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08-03-2016
HERIDA.
Es la prdida de continuidad normal de piel o mucosa producida por algn agente fsico o
qumico con o sin perdida tisular.
Clasificacin:
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Mecanismo de accin: Arma blanca, arma de fuego, objeto contuso, mordedura, arma
qumica, arma fsica.
Aspecto: Contusa (bordes irregulares con dao alrededor del tejido), contusa-cortante,
cortante (con bordes netos), punzante (es ms profunda por lo que hay ms riesgo de
infeccin), atriccin (herida provocada por aplastamiento con objeto ms pesado),
avulsin (cuando se sale parte de un rgano), amputacin, colgajo (importante la base del
colgajo ya que si esta hacia distal hay ms riesgo de necrosis), erosiva, quemadura.
Compromiso de estructuras:
a. Complejas: daa nervios, cartlago, msculo y vasos importantes.
b. Simples.
a. No penetrantes: se cierran con solo sutura.
b. Penetrantes: daa peritoneo, pleura o el msculo platisma.
Perdida de sustancia:
a. Con prdida de sustancia.
b. Sin prdida de sustancia.
Contaminacin:
a. Limpias: con <6 hrs de evolucin. Hay un mnimo dao tisular y la mayora son no
penetrantes. En general se resuelven con sutura (cierre de 1intencin).
b. Sucias: con > de 6 hrs de evolucin. Heridas penetrantes, con mayor dao tisular.
Se manejan con cierre de 2 intencin por su mayor riesgo de infeccin.
*En la cara, el lmite para considerar una herida limpia son 12 hrs, ya que existe
mayor irrigacin y por lo tanto menor riesgo de infeccin.
Cierre:
a. 1 intencin: resolucin de sutura.
b. 2 intencin: se deja cicatrizar solo al tejido pasando por tejido de granulacin.
c. 3 intencin (1 diferido): se deja sanar solo el tejido y luego se realiza sutura
(cuando no infect).
Operatorias:
a. Limpias (tipo I): son heridas no traumticas (quirrgicas). Hay ausencia de
inflamacin y error en la tcnica quirrgica.
Sin penetracin en el aparato digestivo, respiratorio o genito-urinario.
-Riesgo de infeccin de 1-2%. Ejm: hernia, ciruga de mama.
b. Limpia contaminada (tipo II): Con error mnimo en la tcnica quirrgica; hay
penetracin en alguno de los aparatos digestivo, respiratorio o genito-urinario, pero
sin salida de lquido contenido en el aparato y tampoco hay infeccin.
-Riesgo de infeccin 5-7%. Ejm: colicistectoma electiva.
c. Contaminada (tipo III): Hay error tcnico mayor; derrame importante del contenido
gastrointestinal.
Puede ser una herida traumtica reciente (<6 hrs) como una fractura expuesta. Hay
penetracin de vas genito-urinario o biliares, en presencia de infeccin.
-Riesgo de infeccin de 15%. Ejm: colecistitis aguda, apendicitis aguda.
d. Sucia (tipo IV): Heridas traumticas de <6 hrs de evolucin donde hay infeccin.
Tienen sitio infectado alrededor (pus, celulitis, necrosis, gangrena, etc),
contaminacin fecal u otras secreciones prgnicas.
-Riesgo de infeccin de 40%. Ejm: absceso, absceso apendicular, pie diabtico.
Evaluacin y manejo: se
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DAU):
ve ms en trauma.
Manejo de la herida.
1. Aseo externo: se debe pedir a paciente que el mismo se lave (en general) ya que puede
haber dolor.
2. Anestesia: y/o analgesia.
3. Limpieza de herida: para sacar cuerpos extraos, se debe limpiar:
a. rea cutnea perilesionada.
b. Herida propiamente tal.
4. Control de la hemorragia: buscar vaso visible sangrante.
5. Debridamiento tejido necrtico: se extirpa el tejido necrtico.
6. Sutura si corresponde: puede depender de si es en 1 o 2 planos.
En heridas traumticas se deben hacer puntos separados y con nylon (no absorbible)
debido al riesgo de infeccin.
7. Antibiticos si corresponde.
Al alta.
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Derivacin.
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Factores del paciente: edades extremas, ruralidad, lesiones graves o patologas asociadas
graves.
Factores de la herida: heridas complicadas, con prdida tisular, penetrantes, con alto
grado de contaminacin y las con colgajo cuando son muy grandes.
Tratamiento antibitico.
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Profilctico: en heridas con >6-8 hrs de evolucin, heridas contaminadas, o aquellas que
estn en comunicacin con va area o digestiva.
