FICHA DE IDENTIFICACIN

Fecha:
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No. De Registro: __________
1- Datos Generales:

Nombre y Apellido:
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Fecha de nacimiento:
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Edad: _____________________________

Sexo: ________________________________

Estado civil:
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Domicilio:
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Telfono:
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Referido por:
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Nombre y edad del conyugue:
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Nombre y edad de hijos:
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Nombre y edad de padres:
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Nombre y edad de hermanos:
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Motivo de consulta:
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2- Sobre motivo de consulta:

Motivo de consulta:
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Como ha afectado su vida cotidiana:
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Cuando se iniciaron sus sntomas:
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Actitud de los familiares:
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Consulta y tratamientos previos:
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En caso de recibir actualmente tratamiento o atencin especializada, indicar
cul y con quien:
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3- Antecedentes Familiares y Ambientales:

Estado socioeconmico:
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Descripcin de la vivienda (# de habitaciones, estado):
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Relacin con las personas que convive:
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Relacin con la familia:
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4- Antecedentes Personales:

Existi alguna condicin especial durante su gestacin:

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Hubo algn hecho relevante durante sus primeros aos de vida:
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Evento que sea significativo con papas, hermanos (divorcio, separacin,
muerte):

Padeci alguna enfermedad en su infancia (hospitalizacin):

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Padece actualmente alguna enfermedad:
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Historial Laboral:
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Relacin de pareja:
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Vida Sexual:
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