Flga.

Evelyn Crcamo Escobar

ANAMNESIS
Nombre:____________________________________________ Fecha:
________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________

Previsin:

_____________________
Domicilio:
_________________________________________________________________________
Informante: __________________________________ Telfonos:
____________________________
Derivado por:
_______________________________________________________________________
Nombre del Padre:
__________________________________________________________________ C.I.:
_____________________ Edad: _______________ Escolaridad:
________________________
Trabajo: ________________________________________ Cargo:
____________________________
Nombre de la Madre:
_______________________________________________________________
C.I.: _____________________ Edad: _______________ Escolaridad:
________________________
Trabajo: ________________________________________ Cargo:
____________________________
Edad al Parto: ___________________ Fratra:
____________________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Antecedentes del Embarazo:
Sntomas de Aborto:
__________________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas:
_____________________________________________________________

Flga. Evelyn Crcamo Escobar

Hipertensin Arterial:
_________________________________________________________________
Desnutricin:
_______________________________________________________________________
Medicamentos Cales?:
_______________________________________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Antecedentes del Parto:
De trmino: ______________________ Peso: _________________ Talla:
_____________________
Factor R.H.: ______________ Recambio de Sangre:
________________________________________
Normal: _____________ Cesrea: ___________ Frceps: ______________ Apgar:
_____________
Atendido por: ___________________________ En:
_______________________________________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Desarrollo Motor:
Afirm la cabeza a los: ___________ meses - Se sent a los _____________ meses
_________ apoyo.
Gate a los ___________ meses - Se par a los ___________ meses - Camin a los
__________ meses
Control Esfnteres: ______________ Enuresis: _____________ Encopresis:
___________________
Otros:
_____________________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje:
Primeras Palabras:
___________________________________________________________________
Dificultades Comprensin:
_____________________________________________________________
Dificultades Expresin:
_______________________________________________________________

Flga. Evelyn Crcamo Escobar

Otros:
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Alimentacin:
Tuvo alimentacin materna: ________________ hasta los ________________ meses.
Succin pecho materno: _____________________ Uso de chupete hasta los
_______________ meses.
Uso de la mamadera hasta los ___________ meses. Succin digital u otro elemento
________________
Incorporacin de comida slida a los _______________ meses
Antecedentes Mrbidos:
Enfermedades orgnicas:
_____________________________________________________________
Operaciones:
______________________________________________________________________
Convulsiones:
_______________________________________________________________________
Traumas:
__________________________________________________________________________
Enfermedades sensoriales:
Vista: _____________________________ Odo:
_________________________________________
Otros:
____________________________________________________________________________
rea Social:
Familiar con dificultades de lenguaje u otro:
________________________________________________
Actualmente vive con: ______________________ Situacin actual de los padres:
_________________
El menor est a cargo de ___________________________________________________
durante el da
Relacin con sus padres o familiares:
____________________________________________________
Independencia en las Actividades de la Vida Diaria:
_________________________________________

Flga. Evelyn Crcamo Escobar

Actitud frente a sus pares:
_____________________________________________________________
Antecedentes escolares:
AO

CURSO

COLEGIO

Flga. Evelyn Crcamo

Escobar
Rancagua de ___________________ de _______