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Tratamiento de la displasia broncopulmonar

Revisin de la literatura corriente a travs de: Ago 2016 | Este tema ltima
actualizacin: Ago 03 de 2015.
INTRODUCCIN - La displasia broncopulmonar (DBP), tambin conocida como
enfermedad pulmonar crnica neonatal (EPC), es una causa importante de morbilidad
respiratoria en recin nacidos prematuros. Cuidado del da a da se dirige
principalmente hacia la mejora de los sntomas, con muchas intervenciones comunes
que tienen poco impacto en el resultado a largo plazo. La mayora de los pacientes
con TLP mejoran gradualmente a medida que se produce la curacin y el crecimiento
pulmonar contina, pero el tiempo necesario para la mejora vara ampliamente. La
direccin tambin est dirigida a minimizar una lesin mayor, proporcionando un
entorno ptimo para apoyar el crecimiento y la recuperacin, y las complicaciones
asociadas con la deteccin de displasia broncopulmonar.
La gestin de la DBP se revisa aqu. Patognesis y las caractersticas clnicas, el
pronstico y las posibles estrategias para prevenir la DBP se analizan por separado.
RESPIRATORIA SOPORTE - Cuidado respiratorio es de apoyo y deben minimizar
lesiones adicionales.
La ventilacin mecnica - En pacientes con establecido displasia broncopulmonar
(DBP) que requieren ventilacin mecnica, pequeos volmenes corrientes son
preferibles para evitar una lesin mecnica adicional. Sin embargo, la dilatacin de la
va area y el espacio muerto al aumento de la relacin volumen corriente con
ventilacin mecnica crnica en extremadamente bajo peso al nacer (EBPN) [ 1 ], y los
nios con displasia broncopulmonar severa pueden requerir volmenes corrientes ms
altas para mantener una ventilacin eficaz. En particular, los bebs con broncomalacia
pueden requerir un uso prolongado, as como los niveles ms altos de presin positiva
al final de la espiracin (PEEP) entablillar abiertas las vas respiratorias. En general,
sobre la base de nuestra experiencia clnica, el mantenimiento de una PEEP de 5 a 7
cm H 2 O minimiza atelectasia, y los contadores el desarrollo de edema pulmonar en
nios con DBP. Se necesita una duracin inspiratoria ligeramente prolongada de 0,4
0,5 segundos a veces para promover la inflacin pulmonar uniforme en pacientes que
desarrollan obstruccin de las vas desigual.
La evaluacin continua de los infantes dependientes del ventilador incluye la oximetra
de pulso continuo para monitorear la oxigenacin, y toma de muestras de gases en
sangre intermitente para controlar el pH y la PaCO 2 . La frecuencia del monitoreo
depende del estado clnico del paciente. PaCO 2 niveles entre 55 y 65 mmHg se
toleran siempre que el pH se mantiene en el rango normal (07.03 a 07.04). En los
pacientes con enfermedad grave, PaCO 2 valores de hasta 70 mmHg se pueden tolerar
en ocasiones para evitar una mayor escalada de la asistencia respiratoria.
Con el crecimiento y la mejora de la situacin clnica, deben hacerse intentos
peridicos para destetar lentamente soporte de ventilador segn la tolerancia. Los
bebs que pueden mantener aceptables PaCO 2niveles, con un apoyo mnimo

ventilador y sin aumento del esfuerzo respiratorio o taquipnea pueden ser destetados a
la presin positiva continua en la va area y luego a oxgeno suplementario solo.
La aspiracin se asocia con lesin traqueal y bronquial. La aspiracin se limita a
solamente cuando se necesita, y la garanta de que el paso del catter de aspiracin
no va ms all de la punta distal del tubo endotraqueal ( "aspiracin calibrado") se
recomienda para evitar lesiones y proteger la mucosa de las vas respiratorias.
Ventilacin prolongada y la traqueotoma - Adems de la lesin pulmonar
permanente, ventilacin prolongada y la intubacin pueden estar asociados con la
estenosis subgltica adquirida y la lesin de laringe, especialmente en los lactantes
que requieren mltiples intubaciones. El momento y las indicaciones de la colocacin
de traqueotoma en los recin nacidos que requieren ventilacin adecuada crnica
sigue siendo mal definidos, como la informacin se basa en datos retrospectivos
[ 2,3 ].
En un estudio de cohortes multicntrico de 8683 nios nacidos a <30 semanas de
gestacin y que sobreviven a por lo menos 36 semanas, la traqueostoma se realiz
en un 3,5 por ciento (n = 304) [ 3 ].Despus del ajuste para posibles factores de
confusin, de resultado primaria de muerte o deterioro neurolgico (NDI) fueron ms
frecuentes entre los que recibieron la traqueostoma (odds ratio 3,3, IC del 95% 02/04
a 04/06 [OR]). Sin embargo, el riesgo de muerte solo fue menor en el grupo de nios
que se sometieron a la traqueostoma (OR 0,4, IC 95% 0,3-0,7). El resultado
compuesto de muerte o NDI antes de los 120 das de vida fue menor en el grupo de
traqueotoma (OR 0,5, IC 95% 0,3-0,9).
Predictores de la traqueotoma se observaron en un estudio multicntrico ms
pequeo de 868 recin nacidos (edad gestacional media de 26 semanas) con displasia
broncopulmonar grave, en la que el 12 por ciento de la cohorte fue sometido a
traqueotoma (n = 104) [ 2 ]. Estos incluyen la presencia de clnica
pulmonar hipertensin / cor pulmonale, la ventilacin mecnica en curso, edad en el
momento de la remisin, y el aumento de la edad gestacional al nacer. El inesperado
hallazgo de un aumento de la edad gestacional como predictor puede reflejar la
muerte antes de la remisin de la traqueotoma de los recin nacidos ms inmaduros o
diferente fisiologa subyacente en posteriores bebs de gestacin con enfermedad
grave.
Estos resultados sugieren que la traqueostoma anteriormente en los pacientes que
requieren ventilacin prolongada puede ser beneficioso. En nuestra prctica, por lo
general comienzan a considerar la traqueostoma en los bebs que son la edad de 40
a 42 semanas postmenstrual y que se espera que an se necesitan asistencia
respiratoria. Sin embargo, es que se necesita ms clara informacin para determinar el
momento ptimo y las indicaciones de traqueotoma en los bebs con displasia
broncopulmonar.
Oxgeno - El oxgeno suplementario se utiliza para asegurar la oxigenacin tisular
adecuada y evitar la hipoxia alveolar, lo que aumenta la resistencia vascular pulmonar,

