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2.1.1.Recuerdoanatomofisiologico

Captulo2.1.Funcinpulmonarysu
evaluacin

Desdequetmedejastes,Ondina,todaslascosasquemi
cuerpohacaantesporsmismo,lashaceahoramediante
unaordenespecial.Esuntrabajoagotador:tengoque
supervisarcincosentidos,doscientoshuesos,unmillarde
msculos.Unmomentodefaltadeatencinymeolvido
derespirar!1

1.RECUERDOANATOMOFISIOLOGICO.
Esmuydifcilresumirenunslocaptulotodoslos
aspectosrelacionadosconlafuncinpulmonar,pueshabra
quecomenzarrevisandolaevolucindelaparato
respiratorioenlaescalafilognica,reflexionesquesiempre
ayudanacomprendersumaravillosofuncionamiento,por
loqueintentaremosreseartansloaquellosaspectos,
nuevosuolvidados2,delafisiopatologarespiratoriaque
tenganaplicacinenlaasistenciaasituacionesdeurgencia
oamenazavitaldesdeelmanejoinicialytransportede
enfermosgraveshastalasreasdeUrgencias,suvaloracin
enlasmismas,ysuseguimientoposteriordentrodelas
UnidadesdeCuidadosCrticos.
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1.1.ANATOMADELAVAAREA
Comorecordatorioanatmico,haremosreferenciaal
cricoides,cuyobordeinferiorseparalallamadavaarea
superior,delasinferiores.Lavaareasuperiorestara
formada3porlarinofaringeocavum,laorofaringeyla
hipofaringe,conepiteliociliadoenlamucosadela
rinofaringe,exceptoenelcornetesuperioryreaolfatoria.
Elrestodelafaringetieneunepiteliosemejantealasvas
digestivas,mientrasquelalaringe,decontornopentagonal,
tieneunamucosaconepiteliocilndrico,ciliado,
seudoestratificado,exceptoaniveldelascuerdas.
Lavaareasuperiortiene4unvolumenaproximadode
72ml,volumenquesereducehastaun50%conlos
cambiosdeposicindelacabeza,yhasta15mlcuandose
colocauntuboendotraquealdecalibreocho,usual.La
trquea,desprovistaensuparteposterior(pars
membranosa),decartlago,parafacilitarelpasodelbolo
alimenticiodeglutido,tieneundimetroaproximadoaldel
dedondice,yunaseccinentre150y300mm2,seccin
quesereduceanivelglticoenrespiracintranquilaaunos
66mm2,ya50mm2cuandosustituimosestavanatural
poruntuboendotraquealdecalibre8,queactacomoun
resistorfijoinspiratorioyespiratorio.Enasmticos,elrea
glticasehaestimadoen88mm2eninspiracin,75en
espiracin,45duranteunepisodiodebroncoespasmo,y79
mm2bajoelefectodeunsistemadepresinpositiva
continuaenvaarea(CPAP).
Labifurcacintraquealenlacarina,seproduceanivelde
la5vrtebratorcica,saliendoelbronquioprincipal
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derechoa2cm,yelbronquiodellbulosuperiorizquierdo
a5cmdedichacarina.Elbronquioprincipalderechoforma
unnguloconlaverticaldeunos25,mientrasqueel
izquierdo,seangulaunos45,siendomslargoqueel
bronquiotroncoderechoporquetienequesuperarelcayado
articoantesdeentraralpulmnenelhilio2,5
1.2.RBOLBRONQUIAL
Seaceptan23generacionesenlaramificacinbronquial,y
aunquehayvariasclasificaciones,seconsideraqueel
pulmnderechotiene10segmentos,yqueelizquierdo
tiene8(segmentoanteriorysuperiorizquierdounidos,y
ausenciadelbasalmedialenelLbuloInferiorIzquierdo).
