres, vejiga) y producidas por procesos inflamatorios,
de origen infeccioso, litisico, tumoral, etc.
Finalmente, es importante definir el ndice de selectividad de proteinuria (IS). Una proteinuria es selectiva
cuando slo aparecen en la orina albmina o globulinas de bajo peso molecular. Este tipo de proteinuria
est causado por prdida de la carga negativa de la
membrana basal, como sucede en el sndrome nefrtico por lesin glomerular con cambios mnimos
Una proteinuria no selectiva implica una lesin mayor: indica la existencia de una lesin orgnica intensa de las estructuras de la barrera de filtracin de
manera que, junto con la albmina, pasan a la orina
otras protenas plasmticas de elevado peso molecular. En las proteinurias no selectivas, la albmina
representa menos del 85 % de las protenas urinarias,
y va acompaa de todas las globulinas del plasma,
incluidas las de alto peso molecula, como las inmunoglobulinas. La selectividad de la proteinuria se puede
medir mediante el aclaramiento separado de la albmina u otra protena de peso molecular similar como
la ferritina y de una protena de alto peso molecular
como la IgG. As, una proteinuria ser selectiva si
tiene un IS < 0.1, siendo proteinurias no selectivas las
que cursan con IS > 0.2.
7.6.5. Etiologa de las proteinurias

La Tabla 55-2 recoge las principales causas de proteinuria. El grado menor de proteinuria (inferior a
300 mg/ d y superior a 150 mg/ d) se denomina microLa proteinuria sualbuminuria (microproteinuria).
perior a 3 g/ d se denomina nefrtica y aparece ha
3 g),
bitualmente junto con hipoalbuminemia
hiperlipidemia y edemas constituyendo el sndrome
nefrtico.
1.7. Estudio del sedimento urinario

Este estudio debe ser considerado como una biopsia


exfoliativa del tracto urinario superior e inferior. El estudio, para ser representativo, deber ser estandarizado:
recogida de orina a mitad de miccin, centrifugado de
10/15 mL a 1500/3000 rpm de 3 a 5 minutos, resuspensin del sedimento en 0.5 mL de orina y observacin con el microscopio de una gota entre porta y
cubreobjeto con objetivos de pequeo y gran aumento.
Un sedimento normal contiene slo algunas clulas, ocasionalmente algn cilndro hialino, pocos cristales y escaso material amorfo. Normalmente no
habr ms de 1 a 3 hemates/ campo (uno a dos millones de hemates/24 horas). En la hematuria de origen

Tabla 55-2.

ETIOLOGA DE LAS PROTEINURIAS

G/omerulares
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Enfermedades por depsito
Tubulares
Alteraciones tubulares congnitas y adquiridas
Aumento en la produccin de cadenas ligeras (mieloma)
Lisozimuria (en leucemias)
Mioglobina o hemoglobina

glomerular los hemates aparecen deformados (dismrficos), mientras que los originados en las vas urinarias conservan su aspecto ovoide habitual.
1.8. Hematuria
7.8.7. Concepto

En condiciones normales la orina puede contener


de 3 a 5 hemates por campo. Valores superiores casi
siempre significan hematuria (presencia de sangre en
la orina), que en principio es patolgica.
La hematuria puede ser microscpica. En ella la orina
es clara y los hemates se identifican en el anlisis
microscpico. En la hematuria macroscpica la orina es
visiblemente roja y tiene ms de 100 hemates/campo.
Para tener un diagnstico de certeza de hematuria sta
puede cuantificarse en relacin con el tiempo. Para ello
se efecta un recuento de hemates con cmara (recuento de Addis), que se expresa en hemates/minuto.
Recuentos por encima de 10000 hemates/minuto son
siempre diagnsticos de hematuria. Debe excluirse
siempre la presencia de sustancias que tian la orina
con apariencia de sangre (Tabla 55-1) y, por supuesto,
no confundir la contaminacin urinaria con sangre
que proceda de otra fuente, como el sangrado menstrual.
7.8.2. Patogenia

La presencia de sangre en la orina puede deberse a:


- Aumento de permeabilidad de la membrana basal
glomerular, que favorece el paso de los hemates a
travs de los lechos vasculares. ste es el mecanismo de hematuria en las glomerulonefritis.
- Lesin vascular fuera del glomrulo por afectacin del aparato urinario con disrupcin de la
mucosa, como infeccin ve sical (cistitis), tuberculosis urinaria, litiasis o tumores.
- Trastornos hemorrgicos por alteraciones de la
hemostasia que facilitan la ruptura vascular y el
paso de los hemates a la orina.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

7.8.3. Interpretacin

EN EL DIAGNSTICO

valoracin de una hematuria

Ante una hematuria, deben seguirse los siguientes


pasos: a) confirmada; b) descartar que exista contaminacin; c) localizar su origen, y d) establecer su etiologa.
La confirmacin de la hematuria supone verificar la
presencia de hemates en el sedimento, excluyendo cualquier causa de orina roja (Tabla 55-1). En su
deteccin se emplean tiras reactivas impregnadas con
ortotoluidina que detectan tanto hemates como hemoglobina o mioglobina. Un resultado positivo debe
confirmarse siempre con el estudio del sedimento urinario; se debe:
- Descartar que la presencia de hemates en la orina lo
sea por contaminacin. La causa ms frecuente

suele ser la contaminacin menstrual.


- Localizar su origen. La hematuria puede proceder
de cualquier parte del tracto urinario, desde el
parnquima renal hasta la uretra terminal. La
localizacin de la hemorragia se debe basar fundamentalmente en la historia clnica y en las pruebas analticas y radiolgicas. Cuando lahematuria procede del parnquima renal (lo que se
denomina hematuria alta o hematuria parenquimatosa), es una hematuria total, que dura toda la miccin y que no tiene cogulos por la presencia de la
urocinasa plasmtica. Suele ser marrn o negruzca
debido a la oxidacin de la hemoglobina, y cuando
es glomerular suele ir acompaada de proteinuria
y de cilindros hemticos. La hematuria de vas suele
ser ms abundante que la glomerular y provoca
una orina roja, aunque la oxidacin de la hemoglobina siempre tiende a virar su color a oscuro.
En la localizacin del origen resulta til la prueba
de los tres vasos: si la hematuria aparece al iniciarse la miccin, su origen puede ser uretral; si slo
aparece al final de la miccin, el origen puede ser
vesical, y si la hematuria es total (durante toda la
miccin) puede ser renal, de pelvis o de urter.
- Buscar la causa. Las principales causas de hematuria se recogen en la Tabla 55-3.
Importancia. La importancia de la hematuria no
deriva de su cantidad, sino de su causa. Las diferentes
causas hacen que curse con diversas manifestaciones
clnicas propias del proceso de base. Es muy importante tener en consideracin la edad del paciente: en la
infancia predominan las infecciones urinarias o las
glomerulonefritis; en el anciano son ms frecuentes la
hipertrofia prosttica o las neoplasias vesicales. Debe
tenerse en cuenta tambin que la hematuria, adems
de ser expresin de un problema orgnico, puede complicarse con un clico nefrtico si algn cogulo obstruye la va excretora, con hipovolemia si la prdida
sangunea es importante, con anemia ferropnica si el
sangrado es reiterado.

DE LAS AFECCIONES RENALESY DE LAS VAS URINARIAS...

Tabla 55-3.

Parnquima

475

ETIOLOGA DE LAS HEMATURIAS SEGN


LUGAR DE ORIGEN

renal

Enfermedades glomerulares
Enfermedades vasculares
Alteraciones de la membrana basal glomerular (Alport)
Tumores
Malformaciones vasculares
Traumatismos
Enfermedades qusticas
Nefritis intersticial
Alteraciones de la coagulacin
Litiasis
Hipercalciuria
Pelvis renal y urteres
Litiasis
Traumatismo
Tumor
Vejiga
Infeccin
Litiasis
Tumor
Prstata
Adenoma
Infeccin
Neoplasia
Uretra
Infeccin
Traumatismo
Idioptica

La presencia

de hemoglobina libre en la orina


es consecuencia de una hemlisis
intravascular con hemoglobinemia. La demostracin
de hemoglobina libre en el plasma es, en consecuencia, necesaria para confirmar el diagnstico. La ruptura de los hemates que pasan por el glomrulo (hemlisis intrarrenal) o en la orina (hemlisis urinaria),
produce slo pequeas cantidades de hemoglobina
libre en la orina y, en la prctica, hemoglobinuria es
equivalente a hemlisis intravascular con hemoglobina libre en plasma. Las tiras reactivas no distinguen
entre hemates, hemoglobina libre y mioglobina (producto de rabdomilisis).
(hemoglobinuria)

1.9.

Leucocituria

y presencia de otras clulas

7.9.7. Concepto
Los leucocitos se reconocen por su citoplasma granular y su polilobulacin. Normalmente no hay ms
de 1 a 3/campo. Se denomina leucocituria la presencia
de leucocitos por encima de lo normal; valores supe-

476

PATOLOGA GENERAL

riores a 5000 leucocitos por minuto definen la leucocituria, que siempre es patolgica e implica la existencia
de un proceso inflamatorio del tracto urinario. Pero
leucocituria no siempre es sinnimo de infeccin: para
que lo sea es preciso que los estudios bacteriolgicos
demuestren grmenes patolgicos en orina (piuria).
La presencia de leucocitos exige descartar tambin
una contaminacin urinaria a partir de secreciones
vecinas (vaginales).
Otras veces pueden verse clulas epite/iales escamosas que proceden de las vas urinarias y que no tienen
significacin patolgica. Otras clulas que pueden
detectarse en el sedimento urinario son las clulas
malignas, cuando algn tumor urotelial se esfacela
hacia la orina y eosinfilos en presencia de nefropatas
intersticiales.
Un tipo especial de clula es la llamada de cuerpo
graso oval, que representa clulas del epitelio tubular
llenas de steres de colesterol y que vistas con luz
polarizada dan imgenes de cruces de Malta; aparecen en situaciones de proteinuria con lipiduria como
en el sndrome nefrtico.

1.10. Loscilindros renales


7. 7 O. 7.

Concepto

Son estructuras alargadas, formadas en las luces


tubulares, que tienen como matriz la protena de
Tamm-Horsfall secretada por clulas tubulares y a las
que puede incorporarse diferentes clulas y componentes de secrecin. Se denominan con arreglo a su
composicin y apariencia:
Cilindros hialinos. Son transparentes y estn constituidos por protena de Tamm-Horsfall. Ocasionalmente se ven en orinas normales (10 000/ en orina de
24 horas) pero pueden aparecer en mayores cantidades en procesos febriles o despus de ejercicio intenso.
Cilindros granulosos. Son cilndros hialinos a los que
se han incorporado inmunoglobulinas, restos celulares y otras protenas.
Cilindros granulares finos. Pueden verse en orinas
normales, sobre todo despus de hacer ejercicio.
Cilindros granulares anchos. Se forman en tbulos
distales dilatados y aparecen en la orina de pacientes
con insuficiencia renal evolucionada.
Cilindros hemticos. Tienen hemates incorporados
en su matriz o superficie. Son tpicos de afectacin
glomerular, pero pueden verse en nefropatas tubulointersticiales en hipertensin acelerada o en el sndrome urmico hemoltico. La presencia de cilindros
hemticos es un signo patognomnico de hematuria
parenquimatosa renal.
Cilindros leucocitarios. Son los que contienen estas
clulas y se observan en pielonefritis bacterianas, pero

tambin pueden formarse en nefropatas tubulointersticiales.


Cilindros de clulas epite/iales tubulares. Aparecen en
el curso de la necrosis tubular aguda.
Cilindros grasas: Estn constituidos por clulas tubulares con ste res de coles terol; se forman en el sndrome nefrtico.
Cilindros pigmentados. Han incorporado mioglobina
o hemoglobina a su matriz hialina; aparecen en cuadros de hemlisis intravascular o rabdomilisis.
No es infrecuente que en el sedimento aparezcan al
mismo tiempo diferentes tipos de cilindros: es el denominado sedimento te/escapado, que indica que existe una
enfermedad importante del parnquima renal.
1.11. Cristales urinarios
7.77.7.

Concepto

En la orina pueden observarse cristales de calcio,


fosfato y cido rico, dependiendo de su concentracin y el pH urinario. Pueden aparecer en el sedimento no por una eliminacin aumentada sino simplemente por precipitacin. Estos cristales pueden hacer
que la orina sea turbia.
7.77.2.

Tipos

En general tienen poco valor diagnstico, con


excepcin de los cristales hexagonales de cistina, tpicos de cistinuria. Los uratos estn presentes en forma
de cido rico o de urato de sodio. La precipitacin
del cido rico se facilita en un pH cido, apareciendo
en el sedimento como arenilla s rojizas. Son frecuentes
en pacientes gotosos o en situaciones de metabolismo
aumentado de nucleoprotenas, como en leucemias o
policitemias. Los oxalatos aparecen unidos a calcio,
mientras que los fosfatos suelen precipitar en orinas
alcalinas como fosfato amnico o fosfato amnicomagnsico (producidos por infeccin urinaria por
bacterias que desdoblan la urea: Proteus o Pseudomonas); tienen forma de tapa de fretro.
1.12. Compuestos qumicos de la orina

Los principales son:


7.72.7.

Glucosa (glucosuria)

Para detectada se usa una tira reactiva que est impregnada con glucosa oxidasa y un colorante indicador; es especfica para la glucosa, por lo que no detecta otros azcares (pentosa, galactosa o fructosa).
Normalmente el tbulo renal reabsorbe toda la glucosa filtrada por lo que su deteccin con tira reactiva
debe ser negativa. Si las muestras son positivas se
deben investigar si existe diabetes o glucosuria renal
(escape tubular de glucosa con glucemia normal).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO

7.72.2. Nitritos
En presencia de infeccin urinaria, los nitratos derivados de la dieta pueden ser convertidos en nitritos
por bacterias ureolticas. Los resultados positivos
deben ser confirmados con sedimento y cultivo de
onna.
7. 72.3. Cuerpos cetnicos

Se determinan con tiras reactivas y demuestran la


presencia de cetocidos: cido acetoactico y betahidroxibutrico. Su presencia indica cetonemia por
movilizacin y consumo excesivo de grasas debido a
falta de hidratos de carbono. Los cuerpos cetnicos
aparecen con el ayuno prolongado, con los vmitos
importantes y con la cetoacidosis diabtica.
7.72.4. Pigmentos biliares
Hacen que la orina sea amarilla o parduzca.
7.72.5. Otros compuestos qumicos
Incluyen el sodio, el cloro, el potasio, el calcio, el
fsforo, el magnesia y sustancias como la urea, la creatrinina, los uratos, el oxalato y mltiples frmacos o
txicos. Su cuantificacin tiene gran importancia en el
estudio de las diversas patologas renales.

DE LAS AFECCIONES RE'iALES y DE LAS VAS URINARIAS...

477

turia deber ser considerado dudoso. Si se sospecha


tuberculosis se deber efectuar un mnimo de tres cultivos en das consecutivos, con muestras de la maana sembradas en medio de Lowenstein-Jensen.
Ocasionalmente es posible identificar micobacterias
con tinciones de Ziehl-Neelsen efectuadas en el sedimento urinario. La existencia de leucocituria repetida
sin infeccin demostrada obliga en nuestro medio a
excluir una infeccin tuberculosa, por lo que deber
investigarse la presencia de bacilos de Koch con tincin especfica y siembra en medio de Lowenstein al
menos en tres muestras de das consecutivos.
Ciertas uretritis y prostatitis agudas pueden arrojar
cultivos negativos. Las manifestaciones clnicas sirven
de ayuda para establecer el diagnstico. As, si hay
infeccin del tracto urinario bajo (cistitis, prostatitis o
uretritis), suele existir disuria y urgencia en la miccin. Si la infeccin es del tracto urinario alto (pelvis y
rin) suelen aparecer fiebre, escalofros, dolor lumbar y afectacin general.
2. ESTUDIO DE LA FUNCiN RENAL

En el estudio funcional renal se incluyen pruebas


que determinan la funcin depuradora del rin y otras
que valoran su capacidad para la concentracin, dilucin
y acidificacin, as como otras funciones tubulares especificas.

1.13. Bacterias: el cultivo de orina

La muestra de orina debe tomarse de forma correcta y ser rpidamente procesada ya que en la uretra
anterior hay usualmente bacterias que pueden multiplicarse en la orina dejada a temperatura ambiente.
Despus del lavado meticuloso de los genitales externos, la orina se obtendr a mitad de miccin, con la
tcnica de recogida al vuelo. La muestra se transportar
al laboratorio sin tardanza o se almacenar durante
poco tiempo a 4 0e. La tincin del sedimento urinario
por la tcnica de Gram puede demostrar la existencia
de bacterias. Su presencia puede ser debida a una contaminacin, por lo que debe confirmarse mediante el
cultivo.
En la tcnica habitual del cultivo, la orina se pone
en un portaobjetos recubierto con medios de cultivo
(Cled y MacConkey), y es incubada dentro de recipientes estriles. En otra modalidad tcnica, la orina
se siembra con un asa calibrada en placas de Petri
recubiertas con medio de Cled y MacConkey. La lectura se efecta a las 24 horas y los resultados son
interpretados con arreglo al crecimiento bacteriano.
Recuentos de ms de 105 microorganismos/mL
indican infeccin; no obstante los recuentos inferiores
tambin debern ser valorados. La presencia de mltiples microorganismos en la muestra sugiere contaminacin. Un cultivo positivo en ausencia de leucoci-

2.1. Medida de la filtracin glomerular (FG)

Aporta informacin bastante aproximada de la


capacidad del rin para mantener los lquidos corporales dentro de rangos compatibles con la vida. El
aclaramiento (C), empleado como sinnimo de FG, se
define como el volumen plasmtico que queda libre
de una sustancia durante un perodo determinado de
tiempo. As, el clculo de C se realiza midiendo la concentracin plasmtica (P) y urinaria (U) de esa sustancia, y conociendo el volumen de orina (V). Esquemticamente, el C se representa por la ecuacin:
PxC=VxU
de donde puede deducirse que e = v x U/P
Se expresa en mL/minuto, y su valor se relaciona
con la superficie corporal de un adulto normal: 1.73 m2
Las sustancias que se emplean para medir la FG
deben ser libremente filtradas por el glomrulo sin
sufrir reabsorcin o secrecin tubular. La inulina, un
polmero de fructosa, cumple estos criterios, pero
debe ser inyectada por va intravenosa. La FG medida por el C de inulina es de unos 120 mL/minuto
por 1.73 m2, y aunque este procedimiento se utiliza en
investigacin, a nivel clnico el C se calcula utilizando
sustancias de origen endgeno, como la creatinina.

478

PATOLOGA GENERAL

Tabla 55-4.

El aclaramiento de creatinina (Ccr) como indicador de FG

La creatinina (Cr) deriva de la creatina muscular y


trasplante
sedimento
renal
tiende a mantenerse constante
en
cada
individuo
urinario
aguda
prolongada
con
repercusin
renal
del
renal
persistentes
Anomalas
Seguimiento
del

(0.6-1mg/ dL en mujeres y 0.8-1.3 mg/ dL en varones).


Es filtrada por el glomrulo y secreta da en pequeas
cantidades a nivel tubular, por lo que sobreestima FG.
Para medir el Ccr se determina la Cr en sangre y orina
y se cuantifica un volumen de orina en un perodo de
tiempo que generalmente es de 24 horas. Los valores
de Ccr fluctan entre 70 y 130 mL/m para las mujeres,
y 75 Y140 mL/m para los varones. La elevacin de Cr
en sangre representa, en consecuencia, una disminucin del FG. Debe tenerse en cuenta que la FG cambia
con la edad: es inferior al 50 % en los 2 o 3 primeros
meses de vida, se incrementa progresivamente hasta
alcanzar valores normales al cumplir un ao y permanece constante hasta la 4.a dcada de la vida, en que
empieza a disminuir gradualmente (1 mL/minuto/
ao).
El C tambin puede medirse con otras sustancias
endgenas como la urea, sustancia procedente del
catabolismo proteico y que, al influir en ella las variaciones dietticas y de hidratacin, aporta una informacin menos exacta que el Ccr. Otras sustancias
empleadas son el diatrizoato sdico, el yotalamato
sodico, la vitamina B12 y el EDTA.
Hay frmulas para calcular la FG a partir de la Cr,
que pueden tambin dar informacin aproximada y
no requieren recoger la orina de 24 h, lo que a veces es
difcil:
C(mL/m) = (140-edad en aos) x peso en kg
72 x Creatinina
El valor obtenido se relaciona con la superficie corporal, siendo un 15 % ms bajo en las mujeres.
Adems del C como medida de filtracin glomerular existen muchas otras pruebas de funcin renal que
se utilizan en patologas especficas: acidificacin
tubular, concentracin o dilucin, etc.

Relativas
Enfermedad
Insuficiencia
Infeccin
renal
sistmica
renal
activa
colaborador
Sndrome
Paciente
Rin
Hidronefrosis
nico
no
nefrtico
nefrtico
renal
funcionante
nocoagulacin
controlada de
Absolutas
Alteraciones
Complicaciones
Hipertensin
arterial
renales Contraindicaciones
de la biopsia
Indicaciones
Quistes
delTumor
embarazo de la biopsia

nstica y permite adoptar decisiones teraputicas y


establecer el pronstico. Las principales indicaciones y
contraindicaciones
de biopsia renal se incluyen en la
Tabla 55-4.

4. EXPLORACIONES RADIOLGICAS
YTCNICAS DE IMAGEN

La radiologa desempea un papel importante en la


valoracin de las enfermedades del rin y de las vas
urinarias. Cada tcnica de imagen tiene unas indicaciones precisas: la urografa intravenosa (UIV) es til
para el estudio de los sistemas colectores y las vas
urinarias; la ecografa, para el estudio del parnquima
renal y para descartar obstruccin; la tomografa computarizada est indicada para el estudio de tumores
renales, traumatismos, etc.
4.1. Radiografias simples de abdomen y tomografa

3. BIOPSIA RENAL

Mediante puncin percutnea del rin o a travs


de una pequea intervencin quirrgica puede obtenerse tejido renal para ser sometido a estudio histolgico. Las tcnicas deben incluir estudio con microscopia
ptica y tinciones especiales; estudio con inmunofluorescencia empleando anticuerpo s marcados con contrastes fluorescentes dirigidos contra inmunoglobulinas,
factores del complemento y otros antgenos y, finalmente, estudio con microscopia electrnica para detectar
anomalas ultraestructurales.
La clasificacin morfolgica de la patologa renal
es de gran utilidad pues aporta informacin diag-

La radiografa de abdomen aporta informacin


sobre la situacin, el tamao y la forma de ambos
riones. En decbito, el rin izquierdo est a la altura de la 12.a costilla, situndose el derecho ligeramente ms bajo que el izquierdo. El dimetro longitudinal es de 11 a 14 cm. Las diferencias de tamao
mayores de 1.5 cm entre ambos riones pueden ser
consideradas anormales. Con la radiografa simple
se puede detectar la presencia de calcio en los sistemas colectores, el parnquima renal o la vejiga urinaria. La tOl11ografa permite estudiar el contorno de
ambos riones y sus posibles alteraciones morfolgicaso

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO

4.2.

Urografa

intravenosa

(UIV)

En esta exploracin se administra por va intravenosa un contraste yodado, que es concentrado y excretado por los riones. Al opacificarse riones, urteres y vejiga se obtienen radiografas secuenciales. Esta
prueba aporta no slo informacin morfolgica, sino
tambin una evaluacin grosera de la funcin renal.
La UIV permite obtener en los tres primeros minutos
una imagen nefrogrfica. Esta fase proporciona la
mejor definicin de alteraciones del parnquima. La
opacificacin renal permite ver el tamao, contorno,
posicin de ambos riones, reas no funcionales que
pueden corresponder a quistes, neoplasias, abscesos,
hematomas, etc.
La opacificacin debe ser sincrnica y simtrica en
ambos riones. Con la UIV minutada (se obtienen placas cada minuto durante los primeros cinco minutos)
se intenta precisar el momento en el que se inicia la
excrecin de contraste por cada rin. Este procedimiento puede ser til para detectar anomalas vasculorrenales. A continuacin el medio de contraste va
concentrndose en la orina y se inicia el llenado del
sistema pielocalicial, apareciendo la fase pielogrfica.
Los clices presentan aspecto convexo, en forma de
copa, que representa la protrusin de la papila renal.
Si trazamos una lnea que una los clices, la distancia
hasta el contorno renal debe ser uniforme. Una disminucin localizada de esta distancia indicar cicatriz,
mientras que su aumento har sospechar una masa
renal. Esta exploracin permite descubrir malformaciones congnitas del aparato excretor, localizar obstrucciones y comprobar la dilatacin generada por
encima del obstculo, observar la distorsin de los
clices causada por quistes o tumores, visualizar clculos radiopacos o defectos de replecin debidos a
clculos radio transparentes, neoplasias o cogulos.
Adems, la UIV permite explorar el trayecto ureteral y la vejiga, mostrando cualquier rea persistente
de estenosis o de falta de opacificacin.
El mismo contraste se puede aprovechar para examinar la uretra durante la miccin y para determinar
la presencia, o no, de residuo vesical posmiccional
(cistouretrografia miccional de eliminacin).

Las principales complicaciones de la UIV son la


reaccin alrgica al contraste yodado y la toxicidad
renal con insuficiencia aguda. La UIV est relativamente contraindicada en casos de mieloma mltiple,
insuficiencia renal, diabetes, deshidratacin y en el
curso del embarazo. La introduccin de nuevos
medios de contraste no inicos ha reducido la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas.
-1-.3. Ecografa renal

El estudio ultrasonogrfico aporta muchas yentajas


en la exploracin renal: no requiere contrastes ni ra-

DE LAS AFECCIONES RENALESY DE LAS VAS URINARIAS...

479

diaciones ionizantes, no depende del grado de funcin renal; permite la introduccin de agujas ecodirigidas para biopsias o drenajes, etc. En el rin se diferencian dos reas ecognicas distintas: el seno renal,
que es una zona central hiperecognica y que corresponde al sistema colector, vasos, linfticos y tejido
fibroso y adiposo, y alrededor del mismo el parnquima, que es hipoecognico y de superficie lisa.
La ecografa permite examinar las caractersticas
del parnquima y de posibles masas intrarrenales, de
la va urinaria ms alta (clices, pelvis y porcin proximal del urter) y del espacio perirrenal. Existen tres
patrones ecogrficos principales: el qustico, que
corresponde a una masa bien delimitada, con ausencia
de ecos internos y morfologa esfrica u ovoide; el slido, que normalmente corresponde a una neoplasia, y
el compuesto, que es un patrn lquido con ecos internos, mala delimitacin y pared gruesa que se observa
en hematomas, quistes infectados, tumores, etc.
La ecografa tiene un gran valor en el diagnstico
de las obstrucciones del tracto urinario, siendo la exploracin de eleccin cuando se sospechan. Permite tambin la deteccin de clculos, tanto radiopacos como
radiotransparentes.
Otra modalidad de tcnica exploratoria basada en
los ultrasonidos es la ecografa Doppler, que permite
analizar la direccin y velocidad del flujo sanguneo, y
es particularmente til en la valoracin de problemas
vasculares.
4.4.

Tomografa

computarizada

(Te)

Es una tcnica que, con mltiples imgenes radiogrficas y el empleo de un ordenador, reconstruye una
imagen de gran calidad en el plano transversal, ofreciendo imgenes de mayor precisin que la ecografa
y con la ventaja de poder diferenciar densidades, lo
que permite identificar tejidos especficos. Adems,
tras la inyeccin intravenosa de contraste se puede
estudiar la vascularizacin de dichos tejidos. La principal indicacin de la TC es la deteccin, delimitacin
y anlisis densitogrfico de masas renales. Se debe
realizar una TC ante toda masa renal que por ecografa no corresponda a un quiste simple. Adems, la TC
es til para estudiar la extensin del carcinoma renal y
para valorar procesos retroperitoneales que pueden
afectar secundariamente a los riones y el aparato urinario. La TC tambin permite detectar pequeos clculos radiotransparentes.
La evaluacin del espacio pararrenal y perirrenal
se efecta con facilidad mediante TC, lo que puede
ser de importancia en procesos inflamatorios (pionefrosis, abscesos perirrenales) y en traumatismos
(hematoma subcapsular). El retroperitoneo, que incluye la glndula suprarrenal, tambin puede ser adecuadamente valorado con TC, siendo posible visualizar tumores suprarrenales de tamao superior a 1 cm.

480

PATOLOGA GENERAL

4.5. Angiografa renal

Incluye tanto la arteriografa como la venografa renal. El abordaje vascular se realiza mediante puncin
percutnea e introduccin de catteres en la luz vascular. Se utiliza para detectar patologa vascular renal
(arteriosclerosis, fibrosis, aneurismas, vasculitis, etc.),
despus de traumatismos en los que se sospeche dao
arterial o exista un sangrado importante por el tracto
urinario, as como en la evaluacin de masas renales
sospechosas de neoplasia y en el estudio de determinadas complicaciones vasculares del rin trasplantado.
Como alternativa menos agresiva a esta tcnica se
utiliza la al1giografa digital. Con la angiografa intravenosa por sustraccin digital (DIVAS) se pueden
obtener imgenes arteriales de gran calidad inyectando pequeas dosis de contraste por va venosa. En la
radiologa digitalla imagen se obtiene por receptores
electrnicos de rayos X que se digitalizan mediante la
computarizacin de las seales. Las imgenes previas
a la inyeccin de contraste se sustraen de las posteriores para un mejor contraste de las arterias renales.
Con la vellografa rellal se consigue la opacificacin
del rea venosa mediante la inyeccin directa de contraste a travs de un catter situado en la vena cava
(cavografa) o en las propias venas renales (flebografa
renal). Esta tcnica se utiliza para detectar la existencia de trombos o de invasin tumoral de las venas
renales.

4.6. Resonancia magntica (RM)

Se basa en la interaccin de los protones de los


ncleos de hidrgeno contenidos en los tejidos orgnicos cuando se les somete a un campo magntico y a
ondas de radio frecuencia. Las imgenes se obtienen
en funcin de la diferente densidad de hidrgeno de
los tejidos. Permite una buena valoracin de la anatoma renal y tiene las mismas indicaciones que la TC,
con algunas ventajas sobre ella: permite una buena
visualizacin de los vasos renales, aporta informacin
sobre la composicin qumica de algunos tejidos y
evita el empleo de contraste IV.
Tanto con RM como con TC es posible el estudio no
invasor de los vasos renales empleando aparatos y
tcnicas evolucionadas
que permiten obtener un
mapa vascular renal bastante detallado (angiorresonaneia, al1gioTC o TC helieoidal).

