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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: CIRUGIA I

CAPITULO: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

ORGANIZADOR PREVIO:
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA INFANTIL
Autor: Dr Ricardo Luis Zavaleta Alfaro

2010

ORTOPEDIA INFANTIL
La Ortopedia infantil, es parte de la Traumatologa y Ortopedia; que estudia las
deformaciones del aparato locomotor que ocurren en el nio, las cuales son de carcter
gentico, existiendo una gran variedad de presentaciones, sin embargo; por su
frecuencia y las secuelas de invalidez que dejan entre los que lo padecen, es necesario
tratar a la displasia del desarrollo de la cadera, que ocurre mayormente en el sexo
femenino; y el pie equino varo congnito, de frecuencia de presentacin en el sexo
masculino, poniendo nfasis en el diagnstico y tratamiento precoces (1,2,3).
Displasia del desarrollo de la cadera: diagnstico y tratamiento.
Displasia (del griego dys que significa mal y plssien, modelar), (2).La displasia del
desarrollo de la cadera (DDC) es una formacin anormal de la articulacin de la cadera
como consecuencia de numerosas factores que afectan el crecimiento (1).
Desde el punto de vista de fisiopatologa, el problema se inicia en la infancia y cuando
est establecido su solucin es ms compleja cuanto mayor es la edad. Tiene mltiples
variantes en las distintas etapas del desarrollo de la cadera y es imperioso comprender,
lo siguientes conceptos de dichas anomalas: luxacin, luxable, subluxacin, subluxable
o displasia acetabular (1,3).
En la luxacin del desarrollo no hay contacto entre las superficies articulares de la
cabeza del fmur y el acetbulo. En una cadera luxable, la cabeza del fmur descansa
en una posicin de contacto total o parcial con la superficie articular del acetbulo, pero
se puede ubicar de manera que pierda todo contacto. En la subluxacin del desarrollo
se mantiene el contacto parcial entre las superficies articulares, pero la cabeza del fmur
no est centrada en el acetbulo (centro de rotacin de la cabeza del fmur no coincide
con el acetbulo). La cadera subluxable se puede colocar de manera que el contacto
entre las superficies articulares disminuya, pero no se elimina. La cadera puede ser
displsica sin luxacin o subluxacin; el acetbulo es poco profundo y su orientacin
es ms vertical de lo normal.
Las variantes descritas determinan alteracin anatmica y de funcin en los
componentes articulares de la cadera: en el hueso, la poca profundidad y sentido vertical
del cotilo y la mayor anteversin de la cabeza y cuello femoral; los msculos como los
glteos medio y menor estn hipotrofiados; el paquete vascular y nervioso estn
acortados; la cpsula articular y los ligamentos se encuentran alargados (3).
Diagnstico
El diagnstico se lleva a cabo en el recin nacido, ya sea al ser examinado en la
maternidad o en su domicilio, para ello es necesario realizar las pruebas diagnsticas
siguientes (1, 3):
Signo de Ortolani. Es el signo patognomnico de la luxacin de la cadera del
desarrollo, consiste en un salto palpable de la cabeza del fmur sobre el borde
acetabular posterior (1). Se comprueba del siguiente modo: recin nacido acostado en
supinacin, con el pulgar colocado en el trocnter menor y el cordial en el trocnter
mayor, las rodillas y las caderas se flexionan a 90 grados y se colocan en abduccin
total, podemos or el chasquido al deslizarse la cabeza femoral a travs del borde

posterior del acetbulo y entrar en la cavidad. Al hacer aduccin de la cadera, la cabeza


femoral se luxa de nuevo con un chasquido palpable (3)
Signo de Barlow, Su presencia indica cadera subluxable, es una maniobra inversa a la
de Ortolani, en la que se gua la cabeza femoral, con un salto, desde la posicin de
reduccin a una de luxacin ms all del borde del acetbulo (1). Su evaluacin en el
recin nacido acostado en supinacin con las caderas en flexin de 90 grados y las
rodillas en flexin total. Se aplica el dedo medio de cada mano sobre el trocnter mayor
y el pulgar de cada mano en posicin opuesta al trocnter menor en el tringulo femoral.
Se llevan las caderas hasta la abduccin media. La presin aplicada con el pulgar desde
atrs sobre el trocnter menor en el tringulo femoral suele luxar la cabeza femoral a
travs del labio posterior del acetbulo, lo que indica que la cadera es inestable (3)
Signo de Galeazzi. Se manifiesta por acortamiento del fmur, a juzgar por las
diferencias de los niveles de las rodillas, con estas y las caderas flexionadas en ngulo
recto con el recin nacido en supinacin (3). Esta maniobra es manifiesta cuando existe
luxacin en el desarrollo de la cadera de un solo lado (1).
Signo del pistn o del telescopio, hay una anormalidad o sensacin de movimiento de
telescopio cuando la extremidad es impulsada en forma de pistn con la cadera en
aduccin movida de manera alterna en flexin y extensin. El examinador sujeta la
parte distal del muslo y de la rodilla con una mano, y coloca el dedo ndice de la otra
mano sobre el trocnter mayor, y el pulgar y los otros dedos sobre el ilion (3)
Signo de Trendelemburg Esta prueba es aplicable solamente a los nios que ya
caminan, a diferencia de las anteriores que se aplican en el recin nacido (1,3), es
positiva conforme el pequeo se yergue sobre la cadera luxada, la pelvis cae hacia el
lado normal opuesto por debilidad de los abductores de la cadera, en la cadera normal,
la pelvis se conserva en la posicin horizontal durante la posicin erguida por
contraccin y tensin de los abductores normales de la cadera (3)

Fig. 1. Maniobra de Ortolani.