*La mayora de las bacterias son sensibles a inhibidor de betalactamasa o aminopenicilina.
Teraputico: segn el tipo de infeccin.
Se administra en chile desde 1976 en 3 dosis (al 1 ao 6 meses, 1 bsico y 8vo bsico), ltima
dosis dura 10 aos por lo que posterior a los 23 aos, se necesita refuerzo.
*En caso de duda de que tenga las 3 dosis, o ninguna, se debe administrar toxoide (vacuna,
subcutnea) en herida limpia, y en herida sucia se administra toxoide ms Ig antitetnica (250
unidades, intamuscular) en diferentes lugares.
-Vacuna DPT (nios menores de 6 aos): 0,5 cc va subcutnea.
-Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico (mayores de 6 aos): 0,5 cc va subcutnea.
-Ig antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. 500 U obesos.
El esquema de vacunacin luego de herida de riesgo es: al da 0, 1-2 meses, 6-12 meses, y
refuerzo a los 10 aos.
Vacuna antirrbica.
Se administra en 5 dosis desde el da de la mordedura (da 0, 3, 7, 14 y 28). Hoy en da existe
tratado que explica que si despus de 10 das el perro no muri, es porque no tena rabia.
Complicaciones de heridas quirrgicas.
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Deshiscencia: cuando en la herida se sueltan los puntos y esta no cierra. Se debe realizar
nueva sutura.
Esvisceracin: cuando las vsceras salen de la cavidad. Indicacin de operacin.
Hernia insicional: por deshiscencia de la aponeurosis pero no de la piel.
Hematoma: se puede infectar y por edema expansivo generar necrosis del tejido
adyacente.
Seroma: acumulacin de lquido seroso (edema) en herida, se puede infectar y generar
iguales complicaciones que hematoma. Se debe puncionar. Tpico de ciruga mamaria.
Infeccin: se pesquisa cuando aprox luego de 3 das dolor aumenta, hay eritema, etc.. es
la complicacin mas frecuente y se debe limpiar denuevo.
Cicatrizacin retardada.
Cicatrizacin hipertrfica/queloide: la primera no se sale del tejido de la herida, queloide
s. Es ms frecuente es personas de raza negra, en trax y cuello. Si se sacan salen
denuevo. Queloide cicatriza sobre la lnea de herida, pero tambin en tejido que no estaba
herido.
INFLAMACIN
Fase 1 de la inflamacin. Por la injuria se introducen bacterias que tienen en su superficie LPS
que aumentan los PMN y estos producen debilidad, fagocitosis y sustancias antimicrobianas para
combatir las bacterias.
En la misma zona del
dao en da 2, factores
de
crecimiento
y
citoquinas iberadas por
plaquetas,
queratinocitos,
fibroblastos y leucocitos;
crean un gradiente de
concentracin de estos
mismos factores, en la
misma zona donde se
liberan
estn
mas
concentrados y en el
resto del cuerpo hay
menos. Mononucleares
censan el gradiente y donde est ms concentrado hacen diapdesis y pasan al tejido.
Los factores de crecimiento que liberan generan sntesis de matriz extracelular que participa en
la
cicatrizacin
.
Macrfagos mediante liberacin de interfern gamma inducido y protena MCP1, aparecen a los
linfocitos T, que reparan el microambiente para la remodelacin de la cicatriz.
Tcnica quirrgica:
a. El que existan incisiones en las lneas de tensin da problemas a la cicatrizacin.
Imagen muestra las lneas dbiles.
b. Manejo delicado de los tejidos: hay 2 tipos de pinzas (quirrgica y anatmica), con
la quirrgica se entierran los dientes y tracciona la piel ejerciendo solo poca presin
ya que se afirma solo en los dientes; en cambio en la anatmica, el rea que toma
la pinza es mayor, por lo que la aplasta y genera mayor dao (leve cianosis y
cicatriz ms fea).
*Pinza anatmica es para usarse en tejidos mas delgados, como intestino.
c. Hemostasia prolija: evita hematomas. Que no quede nada sangrando.
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d. Evitar la tensin en lnea de sutura: cuando los bordes de la herida estn muy
separados, no se sutura por que estos se soltaran, se necrosa el tejido circundante
y se produce deshiscencia.
e. Material de sutura fino: se debe ocupar el hilo mas fino que se pueda para la piel o
tejido a suturar. En cara se suele ocupar 5.0 o 6.0, en otras partes del cuerpo 3.0, y
en articulaciones en general 2.0 ya que al moverlas en general se tensa mas la
sutura.
f. Evertir los bordes de la herida: tratar de que los bordes queden apuntando hacia
arriba, esto para que la herida epitelice solo en la parte superior.
