11/12/2015

Factores reguladores del crecimiento

Crecimiento y Desarrollo
Genticos

Ambientales

Dra. Virginia Garaycochea Cannon

Pediatra IESN
Crecimiento
Expresin del potencial gentico

Crecimiento y desarrollo
Son procesos simultneos, espacio temporales,
que responden a un potencial gentico, el cual
se expresa plenamente cuando las condiciones
medioambientales son favorables.

Qu factores controlan el
crecimiento?
1.2.3.4.5.6.-

Genes
Hormonas
Nutricin
Psicoafectivo
Buen estado metablico
Nivel Socioeconmico

Tipos de crecimiento post natal

y crecimiento corporal
Desarrollo
Conjunto de fenmenos relativos a las
transformaciones de un individuo desde la
concepcin hasta la edad adulta (proceso
cualitativo).

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PERIODOS CRITICOS DEL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1ra etapa crtica

Embarazo

2da etapa crtica Primeros dos aos

3era etapa crtica

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

Evaluacin del crecimiento fetal

Test de Capurro

El tamao est influido

al nacimiento por factores intrauterinos,
segundo ao por factores genticos.
El resto de edades por factores ambientales
(nutricin).
Adolescencia: conjuncin factores ambientales,
genticos

Perodos crticos en los que el nio se expone a la

desnutricin
Una vida

El crecimiento se evala mediante:

300 das

700 das

Toma de medidas corporales: peso, talla,

permetros

Peri-concepcional
Pre-implantacin
Implantacin y desarrollo placentario

Estudio de la maduracin sea y dental

Organognesis
Mximo crecimiento fetal
Maduracin pre-parto
Nacimiento
Lactancia

Evaluacin del desarrollo psicomotor

Alimen
tacin
tempra
na

Embar
azo

Mujer
en
edad
frtil

Destete

Estudio de la maduracin sexual

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Velocidad de crecimiento del nio

Edad (meses)
0-3
3-6
6-9
9-12
2do ao
Escolares
Adolescencia:
Varones (11-12 aos)
Mujeres (9 aos)

Velocidad de crecimiento
(cm)
9
7
5
3a4
1 cm/mes
6 cm/ao
9 cm/ao
8 cm/ao

5 meses duplican el PN.

Al los 12 meses triplican el PN.
A los 24 meses cuadriplican el PN.
A los

Los RN masculinos tienden a pesar 150 gr

ms y 1.25 cm ms que las RN mujeres.

Incremento ponderal del nio

Edad

Incremento ponderal

1-3 meses

25-33 gr/da
(1 kg/mes)

3 6 meses

600 gr/mes

6-12 meses

500 gr/mes

2 ao

200 gr/mes

2-6 aos

2 kg/ao

Escolar (6-11
aos)

3-4 kg/ao

Evolucin del permetro ceflico en el nio

Edad
Al nacer
1-3 meses
3-6 meses
6 meses 1 ao
1-2 aos
3-5 aos*

Resumen del crecimiento normal, y requerimientos

calricos en la niez

Permetro ceflico
34 cm
2 cm / mes
1 cm / mes
0.5 cm / mes
3 cm
2 cm

alcanza 90% del tamao definitivo, el cual se logra a los 15 aos

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CRECIMIENTO FISICO

1er. ao

1er. ao

Talla

R.N. 2,500
- Aumenta
4,300
2 1/2 Kg.
Duplica a los
Cuadruplica
4-5 meses.
al final del
Triplica al ao. 2 ao
R.N. 48-52 cm. Aumenta 12 cm.
Aumenta
Mitad de ta 25-30 cm.
lla adulta
probable

Perferico
Ceflico

R.N. 34-35 cm.

6 m: 44 cm .
la
.: 47 cm .

Peso

Aumenta
2 . Cm.

Mximo voluDisminuye
Grasa
men a los 9 m.
Subcutnea

Pre-escolar

Escolar
(Primeros Aos)

En

relacin al peso del cerebro adulto representa:

A los 6 meses:
50 %.
A los 12 meses:
60 %.
A los 18 meses:
75 %.