4.7. Exploraciones isotpicas

Mediante la inyeccin intravenosa de radioistopos

se \,ueden visualizar la rnor{()k"b\.ad~l r\.\\6~ ' d~\


'O.))'O.\.'O.\.,\:)

~"J...~\.~\.'\:)\.,
'O.<6"\. ~,\:)Th.'\:)
~\.~~~\.'"\.~\,\:)\.Th.a.~"\.~~
a.,-~\.,-a.

de la funcin renal. Segn el istopo administrado se


pueden obtener datos sobre filtracin glomerular
(DTPA, EDTA), flujo renal (PAH, OIH) o anatoma
renal (DMSA, GHA).
4.7.

7.

El renograma

Es un registro temporal de la radiactividad acumulada en el rin tras la inyeccin de un radioistopo


de eliminacin renal (ortoyodohipurato marcado con
1311). La curva obtenida muestra la relacin entre la
cantidad de istopo que llega a travs de la arteria renal y la cantidad excretada por la va urinaria. Se han
descrito curvas caractersticas para los procesos obstructivos que permiten distinguirlos de los parenquimatosos. Est indicado principalmente en la estenosis
de la arteria renal y en las obstrucciones de la va urinaria.
4.7.2. La gammagrafa renal

Proporciona una imagen de los riones y las vas


urinarias que permite estudiar la perfusin renal, la
acumulacin en el parnquima y la excrecin urinaria
de forma secuencial. Se utilizan el glucoheptonato
(GHA), la dimetilenetiamina (DTPA) y el dimercaptosuccinato (DMSA) marcados con 99Tc.
4.7.3. La angiogammagrafa renal

Nos da una imagen de la aorta renal y del tronco


principal de las arterias renales
tras la inyeccin
de
99
.
pertenectato marcado con Te. Dada su baja resolucin slo se emplea ante la sospecha de oclusin aguda de la arteria renal y en el seguimiento de la ciruga
vascular del rin y del trasplante renal.
Para detectar procesos inflamatorios se utiliza el
citrato de 67Ga.Su utilidad se relaciona con su acumulacin en reas de inflamacin, siendo til en la localizacin de abscesos. Las tcnicas isotpicas con plaquetas y glbulos blancos marcados permiten evaluar
las complicaciones que pueden aparecer en el injerto
renal.

4.8. Exploracin retrgrada de la va urinaria

En la eistouretrografa retrgrada se inserta un catter


en el meato uretral y se inyecta contraste para opacificar la uretra anterior. Despus se puede introducir el
catter hasta la vejiga inyectando contraste hasta que
sta se distienda, y mediante radiografa se pueden
apreciar anomalas de contorno o defectos de replecin.
Para inrestigar la presencia de reflujo vsjco ureteral se le indica al paciente que orine, tomando placas
d~\a "~\\.'ba,
~'"~\~'"~S"l ~,,~\,,"o.~u.,,"o.'l:\.\.~
\0. 'IT\.~c-c-'\.6'1:\.'c:i.'S\'::\\"'("'(\)';',"'(

\\'1\\\

\\-\\\-\\)\\\\'\).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO

Una prueba con pocas indicaciones y no exenta de


riesgos es la pielografa asce11dente, en la que, por medio
de un cistoscopio, se catete riza el meato ureteral introduciendo contraste, lo que permite visualizar el urter, la pelvis renal y el sistema colector. Se utiliza para
descartar obstruccin
o para definir la causa de la
misma.

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481

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CAPTULO

56

Fisiopatologa de las enfermedades


glomerulares
A. ORTIZ, F. RIVERA Y J. EGIDO

1. FISIOLOGA GLOMERULAR

El glomrulo es la parte de la unidad funcional del


rin (nefrona) donde se produce el filtrado glomerular a un ritmo de 125 mL/min. El glomrulo es un
vaso especializado formado bsicamente por un ovillo de capilares interpuesto entre las arteriolas aferente y eferente, y articulado sobre un eje central formado por el mesangio (Fig. 56-lA). El mesangio contiene
clulas mesangiales, con capacidad contrctil similar a
la de las clulas musculares lisas vasculares (en este
sentido, el capilar glomerular podra ser considerado
una hemiarteriola), inmersas en la matriz extracelular
mesangial.
La matriz extra celular tiene varias funciones:
1) medio de anclaje para las clulas; 2) unin a sustancias bioactivas, como FGF, TGFp1 Y quimiocinas,
inhibiendo su accin, estabilizndolas o actuando
como reservorio; 3) activacin de receptores celulares
especficos como las integrinas y regulacin de la proliferacin y muerte celular y de la produccin de
mediadores de la inflamacin.
La barrera de filtracin glomerular (vase Fig. 56-lA)
se interpone entre la luz vascular y el espacio urinario
y se compone de clulas endoteliales fenestradas,
membrana basal glomerular (MBG) y clulas epiteliales (podocitos) adheridas a la MBG por prolongaciones de su citoplasma (pedicelos). A su vez, la MBG
.:onsta de lmina rara interna, lmina densa y lmina
rara externa.
La barrera de filtracin glomerular limita el paso de
:'olutos en funcin de su tamao, forma y carga elcITica,por lo que el ultrafiltrado del plasma resultante
.:ontiene solutos de bajo peso molecular, y difiere en
su composicin respecto al plasma en la escasa canti3ad de albmina y otras protenas y por la ausencia

de clulas sanguneas. La barrera de filtracin tiene


glicoprotenas aninicas (sialoprotenas, proteoglicanos, heparan sulfato), cargadas negativamente, lo que
impide la filtracin de molculas que en condiciones
normales tienen una carga negativa, como la albmina: tanto la conformacin molecular de esta protena
como su tamao (69 000 daltons) podran permitir su
paso a travs de la barrera de filtracin, pero su carga
hace que apenas se filtre.
2. NEFROPATAS GLOMERULARES:
CLASIFICACiN

Las nefropatas glomerulares son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por alteraciones de la funcin o de la estructura del ovillo glomerular.
Se clasifican en primarias, cuando hay una enfermedad aislada del glomrulo, y secundarias o sistmicas,

cuando la afectacin acontece en el contexto de una


enfermedad generalizada. La mayora de las nefropatas glomerulares primarias son de origen inmunolgico
y muchas cursan con inflamacin glomerular, por lo
que se denominan glomerulonefritis. El dao glomerular
secundario, en el seno de una enfermedad sistmica
como la diabetes o la hipertensin, suele cursar sin
inflamacin ni depsitos inmunitarios glomerulares.
A pesar de estas diversas etiologas la traduccin clnica de las nefropatas glomerulares ofrece un repertorio relativamente limitado, por lo que con frecuencia es
preciso realizar una biopsia renal para llegar al diagnstico de la patologa causante del sndrome clnico.
Una clasificacin clsica de las glomerulonefritis las
divide en proliferativas y no proliferativas. En las glomerulonefritis no proliferativas el nmero de clulas
glomerulares es esencialmente normal (Fig. 56-lB).
483

484

PATOLOGA GENERAL

Las glomerulonefritis proliferativas son aquellas en las


que existe un incremento en el nmero de clulas,
tanto inflamatorias como glomerulares (Fig. 56-le).
Actualmente no se conoce con detalle la patogenia
de las GN humanas, ni tampoco se han identificado
sus causas, por lo que la clasificacin ms aceptada es
la histolgica (Tabla 56-1). No obstante hay que tener
en cuenta que etiologas muy dispares pueden originar la misma alteracin histolgica y viceversa, una
misma causa puede provocar diferentes alteraciones
tisulares en el rin. En el estudio morfolgico las tcnicas convencionales con microscopio ptico se deben
complementar con pruebas de inmunofluorescencia y
microscopio electrnico. La inmunofluorescencia permite observar la morfologa de los depsitos de material inmune (granular o lineal) e identificar sus componentes (clase de inmunoglobulina,
factor del
complemento, fibrina) as como su localizacin (Fig.
56-10). El microscopio electrnico permite identificar
y localizar con mayor detalle los depsitos de material
inmunitario, las alteraciones de la MBG y otras modificaciones ultraestructurales.
La morfologa de las enfermedades glomerulares es
muy dispar y oscila desde la normalidad ptica del
sndrome nefrtico de cambios mnimos, al llamativo
exceso de clulas de la glomerulonefritis postinfecciosa y a la prctica sustitucin del ovillo glomerular por
matriz extra celular acelular en los estadios avanzados
de obsolescencia glomerular. Los factores que controlan la celularidad y el depsito de matriz extracelular,
denominados en conjunto mediadores de la inflamacin, son comunes a muchas enfermedades glomerulares, y, en general, a los procesos de inflamacin y
fibrosis de otros rganos.
3. SNDROMES POR AFECTACiN GLOMERULAR

Las manifestaciones clnicas de las glomerulanefritis


(GN) se entienden bien si relacionamos las modifica-

Tabla 56-1. CLASIFICACiN DE LAS PRINCIPALES


GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
Nefropatas no proliferativas
Cambios mnimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefropata membranosa
Nefropatas proliferativas (glomerulonefritis)
Glomerulonefritis
capilar)
Glomerulonefritis
gial)
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis

aguda postinfecciosa (proliferativa endo-

ciones de la estructura y de la funcin del glomrulo


con su traduccin clnica (Tabla 56-2). As, la prdida
de las cargas negativas de la barrera de filtracin glomerular permite que protenas aninicas, como la albmina, no sean rechazadas y puedan atravesar esta
barrera, apareciendo en la orina y dando lugar a la
proteinuria; por otro lado, si la lesin destruye las
estructuras de la barrera de filtracin aparece proteinuria as como prdidas urinarias de hemates y leucocitos. La reduccin del rea de filtracin glomerular ocasiona la retencin en la sangre de productos
nitrogenados y aparece insuficiencia renal. Finalmente las alteraciones del equilibrio glomerulotubular favorecen la retencin de agua y sal, con formacin de edemas y aparicin de hipertensin arterial e
insuficiencia cardaca. En la Tabla 56-3 se indican las
formas de presentacin de las principales nefropatas
glomerulares.

3.1. Sndrome nefrtico


El sndrome nefrtico refleja un fracaso de la barrera de filtracin glomerular en su misin de evitar que
se filtren las protenas plasmticas. Se define por dos
hallazgos: a) proteinuria superior a 3.5 g/24h/1.73 m2
s en adultos o 40 mg/m2 s/h en nios; y b) hipoalbuminemia inferior a 2.5 g/ dL. A continuacin se detallan los principales mecanismos fisiopatolgicos:
es la consecuencia de la
a) La hipoalbuminemia
suma de prdida urinaria de albmina y, sobre
todo, de catabolismo tubular de gran parte de la
albmina filtrada.
b) Edema. La hipoalbuminemia disminuye la presin onctica del plasma, lo que facilita el paso de
lquido desde el espacio intravascular al intersticial, con formacin de edema. La disminucin
del volumen intravascular activa sistemas regu-

Tabla 56-2. FISIOPATOLOGA DE LAS NEFROPATAS


GLOMERULARES
Lesin funcional o estructural
del ovillo glomerular
Alteracin de la permeabilidad
en la barrera de fi Itracin
Reduccin del rea de filtracin
Retencin de agua y sodio

mesangial por IgA (proliferativa mesanRotura de la barrera de filtracin


mesangiocapilar
con semilunas (proliferativa extracapilar)

Manifestacin
o analtica

clnica

Proteinuria
Insuficiencia renal
Edemas
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal
Hematuria
Leucocituria
Cilindruria

patolgica

FISIOPATOLOGA DE L,\S E,'\FERMEDADES GLOMERULARES

Barrera de filtracin glomerular

485

Espacio urinario

Pedice[os del podocito

Mesangio y clula
mesangial
Capilar glomeru[ar

MBG~
Endotelio fenestrado

Glomrulo

normal

Nefropata de cambios mnimos


GN mesangia[

G[omeruloesc[erosis

foca[

Nefropata membranosa

y segmentaria

GN agua postinfecciosa-pro[iferativa
endocapilar

GN con semilunas-proliferativa
extracapilar

GN mesangiocapilar
(membranoprol iferativa)

D
Mesangial
Pericelos del podocito
Subendotelial

Subepitelial

MBG~

lineal en la MBG

__

Endotelio fenestrado

Figura 56-1. Estructura del glomrulo en condiciones normales y patolgicas. A) Morfologa del ovillo glomeru[ar normal. Corte transversal de un
lbu[o glomerular. B) Nefropatas glomerulares no pro[iferativas, que cursan con sndrome nefrtico. En la nefropata de cambios mnimos los g[omrulos son normales en el microscopio ptico. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se caracteriza por la presencia en algunos glomru[os
de zonas del glomrulo esclerosadas. La nefropata membranosa se caracteriza por engrosamiento de [a membrana basar glomerular como consecuencia del depsito subepitelial de inmunocomp[ejos. C) G[omerulonefritis pro[iferativas que cursan con hematuria, sndrome nefrtico o g[omerulonefritis rpidamente progresiva. En la glomerulonefritis pro[iferativa mesangia[ existe un aumento del nmero de clulas mesangiales y de la
matriz mesangial asociado a depsitos mesangiales que son de IgA en el caso de [a nefropata por IgA. La glomeru[onefritis proliferativa extracapilar se caracteriza por la presencia de semilunas ce[ulares o fibrosas en e[ espacio urinario, que comprimen el ovillo capilar, y por un cuadro c[nico de glomeru[onefritis rpidamente progresiva. La glomeruioneiritis pro[ierativa endocapilar postinfecciosa se caracteriza por un infiltrado masivo por neutrfilos. En la glomerulonefritis mesangiocapilar ha\ un aumento del nmero de clulas mesangiales y un engrosamiento de la pared
capilar. O) Distintos patrones de depsitos inmunitarios en e[ g[oll1ru[o.

tomticas
ecidivante
y segmentaria

486

PATOLOGA GENERAL

Tabla 56-3.

FORMAS DE PRESENTACiN DE LAS PRINCIPALES NEFROPATAS GLOMERULARES


Nefropata
glomerular
Vasculitis
ANCA+
Amiloidosis
Cambios
mnimos
secundaria
Alport
Nefropata
porvasculitis
IgA
GN
postinfecciosa
porlpica,
antiMBG
Nefropata
glomerular
Nefritis
lpica
Nefropata
diabtica

Sndrome
hematuria
microscpica)
GN
mesangiocapilar

GN: Glomerulonefritis.

ladores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, secrecin de hormona antidiurtica, sistema


nervioso simptico, disminucin de pptido
natriurtico atrial), lo que agrava la retencin
de agua y sodio y contribuye a perpetuar el
edema. En ocasiones existe una retencin renal
primaria de agua y sal, independiente del hiperaldosteronismo secundario y de la circulacin
sistmica. El edema del sndrome nefrtico aparece inicialmente en partes declives y en zonas
laxas como los prpados; en fases evolucionadas aparece en las serosas e incluso puede acabar en anasarca.
c) La hiperlipemia guarda relacin directa con el
grado de hipoalbuminemia, y su mecanismo de
produccin ms importante es el aumento de la
sntesis heptica de lipoprotenas. Est aumentado sobre todo el colesterol, pero tambin los triglicridos, las LDL y VLDL.
d) Hipercoagulabilidad, con tendencia a desarrollar
trombosis venosas (sobre todo de venas renales)
y arteriales. La patogenia es multifactorial, aunque destaca la disminucin de antitrombina III
(por prdidas urinarias), una sustancia que antagoniza la accin de la trombina.
e) Tendencia a las infecciones, debida a hipogammaglobulinemia por prdidas urinarias de IgG y
favorecida por la disminucin de factores de la
va alterna del complemento (B y D), que altera
la opsonizacion de ciertos grmenes.
f) Finalmente la prdida de ciertas protenas transportadoras de hormonas tiroideas, de 25-hidroxicolecalciferol y de hierro puede ocasionar, en
raros casos, la aparicin de hipotiroidismo, hipocalcemia y anemia hipocrmica, respectivamente.

3.2. Sndrome nefrtico

El sndrome nefrtico es una manifestacin de inflamacin glomerular aguda. Se expresa en su forma


ms completa por hematuria macro o microscpica de
origen glomerular (es decir, con cilindros hemticos o
hemates dismrficos en el sedimento urinario), oliguria, proteinuria moderada no nefrtica, edemas, hipertensin arterial e insuficiencia renal.
3.3. Clomerulonefritis rpidamente progresiva

Consiste en la prdida subaguda (semanas o pocos


meses) de ms del 50 % de la funcin renal, frecuentemente asociada con signos de inflamacin glomerular;
su sustrato histolgico es una glomerulonefritis con
semilunas.
3.4. Otros sndromes

Las restantes formas de expresin clnica de lesin


glomerular no son exclusivas de las glomerulonefritis.
Incluyen alteraciones urinarias asintomticas (hematuria microscpica o proteinuria no nefrtica, que son
hallazgos de laboratorio), hipertensin arterial o insuficiencia renal crnica. Finalmente hay que sealar que
estos sndromes renales, tanto en la forma inicial de
presentacin de las glomerulonefritis como en su evolucin, pueden combinarse entre s.
4. FACTORES DESENCADENANTES
DEL DAO CLOMERULAR

Se han implicado factores inmunolgicos, activacin de la in1amacin, cambios en el microambiente

FISIOPATOLOGADE LASENFERMEDADES
GLOMERULARES

celular, factores hemodinmicos, txicos, agentes infecciosos y factores genticos. Los revisamos:

487

Clulas T sensibilizadas

4.1. Factores inmunolgicos

La mayora de las glomerulonefritis humanas son


formas de enfermedades
autoinmunitarias,
y en
muchas de ellas hay prdida de tolerancia a ciertos
autoantgenos. Por tanto la inmunidad ejerce un papel
fundamental en el desencadenamiento de muchas formas de dao glomerular, tanto en su vertiente humoral como en la celular (Tabla 56-4 y Fig. 56-2).

PMN/plaquetas

Oxidantes,

Lesin pared capilar

4.7.7. Inmunidad humoral

I _I__

proteasas

pr_ot_ei_nu_r_ia
__

Fibrina

Existen depsitos locales de anticuerpos en varias


glomerulonefritis, y la transferencia pasiva de anticuerpos desencadena lesin glomerular. Los anticuerpos pueden reaccionar con antgenos fijos de la matriz
extracelular o de las clulas glomerulares. Los anticuerpos antiMBG reaccionan con el colgeno IV. Los
anticuerpos frente a antgenos intrnsecos del glomrulo pueden ocasionar dao renal por interferencia
con la funcin del antgeno o por fijacin de complemento que active la liberacin de mediadores de la
inflamacin o la muerte celular.
Otros anticuerpo s forman inmunocomplejos
al
reaccionar con antgenos no glomerulares en la circulacin (con posterior depsito de los inmunocomplejos en el glomrulo), o localmente, con antgenos previamente depositados en el glomrulo (formacin in
situ de inmunocomplejos).
Los inmunocomplejos pueden depositarse en el
mesangio (por ejemplo, en la nefropata IgA), en la
pared capilar (nefropata membranosa) o en ambas
(nefropata lpica). Se ha sugerido que un exceso de
IgA1 circulante, una anomala del receptor para IgA o

Tabla 56-4. PARTICIPACiN DE LA INMUNIDAD


EN EL DESENCADENAMIENTO DEL DAO GLOMERULAR

Inmunidad humoral
Anticuerpos frente a antgenos fijos
Matriz extracelular
Antgenos celulares
Antgenos extrarrenales atrapados en el glomrulo
Anticuerpos frente a antgenos solubles: formacin de
inmunocomplejos
En la circulacin, con depsito posterior en el glomrulo

In situ

Formacin de los inmunocomplejos

Figura56-2. Mecanismosde lesin glomerular. Esquemade los principales mecanismosinmunolgicos de lesin de la barrera de filtracin (C Ep: clulas epiteliales; C En: clulas endoteliales; C Mes:
clula mesangial,PMN: clulas polimorfonucleares neutrfilos).

una estructura alterada de la IgA podran contribuir al


depsito mesangial de IgA en la nefropata por IgA. El
depsito de inmunocomplejos desencadena dao glomerular a travs de dos mecanismos fundamentales:
activacin del complemento y activacin de receptores Fe. Eventualmente los inmunocomplejos pueden
ser aclarados y desaparecer.
4.7.2. Inmunidad celular

Los linfocito s T regulan la respuesta inmunitaria


humoral, pero existen menos datos sobre su participacin en la lesin directa del glomrulo. El nmero
de linfocitos T en los glomrulos normales es escaso,
aunque est aumentado en varias glomerulonefritis.
La participacin de la inmunidad celular parece especialmente importante en la glomerulonefritis rpidamente progresiva, donde la interferencia teraputica
con las respuestas inmunitarias de tipo Thl mejora la
evolucin de la enfermedad y disminuye la produccin de autoanticuerpos en modelos experimentales.
En la nefropata de cambios mnimos existen anomalas de la funcin de los linfocitos T y factores circulantes que aumentan la permeabilidad glomerular a
protenas en animales de experimentacin.
4.2. Activacin inespecfica de la inflamacin

in situ

~munidad celular
Regulacin de la produccin de anticuerpos
Efecto lesivo directo

En algunos casos la activacin inespecfica de la


inflamacin puede causar o agravar el dao glomerular. Por ejemplo, la inyeccin de lipopolisacrido bacteriano <endotoxina bacteriana) o de TNFa causa

488

PATOLOGA GENERAL

dao glomerular y agrava la evolucin de glomerulonefritis experimentales.


Si bien no existe consenso sobre la capacidad del factor nefrtico y de los anticuerpos frente al citoplasma
de neutrfilos (ANCA) para causar dao glomerular,
ambos podran ser ejemplos de activacin inespecfica
de la inflamacin. El factor nefrtico es un autoanticuerpo IgG que reacciona con la convertasa de C3 de la
va alternativa, C3bBb, estabilizndola frente a la disociacin por el factor H. Esto favorece una activacin
continuada del complemento en la glomerulonefritis
membranoproliferativa
hipocomplementmica.
Los
ANCA contribuyen a la activacin de los neutrfilos.
4.3. Cambios en el microambiente celular

Entre los cambios del microambiente celular que


causan lesin glomerular estn los trastornos metablicos, las alteraciones de la matriz extra celular y los
depsitos extracelulares.
La hiperglucemia modifica directamente el comportamiento de las clulas renales cultivadas, la produccin de citoquinas y de matriz extracelular, la
expresin de genes reguladores de la apoptosis y el
ritmo de mitosis y apoptosis. Adems, la hiperglucemia condiciona la aparicin de productos de glicosilacin avanzada de protenas (AGE). Los AGE modifican la funcin o estabilidad de las protenas y activan
receptores especficos (RAGE) que intervienen en la
produccin de mediadores de la inflamacin y matriz
extracelular. Las lipoprotenas, concretamente las
LDL, desencadenan respuestas potencialmente lesivas en clulas mesangiales cultivadas, como proliferacin, sntesis de matriz, de citocinas y de factores quimiotcticos.
En la amiloidosis, la enfermedad por depsito de
cadenas ligeras o cadenas pesadas y las glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide, existen depsitos proteicos extra celulares sin que estn bien caracterizados
los mecanismos de dao renal.

4.4. Factoreshemodinmicos

Los factores hemodinmicos han sido involucrados


en la nefropata hipertensiva y en la lesin glomerular
de la reduccin de masa renal. El aumento mecnico
de la presin y el estiramiento modifican la biologa
de distintas estirpes celulares. Concretamente aumenta la produccin de matriz extra celular de las clulas
mesangiales por un mecanismo mediado por TGF~l,
y estimula la produccin de PDGF por parte de las
clulas endoteliales. La hipoxia induce la produccin
de citocinas como la IL-l, IL-8 Y PDGF, aumenta la
expresin del receptor letal Fas y puede causar muerte celular por apoptosis.

4.5.

Txicos

Existen varios txicos capaces de causar dao glomerular. El txico de mayor inters en patologa
humana es la verotoxina de las cepas de E. Coli, que
causan sndrome hemoltico urmico. Esta toxina se
une a receptores glicolipdicos de la membrana celular
(que son especialmente abundantes en las clulas
endoteliales glomerulares expuestas al TNFa), penetra en la clula e inhibe la sntesis de protenas.
4.6. Agentes infecciosos

Los agentes infecciosos pueden producir toxinas


(como la verotoxina) o desencadenar respuestas inmunitarias anmalas o frente a antgenos microbianos
(p. ej., glomerulonefritis postinfecciosa o infeccin por
el virus de la hepatitis C) que contribuyan al dao
renal. En cultivo varios virus infectan clulas glomerulares cultivadas, pero existen datos contradictorios
sobre la infeccin in vivo. Recientemente se ha descrito la infeccin de clulas glomerulares, como en el
caso de las nefropatas asociadas al VHB y CMV. La
patogenia de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria por HIV no est clara, ya que en general no se ha
detectado infeccin de clulas renales por el HIV en
esta entidad.

4.7. Factoresgenticos

Los factores genticos pueden ser causa de nefropata glomerular, pero tambin pueden influir sobre la
predisposicin al desarrollo de lesin glomerular,
sobre su progresin y sobre la respuesta al tratamiento (Tabla 56-5).
Los defectos genticos que afectan a la matriz extracelular o a la funcin celular ocasionan lesiones glomerulares. De entre ellos el ms conocido es el sndrome de Alport, causado por mutaciones de genes
que codifican la sntesis de las cadenas del colgeno
IV. Recientemente se han identificado varios genes
humanos cuyo dficit causa sndrome nefrtico familiar. Entre ellos destaca el dficit de nefrina, una protena del diafragma del poro de filtracin del podocito, causante del sndrome nefrtico finlands. Es
interesante comprobar que en el sndrome nefrtico
idioptico existe una disminucin adquirida en la
expresin de nefrina. Los defectos hereditarios del
factor de transcripcin de podocitos WT-l causan sndrome nefrtico familiar.
Sin embargo, los estudios que en principio pueden
influir ms en el tratamiento de pacientes con glomerulopatas son los que se centran en la influencia que
los polimorfismos de genes (variantes de la normalidad) implicados en la respuesta inmune o en la expre-

FISIOPATOLOGA DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

Tabla 56-5. ALGUNOS EJEMPLOSDE FACTORES


GENTICOS QUE INFLUYEN EN EL DAO GLOMERULAR

Defectos genticos causantes de sndrome nefrtico en el


ser humano
Gen/protena
NPHS1/Nefrina
NPHS2/Podocina
u-Actinina-4

WT-l

Fenotipo
Sndrome nefrtico congnito finlands
Sndrome nefrtico autosmico recesivo
resistente a esteroides
Sndrome nefrtico familiar autosmico
dominante (glomeruloesclerosis
focal y segmentaria familiar de tipo 1)
Esclerosis mesangial difusa

Genotipos que pueden influir en el desarrollo/progresin


de nefropatas glomerulares en el ser humano
Gen polimorfo

Asociacin sugerida

ECA

Progresin de nefropata por IgA,


diabtica y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria, desarrollo de
nefroangiosclerosis, proteccin renal
por lECA en nefropatas proteinricas
no diabticas

.-\ngiotensingeno

Progresin de nefropata por IgA

sin de matriz extracelular u otros mediadores de la


inflamacin ejercen sobre la predisposicin, progresin o respuesta al tratamiento. Las variantes de la
normalidad determinan diferencias en los niveles de
expresin o actividad de estos factores. El polimorfismo que ha despertado ms inters es el genotipo I/D
(insercin/ delecin) de la enzima de conversin de la
angiotensina (ECA). El genotipo DD se asocia a mayor
a.ctividad srica y tisular de ECA y, en general, tiene
1m efecto perjudicial sobre el rin.
:l.

MECANISMOS

BSICOS

DE LESiN

Durante el dao glomerular, se activan procesos de


regulacin del nmero y fenotipo celular y del dep;;ito de matriz extracelular.
3.1. Clulas
En las glomerulonefritis proliferativas est aumen:21doel nmero de clulas glomerulares, pero la prozresin del dao glomerular se asocia a una dismi:-,ucin de la celularidad glomerular. Durante el dao
zlomerular existen adems cambios en el fenotipo
:21ular: las clulas glomerulares intrnsecas y los leu:0citos estn activados y aumenta su capacidad de
~:.ntesis de receptores y mediadores de la inflama=:on.

