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Abdomen agudo

Dolor: Sensacin o experiencia, subjetiva, personal e intransferible, de carcter


desagradable asociada a lesin tisular real o potencial.
Abdomen agudo: Cuadro sintomtico en el que los sntomas tpicos son de
aparicin aguda (horas pocos das) y sugiere causa abdominal, con importante
repercusin del estado general del paciente.
Epidemiologia
- 10-45 % consultas en urgencia.
- > 50 aos
- > Mujeres
- 2/3 no requieren tto qx (quirrgico)
- 30% sin causa demostrable ((DAI-> Dolor abdominal inespecfico))
Es importante saber en urgencia los antecedentes del paciente para poder
orientar el dg:
Paciente con DM con dolor abdominal por cetoacidosis.
Gastritis con ulcera perforada
Enfermedades tiroideas que pueden provocar un compromiso del estado
general crnico
Cncer
Infartos
Falla renal, etc.,
Sntomas asociados son de vital importancia. Los mas frecuentes son nauseas y
vmitos (Ej. Colecistitis aguda, pancreatitis), diarreas, fiebre (generalmente x
proceso infeccioso), distencin abdominal (*OI), estreimiento (OI, pacientes
postrados, etc.),
Entre los diagnsticos mas frecuentes de dolor abdominal est el dolor
inespecfico, que no implica gravedad y que desaparece gx (generalmente) 24-48
h. (no es de tto qx)
Diagnsticos quirrgicos:
- Apendicitis
- Patologa va biliar
- Obstruccin intestinal: Gx se da en pacientes > 50 aos, que han tenido
intervenciones quirrgicas previas
- Patologa ginecolgica: Derivar al especialista
- Pancreatitis: Solo las graves se operan
- Clicos renales
- Cncer
- Diverticulitis, etc.

Segn edad: Orienta a que tipo de patologa es mas probable que presente el
paciente. Ej:
1 2 dcada
Apendicitis

< 50 aos
Cuadros patologa biliar

> 50 aos
OI (*origen tumoral)
Diverticulitis complicada

Clasificacin Bockus: Divide las patologas que provocan dolor abdominal en 3


grupos
GRUPO A Padecimiento

GRUPO B Padecimiento

GRUPO C Padecimiento

intraabdominal - Cx
inmediata

intraabdominal - No requiere cx

extraabdominal que simula abdomen


agudo

1) Apendicitis aguda
complicada (absceso o
perforacin)

1) Enfermedad acidopptica no
complicada

1) Infarto agudo del


miocardio (Pared inferior ->
Dolor epigastrico)

2) OI con estrangulacin

2) Padecimientos hepticos:
hepatitis aguda, absceso
heptico (Manejo ATB)
3) Padecimientos intestinales
(gastroenteritis, iletis terminal,
intoxicacin alimentaria)

2) Pericarditis
aguda (Epigastrico)

4) Colecistitis aguda
complicada (piocolecisto,
enfisematosa en el
diabtico)

4) Infeccin de vas urinarias,


clico nefroureteral

4) Neumona (Basales, sobre


todo la derecha)

5) Aneurisma disecante de
aorta abdominal

5) Padecimientos ginecolgicos:
enfermedad plvica inflamatoria
aguda, dolor por ovulacin o
dolor intermenstrual

5) Cetoacidosis diabtica

6) Trombosis
mesentrica

6) Peritonitis primaria
espontnea (cirrticos, etc.)

6) Insuficiencia suprarrenal
aguda

7) Ginecolgicas: quiste
de ovario torcido, embarazo
ectpico roto

7) Hemorragia intramural del


intestino grueso secundaria a
anticoagulantes

7) Hematolgicas: anemia de
clulas falciformes, prfura de
Henoch-Schnlein

8) Torsin testicular

8) Causas poco frecuentes:


fiebre mediterrnea, epilepsia
abdominal, porfiria, saturnismo,
vasculitis

3) Perforacin de vscera
hueca: lcera pptica
perforada, perforacin
diverticular de colon,
perforacin de leon
terminal, perforacin de
ciego o sigmoides
secundarios a TU maligno

3) Congestin pasiva del


hgado (Por distensin de la
capsula heptica)

9) Pancreatitis aguda
grave
(necroticohemorrgica)

Fisiopatologa del dolor: Existen 3 tipos-> Somtico, visceral y referido.


