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420 2014 02 07 TRATAMIENTO QUEMADURAS 15 Dic 2013 PDF
420 2014 02 07 TRATAMIENTO QUEMADURAS 15 Dic 2013 PDF
Tratamiento Local
reducir el dolor
no contaminar la quemadura
aliviar el dolor y
evitar su progresin
2
3. Aplicar una crema antisptica hidrosoluble (ej. Furacin), nunca
pomadas con base grasa porque no se absorben y crean una costra en
una zona dolorosa
4. Cubrir la quemadura
5. Hay
que
vigilar
especialmente
stas
quemaduras
en
dos
circunstancias:
-
3
El tratamiento prehospitalario, que incluye los primeros 60-90
minutos despus de la agresin trmica, es fundamental para el
pronstico del paciente quemado.
como
las
6Rs:
rescate,
resucitacin,
recuperacin,
son imprescindibles,
(nios y ancianos)
1. Lo primero es separar a la vctima de la fuente de calor:
- si se trata de lquidos calientes hay que retirar las ropas de inmediato y,
- si son llamas, hay que insistirle en que no corra (se aviva la
combustin), que se tumbe en el suelo, hay que apagar las llamas con lo
que se tenga ms cerca (agua, extintores, mantas, ramas.) y no hay
que retirar las ropas
de la va area
5
6. Envolver al paciente en una sbana limpia y seca y trasladarla al
hospital.
QUEMADURAS SUPERFICIALES
Quemaduras
superficiales
se
consideran
las
de
primer
grado
(ej.
Clorhexidina,
Hibiscrub).
Esta
maniobra
6
Es necesaria la analgesia, e incluso a veces la sedacin anestsica
porque a continuacin hay que proceder a la friccin de la superficie
quemada con una compresa steril y grandes cantidades de solucin
salina steril. Con ste autntico cepillado de la herida se consigue
eliminar los cuerpos extraos (restos de vestidos, tierra) y los restos
cutneos necrticos.
ello
existen
variasposibilidades:
7
- colocar una apsito oclusivo seco biolgico o sinttico y,
- si se trata de quemaduras que liberan gran cantidad de exudados
hay que aplicar apsitos hidrocoloides absortivos.
Desde hace 200 aos se utilizan agentes tpicos con plata (Ag) en
el tratamiento de las quemaduras. La plata se comporta como un agente
bactericida:
-
que reducen
8
reduccin del dolor y mejoran la curacin (ej. Acticoat, que proporciona
cobertura antimicrobiana durante 3 a 7 das).
apsitos
demostrado
tpicos
que
ejercen
presin
negativa.
Se
ha
10
2.Cura oclusiva con un antimicrobiano tpico.
3. Excisin precoz (24h-5da) quirrgica de la escara, que consiste en
la extirpacin tangencial del tejido quemado. Se resecan de forma
secuencial la piel, la grasa, el msculo, peritoneo o periostio. Una
escara posee una consistencia similar al cuero y se caracteriza por la
presencia de proteinas desnaturalizadas y vasos cutneos coagulados
Si
se
ha
producido
un
Sndrome
Compartimental
por
11
fasciotomas, la incisin quirrgica atraviesa el tejido celular subcutneo
y la fascia o aponeurosis subyacente.
un autoinjerto
un aloinjerto
un xenoinjerto, o
12
acelera la cicatrizacin
13
14
Los queratinocitos cultivados del propio paciente permiten obtener en
tres semanas
muestra de 1cm2
con
un
apsito,
mejor
si
son
capaces
de
mantener
un
15
16
Alternativas a los autoinjertos
1. Biolgicos, que a su vez pueden ser:
-
ha
eliminado
la
capa
ms
superficial.