489

La hibridacin in situ, la inmunohistoqumica y los


cultivos celulares han permitido demostrar que las
clulas glomerulares intrnsecas (mesangiales, epiteliales y endoteliales) tienen una amplia capacidad biosinttica que incluye citocinas, lpidos bioactivos,
matriz extracelular, molculas de adhesin y otros
mediadores de la inflamacin.
Los neutrfilos, monocitos/macrfagos y linfocitos
infiltran y daan el glomrulo, como se ha demostrado en estudios de depleccin especfica de estas estirpes celulares mediante anticuerpo s monoclonales,
drogas o irradiacin. El papel de los neutrfilos es
especialmente prominente en etapas iniciales del
dao glomerular. En estadios crnicos predominan las
clulas mononucleares (monocitos/macrfagos y linfocitos T). Existe un aumento de leucocitos glomerulares incluso en modelos aparentemente no inflamatorios, como la disminucin de masa renal. Los
macrfagos ejercen algn papel en la formacin de
semilunas.
Las plaquetas activadas se depositan en las paredes
capilares y pueden daar el endotelio vascular y
secretar mediadores de la inflamacin. Los fibroblastos intersticiales infiltran el glomrulo en estadios
avanzados del dao glomerular.
El nmero de clulas glomerulares aumenta por
quimiotaxis de leucocitos y mitosis de leucocito s y de
clulas glomerulares intrnsecas, y disminuye por
eflujo de leucocitos y apoptosis de stos y de las clulas intrnsecas. Estos procesos estn interrelacionados
y suelen producirse simultneamente, de tal manera
que si, por ejemplo, aumenta la tasa de mitosis glomerular, se produce un aumento compensatorio de la
tasa de apoptosis, que puede predominar o no sobre
la mitosis. Dependiendo del proceso que predomine,
el efecto neto ser un aumento o una disminucin de
la celularidad glomerular.
La quimiotaxis de leucocito s implica el reconocimiento de un gradiente de concentracin de factores
quimiotcticos, la adhesin a las clulas endoteliales,
la diapdesis entre stas y la interaccin con clulas
glomerulares intrnsecas. Las selectinas del endotelio
inflamado median una adhesin de baja afinidad que
retarda la circulacin de los leucocitos (rolling) y les da
tiempo para interactuar con otros factores quimiotcticos. Entre stos son especialmente importantes, en
los estadios iniciales de la adhesin los lpidos (como
PAF y leucotrienos) y las quimiocinas, que activan a
los leucocitos y favorecen la interaccin de las integrinas. Las integrinas median una adhesin ms intensa,
que incrementa la fuerza de la unin y promueve la
extravasacin de los leucocitos. La expresin endotelial de la citocina letal FasL limita la quimiotaxis.
Durante el dao glomerular las clulas endoteliales,
las mesangiales y los leucocitos se pueden dividir,
pero los podocitos no son capaces de dividirse en el
adulto. Las citocinas (en especial el PDGF, el FGF y la

490

PATOLOGA GENERAL

angiotensina I1) son los factores ms conocidos de


entre los que regulan la mitosis de clulas glomerulares, aunque otros mediadores de la inflamacin tambin tienen esta capacidad.
La apoptosis y la lisis mediada por complemento
han sido consideradas las dos formas principales de
muerte celular en el glomrulo inflamado.
5.2. Matriz extracelular
La matriz extra celular glomerular tiene numerosos
componentes. En las glomerulonefritis existen cambios en las caractersticas de la matriz extracelular,
desde desequilibrios entre los distintos componentes
de la matriz hasta un incremento franco de la cantidad
total de matriz depositada. El ejemplo ms extremo es
la obsolescencia glomerular, en la que prcticamente
todo el glomrulo est sustituido por matriz extracelular anmala.
Tres procesos regulan la matriz extracelular glomerular: sntesis, regulada de forma fundamental por el
TGFpl; degradacin, dependiente de enzima s degradadoras de matriz extracelular, y depsito. La degradacin de la matriz extra celular contribuye a la lesin
glomerular, pero tambin al remodelamiento.
6. MEDIADORES

DE LA INFLAMACiN

El comportamiento celular est gobernado por una


serie de sustancias que han sido denominadas colectivamente mediadores de la inflamacin porque durante la
inflamacin su produccin est aumentada, aunque
muchas de ellas participan tambin en la fisiologa del
glomrulo sano.
6.1. Pptidos: citocinas
Las citocinas son polipptidos producidos por
numerosas estirpes celulares que ejercen una amplia
variedad de acciones autocrinas o paracrinas, mediadas por la activacin de receptores especficos.
Diversas citocinas participan en la lesin glomerular
(Tabla 56-6). Entre ellas destacamos las siguientes:
TNF e IL-1P (proinflamatorias), PDGF (proliferativa),
TGFpl (fibrognica), quimiocinas (quimotcticas),
antiinflamatorias (IL-4, IL-10) y pptidos vasoactivos
como la angiotensina II y la endotelina 1. Adems de
sus propiedades vasoactivas, la angiotensina II y la
endotelina 1 son mitgenas para clulas mesangiales e
inducen la produccin de citocinas (incluido el
TGFP1) y de matriz extracelular.
6.2. Molculas de adhesin
Las molculas de adhesin son un conjunto de
ligandos/receptores
que median la adhesin clula-

Tabla 56-6. CITOCINAS y LESiN CLOMERULAR


a) Criterios para considerar que una citocina participa en el
dao renal
produccin local incrementada durante el dao renal,
asociada a su accin biolgica
Acciones in vitro sobre clulas renales
Su administracin o expresin in vivo produce/agrava o
disminuye las lesiones renales
Antagonistas especficos disminuyen/agravan el dao
renal
b) Lista parcial de citocinas que cumplen estos criterios
Promueven el dao glomerular

TNFa
IL-l ~
TCF~
PDCF
Quimiocinas
Angiotensina 1I
Endotelina 1
Protegen del dao glomerular
IL-4
IL-lO

clula y clula-matriz, activan la transduccin de


seales intracelulares y modifican el comportamiento
celular. Pertenecen a tres familias: integrinas, selectinas
y superfamilia de inmunoglobulinas.

Las integrinas son receptores heterodimricos que


median la quimiotaxis de leucocitos, la relacin de
clulas presentadoras de antgeno con los linfocitos,
las respuestas celulares ante la matriz extra celular y el
ensamblaje de la matriz extracelular. Las clulas
mesangiales expresan integrinas p1 y P3, con afinidad
para varios colgenos, fibronectina y laminina.
La expresin de molculas de adhesin (selectinas,
ICAM-l, VCAM-l, VLA-l, VLA-5) est aumentada
durante el dao glomerular. Los antagonistas especficos, como los anticuerpos anti-CD18, anti-CDllb,
anti-ICAMl, anti-VCAM-l, anti-VLA-4 y anti-P selectina, disminuyen el reclutamiento glomerular de leucocitos y la proteinuria experimental.
6.3. Inmunoglobulinas
El depsito glomerular de inmunocomplejos puede
activar el complemento y los receptores para la porcin Fc de IgA e IgG presentes en clulas mesangiales
y leucocitos. La unin de las inmunoglobulinas agregadas en inmunocomplejos a estos receptores activa el
factor de transcripcin NFKB, que induce la expresin
de citocinas proinflamatorias. El efecto activa dar de
los ANCA sobre los neutrfilos est mediado por
receptores Fe. Los distintos receptores Fc tienen diferentes funciones. As, el FcyRlIB colabora a mantener

FISIOPATOLOGA DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

la tolerancia y su ausencia agrava las nefropatas glomerulares experimentales,


mientras que la ausencia o
disminucin de FcyRIII causa una disociacin entre el
depsito de inmunocomplejos
y sus consecuencias
(inflamacin).

491

7. EVOLUCiN DEL DAO GLOMERULAR


En el desarrollo del dao glomerular distinguimos
varias etapas. Por razones didcticas
vamos a exponerlas por separado, aunque se solapen en el tiem-

po.
6.4. Complemento

7.1. Desencadenamiento

La activacin del complemento


puede tener lugar
por la va clsica o por la alternativa. La va clsica se
activa cuando C1 se une a la regin Fc de IgG (excepto IgG4) e IgM, que forman parte de inmunocomplejos. La va alternativa es activada por productos microbianos y por ciertas inmunoglobulinas,
como la IgA y
la IgE agregadas y ciertas IgG.
Como consecuencia
de la activacin del complemento se liberan fragmentos biolgicamente
activos
y se ensambla un terminal comn MAC (complejo de
ataque a la membrana: C5b-9). El MAC es una estructura similar a un canal transmembrana,
que puede
llegar a lisar la clula o causar una lesin subltica
que conduce a la muerte por apoptosis o a la secrecin de mediadores
de la inflamacin.
La activacin
del complemento
origina tambin fragmentos
con
propiedades
quimiotcticas
y otras actividades
biolgicas. El complemento
y sus receptores participan
en el aclaramiento
de inmunocomplejos.
Las clulas
glomerulares
producen inhibidores
del complemento.

6.5. Otros mediadores de la inflamacin


Otros mediadores de la inflamacin
en el dao glomerular son:

que participan

a) Los lpidos: factor activador


de las plaquetas
(PAF) y eicosanoides. Los eicosanoides son derivados
del cido araquidnico
y comprenden
los tromboxanos, las prostaglandinas
y los leucotrienos.
b) Los radicales de oxgeno y el NO (xido ntrico) se
producen localmente durante el dao glomerular
y
contribuyen a la lesin glomerular. El NO puede tambin producir
vasodilatacin
y disminucin
de la
adhesin de plaquetas y leucocitos a las clulas endoteliales.
c) Los sistemas de coagulacin intrnsecos y extrnse':05, de jibrinlisis y el sistema de kalikrenas y bradicini'111. El acmulo
de fibrina y de sus productos de degra.:lacin es especialmente
llamativo en las nefropatas
humanas con semilunas.
d) Otras enzimas y sus inhibido res, procedentes
de
.:lulas inflamatorias
y glomerulares,
que incluyen,
2ntre otras, las serinas proteasas y las metaloproteina:,as.

La causa de la lesin glomerular puede daar directamente las clulas o la matriz glomerular, pero su
propiedad ms importante es la capacidad para inducir la produccin de otros mediadores
de la inflamacin que amplifican el dao glomerular. En el caso de
las glomerulonefritis
primarias de origen inmunolgico, la activacin del complemento y de receptores Fc
de las clulas glomerulares
seran los principales
mecanismos de ampliacin de la lesin.

7.2. Ampliacin y mantenimiento


Como consecuencia

del factor desencadenante

producen tres respuestas que contribuyen


car y mantener el dao glomerular:

se

a amplifi-

a) Quimiotaxis de leucocitos. El reclutamiento


de
neutrfilos es un fenmeno temprano en diversas glomerulonefritis
inmunitarias
experimentales.
El complemento, los eicosanoides, el PAF, las quimiocinas y
las molculas de adhesin participan en este proceso.
El infiltrado por neutrfilos es transitorio, y por ello es
difcil de observar en glomerulopatas
humanas, salvo
que la clnica sea muy florida. Posteriormente
son sustituidos por macrfagos y, en menor cuanta, por linfocitos T. Este cambio va asociado a una evolucin en
el patrn glomerular de produccin de mediadores de
la inflamacin, con disminucin
de los que promueven el reclutamiento
de neutrfilos.
b) Proliferacin y lesin de clulas glomerulares. La
proliferacin
de clulas glomerulares,
especialmente de las mesangiales,
es un hecho frecuente en las
glomerulonefritis,
e implica un aumento de las tasas
de mitosis y apoptosis, con predominio
de la mitosis.
c) Expansin de matriz extracelular. El incremento
en la produccin y depsito de matriz extra celular es
un fenmeno precoz y frecuente en las glomerulonefritis.

7.3. Resolucin
La resolucin del dao glomerular
implica la restauracin
de la celularidad
y matriz normal. Este
proceso requiere: 1) el remodelamiento
de la matriz
extra celular por la liberacin de plasmina y metalo-

492

PATOLOGA GENERAL

proteinasas de matriz y por el cese de la produccin


de matriz; 2) la normalizacin de la celularidad glomerular, que supone el cese de la quimiotaxis de leucocitos y el eflujo o apoptosis de los ya presentes en el
glomrulo; la normalizacin del nmero de clulas
mesangiales requiere la proliferacin cuando ha habido prdida de clulas o la apoptosis del exceso de
clulas; y 3) el remodelamiento de los capilares glomerulares (angiognesis).
La resolucin del dao glomerular puede producirse como consecuencia de una maniobra teraputica o
espontneamente. La resolucin espontnea indica
que existen factores endgenos con propiedades
antiinflamatorias y antifibrticas que en algn momento predominan sobre los que tienden a mantener
~ ~~~~CcL<l.-~C\.
~Qme.1:ular. Entre los l(osibles
mediadores de la resolucin figuran citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-IO, IL-13, TGF~l), inhibidores de
citocinas (sTNFR, IL-IRA) proteinasas, molculas
antitrombticas, protenas reguladoras del complemento, matriz extracelular, eicosanoides antiinflamatorios (lipoxinas, cido 15(S)hidroxieicosatetranoico)
y el xido ntrico. Asimismo, los reguladores de la
apoptosis y del ciclo celular contribuyen al remodelamiento del nmero de clulas.

7.4.

Progresin y fibrosis

El dao glomerular puede evolucionar a un estadio


de cicatrizacin glomerular, caracterizado por la desaparicin progresiva de las clulas glomerulares y la
aparicin de matriz extracelular cicatricia1. La progresin del dao glomerular puede ocurrir por la persistencia de la causa que lo origin o, pese al cese de la
causa original, por un fracaso de los mecanismos de
reparacin glomerular. Por ejemplo, la apoptosis de
clulas mesangiales normaliza el numero de clulas
mesangiales en las glomerulonefritis proliferativas,
pero si la tasa de apoptosis es excesiva puede llevar a
una hipocelularidad glomerular.
En la Figura 56-3 se representan los principales
mecanismos de induccin, resolucin o progresin de
la inflamacin glomerular.

Dep()sito de anticuerpos

Inmunidad celular

:/

Infiltracin
de leucocito,
Factores

Acti/

complemento

Citocinas y factores
de crecimiento

genticos

Inflamacin
persistente -----

.....
----

Fibrosis

Figura 56.3.

inflamacin

Salida de leucocitos
y otros mediadores

Curacin

Mecanismos de induccin, resolucin y progresin de la


glomerular.

intersticial destacan el paso de mediadores de la inflamacin a los capilares posglomerulares que baan los
tbulos, la filtracin de mediadores de la inflamacin
por el glomrulo y el efecto txico de la proteinuria.
As, por ejemplo se ha comprobado que citocinas
como el TNFa aparecen en la orina despus de una
lesin glomerular. La proteinuria persistente y la
exposicin a citocinas pueden daar las clulas epiteliales tubulares y activadas para expresar citocinas y
molculas de adhesin y para actuar como clulas
presentadoras de antgenos a los linfocito s T. Existe
tambin una teora mecnica que sugiere que la formacin de adhesiones entre el ovillo glomerular y la
cpsula de Bowman determina que el filtrado glomerular diseque el epitelio tubular de su membrana
basal creando fibrosis peritubular, lo que culmina en
atrofia del tbulo y fibrosis intersticia1.

BIBLIOGRAFA
7.5.

Lesin tubulointersticial

Todas las glomerulopatas


a5VC/d./l a ./la /es/./l

crnicas progresivas se

/2w)oj./l/e/'sodJ

Cd.Tdcfen2aDa

por un infiltrado inflamatorio mononuclear, fibross


intersticial y atrofia tubular. Asimismo, es frecuente la
lesin vascular. La patogenia de la lesin tubulointersticial ha despertado mucho inters porque su
intensidad se relaciona mejor con eI pronstico de la
funcin renal que las lesiones glomerulares.
Entre los factores que pueden contribuir al dao

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CAPTULO

57

Fisiopatologa tubular,
tubulointersticial y vascular
L. A. JIMNEZ DEL CERRO

1. GENERALIDADES
1.1.

El tbulo, el intersticio y los vasos renales:


conceptos anatomofuncionales

El sistema tubular de la nefrona, con sus diversos


segmentos (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector), no es slo un conducto pasivo
por donde fluye el ultrafiltrado producido en el glomrulo, sino que cumple mltiples funciones fisiolgicas imprescindibles para el mantenimiento de la
homeostasis. Estas funciones son la reabsorcin de
solutos yagua, la secrecin de aniones y cationes
orgnicos, la acidificacin y alcalinizacin urinaria y
la concentracin y dilucin de la orina (Fig. 57-1).
El intersticio renal comprende el espacio irregular
que rodea a las diferentes estructuras: glomrulos,
tbulos, vasos y nervios renales. Est compuesto por
diversas clulas intersticiales y una matriz extracelular gelatinosa constituida por glucosaminoglicanos
(sulfatados y no sulfatados), que contienen diversas
fibrillas de colgeno (1,III YVI), fibronectina y ellquido intersticia1. El volumen relativo del intersticio
representa el 13 % del volumen renal total y se incrementa con la edad. Es escaso en la corteza (7-9 %) y
ms abundante en la mdula (30-40 %). Las clulas
intersticiales ms abundantes en la corteza son parecidas a fibroblastos, y son las responsables de la secrecin de colgeno.
El rin est altamente vascularizado. La arteria
renal se divide en diversas arterias segmentarias que
:rrigan los diversos segmentos del rin. Estas arterias no tienen anastomosis entre sus ramas en ningn
::,unto. Se dividen en ramificaciones cada vez ms
?inas (arterias interlobares, arcuatas, interlobulillares), para dar lugar finalmente a las arteriolas aferen-

tes, que penetran en el glomrulo para formar el ovillo


capilar glomerular. Los capilares glomerulares confluyen formando la arteriola eferente que sale por el polo
vascular, con un comportamiento diferente segn la
ubicacin de los glomrulos. En los ms superficiales,
perfunden los tbulos contorneados, y los que provienen de los glomrulos yuxtamedulares dan origen a
los vasos rectos, que descienden hasta la medular interna acompaando a las asas de Henle.
El sistema venoso es ms irregular. Las venas interlobulillares reciben sangre de la red capilar peritubular
cortical y, por confluencia, dan origen a las venas
arcuatas, que reciben tambin la sangre de los vasos
rectos. Las venas arcuatas confluyen formando las
venas interlobares, que desembocan en la vena renal.
Las clulas del tbulo renal tienen dos polos diferenciados: el luminal, en contacto con el ultrafiltrado del
plasma formado en el glomrulo, cuyos solutos yagua
deben considerarse funcionalmente fuera del organismo, y el polo basolateral, en contacto con el lquido
intersticial peritubular, donde los solutos estn ya dentro del organismo.
Los diversos segmentos del tbulo renal son muy
heterogneos, estn especializados en diferentes transportes y cumplen funciones distintas. Los solutos y el
agua deben atravesar la clula epitelial del tbulo por
canales de difusin o mediante bombas y transportadores localizados en la membrana que son especficos
para los diversos solutos. As alcanzan el espacio peritubular en los fenmenos reabsortivos o la luz tubular
en los secretores.
El rin recibe el 20-25 % del gasto cardaco, y su
adecuado funcionamiento depende de que el flujo
sanguneo no se vea comprometido. Prcticamente
todo el flujo sanguneo renal pasa por los glomrulo s, y la mayor parte irriga la corteza. Menos del
495

496

PATOLOGA GENERAL

Tbulo distal
Reabsorbe CI Na
(pequea fraccin)
Secreta potasio (accin
aldosterona)
Secreta H+

Tbulo proximal
Reabsorbe CINa yagua (65-70 01<, del filtrado
Reabsorbe bicarbonato (90 %)

i)

Reabsorbe glucosa y aminocidos (casi


totalmente)
Reabsorbe potasio, calcio, magnesio,
fosfato, urea y cido rico
Secreta aniones y cationes orgnicos
Produce amonio

Tbulo colector
Modificaciones finales
de la orina
Reabsorbe C1Na
Diluye o concentra
orina (accin ADH)
Secreta H+ y NH3
Reabsorbe o secreta potasio
(balance final)

Asa de Henle
Reabsorbe CINa (15-25 % del filtrado)
Mecanismo multiplicador por
contracorriente,
reabsorbiendo CINa en la rama
ascendente impermeable al agua

Figura 57-1. Funciones tubulares correspondientes

a los diversos segmentos de la nefrona.

10 % est dirigido a la mdula y solamente ell % a las


papilas.

2. PATOLOGA TUBULAR

2.1. Concepto
1.2. Bases etiopatognicas
Las causas que pueden afectar a los diversos compartimentos del rin son muchas y diversas. Una
causa determinada puede afectar a varias estructuras
condicionando diferentes manifestaciones clnicas y,
por otra parte, una misma lesin puede estar producida por causas diferentes, sin que exista una afectacin
especfica para cada causa.
Los mecanismos patognicos implicados en las lesiones son diferentes segn los procesos y en muchas ocasiones no estn todava suficientemente aclarados. El
rin es un rgano muy vulnerable a ser lesionado por
procesos infecciosos, inmunolgicos y txicos, dadas
sus peculiares caractersticas anatmicas y funcionales.
El importante flujo sanguneo determina que el rin
reciba una gran cantidad de txicos. La reabsorcin del
agua desde el lquido tubular trae como consecuencia
un aumento de la concentracin de la toxina en los
tbulos lo que potencia la toxicidad epitelial. Asimismo, el epitelio transporta muchas de estas sustancias, lo que determina que a nivel intracelular puedan
hallarse concentraciones elevadas de toxinas.
En los trastornos hereditarios los mecanismos implicados son numerosos y diversos.

Las tubulopatas son procesos en los que existe una


disfuncin tubular especfica con afectacin escasa o
nula, al menos en las fases precoces, de la funcin
glomerular. Estas alteraciones pueden ser simples, si
afectan al procesamiento renal de una nica sustancia
(glucosa, fosfato, etc.), o complejas, si estn alterados
varios mecanismos de transporte.
2.2. Etiologa
La mayora de las tubulopatas

poseen una base

gen tica con diversos modos de transmisin posibles:

autosmico dominante, autosmico recesivo o unido


al cromosoma X. No obstante existen algunas tubulopatas adquiridas secundarias a toxicidad por metales
pesados, frmacos, sustancias qumicas, cadenas ligeras de inmunoglobulinas o asociadas a otras enfermedades (amiloidosis, drepanocitosis, etc.).
2.3. Etiopatogenia
Los trastonzos gellticos pueden modificar la funcin
tubular a trays de dos mecanismos: a) por una anormalidad primaria intrnseca de una funcin tubular

FISIOPATOLocA

especfica que conduce a la alteracin del transporte


correspondiente,
y b) debido a los efectos txicos
sobre el tbulo de diversos metabolitos acumulados
como consecuencia de la anomala gentica, como por
ejemplo la galactosemia o la intolerancia a la fructosa,
procesos en los cuales los metabolitos ejercen un efecto txico sobre las clulas tubulares renales y alteran
de ese modo el transporte.
En las tubulopatas adquiridas son los agentes involucrados los que, dependiendo de su naturaleza y afinidad por las diversas estructuras tubulares, interfieren
con su normal funcionamiento.
2.4. Fisiopatologa

Los trastornos especficos de la funcin tubular, o


tubulopatas, pueden ser la consecuencia de alteraciones de la reabsorcin, alteraciones de la secrecin o
falta de respuesta tubular ante una hormona, por
unin inapropiada de la hormona con el receptor
tubular (no existe o tiene una estructura alterada y no
es reconocida), o porque, aunque la hormona est
unida al receptor, est alterada la seal hormonal
intracelular y su accin no se expresa.
Las alteraciones de la reabsorcin pueden producir: a)
prdida de una sustancia por la orina sin manifestaciones clnicas aparentes (glucosuria renal); b) prdida de
bicarbonato que condiciona acidosis tubular renal proximal; c) prdida de un nutriente fundamental que se
agota y no est disponible para su funcin fisiolgica
(aminoaciduria); d) respuestas compensadoras ante
estas prdidas que producen enfermedad clnica
(raquitismo hipofosfatmico); y e) que la sustancia que
se pierde y est presente en la orina en gran cantidad
produzca un dao directo a nivel renal (cistinuria).
La alteracin de la secrecin del ion hidrgeno conduce a trastornos metablicos, como por ejemplo
diversos tipos de acidosis tubular renal distal.
La anomala en la respuesta frente a una hormona da
lugar a diversas pseudoendocrinopatas,
situaciones
en las que el enfermo tiene una determinada hormona
pero sus efectos no se expresan por fallos en el receptor o en la transmisin de la seal, como la diabetes
inspida nefrognica o los pseudoaldosteronismos
(hiper o hipo).
2.5. Semiologa

El cuadro clnico de estas nefropatas es de una cierta pobreza semiolgica. No obstante en algunas tubulopatas pueden manifestarse ciertos sntomas; los ms
frecuentes son los relacionados con la afectacin sea,
responsable de dolores, fracturas o deformaciones.
Dado que muchos procesos de transporte en el
rin estn restringidos a segmentos especficos de la
nefrona, se ha establecido un nmero de patrones de

TUBULAR, TUBULOINTERSTIClAL

YVASCULAR

497

disfuncin tubular como ayuda para la localizacin y


el diagnstico:
La alteracin de la funcin tubular proximal conduce
a una constelacin muy caracterstica de anormalidades bioqumicas. Hay excrecin urinaria excesiva de
los solutos filtrados en el glomrulo que son reabsorbid os exclusiva o predominantemente
en el tbulo
proximal (glucosa, bicarbonato, fosfato, aminocidos
y uratos), encontrando glucosuria normoglucmica,
aminoaciduria generalizada, fosfaturia excesiva, prdida urinaria de bicarbonato (que a menudo va acompaada de un descenso en sangre) e hiperuricosuria
con o sin hipouricemia. Adems, puede existir proteinuria de tipo tubular (protenas de bajo peso molecular y cadenas ligeras de inmunoglobulinas). El cuadro
completo se conoce como sndrome de Fanconi.
Las lesiones que afectan predominantemente a la nefrona distal (asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector) se expresan de modo diferente: a) como diabetes inspida nefrognica, con poliuria, nicturia y
polidipsia, que puede alcanzar varios litros al da, por
la disminucin de la capacidad de concentracin;
b) como trastorno de la acidificacin urinaria que conduce a una acidosis metablica crnica, y c) como prdida de sal, con disminucin del volumen del lquido
extracelular, tendencia a la deshidratacin e hipotensin arterial.
En las alteraciones aisladas selectivas de una funcin
tubular renal se encuentra un exceso en la orina de la
sustancia o sustancias que participan en ese mecanismo de transporte de forma exclusiva.
3. PATOLOcA TUBULOINTERSTlCIAL
3.1. Concepto

Bajo el concepto de nefropatas intersticiales, mejor


llamadas nefropatas tubulointersticiales (NTI), se incluye un grupo heterogneo de procesos que afectan primariamente a los tbulos y al intersticio renal y slo
secundariamente a otras estructuras del rin. Segn
su curso clnico y las lesiones histolgicas acompaantes, se pueden distinguir formas agudas y formas
crnicas.

Las NTI agudas son de comienzo brusco y se caracterizan por edema intersticial con infiltrado celular
variado. Las NTI crnicas tienen comienzo insidioso,
con presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular.
En muchas ocasiones la inflamacin caracterstica de
las NTI agudas se resuelve sin secuelas, mientras que
en otras puede convertirse en NTI crnica.
3.2. Etiologa

Las NTI agudas pueden deberse a diversos procesos infecciosos (septicemias, estreptococias, leptospi-

498

PATOLOGA GENERAL

rosis, etc.) y a enfermedades sistmicas (lupus, sarcoidosis, etc.), pero la mayora estn inducidas por
drogas, como resultado de una reaccin de hipersensibilidad frente a mltiples de frmacos, sobre todo a
antibiticos betalactmicos y a antiinflamatorios.
Las NTI crnicas pueden ser causadas por txicos
exgenos (analgsicos, litio, plomo) o endgenos (calcio, cido rico, cadenas ligeras de inmunoglobulinas),
obstruccin y alteraciones del tracto urinario (reflujo
vesicoureteral), anomalas del desarrollo (poliquistosis, enfermedad qustica medular), infecciones, factores
inmunolgicos, enfermedades infiltrativas e isquemia
(Tabla 57-1).

3.3. Etiopatogenia

La NTI aguda inducida por drogas se considera que


est mediada por mecanismos inmunolgicos, ms
probablemente celulares, aunque se han recogido
observaciones en las que destaca la respuesta inmunitaria humoral con produccin de inmunoglobulina E
o anticuerpos frente a la membrana basal tubular. Se
implica a los mecanismos celulares debido a que la
infiltracin del intersticio por clulas es un componente esencial en este tipo de enfermedades.
La mayora de las clulas mononucleares infiltrantes
son linfocitos T y las restantes son monocitos, clulas
plasmticas o clulas natural killer. Ciertas drogas o
agentes infecciosos pueden provocar dao tubular no
especfico que favorece la secrecin de mediadores de
la inflamacin o la expresin de neoantgenos que pueden desencadenar la respuesta inmunitaria. Asimismo
se sabe que las clulas epiteliales del tbulo renal tie-

Tabla 57-1.

ETIOLOGADELASNEFROPATAS
TUBULOINTERSTIClALES

nen capacidad para actuar como clulas presentadoras de antgeno.


Los mecanismos efectores mediante los cuales las
clulas T producen las lesiones son bsicamente la liberacin de linfocinas y otros mediadores que amplifican
la respuesta y reclutan macrfagos, o la citotoxicidad
mediada por clulas, liberando proteasas que inducen
la lisis de las membranas plasmticas y muerte celular,
o mediante el sistema ligando de Fas - Fas (CD95), que
induce la apoptosis o muerte celular programada.
En las NTI crnicas se cree que los mecanismos
inmunolgicos ejercen un papel en determinadas condiciones. En nios con reflujo vesico-ureteral se ha
propuesto la hiptesis de que la lesin progresiva de
la papila y tbulo puede hacer antignica la protena
de Tamm-Horsfall (producida por las clulas de la
rama ascendente del asa de Henle), y los anticuerpos
producidos frente a dicha protena reaccionaran in
situ. La infeccin bacteriana acelera claramente el
dao tubulointersticial.
En otras formas de NTI crnicas hay que basar la
patogenia en la toxicidad directa de la droga o de sus
metabolitos sobre diversas estructuras renales (nefropata por abuso de analgsicos, litio), en alteraciones
metablicas (hiperoxaluria, cistinosis, etc.), en obstruccin mecnica al flujo de orina y en factores hereditarios, cuyos mecanismos son numerosos. Las toxinas endgenas pueden causar dao directamente a las
clulas tubulares renales (cadenas ligeras) o pueden
precipitarse en el intersticio (calcio, cido rico) e iniciar un proceso de fibrosis y cicatrizacin.
La fibrosis intersticial, que es el rasgo ms caracterstico de las NTI crnicas, se debe a un incremento
del nmero de fibroblastos y del depsito de matriz
extracelular. Esta fibrosis est inducida por diversas
citocinas, entre las que destaca el factor de crecimiento transformante P (TGF-P). El TGF-p es una cHocina
fibrognica que aumenta la produccin de matriz
extra celular y disminuye la actividad de las enzimas
degradadoras de la misma.

Agudas

Procesosinfecciosos(septicemias,estreptococias, leptospirosis, etc.).


Enfermedadessistmicas(Iupus,sarcoidosis,etc.).
Hipersensibilidada drogas (betalactmicos,antiinflamatorios, diurticos, etc.).
Crnicas

Txicosexgenos (analgsicos,litio, plomo).


Txicosendgenos (calcio, cido rico, cadenas ligeras).
Obstruccin urinaria.
Anomalasdel tracto urinario (reflujovesicoureteral).
Anomalasdel desarrollo (poliquistosis,enfermedad qustica medular).
Infecciones.
Factoresinmunolgicos.
Enfermedadesinfiltrativas.
Isquemia.

