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HISTORIA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL

I.-DATOS DE FILIACIN
NOMBRE Y APELLIDO

xxxxxxxx

EDAD

49 aos

FECHA DE NACIMIENTO

xxxxxx

GRADO DE INSTRUCCIN :

Superior Incompleto

OCUPACIN

Comerciante

ESTADO CIVIL

Casada

INFORMANTE

TERAPEUTA

paciente
xxxxxxxxxx

II.- OBSERVACIN DE LA PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS


xxxxxx durante la entrevista se presenta vistiendo buzo azul, polera a rayas rosada y
zapatillas azules, midiendo 1.58mts de estatura, piel triguea, cabello lacio castao. A lo
largo de todas las sesiones se observa cuidado y aseo personal, como tambin demuestra
puntualidad.
Durante la primera sesin se le observ ansiedad motora en las manos realizando
movimientos con los dedos y durante las sesiones posteriores se muestra ms calmada y
con mayor predisposicin.
III.- PROBLEMA ACTUAL
A.- MOTIVO DE CONSULTA
La paciente manifiesta sentirse agobiada y triste porque desde hace un mes est separada de
su esposo debido a problemas que hay dentro del ncleo familiar .Piensa Mi familia cada
da se destruye Se siente muy tensa por los ltimos acontecimientos que ha ocurrido con
respecto a su esposo he hijos, refiere sentir dolores de cabeza , padecer de insomnio por

las noches de tanto pensar en cmo debe solucionar su situacin actual, junto a las largas
horas de llanto que experimenta todos los das desde hace un mes con una intensidad de
8/10, una frecuencia de 9/10 y una duracin de 10/10. Estas molestias fisiolgicas tienen un
origen cronolgico de ocho aos atrs donde se present el primer episodio depresivo a raz
de problemas de ndole econmica y de situaciones estresantes con sus cuadas con
quienes mantena una relacin de conflicto, circunstancias que trajern como consecuencia
que la relacin con su esposo he hijos se debilite an ms .En la actualidad la razn por la
cual se encuentra separada de su esposo es debido a una pelea que termin en una serie de
denuncias en la comisaria que se suscit entre el hermano de la paciente por defenderla, el
esposo que la denunci por una supuesta infidelidad y el hijo mayor de sta que denuncio
al to por malos entendidos con el to. En realidad la razn de fondo segn refiere la
paciente y lo cual fue desisivo para la separacin junto a los hechos mencionados son los
celos enfermizos del esposo que siempre fuern latentes desde el inicio de su relacin
conyugal es decir hace 25 aos . Paciente refiere toda persona del sexo opuesto con quien
tengo una amistad o porque por mi trabajo me lo exige ya que soy comerciante , me
dedico a la venta de ropa, para l son mis amantes, nadie puede llamarme no puedo tener
clientes varones solo mujeres y eso por que algunas de mis amigas no son bien vistas por
l, ya que las considera como mujeres despechadas en momentos as solo me queda
quedarme en casa y no salir. Piensa Estoy cansada de sus celos enfermizos. Paciente
refiere que esta situacin le genera tristeza por que me desmotiva, indignacin y cansancio
por que jams pens que l pensara que yo le sera infiel, llanto por que lloro
constantemente por cualquier cosa y clera ya que se da cuenta que su carcter esta alterado
levantando la voz cada vez que se encuentra estresada estos sentimientos se dan con una
frecuencia de 7/10 y una intensidad de 9/10 con una duracin de 10/10. Paciente refiere que
Sumado a estos acontecimientos tambin esta, que la hija menor de 15 aos presenta un
cuadro psiquitrico de depresin moderada que lo presenta desde hace un ao y que se ha
agudizado por los ltimos sucesos. Paciente refiere que en momentos as piensa Tengo
que ser fuerte por mi hija No puedo bajonearme Siempre he sabido salir de mis
problemas a pesar de todos los inconvenientes.
De otro lado la paciente manifiesta sentirse angustiada porque el hijo mayor de 25 aos
quien vive con su pareja aparte no quiere saber nada de ella refiere que la rechaza y que

