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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones mltiples

PROTOCOLO
ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MLTIPLES

Unidad Clnica de Gestacin Mltiple, rea de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal.
BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.

1. INTRODUCCIN

La gestacin mltiple ha experimentado un incremento importante en los ltimos aos. Presenta un


riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestacin nica y esto determinar el
manejo antenatal e intraparto. La corionicidad es el principal factor que determina el pronstico de la
gestacin.

2. CLASIFICACIN

1. Dizigticos: 70-75%: Todos dicoriales-diamniticos (DCDA)


2. Monozigticos: 25-30%
o

Dicoriales-diamniticos (DCDA) (20-25%)

Monocoriales-diamniticos (MCDA) (70-75%)

Monocoriales-monoamniticos (MCMA) 1-2%)

Siameses (<1%)

3. COMPLICACIONES FETALES y MATERNAS:

La zigosidad determina el riesgo de enfermedades genticas, mientras que la corionicidad determina


el riesgo de complicaciones gestacionales, y por lo tanto el pronstico y el seguimiento de la
gestacin.

3.1 COMPLICACIONES FETALES:


ASOCIADAS a la CORIONICIDAD: En la gestacin monocorial (MC) la circulacin compartida
a travs de anastomosis vasculares condiciona el desarrollo de importantes complicaciones
especficas de esta condicin y hay que aadir tambin las complicaciones especficas de la
gestacin monoamnitica (accidentes de cordn). As, en las gestaciones MC la prdida
gestacional antes de las 24 semanas es 5 veces mayor, y la morbimortalidad perinatal global
2-3 veces superior que en las gestaciones dicoriales (DC). Las complicaciones especficas
ms frecuentes son la transfusin feto-fetal (TFF) (grave en 12% de los casos) y el CIR

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selectivo (x 2 respecto a DC). La muerte de un gemelo condiciona adems un riesgo de


muerte o secuelas neurolgicas en el superviviente de 25-40%, dependiendo de la edad
gestacional. Debido al proceso de divisin postzigtica los fetos presentan adems un mayor
riesgo de anomalas estructurales. Las complicaciones especficas de la gestacin MC se
tratan en otros protocolos (Gestacin monocorial: STFF severo y Gestacin monocorial:
CIRs)

ASOCIADAS a la PREMATURIDAD: La prematuridad es la complicacin ms frecuente de


las gestaciones mltiples. Es debida a diversos mecanismos fisiopatolgicos entre ellos la
sobredistensin uterina. Riesgo de parto prematuro:
En las gestaciones gemelares,:
- < 37 semanas: 50%
- < 34 semanas: 15-18%
- < 32 semanas: 10-12%
- < 28 semanas: 5%
En las gestaciones triples
- < 35 semanas: 75%
- < 32semanas: 25-50%
- < 28 semanas: 20-30%

ASOCIADAS a COMPLICACIONES DEL PARTO. Sobre todo para el segundo gemelo


(traumatismo obsttrico)

3.2 COMPLICACIONES MATERNAS:


Las complicaciones maternas son ms frecuentes que en la gestacin nica e incluyen
complicaciones gestacionales y complicaciones del parto y puerperio. La mortalidad materna es 2.5
veces superior. Las complicaciones estn condicionadas por factores hormonales, hemodinmicos
(aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmtico) y mecnicos. Adems >50% de las pacientes
proceden de tratamientos de fertilidad y la edad materna avanzada es ms frecuente. Las
complicaciones gestacionales implican una mayor necesidad de hospitalizacin, inmovilizacin en
cama, fluidoterapia, tratamientos tocolticos y corticosteroides para maduracin pulmonar fetal. Es
importante recordar el riesgo sobreaadido de edema agudo de pulmn y de accidente
tromboemblico. Se debe prestar especial atencin en situaciones de sobrecarga hdrica y reposo
prolongado. La hemorragia obsttrica es ms frecuente,

y en el momento del parto ser

recomendable disponer de una reserva de sangre por el riesgo elevado de hemorragia puerperal. Las
complicaciones maternas ms frecuentes son:
-Hiperemesis gravdica
-Edema por retencin hdrica

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-Estados hipertensivos del embarazo (x3). Si existe algn otro factor de riesgo asociado (ver apartado
6 Control Prenatal) est indicada la profilaxis con AAS 75-150 mg.
- Anemia
-Colestasis intraheptica (x2)
-Enfermedad tromboemblica: La gestacin gemelar se considera un factor de riesgo. Recordar
indicar profilaxis con HBPM si coexisten otros 2 factores de riesgo. (Se remite al protocolo especfico
de Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica durante el embarazo)
-Edema agudo de pulmn: Ser especialmente cuidadoso con el balance hdrico durante la
hospitalizacin
-Hemorragia obsttrica (PPOT, DPPNI. hemorragia puerperal)
-Hgado graso agudo del embarazo. Es una complicacin muy poco frecuente, pero debido a su
extrema gravedad hay que considerarla en casos con clnica y analtica compatibles, ya que es ms
comn en gestaciones mltiples sobre todo durante el tercer trimestre

4. DIAGNSTICO ECOGRFICO: DETERMINACIN DE LA CORIONICIDAD Y DATACIN

4.1. Diagnstico de corionicidad:


Para poder hacer el diagnstico de corionicidad con la mxima fiabilidad es fundamental disponer de
una ecografa antes de las 14 semanas.
4.1.1 Ecografa 14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad. Slo hasta las 14
semanas se podr determinar con toda fiabilidad.
o

Ecografa precoz < 11 semanas:


Gestacin dicorial: Se visualizan dos imgenes de corion envolvente que separan 2
embriones con vesicular vitelina en cada saco (Foto 1).
Gestacin monocorial diamnitica: Se visualizan 2 sacos amniticos (membrana fina) y
espacio extracelmico nico con 2 embriones con vescula vitelina en cada saco (Foto 2).
Antes de las 8-10 semanas la membrana interfetal puede no ser visible imposibilitando el
diagnstico de amnionicidad hasta despus de las 10 semanas. El diagnstico precoz de
amnionicidad a partir del nmero de vesculas vitelinas (1 = MA y 2= DA) no siempre es
exacto.