que puede conducir al desarrollo de cor pulmonale [ 4,5 ]. Hipoxemia tambin puede
aumentar la resistencia de las vas respiratorias en los bebs con DBP [ 6,7 ].
Sin embargo, los aumentos en las concentraciones de oxgeno inspirado, incluso los
pequeos cambios, pueden tener un impacto negativo en el curso clnico, como el
aumento del riesgo de retinopata del prematuro o exacerbacin de la inflamacin
pulmonar o edema pulmonar.
Por lo tanto, el uso de oxgeno suplementario es un reto en recin nacidos prematuros
con displasia broncopulmonar, debido a las necesidades que compiten de evitar tanto
la hipoxia y la exposicin a un exceso de oxgeno.
La determinacin del intervalo ptimo de saturacin de oxgeno para los recin
nacidos prematuros que reciben oxgeno suplementario es un rea activa de
investigacin en curso. Directrices para los objetivos de saturacin de oxgeno dirigida
continan evolucionando con la acumulacin de nuevas pruebas. Los desafos,
incluyendo una descripcin de los datos disponibles en la determinacin de los niveles
objetivo de oxgeno se analizan por separado.
Con base en la evidencia, se recomienda un rango objetivo de oxgeno de saturacin
del 90 al 95 por ciento de los recin nacidos prematuros. Una vez que un beb con
displasia broncopulmonar llega a trmino y logra vascularizacin de la retina madura
(como se documenta mediante un examen oftalmolgico), recomendamos oxgeno
suplementario para mantener la SpO 2 valores de 95 por ciento o mayor [8 ]. Mayor
discusin sobre el uso de oxgeno y el impacto en la hipertensin arterial pulmonar se
incluyen a continuacin.
NUTRICIN - Nutricin se proporciona para satisfacer las crecientes necesidades
energticas totales de nios con displasia broncopulmonar (DBP) y asegurar el
crecimiento adecuado. Necesidades totales de energa en algunos lactantes pueden
aumentar a 150 kcal / kg por da, y la ingesta de protenas de 3,5 a 4 g / kg se necesita
por da. Debido a que la ingesta de lquidos se limita con frecuencia, los nutrientes
deseados pueden necesitar ser contenida en un volumen reducido de alimentacin.
Recomendamos nios con DBP reciben leche humana fortificada que se complementa
para satisfacer sus necesidades de crecimiento adecuado debido a los beneficios
intrnsecos de la leche humana. Si la restriccin de lquidos por debajo de 150 ml /
kg se necesita, disponible comercialmente fortificante de leche humana se puede
aadir para aumentar la densidad calrica de 24, 27, o 30 kcal / oz . Una opcin
alternativa que consideramos es alternar alimenta entre la leche humana fortificada y
la frmula para prematuros con una densidad de nutrientes superior.
En el tratamiento nutricional de los nios con displasia broncopulmonar, la consulta
regular con un nutricionista peditrico con experiencia en el manejo de estos nios con
enfermedades crnicas es muy til.La consulta con un mdico con experiencia (en el
trabajo y / o terapeuta del habla) es til para evaluar y gestionar las dificultades de
alimentacin a menudo se presentan en estos recin nacidos.

LQUIDO DE RESTRICCIN - En base a la experiencia clnica, la displasia


broncopulmonar (DBP) de gestin restringe la ingesta de lquidos para evitar el edema
pulmonar y mejorar la funcin pulmonar.Aunque los datos basados en los datos
clnicos que comparan restrictiva frente ingesta abundante son limitados, parece que
hay una tendencia hacia un mejor resultado con un enfoque ms restrictivo en la
reduccin del riesgo de DBP y la disminucin de la mortalidad [ 9,10 ]. Una nutricin
adecuada, sin embargo, se debe proporcionar para garantizar el crecimiento
adecuado. Como resultado, puede ser necesario aumentar en los pacientes que son
administrados con una ingesta de lquidos ms restrictiva densidad calrica de los
alimentos.
La mayora de los bebs se pueden manejar con la restriccin de lquidos modesta de
140 a 150 ml / kg por da. La leche humana con fortificador aadido o una frmula
comercial prematura normalmente se utiliza en los recin nacidos
prematuros. Caloras adicionales y / o protena pueden aadirse segn sea necesario.
En los recin nacidos gravemente afectados, la restriccin de lquidos de 110 a
120 ml / kg por da puede ser necesario. En este caso, la frmula o leche humana
deben ser complementados con 30 cal / ozpara incluir todos los nutrientes mayores y
traza. Se recomienda la consulta con un especialista en nutricin peditrica para
ayudar en la preparacin de estas mezclas complejas. Los bebs que reciben
cantidades restringidas de frmulas especiales requieren suplementos de hierro y
vitaminas.
DIURETICOS - A pesar de que el tratamiento con diurticos se ha demostrado que
mejora la funcin pulmonar a corto plazo, hay poca evidencia de que el uso a largo
plazo de los diurticos mejora el resultado clnico de los nios con displasia
broncopulmonar (DBP).
Agentes - Las dos clases de agentes diurticos utilizados en nios con DBP son:
Los diurticos tiazdicos - La administracin aguda y crnica de diurticos que
actan sobre el tbulo renal distal (tiazida y / o espironolactona ) producen una
mejora a corto plazo en la mecnica pulmonar en recin nacidos prematuros con
displasia broncopulmonar [ 13 ]. Sin embargo, en una revisin sistemtica, los
datos eran insuficientes para demostrar que la administracin de diurticos
distales mejora los resultados clnicos a largo plazo en los bebs con DBP
establecida o en desarrollo [ 13 ]. Se necesitan ms ensayos clnicos para
determinar si hay un papel para el uso crnico de diurticos tiazdicos.
Los diurticos de asa - El diurtico de asa ms utilizado y mejor estudiados en el
tratamiento del TLP es furosemida . En una revisin sistemtica, la administracin
crnica de furosemida por va enteral o intravenosa a los bebs con DBP tienen
ms de tres semanas de edad mejor la funcin pulmonar y la oxigenacin
[ 14 ]. La mecnica pulmonar tambin se mejoraron despus de una dosis
intravenosa nica de furosemida (1 mg / kg) . Sin embargo, no se demostraron
beneficios en los resultados clnicos, incluyendo la necesidad de asistencia
respiratoria, duracin de la estancia hospitalaria, la supervivencia o el resultado a