2 - 2 1 /2 Kg. 3 -3 1 /2 Kg.
por ao.
por ao.

06-08 cm. por

ao.
A los 4 aos
duplica ta lla de nacimiento.
Aumenta
5 aos : 95%
de dimensin
adulta
Escasa

6 cm. por ao
Forma: romboidea.
Mide: 4 x 2.5 cm.
Cierre antes de los 2 aos 6 meses
Media de 14 meses.

Forma: triangular o puntiforme.

Mide: 0.5 a 0.7 cm.
Cierre: 2 o 3 meses de edad.

5 cm.
10 aos : Dimen
sin adulta.
Escasa

Consideraciones en prematuros
En prematuros la correccin de los parmetros
antropomtricos de acuerdo a la edad
cronolgica se alcanza:
a 18 meses para permetro ceflico,
24 meses para el peso y
48 meses para la talla.

Evolucin de la visin
Agudeza visual:
RN 5/200,
al ao 20/200,
20/40 a 2 aos,
20/30 a 3 aos y
20/20 a 4 aos.

Frmulas para calcular medidas

antropomtricas promedio de peso y talla
para nios eutrficos

Denticin
Diente

Edad media
de aparicin
(rango) en
meses

Incisivos centrales inferiores

6 (4-10)

Incisivos laterales inferiores

7 (6-11)

Incisivos centrales superiores

8 (7-12)

Incisivos laterales superiores

20 dientes

9 (8-13)

Primeros molares inferiores

12 (10-15)

Primeros molares superiores

14 (12-16)

Caninos inferiores

16 (14-18)

Caninos superiores

18 (16-20)

Segundos molares inferiores

20 (18-22)

Segundos molares superiores

24 (22-26)

32 dientes

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Proporciones corporales: SS/SI: 1.7 nacimiento, 1.3 a 3

aos, 1.0 de 7 aos en adelante

Diagnstico Nutricional
P/ T
T/E

Normal

Parmetros
Peso / edad
Talla / edad
Peso / talla
Indice de Masa Corporal ( P/T2)

Disminuido

EUTRFICO

ENANO NUTRICIONAL
DESNUTRIDO
CRONICO

DESNUTRIDO
AGUDO :
ADELGAZADO

Disminuido

Diagnstico nutricional

Normal

DESNUTRIDO
CRNICO
DESCOMPEN
SADO

Clasificacin de Waterlow
T/E (grado de
enanismo)

P/T Grado de adelgazamiento

>90%
(0)

% (Grado)

80-90%
(1)

70-80%
(2)

< 70%
(3)

> 95% (Grado=0)

95-90%
(Grado=1)

Normal

Adelgazado

Enano

Enano y adelgazado

90-85% (Grado
=2)
< 85% (Grado =3)

Diagnstico nutricional
BMI (Indice de Masa corporal: P / T2 ). Nadir entre 4 y 8
aos.
Si BMI aumenta antes de 5.5 aos: riesgo de obesidad
en adultez
Obesidad:
Si BMI est entre 85 y 95 percentil : sobrepeso
Si BMI est sobre 95 percentil OBESIDAD.

Las Referencia de Crecimiento

NCHS/WHO - 1977
Recomendadas desde principios de 1970
Basadas exclusivamente en datos de los EEUU
0 - 36 meses: Fels Research Institute (1920-1975)
a. Seguimiento Longitudinal de Nios Americanos (Ohio) de
descendencia europea.
b. Alimentados con Frmula / Alto Nivel Socioeconomico / Mediciones
Trimestrales

2 - 18 aos: NHANES (1960-1975)

a. Estudio Transversal / Muestra representativa de USA (censos)

Curvas usadas inapropiadamente como un estndar.

