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Trastornos alimenticios: La angustia en la mujer con obesidad un enfoque psicoanaltico.

El inters por exponer este tema surge de los casos que se presentan diariamente en
distintos consultorios nutriolgicos, clnicas y hospitales, en los que las pacientes expresan
angustia, depresin, desesperacin y frustracin ante un problema de obesidad que va ms
all de un estado fsico.
Para analizar la relacin angustia-obesidad en la mujer, se emplea un abordaje
psicoanaltico fundamentado en Freud, Lacan y Safouan. Inicialmente se identifica el
peligro sentido de la mujer con obesidad en cuatro vertientes: a) angustia ante el cambio; b)
angustia ante lo que les espera, como las enfermedades concomitantes; c) angustia ante la
falta, que la refieren como hambre; y d) angustia ante la posibilidad de su propia
incompetencia, es decir, no poder lograr los objetivos marcados en el control de peso.
Se explica a la obesidad como un sntoma, que cubre a la mujer ante la falta de constitucin
simblica de ser femenino, y que tiene como consecuencia a la angustia. Se relaciona a la
angustia con la represin y se exponen y comentan como peligros para la paciente con
obesidad, a la presin social, la moda, los medios de comunicacin, el personal de salud y a
la familia.
Finalmente, se seala que el nutrilogo puede evitar o frenar el desarrollo de angustia si
identifica el estadio en que la paciente se encuentra al solicitar su apoyo. Se mencionan
estos estadios y se hace hincapi en que el tratamiento de la mujer con obesidad debe ser en
un marco multidisciplinario.
El inters de escribir sobre este tema surge del gran nmero de casos que se presentan
diariamente en distintos consultorios nutriolgicos, clnicas y hospitales, en los que las
pacientes expresan invariablemente su angustia, depresin, desesperacin y frustracin ante
un problema de obesidad que va ms all de un estado fsico, y que en ocasiones ha
perdurado por toda su vida.
En ningn momento se pretende que el nutrilogo desve su prctica; sin embargo, es
fundamental que tenga una visin integral de los casos, y que trabaje

multidisciplinariamente. El profesional de la nutricin no trabaja framente con resultados


de peso o masa grasa, lo hace con afectos, emociones, sensibilidades y conductas.
Clnicamente, la obesidad se define como una enfermedad caracterizada por el exceso de
tejido adiposo en el organismo1. Este exceso de grasa se determina segn la edad, el sexo,
la complexin fsica y el peso. Es decir, lo importante en el control de este padecimiento no
es el peso como tal, es el porcentaje de masa grasa en el individuo y, por lo tanto, el exceso
en kilogramos de grasa. Esta una enfermedad crnica, de etiologa multifactorial, compleja
tanto para quien la tiene, como para quien la trata.
La obesidad es el padecimiento que ms se atiende en los consultorios de asesora
nutriolgica. Se estima que en nuestro pas, alrededor del 25% de la poblacin presenta
exceso de peso. Segn la Encuesta Nacional de Nutricin realizada en 19992, la
prevalencia de sobrepeso y obesidad en los menores de 5 aos fue de 5.4%, mientras que
fue de 52.5% en las mujeres en edad frtil.
Estos datos no son alentadores, ya que esta patologa se relaciona con muchas otras, como
lo son la diabetes mellitus tipo 2, las dislipidemias, la hipertensin arterial y algunas
neoplasias1. Por supuesto que esto implica un alto costo financiero y social, mismo que se
entreteje con la generacin de ingresos multimillonarios en la explosiva industria del
control de peso.
As, el paciente con obesidad se sita entre los esfuerzos y las exigencias del equipo de
salud por mejorar su peso, y un mar de soluciones rpidas, sin esfuerzo, mgicas y muy
costosas en trminos econmicos, fsicos y psicolgicos. Desafortunadamente, en muchos
casos, el sujeto opta por la va fcil, en la que finalmente, termina angustiado,
confundido, deprimido, derrotado y con la sensacin de haber sido utilizado.
En este trabajo se ha determinado tratar el tema de la mujer con obesidad porque el mayor
porcentaje de pacientes que solicitan apoyo para control de peso pertenecen a este sexo.
Todas estas mujeres han vivido los efectos de la presin social, la informacin de los
medios de comunicacin y la ideologa familiar sobre su autoimagen corporal y su
autoconcepcin femenina. Se han visto orilladas a una lucha contra su composicin

