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PROTOCOLO
ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MLTIPLES
Unidad Clnica de Gestacin Mltiple, rea de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal.
BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIN
2. CLASIFICACIN
Siameses (<1%)
recomendable disponer de una reserva de sangre por el riesgo elevado de hemorragia puerperal. Las
complicaciones maternas ms frecuentes son:
-Hiperemesis gravdica
-Edema por retencin hdrica
-Estados hipertensivos del embarazo (x3). Si existe algn otro factor de riesgo asociado (ver apartado
6 Control Prenatal) est indicada la profilaxis con AAS 75-150 mg.
- Anemia
-Colestasis intraheptica (x2)
-Enfermedad tromboemblica: La gestacin gemelar se considera un factor de riesgo. Recordar
indicar profilaxis con HBPM si coexisten otros 2 factores de riesgo. (Se remite al protocolo especfico
de Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica durante el embarazo)
-Edema agudo de pulmn: Ser especialmente cuidadoso con el balance hdrico durante la
hospitalizacin
-Hemorragia obsttrica (PPOT, DPPNI. hemorragia puerperal)
-Hgado graso agudo del embarazo. Es una complicacin muy poco frecuente, pero debido a su
extrema gravedad hay que considerarla en casos con clnica y analtica compatibles, ya que es ms
comn en gestaciones mltiples sobre todo durante el tercer trimestre
4.1.2 Ecografa > 14 semanas: El diagnstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de
lambda puede desaparecer. En caso de duda y si los sexos son idnticos, el seguimiento se
deber hacer como si se tratara de una gestacin monocorial.
Membrana interfetal: Cuando no se visualiza es necesario descartar una TFF, en la que el
oligoanhidramnios de un feto produce la falsa impresin de que no existe membrana. Debe
recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales, 1/2000 embarazos)
es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestacin monocorial
monoamnitica (1% de monocoriales, 1/30000 embarazos).
estructurales y diferencia ponderal), aunque el valor predictivo es bajo y la utilidad clnica limitada. El
seguimiento en discordancias de CRL >10% a las 11-13.6 semanas es el siguiente:
5. DIAGNSTICO PRENATAL
5.1. Cribado de aneuploida:
El cribado de eleccin es el test combinado del primer trimestre: bioqumica materna (PAPP-A y
free -hCG aplicando un factor de correccin para cada marcador) entre las 7.6-13.6 semanas (de
preferencia a las 8-10) y ecografa (TN) entre las 11.2-13.6 semanas (CRL 45-80 mm), de preferencia
a las 12 semanas, asociados a edad materna. En caso de donacin de ovocitos, la edad materna a
considerar ser la de la donante. Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo
factible el cribado combinado, pero nicamente si la bioqumica materna se ha obtenido hasta las
13.6 semanas (CRL hasta 80 mm).
Gestaciones DC. el cribado combinado permite una estimacin de riesgo de trisoma 21 y
trisoma 18/13 para cada feto en funcin de su TN asumiendo que son dizigotos.
-
Gestaciones MC: debido a que el riesgo de aneuploida es el mismo para los 2 fetos, por ser
monozigotos, el cribado combinado permite una estimacin de riesgo nico gestacional de
trisoma 21 y trisoma 18/13 que se calcula con la media de las dos TN.
El test combinado de primer trimestre presenta una tasa de deteccin de trisoma 21 cercana al 90%,
similar a la deteccin en gestaciones nicas, con una tasa de falsos positivos de 5-6% de las
gestaciones.
Situaciones especiales:
-
Gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm sin posibilidad de
aplicacin de la bioqumica de primer trimestre (analtica materna no realizada antes de
las 14.0 semanas). Se utilizar el cribado ecogrfico aislado con TN + edad materna (en
caso de donacin de ovocitos, la edad materna a considerar ser la de la donante)
El cribado ecogrfico aislado con TN + edad materna tiene una menor tasa de deteccin de
trisoma 21 (75%%) y una mayor tasa de falsos positivos (5% para cada feto en DC y 8% en
MC /por ej. tasa de FP de 15% en una gestacin triple TC)
Gestacin gemelar que inicia el control > 14.0 semanas (CRL del feto mayor > 84 mm): se
aplicar el cribado bioqumico de segundo trimestre, de preferencia el test cudruple
(fraccin libre de la gonadotropina corinica
conjugado (uE3) e Inhibina A (inhA) asociados a edad materna (en caso de donacin de
ovocitos, la edad materna a considerar ser la de la donante). Se realizar de preferencia a
las 15-18 semanas, pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el clculo de riesgo de trisoma
21 y trisoma 18/13 de toda la gestacin, aplicando un factor de correccin para cada uno de
los marcadores. Presenta una sensibilidad menor que en gestaciones nicas (65%) y una
mayor tasa de falsos positivos (10%). No es aplicable en gestaciones > 2 fetos.