largo plazo. No se encontraron efectos consistentes cuando se administr


furosemida por va intravenosa a los recin nacidos prematuros menores de tres
semanas de edad con el desarrollo de la DBP.
Complicaciones - el uso de diurticos causa la prdida urinaria de sodio, potasio y
cloro, y con frecuencia resulta en alteraciones de electrolitos sricos, especialmente
hiponatremia e hipopotasemia [ 12 ].Alcalosis hipoclormica es una complicacin
frecuente. La suplementacin diettica con cloruro de potasio por lo general es
necesario para prevenir estas anomalas. Se dispone de pocos datos sobre el efecto
de los diurticos sobre el crecimiento seo a largo plazo y la mineralizacin.
La furosemida aumenta la excrecin de calcio, a veces lleva a la nefrocalcinosis y /
o litiasis renal [ 15,16 ]. La furosemida es potencialmente ototxicos, especialmente
con la administracin intravenosa rpida.
Nuestro enfoque - A pesar de la falta de evidencia de beneficio a largo plazo, que
utilice los diurticos en los bebs con displasia broncopulmonar para mejorar la
funcin pulmonar en pacientes que permanecen dependientes del respirador o que
requieren la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) a pesar de la restriccin
de lquidos modesta. La terapia con diurticos tambin puede reducir la necesidad de
la restriccin de lquidos grave y, por lo tanto, facilitar una nutricin ptima, aunque
esto no se ha estudiado.
El uso de la terapia diurtica crnica se considera para los bebs aproximadamente
tres a cuatro semanas de edad que permanecen dependientes del respirador o que
requieren la PEEP a pesar de la restriccin de lquidos modesta (140 a 150 ml / kg por
da). En estos casos, por lo general, comenzamos con un agente diurtico de tiazida,
tales como clorotiazida (dosis oral de 20 a 40 mg / kg por da dividido en dos dosis). La
dosis oral mxima publicada es de 375 mg; Sin embargo, en nuestra experiencia,
nunca hemos abordado esta dosis mxima. Adems, la administracin intravenosa de
clorotiazida se puede administrar como una dosis de 2-8 mg / kg por da en dos dosis
divididas). Como alternativa, utilizamos la hidroclorotiazida (dosis oral de 3 a 4 mg /
kg por da dividido en dos dosis [dosis mxima de 37,7 mg por da]. No utilizamos
habitualmente una combinacin de espironolactona con chlorothiazide. En un pequeo
ensayo controlado, 33 bebs fueron asignados al azar para recibir clorotiazida solo o
terapia de combinacin con espironolactona clorotiazida, ms de dos semanas. la
ingesta de sodio y de potasio fue similar. la mecnica pulmonar, electrolitos sricos, y
FiO 2 no difiri significativamente entre los dos grupos [ 17 ].
En nuestra prctica, la administracin intermitente o individual de furosemida (1 mg /
kg por dosis por va intravenosa o 2 mg / kg por dosis por va oral) se usa para tratar la
exacerbacin aguda pulmonar atribuido a un edema pulmonar. En los bebs con
descompensacin respiratoria ms grave, un ensayo de furosemida se puede
continuar durante dos o tres das. La furosemida se da a menudo durante o despus
de transfusin de concentrados de glbulos rojos. Nosotros no recomendamos la
terapia de combinacin de furosemida y un diurtico tiazida.

Nos reservamos un curso ms largo de furosemida para los infantes dependientes del
ventilador con displasia broncopulmonar grave que tuvieron una respuesta positiva a
corto plazo a la furosemida durante una exacerbacin aguda, o como un ensayo en
nios que permanecen inestable despus de la restriccin de lquidos modesto y la
administracin de diurticos tiazdicos diarias . La duracin de la terapia de la
furosemida es dependiente de la respuesta del individuo. Sin embargo, evitamos el
uso crnico de furosemida, si es posible, debido a sus potenciales complicaciones de
la ototoxicidad y nefrocalcinosis.
Electrolitos sricos se deben medir uno o dos das despus de iniciar el tratamiento
con diurticos, con un aumento de la dosis de diurticos, y al menos semanalmente
con el uso crnico. Suplementos de electrolitos deben ser administrados a compensar
el aumento de la prdida urinaria. Generalmente comenzamos con 2 a 4 mEq / kg por
da de cloruro de potasio , y ajustar segn sea necesario.
Por lo general seguimos tratamiento con diurticos, hasta los bebs ya no son
dependientes de la PEEP continuas y tienen un requerimiento de oxgeno
suplementario mnimo. Las estrategias de destete incluyen la disminucin de la dosis
de diurtico diaria de una manera paso a paso cada 3 a 4 das, o no el ajuste de la
dosis para el crecimiento. Electrolitos sricos se deben seguir como cloruro de
potasiosuplementos disminuyen.
BRONCODILATADORES - administracin inhalada o subcutnea de agonistas beta2 (por ejemplo, albuterol o levalbuterol ) de forma aguda disminuye la resistencia de
las vas respiratorias y aumenta el cumplimiento [ 16,18,19 ]. Los cambios en la
gestin neonatal (es decir, el uso de surfactante, la terapia glucocorticoide prenatal, y
la ventilacin mecnica menos agresivo), sin embargo, han reducido el riesgo de
lesiones de las vas respiratorias, lo que resulta en un menor nmero de episodios
clnicos de la enfermedad reactiva de las vas en los lactantes con displasia
broncopulmonar (DBP) y la reduccin del uso de agonistas beta-2 durante el curso
hospitalario temprano. Estos agentes tambin han conocido los efectos adversos de la
taquicardia y la hipertensin, y posiblemente arritmias. Como resultado,
nosotros norecomendamos rutina o crnica uso de broncodilatadores inhalados B2
en los bebs con displasia broncopulmonar debido a la falta de evidencia de eficacia a
largo plazo y sus efectos adversos conocidos.
En el nico ensayo disponible que examin los resultados clnicos, los
broncodilatadores inhalados no afectaron el curso del TLP. En este estudio, 173 nios
nacidos antes de las 31 semanas de gestacin y dependientes del respirador a los 10
das de edad fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento durante 28 das
en uno de cuatro grupos: placebo y placebo, salbutamol y el placebo,beclometasona y
placebo, o salbutamol y beclometasona [ 20 ]. No hubo diferencias significativas entre
los grupos en cuanto a la supervivencia, el desarrollo y la severidad de la displasia
broncopulmonar, o la duracin de la asistencia respiratoria o la terapia de oxgeno.
Sin embargo, en algunos nios con displasia broncopulmonar grave ( tabla 1 ),
especialmente los bebs de ms edad que permanecen dependientes del respirador,