Lareduccindelcalibredelasramashijassecompensaal
aumentarelnmerodeellas,conloquelaseccin
transversalsehacemayorylavelocidaddelaire,tantoen
reposo,comoalesfuerzo,menor.Esteaumentodeseccin
esmsevidentepordebajodelasgeneraciones8ala12,
enquelosbronquiospierdensucartlago,denominndose
bronquiolos.Elespaciomuertoanatmico,ozonano
respiratoriadelrbolbronquialincluyelas16primeras
generaciones,siendosuvolumendeunos150ml.La
generacin16correspondealllamadobronquioloterminal,
definidocomolaporcinmspequeadevaareaquean
nodisponedealvolosdelbronquioloterminaldepende
todoelacinopulmonar,contresgeneracionesde
bronquiolos(17,18,19),conalgnalvoloensusparedes,
losconductosalveolares(20,21,22)ylossacosalveolares
(generacin23).Todaestazonadistalalbronquiolo
terminalseralallamadazonarespiratoriaode
intercambio,ysuvolumenesdeunos25003000ml4.
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1.3.MUCOSABRONQUIAL
Lamucosabronquialdisponedeclulassuperficiales
(ciliadas,caliciformes,deClara,indiferenciadas,encepillo,
serosas),clulasapoyadasenlamembranabasal(clulas
basales,yclulasdeKulchitskydelaserieAPUD,
relacionadascontumoresdetipocarcinoideydeclulasen
avena).Enlasubmucosahayglndulas,quevan
disminuyendodistalmente,comolasclulascaliciformes,
sustituidasporlasclulasdeClara,secretorasaniveldelos
bronquiolosrespiratorios.
1.4.ALVOLOS
Disponemosdeunos300millonesdealvolos,enlos
cualessepuedereconocerunacapaformadaporlapelcula
surfactante,otraepitelialapoyadasobrelamembranabasal,
lacapadefibrasreticularesyelsticas,yporfinel
endoteliocapilarconsucorrespondientemembranabasal.
Lacapaepitelialalveolaresdetipoplano,ydisponede
clulasescamosasoneumocitostipoIencantidaddeun
93%,yneumocitostipoIIogranulosos,estoscargadosde
surfactante4.
1.5.ARTERIASYVENAS
Lasarteriaspulmonares,querecibenlatotalidaddelgasto
cardiacodelVentrculoDerecho,seramificanms
profusamentequelosbronquios,alosquesiguenenuna
vainaofascculobroncoarterial3conectivo,invaginacin
delapleuravisceralhastala11generacin.Lasarteriolas
pulmonares,nodotadascuriosamentedecapamuscular,
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sonlasresponsablesdelallamadavasoconstriccin
pulmonarhipxica,reflejoprotector,quesesuscitaantela
hipoxiaylaacidosislocal,enviandolaperfusinazonas
mejorventiladas.Loscapilarespulmonaresconun
dimetrodeunas10micrasquepermiteelpasodelos
hematies,tienenclulasquecontienenlaenzima
conversoradelaangiotensinaI,pueselpulmn,ademsde
sufuncindeintercambio,hacedereservoriodesangre
paraelVentrculoIzquierdo,defiltrodelamisma,ytiene
funcionesmetablicasenrelacinconlametabolizacinde
laangiotensina,labradiquininaolaserotonina.Lasvenas
interlobarescirculanalejadasdebronquiosydearterias,no
tienenlavainaantedicha,ysonmsprofusasquelas
arterias,alasqueduplicanennmero.