Sonograma gentico de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los
marcadores ecogrficos secundarios de primer trimestre en gestacin gemelar (hueso nasal ausente,
ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contraccin atrial (DVR-A) y regurgitacin tricuspdea
(RT) para modificar el riesgo de trisoma 21 del test combinado, o para redefinir el riesgo del cribado
ecogrfico en las gestaciones de ms de 2 fetos (TN). En gestaciones DC probablemente tenga la
misma utilidad que en las gestaciones nicas (se remite al Protocolo especfico de Diagnstico
Prenatal).
En las gestaciones MC no est indicado porque los marcadores hemodinmicos son menos
aplicables, ya que una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo ms
frecuente que en las gestaciones DC o nicas, y en principio es atribuible a trastornos
Indicaciones del sonograma gentico de 1er trimestre para modificar el riesgo de trisoma 21:.
En el feto menor en las gestaciones DC con CRL discordante > 10% y bajo riesgo de
aneuploida
Existen otras indicaciones relativas que se aplicarn de forma selectiva cuando la gestante solicite
ms informacin como por ejemplo:
Gestaciones DC con riesgos cercanos al lmite (1/250) en el cribado de trisoma 21 en que se
prefiera revaluar el riesgo antes de indicar el procedimiento invasivo
Sonograma gentico de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre las 20.024.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisoma 21. Se valorar en cada feto la
presencia de los marcadores ecogrficos de trisoma 21 de segundo trimestre definidos en el
Protocolo especfico de Diagnstico Prenatal. Se calcular el riego en funcin de la edad materna
multiplicando o dividiendo el riesgo en funcin de la presencia/ ausencia de dichos marcadores. El
sonograma gentico de segundo trimestre tambin es aplicable en fetos en los que durante la
ecografa morfolgica se observan uno o ms marcadores ecogrficos, modificndose el riesgo
estimado previamente en el cribado de primer o segundo trimestre.
DNA fetal libre en sangre materna: No hay estudios suficientes para ofrecer el test en la gestacin
gemelar. Respecto a embarazos nicos, los estudios disponibles sugieren menor tasa de deteccin
en gemelar DC, con una tasa de resultados no informativos superior. Respecto al gemelar MC,
aunque hay menor experiencia, probablemente la precisin diagnstica sea similar a gestaciones
nicas.
trimestre).
Riesgo 1/250 para trisoma 21 o trisoma 18/13
diversos fetos
Sonograma gentico de primer o segundo trimestre con riesgo 1/250 en uno o ambos
fetos
Otras indicaciones, como en la gestacin nica (se remite al Protocolo especfico de
Diagnstico Prenatal).
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
gestaciones
DC:
obtencin
de
muestras
siempre.
Amniocentesis:
-Si gestacin 16 semanas
-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamniticas con anomala
ecogrfica discordante precoz (por ejemplo higroma qustico discordante con riesgo de
monosoma X) compatible con gestacin heterocarioctica, para asegurar la obtencin de
dos muestras diferentes.
Nmero de muestras:
-En gestaciones DC: se obtendrn 2 muestras mediante 2 punciones o puncin nica. No
obstante, cuando la indicacin del cariotipo sea una malformacin discordante con sexo
fetal distinto (exclusin de gestacin monozigtica) se puede valorar de forma
individualizada junto con los progenitores, la obtencin de una nica muestra del feto afecto
para disminuir el riesgo del procedimiento.
-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploida):
puncin
nica.
Si
est
indicado
obtener
muestras
(sospecha
de
gestacin
6. PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
Tal como sucede en las gestaciones nicas, la recomendacin de AAS preventivo incluye tambin a
las pacientes con antecedentes de riesgo epidemiolgico de preeclampsia (nefropata, diabetes
pregestacional, HTA o antecedentes de PE).
7. CONTROL PRENATAL
Ferroterapia
En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/da) se
recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d).