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Foto 1. Gestacin gemelar DC


o

Foto 2. Gestacin gemelar MCDA

Ecografa 11-13.6 semanas:


Gestacin dicorial: 2 placentas o, si placentas aparentemente fusionadas, siempre presente el
signo de lambda (Foto 3a).
Gestacin monocorial diamnitica: 1 placenta con signo T en la unin del amnios (Foto 3b).
Gestacin monocorial monoamnitica: cavidad amnitica nica. Los cordones suelen estar
entrelazados. Como regla general, una gestacin monocorial es biamnitica hasta que no se
demuestre lo contrario y por tanto se debe insistir para localizar la membrana interfetal con la
insonacin perpendicular al que tendra que ser su trayecto.

Foto 3. a: Signo Lambda:


Gestacin DC

b. Signo T: Gestacin MCDA


Gestacin MCDA

4.1.2 Ecografa > 14 semanas: El diagnstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de
lambda puede desaparecer. En caso de duda y si los sexos son idnticos, el seguimiento se
deber hacer como si se tratara de una gestacin monocorial.
Membrana interfetal: Cuando no se visualiza es necesario descartar una TFF, en la que el
oligoanhidramnios de un feto produce la falsa impresin de que no existe membrana. Debe
recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales, 1/2000 embarazos)
es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestacin monocorial
monoamnitica (1% de monocoriales, 1/30000 embarazos).

4.2 Datacin de la gestacin en el primer trimestre:


Tanto en gestaciones gemelares como triples, la datacin de la gestacin se realiza a partir del CRL
mayor para evitar subestimaciones en caso de un crecimiento restringido inicial. La diferencia media
de crecimiento en el primer trimestre es de 3-5%.
Las diferencias de CRL > 10% incrementan el riesgo de resultado perinatal adverso, tanto en
gestaciones MC como DC (muerte fetal, prdida gestacional, anomalas cromosmicas o

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estructurales y diferencia ponderal), aunque el valor predictivo es bajo y la utilidad clnica limitada. El
seguimiento en discordancias de CRL >10% a las 11-13.6 semanas es el siguiente:

Seguimiento en gestaciones DC con discordancia CRL > 10%:


Cribado de aneuploida habitual (test combinado gestacin gemelar / TN + edad materna en
gestacin triple) y si el resultado es de bajo riesgo para todos los fetos (>1/250) realizar
sonograma gentico de primer trimestre del feto de menor tamao para recalcular el riesgo.
Si persiste bajo riesgo, una discordancia aislada de CRL no se considera una indicacin de
procedimiento invasivo.
Ecocardiografa precoz/eco morfolgica precoz (16 semanas) en el feto de menor tamao

Seguimiento en gestaciones MC con discordancia CRL > 10%:


Cribado de aneuploida habitual (test combinado gestacin gemelar / TN + edad materna en
gestaciones triples. Riesgo nico gestacional). Si bajo riesgo, una discordancia aislada de
CRL no se considera una indicacin de procedimiento invasivo. En gestaciones MC con CRL
discordante la posibilidad de una aneuploida (concordante o heterocarioctica) es menos
probable. Adems, el sonograma gentico de primer trimestre no es aplicable porque la
presencia de marcadores ecogrficos secundarios (RT y sobre todo un DVR-A) en alguno de
los fetos es un hallazgo ms frecuente y en principio atribuible a trastornos hemodinmicos
subyacentes.
Ecocardiografa precoz (de ambos fetos como en cualquier gestacin MC) /Eco morfolgica
precoz en el feto de menor tamao (16 semanas)

5. DIAGNSTICO PRENATAL
5.1. Cribado de aneuploida:
El cribado de eleccin es el test combinado del primer trimestre: bioqumica materna (PAPP-A y
free -hCG aplicando un factor de correccin para cada marcador) entre las 7.6-13.6 semanas (de
preferencia a las 8-10) y ecografa (TN) entre las 11.2-13.6 semanas (CRL 45-80 mm), de preferencia
a las 12 semanas, asociados a edad materna. En caso de donacin de ovocitos, la edad materna a
considerar ser la de la donante. Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo
factible el cribado combinado, pero nicamente si la bioqumica materna se ha obtenido hasta las
13.6 semanas (CRL hasta 80 mm).
Gestaciones DC. el cribado combinado permite una estimacin de riesgo de trisoma 21 y
trisoma 18/13 para cada feto en funcin de su TN asumiendo que son dizigotos.
-

Gestaciones MC: debido a que el riesgo de aneuploida es el mismo para los 2 fetos, por ser
monozigotos, el cribado combinado permite una estimacin de riesgo nico gestacional de
trisoma 21 y trisoma 18/13 que se calcula con la media de las dos TN.