esta muy agresivo y la insulta, paciente refiere me dice que, como no me muero , piensa
aveces creo que he fracasado como madre refiere pero Siempre ha sido un hijo carioso
y yo s que me quiere, lo extrao demasiado, pero tampoco puedo permitir que me siga
faltando el respeto insultndome o echndome la culpa a mi o a mi familia paterna de todo
lo que pasa en mi hogar, siempre he sido tolerante y lo apoye en todo hasta cuando dejo la
universidad lo entend y le apoy matriculndolo en un instituto pero nunca es suficiente
para l, paciente refiere que en momentos as siente presin en el abdomen con una
intensidad de 7/10 y a si mismo siente que los latidos del corazn se aceleran con una
frecuencia de 8/10 y con una duracin de 9/10 paciente refiere que estas molestias
fisiolgicas lo siente desde hace un mes, fecha que tambin se separ del esposo.
Paciente refiere que hace dos aos tuvo episodio depresivo moderado por los mismos
problemas, teniendo como medicacin clonazepan y sertralina por un plazo de tres meses
recomendada por parte de su psiquiatra del Hospitatal Sergio Bernales de Comas el cual no
llego a concluirlo solo lo tomo por un mes y medio , pero que a pesar de ello le permitan
desenvolverse con normalidad en sus actividades diarias es decir desarrollarse como
comerciante comprar su mercaderi (ropa) y ofrecerla a sus clientes ,tambin cumplir con
las labores de la casa como la de cocinar , lavar y ocuparse de sus hijos y estar pendiente
del avance acadmico de su menor hija , refiere a si mismo que la medicacin le permita
estar con mejor nimo para afrontar los problemas con su familia.. En la actualidad paciente
refiere que en este ltimo mes con todos los problemas suscitados se ha automedicado en
tres oportunidades debido a que no puede conciliar el sueo, toma la medicacin arriba
mencionada en las noches una de cada una porque de lo contrario no descansa.
B.- DESARROLLO CRONOLGICO DE LOS SNTOMAS
xxxxx refiere que desde que naci era muy sensible lloraba demasiado y quien acuda a
calmarla era su madre ya que era la persona ms cercana pues el padre trabajaba todo el da,
estos cuidados lo tuvo hasta la edad de dos aos.
A la edad de tres aos era una nia muy curiosa,se preguntaba por que se demoraba en
crecer, rezaba para que pasen los das tan de prisa para asistir al jardn, ya que le gustaba
dibujar, cantar y sobre todo vestir el mandil de su futuro jardn de infancia.

xxxxx refiere que a la edad de cinco aos mantena esa sensibilidad ,segua llorando cuando
experimentaba frustracin con una intensidad de 8/10, es decir cuando algo no le sala bien
como colorear correctamente, cuando le llamaban la atencin sus padres sobre todo era
ms sensible con la madre quin era muy crtica con ella con respecto a las tareas del nido,
en lo que se refiere a su mam, ella no era de las personas que acudan a su encuentro
como lo haca aos atrs para calmarla, solo de vez en cuando ya que trabajaba todo el da
en el negocio, quin asuma esa responsabilidad a esa edad era la ta Lata quin llegaba
de Huaraz constantemente y era ella quin estaba ms cerca y a quien quiere mucho hasta
ahora. Tambin refiere que aunque en muy poca ocasiones poda gozar de su padre l le
daba afecto y la tranquilizaba y eso le bastaba para sentirse mejor..
Cuando tuvo seis aos ingreso al primer grado turno maana en un colegio de monjas
donde todas eran mujeres. Menciona que se senta a gusto porque no era tan estricto, las
rectoras del colegio eran comprensivas adems ella viva por ese entonces en barrios altos
Lima a unas cuadras del colegio y no era cansado ni tedioso llegar temprano.
Paciente menciona que desde muy pequea era sociable, le gustaba tener muchas amigas y
se llevaba bien con ellas. Para la secundaria no la cambiaron de colegio pero el nico
obstculo era la distancia pues la familia se traslad a vivir a Comas lo cual ocasionaba que
faltase en recurridas ocasiones afectando acadmicamente su aprovechamiento en algunas
asignaturas, lo cual le generaba un poco de preocupacin y ansiedad al momento de rendir
los exmenes con una intensidad de 5/10 al empezar y al terminar con un 8/10. Nunca tuvo
dificultad para formar amistades del mismo sexo o del sexo opuesto a pesar de estar en
colegio de Monjas tena amigos que le presentaban sus amigas del colegio con quienes
salan a pasear de vez en cuando y no siempre porque refiere tena miedo de mi pap era
muy celoso a l no le gustaba que yo tenga amigos solo amigas del colegio.
Al terminar el colegio tena 17 aos se prepar en una academia para postular a la
Universidad de San Marcos San Marcos, la presin era mucho mayor por parte de los
padres quienes tenan grandes expectativas, no logrando ingresar a partir de esa fecha
empez a sentirse desmotivada sin ganas de intentarlo de nuevo a pesar de la insistencia de
los padres pensaba No sirvo para la universidad Es difcil Mejor lo intento por algo
menos estresante. As que decidi matricularse en un instituto de computacin que

