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MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES POSTQUIRURGICOS

La población pediátrica es especialmente susceptible a experimentar dolor


posquirúrgicos innecesarios por sus limitaciones a la hora de expresar sus sensaciones y
sus necesidades, porque en muchas ocasiones los pacientes confunden las sensaciones/
sentimientos d dolor, ansiedad y de miedo, porque la existencia de alguno de estos
síntomas puede, sobre todo en los niños ocasiones, potenciar el grado de percepción del
otro, porque muchas ocasiones los pacientes pediátricos no saben expresan bien
valorados por el personal de enfermería. (1)

1- S. Pérez Bertólez, I. Bellido Estévez, A. Gómez Luque, J. Pérez


Rodríguez Dolor y ansiedad en cirugía pediátrica Cir
Pediatr 2008; 21: 84-88

El dolor es una experiencia subjetiva, que tiene componentes


emocionales, sensoriales, cognitivos y de comportamiento
interrelacionados a su vez con elementos socioculturales,
ambiéntales y del desarrollo. (2)
DRA. SILVANA CAVALLIERI B. DR. PIERO CANEPA L. DR. CLAUDIO RICKE S.
DOLOR AGUDO POST-QUIRÚRGICO EN PEDIATRÍA
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(3) 207 - 216

Es difícil conocer la intensidad del dolor en los niños. Algunos


parámetros frecuentemente empleados como indicativos de dolor,
como el llanto o la expresión de la cara, pueden ser producto de
respuestas emocionales como el miedo y no resultado del dolor. (1)

La definición de dolor postoperatorio es un dolor de carácter agudo secundario a una


agresión directa o indirecta que se produce durante el acto quirúrgico, de modo que
incluiríamos no sólo el dolor debido a la técnica quirúrgica, sino también, el originado
por la técnica anestésica, las posturas inadecuadas, contracturas musculares, distensión
vesical o intestinal.
Existen dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio el
primero por una lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras
afectadas por la técnica quirúrgica, y la segunda, por la liberación de sustancias
algógenas capaces de activar y/o sensibilizar los nociceptores.(3)

Reyes Fierro A. de la Cala Carcía F. Carutti Dolor postoperatorio: analgesia


multimodal PATOLOG~ DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (3): 1 76-1 88

La incidencia, intensidad y duración del dolor post quirúrgico varían significativamente


de un paciente a otro y de una intervención quirúrgica a otra. Los factores a considerar y
que condicionan el grado de dolor post quirúrgica son: el tipo de intervención
quirúrgica, duración, el paciente, preparación pre - operatoria, las complicaciones
después de la cirugía así como el tratamiento analgésico aplicado y la calidad del
cuidado en la recuperación.

Conceptos para tener en cuenta al elegir una terapia analgésica adecuada:

1. Valoración pre operatoria, es beneficio el efecto de la visita por el anestesiólogo


en el pre operatorio.

2. Selección de modalidades analgésicas, que se realizara según disponibilidad,


eficacia del procedimiento, nivel de compresión y cooperación del paciente.

3. Analgesia preventiva, el uso de analgésicos antes de la cirugía puede reducir la


demanda de analgesia en el post quirúrgico.

4. valoración en la unidad de recuperación, necesaria para la titilación adecuada.

5. valoración durante su hospitalización y el plan analgésico al alta, por medio de


médicos y enfermeras a través de la visita diaria.

ANALGESIA POSTOPERATORIA
Para el control del dolor postoperatorio, debemos contar con algunos elementos guía
que nos ayudarán a decidir las técnicas y elegir los fármacos en cada paciente en
particular:
1. Los tejidos involucrados; pueden existir componentes nociceptivos somáticos o
viscerales del dolor, y en ocasiones neuropáticos (Cuadro I), siendo el tratamiento
diferente en cada caso.
2. La intensidad esperada del dolor; ésta dependerá del tipo y extensión del
procedimiento, de su duración, la localización segmentaria afectada (Cuadro II) y de las
complicaciones transoperatorias.
3. Las condiciones individuales del paciente; los fármacos se seleccionarán tomando en
cuenta las limitaciones que represente el estado general del paciente, su edad,
enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o hepática, trastornos
hematológicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos fármacos.

RECURSOS FARMACOLÓGICOS
En otro tipo de procedimientos menos cruentos, los opioides sistémicos potentes pueden
emplearse con menores riesgos.
Cuadro I. Tratamiento por tipo de dolor.
Tipo de dolor Nociceptivo Neuropático
Tratamiento Somático Visceral
AINEs ✔ ✔ ✗
Opioides ✔ ✔ ✗
Antiespasmódicos ✗ ✔ ✗
Neuromoduladores ✗ ✗ ✔
Otros ✗ ✔ ✔

Cuadro II. Intensidad de dolor esperada por segmentos.