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El test combinado de primer trimestre presenta una tasa de deteccin de trisoma 21 cercana al 90%,
similar a la deteccin en gestaciones nicas, con una tasa de falsos positivos de 5-6% de las
gestaciones.

Situaciones especiales:
-

Gestacin multifetal (3 o ms fetos) con CRL 45-84: la bioqumica materna no es aplicable.


Se utilizar el cribado ecogrfico aislado con TN + edad materna (en caso de donacin de
ovocitos, la edad materna a considerar ser la de la donante)

Gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm sin posibilidad de
aplicacin de la bioqumica de primer trimestre (analtica materna no realizada antes de
las 14.0 semanas). Se utilizar el cribado ecogrfico aislado con TN + edad materna (en
caso de donacin de ovocitos, la edad materna a considerar ser la de la donante)
El cribado ecogrfico aislado con TN + edad materna tiene una menor tasa de deteccin de
trisoma 21 (75%%) y una mayor tasa de falsos positivos (5% para cada feto en DC y 8% en
MC /por ej. tasa de FP de 15% en una gestacin triple TC)

Gestacin gemelar que inicia el control > 14.0 semanas (CRL del feto mayor > 84 mm): se
aplicar el cribado bioqumico de segundo trimestre, de preferencia el test cudruple
(fraccin libre de la gonadotropina corinica

(f-hCG), alfa-fetoprotena (AFP), estriol

conjugado (uE3) e Inhibina A (inhA) asociados a edad materna (en caso de donacin de
ovocitos, la edad materna a considerar ser la de la donante). Se realizar de preferencia a
las 15-18 semanas, pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el clculo de riesgo de trisoma
21 y trisoma 18/13 de toda la gestacin, aplicando un factor de correccin para cada uno de
los marcadores. Presenta una sensibilidad menor que en gestaciones nicas (65%) y una
mayor tasa de falsos positivos (10%). No es aplicable en gestaciones > 2 fetos.

Sonograma gentico de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los
marcadores ecogrficos secundarios de primer trimestre en gestacin gemelar (hueso nasal ausente,
ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contraccin atrial (DVR-A) y regurgitacin tricuspdea
(RT) para modificar el riesgo de trisoma 21 del test combinado, o para redefinir el riesgo del cribado
ecogrfico en las gestaciones de ms de 2 fetos (TN). En gestaciones DC probablemente tenga la
misma utilidad que en las gestaciones nicas (se remite al Protocolo especfico de Diagnstico
Prenatal).
En las gestaciones MC no est indicado porque los marcadores hemodinmicos son menos
aplicables, ya que una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo ms
frecuente que en las gestaciones DC o nicas, y en principio es atribuible a trastornos

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hemodinmicos secundarios a la existencia de anastomosis vasculares. Ante la evidencia de un DVR


en una gestacin MC de primer trimestre, se deber considerar un mayor riesgo de aparicin
posterior de TFF ms que un riesgo incrementado de aneuploida.

Indicaciones del sonograma gentico de 1er trimestre para modificar el riesgo de trisoma 21:.
En el feto menor en las gestaciones DC con CRL discordante > 10% y bajo riesgo de
aneuploida
Existen otras indicaciones relativas que se aplicarn de forma selectiva cuando la gestante solicite
ms informacin como por ejemplo:
Gestaciones DC con riesgos cercanos al lmite (1/250) en el cribado de trisoma 21 en que se
prefiera revaluar el riesgo antes de indicar el procedimiento invasivo

Sonograma gentico de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre las 20.024.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisoma 21. Se valorar en cada feto la
presencia de los marcadores ecogrficos de trisoma 21 de segundo trimestre definidos en el
Protocolo especfico de Diagnstico Prenatal. Se calcular el riego en funcin de la edad materna
multiplicando o dividiendo el riesgo en funcin de la presencia/ ausencia de dichos marcadores. El
sonograma gentico de segundo trimestre tambin es aplicable en fetos en los que durante la
ecografa morfolgica se observan uno o ms marcadores ecogrficos, modificndose el riesgo
estimado previamente en el cribado de primer o segundo trimestre.

DNA fetal libre en sangre materna: No hay estudios suficientes para ofrecer el test en la gestacin
gemelar. Respecto a embarazos nicos, los estudios disponibles sugieren menor tasa de deteccin
en gemelar DC, con una tasa de resultados no informativos superior. Respecto al gemelar MC,
aunque hay menor experiencia, probablemente la precisin diagnstica sea similar a gestaciones
nicas.

5.2 Indicaciones de procedimiento invasivo:


Riesgo 1/250 para trisoma 21 o trisoma 18/13 (Test Combinado del primer trimestre)
en uno o ambos fetos.
Riesgo 1/250 para trisoma 21 o trisoma 18/13

(Cribado bioqumico del segundo

trimestre).
Riesgo 1/250 para trisoma 21 o trisoma 18/13

(TN + edad materna) en uno o

diversos fetos
Sonograma gentico de primer o segundo trimestre con riesgo 1/250 en uno o ambos
fetos
Otras indicaciones, como en la gestacin nica (se remite al Protocolo especfico de
Diagnstico Prenatal).
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Tipo de procedimiento invasivo:


o

Biopsia corial: primera opcin, excepto en casos individualizados. Despus de un


resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer trimestre en una gestacin
DC, es especialmente importante obtener el cariotipo lo antes posible mediante una biopsia
corial. En caso de un cariotipo anmalo discordante, el feticidio selectivo precoz disminuye
de forma significativa el riesgo del procedimiento (ver Protocolo especfico de
Procedimientos Invasivos).
Nmero de muestras:
-En

gestaciones

DC:

obtencin

de

muestras

siempre.