tampoco llego a culminarlo,posteriormente se matricul en una academia de cosmetologa


que tampoco llego a concluirlo por que naci su primer hijo. dedicndose por ltimo a
ayudar a su pap en los negocios.
C.- TRATAMIENTOS PSICOLGICOS O PSIQUATRICOS RECIBIDOS
xxxxx refiere que a la edad de 41 aos debido a problemas muy fuertes con sus cuadas
que la trataban mal refiere me insultaban, decan que no serva para nada, hacin
problemas por cualquier motivo y eso me indispona con mi esposo. Estos problemas se
presentaban con una frecuencia de 9/10. Paciente refiere que Tuvo su primer tratamiento
psiclogico en el Hospital Cayetano Heredia debido a cuadro de depresin crnica siendo
evaluada y derivada a psiquiatra donde tuvo como medicacin clonazepan y Sertralina por
un perodo de seis meses , dicha medicacin fue irregular. Paciente refiere que al principio
s era disciplinada tomaba sus pastillas y acuda a sus consultas pero pasado tres meses
dejaba de ir, y al cabo de dos meses volva a consulta cuando se senta deprimida tambin
refiere que al principio los antidepresivos le generaban mucho sueo, no poda trabajar pero
tambin menciona que le hacan sentir mejor ya no lloraba ni se senta triste pensaba solo
quiero que todo esto pase y pueda mejorar.
A los 47 aos tuvo el segundo episodio depresivo esta vez fue moderado debido a los celos
de su esposo y problemas con la familia paterna. Fue derivada a psiquiatra donde tuvo la
misma medicacin arriba mencionada junto con un tratamiento de terapia psicolgica en el
hospital Sergio Bernales De Comas por un tiempo de tres meses la cual tampoco llego a
culminarlo por razones de falta de tiempo y asumir que se senta mejor.
Actualmente esta llevando tratamiento irregular por motivos de trabajo en el hospital
Sergio Bernales de Comas a sugerencia de la psicloga que esta llevando el caso de su hija
que presenta un cuadro de episodio depresivo moderado.
D.- OPININ DE LA PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL
Xxxx manifiesta sentirse triste quisiera encontrar una solucin, piensa Estoy batallando en
dos partes Tengo que salir adelante por m y mis hijos quisiera retroceder en el
tiempo adems menciona que si no hubiera dejado de ir a su psicloga y concluir con la
medicacin del psiquiatra

ella hubiera tenido

ms fortaleza para asumir todo los

problemas y ayudar a su esposo he hijos a la vez, piensa Me da pena mi esposo l pone un


caparazn frente a m pero s que tambin sufre esta solo.
Paciente refiere que en la actualidad cuenta con el apoyo de sus padres quienes tratan de
animarla sobre todo su Pap , con quien mejor tiene buena relacin y le motiva seguir su
terapia con la psicloga ya que desde hace un mes ha reiniciado su tratamiento junto con
su menor hija. Tambin menciona que el padre de sus hijos tambin ha empezado un
tratamiento a pedido de la hija menor en el Hospital Sergio Bernales De Comas.
Paciente refiere Se que si soy disciplinada con la terapia y pongo de mi parte mi situacin
puede cambiar y podre tomar mejores desiciones, aveces es difcil asumir que todo se
resolver al mismo tiempo pero se que en algo puedo mejorar, sobre todo en la relacin con
mis hijos.
IV.- HISTORIA PERSONAL
1.- Desarrollo Inicial: Condiciones de Embarazo, Parto, Lactancia y Destete
Al nacer su padre tena 29 aos y su madre 24 aos. La paciente refiere que su Mam al
principio no poda tener hijos as que estuvo en tratamiento de fertilizacin

en

La

Maternidad de Lima por un ao al cabo del cual se embaraza, el transcurso de la gestacin


fue normal sin complicaciones llevando sus correspondientes controles, teniendo un parto
natural, naciendo con un peso 2.780 kl y con una talla de 53cms de estatura.
Desde un inicio tuvo como alimentacin exclusiva lactancia materna por un ao y luego su
alimentacin fue normal en base a alimentos saludables que su mam le provea con
excepcin de la leche que no la toleraba por la lactasa, tampoco acepto el bibern solo taza.
2.- Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje y control de esfnteres
Xxxxx empez a caminar al ao y hablar tambin al ao, no gateo uso uso el corralito y el
andadero para desplazarse a la edad de un ao y medio dejo de usar paales y lo sentaban
en el bacn despus de los alimentos a la edad de dos aos aprendi a controlar sus
esfnteres quien se encargaba de ello al principio era la mam con la ayuda de la ta materna
quienes la motivaban para usar el bacn cada vez que terminaba sus alimentos.