Dolor superficial o somtico
Dolor profundo o
visceral
Origen
Piel, peritoneo parietal, raz
Distensin, espasmo, isquemia,
mesenterio, diafragma
irritacin qumica
Localizaci BIEN
MAL
n
Carcter
Punzante o quemante
Vago o atenuado
Limites
Precisos
Imprecisos
Ej.
Apendicitis fase tarda: Dolor fosa Apendicitis etapa temprana: Dolor
iliaca derecha por la irritacin del
difuso
Examen
peritoneo
fisico
fisico

Inspeccin

Cicatrices
Para
sospechar de
bridas o
adherencias

Auscultacin

Distensin o
hemoperiton
eo

Borborigmos

Obstruccin

Abdomen
silencioso

Signos de
Cullen,
Halsted
Turner

Soplos

Percusin

Ausencia de
matidez

Palpacin

Matidez
cambiante

Viscera
hueca
perforada

Liquido libre

Signos de
irritacion
peritoneal
Abdomen en
tabla

Examen fsico: Siempre descubrir por completo el abdomen hasta la regin


genital para pesquisar hernias inguinales.
Dr. Reyes: Signo de ndulo de la hermana Mary Joseph:
Manifestacin tarda de cncer de pncreas que se observa a
nivel periumbilical, corresponde a una necrosis de algn
ganglio de la pared
El sevier: Representa una metstasis cutnea umbilical ya
que se relaciona habitualmente con una neoplasia
intraabdominal maligna.
Anamnesis: Dolor abdominal

Intensidad : EVA
Localizacin: rgano comprometido de acuerdo a la localizacin anatmica
que refiere
o Hipocondrio derecho (HD): Colecistitis, hepatitis
o Epigastrio: Apendicitis, ulcera pptica perforada
o Fosa iliaca derecha (FID): Apendicitis, quiste ovrico derecho complicado,
absceso tubo-ovrico (ATO) derecho, embarazo ectpico derecho, clico
renal derecho.
o Fosa iliaca izquierda (FII):
Diverticulitis aguda, vlvulo sigmoideo,
fecaloma, quiste ovrico complicado, ATO izquierdo, embarazo ectpico
izq., clico renal izq.
- Tipo:
o Constante: Peritonitis difusa
o Clico: Caracterizado por intensificarse en el tiempo para ceder
levemente e intensificarse nuevamente. Ej OI, clico renal/biliar
o Puntada: Apendicitis totalmente localizada
o Disecante hachazo: Aneurisma artico abdominal(AAA)
o Urente: Ulcera pptica perforada
- Irradiacin:
o Hombro:*Omalgia derecha puede estar asociado a irritacin del n. frnico
que provoca dolor en el hombro por una perforacin de ulcera pptica o
sd coronario agudo.
o Mandbula: Sd. Coronario agudo, que incluso puede provocar dolor en
epigastrio.
o Faja en hemiabdomen superior: Pancreatitis
o Lumbar irradiado o no a regin inguinal/genital ipsilateral: Clico renal .
- Sntomas asociados:
o Vmitos: OI, pancreatitis, cetoacidosis
o Diarrea (infrecuente si hay peritonitis difusa, apendicitis)
o Calosfros /sensacin febril (enf. Infecciosa)
- Evolucin: Como/Cuando empez, elementos aliviantes, asociado a comidas?,
etc.
Apendicitis: Dolor -> Nauseas, vmitos , fiebre ( si comienza primero las nauseas
uno no tiende a pensar principalmente en apendicitis aguda)
CAUSAS DE DOLOR SEGN UBICACIN ANATOMICA

Cuadrante superior izquierdo

Rotura de bazo, Ulcera gastrica o yeyunal


perforada, PA, rotura AA, Colon perforado (TU,
cuerpo extrao), Neumonia rx pleural, Pielo, IAM.