Lasarteriasbronquialesnacendelaaortaaniveldela38
vrtebrastorcicas,delasarteriasintercostales,delaarteria
subclaviaodelasarteriasinnominadas,acompaanalos
bronquios,teniendoimportanciaesterecordatorioaefectos
delasarteriografasbronquialesencasosdehemoptisis.En
estesentido,Cadwellen1948,encuentraencadveres,
cuatropatronesquecubrenel90%deloscasos,consalidas
deestasarterias,aniveldeaortatorcicadescendentea
nivelesT5T6,un8%consalidaapartirdesubclavia,
intercostales,mamariainterna,troncotirocervicaloaorta
abdominal,yun2%consalidadesdelacaraanteriordel
cayadoarticoyaortadescendente.Elpatrnms
frecuenteeseldedosarteriasbronquialesizquierdasyuna
derecha.Botengadistingueconangiografas,sietepatrones,
queenglobanel93%decasos,yUflaker6,encuentradiez
patrones,peroseisdeellosenglobanel90%decasos.
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Lasvenasbronquialessedistribuyenendosgrupos:el
superficialquesevacaaladerechaenlavenacigos,ya
laizquierdaenlavenahemicigosyvenasmediastnicas5
elgrupodevenasbronquialesprofundassevacaenlas
venaspulmonares,contribuyendoalshuntfisiolgicojunto
conlasvenasdeTebesio.
Eldiafragmarecibesusarteriasapartirdelasubclavia,va
mamariainterna,intercostalesinferiores,odirectamentede
laaortaabdominalporlaarteriafrnica,yasimilitudconel
corazn,queseriegaendistole,eldiafragmaseriegaen
espiracin7,interrumpindoseelflujocuandolaPresin
diafragmticamediaesdeun70%desuvalormximo(Pdi
max).
1.6.LINFTICOS
Loslinfticossedistribuyenendossistemas:superficialo
pleuralvisceral,yprofundo,yestadistribucinexplicaque
lostumoresdelpulmnderechoprogresenenelmismo
lado,mientrasquelosdepulmnizquierdoseextiendana
izqdaydcha,pudiendoprogresarhastaabdomenlos
originadosenLbuloinferiorizquierdo,habindose
comprobadoquelasmetstasislinfangticasobstruyeny
destrozanlasvlvulasunicspidelinfticas5.
1.7.CONTROLNERVIOSO(INVOLUNTARIOY
VOLUNTARIO)
Elrbolbronquialdisponedereceptorescuyasfibras
aferentesviajanconelvago,receptoresdedistensin,de
irritacinlarngea,traquealybronquial,ytipofibrasC
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bronquiales3.Hayfibraseferentesdetipoparasimptico,
colinrgicas,queviajanenelvago,deaccin
broncoconstrictora,vasodilatadoraysecretora,yfibras
tambineferentes,simpticas,adrenrgicas,conacciones
opuestasalasanteriores.Respectoalosquimiorreceptores,
losperifricos(articosyenlabifurcacincarotdea),
respondenalasvariacioneslocalesdepH,PO2yPCO2,
mientrasqueloscentrales,querespondenalasvariaciones
depHyPCO2,selocalizancercadeloscentros
respiratorios.
Seadmitelaexistenciadecentrosbulbares(ventral
inspiratorioydorsalespiratorio),yprotuberanciales
(apnesticoqueinhibelainspiracin,yNeumotxico),ste
conaccionestantoinscomoespiratorias.Respectoal
controlvoluntariodelarespiracin,dependedelacorteza
cerebralydelasfibrascrticobulbaresycrticoespinales.
1.8.PLEURA
Lapleuraseencargadelubrificarlainteraccinpulmn
paredtorcica,conunacapaparietalpegadaalacaja
torcica,quesecontinuaconlacapavisceral,pegadaal
pulmn,enlazonahiliar.Estapleuraeslaquetransmitela
presinnegativageneradaporlosmsculosinspiratorios,al
parnquimapulmonar.
1.9.CAJATORCICA
Lacajatorcicalaformanlacolumnavertebral,el
esternn,ylascostillas,lascualessegnsupuntode
aplicacinsedenominanvrtebroesternales,
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vrtebrocostalesyvertebrales,ysirvendeinsercinalos
msculosrespiratorios,delosquepodramosdecirque
mientrasqueeldiafragmaylosmsculosintercostales
estirandichacaja,elesternocleidomastoideolaestabiliza.