10
En gestaciones MC: diagnstico precoz del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) (12%)
y de secuencia anemia-policitemia (TAPS) (5%)
Gestaciones dicoriales
Semanas
16-18
20-22
Biometras*
24
(anatmica)
28
32-34
36-37
Longitud
cervical
La visita se realizar cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG
Gestaciones monocoriales
Semanas
14
16
18
Biometras
20
22
24
26
28
30-32
34-36
(anatmica)
LA
vejigas
Circ abd
Doppler
IPAU
VS-ACM*
Longitud
cervical
*Criterios para diagnstico de TAPS: VS-ACM: > 1.5 MoM (feto anmico) +/- VS-ACM <1.0 MoM (feto
policitmico). Para metodologa de la medicin y tabla de normalidad se remite al protocolo especfico
de Isoinmunizacin
10
11
Si existen criterios para intento de parto vaginal, en el momento del ingreso por inicio de parto o antes
de la maduracin cervical/induccin, realizar estudio Doppler de la ACM (VS- ACM) para descartar
secuencia anemia-policitemia.
Gestaciones triples
Semanas
16
20-22
24-26
28-30
32-34
Biometras*
(anatmica)
Longitud
cervical
Percentil 5
Media
Percentil 95
12
35.6
41.9
48.1
13
34.1
41.3
48.5
14
32.9
40.8
49.7
15
31.6
39.9
49.3
11
12
16
30.1
39.6
49
17
28.7
38.9
49.1
18
27.3
38.2
49.2
19
25.8
37.5
49.1
20
24.4
36.7
49
21
22.9
35.9
48.8
22
21.5
35
48.5
23
20
34.1
48.1
24
18.6
33.1
47.7
25
17.1
32.1
47.1
26
15.6
31
46.4
27
14.2
29.9
45.5
28
12.7
28.6
44.6
29
11.2
27.4
43.5
30
9.7
26
42.3
31
8.3
24.6
41
32
6.8
23.2
39.5
33
5.3
21.6
37.9
34
3.8
20
36.1
35
2.4
18.3
34.2
36
0.9
16.5
32.2
Tabla 2. Riesgo de parto prematuro en funcin de la longitud cervical a las 20-24 semanas en
gestantes asintomticas con gestacin gemelar (segn Makrydimas et al., Best Practice Res Clin
Obst Gynecol 2014)
12
13
3) Dilatacin cervical y exposicin de bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del
OCE o bolsa en reloj de arena)
Ingreso hospitalario
Tratamiento antibitico (ver pauta en protocolo especfico Amenaza de parto pretrmino)
Valoracin de forma colegiada y consensuada con paciente la opcin de cerclaje terciario
Evidencia sobre las medidas teraputicas para la prevencin de prematuridad en gestacin gemelar:
Progesterona: no ha demostrado ser til en las gestaciones gemelares (tampoco a dosis
mayores de lo habitual) aunque un meta-anlisis mostr una tendencia a la disminucin del
parto < 33 semanas en las pacientes con crvix < 25 mm que haban recibido progesterona
vaginal vs el grupo control.
Pesario cervical: Los datos disponibles hasta la actualidad son insuficientes para recomendar
su uso sistemtico en gestaciones gemelares con crvix corto
13
14
La analtica del 3
er
complicaciones, a las 30-32 semanas (28 semanas en gestaciones triples) e incluye un perfil
analtico de preeclampsia (perfil heptico, cido rico y ratio protenas/creatinina en orina). Est
indicado realizarlo en todas las gestaciones mltiples, independientemente de si existen otros
factores de riesgo de preeclampsia, y de si la paciente est con tratamiento preventivo con AAS.
er
8. FINALIZACIN
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15
Gestacin monocorial monoamnitica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduracin pulmonar
previa. Se administrar una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesrea
Sonda de Foley (ver protocolo especfico: Induccin del parto y mtodos de maduracin
cervical).
- Si existe antecedente de cesrea previa, est contraindicada la maduracin cervical con
prostaglandinas. Se valorar maduracin cervical con Sonda de Foley y posterior induccin
con oxitocina EV.
- En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del
ingreso y antes de la induccin, ser recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM
(VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizar la
gestacin mediante cesrea.
9. SITUACIONES ESPECFICAS
9.1. APP: Se remite al protocolo especfico Amenaza de parto pretrmino
15
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En caso de amniocentesis para descartar infeccin intraamnitica (por ej. antes de realizacin
de cerclaje terciario), se puncionarn los dos sacos siempre que sea tcnicamente posible.
9.4. CIR:
9.4.2. CIR selectivo en gestacin dicorial: Tanto los criterios de diagnstico como el
seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduracin pulmonar se hacen
siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestacin nica (se
remite al protocolo especfico: Defectos del crecimiento fetal). La clasificacin del tipo de
CIR se basa en el grado de restriccin de crecimiento y en las alteraciones del Doppler pero sin
considerar el flujo en las arterias uterinas.