corporal, su gentica y sus hbitos. Para la paciente con obesidad esto no es sencillo, y
comnmente lo expresan a travs de la angustia: Me angustia no obtener resultados con las
dietas, Me angustia pensar en que voy a sufrir hambre, Me angustia que los hombres
no me hagan caso por gorda. Sin embargo, este afecto tambin es empleado dentro de un
crculo, con lo que es frecuente escuchar: Como de angustia, Si me entran los nervios,
como ms.
Por lo tanto, la obesidad no puede ser atendida simplemente en un marco de caloras y
kilogramos. Para esto, la aproximacin psicoanaltica resulta muy enriquecedora.
Muchas feministas han percibido a Freud como un enemigo3. Sin embargo, segn Sayers
(1982), si realmente se analiza la teora freudiana con relacin al desarrollo de las
diferencias sexuales psicolgicas, se encuentra que l no se suscribi a una explicacin
biolgicamente determinista de la psicologa femenina. En lugar de esto, consider al
desarrollo de la personalidad caracterstica femenina (o masculina) como el efecto de la
manera en que la (el) nia(o), construye su biologa.a
Freud provee una teora de sexualidad en la que la femineidad se conceptualiza como un
trmino negativo, pero en la cual la masculinidad y la femineidad estn problematizadas.
No son las consecuencias naturales e ineludibles de la diferencia sexual genital, sino el
logro precario e imperfecto de un proceso de desarrollo psicosexual basado en una
interpretacin del cuerpo, no en el cuerpo por s mismo.3 En esta teora, se conceptualiza a
la mujer como ausencia o falta, aspecto que ser retomado ms adelante, en torno a la
relacin angustia-obesidad.
Por otro lado, Lacan enfatiza que la femineidad no es una categora natural. Es una posicin
simblica. La mujer se encuentra como objeto y sujeto dentro de lo Simblico, lo que,
segn el autor, no es aceptable para el gnero. Tambin es una postura fundamentalmente
conflictiva, porque mujer no puede existir sin una exclusin, explicada en torno a la
ausencia de falo.3
El panorama psicolgico de la mujer no es sencillo. Sin embargo, segn Mitchell: El
psicoanlisis no es una recomendacin para una sociedad patriarcal, sino el anlisis de

una.b. As, puede ser til en el entendimiento de la identidad femenina, y por lo tanto de la
obesidad en la mujer.
Ya que se plante cierto antecedente sobre la obesidad, la mujer y el psicoanlisis, conviene
definir angustia.
En Inhibicin, Sntoma y Angustia4, Freud hace un anlisis de este afecto, a travs del
cual distingue como caractersticas un carcter displacentero especfico, acciones de
descarga y las percepciones de stas. Define a la angustia como una reaccin frente a un
estado de peligro, que en lo sucesivo se reproducir regularmente cuando un estado
semejante vuelva a presentarse. Freud propone dos posibilidades de emergencia de la
angustia: una situacin nueva de peligro y otra para sealarlo y prevenirlo. Ms adelante,
menciona que la angustia es un afecto que solamente puede ser registrado por el yo, pero
que tambin puede surgir de lo reprimido en el ello. Expone la existencia principalmente de
dos angustias: la de separacin del objeto aorado y la de castracin. Precisamente en el
caso de la mujer, hace la puntualizacin de que ms que de la ausencia o de la prdida real
del objeto, se trata de la prdida de amor de parte del objetoc.
Entonces, cul es la relacin entre la angustia y la obesidad? Tal vez habra que iniciar por
identificar cul es el peligro sentido. Las pacientes constantemente refieren angustia ante el
cambio, frente a enfermedades concomitantes, tambin temen a pasar hambre y a no poder
lograr los objetivos marcados en el control de peso.
En el primer caso se encuentran las pacientes que saben que tienen un problema, pero que
no permiten un avance en su tratamiento; ellas se expresan de la siguiente manera: Yo s
que estoy mal, pero no puedo dejar el pan, Por favor, no me quite la Coca (cola), sin
refresco me muero de nervios, Es que si bajo de peso me voy a ver horrible.
Existe un modelo de atencin a la obesidad llamado Etapas de Cambio5. Dicho modelo
sita al paciente en uno de cinco estadios, segn su disposicin para modificar su estado. El
primero es la precontemplacin, en el que el sujeto niega tener un problema o no ha
pensado mucho sobre un cambio. El segundo, la contemplacin, en donde el individuo
piensa en cambiar en el futuro; el tercero es la determinacin: el paciente est haciendo