Por
lo
tanto,
es
un
17
2. Sintticos o sustitutos de piel (piel artificial)
Sus objetivos son:
-
proporcionar
un
medio
ambiente
ptimo
para
la
cicatrizacin
adems,
los
desarrollados
recientemente
son
biolgicamente
sustitutos
permanentes
de
piel
tienen
el
objetivo
de
que la pieza
18
que haba sido extrada. Frecuentemente la zona quemada es eliminada
precozmente y se utilizan sustitutos temporales de piel hasta que el
cultivo de clulas se ha desarrollado. En ese momento, se limpia la herida
y Epicel se coloca de inmediato sobre el lecho.
Epicel
19
por cultivo de queratinocitos del paciente. Ejemplos de ste tipo de
sustitutos de piel son Integra, Biobrane y Transcyte. En ste
ltimo, la capa interna de nylon incorpora fibroblastos neonatales, con lo
cual se convierte en una dermis bioactiva que libera Fibronectina,
Colgeno tipo I y Decorina.
Guante de Biobrane
20
Medicina
Regenerativa
en
el
tratamiento
de
las
quemaduras
1. Biomateriales derivados de la sangre
Diversos biomateriales de gran
en
Fibringeno,
sirven
para
elaborar
pegamentos
21
30 aos por su eficaz accin hemosttica, en tanto que otros son de gran
utilidad por su elevado contenido en factores de crecimiento. Entre stos
ltimos, destacan
plasma
rico
en
plaquetas
es
un
derivado
sanguneo
la
Ciruga
Maxilofacial,
Ciruga
Ortopdica
quirrgicas,
patologas
msculo-esquelticas, reparacin de
22
su
inyeccin
subconjutival
consigue
una
epitelizacin
23
contribuye a reducir el dolor y a mejorar el proceso de cicatrizacin,
inhibiendo as sus complicaciones patolgicas.
Una de sus ventajas es que el plasma rico en plaquetas es
fisiolgicamente compatible con los tejidos humanos y, en la actualidad
los lisados de plaquetas constituyen una alternativa vlida para sustituir
al suero bovino fetal para conseguir la expansin en cultivo de las clulas
madre mesnquimales derivadas de adipocitos.
24
programa de diferenciacin e ingresa en una poblacin celular madura
que ya no se divide.
El tratamiento de las quemaduras frecuentemente consiste en una
combinacin
de
mtodos
teraputicos:
autotrasplantes
epidrmicos
el soporte de
la
combinacin
sustitutos
drmicos,
de
los
autotrasplantes
sustitutos
epidmicos
cutneos
cultivados
con
dermo-epidrmicos
su
perfeccionamiento,
bien
mejorando
sus
componentes
25
estroma de la mdula sea, que son multipotentes y, por tanto, capaces
de
diferenciarse
en
distintos
tipos
(osteoblastos,
condroblastos,
26
27
Las MSCs, cuando son implantadas en el nicho ptimo, como es el
lecho
de
una
quemadura,
transdiferenciarse en
tienen
adems
la
capacidad
de
clulas
madre
mesenquimales
de
origen
adipoctico
humano
mecanismos
paracrinos,
ms
que
su
diferenciacin
y/o
alognica de MSCs
en las
quemaduras.
terapia
gentica
representa
una
prometedora
opcin
28
directamente stos genes a la piel se basan en la transfeccin viral, la
aplicacin de DNA desnudo, la inyeccin a alta presin y los vectores
liposomales en spray.
Las clulas madre adultas pueden tambin ser utilizadas para
vehicular genes precisos para al reparacin tisular. Actualmente un
sistema que combina un transportador de genes no vrico y una
estructura tridimensional en la cual las clulas madre son transfectadas
con los genes liberados o extrados de una matriz de un polmero
tridimensional parece ser la estrategia ms atractiva para la terapia de
las lesiones cutneas, incluidas las quemaduras. La utilizacin de
estructuras 3D permite superficies ms extensas para la
fijacin, la
Otra
terapias
tpicas
en
el
tratamiento
de
las
quemaduras
La administracin coadyuvante de Oxgeno hiperbrico consigue
reducir la isquemia drmica y el edema, modular la zona de estasis
vascular, protege la microcirculacin de los mrgenes viables evitando as
la conversin de una quemadura de espesor parcial en una de espesor
total, preserva el metabolismo celular y promueve la reparacin tisular
sin infeccin. Adems, la administracin de Oxgeno hiperbrico mejora
mucho la reconstruccin de la lesin cuando se utilizan colgajos
miocutneos
pediculados,
injertos
de
piel
completa
injertos
29
sino que es igualmente importante su recuperacin funcional, su calidad
de vida y su imagen fsica.