pueden ocurrir episodios agudos de broncoconstriccin. En esta configuracin, inhalan


los beta-2 agonistas (por ejemplo, albuterol o levalbuterol ) pueden mejorar la funcin
a corto plazo [ 19,21 ]. Un ensayo inicial de los beta-2 agonistas se administra a travs
de un inhalador de dosis medida con un espaciador. El beb debe ser observado para
un beneficio clnico, como lo demuestra la mejora del intercambio de gases (mejora de
la SpO 2valores y / o disminucin de la PaCO 2 ), disminucin del esfuerzo respiratorio,
o menos episodios de descompensacin respiratoria. Si beneficiosa, los beta-2
agentes se pueden utilizar hasta un perodo de 48 horas, y luego destetados
progresivamente. Si no se observa ningn beneficio, el tratamiento debe interrumpirse.
Broncomalacia con el colapso de las vas respiratorias grandes tambin se observa en
los nios con displasia broncopulmonar, aunque la incidencia vara ampliamente
[ 22 ]. Es importante diferenciar estos episodios de colapso de las vas respiratorias
agudas de las vas respiratorias de un edema inflamatorio o verdaderas vas areas
reactivas, ya que el uso de broncodilatadores puede empeorar la estabilidad de las
vas respiratorias de broncomalacia.
CORTICOSTEROIDES - Los corticosteroides pueden reducir la inflamacin y mejorar
la funcin pulmonar en los recin nacidos con la evolucin o establecido displasia
broncopulmonar (DBP).
Aunque los corticosteroides sistmicos mejoran la mecnica pulmonar y reducen la
necesidad de asistencia respiratoria en bebs con DBP establecida, la preocupacin
por las secuelas neurolgicas a largo plazo han llevado a las recomendaciones de uso
restrictivo de la terapia con glucocorticoides sistmicos en el recin nacido prematuro
tanto por la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad canadiense de
Pediatra (AAP / CPS) [ 23 ].
En nuestra prctica, seguimos la recomendacin de la AAP / CPS y qu no utilizamos
rutinariamente sistmica de dexametasona para el tratamiento de la DBP [ 23 ]. Nos
reservamos este tratamiento para el nio excepcional con displasia broncopulmonar
grave que no pueden desconectarse de la ventilacin mxima y la ayuda del oxgeno.
No est claro si la terapia glucocorticoide inhalado es beneficioso en el tratamiento de
nios con DBP. No se recomienda el uso rutinario de la terapia glucocorticoide
inhalado. Podemos considerar el uso de glucocorticoides inhalados slo en lactantes
mayores seleccionados con displasia broncopulmonar grave que no depende de la
capacidad pulmonar sustancial (por ejemplo, la ventilacin mecnica y altas
concentraciones de oxgeno suplementario) o que han demostrado reactividad de las
vas respiratorias.
El tratamiento con glucocorticoides y sus efectos negativos en el tratamiento de la
BPD se discuten en mayor detalle por separado.
Las exacerbaciones agudas - Los bebs con displasia broncopulmonar grave
(BPD) pueden tener episodios agudos de descompensacin pulmonar. Estos pueden
estar asociados con las infecciones, la reactividad grave de las vas respiratorias,
prdida de aire pulmonar, aumento de edema pulmonar, el desplazamiento de tubo

endotraqueal en pacientes dependientes del ventilador, o el desarrollo de


traqueobroncomalacia sintomtico.
Evaluacin - La evaluacin de un episodio de deterioro agudo de pulmn debe
incluir lo siguiente:
La evidencia de la retencin de lquidos reciente al evaluar el peso y el equilibrio
de lquidos - Un reciente aumento de peso puede ser una prueba de la retencin
excesiva de lquidos que contribuye a la exacerbacin pulmonar.
examen de pulmn - La auscultacin de los pulmones debe ser realizada. Los
episodios de broncoconstriccin pueden manifestarse por sibilancias o disminuir
el movimiento del aire. Roncus o disminucin de los ruidos respiratorios son
indicativos de un proceso consolidado, como la neumona. Estertores puede
indicar edema pulmonar. Ausencia de ruidos respiratorios pueden deberse a
neumotrax, o tubo endotraqueal desplazado en lactantes dependientes del
ventilador. La evaluacin debe incluir tambin la evaluacin de la fase de
espiracin prolongada y aumento del trabajo respiratorio durante la inspiracin y
la espiracin. Si el nio requiere soporte ventilatorio, los hallazgos pulmonares
deben ser descritos como en el contexto de respiraciones del ventiladorproducido o respiraciones espontneas.
La radiografa de trax - Una radiografa de trax se debe obtener para detectar
cambios del parnquima pulmonar, que pueden ser indicativos de infeccin o
aumento de lquido intersticial pulmonar, o detectar fugas de aire pulmonar o el
desplazamiento del tubo endotraqueal. La radiografa de trax tambin debe ser
evaluado para detectar la presencia de la hiperinflacin o colapso, posicin de la
membrana, y cualquier cambio en el tamao del corazn.
Evaluacin de la neumona asociada al respirador posible - A pesar de que hay
una falta de consenso sobre la definicin de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAV) en nios con displasia broncopulmonar, adquirido la infeccin
pulmonar es siempre una preocupacin en pacientes ventilados. En nuestra
prctica, un aspirado traqueal para la cultura y la tincin de Gram debe obtenerse
si las secreciones purulentas se han convertido, cambiado en volumen o calidad,
o una nueva zona consolidada (sugestivo de un proceso infeccioso) se detecta en
la radiografa de trax. Si se sospecha que la neumona bacteriana, la cultura de
la sangre tambin se debe obtener. Las pruebas rpidas para detectar patgenos
virales pueden ser considerados, seguido por el cultivo viral, dependiendo de la
temporada y posibles exposiciones.
Las pruebas de laboratorio incluye:
Recuento sanguneo completo para detectar leucocitosis, lo que puede
indicar un proceso infeccioso.
capilar o de la muestra de gases en sangre arterial para monitorizar
PaCO 2 y pH niveles, y para decidir si se requieren cambios ventilador en
pacientes dependientes del ventilador, si se requiere un mayor apoyo en los
pacientes dependientes de la presin de la va area continua, o si se
requieren intubacin y ventilacin en bebs que no son intubados.