Podramosdividirlosmsculosrespiratoriosenprincipales,
accesorios,ydilatadoresfarngeos,cuyadisposicin,
funcionesytiposdefibras,seresumenenelGrfico1.
Hayquerecordarqueelprincipalmsculorespiratorio,el
diafragmatienedoszonasconorigenembriolgicodistinto,
lazonaesternocostal,ylacrural(DerechaeIzquierda).El
diafragmacruralpuedehipertrofiarse,elcostalsedesplaza.
Eldiafragmaeselmsculoencargadodemoverenreposo
las2/3partes,oun70%delVolumenCorriente,ydebidoa
loscambiosenelreaaposicional,modificapocosuradio
enelrangodelvolumentidal.Eldiafragmaenrealidadson
dosbombas:ladeaire,ylaexpulsiva(defecacin,orina,
parto).Tienenimportanciatodasestasreferenciasparael
estudiodelallamadapolineuropatadelenfermocritico
moderna,ylallamadacanibalizacindiafragmtica.En
patologarespiratoriasehablacontinuamentedela
desventajamecnicaqueconllevaelaplanamiento
diafragmticoprovocadoporlahiperinsuflacindelos
procesosobstructivos.Enestassituaciones,eldiafragma
trabaja,peroendireccinhorizontalequivocada.
Seconsideranmsculosaccesoriosdelarespiracin
(Grfico2),alosquenointervienenenlarespiracin
tranquila7yentreellostenemoslosescalenosy
esternocleidomastoideo,quesonllamadosaparticipar
precisamenteenesteorden,cuandoaumentalaresistencia
yeltrabajorespiratorio,pudiendoconsiderarsetambin
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accesorios,alosmsculosdelosbrazos,menosestudiados
quelosdelaspiernas,porlaposturaerectadelhomo
sapiens,yalpaladarblando,controladoporelncleo
ambiguo,queintervieneenlarespiracinalabios
fruncidos,imposibledehacerenparlisisdelpaladar8.
Nopodemosolvidaralosmsculosdilatadores
faringeos(Grfico1),quecontrarrestanelefectosuccin
provocadoporlaacindelosmsculosinspiratorios,
succinquecolapsaralavaareasuperior.Estegrupolo
formanelgeniogloso,geniohioideo,esternohioideo,
esternotiroideo,ytirohioideo.

Porltimoestelgrupodemsculosespiratorios(Grfico
1),formadoporlosintercostalesinternos,losoblicuos
externoeinternodelabdomen,yeltransversoyrecto
abdominal,muyimportantescomoayudaensituaciones
patolgicas,haciendounaespiracinnopasiva,sinoactiva,
ascomoparafuncionescomohablar,cantar,toser,defecar
oparir.Enelasma,hayactividaddeintercostalesinternos,
accesoriosyabdominalesdurantelaespiracin.Tambin,
sepodradecirquelosabdominalessonmsculos
inspiratorios,encuantoqueseoponenaldiafragma,quese
apoyaenlaprensaabdominalcontraida,ayudandoa
estabilizareldiafragma.

Ambostiposdemsculosintercostalespersiguenjuntarlas
costillasyreducirelespaciointercostal,dependiendoel
resultadodelaimpedanciadelacajatorcica.Los
intercostales,alcontrarioqueeldiafragma,tienen
abundanteshusosmusculares,loqueprobablementetiene
importanciaenlapercepcindeladisnea.Cualquierestudio
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defuncinmuscularrespiratoria,tropiezaconelproblema
dequesusnervioseferentes9nosonaccesibles(Grfico
2).Porotraparte,lacomposicinmuscularrespectoaltipo
defibras,puedeexplicaralgunoshechosquesedemuestran
enpruebasderesistenciamuscularrespiratoria,estando
demostradoqueloscorticoidesatrofianlasfibrastipoIIA.

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