30/09/2016

Causalidad en epidemiologia y salud

publica
Cuando identificamos causas podemos:

Causalidad y Medidas de
asociacin
Eric Ricardo Pea Snchez MD MSc(c)
Mdico Epidemilogo
GERESA Lambayeque

Factores Causales de Enfermedades

Factores Biolgicos ( edad, sexo, raza, peso,
talla, composicin gentica, estado nutricional,
estado inmunolgico)
Factores Psicolgicos (autoestima, patrn de
conducta, estilo de vida, respuesta al estrs)
Factores relacionados con el ambiente social
y cultural
(calentamiento global, contaminacin, cambios
demogrficos, actividad fsica, hacinamiento,
drogadiccin, alcoholismo, acceso a servicios
bsicos)

Implementar medidas de prevencin.

Para promover accin social
Para conocer los mecanismos que
producen la enfermedad

Factores Causales de Enfermedades

Factores econmicos ( nivel socioeconmico,
nivel educativo, categora profesional, pobreza).
Factores Laborales (accidente de trabajo, empleo,
prdida del empleo, acceso a la seguridad
social, contaminacin sonora, condiciones de
ambiente laboral).
Factores Polticos (guerras, embargos, pago de
deuda externa, invasin, globalizacin).

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Factores Causales de Enfermedades

Factores relacionados con el medio ambiente
fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas
qumicas, deforestacin, presencia de vectores)
Servicios de Salud (acceso a servicios de salud,
programas de control y erradicacin de
enfermedades, vigilancia epidemiolgica,
vigilancia nutricional)

1.Si entendemos la causa

podemos generar cambios
2. Estudiar la causa es aprender
sobre los mecanismos causales

Epidemiologa
Contempornea

Periodo
Causalidad Compleja

Historia de la
causalidad

Por qu la bsqueda de las causas

Ecoepidemiologa
Susser Mervyn
1996
Rothman
(1976)
Periodo
Causalidad Probabilista

Red de Causalidad
Mac Mahon 1970

Periodo Enf. Infecciosas

Unicausalidad

Periodo Sanitario
Lilienfeld
(asociacin)

HIPOCRATES
TEORIA
MIASMATICA

Snow

TEORIA
BACTERIANA

Pasteur

Koch

Limitaciones
T. Rivers
Teora Koch

Cornfield
(Odds)

1937

Evans
(var. causa)

Hammond
(crit. causa)

Hill
Periodo Enf. Crnicas
Multicausalidad

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Propuesto en 1887 para enfermedades Infecto-contagiosas.

Se basa en un micro-organismo, que debe:
1. Encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
2. Poder ser aislado en un cultivo, demostrando ser una
estructura viva distinta de otras que pueden encontrarse en
otras enfermedades.
3. Distribuirse de acuerdo a lesiones y ellas explicar las
manifestaciones de la enfermedad.
4. Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de
experimentacin.
Este modelo (Determinista Puro) result til para infecciosas,
no as para las enfermedades no infecciosas.

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Modelo de Rothman

La figura muestra una enfermedad que tiene 3 complejas causas suficientes, cada una de 5
causas componentes. A es una causa necesaria ya que esta aparece como miembro de cada
causa suficiente. B, C y, F no son causas necesarias ya que ellas no aparecen en todas las 3
causas suficientes.

Condiciones en las cuales

Factores Independientes (X)
Puede Causar el Efecto (Y)
RELACION

"X"
NECESARIO

"X
SUFICIENTE

Virus de la Rabia y
Enfermedad Hidrofobia

SI

SI

Bacilo de Koch y
Enfermedad TB
Radiacin y Dao
Gentico
Diabetes y
Ateroesclerosis

SI

NO

NO

SI

NO

NO

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Terminologa

Terminologa
Poblacin

Unidad de Anlisis
Es la unidad de la cul se obtiene el dato
estadstico
Tambin se le denomina como la unidad
indivisible y es el objeto del estudio
Ejemplos: una persona (un paciente con SIDA),
vivienda, animal, etc.

Es el conjunto de personas, objetos o cosas con

una caracterstica o atributo especial
cuantificable, en un periodo y en un lugar
determinado
Ejemplo:
Poblacin de pacientes con cncer a la mama en
Lima
Caracterstica a estudiar: mortalidad

Tomado de Lezcano, AG

Terminologa

Tomado de Lezcano, AG

Clasificacin general de variables:

MUESTRA

Es un subconjunto de la poblacin que se

obtiene con la finalidad de estudiar las
caractersticas de la poblacin, debe ser
representativa y tener un tamao apropiado.
Ejemplo: Para determinar el porcentaje de
pacientes con cncer a la mama metastsico,
se ha seleccionado una muestra aleatoria de
250 personas

Categrica

Nominal

Cuantitativa o
numrica

Ordinal

Discreta

Continua

Tomado de Lezcano, AG
Tomado de Lezcano, AG

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Tipos de anlisis en estudios epidemiolgicos

Anlisis univariado: Estudios descriptivos (prevalencia,
incidencia). Estimaciones puntuales de parmetros
poblacionales a partir de una muestra.