Gestin - Gestin est dirigido a la causa subyacente sospecha de las


exacerbaciones agudas.
Infeccin - Si se sospecha una infeccin bacteriana, el tratamiento antibitico
debe iniciarse a la espera de los resultados del cultivo. Los hallazgos clnicos
sugestivos de infeccin incluyen una nueva consolidacin localizada en la
radiografa de trax o el examen fsico, leucocitosis, o la presencia de fiebre.
prdida de aire pulmonar - Gestin de las diversas formas de prdida de aire
pulmonar en el recin nacido se analizan por separado.
Desplazada tubo endotraqueal - El tubo endotraqueal se coloca de nuevo
correctamente por encima de la carina de la trquea.
reactividad de las vas respiratorias - Los episodios de la reactividad de las vas
respiratorias graves en nios con DBP deben ser tratados inmediatamente en un
enfoque paso a paso. El objetivo es restablecer el flujo de aire y la ventilacin
adecuada antes de graves resultados deterioro de una situacin que amenaza la
vida. La terapia se inici con las medidas menos txicos para limitar, tanto como
sea posible los efectos adversos. Gestin de broncoespasmo agudo se basa en
las directrices para el tratamiento del asma publicado por el Nacional de
Educacin y Prevencin del Asma; Sin embargo, muchos de los medicamentos y
las dosis citadas no se aplican a los nios menores de un ao de edad.
Comenzamos el tratamiento con levalbuterol (45 mcg por inhalacin),
administrada en una o dos inhalaciones por inhalador de dosis medida con
un espaciador (MDI-S) cada cuatro a seis horas. Si hay una obstruccin de
las vas respiratorias severas, levalbuterol se puede dar inicialmente como
una o dos inhalaciones cada 20 minutos durante tres dosis. Albuterol la
terapia es destetado por la disminucin de la frecuencia de dosificacin
como el flujo de aire mejora, y se retiene si la frecuencia cardaca superior a
200 latidos por minuto.
Si se produce broncoespasmo agudo en un nio que ya estn recibiendo
corticosteroides inhalados, la dosis se duplica durante cinco a siete das. Si
el tratamiento con un agente beta-adrenrgicos y corticosteroides inhalados
falla para restablecer la funcin pulmonar estable, consideramos un corto (7
a 10 das) que se estrecha curso de sistmica de hidrocortisona (dosis inicial
de 5 mg / kg) . Sin embargo, tratamos de limitar este tratamiento al ventilador
dependiente de los nios que son mayores de 40 semanas de edad
gestacional corregida (PMA) debido a la preocupacin de los efectos
adversos sobre el resultado del desarrollo a largo plazo.
complicaciones crnicas
La hipertensin arterial pulmonar - la hipertensin arterial pulmonar (HAP) es una
secuela grave de displasia broncopulmonar (DBP), que afecta a 12 a 25 por ciento de
los bebs con displasia broncopulmonar, que pueden presentar ya en las primeras dos
semanas de edad [ 24,25 ]. Se puede desarrollar debido a la interrupcin estructural
de la circulacin pulmonar asociada con la lesin alveolar, hipoxia alveolar crnica, y /
o perodos inadvertidas de hipoxemia. Debido a que es una complicacin frecuente y

grave de los nios con displasia broncopulmonar grave, examinamos a los nios en
situacin de riesgo con un ecocardiograma para evaluar la presin arterial pulmonar
en base a los siguientes criterios: edad gestacional menor de 32 semanas y una de las
siguientes condiciones en 36 a 37 la edad gestacional corregida semanas (PMA):
En funcin de la ventilacin asistida
Exigir oxgeno suplementario mayor que una FiO 2 del 30 por ciento para
mantener la saturacin de oxgeno adecuada mayor que el 92 por ciento
tensin de dixido de carbono (PaCO 2 ) superior a 60 mmHg
Otras evaluaciones ecocardiogrficas dependen de los resultados del estudio inicial y
subsiguiente estado pulmonar del paciente. Los pacientes con displasia
broncopulmonar grave y continua dependencia de asistencia respiratoria y oxgeno
suplementario, y que no tienen HAP son examinados mensualmente. La patognesis,
historia natural y el tratamiento de la HAP asociada con TLP se tratan en otro lugar.
La presin arterial sistmica - La hipertensin arterial sistmica es comn en nios
con DBP [ 26-28 ]. Por lo general, es un hallazgo transitorio en el primer ao de vida y
dura aproximadamente cuatro meses [ 26,29-32 ]. Cerca de la mitad de los pacientes
con TLP habr recibido tratamiento mdico para el control de la presin arterial.
La patognesis de la hipertensin es incierto y puede ser causada por el aumento de
los niveles de catecolaminas, angiotensina, o de la hormona antidiurtica, o alterado
regulacin neurohumoral [ 33 ]. La hipertensin tambin est asociada con el
tratamiento con glucocorticoides.
En nuestra prctica, la presin arterial se controla al menos semanalmente en los
nios que permanecen hospitalizados y en cada visita ambulatoria despus de la
descarga. Si se eleva la presin arterial, una evaluacin para determinar la causa
subyacente debe ser realizada. Elevaciones persistentes pueden requerir tratamiento.
Desarrollo - Resultado del desarrollo neurolgico es peor en los nios con displasia
broncopulmonar que en los lactantes afectados de similar edad gestacional y el peso
al nacer. Evaluacin del desarrollo debe comenzar durante la estancia hospitalaria del
beb y continuar despus se descarga el infante.
Visin y audicin - exmenes de la vista en serie se realizan en muy bajo peso al
nacer (peso al nacer inferior a 1.500 g) recin nacidos para detectar retinopata del
prematuro y otros trastornos oculares.
La deteccin de la discapacidad auditiva se debe hacer antes de la descarga, o antes
de los tres meses de edad corregida si todava hospitalizados, para permitir la
intervencin temprana por un audilogo, si es necesario.
La hipertrofia ventricular izquierda - la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede
estar asociada con BPD, aunque la incidencia de esta complicacin es incierto y
probablemente pequea. Los pocos informes publicados incluyen datos de resultados
de la autopsia y de cateterizacin cardaca, as como algunas observaciones