16
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PEG (PFE> percentil 3 y <10) / CIR tipo I (PFE <p10 con ICP <p5 [en dos ocasiones>
12h] o IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h]: Finalizacin a partir de las 37 semanas. No
contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal
intraparto.
CIR tipo II (PFE < p10 con flujo diastlico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre
en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) o flujo diastlico reverso en el istmo artico, en
dos ocasiones> 12h): Finalizacin a partir de las 34 semanas. Va del parto: cesrea.
CIR III (PFE < p10 con flujo reverso diastlico en AU (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos exploraciones separadas >12h) o IP DV > percentil 95 o pulsaciones
venosas de manera dcrota y persistente en dos determinaciones en> 12h: Finalizacin a
partir de las 30 semanas. Va del parto: cesrea.
CIR tipo IV (PFE<p10 con registro cardiotocogrfico patolgico (variabilidad <5 en
ausencia de medicacin sedante y / o patrn desacelerativo) o flujo diastlico reverso en el
DV: Finalizacin a partir de las 28 semanas. Va del parto: cesrea.
En gestaciones < 30 semanas slo se considera criterio de finalizacin estas 2 situaciones
(CTG con patrn desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV) y siempre previa decisin
consensuada con los progenitores y previo asesoramiento prenatal por parte de
los
neonatlogos.
El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y
mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en pocas previables o de prematuridad extrema.
Est indicada su realizacin en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamniticas,
cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.
A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podra parecer remota, en la
nica serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consigui un 41%
(38/93) de xito.
Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporcin similar a las que se
describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)
hemorragia post-parto (11%) retencin placentaria con necesidad de extraccin manual de la
placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.
Contraindicaciones:
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Primer gemelo en podlica 28 semanas: estar indicada la cesrea electiva siempre que
sea posible.
Es relevante que la decisin de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.
Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cmo
ser el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clnica
Siempre que sea posible, se realizar anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo
El parto del primer gemelo se llevar a cabo con tratamiento tocoltico endovenoso con
atosibn intraparto.
Si el primer gemelo es una presentacin podlica < 26 semanas: se realizar el parto del
primer gemelo en podlica con la intencin de diferir el parto del segundo gemelo. En edades
gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opcin.
Evitar episiotoma.
Ligadura del cordn umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.
No se realizar cerclaje cervical de manera sistemtica despus del parto del primer gemelo.
Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si
buena evolucin clnica.
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19
Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluacin ecogrfica de la
longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluacin de les condiciones cervicales.
Maduracin pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo
especfico).
La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendr durante les 48 horas despus del parto
del primer gemelo y si hay estabilidad clnica, se sustituir por tocolisis oral con nifedipina
20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinmica
uterina (ver protocolo APP).
er
trimestre:
DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles
seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a trmino.
MC: Hay riesgo elevado de muerte intratero (20-25%) o secuelas neurolgicas severas (2030%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si
pico sistlico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorar realizar
cordocentesis y transfusin intratero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluacin seriada
del posible dao cerebral incluyendo neurosonografa y RM cerebral.
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20
c.
Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de
cualquier prueba de control alterada (NST, ecografa, Doppler fetal).
20
21
b. Gestacin
Gemelos monoamniticos.
Gestaciones
3 fetos
Analgesia de eleccin: epidural. En caso de tener que realizar una versin interna y gran
extraccin (VI+GE) del 2 gemelo, es necesaria una correcta relajacin uterina (de eleccin:
nitroglicerina. Como orientacin, la dosis habitual es 50-100 g EV en bolus antes del
procedimiento (dosis y pauta exactas a determinar por el anestesilogo).
10.4. Expulsivo:
Despus del nacimiento del primer feto y despus de pinzar el cordn, comprobacin de la
presentacin del 2 gemelo manteniendo ntegra la bolsa. En caso de gestacin monocorial
pinzar el cordn inmediatamente para disminuir el riesgo de fenmenos agudos de
transfusin del 2 gemelo.
En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de prdida del bienestar fetal, o a criterio
del obstetra responsable del parto, indicar una cesrea del 2 gemelo.
21
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actitud inicialmente no activa para la extraccin del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas
incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeos y en presentacin podlica.
Condiciones de VI + GE:
Gestacin >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa ntegra antes de realizar la
maniobra
10.5. Alumbramiento:
Mayor predisposicin a la atona debido a la sobredistensin uterina. Medidas preventivas:
Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisin manual de la
cavidad endouterina administrando profilaxis antibitica
ltima actualizacin:
17/11/2015
Prxima actualizacin:
17/11/2017
MMF2548
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