3.4. Fisiopatologa

El intersticio renal desempea un papel importante


en la funcin renal. Los diversos procesos de intercambio que se realizan entre los diferentes segmentos
tubulares de la nefrona y el espacio vascular se producen a travs del intersticio, y ocurren principalmente por difusin. Por tanto, las caractersticas
estructurales, composicin y permeabilidad del intersticio influyen en dichos intercambios, reflejando
las alteraciones de la funcin tubular. Vemos, pues,
que tbulo e intersticio se comportan como una unidad funcional.
Asimismo, el tejido conectivo que envuelve los
vasos sanguneos intrarrenales se contina con el

FISIOPATOLOGA TUBULAR, TUBULOINTERSTICIAL

intersticio peritubular, y es posible que las modificaciones en el intersticio de soporte condicionen cambios en el flujo sanguneo de los capilares peritubulares y causen disfuncin tubular.
En las NTI las alteraciones de la funcin tubular
constituyen las manifestaciones ms notables de la
fisiopatologa. El patrn de disfuncin tubular variar
dependiendo del lugar donde se asiente prioritariamente la lesin. Algunos procesos tienen predileccin
por la corteza y otros por la mdula. Las lesiones corticales afectan principalmente al tbulo proximal y al
tbulo distal y las medulares, al asa de Henle y el
tbulo colector (Fig. 57-2).
Los trastornos de las funciones tubulares son parecidos a los existentes en las tubulopatas, pero en stas
los trastornos son especficos y exclusivos de una o
ms funciones de un determinado segmento tubular.
En cambio, en las NTllas alteraciones son ms neterogneas y pueden coexistir perturbaciones de cualquiera de los segmentos tubulares en diversas combinaciones, dependiendo de la localizacin del dao, y
es posible encontrar considerables superposiciones
entre los diferentes grados de disfuncin proximal,
distal y medular.
3.5. Semiologa
La NTI aguda se caracteriza por un comienzo abrupto, con diversas asociaciones de afectacin cutnea,

y VASCULAR

499

fiebre, eosinofilia y fracaso renal agudo. La existencia


de eosinfilos en el sedimento de la orina habla en
favor de un origen medicamentoso.
Las NTI crnicas no ofrecen datos semiolgicos que
desde el punto de vista clnico permitan distinguidas
de manera indiscutible de otros tipos histopatolgicos de nefropatas crnicas. No obstante, es posible
objetivar proteinuria escasa (1-1.5 g/ da) y leucocituria con minas estriles. La hipertensin arterial se
desarrolla tardamente, cuando el fallo renal est
avanzado y aparece tendencia a retener sodio.
Las principales manifestaciones de las lesiones
intersticiales son las disjunciones tubulares, que no
guardan relacin con el grado de filtracin glomerular
y aparecen temporalmente. La capacidad de concentracin est muy a menudo comprometida. Las alteraciones de la acidificacin se presentan como acidosis niperclormica
tC02 total < 22 mEqJL y cloro
srico> 110 mEq/L). En ausencia de acidosis o de
hiperpotasemia, la existencia de una alteracin latente de la acidificacin puede ser demostrada por pruebas de sobrecarga. Respecto al sodio, puede observarse tanto una prdida de sal como una retencin
sdica, sobre todo al final de la evolucin. En la nefropata con prdida de sal debe sospecharse la presencia
de hipovolemia, hiponatremia inconstante, hiperpotasemia y una excrecin de sodio urinario > 80
mEq/ da en ausencia de diurticos.
Segn la etiologa pueden encontrarse agrupaciones
sintomticas proximales (glucosuria, aminoaciduria,

Disfuncin tbulo distal


Acidosis tubular distal
Hiperpotasema
Prdida de sal

Disfuncin tbulo proximal


Glucosuria normoglucmica
Aminoaciduria
Fosfaturia excesiva
Bicarbonaturia
Uricosuria
Proteinuria tubular

Afectacin medular y papilar


Diabetes inspida nefrognica
(poliuria, nicturia y polidipsia)

Figura 57-2. Hallazgos semiolgicos posibles en las nefropatas tubulointersticiales.

500

PATOLOGA GENERAL

fosfaturia, bicarbonaturia, hiperuricosuria), distales


(acidosis tubular renal distal, hiperpotasemia y prdida de sal) o medulares y papilares, por afectacin del
asa de Henle y tbulo colector, caracterizadas por una
alteracin en la conservacin del agua (diabetes inspida nefrognica) con poliuria, nicturia y polidipsia.
No obstante, la superposicin entre los diferentes grados de disfuncin proximal, distal y medular es grande (Fig. 57-2).
Las NTI crnicas pueden evolucionar y complicarse
con insuficiencia renal progresiva, siendo sta en
algunos casos la primera manifestacin de la nefropata por lo silente de su evolucin.

Tabla 57-2.

Enfermedades

ETIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES


VASCULARES

vasculares

No inflamatorias
Hipertensin arterial (esencial, maligna, vasculorrenal).
Traumatismos.
Enfermedades emblicas (tromboembolismo, mbolos de
colesterol).
Trombosis de la vena renal.
Inflamatorias
Lupus eritematoso diseminado.
Artritis reumatoide.
Crioglobulinemias.
Vasculitis sistmicas.

4. PATOLOGA

VASCULAR

4.1. Concepto

Hay enfermedades renales de diversa ndole que se


caracterizan por presentar anomalas en la vascularizacin: son las enfermedades vasculares, que comprometen el flujo sanguneo y alteran la funcin renal.
4.2. Etiologa

Las enfermedades que afectan a la vascularizacin


renal son muchas. Sus causas se pueden clasificar en:
a) Causas no inflamatarias, tales como diferentes formas de hipertensin arterial (esencial, maligna,
vasculorrenal por displasia fibromuscular o ateroesclerosis),
traumatismos,
enfermedades
emblicas (tromboembolismo, mbolos de colesterol) y trombosis de la vena renal.
b) Causas inflamatarias, menos frecuentes, que pueden representar una manifestacin de procesos
como ellupus eritematoso diseminado, la artritis reumatoide, las crioglobulinemias o las vasculitis sistmicas (Tabla 57-2).
4.3. Etiopatogenia

En las enfermedades que afectan a la vascularizacin renal los mecanismos de lesin de los vasos son
tambin muy variados. Las causas 110 inflamatarias pueden actuar a travs de trastornos de la coagulacin,
trombosis, depsitos de matriz extracelular en la
pared de los vasos o proliferacin celular, que conducen a un incremento del grosor de la pared del vaso,
reducen su luz y disminuyen el flujo sanguneo, lo
que condiciona una isquemia distal. En muchos de
estos procesos puede existir simultneamente afectacin glomerular.
En las causas inflamatarias, la lesin vascular generalmente sigue a la interaccin de los leucocito s con la
pared del vaso. Los leucocito s ms claramente rela-

cionados con estos hechos son los neutrfilos. stos se


adhieren al endotelio vascular mediante diversas
molculas de adhesin y la produccin local de factores quimiotcticos.
Las selectinas inician la secuencia lesional facilitando que los neutrfilos se adhieran dbilmente al endotelio y rueden sobre su superficie gracias a diversos
receptores de membrana. El leucocito estimulado
expresa sus molculas de adhesin tipo integrinas,
estableciendo una adhesin ms firme al endotelio
que facilitar el desplazamiento del neutrfilo a travs
de los espacios interendoteliales hacia el intersticio.
Posteriormente los neutrfilos promueven la generacin de radicales libres de oxgeno (02- y H202) Yliberan enzimas lisosmicas tipo mieloperoxidasa (MPO),
proteinasa 3 (PR 3) Ymuchas otras enzimas (lisozima,
elastasas, catepsina G, colagenasas, etc.) que van a
producir lesin directa en las clulas y disolucin de
la matriz extracelular. Todo ello genera nuevos factores quimiotcticos, activacin del complemento e
incremento de la permeabilidad vascular.
Tras estas fases los macrfagos son atrados y producen interleucina-l que libera a la circulacin, lo que
puede justificar las manifestaciones sistmicas tales
como fiebre, neutrofilia y cambios en la concentracin
de los reactantes de fase aguda y, a nivel local, la proliferacin de fibroblastos y la produccin de colgeno,
que da lugar a fibrosis y esclerosis, con la posible oclusin de la luz de los vasos afectados.
En las vasculitis de pequeo vaso (poliangetis
microscpica, enfermedad de Churg-Strauss y granulomatosis de Wegener) aparecen autoanticuerpos dirigidos contra diversos constituyentes del citoplasma
de los neutrfilos (ANCA) con especificidad por la
mieloperoxidasa por la proteinasa 3. Estos autoanticuerpos pueden reconocer dichos antgenos cuando
el neutrfilo activado los expresa en su membrana,
iniciando un proceso de amplificacin de la activacin
leucocitaria. Los ANCA tienen, por tanto, un papel

FISIOPATOLocA

patognico y colateralmente su determinacin


laboratorio tiene valor diagnstico.

en el

4.4. Fisiopatologa
Cualquiera que sea la etiopatogenia de la afectacin
vascular, las repercusiones fisiopatolgicas van a
depender de la reduccin de la luz vascular y la consiguiente disminucin del flujo sanguneo.
La filtracin glomerular depende de que el flujo y la
presin sangunea se mantengan normales, siendo la
funcin renal muy vulnerable a los procesos que afectan a la vascularizacin. La reduccin del flujo plasmtico al glomrulo y la alteracin en el equilibrio de
presiones que actan a travs de la pared capilar pueden determinar que la filtracin glomerular disminuya o incluso que cese totalmente. Las consecuencias
de la interrupcin del flujo sanguneo renal dependen
del grado de la obstruccin, del ritmo al que se producen, del grosor de los vasos afectados y de la cantidad total del parnquima isqumico.
Dado que el rbol arterial intrarrenal est formado
por arterias terminales, sin anastomosis entre ellas, la
oclusin brusca y completa de una rama da lugar a
una disminucin total del flujo, lo que produce muerte celular y el establecimiento de un infarto, de tanto
mayor importancia cuanto mayor sea el calibre de los
vasos afectados. No obstante, es posible que en la obstruccin de la arteria renal principal, a pesar de producirse disminucin del filtrado glomerular e incluso
anuria, el tejido renal permanezca viable por el flujo
colateral proveniente de los sistemas lumbar, ureteral
y suprarrenal. El infarto segmentario de un rin
puede condicionar una pequea reduccin de la funcin y no ser clnicamente detectable.
Las oclusiones parciales graduales, en cambio, producen atrofia isqumica y un cuadro funcional diferente, que incluye una reduccin del ritmo de filtracin glomerular, aumento en la reabsorcin de sodio e
hipertensin arterial.
Las enfermedades que afectan a la vascularizacin,
bien de vasos grandes o pequeos, generalmente eleyan la presin arterial debido a una desproporcionada
estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterana.

TUBULAR. TUBULOINTERSTICIAL

y VASCULAR

501

4.5. Semiologa
Las manifestaciones de la patologa vascular renal
dependen mucho de la rapidez de instauracin, del
grosor de los vasos afectados, de la cantidad del
parnquima isqumico y de que sea bilateral o unilateral.
Los procesos isqumicos que se asientan en un solo
rin pueden pasar inadvertidos, pues el contralateral
es capaz de suplir la funcin del rin enfermo.
Desde el punto de vista de la funcin renal, la
enfermedad isqumica puede manifestarse como fracaso renal agudo, insuficiencia renal progresiva en
pacientes con hipertensin arterial previa, insuficiencia renal inexplicada en pacientes mayores, o no condicionar deterioro funcional si las lesiones no son
extensas.
Otra forma de obstruccin al flujo sanguneo puede
ser la estenosis de la arteria renal, causante de hipertensin arterial vasculorrenal, que se debe sospechar
en caso de hipertensin arterial refractaria, cuando se
encuentra soplo infraumbilical, aparece en personas
jvenes o se desarrolla insuficiencia renal bajo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina.
La trombosis de la arteria renal suele ir acompaada de elevacin de GOT, LDH y fosfatasa alcalina. Es
posible encontrar proteinuria, hematuria escasa e
hipertensin arterial.
Si la afectacin renal est incluida en el contexto de
una enfermedad sistmica, se encontrarn los datos
clnicos propios de dicha enfermedad.

BIBLIOGRAFA

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Vis

1992; 20: 1-17.

HEINZELMANN, M.; MERCER-JONES,M. A.; PASSMORE,J. C. Neutrophils and renal failure. Am J Kidney Vis
1999;34:384-399.

VON ANDRIAN, U. H.; MACKAY,C. R. T-cellfunction


and migration. Twosides of the same coin.N Engl J Med
2000;343:

1020-1034.

CAPTULO

58

Insuficiencia renal aguda


R. PASCUAL

1. CONCEPTO

La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como


un deterioro brusco de la funcin excretora y hormonal del rin independientemente de su causa. Suele
presentarse con oliguria (disminucin del volumen
de orina por debajo de 500 mL/ da) o anuria (volumen de orina inferior a 100 mL/ da). Sin embargo, en
cierto nmero de enfermos la diuresis es normal o
incluso est aumentada, situacin que se denomina
IRA no oligrica.

Cuando se produce IRA se desarrolla uremia o azoedenominacin que designa la retencin de productos de desecho nitrogenados (urea y creatinina),
que normalmente son filtrados por el glomrulo y no
3e reabsorben en los tbulos renales.
'ia,

2. ETIOLOGA

La IRA puede desarrollarse en una gran variedad


clnicas. Es un proceso bilateral, salvo
,0::1 los pacientes que slo poseen un rin funcional.
:'e divide en tres categoras: IRA prerrenal, IRA posrre-

ie situaciones

:~l y necrosis tubular aguda.

~.1. IRA prerrenal


las causas que dan lugar a IRA prerrenal implican
.:~a disminucin de la perfusin eficaz del rin sin
: ::nprometer la integridad del parnquima renal. La
-:-::.~'la58-1 resume las principales situaciones que la
_~.:1ucen.
=:le todas ellas la ms frecuente es la deplecin de
--:~umen; debe pensarse en ella ante un paciente que
~,o3arrollaun deterioro repentino de la funcin renal.

Se trata de un fenmeno reversible si se corrige su


causa en poco tiempo.
2.2. IRA posrrenal

Se debe a una obstruccin del flujo de orina en cualquier punto desde el tubo colector a la uretra. Sus causas se recogen en la Tabla 58-2. Al igual que la IRA
prerrenal, se trata de una situacin reversible si se
corrige la causa.
2.3. Necrosis tubular aguda

Se trata de un sndrome clnico en el que se produce un deterioro progresivo y simultneo de la funcin


glomerular y tubular sin que exista una enfermedad
glomerular, intersticial o vascular comprobada, ni obstruccin del sistema excretor. En la mayor parte de los
casos se desencadena por una disminucin del flujo
plasmtico renal o por la exposicin a un agente nefrotxico. El trmino necrosis tubular aguda se usa
ampliamente, incluso aunque no se conozca el sustrato lesional histolgico del rin, y es una de las formas
ms frecuentes de insuficiencia renal aguda no parenquimatosa. Sus causas se muestran en la Tabla 58-3.
La administracin de antibiticos, particularmente
de aminoglucsidos, y la de contrastes intravenosos
son algunas de las principales causas de IRA en los
pacientes hospitalizados. La diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica previa, la deplecin de volumen,
la hipertensin arterial, las enfermedades vasculares y
la proteinuria aumentan el riesgo de desarrollarla. El
proceso es irreversible (una vez establecido no se soluciona al corregir la causa desencadenante), pero puede
ser transitorio.
503

504

PATOLOGA GENERAL

Tabla 58-1. CAUSAS DE IRA PRERRENAL


1. Deplecin de volumen
Diuresis excesiva.
Hemorragias.
Prdidas gastrointestinales.
Prdidas a tercer espacio (quemaduras, traumatismos,
peritonitis, pancreatitis).
2. Trastornos cardacos y vasculares
Insuficiencia cardaca congestiva.
Infarto agudo de miocardio.
Taponamiento pericrdico.
Embolismos y trombosis de la arteria renal.
Tromboembolismo pulmonar.
3. Vasodilatacin perifrica
Sepsis.
Tratamiento antihipertensivo.
4. Aumento de resistencias vasculares

Ciruga.
Anestesia.
Sndrome hepatorrenal.
Tratamientio con inhibidores de las prostaglandinas.

2.4. Otras causas renales de IRA


Existen otras situaciones en las que fracasa la funcin renal que han sido expuestas en otros captulos.
Son fundamentalmente
la nefritis intersticial aguda
causada por antibiticos, frmacos, procesos autoinmunes, etc., o enfermedades
renales primarias
por
lesin glomerular, vascular o sistmica.

Tabla 58-2. CAUSASDE IRAPOSRRENAL


1. Obstruccin uretral
Vlvulas o estrecheces uretrales.
Catteres de sondas urinarias obstruidos.
2. Obstruccin en el cuello de la vejiga
Hipertrofia prosttica.
Carcinoma de vejiga o de prstata.
Vejiga neurgena.
Agentes bloqueantes ganglionares.
3. Obstruccin ureteral bilateral o unilateral en rin nico
Intraureteral: clculos, tumores, cogulos ...
Extraureteral: compresin por adenopatas, tumores.
masas inflamatorias, fibrosis retroperitoneal, ligadura
accidental del urter o trauma durante ciruga plvica.

puede adaptarse
a la menor perfusin
mediante
mecanismos intrnsecos de autorregulacin
y biosntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras
(prostaglandina F2 y prostaciclina) que inducen una dilatacin de
la arteriola aferente, lo cual permite conservar la perfusin glomerular. Adems y debido a la accin de la
angiotensina
II, de la vasopresina
y del sistema nervioso simptico, existe un aumento de las resistencias
en la arteriola eferente. De esta manera se consigue
mantener
el flujo plasmtico
renal (a expensas del
aumento de la fraccin de filtracin, la presin capilar
glomerular y la tasa de filtracin glomerular). La vasoconstriccin de la arteriola eferente produce disminucin de la presin hidrosttica y aumento de la presin
onctica posglomerulares
y aumento de la presin
hidrosttica glomerular (Fig. 58-1).

3. FISIOPATOLOGA
Tabla 58-3. CAUSAS DE LA NECROSISTUBULARAGUDA
En un preve perodo de tiempo (horas o semanas)
hay una reduccin del filtrado glomerular total al disminuir el filtrado en cada nefrona. La tasa de filtracin
glomerular viene dada por la siguiente frmula: tasa
de filtracin glomerular = K [(Pe-PB) - (nC-I1B)], donde K = coeficiente de filtracin, Pe = presin hidrosttica glomerular, PB = presin hidrosttica en la cpsula de Bowman, I1e = presin onctica glomerular,
I1B = presin
onctica en la cpsula de Bowman.
Cualquier situacin que altere alguno de los elementos anteriores dar lugar a modificaciones
en la filtracin glomerular.

3.1. Fisiopatologa

de la IRA prerrenal

En esta forma de IRA disminuye la perfusin renal,


lo que produce una cada de la tasa de filtracin glomerular, aunque menor que la reduccin
del flujo
plasmtico renal total. En una primera fase, el rin

1. De causa isqumica:
Complicaciones posquirrgicas.
Hemorragias.
Trauma.
Rabdomilisis con mioglobinuria.
Sepsis por gramnegativos.
Pancreatitis.
En estos casos la disminucin del flujo sanguneo renal es
consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo
total o de una redistribucin de la sangre fuera del rin.
2. De causa nefrotxica:
Antibiticos (aminoglucsidos, cefalosporinas).
Contrastes radiolgicos yodados.
Metales pesados (arsnico, cadmio, mercurio, bismuto, uranio).
Disolventes orgnicos (tetracloruro de carbono).
Anticongelante (etilenglicol).
Anestsicos (enflurano)
Inmunosupresores (ciclosporina).
.-\ntineoplsicos (estreptozotocina, cis-platino, etc.).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

505

3.2. Fisiopatologa de la IRA posrrenal


Auturregu!acin

+ Renina

.+

Aldosterona

1+'

Re~)so~
Na"

tADH

l>

Figura 58-1. Fisiopatologa de la insuficiencia

renallprerrenal.

Cuando la presin de perfusin renal media se reduce de manera muy marcada, la tasa de filtracin
glomerular y el flujo sanguneo renal comienzan a disminuir; la filtracin glomerular cesa cuando la presin media desciende por debajo de 50 mm Hg. Esta
prdida de la autorregulacin sugiere que la arteriola
aferente presenta una dilatacin mxima con una presin arterial media de 70 mm Hg. La reduccin de la
presin por debajo de este nivel disminuye de manera considerable la presin hidrosttica glomerular y,
por tanto, la tasa de filtracin glomerular.
Todos estos hechos favorecen el aumento de reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, el incremento
de la concentracin de renina plasmtica, de la secrecin de aldosterona y de la reabsorcin de sodio en el
tbulo distal. La depleccin de volumen estimula asimismo la produccin de ADH con el consiguiente
aumento en la reabsorcin de agua en el tbulo colector. Tambin tiene lugar una redistribucin de flujo
desde la corteza a la mdula. Como efecto de todo ello
el paciente con IRA prerrenal presentar una osmolaridad urinaria alta con concentracin baja de sodio.
La urea plasmtica aumenta debido a su menor depuracin y al incremento de la reabsorcin. Como consecuencia de eIIo aparecen: a) oliguria; b) concentracin
-_~ __
-,,:-io inferior a 20 mEq/L; c) osmolaridad
e ' .. ::2rior a 500 mOsm/kg
H20; d) aumento de
~?J1gresuperior al de creatinina; cociente
- ,'-' 3 =' .'::: creatinina p1asmtica superior a 10;
- ~~e: ::.c:~alde N a + inferior a 1, y f) sedi....: -.,c.r~c} normal.
La perfusin renal puede disminuir lo suficiente
como para que la reabsorcin proximal de so dio sea
tan grande que limite el aporte de ClNa al asa ascendente de Henle; en tal caso, la capacidad de concentracin renal se deteriora y se produce isostenuria.
2:=-_

La obstruccin hace que un alto porcentaje de enfermos padezca anuria, que se alterna con perodos
de diuresis conservada.
Cuando existe una obstruccin brusca, se produce
un aumento de la presin intratubular que puede llegar a superar la presin efectiva de filtracin glomerular; tambin se pierde la autorregulacin, aumentan las
resistencias vasculares, y hay disminucin de la perfusin de la arteria renal. Ello conduce a un descenso de
la filtracin glomerular y, como en el caso de la IRA
prerrenal, a un aumento de la reabsorcin tubular de
sodio con elevacin de la osmolaridad urinaria.
En ocasiones el flujo urinario puede ser normal,
pero slo como resultado de la elevacin de las presiones proximales al lugar de la obstruccin. Cuando
la obstruccin es ms gradual o se mantiene durante
algn tiempo, se produce un deterioro de las funciones tubulares. Aumenta la concentracin de sodio urinario por incapacidad para reabsorberlo, falta la respuesta frente a la hormona antidiurtica y hay
isostenuria, como reflejo de la incapacidad para concentrar la orina. El sedimento urinario es normal o
muestra signos relacionados con la causa de la obstruccin: leucocituria, tejido con necrosis de papila,
hemates, cristales, etc.
Al resolverse la obstruccin puede tener lugar una
diuresis postobstructiva por prdidas de sodio, osmtica por urea, o insensibilidad de la nefrona distal a la
ADH (diabetes inspida nefrognica).
3.3. Fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda
por necrosis tubular aguda
En ella se pueden distinguir tres fases;
3.3.1. Fase de inicio, mantenimiento
y recuperacin (Fig. 58-2)
Tiene lugar como consecuencia de la isquemia renal
o del dao producido por nefrotoxinas. La disminucin del flujo sanguneo renal ocasiona una importante disminucin de la presin hidrosttica de filtracin
glomeru1ar. En la mayor parte de los casos hay una
vasoconstriccin persistente de la arteriola aferente
del glomrulo, acompaada o no de vasodilatacin de
la arteriola eferente (Fig. 58-3).
Entre los posibles mediadores de la vasoconstriccin estn la angiotensina 2, el dficit de prostaglandinas o de calicrena, la disminucin de la produccin de
NO, el aumento de endotelina y la existencia de sensores para solutos (sodio, cloro) en la mcula densa.
La isquemia produce mayor dao en la porcin
medular terminal del tbulo proximal y en la porcin
medular de la rama gruesa del asa ascendente de
Henle, donde ocurren cambios morfolgicos tales

506

PATOLOGfA GENERAL

Vasoconstriccin
Vasoconstriccin
intrarrenal

Inicio

persistente
Obstruccin
tubular
Permeabilidad
hidrulica

Flujo sanguneo
renal ..v

Cicatrizacin

rl

Recuperacin

glomerular
Difusin
transtubular

Nefrotoxinas ~

Figura 58-2. Distintas fases de la insuficiencia

renal aguda.

como prdida del borde ciliado, prdida de la polaridad y redistribucin


de integrinas y ATPasa de
Na+/K+ a la superficie apical. En estos cambios probablemente intervienen el calcio, los radicales libres de
oxgeno, la deplecin de purinas y la accin de la fosfolipasa Az. Ms tarde, las clulas mueren como consecuencia de la necrosis y la apoptosis. Las clulas
muertas, junto con otras viables, se amontonan en la
luz tubular formando cilindros, que obstruyen y contribuyen a reducir el filtrado glomerular.
3.3.2. Fasede mantenimiento

En ella persiste la vaso constriccin intrarrenal y la


isquemia medular, con la consiguiente disminucin
del filtrado glomerular. La permeabilidad y la superficie de la membrana glomerular disminuyen debido
a la isquemia o a la lesin por nefrotoxinas, dando
lugar a un descenso del coeficiente de ultrafiltracin y
de la tasa de filtracin glomerular. A la cada de la tasa
de filtracin glomerular pueden contribuir la vasoconstriccin glomerular y la disminucin del rea til
para la filtracin que ello comporta.
La necrosis del epitelio tubular y su desprendimiento en la luz, junto con la protena de Tamn
Horsfall secretada en la porcin ascendente del asa
ascendente de Henle, dan lugar a la formacin de
cilindros celulares que obstruyen la luz tubular. Esta
situacin aumenta la presin hidrosttica intratubular
y del espacio de Bowman, lo que disminuye la filtracin glomerular.
El epitelio tubular daado permite que parte del
ultrafiltrado atravese los espaCos tubulares y salga al
intersticio renal a travs de las zonas de rotura de la
membrana basal tubular produciendo edema intersticia1,que drena la circulacin por los vasos 1infticos y
capilares (Fig. 58-3).
Como consecuencia de todo lo expuesto aparece:
a) oliguria; b) la concentracin de sodio urinario est
elevada a pesar de la disminucin de la diuresis; c) el
cociente urea plasmtica/ creatinina plasmtica es
inferior ala; d) cuando el rin pierde la capacidad
de concentrar y diluir la orina (estenuria) se inicia una

fase en que ste no puede alcanzar la mxima capacidad de concentracin (hipostenuria); si el dao avanza, el rin dejar el plasma sin concentrar y la osmolaridad urinaria se igualar a aqul (isostenuria);
e) hay aumentos similares de urea y creatinina en
plasma; f) como consecuencia de la isquemia renal,
existe redistribucin de flujo desde la corteza a la
mdula, y g) dado que las nefronas medulares reabsorben ms Na+, aumenta la concentracin de sodio
en las clulas de la mcula densa que estimulan la
vaso constriccin de las arteriolas aferentes adyacentes
lfeed-back glomerulotubu1ar),
comprometiendo an
ms la perfusin y la filtracin glomerular. Tambin
aumenta la concentracin de renina en las clulas yuxtaglomerulares y, como consecuencia, la concentracin de angiotensina, 10 que contribuye a la vasocontriccin de la arteriola aferente, con disminucin de la
tasa de filtracin glomerular e isquemia.
El sedimento urinario muestra proteinuria moderada o ligera, clulas tubulares renales, cilindros granulosos y hemates o cilindros hemticos.