ecocardiogrficos y no reflejan la prctica contempornea. Aunque la fisiopatologa no


est clara, la etiologa es probable multifactico. HVI puede causar una elevacin en la
presin de la aurcula izquierda (LA) y aumentar la congestin pulmonar y edema, que
puede afectar la funcin pulmonar [ 34 ].
Estas anomalas se encuentran generalmente durante la deteccin de PAH y pueden
estar asociados con la hipertensin sistmica. Los pacientes con HVI persistente o
aquellos con signos de disfuncin del VI deben ser evaluados por un cardilogo
peditrico.
INTEGRAL ENFOQUE DE GESTIN - displasia broncopulmonar Integral (BPD) de
atencin se basa en una combinacin de terapias dirigidas a minimizar an ms la
lesin pulmonar, incluyendo el desarrollo de la hipertensin pulmonar, y proporcionar
soporte respiratorio y nutricin adecuadas para mantener un crecimiento adecuado y
prevenir, detectar y gestionar complicaciones crnicas, como trastornos del
neurodesarrollo y la hipertensin pulmonar. La siguiente discusin se basa en nuestro
enfoque de la gestin de los bebs con displasia broncopulmonar, e incluye el cuidado
y la supervisin que se proporciona durante la hospitalizacin y despus del alta.
En atencin hospitalaria
Crecimiento - Los pacientes deben ser evaluados de dos a tres veces por semana,
mientras que en el hospital, y la longitud y la circunferencia de la cabeza deben ser
medidos semanalmente ( figura 1 yfigura 2 ). Monitoreo nutricional incluye mediciones
peridicas de nitrgeno de urea en sangre, calcio, fsforo, y las concentraciones de
fosfatasa alcalina. Las concentraciones sricas de electrolitos deben medirse
peridicamente en los recin nacidos en tratamiento con diurticos; una vez estable,
las mediciones se pueden obtener con menos frecuencia.
La ingesta nutricional es revisado basado en el crecimiento de los recin nacidos y los
resultados de la evaluacin de laboratorio. Un dietista con experiencia en el manejo de
lactantes con enfermedades crnicas deben realizar evaluaciones peridicas de los
parmetros del perfil de crecimiento y dietticos.
Los bebs con DBP pueden tener disfuncin motora oral y trastornos de la
alimentacin que afectan negativamente al crecimiento, y requieren una intervencin
especfica. La evaluacin y el tratamiento de estos pacientes se tratan por separado.
Cuidado respiratorio - Como se discuti previamente, la saturacin de oxgeno en
base a la oximetra de pulso (SpO 2 ) est dirigido a evitar tanto la hipoxia y el uso de
un exceso de oxgeno. En los bebs dependientes del ventilador, PaCO
aceptables 2 niveles son entre 55 y 65 mmHg, siempre que el pH est en el intervalo
normal (es decir, 7.3 a 7.4); Los valores ms altos (hasta 70 mm de Hg) son
ocasionalmente tolerada de Dependiendo de la extensin de la asistencia respiratoria,
aunque los efectos a largo plazo de esta estrategia son inciertos. Inicialmente se
obtiene a diario o cada dos muestras de gases en sangre los das para un seguimiento
de la PaCO 2 y pH. La frecuencia de muestreo disminuye a medida que el estado
clnico se estabiliza con pocos cambios de ventilacin. Se obtienen muestras de gases

en sangre y radiografa de trax para evaluar cualquier episodio de descompensacin


respiratoria.
Ciruga - Los bebs con displasia broncopulmonar grave tienen ms probabilidades
de sufrir uno o ms procedimientos quirrgicos [ 35 ]. Las operaciones ms comunes
incluyen la insercin de gastrostoma, fundoplicatura, herniorrafia, y traqueotoma.
La deteccin de complicaciones - Como se mencion anteriormente, el monitoreo
continuo de complicaciones para el TLP las siguientes:
mediciones de la presin arterial semanales
evaluacin ecocardiogrfica de los pacientes en situacin de riesgo para la
hipertensin arterial pulmonar (HAP) o hipertrofia ventricular izquierda
La evaluacin del desarrollo antes de la descarga
exmenes oculares serie para nios de muy bajo peso al nacer (peso al nacer
por debajo de 1500 g)
La deteccin de la audicin antes de la descarga
Despus del alta
Planificacin - Los nios con moderada a severa TLP suelen tener una
hospitalizacin prolongada a luz y complicados, y requieren una considerable gestin
de apoyo despus del alta para el hogar. La planificacin del alta ptima es
proporcionada por un equipo multidisciplinario, que es dirigido por un neonatlogo y /
o neumlogo peditrico [ 36 ]. Otros miembros del equipo incluyen enfermeras,
terapeutas respiratorios, un trabajador social, un especialista en nios, un especialista
en nutricin, terapeutas fsicos y ocupacionales, y un audilogo. El equipo debe
reunirse peridicamente para supervisar la evolucin clnica del paciente, y revisar y
refinar los objetivos y criterios para el alta. Es importante tratar de minimizar el impacto
adverso de la hospitalizacin prolongada sobre el desarrollo infantil. Un entorno
adecuado que minimiza el ruido, molestias, y la exposicin a la luz brillante se debe
identificar para cada paciente. Enfermera primaria debe ser animado a permitir que el
beb sea atendido por un pequeo grupo de individuos. El equipo clnico debe trabajar
de cerca con los padres para promover la unin beb-padre, y proporcionar un
ambiente amistoso, orientado de juego usando los propios juguetes y pertenencias del
beb.
Antes de la descarga, los padres y otros cuidadores potenciales deben aprender
resucitacin cardiopulmonar.
La transicin del hospital al hogar puede requerir una preparacin sustancial. En
muchos casos, una unidad de bajada o centro de rehabilitacin es un paso intermedio
antes del alta hospitalaria.
Cuidado - Como es cierto para todos los bebs dados de alta de la unidad de
cuidados intensivos neonatales (NICU), la continuidad de la atencin integral que
responda a las necesidades de los graduados de la NICU y se requiere a sus

