UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA PRCTICA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Docente:
Estudiante:
Semestre:
Paralelo:
Periodo:
Fecha de entrega:

Dr. Vctor Quisiguia

Bustamante Ruiz Juan Jos
Noveno
B
octubre 2016 - marzo 2017

31 de octubre del 2016

Caso Clnico

Datos de Filiacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Grupo tnico:
Estado Civil:
Religin:
Instruccin:
Ocupacin:
Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento:
Residencia Habitual:
Direccin:
Grupo Sanguneo:

Mara Anglica Ojeda Padilla

53 aos
Femenino
Mestizo
Casada
Primaria
Quehaceres domsticos
Ecuatoriana
Alaus
Riobamba
Carondelet y Garca Moreno
O Rh +

Motivo de Consulta:

Dolor Abdominal

Enfermedad Actual
Paciente refiere que presenta un dolor de tipo clico progresivo que se localiza en
epigastrio sin irradiacin de intensidad 9/10 la misma que se acompaa con nauseas que
no llega al vmito, con una fecha aparente de haca 2 meses y una fecha real de 24 horas,
la paciente decide tomar Omeprazol y Sertal compuesta para aliviar el dolor, sin
encontrar mejora motivo por el que acude a al servicio de emergencias del Hospital
General Docente de Riobamba.
Antecedentes Patolgicos

Antecedentes Patolgicos Personales:

No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Madre: Cncer de Estmago

Antecedentes Quirrgicos:

Alergias:

- Ligadura de quistes ovricos hace 22 aos.

Histerectoma hace 5 aos
No refiere

Antecedentes no Patolgicos

Hbitos Fisiolgicos
Alimentacin:

> 3 veces al da / Rica en carbohidratos.

Miccin:

3-4 veces/da 1-2 veces/noche

Defecacin:

3 veces al da

Hbitos Txicos
Tabaco:

No refiere

Alcohol:

No refiere

Drogas:

No refiere

Medicamentos:

No refiere

Transfusiones:

No refiere

Historia Social
Paciente vive con su esposo en casa propia la misma que cuenta con todos los servicios
bsicos, los ingresos econmicos los provee su esposo.
Revisin de Aparatos y Sistemas

rganos de los sentidos:

No refiere

Respiratorio:

No refiere

Cardiovascular:

No refiere

Digestivo:

Lo referente a enfermedad actual.

Urogenital:

No refiere

Anoperineal:

No refiere

Osteomuscular:

No refiere

Endocrino-metablico:

Cambios de humor

Hemolinftico:

No refiere

Nervioso:

No refiere

Exmen Fsico
-

Presin arterial:

150/50 mmHg

Frecuencia respiratoria:

20/min

Frecuencia cardiaca:

102/min

Temperatura:

37.6 C

Talla:

1. 47

Peso:

61 Kg

IMC:

28.23

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, febril y algitud.

Actitudes y decbitos: Decbito dorsal activo.
Piel y Faneras: Palidez, elasticidad y turgencia conservada, pilosidad de implantacin
normal, uas de implantacin normal y llenado capilar < 2 segundos.
Cabeza: Normoceflica, con cabello de implantacin normal de acuerdo a su edad y
sexo. Sin presencia de deformaciones, ni hematomas, no hay dolor a la palpacin.
Ojos: Escleras palidas, conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz
y acomodacin.
Nariz: Fosas nasales permeables, sin desviacin del tabique nasal.
Pabelln auricular: Orejas simtricas y de implantacin normal, conducto auditivo
externo permeable.
Boca: Mucosas orales semihmedas, con piezas dentarias incompletas en maxilar
superior.
Cuello: Cilndrico, corto, sin rigidez muscular, no dolor en dorsiflexin,
dorsiextensin, rotacin. Tiroides OA y sin presencia de adenopatas.
Cardiopulmonar
Trax: Expansibilidad y simetra normal
Pulmones: Frmito conservado, murmullo vesicular conservado, no estertores ni ruidos
sobreaadidos.
Corazn: pex no visible, ni palpable R1 R2 rtmicos, sin soplos.
Abdomen
Inspeccin: Abdomen globoso, simtrico con presencia de cicatrices en regin
suprapbica, simtrico sin presencia de red venosa colateral.
Auscultacin: RHA presentes.

Palpacin: semiduro con dolor localizado a la palpacin superficial y profunda, signo

de Mc Burney (+), Bloomberg (+), Rovsing (+), Mussy (+).
Extremidades
Pulsos distales presentes, sin edemas, tono, fuerza y movilidad conservados, llenado
capilar menor de 2 segundos.