Colecistitis aguda, Ulcera duodenal perforada,


Pancreatitis aguda (PA), Hepatitis aguda,
Hepatomegalia congestiva aguda, Neumonia con
reaccion pleural, pielonefritis aguda, angina de
pecho, absceso hepatico
Cuadrante superior derecho

Periumbilical
OI, Apendicitis, PA, trombosis mesenterica, hernia inguinal
estrangulada, AAA en proceso de diseccin, diverticulitis, Uremia

Diverticulitis sigmoidea, salpingitis aguda, ATO,


Embarazo ectopico roto, Quiste ovarico torcido,
Hernia inguinal estrangulada, colon descendente
perforado, ileitis regional, absceso del psoas,
calculo ureteral.
Cuadrante inferior izquierdo

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, salpingitis aguda, ATO, Embarazo


ectopico roto, Quiste ovarico torcido, adenitis
mesenterica, hernia inguinal estangulada,
Diverticulitis de Meckel/ cecal.

Antecedentes: Orientacin para descartar cuadros.


- Quirrgicos
o Cirugas abdominales
o Ginecolgicas
- Mdicos
o Ulcera pptica
o Clicos biliares o renales
o DM
o Enfermedad diverticular
o Pancreatitis etc.
Examen fsico extra abdominal
- Signos vitales: PA/Pulsos : Compromiso hemodinmico?; T Cuadro infeccioso?
- Cabeza y cuello
o Lesiones intraorales
o Ictericia
o Embolias fondo de ojo
o Adenopatas cervicales
o Soplos carotideos
o Ingurgitacin venosa yugular
- Trax
o Movilidad torcica, respiracin.
o Sensibilidad costal y articulacin condrocostal
Sd de tietze o condritis esternocostal
o Dolor tope inspiratorio -> Sospechar neumopatia
o Foco condensacin

o Examen
segmentario
completo
ayuda
a
descartar
procesos
extraabdominales
Intraabdominal
o Inspeccin
Cicatrices, hernias, masas, distencin, asimetras
Inversin movilidad respiratoria normal: Irritacin peritoneal altera
la respiracin provocando una respiracin exclusivamente torcica
por el dolor.
Inmovilidad paciente
Apoya el diagnostico de abdomen agudo: Quieto, piernas
semiflectadas
Abdomen agudo con hemorragia intraabdominal y shock:
Inquieto, en movimiento (ruptura esplnica, embarazo
ectpico roto)
o Palpacin: Probablemente no se quiera mover ni que le toquen el
abdomen
Buscar dolor, masas, latidos (sospechar AAA), aumentos de
volumen.
Revisin de los orificios herniarios, para descartar una hernia
complicada.
Rigidez abdominal, abdomen en tabla, que se produce cuando
existe una peritonitis difusa.
En los pacientes ancianos y en nios se puede ver una disminucin
de los sntomas, como ausencia de rigidez abdominal o de los
signos de irritacin peritoneal.
o Percusin
Buscar timpanismo, meteorismo, matidez heptica, matidez
esplnica, matidez desplazable (Ascitis o liquido extra abdominal)
Percutir zona suprapbica para descargar un globo vesical, la cual
puede ser la causa de dolor de paciente (uropatia obstructiva).
o Auscultacin:
Buscar soplos
Silencio abdominal (peritonitis aguda, ileo paralitico, OI fase tarda)
Si uno sospecha de abdomen agudo de recto o colon, el tacto
rectal, debe hacerse

LABORATORIO
- Hemograma: Infeccin? Compromiso plaquetario por hemorragia?
- Glicemia / cetonuria: cetoacidosis?
- Orina completa -> Dg diferencial apendicitis, leucocitos y/o placas de pus por
ITU? OXALATO DE CALCIO POR CALCULOS?
- Perfil heptico: colecistits? Hepatitis?
- Amilasa para corroborar una pancreatitis
- Gases arteriales
- Evaluar compromiso isqumico intestinal