Angiotensina 11
.. No
Endotelina
Dficit de
prostaglandinas

ArterioJa
aferente

Obstruccin
tubular

Figura 58-3. Fisiopatologa de la IRA.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Isquemia
Radicales

507

y reperfusin
Calcio
libres de oxgeno

Deplecin

de purinas

Fosfolipasas

Necrosis

Integrinas

Obstruccin
tubular

3.3.3. Fase de recuperacin


En ella tiene lugar la resolucin de las alteraciones
previas, con una recuperacin paulatina de la funcin
renal y la regeneracin de las clulas del epitelio tubular daado. En este proceso se cree que intervienen
diversos factores de crecimiento. Cuando se recupera
el asa de Henle y se logra expulsar el sodio al intersticio la orina que llega al tbulo distal es normal; al disminuir la secrecin de renina y la liberacin de angiotensina se dilatan las arteriolas aferentes de los
glomrulos. Sin embargo, durante algn tiempo el
ajuste de la filtracin y la capacidad de reabsorcin
tubular no son perfectos. Los tbulos distales y colectores son insensibles a la ADH y la orina es abundante y poco densa (hipostenrica). En la Figura 58-4 se
representan los diferentes pasos que tienen lugar en el
epitelio tubular daado.
4. MANIFESTACIONES CLNICAS

4.1. La fase inicial


De la IRA comprende el intervalo entre el suceso
precipitante y la aparicin del fracaso renal que ya no

ATPasa de Na'/K"

Figura 58-4. Evolucin del dao y proceso de reparacin en el epitelio tubular


en la necrosis tubular aguda.

es reversible por la manipulacin de factores extrarrenales. Su reconocimiento es de vital importancia para


intentar corregir la causa subyacente y evitar la insuficiencia renal aguda. El hallazgo fundamental es la
oliguria, aunque existe un alto porcentaje de IRA no
oligricas, sobre todo las secundarias a productos
nefrotxicos. Como resultado de la disminucin drstica del filtrado glomerular se produce uremia progresiva. Las caractersticas de la orina se recogen en la
Tabla 58-4.
4.2. La fase de mantenimiento
Se inicia poco despus del suceso desencadenante y
dura de 10 a 14 das, aunque puede variar desde pocas
horas a 6 u 8 semanas. En un 50 % de los casos persiste
la oliguria y en unos pocos la diuresis es inferior a 100
mL / da. En este perodo disminuye la eliminacin de
productos nitrogenados, agua y electrlitos; aumentan
en sangre el nitrgeno ureico, la creatinina, el potasio,
el fsforo, el magnesio y el cido rico. Hay acidosis
metablica e hipocalcemia. La hiperpotasemia es asintomtica hasta alcanzar valores superiores a 6-6.5
mEq / L, momento en que aparecen alteraciones electrocardiogrficas, como bradicardia, desviacin del eje

508

PATOLOGA GENERAL

Tabla 58-4. NDICESDEINSUFICIENCIA


RENALAGUDA
11010
< 20
350
>
<10
IRA
renalprerrenal >
11020
<10
>8
500
40
ndice
<
cilindros,clulas:
IRA
ndice
de insuficienciarenal>10
normal
clulas
tubulares
Uc/PCr
Urea plasmtica

<3
ieucocitos,

ureico. La diuresis crece de forma progresiva y puede


aparecer poliuria intensa, aunque los enfermos no oligricos no suelen tener una fase diurtica notable. Las
alteraciones de la fase de mantenimiento pueden persistir en sta. Es importante monitorizar el peso, la
in gesta, las prdidas insensibles y la diuresis porque
puede haber deshidrataciones e hiperhidrataciones.
En la fase diurtica puede aparecer hipercalcemia. La
mejora de la funcin renal se produce en la primera o
segunda semana de la fase de recuperacin y puede
continuar durante los 12 meses siguientes.
5. EVALUACiN DEL PACIENTE
CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
5.1. Historia clnica y exploracion

Si el sedimento muestra cristales, hemates o leucocitos,


debemos sospechar una obstruccin por encima de la vejiga.
Si existe proteinuria importante,hemates o cilindros hemticos, debemos sospechar afectacin glomerular.La presencia
de eosinofilinuriasugerirnefropata intersticial.
FENa = cantidad de sodio excretado/cantidadde sodio fil-

fsica

A todo paciente con sospecha de IRA se le debe


realizar una historia clnica orientada a detectar las
situaciones que han podido precipitarla: enfermedad
sistmica previa, crnica o aguda, traumatismos,
uropata obstructiva, reaccin a drogas o frmacos
(ciclosporina, AINE, lECA, etc.), intoxicaciones,
deplecin de lquidos, episodios de sangrado, sepsis, ciruga previa, anestesia en pacientes hospitalizados, ete.

trado = sodio urinario/sodio plasmtico x 100


creatinina urinaria/creatinina plasmtica
5.2. En la exploracin

fsica

a la izquierda, ondas T altas y picudas, prolongacin


del complejo QRS, aumento del intervalo P-R y de la
amplitud de ondas P y, finalmente, parada cardaca.
Adems, la hiperpotasemia produce debilidad muscular y cuadriparesia flcida. En esta fase encontraremos
tambin hiponatremia por sobrecarga acuosa, y edemas si hay aporte excesivo de agua y sal.
Otros trastornos presentes en esta fase son las alteraciones hematolgicas: anemia normocrmica normoctica multicausal, ya que puede estar producida por
deterioro de la eritropoyesis; hemlisis extracorpuscular o sangrado gastrointestinal al que contribuyen la
trombocitopenia, los defectos de la funcin de las plaquetas y alteraciones de la coagulacin. Hay complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, arritmias y pericarditis. Ap~rec~n
alteraciones neurolgicas: trastornos de la conCIenCIa,
asterixis, hiperreflexia, convulsiones, mioclonas, todas
ellas debidas a la accin de la uremia sobre las clulas
nerviosas; tambin se producen trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos e infecciones.

Se buscan signos de deplecin de volumen (prdida de peso, hipotensin postural, disminucin de la


turgencia cutnea, signo del pliegue positivo, sequedad de las mucosas, disminucin de la presin intraocular, ete.); signos de sangrado (tacto rectal en busca
de melenas, presencia de equimosis o petequias que
sugieran trastorno en la coagulacin, lesiones cutneas orientativas de procesos sistmicos o alrgicos);
datos de insuficiencia cardaca o hepatopata avanzada con ascitis, etc.
Se debe descartar la existencia de una obstruccin
urinaria, sugerida a veces por la presencia de agitacin o confusin en pacientes ancianos o con enfermedades neurolgicas y confirmada por el hallazgo
de un globo vesical en la palpacin abdominal. El
tacto rectal nos informa del tamao de la prstata. En
ocasiones, se pueden palpar los riones o detectar la
presencia de masas plvicas. Ante la sospecha de una
obstruccin o retencin urinaria se debe sondar la
vejiga del paciente. Si se confirma la presencia de una
obstruccin baja, el drenaje ser gradual para evHar
una cistitis hemorrgica por descompresin brusca.

4.3. En la fase de recuperacin

5.3. Laboratorio

Se produce un aumento paulatino del filtrado glomerular sin elevacin de la creatinina ni del nitrgeno

La Tabla 38-4 reproduce varios ndices tiles para


diferenciar los distintos tipos de IRA.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

5.4. Estudios radiolgicos

a) Radiografa simple de abdomen. Sirve para evaluar


el tamao renal. Los riones disminuidos de tamao
orientarn hacia una insuficiencia renal crnica; si son
normales o grandes es ms probable que se trate de un
proceso agudo. Adems, se buscan calcificaciones
renales, de la va urinaria o en las arterias renales.
b) Tomografa renal sin contraste. Es til cuando la
radiografa simple no permite visualizar los riones o
cuando la inyeccin de contraste est contraindicada.
Detecta algunas alteraciones de la morfologa renal,
tales como deformidades corticales, riones atrficos
o aumentados de tamao con imgenes sugestivas de
tumores. No aporta datos acerca del sistema pielocalicial ni de la va excretora.
c) Ecografa renal. Es una exploracin de gran utilidad en el diagnstico de IRA. Muestra el tamao y
contorno de los riones y de la vejiga, y la existen-cia
de dilataciones u obstrucciones de la va excretora.
d) Pielografa retrgrada. Puede tener algn papel en
el diagnstico de la obstruccin urinaria.
e) Angiografa renal convencional o con sustraccin
digital. Sirve para evaluar probables causas vasculares

de IRA: embolias, diseccin arterial, etc.


5.5. Otros estudios

a) Gammagrafa renal. Al igual que la angiografa, es


til en el diagnstico de la obstruccin vascular.

509

b) Cistoscopia. Es necesaria en ocasiones para el


diagnstico etiolgico de IRA posrrenal.
c) Biopsia renal. Nos proporciona informacin sobre
causas renales de IRA, glomerulonefritis aguda, vasculitis, etc.
Como conclusin, es importante recordar que es
ms fcil prevenir la IRA que curarla. Deben evitarse
las causas que la provocan, sobre todo en los enfermos
expuestos a varios factores capaces de producirla, y
que actan de forma sinrgica. La IRA, una vez establecida, es un proceso grave cuya recuperacin
requiere un perodo prolongado. Puede evitarse con
una actuacin precoz, fundamentalmente con medidas encaminadas a mejorar la perfusin renal ya evitar los agentes nefrotxicos.

BIBLIOGRAFA
THADHANI, R.; PASCUAL, M.; BONVENTRE, J. V.
Medical Progress: Acute Renal Failure. N Engl ] Med
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Harrison's. PrincipIes of Internal Medicine 15th ed. E. Braunwald, A. S. Fauci, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L. Longo, J.
L. Jameson. Eds. McGraw-Hill. New York, 2001; 1541-1551.

CAPTULO

59

Insuficiencia renal crnica


J. MERINO,

1. CONCEPTO

La insuficiencia renal crnica (IRC) supone la prdida progresiva e irreversible de las funciones del
rin. Es un proceso orgnico cuyo sus trato lesional
es la esclerosis renal. Es progresivo, global y afecta a
todas las funciones renales. As, se alteran: a) la funcin depuradora; b) el mantenimiento del equilibrio
cido base e hidromineral; c) la regulacin de la presin arterial; d) la sntesis de hormonas, y e) otras actividades metablicas, como la activacin de la vitaminaD.

2. FISIOPATOLOcA

El deterioro de la funcin renal avanza de forma


imperceptible. No obstante, en el terreno conceptual
podemos distinguir tres fases, de lmites convencionales e indefinidos: a) de compensacin completa; b) de
retencin compensadora, y c) de descompensacin.
2.1. Fase de compensacin completa
Cada rin tiene un milln de nefronas. La IRC
afecta de forma progresiva a un nmero cada vez
mayor de ellas. Antes de manifestarse el fracaso renal,
el rin va perdiendo su reserva funcional La teora
de la nefrona intacta indica que las nefronas intactas
reciben mayor flujo sanguneo y mayor presin sobre
el capilar glomerular, con lo que aumentan su filtrado
~lomerular y con ello su capacidad funcional y su
~amao (Fig. 59-1).
As, el filtrado glomerular global se mantiene a
2xpensas de aumentar el que recibe cada netrona

F. RIVERA Y V. VALVERDE

intacta, pero desciende cuando esa capacidad de compensacin se agota. La exploracin funcional demuestra una disminucin del filtrado glomerular de hasta
50 mL I minuto sin manifestaciones clnicas. Sera
semejante a la prctica de una nefrectoma unilateral:
el rin contralateral lo compensa sin manifestaciones clnicas.

2.2. Fase de retencin compensadora


La hiperfiltracin mantenida favorece el dao de
los glomrulos intactos por los glomerulos esclerticosoEl aumento de flujo acaba produciendo glomeruloesclerosis focal, cuya patogenia se asemejara a la de
la arteriosclerosis. La hiperfiltracin se ve propiciada
por la hipertensin y la proteinuria que aceleran el fracaso renal. La proteinuria favorece la atrofia de los
tbulos proximales y la fibrosis intersticial. Hay liberacin del factor de crecimiento transformante beta,
endotelina y angiotensina 2, que facilitan la fibrognesis, la proliferacin mesangial y los cambios vasculares.
Pero al final los fenmenos adaptativos fracasan.
Al avanzar la insuficiencia renal y disminuir las
nefronas funcionantes se acumulan sustancias en el
plasma. stas aumentan su carga osmtica que, al filtrarse, arrastra una mayor carga acuosa. Se origina
una diuresis osmtica que contribuye a la prdida de
solutos a expensas de aumentar el volumen lquido
eliminado. Ante un mismo nivel de aclaramiento
(C = U x V IP), por ejemplo de 35 mLlmin las sustancias eliminadas pueden aumentar (U x V) a condicin
de que lo haga la concentracin plasmtica de esas
sustancias (P).
El aumento del volumen que hay que eliminar induce un trnsito rpido a travs de los tbulos e impi511

512

PATOLOGA GENERAL

Mecanismos
lesionales

Hipertensin arterial, diabetes, arterioesc1erosis

El aclaramiento es inferior a 15 o 30 mL / mino Por


debajo de 10 mL resulta difcil la supervivencia sin
tratamiento sustitutivo del rin (hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal).

~
Prdida de
nefronas

Aumento del flujo plasmtico glomerular


en las restantes.
Aumento de la presin en la arteriola
aferente glomerular

Mecanismos de

Factor de crecimiento

transformante beta

Mayor actividad del eje RAA


Citocinas
Molculas vasoactivas

mmr'''iC
Hipertrofia glomerular
Aumento de funcin tubular

Ad'CiC
Expresin
clnica

Proteinuria
Hipertensin arterial
Retencin de sustancias

~
Fase final

Esclerosis glomerular

Figura 59-1. Fisiopatologa de la insuficiencia

renal crnica.

de que el sodio pase desde la porcin ascendente del


asa de Henle al intersticio, lo que impide que ste se
haga hiperosmolar y, en consecuencia, que la orina
pueda concentrarse.
En esta fase el aclaramiento est entre 50 y 15 mL/
min, hay hipostenuria y en el plasma se acumulan
algunos metabolitos de forma estable. Existen otros
mecanismos de compensacin: las glndulas paratiroides ayudan a mantener constantes los niveles de
calcio y fsforo plasmticos ya que, al disminuir el filtrado, el fosfato srico aumenta y disminuye el calcio
ionizado, lo que facilita la liberacin de hormona
paratiroidea. Esta aumenta la excrecin renal de fosfato y disminuye la de calcio; tambin incrementa la
extraccin de calcio del hueso. Otro tanto sucede con
el potasio srico, que se mantiene a nivel normal a
expensas de aumentar la secrecin de aldosterona.
2.3. Fase de descompensacin o uremia
propiamente dicha
Recibe este nombre por considerarse que las manifestaciones clnicas derivan del acmulo en el plasma
de las sustancias que deben excretarse en la orina, especialmente los metabolitos de las protenas y los aminocidos. Es una fase avanzada en la que se hacen clnicamente patentes las alteraciones funcionales. El
nmero de nefronas est muy reducido, ya no se pueden mantener los equilibrios internos y las sustancias
se acumulan en el organismo de forma progresiva.

3. ETIOLOGA

La Tabla 59-1 recoge las principales causas de insuficiencia renal crnica.


4. EPIDEMIOLOGA

La IRe es un proceso grave. Se calcula que la padecen de 60 a 80 personas por milln de habitantes. Su
nmero aumenta con la edad de la poblacin, y cada
vez hay ms personas afectadas debido al envejecimiento poblacional y al mejor cuidado de las enfermedades que la originan: los hipertensos y los diabticos viven ms aos y acaban desarrollando me.
La insuficiencia renal afecta a un 30 % de los diabticos tipo 1 o 2; como promedio, aparece 15 aos despus del inicio de la enfermedad y se ve favorecida si
se asocia con hipertensin, mal control, microalbuminuria o retinopata.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS

Las ms tempranas son las de las enfermedades


causales, como la proteinuria y la hematuria por diabetes o HTA. En ocasiones el enfermo tiene antecedentes de enfermedad renal, sndrome glomerular o
nefrtico, hematurias de repeticin (nefropata IgA), a
veces microalbuminuria e hipertensin. Las manifestaciones dependen de la fase: estn ausentes en la fase
de compensacin completa y son mximas en la fase
de uremia.
5.1. Repercusiones sobre la orina
Los mecanismos fisiolgicos que permiten excretar
solutos obligan a diluirlos, por lo que estos enfermos

Tabla 59-1.

ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RENAL


CRNICA

Glomerulonefritis
diabtica (30 % de los casos).
Hipertensin arterial (> si hay microalbuminuria)
(25 % de
los casos).
Glomerulonefritis
crnicas (15 % de los casos: amiloidosis, lupus eritematematoso
sistmico, enfermedad de Wegener).
Enfermedades urolgicas (6 %) (uropatas por reflujo-pielonefritis crnica, toxicidad farmacolgica,
litiasis, mielomal.
Enfermedad qustica renal (4 %).
Enfermedades vasculares (vasculitis, etc.).

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

excretan grandes volmenes de orina (poliuria). Ese


volumen impide, como hemos explicado, que el
intersticio renal sea hipertnico, por lo que se pierde
la capacidad de concentracin de la orina (estenuria).
La orina eliminada es hipoosmolar (hipostenuria). En
fases avanzadas la densidad urinaria es semejante a la
del plasma y se mantiene en 1010 (isostenuria). Ese
volumen se elimina durante el da y la noche (nicturia). El enfermo es incapaz de desembarazarse rpidamente de una sobrecarga lquida (opsiuria). Segn la
causa de la IRC la orina puede mostrar alteraciones:
microalbuminuria,
proteinuria, hematuria, etc. Es
caracterstica la aparicin de cilindros anchos.

5.2.

Repercusiones sobre la sangre:


las toxinas de la uremia

Las manifestaciones clnicas no guardan relacin


con los niveles plasmticos de urea. La uremia ms
que un acmulo de sustancias, es una alteracin global. Se alteran funciones y metabolismo s, hay dficit
de utilizacin de energa, etc.
Las sustancias que no pueden eliminarse se acumulan. Algunas de ellas sirven para valorar el grado
de deterioro. As sucede con la urea, que supone el
80 % del nitrgeno total excretado. Su concentracin
normal es de 20 a 40 mg / dL Y expresa su sntesis
heptica por desaminacin de aminocidos. Su concentracin plasmtica no es un buen marcador de la
insuficiencia renal ya que est influida por e~catabolismo proteico: 100 g de protenas generan 35 g de
urea. En casos de gran catabolismo o cuando ste se
encuentra acelerado (hemorragias digestivas), sus
niveles aumentan mucho; en las hepatopatas, por el
contrario, su sntesis disminuye, independientemente
del dao renal.
A la elevacin de urea son achacables la anorexia, el
malestar, los vmitos y la cefalea.
Entre los compuestos guandicos, la creatinina, deriva del metabolismo muscular. Sus valores normales
son ms estables (de 0.8 a 1.2 mg/ dL) y su aclaramiento es de 120 mL / mino Estas cifras deben corregirse
segn la edad y la masa muscular del sujeto; as, en
personas ancianas o delgadas los niveles normales pueden indicar insuficiencia renal. Debido a las dificultades de recogida de orina de 24 h, a veces se usa como
indicador de funcin renal slo el nivel de creatinina
plasmtica. Es preciso saber que el filtrado puede disminuir un 50 % sin que haya retencin de creatinina. La
creatinina se convierte en sarcosina y metilguanidina.
El cido guando-succnico interfiere en la activacin del
factor 3 plaquetario por el ADP. En general, la urea y la
creatinina cuando se retienen no son txicas.
Se considera que los efectos nocivos de la uremia se
relacionan ms con compuestos de 500 a 2000 daltons.
Entre los compuestos implicados figura la guanidina,

513

que inyectada en animales de experimentacin produce convulsiones y temblores. El cido indolactico


y el escatol, que derivan del triptfano, se conjugan
con sulfatos en el hgado y generan sustancia que se
acumula en la IRe. De la degradacin de aminocidos
aromticos se originan fenoles que son capaces de
deprimir la conduccin nerviosa. Tambin se acumulan fosfatos (sobre todo si hay destruccin tisular) y
cido rico, que deriva del metabolismo de las nucleoprotenas (valores normales: 6 mg/ dL en la mujer
y 7 mg/ dL en el hombre). El cido rico puede precipitar en forma de cristales en las articulaciones produciendo crisis de gota, o en la orina en forma de litiasis rica. En la IRC tambin aumentan la PTH, la
insulina, el glucagn, la hormona luteinizante y la
prolactina, no slo por disminucin del catabolismo
renal sino por aumento de la secrecin glandular.

5.3.

Repercusiones sobre el metabolismo


hidromineral

Al haber poliuria el enfermo necesita beber gran


cantidad de lquidos (polidipsia); de lo contrario se
tiende a la deplecin de volumen. En condiciones normales la cantidad de Na+ filtrado por el glomrulo se
reabsorbe en los tbulos y se excreta menos de un 1 %.
Cuando el filtrado glomerular disminuye tambin lo
hace la carga de sodio filtrada, pero aun as es mayor
de lo que debe excretarse cada da. El resultado
depende, por tanto, del equilibrio entre filtracin glomerular y reabsorcin tubular. En casi todas las IRC
hay una mayor cantidad total de sodio yagua en el
organismo, aunque dicha cantidad vara segn la etiologa del proceso. Esta expansin del volumen extracelular favorece la hipertensin. Habitualmente el
agua bebida sita la natremia en valores normales.
Cuando el filtrado glomerulares normal, se filtran
cada da 700 mili moles de K+, que se reabsorben en el
tbulo contorneado cortical: si el K+ aparece en la
orina ello indica el manejo en los tubos colectores corticales en respuesta a la aldosterona, y ste en general
se conserva en la IRe.
En las fases iniciales puede existir hipopotasemia
por aumento de la secrecin tubular, pero al avanzar
la IRC (CCr < 10 mL / min) hay hiperpotasemia plasmtica, a pesar de que el potasio corporal total est disminuido. A ello contribuyen dos factores: a) El metabolismo diario genera entre 60 y 80 mEq/ da de H+,
que no pueden eliminarse en la orina; si hay IRe, se
acumulan y ello favorece la acidosis metablica. Este
exceso de H+ se intercambia a travs de las membranas celulares: entra H+ en las clulas y sale K+al plasma. b) Existe una disminucin de la capacidad de
secrecin tubular de potasio.
La hiperpotasemia se manifiesta con niveles plasmticos elevados (normal: 4.5 mEq/L) y la aparicin

514

PATOLOGA GENERAL

en el ECG de ondas T picudas simtricas y descensos


del segmento SToEste trastorno facilita la aparicin de
fibrilacin ventricular, que puede causar la muerte del
enfermo.
Hay tendencia a la hipocalcemia, que se debe a las
siguientes causas:
a) A que falla la hidroxilacin renal que activa la
vitamina D (la vitamina D debe activarse a travs de
dos hidroxilaciones sucesivas, una heptica y otra
renal). Al no haber 1.25 OH2 vitamina D activa, la
absorcin intestinal del calcio disminuye (ya que tambin lo hace su protena acoplad ora intestinal), y por
ello la concentracin de calcio en la orina tambin disminuye.
b) A que los fosfatos contenidos en los alimentos
tienden a unirse con el calcio a nivel intestinal; ste
est aumentado y se generan compuestos de fosfato
clcico insolubles que tienden a eliminarse por las
heces.
c) Adems, la acidosis metablica impide que el
calcio se deposite sobre la matriz sea.
En general, la hipocalcemia se tolera bien debido a
la acidosis; no obstante, se manifiesta: a) Con niveles
bajos en plasma (menores a 10 mg/ dL, siendo de ellos
el calcio inico el 50 %). b) La hipocalcemia favorece
asimismo una mayor irritabilidad neurgena. Al estar
facilitada la conduccin nerviosa puede aparecer el
signo de Chvostek: el golpeteo en la salida del nervio
facial en el maxilar induce la contraccin del orbicular
de la boca. c) La hipocalcemia tambin puede manifestarse con el signo de Trousseau: la compresin con
el manguito de la toma de la tensin en el brazo induce una contraccin espstica mantenida de los msculos de la mano (espasmo carpal). d). Ms raro es que
aparezcan crisis de tetania: contracciones espasmdicas de grupos musculares, habitualmente distales, que
originan espasmos (carpal o pedal); inicialmente son
indoloros pero si se mantienen producen dolor. e) Por
ltimo, en la hipocalcemia el ECG demuestra alargamiento del espacio QT.
La hipocalcemia es un potente estmulo para la
PTH; produce una hiperplasia de la glndula paratiroidea. La PTH se une a una protena especfica situada en la membrana celular conectada a mensajeros
citoplsmicos (en general, protenas fijadoras de
GTP), que hacen expresar el RNA mensajero de esas
protenas. En la IRC hay cierta resistencia de accin de
la PTH, ya que se altera la regulacin de la sntesis de
la hormona paratiroidea; la expresin del RNAm est
disminuida en el hiperparatiroidismo primario y en el
secundario.
La hipocalcemia genera una respuesta compensadora de las glndulas paratiroides con aumento en la
produccin hormonal (hiperparatiroidismo secundario
o compensador). ste disminuye la reabsorcin renal
de fosfato y aumenta la liberacin del calcio del

hueso como medio de normalizar sus niveles plasmticos.


En ocasiones las glndulas paratiroides se hacen
autnomas, independientes del estmulo de la hipocalcemia, y se produce el llamado hiperparatiroidismo
terciario, en el que siguen hiperactivas a pesar de que
el paciente sufre hipercalcemia.
El fosfato est sometido al control de la hormona
paratiroidea, que induce su eliminacin urinaria. En
la IRC aumenta en el plasma porque est disminuido
el filtrado glomerular. El aumento de la concentracin
de fosfato influye en la mayor produccin de PTH:
(disminuye la produccin renal de calcitriol y hace
que disminuya el calcio inico plasmtico) y parece
que directamente sobre las glndulas paratiroides a
travs de la absorcin del calcio intestinal y de la
movilizacin del calcio del esqueleto.
Al disminuir el filtrado glomerular el magnesio en
el plasma aumenta y participa en las alteraciones de la
conduccin neuromuscular y del miocardio. En el
ECG alarga el PR e impide la aparicin de tetania.
En fases muy avanzadas el cloro aumenta y el bicarbonato desciende. El cloro disminuye si hay vmitos, y
habitualmente escapa del espacio intersticial al hueso.

5.4.

Repercusiones sobre el equilibrio

cido base

Hemos sealado que el metabolismo diario genera


cantidades de H+ que deben ser eliminadas por el
rin. En las fases finales de la IRC no se eliminan, y
esto favorece la aparicin de acidosis metablica. El
rin no es capaz de eliminar H+ en forma de amonio
(amoniogenesis tubular). Esa acidosis se amortigua
algo debido a que el bicarbonato disminuye (por
debajo de 23 mEq/ dL), porque lo hace el filtrado glomerular y tambin porque se daan los tbulos. Ello
supone una menor reabsorcin y un aumento de su
eliminacin. No obstante, el H+ retenido es amortizado por las sales del hueso. Al principio los aniones
orgnicos son excretados por la orina (acidosis metablica sin hiato). Luego hay un hiato aninico (superior a 20 milimoles/litro) y un descenso recproco del
bicarbonato.
Si hay hiperpotasemia la capacidad de producir
amonaco es menor, debido a una menor reabsorcin
de so dio en el tbulo contorneado proximal y, por
ello, a una menor utilizacin de ATP. Se usa menos
glutamina como fuente de energa y, como consecuencia, se produce menos amonaco en el tbulo proximal. La capacidad de producir amonaco disminuye
an ms si existe hiperpotasemia.
A los hidrogeniones acumulados se aaden otros
aniones no excretados (Cr, P04~, S04~ y bicarbonato).
Hay carencia de cationes bsicos, algunos perdidos
por el intestino. Todo ello aumenta el intervalo aninico (aniongap) (Captulo 77). Se dice entonces que es

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

una acidosis metablica con intervalo aninico aumentado, pero que no se manifiesta hasta que la creatinina plasmtica es menor de 5 a 6 mg/ dL. La acidosis metablica se expresa en forma de respiracin
magna de Kussmaul.
5.5.

Repercusiones sobre rganos y aparatos

515

lina. El incremento de la fibrosis miocrdica (depsito


de urato, cido oxlico y calcio) contribuye a la disfuncin diastlica
En la IRC el riesgo cardiovascular est muy aumentado, al igual que las complicaciones cardiovasculares
(entre otros, aumentan los niveles plasmticos de
homocistena) .
5.5.4. Manifestaciones neuromusculares

Hoy en da la IRC se diagnostica y trata antes de


que aparezcan repercusiones. nicamente se detectan
stas en los casos que se consideran no susceptibles de
tratamiento sustitutivo de las funciones renales.
5.5.7. Aparato digestivo

La urea se acumula en las mucosas. Por la accin de


ciertas bacterias se generan en la boca vapores de
NH3, que confieren al enfermo un aliento urinoso
(jetor o halitosis urmica) y un sabor metlico. Son frecuentes la estomatitis, la lengua seca y las parotiditis.
En el estmago se genera amonaco que induce gastritis y se favorecen las lceras mucosas, que con frecuencia sangran. La colonizacin por Helicobacter pylori est aumentada. Aparece anorexia y a veces
nuseas; en ocasiones hay sangrado, al que contribuyen las alteraciones de la funcin de las plaquetas.
Suele haber estreimiento, si bien se han descrito di arreas por enteritis amoniacal.
5.5.2. Aparato respiratorio

Se produce sequedad traqueal y tos. En las vas respiratorias la urea genera neumonitis urmica. La acidosis metablica se manifiesta con respiracin magna.
A veces hay pleuritis exudativa. Los enfermos estn
ms expuestos a sobreinfecciones, tal vez por dficit
de las defensas locales.
5.5.3. Aparato circulatorio

En la fase final el volumen plasmtico est aumentado debido a que no se elimina orina suficiente. Ello
favorece la aparicin de insuficiencia cardaca a la
que, adems, contribuye la hipertensin y la anemia.
Con frecuencia se da hipertrofia ventricular izquierda
y miocarditis dilatada. Hay depsito de urea en la
serosa pericrdica (pericarditis urmica) que se expresa con dolor, roce al auscultar y alteraciones electrocardiogrficas: acortamiento del PR y elevacin
difusa del segmento STo
La HTA se ve favorecida por la retencin de volumen (sodio y cloro) y los niveles de renina, exageradamente elevados para un volumen extracelular que
est expandido. La HTA facilita la hipertrofia ventrimIar izquierda. Se produce un exceso de estmulo
simptico va reflejos renales aferentes, as como alteraciones de la funcin endotelial, con disminucin en
la produccin de xido ntrico y aumentos de endote-

Son varias y sus mecanismos son bien conocidos.


En las fases iniciales se altera la capacidad de concentracin y aparece somnolencia e insomnio, adems de
astenia, parestesias y cefaleas. En una segunda fase
hay prdida de memoria, errores en el juicio e irritabilidad neuromuscular, con presencia de hipo, calambres o fasciculaciones y sacudidas musculares.
En fases avanzadas se produce asterixis (alteraciones del tono muscular que se manifiestan en forma de
temblor aleante en las manos), mioclonas, estupor,
convulsiones y coma. Tambin aparece neuropata
vegetativa, inicialmente sensitiva y posteriormente
motora.
5.5.5. Sobre el sistema endocrino

Se ha observado la aparicin de hiperparatiroidismo secundario.