familias. El cuidado del graduado de NICU incluyendo aquellos con TLP se examina
por separado.
Atencin pulmonar - La funcin pulmonar a menudo permanece anormal durante el
primer ao y los nios requieren un seguimiento y apoyo teraputico. Muchos nios
siguen necesitando oxgeno suplementario despus del alta [ 37 ]. Criterios de alta
para la oxigenacin incluyen tener un requerimiento de oxgeno estable con medidas
medias de oximetra de pulso de 95 por ciento o ms y sin episodios frecuentes de
desaturacin.
Se deben hacer arreglos para el equipo necesario para el cuidado del hogar y apoyo
de enfermera, si es necesario. La educacin de los padres sobre el uso de este
equipo debe comenzar mucho antes de la descarga anticipada. En casos raros, los
nios que permanecen dependientes del respirador durante perodos prolongados son
dados de alta a un centro de atencin continuada o en el hogar de la ventilacin
mecnica.
Prevencin de la infeccin por VRS - insuficiencia respiratoria severa puede ocurrir
en pacientes con TLP que desarrollan la infeccin por el virus sincitial respiratorio
(VSR). La profilaxis debe estar provistos de palivizumab para bebs menores de dos
aos de edad que han requerido tratamiento mdico para el TLP dentro de los seis
meses de la estacin del VRS.
Nutricin - Los padres deben ser instruidos en la preparacin de la alimentacin con
suplementos de nutrientes. La vigilancia del crecimiento y la nutricin despus del alta
de la unidad neonatal de cuidados intensivos se discuten en otro lugar.
Neurodesarrollo - Dado que los bebs con displasia broncopulmonar corren el
riesgo de trastornos del neurodesarrollo, los mdicos de atencin primaria deben estar
familiarizados con los requisitos de su estado y la envan a los pacientes elegibles
para los programas de intervencin temprana tan pronto como sea posible tras el alta
hospitalaria. Tras la remisin, los mdicos de atencin primaria deben de seguimiento
con la familia para asegurarse de que el beb est recibiendo servicios apropiados
especficos para las necesidades de desarrollo del nio. Adems, los bebs de muy
bajo peso al nacer (peso al nacer por debajo de 1500 g) deben tener examen de la
vista de seguimiento.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El manejo de nios con displasia
broncopulmonar establecida (BPD) incluye lo siguiente:
En los pacientes que requieren ventilacin mecnica:
Se recomienda pequeo volumen tidal de ventilacin para minimizar la
lesin pulmonar mecnica ( Grado 1B ). Se aconseja la orientacin presin
parcial de dixido de carbono (PaCO 2 ) entre 55 y 65 mmHg, siempre y
cuando el pH se mantiene en el rango normal (es decir, 7.3 hasta 7.4)
( Grado 2C ).

Se aconseja el uso de una presin positiva al final de la espiracin (PEEP)


entre 5 a 7 cm H 2 O para minimizar la atelectasia y reducir el riesgo de
edema pulmonar ( Grado 2C ).
Le recomendamos que oriente la saturacin de oxgeno en base a la
oximetra de pulso (SpO 2 ) y la edad gestacional corregida (PMA) para evitar
la hipoxemia y la exposicin a un exceso de oxgeno ( Grado 1B ). Durante
la hospitalizacin, la saturacin de oxgeno se monitoriza continuamente por
oximetra de pulso para mantener la SpO 2 en un rango de concentracin y
toma de muestras de gases en sangre intermitente para evaluar la
ventilacin adecuada (por ejemplo, la PaCO 2 y pH).
La nutricin se proporciona para satisfacer las crecientes necesidades
energticas totales de los bebs con displasia broncopulmonar y garantizar un
crecimiento adecuado. Manejo de la dieta incluye el monitoreo del crecimiento, y
la revisin de la ingesta alimentaria basndose en la evaluacin del crecimiento y
de laboratorio. Recomendamos el uso de la leche humana reforzada siempre que
sea posible debido a las ventajas intrnsecas de la leche humana ( Grado 1B ).
Se aconseja la restriccin de lquidos modesta de 140 a 150 ml / kg por da
( Grado 2C ).
Se aconseja NO utilizar la terapia diurtica crnica en todos los pacientes con
TLP ( Grado 2C ). Nos reservamos el tratamiento diurtico crnico para los
pacientes que permanecen dependientes del respirador o dependientes de la
presin respiratoria positiva a pesar de la restriccin de lquidos modesta. En
estos pacientes, se recomienda comenzar con una tiazida en lugar de un diurtico
de asa debido al aumento del riesgo de complicaciones asociadas con los
diurticos de asa ( Grado 1C ). Utilizamos los diurticos del asa (por
ejemplo, furosemida ) intermitentemente en episodios de descompensacin
pulmonar agudo y durante las transfusiones de sangre, y sobre una base a largo
plazo en pacientes dependientes de la presin dependientes del ventilador o de
las vas respiratorias positiva que no responden a la restriccin de lquidos y
diurticos tiazdicos.
Se recomienda no utilizar la administracin rutinaria de broncodilatadores
( Grado 1B ). Los broncodilatadores son reservados para los episodios de
descompensacin pulmonar aguda debido a la reactividad de las vas
respiratorias severas.
Se recomienda no usar la terapia con glucocorticoides sistmicos rutina ( Grado
1B ). Nos reservamos este tratamiento para el nio excepcional con displasia
broncopulmonar grave que no pueden desconectarse de la ventilacin mxima y
la ayuda del oxgeno.
Los estudios proporcionan poca evidencia de beneficio de los glucocorticoides
inhalados para bebs con DBP establecida. Utilizamos esta terapia como a corto
plazo solamente en pacientes dependientes del ventilador que requieren altos de
oxgeno y que tienen signos de obstruccin de las vas respiratorias o
enfermedad reactiva de las vas.
Los bebs con DBP pueden tener episodios agudos de descompensacin
pulmonar debido a infecciones graves de las vas respiratorias, reactividad, de