-En gestaciones MC: obtencin de una nica muestra es suficiente.

Amniocentesis:
-Si gestacin 16 semanas
-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamniticas con anomala
ecogrfica discordante precoz (por ejemplo higroma qustico discordante con riesgo de
monosoma X) compatible con gestacin heterocarioctica, para asegurar la obtencin de
dos muestras diferentes.
Nmero de muestras:
-En gestaciones DC: se obtendrn 2 muestras mediante 2 punciones o puncin nica. No
obstante, cuando la indicacin del cariotipo sea una malformacin discordante con sexo
fetal distinto (exclusin de gestacin monozigtica) se puede valorar de forma
individualizada junto con los progenitores, la obtencin de una nica muestra del feto afecto
para disminuir el riesgo del procedimiento.
-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploida):
puncin

nica.

Si

est

indicado

obtener

muestras

(sospecha

de

gestacin

heterocarioctica) se deber realizar siempre una doble puncin. La obtencin de 2


muestras mediante una nica puncin transamnitica est contraindicada por el riesgo de
septostoma.

Riesgo del procedimiento invasivo:


Diversos estudios han evidenciado que cuando los realizan operadores con experiencia, tanto la
amniocentesis como la biopsia corial presentan un riesgo de prdida gestacional similar, y
aproximadamente 1% superior al del riesgo basal de la propia gestacin.

6. PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA

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La gestacin mltiple se considera un factor de riesgo moderado de preeclampsia (sobre todo de


preeclampsia tarda) y es recomendable iniciar tratamiento preventivo con AAS 75-150 mg (por la
noche) a partir de las 11-12 semanas (despus de la ecografa de cribado de aneuploida) y hasta la
semana 36, si coexiste uno o ms de los siguientes factores de riesgo de hipertensin:
-Primera gestacin
-Edad 40 aos
-Intervalo gestacional > 10 aos
2

-IMC > 35 kg/m en la primera visita


- Antecedentes familiares de preeclampsia

Tal como sucede en las gestaciones nicas, la recomendacin de AAS preventivo incluye tambin a
las pacientes con antecedentes de riesgo epidemiolgico de preeclampsia (nefropata, diabetes
pregestacional, HTA o antecedentes de PE).

Es importante recordar la valoracin del peso, TA y proteinuria cualitativa en cada visita


gestacional para despistaje de trastornos hipertensivos del embarazo.

7. CONTROL PRENATAL

7.1. Recomendaciones generales:


Seguiremos las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero
con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones.
o

Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg.

Recomendaciones alimentarias: En el embarazo mltiple aumenta la necesidad de


nutrientes y vitaminas. Se recomienda un aporte variado de alimentos, un descenso del
consumo de grasas saturadas e insistir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras. Los
cidos grasos omega-3 parecen actuar sobre el factor inflamatorio de la prematuridad y en
caso de ingesta diettica insuficiente es recomendable su suplementacin mediante
preparados o frmulas multivitamnicas

Ferroterapia

y suplementos de cido flico hasta el final del embarazo. La anemia

incrementa el riesgo de parto pretrmino


o

En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/da) se
recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d).

Reduccin gradual de la actividad fsica, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de


actividad de la paciente y en funcin de la medicin de la longitud cervical.

7.2. Periodicidad de las visitas y controles ecogrficos:


La periodicidad de las visitas y controles ecogrficos, depender de la corionicidad de la gestacin
y ambos se harn de forma simultnea. El objetivo de la ecografa ser:

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Valoracin del crecimiento fetal por un mayor riesgo de CIR

Medicin peridica de la longitud cervical por un mayor riesgo de prematuridad.

En gestaciones MC: diagnstico precoz del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) (12%)
y de secuencia anemia-policitemia (TAPS) (5%)

Gestaciones dicoriales
Semanas

16-18

20-22

Biometras*

24

(anatmica)

28

32-34

36-37

Longitud

cervical

La visita se realizar cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG

Gestaciones monocoriales
Semanas

14

16

18

Biometras

20

22

24

26

28

30-32

34-36

(anatmica)

LA

vejigas

Circ abd

Doppler

IPAU
VS-ACM*
Longitud

cervical
*Criterios para diagnstico de TAPS: VS-ACM: > 1.5 MoM (feto anmico) +/- VS-ACM <1.0 MoM (feto
policitmico). Para metodologa de la medicin y tabla de normalidad se remite al protocolo especfico
de Isoinmunizacin

En todas las gestaciones monocoriales (monocigticas) se solicitar una ecocardiografa fetal a


partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardacos.
A partir de las 35 semanas la visita se realizar de forma semanal.

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Si existen criterios para intento de parto vaginal, en el momento del ingreso por inicio de parto o antes
de la maduracin cervical/induccin, realizar estudio Doppler de la ACM (VS- ACM) para descartar
secuencia anemia-policitemia.

Gestaciones triples
Semanas

16

20-22

24-26

28-30

32-34

Biometras*

(anatmica)

Longitud

cervical

La visita se realizar de forma semanal a partir de las 32 s.