Maniobra de Barlow. Caderas abducidas en 45 grados, colocar los pulgares sobre la
cara interna de los muslos cerca del trcanter menor y presionar hacia fuera y atrs; si
sale la cabeza fuera del ctilo y entra al dejar de presionar se est ante una cadera
luxable.7
El examen fsico se completa con el radiolgico en el que pueden realizarse algunas
mediciones.
Tcnica de Von Rosen. Nio en decbito dorsal, abduccin de caderas de 45 grados,
miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera).
Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba
debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal, si est preluxada o displsica
pasa ms afuera (fig. 2).

Fig. 2. Signos de displasia y luxacin antes del ao

Medidas de Hilgenreiner (fig. 2):

Trazado de una lnea oblicua que une a los puntos internos (cartlago en Y) y
externo del techo cotiloideo, la oblicuidad normal es de 35 grados.
Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y, bajar una vertical
desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur,
la vertical no debe ser menor de 1 cm.
La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe
ser tambin de 1 cm.

Trada Radiolgica de Putti (fig. 2):

Mayor oblicuidad del techo.


Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el sexto
y octavo mes de vida extrauterina).
Separacin del extremo femoral superior hacia fuera. Putti traza 2 rectas; la
vertical debe tocar la parte ms interna de la cabeza del fmur y corta el techo
cotiloideo por dentro de su mitad; la horizontal debe tocar el borde superior del
pubis y el extremo ms alto de la cabeza del fmur.

Otro mtodo de pesquisaje en la actualidad de uso creciente, es la realizacin de una


ecografa de cadera.8,10 Tiene la gran ventaja de obtener una imagen precisa de la
articulacin, especialmente en las primeras semanas en las que la utilidad radiogrfica
es menor. Sin embargo, tiene el inconveniente de que la persona que realiza este
examen suele ser diferente de la que hace el tratamiento y el seguimiento, por lo que su
utilidad se ve limitada si no existe una relacin estrecha entre ambos profesionales. Por
otro lado, se detectan con mucha frecuencia inestabilidades mnimas, cuyo carcter

patolgico es nulo, pero que conducen a un tratamiento activo, excesivo e innecesario


en estos nios.11,12
Tratamiento

0B

El tratamiento debe ser precoz para obtener la curacin y el desarrollo normal de la


cadera, lo que y evitara complicaciones futuras.11 El primer objetivo es diagnosticar la
enfermedad cuanto antes y el segundo, la reduccin de la luxacin y disminucin de la
displasia. Para ello debe tenerse en cuenta que el tratamiento del recin nacido es
diferente al del nio mayor, pues el recin nacido tiene laxitud ligamentosa y capsular y
un rodete glenoideo levemente excntrico, pero no posee anormalidad en la cabeza
femoral o en la cavidad cotiloidea adems de las contracturas de los abductores, lo que
s sucede en el nio mayor.
En las primeras semanas, suele ser suficiente el mantener una posicin adecuada de las
caderas en la situacin ms ajustada posible dentro del acetbulo. Esto se consigue con
el uso del llamado arns de abduccin, cuya aplicacin y seguimiento debe ser
cuidadoso. Un ejemplo de ello es el uso de paales doblados o la almohadilla de Frejka,
que consiste en un rectngulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable
que se coloca en el perin abduciendo las caderas, durante 4-6 meses, bajo controles
radiogrficos peridicos. Si no se produce la reduccin espontnea inmediatamente
despus de la colocacin del arns, debe remitirse a un especialista en Ortopedia. De
igual modo, despus de haber hecho el diagnstico y haber orientado el tratamiento
debe remitirse al especialista para que este ltimo se ocupe del seguimiento del paciente
hasta la total recuperacin.13,14
En caso de que se reciba al paciente en la consulta del Mdico General Integral despus
de los 18 meses, debe enviarlo de inmediato, sin prdida de tiempo, al especialista. En
esta edad puede requerir otras medidas teraputicas que puede llegar a incluir la ciruga
asociada a la reduccin de la luxacin, ya que el esqueleto presenta alteraciones
morfolgicas que necesitan ser corregidas. De este modo, y con el objetivo de lograr
una cadera funcional y radiolicamente normal a la edad de 5 - 6 aos, pueden ser
indicadas osteotomas femorales y plvicas, procedimientos que dividen el hueso y
modifican su forma alterada.15
A medida que crece la complejidad del tratamiento, su resultado tambin se resiente y
se encuentra asociado a complicaciones. Debe pues insistirse en la deteccin precoz de
esta entidad, ya que su tratamiento ideal es asimismo, el ms precoz.16-20

BIBLIOGRAFIA
1. Fitzgerald Kaufer Malkani Ortopedia Editorial medica Panamericana tomo II
2. PEREZ HERNANDEZ, Luis Miguel, MESA OLAN, Alberto, CALZADO CALDERON, Ragnar et
al. Displasia del desarrollo de la cadera en la atencin primaria. Rev Cubana Ortop
Traumatol, ene.-dic. 2003, vol.17, no.1-2, p.73-78. ISSN 0864-215X.

3. Tachdjian M (1977) Ortopedia Infantil Interamericana tomo I Mxico


Pie equino varo: diagnstico y tratamiento