3.- Conductas Inadecuadas De La Infancia: Rabietas, Pataletas, Temores nocturnos,


Tartamudeos y Hbitos
La paciente manifiesta que a los tres aos hacia pataletas, cuando mi Mam no me
compraba lo que quera gritaba llorando ,hacia el berrinche, paciente refiereaveces mi
madre por no avergonzarse me compraba lo que peda, piensa quera salir con mi gusto,
recuerda una fecha me perd porque yo gritaba por un juguete mi mam no se percat y fui
a parar a una cesta de panes entonces tena 4 aos.
Xxx manifiesta que a la edad de tres aos tena miedo de separarse porque la dejaban con la
madrina de bautizo, piensa yo no quera quedarme con ella refiere que era muy seria pero
no mala solo renegona, refiere que sus padres salan a trabajar desde muy temprano y
llagaban de noche.
Xxx manifiesta que desde que tiene uso de razn se come las uas, este hbito es ms
frecuente en momentos de ansiedad comenz con una intensidad de 3/10 cuando era nia
hoy en da en momentos de ansiedad se eleva a 7/10.
Xxx refiere que en algunas pocas no le gustaba dormir sola a pesar de tener su dormitorio
dorma con la ta Lata hermana de su Mam con quien cada vez que llegaba de Huaraz
dorma en la misma cama, esta costumbre lo tuvo hasta la edad de 16 aos con una
frecuencia de 8/10, tambin refiere que lo haca porque se senta ms querida por la ta.
4.- Actitudes de la familia frente al nio
Durante su infancia,piensa Mi madre fue poco cariosa, casi fra por eso mi ta asuma
para m ese rol de madre, a diferencia de ello refiere que el Padre si le brindaba afecto,
proteccin, con l se senta a gusto ,la sacaba a pasear en cambio la madre era ms cercana
a los hijos varones.
5.- Educacin
A los cinco aos xxx fue al Jardn que quedaba cerca de su domicilio Sor Ana De Los
ngeles recuerda Me gustaba ir al jardn y jugar con mis amiguitas era muy feliz
nunca llore ni la primera vez que me dejaron. En cuanto a su desempeo en el aula siempre
fue buena le gustaba participar de las diferentes actividades del nido, sobre todo bailar ,

cantar y colorear tambin menciona que durante el tiempo que ella estaba en el nido los
padres trabajaban quienes la dejaban en la entrada y la recoga la madrina o en todo caso la
ta Lata hermana de su mam cuando se quedaba por un tiempo en Lima ,quien tambin
le enseaba las tareas.
A los seis aos estudio toda su primaria ingresando al Colegio Parroquial Vigo Pantens el
cual le trae gratos recuerdos siendo su desempeo escolar promedio, le gustaba los cursos
de letras sobre todo comunicacin integral ,historia del per he ingles pero tena
dificultades en el

rea de

lgico Matemtica en el cual nunca tuvo xito con las

calificaciones .
Durante la secundaria continuo en el mismo colegio, en donde su desempeo acadmico
bajo debido a que se trasladaron de vivienda al distrito Comas y el colegio quedaba en
Barrios Altos- La Victoria donde antes viva, de igual forma su gusto por las letras era el
mismo sumado a las manualidades,

y siempre presentando dificultades para las

matemticas, menciona tambin que para los exmenes se pona nerviosa le sudaban las
manos con una intensidad de 7/10, asi como tambin le generaban ansiedad con una
frecuencia de 8/10, porque saba que reprobara en el rea de lgico Matemtica y por que
tambin no tena tiempo para practicar, desde la edad de 11 aos empez a ayudar a su pap
en los negocios de venta de juguetes de piatera en el mercado central y no estudiaba como
debiera ser, piensa No era necesario, tampoco me obligaban, me gustaba ayudar
Al terminar la secundaria xxx se prepara en una academia pre-universitaria (Alfred Nobel)
para postular a la Universidad de San Marcos, presentndose a la carrera de obstetricia no
logrando ingresar, refiere me sent fatal pensMis padres estn molestos conmigo Es
difcil. Dejo de prepararse asumiendo otra opcin el de estudiar en un Instituto la carrera
tcnica de computacin el cual estudio un ao y lo termino dejando porque se dedic de
lleno a ayudar a sus padres en el negocio, tambin se puso a estudiar cosmetologa pero lo
dejo tambin porque refiere que en ese tiempo naci su primer hijo y no tena con quien
dejarlo al cuidado.
6.- Historia Sexual