Suelen producirse disfuncin gonadal y alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario. En la mujer disminuyen los niveles de estrgenos, lo que contribuye
a la aparicin de amenorrea e infertilidad. En el hombre hay displasia de las clulas germinales y descenso
de los niveles de testosterona, con prdida de la libido, impotencia y oligospermia. En general, la FSH y la
LH estn aumentadas, y a ello se une la hiperprolactinemia y la resistencia gonadal a dichas hormonas.
Suelen darse anomalas de la funcin tiroidea con
rasgos de hipofuncin: la T3 libre baja y la unin de la
T4 a la globulina est disminuida.
El metabolismo de los principios inmediatos se altera: la glucemia basal suele estar normal o aumentada,
pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral y a los
hidratos de carbono. El metabolismo glucdico es
defectuoso. Al eliminarse la insulina por el rin, sus
niveles suelen estar algo aumentados. Igualmente
estn alterados el nmero y la actividad de los receptores insulnicos. La mayor resistencia de la accin perifrica a la insulina se presenta incluso en no diabticos.
El metabolismo lipdico tambin se altera: aparece
hipertrigliceridemia y aumento de la lipoprotena (a);
los niveles de colesterol suelen ser normales y se ha
descrito disminucin del colesterolligado a HOL.
Adems se acelera el catabolismo proteico.
5.5.6. Otros efectos renales

En el rin la secrecin de renina est aumentada y


decrece la produccin de insulinasa; as, en los diabti-

516

PATOLOGA GENERAL

cos las necesidades de insulina disminuyen cuando


aumenta la insuficiencia renal.
Se altera la sntesis de eritroproyetina y la activacin
de la vitamina D. El calcitriol 125 OH 2 D3 ejerce un
control negativo sobre las paratiroides; de forma directa disminuye la transcripcin del RNAm de pre a pro
PTH, y por mecanismo indirecto estimula la absorcin
de calcio y moviliza el calcio del intestino, lo que
aumenta sus niveles plasmticos de calcio e inhibe la
secrecin de parathormona.
La hiperfosfatemia ejerce un papel supresor sobre
la 1-alfa hidroxilasa renal y ello evita que se active el
tbulo renal. Por otra parte, en la IRC hay adems,
disminucin de los receptores para la vitamina D en el
tejido paratiroideo.
5.5.7. Alteraciones hematolgicas

En la IRC suele darse anemia normoctica y normocrmica de origen multicausal; est favorecida por:
a) la menor produccin de eritroproyetina renal; b) a
ello se aaden dficit nutricionales, ya que el enfermo
se alimenta mal; e) suelen aumentar las prdidas por
hemorragias; d) en general, el medio agresor facilita la
hemlisis de los hemates; e) por otra parte, el enfermo utiliza mal el hierro, ya que est inmerso en un
proceso inflamatorio crnico; f) en general existe
hemodilucin; g) puede haber efecto de txicos como
el causado por el aluminio si hay dilisis, y h) puede
existir cierto grado de hipofuncin tiroidea.
La anemia contribuye a que aparezcan ciertas complicaciones, ya que aumenta el gasto cardaco, favorece la cardiomegalia, la hipertrofia ventricular izquierda y la aparicin de angina e insuficiencia cardaca
congestiva; en el nio, retrasa el crecimiento.
En cuanto a la hemostasia, la IRC altera las funciones
plaquetarias de adhesin y agregacin, lo que se expresa con un alargamiento del tiempo de hemorragia. A
causa de los niveles aumentados de cido guanidosulccnico, disminuye la actividad del factor 3 plaquetario, y tambin se altera la produccin de prostaciclina
y factor VIII. El nmero de plaquetas, el tiempo de coagulacin de protrombina y el tiempo de tromboplastina
parcial activado son normales. Por tanto, se facilita la
tendencia al sangrado, sobre todo en la piel y las mucosas (prpuras), y no son raras las epistaxis y los hematomas o los sangrados en cualquier rgano.
El nmero de leucocito s es normal, pero hay alteracin de las funciones granulocticas, de los mOllocitos y los
lin/ocitos. A nivel experimental el suero de enfermos
urmicos induce alteraciones funcionales en estas
clulas. Aparece atrofia linfoide y linfopenia. Por ello,
no es extrao que se altere la inmunidad celular
(retardada) y tambin la humoral. Al paciente con uremia se le debe considerar como un enfermo inmunocomprometido. En l la aparicin de fiebre como respuesta frente a las infecciones es menos frecuente, tal

vez por efecto directo de las toxinas sobre el hipotlama.


5.5.8. Aparato locomotor

Las manifestaciones clnicas sobre el hueso son


poco frecuentes (la % de los casos), pero las alteraciones radiolgicas o histolgicas lo son ms (del 35 al
90 % de los casos). stas pueden deberse al dficit de
vitamina D activa, con aparicin de raquitismo en el
nio u osteomalacia en el adulto. En los enfermos tratados con dilisis este hecho se relaciona con la toxicidad del aluminio, ya que ste afecta negativamente al
depsito de mineral en el frente de mineralizacin. La
mineralizacin es ms lenta que el depsito de colgeno. Entonces el raquitismo es resistente a la vitamina D. Los enfermos con IRC son propensos a fracturas, que se consolidan lentamente debido a la
ostetis o la osteomalacia.
Otras veces las manifestaciones seas se deben a un
hiperparatiroidismo secundario qu~ reabsorbe calcio
y produce ostetis fibrosoqustica. Esta es una osteodistrofia de recambio rpido en la que se demuestra
un aumento del nmero y tamao de los osteoclastos,
depsito desordenado del colgeno y recambio seo
acelerado.
Si el producto calcio-fsforo aumenta, stos precipitan formando hueso en tejidos blandos, producen
lesiones condensantes u osteosclerosis. El conjunto de
estas alteraciones que favorecen la destruccin y disminuyen la formacin recibe el nombre de osteodistrofia urmica.
Tambin se ha descrito el fenmeno llamado calcifilaxia, que consiste en la aparicin de lesiones necrticas devastadoras localizadas en los tejidos blandos y
en las extremidades, debidas a oclusin va seu lar por
calcificaciones. Se produce necrosis isqumica del
msculo y la piel.
La malnutricin y la acidosis favorecen igualmente
los cambios seos.
Adems, se ha sealado la existencia de una miopata proximal, que se asocia a la ostetis fibrosoqustica y produce alteraciones importantes de la marcha.
5.5.9. La piel

En la IRC se acumulan urocromos que, junto con la


anemia, dan a la piel un color amarillo pajizo. La urea
puede depositarse generando una descamacin llamada escarcha urmica. La piel est seca, lo que favorece el prurito. El rascado genera lesiones cutneas llamadas urmides.
6. PROGRESiN DE LA INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA

La progresin es muy variable de unos individuos


a otros. la Tabla 59-2 muestra los principales facto-

CAPTULO

60

Patologa de las vas urinarias


y la vejiga. La litiasis renal
R. PASCUAL, F. RIVERA Y J. MERINO

1. CONCEPTOS

GENERALES

El tracto urinario inferior, formado por la vejiga, la


uretra y las estructuras adyacentes tiene como misin
almacenar y evacuar peridicamente la orina. 5e trata
de un proceso complejo en el que participan el sistema
nervioso autnomo y el vegetativo. Durante la fase de
llenado la vejiga se relaja, con acumulacin de orina a
baja presin. Durante la fase de vaciado la vejiga se
contrae y se relaja la uretra. Los nervios plvicos e
hipogstricos, mediante fibras simpticas y parasimpticas, son los responsables de la inervacin eferente
del detrusor, el esfnter liso y msculo del trgono y la
uretra proximal.
En la mdula espinal hay tres ncleos con fibras
aferentes y eferentes encargados de controlar la miccin (Fig. 60-1).
El parasimptico eferente se origina en el ncleo
parasimptico sacro (52-54) y, mediante races nerviosas anteriores, forma los nervios plvicos que inervan
la pared vesical y el msculo detrusor.
El simptico eferente proviene del ncleo simptico
espinal, situado en las metmeras D10-L2. Las fibras
atraviesan los ganglios simpticos lumbares y paravertebrales, donde establecen sinapsis y forman el
nervio presacro, que a nivel de la primera vrtebra
sacra y anterior a la aorta se divide en dos ramas, que
son los nervios hipogstricos que inervan el cuello
ve sical y el trgono.
El nervio pudendo surge de las metmeras 52-54 y,
mediante inervacin somtica, inerva el msculo
estriado perineal y el esfnter estriado.
La inervacin sensitiva (rama aferente) se realiza en
receptores submucosos, uniformemente distribuidos
en la vejiga, el tejido muscular y la uretra. El nervio
pudendo vehiculiza los impulsos propioceptivos.

La funciones efectoras (rama eferente) se realizan


gracias a ciertos neurotransmisores que se unen a los
neurorreceptores. Estos receptores son de tres tipos:
alfa-adrenrgicos, beta-adrenrgicos y colinrgicos.
En la pared vesical predominan los receptores colinrgicos y beta-adrenrgicos, y en el trgono y el cuello vesicallos alfa-adrenrgicos (Fig. 60-2). Por tanto,
durante la fase de llenado predomina el estmulo alfaadrenrgico, con contraccin del cuello vesical que
asegura la continencia. Durante la fase de vaciado
predomina la estimulacin colinrgica, que contrae el
cuerpo vesical y relaja el tramo de salida al contrarrestar el estmulo alfa-adrenrgico.

Cerebro

rea motora del detrusor


Accin voluntaria

Msculo
detrusor
Ncleo
somtico

Figura 60-1. Inervacin del aparato urinario inferior.

519

520

PATOLOGA GENERAL

suele ir acompaado de nuseas y vmitos. La fiebre


slo aparece si se produce una infeccin (pielonefritis).
La disuria consiste en la miccin dolorosa, con sensacin de ardor, y suele ir acompaada de tenesl1l0
(necesidad imperiosa de orinar que persiste una vez
finalizada la miccin), polaquiuria y dolor en el hipogastrio y en el meato urinario. Se produce por irritacin de la vejiga y de la uretra, as como por la presencia de clculos en el extremo distal del urter y en
la estenosis de la uretra posterior. Las causas ms frecuentes son las infecciones, la litiasis y el carcinoma
uretral. La disuria en el inicio de la miccin orienta
hacia un origen uretral de la misma y la final hacia un
origen vesical.
3. POLAQUIURIA

o Receptores colinrgicos

Figura 60-2.

Distribucin

A Receptores P

de [os neurorreceptores

,,1 Receptores o:

en el aparato uri-

nario inferior.

La miccin es un acto reflejo pero regulado por la


voluntad. Cuando se acumulan unos 200-300 mL de
orina en la vejiga (presin superior a 20 cm de H20),
se desencadena un estmulo parasimptico que conlleva la contraccin del msculo detrusor vesical y la
relajacin del esfnter interno. En un adulto normal se
almacenan 350-400 mL de orina, aunque la necesidad
de orinar puede surgir con 150-250 mL.
El rea 4 de la corteza cerebral y algunos ncleos
hipotalmicos (ncleo pontino) regulan el control
voluntario de este reflejo (que madura a los 2-3 aos
de edad), mediante la contraccin-relajacin del nervio pudendo externo.
A continuacin se indican las principales alteraciones fisiopatolgicas de las vas urinarias bajas.

Es el aumento de la frecuencia de las micciones, que


en general son de escaso volumen. Se considera polaquiuria la emisin de ms de 6 micciones al da. La
polaquiuria se origina por hiperestimulacin de los
rganos que inician la miccin. Se debe a:
- disminucin de la capacidad vesical;
- obstruccin urinaria infravesical (adenoma
prstata, valvas uretrales, estenosis, etc.);
- infecciones (cistitis);
-litiasis.

de

4. NICTURIA

Consiste en la interrupcin del sueo por el deseo


imperioso de orinar. Se considera como normal la
necesidad de orinar en 1-2 ocasiones durante el sueo.
La nicturia tiene las mismas causas que la polaquiuria, y adems puede estar originada por:
- reduccin de la capacidad vesical (infiltracin
tumoral, microvejiga, etc.);
- aumento del volumen de la diuresis (poliuria);
- redistribucin de edemas (insuficiencia cardaca,
hepatopatas, sndrome nefrtico);
- obstruccin del cuello vesical por enfermedad
prosttica.

2. DOLOR
5. URGENCIA MICCIONAL

El dolor originado por las vas urinarias puede ser


alto (clico nefrtico) o bajo (disuria).
El dolor del clico nefrtico se debe a la dilatacin
aguda del urter por encima de una obstruccin de la
va urinaria. Las causas ms comunes son la litiasis,
los cogulos u otros elementos formes (papilas renales
desprendidas, etc.). Este dolor es intenso, de carcter
clico, se irradia hacia los genitales por los flancos y

Es el deseo imperioso de orinar. En general est


producido por inflamaciones del tracto urinario, inferior como la cistitis y las enfermedades prostticas.
La disuria, la polaquiuria, la urgencia miccional y el
tenesmo suelen tener una causa comn de naturaleza
infecciosa u obstructiva y habitualmente se presentan
juntas.

PATOLOGA DE LAS VAS URINARIAS Y LA VEJIGA. LA LITIASIS RENAL

6. SNTOMAS OBSTRUCTIVOS

521

Los principales son: dificultad en el inicio de la miccin, disminucin del calibre del chorro urinario, miccin intermitente, interrupcin del chorro y goteo posmiccional.

control de la miccin. En la Tabla 60-1 se recoge la clasificacin de la International Continence Society, basada en la evaluacin de la funcin del detrusor, de la
uretra y la sensacin mediante pruebas urodinmicas.
La Tabla 60-2 muestra las principales causas de disfuncin neurgena miccional.

7. INCONTINENCIA

8. ENURESIS

URINARIA

Consiste en la prdida involuntaria de orina. Se


produce por alteraciones en las fases de llenado y / o
de vaciado vesical.
7.1 Disfuncin en la fase de llenado

Se clasifican en los siguientes grupos:


a) De urgencia, cuando hay necesidad imperiosa de
orinar. Se produce por hiperactividad del detrusor o por hipersensibilidad de la mucosa vesical, as como por causas neurolgicas (mielomeningocele, tumores cerebrales).
b) De esfuerzo (de estrs), tras ejercicio fsico o aumento de la presin intraabdominal (tos, risa). Se debe
a alteraciones de la inervacin del esfnter o a
debilidad del suelo plvico (gestaciones previas).
c) Rebasamiento, por hiperdistensin vesical, obstruccin infravesical o lesiones medulares.
d) Abocamiento ectpico del urter a la vagina, la uretra o la piel.
7.2. Disfuncin en la fase de vaciado

El vaciado vesical depende de la integridad de las


funciones neuromusculares que relajan el esfnter uretral unos milisegundos antes de la contraccin del
detrusor. Si la contraccin mantenida del detrusor se
produce con normalidad, la vejiga se vaca completamente. El control voluntario de la miccin depende
de las conexiones neurales entre la corteza cerebral y
el tronco. Para que la coordinacin entre el detrusor y
el esfnter uretral sea precisa es necesario que los sistemas nerviosos autonmicos y somticos entre la
vejiga y la uretra estn indemnes. Las alteraciones de
la fase de vaciado se clasifican en:
a) Detrusor acontrctil, cuando no se puede contraer despus de llenada la vejiga. Se produce por
lesiones medulares altas o bajas.
b) Obstruccin mecnica injravesical o hiperactividad
esjinteriana.
c) Disinergia detruso-esjinteriana,
con vejiga que

almacena gran cantidad de orina y dificultad en


la relajacin del esfnter; puede complicarse con
reflujo vesicoureteral e hidronefrosis.
Vejiga neurgena es el trmino clnico que designa

las alteraciones de las funciones que intervienen en el

Es la incontinencia que aparece despus de los 3-4


aos de edad. Suele tener un origen psicgeno, sobre
todo cuando es nocturna. No obstante siempre hay
que descartar una alteracin de las vas urinarias.
9. RETENCiN URINARIA

Es la incapacidad para vaciar completamente la


vejiga urinaria. Cuando es total/ absoluta aparece
anuria (ausencia completa de orina) y cuando es parcial se acumula orina progresivamente en la vejiga
dando lugar al llamado globo vesical. Cuando la retencin crnica hace que la vejiga alcance una determinada presin; puede aparecer incontinencia, denominada de rebasamiento.
10. REFLUJOVESICO-URETERAl

Como es sabido, durante la miccin las uniones


ureterovesicales son competentes y se cierran para
Tabla 60-1. CLASIFICACiN DE LA DISFUNClN
NEURGENA MICClONAL segn la International
Continence Society
Detrusor
Normal.
Hiperactivo.
- Inestable.
- Hiperreflxico.
Hipoactivo.
- No contrctil.
- Arreflxico.
Uretra
Normal.
Hiperactiva.
- Sincrnica con el detrusor.
- Asincrnica con el detrusor.
- Falta de relajacin del cuello vesical.
- Disinergia del esfnter externo.
Hipoactiva.

Sensacin
Normal.
Hipersensitiva.
Hiposensitiva.

522

PATOLOGA GENERAL

Tabla 60-2. CAUSASDE DISFUNCIN NEURGENA

MICClONAL
CONGNITAS

Espina bfida qustica


Escoliosis sacra
Agenesia sacra.
Espina bfida oculta.
Malformaciones arteriovenosas medulares.
Malformacin de Arnold-Chiari.

ADQUIRIDAS

Traumticas (traumatismos cerebrales, medulares, nervios perifricos).


Inflamatorias (neuropata diabtica, neuropata alcohlica, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa,neuropata por dficit de vitamina Bd.
Infecciosas (Herpes zster, aracnoiditis, poliomielitis,
tabes dorsal).
Vasculares (ACVA,sndrome de la arteria espinal anterior).
Tumores (primarios del SNC o metastsicos)
Enfermedades degenerativas (Parkinson, esclerosis mltiple, sndrome de Shy-Drager, demencia).
Lesiones seo-cartilaginosas vertebrales (hernias discales, escoliosis, osteoporosis, espondilitis anquilopoytiea, artritis reumatoide).
Miscelneas (sida, miastenia gravis, hidrocefalia con presin normal, parlisis cerebral).

que la orina salga al exterior completamente


a travs
de la uretra, sin retroceder por los urteres. El reflujo
vesico-uretral
consiste en la fuga de orina de forma
retrgrada desde la vejiga hacia los urteres y la pelvis
renal durante la miccin. Este reflujo puede estar ocasionado por:
a) Alteracin congnita de la unin ureterovesical.
b) Desestructuracin
vesical (microvejiga, obstruccin infravesical, etc.).
Se asocia a infecciones urinarias repetidas y a cicatrices renales por pielonefritis o por presin mecnica,
todo lo cual puede desembocar en insuficiencia renal
crnica.

11. UROPATA OBSTRUCTlVA


Se define como la detencin del flujo urinario en las
vas por obstruccin. Las causas pueden ser orgnicas
(clculos, tumores, malformaciones
congnitas, hipertrofia prosttica o fibrosis retroperitoneal).
Tambin
pueden ser funcionales, por trastornos
en el vaciamiento vesical. Hay que sealar que las lesiones ms
bajas ocasionan obstruccin de ambos urteres. Las
consecuencias
son las siguientes:
- infeccin urinaria;
- hidronefrosis;

- nefropata

(afectacin

del parnquima

renal).

La nefropata por uropata obstructiva


puede ser
funcional u orgnica. En la funcional que aparece en
procesos agudos hay un aumento de la presin intratubular con transmisin
retrgrada,
lo que tambin
puede ocasionar vaso constriccin intrarrenal y, finalmente, disminucin
de la filtracin glomerular.
La traduccin
clnica de la uropata obstructiva
puede consistir en:
a) disminucin
de la capacidad de concentracin
urinaria, con aparicin de una diabetes inspida
nefrognica parcial o completa.
b) disminucin
de la capacidad
de acidificacin
urinaria.
c) fibrosis intersticial crnica progresiva, con desarrollo de insuficiencia renal crnica (nefropata
intersticial).
d) atrofia renal.

12. EXPLORACiN DEL PACIENTE


CON ALTERACIN DE LASVAS
URINARIAS
La correcta evaluacin de un paciente
cin de vas urinarias debe incluir:

con altera-

a) Historia clnica, con especial nfasis en los sntomas urolgicos y neurolgicos


y en los antecedentes de enfermedades
uroneurolgicas
previas.
b) Exploracin general, palpacin
abdominal
en
busca de globo vesical, tacto rectal y, en las
mujeres, exploracin plvica para comprobar si
existen tumoraciones
que desplacen o compriman la va urinaria. Exploracin
neurolgica,
fundamentalmente
de las metmeras relacionadas con el ciclo miccional, deformidades
en la
columna y exploracin de la sensibilidad,
sobre
todo de las metmeras sacras y toracolumbares,
motricidad, reflejos cutneos superficiales, profundos y viscerales.
c) En ocasiones ser preciso proceder
al sondaje
vesical para valorar el contenido de la vejiga y la
existencia de residuo posmiccional.
d) Pruebas de laboratorio: urea y creatinina sricas,
sedimento urinario y cultivos de orina si se sospecha infeccin.

Tcnicas de imagen
e) Radiografa simple de abdomen. Puede poner de
manifiesto litiasis radiopacas y cuerpos extraos
en la vejiga, as como calcificaciones plvicas (p.
ej., miomas).
f) Ecogrnfn renal y plvica. Es un mtodo no invasivo que permite determinar el volumen residual

PATOLOGfA DE LAS VfAS URINARIAS y LA VEJIGA. LA LITIASIS RENAL

de orina y la existencia de alteraciones del tracto


urinario superior, vejiga, pelvis y prstata.
g) Urograja intravenosa. Informa sobre la morfologa y funcin del tracto urinario superior e inferior y de la vejiga, y sobre la existencia de complicaciones como hidronefrosis, litiasis u otras.
h) Cistouretrografa miccional seriada. Valora la morfologa del tracto urinario inferior, la funcionalidad del cuello vesical y el esfnter estriado y la
existencia de complicaciones (litiasis, reflujo
vesicoureteral, divertculos, etc.).
i) RNM. Est indicada en el estudio de la patologa
del cono medular y en nios con disfuncin neurgena miccional congnita.
j) Renograma con DMSA. Est indicado en nios con
infecciones urinarias repetidas. Tiene mayor sensibilidad que la urografa para detectar cicatrices
renales.
Exploracin urodinmica
UrojJujomefrfn. Mide el volumen de orina que se
expulsa por unidad de tiempo.
Cistomanometra. Mide las presiones intravesicales mediante un catter vesical. Simultneamente
se mide la presin intraabdominal mediante un
catter rectal.

k)
1)

13.

LITIASIS

Algunas personas forman piedras (clculos), cuerpos cristalinos organizados, en sus riones. Estos clculos crecen sobre la superficie de las papilas. Las piedras pueden soltarse y ser transportadas por el flujo
urinario a travs del sistema colector. En ocasiones
son demasiado grandes para pasar a travs del infundbulo, los urteres o la uretra, y originan una uropata obstructiva o un dolor intenso. Algunos clculos
pueden formarse en la vejiga.
13.1.

Patogenia

La formacin de un clculo en el rin requiere la


generacin de un ncleo retenido en la va urinaria
que posteriormente experimenta un crecimiento. Para
2110 es necesaria la participacin de mltiples factores,
',mos anatmicos y otros fisicoqumicos. Adems,
j1fluyen otros aspectos tales como la edad, el sexo, la
:'Cupacin, el estado nutricional, la dieta, la ingesta
~:'quida, el clima, las infecciones y las alteraciones
=,etablicas que modifican el pH, la composicin, el
"olumen y el flujo urinario.
. 3, 7. 1. Factores que favorecen

la formacin

de clculos

La ectasia v la
~':,struccin de la va urinaria favorecen la precipi13.1.1.1.

Alteraciones

anatmicas.

523

tacin de estructuras cristalinas, su retencin y su


posterior crecimiento. En estas dos situaciones son
frecuentes las infecciones. Las infecciones causadas
por grmenes productores de ureasa desdoblan la
urea en amonaco y radicales hidroxilo que alcalinizan la orina, lo que favorece la precipitacin de fosfato triple.
13.1.1.2. Alteraciones en la composicin de la orina. La

orina es una solucin compuesta por diferentes sales


que pueden estar ms o menos saturadas dependiendo de su concentracin. La orina est infrasaturada
cuando la sal tiene una baja concentracin, lo que
facilita su disolucin e impide la precipitacin. Si la
concentracin aumenta se alcanza un nivel: el producto de saturacin. Si se supera este nivel y adems
existen determinadas sustancias favorecedoras, los
cristales pueden precipitar. Esto sucede cuando la
solucin est saturada y se denomina fase metaestable. Si
la concentracin del soluto contina aumentando, se
alcanza un nuevo umbral crtico: el producto de formacil1. Al sobrepasar este umbral la solucin se vuelve
inestable y se produce una precipitacin cristalina
irreversible. Este estado se denomina de sobresaturacin. La sobre saturacin puede aumentar por deshidratacin e incremento de la excrecin de diferentes
sales.
La solubilidad de las sales urinarias se encuentra
influida por el pH. As, la orina alcalina favorece el
depsito de urato de hidrgeno sdico, brusita y apatita, mientras que con un pH inferior a 5.5 predominan los cristales de cido rico, siendo raros los de
fosfato. La solubilidad del oxalato clcico no est
influida por los cambios del pH. La nefrocalcinosis o
precipitacin cristalina intrarrenal suele ser consecuencia de alteraciones metablicas (Tabla 60-3) y
suele ir acompaada de litiasis renal.
13.1.1.3. Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin. La orina contiene potentes inhibidores de la

litognesis. Algunos se interponen en los lugares del


crecimiento del clculo, mientras que otros actan
como quelantes al unirse a los iones litognicos formando compuestos solubles. Los glucosaaminoglicanos, la nefrocalcina y la protena de Tamm-Horsfall
inhiben los cristales de oxalato clcico, mientras que el
citrato, el pirofosfato y el magnesio inhiben los cristales de fosfato clcico. El magnesio es el principal quelante para el oxalato, y el citrato para el calcio. La disminucin de estos inhibidores favorece la formacin
de clculos.

13.2.

Etapas en la formacin

de un clculo

13.2.1. Nucleacin. Cuando las molculas en solucin no pueden mantenerse aisladas entre s, se agrupan para formar una estructura cristalina primitiva: es

524

PATOLOGAGENERAL

Tabla 60-3. SITUACIONES QUE FAVORECEN


LA APARICiN DE NEFROCALCINOSIS

homognea. En la Figura 60-3 se representan las diferentes etapas en la formacin de un clculo.

Alteraciones metablicas:

Hipercalcemia.
Hipercalciuria.
Hiperoxaluria.
Procesos distrficos (p. ej., cicatrizacin
necrticos inflamatorios).

13.3. Tipos de clculos


de procesos

Nefroca/cinosis medu/ar:
Hiperparatiroidismo primario.
Hipercalciuria idioptica.
Acidosis tubular renal.

Intoxicacin por vitamina D.


Sndrome de leche y alcalinos.
Hiperoxaliuria primaria.
Sarcoidosis.
Beriliosis
Tirotoxicosis.
Rin en esponja.
Hipomagnesemia de origen tubular renal.

Nefroca/cinosis cortica/:
Glomerulonefritis crnica.
Necrosis cortical.

lo que se denomina nucleacin espontnea. La nucleacin puede ser homog11ea cuando, en una orina
sobresaturada respecto al oxalato clcico, estos dos
iones se agrupan hasta formar un ncleo estable
donde las fuerzas de agregacin superan a las de dispersin. Este ncleo puede crecer hasta alcanzar niveles de sobresaturacin inferiores a los necesarios para
su creacin. La composicin del ncleo es idntica a la
del resto del cristal. Es poco frecuente, pues requiere
grados elevados de sobresaturacin urinaria. La nucleacin heterog11ea tiene lugar cuando una orina sobresaturada se siembra con un ncleo preformado de un
cristal de similar estructura al oxalato clcico. A la
superficie de este cristal se aadirn iones de calcio y
oxalato dando lugar a un crecimiento epitaxial. En
este caso la composicin del ncleo es diferente a la
del resto del cristal.
Se produce por incorporacin
gradual de partculas hasta formar el nuevo cristal.
Sucede en orinas normosaturadas pero con disminucin de inhibidores y, sobre todo, en orinas sobresaturadas donde el clculo crece rpidamente.
13.2.2. Crecimiento.

13.2.3. Agregacin
Se forman nuevos cristales hijos sobre cristales ya constituidos (cristales padres) mediante agregacin sobre sus propias caras.
Secundaria. Cuando la concentracin de cristales en
el medio es elevada se unen entre s mediante enlaces
dbiles que estn favorecidos por la presencia de sustancias aglutinantes. Slo sucede si la nucleacin es
Primaria.

En la poblacin de los pases occidentales la mayora de los clculos estn formados por sales de calcio,
cido rico y estruvita. Los clculos de oxalato clcico
y los de fosfato clcico constituyen el 75-85 % del total,
y pueden estar mezclados en el mismo clculo. Las
principales caractersticas de los diferentes tipos de
clculos se encuentran resumidas en la Tabla 60-4.

13.4. Manifestaciones

clnicas

Mientras el clculo est fijo no suele presentar


manifestaciones clnicas, salvo hematuria macro o
microscpica. Cuando se desprende y viaja por la va
urinaria da lugar al clico nefrtico, caracterizado por
un dolor agudo e intenso, consecuencia de la distensin de la va urinaria. El inicio del dolor suele ser

Precipitados cristalinos intratubulares

.-

sustancia A
sustancias favorecedoras
protena de Tamm-Horsfall
+ mllcoprotena
)
Fijacin de partculas microcristalinas a nivel
renal o de vas urinarias.
(Micropartculas intracelulares epiteliales,
micropartclllas en la membrana basal,
micropartclllas a nivel intersticial)

/~
Nucleacin

Homognea

~/

Heterognea

Crecimiento del clculo

/~

Agregacin

Primaria

Secundaria

Figura 603. Etapasen la formacin de un clculo.

PATOLOGrA DE LAS VrAS URINARIAS y LA VEJIGA. LA LITIASIS RENAL

Tabla 60-4.

CARACTERSTICAS

PRINCIPALES

DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CLCULOS

Amorfos
Varones
valos
bicncavos
No
SMarrn
Sexo
Amarillo
Dbil
olimn,
marrn
claro.
Forma
coral.
Grandes.
Marrn
Radiolcidos
Gran
tamao
brillantes.
Varones
Bipiramidales
Cristales
Color
anaranjado.
alargados
Aspecto
Radiopacos
en
el sedimento
aspecto
creo.
externa.
Prismas
rectangulares,
Aspecto
de asta lisos,
Superficie
lisa,
poco
irregular,
Birrefringencia
Morfologa
tamao.
y Dureza
tamao
Color
mbar,
Lisos.
como
Blanquecinos.
tapas
de
atad
duros,
pequea Radiopacos
Mujeres
rojizos.
Duros
Radiopacos
Radiopacos
mltiples
espculas.
Radiopacos.
Aspecto
radiolgico
Radiopacos
Al Mayor
grisceo.
romperlos,
Superficie
amarillo
irregular.
No muy
duros.
Pequeos.
oscuro,
Tipo de clculo
umbilicacin
Arenilla,
polvo
Ms
frgil.
cristales
lminas
planas
en
forma
orojo.
cuadros.
de gota,

gradual, pero se incrementa de forma progresiva en


las dos primeras horas hasta llegar a ser intolerable.
Una vez alcanzada su mxima intensidad puede
sufrir exacerbaciones y remisiones. El dolor suele iniciarse en la regin lumbar y se irradia hacia el flanco
sobre el trayecto ureteral y la regin suprapbica,
genital es o cara interna del muslo. Puede existir disuria, polaquiuria y tenesmo, as como hematuria. El
dolor cede espontneamente cuando el clculo abandona el urter. Es frecuente que vaya acompaado de
naseas, vmitos y, en ocasiones, leo paraltico. En la
exploracin fsica la puopercusin renal ipsilateral
resulta positiva y existe dolor en los puntos ureterales.
La litiasis renal puede complicarse con obstruccin,
pielonefritis o insuficiencia renal.