The American Standard

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Limitaciones de las Referencia de

Crecimiento NCHS/WHO - 1977
Tcnicos
Una descripcin inadecuada del crecimiento
postnatal (toma de mediciones cada 3 meses).
Desajuste a los 24 meses (FRI vs NHANES).
Metdos analticos obsoletos.
Curvas inapropiadas para nios con LME.
Slo considerado nios de los EE.UU.
El mtodo analtico disponible era inadecuado para
describir la variabilidad del crecimiento normal.

Referencia vs. Estndar

Repercusiones del Uso de Referencias

NCHS/WHO en Salud Pblica

Referencia (NCHS 1977)

Describe cmo crecen los nios
Facilita la comparacin.
No representa el crecimiento ideal.
Estndar (OMS 2006)
Muestra como deberan crecer los nios

El uso de las curvas NCHS/WHO

subestima el problema de obesidad
en nios y retarda la definicin de
polticas y programas.

Permite emitir un juicio de valor (un diagnstico

correcto del estado nutricional en individuos y
poblaciones).

Una curva del

crecimiento para el siglo
XXI

Estudio multicntrico de la
OMS sobre el patrn de
crecimiento
Departamento de Nutricin
Organizacion Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza

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Objetivo General
Establecer un conjunto de Curvas de
Crecimiento para ser adoptadas como Nuevo
Patrn Internacional para evaluar el
crecimiento y desarrollo de las nias y nios
menores de cinco aos, promover su salud, el
manejo adecuado de la lactancia materna y el
monitoreo del estado nutricional.

Cmo deberan crecer las nias y nios

Uso de Nuevos Patrones de Crecimiento

Infantil
Evaluar el estado nutricional de nias y nios (Medida en
condiciones en que se satisfacen las necesidades
fisiolgicas para alcanzar el crecimiento y desarrollo
necesarios).
Evaluar el bienestar general (salud y desarrollo
socioeconmico) de comunidades o poblaciones .
Formular polticas de alimentacin, nutricin y salud.
Evaluar y monitorear la efectividad de intervenciones.

Tamao Muestral
Muestra total de 8440 nios combinando:
-

Cohortes 300 recin nacidos por pas

Muestra tranversal 1,400 nios de 18 a
71 meses por pas.
Tamao mnimo de la muestra para
elaborar el patrn de crecimiento: 400 de
ambos sexos.

WHO Multicentre Growth Reference Study

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Diseo del Estudio

Multicntrico

Evaluacin del Desarrollo

Motor

Longitudinal (0-24 meses)

ao 1

ao 2

ao 3

Transversal (18-71 meses)

Sentarse
sin
apoyo

Gatear
sobre
manos y
rodillas

Caminar
sin
Levantarse ayuda
sin ayuda

Estar de
pie solo

Caminar
solo.

WHO Multicentre Growth Reference Study

70

Mean of Length (cm)

80

Brazil
Ghana
India
Norway
Oman
USA

60

Ausencia de condiciones de salud, ambientales o

ecnomicas que limiten el crecimiento.
Madre dispuesta a seguir las recomendaciones relativas
a la alimentacin.
Nacido a trmino.
Embarazo nico.
Embarazo no gemelar.
Ausencia de morbilidad perinatal importante.
Madre Sana no fumadora (ni antes ni despus del
parto).

Promedios de talla para edad de 0-24 meses en los

seis pases del estudio multicntrico

50

Criterios de Seleccin (Familias y

Nios)

200

400

600

Age (days)

Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Assessment of linear growth
differences among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta
Paediatrica (2006).

Estudio del Patrn de Crecimiento

Enfoque Prescriptivo
Nutricin Optima
Lactantes amamantados
Alimentacin complementaria
apropiada
Entorno ptimo
Ausencia de contaminacin
microbiolgica
Ausencia de consumo de tabaco
Atencin de Salud ptima
Inmunizacin
Atencin Peditrica Normalizada

Crecimiento
ptimo

WHO Multicentre Growth Reference Study

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Retardo del crecimiento:

Problema nutricional?
En la mayora de pases en vas de desarrollo, la
alta prevalencia de retardo del crecimiento es
frecuentemente atribuido a una disminucin de la
ingesta de caloras, infecciones o a una inadecuada
relacin madre-nio (Waterlow JC;Eur J Clin Nutr
1994;48:S220)