planes para cambiar; en el siguiente, la accin, se implementan planes especficos.


Finalmente, en el quinto, el mantenimiento, se busca una continuacin de acciones
deseables.
Las pacientes que presentan angustia al cambio se encuentran en las primeras dos etapas.
El modelo sugiere que se planteen metas a corto plazo y que se aliente a la paciente a ir
cumpliendo cada una, poco a poco. Este acercamiento parece no ser suficiente. Por
supuesto que no se trata simplemente de dejar el pan o el refresco, sino de lo que ellos
significan. stos representan el objeto aorado. No son el objeto en s, son su
representacin. Al indagar con la paciente el significado del pan o del refresco,
generalmente los asocian con una figura materna: la madre, la abuela, una ta. Entonces, se
podra pensar que la paciente est desplazando el temor a la prdida del amor del objeto,
hacia un alimento determinado.
El tema de la angustia a bajar de peso podra interpretarse de dos maneras. Una de ellas
podra seguir el camino sealado en el prrafo anterior. Algunas mujeres internalizan la
figura de la madre como obesa; por lo tanto, al perder esa obesidad, se est perdiendo a la
figura materna misma.
Sin embargo, hay otra posibilidad de acercamiento. La obesidad es la expresin de un
sntoma. Moustapha Safouan cita a Freud en su definicin de sntoma: El sntoma es seal
y sustituto de una satisfaccin pulsional que no se realiz: es el resultado del proceso
represivod. Tambin indica que la angustia no est vinculada a la prdida de un objeto, si
no a la insatisfaccin resultante del crecimiento de la tensin de la necesidad, frente a la
cual el nio es impotente e. Cul es la satisfaccin pulsional no realizada? En dnde est
la impotencia de la paciente con obesidad?
Moustapha Safouan6 menciona que el sntoma es lo que oculta al sujeto. De aqu se puede
inferir que la obesidad es el mecanismo por el cual la mujer oculta sus pulsiones, su energa
libidinal, sus deseos. Es muy frecuente escuchar comentarios como: no me creo
merecedora de un hombre con caractersticas, pues mi marido es as, pero lo disculpo,
mire que tener que cargar con alguien como yo!, la verdad, es que tengo que estar