Xxx manifiesta que desde nia, en su familia el tema de sexualidad era un tab, sus padres
tenan muchos prejuicios, a parte como estudiaba en colegio de monjas no era bien visto
hablar de esos temas recuerda era un pecado y no era bien visto que una nia o seorita
hable de esos temas adems era catalogada como adelantada.
Su primera experiencia sexual fue consentida a los 22 aos con su esposo actual, a esa edad
tena informacin bsica con respecto al sexo por medio de las amigas.
7.- Educacin Religiosa
Xxx desde que tiene uso de razn promulga la religin Catlica, sus padres son catlicos,
estudio en colegio catlico recuerda que sus amigos del barrio le decan Sor Cipricia por
que rezaba el rosario todos los das a las 6.am y alas 6 p.m. en su casa.
8.- Relaciones Interpersonales
A los 18 aos empez a salir con amigos que conoci en el Instituto, refiere que siempre
fue sociable, a esa edad empieza a tener amigos del sexo opuesto y junto a sus amigas a
veces salan al cine, refiere Mi padre era celoso quera que saliera solo con chicas pero mi
ta le explicaba que no era malo tener amigos y a veces consenta que saliera en grupo al
cine
9.- Enfermedades y accidentes
Xxx menciona que a los 16 aos tuvo un cuadro de anemia, recuerda que no quera comer
para no engordar, su mam le tuvo que llevar a la fuerza al hospital para que la revisarn y
debido a ello le tuvieron que poner suero para que se rehidraten, tena un cuadro de anemia
moderada.
A los 17 aos se contagi de un cuadro de fiebre tifoidea estando medicada por tres meses
en forma ambulatoria.
A los 41 aos se le detecto un mioma en el tero el cual le tuvieron que extraer.
Tambin menciona que espordicamente padece de gastritis ocasionales siendo tratado en
el seguro en su debido momento.

V.- HISTORIA FAMILIAR


1.- PADRES:
PADRE. Sergio xxxxxx , natural de Ayacucho, 78 aos, grado de instruccin primaria
completa, comerciante desde hace 60 aos, mantiene buena relacin con la paciente, pero a
nivel familiar la relacin tiene altibajos es disfuncional (esposa e hijos varones).
Caractersticas personales. Xxx describe a su padre como un hombre trabajador, que
quiere mucho a sus hijos, muy caritativo aunque terco en algunas situaciones siempre
quiere tener la razn y no reconoce aveces sus errores.
Relacin con la paciente. Mantiene una buena relacin de comprensin y cario y respeto.
Refiere En los momentos ms difciles me da nimo para seguir adelante con mi familia
MADRE. Xxxxxx de 73 aos, natural de ncash, con grado de instruccin primaria
completa.
Caractersticas Personales. De carcter fuerte dominante, a veces caprichosa pero muy
trabajadora y responsable
Relacin con la paciente. En los ltimos aos demuestra ms cercana y comprensin con
la paciente ya que antes no haba una relacin de cercana, piensa mi madre siempre me
dice tengo que cambiar , no puedo seguir as de deprimida .
Relacin entre los padres. Paciente menciona que desde que es consiente haber observado
que entre sus padres no haba una relacin de comprensin y de afecto debido a las
discusiones constantes entre ellos con una frecuencia de 8/10, pero que nunca llagarn al
extremo, paciente refiere los dos tienen carcter fuerte, piensa pero nunca se separarn.
2.- ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA.
Paciente afirma que el tercer hermano

presenta un cuadro de trastorno de esquizofrenia

desde hace 20 aos, el cual esta medicado de por vida y sigue sus controles en el Hospital

Cayetano Heredia. Paciente menciona no saber las causas y el origen pues por parte de
lnea materna no hay antecedentes tampoco por lnea paterna.

Dado el caso planteado:


1. Cual sera su diagnostico presuntivo? (Argumentar su respuesta).
2. Qu pruebas aplicara para confirmar su diagnostico? (Argumentar su
respuesta).
3. Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada face y
argumentado cada procedimiento a tomar en el protocolo).