* Estudio Doppler si feto/s PEG
En las gestaciones triples con componente monocorial los controles sern quincenales y se
realizar una ecocardiografa fetal a partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos
cardacos y estudio Doppler peridico tal como queda reflejado en el apartado de seguimiento de la
gestacin monocorial.

Interpretacin de la longitud cervical ecogrfica en gestaciones gemelares y triples:


La longitud cervical experimenta un descenso muy marcado respecto a las gestaciones nicas sobre
todo a partir de las 24 semanas (Tabla 1). La medicin ecogrfica de la longitud cervical a las 20-24
semanas en pacientes asintomticas es el mejor predictor de prematuridad espontnea (Tabla 2).
El punto de corte para considerar una longitud cervical de riesgo a las 20-24 semanas es 25 mm ya
que por debajo de esta medida la probabilidad de un parto prematuro < 32 semanas incrementa 3
veces, mientras que un crvix > 25 mm reduce el riesgo de un parto prematuro extremo a ms de la
mitad (<2%) y aumenta la posibilidad de un parto a trmino hasta 65%. A pesar de que ninguna de
las medidas preventivas de intervencin existentes haya mostrado una utilidad clara en la gestacin
gemelar, la valoracin cervical ecogrfica permitira sobre todo evitar intervenciones innecesarias en
las gestantes con menor riesgo.

Tabla 1. Media y percentiles 5 y 95 de la longitud cervical efectiva en gestaciones


gemelares segn semana de gestacin (medidas en mm)
Semana de gestacin

Percentil 5

Media

Percentil 95

12

35.6

41.9

48.1

13

34.1

41.3

48.5

14

32.9

40.8

49.7

15

31.6

39.9

49.3

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16

30.1

39.6

49

17

28.7

38.9

49.1

18

27.3

38.2

49.2

19

25.8

37.5

49.1

20

24.4

36.7

49

21

22.9

35.9

48.8

22

21.5

35

48.5

23

20

34.1

48.1

24

18.6

33.1

47.7

25

17.1

32.1

47.1

26

15.6

31

46.4

27

14.2

29.9

45.5

28

12.7

28.6

44.6

29

11.2

27.4

43.5

30

9.7

26

42.3

31

8.3

24.6

41

32

6.8

23.2

39.5

33

5.3

21.6

37.9

34

3.8

20

36.1

35

2.4

18.3

34.2

36

0.9

16.5

32.2

Crispi et al., Progr Obstet Ginecol; 2004

Tabla 2. Riesgo de parto prematuro en funcin de la longitud cervical a las 20-24 semanas en
gestantes asintomticas con gestacin gemelar (segn Makrydimas et al., Best Practice Res Clin
Obst Gynecol 2014)

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Protocolo/Algoritmo de actuacin en gestantes asintomticas con acortamiento cervical


(Definido como < 25 mm antes de 24 semanas o < percentil 5 antes de 34 semanas (Tabla 1)).

Se distinguen tres escenarios clnicos:


1) Crvix > 10 mm y/o EG > 26 semanas:
Recomendacin de baja laboral y reposo relativo en domicilio.
Administracin de progesterona 200 mg vaginal por la noche.
Revaloracin cervical a los 7 das. Si:

Situacin estable mantener progesterona y ante estabilidad espaciar controles

Acortamiento progresivo valorar ingreso, individualizando cada caso.


Extremar controles.

2) Crvix <10 mm y EG < 26 semanas


Valorar ingreso, individualizando cada caso Extremar controles.

3) Dilatacin cervical y exposicin de bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del
OCE o bolsa en reloj de arena)
Ingreso hospitalario
Tratamiento antibitico (ver pauta en protocolo especfico Amenaza de parto pretrmino)
Valoracin de forma colegiada y consensuada con paciente la opcin de cerclaje terciario

Es recomendable no plantear la administracin de corticoides ambulatorios para maduracin


pulmonar fetal fuera del contexto de indicacin de ingreso de la paciente

Evidencia sobre las medidas teraputicas para la prevencin de prematuridad en gestacin gemelar:
Progesterona: no ha demostrado ser til en las gestaciones gemelares (tampoco a dosis
mayores de lo habitual) aunque un meta-anlisis mostr una tendencia a la disminucin del
parto < 33 semanas en las pacientes con crvix < 25 mm que haban recibido progesterona
vaginal vs el grupo control.

Pesario cervical: Los datos disponibles hasta la actualidad son insuficientes para recomendar
su uso sistemtico en gestaciones gemelares con crvix corto

Cerclaje: no existe ninguna evidencia sobre su utilidad preventiva (cerclaje primario) o en


situacin de acortamiento cervical (cerclaje secundario) y algn estudio ha puesto de

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manifiesto que podra empeorar el resultado perinatal. No existen estudios sobre la


efectividad del cerclaje en casos de dilatacin cervical (cerclaje terciario).

Reposo estricto en cama: no ha demostrado disminuir la prematuridad, tampoco en


gestaciones de > 2 fetos ni en caso de dilatacin cervical, y en cambio incrementa el riego de
enfermedad tromboemblica, osteoporosis y disminuye la masa muscular materna. En
situacin de inmovilidad si coincide cualquier otro factor de riesgo (edad > 35 aos, obesidad,
multiparidad) se debe recordar la administracin de HBPM profilctica. No obstante parece
razonable recomendar reposo relativo en domicilio en pacientes con una longitud cervical <
percentil 5-10.