consciente de que estando tan gorda no puedo pedir ms (refirindose al hombre). Estas
sentencias no son ms que una salida de la representacin de la agencia representante de
la pulsin, tornadas en lo contrario, escudadas en el desarrollo de la obesidad como
sntoma.
La lectura de Lacan6 puede aportar mayor esclarecimiento. Para l, el otro, sujeto a, se
constituye en tres vertientes, en la interseccin de lo real, de lo imaginario y de lo
simblico. De ah, el sntoma es la falta de un simblico para atar lo real y lo imaginario.
Mientras ese simblico no llega, el sntoma gana tiempo, establece un compromiso para
que el sujeto, aunque sufriendo, consiga soportar su vida. Pero ese compromiso cuesta caro.
Cul es su precio? La angustia.f
Esta angustia se plantea en trminos de aproximacin a la castracin, es decir, la angustia
de que el falo no ofrezca la significacin de la diferencia. Para Lacan3, el falo significa el
momento de la divisin en la cual se constituye la subjetividad. Significa el efecto del
significante del lenguaje o del orden simblico en crear la subjetividad. El falo identifica
positivamente a la masculinidad, y, como se mencion anteriormente, a la femineidad como
una falta o ausencia, en el registro imaginario.
Entonces, la obesidad estara cubriendo el sufrimiento de la mujer, generado por ese saber
inconsciente de la falta de falo que no ha podido ser elaborado a nivel simblico, y que trae
como consecuencia a la angustia.
En estos trminos, lo dicho por las pacientes no es el peligro real. Es slo una expresin de
la falta de constitucin simblica de su ser mujer. Por otro lado, esto no es sencillo. Aunque
en la histrica, Lacan mismo plantea la dificultad de la mujer para instituirse como una7. Se
requiere de la imagen del otro sexo como base de identificacin, pero en los casos en los
que no hay material simblico, hay obstculo para la realizacin de la identificacin
esencial para la realizacin de la sexualidad del sujetog.
Lo anterior fue analizado a partir de la angustia por bajar de peso de las pacientes, pero lo
mismo se puede explicarse con relacin al temor al hambre y a las enfermedades
concomitantes. La angustia ante el poder o no lograr el apego a un programa para control

de peso, puede explicarse en parte por lo anterior; sin embargo, existen muchos otros
factores que inciden en ella, algunos de los cuales se plantearn ms adelante.
Por otro lado, la obesidad tiene ganancias secundarias. El exceso de peso puede ser un
motivo para no trabajar, para requerir un acompaante permanente, para ser atendida
continuamente. Tambin puede considerarse como formacin reactiva, ya que oculta un
deseo de gustar a otros, y como sntoma, oculta al sujeto, es huida al deseo.
No basta con saber de dnde surge la relacin angustia mujer obesidad. Tambin es
necesario identificar los factores que generan esa angustia en la paciente. Aqullos que se le
presentan al yo como peligros, o los que remueven algo en el ello que activa una seal de
peligro para el yo4.
Safouan6 menciona que lo que causa temor es lo que pone en movimiento a una imagen
que interroga el deseo propio. Se teme a la imagen interior, con la cual no se ha conseguido
integrar. As, la paciente con obesidad se encuentra en un medio lleno de factores externos
que constantemente amenazan con exponerla ante s misma, dejando al descubierto lo
doloroso, lo difcil.
Esto se refuerza con el hallazgo de Freud8 sobre la angustia y la represin. l menciona
que no es la represin lo que genera angustia, sino totalmente al revs. As, la angustia ante
el peligro externo pone en movimiento los mecanismos de represin y la posterior
justificacin racionalizada del estado de obesidad. De dnde provienen los peligros para la
paciente con obesidad? La presin social, la moda, los medios de comunicacin, el personal
de salud y la familia son los componentes del medio que generan amenaza y, por lo tanto,
angustia.
Con un punto de vista diferente al tratado hasta el momento, Feinholz9 presenta la opinin
de Orbach, psicoanalista, feminista. Segn esta ltima, para el feminismo la gordura
representa un intento por romper con los estereotipos sexuales.
El sobrepeso, para ella, implica proteccin, sexo, lmites, maternidad y rabia; es una
respuesta a la inequidad de los sexosh. La autora considera que mucho de la experiencia