IMAGENOLOGIA
- Radiografa trax: Procesos patolgicos intratoracicos -> Neumona,
cardiomegalia, Neumoperitoneo (Aire subdiafragmtico por perforacin de
vscera hueca).
- Radiografa abdomen simple: Signos de obstruccin intestinal (dilatacin de
las asas proximales del sitio de obstruccin, niveles hidroareos),
desplazamiento de asas intestinales (masas o abscesos intraabdominales),
calculo radioopaco o ilio biliar. Imagen en grano de caf vlvulo sigmoideo.
Signo en pila de monedas Distensin del intestino
- Ecografa.
- Escner: Es mucho ms sensible, vemos otro tipo de lesiones intraabdominales
e intraluminales.
IMPORTANTE: Todo esto nos sirve para decidir si se debe operar o no de forma
inmediata
Laparoscopa exploratoria: tcnica poco invasiva que nos permite aclarar si el
paciente est cursando con una patologa mdica o quirrgica. Esto se debe hacer
con tiempo de sobra. Pero si sabemos que esta con complicaciones, uno se decide
a realizar laparotoma.
- Es mejor una operacin de mas que de menos, ante la sospecha clnica.
Indicaciones generales.
1- Reposo absoluto : Fase estudio
2- Rgimen 0: Fase de estudio, por posible intervencin qx para evitar
morbilidades a la ciruga.
3- Asistencia respiratoria si es necesario: Prevenir repercusin pulmonar.
Cambios posturales frecuentes
4- Administracin de lquidos y electrolitos segn perdidas fisio / patologicas.
5- Apoyo nutricional parenteral: 2da instancia
a. Posibilidad de compromiso sistema gastrointestinal
b. Falta ingesta oral prolongada
c. Estado hipercatabolico (desnutricin severa en periodo corto): Grandes
quemados, etc.
6- SNG : Desfuncionalizar o descomprimir el sistema Gastro intestinal.
7- Sonda flolley : Medicin indirecta del compromiso hemodinmico
8- Uso racional ATB: Segn diagnostico etiolgico y resultado de cultivos
9- Suprimir etiologa con tto medico o qx indicado.
REPERCUSIONES
o Complicaciones
- Peritonitis
- Sepsis
- Hipovolemia
- Desequilibrio Widroelectroltico, muerte, etc.

Pronostico: Variable segn la patologa del paciente.


-

TIPOS ABDOMEN AGUDO MAS FRECUENTES


Apendicitis aguda
Colecistitis aguda -> En Chile es super frecuente
Hernias de la pared abdominal
Pancreatitis aguda
OI
Ulcera pptica ulcerada

El abdomen agudo es un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal,


habitualmente muy intenso, acompaado de signos de irritacin peritoneal,
localizada o generalizada, con repercusin sistmica, y que en un gran numero
requiere una intervencin quirrgica de urgencia
La evolucin del dolor es muy importante. Se debe evitar el uso de analgesia y ATB
antes de establecer una conducta a seguir. Para no enmascarar un cuadro de dolor
importante.
El abdomen agudo no siempre es Qx. Hay procesos extra abdominales que pueden
simular un abdomen agudo. Tambin hay procedimientos diagnsticos prolongados
que pueden retrasar la solucin quirrgica. En ocasiones solo la laparotoma puede
hacer el diagnstico definitivo.
Preguntas de la clase
1) Imagen de colon amputado: Hacia proximal se ve aire, y hacia distal no se ve
nada, no est distendido, por ende, no se encuentra obstruido.
2) Asa centinela: Cualquier asa proximal a la obstruccin.
3) Rx: diferenciar obstruccin de colon e intestino delgado: Lo ms importante
es el cambio de calibre o niveles hidro areos, no siempre se puede
diferenciar en la radiografa.
4) Lo que busquemos en el escner depende de la edad del paciente, si tiene
obstruccin y es joven pensamos en bridas, y si es viejo en algo mas
tumoral. Generalmente se les pide a todos un escner, para hacer un mejor
diagnostico en cuanto al origen de la obstruccin. En la prctica si tengo una
rx de abdomen con obstruccin, opero.
5) Brida: Provoca un proceso agudo en donde por culpa de los movimientos
peristlticos normales, el asa se queda atrapada/hace un nudo. Es cuestin
de suerte, pueden pasar 5 aos despus de una cx y no pasar nada, as
como 5 meses post cx hacer una obstruccin secundaria a brida.
6) Candidatos de laparoscopia exploratoria: Pacientes que te dan tiempo, sin
compromiso hemodinmico, sin sepsis, sin shock, que te aguanta el
pneumoperitoneo, etc. Sino LAPAROTOMIA.
7) Hasta 15 das se habla de cuadro abdominal agudo, posterior a eso se
considera crnico.

8) Abdomen agudo = dolor abdominal, debemos decidir si es abdominal o extra


abdominal, y si vamos a hacer tto qx o medico.