Criterios de alteracin del

crecimiento
Talla < 3 percentil >97 (<-2
>+2DS)
Velocidad de crecimiento
Proporciones corporales
Edad estatural vs. Edad
cronolgica
Edad sea vs. Edad estatural

Causas de alteracin curva

crecimiento
Desnutricin
Talla corta
Cromosomopatas (Curvas especiales)
Otras alteraciones congnitas
Obesidad

Talla corta
Talla que se encuentra por debajo del 3er percentil de
las Tablas de Tanner o del 5to percentil de las Tablas
del NCHS
Talla por debajo de dos desviaciones estndar

Nanismo
Talla por debajo de tres desviaciones
estndar

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Clasificacin de la talla corta*

A.- Variantes normales ?

Talla Corta
B.- Trastornos del crecimiento
1.- Trastornos intrnsecos
a) Alteraciones cromosmicas

1.- Talla corta familiar

2.- Retardo constitucional del
crecimiento

b) Displasias osteo-esquelticas
c) Mucopolisacaridosis
d) Sndromes congnitos
malformativos
e) Retardo del crecimiento
intrauterino

Clasificacin de la talla corta*

Variantes normales de Talla Corta
Talla corta familiar

2.- Trastornos extrnsecos

a) Malnutricin

Existe historia familiar

Talla <3 percentil
EO = EC

b) Trastornos del SNC y psicosociales

c) Trastornos endocrinos

Retardo constitucional del

crecimiento
Talla <3 percentil
EO = EE
EO < EC

d) Enfermedades sistmicas
e) Enfermedades yatrognicas
* Modificado de: Rallison ML. Growth disorders in
adolescents, 1985

infants, children and

Pubertad
Hipotlamo

GnRH

Glndula pituitaria anterior

de LH y FSH

pulsos

En gnadas:

LH en C. Teca
Andrgenos
y en C. granulosa
Progesterona
FSH en granulosa
Estrgeno

LH en c. Leydig
FSH en c. Sertoli

Testosterona
Cels. germinativa

10

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FACTORES QUE INFLUYEN INICIO DE

PUBERTAD

Pubertad

mujeres

Pubertad normal:

varones

aos

Gentica / Medio Ambiente

8 12 aos

Nutricin
Obesidad
Sobre todo en nias
Adopcin
Otros: Stress, clima, ciclos de luz y
exposicin a qumicos

9 14

Standard para definir pubertad:

Criterios de Marshall y Tanner
(1969 y 1970)

Definen 5 etapas de la pubertad en

varones y mujeres

CAMBIOS EN LA ADOLESCENCIA

TELARQUIA
Aparicin de los primeros signos de desarrollo
mamario

Entre los 10 y 20 aos:

ADRENARQUIA
Aparicin de caractersticas sexuales
dependientes de andrgenos

Cambios fsicos: Tamao, forma y fisiologa

Cambios psicolgicos y sociales

Hormonas
Sociedad
3 etapas: Precoz, media y tarda

MENARQUIA
Primera menstruacin

ESCALA DE MADUREZ SEXUAL

Mujeres
ETAPA Vello pbico

Mamas

SMR

mujeres

USA: Tendencia a < edad para

telarquia. Menarqua se mantiene.
2 aos

NORMAL: TELARQUIA
TELARQUIA

> 2 aos

TELARQUIA

< 2 aos

MENARQUIA

Preadolescente

Preadolescente

Escaso, poco pigmentado,

recto, borde interno de
labios de vagina

Mama y papila elevadas,

dimetro areolar
aumentado

Ms oscuro, comienza a
rizarse, ms cantidad

Aumentan mama y areola,

no separacin de contorno

Grueso, rizado, abundante

pero menos que en adulto

Areola y papila forman

montculo secundario

Tringulo femenino adulto, Madura, se proyecta pezn,

se extiende a superficie
areola forma parte de
interna de muslos
contorno general de mama