de la mujer y de su identidad dependen de cmo ella y los dems la miran. Feinholz plantea
que la
mujer se convierte en un juez externo de su cuerpo, mismo que no le pertenece y que est
destinado a ser candidato para los hombres. Si esto no es doloroso , habra que revisar la
definicin de dolor.
An la visin feminista de Orbach puede ser analizada. Proteccin, lmites, son trminos
que recuerdan la necesidad de guardar, de no traspasar, de no dejar ver. Inequidad apunta
a la definicin de la mujer, distinta del hombre, la que es cuando no-piensa, es decir,
cuando no piensa, es.
Sin embargo, esto es una realidad social y cultural. La sociedad cre la moda, y sta ha
favorecido el desarrollo de las industrias del maquillaje, el vestido y del control de peso.
Como plantea Lipovetsky, estamos en la era de la felicidad de masas, en la que se busca:
Conservar la forma, luchar contra las arrugas, velar por una alimentacin sana, broncearse,
mantenerse delgado, relajarsei. No es esto amenazante?
Los medios de comunicacin refuerzan el ataque a la mujer. En el nmero de primavera de
1993 de la revista Eating Disorders, Journal of Treatment and Prevention, se conclua:
Podra ser que la presin por adelgazar generada por los medios sea la mayor influencia en
la ocurrencia de desrdenes alimentarios en mujeres y hombres vulnerables.j La mayora
de los anuncios y productos se dirigen a mujeres.
En el libro de los psicoanalistas argentinos Crispo, Figueroa y Guelar10, Anorexia y
Bulimia, lo que hay que saber, se advierte que los medios juegan un papel importante en la
agresin hacia la mujer obesa, ya que a la esbelta le prometen una vida sofisticada, de gran
aceptacin y xito. En dicho libro se presentan datos alarmantes: alguna revista femenina
vende siete mil nmeros ms si seala la palabra dieta en la portada, y en los ltimos diez
aos ha incrementado el nmero de artculos relacionados con las dietas en un 70%. Cmo
se relaciona esto con la paciente obesa? Seguramente la presin por la delgadez est
removiendo contenidos del ideal del yo que disparan la angustia en la paciente, y la
respuesta es buscar soluciones? al problema fsico.

Sin embargo, la presin social trasciende sobre la exigencia de una figura esbelta. El Dr.
George Bray, de la Universidad del Sur de California, considera que la obesidad acarrea un
estigma social. Toma como ejemplo un estudio realizado en nios y adultos (que incluan
personal de salud), en el que se peda que se ordenaran, de acuerdo al agrado que generara
la imagen, 6 fotografas de personas con diferentes discapacidades y la de una persona sana
pero obesa. Las fotografas eran de gente de la edad que corresponda al grupo en estudio.
En el caso de los nios, invariablemente el obeso qued al ltimo. En los adultos, qued
entre el cuarto y sexto lugar.11
En la consulta de la paciente con obesidad, principalmente en el caso de nias escolares y
adolescentes, se encuentra frecuentemente depresin y angustia por el rechazo de la gente:
Mi mam pone ms atencin a mi hermanita flaquita, La maestra le hace ms caso a
los nios delgados que a m., Cuando jugamos basquet en el recreo, yo soy la ltima a la
que escogen., Ya no quiero ir a la escuela porque me dicen cosas feas, y Mi marido
me compara constantemente con mi hermana, claro, est delgada!, Escogieron al palo
de escoba para el puesto y me hicieron a un lado!.
En la gnesis de la obesidad, no se puede negar el papel de la familia. Los hbitos, las
costumbres, tradiciones e ideologas del padre y de la madre se conjugan para integrar los
nuevos referentes y regir la dinmica de la nueva familia. Al nio se le ensea a comer,
desafortunadamente no en todos los casos los padres tienen la informacin adecuada para
hacerlo.
Culturalmente, se acepta que no se alimente de la misma manera al nio que a la nia9. A la
mujer se le otorga un papel secundario en la alimentacin, se le sacrifica en calidad,
cantidad y atencin.
A los consultorios de asesora nutricia llegan nias obesas muy agresivas o deprimidas,
como resultado de la conducta familiar en torno a los alimentos y al peso. Generalmente la
madre las compara con los hermanos, que son delgados, ordenados y limpios. La madre que
se encuentra obsesionada con el control de su peso emite juicios muy fuertes con relacin a
su imagen corporal, aunque est delgada: soy una vaca!, nada me queda bien, me voy a
poner a dieta o que asco me doy!, estoy gordsima!. Qu pensar o sentir la hija?