7.3. Analticas y cultivos :

La analtica del 3

er

trimestre (Perfil gemelar en el SAP) se realiza en ausencia de

complicaciones, a las 30-32 semanas (28 semanas en gestaciones triples) e incluye un perfil
analtico de preeclampsia (perfil heptico, cido rico y ratio protenas/creatinina en orina). Est
indicado realizarlo en todas las gestaciones mltiples, independientemente de si existen otros
factores de riesgo de preeclampsia, y de si la paciente est con tratamiento preventivo con AAS.
er

Screening de la bacteriuria asintomtica al final del 1 trimestre (como en gestaciones nicas).


El tratamiento con antibiticos en pacientes con bacteriuria asintomtica es efectivo en la
reduccin de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto pretrmino. (OR 0.60 95% CI 0.45-0.80).
Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones
triples.

7.4. Visita pre-anestsica:


Debido al riesgo incrementado de cesrea intraparto y de complicaciones anestsicas, se programar
una visita de control con el anestesilogo hacia las 32 semanas, independientemente de la intencin
de la va del part

8. FINALIZACIN

En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreaadidas, parece prudente finalizar la gestacin


de forma electiva (vaginal o cesrea electiva) antes que en gestacin nica, para reducir la
morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de complicaciones, el momento ms idneo ser:
o

Gestacin gemelar dicorial: >37.0 - <39.0 semanas

Gestacin gemelar monocorial diamnitica: >36.0 - <38.0 semanas

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Gestacin monocorial monoamnitica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduracin pulmonar
previa. Se administrar una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesrea

Gestacin triple: Finalizacin a las 34-35 semanas, en funcin de la corionicidad


(gestaciones tricoriales: 35 semanas y gestaciones con componente monocorial: 34
semanas) Si se finaliza la gestacin antes de las 35.0 s se administrar una tanda de
corticoides 48-72 h antes de la cesrea

Induccin del parto:


- Las precauciones durante la maduracin cervical e induccin oxitcica sern similares a las
que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de
rotura uterina.
- La maduracin cervical se realizar siguiendo la pauta de pacientes de alto riesgo de
hiperestimulacin uterina: Dinoprostona vaginal de liberacin controlada (Propess).

Sonda de Foley (ver protocolo especfico: Induccin del parto y mtodos de maduracin
cervical).
- Si existe antecedente de cesrea previa, est contraindicada la maduracin cervical con
prostaglandinas. Se valorar maduracin cervical con Sonda de Foley y posterior induccin
con oxitocina EV.
- En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del
ingreso y antes de la induccin, ser recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM
(VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizar la
gestacin mediante cesrea.

9. SITUACIONES ESPECFICAS
9.1. APP: Se remite al protocolo especfico Amenaza de parto pretrmino

Tocolticos de primera eleccin: Nifedipno o Atosiban (si riesgo cardiovascular o tratamiento


hipertensivo)

Finalizacin del tratamiento tocoltico a las 34 s.

Uso de corticoides para maduracin pulmonar igual que en gestacin nica.

Neuroproteccin con Sulfato de Magnesio EV (24-31.6 semanas). Misma pauta que en


gestaciones nicas (ver Protocolo especfico de Neuroproteccin con Sulfato de
Magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro)

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En caso de amniocentesis para descartar infeccin intraamnitica (por ej. antes de realizacin
de cerclaje terciario), se puncionarn los dos sacos siempre que sea tcnicamente posible.

9.2. RPM: Se remite al protocolo especfico Rotura prematura de membranas a trmino y


pretrmino

9.3 HIPERTENSIN GESTACIONAL o PREECLAMPSIA: La definicin, diagnstico, seguimiento


gestacional y tratamiento es el mismo que para las gestaciones nicas. Se remite al protocolo
especfico: Hipertensin y gestacin

9.4. CIR:

El control del crecimiento de

los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento

especficas para gestacin mltiple.

Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en


base al peso estimado del gemelo ms grande: (peso mayor peso menor) x 100 / peso
mayor. Una discordancia ponderal > 25% es un factor independiente de mal pronstico.

Se considera restriccin de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.

En el estudio Doppler no se considera la valoracin de las arterias uterinas.

Cuando se establece el diagnstico de un feto con crecimiento patolgico, siempre se debe


considerar la corionicidad, ya que en gestaciones MC el CIR de uno de los gemelos puede tener
una importante repercusin en el bienestar del otro. Los criterios de diagnstico, seguimiento y
pronstico tienen unas caractersticas especficas en estas gestaciones.

9.4.1. CIR selectivo en gestacin monocorial: Se remite al protocolo especfico

9.4.2. CIR selectivo en gestacin dicorial: Tanto los criterios de diagnstico como el
seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduracin pulmonar se hacen
siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestacin nica (se
remite al protocolo especfico: Defectos del crecimiento fetal). La clasificacin del tipo de
CIR se basa en el grado de restriccin de crecimiento y en las alteraciones del Doppler pero sin
considerar el flujo en las arterias uterinas.