MENARQUIA
MENARQUIA

11

11/12/2015

ESTADO DE MADUREZ SEXUAL

ESTADO DE MADUREZ SEXUAL

Adolescencia
Perodo entre 10 y 20 aos. Temprana, media y tarda
Maduracin sexual : Estados de Tanner
Primeros signos de desarrollo sexual: Crecimiento de botones
mamarios en nias (8 a) agrandamiento testicular en nios (9.5 a).
Estirn es mximo en estadios Tanner 3 y 4 (antes en nias que
nios): Nias se alcanza el pico a 11.5 a y es de 8.3 cm/ao. Nios
el pico es a 13.5 aos y es de 9.5 cm/ao.
Cambios andrognicos: acn, secrecin apocrina olorosa. Mas sueo
Ginecomastia se presenta hasta en 60% nios, 90% se resuelve
espontneamente

ESTADO DE MADUREZ SEXUAL

ESCALA DE MADUREZ SEXUAL

Varones
ETAPA Vello pbico
SMR

Pene

Testculos

Ninguno

Preadolescente

Preadolescente

Escaso, largo,
ligeramente
pigmentado

Agrandamiento
ligero

Rosado, escroto
agrandado,
textura alterada

Ms oscuro, poca
cantidad comienza a
rizarse

Ms largo

Ms grandes

Tipo adulto en
menor cantidad,
grueso, rizado

Ms grandes,
Ms grande,
aumentan glande y escroto oscuro
anchura

Distribucin adulta,
Tamao adulto
se extiende a muslos

Tamao adulto

12

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Pubertad Precoz: clasificacin

Pubertad
Precoz

Central

GnRH

Perifrica

Esteroides
sexuales

Combinada

Maduran H-H
por causa
perifrica

Definicin de pubertad precoz

APARICION DE
CARACTERES
SEXUALES
SECUNDARIOS A
UNA EDAD NO
FISIOLOGICA

< 8 aos

NIAS

< 9 aos

NIOS

Incidencia
1/5000-10000
Mujeres/ Varones
20:1

Pubertad Precoz
Aparicin de caracteres secundarios a una edad no
fisiolgica ( antes de los 8 en nias y antes de los 9
en nios)
Incidencia USA 0.01-0.05%
Mas frecuente en mujeres
Mujeres: PP central
Hombres: PP causa orgnica
Factores: genticos, mejora en la nutricin,
obesidad, contaminantes, nias adoptadas
proveniente de pases en vas de desarrollo
extranjero.

Paciente de un ao y
medio con Telarqua
Prematura.

Paciente con cuatro

aos con Pubertad
Precoz idioptica
con antecedente de
Telarqua Prematura
a los dos aos.

13

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Central

VS

GnRH dependiente
LH, FSH, estradiol y
testosterona en niveles
puberales.
Pubarquia, axilarquia,
sangrado vaginal
EO superior en + de 2a
Nias:
tamao de
utero
Nios:
vol testicular
superior a 4ml, simetrico

Perifrica
GnRh independiente
LH, FSH prepuberales,
estradiol y testosterona
puberales.
buscar tumores
Nios: Vol testicular
asimtrico
Nias: quistes ovricos
>9mm

Pronstico
Dependiendo de la causa de PP
Casos de PP central se manejan bien con agonistas
de GnRH
Mamas, vello pubico, tamao testicular revierten
Crecimiento seo y maduracin regresan a niveles segn
edad.

Testosterona, estradiol a niveles prepuber

Casi no se alteran niveles de LH y FSH
Tras la terapia, estatura mejora: Aumento de 8-12
cm comparado con nios con PP sin tx.

Tratamiento
Multidisciplinario (Pediatra, Endocrinologa,
Nutricin, Ciruga, Psicologa, etc.)
Agonista de GnRH
Medicaciones que bloqueen la produccin de
esteroides, la accin de la 5alpha reductasa,
receptores esteroideos,
Glucocorticoides
Hormona de crecimiento + GnRH

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