Respecto del tratamiento de los pacientes despus de ser dados
de Alta hospitalaria, despus de que las heridas de las quemaduras, las
zonas donantes de piel y los injertos han curado completamente, los
pacientes pueden sufrir complicaciones locales, como el prurito, el dolor
crnico y la patologa cicatricial. El prurito es muy comn en quemaduras
de segundo grado, en las zonas donantes de piel o en las reas que han
recibido un injerto. La intensidad del prurito puede oscilar desde una
irritacin menor hasta una intensidad que interfiera con la actividad diara
del paciente. Puede causarle una percepcin de dolor crnico, insomnio y
depresin. Su tratamiento es mltiple e incluye frmacos, como los antihistamnicos y tcnicas no farmacolgicas, como los masajes y la
aplicacin de frio. El dolor crnico es un reto muy difcil de soportar
para muchos supervivientes de quemaduras. El dolor se localiza en las
cicatrices o en los msculos o articulaciones subyacentes afectadas por
semanas de inactividad. La rehabilitacin activa y la terapia ocupacional
suelen aumentar la necesidad de frmacos antilgicos. Los narcticos no
son una solucin satisfactoria a largo plazo y, por ello se estn
estudiando otras opciones, como la Gabapentina y los aparatos de
estimulacin
nerviosa
transcutnea
(transcutaneous
mediante
dispositivos
especiales.
Para
evitar
stas
30
de las vctimas de quemaduras, desde la resucitacin, durante su
estancia en la UCI y hasta su reintegracin a la vida normal. Estos
pacientes deben ser evaluados por un terapeuta especializado en
quemados dentro de las primeras 24 horas de la admisin hospitalaria.
Las prioridades precoces en la rehabilitacin son preservar la funcin
motora especializada y la tensin motora para facilitar la cicatrizacin y
prevenir la formacin de contracturas.
Durante la resucitacin, los terapeutas evalan los dficits motores
del paciente y elevan las extremidades para disminuir la formacin de
edema.
Durante su estancia en la UCI los terapeutas deben prevenir los
efectos secundarios del encamamiento, de la polineuropata, de la
miopata y de la ventilacin mecnica. Es posible realizar terapia fsica a
pesar de la intubacin endotraqueal, sentando
incorporando al
frulas
de
extensin
posiciones
que
antagonicen
la
en
fisioterapia
terapia
ocupacional
adecuadas
para
31
1. Diagnosticar si se ha producido un Sndrome de inhalacin de
humo o se ha alterado la funcionalidad de las vas areas:
Para ello es muy til la historia (si las quemaduras se han producido
en un lugar cerrado), diferenciar entre calor hmedo (peor) o seco,
quemaduras faciales, holln en las fosas nasales o en la boca, pelo
facial o nasal chamuscados, edema de los labios y de la cavidad bucal,
quemaduras circunferenciales del cuello o signos fsicos como tos
ronca o estridor (sugiere que las vas areas superiores se han
estenosado al menos un 85%) acompaando a la respiracin,
expectoracin teida de holln y descenso de la saturacin de Oxgeno.
As mismo, la familia o los acompaantes pueden explicar si la voz del
paciente ha cambiado.
Hay que comprobar que la ventilacin del paciente es la adecuada,
determinando la frecuencia y la profundidad respiratoria, as como la
presencia de disnea. Se debe auscultar ambos campos pulmonares y
realizar Oximetra, gasometra arterial, niveles sanguneos de COHb y
radiografa de trax.