73.5.3.

Debe recoger datos acerca de historia familiar de


litiasis, nmero de episodios, infecciones urinarias,
manipulacin urolgica previa, intervenciones quirrgicas e ingesta de frmacos que puedan influir en
los niveles de calcio, cido rico, oxalatos y fosfatos en
sangre u orina.
; 3.5.2. Laboratorio

Se deben determinar en sangre los niveles de calcio,


.lcido rico, electrlitos y creatinina. El estudio del

Estudio de la composicin

del clculo

Identifica el tipo de clculo e informa acerca de su


etiologa.
13.5.4.

Historia clnica

de venado

sedimento urinario detecta la presencia de microhematuria, leucocituria, bacteriuria, pH y cristales. Se


debe llevar a cabo la recogida de orina de 24 horas en
2 3 ocasiones para determinar el pH, volumen, niveles de oxalato, citrato, calcio y cido rico. Dos de las
determinaciones se harn mientras el paciente toma
su medicacin habitual y sigue una dieta libre. La otra
determinacin se efecta des pues de 5 das de dieta
restringida en calcio y sodio.

13.5. Exploracin del paciente con litiasis renal


73.5.7.

525

Radiografa simple de abdomen


y ecografa abdominal

La radiografa simple permite visualizar clculos


radiopacos. La ecografa, adems permite descartar
obstruccin o complicaciones.
13.5.5.

Urografa intravenosa

Debe reservarse para aquellos casos en que los estudios anteriores no hayan sido concluyentes. Informa
acerca de la morfologa y funcin de los sistemas
renoureterales, y permite identificar el clculo, su localizacin, su tamao y la repercusin sobre el sistema
urinario. Est contraindicada en pacientes con alergia
a contrastes yodados y en la insuficiencia renal.

526

PATOLOGA GENERAL

73.5.6. Ureteropielografa retrgrada

Est limitada a pacientes sin diagnstico claro tras


la prctica de las exploraciones anteriores.
BIBLIOGRAFA
ASPLIN, J. R.; COE, F. L.; FAVUS,M. J. Nephrolitiasis. En:
Harrison 's. Principies

Braunwald,

of Internal

Medicine

15th ed. E.

A S. Fauci, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L.

Longo, J. L. Jameson. Ed. McGraw-Hill. New York, 2001;


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COE, F. L.; PARKS, J. H. New insights into the pathophysiology of and treatment of nephrolithiasis: New research
venues. J Bone Miner Res 1997; 12: 522.
RIVAS, D. A; CHANCELLOR, M. B. Neurogenic vesical
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WEIN, A J. Disfuncin neuromuscular del tracto urinario inferior. Campbell Urologa. Panamericana,
S. A Buenos
Aires, 1994; 557-629.

SISTEMA ENDOCRINO

Y METABOLISMO

CAPTULO

61

Introduccin a los sndromes


endocrinos y metablicos
J.

1. LAS GLNDULAS

ENDOCRINAS

Las glndulas endocrinas emiten su secrecin (las


hormonas) directamente a la sangre y ejercen sus efectos a distancia. Las hormonas (del griego llOl'11laO, que
significa excitar o despertar) son mensajeros qUmicos que provocan efectos especficos en determinados tejidos. La accin de las hormonas slo se pone de
manifiesto cuando interactan con un receptor celular
especfico, tras lo cual se desencadena una reaccin
metablica peculiar. Hacia principios del siglo xx se
identificaron las glndulas endocrinas clsicas
tiroides, suprarrenales, gnadas, hipfisis, paratiroides, islotes pancreticos). Hoy sabemos que no todas
las hormonas circulantes proceden de estas glndulas. As, por ejemplo, el intestino, el rin, el sistema
:lervioso central, el corazn, el sistema monocito-;lacrfago, el tejido adiposo o el endotelio vascular
daboran sustancias con efectos considerados tpicamente hormonales. Adems se ha demostrado la
",,,istencia de una mirada de sustancias de efecto
",,,pecfico que ejercen una accin bsicamente local
~'aracrina), no a distancia. Estas sustancias son pro~ucidas por mltiples clulas no relacionadas entre s
- "e denominan citocinas. Muchas de ellas son factoc",,, de crecimiento locales, aunque modulan no slo el
:-ecimiento sino tambin la funcin de numerosos
:",'idos y rganos. La secrecin de algunas citocinas
",~~sometida a una regulacin que interacta con el
':.:"temaendocrino clsico. As, la interleucina 1 activa
_c:iberacin de ACTH, que a su vez aumenta los nive
_",,,de cortisol, que finalmente frenan la produccin
-'" ms interleucina 1. Las citocinas actan general=_-",ntea nivel local, pero en ocasiones se producen en
-'. eantidad que superan los mecanismos de control
: c:cLcirculan en la sangre y producen efectos a dis-

A. AMADO

SEARIS y

J.

M. OLMOS

MARTNEZ

tancia (por ejemplo, la interleucina 1 liberada por los


mono cito s como respuesta ante una infeccin local
puede provocar fiebre a travs de un mecanismo hormonal, y el factor de crecimiento transformante-(X producido por un cncer es capaz de activar los osteoclastos a distancia, provocando hipercalcemia).
El sistema endocrino no tiene una continuidad anatmica, como el aparato digestivo; no obstante, la
localizacin de las glndulas no es caprichosa. As,
por ejemplo, los islotes pancreticos se sitan en el sistema portal para liberar la insulina directamente al
hgado, su principal rgano diana, en el perodo pos
prandial. La respuesta de las diversas glndulas se
coordina entre s y con el sistema nervioso (por ejemplo, si baja la glucosa por el ayuno se inhibe la secrecin de insulina, se estimula la de glucagn y
aumenta el apetito). La respuesta endocrina est autorregulada, ya que existe un sensor que detecta el descenso de cualquier hormona circulante y pone en marcha los mecanismos para que la concentracin de esa
hormona se normalice (por ejemplo, si baja la T4 en
sangre la hipfisis promueve la liberacin de TSH,
que estimula el tiroides para que se normalice la T4).
Est tambin jerarquizada, ya que que otorga prioridad a unas constantes sobre otras (por ejemplo, en la
deficiencia de vitamina O se extrae calcio del hueso
para mantener la calcemia, aun a expensas de que ste
se haga ms frgil). La funcin del sistema endocrino
es el mantenimiento de la homeostasis (estabilidad
del medio interno), frente a los continuos cambios que
proceden tanto del exterior como del interior del organismo. La reaccin frente a los cambios depende no
slo del sistema endocrino sino tambin del sistema
nervioso. Existen reas del sistema nervioso (hipotlamo, mdula suprarrenal) en las que confluyen estmulos y respuestas neurales y hormonales, que se
529

530

PATOLOGA GENERAL

comportan como autnticos transductores neuroendocrinos. El hipotlamo, adems, es el responsable del


ritmo circadiano de la secrecin hormonal, que permite al organismo adaptarse a los cambios externos
con cierta antelacin.
El sistema endocrino regula: 1) numerosas constantes del medio interno, necesarias para una normal
actividad metablica (tensin arterial; volumen circulante; osmolalidad; concentracin de calcio, glucosa, iones y otros sustratos metablicos y hormonales, etc.); 2) la utilizacin y el almacenamiento de la
energa; 3) el crecimiento y desarrollo, tanto fsico
como psquico, y 4) la reproduccin (diferenciacin
sexual en el embrin, pubertad en el nio, actividad
sexual y gametognesis en el adulto, embarazo, parto
y lactancia).
La concentracin plasmtica de una hormona
depende de la tasa de secrecin glandular, de la tasa
de produccin perifrica (por ejemplo, la T3 circulante deriva no slo del tiroides, sino de la desyodacin
heptica de la T4) y de su tasa de aclaramiento metablico. Muchas hormonas (tiroideas, estero ideas, factores de crecimiento insulinoides) circulan en la sangre unidas en gran parte a protenas transportadoras,
de manera que slo una pequea fraccin circula
libre. La fraccin libre es la nica disponible para su
transferencia inmediata a los tejidos y es, por tanto, la
nica biolgicamente activa. Para que una hormona
pueda actuar sobre una clula, primero ha de unirse a
un receptor. Los receptores de las hormonas polipeptdicas se localizan en las membranas celulares y utilizan segundos mensajeros intracelulares
(AMPc,
GMPc, fosfoinositoles, calcio, etc.), que modulan la
actividad enzimtica celular, mientras que los receptores de las hormonas tiroideas o de los esteroides se
localizan en el ncleo celular y modulan la actividad
de diversos genes. Dependiendo del nmero y de la
afinidad de los receptores disponibles, una determinada cantidad de hormona podr provocar un efecto
ms o menos intenso.

2. SNDROMES

ENDOCRINOS

Los grandes sndromes que afectan al sistema


endocrino pueden clasificarse dentro de los siguientes
grupos (Fig. 61-1):
2.1.

Sndromes debidos a alteraciones

en la funcin

de las glndulas o de sus hormonas


(hipofuncin, hiperfuncin o, ms rara vez,
una asociacin de hipo e hiperfuncin)

En la Tabla 61-1 se recogen las bases moleculares


conocidas de los sndromes de disfuncin endocrina.
Con el fin de unificar la terminologa, llamaremos

glndulas endocrinas primarias a aquellas que producen las hormonas que van a ser activas en los rganos
diana perifricos: tiroides, suprarrenales, gnadas,
paratiroides, clulas ~ de los islotes pancreticos. La
concentracin plasmtica de las hormonas segregadas
por las tres primeras est regulada por las correspondientes hormonas trficas de la hipfisis (glndula
secundaria), que a su vez estn reguladas por las hormonas del hipotlamo (glndula terciaria), todo ello
mediante un complejo mecanismo de retroalimentacin. La secrecin de la PTH y de la insulina es independiente del sistema hipotlamo-hipofisario
y responde a las modificaciones de los sustratos regulados
(calcio ionizado y glucosa en sangre, respectivamente). La secrecin de los mineralocorticoides suprarrenales est regulada preferentemente por el eje reninaangiotensina.
2.1.1. Hipofuncin glandular

Puede ser: 1) Primaria, por destruccin de la glndula primaria o por bloqueo en la sntesis de la hormona (por ejemplo, la atrofia del tiroides que produce hipotiroidismo o el hipotiroidismo inducido por
frmaco s antitiroideos). En este caso, aumentan los
niveles circulantes de la hormona trfica hipofisaria
(TSH en el ejemplo), en un intento de elevar la produccin de la glndula secretora afectada. 2) Secundaria, por destruccin no de la glndula secretora
primaria, sino de la hipfisis (por ejemplo, un tumor
hipofisario que destruye las clulas secretoras de
TSH). 3) Terciaria, por destruccin del hipotlamo
que, al no producir las hormonas liberadoras, impide
que se liberen las hormonas trficas hipofisarias, lo
que lleva a atrofia de la glndula diana, por ejemplo,
un tumor hipotalmico que destruye los ncleos productores de LHRH. En todos estos casos hay hipofuncin debida a hiposecrecin glandular. Pero tambin
puede aparecer hipofuncin acompaada de hipersecrecin glandular. As, cuando se produce una hormona estructuralmente anormal, sta no interacta
adecuadamente con su receptor, de manera que las
clulas diana de esa hormona se comportan como si
les faltase; por ejemplo, el enanismo debido a secrecin de una hormona de crecimiento anormal. En
otras ocasiones la glndula produce adecuadamente
una hormona de caractersticas estructurales normales, pero sus clulas diana no responden porque carecen de receptores, tienen receptores anormales o aun
teniendo receptores normales, stos se hallan bloqueados por alguna sustancia (por ejemplo, la resistencia a
los andrgenos por anomalas en los receptores o la
diabetes mellitus debida a anticuerpos bloqueantes de
los receptores de la insulina en ellupus eritematoso).
Finalmente, puede ocurrir que la secrecin hormonal
y los receptores sean normales, pero la maquinaria
metablica posreceptor sea anormal, de manera que

INTRODUCCiN

A LOS SNDROMES ENDOCRINO-METABUCOS

Glndula
endocrina

Hipofuncin

Hiperfuncin

Sntesis hormona anormal


Bloqueo
sntesis
Destruccin
rgano

531

Hiperplasia

Tumor
secretor
Anticuerpos
estimulantes

Bloqueo conversin

{ yatrogenla
Producci6n ectpica

Inhibicin

Antagonistas
-----~~Receptor anormal
Anticuerpos
bloqueantes }

GV
Receptor

Sntesis anormal

,-
-----

Mutacin activadora
{ Anticuerpos
estimulantes

Mutacin activadora

Hipersensibilidad

Destruccin del rgano

tisular

Clula
diana

Figura 61-1. Mecanismos etiopatognicos

de los sndromes endocrinos.

tambin se produce un sndrome de hipofuncin con


hormona alta en sangre (por ejemplo, el pseudohipoparatiroidismo debido a anomalas de la protena G
que transduce la informacin del receptor de la PTH a
la adenilato ciclasa). A veces una situacin de hipofuncin compensada, con poca expresividad clnica,
puede descompensarse bruscamente si aumentan las
demandas o el catabolismo de la hormona por algn
factor exgeno (por ejemplo, la descompensacin de
una insuficiencia suprarrenal por frmacos que producen induccin enzimtica en el hgado, con lo que
aumenta el catabolismo de los corticoides).

l. 1.2.

Hiperfuncin glandular

Puede ser: 1) Primaria: la glndula produce excesiva cantidad de hormona de forma autnoma (por
ejemplo, un adenoma suprarrenal productor de cortisol). 2) Secundaria: la glndula primaria se hiperplasia y aumenta su secrecin a consecuencia de una
excesiva estimulacin por la hormona trfica hipofi-

saria (por ejemplo, un adenoma hipofisario secretor


de ACTH), por una hormona trfica no hipofisaria
(por ejemplo, el hiperaldosteronismo secundario a la
activacin del eje renina-angiotensina), o por persistencia de bajas concentraciones del sustrato metablico regulado (por ejemplo, el hiperparatiroidismo
secundario a hipocaIcemia mantenida por falta de
vitamina D). 3) Terciaria: el hipotlamo produce excesiva hormona liberadora que activa, a su vez, a la hormona trfica hipofisaria (por ejemplo, descargas hipotalmicas de CRH que producen hiperfuncin de las
clulas hipofisarias secretoras de ACTH, y subsiguiente sndrome de Cushing). La circulacin de
inmunoglobulinas estimulantes con efectos muy similares a los de las hormonas trficas hipofisarias puede
desencadenar una hiperfuncin glandular (por ejemplo, el hipertiroidismo de la enfermedad de GravesBasedow). Aunque desde el punto de vista conceptual es discutible, habitualmente
este tipo de
hiperfuncin se considera primaria. La produccin de
hormonas en determinados tumores o granulomas

532

PATOLOGA GENERAL

Tabla 61-1. MOLCULAS CUYA ALTERACiN


PUEDE PROVOCAR UN SNDROME DE DISFUNCIN
ENDOCRINA

Hormona o citocina.
Protena transportadora de hormonas.
Receptor hormonal o protena coadyuvante del receptor.
Molcula implicada en la transduccin de seal.
Factor de transcripcin esencial para el desarrollo de una
glndula.
Protena implicada en la migracin embriolgica de las futuras clulas endocrinas.
Enzima implicada en la sntesis o en la regulacin de la secrecin hormonal.
Enzima implicada en la accin de una hormona.
Molcula esencial para la sntesis hormonal (p. ej., yodo).
Protenas implicadas en el crecimiento de las clulas endocrinas.
Factores reguladores de la funcin inmunolgica relacionada
con las glndulas endocrinas.

(por ejemplo, un carcinoma bronquial que sintetiza


ADH o un granuloma
sarcoideo que produce calcitriol) puede originar un sndrome de hiperfuncin
de
origen ectpico. La ingestin de hormonas, con fines
teraputicos o no, tambin origina un cuadro indistinguible de la hiperfuncin
glandular, pero con inhibicin de la secrecin propia (por ejemplo, el tratamiento con corticoides a dosis farmacolgicas
origina un
sndrome de Cushing, con inhibicin de todo el eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal).
En este caso, una brusca supresin de las hormonas exgenas puede desencadenar una insuficiencia glandular repentina, ya que
la normalidad del eje puede tardar en recuperarse. En
otras ocasiones
se aprecia un cuadro de aparente
hiperfuncin
glandular
con hormonas
circulantes
normales, debido a un aumento de la actividad de sus
receptores (es el caso del hipertiroidismo
que desencadena un cuadro de aparente hiperactividad
simptica por aumento de los adrenoceptores,
mientras que
los niveles de catecolaminas
en sangre son normales,
o de las mutaciones
activadoras
del receptor de la
TSH que producen un adenoma txico).

2.1.3. Asociacin de hipo e hiperfuncin glandular


Ocurre cuando una glndula primaria (por ejemplo, las suprarrenales)
produce poca cantidad de una
hormona esencial (cortisol) debido a la carencia de
una enzima (la 21 hidroxilasa),
lo que induce una
excesiva estimulacin
de la glndula por la hormona
trfica (ACTH), que en este caso slo puede estimular
la secrecin de otras hormonas cuya sntesis no est
bloqueada (andrgenos).
2.2. Sndromes debidos a alteraciones

anatmicas en

las glndulas endocrinas o en sus rganos diana


Una exploracin
fsica elemental
puede demostrar el crecimiento de cualquier glndula endocrina
palpable (tiroides, testculo) o de sus rganos diana
(mamas, prstata).
Estas alteraciones
anatmicas
tambin pueden ser el hallazgo casual de un estudio
ecogrfico,
de una TAC o de una RMN (ndulo
suprarrenal,
tumor hipofisario).
Pueden ir acompaadas de hiperfuncin
(por ejemplo, un adenoma
hipofisario
secretar),
hipofuncin
(por ejemplo,
tiroiditis de Hashimoto)
o normofuncin
glandular
(por ejemplo, bocio simple). Finalmente,
es preciso
recordar que algunas alteraciones
anatmicas
de los
rganos diana son hormona-dependientes
(la ginecomas tia, determinados
tumores
de mama o de
prstata, etc.), por lo que puede modificarse
su crecimiento
manipulando
las hormonas
correspondientes.

BIBLIOGRAFA
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system. En: Elldocrillology alld Metabolis1I1 (4th ed). P. Felig,
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Endocrillology

Becker (Ed.). Lippincott,


2-8.

and

Metabolis1I1

(3th

ed). K. L.

Williams and Wilkins, 2001;

CAPTULO

62

Semiologa de los sndromes


endocrinos y metablicos
J.

1. INTRODUCCiN

Las hormonas y los sustratos metablicos regulados por ellas influyen en la funcin de prcticamente todos los rganos y tejidos. Por consiguiente, los
sntomas y signos derivados de los sndromes endocrino-metablicos
generalmente
son mltiples y
extremadamente variados, abarcando desde manifestaciones generales inespecficas como la astenia, la
~udoracin o el adelgazamiento hasta sntomas muy
:aractersticos
de disfunCn hormonal como el
gigantismo, la ausencia de desarrollo sexual o la
galactorrea. En algunos casos el aspecto externo de
un paciente endocrino es tan peculiar que permite
identificar el sndrome a primera vista (acromegalia,
hipertiroidismo,
etc.). Otras veces los trastornos
endocrinos que presenta el paciente son secundarios
a la enfermedad de base (amenorrea secundaria a
malnutricin en la anorexia nerviosa, hiperaldosteronismo secundario a insuficiencia cardaca, sndrome de la T3 baja debido a una enfermedad grave). La
respuesta endocrina en estos casos tiene por lo general una funcin compensadora y desaparece al corregir la enfermedad causal. Finalmente, hay sntomas
que, a veces, se atribuyen a disfuncin endocrina
cuando en realidad sta no existe (calvicie atribuida a
exceso de testosterona, sensacin de hambre atribuida a hipoglucemia sin que sta se demuestre bioqumicamente). Por otro lado, la prctica de anlisis de
rutina permite detectar sndromes endocrinos (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo) en individuos asintomticos antes de que aparezca el cuadro clnico florido.

GONZLEZ

MACAS y

J.

A. AMADO

SEARIS

2. SNTOMAS Y SIGNOS GUA EN LOS SNDROMES


EN DOCRI NO-MET ABLlCOS

Se incluyen aqu las manifestaciones clnicas que


suelen ser motivo de consulta de los pacientes con sndromes endocrino-metablicos:

2.1. Bulto en la regin anteroinferior del cuello


Puede deberse a bocio o estruma (aumento de tamao del tiroides). La exploracin posterior demostrar si tal bulto se debe realmente a un bocio. El bocio
puede desarrollarse en das (hemorragia intratiroidea),
meses (adenoma o carcinoma) o aos (bocio simple,
bocio nodular). Puede ir acompaado de sntomas
locales (dolor, disnea, adenopatas regionales, etc.) o
de manifestaciones clnicas de disfuncin tiroidea. En
la tiroiditis puede aparecer dolor en la regin tiro idea,
sin que el enfermo note un bocio.
2.2. Poliuria-polidipsia (aumento de la diuresis
y de la ingestin de lquidos)
Este sntoma forma parte de diversos sndromes
endocrino s (diabetes mellitus, diabetes inspida,
hiperparatiroidismo
primario, hiperaldosteronismo
primario, etc.). La poliuria-polidipsia tambin aparece
en enfermedades no endocrinas (insuficiencia renal
crnica, potomana, etc.). El cuadro puede evolucionar hacia deshidratacin e insuficiencia renal aguda.
El aumento de la diuresis puede ser discreto o llama533

534

PATOLOGA GENERAL

tivo (hasta 14 L en la diabetes inspida). Suele acompaarse de nicturia (necesidad de orinar varias veces
durante la noche) y, en los nios, puede'provocar enuresis nocturna (emisin de orina durante el sueo),
aunque la causa ms frecuente de este sntoma es la
inmadurez de los mecanismos nerviosos que controlan la miccin.

2.3.

Sntomas relacionados

con la esfera reproductiva

2.3. 7. Genitales externos ambiguos en el nacimiento

(nio con genitales externos intermedios


entre masculino y femenino)
Puede tratarse de hermafroditismo verdadero (presencia de gnada masculina y femenina en el mismo
individuo), pseudohermafroditismo
masculino (varn inadecuadamente masculinizado) o pseudohermafroditismo femenino (hembra masculinizada).
2.3.2. Pene pequeo o microfalo
Es frecuente observar en los nios obesos un pene
aparentemente pequeo, pero que en realidad es de
tamao normal, slo que est enterrado en la grasa
del pubis. Ms raro es el microfalo autntico por
deficiencia o resistencia a los andrgenos.
2.3.3. Testculos intraabdominales permanentemente
ausentes de la bolsa escrotal o criptorquidia
Se deben diferenciar de los testculos en ascensor
(testculos ausentes de bolsas slo cuando se produce
un reflejo cremasteriano que los lleva al interior del
abdomen). La criptorquidia puede deberse a anorquia
(inexistencia de testculos) o a testculos de localizacin intraabdominal permanente. Los testculos intraabdominales suelen ser disgensicos y con el tiempo
evolucionan hacia el hipogonadismo o degeneran en
un cncer.
2.3.4. Trastornos en la aparicin de la pubertad
La pubertad se debe a una maduracin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, que produce un desarrollo
secuencial de los caracteres sexuales secundarios y de
la capacidad procreativa. En las nias, alrededor de
los 10 aos aparece el vello pubiano y se acelera el crecimiento, debido al aumento de los andrgenos suprarrenales (adrenarquia o pubarquia). Luego madura el eje hipotlamo-hipfiso-ovrico
y comienza la
produccin de estrgenos (gonadarquia), con lo que
empieza el desarrollo mamario (telarquia), se estrogeniza la vagina y se acelera ms la velocidad de crecimiento. Aproximadamente dos aos despus del inicio del desarrollo puberal aparece la menarquia
(primer sangrado menstrual) y uno o dos aos despus se detiene el crecimiento por cierre de las epfisis.

En los nios la pubertad comienza con el incremento


de tamao de los testculos (aproximadamente unos
seis meses despus del inicio de la telarquia en las
nias), seguido del desarrollo del vello pubiano y del
falo, y de la aceleracin del crecimiento. La aparicin
del primer semen con capacidad fecundante se denomina espermarquia.
En la pubertad precoz los caracteres sexuales
secundarios aparecen antes de los 8 aos en las nias
y antes de los 9 aos en los nios. La pubertad precoz
puede acompaarse de capacidad procreativa o no.
En el primer caso se debe a maduracin de todo el eje
hipotlamo-hipfiso-gonadal
(pubertad precoz completa). En el segundo caso se producen hormonas
sexuales con independencia de que madure el eje, de
manera que el nio no tiene capacidad procreativa
(pubertad precoz incompleta). La pubertad precoz
incompleta puede ser isosexual (se produce la hormona correspondiente a su sexo) o heterosexual (se produce la hormona correspodiente al otro sexo, lo que
lleva a feminizacin en el nio o a masculinizacin en
la nia). La aparicin precoz de vello pubiano, sin el
resto de los caracteres sexuales secundarios, se denomina pubarquia precoz. Ms rara vez se aprecia telarquia precoz aislada. La pubertad puede retrasarse
pero aparecer finalmente (pubertad retrasada), o ser la
primera manifestacin de un hipogonadismo.
Corresponden a esta categora las nias cuya pubertad
no se ha iniciado a los 12 aos y los nios que no la
han iciciado a los 14 aos.
2.3.5. Ginecomastia (crecimiento del tejido
glandular mamario en un varn)
Puede ser unilateral o bilateral, y con frecuencia va
acompaada de molestias locales. Se debe a un aumento en el ndice estrgenos/ andrgenos circulantes. Es muy frecuente su aparicin en el perodo peripub eral, sin que ello traduzca patologa. Se ve adems
en el hipogonadismo primario, en la cirrosis heptica,
por la ingestin de frmacos (espirolactona y otros).
Se debe diferenciar la ginecomastia verdadera del
depsito de grasa en el tejido perimamario en los
nios obesos (lipomastia), situacin en la que el tejido
glandular es normal.
2.3.6. Aparicin de un bulto en los testculos
Puede deberse a un hidrocele (acmulo de lquido
en la tnica vaginal del testculo) o a procesos inflamatorios o tumorales del testculo. Ha de diferenciarse del varicocele (dilatacin de las venas del plexo
pampiniforme).
2.3.7. Atenuacin de los caracteres sexuales
secundarios
Disminucin de la necesidad de afeitarse, atrofia de
genitales e\:ternos, etc., en el hombre, y atrofia mama-

SEMIOLOGA

ria, amenorrea, etc. en la mujer. Expresa un hipogonadismo.


2.3.8. Disminucin de la libido
La causa ms frecuente de disminucin de la libido
(deseo sexual) es la psicolgica. Cualquier enfermedad orgnica seria, sea endocrina o no, tambin produce disminucin de la libido. Si la disminucin va
acompaa de ausencia o atenuacin de los caracteres
sexuales secundarios se debe a hipogonadismo.

DE LOS SNDROMES ENDOCRINOS y METABLlCOS

535

ciclo. La dismenorrea es la presencia de reglas ms


dolorosas de lo habitual. Debe diferenciarse del dolor
de ovulacin, que ocurre a mitad del ciclo. El sndrome premenstrual se caracteriza por la aparicin recurrente, en el perodo premenstrual, de una constelacin de cambios fsicos y psicolgicos (hinchazn de
mamas y de abdomen, trastornos de la conducta, etc.)
que dificultan la vida normal y las relaciones de la
paciente. La menopausia precoz es la que ocurre antes
de los 40 aos.

2.3.9. Disfuncin erctilo impotencia (incapacidad


para alcanzar y mantener la ereccin hasta
completar el acto sexual)

2.3.72. Hirsutismo (presencia de vello terminal


en reas tpicamente andrognicas,
como la cara o el tronco en una mujer)

La causa ms frecuente es tambin la psicolgica.


Puede deberse a hipogonadismo (en cuyo caso se asocia a estos sntomas), a enfermedad obliterativa de las
arterias ilacas o a neuropata autonmica. Estas dos
ltimas causas se ven con frecuencia en la diabetes
mellitus. Otros trastornos de la eyaculacin (eyaculacin precoz, retardada o retrgada) suelen tener causas psicolgicas o nerviosas.

Debe diferenciarse de la hipertricosis, en la que hay


aumento del vello corporal en las reas no andrognicas (extremidades). El hirsutismo es ms frecuente en
determinadas razas o familias, sin que en ellas se considere patolgico, ya que su valoracin depende de
actitudes estticas, culturales, etc. El hirsutismo puede
deberse a hiperandrogenismo o a hipersensibilidad de
los folculos pilosos a los andrgenos en presencia de
pequeas elevaciones de los andrgenos circulantes
(hirsutismo simple). El hirsutismo en chicas jvenes
puede provocar trastornos emocionales y frecuentemente se acompaa de acn, que obedece a las mismas causas. Cuando hay un gran exceso de andrgenos (carcinoma suprarrenal u ovrico) se puede
producir una virilizacin (aparece voz grave, hirsutismo severo, amenorrea, atrofia mamara e hipertrofia
del cltoris).