prdida de aire pulmonar, edema pulmonar, o desplazamiento del tubo


endotraqueal en pacientes dependientes del ventilador. El manejo de estas
exacerbaciones depende de la etiologa subyacente.
La evaluacin de las complicaciones del BPD incluye un seguimiento de la
hipertensin arterial pulmonar, hipertensin sistmica, la hipertrofia ventricular
izquierda y del desarrollo neurolgico, visual y auditiva.
la atencin al paciente ptima para los bebs con displasia broncopulmonar es
proporcionado por un equipo multidisciplinario para garantizar la coordinacin de
la atencin y un ambiente que fomente la comodidad del paciente y la unin de
los padres, y para facilitar la planificacin y la gestin de descarga.
RECONOCIMIENTO - El equipo editorial de Al Dia desea reconocer James Adams,
Jr., MD, que contribuy a una versin anterior de esta revisin de tema.
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .

GRFICOS
Definicin de la displasia broncopulmonar: Los criterios de
diagnstico
Edad de gestacin
<32 semanas

32 semana

Punto

36 semanas de EPM o alta mdica a su casa, lo que

> 28 das pero <56 das de edad postnatal o de descarga a la casa,

momento de la

ocurra primero

lo que ocurra primero

evaluacin
El tratamiento con oxgeno> 21 por ciento por lo menos durante 28 das ms
DBP leve

DBP moderada

Respirar aire de la habitacin a las 36 semanas de

Respirar aire de la habitacin por 56 das de edad postnatal o de

EPM o de descarga, lo que ocurra primero

descarga, lo que ocurra primero

Necesidad de * <30 por ciento de oxgeno a las 36

* Necesita para <30 por ciento de oxgeno a los 56 das de edad

semanas de EPM o de descarga, lo que ocurra

postnatal o de descarga, lo que ocurra primero

primero
displasia

* Necesita de 30 por ciento de oxgeno y / o de

* Necesita de 30 por ciento de oxgeno y / o de presin positiva

broncopulmon

presin positiva (VPP o CPAP) a las 36 semanas de

(VPP o CPAP) a los 56 das de edad postnatal o de descarga, lo

ar grave

EPM o de descarga, lo que ocurra primero

que ocurra primero

DBP: displasia broncopulmonar; CPAPN: presin positiva continua nasal; PMA: la edad gestacional
corregida; PPV:. Ventilacin con presin positiva
* Una prueba fisiolgica que confirma que la necesidad de oxgeno en el punto temporal de

evaluacin est an por definir. Esta evaluacin puede incluir una gama de oximetra de pulso de
saturacin.
DBP generalmente se desarrolla en los recin nacidos tratados con oxgeno y ventilacin con
presin positiva para la insuficiencia respiratoria, sndrome de dificultad respiratoria con mayor
frecuencia. La persistencia de las caractersticas clnicas de la enfermedad respiratoria (taquipnea,
retracciones, estertores) se consideran comunes a la amplia descripcin de la DBP y no se han
incluido en los criterios de diagnstico que describen la gravedad del TLP.Los recin nacidos
tratados con oxgeno> 21 por ciento y / o presin positiva para la enfermedad no respiratoria (por
ejemplo, la apnea central o parlisis diafragmtica) no tienen DBP a menos que tambin
desarrollan la enfermedad del parnquima pulmonar y presentan caractersticas clnicas de la
insuficiencia respiratoria. Un da de tratamiento con oxgeno> 21 por ciento significa que el beb
recibi oxgeno> 21 por ciento durante ms de 12 horas de ese da. El tratamiento con oxgeno>
21 por ciento y / o presin positiva a las 36 semanas de EPM, o con 56 das de edad postnatal o
de descarga, no debe reflejar un evento "aguda", sino que debe reflejar la terapia diaria habitual
del lactante durante varios das que preceden y siguen 36 semanas de EPM, 56 das de edad
postnatal, o descarga.
Reproducido con permiso de: Jobe AH, displasia broncopulmonar E. Bancalari. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 1723. Copyright 2001 Sociedad Torcica Americana.
Grfico 64789 Versin 2.0

Fenton tabla de crecimiento para los bebs prematuros - Las nias

Fenton tabla de crecimiento para las nias infantiles prematuro.


%: Porcentaje.
Fenton TR, Kim JH. Una revisin sistemtica y meta-anlisis para revisar la tabla de crecimiento
Fenton para los recin nacidos prematuros. BMC Pediatrics 2013; 13:59. Derechos de autor
2013 Fenton y Kim.Reproducido de BioMed Central Ltd
Grfico 70389 Versin 3.0

Fenton tabla de crecimiento para los bebs prematuros - Nios

Fenton tabla de crecimiento para los nios lactantes prematuros.


%: Porcentaje.
Fenton TR, Kim JH. Una revisin sistemtica y meta-anlisis para revisar la tabla de crecimiento
Fenton para los recin nacidos prematuros. BMC Pediatrics 2013; 13:59. Derechos de autor
2013 Fenton y Kim.Reproducido de BioMed Central Ltd