Severo: C. Abdomen superior
C. Tórax
C. Ortopédica
Moderado: C. Abdomen bajo
C. Genitourinaria
C. Cuello
Leve: C. Cabeza
Mastectomía (simple)

Dra. Virginia Gordillo-Álvarez, Manejo perioperatorio del dolor en el paciente


pediátrico, Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S204-S206

TIPOS DE ANALGESIA
Existen numerosas formas de abordaje del dolor postoperatorio infantil, técnicas
clásicas farmacológicas, mediante técnicas de anestesia regional, analgesia preventiva,
multimodal, PCA,
NCA, etc.
Métodos farmacológicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Se utilizan como únicos agentes en aquellos procesos que generan un dolor leve y
moderado. También pueden usarse en combinación con fármacos opiáceos en procesos
más dolorosos.
Se emplean en combinación con anestésicos locales y opiáceos como analgesia
multimodal, aunque se han utilizado no se ha demostrado que tengan efecto preventivo.
Los fármacos más utilizados son el propacetamol, dipirona y ketorolaco por vía
intravenosa y el paracetamol e ibuprofeno por vía oral.
Opiáceos
Son los fármacos mas utilizados en el dolor postoperatorio severo, se pueden usar de
forma preventiva o asociada a otras técnicas de forma multimodal.
En niños mayores de 7-8 años se logra una dosificación mas adecuada con PCA
mientras que en los más pequeños podemos administrarlos como NCA.
Los fármacos más usados son la morfina, el tramadol y el fentanilo.
Analgesia regional
La principal indicación de bloqueos en anestesia pediátrica es el tratamiento del dolor
postoperatorio.
En los niños la anestesia local habitualmente es combinada con anestesia general. El
efecto analgésico residual es de larga duración en muchos casos por lo que no hay que
administrar más fármacos, en otros casos mediante la administración de fármacos con
catéteres podemos prolongar la analgesia el tiempo necesario.
La analgesia mediante técnicas de anestesia regional tiene las siguientes ventajas:
—Menor riesgo de apnea postoperatoria en el postoperatorio.
—Los efectos hemodinámicos de los bloqueos centrales son mínimos.
—Menor sangrado postoperatorio.
—Menor numero de complicaciones que en el adulto.
—Referencias anatómicas mas sencillas que en el adulto.
—Analgesia adecuada y de larga duración.
—Buena difusión de los anestésicos locales.
—Permite una menor utilización de fármacos durante la intervención quirúrgica.
—Proporciona un despertar postanestésico más rápido.
—Permite la realización de anestesia ambulatoria y realización de alta precoz
permitiendo al niño el contacto con la familia.
En el tratamiento del dolor postoperatorio infantil podemos utilizar tanto bloqueos
periféricos como centrales.
Bloqueos periféricos
—Infiltración de la herida, infiltración de los pilares amigdalinos (amigdalectomía),
bloqueo nervio palatino mayor (paladar hendido) y bloqueo nervio infraorbitario
bilateral (labio leporino).

V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN


DOLOR 25
—A nivel toraco-abdominal: bloqueo fascia recto T10 (hernia umbilical), bloqueo
paravertebral (cirugía renal, ureteral o torácica), bloqueo iliohipogástrico e iliinguinal
(hernia inguinal, hidrocele, orquidopexia), bloqueo nervio dorsal del pene (fimosis).
—En las extremidades: bloqueo ciático, bloqueo tres en uno, bloqueo del pie safeno,
peroneal superficial y profundo y sural, bloqueo axilar.
Bloqueos centrales
—Bloqueo caudal: sobre todo para intervenciones abdominales y de extremidades
inferiores.
—Bloqueo epidural lumbar (para intervenciones entre T5 y S1).
—Epidural torácica.
—Intratecal.

PUESTAAL DÍA EN DOLOR POSTOPERATORIO INFANTIL


A. Martínez Tellería, A. Palacios Córdoba
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Materno Infantil. Granada

Tipos de analgesias usadas en pediatría en el postoperatorio

Acetaminofen (paracetamol)

BIBLIOGRAFIA
1- S. Pérez Bertólez, I. Bellido Estévez, A. Gómez Luque, J. Pérez
Rodríguez Dolor y ansiedad en cirugía pediátrica Cir
Pediatr 2008; 21: 84-88.

2- DRA. SILVANA CAVALLIERI B. * DR. PIERO CANEPA L. *DR. CLAUDIO RICKE S. DOLOR
AGUDO POST-QUIRÚRGICO EN PEDIATRÍA EVALUACIÓN
TRATAMIENTO REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(3) 207 – 216.

3- Reyes Fierro A. de la Cala Carcía F. Carutti Dolor postoperatorio: analgesia


multimodal PATOLOG~ DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (3): 1 76-1
88

4- Gordillo-Álvarez V. Manejo perioperatorio del dolor en el paciente pediátric oRevista Mexicana de


Anestesiología

5-