2.3.70. Dispareunia (coito doloroso en la mujer)


Puede deberse a causas psicolgicas o a hipoestrogenismo. Otros sntomas de disfuncin sexual en la
mujer (vaginismo, etc.) suelen ser de causa psicolgica.
2.3.77. Trastornos menstruales
La existencia de ciclos menstruales normales es un
indicador fiable de un normal funcionamiento del eje
hipotlamo-hipfiso-ovrico
y del aparato reproductor de la mujer. La menstruacin normal viene definida por los siguientes parmetros: menarquia a los 1015 aos (media 12); menopausia a los 45-53 aos
(media 50); frecuencia entre 21 y 40 das (media 28);
duracin de 2 a 7 das, cantidad de 30 a 100 mL. La
menopausia es el cese permanente de la regla. El cese
definitivo de la regla slo se puede precisar con exactitud a posteriori, ya que la menopausia ocurre dentro
de un perodo, el climaterio, en el que aparecen irregularidades menstruales. La amenorrea es la ausencia
de menstruacin de al menos 3 ciclos de duracin en
mujeres que menstruaban previamente (amenorrea
secundaria) o la ausencia de menstruacin a los 16
aos en jvenes que no han menstruado previamente
(amenorrea primaria). Puede deberse a embarazo,
hipogonadismo o a trastornos uterinos o vaginales. La
presencia de reglas poco frecuentes se denomina oligomenorrea. La presencia de ciclos menstruales de
corta duracin se denomina polimenorrea. La metrorragia (sangrado entre perodos menstruales) puede
deberse a hiperestrogenismo o a problemas locales del
tero (mioma, carcinoma, etc.). Algunas mujeres
sanas pueden tener un pequeo sangrado a mitad de

2.3.73. Esterilidad (incapacidad para la concepcin


de una pareja que copula sin proteccin
durante ao)
7

Puede deberse a: 1) trastornos del semen, como la


azoospermia (semen sin espermatozoides), acompaada o no de datos de hipoandrogenismo;
2) ausencia de ovulacin (puede haber ciclos anovulatoros, con menstruacin cclica, pero sin ovulacin);
3) incapacidad para la unin del vulo y el espermatozoide por motivos inmunolgicos o puramente
anatmicos; o 4) incapacidad para la nidacin del
huevo.
2.3.74. Galactorrea (secrecin lctea espontnea
o tras expresin manual de la mama)
Puede ser unilateral o bilateral. Rara vez se ve en
los varones. Se debe a un aumento de los niveles circulantes de prolactina que, actuando sobre las mamas
estimuladas previamente por estrgenos y progesterona, provoca un incremento de la secrecin lctea.
Es fisiolgica en el final del embarazo y en el perodo
de lactancia puerperal. Debe diferenciarse de la emisin de otros lquidos por el pezn (exudados, etc.).

536

PATOLOGA GENERAL

2.4.

Sntomas relacionados

2.4.7.

con el crecimiento

Enlentecimiento

o detencin

que desemboca
(enanismo)

en una talla final corta

del crecimiento

Se ve en algunos sndromes endocrino s (hiposomatotrofismo, panhipopituitarismo,


hipotiroidismo, hipercortisolismo), pero las causas ms frecuentes no
son endocrinas.
2.4.2.

Aceleracin

mo, es la enfermedad de Graves-Basedow, si bien


puede deberse a otros trastornos no endocrinos de la
cavidad orbitaria. El exoftalmos puede ocasionar
diplopa (visin doble) y dolor ocular y de cabeza. La
incapacidad para cerrar el ojo (lagoftalma) durante el
sueo nocturno puede originar una lesin de la esclertica y de la crnea por falta de hidratacin, y tambin
puede alterar la visin. La retraccin palpebral se
puede apreciar en cualquier tipo de hipertiroidismo y
se debe a hiperactividad simptica.

del crecimiento
2.5.4.

Se puede ver en el hiperandrogenismo


y en el
hiperestrogenismo en nios, y puede llevar a una talla
final corta por cierre prematuro de los cartlago s de
crecimiento. Los adenomas hipofisarios productores
de hormona de crecimiento, asociados a hipogonadismo ocasionan una aceleracin del crecimiento sin cierre de los cartlagos de crecimiento, que da como
resultado una talla final alta (gigantismo hipofisario).
Otras enfermedades no endocrinas pueden provocar
una talla alta (enfermedad de Marfan, etc.).
2.4.3.

Deformidades

seas

2.5.

2.5.7.

Sntomas oculares

Disminucin

de la agudeza

visual

La causa ms frecuente de amaurosis (prdida de la


visin) en el mundo occidental es la diabetes mellitus
(retinopata diabtica, catarata). Otros sndromes
endocrinos (hipoparatiroidismo)
tambin producen
catarata y disminucin de la visin.
2.5.2.

Disminucin

del campo visual

Puede provocada un adenoma hipofisario que


comprima el quiasma ptico. La forma ms caracterstica es la hemianopsia bitemporal (prdida del
hemicampo visual externo de ambos ojos), aunque en
fases ms tempranas puede apreciarse cuadrantanopsia (prdida de un cuarto del campo).
2.5.3.

Puede deberse a una diabetes mellitus (mononeuropata) o a tumores pituitarios que compriman estos
nervios, aunque existen muchas otras causas.

2.6.

Exoftalmos (ojo saliente)

Se debe diferenciar el exoftalmos verdadero (el ojo


rebasa hacia delante los lmites de la rbita) del ojo no
slenre, pero con retracCIon del prpad superior y
poco parpadeo, que proporciona un aspecto similar.
La causa ms frecuente de exoftalmos verdadero, unilateral o bilateral, acompaado o no de hipertiroidis-

Sntomas relacionados

con el metabolismo

del calcio y del hueso

2.6.7.

Las de la acromegalia son muy tpicas. Crecen los


huesos planos (frontal, mandbula), lo que produce
una facies caracterstica. Adems, crecen las partes
acras (manos, pies) y aparecen cambios en los tejidos
blandos (lengua, cartlagos, piel).

Estrabismo y diplopa por oftalmopleja


(parlisis de los nervios oculomotores,
los pares craneales 11I,IV Y VI)

Tetania

Es la manifestacin de la hipocalcemia, que produce irritabilidad y contractura muscular espontnea. Su


forma tpica es el espasmo carpal (mano de comadrn) o carpopedal. Rara vez aparece estridor larngeo. La hiperventilacin, generalmente en pacientes
ansiosos con una funcin respiratoria normal, provoca alcalosis metablica y descenso del calcio ionizado
en ausencia de enfermedad endocrina, lo que produce tetania. La alcalosis metablica tambin puede
producir tetania, aunque con menor frecuencia. No
se debe confundir la tetania con el ttanos (cuadro de
contractura muscular debido a la toxina del el. tetani), en el que los niveles de calcio ionizado son normales.
2.6.2.

Litiasis renal o nefrolitiasis

Los clculos renales clcicos pueden deberse a


hipercalciuria (aislada o asociada a enfermedades
endocrinas como el hiperparatiroidismo
primario).
Debe diferenciarse la litiasis renal clcica de la nefrocalcinosis, que es el depsito de sales clcicas en el
interior del parnquima renal. La nefroca1cinosis tambin puede deberse a hiperparatiroidismo.
2.6.3. fracturas seas espontneas
por traumatismos mnimos

o desencadenadas

Las fracturas espontneas sueJen deberse a}/rdjdf


de fa resstenca a Ios goIpes deLhueso, generalmentf
por osteoporosis, que en ocasiones es secundaria ::
trastornos endocrinos (hiperparatiroidismo, Cushinz
hiperhroidismo).
~

SEMIOLOGA

2.6.4. Dolor seo

Rara vez es de causa endocrina. Puede ser difuso


(osteomalacias o hiperparatiroidismo)
o local (fractura).

2.7. Sntomas relacionados

con el apetito

Puede encontrarse anorexia (prdida del apetito) en


el hiperparatiroidismo, en la hipercalcemia en general, en la insuficiencia suprarrenal, en la diabetes descompensada y en el feocromocitoma. La anorexia nerviosa es un cuadro psiquitrico
que produce
malnutricin y alteraciones endocrinas secundarias a
sta (amenorrea, etc.). La hiperorexia (aumento del
apetito) puede verse en la diabetes mellitus, en el
hipertiroidismo, en el hipercortisolismo y en el insulinoma. La bulimia es el deseo compulsivo de comer, y
suele ser de causa psiquitrica.
2.8. Sntomas relacionados

con la modificacin

del peso corporal


2.8.7. Adelgazamiento

Pueden provocar adelgazamiento los sndromes


endocrino s que producen anorexia, pero tambin se
puede perder peso siendo el apetito normal (hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc.), si predomina el catabolismo sobre el anabolismo. El adelgazamiento
muchas veces no es de causa endocrina.
2.8.2. Exceso de peso

Puede ser debido a aumento de la grasa corporal


(obesidad), del tejido muscular (atletas) o del lquido
extracelular (edema, que rara vez es de causa endocrina). La obesidad se debe a un exceso de ingestin
calrica en relacin con el gasto energtico (trastorno
crnico de la regulacin del balance ingestin/ gasto
energtico). Menos deIS % de todas las obesidades se
deben a una enfermedad endocrina (insulinoma, sndrome de Cushing). El mixedema es un tipo particular de edema que se ve en el hipotiroidismo.

DE LOS SNDROMES ENDOCRINOS y METABLlCOS

537

panhipopituitarismo.
La piel es seca en el hipotiroidismo; gruesa y sebcea en la acromegalia; fina y
sudorosa en el hipertiroidismo; atrfica, pletrica, con
estras vinosas y con equimosis en el sndrome de
Cushing. El feocromocitoma, a travs de la liberacin
brusca de noradrenalina,
puede producir palidez
cutnea, piloereccin y sudoracin. La excesiva ingestin de carotenos proporciona una coloracin cutnea
amarillenta. En el climaterio aparecen los tpicos sofocos (sensacin repentina de calor en la cara y parte
superior del cuerpo, con o sin vasodilatacin). En la
diabetes pueden verse mltiples lesiones cutneas
(dermopata diabtica, necrobiosis lipoidea, infecciones diversas). En las hiperlipemias aparecen depsitos
lipdicos (xantomas). Las porfirias determinan lesiones cutneas caractersticas.

2.10.

Otros datos semiolgicos

Existe una serie de sntomas inespecficos, o referidos a otros aparatos, que habitualmente no se deben a
causas endocrinas, pero que pueden ser el nico sntoma gua de un sndrome endocrino. Entre ellos
sealamos los siguientes:
2.70.7. Astenia (fatigabilidad fcil)

Numerosos sndromes endocrino-metablicos (insuficiencia suprarrenal, hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, hipercalcemia, diabetes mal controlada, trastornos hidroelectrolticos) pueden provocar
astenia, que a su vez puede deberse a muchas otras
causas.
2.70.2. Trastornos digestivos

La acromegalia o el hipotiroidismo producen macroglosia. La cetoacidosis diabtica, la insuficiencia


suprarrenal aguda y el hiperparatiroidismo pueden
desencadenar nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Aparece estreimiento en el hipo tiroidismo, el hiperpara tiroidismo y el feocromocitoma. Puede aparecer
diarrea en la neuropata autonmica diabtica y en el
hipertiroidismo.
2.70.3. Trastornos respiratorios

2.9. Cambios en la piel

La hiperpigmentacion
cutneo-mucosa
puede
deberse a insuficiencia suprarrenal primaria, a sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH o
a sndrome de Nelson; no obstante, la hiperpigmentacin ms frecuente en nuestro pas es la de origen
familiar. La hemocromatosis (exceso de depsito de
hierro) proporciona a la piel un color grisceo, pizarroso. La prdida de vello pubiano y axilar en una
mujer puede deberse a insuficiencia suprarrenal o a

El bocio voluminoso puede provocar disnea por


compresin y estenosis traqueal. La obesidad, el hipotiroidismo y la acromegalia pueden producir el sndrome de apnea del sueo.
2.70.4. Trastornos cardiovasculares

El exceso de catecolaminas, la disfuncin tiroidea y


las anomalas del potasio srico pueden provocar
diversos tipos de arritmias. La incidencia de hipertensin y cardiopata isqumica est aumentada en

538

PATOLOGA GENERAL

muchas enfermedades endocrino-metablicas. El feocromocitoma es una causa de hipertensin de aparicin abrupta. El hipo tiroidismo y la insuficiencia
suprarrenal pueden producir hipotensin. Los sndromes endocrino-metablicos
pueden provocar insuficiencia cardaca por diferentes mecanismos: por alto
gasto -hipertiroidismo-, por miocardiopata -acromegalia, feocromocitoma, hipocalcemia-, o secundaria a
hipertensin arterial o a infarto de miocardio.
2.70.5. Trastornos neurolgicos

Los tumores hipofisarios pueden originar una cefalea, caractersticamente frontal, por compresin de la
duramadre. La apopleja pituitaria (necrosis de la
hipfisis de origen vascular) produce una cefalea
brusca con signos menngeos e insuficiencia pituitaria. Numerosos trastornos endocrinos pueden provocar cuadros de estupor o coma (hipercalcemia, hipotiroidismo, hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, coma
hiperosmolar hiperglucmico no cetsico, hiponatremia). Es posible observar convulsiones por hipoglucemia, hipocalcemia o hiponatremia. El hipertiroidismo es una de las causas del temblor.

sos grficos y tablas (Fig. 62-1). Se considera que una


persona es anormalmente alta o baja cuando su talla
se encuentra por encima de la del percentil 97 o por
debajo de la del percentil 3. Resulta til elaborar una
grfica evolutiva de las tallas anuales en los nios, ya
que permite valorar la velocidad de crecimiento (en
cm/ao) y el percentil en el que crecen. La velocidad
de crecimiento es distinta segn la edad y grado de
desarrollo puberal. La curva de crecimiento sirve para
determinar cundo comenz a acelerarse o a detenerse ste. Este registro tambin es til en los adultos, ya
que stos pueden perder altura, por ejemplo, por una
osteoporosis. En algunos sndromes endocrinos deben
medirse las proporciones corporales, la distancia
pubis-suelo (segmento inferior), la distancia pubiscalota (segmento superior) y la envergadura (distancia entre las puntas de los dedos cuando se extienden
los brazos en cruz). La proporcin segmento superior / segmento inferior disminuye desde un valor de
aproximadamente 1.7 en el recin nacido hasta algo
menos de 1 en los adultos, en los que el ndice envergadura/talla tambin se acerca a 1. En el enanismo
por hiposomatotrofismo las proporciones segmentarias se mantienen normales. En el hipogonadismo de

2.70.6. Trastornos musculares

Diferentes sndromes endocrino-metablicos producen debilidad muscular progresiva indolora acompaada de atrofia muscular (miopata), predominantemente en las cinturas escapular y pelviana. El
hipotiroidismo produce lentitud en la contraccin y
relajacin musculares.

cm

Percentil

190
97

Talla

180

50

170
160
150

2.70.7. Trastornos psiquitricos

140

Son muy frecuentes y variados en la mayor parte de


los sndromes endocrino-metablicos y conviene identificados ya que son potencialmente curables (p. ej., el
hipotiroidismo es una de las causas de demencia en los
viejos y de retraso mental en los nios).

120

130
110
100
90
80

Edad (aos)
2

345

6 789101112131415161718

cm

3. LA EXPLORACION FSICA EN LOS sNDROMES


ENDOCRINO-METABLlCOS

Percentil

190
180

Talla

170

La exploracin fsica del paciente con un posible


sndrome endocrino-metablico ha de seguir la sistemtica habitual. A continuacin se sealan los signos
que ms frecuentemente pueden aparecer en estos
pacientes y que deben ser buscados durante la exploracin general.

160
150
140
130
120
110
100
90

3.1. Talla

80
2 345

La talla es un dato fundamental. Ha de compararse


con los patrones de normalidad para la edad y el sexo
correspondiente. Estos patrones se recogen en diver-

Figura 62-1.

6 789101112131415161718

Curvas de crecimiento

en nios y nias.

SEMIOLOGA

aparicin prepuberal no tratado (eunucoidismo), la


proporcin segmento inferior / segmento superior y
envergadura/ talla es superior a 1, debido a que la
ausencia de cierre de las epfisis por la falta de testosterona permite un crecimiento desproporcionado de
las extremidades. En el hipotiroidismo congnito las
extremidades son desproporcionadamente cortas.
3.2. Peso
La simple inspeccin visual del paciente nos puede
dar idea de si tiene un peso adecuado para su talla.
No obstante, la comprobacin del peso es un dato
objetivo esencial que no debe faltar en la historia clnica. Al igual que para la talla, existen patrones de
normalidad de peso en funcin de la talla, la estructura corporal y el sexo. Las alteraciones del peso pueden
deberse a cambios en la grasa, en el contenido proteico (msculo) o en el agua corporal, lo que traduce un
trastorno en la composicin corporal. Los trastornos
del agua corporal se estudian en el captulo correspondiente. En cuanto al contenido proteico, se considera anormal su dficit (generalmente asociado a disminucin del contenido graso, por ejemplo en la
desnutricin), mientras que su exceso suele ser indicativo de una gran actividad fsica (atletas). A travs
de estudios epidemiolgicos se sabe que cuando el
exceso de peso por aumento de tejido graso es superior al 20 %, aumenta el riesgo para la salud; se habla
entonces de obesidad. Cuando el dficit de peso es
superior al 10 % por disminucin de tejido graso, asociado generalmente a cierta prdida de tejido muscular, hablamos de delgadez. Para conocer el peso adecuado para una talla determinada se emplea el ndice
de masa corporal o ndice de Quetelet, resultante de
dividir el peso entre la talla al cuadrado. Cuando el
peso se expresa en kg y la talla en metros, el valor normal es de 20-25. Cifras entre 25 y 30 se consideran
sobrepeso, y por encima de 30 se habla de obesidad.
Cifras inferiores a 18.5 indican desnutricin.
En los varones obesos el exceso de grasa se localiza
preferentemente en el interior del abdomen (obesidad
androide o en manzana), mientras que en las mujeres obesas la grasa suele acumularse ms en la zona
subcutnea de la cadera (obesidad ginecoide o en
pera). Las mujeres hirsutas suelen presentar obesidad androide. Con el fin de objetivar el tipo de obesidad que presenta una persona, se debe determinar el
ndice cintura abdominal! cintura de cadera. Se considera cintura abdominal el permetro abdominal mnimo (a la altura aproximada del ombligo) y cintura de
cadera el permetro mximo a la altura de las caderas
bitrocantrea). Un ndice superior a 1 en hombres o a
~1.9 en mujeres define la obesidad androide, que va
-.mida a resistencia a la insulina y aumento del riesgo
:ardiovascular. La circunferencia de la cintura abdo-

DE LOS SNDROMES

ENDOCRINOS

y METABUCOS

539

minal tambin tiene valor por s misma: si es >95 cm


en varones o >82 cm en mujeres indica situacin de
riesgo. En la obesidad simple la grasa se distribuye
por todo el organismo, pero en la obesidad asociada al
hipercortisolismo la grasa se localiza preferentemente
en el tronco (obesidad centrpeta), mientras que las
extremidades aparecen adelgazadas por atrofia muscular y del tejido adiposo.
Junto a los aspectos estticos del peso, deben considerarse los dinmicos, o variaciones del peso a lo
largo del tiempo. Salvo los casos de obesidad o delgadez extremas, tienen ms importancia los cambios
de peso que sus anomalas estables. Aunque esta afirmacin es vlida tambin para el aumento de peso,
interesa sobre todo la prdida del mismo. Prdidas
del 5 % en pocos meses suelen deberse a una causa
grave, y prdidas superiores al 10 % indican malnutricin. Es preciso recordar que los cambios de peso
que se producen en unos das suelen ser debidos a
modificaciones en el balance hdrico.
El aumento de peso no suele ser secundario a otra
enfermedad orgnica, salvo en el insulinoma. En cambio, la prdida de peso, exceptuando la carencial, se
debe casi siempre a una enfermedad, al menos si es
una prdida de cierta cuanta.
3.3. Evaluacin del estado nutricional
Adems del peso y su relacin con la talla, otros
parmetros antropomtricos permiten evaluar tambin el estado nutricional. Los dos ms conocidos son
el pliegue cutneo a nivel del trceps braquial (exponente de la cuanta del tejido adiposo) y el permetro
o la circunferencia del brazo (exponente de la masa
muscular y, por tanto, de la situacin de las protenas,
sobre todo si se aplica un ndice corrector para contrarrestar la influencia del panculo adiposo).
Al margen de las medidas antropomtricas -y de
otros estudios analticos que se detallan en la seccin
siguiente-, en la evaluacin del estado nutricional
puede ser til la consideracin de diversos aspectos
clnicos. La hipoproteinemia puede determinar edemas, en ocasiones muy importantes. El pelo, en los
estados de malnutricin, es frgil y quebradizo, y se
desprende con facilidad al tirar de l. La coloracin
del pelo puede presentar alternancia de zonas normales (nutricin correcta) con zonas decoloradas (malnutricin), configurando el signo de la bandera. En
el ojo, la falta de vitamina A puede producir prdida
del brillo de la crnea, con posible evolucin a xeroftalma (sequedad del ojo) y queratomalacia (reblandecimiento y necrosis de la crnea), y alteraciones de
la conjuntiva bulbar (manchas de Bitot, o pequeas
manchas irregulares blancoamarillentas con aspecto
de espuma de jabn, y engrosamiento). Adems, produce hiperqueratosis folicular (su aspecto recuerda el

540

PATOLOGA GENERAL

de la piel de gallina). La falta de riboflavina produce vascularizacin del limbo corneal y una lesin
hmeda y enrojecida en el ngulo externo del ojo.
Asimismo, produce lesiones seborreicas alrededor de
la boca, la nariz y las orejas. La falta de niacina (pelagra) da lugar a una coloracin amarillo-griscea y a
un aspecto escamoso de las zonas descubiertas de la
piel. La falta de vitamina C (escorbuto) produce petequias. Adems, las enCas aumentan de tamao y sangran, y los dientes se pierden con facilidad. El dficit
de varias vitaminas del grupo B produce diversos
trastornos neurolgicos. La falta de calcio y vitamina
O puede traducirse en osteoporosis y osteomalacia
(con fracturas y posible miopata). La falta de hierro
puede dar lugar a la aparicin de fisuras en las comisuras bucales (rgades) y tambin produce una deformacin en cuchara de las uas (coiloniquia). La lengua puede reflejar varios dficit nutricionales difciles
de sistematizar (atrofia o hipertrofia de las papilas,
coloracin rojiza o violcea).

3.4. Temperatura basal

La medicin secuencial de la temperatura basal


permite identificar una elevacin de sta al comenzar
la segunda fase del ciclo menstrual en las mujeres con
ciclos normales, mientras que tal elevacin no se produce en las mujeres sin fase lutenica. Esta elevacin
se debe al efecto de la progesterona sobre los centros
termorreguladores hipotalmicos.
4. OTROS

PARMETROS

GENERALES

Ya se ha sealado la importancia que, para el diagnstico de diversos sndromes endocrinometablicos,


tiene la valoracin del pulso, de la tensin arterial, del
estado emocional y de consciencia, de la voz y de la
piel y faneras.
Al tomar la tensin arterial, en los pacientes en los
que se sospecha hipocalcemia se debe hacer la maniobra de Trousseau (dejar el manguito con una presin
superior a la TA sistlica durante varios minutos, para
ver si aparece la mano de comadrn).
Las hiperlipemias dan lugar a la aparicin de xantomas o turno raciones debidas al depsito de lpidos
en la propia piel o en estructuras vecinas, como los
tendones o el periostio. Los xantelasmas son un tipo
especial de xantomas que se localizan en los prpados, prximos al ngulo interno del ojo (Fig. 62-2).
Aparecen como placas ligeramente elevadas de color
amarillento. Son caractersticos de la hipercolesterolemi a, pero pueden aparecer tambin en personas con
niveles de lpidos normales, sobre todo en los ancianos. Tambin son tpicos de la hipercolesterolemia los
xantomas tuberosos -que aparecen como ndulos en

Figura 62-2. Xantelasmas.

codos y rodillas (Fig. 62-3)-, los xantomas tendinosos


-que son infiltraciones grasas de los tendones que se
manifiestan como engrosamientos o ndulos en los
tendones extensores de los dedos, del tendn del trceps braquial, del tendn rotuliano o del de Aquiles-,
y los xantomas subperisticos -que se localizan fundamentalmente en la tuberosidad tibial y el olcranon-o Los xantomas eruptivos consisten en ppulas
amarillentas con halo eritematoso, que aparecen rpidamente, en pocas semanas, ms frecuentemente en
las nalgas, la espalda y la cara extensor a de brazos y
muslos. Pueden fusionarse varios elementos para dar
lugar a xantomas tuboeruptivos. Aparecen en pacientes con hipertrigliceridemia grave, en relacin con una
importante elevacin de la concentracin plasmtica
de quilomicrones. Los xantomas palmares planos consisten en lesiones que apenas hacen relieve, de color
amarillo-anaranjado, en los pliegues cutneos de las
palmas de las manos y de la cara palmar de los dedos.
Son caractersticos de la hiperlipoproteinemia tipo III.
5. CABEZA

La exploracin de la cabeza puede revelar signos de


acromegalia o de disfuncin tiroidea o suprarrenal.
Con respecto a los ojos, se debe explorar la agudeza
visual, el campo visual, el cristalino (catarata) y el
fondo de ojo (hemorragias, retinopatas, edema de
papila) mediante las tcnicas oportunas. En el hipertiroidismo existe poco parpadeo -signo de Stellwag-,
retraccin del prpado superior (se evidencia una
banda blanca de esclertica por encima del iris al
mirar horizontamente
hacia delante -signo de
Dalrymple-) y retraso en la movilizacin del prpado
superior cuando el ojo mira hacia abajo (la banda
blanca se hace ms evidente -signo de Von Graefe-).
Estos trastornos debidos a simpaticotona pueden dar
la impresin de que estamos en presencia de un exoftalmos, pero slo se puede hablar de ste cuando existe una protrusin ocular hacia delante (proptosis).

SEMIOLOGA DE LOS SNDROMES ENDOCRINOS y METABLlCOS

541

tiroides, su consistencia y la presencia de ndulos. El


tamao puede oscilar desde un discreto aumento
hasta un bocio de varios kilos de peso. La consistencia
puede ser variable, desde blanda (bocio simple) a
ptrea (carcinoma, fibrosis). Puede ser doloroso al
tacto (tiroiditis, hemorragia). Puede ser uninodular,
multinodular o difuso, y puede ir acompaado de
adenopatas cervicales (carcinoma). La transiluminacin permite diferenciar si un ndulo es slido o qustico. La presencia de un frmito o de un soplo sobre el
tiroides sugiere aumento de la vascularizacin (enfermedad de Graves).
Figura 62-3.

Xantomas tuberosos.

7. MAMAS

Para objetivar este dato se mide la distancia desde el


borde lateral de la rbita a la crnea, mediante unos
instrumentos denominados exoftalmmetros (valores
normales: 15-20 mm). La incapacidad para la convergencia de los globos oculares debida a insuficiencia
de los msculos rectos internos se denomina signo de
Moebius, y tambin es tpica de la oftalmopata infiltrativa de la enfermedad de Graves.

El tiroides es fcilmente accesible a la inspeccin y


a la palpacin, por lo que se explora rutinariamente en
todos los enfermos. La inspeccin permite visualizar
una masa cervical o cicatrices operatorias que indiquen ciruga previa. Las masas tiroideas, como todas
las que estn incluidas dentro de la fascia traqueal, se
mueven hacia arriba y abajo al tragar, mientras que las
otras masas cervicales no se mueven. Los bocios con
fijacin anormal a estructuras extratiroideas (cncer,
fibrosis, etc.), en cambio, no se mueven. Al tragar tambin se ve si un tiroides tiene extensin intratorcica.
En algunos casos es necesario dar un vaso de agua al
paciente para facilitar la maniobra. En los pacientes
con grandes bocios intratorcicos que comprimen la
cava superior se puede ver circulacin colateral subcutnea hacia el territorio de la cava inferior e ingurgitacin yugular, que empeora al levantar los brazos
-signo de Maran-. La palpacin se hace mejor
desde atrs, con el paciente sentado y con el cuello
ligeramente flexionado, aunque algunos prefieren
hacerla desde delante. En muchas personas un tiroides normal puede ser palpable, pero no visible.
Utilizando las yemas de los dedos de ambas manos el
explorador debe localizar el cartlago cricoides y definir los lmites de los lbulos laterales y del istmo. A
veces el tiroides puede parecer grande en la inspeccin, pero al palparlo resulta en realidad normal. Esto
puede deberse a que est situado sobre el cartlago
tiroides (pseudobocio). Debe valorarse el tamao del

La exploracin de las mamas puede demostrar anomalas anatmicas o galactorrea espontnea o con la
exploracin manual. La exploracin manual ha de
hacerse desde la periferia de la glndula hacia el
pezn, siguiendo la direccin de los canalculos.
8. TRONCO

Y EXTREMIDADES

La exploracin torcica, abdominal, de extremidades y del sistema nervioso permite objetivar los sntomas sealados arriba. Interesa resaltar la presencia
de alteraciones sensitivas en calcetn y ausencia de
reflejos osteotendinosos en la polineuropata diabtica; de temblor y reflejos exaltados en el hipertiroidismo; de enlentecimiento de la fase de relajacin de los
reflejos en el hipo tiroidismo, y de dificultad para
levantarse desde la posicin en cuclillas en la miopata del hipercortisolismo (o en otras miopatas de cinturas).
9. GENITAlES

EXTERNOS

En los recin nacidos se busca la existencia de genitales ambiguos y se palpan los testculos y el escroto
en los varones. En el pene de un varn se pueden evidenciar anomalas anatmicas como el hipospadias
(abertura congnita de la uretra en la cara inferior del
pene). En el perodo peripuberal se debe identificar el
estadio evolutivo de las mamas y del vello pubiano en
las nias, y de los genitales externos y del vello
pubiano en los nios, comparndolos con los patrones de desarrollo puberal establecidos por Tanner. En
los varones adultos se valora el tamao del pene y se
palpan el escroto y los testculos. Se determinan las
dimensiones testiculares (el dimetro longitudinal es
de 3.5-5.5 cm y el volumen, valorado por el orquidmetro de Prader, normalmente es superior a 15 mL).
Se buscan anomalas testiculares (bultos, criptorquidia, consistencia anormal, dolor con la palpacin,

542

PATOLOGA GENERAL

etctera). Se exploran las vas genitales y se busca un


posible varicocele. El tacto rectal permite explorar la
prstata. En las mujeres con hirsutismo se valora el
tamao del cltoris (si mide ms de 1 cm se habla de
clitoromegalia y se debe pensar en hiperandrogenismo severo).

BIBLIOGRAFA
FROHMAN, L. A.; FELlG, P. The clinical manifestations
of endocrine disease. En: Endocrinology and Metabolis/Il
(4th ed.). P. Felig, L. A. Frohman (Eds.). McGraw-HilL
New York NY, 2001; 19-27.

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