Infeccin: se retrasa la cicatrizacin. Se produce cuando la cantidad de organismos excede
la capacidad de defensa del individuo. >10 5 microrganismos/ gramo de tejido.
Nutricin e inmunidad: albmina baja y vitamina c (sntesis de colgeno) baja dan peor
cicatriz o mayor tiempo de formacin; si se usan corticoides la vitamina A puede revertir
un poco sus efectos adversos; la vitamina E en exceso retrasa la cicatrizacin; Zinc, fierro
y cobre actan como cofactor enzimtico.
Aporte sanguneo: como en pie diabtico. En bajo aporte, hay disminucin de la
inflamacin por disminucin de la actividad de los leucocitos. Hay disminucin de la
irrigacin en la enfermedad arterial oclusiva crnica, lo que genera un proceso de
cicatrizacin mas lento.
Factores sistmicos:
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Edad y raza: con la edad hay disminucin de la cicatrizacin, y se hacen menos frecuenes
los queloides y cicatrices hipertrficas. Raza negra predispone a formacin de queloides.
Enfermedades concomitantes: DM, mesenquimopatas, insuficiencia arterial, hiper e
hipotiroidismo, IR crnica, Ehlers-danlos, epidermlisis bulosa, pseudoxantoma elstico,
sndrome de Werner.
Corticoides: inhiben la inflamacin y por lo tanto la cicatrizacin. Favorecen la accin
colagenoltica y disminuyen la produccin de colgeno, interfieren con la epitelizacin y
detienen la neovascularizacin.
AINES: disminuyen inflamacin. Prostaglandinas tienen efecto contrario a nivel de proceso
de cicatrizacin. PGF2 desencadena el proceso de inflamacin y PGF2 acta como
antinflamatorio, estimula los procesos de reparacin celular y regula las funciones del
folculo piloso y de las glndulas sebceas.
Tabaco: efectos nocivos en la microcirculacin, por efecto a nivel del endotelio y
plaquetas; y en la macrocirculacin afecta la permeabilidad arterial (genera
vasoconstriccin e hipertensin) y por lo tanto la irrigacin.A nivel endotelial aumenta la
produccin celular y disminuye la produccin de prostaciclina; efectos plaquetarios afecta
la cantidad (aumenta), agregacin y adhesividad de plaquetas, aumenta la produccin de
tromboxano A2; efectos sobre la coagulacin ya que disminuye la actividad fibrinoltica,
aumenta la viscosidad sangunea y aumenta el nivel de fibringeno.
OH: los OH crnicos presentan malnutricin, alteracin de la sntesis proteica y retraso en
la migracin celular.
Radio y quimioterapia: quimioterapia afecta la sntesis de ARN y ADN, altera la divisin
celular y sntesis proteica, afecta la fase proliferativa de la cicatrizacin; la radioterapia
tiene efectos agudos inflamatorios y efectos crnicos isquemiantes que alteran el proceso
de cicatrizacin.
Cicatrizacin imperfecta.
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Cicatriz hipertrfica.
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Queloide
Ulceracin: se genera una herida estrellada, zona central es una deshiscencia. Cicatriza
por 2 intencin.
Escara: piel necrtica, puede ser superficial o profunda.
Fisura
Fstula: Conducto anormal que se abre en una cavidad orgnica y que comunica con el
exterior o con otra cavidad.
1 intencin (cierre primario): se resuelve solo con sutura. Sutura es intradrmica, con
bordes afrontables, un poco de edema y sin secrecin local (o mnimo, habla de poca
reaccin inflamatoria). Cierra en tiempo breve y sigue las 3 etapas de cicatrizacin.
2 intencin: por tejido granulatorio. Se ocupa cuando bordes no son afrontables, herida
es muy contaminada o muy antigua (>6 hrs). Genera una cicatriz ms gruesa ya que
proceso es ms extenso.
Cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Tejido de granulacin contienen
miofibroblastos que contraen la herida, y se mantiene herida en la fase inflamatoria hasta
que cierra totalmente.
3 intencin (cierre primario diferido): mtodo seguro en reparacin de heridas muy
contaminadas o en tejidos muy traumatizados. Se realiza aseo prolijo de la lesin y se deja
granular, luego del tercer da en adelante (depende evolucin) se afrontan los bordes y se
sutura. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final del proceso es la misma
que en cierre de 1 intencin.