En stos caso, es fundamental:
-
de
moco
restos
de
clulas
epiteliales
32
La
administracin
coadyuvante
de
Oxgeno
hiperbrico,
en
que
el
Oxgeno
hiperbrico
reduce
el
edema
33
generalizado, la traslocacin bacteriana, al extensin de las lesiones,
el nmero de terapias quirrgicas, la exudacin de las superficies
quemadas, el requerimiento de fluidos para la resucitacin,
la
34
albuminada reduce la
35
retencin
sistmica
de
fluidos
ayuda
mantener
el
volumen
Exposure/Environmental
control:
hay
que
eliminar
quemado la cara, hay que retirar las gafas o las lentes de contacto. Se
debe cubrir al paciente con una sbana seca steril para evitar la
contaminacin y proporcionarle calor.
Se debe controlar cuidadosamente al paciente para que, si padecen
una infeccin, sta no se convierta en una Sepsis. Las bacterias ms
frecuentes en las Unidades de Quemados son Estafilococo aureus,
Pseudomonas aeruginosas y Acinetobacter.
5. Los avances conseguidos durante las ltimas dcadas en aspectos del
tratamiento de los quemados graves, como la resucitacin, nutricin,
excisin y la colocacin de injertos, han reducido mucho la morbimortalidad, pero la incorporacin de la Farmacoterapia puede reducir
las complicaciones que sufren stos pacientes.
- La Heparina mejora la microcirculacin y la circulacin linftica
- En las quemaduras se produce un intenso estrs oxidativo y por
ellos son muy tiles los antioxidantes, como la Albmina y las
Vitaminas C y E. La administracin continua de de Vitamina C durante
la resucitacin aguda mejora la cicatrizacin, reduce
la peroxidacin
36
lipdica, el edema local y la retencin sistmica de fluidos y el nmero
desde
el
momento
inicial
pueden
inducir
secuelas
nivel
post-receptor,
hiperglucemia,
aumento
de
la
(se
mantiene
elevado
hasta
aos)
hormonas
37
la respuesta de fase aguda heptica,
ganancia de peso, la prdida de masa
mejora significativamente la
muscular, el contenido mineral
los
receptores
adrenrgicos
beta-2,
estimulados
por
las
38
del reticulo endoplsmico y aumenta la sensibilidad a la Insulina. Pero la
accin del Propranolol en los pacientes quemados no se limita a sus
efectos metablicos, adems mejora la cicatrizacin, disminuye la
superficie de las lesiones que requieren un injerto y se postula como un
potencial agente psicotrpico ya que un tercio de las vctimas de
quemaduras graves sufren de Estrs Postraumtico agudo.
La Insulina, adems de su capacidad para disminuir la glucemia
mediando la captacin perifrica de glucosa en el msculo esqueltico y
en el tejido adiposo y de suprimir la la gluconeognesis heptica,
aumenta la replicacin de DNA y la sntesis proteica controlando la
captacin de aminocidos, aumentando la sntesis de cidos grasos y
disminuyendo la proteolisis. Esta ltima accin de la Insulina la hace
particularmente atractiva para el tratamiento de la hiperglucemia de los
pacientes quemados graves cuando se administra precozmente porque
mejora
la
sntesis
proteica
muscular
la
capacidad
oxidativa
anablico,
la
Insulina
ejerce
una
accin
anti-inflamatoria
39
La Metformina, una biguanida, se ha propuesto como alternativa
para corregir la hiperglucemia de los quemados graves. Al inhibir la
gluconeognesis y aumentar la sensibilidad perifrica a la Insulina, la
Metformina
antagoniza
directamente
los
dos
principales
procesos
frmacos
que
se
estn
ensayando
para
corregir
la
aumenta la
los
grandes
quemados
se
produce
una
situacin
de
40
enteral que, adems restablece la pared intestinal con lo cual
disminuye el riesgo de que se produzca traslocacin bacteriana
intestinal.
pero
transportador
sus
no
papeles
txico
de
fundamentales
son
Nitrgeno,
precursor
un
actuar
de
como
un
diversos
41
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