Tal vez algo as como: si ella que est delgada no se quiere, a m que estoy gorda seguro
me odia.
El consultor debe actuar con gran delicadeza frente a estas situaciones. Referir a la familia a
terapia es muy til y necesario. La forma de abordar las relaciones familiares relacionadas
con los alimentos y la imagen debe ser muy sutil, de otra manera, los padres se sentirn
agredidos y culpados por el estado de la nia (que lo mismo podra ser del nio) y
suspendern la asesora y la posibilidad de que esa pequea se libere de tan fuertes
presiones.
Tambin las mujeres obesas son muy agredidas verbal, psicolgica o sexualmente por sus
parejas. Desde comentarios como: Pues ya no te me antojas, ms vale carne nueva y
pegadita al hueso., hasta Mira nada ms qu buena est esa mujer! pero a m me
gustas cmo estas mi vida.. Algunos maridos simplemente se alejan sexualmente, otros
abusan.
En estos casos tambin se debe ser muy cauto. Si una paciente refiere que desea un rgimen
de control de peso porque su esposo la agrede verbal y psicolgicamente por su obesidad e
incluso la ha amenazado con un cuchillo de cocina en las peleas de pareja, hay que guardar
la calma. Definitivamente, el nutrilogo no debe saltar del asiento y pedirle que se divorcie
de inmediato. Se debe orientar bien a la persona y referirla a la instancia ms adecuada.
El personal de salud tambin tiene un papel en el desarrollo de angustia de la mujer con
obesidad. La paciente solicita algn tipo de atencin, y antes que obtener una solucin a su
problema, escucha: Usted est muy pasada de peso., Necesita bajar algunos kilogramos
para facilitar su recuperacin., Con ese peso, si sigue aumentando, seguramente va a ser
cesrea., La quiero con dos kilos menos para la prxima semana. Qu es esto?
Agresin pura.
Definitivamente esta no es la forma adecuada de guiar a una paciente para que mejore su
peso. Solamente se logra que se dispare la angustia, se active el sentimiento inconsciente de
culpa y entren en juego la represin y los mecanismos de defensa. Por supuesto, tambin se
genera depresin.

La paciente transfiere y deposita muchas cosas en el personal de salud. Por su parte, este
personal, inconscientemente contratransfiere lo suyo a la paciente. As, lo que aplica al
analista debera ser para todos los que tratan personas. Existen algunas corrientes que piden
al consultor abstenerse de realizar una contratransferencia; hay otras que consideran que
es til12. Sin embargo, se puede proponer que, independientemente del rea de atencin
(medicina, nutricin, odontologa), el profesional se sometiera a anlisis para evitar que sus
propios procesos inconscientes se viertan en la paciente de forma negativa y
contraproducente.
El nutrilogo puede evitar o frenar el desarrollo de angustia si identifica el estadio en que la
paciente se encuentra al solicitar su apoyo: ella puede presentarse ante el nutrilogo en
diferentes estadios: a) con la fantasa de deseo de una prdida de peso rpida, sin esfuerzo y
sin compromiso; b) con una gran frustracin por haberlo intentado todo sin lograr
resultados que perduren; c) con una gran carga de agresividad, negacin de su estado y
depresin; d) con un conflicto psquico entre la aceptacin de la necesidad de actuar a favor
de un estilo de vida sano y la negativa de abandonar los hbitos inadecuados; e) habiendo
elaborado su situacin, y con la consciencia clara de requerir una asesora y terapia
nutriolgica profesional.
Cada una de estas fases requiere un acercamiento distinto para la solucin del problema. El
nutrilogo debe estar consciente de que el trabajo con los pacientes debe ser
multidisciplinario, ya que el problema de la obesidad no es solamente fsico.
Para terminar, las implicaciones psicolgica y social son tan fuertes que el tratamiento
nutriolgico no tiene xito si no se evalan y atienden oportunamente los anteriores. Si la
elucidacin que se realiz en el trabajo es correcta, la relacin angustia-obesidad-mujer
puede ser interpretada de forma que se facilite el tratamiento de la paciente.