Criterios de finalizacin de la gestacin gemelar DC con un feto CIR selectivo:


Se deber Individualizar la decisin de finalizar, previa discusin con los progenitores. Dar
informacin de los riesgos teniendo en cuenta la edad gestacional y la gravedad del estudio
Doppler. Consensuar siempre con los padres contemplar una actitud conservadora en
beneficio del gemelo con crecimiento normal. Los criterios de finalizacin seran los
siguientes:

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PEG (PFE> percentil 3 y <10) / CIR tipo I (PFE <p10 con ICP <p5 [en dos ocasiones>
12h] o IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h]: Finalizacin a partir de las 37 semanas. No
contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal
intraparto.
CIR tipo II (PFE < p10 con flujo diastlico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre
en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) o flujo diastlico reverso en el istmo artico, en
dos ocasiones> 12h): Finalizacin a partir de las 34 semanas. Va del parto: cesrea.
CIR III (PFE < p10 con flujo reverso diastlico en AU (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos exploraciones separadas >12h) o IP DV > percentil 95 o pulsaciones
venosas de manera dcrota y persistente en dos determinaciones en> 12h: Finalizacin a
partir de las 30 semanas. Va del parto: cesrea.
CIR tipo IV (PFE<p10 con registro cardiotocogrfico patolgico (variabilidad <5 en
ausencia de medicacin sedante y / o patrn desacelerativo) o flujo diastlico reverso en el
DV: Finalizacin a partir de las 28 semanas. Va del parto: cesrea.
En gestaciones < 30 semanas slo se considera criterio de finalizacin estas 2 situaciones
(CTG con patrn desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV) y siempre previa decisin
consensuada con los progenitores y previo asesoramiento prenatal por parte de

los

neonatlogos.

9.5. PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO:

El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y
mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en pocas previables o de prematuridad extrema.
Est indicada su realizacin en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamniticas,
cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.
A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podra parecer remota, en la
nica serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consigui un 41%
(38/93) de xito.
Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporcin similar a las que se
describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)
hemorragia post-parto (11%) retencin placentaria con necesidad de extraccin manual de la
placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.

Contraindicaciones:

Sospecha de prdida de bienestar fetal, anomalas congnitas o ruptura prematura de


membranas en el segundo gemelo.

Metrorragia importante despus del parto del primer gemelo.

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Signos o sntomas de corioamnionitis. Se realizar amniocentesis del saco del segundo


gemelo cuando exista sospecha clnica o analtica de corioamnionitis

Primer gemelo en podlica 28 semanas: estar indicada la cesrea electiva siempre que
sea posible.

Actitud en el momento del parto del primer gemelo:

Es relevante que la decisin de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.
Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cmo
ser el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clnica

Siempre que sea posible, se realizar anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo

El parto del primer gemelo se llevar a cabo con tratamiento tocoltico endovenoso con
atosibn intraparto.

Si el primer gemelo es una presentacin podlica < 26 semanas: se realizar el parto del
primer gemelo en podlica con la intencin de diferir el parto del segundo gemelo. En edades
gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opcin.

Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto:


Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de alergia a los -lactmicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV,
+ Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibitica habitual y
si no se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli
resistente a gentamicina).

Evitar episiotoma.

Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo.

Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina.

Ligadura del cordn umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.

No se realizar cerclaje cervical de manera sistemtica despus del parto del primer gemelo.

Se administrar gammaglobulina anti-D, si la paciente es Rh negativa.

Actitud durante el intervalo:

La anestesia epidural se podr mantener, inicialmente, hasta 48-72 horas. Posteriormente,


se valorar, en acuerdo con el Servicio de Anestesiologa, la actitud a seguir.

Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si
buena evolucin clnica.

Control clnico y analtico estricto: hemograma y PCR seriados. En ausencia de cambios


clnicos, se realizaran con la siguiente periodicidad:
- Diaria durante los primeros 3 das.
Posteriormente, cada 48-72 horas.
A partir de la 3 semana, si la paciente continua ingresada, control analtico semanal.

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Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluacin ecogrfica de la
longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluacin de les condiciones cervicales.

Maduracin pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo
especfico).

La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendr durante les 48 horas despus del parto
del primer gemelo y si hay estabilidad clnica, se sustituir por tocolisis oral con nifedipina
20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinmica
uterina (ver protocolo APP).

La antibioticoterapia endovenosa se mantendr hasta obtener el resultado definitivo de los


cultivos, se suspender si los cultivos son negativos o se adaptar al resultado de aquellos en
funcin del antibiograma.

El cerclaje cervical no se realizar de manera sistemtica. Se podr plantear en caso de


evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatacin cervical con exposicin de
membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realizacin, se
descartar la presencia de signos clnicos o analticos de corioamnionitis y siempre se
descartar la presencia de infeccin intra-amnitica en el saco del segundo gemelo mediante
amniocentesis y estudio posterior del lquido amnitico (Gram y bioqumica). (ver Protocolo de
cerclaje).

Se mantendr a la paciente hospitalizada durante el perodo agudo, siendo posible, si hay


estabilidad clnica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de
prematuridad.

9.6. MUERTE DE UN GEMELO en el 2 y 3

er

trimestre:

Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronstico de la gestacin:

DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles
seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a trmino.

MC: Hay riesgo elevado de muerte intratero (20-25%) o secuelas neurolgicas severas (2030%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si
pico sistlico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorar realizar
cordocentesis y transfusin intratero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluacin seriada
del posible dao cerebral incluyendo neurosonografa y RM cerebral.

9.7. GESTACIN MONOCORIAL MONOAMNITICA:


Es una gestacin de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestacin MC se aade
el riesgo de accidentes de cordn. El seguimiento de visitas y ecografas es el mismo que en
gestaciones MC pero aadiendo:
a. Maduracin pulmonar 48-72 horas antes de la finalizacin (Betametasona 1 tanda/ 2
dosis)).
b. Finalizacin electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesrea.

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c.

Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de
cualquier prueba de control alterada (NST, ecografa, Doppler fetal).

9.8. STFF: Se remite al Protocolo especfico.

9.9. REDUCCIN EMBRIONARIA O FETAL/INTERRUPCIN FETAL SELECTIVA:


En las siguientes indicaciones se contempla la posibilidad de realizar una reduccin fetal:
a) Reduccin embrionaria electiva en gestacin triple o superior.
b) Interrupcin fetal selectiva en malformacin o aneuploida discordante.
Las indicaciones y tcnicas precisas se describen en el protocolo especfico: Reduccin
/Interrupcin fetal selectiva.

10. ASISTENCIA AL PARTO


Se considerar un parto de riesgo elevado.

10.1. Recomendaciones generales:


a. Preferible en un paritorio-quirfano polivalente.
b. Disponible siempre un ecgrafo en sala de partos en el momento del expulsivo.
c.

Equipo mdico presente en el momento del parto:


2 Obstetras
Anestesilogo
Neonatlogo (1 o 2 segn la edad gestacional)

d. Reserva de sangre (2 concentrados de hemates) al ingreso.


e. Comprobacin de la esttica fetal al ingreso mediante ecografa.

10.2. Eleccin de la va del parto:


Viene determinada por el nmero de fetos, la amnionicidad, la esttica fetal, la edad gestacional y el
peso fetal estimado. Estudios recientes han demostrado que la va vaginal indicada de forma
selectiva no incrementa el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna. No obstante, se deber
informar a la paciente de que en los casos que cumplen criterios para intentar un parto vaginal, la
posibilidad de acabar en una cesrea al inicio o en el curso del parto es del 40% y la posibilidad de
cesrea del segundo gemelo del 5%.

Via del parto:


a. Gestacin <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g:

Ambos en ceflica: intencin de parto vaginal.

Uno o los dos NO en ceflica: cesrea electiva (excepto en fetos no viables). En


situaciones no electivas se puede individualizar segn el criterio del obstetra.

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b. Gestacin

32 semanas y peso fetal estimado >1500 g:

Los dos en ceflica: intencin de parto vaginal

1 ceflica / 2 NO ceflica: intencin de parto vaginal

c. Otras indicaciones de cesrea electiva:

Gemelos monoamniticos.

Gestaciones

Primer feto NO ceflica

Indicaciones de cesrea por patologa materna, fetal o placentaria

3 fetos

Segundo gemelo substancialmente ms grande que el primero, especialmente en


presentacin NO ceflica y segn el criterio del equipo de guardia.
Ante la sospecha de prdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorizacin
cardiotocogrfica o bioqumica de uno o ambos fetos, se indicar una cesrea en curso de parto.

10.3. Conduccin del parto:

Monitorizacin continua y simultnea de ambos fetos

En caso de hipodinamia, estimulacin oxitcica controlada

Analgesia de eleccin: epidural. En caso de tener que realizar una versin interna y gran
extraccin (VI+GE) del 2 gemelo, es necesaria una correcta relajacin uterina (de eleccin:
nitroglicerina. Como orientacin, la dosis habitual es 50-100 g EV en bolus antes del
procedimiento (dosis y pauta exactas a determinar por el anestesilogo).

10.4. Expulsivo:

Despus del nacimiento del primer feto y despus de pinzar el cordn, comprobacin de la
presentacin del 2 gemelo manteniendo ntegra la bolsa. En caso de gestacin monocorial
pinzar el cordn inmediatamente para disminuir el riesgo de fenmenos agudos de
transfusin del 2 gemelo.

En caso de situacin transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontrctil y bajo


control ecogrfico, realizar versin externa a ceflica o podlica. Segn la experiencia del
obstetra, valorar VI y GE.

Una vez encajada la presentacin en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda


bolsa. Si existe hipodinamia, estimulacin oxitcica.

Mantener monitorizacin cardiotocogrfica durante el expulsivo del 2 gemelo.

En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de prdida del bienestar fetal, o a criterio
del obstetra responsable del parto, indicar una cesrea del 2 gemelo.

Margen de tiempo entre los 2 partos:


No parece existir un tiempo mximo por la extraccin del 2 gemelo, siempre y cuando no aparezcan
signos de prdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como regla
general y en ausencia de sospecha de prdida del bienestar fetal, se adoptar siempre una

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actitud inicialmente no activa para la extraccin del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas
incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeos y en presentacin podlica.

Condiciones de VI + GE:

Gestacin >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa ntegra antes de realizar la
maniobra

Buena relajacin uterina (nitroglicerina 50-100 g en bolus EV)

Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero

10.5. Alumbramiento:
Mayor predisposicin a la atona debido a la sobredistensin uterina. Medidas preventivas:

Alumbramiento dirigido del segundo gemelo

Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisin manual de la
cavidad endouterina administrando profilaxis antibitica

10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.

Perfusin de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.

En caso de atona uterina seguir el protocolo de actuacin pertinente.

Previsin de necesidad de transfusin de sangre (sangre en reserva al ingreso)

Responsables del protocolo:


Fecha del protocolo y actualizaciones:

A. Gonc, JM Bogua, E. Marimon, M Muoz, M Palacio, JM


Martnez, E Gratacs
15/06/07, 15/03/10, 18/03/13, 20/01/15

ltima actualizacin:

17/11/2015

Prxima actualizacin:

17/11/2017

Cdigo Hospital Clnic:

MMF2548

Cdigo Sant Joan de Deu:

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