Clculos ms comunes
Estudio descriptivo o serie de casos:
Estimar una prevalencia

Estudio analtico o comparativo:

Anlisis bivariado: Estudios analticos. Buscan asociacin entre
dos variables. Riesgo de confusin.
Anlisis multivariado: Estudios analticos. Buscan medir
asociacin entre dos variables ajustando por otras variables
(intervinientes) que confundan la asociacin o modifiquen su
efecto
Tomado de Lezcano, AG

Comparar prevalencias o incidencias entre dos grupos

Estudio de casos y controles:

Determinar fuerza de asociacin (OR) entre una exposicin y una
enfermedad

Estudio de cohortes:
Determinar diferencias en incidencia de una enfermedad entre un
grupo expuesto y otro no expuesto (RR)
Tomado de Lezcano, AG

Tipos de anlisis bivariados

Dos variables categricas: Chi 2, Prueba exacta de
Fisher
Variable numrica y dicotmica(comparacin de
medias): T de student (ojo con supuestos) y tcnicas
no paramtricas.

MEDIDAS DE ASOCIACIN

Una variables numrica con una categrica: ANOVA

(supuestos!) Correccin.
Normalidad y teorema de lmite central.

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Propsito comn de los diseos

Sin importar el diseo, el objetivo es
determinar si hay un exceso de riesgo.
O, si existe una reduccin del riesgo de una
enfermedad.
Este riesgo de enfermedad se debe asociar a
una exposicin o caracterstica.

Riesgo absoluto
La incidencia de una enfermedad en una poblacin
se denomina riesgo absoluto.
Puede indicar la magnitud del riesgo de un grupo
de personas con una cierta exposicin.
Pero como NO tiene en cuenta el riesgo de la
enfermedad en sujetos no expuestos, NO indica si la
exposicin est asociada a mayor riesgo de
enfermedad.

Definicin de riesgo
Es la probabilidad de que se produzca un
acontecimiento

Ejemplos
La aparicin de una enfermedad o
El desencadenamiento de la muerte

Medidas de asociacin segn diseo

Razn de prevalencias.

Corte transversal.

Razn de chances (OR)

Casos y controles.

Razn de incidencias (RR). Cohortes.

Razn de tasas (IRR).

Cohortes.

Riesgo atribuible.

Ensayo clnico.

Riesgo instantneo (HR)

Tiempo hasta evento.

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Estudios transversales analticos

Estudios de Corte Transversal
Son transversales por medir todas las variables al
mismo tiempo.

Sujetos con el outcome

(enfermedad)
Con el factor asociado

Permiten calcular una prevalencia poblacional o una

frecuencia de la variable de inters.

Sujetos con el outcome

(enfermedad)
Sin el factor asociado

Se puede comparar prevalencias de dos o ms grupos

Sujetos sin el outcome

(enfermedad)
Con el factor asociado

Por costumbre se mide asociacin con razn de

chances (OR), comparando las chances de
enfermedad

Sujetos sin el outcome

(enfermedad)
Sin el factor asociado

Razn de chances es una aproximacin sobreestimada de la razn de prevalencia (alejada de Ho)

Pasado

Presente

Futuro

Cociente de posibilidades (OR)

En los estudios de casos y controles se desconoce la
incidencia de la enfermedad en la poblacin expuesta y en
la no-expuesta.
En un estudio de casos y controles no se pude
calcular el riesgo relativo directamente.
Otra forma de medir el riesgo es usando la medida
de asociacin denominada cociente de posibilidades
(Odds Ratio, OR).
En muchos el OR es una buena aproximacin al RR.

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Tabla 2x2 Caso-Control

Caso
Presente

Control
a

a+b

c +d

Factor de Riesgo
Ausente
Total

c
a+c

b+d

a+b+c+d

MEDIDA DE ASOCIACION:

Odds Ratio (OR) = Odds de exposicin entre casos / odds de

exposicin entre controles
OR = (a/c) = ad
(b/d)

bc

numricamente
idntico al odds
de enfermedad

OR = (a/b) = ad
(c/d) bc

Pero dado que no podemos interpretar el odds de enfermedad (por el diseo

de un caso control), es mejor interpretarlo como el OR de la exposicin

Ej. Diabetes (exp) y Enf. Cardiovascular (des)

Enf. Cardiovascular
Si
Diabetes

No

Si

183

65

No

575

735

ORenf = (185/65) / (575/735) = 3.62

ORexp = (183/575) / (65/735) = 3.62

Podemos calcular el OR?

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Riesgo Relativo (RR)

Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los
que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
Como base para su clculo se utilizan los valores de
incidencia acumulada, correspondiendo al cociente
entre la incidencia en expuestos en relacin con la del
grupo no expuesto:

Cunto riesgo ms o menos tienen aquellos sujetos expuestos a un factor

en relacin con aquellos que no lo estn?

OR y RR (2)
Estas medidas permiten realizar inferencias, cuando
se pueden evaluar mediante una funcin estadstica.
Las medidas de asociacin ms slidas se calculan
utilizando la incidencia, por ser la ms confiable en
trminos de temporalidad.
Pero tambin se puede utilizar la comparacin de
prevalencias y de posibilidades (Odds).

Interpretacin de medidas de
asociacin (OR o RR)
Interpretacin:
RR < 1 significa que aquellos sujetos expuestos al factor de riesgo
(variable independiente) tienen un menor riesgo de presentar la
enfermedad (variable dependiente). Indica asociacin negativa,
posible factor protector.
RR = 1 significa que el riesgo es el mismo en ambos
grupos. Indica ausencia de asociacin.
RR > 1 significa que la exposicin confiere un riesgo
mayor. Indica asociacin positiva, factor de riesgo
Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el
factor y la enfermedad es ms fuerte.

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Gracias
Eric Ricardo Pea Snchez MD MSc(c)
calopenax@hotmail.com

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